CHIRURGIE CLINIQUE
que la méthode numérique, qu’une bonne statistique savent en tirer; mais n’oublions pas la défiance qu’ils doivent inspirer quand ils ne sont point entourés de toutes les garanties désirables. Soyez tour à tour solidistes, humoristes, chimistes, mécaniciens, vitalistes, éclectiques, empiriques, et parfois tout cela ensemble, mais rarement une de ces choses à l’exclusion absolue des autres. Comme l’erreur, la vérité dans les sciences se glisse heureusement partout, on ne la trouve par conséquent entière et complète nulle part. Pour nous aider à la saisir, un instrument nouveau se présente. Cet instrument, c’est l’anatomie chirurgicale, qu’elle serve donc de point d’appui, de base à nos recherches. La fertilité d’un pareil sol n’estpas douteuse : que les hommes laborieux s’y donnent rendez-vous, et rien ne pourra les empêcher de marcher.
Toutes les méthodes de traitement se rattachent à deux, l’une directe, Vautre indirecte. Pour moi, la thérapeutique est indirecte, quand elle n’arrive au mal que par des voies détournées, que par l’intermédiaire des systèmes vasculaire et nerveux. Elle est directe au contraire, si le remède est immédiatement porté sur le tissu malade : c’est à bien manier ces deux grands leviers de la médecine que doivent tendre tous vos efforts. Car là se trouve l’art de guérir tout entier.
S’il était permis de sanctionner la division de sciences aussi indissolubles que la médecine et la chirurgie, je dirais que l’une embrasse les maladies qui réclament exclusivement la thérapeutique indirecte, tandis que l’autre comprend les affections susceptibles d’être traitées par la méthode directe. Je vous donnerais ainsi une définition assez exacte de ces deux branches d’un même arbre; mais cette division ne devant pas être maintenue, je prendrai les deux méthodes dans leur application à la pratique commune pour vous montrer que, si le médecin peut ne pas faire de chirurgie, il est indispensable au chirurgien de savoir faire de la médecine.
Les médications indirectes sont nombreuses et de nature différente : on pourrait cependant les ranger en trois classes, dont une pour les émissions sanguines, la deuxième pour les révulsifs, et l’autre pour les remèdes spéciaux, en faisant abstraction , bien entendu , des ressources fournies par l’hygiène. Remarquez, au reste, que ces trois classes se retrouvent également dans la médication directe. La saignée, par exemple, soit par la lancette, soit par les ventouses, soit par les sangsues, peut être tour à tour directe .ou indirecte. Les sangsues aux tempes, derrière les oreilles, autour de l’orbite dans l’ophthalmie, agissent indirectement, tandis que leur application sur la con-
jonctive palpébrale forme un traitementdircctdans la même maladie. Les scarifications, la saignée des veines sur la région malade constituent une médication directe, tandisque la phlébotomie ordinaire, soit du bras, soit des saphènes , est toujours un remède général ou indirect.
Le cautère , le séton, le moxa, les vésicatoires, les sinapismes, appartiennent à la médication indirecte, si on les place à quelque distance de l’organe affecté; à la médication directe au contraire, quand on les fait porter sur le lieu même de l’affection. Il en est de même à l’intérieur; les purgatifs, les vomitifs, agissent indirectement dans la pleurésie, le rhumatisme, l’encéphalite, etc. Leur action semble être directe au contraire, quand l’estomac ou les intestins sont le siège de certaines phlegmasies, decertaines ulcérations. Lequinquina dans les fièvres intermittentes, les antimoniaux à haute dose dans la pneumonie, les préparations de colchique dans les arthropathies , l’iode dans les scrofules, le mercure dans la syphilis, sont des remèdes spéciaux, parce que, en pareil cas, on ne connaît pas très-bien encore leur manière d’agir; ils sont indirects parce qu’ils ne modifient le mal qu’après avoir modifié le système circulatoire, ou quelques fonctions, si ce n’est l’organisme en totalité.
Resserrée dans le cercle de la thérapeutique indirecte, la médecine proprement dite n’a point à s’occuper de la question que je veux agiter maintenant : celle de savoir qui mérite la préférence des traitements internes ou des traitements externes. Les maladies dites chirurgicales sont en effet les seules qui permettent quelquefois de choisir entre ces deux méthodes.
