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par ce moyen une irritation qui ramène dans la paupière une vitalité suffisante. On trouve, dans les annales de la science, plusieurs cas de guérison dus à l’usage de cette médication. M. Carron du Villards en mentionne un exemple remarquable dans son excellent ouvrage. A l’aide de quelques frictions de ce liniment, ce chirurgien triompha en très-peu de temps d’une chute de la paupière supérieure, qui avait résisté à une foule de médications.
Mais, hâtons-nous de le dire, ces moyens sont souvent impuissants; dans le plus grand nombre des cas, la chute des paupières réclame des médications plus actives. C’est ainsi qu’on a proposé de cautériser les téguments avec l’acide sulfurique, la potasse caustique ou le fer rouge. Ce sont là sans contredit des moyens rationnels dont on a pu tirer quelquefoisd’excellents résultats; mais il faut convenir que ce sont des armes qu’il est difficile de manier convenablement, eu égard au siège du mal. En effet, comment pouvoir préciser l’action de ces caustiques en pareil cas ? Aussi les chirurgiens modernes ont-ils substitué à cette médication l’excision des téguments. Par là on peut calculer d’avance les résultats qu’on désire obtenir, et on est à l’abri des craintes qu’inspirent naturellement les moyens précédents. Déjà décrite avec soin par Celse, cette excision peut se pratiquer de différentes manières. Les uns, à l’exemple d’Acrel, veulent qu’on donne au lambeau la forme d’un losange. Les autres, avec Celse et Galien, proposent de tracer avec de l’encre les limites du lambeau à enlever; d’autres, suivant en cela le précepte d’Aëtius, veulent que l’une des incisions (la supérieure) soit en demi-lune, et que l’autre (l’inférieure) soit droite. Le procédé le plus simple et le plus généralement adopté de nos jours est le suivant : un pli de peau d’une longueur et d’une épaisseur proportionnelles à l’allongement anormal de la paupière, est saisi avec une pince et excisé avec des ciseaux courbes. On doit calculer d’avance, autant que possible, les résultats de cette perte de substance. Car, s’il est vrai dedire qu’il vaut mieux en enlever un peu plus qu’un peu moins, il faut prendre garde aussi de ne pas aller trop loin, car on courrait risque de substituer à la chute de la paupière une difformité qui réclamerait une nouvelle opération. Cette excision donne lieu à une légère hémorrhagie. Il faut attendre néanmoins qu’elle soit arrêtée pour procéder au pansement. Ici d’ailleurs les avis sont partagés; les uns veulent, à l’exemple de Scarpa, qu’on se borne à un pansement simple et qu’on favorise une réunion par seconde intention; les autres, au contraire, conseillent de tenter la réunion immédiate par les
moyens appropriés. Celte dernière pratique est la plus généralement adoptée; toutefois elle a subi dans ces derniers temps des modifications importantes. Ainsi l’expérience a démontré que la suture avec des fils altère promptement la peau, et que par conséquent elle offre des inconvénients qu’il est facile de prévoir. Pour y obvier, on a substitué aux fils de petites aiguilles à suture. Dans le courant de l’été de 1837, j’ai vu pratiquer par M. Velpeau une opération de ce genre sur une jeune demoiselle de 16 ans. La guérison fut complète au bout de cinq jours.
La paralysie proprement dite de la paupière, désignée par les auteurs sous les noms de blépharoptôsis, de blêpharoplégie, diffère sous plusieurs rapports de la chute de cet organe. Le plus souvent elle coïncide avec le strabisme; c’est là le symptôme pathognomonique de cette affection; il suffità lui seul pour la distinguerdecelle que nous venons d’étudier. Ici, d’ailleurs, la paupière n’est point œdémateuse, la sensibilité y est moindre que dans l’état normal, le malade y éprouve une sensation de froid. Ce voile membraneux est immobile; et si après l’avoir soulevé avec les doigts, on l’abandonne à lui-même, il retombe lentement.
Les causes de cette affection sont nombreuses. On l’a vue survenir à la suite d’un grand nombre de fièvres malignes; elle a été souvent considérée comme le résultat d’une affection rhumatismale ou goutteuse brusquement supprimée; on l’a vue succéder à la disparition des règles ou des hémorrhoïdes. Elle peut être aussi la suite d’un refroidissementsubit. On conçoit en outre qu’elle puisse se développer à la suite d’une affection cérébrale, ou même coïncider avec elle; mais hâtons-nous de le dire, c’est le plus souvent après des lésions traumatiques qu’on l’observe.
Il est de la plus haute importance dans la pratique de bien connaître la cause de cette affection; car il est évident qu’on ne pourra triompher de la maladie qu’en faisant cesser avant tout les causes qui la produisent.
Comme toutes les autres affections du système nerveux , la paralysie des paupières a été l’objet d’une foule de recherches thérapeutiques. Les liniments excitants de toute espèce, les douches d’eaux thermales, la galvano-puncture, les cautères avec la potasse caustique, tous les moyens rationnels enfin ont été mis en usage avec plus ou moins de succès. Toutefois il convient de dire que l’expérience semble s’être le plus souvent prononcée en faveur du liniment composé d’huile d’olive et de croton-tiglium , et de celui vanté par Conradi, composé d’huile de fenouil etd’ammoniac. M. Carron du Villards dit avoir employé avec un succès
te
ARTICLE TREIZIÈME
presque constant la strychnine par la méthode endermique, et cite à l’appui un fait remarquable.
Il est inutile d’ajouter qu’on doit ordonner, conjointement à ces moyens locaux , une médication générale appropriée.
Si tout cela reste impuissant, et que tout porte à penser que le muscle releveur de la paupière est complètement paralysé , on a proposé de substituer, par une opération , à la place de l’action de ce muscle, celle du muscle occipito-frontal qui lui est analogue. Pour atteindre ce but, on a conseillé le procédé suivant que quelques chirurgiens attribuent à M. Hunt, et que M. Velpeau rapporte à M. Brach : après avoir circonscrit et excisé un lambeau demi-elliptique qui remonte en haut jusqu’au-dessous de la ligne arquée du sourcil , et qui s’étend en bas plus ou moins selon le degré de relâchement, on réunit par la suture le bord palpébral avec le bord sourcilier de la plaie; dès lors la paupière est sous l’influence directe et immédiate de la peau du front dont elle doit suivre les mouvements. C’est là sans contredit un procédé ingénieux; mais M. Velpeau ne pense pas qu’on doive avoir une grande confiance à cette ressource.
Clignotement des paupières. — Cette affection désignée par les auteurs sous les noms de nystagwus, de hippus, est tantôt congéniale, tantôt accidentelle. Lorsque les sujets l’apportent en naissant, l’art est alors impuissant contre elle ; en conséquence nous ne nous en occuperons pas.
Le clignotement accidentel des paupières coïncide le plus souvent avec une irritation encéphalique, spinale ou abdominale. C’est là un fait d’observation signalé par tous les auteurs. Les sujets nerveux, les femmes hystériques, les enfants en proie aux affections vermineuses, en sont aussi souvent atteints.
Cette affection consiste en des mouvements brusques, rapides des paupières. Ces mouvements s’opèrent sans douleur ; mais ils gênent, fatiguent les malades, donnent à l’expression de leur physionomie un aspect tout particulier, et occasionnent des troubles incessants dans les fonctions visuelles. Néanmoins le clignotement des paupières n’est pas une affection dangereuse par elle-même; cependant, abandonnée à elle même, elle finit par offrir une ténacité remarquable. Aussi doit-on tâcher d’en triompher au début par tous les moyens possibles. D’ailleurs l’observation a démontré que, dans un grand nombre de cas, cette maladie constitue un des prodromes d’une affection plus ou moins grave de l’encéphale et de ses annexes. C’est même cette dernière considération qui sert de base au traitement.
Les médications qu’on a proposées contre cette
affection sont très-nombreuses. Ainsi on a vanté les applications locales d’extrait de belladone, de ciguë ou de jusquiame; on a fait usage des saignées générales et locales, des affusions d’eau froide sur la face, et des purgatifs aloétiques. Tous les moyens enfin propres à calmer la susceptibilité du système nerveux ont été misa contribution. Les pilules de Meglin, les infusions de valériane, l’oxide de bismuth et les lavements d’assa-fœtida ont été aussi recommandés. L’eau distillée de laurier-cerise, en fomentations ou à l’intérieur, est aussi avantageuse. M. Carron du Villards en a obtenu un succès remarquable chez un homme de lettres qui avait déjà été soumis à plusieurs autres médications. Ce chirurgien la prescrivit à l’intérieur à la dose d’une demi-once soir et matin dans une lasse de lait chaud. Trois ou quatre fois par jour, il baignait avec cette eau l’œil du malade, et pendant la nuit il faisait placer sur les paupières des compresses imbibées du même liquide. Après un mois, la guérison fut complète.
Toutefois les médications diverses dont je viens de parler restent quelquefois inefficaces. Quelques chirurgiens ont alors conseillé de détruire une portion du nerf frontal ou de la branche orbitaire du maxillaire inférieur, suivant que le mal avait son siège dans la paupière supérieure ou dans la paupière inférieure ; mais c’est là une opération délicate, dangereuse même, et dont l’efficacité n’est rien moins que démontrée.
Vices de conformation des paupières. — Les vices de conformation des paupières sont ou congéniaux ou accidentels. Nous étudierons sous ce titre, le coloboma, l’anchylo-blépharon, le symblépharon et la lagophthalmie.
Coloboma des paupières. — Cette affection en tout semblable aux becs-de-lièvre, probablement produite par la même cause, est de nature congéniale. Lorsque la difformité est peu prononcée, l’œil et ses fonctions n’en souffrent en aucune manière, etil convient alors d’attendre que les enfants soient un peu avancés en âge pour recourir à l’opération. Le procédé opératoire est ici en tout le même que pour l’opération du bec-de-lièvre: les bords de la solution de continuité sont d’abord avivés avec de bons ciseaux, on les rapproche ensuite et on les maintient ainsi au moyen de petites aiguilles et de la suture entortillée. Il est inutile de dire que cette opération réclame plus de précaution et de délicatesse que celle du bec-de-lièvre proprement dit.
Anchylo-blépharon. — Les auteurs ont ainsi désigné l’union des paupières entre elles. Cette affection est rarement congéniale ; dans ce cas même la difformité existe presque toujours à l’état in-
MALADIES DES YEUX
complet. Mais c’est surtout à la suite de lésions traumatiques graves de l’œil et surtout des paupières qu’on l’observe. Sans nous arrêter à discuter les causes qui peuvent produire cette affection, arrivons immédiatement aux ressources que l’art peut lui opposer. On ne peut évidemment triompher de cette difformité que par une opération ; mais cette opération est délicate, et il importe avant de s’y décider de prendre toutes les précautions convenables.
Comme il arrive assez souvent que l’anchyloblépharon a été produit par une affection grave de l’œil, il importe avant tout de savoir si les fonctions visuelles ne sont point abolies, car dans ce cas l’opération ne produirait aucun résultat avantageux. Malheureusement on ne peut être rassuré sur ce point que lorsque l’anchylo-blépharon est incomplet. Néanmoins on peut encore acquérir un certain degré de certitude sur ce point en lâchant de s’assurer, par divers procédés, si les paupières ont contracté des adhérences avec le globe oculaire; car ce serait là une circonstance capable d’inspirer des craintes et même de faire renoncer à une opération, surtout si ces adhérences étaient nombreuses et étendues.
Quoi qu’il en soit, voici le procédé opératoire à employer dans les différents cas. Si l’adhérence est complète, on incise avec beaucoup de précaution la paupière sur le point médian de leur réunion, on glisse ensuite un petit stylet cannelé très-fin entre la paupière et l’œil et on termine avec un bistouri étroit la division à droite et à gauche.
S’il existe une petite ouverture, on y introduit un stylet courbé, et on opère de la même manière que dans le cas précédent. Lorsqu’il n’existe aucune adhérence, on peut faire usage tout simplement de ciseaux très-fins à pointe mousse.
Dans tous les cas, on s’oppose après l’opération au rapprochement des bords palpébraux, jusqu’à ce que la cicatrice soit convenablement établie. On a proposé pour obvier à la formation de nouvelles adhérences, de placer entre les bords de la solution de continuité une petite bande de baudruche. M. Carron du Villards cautérise, avec un crayon de nitrate d’argent, le bord libre de la paupière inférieure; l’escarre qui est produite s’oppose à la réunion de la solution de continuité.
Symblêpharon. — Telle est la dénomination adoptée par les auteurs, pour désigner l’adhérence des paupières au globe oculaire. Cette affection est trèsrarement congéniale; on n’en trouve que quelques exemples dans les auteurs allemands. Dans la trèsgrande majorité des cas elle est accidentelle; aussi, ne I’examinerons-nous que sous ce dernier point de vue.
Le symblêpharon offre un grand nombre de variétés. Tantôt l’adhérence a lieu avec une seule paupière, tantôt avec toutes les deux, tantôt l’union de la paupière avec le globe oculaire est trèsétendue; tantôt elle estlimitée sur quelques points. Cette union existe tantôt entre la paupière et la conjonctive oculaire, tantôt entre la paupière et la cornée. Quelquefois le globe oculaire n’est affecté que par ces adhérences; mais le plus souvent, l’œil est plus ou moins gravement malade; on peut même dire que le symblêpharon résulte toujours d’un état maladif de l’œil. Il arrive souvent que le symblêpharon est compliqué d’anchylo-blépharon. Les cas les plus graves sont ceux où les adhérences existent sur la cornée. Tantôt l’uniôn des paupières avec le globe est médiate, tantôt elle est immédiate; dans le premier cas, les adhérences ont lieu par l’intermédiaire de brides ou de tissus anormaux ; dans le second, il n’existe aucun tissu interposé entre les paupières et le globe oculaire.
Chacun de ces états doit être bien connu et bien apprécié par les praticiens ; car c’est sur ces différences qu’est basée toute la thérapeutique.
Le symblêpharon reconnaît à peu près les mêmes causes que l’anchylo-blépharon. Toutefois, il est plus spécialement occasionné par toutes les causes traumatiques qui déterminent une inflammation de la conjonctive oculo-palpébrale, sa suppuration et son ulcération.
Le pronostic de cette affection varie suivant les cas dont nous avons parlé plus haut.
Lorsque le symblêpharon est compliqué d’anchylo-blépharon, il est impossible de reconnaître et de déterminer à priori l’étendue et la nature des adhérences. Il faut bien s’assurer avant tout si la cornée est à l’état sain; car, si celte membrane se trouve affectée, toute tentative opératoire est alors inefficace; les fonctions visuelles sont abolies définitivement. Nous dirons bientôt que, dans ces cas, on peut encore opérer, maisalors on ne se propose plus de rendre à l’œil ses fonctions, mais bien de réparer par des moyens artificiels une difformité toujours plus ou moins désagréable.
Lorsque les adhérences sont très-étendues, l’opération est encore très-délicate, car il est impossible alors de s’assurer de la nature de la lésion.
Quoi qu’il en soit, détruire les adhérences et s’opposer à leur reproduction, telle est toute la thérapeutique du symblêpharon. Néanmoins, l’opération varie suivant les cas. Si l’union n’a lieu que par de simples brides, on se borne à les détruire avec l’instrument tranchant. Lorsque ces brides ont une certaine longueur, on doit faire en sorte, toutes les fois que cela est possible, de les enlever en totalité. L’instrument de M. Colombat,
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de l’Isère, pour détruire le frein de la langue est ici fort avantageux. Si la bride est peu considérable, on opère de la manière suivante : on écarte autant que possible la paupière du globe oculaire; les adhérences sont ensuite convenablement détruites à l’aide d’un petit bistouri mousse et convexe. Quel que soit d’ailleurs le procédé opératoire mis en usage, il importe de s’occuper immédiatement des moyens capables d’empêcher la récidive. Pour cela on a proposé des remèdes dessicants, l’introduction de linges très-fins, enduits de cérat, entre le globe oculaire et les paupières ; on a même ordonné de faire mouvoir continuellement ces voiles membraneux. Mais, pour peu qu’on y réfléchisse, on verra que ce sont là des moyens trèspeu efficaces, qui n’empêcheront pas des récidives très-fréquentes. Aussi a-t-on eu recours à d’autres procédés. On a proposé d’interposer entre l’œil et les paupières une coque de cuir très-fin, ou une cuvette métallique. Demours se servait d’un œil artificiel trempé dans de l’huile d’amandes douces. M. Carron du Villards préfère une coque d’ivoire préalablement ramollie. Ce sont là sans contredit des obstacles puissants à la reproduction des adhérences ; mais aussi ces divers moyens sont toujours plus ou moins gênants; quelquefois même ils doivent produire des irritations plus ou moins vives. C’est pour obvier à ces inconvénients que M. Carron du Villards se borne à cautériser la surface saignante assez souvent pour entretenir continuellement une petite escarre qui s’oppose à la réunion immédiate. Ce procédé est très-ingénieux, et a procuré plusieurs succès à ce chirurgien. C’est aussi celui que M. Velpeau emploie de préférence. Toutefois, il faut le dire, quelque précaution que l’on prenne, la maladie récidive souvent, et dans le plus grand nombre de cas une seule opération n’est pas suffisante.
C’est pour éviter tous ces obstacles que M. le professeur D’Ammon a imaginé le procédé suivant. La portion adhérente de la paupière est circonscrite par deux incisions réunies en forme de V, dont la base correspond au bord libre de la paupière, chaque incision comprend toute l’épaisseur des tissus palpébraux. On a ainsi trois lambeaux; le médian reste fixé sur l’œil, et au moyen de la suture entortillée on réunit les deux autres par-dessus. Lorsque la cicatrice est convenablement établie, on s’occupe alors du troisième lambeau que l’on dissèque avec soin. Cette opération a plusieurs fois réussi; M. D’Ammon en a retiré de fort beaux succès. Lorsque la portion adhérente des paupières est considérable, il est difficile de rapprocher les deux lambeaux latéraux; pour surmonter cette difficulté, on peut inciser
l’angle interne et la commissure interne des paupières.
Tout ce que nous venons de dire se rapporte aux cas où la vision n’est pas entièrement abolie, car alors tous les moyens doivent être tentés pour rendre aux sujets une fonction d’une si haute importance. Lorsque, au contraire, les fonctions visuelles sont détruites, la plupart des auteurs sont d’avis de ne pas toucher à la lésion. Il en est quelquesuns pourtant, parmi lesquels nous citerons M. Carron du Villards, qui conseillent d’opérer dans le but de réparer autant que possible la difformité. C’est là en vérité un motif puissant. Mais quelque légère que soit une opération, pour celles surtout qu’on est convenu d’appeler opérations de complaisance, on devrait toujours avoir présent à l’esprit ces terribles paroles : une simple piqûre est quelquefois une porte ouverte à la mort.
Lagophthalmie. — On appelle ainsi l’étroitesse des paupières. Cette affection est rarement congéniale; elle dépend presque toujours d’un état spasmodique du muscle élévateur de la paupière supérieure ou de cicatrices vicieuses. Dans cette maladie, l’œil n’étant plus convenablement abrité par ses voiles membraneux, se trouve exposé à l’action de tous les agents extérieurs. Aussi les chirurgiens doivent-ils employer toutes les ressources de l’art pour triompher de cette affection. L’état spasmodique du muscle doit être attaqué par les moyens employés en pareil cas. Lorsque la lagophthalmie dépend de cicatrices vicieuses, on a proposé d’opérer des tractions assez fortes et souvent répétées. M. le professeur Dzondi dit avoir réussi plusieurs fois par ce procédé. Mais dans ces cas le remède efficace consiste à détruire ces cicatrices; et si elles sont trop étendues, il ne reste plus de ressource que dans la blépharoplastie.
Renversebient des cils. — La direction anormale des cils en dedans offre trois variétés principales qui ont reçu des noms différents. Lorsque l’invasion des cils vers le globe est complète, l’affection prend le nom de trichiasis; on l’appelle distichiasis lorsqu’il existe une double rangée de cils; elle a reçu le nom de tristicliiasis , s’il y en a un triple rang. Je dois ajouter que les deux dernières variétés doivent être plutôt basées sur une direction anormale et variée des cils, que sur l’existence de deux ou plusieurs rangées de ces poils. C’est ce qu’ont démontré les observations anatomiques d’Albinus et de Winslow. Ces deux célèbres anatomistes se sont en effet convaincus que là disposition des cils n’offre aucune régularité.
Quoi qu’il en soit, nous conserverons les dénominations précédentes avec l’acception qu’on est convenu de leur donner. Quant à la direction vicieuse
des cils produite par un renversement complet de la paupière, nous nous en occuperons en traitant de l’entropion.
Le renversement des cils est très-rarement une affection congéniale ; on conçoit néanmoins qu’il pourrait en être ainsi. Paul d’Egine pense que la maladie peut être produite par des bulbes surnuméraires développés sur le bord libre interne des paupières. Mais le plus souvent c’est là une affection secondaire produite tantôt par une maladie du bord libre des paupières, tantôt par une cicatrice de la conjonctive palpébrale.
Les symptômes qui caractérisent la déviation des cils en dedans sont faciles à reconnaître : les malades éprouvent une sensation en tout semblable à celle qu’occasionne un corps étranger. Cette sensation augmente à mesure qu’on imprime des mouvements à la paupière. Les larmes coulent en abondance; pour peu que la maladie persiste, l’œil devient rouge, la conjonctive s’enflamme, et si on n’y apporte remède, la maladie peut se transmettre à la cornée, l’ulcérer, la perforer rapidement, et donner lieu à la perle de l’œil. On comprend donc combien il importe d’attaquer cette affection le plus tôt possible. Aussi a-t-on préconisé une foule de moyens pour en triompher.
