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duit par des surfaces raboteuses, mais non une crépitation nette : de sorte qu’il est probable qu’il n’y a pas de fracture du col de l’humérus, et qu’il s’agit seulement d’une luxation sous-scapulaire. La réduction a été essayée une première fois par l’élévation du bras parallèlement à l’axe du corps, et n’a pas réussi; on n’insiste pas, dans la crainte d’une luxation compliquée de fracture. Le 24 juin, l’allongement du membre n’a pas été retrouvé. On maintient le bras appliqué sur la poitrine jusqu’au 3 juillet. Depuis l’entrée de la malade à l’hôpital, et depuis que le bras est maintenu appliqué sur la poitrine, les mouvements sont devenus plus libres, la malade lève le coude à angle droit, avance et recule le bras. La réduction est alors essayée par les moyens ordinaires, c’est-à-dire par l’extension horizontale : elle réussit facilement. On maintient libre le bras appliqué contre la poitrine; le craquement et tous les autres symptômes ont disparu : les mouvements ne sont plus gênés, et la malade peut se servir de son bras sans douleurs. Elle sort le 12 juillet suivant 1.
Cette observation est intéressante à plus d’un litre. La longueur d’abord plus grande du bras est un phénomène qui démontre, contrairement à ce qu’ont dit quelques chirurgiens modernes, que la tête de l’humérus n’est pas susceptible de déplacements consécutifs. Ajoutez à cette particularité, le craquement, la crépitation très-prononcée dont l’épaule était le siège, et qui auraient pu aisément faire croire à une fracture du col anatomique de l’humérus, soit simple, soit compliquée de luxation. Aussi MM. Sédillot, Hippolyte Larrey, et quelques autres praticiens qui virent la malade, restèrent-ils dans le doute comme moi pendantquelques jours. Ayant constaté depuis le même bruit, et l’expliquant par le frottement de l’os du bras contre le côté interne de la cavité glénoïde, il m’a servi à caractériser les luxations sous-scapulaires et sousclaviculaires. Un malade que j’ai vu en mai 1837 avec M. Bérard aîné, à l’hôpital Saint-Antoine, et qui offrait ce craquement au plus haut degré, a complètement justifié mes remarques sous ce rapport.
Le changement de longueur dans le bras est un point qui mérite beaucoup d’attention, et qu’il importe d’éclaircir après tout ce qui a été dit à ce sujet dans ces derniers temps. Je vais donc étudier avec soin ce symptôme. Cette remarque de l’allongement du bras avait été déjà faite par les anciens : Celse 2 avait dit que le bras luxé était plus long que l’autre, quand la luxation avait lieu en dedans. Duverney 3 ne s’est pas borné à noter le fait; il a
3 Duverney, Maladies des os, t. Il, p. 142.
LUXATIONS DE L’ARTICULATION SCAPULO-IIUMÉRALE.
cherché à s’en rendre compte en disant que le bras était plus long parce que la tète de l’os se trouve au-dessous de la cavité glénoïde. Petit Radel 1 prétend qu’on ne remarque l’allongement que dans les luxations internes ou externes, tandis que dans les luxations en avant, on observe un raccourcissement. M. Malgaigne 2 soutint que l’allongement du bras était constant dans toute luxation de l’épaule, qu’il ne peut jamais être raccourci. Enfin, M. Sédillot 3 prétendit que l’absence de cet allongement serait inexplicable dans les luxations récentes de l’humérus. Je partageai d’abord l’opinion de ces deux auteurs, opinion fondée sur les données anatomiques des observations et des expériences. Voyant d’un autre côté que c’était un moyen infaillible de distinguer les luxations des fractures du col de l’humérus, puisque le bras est à peu près inévitablement raccourci dans celles-ci, je ne négligeai rien pour bien vérifier la chose. Je me convainquis alors que cet allongement était loin de toujours exister; je pris toutes mes mesures avec le plus grand soin, les deux bras ayant toujours été mesurés dans la même position, c’est-à-dire en les rapprochant modérément du tronc; un ruban était porté ensuite de l’angle postérieur de l’acromion au sommet de l’épicondyle, oude l’épitroklée, ou de l’olécràne. J’ai trouvé chez les uns un raccourcissement, chez les autres un allongement. J’ai fait ces observations soit à l’hôpital de la Pitié, soit à l’hôpital de la Charité, depuis la fin de 1854 et le commencement de 1835, époque à laquelle je fis sur ce sujet deux leçons cliniques. D’autres personnes ont confirmé la plupart de mes observations : M. Laugier avait déjà trouvé un demi-pouce deraccourcissementdansune luxationqu’il croyait incomplète; M. Robert m’en a communiqué un exemple plus concluant encore; enfin, M. Blaisonneuve, qui était alors interne dans mon service, fit de nombreuses expériences sur le cadavre, et il alla bientôt jusqu’à dire, dans sa thèse inaugurale 4, que dans les luxations de l’humérus le bras est toujours raccourci.
II est donc certain que tantôt le bras est allongé, et que tantôt il est raccourci dans les luxations de l’épaule. Quelles sont les causes de ces différences? Je pensai d’abord pouvoir expliquer le raccourcissement du bras dans quelques luxations de l’épaule, en admettant que, dans certaines d’entre elles, l’omoplate éprouve un mouvement de bascule qui abaisse plus ou moins le sommet de l’acromion et de l’apophyse coracoïde, en même temps
1 j Encyclopédie méthodique, partie chirurgicale, t. I,
page 227.
3 Gazette médicale de Paris, 1834.
que l’humérus déplacé représente une ligne diagonale, eu égard à l’axe qu’on tire de l’acromion à l’épicondyle. Mais, après avoir fait des expériences sur le cadavre, je me suis assuré qu’il y avait allongement de quelques lignes, d’un demi pouce, d’un pouce même, dans les luxations sous-pcctorales ; une longueur à peu près égale, de deux ou trois lignes, en plus ou en moins que du côté sain, dans les luxations sous-scapulaires; enfin un raccourcissement variant de quelques lignes, à un pouce, dans les luxations sous-claviculaires. J’ai fait sur le vivant les applications de ces expériences sur le cadavre, et jusqu’à présent je les ai trouvées parfaitement exactes.
A ce sujet, Messieurs, j’ai fait une remarque qu’il est bon de ne pas perdre de vue, relativement à la longueur du bras luxé; c’est que certains sujets ont les membres de longueur dissemblable avant l’accident, eteela pour causes diverses. Il faut donc se tenir sur ses gardes à cette occasion. En novembre 1836, il vint à la clinique de la Charité une femme âgée de soixante-treize ans, qui s’était luxé l’épaule gauche dix jours auparavant. Ici la mêsure comparative était impossible, car le bras droit, qui n’avait pris aucun développement depuis l’âge de dix ans, semblait être complètement atrophié; la luxation était sous-scapulaire, et fut facilement réduite par les tractions horizontales.
M. Sédillot, modifiant ses premières opinions, prétendit plus tard que, loin d’être toujours allongé, le bras luxé devait être constamment raccourci, quand on prenait la précaution de le tenir dans une position horizontale, c’est-à-dire à angle droit sur le tronc, pendant qu’on en prend la mesure comparative. En effet la tête de l’humérus ayant glissé du côté de la fosse sous-scapulaire, doit se trouver sur un plan postérieur à celui de la cavité glénoïde, ce qui rend inévitable le raccourcissement du membre. Cette manière de voir que j’adoptai d’abord ne tarda pas à être démentie par l’observation.
Obs. V. — Chute sur le coude gauche. — Luxation sous-scapulaire. — Allongement du bras de quatre lignes dans la position horizontale. — Le 8 septembre 1856 on conduisit à l’hôpital de la Charité, pendant la visite, un jeune homme âgé de vingt-sept ans, exerçant la profession de boucher, et très-fortement musclé. Il s’était luxé l’épaule gauche le matin même en tombant sur le coude. Tous les signes de la luxation sous-scapulaire existaient. Mesuré le long du tronc le bras
3 Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. Il, page 255.
4 Thèse n" 101. Paris, 1835.
ARTICLE DIXIÈME
luxé offrit une longueur égale à celle de l’autre. Relevé à angle droit, nous le trouvâmes plus long d z quatre lignes. Surpris de ce résultat inattendu, je répétai et fis répéter l’expérience un grand nombre de fois et de toutes les façons possibles, sans pouvoir obtenir autre chose. Le fait étant bien constaté, il fallait donc faire céder l’impossibilité anatomique à l’examen clinique. J’opérai la réduction au moyen de l’extension horizontale, et nous réussîmes.
Sur cinq autres sujets dont le bras était luxé, et sur lesquels je mesurai comparativement les bras dans la position horizontale, j’ai trouvé aussi cet allongement, ou au moins aucun raccourcissement. Sur l’un d’eux, j’ai même rencontré un allongement de près d’un pouce.
Obs. VI. — Chute sur le côté, le bras droit étendu. — Luxation sous - pectorale. — Allongement dans le sens horizontal (un centimètre) et dans le sens vertical (deux centimètres). — Réduction. — Louis Brunet, âgé de trente-neuf ans, entra à l’hôpital de la Charité le 26 avril 1857. Il avait fait une chute le 18 avril au soir. En atteignant le haut d’une rampe d’escalier, un de ses pieds ayant été retenu par le rebord de la dernière marche, il tomba de côté, sur le pallier, en étendant le bras droit vers le mur. Mais ce point d’appui ne fut rencontré par le coude et l’avant-bras demi-fléchi, que lorsque l’équilibre ne pouvait plus être rétabli; de sorte que l’articulation de l’épaule droite supporta sous le poids du corps une extension forcée. Immédiatement après la chute, il a si peu souffert qu’il a pu se déshabiller, et s’endormir comme s’il n’avait éprouvé qu’une légère contusion. Cependant, au milieu de la nuit, il fut réveillé par de vives douleurs dans l’épaule, et c’est alors seulement qu’il commença à s’apercevoir que les mouvements de son bras étaient devenus très-difficiles. Pendant les trois ou quatre jours suivants, il fit sur la partie malade des applications d’eau-de-vie et de savon qui firent disparaître le gonflement et la douleur. La gêne des mouvements persista, et les efforts que faisait le malade pour étendre son bras en avant, produisaient dans tout ce membre un engourdissement et des fourmillements qui l’empêchèrent de reprendre son état de tailleur. Huitjours après son accident, il entra à l'hôpital de la Charité.
Cet homme a eu jadis la clavicule droite fracturée dans son milieu. On voit encore sur ce point un cal assez volumineux. Il n’a jamais eu de luxations de l’épaule, ni de fractures du bras.
Examen de ta partie malade. L’acromion fait une saillie considérable en dehors, ce qui donne à l’épaule une forme anguleuse très-prononcée. Si
l’on déprime avec les doigts les faisceaux externes du muscle deltoïde, tendus perpendiculairement au-dessous de celte apophyse, on ne sent point la tête arrondie de l’humérus, et l’on n’est arrêté que par la surface glénoïdienne. Au niveau du tiers externe du grand pectoral, à deux ou trois travers de doigt de la clavicule, existe une bosse arrondie qui est due au soulèvement des parties molles par un corps dur, que l’on fait tourner sur place, sans douleur ni craquement, en imprimant au bras de légers mouvements de rotation sur son axe. C’est évidemment la tête de l’humérus sortie de la cavité glénoïde.
L’angle postérieur et inférieur de l’omoplate est soulevé et plus écarté du sillon dorsal que celui du côté gauche. La même différence existe pour l’angle supérieur. La région sous-épineuse est plus oblique en devant et en dehors que celle du côté sain, et le relief du muscle sous-épineux dont les fibres sont distendues est tout à fait effacé.
Le coude est écarté du tronc et porté un peu en arrière : on peut sans déterminer de douleur le ramener sur le côté et même un peu en devant, mais non le rapprocher du thorax. Ces mouvements font remonter la saillie sous-pectorale. Si on examine la face externe et postérieure du bras, on voit, au niveau de l’insertion deltoïdienne, une dépression très-marquée, dont on augmente la profondeur en élevant le coude en dehors. Si en maintenant cette portion, on palpe le creux axillaire, on sent derrière la paroi antérieure, la tête de l’humérus au-dessous de la peau. L’élévation du coude au-devant de la poitrine est impossible. L’élévation du bras en dehors peut être portée jusqu’à la position horizontale.
La réunion de tous ces signes ne permet pas de douter de l’existence d’une luxation de l’épaule en bas et en avant (luxation sous-pectorale), il n’y a aucun signe de fracture du col de l’humérus, ni des os de l’épaule, ni de toute autre complication.
Pour compléter la collection des signes de cette luxation, on mesure comparativement les deux bras, d’abord dans la position verticale, c’est-à-dire abaissés le long du thorax, puis dans la position horizontale en dehors, en prenant pour points fixes des mesures la saillie postérieure de l’apophyse acromion et l’épicondyle. Dans la position verticale, le bras luxé est plus long que l’autre de près de deux centimètres, dans la position horizontale il est plus long d'un centimètre seulement.