C’est là, Messieurs, une des hautes questions de la philosophie chirurgicale. Veuillez la méditer. Si la chirurgie en s’en tenant à sa signification grammaticale, n’avait comme jadis, que des procédés manuels à invoquer, si elle était encore l’humble servante de la médecine, nous n’aurions point à remuer de pareils principes. Mais actuellement que la science médicale a repris son unité primordiale, que la médecine chirurgicale est partout substituée à la chirurgie pure et simple, il faut que le médecin opérateur sache employer à propos, et qu’il connaisse aussi bien que le médecin proprement dit les médications indirectes. Vous avez entendu blâmer sans doute, les chirurgiens qui ne croient pas devoir user, autant que d’autres, des remèdes internes. Vous n’ignorez pas que beaucoup de médecins ont en grande estime les chirurgiens qui emploient le plus la thérapeutique indirecte, qui traitent médicalement leurs malades : vous savez aussi, ou vous apprendrez bientôt
ARTICLE PREMIER
que, d’accord avec les gens du monde, des hommes de science reprochent souvent aux chirurgiens d’avoir sans cesse le fer à la main , et de ne pas songer assez aux organes vivificateurs. Qu’y a-t-il de fondé dans ces reproches? User et abuser est le point difficile en toute chose. Dire que la thérapeutique indirecte mérite la préférence partout serait absurde; soutenir qu’elle ne convient nulle part serait tout aussi déraisonnable. Pour l’appliquer à propos, tâchons donc d’en apprécier et le mécanisme et la véritable puissance. Absolument parlant, et toutes choses étant égales d’ailleurs, on ne peut pas nier que la médication directe n’ait plus d’efficacité que la médication indirecte. Il saute aux yeux qu’à vertus égales, un remède placé sur le mal même aura plus d’effet que donné par une autre voie. Appliqué sur les boutons épidermiques, le soufre guérit promptement la gale; par la bouche la même substance troublerait les organes digestifs avant de tuer Vacarus qui laboure la peau. Mais il n’est pas toujours possible de recourir ainsi à la médication directe. A part les surfaces tégumentaires, les organes sont naturellement soustraits à l’action immédiate de nos moyens pharmaceutiques. Il s'en faut ensuite que, dans une foule de cas, la maladie soit tout entière dans celui qui paraît en être le siège. La méthode indirecte est en conséquence la seule ou à peu près qu’on puisse essayer dans toutes les affections dites internes, celles de l’encéphale, du cœur, des poumons, du foie, des reins, etc. N’oublions pas, pourtant, qu’à ce titre même, c’est un pis-aller, et que, ce qui n’est malheureusement pas probable, si la science venait un jour à faire connaître les causes et la nature de toutes les maladies, à découvrir partout une voie pour l’emploi de la médication directe, elle perdrait singulièrement de sa valeur. II est clair, d’une autre part, que la méthode indirecte doit marcher de pair avec la méthode directe dans un nombre considérable de cas. Elle est de rigueur, par exemple, lorsque la maladie, quoique localisée, est entretenue ou aggravée par la constitution, l’état général du sujet, par une altération des fluides, ou une cause spécifique interne quelconque. Ainsi, vous n’irez pas traiter la véritable syphilis par de simples topiques ; vous vous empresserez d’associer ici des remèdes internes aux moyens directs, parce que le mal visible n’est pas tout dans l’affection vénérienne. J’en dirai autant de l’arthrite rhumatismale, de la goutte, des tumeurs lymphatiques dites scrofuleuses, etc. Jusqu’ici même, point de divergence dans les opinions : tous les praticiens sont à peu près d’accord, c’est à l’occasion d’une autre classe de maladies que commence l’embarras. Je veux parler en ce
moment des affections qu’on peut traiter et qu’on traite effectivement ou directement ou indirectement, selon qu’on les envisage d’une manière plutôt que d’une autre. Prenons la gonorrhée, les scrofules, les tumeurs blanches, pour exemple. Eh bien! je dis que dans tous les cas, la médecine directe doit être préférée en principe, et que si l’autre l’emporte, c’est par suite de l’état encore peu avancé de la science. Les scrofuleux forment d’ailleurs deux classes : l’une qui comprend les sujets lymphatiques dont un grand nombre de glandes sont dégénérées; l’autre où se trouvent les individus dont une santé générale excellente n’a point empêché le développement de quelques ganglions. Les premiers doivent être abandonnés à la médecine indirecte et aux ressources de l’hygiène, parce que chez eux, tout est malade; mais chez les seconds, la médecine directe vaut évidemment mieux.
Le public oublie trop, en comparant les deux médecines, que celle qui agit indirectement peut troubler une foulede fonctions avant de modifier, ou même en modifiant la maladie. Vous donnez de l’iode à l’intérieur, je suppose; d’abord vous en continuerez l’usage pendant un, deux, trois, six mois, un an; puis si le malade guérit, vous ne saurez le plus souvent à qui vous en prendre, des progrès de l’âge, du régime, des efforts naturels de l’organisme, ou du médicament. On pourrait répondre que prescrites en topiques les préparations d’iode offrent le même inconvénient; mais il y a ici cette différence entre les deux méthodes, que, si elles ne réussissent point, les topiques ont du moins l’avantage de ne déranger aucune fonction importante, tandis que, par l’estomac, l’iode expose à mille dangers. Que, sous son influence, une des formes de la gastrite ou de l’entérite vienne à se déclarer, il peut y aller de la vie. Sur des sujets faibles, débiles, irritables, surchargés de fluides blancs, quelles ressources avons-nous contre une inflammation des entrailles? Qui peut répondre, en donnant de l’iode, de ne pas la produire? Et, une fois établie, qui oserait promettre d’en arrêter facilement les progrès?
Songez au même remède, quand il s’agit du goitre. N’est-ce pas une question de savoir s’il a plus guéri de malades qu’il n’en a fait mourir? Avant d’atrophier le corps tyroïde, il arrête la nutrition de la mamelle ou du testicule. L’amaigrissement des glandes et de tout le corps en général, prouve assez qu’une atteinte grave, profonde, a été portée par lui à l’économie. Or, la machine organique ne s’ébranle point ainsi dans ses bases, sans exposer tout l’édifice à de véritables risques, sans que la vie elle-même ait à craindre. Et tout
GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE
cela pour une substance dont l’efficacité réelle est aujourd’hui remise en question, qui est un véritable poison pour une maladie qui n’est guèrequ’une infirmité , qui n’est point douloureuse! Est-ce à dire que je proscris l’iode du traitement des scrophules et du goitre? Non sans doute. Mon unique but est de faire sentir qu’il doit être employé avec réserve ; qu’on aurait tort de s’abuser sur sa valeur, qu’on aurait tort surtout, de ne pas lui substituer ou de ne pas lui adjoindre la thérapeutique directe, lorsqu’elle offre quelque chance de succès; qu’il n’est pas si facile qu’on semble le penser, de décider, de prime abord, de la prééminence d’une méthode sur l’autre en thérapeutique.
