I. GÉNÉRALITÉS

L’étude des maladies des yeux doit être soumise aux mêmes règles que celle de toutes les autres branches de la pathologie. Les caractères distinctifs de la plupart des inflammations que nous allons étudier, reposant en grande partie sur le genre de vascularisation des tissus affectés, nous devons présenter ici quelques considérations sur

le mode de distribution des vaisseaux de l’œil.

Les artères de la région orbitaire viennent toutes, ou à peu près toutes, de la branche ophthalmique fournie par la carotide interne. En les suivant avec attention, on voit qu’elles ne se perdent pas indifféremment dans les mêmes tissus; que, sous ce rapport, on peut les ranger en quatre groupes : les unes étant destinées aux paupières, les autres ' à la conjonctive, quelques-unes à la sclérotique, et

ARTICLE TREIZIÈME

les autres à l’intérieur de l’œil , quoique diverses anastomoses les fassent quelquefois communiquer entre elles.

1 . Paupières. — Le réseau artériel des paupières appartient à trois branches principales: la nasale, celle de la glande lacrymale et la frontale. Les divisions de la temporale, de la sous-orbitaire, de la transverse et de l’angulaire de la face, avec lesquelles il communique, ne lui appartiennent point en propre, mais elles font que les paupières sont soumises à l’influence d’un double système circulatoire. Du reste, on s’assure, à l’aide d’injections fines et d’une dissection soignée, que les artères, dites palpébrales, se perdent presque en entier dans les bulbes ciliaires et dans les couches qui séparent les cartilages tarses de l’épiderme. C’est de quelques ramuscules de la nasale, et surtout de l’artère lacrymale, au contraire, que les glandes de Meïbomius, ainsi que la portion conjonctivale du bord libre de chaque paupière, en reçoivent un certain nombre, en sorte que nous trouvons là une première tendance à l’isolement des canaux sanguins de chaque couche organique; que le pourtour et la peau des paupières empruntent une partie de leurs artères à celles du crâne et de la face; que les tissus intermédiaires aux téguments et à la couche fibro-cartilagineuse les puisent dans les arcades palpébrales ; enfin , que les glandules profondes et l’élément muqueux les reçoivent de la branche lacrymale eide la nasale, avant sa sortie de l’orbite.

2. Conjonctive. — Deux ordres d’artères se laissent apercevoir dans la conjonctive. Les unes y arrivent des paupières et sont une dépendance du réseau précédent; les autres sont des ramifications apportées par les branches musculaires supérieure ! et inférieure. D’un côté comme de l’autre, ce sont des vaisseaux d’emprunt au surplus, et nulle part la conjonctive ne peut revendiquer des artères propres. Celte membrane n’en est pas moins très-riche en ramuscules sanguins, qui se présentent dans son tissu sous la forme de filaments tortueux, arborescents, fréquemment anastomosés entre eux, et de plus en plus fixes, à mesure qu’on se rapproche de la cornée ou du bord adhérent du tarse. C’est là aussi qu’il faut surtout chercher leurs embranchements avec ceux de l’intérieur de l’œil et des divers plans palpébraux. Ainsi, les artères de la conjonctive ne sont que des ramifications secondaires des branches musculaires de l’orbite, et de celles qui vont aux paupières; ramifications qui, après avoir laissé dans la membrane muqueuse un réseau très-apparent, finissent par se mêler aux artérioles terminales du plan ciliaire ou palpébral profond, et du plan de la sclérotique.