Le 28 avril on procède à la réduction de la manière suivante : le malade étant couché sur un plan horizontal, un aide fait la contre-extension en déprimant l’épaule avec le pied. M. Velpeau, après avoir étendu le membre luxé, lui fait décrire un
LUXATIONS DE L’ARTICULATION SCAPULO HUMÉRALE.
demi-cercle horizontal, et en confie l’extrémité à un aide vigoureux qui, placé vers la tête du malade pour la contre-extension, est chargé d’exercer dans la direction de l’axe du corps, de fortes tractions. En meme temps, le chirurgien fait la coaptation; dès que la tête de l’os est dégagée de dessous les muscles pectoraux et placée en face de la cavité glénoïde, il s’empare du bras luxé avec la main gauche, et le ramène promptement sur le côté du thorax, tandis qu’avec sa main droite il refoule la tête de l’humérus, en dehors et en haut. Une seule tentative a suffi pour opérer la réduction qui n’a pas été douloureuse. Avant d’envelopper le bras d’une écharpe, on le mesure de nouveau comparativement à l’autre, et on les trouve parfaitement égaux. Le lendemain Brunet sortit de l’hôpital L
Obs. VIL — Chute sur le bras gauche.— Luxation sous-scapulaire. — Allongement horizontal du bras luxé d’un pouce. — Lafond, âgé de trente-deux ans, tailleur, est entré à l’hôpital de la Charité le 19 janvier 1837. Le 16 de ce mois il a fait une chute sur le bras gauche, mais il ne peut rendre compte des circonstances de cette chute. Voici les symptômes qu’il présente :
Le coude gauche est écarté du tronc de quatre à cinq pouces; il y a impossibilité pour le malade de le rapprocher du corps; dépression au niveau du deltoïde, au-dessous de l’acromion, qui fait saillie à la partie externe de l’épaule, où le toucher ne peut constater la présence de la tête de l’humérus. L’angle inférieur de l’omoplate est plus écarté de la ligne médiane que dans l’état normal. On sent une tumeur arrondie, dure dans l’aisselle, un peu au-dessous et à la partie interne de l’apophyse coracoïde. Mis dans une position analogue, le long de la poitrine et mesurés de l’angle postérieur de l’acromion à l’épitroklée, les deux bras offrent exactement la même longueur. Soulevés à angle droit et d’une manière égale des deux côtés, puis mesurés à partir des mêmes points, ils diffèrent beaucoup. En effet, le bras luxé est d 'un pouce plus long que le bras sain. Pour s’assurer qu’il n’y a pas d’erreur sous ce rapport, plusieurs personnes renouvellent l’examen le dimanche matin et le lendemain au lit du malade. Le ruban est successivement adressé à toutes les saillies de l’acromion et du coude sans donner d’autres résultats; il en est de même à l’amphithéâtre, où les mesures sont prises de nouveau en présence des élèves. Les premières tentatives de réduction dirigées directement en dehors et horizontalement ont rétabli sans
' Observation recueillie par M. Moissenet, élève interne à l’hôpital de la Charité.
peine les surfaces articulaires dans leur état normal; on soutint le membre réduit dans une écharpe, et le malade sortit le lendemain de l’hôpital 2.
Obs. VIII. Chute. — Luxation sous-scapulaire du bras droit. — Même longueur des deux bras, dans la position horizontale et dans la position verticale — Jules Comte, corroyeur, âgé de soixante-huit ans, entra à la Charité le 5 mars 1837; il avait fait l’avant-veille une chute de sa hauteur. Il ne peut rendre compte des circonstances de cette chute. Depuis, il n’a pu se servir de son bras droit.
Voici ce que l’on constate. L’épaule droite est beaucoup plus saillante que la gauche : elle semble gonflée ou le siège d’une infiltration. La clavicule de ce côté est moins apparente que celle de l’autre; son extrémité acromiale semble abaissée. Ce n’est qu’avec douleur que le bras se rapproche du corps; il y a un vide sous l’acromion. Le creux sous-claviculaire a disparu. Dans l’aisselle, on sent une grosseur que l’on reconnaît pour être l’extrémité supérieure de l’humérus. Le coude est porté en avant plutôt qu’en arrière. Les deux bras, rapprochés du corps, sont de la même longueur; il en est de même quand on les relève à angle droit sur le tronc, il n’y avait pas entre eux la moindre différence. M. Velpeau procède à la réduction par des tractions horizontales. Ce ne fut qu’à la seconde tentative qu’on réussit. Le bras fut soutenu dans uneécharpe. Le lendemain il y avait une vaste ecchymose recouvrant tout le moignon de l’épaule; elle se dissipa au bout de quatre jours presque en • tièrement. Le malade sortit de l’hôpital le 7 avril 3.
Obs. IX. Chute sur le côté droit. — Luxation sous-scapulaire, allongement du bras luxé d’un centimètre et demi. — Jacques Greffier, âgé de cinquante-cinq ans, paveur, étant en état d’ivresse, fait une chute de sa hauteur sur le côté droit. Le 20 juin il entre à l’hôpital de la Charité. Voici son état :
Le coude est écarté du tronc et porté en avant, le malade ne peut lui-même imprimer des mouvements au membre. Lorsqu’on cherche à le rapprocher du tronc, la douleur est vive : l’épaule est déformée, sa sphéricité a disparu; l’acromion est saillant; au-dessus de cette apophyse on ne sent point par le toucher la tête de l’humérus comme dans l’état normal. Le deltoïde est manifestement tiraillé, distendu et allongé, on voit ses fibres se contracter spasmodiquement tantôt dans un point, tantôt dans un autre, sous l’influence de l’irritation causée par leur distension forcée et permanente. Cette contraction partielle et continue des
1 Observation recueillie par M. Gros-Lambert.
3 Observation recueillie par M. Forlineau.
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fibres a lieu sans que le malade veuille imprimer aucun mouvement à son bras, et dans l’état de repos le plus complet. Le creux sous-claviculaire est un peu effacé. La main, portée dans le creux de l’aisselle, trouve une tumeur dure, non souscutanée, mais un peu enfoncée dans la profondeur des tissus. Les deux bras dans leur direction naturelle, mais pendants à côté du corps, étant mesurés avec la plus scrupuleuse attention, sont exactement de la même longueur; dans la position horizontale, le bras luxé est d’un centimètre et demi plus long que l’autre, soit qu’on le dirige en avant, soit qu’on l’incline autant que possible en arrière.
La réduction fut faite de la manière suivante : on place sous l’aisselle, du côté malade, un coussin sur lequel on applique la partie moyenne d’un drap plié en cravate, dont les chefs sont confiés à des aides ; on applique ensuite une serviette sur le poignet, etc., etc. Les tractions sont dirigées horizontalement d’abord, puis rapidement en bas et un peu en avant, pendant que le chirurgien tenant à pleine main le bras du côté malade poussait la tête de l’os dans sa cavité. La tète de l’os rentra sans bruit, ce qui fit que l’extension fut plus énergique et plus soutenue qu’elle n’aurait dù l’être, car rien n’avertissait que les surfaces articulaires fussent déjà en rapport, quand elles s’y trouvaient effectivement; on appliqua des compresses imbibées d'eau blanche sur l’épaule, le bras étant maintenu contre le tronc par quelques tours de bande. Le malade sortit guéri le b28 juin U
Obs. X. — Chute sur le côté. — Luxation sousscapulaire. — Même longueur des deux bras dans la position verticale. — Allongement de six lignes dans la position horizontale. — Madame J..., âgée de soixante-deux ans, grande, forte, douée d’un certain embonpoint, jouissant d’une bonne santé, fit une chute dans l’escalier le soir en rentrant chez son fils à Passy; ce fut le coude qui porta sur le sol, et comme pour retenir le tronc à la manière d’un crochet. Il en résulta une douleur vive de l’épaule et l’impossibilité de mouvoir le bras; on me prévint de l’accident le lendemain, et je me rendis près de la malade à midi. La luxation de l’épaule était évidente. Le coude fortement écarté du tronc était un peu porté en avant. Le muscle grand pectoral légèrement soulevé laissait apercevoir le creux sous-claviculaire; on sentait dans l’aisselle une tête dure séparée de la peau par une couche épaisse de tissus. Tout le bord postérieur de l’omoplate proéminent est écarté d’un centimètre de plus que celui du côté opposé et dans
1 Observation recueillie par M. Gros-Lambert.
1 toute sa longueur. Mesuré de l’angle postérieur de Tacromion à l’épicondyle, le bras tenu près du thorax offre exactement la même longueur que le bras sain. Elevé à angle droit et horizontalement sur le tronc, le bras luxé est de six lignes plus long; une sorte de crépitation, de craquement, qu’on sent bien en embrassant à pleine main le moignon de l’épaule, se manifeste quand on remue le membre, qui peut être facilement porté en avant et en haut.
Pensant avoir affaire à une luxation sous-scapulaire, je crus pouvoir annoncer que la réduction serait facile à l’aide des tractions horizontales. Une serviette roulée en cravate, fixée par sa partie moyenne autour du poignet et dans la main à l’aide de tours de- bande, est aussitôt confiée aux deux aides chargés de faire l’extension. La contre-extension est exercée au moyen d’un drap aussi plié en cravate et qui entoure la poitrine en prenant son point d’appui sur une pelotte de linge placée entre les deux bords de l’aisselle du côté malade : une autre personne se chargea de fixer le bord supérieur du scapulum avec la main. Tout étant ainsi disposé, je soulevai le membre à angle droit et me plaçai en avant. Ayant saisi le bras par la face antérieure de la main droite près de l’aisselle, pendant que de la main gauche je l’embrassais par derrière vers le coude, je me mis en mesure de favoriser le mouvement de bascule, et de faire rentrer la tête luxée dans sa cavité naturelle. L’extension était à peine commencée qu’il me suffit du plus léger effort pour remettre les choses en place. La secousse, le bruit caractéristique de ces sortes de réductions, se firent aussitôt entendre, et indiquèrent à la malade comme aux assistants que le mal avait disparu. L’épaule revint sur-le-champ à sa forme normale, et les mouvements du bras reprirent leur liberté. Une écharpe pour soutenir le coude et l’avant-bras, des compresses sur l’épaule, et le repos, ont été prescrits pour quelques jours. Le 2i5 juin, quinze jours après l’accident, la malade n’éprouvait plus qu’un peu de gêne et de roideur dans l’articulation.
Nous avons vu jusqu’à présent des observations avec allongement ou longueur égale à peu près du bras. Ces luxations appartenaient au groupe des sous pectorales toujours accompagnées d’allongement, ou aux sous-scapulaires qui présentent presque toujours une longueur égale ou bien une différence de deux à trois lignes en plus ou en moins. Voici actuellement d’autres observations de luxations sous-scapulaires et sous-claviculaires accompagnées de raccourcissement.
Obs. XI. — Chute. — Luxation sous-scapulaire droite. — Raccourcissement du bras de trois lignes. — M. Solaville, étudiant en médecine, âgé de vingt-
LUXATIONS DE L’ARTICULATION SCAPULO-IIUMÉRALE.
quatre ans, tombe dans un escalier. Le bras d’abord écarté à angle droit, a été ensuite refoulé en arrière. Une douleur violente, qui arrache des cris perçants au malade, se fait aussitôt sentir et se maintient dans toute l’aisselle. J’arrive quatre heures après. M. Tanquerel des Planches avait également été appelé. Le bras, de deux à trois lignes plus court que l’autre, est dévié en dehors et légèrement en arrière du côté du coude. On sent la tête de l’humérus profondément dans le creux de l’aisselle. La dépression sous-claviculaire est effacée; l’affaissement sous-acromial et tous les autres signes de la luxation existent d’ailleurs au plus haut degré.
Nous tentons la réduction par le procédé de M. Mothe à deux reprises différentes, mais sans succès. Alors je Os mettre le malade sur une chaise; un drap placé en cravate sous l’aisselle servit à faire la contre-extension. L’extension fut exercée par deux aides qui s’emparèrent de la main et du poignet; une quatrième personne pressait le haut de l’épaule avec ses mains. Les tractions eurent lieu dans le sens horizontal. Lorsque je les jugeai suffisantes, je m’emparai du bras comme d’un levier du premier genre, et j’abaissai brusquement le coude par un mouvement de bascule. La réduction s’opéra ainsi du premier coup, sans difficulté, et n’a été suivie d’aucun accident.
Obs. XII. — Chute sur le côté gauche. — Luxation sous-scapulaire gauche. — Raccourcissement de six lignes. — Legrand (Victor-Pierre) , âgé de trente-neuf ans, mécanicien, entra le 22 décembre 1834 à l’hôpital de la Pitié. D’après ce qu’il dit, cet homme étant chargé tomba de sa hauteur, le bras gauche sous lui; l’épaule porta contre le sol. La douleur fut violente; il resta sur place, le bras éloigné du tronc. Mesuré avec soin le bras se trouva raccourci d’environ six lignes avant la réduction. La tête de l’humérus profondément cachée paraît s’ètre logée entre les muscles et la fosse sous scapulaire, au-dessous de l’apophyse coracoïde. Le coude était porté en avant plutôt qu’en arrière.
La réduction fut faite par la méthode horizontale. On maintint le bras dans une écharpe. Il n’y a pas d’ecchymose. Le malade sort de l’hôpital le 6 janvier.
