II. MALADIES DES P ADHÈRES
Nous traiterons, dans cette partie, de l’inflammation des paupières, des tumeurs des paupières, de la chute et de la paralysie des paupières, du clignotement des paupières, de leurs vices de conformation, du renversement des cils, de l’entropion et de l’eclropion. Nous terminerons par quelques courtes considérations sur la blépharoplastie.
Inflammation des paupières. — Les maladies inflammatoires dont les paupières peuvent être le siège ont reçu le nom de blépharite. Mais comme l’inflammation présente des caractères divers, d’après le tissu des paupières qui se trouve affecté, il importe d’établir des distinctions sur ce point.
Considérées dans leur ensemble, les paupières présentent une face externe ou cutanée, une face interne ou muqueuse, et un bord libre. Entre les deux faces existe un tissu dont l’arrangement doit être bien connu, si on veut se rendre compte des affections inflammatoires dont il peut être le siège. On pourrait donc admettre une blépharite externe, une blépharite moyenne, une blépharite interne et une blépharite du bord libre. C’est avec raison que les pathologistes ne comprennent pas les deux premières variétés sous le titre d’ophthalmics. Cependant, comme l’inflammation prend là une physionomie particulière qu’on ne rencontre dans aucune autre région du corps, si ce n’est au prépuce et au scrotum, nous allons entrer dans quelques détails.
Si l’inflammation est bornée à la face externe des paupières, elle s’y comporte comme au prépuce; c’est tout simplement une affection érysipélateuse ou érythémateuse, qui, lorsqu’elle existe à l’état simple, sans complication aucune, est si légère et si facile à faire disparaître, que je me borne à la mentionner ici.
Mais il n’en est pas de même lorsque l’inflammation a son siège dans le tissu intermédiaire. Dans ce cas, en effet, les rapports intimes et immédiats des tissus enflammés avec la face interne des paupières, donnent trop souvent naissance à la blépharite proprement dite, pour qu’on ne prenne pas toutes les précautions pour arrêter la phlegmasie dans son principe. Cette affection se présente sous deux aspects principaux : tantôt elle est circonscrite, tantôt elle est diffuse et à l’état d’érysipèle phlegmoneux. Le premier de ces deux états sera étudié lorsque nous traiterons des tumeurs des paupières. Occupons-nous actuellement du second.
ARTICLE TREIZIÈME
L’inflammation diffuse du tissu cellulaire des paupières est une affection assez fréquente. La laxité de ce tissu et l’exubérance du système vasculaire de cette partie rendent facilement compte de cette fréquence. Quoique cette maladie soit souvent idiopathique, il n’en est pas moins vrai qu’elle se trouve quelquefois liée d’une manière réelle au dérangement du canal intestinal. J’ai observé plusieurs cas de ce genre dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité. C’est là d’ailleurs un fait d’observation qui n’a pas échappé aux auteurs, et qui doit être pris en grande considération dans la thérapeutique.
Quoi qu’il en soit, si l’inflammation est intense, les paupières prennent un développement considérable; leur surface est rouge, luisante; elles s’avancent l’une vers l’autre, de telle sorte que 1 œil est complètement caché par elles. Les malades éprouvent des douleurs assez vives et un malaise général; il y a de la fièvre. Pour peu que cet étal persiste, il n’est pas rare de voir les paupières se couvrir de phlyctènes gangréneuses. C est là une complication grave qui réclame tous les soins des praticiens.
On a proposé contre l’affection qui nous occupe, les saignées générales, des applications de sangsues aux tempes et aux apophyses mastoïdes. M. Carron du Villards dit s’être constamment bien trouvé de l’application sur les paupières malades de compresses imbibées d’une solution froide et concentrée de tartre stibié dans l’eau (un gros pour une pinte). Ce sont là sans contredit des moyens rationnels dont on doit tenir compte dans la pratique. Mais la meilleure médication, celle que j’ai vue le plus souvent réussir à l’hôpital de la Charité, consiste à faire des scarifications sur les paupières, et de les multiplier suivant l’étendue et l’acuité de l’inflammation. Rien ne paraît préférable à M. Velpeau pour juguler la maladie et prévenir les accidents consécutifs. Au mois d’avril 1837, une jeune personne, âgée d’environ vingt ans, entre à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau. Les paupières du côté gauche sont énormément tuméfiées. Cette tuméfaction date de trois jours; elle a été saignée deux fois en ville ; on a appliqué vingt sangsues à la tempe du côté malade. Malgré cela l’affection persiste, elle s’accroît même chaque jour. Déjà nous apercevons quelques phlyctènes assez étendues qui revêtent une couleur brunâtre; tout indique l’invasion imminente de la gangrène. M. Velpeau pratique immédiatement trois ou quatre scarifications sur chaque paupière, et ordonne à la malade de laisser un libre cours aux liquides. Le lendemain, l’inflammation et la tuméfaction avaient considérablemenldiminué. Six jours après,
la malade sortit de l’hôpital parfaitement guérie.
On doit pratiquer ces scarifications avec beaucoup de prudence. M. Velpeau conseille d’inciser couche par couche. Ce précepte, qui parait minutieux de prime abord, acquiert une assez grande importance, si on sait que des chirurgiens imprudents et inexpérimentés ont perforé l’œil pour ouvrir des abcès siégeant dans la paupière. Lorsqu’à la suite de l’inflammation, du pus s’est formé dans le tissu cellulaire des paupières, il faut lui donner issue le plus tôt possible. Les scarifications sont encore ici un excellent moyen , comme dans l’érysipèle phlegmoneux des autres régions du corps. Le précepte qui consiste à ouvrir les abcès en dedans, en renversant la paupière en dehors, ne peut pas, le plus souvent, trouver ici son application; car comment opérer ce renversement, eu égard au gonflement qui existe?
Si malgré l’emploi de ces moyens, des points gangréneux se présentent, il faut hâter, par les moyens appropriés, la séparation et la chute des escarres, et confier à la nature le soin de la cicatrisation.
Il est inutile d’ajouter que lorsque le tube intestinal est à l’état sain, les révulsifs sur ce canal sont très-avantageux. Si l’inflammation des intestins contre-indique ce moyen, il faut alors avoir recours à l’application de sangsues à l’anus, à des lavements émollients et aux boissons délayantes.
Nous arrivons maintenant à l’étude des inflammations de la face interne et du bord libre des paupières que l’on désigne sous le nom de blépharite proprement dite. J’ai déjà dit que nous mettrons ici de côté toute espèce de complications, et que nous nous bornerons à étudier ces affections sous le point de vue le plus général et à l’état seulement d'inflammation franche.
La blépharite proprement dite comprend quatre nuances principales : ainsi je l’appelle blépharite muqueuse, quand l'inflammation- est bornée à la conjonctive; si elle a son siège dans les glandes de Meïbomius, je lui donne le nom de blépharite glanduleuse. J’admets comme variété de cette seconde nuance, la blépharite diphtéritique. La troisième nuance est encore peu connue; l’inflammation parait être concentrée dans les follicules muqueux : c’est ce qui me l’a fait désigner sous le nom de blépharite granuleuse. J’appelle enfin blépharite ciliaire, celle qui a son siège à la base des cils. A ces quatre nuances principales, nous devons ajouter la blépharite purulente.
Qu’on ne dise pas que ce sont là des distinctions arbitraires, enfantées dans le silence du cabinet. L’observation attentive des malades en démontre toute la justesse. M. Velpeau ne prétend pas que
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ces nuances diverses existent toujours isolément. Le plus souvent, au contraire, on les trouve réunies deux à deux; quelquefois même les quatre premières existent ensemble sur le môme œil : mais chacune d’elles se présente au début avec des caractères si tranchés, qu’il n’est pas permis de les confondre. On verra d’ailleurs, par les détails dans lesquels nous allons entrer, que ces distinctions exercent une grande influence sur le pronostic et sur le traitement.
1° Blépharite muqueuse. — C’est la conjonctivite palpébrale des auteurs. Lorsque l’inflammation n’envahit pas la totalité de la conjonctive palpébrale, on l’observe sous forme de plaques égales ou inégales , de formes variées et d’un rouge plus ou moins prononcé. Dans tous les cas, les symptômes principaux qui la caractérisent sont les suivants : les malades éprouvent, au début de l’affection, des picotements plus ou moins vifs dans la région affectée, et une sensation analogue à celle que produiraient des poils interposés entre la conjonctive oculaire et la face interne des paupières. Toutefois, cette sensation est générale ou partielle, suivant que l’inflammation occupe la totalité de la conjonctive palpébrale, ou qu’elle est bornée sur un ou plusieurs points de cette surface muqueuse. Elle est évidemment produite par le développement des vaisseaux. En renversant la paupière en dehors, on distingue une foule de petits vaisseaux entrecroisés de mille manières, tortueux, dont le volume et la rougeur ne sont pas les mêmes sur tous les points. Ainsi, ces vaisseaux sont d’autant plus fins et leur rougeur est d’autant moins prononcée, qu’on les examine plus près du bord libre des paupières. Leur mobilité, la facilité avec laquelle on peut les faire rouler, pour ainsi dire, sur les autres tissus, indiquent assez qu’ils rampent sur la surface libre de la membrane muqueuse. Ce sont là des caractères importants à bien connaître pour établir un diagnostic différentiel.
On conçoit, en outre, que les fonctions de la conjonctive doivent être plus ou moins troublées. Souvent, en effet, il y a augmentation dans la sécrétion du mucus. C’est là, sans doute, ce qui a porté les Allemands à gratifier cette affection du titre de blépharite catarrhale. Je n’ai pas à m’expliquer actuellement sur la valeur d’une pareille dénomination, et je passe outre. Le mucus, d’un aspect clair et limpide dans la plupart des cas, suinte en plus ou moins grande quantité sur le bord libre des paupières, dont il peut même excorier la surface cutanée. Quelquefois cependant il est d’une couleur grisâtre, comme purulent, demiconcret, et s’accumule en une espèce de peloton dans le grand angle de l’œil.
Quelquefois aussi la conjonctive, boursouflée, épaissie, infiltrée de sérosité, vient former un bourrelet sur le bord libre des paupières, cl constituer une des variétés du chémosis. Plusieurs cas de ce genre ont été observés à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau. Je me bornerai à relater le suivant.