La blennorrhagie, que tout annonce être d’abord une maladie absolument locale, n’en fait pas moins naître les mêmes réflexions. Le copahu, le cubèbe, et autres remèdes qu’on lui oppose, par la méthode indirecte, ont aussi leurs difficultés. Chez beaucoup de jeunes gens, l’estomac et les intestins, le col de la vessie même et la prostate, en sont fortement irrités. En traversant les entrailles, ils y ont déposé, plus d’une fois, le germe d’affections mortelles. Cependant tous les praticiens les emploient : il s’en fait une consommation immense. En voici la raison : la maladie, abandonnée à ellemême, ne permet aucune sécurité pour l’avenir; elle suspend l’exercice d’une fonction importante et cause quelquefois d’affreuses souffrances. La médication indirecte bien appliquée en triomphe ordinairement avec promptitude, tandis que la méthode directe échoue le plus souvent. Disons en outre que les écoulements taris sur place dans l’urètre exposent aussi à des accidents redoutables, et que leur traitement local offre assez d’embarras, exige assez de précautions pour que, dans l’état actuel de la thérapeutique, on aime autant à recourir à la méthode indirecte, malgré scs inconvénients. Il n’en est pas moins vrai que c’est surtout la thérapeutique directe de la blennorrhagie qu’il convient de varier, de méditer ; que c’est elle qu’il faut perfectionner et qui devra l’emporter un jour.
Les arthropathies chroniques, vulgairement nommées tumeurs blanches , ont bien plus besoin encore d’être envisagées sous ce point de vue, que les scrofules et les urétrites. Fatigués de l’insuffisance des topiques, les chirurgiens se sont adressés de bonne heure à la médecine indirecte. Aussi les voyez-vous employer avec une sorte de fureur aujourd’hui ce que la matière médicale possède de plus énergique, l’iode, la baryte, le colchique, le mercure, etc., etc. Si le règne de l’iode, dans ces affections, est à peu près fini, les trois autres substances que je viens de rappeler ont plus de vogue
maintenant que jamais. Mais je les ai assez expérimentées pour avoir le droit de dire qu’on les abandonnera bientôt. Si ces moyens indirects ont jamais amené la guérison de quelques arthropathies chroniques, il est à peu près certain que c’est en irritant le tube digestif, soit à la manière des purgatifs, ou bien en agissant à la manière des altérants, et non pas comme remèdes spécifiques. Ce qui abuse d’ailleurs dans ce cas, c’est le vague du diagnostic. Une tumeur blanche est une maladie qui guérit avec tout ou qui résiste à tout, selon qu’elle porte sur tel ou tel tissu, qu’elle est entretenue par telle ou telle cause. Que prouvent après cela, je vous le demande, les observations qu’on publie en faveur d’une méthode thérapeutique, ou contre un moyen quel qu’il soit si l’on s’en tient au titre vague de tumeur blanche?
Pour ce qui est du mercure à haute dose, on ne peut en nier l’efficacité, soit dans le traitement des arthropathies, soit dans le traitement de plusieurs autres phlegmasies; mais s’il est utile dans quelques cas, par la méthode indirecte, ce remède n’a-t-il pas aussi ses dangers ? Croyez-vous que tous les hommes puissent ingérer impunément de douze à trente grains de calomel par jour pendant une semaine ou deux? Est-il raisonnable d’acheter l’amélioration souvent passagère d’une tumeur blanche, au prix d’une violente entérite, d’une salivation abondante, d’une liquéfaction profonde des liquides?
Avant de mettre en jeu de pareilles armes, souvenez-vous, Messieurs, qu’elles ne peuvent éteindre la lésion externe qu’en faisant naître une autre maladie au dedans. Demandez-vous alors si, étant admise, l’affection interne sera moins dangereuse, plus facile à maîtriser que celle de l’extérieur, et si en la déterminant vous avez au moins des chances nombreuses d’amoindrir, ou de dissiper l'autre? En raisonnant ainsi, vous ne vous laisserez point étourdir par ce vain caquetage de commères qui ne frappera que trop souvent vos oreilles, et vous sentirez bientôt ce qu’on peut espérer comme ce que l’on doit craindre de la thérapeutique indirecte dans les affections chirurgicales.
Néanmoins, ce n’est pas tout. Une lutte a existé de tout temps entre les diverses méthodes, soit directes, soit indirectes, que possède la science contre chaque espèce de maladie; et sous ce rapport vous aurez tous les jours à faire un choix dans la pratique. Une affection étant donnée, peut-on la guérir avec l’instrument tranchant? Oui, maison vous objectera que l’art consiste à rendre les opérations inutiles bien plus qu’à les pratiquer; que le bistouri est une dernière ressource, et qu’on doit tout faire pour en éviter l’emploi, pour en res-
ARTICLE PREMIER
treindre les applications. Aussi chante-t-on victoire chaque fois que par des médications, soit directes, soit indirectes, ou d’un autre ordre, on parvient à dissiper l'une des nombreuses lésions qui ne disparaissaient habituellement que par l’action du bistouri. C’est ainsi que la guérison de quelques fistules lacrymales par la méthode antiphlogistique, de certaines tumeurs du sein par la compression ou par les émissions sanguines, des calculs vésicaux sans lithotomie, etc., a été reçue d’abord comme la source d’autant de conquêtes chirurgicales importantes.