L’une des plus anciennes manières de traiter la déviation des cils en dedans est l’arrachement de ces poils. C’est Popius qui, d’après Galien, en aurait eu la première idée. Pour pratiquer convenablement celte opération, il importe de saisir chaque cil le plus près possible de sa racine, et de l’arracher brusquement, en suivant la direction de son axe. Les pinces de Beer sont très-utiles lorsque le poil est très-court. En répétant cette opération un certain nombre de fois, on a obtenu des succès complets. On connaît l’histoire de ce général anglais qui venait plusieurs fois par an prier Guthrie de faire l’extraction d’un cil dévié. Toutefois quelque naturel que paraisse ce mode de traitement, il n’en est pas moins vrai que dans le plus grand nombre des cas ce n’est qu’un moyen palliatif. En repoussant, les cils reprennent presque constamment leur direction vicieuse. Pour obvier à cet inconvénient on a proposé de cautériser la racine des poils que l’on vient d’arracher. A ce sujet l’acide sulfurique, le beurre d’antimoine, le nitrate d’argent ont été tour à tour préconisés. Lorsque deux ou trois cils seulement sont déviés, l’arrachement simple avec un épilatoire suffit trèssouvent. On y revient dès que les cils reparaissent; et avec un peu de persistance, on finit ou par en épuiser la racine, ou par en changer la direction. C’est ainsi que M. Velpeau a guéri plusieurs trichiasis. On a aussi essayé, d’après le conseil de
Rhazès, le cautère actuel. La forme des cautères employés jadis ne permettait pas de porter le calorique assez profondément. C’est pour vaincre cette difficulté que M. Champesme a imaginé un instrument très-ingénieux, à peu près semblableau cautère appelé tête de moineau. C’est un cautère composé d’une aiguille fixée sur une petite boule d’acier supportée elle-même par une tige recourbée du même métal. Chauffée à blanc, sa pointe quoique très-mince, se maintient assez chaude pour former promptement des escarres partout où on l’applique. M. Champesme dit avoir obtenu par ce procédé plusieurs guérisons remarquables. Disons toutefois qu’il se trouve décrit avec détail dans les œuvres chirurgicales d’Ambroise Paré.
Le cautère actuel offre d’ailleurs de très-grandes difficultés dans son application : on conçoit en effet qii’il doit être extrêmement difficile de porter le fer chaud exactement dans le bulbe. C’est pour obvier à cela que M. Carron du Villards a imaginé leprocédésuivant: ce chirurgien enfonceune épingle à insectes à une ligne et demie de profondeur dans chaque bulbe, en suivant la direction du cil; il réunit ensuite toutes ces épingles au moyen d’un fil d’argent bien recuit, et les saisit avec un fer à papillottes rougi à blanc. C’est ainsi que M. Carron du Villards affirme avoir guéri plusieurs trichiasis qui avaient résisté à plusieurs autres méthodes de traitement. C’est d’ailleurs un procédé très-ingénieux; mais il doit être d’une application assez difficile.
On a proposé aussi d’exciser les bulbes des cils déviés pour s’opposer sûrement à la reproduction de fa maladie. Vacca Berlinghieri dit avoir obtenu de nombreux succès par cette méthode. M. Flarer propose de réséquer la zone pilifère, et dit s’être plusieurs fois très-bien trouvé d’avoir fait usage de ce moyen.
On a proposé encore de renverser les cils en dehors. Il paraît que c’est à Héraclide qu’appartient l’invention de ce procédé. Cet auteur les maintenait fixés sur la face cutanée de la paupière au moyen d'emplâtres agglutinatifs. M. Velpeau a employé ce procédé avec succès dans un cas où l’excision des téguments était restée inefficace. C’est un moyen moins dangereux sans doute et d’une application plus facile que les précédents; mais on conçoit aussi qu’il doit être bien souvent inefficace.
L’excision d’une portion des téguments de la paupière a procuré aussi quelques résultats avantageux, et c’est un moyen à ne pas négliger dans la pratique.
Disons, en terminant, que les malades ne veulent pas le plus souvent se soumettre aux diverses
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opérations dont nous venons de parler, quelque simples et innocentes que soient la plupart d’entre elles, et que dans la majorité des cas on est obligé de se borner à faire l’extraction des cils déviés, toutes les fois que ces poils gênent et irritent l’œil. Ajoutons en outre que cette affection réclame toute l’attention des praticiens, et que c’est pour l’avoir méconnue dans le principe qu’on a vu quelquefois des ophthalmies persister pendant un temps plus ou moins long, et même entraîner les conséquences les plus graves.
Entropion. — Les auteurs appellent ainsi le renversement des paupières en dedans. Ce renversement peut être partiel ou général; il existe tantôt sur une paupière, tantôt sur toutes les deux. On cite même des cas où les deux paupières de chaque œil sont prises ensemble. Les observations démontrent que le renversement partiel a principalement son siège au centre de la paupière, à l’angle externe, et beaucoup plus rarement au grand angle de l’œil. Dans l’entropion, le renversement des paupières peut être porté si loin que les téguments se roulant sur eux-mêmes comme des rouleaux de papier, finissent par faire disparaître entièrement toute la paupière.
Cette affection reconnaît à peu près les mêmes causes que le trichiasis; mais ces causes agissent sur les paupières avec plus d’intensité; ainsi, ce sont plus particulièrement des blessures, des brûlures avec perte de substances, l’enlèvement de tumeurs volumineuses dans les paupières, une conjonctivite aiguë ou chronique.
Quant aux conséquences de cette maladie, il est facile de voir qu’elles doivent être beaucoup plus graves que celles du trichiasis. En effet, si on n’arrête pas la maladie dans son principe, l’œil est bientôt sacrifié. Nous avons vu que dans le renversement pur et simple des cils, lorsque les fonctions visuelles sont abolies, la sensibilité de l’œil s’éteint peu à peu, et cet organe finit quelquefois par s’accoutumer au frottement des poils. Il n’en est pas de même dans l’entropion : ici en effet l’œil devient le siège d’une suppuration longue, jusqu’à ce qu’il ait été détruit en totalité; quelquefois même il se transforme en dégénérescence de mauvaise nature.
11 est peu d’affections qui comptent autant de modes de traitement que Tentropion. Je ne les passerai pas tous en revue ; d’ailleurs il en est déjà plusieurs dont l’expérience a fait justice. Je ne m’occuperai que des principaux, de ceux qui sont encore mis en usage dans la pratique.
A. Excision de la peau. — Cette opération, fortement recommandée par Bordenave, Louis, Scarpa et presque tous les chirurgiens modernes, doit être
essayée avant toutes les autres ; elle est si simple, et si souvent suivie de succès, que c’est toujours par elle que débute M. Velpeau. Voici comment on procède : l’opérateur, placé en face du malade, saisit avec une pince ordinaire ou mieux avec la pince de Beer, un repli des téguments assez large pour obliger les cils à se porter en haut et en avant, pour rendre enfin à la paupière sa conformation naturelle. Ce premier temps de l’opération exige de grandes précautions; car si ce repli est trop étroit, on n’obtient qu’une guérison incomplète, et s’il est trop étendu, on s’expose à produire un ectropion. On excise ensuite d’un coup de ciseaux courbes sur leur plat ce pli de la peau; on laisse un libre cours au sang. Après l'opération, Scarpa veut qu’on repousse et qu’on maintienne vers l’orbite, au moyen de compresses graduées ou de bandelettes emplastiques, la peau de la face pour la paupière inférieure, celle des sourcils et du front pour la paupière supérieure. Mais celte compression est avantageusement remplacée par la suture entortillée. C’est à l’aide de ce procédé simple et facile que M. Velpeau a triomphé bien souvent de la maladie qui nous occupe.
D’autres chirurgiens ont préféré pincer le lambeau des téguments entre deux attelles, et en déterminer la mortification, que d’avoir recours à l’instrument tranchant. Ce procédé a reçu même diverses modifications dont je ne m’occuperai point; car il est bien reconnu aujourd’hui par tous les chirurgiens que l’excision est de beaucoup préférable, et que la mortification du repli cutané par la compression, doit être rejetée de la pratique.
On ne s’est pas borné à l’excision d’un repli cutané des paupières; des chirurgiens n’ont pas craint de proposer l’excision d’une portion plus ou moins grande du bord palpébral. C’est ainsi que le docteur Schreger, chirurgien de Vienne, a enlevé avec des ciseaux courbes un lambeau triangulaire du bord de la paupière, en y comprenant les cils déviés. D’après M. S. Cooper, ce chirurgien va même jusqu’à conseiller d’exciser toute la partie renversée du tarse. Sans juger définitivement une pareille opération, déjà vantée d’ailleurs par Heister et Dehaye-Gendron, on peut dire qu’avant d’y avoir recours, les chirurgiens doivent avoir fait l’essai de procédés plus simples et moins graves.
Procédé de Cranipton. — Le malade est assis sur une chaise, la tête appuyée et fixée sur la poitrine d’un aide; l’opérateur saisit alors avec le pouce et l’indicateur le bord libre de la paupière, et le divise perpendiculairement à droite et à gauche de la portion palpébrale renversée. Ces deux incisions verticales sont ensuite réunies par une incision transversale de la conjonctive; la portion de carti-
MALADIES DES YEUX
lagc ainsi taillée est alors ramenée à sa position naturelle et y est maintenue au moyen des bandelettes agglutinatives ou d’un suspensoir de la paupière. M. Crampton dit avoir obtenu par ce procédé plusieurs succès complets. D’autres chirurgiens en ont aussi retiré de beaux résultats. Toutefois, comme le dit M. Velpeau, ce n’est là qu’une ressource d’exception à tenter seulement en désespoir de cause. M. Travers pense que dans certains cas, il vaudrait mieux exciser le petit lambeau du tarse. On trouve d’ailleurs l’idée première du procédé de M. Crampton dans les ouvrages anciens. Ainsi Rhazès dit que de son temps des médecins, après avoir incisé le cartilage tarse, le traversaient avec un fil pour le renverser en dehors 5 Richter conseille, dans l’enlropion rebelle, de faire au tarse une incision transversale.
Procédé de Saunders. — Peu confiant dans les procédés appliqués au traitement' de l’entropion, Saunders pensa qu’il était plus sûr de détruire la cause et la source du mal en retranchant tout le rebord tarso- palpébral. Pour cela, on introduit entre le globe oculaire et son voile membraneux une plaque de corne lisse ou d’argent courbée comme la paupière; les parties sont alors convenablement tendues, et l’opérateur, armé d’un petit bistouri droit, bien tranchant, divise avec précaution le bord de la paupière dans toute son épaisseur. Cette incision est faite de l’angle interne à une demi-ligne environ au-devant du point lacrymal, vers l’angle externe. Saunders n’achevait pas l’opération avec le bistouri; c’était avec des ciseaux courbes qu’il retranchait les deux extrémités du lambeau.
C’est là, comme on le comprend facilement, une opération fort douloureuse, et qui entraîne bien souvent après elle des difformités très-désagréables. Plusieurs malades opérés par Saunders luimême en ont offert des exemples remarquables. Mieux vaudrait sans doute, dit M. Velpeau, exciser la portion cutanée du bord libre de la paupière en respectant sa partie oculaire, tout en enlevant les cils déviés et leurs racines.
Procédé de Facca. — Cette opération consiste à mettre la racine des cils à découvert et à la détruire soit avec l’instrument tranchant, soit avec l’acide nitrique. Voici le mode opératoire adopté par ce chirurgien : une plaque concave, mince, portant une rainure transversale sur sa face convexe, est d’abord placée au-devant de l’œil. Le bord de la paupière est tenu fixé dans cette rainure. L’opérateur circonscrit d’abord la portion renversée de la paupière par deux incisions verticales longues d’une ligne chacune, et réunies par une incision transversale. Ces incisions ne comprennent
que la peau. Cela fait, on dissèque ce lambeau, et on le renverse de haut en bas ou de bas en haut, suivant que c'est la paupière supérieure ou la paupière inférieure qui se trouve affectée. Le cartilage est ainsi mis à nu ; on découvre alors les bulbes des cils malades, et on les excise avec des ciseaux, ou on les détruit par le caustique. Le lambeau est ensuite remis à sa place, et y est fixé par des bandelettes agglutinatives.
Ce procédé opératoire trouverait plutôt son application dans le traitement du trichiasis que dans celui de l’entropion proprement dit. Toutefois, comme cette dernière affection est toujours compliquée du renversement des cils, j’ai cru devoir le mentionner ici. D’ailleurs, comme l’avait fort bien pensé Delpech, cette opération peut aussi exercer une grande influence sur le renversement de la paupière elle-même.
Procédé de Guérin. — Attribuant la maladie à une contraction spasmodique du muscle orbiculaire des paupières , Guérin proposa de fendre perpendiculairement dans l’étendue de plusieurs lignes le bord libre de la paupière. Il parait que Physick, Béclard et M. Bouchet de Lyon ont eu recours au même procédé. Il résulte de cette opération un coloboma artificiel qui soulage, il est vrai, momentanément; mais le plus souvent l’affection se reproduit; c’est du moins là le résultat définitif qu’ont obtenu tous ceux qui ont fait usage du procédé de Guérin. Aussi M. Velpeau pense que cette méthode opératoire doit être rejetée de la pratique.
Il est un autre mode de traitement de l’entropion qui est beaucoup plus rationnel que le précédent, et dont on a retiré de beaux résultats; c’est celui deM. Janson de Lyon. Ce chirurgien, au lieu d’exciser un pli transversal de la paupière, opère dans le sens vertical. L’incision s’étend jusque près du bord libre de la paupière. Les bords de la plaie sont ensuite réunis au moyen de la suture entortillée, de manière à obtenir une cicatrice linéaire s’il est possible.
M. Segon a apporté une modification à ce procédé. Ce chirurgien ne trouvant pas dans l’excision verticale un moyen suffisant pour obtenir le dédoublement du tarse, y ajouta l’excision d’un pli transversal dans toute la longueur de la paupière; il obtint ainsi une plaie cruciale qu’il traita convenablement, et le malade sur lequel il pratiqua celte opération fut guéri radicalement.
M. Lisfranc, s’emparant de l’idée de M. Segon, est allé plus loin : il a dénudé la paupière presque en entier au moyen de ciseaux courbes sur le plat. Ce dernier procédé a procuré une guérison radicale à M. Carron duVillards,qui a aussi modifié le
ARTICLE TREIZIÈME
procédé de M. Janson. Voici en quoi consiste cette modification : cinq ou six excisions semblables à celles prescrites par le chirurgien de Lyon, avec la seule différence qu’elles doivent être moins profondes, sont faites dans le rebord de la paupière. Ces excisions par leur cicatrisation impriment à la paupière un renversement externe qui fait redresser le tarse et les cils. M. Carron du Villards a obtenu ainsi une guérison dont il a consigné l’observation dans son ouvrage.
Dans ces dernières années M. Joberta publié dans la Gazette médicale de Paris plusieurs cas de guérison obtenue par l’application du cautère actuel. On sait que c’est là une méthode ancienne à laquelle Delpech avait souvent recours, et qui a procuré à ce chirurgien beaucoup de succès.
Il me reste à parler maintenant de la manière dont M. Velpeau traite le renversement de la paupière en dedans. Ce chirurgien dit que, dans le plus grand nombre des cas, l’excision à la manière de Bordenave est suffisante, qu’elle lui a toujours réussi, et qu’il ne comprend pas toute l’utilité de la plupart des procédés dont j’ai parlé.
Procédé de M. Velpeau. — Je l’extrais textuellement de la dernière édition de son Traité de Médecine opératoire :
« Pour rendre aussi simple et aussi efficace que possible l’excision soit à la méthode ancienne, soit à la méthode de M. Janson, je m’y prends de la manière suivante : si le bord palpébral est renversé en dedans plutôt vers ses extrémités qu’au milieu, je préfère l’excision d’un pli vertical ; dans le cas contraire, c’est l’excision d’un pli transversal que j’adopte. Dans le premier cas j’ai soin que la plaie soit plus large à sa partie inférieure que par en haut, et qu’elle représente une sorte d’ovale. Dans le second cas, j’incise aussi près que possible du bord ciliaire, et j’ai soin de donner au lambeau une largeur d’autant plus grande vers son milieu, que le tiers moyen de la paupière se trouve plus complètement dévié en dedans. Avec ces précautions, le rapprochement des bords de la plaie s’opère en entier aux dépens du renversement des cils, et la moindre déperdition de substance de la peau procure un effet manifeste sur l’entropion.
Quand, après l’excision des téguments, on laisse la plaie se cicatriser par seconde intention, la cure peut être longue et incomplète; s’en tenir à l’emploi des bandelettes pour rapprocher les lèvres de la solution de continuité, elle est fort infidèle; et le sang qui coule en abondance et les larmes rendent l’application de la suture assez difficile. J’ai tait disparaître ces inconvénients par un moyen à la portée de tout le monde. Ayant soulevé avec les doigts ou avec de bonnes pinces le pli soit vertical,
soit transversal à exciser, j’en traverse aussitôt la base avec une aiguille, au milieu, puis à chaque extrémité, pour y laisser trois fils longs de chacun un pied. J’excise alors ce pli à une ligne en avant des fils, et il ne me reste plus qu’à les nouer pour compléter la suture et réunir exactement la plaie. On évite ainsi tout embarras causé par le sang, outre qu’il est infiniment moins difficile de traverser les tissus, et que Ton cause moins de douleurs aux malades que s’il fallait passer successivement les fils après coup au travers des deux lèvres de la plaie.
Essayé déjà sur dix à douze malades soit à l’hôpital de la Charité, soit en ville, ajoute M. Velpeau, ce procédé ainsi modifié m’a paru d’une simplicité si grande que je n’ai plus senti le besoin d’en employer d’autres. »
Je dois dire en terminant que, quel que soit le procédé que l’on mette en usage contre le renversement des paupières en dedans, il survient assez souvent des accidents graves. C’est ainsi qu’à la suite de ces opérations on voit se développer des érysipèles, des ophthalmies intenses et quelquefois même des symptômes graves du côté du cerveau- Les chirurgiens doivent donc se tenir en garde contre ces diverses complications qui pourraient avoir des conséquences funestes pour les malades.
Ectropion. — On appelle ainsi le renversement de la paupière en dehors. Cette affection est rarement congéniale. On en trouve pourtant quelques exemples dans les auteurs. Son siège de prédilection est la paupière inférieure. On dit même que dix-huit fois sur vingt elle occupe cette moitié du voile oculaire.
L’ectropion offre différentes variétés. M. Carron du Villards en admet quatre. La première dépend d’uneexubérance de la conjonctive; la deuxième reconnaît pour cause une déperdition de substance, une cicatrice de la face cutanée des paupières; la troisième est due au développement de tumeurs soit de la caroncule lacrymale, soit du globe oculaire lui-même, ou à des lésions de continuité du tarse. La quatrième enfin est attribuée à la paralysie des muscles du globe de l’œil ou à celle du muscle orbiculaire des paupières.
Quelle que soit d’ailleurs la cause qui donne lieu à l’ectropion, les accidents sont toujours les mêmes. L’œil offre un aspect tout particulier : les larmes coulent en abondance, le bord palpébral de la conjonctive se transforme, devient calleux; si la difformité n’est pas détruite, la cornée s’obscurcit assez souvent, et des ophthalmies chroniques graves se développent. Je me hâte d’ajouter toutefois que ces accidents ne se produisent le plus souvent que lorsque l’ectropion est très-prononcé.
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Le traitement de l’eetropion varie suivant que la maladie dépend d’une exubérance de la conjonctive ou d’un raccourcissement de la peau. Il est inutile de dire que si l’ectropion était causé par une tumeur quelconque, développée dans le globe oculaire ou dans les paupières, le chirurgien devrait s’occuper de celte tumeur et non pas du renversement de la paupière.
A. Traitement de l’ectropion par exubérance de la conjonctive. — Lorsque la maladie est récente, la cautérisation en triomphe dans le plus grand nombre des cas. Saint-Yves et Scarpa vantent en pareil cas le nitrate d’argent, et disent en avoir obtenu d’excellents résultats. Beaucoup de collyres secs, tels que le calomel et le sucre, la tuthie, l’oxide blanc de bismuth finement porphyrisé avec égale partie de sucre candi, peuvent produire le même effet. M. Velpeau a triomphé bien souvent par ces moyens de l’affection qui nous occupe. Il en applique une pincée matin et soir sur toutes les parties engorgées.
Mais j’ai vu plusieurs malades dans le service de ce chirurgien à l’hôpital de la Charité, dont les ectropions ont disparu à l’aide du nitrate d’argent. Toutefois ce moyen est resté insuffisant chez deux malades traités par M. Velpeau, en 1837, et la maladie n’a cédé qu’à l’usage du nitrate de mercure.
Il ne faudrait pas croire néanmoins que la cautérisation de l’exubérance conjonctivale suffise toujours; il est des cas où elle est inefficace, et alors les chirurgiens doivent avoir recours à des ressources plus énergiques.