Au mois de décembre 1837, un jeune homme, âgé d’environ vingt ans, forgeron, est affecté depuiscinq jours d’une blépharite muqueuse violente du côté gauche. L’inflammation avait principalement son siège sur la paupière inférieure. A son entrée à l’hôpital, un bourrelet conjonctival d’environ trois lignes de grosseur dépassait le niveau du bord libre de la paupière. Le malade éprouvait des douleurs violentes. — Trois jours après, tout était rentré dans l’ordre à l’aide de la solution de nitrate d’argent.
II arrive aussi que, dans la blépharite muqueuse, la sécrétion de la conjonctive estdiminuée ou même supprimée totalement. Cette membrane est alors sèche et luisante, sa couleur rouge est plus vive, les douleurs qu’éprouvent les malades sont plus aiguës. C’est là ce que quelques auteurs indiquent sous le nom d 'ophthalmie sèche.
Cette première nuance de la blépharite est, sans contredit, la moins dangereuse. Soumise à un traitement convenable etbien dirigé, il est rare qu’elle persiste au delà de huit à dix jours. Il me resterait maintenant à indiquer les moyens que la thérapeutique met à la disposition des chirurgiens contre celte affection, mais jecrois convenable dene m’occuper du traitement de la blépharite en général et de ses diverses nuances, que lorsque j’aurai présenté les caractères qui les différencient aux yeux des observateurs.
2° Blépharite glanduleuse. — J’ai déjà dit quel est ici le siège de l’inflammation. Examinons maintenant les signes qui la caractérisent.
Le picotement qu’éprouvent les malades est moins vif ici que dans le cas précédent, et il ne se fait sentir que vers le bord libre interne des paupières. C’est aussi sur ce point que les malades ressentent une sensation de gravier plus ou moins prononcée. Il leur semble que de petits grains de sable soient arrêtés sur le bord palpébral . On n’observe pas ici, comme dans la blépharite muqueuse, des plaques réticulées, mais une espèce de ruban transversal ayant la convexité tournée en arrière. La vascularisation présente aussi des caractères particuliers. Les vaisseaux sontsilués moinssuperficiellement;ils sontfixesetimmobiles. La rougeur est d’autant plus prononcée qu’on approche davantage du bord libre des paupières; ce qui se conçoit facilement, puisque c’est là qu’est le siège de l’in-
ARTICLE TREIZIÈME
flammation. Il est inutile de dire que nous n’entendons parler ici que des cas où les glandes de Meïbomius sont seules affectées. Celle restriction s’applique, du reste, à toutes les nuances que nous avons à étudier. Elle est nécessaire pour ne pas trop compliquer cette étude.
Mais le caractère pathognomonique de l’espèce de blépharite qui nous occupe en ce moment, est dans le produit de la sécrétion des glandes de Meïbomius. C’est une matière visqueuse, plus ou moins consistante, facile à se concréter, ne s’écoulant pas avec facilité hors de l’œil, s’arrêtant en grande partie sur le bord palpébral. C’est là que, solidifié pendant le sommeil, ce mucus colle les deux paupières ensemble, de telle sorte que le malade, à son réveil, ne peut pas ouvrir son œil, et est obligé de Thumecter avec de l’eau chaude. Si l’on néglige cette précaution, il est rare que quelques cils ne soient pas sacrifiés dans ces tiraillements répétés. De là de petits abcès et de légères ulcérations, dont nous parlerons bientôt. Lorsqu'on a quelque habitude des malades, il est facile d’observer sur le bord libre interne des paupières un petit bourrelet qui dépend évidemment du développement des glandes de Meïbomius.
Quoique cette affection soit moins légère que la précédente, ce n’est pas cependant une maladie grave. Ce qui la distingue, sous ce rapport, c’est la facilité avec laquelle elle récidive lorsqu’elle est à l’état chronique. C’est assez dire que les chirurgiens doivent faire tousleurs efforts pour en triompher au début.
Il arrive quelquefois que le ruban dont j’ai parlé plus haut se couvre d’une couche blanchâtre plus ou moins épaisse. C’est là la variété que M. Velpeau désigne sous le nom de blépharite diphtéritique ou couenneuse. Ces deux dénominations indiquent assez quelle est ici la nature du mal. Cette couche pseudo-membraneuse offre assez souvent à sa surface de petits grains d’une couleur argentine. Ce dernier caractère était évident chez trois maladesqui se trouvaient dans leservice de M. Velpeau pendant le mois d’aoùt 1858. Je n’insisterai pas davantage sur celte variété. Qu’il me suffise de direqu’ellecompliqued’une manière toujours plus ou moins défavorable la blépharite glanduleuse. Aussi, lorsqu’elle existe, les praticiens doivent-ils s’attendre à voir la maladie résister longtemps au traitement le mieux dirigé. Les trois malades dont j’ai parlé plus haut sont restés plus d’un mois dans l’hôpital; je dois même ajouter qu’à leur sortie ils étaient loin d’une guérison complète.
3° Blépharite granuleuse. — Cette troisième nuance n’a pas été décrite à part par les auteurs. On s’est borné à l’indiquer comme une consé-
quence de l’ophthalmie catarrhale ou purulente. Elle offre pourtant, comme nous allons le voir, des caractères qui ne permettent pas de la confondre avec les autres nuances de la blépharite. Les symptômes qui la caractérisent, et que nous allons passer en revue, ne permettent pas de douter que l’inflammation a ici son point de départ dans les follicules muqueux. Elle existe à l’état aigu et à l’état chronique. Nier le premier de ces deux états, serait se refuser à l’évidence. D’ailleurs, pourquoi les follicules de la membrane muqueuse oculaire ne seraient- ils pas sujets aux mêmes maladies que ceux des autres membranes de même nature, la muqueuse intestinale, par exemple?
Quoi qu’il en soit, voici les symptômes qui la caractérisent : la conjonctive, examinée avec soin, offre une foule de granulations d’une ténuité extrême ; ces petits corps, que, eu égard à leur arrangement, on pourrait en quelque sorte comparer aux papilles de la langue, sont d’abord écartés les uns des autres ; mais bientôt ils se rapprochent et forment une espèce de réseau étendu sur la membrane muqueuse. Ce réseau granuleux est sillonné d’une foule de petits vaisseaux qui s’entrecroisent en tout sens, cl dont la rougeur est peu prononcée. Cette vascularisation disparaît même parfois, en grande partie, après quelques jours; les granulations persistent alors seules. C’est là un signe précurseur du passage de la maladie à l’état chronique.
Dans le plus grand nombre des cas, les malades éprouvent peu de douleurs; la sensation de gravier est différente de celle de la blépharite muqueuse; ce n’est plus, en effet, une sensation de poils, de petits cordons, mais plutôt d’une poussière très-fine.
Un symptôme important à noter, c’est que, lorsque l’inflammation est intense, les paupières se boursouflent, revêtent un aspect fongueux, et prennent un tel développement, aux dépens de leur face interne, que le globe oculaire se trouve caché par elles, et on est tout étonné, en les relevant, de trouver cet organe parfaitement sain. Lorsque la maladie occupe la paupière supérieure, et que l’inflammation est peu intense, il est assez difficile de la reconnaître, vu la difficulté qu’on éprouve à relever cette partie du voile oculaire. Je dois dire néanmoins qu’on y parvient assez facilement en tirant vers le bord externe de l’arcade sourcilière le bord libre de la paupière, et en faisant basculer en avant son cartilage tarse pendant que le malade regarde en bas. J’ai vu bien souvent M. Velpeau employer ce moyen avec un plein succès.
La sécrétion de la conjonctive est ici peu abon-
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(Jante; son produit est demi-visqueux et présente une certaine consistance.
Lorsque cette affection n’est pas arrêtée à son début, elle oppose à tous les moyens thérapeutiques une ténacité remarquable. C’est, sans contredit, la nuance la plus rebelle à toute espèce de traitement.
4° Blépharite ciliaire. — C’est une des variétés de la blépharite que les auteurs ont désignée sous le nom de psor ophthalmie, de teigne des paupières. Des hommes qui veulent tout expliquer ont prétendu trouver dans celte affection un symptôme de la gale; c’est là une assertion tout à fait hypothétique que l’expérience dément chaque jour. Parmi les nombreux malades atteints de cette maladie et admis à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau, pendant le printemps de 1838. pas un seul n’était atteint de la gale. D’ailleurs, je ne crois pas devoir insister davantage sur un fait que tous les praticiens sont à même de vérifier bien souvent. Je ne prétends pas dire par là que cette affection ne coïncide jamais avec la gale; mais alors ce sont des cas exceptionnels, dont on ne peut tirer aucune conséquence rationnelle.
Cette espèce de blépharite, dont les auteurs ont négligé de donner une description soignée, est digne de fixer toute l’attention des praticiens; car, outre les conséquences très-désagréables qui en sont ordinairement la suite lorsqu’on l’abandonne à ellemême, elle peut encoredonner lieu à des affections propres de l’œil, comme nous allons le voir. C’est surtout dès le principe qu’il est essentiel de la bien reconnaître, car plus tard elle est d’une ténacité extrême; le plus souvent même, elle résiste à toute espèce de moyens.
Tout se borne d’abord à une légère démangeaison et à un peu de rougeur sur le bord libre externe des paupières; il n’y a pas de sensation de gravier; les fonctions de l’œil sont intactes; il n’y a ni photophobie, ni larmoiement : tels sont les prodromes de la maladie. Certes, on ne se douterait pas que c’est là le début d’une affection très-rebelle aux moyens thérapeutiques, et qui, en outre, peut avoir des conséquences plus ou moins graves pour l’organe de la vision; aussi les malades ne s’en occupent-ils pas. Mais bientôt la base des cils se couvre de petites écailles d’une couléur jaunâtre, que les malades font tomber en frottant leurs yeux; on observe alors à leur place de petites exulcérations qui se recouvrent bientôt d’une croûte mince qui tombe de nouveau, et ainsi de suite. Ces petites ulcérations fournissent une matière gluante, visqueuse, d’un brun grisâtre, qui se fixe aux cils et les colle les uns aux autres , de telle sorte que la réunion de plusieurs de ces poils entre eux forme
des espèces de petites pinceaux ; ce qui donne à l’œil un aspect tout particulier. Plus tard, si la maladie n’est point arrêtée, les cils, déracinés pour ainsi dire par les progrès des ulcérations, tombent un à un, et l’œil finit quelquefois par être entièrement privé de ces organes protecteurs. On comprend facilement que ce doit être là une cause permanente de kératite, de conjonctivite, etc., etc. C’est alors qu’on observe sur le bord libre externe des paupières, à la place qu’occupaient les cils, un petit bourrelet longitudinal, d’un rouge plus ou moins foncé.