Obs. XIII. — Luxation sous-claviculaire. — Raccourcissement de six à huit lignes. — Un homme âgé de trente à quarante ans, qui s’était luxé le bras dans une chute, se fit aussitôt transporter à l’hôpital de la Pitié, vers la fin de février 1836. M. Maisonneuve, alors élève interne dans ma division, le visita le soir, reconnut sans peine une luxation sous-claviculaire; en mesurant le membre de l’angle postérieur de l’acromion au sommet de l’é-
pitroklée, on s’assura que le bras était raccourci de six à huit lignes. On procéda sur-le-champ à la réduction, qui fut aisément obtenue par le procédé ordinaire. Quand je vis ce malade le lendemain, il n’existait ni ecchymose, ni difformité à l’épaule. Je le renvoyai le troisième jour.
Obs. XIV. — Chute sur le pavé. — Luxation sous-claviculaire. — Raccourcissement de quelques lignes. — Garier (Joseph), âgé de soixante et onze ans, portier, entra le S janvier 1836 à l’hôpital de la Charité. Ce malade, grand et maigre, glissa et fit une chute violente sur le pavé la veille de son entrée dans l’hôpital. Il ne sait pas exactement quelle partie de son corps a la première frappé le sol ; mais il croit que c’est le haut du dos : il n’a pas d’écorchure au coude. Le bras droit est porté un peu en arrière : impuissance complète du membre; si l’on rapproche le coude du tronc, le malade accuse de vives douleurs : il en éprouve moins si on écarte davantage le coude. Le moignon de l’épaule- a perdu sa forme arrondie, l’acromion est saillant, et au-dessous de lui est une dépression où l’on peut enfoncer profondément les doigts. Les faisceaux tendus du deltoïde se dessinent à travers la peau. Le creux de l’aisselle est vide : le devant de l’aisselle est tendu par la tête de l’humérus qui forme une tumeur arrondie au-dessous de la réunion du quart externe, avec les trois quarts internes de la clavicule, et qui est appuyée contre le bord interne de l’apophyse coracoïde. Les deux brasétantmesuréscomparativementavec un ruban de fil qu’on fait partir tantôt du sommet, tantôt du milieu, tantôt de l’angle externe de l’acromion pour aller à l’épicondyle, donnent toujours un raccourcissement de plusieurs lignes du côté malade : au moins est-il certain qu’il n’existe pas d’allongement. Le malade se plaint de douleurs vives : il n’a point dormi la nuit passée. Une opération à faire oblige M. Velpeau à remettre la réduction au lendemain (Uniment laudanisé). Le 6 janvier, M. Velpeau procède à la réduction après avoir de nouveau mesuré comparativement les deux bras. On constate le même état qu’hier. On fait d’abord deux tentatives infructueuses en dirigeant l’extension de haut en bas, de manière à faire coïncider l’axe du membre avec celui du corps. On a recours à l’ancienne méthode par laquelle l’extension, faite à peu près horizontalement, amène la réduction avec facilité; le membre est contenu dans une écharpe et le malade sort aussitôt de l’hôpital L
Vous voyez, Messieurs, par ces observations, que dans les luxations de l’humérus l’allongement du bras se trouve être la règle au lieu de l’exeep-
1 Observation recueillie par M. Jewet.
ARTICLE DIXIÈME
tion ; cet allongement est même quelquefois trèsconsidérable, puisque vous avez vu qu’il pouvait même aller jusqu’à un pouce. (Voyez Observation VII.) Ce fait me semble, du ref e, difficile à expliquer. A moins d’admettre qu’en relevant le bras on fasse assez basculer l’acromion et la cavité glénoi'de en arrière pour augmenter d’un à deux pouces l’espace qui sépare naturellement l’extrémité antérieure de l’épine du scapulum, de l’épicondyle, je ne comprends pas un pareil allongement. Des expériences sur le cadavre donneraient promptement le mot de l’énigme, sans doute; mais je n’ai pas encore eu le temps de m’y livrer.
L’application à la pratique de toutes les remarques que nous venons de faire, est surtout importante quand il s’agit de faire un choix entre les nombreuses méthodes qui ont été vantées pour réduire les luxations de l’épaule. Si j’en crois ma propre expérience, en effet, c’est faute d’avoir fait attention aux différences établies plus haut que les praticiens sont si peu d’accord sur la valeur, soit relative, soit absolue, de chaque mode de réduction. En préconisant un procédé quelconque, à l’exclusion de tout autre, comme on l’a fait généralement jusqu’ici, il était impossible d’arriver à rien d’exact; car celui qui convient le mieux, dans l’une des espèces de luxations signalées, sera peutêtre le moins favorable dans les autres espèces. Envisageant donc la question sous ce point de vue, je suis arrivé aux résultats suivants :
1° L’extension verticale, le membre étant relevé du côté de la tête, est la meilleure méthode pour les luxations sous-pectorales ;
2° Pour les luxations sous-scapulaires, c’est l’extension horizontale qui réussit le plus promptement ;
3° Dans les luxations sous-claviculaires, l’extension oblique en bas, puis horizontale, convient mieux que les précédentes. J’ajouterai que, dans la plupart des cas simples, chacun de ces procédés peut suffire , et que c’est précisément ce qui les a fait adopter tous.
Extension verticale. La méthode qui consiste à relever le bras vers la tête, jusqu’à ce qu’il soit presque parallèle à l’axe du corps, et à faire l’extension dans cette direction, date déjà de près d’un siècle. White, en 1748, H. Thomson, en 1761, l’ont déjà vantée; Portai, qui écrivait en 1768, semble l’indiquer dans son Précis de chirurgie ; depuis Mothe, qui croit l’avoir imaginée en 1776, elle a été successivement rappelée par J. Bell en 1809, par Delpech en 1816; M. Goss 1 prétend l’avoir vu employer plus de quarante fois à l’hôpital de Midd-
1 Gazette médicale ; 1833.
lessex. Il n’en était presque plus question lorsque M. Malgaigne essaya d’en faire ressortir les avantages en 1832. Pourquoi donc avait-on oublié cette méthode? Ne serait-ce pas parce que, l’ayant entendu vanter comme préférable dans tous les cas, les praticiens voyant qu’elle échouait souvent, en auraient conclu qu’elle ne valait rien du tout? Il fallait donc, pour se décider, interroger l’expérience. Cette méthode me réussit parfaitement bien trois ou quatre fois de suite, soit que j’y eusse recours de prime abord, soit que j’eusse préalablement mis la méthode ordinaire à l’épreuve; dans d’autres cas j’échouai.
Obs. XV. — Luxation sous-pectorale. — Allongement d’un demi-pouce. — Réduction par les tractions verticales. — Succès. — Une dame âgée de soixante-douze ans, près de laquelle me firent appeler MM. les docteurs Barbet et Marie, au mois de juin 1836, s’était pour ainsi dire pendue par la main droite à une échelle en tombant de la hauteur d’une croisée dans ses appartements. Le coude écarté du tronc, la saillie de l’acromion, la dépression et la tension du deltoïde, le creux sous-claviculaire augmenté, la tête de l’humérus dans l’aisselle et sous la peau entre les muscles grand dorsal et grand pectoral, indiquaient assez une luxation axillaire; le bras était d’ailleurs plus long que l’autre d’un demi-pouce : on l’élevait sans causer beaucoup de douleur; c’était tout le contraire quand on voulait le rapprocher du thorax.
Nous procédâmesimmédiatementà la réduction. L’accident datait de deux heures. La malade resta placée sur une chaise basse : MM. Marie et Monda s’emparèrent du membre, le soulevèrent par degré du côté de la tète, à un quart au-dessus de l’angle droit; pendant qu’ils exerçaient dans cette direction une extension modérée, M. Barbet appuyait d’une main sur l’épaule; refoulant moi-même la tète de l’humérus de bas en haut, je crus bientôt pouvoir prescrire l’abaissement du bras, que je rendis aussi rapide que possible par un mouvement de bascule, et les parties reprirent instantanément leurs rapports de l’état normal. La longueur du bras se trouva dès lors égale des deux côtés, et les mouvements redevinrentsur-le-champ faciles dans l’articulation.
Obs. XVI. — Luxation sous-pectorale. — Allongement du bras luxé d’un demi-pouce . — Réduction par les tractions verticales. — Succès. — Desjardins (Jean), âgé de cinquante-sept ans, chaudronnier, entra à l’hôpital de la Pitié le 6 février 1856. Ce malade assez fort, un peu maigre, se porte habituellement bien. Il y a deux jours (5 février), en mettant un tuyau de poêle dans une cheminée, il tomba de neuf à dix pieds de haut. Resté d’abord
LUXATIONS DE L’ARTICULATION SCAPULO HUMÉRALE.
sans connaissance, il ne sait pas s’il est réellement tombé sur l’épaule gauche qui est très-douloureuse. Le malade ne peut pas mouvoir son bras de bas en haut : il peut cependant sans trop de douleurs le porter d’arrière en avant. Le deltoïde est déprimé, l’apophyse acromion très-saillante : on peut trèsfacilement déprimer les téguments au-dessous. La tête de l’humérus portée en avant, au- dessous de la clavicule, soulève le grand pectoral; le membre est allongé d’environ un demi-pouce, qu’on le mesure, soit de l’épitroklée, soit de l’épicondyle, soit de 1’olécrâne à l’un des angles de l’acromion, soit qu’on le rapproche autant que possible du tronc, soit que le coude reste écarté en dehors et en arrière. Le 6 février on procède à la réduction de la luxation : un aide élève et maintient le membre presque parallèlement au tronc : le chirurgien lui fait exécuter ensuite un mouvement de bascule, en même temps qu’il refoule la tête humérale vers la cavité glénoïde. La première tentative ne réussit pas. La deuxième, où l’aide a le pied fixé sur l’omoplate, est suivie d’un plein succès. Le malade est assis sur une chaise, et l’aide est monté sur une table. Le 7, on maintient le bras rapproché du tronc au moyen d’une bande. 11 ne survint aucunaccident local ni général. Le 12, le malade sort de l’hôpital 1.
Obs. XVII. — Luxation sous-pectorale. — Allongement de six à huit lignes du bras luxé. — Réduction par les tractions verticales. — Succès. — Marie Rodel, âgée de cinquante-sept ans, marchande, entra le 10 février 1859 à l’hôpital de la Pitié. Cette femme avait fait une chute la veille, ayant une hotte chargée sur le dos; son bras droit se luxa. Le malin 11 février on constate tous les caractères d’une luxation en bas ou sous-pectorale. U y a douleur, gonflement, ecchymose, dépression sous la clavicule entre les muscles grand pectoral et deltoïde à plus d’un pouce du bec coracoïdien. Le bras est allongé de six à huit lignes; le coude est porté en dehors. Cette luxation a été réduite en faisant tirer le bras du côté de la tête de la malade, mais suivant une direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors, la femme étant au lit : la tête de l’os rentre facilement, sans bruit, ni secousse; étant rapprochée du bord de la cavité glénoïde elle rentra en entier, mais successivement, insensiblement, au fur et à mesure qu’on abaissait le bras. Le bras est tenu en écharpe. On applique des compresses trempées dans de l’eau-de-vie camphrée sur l’épaule. La malade sort le 17 février 2.
L’observation sixième est encore un exemple de succès des tractions verticales dans la luxation sous-pectorale.
1 Observation recueillie par M. Lacombe.
Les tractions verticales sur le bras, qui dans la luxation sous -pectorale ramènent sans efforts la tête de l’humérus sous le bord du muscle sousscapulaire vers le bord antérieur de l’omoplate, et qui permettent dès lors de faire rentrer celte tête dans la capsule articulaire, et dans la cavité glénoïde, n’offrent plus les mêmes avantages quand il s’agit des autres espèces de luxations. Ce mouvement de bascule, cette espèce de détour qu’on fait exécuter à la tête déplacée, favorisant le plissement ou le roulement de quelques faisceaux du muscle sous-scapulaire et de sa capsule, entre le bord de la cavité articulaire et le col anatomique de l’humérus, dans les luxations sous-claviculaires, ne peut que nuire en pareil cas au but du chirurgien. Les tractions un peu obliques d’abord, horizontales ensuite, font au contraire que la tête de l’os retrouve facilement le passage de la capsule, ou la boutonnière du muscle, et que celui-ci tend plutôt à remettre les surfaces articulaires en contact qu’à les écarter pendant l’extension, si la luxation est sous-scapulaire ou sous claviculaire. En me conformant depuis à ces principes, j’ai pu, l’espèce de luxation étant reconnue, dire avant de commencer, quel genre de tractions réussirait le mieux. Dans les observations quatrième et onzième où il s’agit de luxation scapulaire, vous avez vu que les tractions verticales ont échoué ; tandis que les observations septième, huitième, neuvième, douzième, où il s’agit également de luxations sousscapulaires, les tractions horizontales ont été suivies d’un prompt succès. Vous voyez également par les observations treizième et quatorzième que les tractions verticales échouent dans les luxations sous-claviculaires, tandis qu’elles se réduisent facilement à l’aide des tractions horizontales.
Il est juste de le dire, cependant, Messieurs, que même dans les luxations sous-pectorales les tractions horizontales réussissent presque aussi bien que les tractions verticales, et qu’en définitive celte dernière méthode, digne d’ailleurs d’être conservée dans la pratique, n’y restera cependant, selon toute apparence, qu’à titre de méthode exceptionnelle.