On sait que dans quelques cas de ce genre Acrel passa une anse de fil à travers la peau, près des cils, de telle sorte que par des tractions convenables il ramenait la paupière dans sa position normale; on sait en outre que J. Fabrice et Solingen, pour atteindre le même résultat, se servaient à la place des fils, de bandelettes emplasliques fixées sur le front pour la paupière inférieure et sur la face pour la paupière supérieure. Mais ce sont là des moyens dont l’expérience a fait justice, et sur lesquels aucun chirurgien n’oserait fonder de nos jours des chances de succès. Il est infiniment plus simple, plus sûr et plus prompt, dit M. Velpeau, d’exciser la conjonctive fongueuse, lorsque la maladie résiste à l’emploi des caustiques. C’est d’ailleurs la méthode généralement suivie par les modernes; on la trouve même adoptée et conseillée par quelques auteurs anciens. Voici comment on procède dans cette opération : la paupière est préalablement renversée en dehors, et maintenue dans cette position par un aide; l’opérateur saisit alors avec de bonnes pinces à disséquer un repli de la conjonctive, et l’excise avec de bons ciseaux droits
ou courbes sur le plat. Il est très-important de ne donner à ce repli que l’étendue convenable; car s’il était trop petit, il ne remplirait pas le but qu’on se propose; et s’il était trop grand, il occasionnerait un renversement de la paupière en dedans. Il faut en outre ne comprendre dans celle excision que la conjonctive, et produire celle perte de substance plus près du globe oculaire que du bord palpébral. Le sang coule d’abord en abondance, mais bientôt il s’arrête de lui-même. La suite de cette opération n’offre rien de particulier; on a recours aux mêmes moyens que réclament les ophthalmies traumatiques. Ses résultats sont évidents; la plaie, en se cicatrisant, refoule le bord convexe du cartilage tarse vers la peau, et en raccourcissant la face muqueuse de la paupière, elle donne à l’organe sa position normale.
C’est là, comme on le voit, une opération simple et facile. Elle avait d’ailleurs été pratiquée par les chirurgiens anciens. Toutefois, il faut le dire, c’est A. Severin qui, le premier, en a fait un véritable précepte, après en avoir obtenu un grand nombre de succès. Mais elle avait encore été oubliée, lorsque Bordenave est venu en préconiser de nouveau tous les avantages et la placer dans la pratique à titre de procédé général. Cet illustre membre de l’Académie royale de chirurgie, après l’excision du bourrelet conjonctival, abandonnait la plaie aux soins de la nature. Plus lard on a imaginé différents moyens pour rendre ce procédé plus efficace. C’est ainsi que quelques chirurgiens, après l’excision, relèvent aussitôt le bord libre de la paupière vers le globe oculaire, et le maintiennent dans cette position au moyen de bandelettes de diachylon ou de quelques bandages. M. A. Bérard fait actuellement usage de ce moyen à l’hôpital Necker chez un malade affecté d’eclropion de la paupière inférieure droite; j’ai vu plusieurs fois ce malade, et je dois dire que ce procédé a déjà produit des résultats assez satisfaisants. M. Carron du Villards cite un succès complet obtenu par M. Lisfranc. D’autres chirurgiens, à l’exemple de Dzondi, allant plus directement au but, ont proposé d’exciser les cicatrices cutanées, s’il en existe, ou bien de pratiquer une incision en demi-lune, sur la racine de la paupière, pour aider les bandelettes et les bandages à redresser plus facilement le bord ciliaire. M. Velpeau pense que ce n’est là qu’un moyen accessoire qui ne sert qu’à compliquer l’opération et qui ne sera pas conservé dans la pratique. Une modification, qui serait peut-èlre avantageuse en pareil cas, consisterait à tailler le lambeau conjonctival de telle sorte que son bord antérieur fut très -rapproché du bord libre de la paupière, et à réunir ensuite les lèvres de
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la plaie par quelques points de suture simple.
Au total, les moyens réellement utiles dans les cas d’ectropion par exubérance de la conjonctive, sont les astringents, les caustiques et l’excision du bourrelet de la conjonctive à la méthode de Bordenave. On peut aider ce dernier moyen à l’aide de bandelettes ou d’un bandage approprié.
B. Eclropion par raccourcissement de la peau. — Les causes qui peuvent produire cette variété d’ectropion sont nombreuses; les principales sont les brûlures, les plaies, les ulcères, la variole. Les brides, les cicatrices que laissent assez souvent à leur suite ces affections, produisent un tiraillement en dehors du bord ciliaire de la paupière, et de là un eclropion bien autrement difficile à guérir que celui que nous venons d’étudier. La perle de substance est quelquefois si considérable, que le bord ciliaire se trouve placé sur le bord orbitaire et même sur l’os malaire. Dans ces cas, c’est à la blépharoplastie qu’il faut demander des secours : nous nous en occuperons plus tard.
Dans l’ectropion par raccourcissemen t de la peau, ce serait en vain qu’on aurait recours aux dessicatifs, aux caustiques appliqués sur la conjonctive palpébrale, à l’excision même de cette partie de la membrane muqueuse oculaire relâchée, ou qu’on chercherait à redresser la paupière à l’aide des fils ou des bandelettes. Il faut ici faire usage d’un autre ordre de moyens.
Pour allonger la face cutanée de la paupière renversée, les chirurgiens ont imaginé une foule de procédés chirurgicaux. C’est ainsi qu’on a proposé de faire sur la peau une incision en demi-lune, ayant les cornes tournées vers l’ouverture de l’œil. D’autres se sont bornés à pratiquer une incision transversale, dont ils tenaient les bords écartés par l’interposition d’une plus ou moins grande quantité de charpie. D’autres, enGn, se sont attachés à détruire toutes les brides, toutes les cicatrices, soit en pratiquant sur elles de simples incisions, soit en les excisant avec des ciseaux ou avec un bistouri. Mais il est bien reconnu de nos jours que, loin d’être avantageuses, ces diverses opérations sont souvent nuisibles; et que, quelques précautions que l’on prenne, les plaies qui en résultent tendent plutôt à raccourcir la peau, qu’à en favoriser l’allongement. Je dois dire cependant que M. A. Petit cite un cas de guérison remarquable obtenue par une incision semi-lunaire. Les annales de la science en renferment aussi quelques autres exemples.
Procédé d’Antilus et de M. Adams. — Le mode opératoire que nous allons décrire est assez longuement exposé dans Aëtius. On Ta attribué à l’hysick, à M. Bouchet; mais son origine nous im-
porte peu. C’est peut-être à tort que nous confondons, sous un même litre, l’opération d’Antilus et celle de M. Adams; toutefois, ces deux procédés ont une si grande analogie que nous avons cru devoir les exposer ensemble. Dans les deux cas, l’opération consiste à tailler, aux dépens de la paupière affectée, un lambeau triangulaire en forme de Y, dont la base correspond au bord ciliaire. Les deux côtés de la division sont ensuite réunis au moyen de la suture. Anlilus laissait intacte la peau de la paupière, et n’enlevait que les tissus de la face interne. M. Adams, au contraire, comprend dans l’excision toute l’épaisseur de la paupière. C’est là, comme on le voit, une différence fondamentale. Le procédé d’Antilus pourrait trouver son application dans le traitement de Tectropion par exubérance de la conjonctive; mais ici nous ne croyons pas qu’on doive lui accorder une grande confiance.
Le procédé de M. Adams a trouvé un assez grand nombre de partisans en France. M. Roux surtout y a eu recours un grand nombre de fois. M. Velpeau dit en avoir fait plusieurs fois l’application, et en avoir retiré des résultats satisfaisants. Voici d’ailleurs le mode opératoire : on saisit d’abord, avec une pince à ligature, la paupière dans la partie qui est le siège du renversement, et on coupe ensuite de chaque côté toute l’épaisseur des tissus palpébraux, de telle sorte qu’il en résulte un lambeau triangulaire, dont la base est tournée vers le bord ciliaire. Le sang coule d’abord en abondance; mais il ne tarde pas à s’arrêter; et, dans tous les cas, on pourrait tordre les vaisseaux. Immédiatement après l’enlèvement du lambeau, on réunit les deux bords de la solution de continuité. M. Adams se contente d’un point de suture simple placé trèsprès des cils. M. Roux se comporte comme dans le bec-de-lièvre; il fait usage de la suture entortillée. Cette modification nous paraît avantageuse. M. Velpeau conseille de se servir dans celte opération de bons ciseaux au lieu du bistouri; alors, en effet, l’opération est plus prompte, plus sûre, et, sans contredit, beaucoup plus facile. Dans le courant de Tannée 1857, j’ai vu pratiquer deux opérations de ce genre par M. Velpeau. Dans un cas, la difformité fut entièrement enlevée; et dans l’autre, lorsque le malade sortit de l’hôpital, le renversement de la paupière existait encore, il est vrai, mais à un degré beaucoup moindre.
Sans accorder à ce procédé une aussi grande confiance que M. Adams, M. Velpeau pense que c’est un moyen utile et avantageux dans plusieurs cas.
Procédé de M. JValther. — M. Walther ayant à traiter un eclropion situé vers l’angle externe de
l’œil gauche, et survenu à la suite d’une cicatrice vicieuse, s’y prit de la manière suivante : après avoir arraché la veille de l’operation tous les cils placés à l’angle externe, il saisit avec de bonnes pinces l’extrémité externe de la paupière supérieure, qu’il incisa dans toute son épaisseur, avec un bistouri très-étroit, jusqu’à la tempe; en fit autant pour la paupière inférieure, et excisa le lambeau de parties molles ainsi limité. Cela fait, il rapprocha les deux lèvres de la plaie qu’il maintint en contact par deux points de suture renforcés par des emplâtres agglutinatifs. Le malade guérit parfaitement sans difformité.
Ce procédé se rapproche, comme on le voit, de celui de M. Adams. Dans des cas semblables à celui de M. Walther, les chirurgiens devraient avoir recours à cette opération.
Procédé de M. Key. — M. Key ayant à traiter un ectropion qui avait résisté aux méthodes ordinaires, pensa que la cause du renversement de la paupière consistait dans la contraction spasmodique du muscle orbiculaire. En conséquence, il fit à la peau une incision transversale, pénétra peu à peu jusqu’au bord convexe du cartilage tarse, et saisit avec des pinces un faisceau de fibres charnues qu’il divisa à l’aidede ciseaux bien tranchants. II est dit que l’opération eut un plein succès. « Je ne sais, dit M. Velpeau, si les praticiens adopteront les vues de M. Key; je ne sais si elles ont été exactement rendues; ce qu’il y a de sùr c’est qu’on ne comprend guère l’existence de ces prétendues contractions spasmodiques, ni comment l’incision d’une partie du muscle orbiculaire des paupières, peut remédier à l’ectropion. »
Le procédé de M. Brack qui propose de tailler, puis d’exciser un lambeau quadrilatère des téguments et de recourir ensuite à la suture ; celui de M. Jacob qui se borne à fendre l’angle temporal des paupières, n’ont perfectionné en aucune manière la thérapeutique de l’ectropion.
Procédé de M. Dieffenbach. — Ce chirurgien fait une incision sur la base de la paupière, parallèle au bord de l’orbite, pénètre ainsi jusqu’à la face interne de cet organe, attire ensuite au dehors la conjonctive avec le bord convexe du cartilage tarse pour les fixer au moyen de la suture dans un repli de la peau. Le chirurgien de Berlin a employé plusieurs fois ce procédé avec succès. D’après M. Carron du Villards, M. Lisfranc en aurait aussi retiré de bons avantages. Mais M. Velpeau pense que c’est une opération qui ne parait devoir être préférée que dans un petit nombre de cas, et qui souvent exposerait à une difformité à peu près aussi grande que celle de l’ectropion lui-même.
Lorsque les divers procédés dont je viens de
parler ne fournissent aucune chance de succès; lorsque le raccourcissement de la peau est considérable, il ne reste plus de ressources que dans la blépharoplastie dont nous allons bientôt nous occuper. Ce serait surtout à la méthode de M. Jones qu’il faudrait avoir recours; dans plusieurs cas elle offrirait sans contredit des résultats satisfaisants.
Celte méthode dont je présenterai plus tard la description, a l’avantage immense, dit M. Velpeau, de ne point substituer de difformité à la place de celle que l’on veut détruire, et d’être d’une exécution facile. M. Velpeau l’avait imaginée en 1834, et croyaitencore en être l’inventeur en 1857, lorsqu’il apprit que M. A. Bérard venait de l’essayer sans succès et que M. Jones l’avait appliquée deux fois avec avantage. M. Sanson en avait aussi fait l’essai sur un malade qui fut pris d’un érysipèle et succomba. Quoi qu’il en soit, je l’ai vu mettre en pratique par M. Velpeau en 1858, et je me suis convaincu qu’elle était réellement facile, plus prompte qu’aucune autre, et qu’on doit y avoir recours toutes les fois qu’il suffît d’allonger la paupière pour guérir l’ectropion. 11 est bon d’être prévenu toutefois que cette opération est assez souvent accompagnée d’érysipèle, et que les praticiens doivent se tenir en garde contre cette application. Il faudrait au reste, dit M. Velpeau, pour tirer tout le parti possible de cette opération, prolonger trèsloin les incisions du côté de la base de l’orbite, et disséquer le lambeau jusqu’auprès de la racine des cils, afin d’en éloigner autant que possible le sommet de son point de départ; il faudrait en outre réunir le tout par des points de suture multipliés et tâcher de mettre en contact les bords de la plaie, dans une étendue de quatre à dix lignes au-dessous de la pointe du V, qui serait d’ailleurs comprise par l’un des fils ou par l’une des épingles. Nous aurons d’ailleurs occasion de revenir sur ce procédé en traitant delà blépharoplastie en général.
Blépharoplastie. — Les paupières sont sujettes à une foule d’altérations qui font journellement sentir le besoin de l’anaplastie. La blépharoplastie ne consiste pas seulement à restaurer une partie de la paupière endommagée, mais encore à en former une de toutes pièces avec la peau prise dans différents points de la face. L’historique de cette opération ne sera pas déplacée ici. Voici ce que dit à ce sujet M. Velpeau dans la dernière édition de son Traité de Médecine opératoire. « L’adage de Celse : si palpebra tota deest, nu lia id curatio restiiuere potest, adage resté comme une loi dans la pratique chirurgicale, a fait place de nos jours à un axiome tout opposé. Il est possible maintenant de reconstruire les paupières comme on reconstruit le nez. Bien plus, la blépharoplastie que quelques chirur-
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giens acceptèrent comme une opération nouvelle en 1833 à Paris, quoique je l’eusse indiquée dans la première édition de ce livre, est déjà une méthode ancienne. M. Græfe l’avait mise en pratique avec succès en 1816 ou 1817, puisqu’il en cite un exemple dans son Traité de la rhinoplaslie. Un autre chirurgien allemand, Dzondi, en fit mention vers le même temps. Toutefois les faits invoqués par ces praticiens étaient presque complètement oubliés, lorsque M. Fricke en fit un essai décisif en mai 1829. Presque à la même époque M. Jùngken publia deux faits relatifs à des tentatives semblables, mais qui avaient complètement échoué. Dès lors la blépharoplastie ne fut omise ni par M. Langenbeck, ni par M. Rust, ni par M. Blasius, dans leurs traités. Elle est devenue ensuite le sujet de dissertations intéressantes sous la plume de M. Dreyer, de M. Staub, de M. Peters; outre les articles que lui ont consacrés MM. Dieffenbach et Ammon en Allemagne.
En France, MM. Blandin, Jobert, Carron du Yillards, n’ont pas tardé non plusàs’en occuper. Il faut ajouter à leurs observations celles que M. Robert a fait connaître, et les exemples qui me sont propres. Il résulte de ces détails que la blépharoplastie a maintenant été pratiquée un assez grand nombre de fois pour qu’il soit permis d’en apprécier la valeur. »
Les circonstances qui peuvent faire sentir le besoin de la blépharoplastie sont nombreuses; je ne les passerai pas toutes en revue; je les réduirai, comme M. Yelpeau, à trois chefs principaux : 1° la destruction d’une plus ou moins grande partie des paupières; 2° certains cas de raccourcissement des téguments palpébraux; 3° enfin plusieurs difformités rangées parmi les variétés de l’entropion, de Tectropion ou du trichiasis. Mais le but principal de l’anaplastie doit être, aux paupières comme ailleurs, de remédier aux déperditions de substance de la peau; car on ne comprend guère comment toute l’épaisseur d’une paupière puisse être reconstruite à l’aide de cette opération. Déjà, en traitant de Tenlropion, de Tectropion et du trichiasis, nous avons exposé les divers moyens propres à corriger le renversement anormal des paupières.
La blépharoplastie comprend plusieurs genres qui appartiennent tous à Tanaplastie par transposition. L’anaplastie par transplantation, l’anaplaslie même à la méthode italienne n’ont été conseillées par personne. Quoique pratiquée déjà de trois manières différentes, c’est à-dire à la méthode de Koomas ou par contorsion du lambeau, par la méthode de Chopart ou par entraînement ou inclinaison du lambeau, et par la méthode de Franco
ou par allongement des parties, la blépharoplastie n’en est pas moins restée circonscrite presque uniquement dans lecercle de l’anaplastieindienne.
Quel que soit d’ailleurs le procédé qu’on adopte, M. Velpeau pense que la blépharoplastie n’offre de véritables chances de succès que quand la peau et les tissus cellulo graisseux ou fibreux sont seuls détruits, et que rien ne pourrait remplacer les muscles palpébraux, s’ils étaient compris dans la mutilation. Il est bon d’ajouter toutefois qu’à la paupière inférieure et dans quelques cas même à la paupière supérieure lorsque son muscle élévateur est conservé, on peut construire, avec les téguments des parties voisines, quelque chose d’analogue aux voiles membraneux de l’œil, masquer ainsi en partie la difformité et surtout mettre l’œil à l’abri des influences extérieures.
Les manières diverses de pratiquer la blépharoplastie ont presque toutes été empruntées à Tanaplastie du nez. Les procédés qui ont été imaginés sont nombreux, et varient suivant les cas. Je ne m’occuperai que des trois principaux qui méritent d’être conservés dans la pratique; les autres d’ailleurs peuvent facilement leur être rapportés.
1° Procédé de M. Fricke, ou méthode indienne. — M. Velpeau donne sur ce procédé les détails suivants : « M. Græfe et Dzondi, n’ayant presque rien dit de leur manuel opératoire, ont en quelque sorte laissé à MM. Fricke et Jùngken tout l’honneur de la blépharoplastie par anaplastie indienne. Dans cette méthode, que j’ai mise en pratique deux fois pour la paupière supérieure, que MM. Blandin, Gerdy, Jobert et Carron du Villards ont également essayée à Paris, on commence par exciser le tissu des cicatrices qui déforment la paupière, afin d établir là une plaie régulière. S'il n’y a pas de tissus modulaires, on incise la peau en travers, afin de pouvoir allonger l’organe raccourci, ou de se créer un espace pour l’allonger en y rapportant une pièce. Cela étant fait, on taille dans le voisinage un lambeau qui, contourné sur l’un de ses bords, est ramené et fixé par un nombre suffisant de points de suture sur la déperdition de substance de la paupière.
» S’agit-il de la paupière supérieure, M. Fricke prend le lambeau sur la partie antérieure de la tempe, au-dessus de l’extrémité externe du sourcil. Ce lambeau qu’il détache de haut en bas en lui conservant un large pédicule, est aussitôt ramené par son bord antérieur jusqu’au bord inférieur de la paupière, tandis que son bord postérieur en gagne peu à peu le bord supérieur. Pour la paupière inférieure, M. Fricke prend le lambeau sur la face externe de la pommette, et le ramène d’ailleurs par le même mécanisme sur le vide à rem-
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plir. M. Ammon a modifié ce procédé de manière que la plaie du lambeau et la plaie de la paupière se continuent à la manière d’une L majuscule; si bien que la branche horizontale de EL finit par être remplie au moyen du lambeau, tandis que sa branche verticale reste vide. D’ailleurs M. Ammon se comporte de tous points comme M. Fricke ou comme M. Jûngken. »
MM. Gerdy, Blandin et Jobert ont suivi, il est vrai, une méthode un peu différente dans la construction et le placement du lambeau. Mais M. Velpeau pense que le procédé de M. Fricke est plus favorable au succès de l’opération, et que c’est sans doute parce qu’ils ignoraient ce qui avait été fait en Allemagne sous ce rapport, que les chirurgiens dont je viens de parler ont suivi une route un peu différente.
J’ai été témoin de deux opérations de ce genre pratiquées par M. Velpeau à l’hôpital de la Charité. Chez le premier malade, le lambeau taillé sur le front fut renversé, tordu et abaissé comme l’arche d’un pont sur la plaie de la paupière. On le voit, le chirurgien se conforma ici de tous points aux règles de l’anaplastie indienne. Il est inutile de dire que la lésion avait son siège à la paupière supérieure. Chez le second malade, c’était la paupière inférieure qui était affectée. M. Velpeau emprunta le lambeau à la partie supérieure de la pommette, et suivit à peu près le procédé deM. Fricke. Mais, peu de temps après, il exposa dans une leçon clinique que ce procédé avait besoin d’être modifié, et voici les règles qu’il posa alors à ce sujet: 1° Pour la paupière inférieure, le lambeau doit être taillé plutôt vers la région temporale que sur la pommette, afin que sa racine et la plaie qu’il laisse, tendent par leur rétraction naturelle à entraîner la paupière par en haut plutôt que par en bas; 2° ce lambeau doit offrir d’abord au moins deux fois les dimensions qu’il doit conserver plus tard; 5° il doitêtre fixé par des points nombreux de suture plutôt que par la simple compression; 4° le pédiculedece lambeau doit être aussi large etaussi épais que la disposition des parties pourra le permettre; 3° le côté supérieur enfin doit être rapproché autant que possible du bord libre de la paupière. M. Velpeau pense que c’est pour ne pas s’être conformés à ces règles, que plusieurs chirurgiens, et lui-même n’ont pas obtenu de ce procédé tous les bons effets qu’on aurait pu obtenir.