5. Sclérotique. — Comme les autres membranes fibreuses, la sclérotique ne renferme qu’un petit nombre de vaisseaux; peut-être en contient-elle cependant plus qu’aucune des autres tuniques du même ordre, surtout dans son tiers antérieur. Elle les emprunte presque tous aux artères musculaires qui, après avoir fourni des rameaux aux muscles et au tissu cellulaire de l’orbite, se rapprochent de l’œil, rampent dans l’épaisseur ou à la surface des tendons, et arrivent ainsi dans la propre substance de la sclérotique, en s’approchant de la cornée; ils forment d’ailleurs un plan fort irrégulier à ramifications rares, indépendant de celui de la conjonctive, et en grande partie aussi de celui de la choroïde. Leurs rameaux les plus évidents sont assez superficiels et semblent particulièrement destinés au tissu lamelleux, dense et serré, qui constitue ou recouvre le plus immédiatement les couches externes de la coque oculaire, et qui finit par se confondre avec le tissu cellulaire sous-muqueux de la conjonctive. Quelques-uns de leurs capillaires ne s’en prolongent pas moins jusqu’auprès de la cornée, de manière à pouvoir s’anastomoser là avec ceux de la conjonctive en dehors, et ceux de l'iris en dedans; de manière aussi, par conséquent, que les artères de la conjonctive et de la sclérotique naissent en réalité des mêmes troncs, pour se confondre de nouveau à leurs extrémités, quoiqu’elles soient restées longtemps séparées dans des couches tout à fait distinctes.

4. Intérieur de l’œil. — Des artères qui entrent dans l’œil par sa moitié postérieure, l’une, la centrale de la rétine, se perd en entier dans la membrane nerveuse, à l’exception du rameau qui traverse le corps vitré pour s’épanouir derrière la capsule du cristallin; les autres, les ciliaires, qui se distribuent principalement à la choroïde et à l’iris, méritent une attention plus spéciale près de leur terminaison. On en distingue d’abord quatre : deux pour les extrémités du diamètre transversal; les deux autres pour les extrémités du diamètre vertical de l’iris. Une infinité d’artérioles plus petites se voient entre celles-ci. Le tout représente un anneau convergent à radiures extrêmement fines, distribuées comme celles des procès ciliaires, et qui semblent se détacher de la choroïde, pour s’engager dans les couches internes de la sclérotique, ou gagner le pourtour de la cornée. C’est de là que partent aussi une série de capillaires qui se rapprochent assez de l’extérieur pour s’anastomoser avec les artères de la conjonctive, et avec quelques-unes de celles de la sclérotique, empruntées directement aux musculaires. Ce réseau alimente donc en même temps l’iris, le cercle ciliaire et le devant de la sclérotique. C’est presque uniquement par son

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intermède que s’établissent les communications vasculaires entre l’extérieur et l’intérieur de l’œil, que les artères qui pénètrent parfois le tissu de la cornée peuvent appartenir à la fois aux vaisseaux de la conjonctive, à ceux du devant de la choroïde, et même à ceux de la sclérotique proprement dite.

Les veines accompagnent en général les artères, et sont plus grosses. L’une d’elles, plus volumineuse que les autres, se portant de la face à la selle turcique, fait communiquer directement l’angulaire avec l’ophthalmique. Cette communication, qui explique en partie pourquoi les affections des organes contenus dans la cavité orbitaire se transmettent si facilement à l’encéphale et réciproquement, prouve aussi que, dans les maladies de l’œil, l’ouverture de la veine faciale est de nature à produire un dégorgement très-prompt, et que probablement on la néglige trop aujourd’hui. En entrant dans le crâne par la fente sphénoïdale, ces veines forment, avant de se dégorger dans le sinus coronaire, un plexus plus ou moins compliqué, qu’on pourrait appeler plexus ophthalmique.

Les veines de la conjonctive sont grosses et trèsnombreuses; dans l’épaisseur des paupières, elles ont aussi un développement considérable : là elles communiquent largement avec les veines temporales sous-orbitaires et frontales. Dans l’intérieur de l’orbite, derrière la conjonctive, les veines forment un autre système, qui n’offre plus rien d’intéressant pour la question qui nous occupe. Sur la choroïde, elles ont une distribution assez remarquable, mais dont on ne peut non plus tirer qu’un faible parti pour l’étude des ophthalmies.