Tels sont les principaux caractères que présente la blépharite ciliaire, lorsqu’elle existe à l’état simple, sans complication aucune. On le voit, ils sont essentiellement différents de ceux que nous avons observés dans les variétés précédentes; mais, je me hâte de le dire, cette affection se combine presque toujours avec la blépharite glanduleuse ; et alors il existe deux nuances qu’il est bon de connaître : ces nuances sont fondées sur la prédominance de l’une ou de l’autre de ces deux affections. Ainsi, lorsque c’est l’inflammation des bulbes ciliaires qui domine, outre les caractères que je viens d’énumérer plus haut, le bord libre externe des paupières est boursouflé, soulevé en dedans; les cils prennent alors une direction vicieuse vers le globe oculaire; delà un entropion. Si c’est, au contraire, l’inflammation des glandes de Meïbomius qui l’emporte, les symptômes se présentent dans un ordre inverse : c’est alors le bord libre interne de la paupière qui est boursouflé et soulevé en dehors; les cils sont vicieusement dirigés en avant, et si leur chute a lieu, le bord palpébral présente une surface d’aspect fongueux, de deux à trois lignes d’épaisseur : c’est celte dernière nuance qu’on observe particulièrement chez les vieillards, et qui a reçu le nom dy eux d’ancliois.
3° Blépharite purulente. — C’est à tort que la plupart des auteurs ont confondu celte variété de la blépharite avec Vophtlialmie purulente proprement dite. Envisagée sous ce dernier point de vue, l’oph thaï mie te offrirait trois nuances prin-
cipales : 1° ophthalmie purulente des nouveau-nés ; 2° ophthalmie d'Égypte ; 5° ophthalmie blennorrhagique. Cette division est vicieuse; car l’ophthalmie des nouveau-nés a son siège spécial dans les paupières, tandis que les deux autres portent à la fois et sur l’œil et sur ses voiles membraneux. Cette considération, jointe à la différence bien tranchée de leurs caractères, nous a porté à ne parler ici que de la blépharite purulente des nouveau-nés. Les deux autres variétés seront étudiées lorsque nous nous occuperons des affections propres de l’œil.
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Saundersa fait observer que l’épithcte j Purulente donnée à l’affection qui va nous occuper est exagérée, et que le nom de puriforme lui convient beaucoup mieux. Nous partageons entièrement cette opinion; aussi l’admettons-nous sans restriction.
Blépharite puriforme des nouveau-nés. — L’étymologie de cette dénomination est facile à deviner.
Il ne faudrait pas croire cependant que cette affection ne survientjamais chez lesadultes. M. Velpeau l’a observée à la Pitié sur un sujet de douze ans. En 1838, nous l’avons observée à l’hôpital de la Charité, sur une jeune fille de quatorze ans et sur un jeune homme de quinze ans et demi; mais, hâtons-nous de le dire, ce ne sont Là que des exceptions, dont on doit, il est vrai, tenir compte dans la science, mais qui ne détruisent en rien l’opinion généralement admise.
Cette maladie s’observe le plus ordinairement du troisième au quinzième jour de la naissance. Quelquefois cependant elle ne se montre que plus tard, après un mois, deux mois même.
Quoique j’aie dit que je ferais abstraction ici des causes spécifiques des ophthalmies, je ne puis passer sous silence en ce moment ce qui a été dit de celles de la blépharite puriforme des nouveau nés. D’ailleurs, je passerai rapidement sur ce point : de pareilles discussions ont une bien faible importance dans la pratique.
On a pensé que le contact sur la conjonctive de la matière gonorrhéique ou simplement leuchorréique répandue dans le vagin de la mère, jouait le principal rôle dans la production de l’affection qui nous occupe : c’est là une étiologie inadmissible dans une foule de cas ; car combien de fois observet-on des nouveau-nés atteints de blépharite puriforme sans qu’on puisse avoir le moindre soupçon d’une infection chez la mère! Il est peu de praticiens qui n’aient été plusieurs fois à même de vérifier ce fait. On objectera peut-être qu’on n’a pas toujours la facilité de se convaincre de la bonne foi de la mère. Mais cela ne prouve rien; et d’ailleurs ne voit-on pas tous les jours des mères affectées de blennorrhagie, donner naissance à des enfants dont les yeux restent parfaitement sains? Une considération présentée par M. Velpeau et à laquelle, je crois, on n’a pas fait assez d’attention en généralisant cette cause supposée, c’est que l’enfant vientau monde les yeux fermés, et les paupières en quelque sorte repliées sur elles-mêmes.
On a donné aussi comme causes de la blépharite puriforme des nouveau-nés une atmosphère viciée, l’accumulation des sujets dans un même lieu, une mauvaise nourriture, la malpropreté, etc. Ce sont là sans contredit des causes plausibles. Mais peut-
on supposer qu’elles soient les seules, lorsqu’on observe cette maladie dans les classes les plus élevées de la société et chez les enfants entourés de conditions hygiéniques qui ne laissent rien à désirer? On a parlé ensuite del’action de l’eau froide du baptême tel qu’on le pratique dans le culte catholique; mais c’est là une cause qui ne doit pas être prise en considération, car chacun sait que l’affection dont nous parlons est aussi fréquente, proportions gardées d’ailleurs, chez les enfants du culte réformé, chez les juifs, les musulmans, etc., que chez les catholiques.
Quant aux variations rapides de l’atmosphère, au cold in the eyes (froid sur les yeux) des Anglais, nous avouons que ce doit être là une cause puissante. Mais, hâtons-nous de le dire, la cause principale nous échappe ici, comme dans une foule d’autres circonstances. Sous ce point de vue, les raisonnements les mieux fondés en apparence sont en définitive ceux qui semblent s’éloigner le moins de la vérité.
Une autre question se présente maintenant : la blépharite puriforme doit-elle être classée parmi les maladies contagieuses? M. Carron du Villards n’hésite pas à répondre par l’affirmative, en ce qu’elle s’est souvent transmise de l’enfant à la nourrice. M. Ÿelpeau n’a pas résolu cette question d’une manière définitive. Les faits qu’il a observés ne sont pas encore suffisants. Tout porterait cependant à penser que c’est là une affection contagieuse.
Quoi qu’il en soit, les caractères principaux de la blépharite puriforme sont les suivants : au début, le petit malade supporte difficilement la lumière; il éprouve dans l’œil une démangeaison qu’il indique assez en portant continuellement les mains aux yeux. Le bord libre des paupières est rouge, un peu tuméfié et recouvert d’une couche mince de matière gluante et blanchâtre, qui se réunit en une sorte de peloton vers le grand angle de l’œil. M. Baron, médecin des enfants-lrouvés, a dit à M. Carron du Villards que l’on pouvait diagnostiquer à son début Une blépharite puriforme des nouveau -nés, lorsqu’on observait une injection rouge transversale sur la face externe des paupières.
Tel est le premier degré de la maladie. C’estalors qu’il faut employer tous les moyens suggérés par l’art pour l’arrêter; il en est encore temps. Le chirurgien doit se tenir en garde contre un début si bénin en apparence. Bientôt en effet la conjonctive palpébrale s’enflamme, la sécrétion dcvienlde plus en plus abondante; le produit de cette sécrétion est d’abord liquide et clair, c’est la période que les auteurs appellent hydorrhèe. Peu de jours après, le liquide devient plus consistant et trouble ( phlegmatorrhèe ); enfin il prend une couleur ver-
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dàtre et l’aspect purulent ; c’est la période que les auteurs désignent sous le nom de pyorrhée. C’est alors que la conjonctive palpébrale s’épaissit considérablement ; les paupières se tuméfient; la supérieure vient recouvrir l’inférieure, sans qu’il soit le plus souvent possible de la relever. Lorsqu’on peut voir la conjonctive, on la trouve couverte de granulations qui lui donnent un aspect fongueux. Le mucus ruisselle sur la face et excorie la peau des malades. Les douleurs sont alors violentes ; l’enfant pousse des cris lorsqu’on le présente à la lumière. A tous ces signes il n’est plus possible de méconnaître la maladie ; mais nous devons ajouter qu’alors aussi elle est bien souvent au-dessus des ressources de l’art.
Une observation importante à noter, c’est qu’au milieu de tout ce désordre des paupières, l’œil reste le plus souvent à l’état sain. Cette considération suffirait à elle seule pour légitimer la division que nous avons établie.
Un fait noté par les auteurs, c’est que lorsque l’œil est envahi par l’inflammation, lorsqu’il y a fonte purulente de cet organe, les malades peuvent facilement ouvrir les paupières; tandis que, lorsque l’œil reste intact, ses voiles membraneux sont ■fortement appliqués l’un contre l’autre. On a cherché à se rendre compte de ce fait de plusieurs manières. Ne pourrait-on pas en trouver la raison, dit M. Velpeau, en ce que, dans le premier cas, la rétine n’est plus impressionnée par les rayons lumineux, tandis que, dans le second, celte toile nerveuse, ne pouvant supporter la lumière, réagit sur les muscles qui tiennent alors les paupières fortement serrées l’une contre l’autre?
Tels sont les caractères principaux que présentent les différentes espèces de blépharites. Je ne dirai rien de leur diagnostic différentiel; il est suffisamment indiqué dans la description que j’ai donnée de chacune d’elles.
Avant de m’occuper du traitement, je crois devoir dire quelques mots des combinaisons diverses de ces maladies, et des conséquences que chacune d’elles peut avoir.