2° Blépharoplastie par inclinaison du lambeau. — M. Dieffenbach pensant qu’on pourrait retirer de grands avantages, sur les paupières, de l’anaplastie par la méthode de Chopart, a imaginé un genre de blépharoplastie tout particulier, admis par les auteurs sous le titre de procédé de M. Dief-
fenbach. Voici les détails donnés par M. Velpeau sur ce procédé opératoire : « On commence par exciser toutes les cicatrices, afin de les remplacer par une plaie régulière. On taille ensuite un lambeau de largeur suffisante aux dépens des téguments de l’un des côtés de la nouvelle plaie, de manière que ce lambeau figure un trapèze, dont le bord interne est représenté par la lèvre externe de la plaie, tandis que son bord supérieur ou inférieur, selon la paupière à retourner, a été séparé sur une ligne qui prolongerait en dehors la commissure palpébrale externe. Pour construire ce lambeau, il faut en conséquence pratiquer une incision horizontale qui se prolonge plus ou moins de l’extrémité externe des paupières vers la tempe; puis une incision oblique de haut en bas ou de bas en haut et de dedans en dehors, selon qu’il s’agit de la paupière supérieure ou de la paupière inférieure : incision qui doit avoir une longueur à peu près double de celle de l’incision horizontale. A l’aide de ces deux incisions, et de celles qu’on a pratiquées pour enlever les tissus inodulaires, on circonscrit un lambeau trapézoïde ou un parallélogramme, qu’on dissèque de bas en haut sur la tempe ou le front pour la paupière supérieure, et de haut en bas et sur la pommette pour la paupière inférieure. Rien n’est facile ensuite comme d’entraîner ce lambeau en dedans sans le tordre, sans le contourner, de manière à pouvoir en coudre le bord interne sur la lèvre interne de l’excision préalable, et le bord libre avec les téguments qui avoisinent le bord ciliaire de la paupière correspondante. Au total, ce lambeau prend alors la place des parties qu’on a cru devoir enlever, et c’est à la place qu’il occupait lui-même que se trouve définitivement la plaie. De cette manière, la blépharoplastie est réellement une opération assez facile pour que tout le monde puisse la pratiquer. Plusieurs exemples de succès obtenus ainsi ont été cités par M. Peters, et je pus me convaincre, en examinant à Paris une des malades opérées par M. Dieffenbach, que c’était un procédé à conserver. Les inconvénients principaux sont de nécessiter un décollement considérable de tissus, d’exiger un lambeau assez long pour qu’on ait à en redouter la mortification, et de ne s’appliquer parfaitement bien qu’aux déperditions de substance plus longue que large. »
3° Procédé de M. Jones. — Ce procédé est de beaucoup plus simple que les précédents ; mais, comme on le comprendra facilement par la description que je vais en donner, il est d’une application bien moins générale. On commence par pratiquer deux incisions qui, partant des extrémités de la paupière malade, vont se joindre sous un angle plus ou moins aigu du côté de la pommette
ARTICLE TREIZIÈME
ou du front, suivant que l’on opère sur la paupière inférieure ou sur la paupière supérieure. On a ainsi un lambeau en forme de V, dont la base correspond au bord libre de la paupière, et le sommet tantôt sur la pommette, tantôt sur le front. Ce lambeau est alors disséquéde la pointe vers la base, à peu près dans la moitié de sa longueur. Puis, il est ramené avec la paupière sur le devant de l’œil. Dès lors, on referme immédiatement, à l’aide de quelques points de suture, la plaie qu’il laisse après lui, et on le maintient ainsi lui-même dans la nouvelle place qu’on lui a faite. En 1838, j’ai été témoin de deux opérations de ce genre pratiquées par M. Velpeau à l’hôpital de la Charité. Chez l’un des opérés, la guérison eut lieu sans accident; et lorsqu’il sortit de l’hôpital, l’ectropion qui avait nécessité l’opération avait diminué considérablement, à tel point que le malade, jeune encore, en témoigna toute sa satisfaction. Chez le second, un érysipèle survint; la plaie suppura quelque temps; elle se cicatrisa enfin; mais la difformité persista en grande partie. Toutefois, c’est un procédé ingénieux qui sera sans contredit conservé dans la pratique. C’est, dit M. Velpeau, une opération simple, rapide, peu douloureuse, qui ne réclame point les grands décollements de la méthode indienne, et qui expose à peine à la mortification des tissus. Tels sont les procédés dont j’ai cru devoir donner la description dans cet exposé.
Voici comment M. Velpeau apprécie la blépharoplastie. « Il ne faudrait pas se faire illusion sur les ressources que peut fournir la blépharoplastie. De quelque manière qu’on s’y prenne, la paupière la mieux reconstruite manque rarement de se déformer de nouveau; tantôt le lambeau d’emprunt se resserre tellement, qu’il revêt la forme d’une petite tumeur, d’une bosselure plus ou moins inégale ; tantôt il finit par reproduire l’ectropion, ou par tirer dans un sens ou dans l’autre la paupière restaurée à la manière d’une bride inodulaire. D’un autre côté, il y aurait de la folie à croire qu’un lambeau purement tégumentaire remplacera jamais une paupière dont le muscle orbiculaire ou le cartilage tarse aurait été détruit. On conçoit aussi que les cils ne peuvent point être reproduits par ce genre d’opération.
» Il en résulte que, pour tous les cas où la déformation des paupières tient uniquement à une maladie de la peau, la blépharoplastie méthodiquement conduite, offre un remède véritablement précieux; que, même en l’absence du muscle orbiculaire, elle peut être d’un grand secours, en supposant que les cils et le cartilage tarse aient été conservés. Si la destruction était plus profonde, la blépharoplastie ne serait point encore à rejeter,
attendu qu’elle permettrait de fournir à l’œil un voile protecteur contre l’action de l’atmosphère, contre les inflammations ou la fonte de la cornée ; mais on aurait tort, dans ce cas, de compter sur de véritables paupières, de promettre au malade qu’on le débarrassera complètement de sa difformité. »
Corps étrangers. — Avant de terminer ce para graphe je crois devoir direquelques motssur les corps étrangers qui peuvent se fixer sur les paupières ou sur le devant de l’œil, de même qu’entre les paupières et l’œil. Les praticiens ne sauraient trop se tenir sur leur garde contre cette cause permanente d’inflammation. Car ce serait en vain qu’on chercherait à triompher par tous les moyens thérapeutiques d’une phlegmasie oculaire, développée et entretenue par la présence d’un corps étranger, si on ne procédait avant tout à son extraction. Et qu’on ne croie pas que leur existence est toujours facile à constater. Les annales de la science démontrent que les chirurgiens les plus habiles et les plus expérimentés se sont plus d’une fois mépris à ce sujet.
Je n’ai point à m’occuper ici des corps étrangers volumineux, de ceux dont la présence est évidente. Dans ces cas, chacun sait qu’il faut procéder immédiatement à leur extraction, et traiter la plaie par les moyens employés en pareil cas. Je ne parlerai ici que de ceux dont l’existence est plus ou moins difficile à reconnaître. Si Ton examine ce qui a été dit à ce sujet par les auteurs, il est facile de se convaincre que ces corps sont en grand nombre. Saint-Yves parle d’un malade chez lequel il trouva, au-dessous de la conjonctive, des fragments de baleine longs d’une ligne ou deux. Demours cite le cas d’un malade chez lequel une barbe d’épi d’orge était introduite dans le point lacrymal de manière à ne proéminer au dehors que d’une très-petite partie. Bidloo, Scharschmidt , Percy, disent avoir observé, entre l’œil et les paupières, des fragments de bois, de verre, et même d’un tuyau de pipe. M. Maunoir a rencontré sur le devant de l’œil des épines de coques de châtaigne. On a observé aussi des poils naître de la caroncule lacrymale, se recourber vers le globe oculaire et l’irriter. Chez un malade observé par Dupuytren, un cil s’était engagé, en se recourbant, dans l’un des points lacrymaux. On a trouvé aussi, sur le devant de l’œil ou entre cet organe et les paupières, de petites écailles soit de fonte, soit de cuivre, soit de fer, ou de toute autre substance. Une malade que j’ai observée, à l’hôpital de la Charité, portait à l’angle externe de l’œil droit une coque de millet qu’elle avait soulevée , en nettoyant une cage d’oiseau.
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Un fait digne de remarque , c’est que ces corps peuvent séjourner pendant un temps plus ou moins long, soit sur l’œil, soit sur les paupières, sans déterminer des accidents. Borichius dit que, chez un malade, une épine resta trente ans dans l’angle interne de l’œil, avant d’occasionner de la douleur; mais elle finit par amener une inflammation violente. En 1857, j’ai observé dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité, un malade qui avait au-devant de la cornée, depuis quinze mois environ, une écaille de fer, et il s’en occupait si peu, que c’était pour une autre maladie qu’il était entré à l’hôpital.
Les signes qui caractérisent cette affection sont faciles à deviner. On a dit, avec raison, qu’une douleur fixe et pongitive, répondant au milieu de la paupière supérieure, indique la présence d’un corps étranger sur la cornée; de même qu’une douleur gravative qui correspond au bord supérieur du cartilage tarse, doit faire supposer l’existence d’un corps étranger dans le repli oculo palpébral delà conjonctive. Toutefois, et ceci ne doit point être oublié, il arrive que des corps étrangers, d’un certain volume même, restent pendant un temps plus ou moins long, implantés dans les paupières ou sur le devant de l’œil, sans y être aperçus, quoique d’ailleurs, d’après tous les symptômes que l’on observe, on soit en quelque sorte certain de leur existence. Willius dit qu’une lige, longue de plus d’un pouce, et qui était entrée dans l’orbite à travers la paupière, y resta très-longtemps sans être reconnue, quoiqu’il en résultât des accidents très-graves, du délire et des convulsions. Dans le mois d’avril 1837, j’ai observé à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau, le fait suivant : Un jeune homme , couché au n° 52 de la salle Sainte-Vierge, était affecté d’une ophthalmie subaiguë. La cornée conservait sa transparence; un chémosis grisâtre, avec boursouflement érysipélateux de la paupière supérieure, plus marqué vers l’angle externe de l’œil que du côté interne, fixa l’attention de M. Velpeau. Le malade qui souffrait peu, ne savait à quoi attribuer sa maladie qui datait de quinze jours. Les premières recherches de M. Velpeau furent vaines, et, malgré le traitement, la maladie n’en persistait pas moins. Enfin, après un examen minutieux et répété à différentes reprises, le chirurgien finit par apercevoir, dans la rainure oculo-palpébrale supérieure, l’extrémité jaunâtre d’un corps qu’il saisit aussitôt avec des pinces, et qui avait près d’un pouce de long, sur une ligne et demie de diamètre. C’était une tige de graminée qui avait pénétré dans l’orbite, pendant que le malade dormait sur une charrette chargée de paille.
Les corps étrangers ne sont pas toujours implantés dans les tissus; ils sont quelquefois mobiles entre l’œil et les paupières. Mais dans ces cas, il estordinairement facile d’en constater la présence, et un anneau d’or ou d’argent, la tête d’une longue épingle, un petit rouleau de papier, un cureoreille, ou tout autre objet lisse et arrondi, suffit pour les entraîner au dehors.
Lorsqu’on est bien convaincu de l’existence d’un corps étranger implanté dans les tissus, il faut immédiatement procéder à son extraction. Pour cela, on a imaginé plusieurs procédés. S’il s’agit d’extraire une parcelle de métal, de pierre, de bois, etc., et qu’on ne craigne pas de la briser, on peut se servir avec avantage du bec d’une plume taillée en cure-dent , ou de quelque autre instrument analogue. Si l’on a affaire à un petit corps ferrugineux, à peine adhérent aux tissus, l’aimant, conseillé par F. de Hilden, pourrait être utilement employé. Des parcelles de paille pourraient être attirées au dehors à l’aide d’un rouleau de cire d’Espagne.
Mais lorsque le corps étranger a un certain volume, et qu’il est profondément implanté dans les tissus, sans laisser à l’extérieur assez de surface pour donner prise aux instruments, il faut alors avoir recours à une opération. Pour cela, un aide maintiennes paupières écartées; l’opérateur portant la pointe d’une lancette ou d’un bistouri trèsaigu à la circonférence du corps étranger, l’isole jusqu’à une certaine profondeur, le saisit ensuite avec une bonne pince, et le tire avec beaucoup de précaution. Cette opération exige une certaine adresse et une grande précision dans les mouvements. Pour les suites, on se comporte comme si le sujet était atteint d’une conjonctivite simple. Cette opération exige surtout de grandes précautions lorsque le corps étranger est situé dans l’épaisseur de la cornée.
Lorsque le corps à extraire offre à l’extérieur assez de prise aux instruments, toute opération devient inutile; on le saisit avec une bonne pince, et on l’extrait en prenant toutes les précautions convenables pour ne pas le briser.
On a observé différentes sortes de vers soit dans le bord ulcéré des paupières, soit au fond de la rainure oculo-palpébrale, soit au grand angle de l’œil. J’ai vu à l’hôpital de la Charité dans le service de M. Velpeau, un malade, naturellement malpropre et affecté depuis longtemps d’une blépharite ciliaire qui avait six énormes asticots au grand angle de l’œil entre l’extrémité interne de la paupière supérieure et la caroncule lacrymale. M. Jules Cloquct a publié l'histoire d’un malade qui eut l’œil et l’orbite profondément excavés par cette espèce de ver.
Le bord ciliaire des paupières est quelquefois envahi par des insectes. M. Velpeau a rapporté dans ses leçons cliniques le fait suivant qui lui a été communiqué par M. Champion. Il s’agit d’une jeune paysanne qui portait sur le bord ciliaire des paupières une telle quantité de pediculi pubis que M. Champion n’aurait jamais cru qu’il pût s’en attacher autant sur un organe aussi étroit. Cette partie des paupières était transformée en un bourrelet brunâtre; et la malade souffrait considérablement. Quelques frictions avec l’onguent mercuriel sur la partie affectée suffirent pour amener la guérison en quelques jours. On obtiendrait le même résultat avec la pommade au précipité blanc, ou avec la pommade de Desault. L’existence des asticots réclame d’ailleurs le même traitement. Il est du reste probable que le camphre, tant vanté par M. Raspail, étant associé aux topiques mercuriels, augmenterait l’efficacité de cette médication.
§ III. MALADIES DU GLOBE DE l’ûEIL.
C’est dans ce paragraphe que nous aurons à étudier les maladies que l’on désigne sous le nom général d'oplithalniies. Je dois répéter que, dans cette étude, nous ferons abstraction de toute complication. Nous considérerons ces affections à l’état d’inflammation franche, sans nous occuper de la constitution des sujets et de toute cause spécifique. En procédant ainsi du simple au composé, il nous sera facile de montrer, dans un autre paragraphe, tout le vide et toute la futilité d’une foule de divisions et de subdivisions que l’on a pu formuler tout à son aise dans le silence du cabinet, mais qui sont loin d’être sanctionnées par l’expérience et par une saine observation. N’allons pas plus avant sur ce sujet, et passons immédiatement à l’examen des maladies des divers tissus qui entrent dans la contexture du globe oculaire.
Maladies de la conjonctive oculaire. — Les principales maladies dont la conjonctive oculaire peut être le siège, se rapportent toutes en définitive à l’inflammation de cette membrane, et à certaines modifications organiques qu’elle éprouve à la suite de cette inflammation.
Inflammation de la conjonctive oculaire. — C’est là, d’après les divisions établies par M. Velpeau, la conjonctivite proprement dite. La membrane muqueuse du globe de l’œil, renfermant les mêmes éléments que celle des paupières, est sujette aussi à plusieurs nuances inflammatoires qu’il est bon de connaître. Nous étudierons donc la conjonctivite simple, la conjonctivite accompagnée de cliémosis, la conjonctivite partielle, la conjonctivite papuleuse, la conjonctivite granuleuse , et enfin
les différentes espèces de conjonctivites purulentes.
A. Conjonctivite simple. — Cette première nuance, la plus bénigne de toutes celles que nous avons à étudier, est aussi la plus fréquente. Les causes qui peuvent la produire sont nombreuses : les refroidissements subits, les travaux forcés de cabinet, l’exposition prolongée à une vive lumière, l’habitation dans des appartements fortement chauffés, les excès de table, exercent sans contredit une grande influence sur le développement de cette phlegmasie. Il faut ajouter à cela les corps étrangers introduits entre l’œil et les paupières. Quelle que soit d’ailleurs la cause qui ait produit l’inflammation, la conjonctivite simple se présente avec les caractères suivants : les malades éprouvent au début une légère démangeaison entre l’œil et les paupières ; bientôt la conjonctivite revêt une couleur d’un rouge plus ou moins vif, tirant quelquefois sur le jaune, sur le rouge briqueté, et quelquefois sur le pourpre et le violet. On distingue alors une foule de petits vaisseaux de grosseur variable, entrecroisés de plusieurs manières, mobiles et si faciles à déplacer qu’il est évident qu’ils ont leur siège dans le tissu conjonctival. Ces vaisseaux sont d’autant plus petits et plus fixes qu’on les examine plus près de la cornée. On les voit se terminer insensiblement à une ligne environ de cette membrane, ou bien se recourber en ce point pour s’anastomoser avec les vaisseaux profonds. Je dois ajouter cependant que, lorsque l’inflammation est intense, il n’est pas rare de voir quelques filets sanguins arriver jusqu’à la circonférence de la cornée et se prolonger même plus ou moins sur cette membrane. J’ai observé à l’hôpital de la Charité, plusieurs cas de ce genre. Chez une jeune fille de dix-neuf ans, atteinte de conjonctivite intense du côté gauche, j’ai vu très-distinctement sept vaisseaux de la conjonctive qui se prolongeaient à plus d’une ligne sur la cornée.
A travers la rougeur de la conjonctive, il est ordinairement facilede distinguer la couleur blanche de la sclérotique. C’est là un signe qu’on ne doit pas perdre de vue, car il peut être d’un grand secours pour le diagnostic.
Outre ces caractères anatomiques, il en est de fonctionnels qui sont dignes de toute l'attention des praticiens. Ainsi la sécrétion muqueuse offre des variétés importantes à noter : tantôt le produit de cette sécrétion est clair, limpide, transparent; tantôt il est plus ou moins trouble, et se concrète facilement/Dans le premier cas, il s’épanche hors de l’œil en plus ou moins grande quantité, ruisselle sur la joue, et produit assez souvent par son âcreté un eczéma sur cette région. Dans le second, il est arrêté par les cils, et se concrète sur le bord
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libre des paupières pendant le sommeil, de telle sorte qu’à leur réveil, les malades trouvent leurs paupières collées entre elles ; phénomène que nous avons déjà observé en traitant de la blépharite. Quelquefois cette espèce de mucus vient se former en peloton au grand angle de l’œil.
Il importe d’ajouter que cette sécrétion peut ne point exister; ces cas sont rares, il est vrai; mais j’en ai observé plusieurs exemples à l’hôpital de la Charité. La conjonctive est alors sèche et offre un aspect luisant. Si cet état persistait quelque temps, on pourrait craindre que ce fût là le début d’une affection excessivement grave, désignée sous le nom de xèrophthalmie, et dont nous nous occuperons bientôt.
Les douleurs éprouvées par les malades sont cuisantes et augmentées par le moindre mouvement des paupières. C’est ici encore cette sensation de petits graviers dont j’ai parlé en traitant de la blépharite muqueuse.
Plusieurs ophtalmologistes, de beaucoup de mérite d’ailleurs, ont prétendu que l’inflammation de la conjonctive est accompagnée de photophobie et de larmoiement. M. Carron du Vil lards luimême dit que ces deux phénomènes existent dans les premiers degrés de la conjonctivite. Sans entrer dans de grands détails à ce sujet, nous dirons que cette assertion est contredite par une exacte et judicieuse observation. M. Velpeau a montré un trèsgrand nombre de fois, dans ses leçons cliniques et au lit des malades, que la photophobie et le larmoiement ne sont nullement des symptômes de l’inflammation de la conjonctive, et qu’ils indiquent toujours une affection autre que celle de la membrane muqueuse oculaire. Si on a avancé, dit M. Velpeau, que ces deux symptômes existent dans la maladie qui nous occupe, c’est que chez les sujets sur lesquels on a fait cette observation, la conjonctivite étaitaccompagnée d’une autre lésion : c’est là d’ailleurs un fait que tous les praticiens éclairés sont à même de vérifier chaque jour.
Une remarque qu’il importe de ne point oublier, puisqu’elle peut être d’un grand secours pour établir un diagnostic différentiel, remarque qui s’applique d’ailleurs à toutes les nuances de la conjonctivite, sauf les cas où le chémosis s’avance trop sur la cornée, c’est que les fonctions visuelles ne sont nullement troublées; les malades distinguent très-bien les objets. C’est là un fait dont on peut facilement se convaincre au lit des malades.