Voici du reste comment j’ai pratiqué l 'extension verticale. Je m’y suis pris de plusieurs manières. En 1854, la première fois, à l’hôpital de la Pitié, chez la femme Rodel {observât. XVIIa ), je fis coucher la malade sur le dos, très-près du bord de son lit; après avoir relevé le membre étendu, je le confiai à un aide qui appuyait de son pied sur le bord supérieur de l’épaule, de manière à faire ainsi la contre-extension, pendant qu’il lirait de ses deux
a Observation recueillie par M. Poumet.
ARTICLE DIXIÈME
mains sur le poignet, et que je favorisais la rentrée de l’humérus dans la cavité glénoïde : la réduction s’opéra sans difficulté. Une autre fois, au commencement de 1835, je fis asseoir le malade sur une chaise, à l’amphithéâtre, près de la table à opérations. M. Maisonneuve, alors mon interne, monta sur la table, puis il opéra la contre-extension en fixant un de ses pieds sur l’épaule luxée, en même temps qu’il tirait sur le membre dans l’axe du corps, et que je dirigeais la réduction. Dans quelques cas, il suffit de monter sur un tabouret et de tirer en élevant le bras, pendant que quelque autre aide fixe l’épaule avec le genou, la main ou une serviette et que le chirurgien repousse la tête osseuse de l’humérus de bas en haut avec ses mains. Il est bon encore que l’angle inférieur de l’omoplate soit fixé d’une manière quelconque contre la poitrine.
Avant de terminer ce qui est relatif aux luxations scapulo-humérales, je dois vous dire quelques mots sur certaines particularités propres à ces sortes de luxations : 1° relativement à quelquesunes de leurs causes; 2° à leurs récidives; 3° à la facilité avec laquelle on réduit quelques-unes d’entre elles.
Causes directes. On a nié longtemps, et beaucoup de personnes nient encore la possibilité des luxations de l’humérus par cause directe. M. Richerand en a donné un cas l. Je puis maintenant en joindre un second , celui du malade de M. Bérard aîné et dont j’ai parlé plus haut. Chez cet homme la luxation s’est opérée pendant qu’il avait le bras sur le côté du thorax, et sous l’influence d’une pression directe sur l’épaule. La vaste contusion, l’infiltration sanguine énorme au-dessous de l’acromion, et l’absence de toute lésion sur le coude ou la main, eussent d’ailleurs suffi pour le prouver, quand même les renseignements fournis par le blessé n’auraient pas été aussi concluants sous ce rapport 2.
La luxation par cette cause mérite d’être notée, parce qu’étant en général accompagnée de gonflement et de douleur, en même temps que d’une espèce de craquement ou de crépitation, elle en imposerait avec d’autant plus de facilité pour une fracture, que les coups sur l’épaule produisent aisément une fracture du col de l’humérus, tandis qu’on les croit incapables de faire naître une luxation.
Les luxations de l’articulation scapulo-humé-
■ Société médicale d’émulation, t. V, p. 457.
'' Dans sa Relation chirurgicale du siège de la citadelle d’Anvers, p. 24, M. Paillard rapporte l’observation d’un soldat qui reçut un coup de boulet mort à la partie ex-
rale, loin de présenter toujours de grandes difficultés pour leur réduction, se réduisent quelquefois avec une facilité surprenante. Ces cas là sont même beaucoup moins rares qu’on ne pense. J’ai réussi une fois, contre mon attente, sur un jeune homme employé au manège du Luxembourg, en tirant seul sur le bras pour relever le malade. Une autre fois, il m’a suffi de faire basculer l’humérus comme un levier du premier genre, pendant que je soutenais du genou le côté de la poitrine. Ce sont des faits semblables qui ont faitdire àquelques chirurgiens qu’il n’est besoin que d’un seul homme pour réduire les luxations de l’épaule. Il me semble que ces cas appartiennent à la luxation sous-scapulaire et notamment à la classe de celles que M. Malgaigne nomme luxations incomplètes. Ces réductions si faciles se rencontrent chez les sujets qui ont eu le bras luxé plusieurs fois, chez ceux chez lesquels la récidive a lieu fréquemment.
En 1836, il se présenta un homme d’une constitution athlétique, qui en était à sa vingt-huitième luxation, quatorze de chaque côté, et sur lequel la moindre traction suffisait pour rétablir les choses en place. J’avais cependant vu, quelques mois auparavant, une femme âgée desoixante ans, qui n’en était qu’à sa septième luxation, laquelle ne céda qu’à des tractions horizontales assez fortes. Il s’agissait sur ces deux individus de luxations sousscapulaires.
Obs. XVIII. — Luxation sous -scapulaire. — Réduction très-facile. — André Dupuis, âgé de cinquante-six ans, se présenta à la Charité, le 28 octobre 1833, ayant eu l’épaule droite luxée à la suite d’une chute. En constatant cette luxation, l’élève interne de garde en opéra la réduction, sans avoird’autre intention que d’examiner en quel état se trouvait le membre, et cela avec une facilité qui lui fit soupçonner que déjà l’articulation pouvait avoir été déplacée : le malade affirma cependant n’avoir jamais eu de luxation de ce côté. A la visite du matin on le trouva avec le membre en écharpe, et sa luxation réduite; comme cet état n’exigeait que quelques jours de repos, le malade sortit pour achever sa guérison chez lui.
Obs. XIX. — Luxation sous-scapulaire gauche. — Réduction spontanée. — Le 29 juin 1837, une femme de cinquante-cinq ans, lymphatique et grasse, mais bien portante, se présenta à la consultation de la Charité pour une chute qu’elle venait de faire sur le coude. Tous les signes de la
terne et supérieure du bras ; il n’y avait rien d’apparent à la peau, mais une luxation de l’humérus s’était faite.
VARICES
luxation sous-scapulaire existaient : coude écarté delà poitrine et en avant, acromion saillant, moignon de l’épaule déprimé, tête de l’humérus dans l’aisselle, mouvements du bras impossibles, etc. J’engageai celte femmeà rester à l’hôpital, voulant remettre au lendemain la réduction de sa luxation. La journée et la nuit se passèrent dans le même
état; mais le matin, une heure avant ma visite, la malade, en'faisnnt un mouvement brusque, sentit une secousse, entendit un craquement dans son épaule, et fut très-étonnée de pouvoir remuer le bras avec liberté. La luxation était en effet réduite, et tous les signes que j’avais constatés la veille étaient disparus.
ARTICLE XI
VARICES ET VARICOCÈLE.
§ I. VARICES
Parmi les maladies que vous avez eu l’occasion d’observer cette année, les plus fréquentes ont, sans contredit, été les varices des membres inférieurs. Nous avons reçu dans nos salles, pendant cette année scolaire 1857-1838, trente-sept individus, dont trente hommes et sept femmes, atteints de cette maladie aux membres inférieurs. Vous avez donc eu assez d’occasions d’étudier cette maladie contre laquelle j’ai employé un mode de traitement qui, sous beaucoup de rapports, a dù nécessairement fixer votre attention.
Les varices constituent une maladie sinon dangereuse, au moins fort incommode, de la difformité, des ulcères, des hémorrhagies, des inflammations plus ou moins dangereuses, enfin, des complications qui ont forcé de tout temps la chirurgie à s’occuper d’elles. Les varices des membres inférieurs ont à peu près seules fixé l’attention, cependant toutes les autres parties du corps peuvent en être le siège, quoique bien plus rarement. C’est ainsi qu’on cite plusieurs observations de cette maladie siégeant aux membres supérieurs. Wedel, entre autres, parle de varices des membres supérieurs, et qui en se rompant spontanément, ont donné lieu à des hémorrhagies dangereuses. J’ai vu chez deux individus les bras, les avant-bras et les mains couverts de bosselures variqueuses. L’année dernière (1837), j’ai vu dans cet hôpital un jeune homme qui avait un peloton de varices aussi grosses que le poing, entre l’angle maxillaire et la clavicule du côté droit. J’ai vu une jeune demoiselle qui avait une varice du volume du pouce sous l’arcade sourcilière. Sur un homme j’en ai vu une autre assez volumineuse sur le trajet de la suture
sagittale, et qui semblait dépendre du sinus longitudinal. M. Champion, de Bar, m’a dit avoir vu une demoiselle qui avait sous la langue une veine variqueuse du volume du pouce. On en a rencontré sur d’autres points du crâne, et sur la veine jugulaire; celles du nez, des paupières, et des autres parties du visage, sont Irès-communes. Mais c’est principalement aux membres inférieurs et aux organes génitaux qu’elles siègent de préférence. A l’hypogastre, les varices acquièrent quelquefois un volume énorme, en s’enlaçant et se repliant à la manière des sangsues gorgées de sang. Les veines de l’intérieur du corps deviennent aussi variqueuses, c’est ainsi qu’on cite des varices des veinescaves, azygos, sous-clavières, etc., etc.
Je ne vous entretiendrai pas des causes, des signes et des terminaisons des varices. Ce point de la science doit vous être bien connu. Je ne m’occuperai aujourd’hui que du traitement qui présente un grand intérêt, et forme une question actuellement à l’ordre du jour. Il ne sera question d’abord que des varices des extrémités inférieures. Plus tard nous parlerons des varices des organes génitaux, c’est-à-dire du varicocèle.
Il y a deux modes de traitement des varices : la cure radicale et la cure palliative. Les topiques astringents et résolutifs, les bandages compressifs employés par les anciens, et uniquement encore parla plupart des chirurgiens, sur toute l’étendue du membre, constituent principalement la cure palliative. Diverses opérations chirurgicales sont destinées à amener la cure radicale.
Les anciens eurent recours pour obtenir cette dernière, à Y acupuncture, à la cautérisation, à la compression , à Y excision , à la ligature, à Y incision, à la section, et à la résection.
ARTICLE ONZIÈME
Acupuncture. Cette opération, conseillée par Hippocrate, Ambroise Paré, Dionis, J. L. Petit, etc., etc., consiste à inciser en long et plus largement que dans la phlébotomie les varices, à les vider du sang liquide et des caillots qu’elles contiennent. D’autres auteurs ont seulement conseillé de pratiquer sur elles des piqûres avec une aiguille d’or ou d’argent pour en vider le sang. Mais cette manière d’opérer les varices est très-peu efficace.
Cautérisation. Pour pratiquer la cautérisation, les anciens mettaient à découvert la veine, la soulevaient, la liaient sur deux points, en mettant une distance de trois travers de doigt, entre chaque ligature. Ils coupaient ensuite la veine en travers dans l’intervalle des ligatures. On dénouait ensuite la ligature inférieure, on faisait sortir par des pressions exercées de bas en haut avec la main tout le sang et les caillots qui y étaient contenus. Ils cautérisaient ensuite le bout supérieur du vaisseau et même toute l’étendue de la plaie soit avec un fer chaud, soit avec l’arsenic. Telle est la méthode conseillée par Avicenne. Celse avait déjà parlé de la cautérisation. Bidloo guérit une grosse varice par la cautérisation; Bayrus dit qu’il guérit par la cautérisation de la veine frontale une varice qui imitait, dit-il, la goutte rose. M. A. Séverin cautérisait les varices avec le fer rouge '.
Compression. Les anciens employèrent la com-
1 M. Bonnet, chirurgien en chef de l’hôpital de Lyon,
a cherché dans ces derniers temps à tirer de l’oubli la méthode de la cautérisation; il a publié dans les Archives (n°s de mai et de juin 1859) un mémoire sur l’emploi de la potasse caustique dans le traitement des varices des membres inférieurs. Suivant M. Bonnet, l’application de la potasse caustique sur les veines n’expose pas à la phlébite. Ce résultat, s’il était constant, donnerait, sous ce rapport au moins , à cette méthode une supériorité décidée sur toutes celles qui ont pour but l’oblitération des veines. M. Bonnet regarde ce moyen comme ne devant pas être employé chez les vieillards âgés de plus de soixante ans. Il explique les insuccès chez eux par la difficulté de la coagulation du sang et de la production de l’inflammation adhésive. Mais au-dessous de soixante ans, M. Bonnet dit avoir obtenu des succès qui plaident beaucoup en faveur de la méthode qu’il préconise pour la guérison des varices des jambes, quand on l’emploie sur les adultes. Il en excepte toutefois les individus chez lesquels les veines saphènes externe et interne sont à la fois dilatées. Il a observé, dit-il, dans ce cas, que tandis que la potasse appliquée sur la saphène interne donnait lieu à l’oblitération de cette veine, la saphène externe acquérait un plus grand volume, de sorte que c’était seulement substituer une maladie à une autre. Même observation avait été faite sur les résultats de l’incision cl de l’excision des veines variqueuses, par Vacca Berlinghieri. M. Laugier ( Bulletin chirurgical , n° 1, p. 7) se demande pourquoi on ne pratiquerait point alors la cautérisation
pression pour la guérison des varices. Avicenne semble être le premier qui ait particulièrement appliqué la compression méthodiquedepuis le pied jusqu’au genou pour la guérison de celles des jambes. Dionis pense que le bandage roulé en forme de bottines est préférable à tous les autres moyens. C’était aussi l’opinion de la plupart des chirurgiens de nos jours, quand on est revenu dans ces derniers temps à pratiquer des opérations sur les veines pour guérir les varices. Quand on traite celles des jambes par compression, on enveloppe généralement tout le membre avec un bandage roulé ou des bandelettes résolutives se recouvrant les unes les autres, ou un bas lacé en coutil, ou en peau de chien, afin que la totalité des veines soit soutenue d’une manière égale. La compression doit être régulière, uniforme, et exercée non seulement sur les varices et sur leur tronc principal, mais encore sur toute la surface du membre variqueux. Cependant je tiens de M. Colles de Dublin, qu’au lieu de comprimer d’une manière uniforme sur toute l’étendue du membre, il se borne à comprimer fortement la saphène interne au pli de Taine, à l’aide d’une sorte de cercle à pelotte, et il affirme qu’il guérit ainsi ses malades. Je n’ai point encore osé essayer cette méthode de M. Col les, parce qu’elle me semble tout à fait contraire à ce que nous savons sur la marche connue des varices 1 2.