La question sur tous ces points me semble mal posée. Il ne s’agit point en effet de savoir s’il est possible de guérir telle maladie sans opération; mais si onia guérit mieux, plus sûrement, et avec une somme moindre de dangers pour la suite.
Prenons pour premier type les tumeurs, les stéatômes du crâne. Une opération simple triomphe très-aisément de ces loupes. On voit cependant chaque jour des praticiens s’efforcer de les guérir soit à l’aide de l’acupuncture, de simples topiques, ou des caustiques, etc., etc., et crier à la découverte, au progrès, quand ils réussissent. Gardezvous, Messieurs, d’en juger ainsi. Avec le bistouri toute la tumeur disparaît en quelques secondes. L’opération est à la fois moins grave et plus facile qu’une saignée; la guérison s’achève en quelques jours au plus lard. Le caustique, au contraire, produit une escarre qui ne tombe et ne peut tomber en effet qu’au bout d’une semaine ou deux. Après la chute de l’escarre, il reste la plaie à cicatriser. Le succès de l’acupuncture et des autres topiques est loin d’être constant, et, quand il a lieu, ce n’est qu’après un très-long temps. Ici donc, excepté chez les personnes qui ont une répugnance invincible pour le bistouri, c’est rétrograder, que de chercher un remède en dehors de l’instrument tranchant. On guérit aujourd’hui 49 hydrocèles au moins sur 150 par l’injection vineuse ou iodée. Cela n’empêche pas quelques personnes d’essayer encore contre cette maladie soit des liquides résolutifs, ou des pommades de même nature, soit des vésicatoires, et de s’applaudir de leurs rares succès, comme si, de cette façon, le traitement n’était pas cent fois plus long, plus incertain, plus douloureux, que par l’opération.
Avec des saignées, des cataplasmes, des frictions résolutives, des purgatifs, un régime sévère, quelques révulsifs, le tout continué pendant trois mois, six mois, un an, et davantage, on voit quelques fistules lacrymales guérir. Mais outre qu’on échoue souvent, qui ne voit que la santé générale souffre mille fois plus d’un pareil traitement que de la plupart des opérations généralement usitées main-
tenant? Qui oserait mettre en parallèle une légère incision qui suffit ordinairement, avec l’ensemble de tous ces moyens? Là n’est donc point le véritable progrès.
La hernie étranglée est une maladie mortelle en elle-même : le taxis et l’opération en sont les remèdes avoués. Des chirurgiens, oubliant le point capital, voulaient ériger en principe, que le taxis prolongé suffît à peu près toujours, et ils regardaient leur découverte comme une conquête précieuse. Or, l’opération de la hernie, dans les conditions où le taxis peut réussir, est à peine dangereuse; elle n’est redoutable que par suite de lésions préexistantes, soit des viscères, soit du péritoine, et alors, le taxis serait infiniment plus dangereux encore que le débridement; en sorte que, tout bien considéré, ce prétendu perfectionnement se réduirait à une innovation meurtrière, si l’expérience de plusieurs siècles ne l’avait pas depuis longtemps condamné à l’oubli.
Le sein, chez les femmes, est très-souvent affecté de tumeurs ordinairement rebelles aux moyens pharmaceutiques, et dont l’instrument tranchant est le plus pressant remède. Sans cesse les praticiens s’épuisent à la recherche d’un traitement plus doux. Au fond, c’est un désir très-légitime; mais que de distance entre le désir et le fait ! Avant de juger il faut tenir compte de tout. La médication affaiblissante, tentée avec quelque suite, il y a vingt ans, sembla réussir dans quelques cas. Depuis on lui a substitué la compression. Chacun sait aujourd’hui qu’on ne guérit point ainsi les tumeurs réellement cancéreuses. Ne voulant pas s’avouer leurs mécomptes, les partisans de ces méthodes, revenant sur eux-mêmes, se bornent maintenant à soutenir que, si elles ne suffisent pas, elles ont au moins l’avantage de rendre le succès de l’opération plus certain. Autant d’erreurs que d’assertions! La saignée, les sangsues, le régime, certains topiques, une compression bien faite, dissipent les engorgements purement subinfiammatoires, non circonscrits et dépourvus de tissus nouveaux. Hors de là c’est une méthode pernicieuse. Supposons d’ailleurs que cette méthode suffise quelquefois; ce sera tout au plus, il faut en convenir, dans les cas simples. Eh bien! l’opération en pareille circonstance, est prompte, facile, sans danger. La compression, les sangsues, le régime, ont besoin au contraire d’être continués pendant six mois, un an et davantage. Ajoutez qu’ils échouent le plus souvent, et dites ensuite si la somme des inconvénients n’est pas en réalité de leur côté. Notez que je parle ici des tumeurs de : nature bénigne. C’est pour vous faire pressentir i que pour les autres on doit encore moins hésiter.
GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE
Personne n’a plus vanté, n’a plus employé peutêtre la compression que moi, dans les maladies chirurgicales : ce n’est donc pas par prévention contre elle que je cherche à en restreindre quelquefois l’usage.