B. Conjonctivite avec chémosis. — Lorsque l’inflammation de la conjonctivite est portée à un haut degré d’intensité, on observe d’autres accidents qui donnent à la maladie un aspect tout particulier, digne de fixer toute l’attention. La conjonc-
tive revêt alors une couleur vineuse violacée, à peu près uniforme, au milieu de laquelle il est impossible de distinguer les vaisseaux qui entrent dans sa composition; son tissu s’épaissit, les lames celluleuses qui doublent sa face interne et qui la séparent de la sclérotique s’infiltrent de sang; on n’aperçoit plus alors la couleur blanche de la sclérotique. Le devant du globe oculaire offre une surface fongueuse, livide, revêtue d’un pointillé semblable à celui qu’on observe dans la substance cérébrale à la suite d’une congestion du cerveau. Ce boursouflement, cet épaississement de la conjonctive vient former autour de la cornée un bourrelet, un relief plus ou moins considérable. Ce bourrelet est quelquefois tel que la cornée est cachée en grande partie par lui. On conçoit qu’alors la vision peutêtreplusou moinsgênée.Cellelimite, autour de la cornée du gonflement conjonctival, doit être notée; car si elle ne prouve pas d’une manière'irrévocable que la membrane muqueuse oculaire se termine à la circonférence de la cornée, du moins elle met hors de doute que cette membrane contracte sur ce point une très-grande adhérence avec les tissus sous-jacents.
Arrivée à ce point d’exaltation, la conjonctivite est presque toujours accompagnée de fièvre, de sécheresse de la peau, de douleurs de tête et de dérangement du tube intestinal.
Cet état inflammatoire de la conjonctive pourrait être comparé, sous plusieurs rapports, à l’érysipèle phlegmoneux que l’on observe dans les autres régions du corps. C’est là une première variété du chémosis : c’est le chémosis inflammatoire ou phlegmoneux .
Lorsque le gonflement de la conjonctive est porté à un degré très-élevé, et qu’on ne l’attaque pas par les moyens énergiques dont nous parlerons bientôt, on s’expose à voir se former des étranglements partiels qui amènent la suppuration et souvent, avec elle, des phénomènes de gangrène. C’est ainsi qu’on a vu la cornée se gangréner tout à coup et tomber tout d’une pièce. Par ses belles recherches anatomiques, M. Dugès a montré d’une manière évidente le mécanisme par lequel s’opère cet étranglement. On peut d’ailleurs s’en rendre facilement compte, si on se rappelle ce que j’ai dit sur la distribution des vaisseaux de l’œil.
On le voit, le chémosis inflammatoire est une affection qui est digne de fixer toute l’attention des praticiens dès le début.
Cet état de gonflement, de boursouflement de la conjonctive, le chémosis, en un mot, est loin cependant d’être toujours le résultat du plus haut degré de l’inflammationj comme l’ont prétendu quelques auteurs. Il est bien reconnu aujourd’hui
ARTICLE TREIZIÈME
que le chémosis n’est pas, à proprement parler, une maladie, mais simplement un symptôme morbide, correspondant tantôt à l’état inflammatoire de la conjonctive dont nous venons de parler, tantôt à un autre état particulier qu’il nous reste à examiner; je veux parler du chémosis séreux ou œdémateux.
Quelquefois, à la suite d’une inflammation légère, non-seulement chez les sujets d’une constitution lymphatique, mais aussi chez les individus jeunes et robustes, les lamelles celluleuses sousconjonctivales s’infiltrent de sérosité, la membrane muqueuse oculaire s’épaissit, se boursoufle par l’accumulation de ce liquide dans son tissu. Sa couleur est d’un jaune paille, plus ou moins foncé. On n’aperçoit plus, comme dans le cas précédent, cette tension des tissus, cette turgescence élastique. La conjonctive peut être, il est vrai, le siège d’un gonflement considérable; mais son tissu est mollasse, conservantpresque l’impression dudoigt. Cette variété du chémosis ne cause que peu de douleurs aux malades.
Ce sont là, comme on le voit, deux espèces de chémosis bien distinctes, qu’il importe de ne point confondre dans la pratique, car elles ne réclament pas les mêmes médications.
C. Conjonctivite partielle. — L’inflammation ne comprend pas toujours la totalité de la conjonctive oculaire; elle peut être bornée à une partie de cette membrane. Lorsqu’elle ne dépend pas d’une cause traumatique, c’est ordinairement à l’un des angles de l’œil et plus particulièrement à l’angle externe qu’on l’aperçoit. C’est pourquoi on lui a donné le nom de conjonctivite angulaire. Elle se présente sous la forme d’une plaque rouge, représentant une espèce de triangle dont la base se trouve tournée du côté de l’orbite, et le sommet se dirige vers la cornée. Cette plaque de grandeur variable, ressemble à une ecchymose légère; elle est sillonnée de petits vaisseaux tortueux, mobiles, dont quelques-uns, franchissant les limites de l’inflammation, se prolongent plus ou moins loin. C’est à la suite de cette inflammation qu’on observe quelquefois le ptérygion dont nous nous occuperons bientôt. Je n’entrerai pas dans plus de détails sur les caractères de cette variété de la conjonctivite qui, sauf les limites qui la circonscrivent, est comparable de tous points à la conjonctivite simple.
D. Conjonctivite papuleuse. — A la suite de l’inflammation de la conjonctive, on observe quelquefois à la surface de cette membrane des espèces de papules de volume variable, que l’on a confondues avec des ulcérations. Cette affection n’est pas très-rare : j’en ai observé plusieurs exemples dans
le service de M. Velpeau, et je me suis convaincu que ce ne sont point là des ulcérations, mais bien de simples aphthes, analogues à ceux qu’on observe sur la membrane muqueuse de la bouche. Pour qu’il y eut ulcération, il faudrait que la membrane muqueuse, qui revêt ces papules, fût détruite : or, cette destruction n’a pas lieu. Ce sont tout simplement de petits gonflements partiels, très-circonscrits, de la conjonctive. En frottant sur la membrane muqueuse des paupières, ces papules produisent une sensation de graviers d’un certain volume, situés entre l’œil et les paupières; elles sont aussi une cause perpétuelle d’irritation, si on ne s’efforce de les faire disparaître.
E. Conjonctivite granuleuse. — La plupart des caractères que j’ai indiqués en traitant de la blépharite granuleuse peuvent être appliqués de tous points à la conjonctivite du même nom. Cependant, comme cette dernière maladie offre des symptômes qui lui sont propres, je crois devoir entrer dans quelques détails. C’est particulièrement à cette variété, de même qu’aux inflammations de la conjonctive en général, qu’il faut rapporter ce que les auteurs ont décrit sous le nom d’ophthalmie catarrhale. Je n’entrerai ici dans aucune discussion sur ce point. J’ai déjà dit que cette question sera traitée plus tard.
La conjonctivite granuleuse se présente à l’état aigu et à l’état chronique. Ce dernier état est, sans contredit, le plus fréquent; mais ce serait se refuser à l’évidence que de nier le premier. J’en ai observé plusieurs exemples dans le service de M. Velpeau. Pourquoi d’ailleurs les follicules de la membrane muqueuse oculaire ne seraient-ils pas sujets à s’enflammer primitivement, comme les follicules des autres tissus de même nature? Quoi qu’il en soit, voici les principaux caractères qu’on observe dans la conjonctivite granuleuse. La surface de cette membrane est couverte d’une foule de granulations d’un volume variable; tantôt ces granulations sont rapprochées, agglomérées même dans certains points; tantôt elles sont séparées par un espace plus ou moins grand. Si la maladie persiste, la conjonctive revêt un aspect velouté. La sécrétion muqueuse est soumise aux mêmes variations que nous avons notées en traitant de la blépharite granuleuse. Tantôt en effet, cette sécrétion est augmentée, et alors son produit peut être ou limpide, ou trouble, ou même purulent. Tantôt au contraire elle estdiminuée, ou momentanément abolie. Dans ce dernier cas, il y aurait à craindre le début d’une xérophthalmie.
La conjonctivite granuleuse donne assez souvent lieu à un épanchement de sérosité dans le tissu de la conjonctive, et de là à un chémosis séreux.
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Je l’ai déjà dit, et ceci ne saurait être trop souvent répété, toutes les fois que la conjonctive est seule affectée, on n’observe ni photophobie, ni larmoiement. Les fonctions visuelles ne reçoivent non plus aucune atteinte des affections de cette membrane, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune autre lésion.
Telles sont les différentes nuances de la conjonctivite, admises par M. Velpeau. Qu’on ne trouve pas dans toutes ces divisions une pure invention de l’esprit; elles sont parfaitement légitimées par l’observation, et nous allons voir l’heureuse influence qu’elles exercent sur la pratique. Il ne faudrait pas croire pourtant que les diverses variétés, que nous venons de passer en revue, soient le plus souvent isolées. Ce sont là, au contraire, les cas les plus rares. On les trouve presque toujours combinées l’une avec l’autre. Mais il est rare qu’une d’elles ne domine pas; et on devine sans peine que sous ce seul point de vue elles méritent une étude toute particulière. D’ailleurs, cet article s’adresse surtout aux praticiens, et l’on va voir que chacune de ces variétés de la conjonctivite ne réclame pas les mêmes moyens thérapeutiques.
Il me reste maintenant à m’occuper des conjonctivites purulentes; mais comme ces dernières affections n’ont de commun avec les précédentes que le siège qu’elles occupent, je crois devoir faire précéder leur description du traitement qu’il convient d’appliquer à chacune des nuances de la conjonctivite que nous venons d’étudier.
Traitement de la conjonctivite. — La conjonctivite, comme toutes les autres affections chirurgicales, peut réclamer un traitement général et un traitement local. Celui-là s’adresse à la constitution des sujets, aux symptômes généraux que la maladie peut déterminer dans l’organisme ; celuici, au contraire, s’adresse à la lésion elle-même. Dans les diverses nuances de la conjonctivite que nous venons d’étudier, c’est du traitement local surtout qu’il faut espérer la guérison. Je ne veux pas dire par là qu’on doive rejeter les moyens généraux, tels que : saignées, bains, purgatifs, etc.; ce sont là des médications que des circonstances particulières, qu’il est facile de comprendre, rendent quelquefois utiles et même nécessaires. Mais ce que M. Velpeau a clairement démontré par une foule d’expériences faites à l’hôpital de la Charité, en présence d’un très grand nombre d’élèves, c’est que ces moyens indirects aident sans doute la guérison dans plusieurs cas; mais que seuls ils sont le plus souvent incapables de la produire.
Ici encore, comme dans les différentes nuances de la blépharite, c’est aux remèdes locaux qu’il faut demander une guérison radicale. Nous allons
voir que parmi ces moyens, c’est encore aux topiques astringents qu’il faut accorder la préférence.
Quoique le traitement des diverses variétés de la conjonctivite ne soit pas essentiellement différent, il subit cependant des modifications assez importantes pour que je croie nécessaire d’exposer avec quelques détails la médication particulière qui convient à chacune de ces affections.
A. Traitement de la conjonctivite simple. — Lorsque l’inflammation est légère, il suffit ordinairement de lotionner l’œil avec quelque liquide émollient, tels que : eau de guimauve, de graine de lin, eau tiède même, pour voir la maladie se dissiper après quelques jours. Mais pour peu que la phlegmasie soit intense, ces moyens sont insuffisants; il faut alors avoir recours aux topiques astringents sous forme de collyres. Le sulfate de zinc, l’acétate de plomb, le nitrate d’argent, sont les substances le plus généralement employées par les praticiens. M. Velpeau s’est convaincu, après une foule d’expériences, que le collyre au nitrate d’argent mérite la préférence. J’ai été un très-grand nombre de fois témoin des beaux résultats obtenus par ce moyen, et je ne puis trop engager les praticiens à en faire usage. En traitant de la blépharite muqueuse, je me suis assez longuement étendu sur cette médication pour que je me dispense d’entrer ici dans des détails.
Si la phlegmasie est intense, et que le malade soit d’une constitution pléthorique, il convient de débuter par une ou deux saignées générales. Dans ces cas, M. Velpeau s’est quelquefois assez bien trouvé des saignées coup sur coup, d’après la méthode de M. Bouillaud. On peut aussi appliquer quelques sangsues aux tempes. Si l’on observe des symptômes d’embarras gastrique, il convient de faire usage des purgatifs ; on doit au reste se comporter ici comme pour toutes les affections morbides.
B. Traitement de la conjonctivite avec chémosis. — Puisqu’il existe deux espèces de chémosis essentiellement différentes, il doit y avoir aussi un traitement particulier pour chacune d’elles.
Le chémosis inflammatoire ou phlegmoneux réclame avant tout un traitement antiphlogistique plus ou moins énergique, suivant la constitution des sujets et l’intensité de l’inflammation. Dans ccs cas, M. Velpeau s’est plusieurs fois très-bien trouvé de l’emploi des saignées dites coup sur coup. Entre autres exemples de ce genre, je citerai le fait suivant : Dans le mois d’avril 1837, un jeune forgeron, fort et vigoureux, couché au n° 17 de la salle Sainte-Arierge, à l’hôpital de la Charité, était affecté d’un chémosis considérable du côté gauche. Le boursouflement de la conjonctive était porté si
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loin que la cornée était cachée dans presque toute son étendue, et que le bord libre des paupières, renversé en dehors, donnait à 1 œil un aspect fongueux. M. Velpeau fait pratiquer cinq saignées dans l’espace de quarante-deux heures. Trois jours après le chémosis avait complètement disparu; il ne resta plus qu’une conjonctivite simple qui céda bientôtà l’emploi de la solution du nitrate d’argent à une dose assez élevée.
Mais s’il est vrai que les saignées coup sur coup ont fait disparaître en peu de temps des chémosis intenses, il convient d’ajouter que, dans un grand nombre de cas, les émissions sanguines seules, quelle que soit d’ailleurs la méthode que Ton adopte, sont insuffisantes, comme j’ai pu m’en convaincre dans le service de M. Velpeau. Aussi les chirurgiens ont-ils proposé d’aider les bons effets de cette médication par des moyens locaux. Une première idée devait naturellement se présenter à l’esprit, c’était de tenter d’opérer le dégorgement des tissus enflammés; elle n’a pas échappé aux chirurgiens. On sait que de tout temps on a proposé de pratiquer sur le boursouflement de la conjonctive des scarifications. Les anciens pratiquaient cette opération avec des épis de blé. Beaucoup vantées par Demours, employées presque généralement en Angleterre, les scarifications essayées quelquefois par M. Velpeau à l’hôpital de la Charité n’ont pas paru dignes des éloges dont elles ont été l’objet. On comprend facilement que ce moyen ne doit pas être exempt de dangers. Toutefois je dois ajouter que M. le professeur Sanson dit en avoir retiré de très-bons effets; et chacun sait que toutes les assertions de ce chirurgien doivent être prises en grande considération. Mais il existe une autre ressource qui procure le même résultat, et qui est loin d’offrir les mêmes dangers; je veux parler des sangsues appliquées sur la conjonctive elle-même. En 1817, M. Velpeau fit à Tours, avec M. Bretonneau, plusieurs expériences à ce sujet, et il a déclaré dans ses leçons s’être toujours trèsbien trouvé de l’emploi de ce moyen. Les sangsues doivent être appliquées l’une après 1 autre sur la conjonctive, et maintenues en place soit avec les doigts, soit avec un petit verre bien transparent, de telle sorte qu’on puisse voir que la sangsue se fixe sur le chémosis lui même, au lieu d’atteindre la cornée. En 1837, j’ai moi-même fait usage de ce moyen dans le service de M. Velpeau, chez un malade qui guérit dans peu de jours d un chéinosis très-intense. Cependant il ne faudrait pas croire que M. Velpeau proscrive d’une manière absolue les scarifications dans le traitement du chémosis inflammatoire; il peut se rencontrer des cas où on doit en faire usage; mais ces cas sont rares, et le
plus souvent le gonflement cède à l’emploi des saignées générales, et aux sangsues appliquées sur la conjonctive. Je dois ajouter que la cautérisation avec le nitrate d’argent en nature est aussi avantageuse, lorsque le gonflement inflammatoire a perdu de son intensité. On peut aussi appliquer des sangsues à la tempe et à l’apophyse mastoïde; mais il ne faut guère compter sur les bons effets de ce dernier moyen. Voici d’ailleurs le mode de traitement adopté par M. Velpeau. Dès le début, il pratique une ou plusieurs saignées suivant les cas, et fait une ou plusieurs applications de sangsues à l’angle externe de l’œil. Si ces moyens sont insuffisants pour juguler 1 inflammation , il fait une ou plusieurs applications de sangsues sur la conjonctive. Il est rare que le chémosis résiste à cette dernière médication. Lorsque le gonflement a diminué, et que la phlegmasie a perdu de son intensité, il pratique une ou deux cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent, après quoi il dissipe les derniers symptômes de la maladie à l’aide de la solution de nitrate d’argent employée de la même manière que je l’ai indiqué plus haut. C’est par l’usage de ces moyens sagement combinés que j’ai vu plusieurs fois M. Velpeau guérir en peu de jours des chémosis très-intenses.
La seconde variété du chémosis, le chémosis séreux ou œdémateux , est loin de réclamer la même médication. La nature de la maladie n’étant point ici essentiellement inflammatoire, ce n’est plus aux émissions sanguines qu il faut avoir recours. Ce sont les purgatifs qui doivent constituer la base du traitement ; et parmi ces moyens, celui qui mérite la préférence est sans contredit le calomel à dose rasorienne. Toutefois, et ceci ne doit pas être oublié, dans le plus grand nombre des cas, cette médication ne suffit pas à elle seule pour amener une guérison complète. Lorsque le gonflement a disparu en partie, et même dès le début, les astringents doivent être employés. Ce seront eux qui produiront la terminaison heureuse et définitive de la maladie. Ici encore c’est la solution de nitrate d argent qui mérite la préférence. Je dois ajouter néanmoins que cette variété du chémosis est généralement plus tenace que la précédente; et qu’on doit s’attendre à voir persister les derniers symptômes de la maladie pendant un temps plus ou moins long.
C. Traitement de la conjonctivite partielle. — Les moyens thérapeutiques sont ici les mêmes que dans la conjonctivite simple. Il suffit de savoir que, dans la variété dont je parle, la solution de nitrate d’argent doit être employée avec plus de ménagement, et qu’on doit, autant que possible, faire en sorte que le liquide astringent ne touche que les
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points de la conjonctive qui sont le siège de l’inflammation.
D. Traitement de la conjonctivite papuleuse. — Celte variété est sans contredit plus difficile à dissiper que celles que nous venons d’examiner. Les solutions astringentes sont très-souvent insuffisantes. Dans les expériences faites par M. Velpeau à l’hôpital de la Charité, la solution de nitrate d’argent à une dose assez élevée n’a été que d’une utilité très-faible. C’est au nitrate d’argenten naturequ’il faut avoir recours en pareils cas. Lorsqu’on pratique celte cautérisation, il faut avoir soin d’instiller de l’eau fraîche sur la partie cautérisée, immédiatement après l’opération. Par ce moyen, on s’oppose à ce que le caustique atteigne les parties saines. Il importe en outre d’être prévenu d’un phénomène qui accompagne ordinairement l’emploi de ce moyen : les deux ou trois jours qui suivent la cautérisation, les symptômes s’aggravent et la maladie semble redoubler d’intensité. N’ayez aucune crainte : bientôt un mieux sensible se fait sentir, et après une ou plusieurs cautérisations, la maladie prend évidemment une direction heureuse. Toutefois il faut bien savoir que, dans un grand nombre de cas, la guérison se fait attendre pendant un temps plus ou moins long.
E. Traitement de la conjonctivite granuleuse. — D’après ce que j’ai dit sur le siège et les symptômes de cette affection, il est facile de comprendre qu’elle doit être très-tenace. L’expérience ne vient d’ailleurs que trop souvent à l’appui de cette idée. Toutefois je dois ajouter que la conjonctivite granuleuse n’offre pas une aussi longue résistance aux médications que la blépharite de même nom. Tel est du moins le résultat des observations de M. Velpeau. Nous ne nous arrêterons pas à rechercher la cause de celle différence. C’est là l’expression de faits bien observés; et il n’en faut pas davantage dans la pratique.
Le traitement de la conjonctivite granuleuse repose sur les mêmes bases que celui de la blépharité de même nom. Pour éviter des répétitions inutiles, je ne crois pas pouvoir mieux faire que de renvoyer le lecteur à ce que j’ai dit sur les moyens que la thérapeutique met à la disposition des chirurgiens contre cette dernière affection. Toutefois je ne puis passer sous silence certaines considérations importantes dans la pratique. Ainsi j’ai dit, en traitant de la blépharite granuleuse, que cette affection ne cédait que rarement aux collyres astringents, et que dans la plupart des cas on était obligé d’avoir recours aux caustiques en nature. M. Velpeau pense que, dans la conjonctivite granuleuse, ce dernier moyen n’est que rarement nécessaire, et que le plus souvent lescollvres
astringents portés à une dose élevée amènent la guérison. J’ai été plusieurs fois à même de me convaincre de la justesse de cette idée. Parmi les nombreux malades affectés de conjonctivite granuleuse que j’ai observés dans le service deM. Velpeau, je ne me rappelle que trois ou quatre cas où ce chirurgien a eu recours à la cautérisation avec le nitrate d’argent. Il est bien entendu que ceci ne s’applique en aucune manière aux granulations qui dépendent d’une des conjonctivites purulentes que nous allons bientôt examiner. On comprend en outre que dans le traitement de l’affection qui nous occupe, toutes les espèces de pommades doivent être évidemment mises de côté. Sauf ces modifications, la conjonctivite granuleuse doit être soumise au même traitement que l’inflammation des follicules muqueux de la conjonctive palpébrale.