Les différentes nuances de la blépharite que nous venons de passer en revue sont souvent combinées l’une avec l’autre sur le même sujet. Le siège de chacune de ces affections est en effet trop rapproché, pour qu’il puisse en être autrement. Aussi, je n’insisterai pas sur ce point; qu’il me suffise de dire que la blépharite muqueuse, la blépharite granuleuse et la blépharite glanduleuse sont souvent combinées ensemble; que la blépharite purifonne est très-souvent compliquée de blépharite granuleuse, et qu’il est rare que la blépharite ciliaire persiste quelque temps, sans que
la blépharite glanduleuse vienne la compliquer.
Ces maladies ont aussi des conséquences particulières à chacune d’elles, et qu’il est bon de connaître. Ainsi, la blépharite ciliaire, lorsqu’elle persiste quelque temps, cause la chute des cils; de là une difformité désagréable, et de plus une cause permanente d’affections propres de l’œil, comme je l’ai déjà fait observer. C’est à la blépharite glanduleuse qu’on doit rapporter ces petites tumeurs qu’on observe sur le bord libre des paupières, telles que le grêlon, l’orgelet et les différentes espèces de kystes. La blépharite granuleuse, en donnant lieu aux fongosités dont j’ai parlé, cause quelquefois des dégénérescences diverses de la paupière. On comprend enfin que la blépharite muqueuse puisse envahir la conjonctive oculaire et donner lieu par là à une conjonctivite proprement dite.
Je n’entrerai pas dans plus de détails sur ces conséquences, qu’il est d’ailleurs facile de prévoir. Je me hâte de passer au traitement.
Traitement des différentes variétés de la blépharite. — Avant de passer en revue les différents moyens que la thérapeutique met à la disposition des chirurgiens contre chacune des affections que nous venons d’étudier, je crois devoir présenter quelques considérations générales. Jusqu’ici nous avons fait abstraction de la constitution des sujets et des causes spécifiques de la maladie; nous suivrons la même route dans l’étude du traitement. Ce que nous allons dire en ce moment s’applique du reste à plusieurs autres espèces d’ophthalmies que nous étudierons plus tard.
Pendant longtemps les moyens généraux ont occupé le premier rang dans le traitement des ophthalmies. Ainsi nous voyons la plupart des auteurs préconiser les émissions sanguines générales, les bains, les révulsifs, etc., et-n’accorder aux moyens locaux qu’une influence secondaire. M. Velpeau est parvenu à se convaincre, après uue foule d’expériences faites publiquement dans son service à l’hôpital de la Charité, que dans la blépharite, la conjonctivite et la kératite, les médications locales doivent être placées en première ligne. 11 ne faudrait pas conclure de là que les émissions sanguines générales, les bains, les révulsifs, etc., doivent être proscrits ici. Ce sont là sans contredit des adjuvants utiles et quelquefois même nécessaires dans certains cas. Mais on serait bien souvent trompé dans ses espérances, si on attendait d’eux seuls une guérison radicale. Ces moyens calment sans doute les symptômes de la maladie; ils favorisent la guérison ; mais le plus souvent ils sont incapables de la produire. Voici du reste la conduite de M. Velpeau à cet égard. Lorsque l'inflammation est intense, que le sujet est d’une forte constitution, ce
ARTICLE TREIZIÈME
chirurgien débute par une ou plusieurs saignées générales; dans quelques cas je lui ai vu faire usage de la saignée d’après la méthode de M. Rouillaud, et je puis dire qu’il en a retiré des résultats trèsavantageux. Mais immédiatement après il a recours aux topiques, et c’est alors que la maladie, dont les symptômes généraux ont été calmés, marche avec rapidité vers la guérison. Je dois ajouter que ce n’est pas précisément d’après l’intensité de l’inflammation locale que M. Velpeau fait un plus ou moins grand usage des saignées générales, mais bien d’après les symptômes de réaction qu’il observe. C’est ainsi que j’ai vu ce chirurgien combattre avec un prompt et plein succès, des blépharites et des conjonctivites des plus intenses, à l’aide d’une solution de nitrate d’argent. Je n’entre pas dans plus de détails sur ce point. Nous aurons occasion d’y revenir plus d’une fois.
D’après la pratique de M. Velpeau, la solution de nitrate d’argent jouant le principal rôle dans la thérapeutique des ophthalmies proprement dites, il importe de présenter ici quelques réflexions générales sur cette médication.
L’emploi du nitrate d’argent dans le traitement des ophthalmies, est loin de constituer une médication nouvelle. Ce sel se trouve conseillé dans les ouvrages anciens. Mais bâtons nous de le dire, jusqu’à ces dernières années il n’était employé par les chirurgiens que comme caustique. C’est en effet à ce titre que Regent, Janin, Scarpa en ont vanté les heureux résultats. C’est là la méthode ectrotique ou abortive, dont les Anglais font un si fréquent usage. Elle est fondée, comme on le sait, sur cet axiome de Hunter : la durée d’une inflammation peut être abrégée, en excitant momentanément une inflammation plus aiguë. Certes M. Velpeau ne prétend pas qu’on doive rejeter de la pratique le nitrate d’argent employé comme caustique. On verra dans le coursde cet articleque ce chirurgien y a recours dans plusieurs cas; mais il a reconnu dans ce sel employé en solution une propriété résolutive d’une haute importance, et c’est sous ce dernier point de vue que nous allons l’examiner ici.
La solution de nitrate d’argent dans le traitement des inflammations de la face muqueuse des paupières, de la conjonctive et de la cornée, produit chaque jour entre les mains de M. Velpeau les résultats les plus satisfaisants. Je dois même ajouter que c’est surtout au début de la phlegmasie queles bons effets de cette médication son t évidents. Je pourrais citer à ce sujet une foule d’observations que j’ai recueillies dans le service de ce chirurgien, à l’hôpital de la Charité. J’ai vu des conjonctivites des plus intenses céder dans quelques jours à l’emploi de celte solution. En conséquence, de
concert avec M. Velpeau, je ne puis trop engager les praticiens à en faire usage ; car je suis pleinement convaincu qu’ils n’auront pas à s’en repentir.
Entrons dans quelques détails sur cette médication ; car c’est, je crois, pour avoir méconnu ou négligé les précautions qu’elle exige, que quelques chirurgiens ne lui ont pas accordé la confiance qu’elle mérite. Il faut s’assurer, avant tout, que le pharmacien a ponctuellement suivi l’ordonnance. Dans les hôpitaux surtout on doit être en garde sur ce point. La formule adoptée par M. Velpeau varie suivant les cas. Il commence ordinairement par une solution à la dose d’un demi-grain de nitrate d’argent dans une once d’eau distillée, chez les enfants; et d’un grain ou d’un grain et demi chez les adultes. Cette dose est ensuite augmentée progressivement suivant la ténacité de la maladie et les symptômes qui se présentent. J’ai vu M. Velpeau élever cette dose jusqu’à six, huit et même dix grains. Voici du reste la marche à suivre dans l’emploi de celte médication : après trois ou quatre jours, il faut suspendre le traitement, pour le reprendre deux ou trois jours plus tard , et ainsi de suite jusqu’à ce que la guérison arrive. Ces intervalles sont formellement indiqués par M. Velpeau. Je dois ici prévenir d’une circonstance qui pourrait inspirer des craintes, et donner des doutes sur les bons effets du médicament. Ordinairement dans les premiers jours de l’emploi de la solution, les symptômes inflammatoires s’exaspèrent et la maladie semble redoubler d’intensité; on suspend le remède, et l’on voit les symptômes s’amender considérablement et la maladie marcher vers la guérison. Il n’est pas rare alors d’entendre les malades accuser la médication. Mais le chirurgien ne doit point être surpris de ce phénomène qui n’a rien que de très-naturel; il faut revenir à la solution après avoir donné quelques jours de repos au malade; car si on s’en tenait à cette première période du traitement, on courrait risque de voir la maladie revenir d’elle- même avec plus d’intensité peut-être qu’auparavanl. C’est là un fait qui résulte des nombreuses expériences de M. Velpeau, dont j’ai été moi-même bien souvent témoin.
La solution de nitrate d’argent exige aussi des précautions dans son mode d’administration. Ce n’est pas évidemment en lotion qu’il faut s’en servir; on se borne à en instiller une ou deux gouttes, matin et soir, entre les paupières, l’our qu’elle produise tout l’effet désirable, il faut que le liquide se trouve en contact avec tous les points affectés. Je borne là ces réflexions ; nous aurons plus d’une fois occasion de revenir sur ce sujet.
Étudions maintenant le traitement qui convient à chacune des variétés de la blépharite.
MALADIES DES TEUX
Traitement de la blépharite muqueuse. — Les meilleurs remèdes à employer contre cette première nuance sont, sans contredit, les topiques astringents; et, parmi ces topiques, ce sont les collyres liquides qui doivent avoir la préférence. Tout le monde coin prend facilement la raison de ce choix. Je ne passerai pas ici en revue tous les collyres astringents qui ont été essayés; cela me conduirait trop loin. Je me bornerai à mentionner ceux que j’ai vu essayer par M. Velpeau, et qui ont paru produire les plus heureux résultats. De ce nombre sont le collyre au nitrate d’argent, celui au sulfate de zinc, et celui au sulfate de cuivre. Chacun de ces trois moyens a été essayé un assez grand nombre de fois par M. Velpeau, pour que ce chirurgien aitété à même déjuger leur valeur respective. Or, le collyre au nitrate d’argent a paru devoir mériter la préférence. Aussi est-ce le seul que M. Velpeau emploie aujourd’hui; et tous ceux qui suivent son service, à l’hôpital de la Charité, connaissent tous les précieux avantages de cette médication. Entre autres exemples de ce genre, je citerai le fait suivant : Une jeune fille se présente à la consultation de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité. Depuis trois jours elle est affectée d’une blépharite muqueuse intense du côté gauche. La solution au nitrate d’argent est prescrite à la dose d’un grain dans une once d’eau distillée. Quelques jours après, celle jeune fille revint à la consultation pour dire à M. Velpeau que le lendemain même de l’application du remède elle avait été considérablementsoulagée, et que deuxjours après elle avait été complètement guérie.