Les différentes particularités que nous venons de rappeler, sont faciles à constater. Les descriptions anatomiques de Zinn et de Sœmmering sont de nature à les faire déjà pressentir. Des pièces déposées dans le Muséum de la Faculté de médecine de Paris, en 1834, par MM. Denonvilliers, Rufz et Lacroix, suffisent d’ailleurs pour les indiquer à ceux qui se donneront la peine de les examiner avec attention. De toutes ces considérations, découlent naturellement plusieurs préceptes de pathologie qui vont trouver ici leur place.

Les ophthalmies doivent être en grande partie sous la dépendance du système vasculaire des tissus qui en deviennent le siège. S’il en est ainsi, les remarques précédentes ne peuvent manquer de mettre à même d’établir des distinctions tranchées, fondamentales, dans les phlegmasies de | l’œil ou de ses annexes. Voici ce que l’observation ! apprend à ce sujet. L’ophthalmie a pour point de départ la cornée, la conjonctive ou les paupières, J et quelquefois plusieurs de ces parties à la fois. I

1 . Paupière. — Dans la couche cutanée des paupières, et dans les feuillets qui séparent la peau de la conjonctive, l’inflammation diffuse est accompagnée d’un gonflement et d’une coloration d’autant plus considérables qu’on se rapproche plus de leur racine. La mollesse et la vascularité de ces tissus étant de plus en plus grande, à mesure qu’on se rapproche des contours de l’orbite, expliquent parfaitement ce phénomène. Si la phlegmasie occupe exclusivement la couche muqueuse, l’injection sanguine, peu marquée près du bord libre de la paupière, va en augmentant d’intensité en approchant de la rainure oculo-palpébrale. Ceci est en rapport direct avec l’ordre dans lequel nous avons vu se distribuer les branches des artères musculaires dans la conjonctive. Lorsque le mal débute par le bord des paupières ou par les folli- * cules de Meïbomius, au contraire, il s’y maintient en général sans gagner au loin, et la rougeur est d’autant plus marquée qu’on se rapproche davantage des cils. C’est que, dans ce lieu, les vaisseaux de la conjonctive se confondent avec ceux de la racine des cils, et forment un réseau fort abondant au milieu de tissus très-serrés; tandis que, plus loin, ils restent dans l’épaisseur de plans lâchement unis les uns aux autres et presque complètement séparés.

2. Conjonctive. — Les inflammations de la conjonctive ont encore des caractères anatomiques plus tranchés que celles des paupières. La teinte que rèvet alors la membrane affectée passe facilement au violacé, à la couleur minium, parce que les veines s’y trouvent en grande proportion. Elle est de plus en plus foncée à mesure qu’on s’éloigne de la cornée, parce que les artères, venant des musculaires, sont de moins en moins nombreuses et de plus en plus fines dans le sens opposé. Les vaisseaux y sont tortueux et souvent anastomosés entre eux, parce que les artères musculaires vont en effet jusqu’à la fin, en se divisant et se subdivisant à la manière des branches d’arbre. Enfin, elle s’étend difficilement sur la cornée, à moins que les plans profonds ne soient pris simultanément, parce que les vaisseaux propres de la conjonctive s’arrêtent à quelque distance de celte membrane.

3. Cornée. — Ne contenant pas de vaisseaux reconnaissables hors de l’état pathologique, la cornée n’est en général le siège d’aucune rougeur au début de ses inflammations ; c’est au pourtour de sa circonférence que la teinte phlegmasique se manifeste alors. Elle parait résider dans l’épaisseur de la sclérotique, et se montre sous l’aspect d’un anneau radié, à rayons très-fins, plus foncé du côté de la cornée, plus pâle en arrière, large de deux à trois lignes, d’un rouge vermillon ou carmin, et qui est