Conjonctivites purulentes. — Toutes les affections que les auteurs ont décrites sous le nom d 'ophthalmie purulente, peuvent se réduire, quant à leur siège primitif, à deux variétés principales : 1° la blépharite purulente ; 2° la conjonctivite purulente. J’ai déjà donné les raisons qui ont porté M. Velpeau à faire cette distinction ; je n’y reviendrai pas.
L’inflammation purulente de la conjonctive règne souvent d’une manière épidémique. Il est peu de pays en effet où elle n’ait exercé quelque ravage. Aussi la science possède plusieurs travaux intéressants sur ce sujet. Chaque épidémie a eu son historien; mais, il faut bien le dire, chacun d’eux, entraîné par l’appréciation trop minutieuse de certains symptômes, et peut-être aussi par le goût instinctif de la nouveauté, a été tenté de trouver dans la maladie qu’il avait observée une affection morbide nouvelle. Aussi serait-on porté, à une première lecture de leurs travaux, d’admettre une foule de variétés de conjonctivites purulentes. Cependant, si on examine avec soin et sans prévention aucune, les descriptions qu’ils donnent, on se convaincra facilement que, sans forcer l’analogie, et sans nuire à la pratique, on peut rapporter les conjonctivites purulentes à deux nuances principales : la conjonctivite blennorrhagique et la conjonctivite purulente d’Égypte. Je ne m’arrêterai donc pas à passer en revue les différentes descriptions des épidémies d’ophthalmie purulente, observées dans différents pays. Ceux qui pourraient conserver quelques doutes sur l’identité à peu près complète de l’ophlhalmie purulente observée dans différentes contrées, les dissiperont facilement en établissant un parallèle entre les descriptions diverses qui en ont été données. Il leur sera facile de se convaincre que, dans la pra-
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tique, on peut, sans danger pour les malades, mettre de côté toutes les distinctions qui ont été établies sur ce point.
Conjonctivite blennorrhagique. — Quoique cette affection ait été l’objet d’une foule de recherches, il s’en faut pourtant que les auteurs soient d’accord sur le mécanisme de sa production. Les uns prétendent qu’elle est le résultat d’une métastase de la blennorrhagie urétrale sur la membrane muqueuse oculaire; les autres l’attribuent au contact de la matière de l’écoulement urétral avec la conjonctive; d’autres enfin la regardent comme la suite d’une infection générale syphilitique. Je ne passerai pas en revuè chacune de ces opinions pour montrer leur plus ou moins grande valeur. Qu’il me suffise de dire que chacune d’elles paraît être appuyée sur des faits plus ou moins nombreux, plus ou moins concluants. Toutefois je ne sais pas jusqu’à quel point il est vrai de dire que la conjonctivite blennorrhagique peut être la suite d’une infection syphilitique. M. Velpeau est loin de croire à cette cause de développement de la maladie qui nous occupe; et je crois que la majorité des chirurgiens partage la même opinion. La doctrine la plus plausible est sans contredit celle de l’inoculation directe; mais la science possède des faits qui se rapportent à la métastase; et chacun sait que tout raisonnement doit cesser en présence des faits. Resterait maintenant à savoir si ces faits sont exacts et authentiques. Mais, comme on le pense bien, leur examen me conduirait trop loin.
Si le mode de développement de la conjonctivite blennorrhagique n’est pas encore parfaitement connu, il n’en est pas de même de la nature de cette affection. Il n’est plus permis aujourd’hui de douter de sa nature blennorrhagique, trop de faits viennent à l’appui de cette idée. Ce point de départ doit nous suffire.
Étudions maintenant les symptômes qui caractérisent cette affection.
II arrive assez souvent que la maladie fait des progrès si rapides qu’il est impossible d’en suivre la marche dans toutes ses phases : en moins de vingt-quatre heures, l’œil peut être perdu sans ressource, et cela sans que le chirurgien ait pu opposer le moindre obstacle. Mais, je me hâte de ledire, il n’en est pas toujours ainsi. La maladie a alors une marche qui peut être étudiée. Ce sont ces cas qu’il importe de bien connaître. J’en ai observé quelques exemples dans le service de M. Velpeau. Toutefois, disons-le par anticipation, la conjonctivite blennorrhagique est toujours une maladie qui ne permet pas au chirurgien de temporiser; il faut agir promptement et avec énergie.
Lorsque la conjonctivite blennorrhagique se développe avec une rapidité modérée, les caractères qui la décèlent aux yeux de l’observateur, sont les suivants :
La conjonctive oculaire revêt rapidement une couleur uniformément rouge, d’une teinte de cinabre; tantôt celte couleur devient plus foncée et approche de celle de la lie de vin. 11 n’est plus possible alors de distinguer les vaisseaux. Le tissu de la conjonctive, et les lamelles celluleuses interposées entre celte membrane et la sclérotique se gorgent de sang, se boursouflent. La surface libre de la muqueuse, d’abord lisse et polie, devient bientôt veloutée, se couvre de granulations de volume variable depuis un grain de millet jusqu’à un petit pois. C’est là un véritable chémosis avec toutes ses conséquences.
Les tissus palpébraux sont aussi envahis par l’inflammation. Ces voiles membraneux se gonflent considérablement, leur face cutanéedevient rouge, brûlante, comme infiltrée de sérosité roussâtre; les malades ressentent dans cette région une douleur cuisante. Le plus souvent, la tuméfaction est beaucoup plus prononcée sur la paupière supérieure que sur la paupière inférieure, de telle sorte que le voile supérieur vient s’imbriquer plus ou moins sur l’inférieur. Quelquefois néanmoins le gonflement est plus prononcé vers la face muqueuse des paupières, que vers leur face cutanée; on observe alors un ectropion. Le devant de l’œil représente ainsi une surface fongueuse, granulée, mollasse, au centre de laquelle se trouve la cornée cachée en plus ou moins grande partie par le développement de la conjonctive.
Mais le caractère capital, pathognomonique, de cette espèce de conjonctivite, se trouve dans l’écoulement d’un mucus épais, d’un jaune verdâtre, puriforme, comparable de tous points à celui qui est le résultat d’une blennorrhagie proprement dite. Ce liquide purulent coule ordinairement en grande abondance; il suffit d’écarter les paupières pour en voir ruisseler en nappe sur la joue, une quantité plus ou moins considérable, que le gonflement des paupières tenait emprisonnée entre elles. Il est d’une âcreté telle qu’il excorie la peau de la joue avec laquelle il est en contact. Ici encore lorsque la maladie est bornée à la conjonctive, les fonctions visuelles ne sont point altérées, elles ne sont que plus ou moins gênées par le chémosis.
Tels sont les caractères à l’aide desquels il est toujours facile de reconnaître la conjonctivite blennorrhagique. Mais je n’aurais donné qu’une idée tout à fait imparfaite de cette affection, si je ne la présentais que sous cet état le plus simple.
En effet, l’inflammation ne se borne pas toujours
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à la conjonctive; le plus souvent elle envahit la cornée. Or, c’est là une complication toujours plus ou moins grave, contre laquelle le chirurgien doit prendre toutes les précautions possibles. Malheureusement, il n’est pas toujours en son pouvoir de la prévenir, puisqu’il sutïitquelquefoisdequelques heures pour que la cornée, naguère saine et diaphane, soit complètement détruite, et que l’œil soit vidé. Cependant il est des cas où le chirurgien peut suivre la marche de cette complication. Voici alors les symptômes qui la caractérisent. Il est inutile de répéter qu’ils se développent toujours avec une étonnante rapidité. La cornée revêt d’abord une couleur d’un gris blanchâtre : dès lors la vision devient trouble, c’est ce que le malade exprime en disant que des nuages obscurcissent sa vue. Le tissu cornéa! s’infiltre d’un liquide opaque. Sa surface libre se couvre d’une matière pulpeuse, facile à enlever. Bientôt du pus succède à cette matière; il s’établit alors une ulcération plus ou moins large, à bords taillés à pic, qui gagne en profondeur et finit par perforer la cornée. Alors l’œil se vide, l’iris s’engage dans l’ouverture cornéale, et l’intérieur de l’œil, envahi par l’inflammation, entre en pleine suppuration.
Une observation que je dois noter ici, observation qui n’a pas échappé aux auteurs, c’est que souvent, dans la conjonctivite blennorrhagique, lorsque la quantité de mucus est considérable, de nature réellement purulente, et que par son âcreté ce liquide produit sur la peau des joues de longues traînées inflammatoires, la cornée reste parfaitement intacte; tandis que si la matière de l’écoulement est peu abondante, blanchâtre, crémeuse, et sans action corrosive sur la peau, on observe souvent la terminaison fâcheuse dont je viens de parler. Deux malades que j’ai observés dans le service de M. Velpeau, vers la fin de l’année 1858, sont venus confirmer de tous points cette idée. Il ne faudrait pascroire pourtantque ce soitlà une règle générale. Unesemblableopinion pourraitêtre bien souvent trompeuse.
Quelque dangereuse que soit la conjonctivite blennorrhagique, il est vrai de dire pourtant que la perte de l’œil n’en est pas toujours le résultat. J’ai observé quelques cas dans le service deM. Velpeau, où la guérison est survenue sans aucun accident sérieux. Il est vrai de dire pourtant que ces malades avaient réclamé des soins dès le début de la maladie; chez l’un d’eux même, l’affection s’était développée dans l’hôpital. Un traitement énergique, sagement dirigé, peut en effet juguler l’inflammation à son début, et la guérison s’obtient alors parles moyens locaux dont nous allons parler.
Dans les cas les plus heureux, c’est-à-dire lors-
que la maladie se termine par résolution, on aperçoit que le liquide purulent épanché devient chaque jour moins épais, moins abondant. Peu à peu le gonflement s’affaisse; mais la résolution complète, la guérison radicale, se fait toujours plus ou moins attendre. C’est ainsi que les malades conservent sur la conjonctive une rougeur plus ou moins prononcée; les follicules muqueux restent indurés, volumineux; une matière gluante, demi-purulente, continue à couler, et la moindre cause peut rappeler la maladie primitive. On comprend que cet état réclame encore tous les soins du chirurgien; nous verrons bientôt le traitement qu’il convient de lui appliquer.
On observe aussi quelquefois, à la suite de la conjonctivite blennorrhagique, des taches sur la cornée; et c’est là toujours un obstacle plus ou moins grand à la vision. Ces taches sont, il est vrai, le plus souvent incurables; cependant la science possède des faits de guérison spontanée. Un cas remarquable de ce genre est rapporté par Vetch.Si j’insiste si peu sur ces lésions de la cornée, comme conséquence de la conjonctivite blennorrhagique, c’est que nous aurons à nous en occuper avec détails en traitant des affections de cette membrane.
Traitement de la conjonctivite blennorrhagique. — Si l’on a bien compris ce que je viens de dire sur la conjonctivite blennorrhagique, il sera facile de deviner quelle doit être ici la conduite du chirurgien. Le moindre retard, le manque d’énergie dans la médication sont le plus souvent funestes. C’est à son début qu’il faut attaquer énergiquement l’inflammation pour la juguler; plus tard il n’en est malheureusement plus temps. Le plus souvent alors les moyens thérapeutiques les plus convenables et les mieux dirigés ne peuventarrêter les progrès rapides du mal.
Tout porte à penser que si les chirurgiens étaient appelés dès que les premiers symptômes de la maladie commencent à paraître, on pourrait arrêter son développement à l’aide de quelque collyre légèrement astringent. Toutefois les conjonctivites purulentes sont, sans contredit, le genre d’ophthalmie qui réclame le plus impérieusement un traitement général. Dès le début, le chirurgien doit avoir recours aux émissions sanguines abondantes et répétées. C’est ici que les saignées dites coup sur coup , poussées quelquefois jusqu’à la syncope, produisent souvent les plus heureux résultats. M. Velpeau dit s’être plusieurs fois très-bien trouvé de l’emploi de ce moyen. J’ai observé moi-même dans le service de ce chirurgien quelques cas remarquables de guérison obtenue par cette méthode de traitement. Mais je dois dire aussi que je l’ai vue échouer. 11 faut donc commencer par diminuer,
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autant que possible, le torrent circulatoire par des saignées larges et répétées. Mais ce n’est pas tout; il faut aussi agir d’une manière plus directe sur le mal en dégorgeant les tissus affectés. Pour atteindre ce but on a proposé plusieurs moyens : les sangsues autour de l’orbite, aux apophyses mastoïdes, l’ouverture temporale et les scarifications de la conjonctive.
M. Velpeau ne pense pas que les sangsues puissent être d’un grand secours ici. Ce n’est pas à dire pour cela qu’on doive mettre de côté ce moyen; mais il ne faut pas lui accorder une trop grande confiance. Des ventouses scarifiées seraient peutêtre préférables. Quant à l’artériotomie, M, Velpeau croit qu’elle ne doit pas être prise en grande considération. Lorsque les saignées ne suffisent pas pour juguler l’inflammation, il est peu probable que l’ouverture de la veine temporale ait un plus heureux résultat. Toutefois l’artériotomie n’a pas encore été essayée assez souvent par M. Velpeau, pour qu’il puisse la juger d’une manière définitive. Les scarifications, préconisées de nos jours par M. Sanson, ont assez souvent des conséquences graves qui doivent rendre les chirurgiens très-réservés dans leur emploi. Ce chirurgien a aussi proposé de combiner l’excision de la conjonctive avec la cautérisation; et il s’est souvent applaudi d’avoir eu recours à ce procédé. Des faits assez nombreux, recueillis dans son service, attestent l’efficacité de ce mode de traitement. Quoi qu’il en soit, M. Velpeau préfère encore ici des applications répétées de sangsues sur la conjonctive. C’est là, à son avis, un moyen aussi sûr et beaucoup moins dangereux.
S’il n’existe aucune contre-indication, on doit aider l’action des saignées, en portant une irritation assez vive sur le tube intestinal au moyen des purgatifs.
Lorsque, par des émissions sanguines, générales et locales, on est parvenu à calmer l’inflammation, il faut avoir recours à d’autres moyens pour compléter la guérison; car, s’il est vrai de dire que le traitement dont je viens de parler est nécessaire pour favoriser la terminaison heureuse de la maladie, il faut être bien convaincu aussi, que seul il ne pourrait pas le plus souvent la produire ; mais auparavant il importe de dire quelques mots sur un mode de traitement particulier.
Des chirurgiens se fondant sur la nature gonorrhéïque de la maladie, ont proposé des moyens thérapeutiques que je ne puis passer sous silence. Ainsi, l’on a proposé de rappeler l’écoulement de l’urètre, à l’aide de plusieurs moyens : les uns ont proposé pour atteindre ce but, de porter dans ce canal une bougie imprégnée du fluide gonorrhéï-
que; les autres ont dit que la présence seule d’une bougie suffisait pour déterminer l’écoulement. Des faits assez nombreux prouvent, il est vrai, qu’en provoquant une irritation de l’urètre, et en rappelant l’écoulement dans ce canal, on diminue l’inflammation et l’écoulement oculaires. Mais d’un côté, il est évident que cette indication ne peut exister que quand la conjonctivite blennorrhagique est métastatique, c’est-à-dire, quand elle est survenue immédiatement après la diminution ou la suppression totale de l’écoulement urétral; et, d’un autre côté, pense-t on qu’il y aurait de la prudence à attaquer par un moyen de cette nature, une maladie dont les progrès sont si rapides?
On a aussi proposé de traiter la conjonctivite blennorrhagique par les mêmes moyens internes que l’on emploie contre la gonorrhée; mais il est évident que l’action d’une pareille médication est trop lente pour le début de la maladie; ce n’est que lorsque l’inflammation a perdu de sa première intensité, que cette méthode de traitement pourrait produire de bons résultats. Dans quelques cas de ce genre, M. Velpeau a eu recours avec avantage à l’emploi du cubèbe et du copahu à hautes doses. Encore faut-il ajouter qu’il n’est pas prouvé que les succès obtenus soient entièrement dus à cette médication, puisqu’on faisait en même temps usage de moyens qui à eux seuls amènent assez souvent la guérison.
C’est donc en définitive par des saignées générales, copieuses et répétées à des espaces très rapprochés, que la conjonctivite blennorrhagique doit être attaquée dès le début. Leur action sera favorablement aidée par les émissions sanguines locales dont j’ai parlé plus haut. Lorsque l’inflammation a été pour ainsi dire jugulée, il faut avoir recours aux collyres astringents, ou à la cautérisation, suivant les cas. Je dois ajouter qu’alors la maladie peut être, il est vrai, plus ou moins rebelle, mais le plus souvent on n’a plus à redouter d’accidents sérieux. Il arrive assez souvent, comme je l’ai déjà dit, qu’à la suite de la conjonctivite blennorrhagique, la membrane muqueuse oculaire reste couverte de granulations plus ou moins nombreuses, plus ou moins volumineuses. Il est rare que dans ces cas l’action des collyres astringents soit assez puissante, il faut avoir recours à la cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent. J’ai déjà indiqué les précautions qu’exige cette cautérisation : je n’y reviendrai pas. Si ce moyen n’est pas suffisant, on peut pratiquer l’excision de la portion granulée de la conjonctive. Mais cette opération n’est pas toujours exempte de dangers ; on ne doit en faire usage que quand tous les autres moyens ont échoué.
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Conjonctivite purulente d’Égypte. — C’est à cette variété de conjonctivite, que je crois pouvoir rapporter toutes les épidémies de ce genre observées dans différents pays. En consultant les nombreux travaux qui ont été publiés à ce sujet, il est facile de se convaincre que les vues de M. Velpeau sur ce point sont parfaitement exactes.
Ce n’est que depuis le retour de l’expédition d’Égypte, que l’affection qui nous occupe a fixé l’attention des chirurgiens européens d’une manière particulière. Mais elle était connue en Europe bien avant cette époque, comme il est facile de s’en convaincre en lisant la traduction du Mémoire d’Eble, publiée par MM. Florent-Cunier et Von Kriss. Il n’est plus permis de douter aujourd’hui qu’elle n’ait été importée par les armées française et anglaise.
Le caractère épidémique de la conjonctivite purulente d’Égypte, n’est plus aujourd’hui contesté par personne; et malgré l’expérience de M. Mackely, faite sur lui-même et citée par M. Lawrence, personne n’élève plus de doutes sur sa contagion; trop de faits la prouvent de la manière la plus évidente.
L’étiologie de cette affection a beaucoup occupé les auteurs. Considérée seulement en Égypte, cette affection trouve une cause satisfaisante dans la nature du climat. Mais depuis qu’elle a été observée dans d’autres pays, on s’est livré à de nouvelles recherches sur ce point. Ainsi, on a dit, à propos de l’ophthalmie belge, que la maladie était due à ce que les soldats portent des schakos trop lourds, à l’habitude qu’ils ont de se laver la tête avec de l’eau froide, et à ce que le cou est trop serré par leur col exigé pour l’uniforme. Ce sont là, il faut le dire, de bien faibles raisons, car enfin toutes ces causes ont toujours existé, et la maladie ne règne dans le pays, que depuis un certain nombre d’années. La cause donnée par M. Vanhonsbroock , ainsi qu’une foule d’autres que je ne mentionnerai pas ici, n’est pas plus rationnelle. Cet auteur pense que la maladie est due à ce que les soldats, en frottant leur buffleterie, introduisent dans leurs yeux des substances irritantes. Mieux vaut, sans doute, avouer que la cause première nous échappe ici comme dans une foule d’autres circonstances.
Quoi qu’il en soit, cette espèce de conjonctivite purulente a plusieurs rapports intimes avec la conjonctivite blennorrhagique, comme on pourra facilement s’en convaincre par la description que nous allons en donner. Ainsi, c’est la même rapidité dans le développement des symptômes, la même gravité, et les mêmes conséquences. Il existe pourtant un caractère différentiel qui a été noté par les auteurs. La conjonctivite d’Égypte envahit
ordinairement les deux yeux, assez souvent cependant à quelques jours d’intervalle. Dans la conjonctivite blennorrhagique, il n’y a, le plus ordinairement, qu’un seul œil qui se trouve affecté.
Si les descriptions de cette maladie données par les auteurs sont exactes, et tout porte à le croire, dans un grand nombre de cas sa marche est on ne peut plus insidieuse. Rien n’indique alors la prochaineapparition du mal. Mais tout à coup, un œil se prend, bientôt tous les deux, et quelques jours suffisent pour détruire ces deux organes, sans que l’artpuisseêtred’aucun secours. Toutefois, hâtonsnous de le dire, il n’en est pas toujours ainsi, et les auteurs ont été à même d’étudier la marche de cette affection.