Quoique dans la plupart des cas, cette médication suffise pour amener la guérison, je dois ajouter que si l’inflammation est violente et qu’il existe des symptômes de réaction, il faut avoir recours aux émissions sanguines générales, proportionnées à la constitution des sujets et à l’intensité de l’inflammation. Mais, qu’on ne l’oublie pas, carM. Velpeau a fortement insisté sur ce point, ce n’est là qu’un moyen adjuvant.
Traitement de la blépharite glanduleuse. — Ici, eu égard au siège du mal, les collyres doivent être mis de côté, car ils ne pourraient pas séjourner assez longtemps sur les parties affectées. En conséquence , c’est aux pommades qu’il faut avoir recours. Celles qui méritent la préférence sont les pommades dites de Janin, de Lyon, de Regent, de Desault, la pommade au précipité blanc, et celle au nitrate d’argent. Il n’est pas indifférent, néanmoins , de faire usage de l’un ou l’autre de ces moyens dans tous les cas. M. Velpeau est parvenu, après un grand nombre d’essais, à établir les conclusions suivantes: Si la blépharite glanduleuse
revêt la forme diphtéritique, c’est la pommade au précipité blanc qui mérite la préférence ( un gros de précipité par once d’axonge) ; — si le liséré, le ruban dont j’ai parlé en décrivant cette dernière nuance, est rouge, luisant, c’est aux pommades de Janin, de Lyon, de Regent, de Desault qu’il faut avoir recours; — s’il existe de légères excoriations sur le bord libre interne des paupières, la pommade au nitrate d’argent doit être préférée ; enfin, si ces excoriations sont très-prononcées, on doit faire usage du crayon de nitrate d’argent.
Toutefois, il faut le dire, la blépharite glanduleuse est souvent très-tenace, et oppose une trèsgrande résistance au traitement le mieux dirigé. C’est surtout à son début qu’il faut employer tous les moyens pour en triompher, car lorsqu’elle est passée à l’état chronique, très-souvent elle semble se jouer de toutes les médications; ajoutons qu’elle récidive avec une facilité extrême.
Traitement de la blépharite granuleuse. — C’est sans contredit la nuance la plus rebelle à toute espèce de médication. Aussi a-t-on essayé contre elle une foule de moyens dont je crois inutile de donner la nomenclature. Je me bornerai encore ici à présenter les résultats des expériences de M. Velpeau.
Les collyres au sulfate de zinc avaient d’abord paru à ce chirurgien mériter de la confiance; mais il s’est convaincu, après plusieurs essais, que c’est un remède peu efficace, et depuis quelque temps il y a complètement renoncé. Les collyres au nitrate d’argent ont été essayés ensuite ; la dose en a été portée jusqu’à huit et même dix grains dans une once d’eau. Le plus souvent, il est vrai, les symptômes ont été calmés; quelquefois même la maladie a paru céder totalement, mais bientôt elle a reparu comme auparavant. C’est donc encore un moyen qui ne mérite pas une grande confiance. M. Velpeau a aussi fait usage un grand nombre de fois des collyres avec le sous-acétate de plomb, le sublimé, le calomel, du laudanum sous toutes les formes, des pommades de Janin, de Regent, de Desault, etc., de l’oxide debismuth en poudre, d’un mélange par parties égales, de calomel et de sucre pulvérisé. Mais dans le plus grand nombre des cas, aucun de ces moyens n’a paru modifier sensiblement la maladie. C’est alors que ce chirurgien a eu recours aux caustiques en nature. Il a d’abord essayé le nitrate d’argent en crayon. Chez une femme qu’il traita ainsi à l’hôpital de la Pitié, en 1851, la maladie datait de plusieurs mois, et avait son siège principal à la paupière supérieure. La conjonctive, considérablement épaissie, était couverte de fongosités. Il cautérisa légèrement quatre ou cinq fois, à six et huit jours d’intervalle,
ARTICLE TREIZIEME
la surface enflammée, et obtint enfin une guérison radicale. Mais hâtons-nous d’ajouter que depuis lors ce même caustique a échoué le plus souvent. Il exige d’ailleurs dans son application des précautions qu’il est bon de connaître. C’est ainsi que le crayon doit être légèrement promené sur la surface enflammée, et on doit le retirer, dès qu’on a fait naître une couche blanchâtre; car si on allait plus avant, on causerait une déperdition de substance; de là une cicatrice, un entropion et toutes ses conséquences. En 1838, un cas de ce genre s’est présenté à la consultation de M. Velpeau à l’hôpital de la Charité. Une jeune fille , affectée d’une conjonctivite intense, vint réclamer les soins de ce chirurgien. Elle portait aussi sur l’œil malade un entropion très prononcé. Interrogée sur ce point, elle nous dit qu’elle avait eu mal aux paupières un mois auparavant , et qu’on l’avait cautérisée avec la pierre infernale.
Pour obvier à cet inconvénient, qu’il n’est pas toujours facile d’éviter, M. Velpeau a substitué au nitrate d’argent, le sulfate de cuivre dont l’action n’est pas aussi active; et je dois ajouter que plusieurs fois il s’est bien trouvé de l’emploi de ce moyen.
M. Velpeau a en outre mis à contribution tous les moyens indirects préconisés par les auteurs. Ainsi il a employé les vésicatoires à la nuque, aux tempes, sur les apophyses mastoïdes, aux bras, aux jambes, et même sur le devant de l’orbite; mais tout cela n’a paru exercer aucune influence sur la maladie. Les émissions sanguines, les purgatifs de toute espèce, l’iode sous toutes les formes, en lotion, en teinture, en collyre, à l’extérieur, à l’intérieur, n’ont pas produit de plus heureux résultats.
On le voit, cette affection réclame encore de nouvelles recherches thérapeutiques; quoi qu’il en soit, voici la marche que suit et que conseille M. Velpeau dans le traitement de cette maladie. Lorsque l’inflammation est encore à l’état aigu, on peut espérer d’en triompher par les astringents. On débute par une ou deux saignées, suivant la constitution du sujet et les symptômes de réaction ; on administre aussi quelques purgatifs. Qn essaie d’abord pendant six à huit jours le collyre ou nitrate d’argent, en y ajoutant la pommade de la même substance, si le bord libre de la paupière se trouve pris. Si après cette époque la maladie ne parait pas modifiée, il ne faut plus rien attendre de cette médication, et passer immédiatement aux moyens indiqués plus haut. Si les collyres et les pommades n’ont pas d’efficacité, il faut alors recourir à la cautérisation avec le nitrate d’argentou le sulfate de cuivre. C’est par une combinaison
judicieuse de ces différents moyens que j’ai vu quelquefois M. Velpeau triompher de l’affection qui nous occupe. Mais répétons-Ie en finissant, c’est là une de ces maladies qui semblent mettre au défi toutes les ressources de la thérapeutique. Les guérisons radicales que l’on obtient lorsque l’affection existe depuis quelque temps, ne sont que de rares exceptions.
Traitement de la blépharite des nouveau-nés . — Quoique celte variété soit, sans contredit, la plus grave de toutes, il ne faudrait pas croire qu’elle oppose la même résistance aux moyens thérapeutiques. On peut même dire qu’attaquée convenablement à son début, elle cède le plus souvent; mais malheureusement, comme je l’ai déjà dit, il n’est pas toujours facile de la reconnaître à son principe, et on n’a recours dans le monde aux hommes de l'art que lorsque la maladie est déjà avancée.
Les moyens qui ont été préconisés contre celle affection sont nombreux. Je ne parlerai que de ceux qui sont le plus généralement répandus dans la pratique et qui ont été sanctionnés par l’expérience. Dans l’état actuel de la science, ce sont les topiques qui constituent la base du traitement de la blépharite puriforme des nouveau-nés. Ici encore le nitrate d’argent doit être placé en première ligne. Lorsqu’on emploie ce sel en solution, il faut en porter la dose à un degré assez élevé. MM. Kennedy et Yreland ont obtenu une foule de succès, en instillant trois ou quatre fois par jour entre les paupières quelques gouttes de la solution suivante : Nitrate d’argent, 2 gros.
Eau de roses, 1 once.
Certes c’est là un escarotique très-actif, auquel nous préférons toujours la cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent. Mais cette dernière opération est assez souvent impraticable, vu le gonflement extrême dont les paupières sont ordinairement le siège.
M. Carron du Villards dit, dans son excellent ouvrage, qu’il a triomphé bien souvent de la maladie qui nous occupe au moyen du collyre suivant dont il injecte quelques cuillerées deux ou trois fois par jour entre les paupières, à l’aide d’une petite seringue en ivoire:
Infusion aqueuse de roses de provins, 4 onces.
Suie préparée, 20 grains.
Jus de citron, l2gouttes.
On sait que les Anglais ont une grande confiance dans la solution styptique de Bath étendue dans de l’eau froide, et qu’ils administrent par le même moyen que nous avons indiqué précédemment. Ce sont là sans doute des moyens avantageux dont on doit tenir compte dans la pratique. Mais le remède
MALADIES DES YEUX
auquel M. Velpeau a le plusdeconfiance, consisteà cautériser, lorsque cela est possible, la surface muqueuse palpébrale avec le crayon de nitrate d’argent. Lorsque l’état des paupières ne permet pas d’avoir recours à ce moyen, il fait usage d’une solution de ce sel à une dose plus ou moins élevée suivant les cas.
Quant aux cataplasmes émollients dont on faisait autrefois un fréquent usage, il est bien reconnu aujourd’hui qu’ils doivent être totalement rejetés.
Lorsque la maladie n’a cédé qu’incomplétement aux moyens précédemment indiqués, et que les paupières persistent dans un étatd’épaississement, une compression méthodiquement faite offre de grands avantages. M. Velpeau dit y avoir eu recours plusieurs fois dans ces cas, et en avoir obtenu les résultats les plus satisfaisants.
Il est inutile d’ajouter qu’il faut, autant que possible, veiller à la propreté des petits malades, et les placer dans les conditions hygiéniques les plus favorables.