Au total, vouloir dissiper une masse encéphaloïde, un véritable squirre, sans détruire les tissus, est aujourd’hui une véritable folie, et dire que la compression préserve mieux de la récidive que l’opération, est une hérésie qui ne mériterait pas d’être relevée, si elle n’avait été commise par des praticiens d’ailleurs estimables. Tout ce que la compression peut faire, c’est de dissiper l’engorgement accessoire s’il en existe. Mais en attendant, le mal se généralise et s’implante par germe dans les viscères, la santé générale se détériore, et lorsqu’on en vient à l’opération, il n’est plus temps. De deux choses l’une : ou cet engorgement qu’on tient tant à combattre d’abord est simple, et alors il est inutile d’en tenir compte; ou bien il est de mauvaise nature, et dans ce cas, vous auriez tort de l’affaisser au lieu de l’enlever avec la tumeur.
Si en face de semblables ressources le bistouri conserve encore sa prééminence, vous serez au moins forcés, dit-on, d’avouer qu’on peut utilement lui substituer les caustiques. Ce serait une nouvelle erreur. Le caustique a plus d’efficacité que les méthodes précédentes sans doute. Comme l’opération, il détruit, il enlève le mal sans en refouler les éléments à l’intérieur ; mais qui ne sent à l’instant son infériorité quand on le compare à l’instrument tranchant? Les douleurs qu’il cause dure des heures, des journées entières. Pour mortifier la tumeur, il doit escarrifier la peau. Son action inégale en fait une arme des plus infidèles. Le couteau enlève ou ménage tout ce que l’on veut : avec lui en deux minutes tout est fait; il produit une plaie qu’on peut fermer sur-le-champ. On sait de suite à quoi s’en tenir sur l’anéantissement des tissus malades. Je suis presque honteux, Messieurs, de revenir là-dessus. Car que sont les caustiques, en dernière analyse, sinon des agents destructeurs comme le couteau? Vouloir les substituer au bistouri, quand l’alternative est permise, n’est-ce pas au fond mettre un instrument grossier, aveugle, à la place de l’instrument le mieux acéré, le plus intelligent qui ait été inventé jusqu’ici? Disons-le donc sans crainte, proposer les caustiques à la place de l’instrument, c’est reculer de vingt siècles, c’est briser l’épée pour un couteau de bois ! Il n’en résulte pas néanmoins, qu’il ne faille jamais traiter les tumeurs du sein par les moyens affaiblissants, la compression ou les caustiques. Il est au contraire des cas où la médication indirecte est presque
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exclusivement nécessaire ; d'autres où les sangsues, les pommades, le bandage compressif, conviennent mieux; quelques-uns où les escarrotiques doivent être préférés; mais je parle ici de la règle et non des exceptions.
Les détails dans lesquels je viens d’entrer, ont uniquement pour but d’appeler votre attention, quand il s’agira de thérapeutique, dans un cercle plus large que celui où on la tient généralement renfermée. Je voudrais vous convaincre par là d’une vérité qui peut avoir sur vos études, sur tout votre avenir médical, une influence extrême.
Les questions de thérapeutique sont toutes des questions complexes. Soyez-en bien persuadés, celui qui les remue sans en embrasser les éléments divers, les embrouille souvent, mais ne les éclaircit jamais. Partant de ce principe, vous n’imiterez point ceux en trop grand nombre, qui s’imaginent faire marcher la science, parce qu’ils ont inventé ou retrouvé quelque méthode. Vous sentirez que toujours et avant tout, il faut se demander en médecine, non pas s’il est possible, mais bien s’il est convenable de guérir certaines maladies chirurgicales sans opération. Appuyés sur cette base, vous ne prendrez pas un parti, vous ne déciderez pas les questions par cela seul que vous aurez été témoins de quelques succès inattendus; vous étudierez d’abord les faits, et vous tâcherez de savoir si le diagnostic a été bien établi; vous comparerez ensuite le traitement nouveau avec l’ancien, vous prendrez la somme du bon et du mauvais des deux côtés, et vous ne vous laisserez pas éblouir par le début des traitements doux ; il faudra en examiner toutes les phases et tout peser : la durée, la difficulté, la certitude de l’un et de l’autre, leurs suites (car c’est pour l’avenir surtout qu’on veut être guéri) seront mises dans la balance. En procédant avec cette logique, vous serez moins prompts à vous enthousiasmer; mais vos jugements auront plus de valeur, et vos opinions seront moins souvent obligées de changer.
Il vous sera facile de comprendre maintenant que les opérations forment en réalité la thérapeutique la plus directe et la plus sûre, comme la plus expéditive de toutes; vous saurez par la même raison que, s’il est louable de chercher à s’en dispenser, ce doit être à la condition de guérir aussi sûrement et avec moins de risques, si ce n’est aussi rapidement. Vous devinerez en outre que rien n’est absolu dans nos remèdes, que le bistouri, qui devrait être mille fois préféré dans tel lieu par exemple, sera formellement rejeté dans telle autre région par un chirurgien prudent; que chez certains malades on est trop heureux de pouvoir substituer quelque autre moyen à l’opération, tant ils abhor-
ARTICLE PREMIER
rent jusqu’au nom de l’instrument; que dans quelques circonstances, la guérison est si facile, si assurée de toute façon, qu’il est permis de suivre presque indifféremment, tantôt telle méthode, tantôt telle autre; vous admettrez enfin que tous les moyens qui guérissent véritableinent doivent être conservés, et que le tout est de les appliquer à leur place à temps et convenablement. Vous vous ferez dès lors une idée de ce qu’est la thérapeutique, des études et des conditions intellectuelles qu’elle nécessite; vous en suivrez longtemps et attentivement les effets au lit des malades; vous ne vous hâterez ni d’adopter ni de rejeter, soit les essais dont je vous rendrai témoin dans cet hôpital, soit les résultats que je vous communiquerai dans cet amphithéâtre.