Lorsque la conjonctivite purulente d’Égypte se développe avec une rapidité modérée, les symptômes se succèdent dans l’ordre suivant : les malades commencent par éprouver une vive démangeaison sur le devant de l’œil. Les auteurs disent que c’est ordinairement le soir qu’apparaît ce premier phénomène. Bientôt une forte sensation de gravier, semblableàcelledont j’ai si souvent parlé, succède à cette démangeaison ; dès lors la conjonctive oculo-palpébrale s’enflamme, son tissu s’épaissit, se boursoufle, la caroncule lacrymale prend un accroissement plus ou moins considérable. Les lames celluleuses qui doublent la face interne de la conjonclive oculaire, se gorgent de liquide, et cette membrane ainsi boursouflée, d’un rouge brunâtre, vient former autour de la cornée un bourrelet plus ou moins volumineux. C’est là en définitif un chémosis avec toutes ses conséquences. Alors les douleurs qu’éprouvent les malades sont atroces et leur arrachent des cris qui, au dire des auteurs, s’entendent de fort loin. Il n’est pas rare d’observer des hémorrhagies plus ou moins abondantes sqr les tissus engorgés. Cet écoulement de sang diminue alors l’engorgement et soulage les malades. Ce sont là les premiers symptômes de la maladie. Bientôt un écoulement de mucus légèrement visqueux, à peine opaque, s’établit. Peuà peu cette matière s’épaissit, blanchit, et devient en tout semblable à du pus muqueux. Dès lors, la cornée se prend; cette membrane perd sa transparence, puis se ramollit et finit enfin par s’ulcérer et se perforer ; de là, l’évacuation des humeurs de l’œil, et souvent même la suppuration de cet organe. Les paupières sont considérablement tuméfiées et offrent l’aspect que j’ai décrit en parlant de la conjonctivite blennorrhagique. Ce gonflement s’observe surtout à la paupière supérieure qui vient s’imbriquer sur l’inférieure. Si on écarte ces voiles membraneux, une quantité considérable de pus s’épanche au dehors. La peau des joues est irritée
ARTICLE TREIZIÈME
par ce liquide. Il arrive assez souvent que le boursouflement de la conjonctive oculaire est tel que cette membrane, d’aspect fongueux, s’interpose entre le bord libre des paupières et vient faire saillie au-devant de l’œil. C’est alors que le contact de l’air avec cette surface produit une sécrétion purulente des plus abondantes. Le docteur Vetch, dans un cas dece genre, a évalué la quantité depus à plusieurs onces par jour.
Pendant l’intensité des phénomènes que je viens de décrire, les malades sont en proie à une fièvre ardente, à l’insomnie et quelquefois à un délire furieux. On dit même que, malgré leur état, on les voit s’enfuir et courir dans les champs.
Je dois ajouter que l’état granuleux de la conjonctive qui a été noté par les auteurs, ne s’observe le plus souvent que lorsque l’inflammation a perdu de son intensité, et que la sécrétion purulente a diminué. Il paraîtrait même que ce phénomène ne fût pas constant. M. Carron du Villards dit avoir observé plusieurs cas où les granulations manquaient totalement.
Tels sont les symptômes notés par les auteurs.
Quelque dangereuse que soit cette affection, il est vrai de dire pourtant qu’elle n’est pas toujours au-dessus des ressources de l’art. Dans les cas heureux, c’est le produit de la sécrétion qui indique une amélioration et une terminaison heureuse. Ce produit devient moins épais, revêt une couleur de plus en plus blanchâtre, et reprend peu à peu l’aspect qu’il offrait à son début, et finit par disparaître. Le gonflement conjonctival s’affaisse peu à peu, mais cette membrane reste, pendant un temps plus ou moins long, rouge, villeuse ou granulée. Dans la majorité des cas tout ne rentre pas dans l’état normal; la cornée conserve un obscurcissement plus ou moins prononcé, la conjonctive reste granulée; c’est ce qui explique les nombreuses récidives que l’on observe.
S’il est vrai de dire que la conjonctivite purulente d’Égypte n’est le plus souvent dangereuse que pour l’organe affecté, il convient d’ajouter que la vie elle-même est quelquefois compromise. La science possède plus d’un cas de mort. Dans ces cas la terminaison fatale arrive à la suite d’une diarrhée opiniâtre et du marasme.
Traitement. — Sauf les indications qui se rapportent à la nature gonorrhoïque de la conjonctivite blennorrhagique, les moyens thérapeutiques que réclame l’affection qui nous occupe reposent, à peu de différence près, sur les mêmes bases. C’est ainsi qu’il faut avoir recours avant tout aux émissions sanguines générales, abondantes, portées même jusqu’à la syncope. C’est là, d’après les auteurs, l’ancre de salut; on est même allé jusqu’à
dire qu’il faut tirer à la fois soixante onces de sang. On favorise l’action des saignées en portant une irritation assez vive sur le tube intestinal, à l’aide de purgatifs drastiques, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune contre-indication. Si l’inflammation ne cède pas à ces moyens généraux, il faut alors faire usage des saignées locales. Lorsqu’on est appelé dès l’apparition des premiers symptômes de la maladie, on peut arrêter son développement par de légers astringents. Durant l’épidémie de Malte et de Sicile, les chirurgiens anglais ont obtenu d’excellents résultats de l’eau pure acidulée avec du jus de citron. M. Carron du Villards dit que, dans la pénible campagne que fit l’équipage du Louqsor, pour rapporter le monolithe de ce nom, tout l’équipage fut atteint d’un commencement d’ophthalmie qui céda toujours à l’usage d’une eau astringente fabriquée par un maître charpentier du navire. L’analyse de cette eau a démontré que c’était une solution de sulfate d’alumine.
Si ces moyens peuvent être suffisants avant l’apparition du pus, il est évident qu’il faut avoir recours à des astringents plus actifs, lorsque la sécrétion purulente a commencé. Ici encore on s’accorde à reconnaître les bons effets du collyre au nitrate d’argent porté à une dose élevée. Si le boursouflement de la conjonctive est considérable, les caustiques liquides doivent être mis de côté; il faut alors inciser largement cette membrane, et cautériser ensuite avec la pierre infernale. M. Velpeau pense que les sangsues appliquées sur la conjonctive seraient très-avantageuses en pareil cas. William Adams excisait la conjonctive, et appliquait sur la face interne des paupières une couche de la pommade suivante :
2J-. Nitrate d’argent fondu pulvérisé.
Bleu de Prusse, ana 20 grains.
Axonge, un gros.
Blacks-drops, 20 gouttes.
Faites s. a. une pommade.
M. Littell, de Maryland, pour prévenir les granulations, conseille l’usage du collyre suivant :
2j.. Acide acétique, 2 gros.
Eau de fontaine, 1/2 once.
Sur-acétate de plomb, 1 scrupule.
Teinture d’opium, 1 gros.
Mêlez.
La compression a été aussi conseillée contre la conjonctivite d’Égypte, et il paraît que les indigènes de l’Orient se trouvent très-bien de l’emploi de ce moyen pendant huit jours; après quoi ils font usage de poudres astringentes et de collyres de même nature. On sait en outre que M. Piorry s’est plusieurs fois très- bien trouvé de la compres-
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sion pendant l’épidémie de la maison de Refuge.
En Europe, les diaphorétiques ont toujours paru avantageux. Sous ce rapport la poudre de Dower à haute dose, l’acétate d’ammoniaque, l’opium à doses très-élevées produisent de bons résultats.
Quant aux complications de l’ophthalmie d’Égypte, telles que l’ulcération de la cornée, le prolapsus de l’iris, etc., nous n’en dirons rien ici, elles seront étudiées plus tard.
Lorsque la maladie est passée à l’état chronique, on a conseillé de faire dans l’œil des instillations devin, d’opium, ou de teinture thébaïque. On peut aussi, à cette période de la maladie et surtout lorsqu’il existe des granulations, retirer de grands avantages de l’application de vésicatoires sur les paupières.
Modifications organiques de la conjonctive, suite de son inflammation. — Nous avons à nous occuper ici du ptérygion, du pannus de la conjonctive et de la xérophthalmie.
Ptérygion. — Les auteurs désignent ainsi une excroissance, un épaississement delà conjonctive, de forme triangulaire, à base tournée du côté de l’orbite et dont le sommet est dirigé du côté de la cornée. Cette forme triangulaire constitue le caractère distinctifdu ptérygion. On a cru pendant longtemps qu’il y avait, dans cette maladie, des tissus de nouvelle formation. C’est là une erreur dont les chirurgiens modernes ont fait justice. Le ptérygion dépend uniquement d’un développement plus ou moins considérable des tissus de la conjonctive. C’est ainsi que le chémosis inflammatoire, dontj’ai déjà parlé, est un ptérygion aigu. Quant à la forme triangulaire que prend ici la maladie, il est assez facile d’en expliquer le mécanisme, d’un côté par le plus grand nombre de vaisseaux placés dans le point qu’elle occupe, de l’aulre par la laxité trèsprononcée de la conjonctive du côté de l’orbite et par son adhérence à la sclérotique, adhérence qui est d’autant plus prononcée qu’on approche plus près de la cornée.
Dans la plupart des cas, on n’observe qu’un seul ptérygion sur le même œil. 11 n’est pas rare pourtant d’en observer deux et même trois. Chez deux malades observés, l’un par le docteur Cunier et l’autre par Wardrop, il en existait quatre, qui, par la manière dont ils étaient disposés, formaient sur l’œil une croix de Malte.
On distingue quatre espèces de ptérygions, le simple, le charnu, le graisseux et le phébectasique. Le ptérygion simple est constitué par un léger épaississement de la conjonctive, qui s’étend jusqu’à la cornée, sans jamais envahir cette membrane. C’est là la variété la plus fréquente, et aussi la plus facile à faire disparaître. J’en ai observé un
grand nombre d’exemples dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité. Dans ces cas, les malades n’éprouvent aucune douleur, et il n’en résulte aucun inconvénient. Lorsqu’il est un peu développé, il offre alors un aspect charnu et de grandes analogies avec le muscle pectiné. C’est là la seconde variété. On comprend qu’alors les malades doivent éprouver quelques douleurs à cause du frottement opéré par cette espèce de tumeur. J’en ai observé un cas remarquable en 1837, chez une malade qui se présenta à la consultation deM. Velpeau. Il était survenu à la suite de l’introduction d’un corps étranger entre les paupières et le globe oculaire. Il datait de plus de six mois, et la malade nous dit qu’elle n’en était que légèrement incommodée, et cela surtout dans les changements de température. Si cette variété du ptérygion est combinée avec une agglomération de pinguecula, elle constitue le ptérygion graisseux. M. Velpeau en a observé plusieurs exemples, un entre autres à l’hôpital de la Charité, chez un jeune garçon d’un tempérament lymphatique. Le ptérygion phébectasique est constitué par un plus ou moins grand nombre de vaisseaux qui serpentent dans la conjonctive, et qui, se prolongeant sur la cornée, obscurcissent plus ou moins la vue.
Les causes du ptérygion sont les mêmes que celles qui donnent lieu aux ophthalmies; et parmi cellesci les causes traumatiques doivent être placées en première ligne. On conçoit aussi que la persistance d’une conjonctivite soit une cause fréquente de la maladie qui nous occupe. C’est surtout chez les individus d’un certain âge qu’on l’observe; néanmoins, les enfants n’en sont point exempts. Outre le cas de ce nouveau-né, dont parle Wardrop, M. Velpeau nous a dit en avoir observé deux cas chez des enfants au-dessous de huit ans.
Le pronostic du ptérygion n’offre dans la plupart des cas aucune espèce de gravité. En l’attaquant convenablementà son début, on en triomphe quelquefois; et, s’il persiste, son excision est très-facile. Toutefois il convient de dire que lorsqu’il s’avance sur la cornée, et surtout lorsqu’il est en face de la pupille, les fonctions visuelles peuvent être plus ou moins compromises. M. Velpeau pense que, dans ces cas, après l’opération, il est rare que la cornée reprenne sa transparence primitive; c’est ce qui porte ce chirurgien à conseiller de ne pas prolonger la dissection du ptérygion jusque vers le centre de la cornée. On sait que c’est là aussi le précepte de Boyer. Cependant M. Carron du Villards professe une opinion tout opposée; suivant lui, la cornée reprend sa transparence, et l’opération n’y met que rarement obstacle. Ce chirurgien dit avoir obtenu lui-même plusieurs succès de ce genre.
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Quoi qu’il en soit, il convient, avant d’avoir recours à une opération, et surtout lorsque le ptérygion n’est ni très-prononcé ni d’une date ancienne, de faire usage de collyres légèrement astringents; on doit même toucher la tumeur avec un petit pinceau imbibé d’une solution de nitrate d’argent. Il importe toutefois de ne pas trop insister sur ces moyens; dès qu’on s’aperçoit que la maladie résiste, il faut recourir à une opération.
La science possède plusieurs procédés opératoires pour le traitement du plérygion C’est ainsi qu’on a conseillé la section des vaisseaux qui s’y rendent, et l’étranglement de l’excroissance à l’aide d’un fil passé entre la conjonctive et la sclérotique; il paraîtrait même que ces procédés auraient procuré quelques succès ; mais ils sont très-souvent infidèles, et d’un emploi plus difficile que l’excision. Aussi y a-t-on généralement renoncé.
Voici le procédé que j’ai vu employer plusieurs fois par M. Velpeau : on saisit avec une bonne pince le ptérygion à une ou deux lignes de sa pointe; on le tire un peu à soi comme pour le détacher; on en opère ensuite l’excision avec de bons ciseaux, ou bien avec le bistouri à l’aide d’une dissection convenable. Lorsque la pointe du ptérygion est trèsrapprochée de la pupille, M. Velpeau ne prolonge pas la dissection jusque-là, il se borne à en exciser les quatre cinquièmes postérieurs. Le traitement consécutif consiste en des lotions émollientes, puis en des applications résolutives. M. Velpeau dit que ce procédé ne lui a jamais offert de difficultés sérieuses, et qu’il ne comprend ni les dangers que quelques personnes lui attribuent, ni l’importance des méthodes qu’on a voulu lui substituer.
Lorsque le ptérygion n’est pas très-épais, ni trèsétendu, on a proposé de se borner à en exciser un lambeau. M. Velpeau a tenté trois fois ce moyen, et il dit qu’il ne lui a jamais réussi. On a dit- encore que, pour éviter une cicatrice relevée en bourrelet, il fallait détacher d’abord le ptérygion à son sommet, puis à sa base, et terminer la section par la partie moyenne. C’est là une précaution dont on ne comprend guère l’importance.
Pannes de la conjonctive. — On appelle ainsi le gonflement de la muqueuse kérato-conjonctivale produit par les vaisseaux sanguins qui la parcourent. Lorsque cette affection est légère, elle consiste dans le développement et le prolongement de quelques vaisseaux sanguins de la conjonctive scléroticale, qui, en s’étendant sur la membrane superficielle de la cornée, s’y perdent en devenant de plus en plus étroits. Lorsqu’elle est portée à un haut degré d’intensité, on voit sur tout le devant du globe de l’œil une foule innombrable de vaisseaux qui, s’entre croisant entre eux, donnent à
l’organe l’aspect d’une végétation rougeâtre, d’une espèce de luxuriation. Les larmes coulent alors en abondance; la conjonctive des paupières devient rouge, revêt un aspect presque fongueux en se couvrant de granulations.
Le pannus, peu considérable, n’altère pas la vue en totalité; mais il l’affaiblit toujours, car, outre les vaisseaux qui serpentent à la surface de la cornée, cette membrane est le plus souvent troublée ou tachetée. Si la maladie est intense, on conçoit qu’elle puisse devenir souvent funeste aux fonctionsvisuelles. M. Velpeau en a cité plusieurs exemples.
Le pannus peut se développer sur la cornée et rester complètement indépendant de la conjonctive. La membrane transparente de l’œil est alors couverte d’une espèce de végétation grise ou rougeâtre, granulée comme le dos de la langue, indolente et d’une épaisseur plus ou moins considérable. M. Velpeau en a observé un exemple remarquable chez un forgeron, âgé de quarantecinq ans. La plaque épaisse d’une demi-ligne, longue de plus de trois lignes, large d’une ligne et demie, placée en travers, un peu concave par en haut, existait au-dessous de la pupille, et laissait un liséré très-reconnaissable et parfaitement sain de la cornée, entre son bord inférieur et la sclérotique. M. Velpeau détruisit à trois reprises différentes cette plaque, et tout permettait d’en espérer la résolution définitive lorsque le malade, impatient de reprendre son travail, sortit de l’hôpital sans être complètement guéri. Nous ne l’avons plus revu.
On a cherché à expliquer le mécanisme de la production du pannus par le frottement longtemps répété des granulations de la conjonctive palpébrale sur la cornée. Mais il est évident que ce ne doit pas être là la cause unique, puisqu’il n’est pas très-rare d’observer cette maladie chez des malades dont la face interne des paupières ne présentait aucune espèce de granulations. Dans ces cas, comme le dit fort bien Scarpa, la maladie n’est due qu’au soulèvement de la muqueuse cornéenne par des vaisseaux sanguins.
Le pannus est une affection qui réclame toute l’attention des chirurgiens. Les dérivatifs externes et internes sont d’un grand secours dans le traitement de cette affection; mais ils doivent être employés conjointement avec les moyens locaux pour produire une guérison radicale. Ainsi , les purgatifs, les sangsues, les ventouses, les cautères, les sétons, le vésicatoire volant sur le devant de l’orbite, la saignée générale même, doivent être employés; et la maladie recevra, dans la plupart des cas, une influence plus ou moins heureuse de
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l’emploi de ces moyens. Parmi les moyens locaux ; ce sont les topiques astringents, la cautérisation et l’excision, qui constituent la base du traitement du pannus. M. Velpeau a retiré de très-beaux résultats de l’usage des collyres au nitrate d’argent, au sulfate de cuivre, au sulfate de zinc et au sublimé corrosif. Mais ces moyens ne peuvent être et ne sont réellement suffisants que quand le pannus est peu considérable. Dans ces cas encore, on a proposé la cautérisation avec le crayon au nitrate d’argent. Le porte-caustique annulaire de M. le professeur Sanson, appliqué tout autour de la cornée, est aussi très-avantageux. Ce chirurgien en a retiré d’excellents résultats; et tous les praticiens qui ont su en faire une application convenable dans les cas de pannus peu considérable, ont eu à s’en louer. Ce moyen est d’ailleurs sans danger; on peut ainsi pratiquer plusieurs cautérisations à quelques jours d’intervalle.
Lorsque le pannus est formé, et qu’il constitue une plaque un peu large, le chirurgien doit avoir recours à l’excision; c’est la seule ressource qui puisse lui offrir quelque chance de guérison. Il convient de dire pourtant qu’il faut être très-réservé sur l’emploi de ce moyen qui, comme on le comprend facilement, pourrait compromettre les fonctions visuelles. On pratique cette excision avec une lancette, ou même une aiguille à cataracte, que l’on porte en dédolant. Immédiatement après, on cautérise la plaie que l’on vient de produire à l’aide du crayon de nitrate d’argent.
C’est par un usage sagement combiné des différents moyens dont je viens de parler, qu’on peut triompher de l’affection qui nous occupe. Mais, disons le en finissant, lorsque le pannus est ancien et considérable, qu’il s’étend sur la cornée, il est rare que les fonctions visuelles ne soient pas plus ou moins compromises.
Xérophtiialmie. — Au nombre des modifications organiques de la conjonctive, produites par l’inflammation, il faut placer la xérophthalmie. Cette affection n’est encore connue que par quelques observations, et n’a fixé l’attention des praticiens d’une manière particulière, que depuis quelques années. Dans le mois de février 1837, j’ai publié dans la Presse Médicale l, à l’occasion d’un malade qui se trouvait dans le service de M. Velpeau, une note sur cette affection. Dans ce petit travail je mentionnai tous les faits de ce genre qui avaient été publiés, et j’exposai l’état actuel de la science sur cette affection. Je ne puis rapporter ici toutes ces observations. Le lecteur peut en prendre connaissance dans mon travail.
Les principaux caractères de la xérophthalmie, sont l’épaississement de l’épithélium de la conjonctive, l’insensibilité plus ou moins complète de cette membrane, l’absence de sécrétion de la glande lacrymale et des glandes de Meïbomius et par suite, la sécheresse de l’œil et son aspect terreux, pulvérulent, parcheminé.
Cette maladie a reçu différents noms. Ainsi, Schmidt, de Vienne, le premier qui en ait parlé en 1803, la décrit sous le nom de xérophthalmie {Çépos, sec, ofOuly.os, œil). Travers, en 1821, l’appelle cuticular conjonctiva. On l’a encore désignée sous les noms de cutisation de la cornée, épaississement de la conjonctive, cornée épidermique, xèrosis de la conjonctive. La première dénomination doit être conservée, elle laisse dans l’esprit une idée plus claire de la maladie.
On est étonné qu’une pareille affection ne se trouve pas indiquée dans l’histoire avant 1803, du moins c’est ce qui résulte des recherches de M. Velpeau. Serait-on en droit de conclure qu’elle n’existait pas? je ne le pense point. Dirons-nous qu’elle a été négligée comme peu dangereuse? la suite va nous prouver que cette seconde hypothèse ne peut pas être admise. Il me semble plus rationnel de penser que les auteurs ont confondu cette affection avec d’autres maladies incurables de l’œil, et qu’ils ne s’en sont pas occupés, parce qu’ils l’ont crue audessus des ressources de l’art.
Quoi qu’il en soit, ce serait en vain que nous chercherions dans les écrivains de ce siècle une histoire détaillée de la xérophthalmie. Les Anglais et les Allemands n’en donnent que quelques observations plus ou moins longuement commentées. En France, quoiqu’on 1853 on eût traduit dans les Archives générales de médecine (deuxième série, t. II), une observation de M. Mackensie, professeur d’ophthalmologie à l’Université de Glascow, l’attention des praticiens n’a été éveillée sur ce sujet qu’en février 1836, par M. Dupré. On trouve dans la thèse de ce médecin, le premier cas de xérophthalmie observé dans les hôpitaux de Paris; du moins c’est le premier qui ait été publié. Mais depuis cette époque plusieurs exemples de ce genre ont été observés. Dans le courant des années 1857 etl858, j’en ai constaté trois cas remarquables dans le service de M. Velpeau.