à la fois sur la veine saphène externe et sur la saphène interne. M. Bonnet fait simplement l’application de la potasse caustique sur la peau et au moins dans deux points du trajet du tronc de la veine variqueuse. On met ces morceaux de potasse à la distance de trois ou quatre pouces les uns des autres. A la potasse caustique M. Laugier propose de substituer la pâte de Vienne, comme agissant plus promptement et plus profondément que la potasse caustique, qui, dans le système de M. Bonnet, n’atteint pas toujours le vaisseau par une première application, ce qui oblige à y revenir une seconde fois. M. Laugier veut en outre qu’on incise la peau sur le trajet de la veine et qu’on applique immédiatement la pâte sur le vaisseau.
2 Dupuytren recommandait, quand on avait recours à la compression contre des tumeurs variqueuses anciennes et volumineuses, de prendre certaines précautions indispensables pour prévenir des accidents quelquefois très-graves. Plus d’une fois, dit Dupuytren, nous avons vu le sang se porter vers les parties supérieures, déterminer de l’oppression, des étourdissements, et souvent des congestions sanguines vers le cerveau ou la poitrine, congestions qui mettent le malade dans un grand danger; aussi, avant d'ordonner la position horizontale continuée, la compression ou tout autre moyen local, avons-nous pour habitude de faire pratiquer une ou plusieurs saignées du bras, pour désemplir le système veineux général. ( Leçons orales , 2e édition, tome III, p. 249.)
VARICES
Excision, extirpation. L’excisiori était faite par les anciens de diverses manières. Ali Abas, par exemple, incisait d’abord les varices, puis les arrachait. Celse 1 unissait la cautérisation à l’excision ou extirpation. C’est ainsi que l’opération fut pratiquée sur le célèbre Marius, qui après s’être laissé opérer de cette manière une jambe, refusa de présenter l’autre, qui était également couverte de varices, en disant que le remède était pire que le mal. Galien pratiquait à la fois l’excision et la ligature. L’excision simple ou combinée est une méthode très-douloureuse et non sans danger; car elle expose à des hémorrhagies, à des phlébites, à des inflammations phlegmoneuses, etc., etc.; elle peut être utilement remplacée par des procédés beaucoup plus simples, et n’est plus employée maintenant. On pourrait tout au plus y avoir recours, suivant le conseil de Boyer, pour des varices énormes, formant de gros pelotons très-difformes et très-incommodes, ainsi qu’on en voit aux jambes de quelques individus ; mais il faut pour cela que les pelotons variqueux soient en quelque sorte isolés, séparés du système veineux principal du membre, ou qu’ils n’aient avec lui que de très-petites communications. C’est dans des circonstances semblables que cette opération fut pratiquée par Boyer avec un plein succès.
Ligature. Elle a été très-anciennement mise en usage, et Dionis a longuement insisté à ce sujet; elle a été surtout vantée et pratiquée par Everard Home en Angleterre, et par Béclard en France. Le procédé qu’employait Béclard était le suivant. Il faisait sur un point de la peau où le tronc de la veine était unique et superficiel, un pli qu’il coupait jusqu’à sa base; le tronc de la veine était mis à découvert, et il passait dessous un stylet aiguillé, et portant un fil comme pour la ligature d’une artère. Il serrait le fil, faisait un nœud ordinaire, et coupait la veine immédiatement au-dessus de la ligature. Un autre procédé consiste à couper d’un seul coup la peau et le tronc de la veine, à saisir ensuite avec des pinces le bout inférieur et à le lier. Dans les deux procédés, on réunit la plaie, par première intention, et on prescrit le repos au malade jusqu’à la guérison. Celte méthode de la ligature des veines a été mise en usage par beaucoup de chirurgiens, par MM. Smith, Travers, Bulknow, Physick, Dorsey, Dupuytren, etc., etc. Béclard n’a
1 De varicibus. Igilur vena omtiis quœ noxia est, aut adusta tabescit, aut manu excidetur. Chap. 54, livre 7.
2 Enchiridion de chirurgie, liv. I, ch. 58, p. 278.
3 Clinique des plaies, p. 248.
4 Dupuytren, pour guérir les varices des jambes, liait
la veine saphène au-dessus du genou et au niveau delà
observé, dit-on, aucun accident grave que dans deux cas, sur une soixantaine d’individus qu’il a opérés comme je viens de vous le dire. M. Gagneles a modifié la ligature de la manière suivante. Il fait une simple piqûre à la peau, et passe autour de la veine une ligature sans faire de section au vaisseau. Chaumelte2 avait déjà employéee moyen; Degouey liait le tronc veineux au-dessous des varices, et dit s’en être bien trouvé. Lombard 3 fit aussi la ligature au-dessous des varices, à quelques millimètres d’elles, en passant uneaiguille courbe sur la veine; il mit ensuite une compresse pliée en quatre le long du vaisseau poursupporter le nœud de la ligature; puis il ouvrit la varice, la vida, et pansa la plaie avec de la charpie trempée dans de l’alcool.
La ligature des troncs veineux réussit quelquefois à guérir les varices, mais souvent aussi elle échoue. De nombreuses observations prouvent que la maladie se reproduit 4.
D’un autre côté, si Béclard a été assez heureux pour ne pas voir d’accidents graves se développer à la suite de la ligature, il est certain que d’autres praticiens ont vu des phlébites mortelles se déclarer à la suite de cette opération qui paraît si simple et tout à fait innocente au premier abord. Ces dangers et les récidives à la suite de l’opération, ont fait abandonner la ligature, et dès 1820 5 Vacca Berlinghieri trouvant que les inconvénients des opérations pratiquées sur les veines d’après les diverses méthodes et procédés connus, surpassaient les avantages qu’on pourrait en espérer, il aima mieux y renoncer, et ne voulut plus en pratiquer pour en obtenir la cure.
La disposition anatomique des veines superficielles peut rendre compte des phénomènes qu’on observe à la suite de la ligature de ces troncs veineux, et du retour de la maladie pour laquelle on a pratiqué cette opération. Arrêtons-nous un instant sur ce point.
Aux membres inférieurs, comme aux autres parties du corps, le système veineux est formé de veines profondes et de veines superficielles. Je n’ai rien à vous dire des veines profondes. Les superficielles doivent seules nous occuper ici : ce sont, comme vous le savez, la saphène interne et l’externe. Elles rapportent le sang des orteils, de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. La veine externe ne communique avec les veines profondes
malléole. Les varices se trouvaient ainsi entre deux ligatures. Dans quelques cas il a guéri tout à fait les malades, dans d’autres la maladie s’est reproduite, quelquefois il n’y a eu aucune amélioration dans l’état des malades, et les varices ont persisté.
5 Valentin, Voyage medical en Italie.
ARTICLE ONZIÈME
qu’au dos du pied et derrière la malléole externe. Il n’en est pas de même de la saphène interne qui a de nombreuses communications avec les veines profondes au pied, à la jambe et à la cuisse. Ainsi au pied elle communique avec la veine plantaire interne; à la jambe elle communique en dedans et en arrière avec la veine tibiale postérieure. On voit plusieurs de ses branches traverser l’insertion du muscle soléaire au tibia, et se rendre dans cette veine tibiale postérieure. En avant et en dehors, une ou plusieurs grosses branches traversent l’aponévrose, passent entre les muscles antérieurs de la jambe, et se terminent dans la veine tibiale antérieure. A la cuisse, à deux ou trois pouces audessus du genou, il y a toujours des branches profondes variables sous le rapport du volume et du nombre, et qui font communiquer ensemble la saphène interne et la crurale. Il y en a d’autres enfin à la partie supérieure, comme vous le savez tous. Quand on fait un peu attention à ces dispositions anatomiques, il est facile de se rendre compte du résultat de la ligature des saphènes. En effet, vous comprendrez que les anastomoses du pied placées au-dessous du point où siègent ordinairement les varices, sont utiles dans cette opération en permettant au sang de se porter des veines superficielles dans les profondes, sans passer par les veines dilatées, mais que les anastomoses de la jambe placées au niveau et au-dessus des varices, nuisent à son succès, car elles favorisent la circulation collatérale, et permettent au sang de passer des veines variqueuses dans les veines profondes. La circulation continue, l’oblitération qu’on s’était proposé d’obtenir n’a pas lieu, le résultat est absolument le même à la cuisse.
Quand la veine saphène interne est arrivée au niveau du genou, elle forme ordinairement un seul tronc, provenant de la réunion de ses diverses branches; elle remonte le long de la face interne de la cuisse jusqu’à l’ouverture du canal crural, après avoir reçu deux branches venant de la cuisse, l’une antérieure et externe, l’autre postérieure et interne. Souvent on rencontre deux veines saphènes internes marchant parallèlement l’une à l’autre jusqu’à ce qu’elles se plongent dans la veine crurale. M. Cruveilhier a même vu trois saphènes internes, l’une était formée par les veines du pied et de la partie internede la jambe, l’autre parcellesdu
' Thèse du concours, 1835.
3 Ainsi que l’a vu Ev. Home lui-même. Cet auteur rapporte en effet l’observation d’un individu chez lequel la maladie continua à s’accroître après l’opération. Chez un autre malade, la maladie reparut quinze mois après la ligature de la saphène, non-seulement à l’endroit
genou et de la région antérieure de la cuisse, et la troisième par celles de la partie postérieure de cette région. Ces trois veines saphènes venaient s’ouvrir isolément dans la veine crurale. On conçoit facilement que si on avait lié un seul de ces troncs sur un individu atteint de varices, on n’aurait pas interrompu la circulation. M. Huguier 1 a vu à la jambe la veine saphène interne formée de deux branches égales qui se réunissaient au niveau du condyle interne du fémur, pour se séparer de nouveau et ne plus se réunir qu’à quelque distance de l’ouverture inférieure du canal crural. C’est une disposition que M. Cruveilhier a également observée.
Quelquefois les branches crurales antérieure et postérieure naissent de la jambe, s’anastomosent avec des rameaux jambiers de la grande saphène elle-même, ainsi qu’avec les rameaux supérieurs de la veine saphène externe avant sa terminaison. Sur d’autres sujets on voit naître de la partie antérieure et supérieure de la jambe une grosse branche que M. Huguier a nommée tibio- fémorale, et qui, étant arrivée à la partie interne du genou, se place au-devant de la saphèneinterne dans laquelle elle se jette à quatre ou cinq pouces de l’articulation tibio-fémorale. Ce même anatomiste a vu la veine saphène externe, parvenue au creux du jar ret, se diviser en deux branches égales, dont l’une allait se jeter dans la poplitée, et l’autre remontait le long de la partie postérieure de la cuisse, puis se contournait en dehors, pour arriver à la région antérieure de ce membre, et se jeter ensuite dans la saphène interne à un demi-pouce de sa terminaison.
Ces anastomoses sont un obstacle presque insurmontable à l’interruption de la circulation, quand on a lié la saphène interne. Elles expliquent trèsbien les récidives, après une guérison plus ou moins longue, ou bien la persistance de la maladie qui n’éprouve aucun changement, ou même son augmentation 2.
Les valvules placées à la face interne des veines sont moins nombreuses dans la portion jambière de la saphène interne, que dans sa portion crurale. Cette disposition facilite le rétablissement de la circulation entre elle, la saphène externe et les veines profondes.
N’a-t-on pas d’ailleurs observé très-souvent l’oblitération des troncs veineux principaux du
occupé par les anciennes varices, mais il s’en manifesta de nouvelles au niveau du point lié, et il y eut une rupture d’une veine variqueuse sur la cicatrice de l’ancien ulcère. Hodgson rapporte aussi plusieurs observations qui démontrent l’inutilité de la ligature des veines pour guérir les varices.
VARICES
membre inférieur, de la veine iliaque, externe, de la crurale, etc.? Cependant la circulation s’était toujours continuée sans trouble à l’aide des anastomoses. .
Incision. Les incisions larges et étendues des tumeurs variqueuses ont été employées pour guérir ces maladies. J. L. Petit les avait déjà préconisées. M. Richerand, qui a renouvelé cette méthode, les pratique de la manière suivante : il choisit le point du membre où les varices se trouvent réunies en plus grand nombre ; avec un bistouri convexe et bien tranchant il les incise profondément dans l’étendue de deux, quatre, six et même huit pouces. On extrait ensuite les caillots par la pression; lorsque tout est bien vidé et nettoyé, on panse les plaies avec des plumasseaux de charpie enduite de cérat, ou bien avec du linge troué couvert de cérat et on met de la charpie par-dessus. On laisse les choses dans cet état pendant trois ou quatre jours. Alors on panse ces plaies à plat comme des plaies simples. Je ne vois pas trop à quoi peuvent servir dépareilles incisions qui ont réellement quelque chose d’effrayant pour les malades, et malgré les succès que M. Richerand dit en avoir eus, ainsi que Béclard, cette méthode qui pourrait être d’ailleurs suivie d’inflammation violente, d’abcès, de phlébite, etc., etc., est abandonnée maintenant.