Avant de pratiquer une opération chirurgicale, vous n’oublierez pas, Blessieurs, les devoirs qu’elle impose, les connaissances qu’elle exige. 11 faut d’abord se mettre en état de la bien faire. On s’occupe ensuite des précautions qu’elle réclame, des soins qu’elle nécessite, du bien et du mal qui peuvent en résulter pour le malade.
Par des exercices sur le cadavre, il est possible de simuler l’amputation des membres, la ligature des artères, toutes les opérations qui portent sur des tissus sains; mais rien de semblable ne peut avoir lieu pour les sarcômes du visage, l’amputation de la mâchoire supérieure, l’extirpation de la parotide, celle du corps thyroïde, des kystes del’intérieur du ventre, etc., etc.; aucun de vous ne doit ignorer que les idées qu’on puise dans les amphithéâtres relativement à la ligature des polypes, à l’excision du col utérin, à l’opération des fistules du périnée ou de l’anus, à l’opération de la hernie étranglée, sont d’un très-faible secours quand il s’agit de porter l’instrument sur l’homme malade. Aussi, a-t-on vu tel chirurgien, qui croyait bouleverser toute la médecine opératoire, après avoir imaginé de nombreux procédés, en faisant manœuvrer les élèves sur les sujets de dissection, être obligé d’oublier ses prétendues réformes ou de n’en plus parler, une fois arrivé à la tête d’un service d’hôpital. Le dirai-je, Messieurs, je n’ai point été moi-même exempt de ce travers d’esprit. Dans les pavillons de l’école pratique, je me suis donné, comme tant d’autres, le mérite facile d’inventer de nouveaux procédés, et je me serais volontiers fâché contre ceux qui m’en faisaient un reproché. Une fois à l’œuvre, dans les hôpitaux, j’ai changé de ton; là, j’ai bientôt reconnu que la plupart de mes découvertes d’amphithéâtre s’étaient souvent réduites pour moi non à faire mieux, mais au stérile plaisir de faire autrement que les autres.
Est-ce à dire pour cela qu’il faille négliger ce
genre d’exercice? Vous auriez tort de le croire. Nul ne peutêtre chirurgien habile à moinsde s’être longtemps occupé de telles épreuves; elles donnent de l’aplomb, de la sûreté, une aptitude manuelle que les notions anatomiques les plus précises ne remplacent point ; je veux dire seulement que ce n’est pas tout, même pour les opérations réglées.
Si l’œil est plus flasque, moins transparent sur le cadavre, rien ne donne alors l’idée, quand on simule l’opération de la cataracte, de la tendance du corps vitré à s’échapper, des paupières à se contracter, des larmes qui s’écoulent sans cesse pendant la vie. Lorsqu’on ampute un membre, les tissus plus fermes, mieux tendus, sont plus faciles à trancher, il est vrai, avant qu’après la mort; mais, dans ce dernier cas, on n’a point de rétraction à craindre, point de sang qui gêne ou inquiète, point à voir si certaine hémorrhagie ne se fait pas plutôt par un vaisseau que par l’autre. Pour peu qu’une artère soit profonde, on ne la découvre point sans diviser quelques ramuscules vasculaires dont le fluide masque assez les parties pour en rendre la distinction plus ou moins embarrassante; tandis que sur le cadavre rien d’analogue ne se rencontre. Le battement des vaisseaux qui, au premier coup d’œil , semble offrir une compensation, est si peu manifeste pendant la vie, si vague au fond de la plupart des plaies, qu’on ne peut réellement en tirer qu’un assez faible avantage. Dans la trachéotomie, l’œsophagotomie, est-il possible de simuler la moindre partie des embarras qui naissent des plexus veineux et des nombreuses artères du cou? On n’opère point de la fistule lacrymale sans que l’angle oculaire ne soit empâté, ulcéré, plus ou moins altéré. Les mouvements du gosier, les envies de vomir, les mucosités et le sang, l’état d’angoisse où tombe à chaque moment le malade qu’on opère d’une hypertrophie des amygdales, d’une bifurcation du voile du palais, ne se retrouvent point sur le cadavre. La carie, la nécrose, qui rendent la résection d’une jointure indispensable, altèrent constamment et d’une manière profonde les parties molles environnantes ; d’où il suit qu’aucune comparaison n’est possible entre ce qu’on est forcé de faire alors et les essais auxquels on a pu se livrer à la salle des morts. Ici pourtant on sait quel est le nombre et la situation des lames ou des organes à diviser, où est la partie qu’on veut enlever ou perforer; mais qu’une tumeur d’un certain volume vienne à se développer au périnée, je suppose, de quel secours les manœuvres cadavériques serontelles au chirurgien pour l’extirper? Et ne voyezvous pas, Messieurs, que ceci s’applique à l’aisselle, au cou, à l’aine, à l’abdomen, à tous les autres points du corps enfin aussi bien qu’au périnée?