Traitement de la blépharite ciliaire. — .Te n’ai que quelques mots à dire sur le traitement de celte variété; car on comprend facilement qu’elle doit réclamer les mêmes moyens que la blépharite^/awduleuse. C’est ici surtout que les collyres n’ont aucune prise sur le mal. C’est aux pommades qu’il faut avoir recours. Celles que M. Velpeau emploie de préférence sont la pommade au nitrate d’argent, les pommades de Janin, de Regent et de Desault. Lorsqu’il existe des excoriations, il fait usage du crayon de nitrate d’argent. Mais qu’on ne l’oublie point, c’est à son début, lorsqu’elle est encore à l’état aigu, qu’il faut l’attaquer; car plus tard, elle est d’une ténacité extrême; le plus souvent même elle est incurable.
Tumeurs des paupières. — Nous étudierons, sous ce titre, l\>rgeolet, le furoncle, les tumeurs cystiques, les abcès proprement dits et les tumeurs érectiles. Nous terminerons par quelques courtes considérations sur le squirrhe et le cancer des paupières.
Orgeolet. — Telle est la dénomination adoptée par les pathologistes pour désigner une tumeur inflammatoire de la nature du furoncle, développée près du bord libre des paupières, le plus souvent vers leur commissure interne, et occupant plus fréquemment la paupière supérieure que l’inférieure. C’est à cause de la forme que revêt la maladie, et de sa ressemblance avec un grain d’orge qu’on l’a désignée ainsi.
L’orgeolet n’est pas une affection simplement cutanée. L’inflammation a ici son point de départ dans le tissu cellulaire renfermé dans les cloisons
cellulo-fibreuses qui doublent la face postérieure du derme. Cette tumeur n’est, en réalité, qu’une variété du furoncle, et les auteurs ne l’ont décrite à part qu’à cause des modifications qu’elle subit, eu égard au siège qu’elle occupe.
L’orgeolet existe tantôt à l’état aigu, tantôt à l’état chronique. Il importe de l’étudier sous ces deux états; car, comme nous allons le voir, ils offrent des différences notables, et sous le rapport de la symptomatologie et sous celui du traitement.
A l’état aigu, l’orgeolet offre les caractères suivants : la maladie s’annonce par une légère démangeaison sur le bord libre des paupières. Bientôt le point qui doit être le siège de la tumeur devient rouge, luisant; les malades éprouvent sur cette partie de légers élancements. Peu après, une petite tumeur de forme oblongue apparaît et s’accroît avec plus ou moins de rapidité. On en a vu acquérir, en quelquesjours, le volume d’une grosse amande; mais je dois ajouterque ces cassont assez rares, et que le volume ordinaire de ces tumeurs est celui d’un haricot. Quoi qu’il en soit, lorsque l’inflammation est intense, la tumeur revêt une couleur vineuse; les douleurs sont vives; la peau est tendue et d’une grande sensibilité au moindre contact. Il y a de la fièvre; les malades sont agités. Dans ces cas, la maladie marche avec rapidité. Bientôt, en effet, un point blanc apparaît sur la partie la plus saillante de la tumeur, et par une légère pression qui est toujours très-douloureuse, on donne issue à un pus clair et séreux. Mais tout n’est pas fini là ; cette ouverture se ferme, et la tumeur persiste. Peu après, un nouveau point blanc apparaît et ainsi de suite, jusqu’à ce qu’enfin tout le tissu cellulaire qui constitue la tumeur soit désorganisé. On le voit, ce sont ici les mêmes phénomènes que pour le furoncle proprement dit.
Le plus souvent, il est vrai, la tumeur fait saillie au dehors ; mais il est des cas où le gonflement est plus prononcé vers le globe oculaire; de là une plus grande gêne, et une cause immédiate d’inflammation de la conjonctive.
L’orgeolet chronique succède le plus souvent à l’état dont je viens de parler ; il n’est pas rare néanmoins d’observer chez des sujets d’un tempérament lymphatique des tumeurs semblables se développer sans inflammation appréciable. Dans ces cas la tumeur est dure, d’un rouge pâle, peu douloureuse à la pression, de volume variable, mais ordinairement petite. C’est une variété du chalazion des auteurs; une remarqueimportanleà faire ici, c’est que les tumeurs de ce genre sont très-sujettes à récidive. Elles coïncident assez souvent avec d’autres affections. Chacun connaît le fait de ' Demours fils. Cet oculiste distingué, consulté pour
ARTICLE TREIZIÈME
une jeune personne de dix sept ans, sujette depuis trois ans à une affection pédiculaire, apprit que les insectes se multipliaient sur le cuir chevelu de la malade par des espèces de crises qui surmontaient tous les obstacles qu’on leur opposait. Chaque crise était précédée d’un orgeolet à la paupière supérieure, tantôt d’un œil, tantôt des deux yeux.
On sait en outre que ces tumeurs apparaissent quelquefois d’une manière périodique; c’est ainsi que certaines femmes en sont affectées à chaque époque de leurs règles , quelques jours avant leur apparition.
Les causes qui peuvent donner lieu à cette affection sont nombreuses. Sans parler de celles qui sont extérieures et qu’il est inutile de rappeler ici, il en est d’un autre ordre qui doivent fixer toute l’attention des praticiens. Ainsi le plus souvent l’orgeolet dépend d’une irritation gastro-intestinale. M. Velpeau a cité dans ses leçons plusieurs exemples de ce genre; et tous les auteurs s’accordent à faire une très-large part à l’influence qu’exerce un état maladif des premières voies sur le développement des tumeurs qui nous occupent en ce moment. On doit admettre encore ici le travail difficile de la menstruation et ses diverses anomalies. Nous ne nous arrêterons pas à donner sur ce point des explications qui pourraient être plus ou moins plausibles; qu’il nous suffise de dire que ce sont là des faits sanctionnés par l’expérience, et que les praticiens doivent bien connaître sous peine de ne pas attaquer le mal dans sa racine, et de voir ainsi se prolonger et se répéter pendant un temps plus ou moins long une affection qu’on aurait pu facilement arrêter à son début.
Quoique celle maladie ne présente par elle-même aucune espèce de gravité, il importe néanmoins de la combattre tant sous le rapport de la difformité plus ou moins grande qu’elle occasionne, que Sous celui des conséquences qu’elle peut entraîner.
Tous les auteurs s’accordentàdirequ’il faut toujours tenter de juguler l’inflammation à son début. Pour cela on a conseillé des applications de compresses imbibées d’eau froide, de glace pilée, d’un fragment de fer. M. Carron du Villards, à l’exemple de M. Serre d’Alais, dit s’être assez bien trouvé des frictions mercurielles. M. Velpeau pense que si ces moyens ont produit quelques résultats avantageux, le plus souvent ils n’arrêtent pas le développement et la marche de la maladie; et qu’on ne doit pas avoir en eux une trop grande confiance. Une ressource plus rationnelle, et qui offrirait sans contredit de plus grandes chances de succès, consisterait à inciser la petite tumeur. Par là, on opérerait un débridement salutaire et un dégorgement favorable. Mais, comme l’a fort bien observé M. Vel-
peau, la plupart des malades se refusent, au début d’une affection si bénigne, à toute espèce d’opération sanglante. Nous devons ajouter en outre qu’il est rare que les chirurgiens soient appelés au commencement de h maladie; on n’a ordinairement recours à eux que lorsque la tumeur a acquis un développement considérable.
Quoi qu’il en soit, si les moyens dont je viens de parler, n’ont pas pu être mis en usage, ou s’ils ont été impuissants pour juguler l’inflammation, le rôle du chirurgien doit se borner à voir la tumeur suppurer, à hâter même cette suppuration par toutes les ressources de la thérapeutique. On a beaucoup vanté ici les cataplasmes composés soit avec des pommes-rainettes cuites, soit avec de la mie de pain cuite dans du lait fortement aromatisé avec du safran, soit tout simplement avec de la farine de lin, ou de la fécule de pomme de terre. Les fomentationsémollientes, les bains locaux avec une décoction mucilagineuse doivent aussi être employés. Lorsqu’un point blanc se montre à la surface du gonflement, on peut être sùr que la suppuration commence à se former. Bien loin aiorsd’ouvrir la tumeur, il importe de s’opposera la sortie du pus qui est déjà formé. Il faut attendre pour cela que la suppuration ait envahi toute la tumeur, car sans cette précaution qui est d’ailleurs recommandée par tous les auteurs, on s’exposerait à voir l’inflammation apparaître peu après avec les mêmes symptômes. C’est pour obvier à cet inconvénient qu’on a conseillé de couvrir la tumeur avec un emplâtre fortement agglutinatif. Lorsque l’on pense que la suppuration est bien établie, et qu’elle a envahi le bourbillon principal, on comprime alors la tumeur et on-voit s’écouler un pus épais, floconneux, à la suite duquel est entraîné le tissu cellulaire mortifié. Mais cela ne suffit pas dans tous les cas. Quelquefois en effet, il reste dans le fond de la tumeur des portions de tissu à demi mortifiées, et que le travail éliminateur de la suppuration n’a pas pu complètement expulser. Il faut alors que l’art vienne au secours de la nature. Scarpa conseille dans ces cas, de porter le bout d’un pinceau imbibé d’acide sulfurique, dans la cavité de la tumeur. Ce caustique est un peu trop actif; c’est ce qui a porté M. Carron du Villards à lui substituer la poudre caustique de Vienne, dont il charge une aiguille. C’est aussi ce dernier moyen que M. Velpeau emploie de préférence.
Si l’orgeolet existe à l’état chronique, c’est aux maluratifs qu’il faut avoir recours. Les emplâtres de diachylon gommé, d’onguent de la mère, sont très-avantageux; mais c’est ici surtout qu’il faut faire usage des révulsifs sur le tube intestinal, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune contrc-indi-
cation. Dans ces cas le calomel à petite dose procure quelquefois des guérisons qui avaient résisté à tous les moyens locaux.
Il est inutile d’ajouter que lorsque après la cicatrisation, il reste un engorgement des parties voisines, on doit lâcher de le résoudre par les moyens conseillés en pareil cas; car sans cette précaution on s’exposerait à voir apparaître une nouvelle tumeur.
Si l’orgeolet dépend d’une difficulté ou d’une irrégularitédans la menstruation, ce seraiten vain qu’on l’attaquerait par les moyens locaux; il faut alors s’adresser directement à la cause du mal, et ce ne sera que quand on l’aura détruite, qu’on pourra espérer une cure radicale.