Section. La section des veines sur un point du tronc affecté de varices, ou sur ses branches principales, est une opération moins longue et plus facile que la ligature. On la pratique de plusieurs manières, soit en faisant une incision transversale qui intéresse à la fois la peau et la veine, ou bien en incisant la veine seulement, en plongeant à plat entre la peau et la veine un bistouri très-étroit, et en tournant ensuite contre cette dernière le tranchant un peu concave de l’instrument vers le vaisseau que l’on divise en retirant le bistouri. Decette façon on n’a fait qu’une simple piqûre aux téguments. C’est le procédé de Brodie, qui l’a imaginé dans le but de prévenir l’introduction de l’air dans les veines. J’ai mis en usage un grand nombre de fois la section transversale de la peau et de la veine, à l’hôpital Saint-Antoine et à la Pitié. J’ai eu plusieurs cas de phlébite, qui chez l’un de mes opérés, s’est terminée par la mort. Mais dans la grande majorité des cas la guérison a eu lieu sans peine. Le manuel de l’opération est fort simple. La jambe et la cuisse étant dans le relâchement, le chirurgien fait à la peau un pli dans lequel se trouve contenu le tronc de la veine qu’on veut couper. Il tient ce pli par l’une de ses extrémités avec le pouce et l’indicateur d’une main, pendant qu’un aide en soulève l’autre extrémité de la même ma-
nière; il passe à travers la base de ce pli un bistouri bien tranchant et fait la section de dedans en dehors d’un seul coup; il pratique ainsi une ou plusieurs sections des troncs veineux qui semblent provenir des tumeurs variqueuses. On laisse couler le sang pendant un certain temps et suivant la force du sujet. Puis on remplit la plaie de boulettes de charpie avant de la couvrirde plumasseaux enduits de cérat et de compresses maintenues par un bandage roulé, modérément serré. Ce mode de pansement a pour but d’empêcher la réunion immédiate de la plaie et le rétablissement de la continuité de la veine. On peut faire cette section sur tous les points de la jambe. Si les varices dépendent des veines de la saphène externe, c’est le tronc de cette dernière qu’on va chercher au voisinage du jarret. Il faut se souvenir que la saphène externe est souvent composée de deux branches principales: une ascendante qui appartient à la jambe, l’autre descendante qui lui vient de la région postérieure de la cuisse, branches qui se réunissent pour former un tronc commun dans le creux poplité.
Lorsque les varices siègent sur les branches de la veine saphène interne, c’est au-dessous du genou, vis-à-vis de la patte d’oie et au-dessus du condyle interne du fémur que la section doit être pratiquée. Pour être plus sur du succès on incise chaque tronc veineux sur les divers pointsde la jambe, sansquoi les anastomoses nombreuses des veines du membre inférieur ramèneraient le sang dans les varices, et le fruit de l’opération serait perdu.
Quant au procédé de Brodie, s’il prévient l’entrée de l’air dans la veine, crainte que l’on doit du reste regarder comme chimérique sur les veines du calibre de celles sur lesquelles on opère cette section aux membres inférieurs, il ne met pas plus que l’autre à l’abri de la phlébite et des érysipèles phlegmoneux; il est d’ailleurs moins sùr, car il expose à couper incomplètement la veine, et est plus difficile à exécuter. Ces raisons me semblent suffisantes pour vous conseiller d’employer l’autre dans le cas où vous voudriez avoir recours à la section transversale des veines.
La section de la veine suivie de sa résection, dans uneétendue d’un ou deux pouces, est une méthode fort ancienne et qui a été mise en usage par Celse, Paul d’Égine, Albucasis, Avicenne, etc., et qu’on a ressuscitée dans ces derniers temps l. On a dit que dans la section simple de la veine, les extrémités du vaisseau ne se rétractant point sous les lèvres de la plaie faite aux téguments, elles restaient exposées au contact de l’air, à l’action des corps étrangers, et que la phlébite était alors plus
■ MM. Ricord, Lisfranc.
ARTICLE ONZIÈME
prompte, plus facile et plus dangereuse. De là, le conseil d’exciser une portion de ces extrémités pour les soustraire à ces causes d’inflammation 1 * 3.
Ces craintes me semblent exagérées : la section simple ne me semble pas exposer plus que la résection à la phlébite, mais comme amenant la cure radicale des varices, elle n’a aucune supériorité. La récidive a lieu avec cette méthode comme après celles que je vous ai indiquées. Vous en avez la preuve sur un des malades que je vais opérer aujourd hui (3 avril 1839), devant vous par la méthode des épingles. Il a été traité à l’hôpital de la Pitié par M. Lisfranc qui a fait la section de la saphène interne et la résection de cette veine dans une assez grande étendue, vous voyez sur lui les traces de cette opération; une large cicatrice longue de plus de deux pouces au-dessus de la partie interne du genou. Cette opération n’a eu aucun succès sur lui. A peine sorti de l’hôpital, ses varices sont revenues comme avant l’opération 3.
Par toutes les méthodes et procédés que je vous ai signalés jusqu’à présent, cautérisation, ligature, excision, section, résection, on cherche évidemment à atteindre un but qui est toujours le même, l’oblitération des veines. Sans doute, chacun de ces moyens peut arriver à ce résultat. Mais la question est de savoir quel est celui qui cause le moins de douleur et expose à moins de dangers. Il est certain que la section transversale simple, suivie du pansement que je vous ai décrit, peut atteindre ce but tout aussi bien que la ligature, l’excision, la cautérisation, etc., etc. Elle est facile, prompte et peu douloureuse. La ligature n’interrompt pas mieux que la section, la circulation. Le procédé de Brodie expose à des épanchements sanguins, à des phlegmons, à des abcès. Les longues incisions, suivant la méthode de J. L. Petit et de M. Richerand, constituent des remèdes pires que le mal lui-même. Quant à l’excision, suivant la méthode de Celse, et comme l’a pratiquée Boyer, je vous ai dit qu’on ne 1 employait que par exception, et quand les varices formaient des masses douloureuses, isolées, circonscrites ou dégénérées.
1 M. Ricord a fait cette opération treize fois. Douze malades guérirent sans avoir éprouvé d’accidents sérieux ; le treizième mourut d’une phlébite.
L excision d une portion étendue du tronc veineux doit être, il faut en convenir, le moyen qui offre le plus de chances comme méthode curative et durable, en déterminant non-seulement l’oblitération d’un plus grand nombre de veines, mais une oblitération plus étendue le long de ces vaisseaux. Béclard avait opéré en 1822, par la ligature de la saphène, un homme atteint de va-
rices nombreuses à la jambe. L’opération parut réussir < abord, mais la maladie revint bientôt aussi forte et I
Les inconvénients, les douleurs et les dangers de toutes les opérations pratiquées sur les veines pour obtenir la cure radicale des varices, ont fait penser à bon timbre de chirurgiens qu’il fallait s’en abstenir, et qu’on devait se borner à l’emploi de la compression au moyen de bas lacés et de bandages roulés, bien méthodiquement appliqués. Aussi, depuis un certain nombre d’années, on avait à peu près abandonné toutes ces opérations : on n’avait plus guère recours qu’à la compression, lorsque des procédés plus simples que ceux que je vous ai décrits, et qui sont pour la plupart nés des expériences que j’avais faites et publiées sur l’acupuncture et la ligature des vaisseaux, ont rappelé l’attention des praticiens sur le traitement radical des varices par des opérations. Il s’agit toujours ici d obtenir 1 oblitération des veines. Ceux des procédés qui s’appliquent aux varices des jambes, se rapportent à V acupuncture , à la ligature, et à la compression locale.
Acupuncture . En 1829, je publiai des recherches pour prouver qu’il suffisait de laisser pendant quelque temps un corps étranger au milieu d’une artère pour amener son oblitération. On fit bientôt l’application de ces moyens sur les veines.
On pratique l’acupuncture des veines, suivant deux procédés, celui de M. Fricke et celui de M. Davat.
Procédé de M. Fricke de Hambourg . — Ce procédé consiste à traverser la veine avec une aiguille armée d un fil qu’on y laisse pour en faire un séton. Le manuel opératoire consiste à embrasser le vaisseau dans un repli de la peau, comme je vous l’ai déjà dit pour la section transversale de la veine, ou bien on rend la veine immobile en la fixant entre le pouce et l’indicateur; avec une aiguille armée d’un fil, on traverse la veine de part en part : tantôt on la traverse dans un seul point, d’autres fois, et ce qui est plus sùr pour la guérison, on passe deux ou trois fils sur divers points de la longueur de la même veine. On répète cette opération sur tous les troncs veineux que l’on veut oblitérer. Par ce procédé, on a passé un ou plusieurs sétons
même plus forte qu’auparavant. Ce malade se présenta à 1 hôpital St-Louis en 1834, quand M. Guersent fils en faisait.ie service par intérim. Il lui proposa l’excision d’une portion de la saphène et lui en enleva trois pouces. Le malade guérit. Il reste à savoir si la guérison sera durable. M. Jules Cloquet rapporte encore un fait en faveur de cette opération. Un homme fut opéré pour une tumeur cancéreuse qu’il portait en dedans du genou droit : la grande saphène fut emportée avec la tumeur, et depuis celte époque les nombreuses varices qui couvraient la jambe du malade disparurent. (M. Huguier, thèse du concours, 1835.)
VARICES
dans la veine, en mettant quelques pouces d’intervalle entre chacun d’eux. On noue chaque séton séparément et sans le serrer. Chaque jour on remue le séton, afin d’exciter une inflammation dans l’intérieur du vaisseau. Vers le troisième ou le quatrième jour, on enlève le séton ; l’inflammation est suffisamment développée. Un dépôt de lymphe plastique s’est épanché autour des piqûres, les parois de la veine s’enflamment, et la circulation du sang est interrompue dans ces points. M. Fricke prétend que ce procédé lui réussit toujours. Il m’écrivait, au mois de novembre 1835, qu’il n’avait jamais déterminé d’accidents graves. J’ai été moins heureux que lui; car j’ai opéré douze malades de cette manière; il y a eu chez tous inflammation de la veine sur laquelle j’avais pratiqué l’opération; sur huit les accidents ont été purement locaux, et trois autres ont eu une phlébite sur toute l’étendue du membre inférieur, un érysipèle phlegmoneux, et une vaste suppuration qui a nécessité de nombreuses incisions sur les divers points du membre. Les malades ont échappé avec beaucoup de peine aux accidents formidables qui se sont déclarés. Le douzième est mort des suites de la phlébite interne, huit ou dix jours après l’opération. Parmi les trois malades qui ont été en danger, l’un d’eux a vu ses varices reparaître. Dix-huit mois après son opération, je le revis; la saphène interne elle-même, que j’avais traversée de plusieurs sétons, était devenue variqueuse.
Cette terminaison malheureuse chez un de mes malades, et les résultats infructueux de l’opération chez un autre, m’ont empêché de continuer à employer le procédé de M. Fricke.
Procédéde M. Davat. — Le procédé deM.Davat1 consiste à passer d’abord une épingle sous la veine, en traversant la peau de part en part. On soulève la veine en soutenant les deux extrémités de l’épingle, puis, avec une seconde aiguille, on traverse la veine de la peau vers les parties profondes, en pénétrant ainsi au-dessous de la première épingle pour traverser de nouveau la veine des parties profondes vers la peau, de telle sorte que les deux épingles ou aiguilles se croisent. On passe ensuite un fil sous les extrémités de ces épingles ou aiguilles, et on les assujettit solidement en place. Ce procédé, qui est d’une exécution un peu plus compliquée et plus difficile que celui de M. Fricke, ne met pas plus que lui à l’abri de la phlébite. On a même cité 2 un cas de mort survenue en 1837 à l’Hôtel-Dieu de Paris, à la suite de cette opération. 11 faut convenir cependant que, si une épingle ou une
' Recherches publiées en 1835 et 1834. Thèse n° 93, 1833. Archives gcn. de méd., 2e série, t. II, p. 5.
aiguille traversant la veine n’expose pas moins à la phlébite que le séton, le procédé de M. Davat présente plus de chances de succès que celui de M. Fricke. En effet, par suite du croisement des épingles et de la ligature passée derrière elle, la veine percée en quatre points est courbée et comprimée, ses parois sont pressées entre ces aiguilles et la peau, et se touchent. La circulation se trouve interrompue, et le succès est plus assuré.
Compression locale. — Procédé de Delpech. On fait une incision longue d’un pouce, pour mettre à découvert la portion du tronc veineux que l’on veut lier, on la dissèque, puis on la soulève, et on passe au-dessous d’elle un morceau d’amadou d’un demi-pouce de longueur, et large de deux. On l’assujettit à l’aide de bandelettes agglutinatives. La plaie est ensuite recouverte d’un plumasseau enduit de cérat. La veine se trouve ainsi aplatie et ses parois exactement mises en contact. L’inflammation s’empare de la plaie ainsi que de la veine, et l’inflammation adhésive, primitive ou secondaire en est le résultat. Mais on trouve dans ce procédé les éléments d’une foule d’accidents qu’on ne rencontre pas dans les autres méthodes, tels que l’isolement ou la séparation de la veine des autres tissus, la distension de ce vaisseau, son exposition à l’air, la présence d’un corps étranger assez volumineux, etc., etc.