évidemment du à l’injection des vaisseaux ciliaires ou choroïdiens. Au lieu d’un anneau complet, il peut n’exister que quelques taches rouges à la circonférence de la cornée. Dans ce cas, les points enflammés correspondent plus particulièrement aux extrémités des diamètres vertical et transversal de l’œil, à l’endroit où viennent se rendre les quatre branches essentielles des artères ciliaires. Cependant les irritations de la cornée sont quelquefois accompagnées d’une vascularisation de la conjonctive; mais c’est à peu près uniquement dans les cas d’irritations tout à fait superficielles, ce qui n’a rien de surprenant, puisque la conjonctive et la surface de la cornée se continuent comme si elles ne formaient qu’une seule membrane. Si l’inflammation se prolonge ou devient intense, l’anneau rouge, dont je parlais tout à l’heure, ne tarde pas à gagner la cornée elle-même; mais sans que la conjonctive participe nécessairement à l’injection morbide. Il présente dès lors deux sortes de rayons : les uns, qui vont en avant, sont plus écartés, moins réguliers, deviennent en partie superficiels, et peuvent s’étendre en s’anastomosant jusque sur le devant de la pupille; les autres, qui restent plus profonds, plus serrés, plus complètement parallèles, en arrière du cercle ciliaire, ne sont que le développement extrême des vaisseaux ciliaires naturels.

Dans ces inflammations, l’iris change assez souvent de couleur, et la pupille se déforme quelquefois, tantôt dans un sens, tantôt dans un autre, parce que cette membrane est alimentée par le même ordre de vaisseaux. Le cercle rouge qui caractérise les irritations de la cornée ne disparaît si rapidement en arrière que par l’effet de l’épaisseur et de l’opacité successivement plus grande de la sclérotique dans le même sens. Enfin, si 1 injection n’est presque jamais très-prononcée dans le tissu même de la sclérotique, c’est que les artères de cette tunique, d’ailleurs peu abondantes, ne s’anastomosent que par des filets rares avec celles qui arrivent de la conjonctive et du plan ciliaire à la cornée.

Si la portion cutanée du bord des paupières est arrondie, ou rouge, ou croûteuse, on peut affirmer que le mal a son siège autour de la racine des cils, ou dans le tissu serré qui sépare le cartilage tarse des téguments, et qui n’est alimenté que par les rameaux concentriques de la double arcade palpébrale des artères de l’orbite. Une rougeur de la peau, avec tuméfaction diffuse et empâtement audessus du bord ciliaire, indique au contraire une inflammation ou une infiltration du corps même de la paupière, et se trouve en partie sous la dépendance des vaisseaux de la face ou du front. Vue

par la face interne, la paupière enflammée présente une rougeur qui augmente ou diminue sensiblement à mesure qu’on se porte vers l’orbite. Dans le premier cas, c’est la conjonctive palpébrale qui est affectée, tandis que, dans le second, ce sont les glandules de Meïbomius. Si toute l’épaisseur du bord libre est, ou gonflée, ou rouge, ou excoriée, on peut dire que les vaisseaux du tissu cutané, du tissu muqueux et du tissu glanduleux, y concourent plus ou moins.