11 arrive assez souvent, lorsque la tumeur a acquis un certain volume, et qu’elle a persisté pendant quelque temps, qu’après la guérison de l’orgeolet, la paupière reste œdémateuse, et conserve un développement anormal. C’est là un phénomène de peu d’importance, et que l’on dissipe à l’aide de compresses imbibées d’eau végéto-minérale.
Furoncle. — Le furoncle des paupières ne diffère de l’orgeolet qu’en ce qu’il se développe sur toutes les parties de la paupière. Tout ce que nous avons dit précédemment s’y rapporte de tous points; nous nous dispenserons en conséquence d’y revenir. D’ailleurs l’histoire de cette affection est assez connue ; qu’il nous suffise de dire que la résolution de ce genre de tumeur est extrêmement difficile à obtenir, et que le plus souvent la maladie parcourt ses différentes périodes sans qu’il soit possible de l’arrêter dans sa marche.
Nous passons sous silence les tumeurs charbonneuses. Ces affections se présentent aux paupières à peu près avec les mêmes caractères que sur les autres régions du corps, et ne réclament pas une médication différente. A ce sujet on peut consulter avec fruit le traité de pathologie chirurgicale de M. Vidal (de Cassis). On trouvera dans cet excellent ouvrage des considérations d’une haute importance pratique.
Tumeurs cystiques. — On appelle ainsi des tumeurs enkystées qui peuvent se développer sur tous les points de la paupière, et contenant une matière tantôt athéromateuse, tantôt mélicérique, tantôt stéatomateuse. Le volume de ce genre de tumeurs est variable. On en a observé de la grosseur d’une noix. J’ai assisté M. Velpeau dans l’enlèvement d’une de ces tumeurs; elle offrait le volume d’une petite noisette, et avait son siège sur le milieu de la paupière supérieure du côté gauche. Elle était de nature mélicérique. Le siège de prédilection de ces tumeurs est le bord libre des paupières. Il n’est pas rare, néanmoins, de les
observer sur les autres parties de ces voiles membraneux.
Le plus souvent ce genre de tumeurs est dû à un petit furoncle non suppuré, ou à une simple hypertrophie du tissu cellulaire des paupières. Quelquefois, cependant, elles apparaissent sans cause connue, et sans lésion antérieure appréciable.
Dans tous les cas, les tumeurs cystiques se reconnaissentaux caractères suivants : ordinairement arrondies, elles n’offrent pas de changement de couleur à la peau; le plus souvent elles ne sont le siège d’aucune douleur; si elles font éprouver aux malades quelque souffrance, c’est plutôt à cause de la pression qu’elles exercent sur le globe oculaire que par elles-mêmes. Mais elles sont toujours plus ou moins incommodes, et c’est plus' particulièrement sous ce point de vue que Ton cherche à s’en débarrasser. En les pressant entre les doigts, on sent une espèce de dureté, de résistance, qui indique assez leur nature. Elles offrent quelquefois de la mollesse et de la fluctuation sur un point. Dans ces cas, si on les extirpe, on voit que la partie correspondante à ce point fluctuant est en suppuration ; c’est ce que j’ai observé sur le malade dont j’ai parlé plus haut. Les tumeurs cystiques sont parfaitement limitées à leur base; les tissus ambiants ne sont le siège d’aucune espèce de gonflement; en dehors de la tumeur, tout est à l’état sain. Elles contractent ordinairement si peu d’adhérence avec les téguments, que dans une foule de cas, il est facile de les faire mouvoir sous les doigts.
A l’aide de ces signes, la tumeur qui nous occupe est facile à reconnaître.
Le meilleur moyen d’en triompher, consiste à en pratiquer l’extirpation. Mais quelque légère que soit cette opération, peu de personnes veulent s’y soumettre dès le début. Il faut alors tenter d’en provoquer la résolution par tous les moyens que la thérapeutique met à la disposition des chirurgiens en pareils cas. Des applications souvent répétées de compresses imbibées de solution d’hydrochlorate d’ammoniaque, des emplâtres de savon étendu sur de la peau, ont procuré des résultats avantageux. M. Carron du Villards dit s’ètre souvent très-bien trouvé de l’emploi de l’hydrochlorate d’or en frictions. L’eau régale, le taffetas gommé anglais, préparé avec la teinture d’iode pure, mélangée avec la solution concentrée de colle de poisson, peuvent être aussi mis en usage avec des chances de succès. Mais, qu’on ne l’oublie point, les pommades fondantes vont souvent au delà du but qu’on veut atteindre ; elles enflamment quelquefois la tumeur et développent dans son intérieur un travail de suppuration. Il convient alors d’en suspendre l’emploi; et si déjà il
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s’est formé une collection purulente, on a alors affaire à un abcès que l’on doit traiter par les moyens que nous indiquerons plus tard.
Toutefois le plus souvent cette série de moyens est insuffisante; il ne reste plus alors de ressource que dans une opération, et cette opération consiste dans l’extirpation de la tumeur.
Toutes les fois qu’on le peut, les tumeurs des paupières doivent être attaquées par la face interne de celles-ci. C’est là un principe de médecine opératoire généralement admis. Mais si la tumeur est volumineuse, il est souvent impossible dé faire basculer la paupière, et en conséquence on ne peut faire usage de ce procédé; on opère alors par la face cutanée. Quoi qu’il en soit, que l’on agisse par la face muqueuse ou par la face cutanée des paupières, l’incision doit toujours être pratiquée parallèlement à l’axe transversal de la paupière. Cela fait, on saisit la tumeur avec une érigne, et on l’énuclée avec le plus grand soin. Lorsqu’on agit par la face cutanée des paupières, on a proposé, pour mettre l’œil à l’abri de l’instrument tranchant, de passer sous ce voile membraneux une petite plaque de corne. C’est là une précaution que les jeunes opérateurs ne doivent point négliger.
Pour obvier à l’écoulement de sang souvent considérable, qui exsude de la solution de continuité, et qui gène toujours plus ou moins l’opérateur, on a proposé de faire arriver sur elle un courant d’eau froide. Je n’ai jamais vu M. Velpeau faire usage de ce moyen ; et j’avoue que je ne le trouve pas d’une grande importance. Lorsque le sang coule en trop grande abondance, M. Velpeau suspend pour un instant l’opération pour la reprendre ensuite avec plus de facilité.
Lorsque tout se passe bien, et qu’il ne survient aucune complication, quelques jours suffisent pour que la plaie soit convenablement cicatrisée. Mais il arrive quelquefois, et particulièrement lorsqu’on a opéré par la face cutanée des paupières, qu’un érysipèle vient entraver la marche de la guérison. C’est là un accident toujours plus ou moins désavantageux, qui peut amener à sa suite une cicatrisation vicieuse et de là une difformité dont nous aurons bientôt à nous occuper.
Abcès. — Les paupières, comme toutes les autres régions du corps, peuvent être le siège de collections purulentes. Ces collections peuvent être plus ou moins étendues, et constituer par là des tumeurs plus ou moins volumineuses. Les abcès des paupières sont rarement multiples sur le même organe. Les causes qui peuvent les produire sont nombreuses; je ne crois pas devoir m’en occuper ici. Leur symptomatologie ne diffère pas à beau-
coup près sur les paupières que sur les autres parties du corps. Il est toujours facile de les reconnaître.
Lorsque l’existence de ces abcès est bien reconnue, il ne faut point attendre leur ouverture spontanée. M. Velpeau insiste pour qu’on en pratique immédiatement l’ouverture. En temporisant, on s’exposerait à voir la peau s’amincir dans une assez grande étendue ; de là une cicatrisation plus ou moins longue et le plus souvent vicieuse, et par suite une difformité qu’il importe d’éviter. C’est ici surtout qu’il importe d’attaquer la tumeur par la face interne des paupières. L’importance de ce procédé est facile à sentir, et est généralement admise par tous les praticiens.
Tumeurs érectiles. — Ce genre de tumeurs se présente aux paupières avec les mêmes caractères qu’on lui reconnaît sur les autres parties du corps, et que je me dispenserai de rappeler ici. Je ne m’occuperai de cette affection que sous le point de vue des moyens thérapeutiques qu’elle réclame sur les paupières. Nous avons à examiner ici la compression, la ligature, l’introduction des aiguilles, les sétons, l’ulcération artificielle, le cautère actuel, l’injection d’un caustique dans la tumeur et l’extirpation.
La compression doit être tentée avant tout, toutes les fois que le siège de la tumeur permet d’avoir recours à ce moyen. Il est malheureusement une foule de cas où cette ressource précieuse ne peut pas être mise en usage. Comment en effet exercer une compression suffisante, lorsque la tumeur existe vers le milieu de la paupière? Qu’on se rappelle d’ailleurs ce que nous avons dit sur la distribution et l’origine des vaisseaux qui alimentent les paupières, et on sera facilement convaincu du peu de chances de succès qu’offrirait une compression faite en pareil cas sur le pourtour de l’orbite. Ce n’est guère que lorsque la tumeur existe sur le rebord orbitaire, à l’angle externe ou interne, que la compression offre des avantages. Dans un de ces cas, M. Carron du Villards mentionne une guérison radicale obtenue par son père, à l’aide du compresseur, inventé par Petit, pour guérir l’hydropisie du sac lacrymal.
Quoi qu’il en soit, il ne faudrait pas accorder une trop grande confiance à ce moyen. M. Velpeau dit l’avoir vu échouer très-souvent.
La ligature est le plus souvent impossible à pratiquer. Il faudrait pour cela pouvoir cerner la tumeur à sa base. Or, ces cas sont très-rares sur les paupières où ce genre de tumeurs fait ordinairement peu de saillie, et a une large base.
C’est le professeur Wardrop qui, le premier, a tenté de guérir les tumeurs érectiles des paupières,
MALADIES DES YEÜX.
en produisant une ulcération au moyen d’un peu de potasse caustique. Il paraît même qu’il a obtenu ainsi de nombreuses cures radicales. D’autres chirurgiens ont aussi eu recours à ce mode de traitement avec plus ou moins de succès.