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Sans le répudier, il ne faut donc pas trop accorder à ce genre d’étude préparatoire.
Les vivisections qui, sous ce point de vue , ont infiniment plus de valeur que les manœuvres cadavériques, n’en ont pas d’un autre côté tous les avantages. Les formes étant rarement semblables, on n’obtiendrait à leur aide que des résultats fautifs si on voulait conclure rigoureusement des animaux à l’homme. Il importe ensuite, pour étudier une opération à tête reposée, avec tout le soin nécessaire, de la pratiquer sur un cadavre et non sur un être encore doué de la vie.
Au demeurant, si pour pratiquer convenablement les opérations, le chirurgien a besoin de connaître et l’anatomie proprement dite et l’anatomie chirurgicale, soit générale, soit topographique, de se livrer à des exercices sur le cadavre et sur les animaux, il faut donc qu’il ait en outre des notions exactes sur l’anatomie pathologique et une grande habitude d’agir sur l’homme lui-même.
Avant de pratiquer une opération, il faut en saisir les indications. C’est alors que les connaissances médicales les plus précises deviennent surtout indispensables. Après avoir établi que la guérison est plus difficile, ou même impossible de toute autre manière, il faut encore êtresùr que le malade court moins de dangers en s’y soumettant qu’en restant sous le coup de l’affection qui la nécessite. On prête sous ce rapporta Dupuytren un axiome que je ne puis admettre : « On ne doit, aurait dit ce grand praticien, recourir aux opérations que : 1° Quand elles sont le seul moyen indiqué; 2° quand on a vainement essayé tous les autres remèdes; 3° quand elles forment une dernière ressource; 4° quand on est sûr de pouvoir les terminer; 3°quand il doit en résulter une guérison complète et durable. »
Pour moi je soutiens qu’elles sont préférables quand, comparées aux autres ressources de la thérapeutique et aux inconvénients actuels de la maladie, elles offrent et plus d’avantages et moins de dangers.
On opère et avec raison une foule de tumeurs qu’il serait à la rigueur possible de guérir à l’aide des caustiques ou de certaines pommades. 11 est inutile d’essayer tous les autres remèdes avant d’opérer l’hydrocèle, les cancers, la cataracte. Dans le phymosis, le bec de lièvre, les abcès, l’opération doit être la première bien plutôt que la dernière ressource. On va à la recherche d’un étranglement, d’un corps étranger, d’une artère, sans être sûr de réussir, de compléter l'opération. La ponction de l'abdomen, de la vessie, du thorax, l’arrachement des polypes du nez, sont pratiqués chaque jour, bien qu’il n’en résulte en général qu’un soulage-
ment d’une durée variable. S’il est cruel de soumettre à l’action du fer ceux qu’on peut traiter d’une manière plus douce, il serait encore moins conforme aux intérêts bien entendus de l’humanité de compromettre la santé future du sujet, sous le vain prétexte de le soustraire d’abord à quelques douleurs. La plus légère piqûre est une porte ouverte à la mort, il est vrai, mais cet axiome, qui s’applique aux morsures de sangsues, à la saignée, aux cautères, aux sétons, comme aux grandes opérations, n’empêche point et n’empêchera jamais de recourir aux émissions sanguines, aux révulsifs ni aux exutoires.
N’ayant en vue que le succès de ses opérations, le chirurgien doit voir en outre si la saison ou les temps lui sont favorables. Si, tout étant égal d’ailleurs, le printemps et l’automneconviennent mieux sous ce rapport que l’hiver et le cœur de l’été, ce n’est pas seulement à cause de leur température plus douce, mais bien aussi parce que l’organisme est alors dans de meilleures conditions pour résister aux réactions morbifiques générales. Il est permis d’après cela de ne pratiquer la taille, la lithotritie, l’ablation de larges tumeurs et toutes les opérations qui ébranlent fortement les fonctions, que dans les saisons tempérées. Le tout est de ne pas accorder trop d’importance à celte précaution, de savoir qu’il n’y a pas d’époque capable de rendre absolument impossible la réussite d’une opération quelle qu'elle soit, et que la question des saisons en pareille matière, ne peut être en définitive qu’une affaire de mieux ou de moins bien. J’opère ici la cataracte, la pierre de la vessie, les tumeurs du sein, l’hiver et l’été presque indifféremment, et je n’ai pas vu que les succès ou les insuccès dépendissent d'une saison plutôt que d'une autre.
Nul doute que l’existence d’une épidémie soit un motif puissant de temporisation, et qu’il ne faille avoir égard aux constitutions morbifiques du moment; mais il est clair aussi que les opérations d’urgence ne peuvent point être arrêtées par une considération semblable. Unehernieétranglée, une blessure d’artère, une plaie des intestins, le croup, un corps étranger dans l’œsophage, ne la comporteraient point.