Toutes les fois que l’œil devient rouge, on peut être sûr que la conjonctive est le point de départ du mal, si le réseau vasculaire est large et mobile, bleuâtre, couleur minium ou violacée plutôt que vermeil, ou d’une teinte rose, si surtout ce réseau est d’autant plus foncé qu’on l’observe plus loin de la cornée. Il y a kératite, au contraire, c’est-àdire inflammation de la cornée, chez tous les malades qui offrent une couleur plus profonde, impossible à déplacer, occupant le cercle antérieur de la sclérotique, quelquefois assez légère pour qu’on ait quelque peine à la distinguer, et qui se perd ou diminue considérablement à quelques lignes de la cornée. Cette rougeur, à rayons fins et parallèles, qui est vive, à teinte de carmin, de vermillon ou d’un rose pâle, et qui s’étend facilement du côté de la cornée, indique par cela même une maladie étrangère à la conjonctive, et sert de prélude à la plupart des altérations dont la membrane vitrée de l’œil peut être le siège. Si la prunelle est en même temps déformée, trop resserrée ou trop dilatée, on peut ajouter que l’iris est lui-même menacé d’inflammation, et que les parois de la chambre antérieure courent aussi quelque risque. Ces caractères sont d’ailleurs si tranchés pour quiconque sait les apprécier, que leur combinaison n’empêche nullement de les reconnaître dans les oph thaï mies les plus graves et les plus compliquées. C’est ainsi, par exemple, que chez un sujet affecté en même temps d’inflammation de la cornée, d’inflammation delà conjonctive et de phlegmasie des diverses couches des paupières, on les retrouve tous de manière à pouvoir les isoler sans trop de difficulté. Le réseau de la couche muqueuse se distingue sur l’œil par sa teinte livide plus prononcée en arrière, par sa mobilité et ses tortuosités, de l’anneau vermeil, fixe et profond, de la sclérotique, qu’il semble voiler en croisant ses différents rayons. La même chose se voit sur la conjonctive palpébrale, puisqu’ici la vascularisation va également en décroissant pour la membrane muqueuse, et en augmentant pour les follicules à mesure qu’on se rapproche du bord libre des paupières, puisqu’elle y présente la même fixité et la même mobilité que sur l'œil proprement dit.

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De pareilles observations ont conduit M. Velpeau à tirer les déductions thérapeutiques suivantes :

C’est au grand angle de l’œil, puis au pourtour de l’orbite, et non à la tempe, ni derrière les oreilles, qu’il convient d'appliquer les sangsues quand on veut obtenir un dégorgement veineux dans les ophthalmies.

La fixité dumalsur le bord des paupières et dans les glandes deMeïbomius, fait que les médicaments sous forme de pommade mis en contact avec les parties valent mieux que les collyres secs ou liquides; ces derniers moyens sont préférables, au contraire, dans les inflammations de la conjonctive, à cause de la souplesse et de la mobilité des tissus altérés.

Il n’y a que les substances d’une absorption ou d’une imbibition facile, comme les préparations d’opium, de belladone, etc., qui, à titre de topique, puissent être de quelque secours dans les inflammations profondes de la cornée, attendu qu’alors le réseau vasculaire injecté est à l’abri de tout contact avec les collyres ordinaires. La même particularité faitque la cautérisation de la conjonctive, soit palpébrale, soit oculaire, n’a que peu de prise sur les ophthalmies dites rhumatismales, c’est-à-dire sur celles de la sclérotique et de la cornée; que l’excision de cette membrane ou de ses vaisseaux n’est utile, dans les taches ou les ulcères du devant de la pupille, que si l’affection se trouve entretenue par le plan muqueux plutôt que par le plan sous-fibreux des artères; qu’en détruisant toute communication entre ces deux ordres de canaux, l’excision de la conjonctive peut cependant favoriser la résolution des maladies les plus superficielles de la cornée.

La profondeur du système vasculaire affecté, neutralisant presque tout l’effet des topiques, explique la ténacité des inflammations de la coque de l’œil. C'est dans ces sortes d’ophthalmies que les médications générales et indirectes, que les purgatifs, les mercuriaux, les résolutifs sont quelquefois avantageux. Ne pouvant agir sur les vaisseaux injectés eux-mêmes, il y avait à espérer qu’on en favoriserait le dégorgement en attirant les fluides avec force par les artères nasales, lacrymales, etc., dans les paupières. Pour obtenir ce résultat, M. Velpeau s’est servi, d’abord avec hésitation et une extrême réserve, ensuite avec hardiesse, d’un moyen dont le nom seul effrayera peut-être, mais qui n’en deviendra pas moins d'un grand secours dans la pratique. Ce moyen est un vésicatoire volant sur le devant de l’orbite et sur toute la peau des paupières. Je n'ai rien trouvé de si puissant ni de si efficace dans les ophthal-

mies aiguës qui menacent de troubler la transparence de la cornée ou de la chambre antérieure.