M. Velpeau, qui, dès 1850, avait reconnu les bons effets de l’acupuncture dans l’oblitération des vaisseaux, a appliqué plus tard ce mode de traitement aux tumeurs érectiles, en les lardant en tout sens de petites épingles très-fines, qui, en développant des phlébites et des artérites locales, donnent suite à l'oblitération des veines et des artères et de là à l’atrophie de la tumeur. M. Velpeau s’est souvent assez bien trouvé de ce procédé.
Plus tard, M. Lallemand a cherché à substituer de petits sétons aux épingles. Mais il faut ajouter que cette substitution n’a pas produit un résultat plus avantageux, et qu’elle n’est pas sans inconvénients. M. Gensoul de Lyon a apporté une modification sur ce point. Ce chirurgien a combiné le séton avec l’étranglement.
Le cautère actuel est une ressource dont on peut faire usage dans certains cas. M. Jules Cloquet en a retiré d’excellents résultats. On doit user de grandes précautions dans l’emploi de ce moyen. Ainsi, il importe que le fer ne soit pas trop chaud, alors on peut le promener moins rapidement sur les tissus ; par ce moyen, on détruit une partie de la tumeur, en oblitérant les vaisseaux.
L’extirpation des tumeurs érectiles des paupières est une opération très-délicate, à laquelle sont attachés plusieurs inconvénients qui doivent être pris en grande considération. C’est ainsi que si on réfléchit à l’hémorrhagie qui peut en être la suite, à la difficulté d’enlever le mal jusqu’à sa racine; et partant à sa reproduction, et en outre à la difformité qui en résulte, on y pensera, je crois, à deux fois avant d’avoir recours à ce moyen, sauf les cas où la tumeur est volumineuse.
Je ne puis passer outre sans mentionner un moyen thérapeutique, préconisé en 1812, par le père de M. Carron du Viliards, je veux parler de l’inoculation de la vaccine sur les tumeurs qui nous occupent. En 1822, M. Carron du Viliards a employé lui-même ce procédé, qui a été couronné d’un succès complet. Ce chirurgien, qui l’a employé quelques autres fois depuis avec avantage, pense que c’est un moyen héroïque, lorsqu’on a affaire à un enfant qui n’a pas été vacciné.
Dans ces dernières années, des chirurgiens étrangers ont proposé d’attaquer ces tumeurs en injectant dans elles un acide.
Tumeurs cancéreuses. — Je n’étudierai pas ce genre de tumeurs des paupières sous le point de vue de l’étiologie et de la symptomatologie; je me
bornerai à indiquer la thérapeutique que ces affections réclament.
Les tumeurs se présentent tantôt sous la forme de tubercules, tantôt sous celle de plaques plus ou moins étendues, plus ou moins épaisses ; quelquefois elles existent à l’état de dégénérescence. Ces distinctions sont de la plus haute importance; car chacune d’elles, comme nous allons le voir, réclame des modifications différentes dans le mode de traitement.
Lorsqu’il n’existe qu’un simple tubercule, exactement circonscrit, il faut en pratiquer l’extirpation; tous les autres moyens thérapeutiques doivent être mis de côté. Voici le procédé opératoire que j’ai vu employer bien souvent par M. Velpeau en pareilles circonstances. Si le tubercule est peu étendu, on l’isole par deux incisions réunies à leurs extrémités; on l’enlève en même temps que le lambeau triangulaire de la peau, et on réunit immédiatement la peau au moyen de la suture entortillée. J’ai assisté M. Velpeau dans l’enlèvement d’une tumeur cancéreuse de ce genre du volume d’un gros pois, chez une jeune personne de seize ans. Quatre jours après l’opération, la guérison était complètement opérée sans aucune espèce de difformité.
Lorsque l’altération, quoique bien circonscrite d’ailleurs, s’étend plus en longueur qu’en profondeur, et qu’on pense que la réunion des bords de la plaie sera impossible après l’extirpation, on procède d’une autre façon; la tumeur est excisée sous la forme d’une demi-lune plus ou moins allongée, suivant l’étendue de la tumeur, soit avec un bistouri bien tranchant, soit, comme le conseille M. Richerand, avec des ciseaux courbes. Il est inutile de dire qu’on doit ménager autant que possible les points et les conduits lacrymaux. On laisse alors la plaie se cicatriser par seconde intention; et il en résulte un bourrelet qui remplace en partie la paupière détruite. Trois cas de ce genre se sont présentés dans le courant de l’année 1857 dans le service deM. Velpeau, à l’hôpital de la Charité, et je peux dire que la difformité qui semble devoir résulter de cette opération, est beaucoup moins grande qu’on le croirait de prime abord.
Lorsque la tumeur cancéreuse existe sous forme de plaque moins épaisse que large, mal limitée, qu’elle ne s’étend pas jusqu’au bord libre de la paupière, et que les téguments sont seuls altérés, M. Velpeau met de côté l’instrument tranchant, et a recours à la cautérisation avec la pâte de Vienne ou avec la pâte de zinc. Ce chirurgien s’est convaincu que ce dernier caustique est préférable. Il a obtenu ainsi plusieurs guérisons remarquables.
Si ces plaques cancéreuses sont profondes, si
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elles comprennent la presque totalité de l’épaisseur des paupières, pourvu qu’elles soient bien limitées, il faut encore avoir recours à l’opération par l’instrument tranchant. C’est ainsi queM. Champion n’a pas craint, pour enlever chez un malade une large plaque cancéreuse, de traverser de part en part la paupière. La guérison eut lieu. Il est vrai que le plus souvent après ces opérations, on est obligé d’avoir recours à la blépharoplastie pour réparer la perte de substance. Toutefois il est des cas, lorsque par exemple la plaque cancéreuse existe vers le grand angle de l’œil, où la régénération des tissus s’opère sans qu’il soit nécessaire que l’art vienne au secours de la nature. M. Carron du Villards cite un fait de ce genre qu’il a observé dans le service de M. Lisfranc.
Si la tumeur existe sous forme de dégénérescence, et qu’elle soit d’ailleurs bien limitée, l’instrument tranchant est encore la médication la plus rationnelle. Cependantil estdes cas où lebord libre des paupières affectées de lylosis , se transforme souvent en un bourrelet épais qui, en s’ulcérant, ne tarde pas à revêtir l’aspect du cancer. Ici M. Velpeau suit une autre route qui lui a procuré de nombreux succès. Ce chirurgien s’est convaincu que ce bourrelet granuleux et ulcéré, qu’un grand nombre de praticiens regardent comme des noli me tangere , et qu’ils aiment mieux attaquer par les médications générales que par les topiques énergiques, se dissipe en général très -bien sous l’influence de la cautérisation avec le nitrate acide de mercure. Voici le procédé dont je l’ai vu se servir en pareil cas : après avoir renversé la paupière en dehors et protégé le globe de l’œil par les moyens connus, il touche avec soin et ménagement toute la surface ulcérée et même les bords du bourrelet dégénéré, avec un petit pinceau de charpie modérément imbibée du caustique. Ces attouchements sont renouvelés tous les quatre ou cinq jours; environ un mois après, lorsque rien ne vient entraver l’efficacité du remède, l’ulcère cancéreux se transforme en un ulcère simple, un dégorgement salutaire s’opère dans les parties voisines; la plaie se cicatrise alors bientôt, et la paupière reprend presque toute sa souplesse. M. Velpeau a guéri ainsi un grand nombre de malades que d’autres chirurgiens n’avaient voulu traiter que par l’extirpation. Aussi ce professeur insiste-t-il dans ses leçons, toutes les fois que l’occasion se présente, pour recommander l’emploi de ce moyen à tous les praticiens.
Au demeurant, toutes les fois que le cancer des paupières est bien limité et qu’il n’est pas trop étendu, l’extirpation est le moyen le plus sûr et le plus rationnel pour en triompher. Si, au contraire,
il est mal limité, et qu’il ne comprenne que les téguments, il vaut mieux avoir recours aux caustiques; et, dans ces cas, c’est la pâte de zinc que M. Velpeau emploie de préférence.
Lorsque l’altération a des ramifications dans l’œil, on a proposé de sacrifier cet organe. Certes on doit y réfléchir à deux fois avant d’en venir là ; ce précepte est néanmoins rationnel; car s’il est prouvé que ces ramifications existent, il faudra, tôt ou tard, faire ce sacrifice; et peut-être alors on aura moins de chance de succès.
Je ne dis rien des médications générales qui ont été conseillées contre ces affections, cela me conduirait trop loin, on les trouvera d’ailleurs dans les traités spéciaux.
Chute et paralysie des paupières. — II importe de bien distinguer ces deux états des paupières, car, comme nous allons le voir, ils diffèrent et sous le point de vue de la symptomatologie, et sous celui du traitement.
La chute des paupières, que les auteursappellent plôsis, consiste dans un allongement et un relâchement des tissus, produits soit par la paresse du muscle, soit par un tiraillement trop prolongé de ce voile membraneux. Le plus souvent c’est la paupière supérieure qui en est le siège; néanmoins, il arrive quelquefois que la paupière inférieure participe à l’affection ; les deux paupières tombent alors en avant et en bas. C’est là l’affection désignée par les auteurs sous le nom d’ atonia-blépharon. En général, la maladie est alors due à une atonie du muscle orbiculaire des paupières. Dans tous les cas, voici les signes qui caractérisent la chute des paupières, qui n’est pas due à la paralysie : ce voile membraneux est plus ou moins allongé, plus ou moins œdématié; lorsque les malades font des efforts pour le soulever, on s’en aperçoit facilement, et pour peu qu’on vienne au secours de l’action musculaire, on voit la paupière se lever et rester dans cette position pendant quelques secondes. Cette dernière considération suffit pour différencier cette affection de la paralysie proprement dite; elle a même servi de base à un mode de traitement préconisé par M. Chaponnier dans le Journal général de médecine (t. 65, p. 356). A l’aide d’un instrument ingénieux, ce médecin maintient la paupière relevée et oppose par là une résistance à son abaissement. Ce doit être là sans contredit un traitement long; toutefois il convient de dire qu’il a procuré des succès à M. Chaponnier. C’est d’ailleurs un moyen si inoffensif que rien ne s’oppose à ce qu’on en fasse l’essai.
On a proposé contre le ptôsis les frictions avec un Uniment composé d’huile d’olive (une once) et de croton tiglium (un demi-gros). On obtient
MALADIES DES YEUX