Procédé de M. Sanson aîné. — Il consiste à appliquer sur le tronc veineux qu’on veut oblitérer, une espècede pinceou agrafe terminée par deux plaques ovalaires qui sont rapprochées par deux vis de rappel, placées l’une à six lignes au-dessus, l’autre à six lignes au-dessous d’une tige transversale. Le tronc veineux est soulevé avec la peau qui le recouvre, on serre la base du pli de manière que la veine se trouve placée à son sommet et au-dessus des mors. On change ceux-ci de place toutes les vingtquatre heures pour éviter la gangrène de la peau. De cette manière, la veine n’est pas comprimée par l’instrument, mais par la peau. Ce moyen n’est pas dangereux, mais il me semble peu efficace. La circulation n’est que difficilement interrompue par suite de cette compression, et l’oblitération de la veine ne me semble guère probable. Ces raisons m’ont déterminé à ne pas employer le procédé de M. Sanson aîné.
Ligature. — Procédé de M. Velpeau. L’insuffisance ou le danger des méthodes et procédés que je vous ai décrits, m’engagèrent à essayer d’autres moyens pour oblitérer les veines dont les branches étaient le siège de varices. Voici celui que j’imaginai
2 M. Landouzi. Journal des conn. méd.-chir. , 1838, page 97.
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et queje pratiquesi souvent sous vos yeux, soit dans cet amphithéâtre, soit au lit des malades. Je fis, en 1830, l’essai de ce procédé sur les animaux, et en 1853 je l’employai la première fois sur l’homme1; ce fut à l’hôpital de la Pitié, et depuis je l’ai mis en usage un si grand nombre de fois dans cet hôpital, ou à la Charité et en ville, que je ne puis plus les compter. Voici comment je l’exécute. Une épingle ordinaire mais forte, bien affilée, à tête volumineuse et régulière, et un fil ciré, telles sont les seules choses dont on a besoin. La position du malade est une chose importante. Il faut que les veines qu’on veut oblitérer soient volumineuses, saillantes, gonflées; pour cela le membre doit être pendant. Je fais mettre souvent le malade debout. On saisit et on soulève le tronc de la veine variqueuse dans un pli de la peau. Un aide tient une des extrémités de ce pli, le chirurgien tient l’autre d’une main. Les choses étant ainsi disposées, la veine bien séparée des parties sous-jacentes et audessus des doigts du chirurgien qui cherchent à se loucher derrière elle afin de mieux isoler encore le vaisseau, l’opérateur traverse la peau avec l’épingle, en la faisant glisser sous les ongles des deux doigts rapprochés pour l’enfoncer dans les tissus qui sont quelquefois très-durs et très-résistants. Le doigt du chirurgien doit être armé d’un dé à coudre, ou entouré d’un morceau de linge épais. La veine se trouve alors comprise entre le sommet du pli et l’épingle qu’elle croise à angle droit ; on a eu soin de ne pas la traverser et de la laisser bien intacte. L’aide et le chirurgien lâchent alors le pli, et on fait ensuite la même opération sur deux, trois, quatre points du tronc des saphènes, plus ou moins, suivant les circonstances. On en place aussi sur toutes les branches qui présentent des dilatations. C’est ainsi que l’on peut successivement placer huit, dix, douze ou quinze épingles sur le membre inférieur, depuis le pied jusqu’au-dessus du genou. Trois ou quatre épingles suffisent ordinairement.
Quand les veines sont roulantes et mobiles sous la peau, le manuel de l’opération est très-facile. Mais quand elles sont serrées contre des os, ainsi que cela se remarque quelquefois sur le tibia, le dos du pied, dans les environs des malléoles chez les individus gras : il est très-difficile de les soulever dans un pli de la peau, cela est même quelquefois impossible. Alors, il faut enfoncer l’épingle presque perpendiculairement sur l’un des côtés de la veine, puis l’incliner pour en glisser la pointe au dessous et la faire ressortir par l’autre côté de
1 M. Franc a cru de son côté avoir imaginé ce procédé, et il a fait à ce sujet, dans le journal la Lancette, ainsi que M. Davat l’avait déjà fait pour le sien (juin 1839),
dedans en dehors. On doit, dans des cas pareils, avoir de fortes épingles, sans quoi on en verrait les extrémités se fléchir et se retirer sous le fil, quand on étrangle la veine : la constriction de la veine serait alors incomplète.
Lorsque les épingles sont en place, on les fixe à l’aide d’une anse de fil pour étrangler la veine et l’oblitérer. Autrefois je croisais le fil, comme lorsque l’on pratique la suture entortillée pour le bec de lièvre. Mais cela ne suffisait pas pour oblitérer la veine d’une manière définitive. Maintenant je fais une ligature circulaire sur l’épingle, et j’étrangle fortement les tissus sous ce fil. Par suite de cette manœuvre la veine se trouve étranglée dans trois points, au-dessus, au-dessous et derrière. Je n’ôte le fil et l’épingle que du sixième au douzième jour, et quand les tissus embrassés sont escarrifiés. Si, à cette époque, l’escarre n’est pas encore détachée,- j’enlève tout de même le fil et l’épingle, certain alors que l’oblitération de la veine doit être faite.
Le passage de l’épingle à travers les tissus n’est pas douloureux; à peine si les malades le sentent; mais il n’en est pas de même de la constriction des parties par le fil; elle est fort douloureuse. Il est bon de commencer l’étranglement de la veine par l’épingle qui est la plus élevée; car les filets nerveux qui l’accompagnent étant une fois liés, la douleur est moins vive pour les épingles inférieures; les suites de cette opération sont très-simples. Les parties étranglées par le fil se gangrènent, et tombent; elles laissent un ulcère qui se cicatrise assez promptement. Souvent il se développe un petit engorgement comme phlegmoneux, autour de l’épingle. En même temps on sent un cordon solide au-dessus et au-dessous, c’est la veine qui s’oblitère dans ces points. Quelquefois cet engorgement se termine par un abcès.
Après l’opération, on n’a pas besoin de faire de pansement. On se borne à couper avec de forts ciseaux la pointe des épingles pour qu’elles ne blessent pas. Il est inutile, à moins que l’inflammation ne devienne trop vive, de soumettre le malade à un régime sévère. On peut même lui permettre de se lever et de prendre de l’exercice. Dans le cas contraire, on a recours au traitement antiphlogistique, aux topiques émollients, résolutifs, etc., etc. Lorsque les escarres sont tombées, on traite les petites plaies qui en résultent comme celle d’un petit abcès ou d’une brûlure.
Procédé de M. Reynaud. — On a cherché à modi-
une réclamalion acerbe que M. Velpeau a réduite facilement à sa juste valeur.
VARICES
fier le procédé que je viens de vous décrire, et ou a eu principalement en vue, par cette modification, le désir de diminuer la douleur que cause l’étranglement par le fil passé autour des épingles. M. Reynaud de Toulouse passe sous la veine et à travers la peau une aiguille armée d’un fil ciré; il applique ensuite sur la veine un petit rouleau de diachylon et une petite compresse, puis il noue les deux extrémités du fil à l’aide d’une rosette; le fil pouvant être dénoué à volonté permet de le resserrer chaque jour ou tous les deux jours, jusqu’à ce que la veine soit coupée. Sans doute on peut réussir en opérant de cette manière. Mais l’oblitération des veines est une chose si difficile à obtenir, qu’il y a lieu de craindre, par l’emploi de ce moyen, le rétablissement de la continuité de ces vaisseaux et par suite de la circulation. Aussi je préfère, au procédé de M. Reynaud, l’emploi des épingles et la constriction circulaire par un fil fortement serré.
Cette opération, telle que je viens de vous la décrire et que vous me la voyez pratiquer si souvent, est bien simple; elle n’effraie pas les malades. Tout le monde peut la faire avec une égale facilité. Un coup d’épingle et un tour de fil, voilà toute l’opération. Désorganisant la veine dans son trajet, la coupant, la gangrénant, elle remplit le but de tous les procédés qui ont été imaginés jusqu’à présent, et qui ont tous celui d’obtenir l’oblitération de la veine; mais elle est loin d’avoir leurs dangers. Cette opération préserve-t-elle les malades d’une manière certaine du retour des varices? La guérison estelle radicale, définitive? Non, Messieurs, il ne faut pas vous abuser à cet égard. La maladie est loin de céder toujours. Oblitère-t-on une veine dilatée, il en reparaît bientôt trois ou quatre autres. Les branches de la saphène externe, communiquant avec celles de la saphène interne, les veines superficielles s’anastomosant avec les veines profondes, font que le système veineux du membre inférieur représente un vaste réseau, dont il est à peu près impossible d’interrompre la circulation, et qui rendra toujours, quoi qu’on fasse, très-problématique l’efficacité de toutes les méthodes et de tous les procédés qui ont été imaginés jusqu’à présent. Je n’ai voulu, dans tout ceci, n’examiner qu’un point. La nécessité d’oblitérer les troncs veineux pour guérir les varices, étant bien établie, il fallait trouver le moyen le meilleur, le plus facile et le moins dangereux, pour l’obtenir. Je crois que, sous ces rapports, le mien l’emporte sur les autres. La cure radicale des varices des jambes, je vous le répète, présente des difficultés souvent insurmontables, et qui la rendent impossible quelle que soit la méthode ou le procédé que l’on emploie. Quand on veut la tenter, il faut employer le moyen qui pré-
sente le moins de risques pour la vie des malades, le plus de chances de succès et le plus de simplicité. Les épingles et le fil constricteur réunissent, je crois, ces conditions.
Jusqu’à présent je n’avais vu sur plus de cent malades que j’ai opérés par ma méthode aucun phénomène inquiétant; une phlébite externe peu étendue, quelques petits engorgements phlegmoneux, des abcès peu volumineux, voilà à peu près à quoi se bornaient les accidents. Plusieurs fois m’applaudissant de ces succès constants, je vous témoignais cependant la crainte que j’avais d’en rencontrer enfin le terme. Nous venons malheureusement d’y arriver. Jusqu’à présent je n’avais observé aucun exemple de mort survenue à la suite de l’application des épingles : en voici un qui a présenté des circonstances fort remarquables.
Le 51 mars 1859, N¥*% mégissier, âgé de trentequatre ans, d’une bonne constitution, et jouissant d’une santé parfaite, entra à l’hôpital de la Charité pour se faire opérer de varices nombreuses qu’il avait aux membres inférieurs. Le 4 avril on l’opère. On passe sous les veines variqueuses plusieurs épingles sur lesquelles on applique une ligature circulaire très-serrée. La douleur résultant de cette constriction est très-vive, et se continue pendant plusieurs jours. Une inflammation peu étendue se manifeste autourdequelques épingles. Le lOavril, on ôte deux épingles, les autres sont laissées en place. Le 11, on en enlève encore quelques autres, ainsi que des ligatures. Les points étranglés sont réduits à l’état d’escarres. Il n’y a plus de douleurs. Il n’y avait eu jusqu’au 15 avril rien de particulier dans l’état général du malade, lorsque dans la nuit du la au 16, il fut pris de frissons intermittents qui durèrent jusqu’au matin, et de nausées accompagnées de vomissements. Le matin 16, même état, langue blanchâtre, bouche pâteuse, amère; vomissements de matières liquides et verdâtres; abattement très-grand, céphalalgie, vertiges, chaleur de la peau, pouls vif, fréquent, tuméfaction et rougeur de la jambe. Saignée du bras. Le 17, les vomissements ont cessé, stupeur, délire, lèvres sèches, épigastre douloureux, diarrhée légère. L’auscultation ne fournit rien du côté des poumons ou du cœur. La tuméfaction de la jambe s’est étendue jusqu’à la cuisse, autour des ligatures, la peau présente une teinte violacée; tremblements légers, pouls petit, fréquent, taches livides sur divers points du corps. Le 18, tous ces symptômes sont aggravés. Délire continuel pendant la nuit. Le 19, face cyanosée, pourtour du nez bleuâtre, lèvres sèches, stupeur très-forte. Les taches livides de la peau sont augmentées en nombre et en étendue; les plus larges et les plus prononcées se trouvent à
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la partie interne du bras, le dos des mains est fort tuméfié et bleuâtre. Tout le membre opéré est énormément gonflé. Les extrémités sont froides, râle trachéal, pouls filiforme. Mort à neuf heures du matin.
Autopsie. Les poumons ne présentent rien qu’un simple engorgement cadavérique. Le cœur contient, dans le ventricule droit, un petit caillot fibrineux ; tout le reste du sang contenu dans les vaisseaux, présente une fluidité remarquable. L’estomac contient un liquide verdâtre, et dans l’intestin une plaque boursouflée et commençant à s’ulcérer. II s’écoule par les incisions des membres et dans les points où existent des taches bleuâtres, un sang très-fluide. La veine saphène gauche qui a été liée, contient un sang fluide et grumeleux, et l’oblitération n’est pas complète, même dans les endroits où les ligatures ont été appliquées. La veine saphène droite contient du sang très -fluide, et est manifestement plus large que dans l’état ordinaire; la veine-cave est distendue outre mesure par du sang.
§ II. VARICOCÈLE.