Pelletan et Dupuytren étaient dans l’habitude de garder les malades quelque temps à l’hôpital avant de les opérer, afin, disaient-ils, de les acclimater. D’autres praticiens, Pouteau, M. Viricel dans les hôpitaux de Lyon, M. Champion à l’hôpital de Barle-Duc, ne se comportent ainsi que s’il ne leur a pas été possible d’opérer d’abord. Les règles sont difficiles à poser ici; l’atmosphère, le régime, l’exercice, vont constituer une vie toute nouvelle pour la plu-
ARTICLE PREMIER
part des gens qui vous serviront de sujets d’étude, et on ne peut disconvenir que pour les personnes de la campagne surtout, cette brusque transition soit une cause redoutable de maladie. Un homme affecté d’anus contre nature arrive d’une province éloignée, et veut être opéré immédiatement; je résiste, le troisième jour il est pris d’un érysipèle gangréneux et meurt le cinquième. L’opération de la fistule lacrymale que me demandait un maçon de la campagne fut reculée de quelques jours. Une péritonite survint et tua le malade en quarantehuit heures. Un autre paysan me priait de lui extirper sur-le-champ un œil cancéreux, afin de retourner au plus vite à ses travaux; il devint la proie d’un érysipèle de mauvaise nature qui le fit périr en peu de jours ! L’heure était arrêtée pour l’enlèvement d’un polype de l’utérus chez une paysanne d’ailleurs bien portante. Tous les symptômes d’une violente péritonite se montrèrent le matin même, et la mort eut lieu le troisième jour. Un fait semblable s’est offert à M. Vidal dans le mois de septembre 1838, lorsqu’il était chargé par intérim du service de cet hôpital. Une femme hydropique désirait que je tentasse chez elle une injection irritante; j’y étais presque décidé un matin, au moment de la visite ; quand je retournai la voir après la leçon, elle était en proie à une péritonite intense! L’opération n’aurait point empêché, vous le devinez sans peine, cet accident de survenir, et chacun de vous comprendra que si, cédant aux instancesde la malade, je l’eusse pratiquée, elle eût assumé sur elle la responsabilité des malheurs qui lui sont arrivés.
Il est certain d’un autre côté, qu’en les opérant de suite, on débarrasse les malades d’une cause d’ennui, de tourments, de souffrances morales, qui a bien aussi ses dangers. A ce sujet donc rien d’absolu encore. Pour les opérations légères ou d’une gravité médiocre, de la cataracte, de la fistule lacrymale, du bec de lièvre, la staphyloraphie, l’excision des tonsilles, par exemple, et pour celles dont le but est de remédier à de vives douleurs, à quelques maladies graves, la temporisation me paraît inutile. Pour les grandes amputations, les extirpations des tumeurs volumineuses, la taille, les opérations d’anévrisme, si la vie n’est pas actuellement compromise, il est au contraire prudent, je crois, d’attendre quelques jours et de ne pas se presser.
Chez les enfants on peut ne pas opérer de prime abord la tumeur lacrymale, les tumeurs érectiles, l’hydrocèle, les tonsilles hypertrophiées, parce que le développement du sujet suffit assez souvent pour fairedisparaîtrecesmaladics.On recule aussi quelquefois devant l’opération de l’hydrocèle, de la ca-
taracte, de la pupille artificielle chez les vieillards, par la raison que ces opérations offrent alors moins de chances de succès, et qu’au déclin de la vie, elles perdent une grande partie de leurs avantages.
Sous le point de vue moral, il importe d’abord d’inspirer aux malades une confiance illimitée ; et chacun sait que la confiance s’acquiert de mille manières différentes. Il faut persuader à la personne souffrante que l’opération est ce qu’on peut opposer de mieux à ses maux, et la désabuser, si elle s’en exagère les dangers. Le chirurgien doit tout faire, sans sortir néanmoins des bornes de la vérité, pour que le malade désire, réclame luimême l’opération et en voie arriver l’instant sinon avec plaisir, du moins avec résignation.
On a sous ce rapport deux sortes de gens à rassurer; les uns, d’une pusillanimité extrême, s’effraient tellement à l’idée du moindre coup de bistouri, que c’est un devoir de les tromper sur la durée et l’acuité des douleurs qu’ils vont éprouver, ainsi que sur les dangers auxquels on va les exposer. Les autres, et vous en verrez plusieurs decette espèce dans les hôpitaux, s’imaginant qu’on va les opérer, bon gré mal gré, ne parlent au chirurgien que d’un air inquiet, et restent dans des transes continuelles, jusqu’à ce qu’on ait détruit chez eux cette erreur.
A ce sujet on s’est demandé s’il était bon de prévenir les malades du jour et de l’heure de l’opération. Là encore on peut répondre oui et non. Règle générale : les opérations à jour et à heure fixés qu’on adoptait autrefois dans les établissements publics, et que Pouteau compare à des espèces d’auto-da-fé, sont mauvaises. Aussi ai-je eu soin d’éteindre complètement celte habitude à la Charité où il en restait encore quelques traces lorsque j’en pris le service; mais cela ne veut pas dire qu’il faille cacher à tous les malades ce qu’on veut leur faire jusqu’au dernier moment.
Aujourd’hui on ne porterait plus à la salle d’opération, comme cela se faisait, dit-on, quelquefois à l’hospice de Lyon, un homme bien portant pour le tailler à la place d’un calculeux, parce que les deux malades auraient été changés de lit la veille! Si quelques dentistes arrachent encore parfois une bonne dent à la place de la dent cariée, il n’est plus à craindre de nos jours que les chirurgiens aillent porter le bistouri sur un homme sain au lieu d’opérer l’homme malade. Si quelques êtres ont besoin d’être opérés à leur insu, d’être pour ainsi dire pris à l’improviste, il en est une foule d’autres qu’on doit accoutumer au contraire insensiblement à l’idée de l’opération, qui ont besoin d’en connaître, d’en raisonner les détails et d’en savoir l’époque longtemps d’avance.