Le varicocèle consiste dans la dilata lion des veines du cordon. Cette maladie fort commune, depuis l’âge de quinze ans jusqu’à celui de quarante environ, c’est-à-dire pendant la période d’activité des organes génitaux del’homme, attaque presque toujours le côté gauche. On a considérablement exagéré les accidents auxquels cette maladie donnait lieu : ainsi, on lui a attribué des inflammations, des suppurations, des atrophies du testicule, ou des gonflements chroniques et des dégénérescences de cet organe. Le fait est que cette maladie ne produit presque jamais d’accidents sérieux et se réduit, dans l’immense majorité des cas, à une infirmité de peu d’importance; car beaucoup de personnes la portent sans s’en douter, et quand elles s’en plaignent, on trouve qu’elle consiste simplement dans une gêne, des tiraillements dans les reins, dans l’aine, le scrotum, ou à un sentiment d’engourdissement dans le testicule.
Quoi qu’il en soit, on a appliqué au varicocèle toutes les méthodes et tous les procédés anciens, dont je vous ai entretenus à l’occasion des varices des jambes. La cautérisation avec les agents chimiques ou le fer rougi à blanc, la ligature, l’incision, l’excision, ou l’extirpation, ont été vantées tour à tour et employées pour guérir cette maladie. On a même combinécesdivers moyens entre eux; c’est ainsi que Cumano associait l’extirpation à la ligature. 11 incisait longuement le scrotum, arrivait jusqu’au cordon, disséquait la tumeur variqueuse,
la liait au-dessus et au dessous, puis il en faisait l’excision.
M. Waren a excisé ou lié les veines variqueuses du scrotum, et a bien réussi. M. Moulinié a combinéaussi l’excision avec la ligature. Boyer repousse ces moyens, non comme dangereux, mais comme insuffisants dans le plus grand nombre de cas. Delpech se bornait à fendre le scrotum, découvrait le cordon, en isolait, liait ou en incisait les veines. De cette manière il guérissait une proportion considérable de malades. Quelquefois il se bornait à passer un morceau d’éponge sous les veines dilatées, et le fixait à l’aide de bandelettes agglulinatives. On assure que, par son procédé, Delpech guérissait six malades sur sept : cela est possible, mais il est certain que des inflammations très-violentes sont survenues à la suite des opérations qu’il pratiquait, qu’il en est résulté des abcès, et que quelquefois les malades ont succombé aux accidents de la phlébite.
Je ne noterai ici que pour mémoire la ligature de l’artère spermatique qui a été conseillée par M. Bell et quelques autres chirurgiens. Celte ligature n’est point applicable au varicocèle. La castration que Celse réservait pour les cas où le testicule est le siège des varices, et à laquelle Boyer croit qu’on peut avoir recours quand le varicocèle devient une maladie sérieuse , est une ressource extrême qui peut être employée dans le cas de complication de maladies graves du testicule, mais que les varices du cordon ne réclament presque jamais; car les cas où le varicocèle tend à faire dégénérer le testicule, sont excessivement rares.
Vous voyez, Messieurs, que si la science avait dù s’en tenir aux procédés anciens pour la guérison du varicocèle, il aurait mieux valu se borner à l’emploi des suspensoirsetdes topiques astringents comme moyens palliatifs, plutôt que d’en tenter la cure radicale par des opérations incertaines ou dangereuses.
Blais on a créé, depuis une dizaine d’années, un certain nombre de procédés nouveaux pour la guérison radicaledu varicocèle. Ces procédéssont partis tous d’une origine commune; ils ont été imaginés par suite des recherches que j’avais faites sur l’acupuncture des vaisseaux. Ce sont ceux de MM. Davat, Fricke, Breschet,Sanson, Reynaud, et le mien.
Procédé de M. Davat. — C’est celui que je vous ai décrit pour les varices des jambes; car M. Davat ne paraît pas l’avoir employé pour le varicocèle. Du reste, en créant tous les procédés nouveaux que je vous décris, les chirurgiensavaient principalement en vue le varicocèle. Le malade est couché sur le dos, à moins qu’il ne soit nécessaire de le faire tenir debout ou sur les genoux, afin d’augmenter
VARICOCÈLE.
la dilatation des veines. On saisit les veines du cordon avec l’indicateur et le pouce de la main gauche. Le chirurgien passe au-dessous une première épingle transversalement, puis il en dirige une seconde à travers la veine, de manière à passer sous la première, avant de la faire ressortir par le point opposé pour former une croix dont l’une des branches traverse deux fois le vaisseau. On applique ces épingles, disposées de cette manière, sur toutes les veines qui sont le siège des varices. Cela fait, à l’aide d’un fil que l’on passe autour, on retient les épingles en place; ce fil exerce en outre une constriction qui s’oppose encore davantage à la continuation de la circulation.
Procédé de M. Friche. — Le malade étant dans une des positions indiquées plus haut, le chirurgien saisit les veines variqueuses entre le pouce et l’indicateur, il les traverse avec une aiguille armée d’un fil. Il établit de cette manière un séton qu’il laisseen place pendant deux ou trois jours. On met sur la même veine un ou plusieurs sétons, suivant son étendue et son état de varicosité. On en fait alitant sur chacune des veines affectées. Le malade reste au lit pendant quelques jours, et suivant qu’il y a ou non de l’inflammation , on fait usage de topiques émollients et résolutifs, ou bien on s’abstient de toute application locale. On retire le séton au bout de deux ou trois jours. Les procédés de MM. Davat et Fricke exposent autant l’un que l’autre à la phlébite. On peut dans le procédé de M. Fricke, ne pas être bien sur de pouvoir exactement traverser des troncs veineux peu volumineux avec le séton, et on est exposé à passer seulement derrière la veine et à ne pas interrompre la circulation, but capital qu’on se propose. Il en est de même du procédé de M. Davat. Seulement, dans ce dernier, on a une chance qui n’existe pas dans celui de M. Fricke, c’est celle d’étrangler avec le fil passé autour des épingles, la veine qui pourrait n’avoir pas été piquée et traversée par la seconde épingle qui passe derrière la première. Peut-être aussi, la constriction du fil contribuerait-elle à s’opposer à la propagation de la phlébite.
Procédé de M. Breschet. — Il a été communiqué par cechirurgien à l’Académie des sciences au mois de janvier 1834. Il consiste à saisir et à étrangler les troncs veineux dilatés entre les mors d’une espèce de pince qui saisit en même temps les enveloppes du scrotum. M. Landouzy a fait à cette pince une modification heureuse et qui la rend très-simple. On isole les veines du cordon de l’artère spermatique et du canal déférent, et lorsqu’elles sont séparées aussi complètement que possible, on place les extrémités aplaties de la pince sur la peau, dans un pli de laquelle se trouvent comprises les veines
qu’on veut oblitérer. On les rapproche alors l’une de l’autre, à l’aide d’une espèce de vis de pression ou d’un anneau. La compression des paquets variqueux saisis est augmentée chaque jour jusqu’à ce que la mortification des tissusétranglés soit opérée. On enlève alors la pince avec l’escarre qu’elle a produite. Il reste alors une plaie dont l’étendue est proportionnée à la déperdition de substance qui a étéopérée. Cette plaie qui est quelquefois longuede plus de deux pouces, a été dans certains cas six semaines ou deux mois à se fermer. M. Landouzy dit avoir vu guérir ainsi plus de cent malades. On a, en effet, par ceprocédé étranglé les veines variqueuses, et on a interrompu la circulation. Par conséquent, les chances de guérison radicaledu varicocèle sont nombreuses. Mais ce procédé est long et très-douloureux; quelques malades ne peuvent pas le supporter. Il en résulte une plaie étendue et longue à se cicatriser ; une inflammation considérable et quelquefois des abcès. On peut obtenir, je crois, l’oblitération des veines variqueuses pardes moyens plus simples.
Procédé de M. Sanson aîné. — II a pour but, comme tous les précédents, d’oblitérer les veines variqueuses. Mais c’est moins par l’inflammation de la veine que par la coagulation du sang dans son intérieur que M. Sanson cherche à l’obtenir. Ilemploie pour cela une pince dont les mors compriment la base d’un pli fait aux téguments du scrotum. Le tronc variqueux refoulé verslesommetdeceplis’y trouve comprimé de telle sorte que la circulation s’y trouve interrompue. Le sang, cessant alors de parcourir les points, s’y concrète, se solidifie, contracte des adhérences, et il y a oblitération de la veine.
Dans ce procédé on n’a point, comme dans celui de M. Breschet, une escarreni une plaie. Maisil est moins efficace, et je suis persuadé que l’oblitération ne peut être durable. Cette oblitération des veines est en effet, Messieurs, beaucoup plus difficile qu’on ne pense. Tant qu’un tronc veineux n’est point coupé, enflammé à sa face interne, le sang coagulé tend à redevenir liquident peu à peu la circulation s’y rétablit. C’est en effet ce que j’ai vu sur un étudiant en médecine qui était atteint d’un varicocèle et qui fut traité suivant le procédé de M. Sanson. Deux mois après son emploi la maladie était revenue à son état primitif.
Procédé de M. Reynaud. — On attire dans un repli de la peau du scrotum les veines variqueuses que l’on veut oblitérer, et on passe derrière elles en traversant la peau deux fois une aiguille courbe armée d’un fil assez fort, on peut même en mettre deux à un pouce ou un pouce et demi l’un de l’autre. On les noue ensuite fortement sur un morceau dediachylon gommé, ou de linge, ou bien un bour-
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donnet de charpie: on fait une simple rosette afin de pouvoir relâcher ou augmenter à volonté la constriction. Par suite de l’étranglement, la veine se trouve coupée d’arrière en avant. Lorsque cette section est opérée, on ôte les fils, et on s’occupe seulementde la cicatrisation de la plaie qui résulte de l’opération. Ce procédé se rapproche de la section transversale des veines, et est sujet par conséquent à ses inconvénients. Néanmoins je le crois préférable à celui de M. Breschet. II est plus simple et plus prompt, et quoique l’oblitération des veines doive être longue, difficile à obtenir, et qu’elle doive même échouer quelquefois, je le regarde comme un des meilleurs parmi ceux qui ont été vantés dans ces derniers temps.
Procédé de M. Velpeau. — Mon procédé consiste dans l’application des épingles derrière la veine, et son étranglement circulaire.
Le malade étant couché sur le dos, le scrotum préalablement rasé, je reconnais bien la situation du canal déférent. Je saisis la racine du scrotum par derrière, avec la précaution de bien retenir avec le pouce et l’indicateur le canal déférent et de laisser les veines en avant. Alors avec le pouce et l’indicateur de l’autre main, j’attire et j’isole tout le paquet veineux, en le rapprochant de plus en plus des téguments, et je le fixe dans un pli. Un aide prend une des extrémités de ce pli pendant que je saisis l’autre. Alors je passe de la manière que je vous ai indiquée pour les varices des jambes, une épingle sous les veines, et le plus près possible de la partie antérieure du pli tégumentaire. Lorsqu’elle a traversé la peau, je jette aussitôt une anse de fil sous ses extrémités. On place de cette manière une autre épingle à un pouce de la première. On peut commencer par l’application de l’épingle supérieure, cependant je préfère placer d’abord l’inférieure, parce qu’il est toujours plus facile de séparer les veines du canal déférent sur ce point, que du côté de l’anneau. Il faut éviter de placer ces épingles ou trop haut ou trop bas, et de
ne pas mettre entre elles l’intervalle d’un pouce. En effet, si on rapproche trop près du testicule l’épingle inférieure, cette épingle peut traverser la tunique vaginale et déterminer une inflammation ou un abcès dans cette petite cavité séreuse. Si on place l’épingle supérieure trop près de l’anneau, on peut ne pas séparer exactement toutes les veines du cordon, et en laisser échapper quelques-unes en arrière. Si on les plaçait trop près l’une de l’autre, il en résulterait à la chute des escarres des plaies qui se réuniraient en une seule, laquelle serait large et longue à guérir. Quand les épingles sont passées, on étrangle circulairement la veine avec le fil absolument comme pour les varices des jambes. Je ne veux pas revenir sur ces détails qui sont exactement semblables. On retire les épingles quand les tissus étranglés se détachent sous forme d’escarre, ce qui arrive du dixième au vingtième jour. Les suites de cette opération n’empêchent pas les malades de se livrer à leurs occupations habituelles. Ils peuvent se lever et suivre leur régime ordinaire, à moins que l’inflammation ne devienne trop vive. Dans ce cas on a recours aux topiques astringents et résolutifs, à la diète, au repos, aux antiphlogistiques, etc., etc. La guérison complète est effectuée en un mois environ. Les plaies sont ordinairement cicatricées à cette époque. Cette manière d’opérer le varicocèle ne m’a jamais amené de phlébite interne. J’ai vu survenir seulement des abcès dans la tunique vaginale, quand je plaçais l’épingle inférieure trop bas. Cela m’est arrivé deux fois. Tous ceux que j’ai opérés, et ils sont déjà en grand nombre, ont guéri, et sur ceux que j’ai pu revoir après, je n’ai constaté aucune apparence de récidive, même après plusieurs années. Il est vrai du reste que les chances pour une guérison définitive sont plus nombreuses pour le varicocèle que pour les varices des jambes, à cause des anastomoses qui sont moins fréquentes qu’aux membres inférieurs entre le plan veineux profond et le plan veineux superficiel.