On dit que cette affection est excessivement rare; je ne sais pas jusqu’à quel point cette assertion est fondée. Qui sait si cette extrême rareté ne trouve pas sa source principale dans l’ignorance où étaient les praticiens sur celte maladie? En effet, depuis près de quatre ans, l’attention estéveilléeenFrance sur cette affection, et il y a dix à douze cas environ qui ont été observés seulement à Paris. Pense-
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t-on qu’on n’en trouverait pas plus d’un exemple parmi ces nombreux aveugles qu’on rencontre sur la voie publique? Je suis persuadé que l’attention des praticiens étant éveillée sur ce point, les cas de xérophthalmie paraîtront de moins en moins rares.
Avant de présenter le tableau de cette affection, je crois utile de mettre sous les yeux du lecteur les deux observations suivantes. Lorsque l'histoire d’une maladie n’est pas encore bien connue, la nature doit être entendue la première.
Obs. I. — En février 1837, était couché à l’hôpital de la Charité, salle Sainte-Vierge, n° 28, clinique de M. Velpeau, le nommé Soisson Pierre de Ségur (Cantal), âgé de quarante-cinq ans. Il a cinq pieds trois pouces; il est bien musclé et doué d’une bonne constitution. A l’âge de vingtquatre ans il a quitté Ségur où il était domestique. Il a séjourné ensuite à Lyon pendant cinq ans chez un négociant, et depuis seize ans il est garçon d’hôtel à Paris. Il s’est toujours bien nourri. Il n’a jamais habité de lieux froids et humides. Il n’a jamais passé la nuit dans les champs. Ses parents n’ont point éprouvé de maladies d’yeux graves. A l’âge de cinq ans Soisson a eu la variole qui a failli lui devenir funeste. Immédiatement après, sa tête s’est couverte de gourmes qui ont persisté pendant trois ans. Environ six mois après la variole, et en même temps que les gourmes, les ganglions sousmaxillaires gauches se sont engorgés. A la suite un abcès s’est formé au-dessous de la région parotidienne du même côté. Cet abcès s’est ouvert spontanément après trois semaines, et a fourni du pus pendant plus d’un an. Enfin l’ouverture s’est fermée; on voit encore aujourd’hui les traces de la cicatrice. Peu de temps après l’ouverture spontanée de l’abcès, l’oreille gauche a fourni un suintement séro-purulent qui persista pendant environ douze ans. L’oreille droite et les ganglions sousmaxillaires du même côté ri’ont jamais été affectés. Soisson n’a jamais éprouvé de douleurs dans les oreilles; il n’a parlé que de quelques élancements passagers à la tête, en mars 1836. Il a eu deux fois la gale à dix-sept et à vingt-trois ans. Il nous dit s’en être toujours débarrassé après trois semaines de traitement. Il n’a pas employé le soufre; il se frottait les parties affectées avec une pâte composée avec du beurreetdu bois de cerisier. Dans les deux cas, la guérison n’a été entravée ni suivie d’aucun accident. A l’âge de vingt-neuf ans Soisson a contracté la syphilis. Un écoulement qui a persisté plusieurs mois a été accompagné de chancres à la verge, d’ulcérations dans lefond de la gorgeetdans la bouche. Il dit qu’il ne s’est jamais soumis à aucun traitement anti- syphilitique régulier. Il n’a
employé aucune préparation mercurielle. Les chancres de la verge ont disparu. Mais le malade nous dit qu’il en reste encore des traces dans le fond du gosier. Cependant nous ne trouvons sur le pilier gauche que quelques plaques rouges. Mais à la partie antérieure de la voûte palatine, on voit une large plaque blanchâtre sur laquelle la peau est plissée. Il n’a jamais été affecté de rhumatisme. Il ne nous présente aucun signe de scorbut. Il n’a jamais eu de dartres. Il nous assure à plusieurs reprises et à différents intervalles que, jusqu’en 1830, ses yeux ont été parfaitement sains. Jusqu’à cette époque, jamais la moindre rougeur, la moindre douleur. Sa vue était si bonne que ses amis le consultaient dans l’occasion. Vers le mois de décembre 1830, sans cause appréciable, l’angle externe de l’œil gauche devint rouge et tant soit peu douloureux. Bientôt l’inflammation s’empara de toute la conjonctive, mais il paraît qu’elle ne fut pas intense, puisque le malade continua à se livrer à ses occupations, se contentant de bassiner son œil avec un liquide émollient. Peu de temps après, l’inflammation se porta sur l’œil droit, puis revint sur l’œil gauche. Ce passage de l’inflammation d’un œil à l’autre dura plus de quatre ans, sans que le malade en fût affecté, et sans que la vision en eût reçu une altération sensible. Il nous assure que pendant tout ce temps, ses yeux étaient larmoyants comme à l’ordinaire. Mais il y a environ dix-huit mois que, sans cause connue, le malade dit avoir senti comme une peau qui partant de l’angle externe de l’œil gauche, s’avançait vers l’interne. Cette peau, selon lui, allait en s’épaississant, et voilait de plus en plus la vue. L’œil devint sec. Cependant le malade nous dit que l’impression subite d’une vive lumière, lui faisait répandre quelques larmes. Peu à peu il sentait que sa vue s’affaiblissait de ce côté. Cinq mois après, les mêmes phénomènes seprésentèrentsurl’œil droit. Désirantalors recevoir les secours des chirurgiens, il séjourna pendant cinq mois, à deux reprises différentes, à l’hôpital Saint-Louis, d’abord dans le service de M. Gerdy, ensuite dans celui de M. Biet. Ces praticiens distingués ont mis à contribution une foule de moyens thérapeutiques, mais aucun n’a apporté la moindre amélioration. Le malade nous affirme quesa vue a considérablement diminué depuis que M. Biet a fait sécher le vésicatoire que M. Gerdy avait ordonné. Quoi qu’il en soit, ayant soumis Soisson à notre observation, le 28 janvier 1837, nous avons constaté les phénomènes suivants : OEil gauche. — La paupière supérieure, d’un rouge vif sur son bord libre, et d’une couleur un peu brune à sa surface externe, est tuméfiée et présente de petites bosselures qui glissent sous le
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doigt. L’inférieure est à peu près dans l’état nor- , mal, sauf la rougeur de son bord libre. Elles jouissent toutes deux d’une mobilité assez peu marquée. Car leurs mouvements sont gênés par le rapprochement anormal des deux angles, surtout de l’angle externe, rapprochement qui est dû, comme je le dirai bientôt, à des adhérences de la conjonctive oculaire avec le bord libre des voiles membraneux. Les cils, châtains, sont tombés en grande partie; ceux qui restent, et ils sont moins rares à la paupière supérieure qu’à l’inférieure, sont bien plantés. La caroncule lacrymale, atrophiée et recouverte par la conjonctive, ne laisse presque plus de traces de son existence. La conjonctive oculaire épaissie et sèche sur tous les points, adhère immédiatement au bord libre des paupières dans toute leur étendue, excepté à la partie supérieure de la cornée où l’on distingue très-bien la conjonctive oculaire et la conjonctive palpébrale. Dans cette partie, où les deux conjonctives forment une espèce de cul-de-sac, l’œil est moins sec. Ces adhérences, en rapprochant les angles des paupières, donnent à l’œil un aspect irrégulier. La conjonctive forme sur la face antérieure de l’œil des brides et des replis. Ces replis entourent la cornée d’un bourrelet qui devient plus ou moins saillant selon les mouvements de l’œil. On ne peut apercevoir aucun vaisseau au-dessous de la conjonctive. Cette membrane est partout d’une couleur terne. On ne peut mieux la comparer qu’à une pelliculed’oignon desséché. Elle présente çà et là quelques points plus ou moins blancs. La cornée offre un aspect rugueux. On voit à la partie inférieure et un peu externe, une ulcération profonde. Ce n’est qu’avec peine qu’à travers le peu de transparence et l’aspect nébuleux de la cornée, on entrevoit, comme au milieu d’un brouillard, la pupille déformée et ne présentant aucune mobilité, quelque moyen que l’on emploie. Les mouvements de l’œil, quoique libres dans tous les sens, sont cependant limités par les adhérences dont nous venons de parler.
OEil droit. — Les paupières sont à peu près dans le même état, si ce n’est que le rapprochement de leurs angles par les adhérences de la conjonctive étant moins prononcé, l’œil est plus ouvert que du côté opposé. Les cils sont en aussi petit nombre, mais moins bien plantés. À l’angle interne de la paupière supérieure, il y en a plusieurs qui sont dirigés en dedans. La caroncule lacrymale est dans le même état. Les orifices des glandes de Meïbomius et les points lacrymaux sont oblitérés. Les brides, les replis et les bourrelets que forme la conjonctive oculaire sont moins prononcés. Cette membrane est moins épaisse, moins terne et tant soit peu moins sèche. Latéralement elle se conti-
nue aussi directement avec le bord libre des paupières; mais au niveau de la cornée, on distingue en haut et en bas les deux conjonctives. Au-dessous de la conjonctive, on aperçoit quelques vaisseaux qui sont d’autant plus visibles, qu’on les examine plus près de la cornée. Celle-ci ne présente pas à beaucoup près autant d’irrégularité que du côté gauche: elle est moins nébuleuse et laisse mieux voir la pupille qui n’offre pas plus de contractilité que du côté opposé. En un mot, l’aspect général de l’œil est moins pâle, moins sec, moins cadavérique.
Le malade n’accuse aucune gêne ni aucune sécheresse dans le canal et dans les fosses nasales. En examinant avec soin l’angle externe des deux yeux, on n’aperçoit aucune saillie formée par la glande lacrymale. Après avoir ainsi examiné les phénomènes locaux, nous avons interrogé les fonctions de l’organe malade. Nous n’avons pas à considérer les deux yeux en particulier, puisque sous ce rapport ils sont identiques. La vue est considérablement affaiblie, les objets ne sont aperçus qu’à travers un brouillard épais, le malade ne peut pas même les distinguer à quelque distance et dans quelque position qu’on les lui présente. Je me suis même convaincu à plusieurs reprises qu’il ne voit même confusément les objets que quand ils sont placés entre une vive lumière et lui. Hors de cette position, il ne les aperçoit pas. Cependant il distingue assez bien la couleur blanche. Ainsi, il montre du doigt les élèves placés autour de lui et qui portent un tablier blanc. Il peut fixer sans en être incommodé une chandelle allumée placée très-près de ses yeux. J’ai humecté ses yeux à plusieurs reprises, et j’avoue que sa vue n’a présenté aucune amélioration même passagère. La surface antérieure de l’œil supporte sans douleur et presque sans incommodité le contact du doigt, de la barbe d’une plume qu’on promène sur elle. M. Velpeau, en notre présence, s’est servi de tabac, de pellicule d’oignon, d’ammoniaque même pour exciter la sécrétion des larmes. Mais l’œil est resté sec. Le malade nous dit cependant que quelquefois ses yeux s’humectent un peu par l’impression subite d’une vive lumière. J’ai tenté ce moyen à plusieurs reprises : il ne m’a jamais réussi.
Les sens de l’odorat, de l’ouïe et du goût, remplissent bien leurs fonctions.
M. Velpeau essaya sur ce malade tous les moyens thérapeutiques imaginables; mais rien ne réussit, et Soisson, après plus d’un mois de séjour à l’hôpital, en sortit dans le même état que lors de son entrée.
Obs. II. — (Thèse de M. Dupré.) Nicolas Pasquet, âgé de vingt-six ans, d’abord berger, puis
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ensuite manœuvrier, fut reçu le 27 mars à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Sanson, salle Sainte- Jeanne, n° 43, pour un xérosis de la conjonctive des deux yeux. Doué d’une bonne constitution, cet homme n’a jamais présenté de symptômes de gale, d’affection vénérienne, ni de scrofules, et sauf une ophthalmie dont on ignore la nature, il a toujours joui d’une santé parfaite. A l’âge de quatre ou cinq ans, Pasquet avait sur la tète des croûtes jaunâtres, qui fournissaient un suintement abondant, supprimé presque subitement par l’emploi de substances qu’il ne connaît pas. Peu de jours après cette suppression, les deux yeux jusque-là parfaitement sains, sont envahis par une ophthalmie avec gonflement des paupières, rougeur de l’œil et impossibilité de supporter la lumière. Le malade ne peut dire si, à cette époque, la sécrétion des larmes était augmentée ou diminuée, ou bien si les yeux fournissaient un écoulement purulent. Des sangsues aux tempes à diverses reprises, des vésicatoires au cou et aux bras, des collyres dont on ignore la composition, diminuèrent l’intensité de la maladie sans la faire disparaître complètement. Jusqu’à l’âge de quatorze à quinze ans, les yeux restèrent rouges, larmoyants, sensibles à la lumière; de temps en temps ces symptômes s’exaspéraient, et alors des sangsues, des collyres soulageaient le malade sans le guérir. Pendant ce temps le malade conserva sur le bras un vésicatoire qui fut transformé en cautère qu’il porte encore aujourd’hui. A cette époque on lui insuffla dans les yeux du sucre en poudre qui ne produisit aucun effet.
A l’âge de seize ou dix-sept ans, il consulta un oculiste ambulant qui lui donna une poudre blanche dont il ignore le nom, mais qui, grillée sur une pelle à feu devenait rougeâtre et compacte. On écrasait celte substance, et on saupoudrait les yeux deux fois par jour. Chaque fois l’emploi de cette poudre produisait une vive douleur. Quinze ou vingt jours après, s’apercevant que sa vue diminuait, que la rougeur et la douleur augmentaient, le malade lui substitua un collyre d’eau blanche. Après un mois ou deux de l’emploi de ce collyre, la rougeur, la douleur, le larmoiement avaient disparu de l’œil gauche qui était alors parfaitement sec. Le malade continua l’usage de son collyre, et bientôt l’œil droit se trouva dans le même état que le gauche et tel qu’ils sont encore aujourd’hui tous les deux. Depuis l’âge de dix-huit à vingt ans le malade est sujet aux céphalalgies et aux étourdissements.
OEil gauche. — Le 30 mars les paupières sont un peu tuméfiées, parcourues par un réseau veineux assez développé, mobiles, conservant leur
direction normale et pouvant recouvrir l’œil exactement. Les cils, châtains, peu nombreux, bien plantés, ne présentent pas de direction vicieuse. Les points lacrymaux sont oblitérés. La caroncule lacrymale est blanchâtre, aplatie, à peine reconnaissable. On ne distingue plus les orifices des glandes de Meïbomius. La conjonctive oculo-palpébrale, d’un blanc grisâtre, comme recouverte de poussière, est sèche, forme un grand nombre de plis et de rides partout, excepté cependant sur la cornée qui semble comme taillée à facette. Audessous de cette membrane on aperçoit de petits vaisseaux rougeâtres, surtout à l’angle interne. Les mouvements de l’œil peuvent s’exécuter, comme dans l’état normal, en haut, en bas et en dehors. Mais lorsque le malade le porte da'ns ce dernier sens, la conjonctive se ride en dehors de la cornée et forme une espèce de troisième paupière qui vient recouvrir la cornée dans une étendue d’une ligne et demie à deux lignes. Lorsque le malade veut porter l’œil en dedans, quelques plis, moins prononcés qu’en dehors, viennent encore recouvrir le côté interne de la cornée. Mais une bride, partant de l’angle externe de l’œil où elle adhère aux deux paupières pour se rendre sur le bord externe de la cornée, ne permet pas à celleci de se porter en dedans aussi bien que dans l’état normal. La conjonctive parait plus épaisse sur la moitié inférieure de la cornée que sur la moitié supérieure où l’on distingue assez bien l’ouverture de la pupille qui ne présente rien de particulier. En examinant avec soin l’angle externe de l’œil, on n’aperçoit aucune saillie, aucune tumeur formée par la glande lacrymale.
OEil droit. — ■ Les paupières sont dans le même état qu’à gauche, seulement leur angle externe est réuni dans l’étendue de deux à trois lignes. Les glandes de Meïbomius, les cils, les points lacrymaux sont comme du côté opposé. La conjonctive présente aussi le même aspect. Mais les plis qu’elle forme sont moins prononcés et s’avancent sur la cornée dans une moindre étendue qu’à gauche. Les mouvements, encore possibles, sont cependant plus limités que dans l’œil opposé et surtout que dans l’état normal; on distingue très-bien la pupille dans toute son étendue.
Le malade distingue assez bien les objets. Selon lui, l’œil droit est meilleur que le gauche. Il reconnaît très-bien les personnes, et peut distinguer une pièce d’un franc à la distance de sept à huit pieds. De son lit, placé au milieu de la salle, il peut apercevoir le drapeau qui flotte sur les tours de Notre- Dame, mais il n’en distingue pas les couleurs. Il peut fixer le soleil beaucoup mieux que d’autres malades dont les yeux sont sains. Lorsqu’il veut
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voir d’une manière plus nette, il humecte ses yeux avec de la salive et de l’eau. Il prétend même qu’en les mouillant avec son urine, l’effet est encore plus marqué. En écartant les paupières, on peut promener, au-devant de la cornée et sur toute la surface de l’œil, les barbes d'une plume ou le doigt sans que le malade en soit incommodé et détourne l’œil. C’est à peine s’il sent le corps qui le touche, pourvu qu’on ait le soin de tenir les paupières écartées de manière à ne pas toucher les cils. Des oignons coupés par morceaux, et placés au-devant des yeux, les paupières étant écartées, ne déterminent ni rougeur, ni gonflement, ni sécrétion et ne font éprouver au malade aucune sensation, si ce n’est un picotement très-léger sur l’œil droit qui n’en reste pas moins sec. Les fosses nasales ne paraissent pas plus sèches que chez un sujet bien portant. Le malade n’y éprouve aucun sentiment de sécheresse, et sent très-bien le tabac dont il fait habituellement usage. Il se plaint d’une céphalalgie frontale assez intense ; il entend très-bien, et les autres fonctions s’exécutent comme dans l’état normal.
M. Sanson après avoir employé différents moyens, excisa la conjonctive sur l'œil gauche; mais le malade, après plus de trois mois de séjour dans l’hôpital, en sortit à peu près dans le même état que lors de son entrée.
On trouve encore dans le London médical Gazette (15 avril 1855), et dans la Thèse de M. Ivlingshor quelques autres observations dont la lecture n’ajoute rien aux deux descriptions que je viens de présenter.
Une lecture attentive des deux observations que je viens de rapporter avec tous leurs détails, suffit pour donner une idée précise des caractères extérieurs de la maladie. L’inspection d’un œil ainsi affecté grave bientôt dans la mémoire les traits de la xérophlhalmie. En conséquence, pour ce qui a trait à la symptomatologie de cette affection, toute méprise est impossible. Mais derrière les symptômes sont les causes; et là est l’obscurité.
On a cherché à se rendre compte des phénomènes principaux de la xérophthalmie; ainsi on a cru en trouver une explication satisfaisante dans l’oblitération des canaux excréteurs de la glande lacrymale. Mais outre que cette assertion est toute gratuite, puisque, commel’a faitremarquerM. Velpeau dans ses leçons, et comme l’a dit M. Cade ( Gazette médicale de Paris, 14 mars 1856), des investigations anatomiques n’ont pas encore été faites dans ce sens, celte oblitération serait-elle démontrée, qu’on ne pourrait pas trouver là une cause suffisante pour expliquer la cutisation, la sécheresse complète de la conjonctive. Car, comme
l’observe fort bien M. Dupré, la membrane muqueuse oculaire, comme toutes les autres muqueuses, sécréterait encore assez de mucosités pour humecter l’œil et lui conserver sa transparence, si elle n’était affectée d’une altération particulière. D’ailleurs les expériences de M. Magendie ne prouvent-elles pas que l’humidité de l’œil et sa transparence existent après l’extirpation de la glande lacrymale? De plus, on sait que Guérin, Tood, O’Beirn cl plusieurs autres chirurgiens ont pratiqué l’extirpation totale de la glande lacrymale, sans que la conjonctive ait présenté à la suite de cette opération les caractères que nous avons observés dans les deux observations précédentes.
On a encore cherché la cause de cette maladie dans une lésion de la cinquième paire. Il est vrai que d’après les expériences de M. Magendie, celte lésion pourrait rendre compte de quelques symptômes isolés; mais il en est plusieurs de très-saillants qui ne sauraient trouver leur origine dans celte lésion. En effet, dit M. Velpeau, comment expliquer ainsi l’épaississement de l’épithélium conjonctival, l’oblitération des points lacrymaux, l’atrophie des glandes de Meïbomius?
Le docteur Ammon de Dresde, ayant rencontré la xérophthalmie souventcompliquée d’entropion, en a conclu que l’opération que nécessitait cette dernière affection pouvait produire la première. Sans nous arrêter à discuter la plus ou moins grande valeur qu’on doit accorder à cette idée, nous nous bornerons à dire qu’en jetant un coup d’œil sur les observations qui ont été publiées, on voit que parmi les sujets affectés d’enlropion, deux seulement ont été opérés, et encore n’est il pas dit si la xérophlhalmie était ou non préexistante à l’opération. Plusieurs malades n’étaient pas même affectés d’entropion. M. Dupré est même porté à penser que celte opération, loin d’être nuisible, serait, au contraire, un moyen salutaire, puisqu’elle ferait cesser l’inflammation entretenue par le contact des cils vicieusement dirigés.
Toutes ces explications sont, comme on le comprend facilement, plus ou moins hasardées, etsont par conséquent loin d’offrir quelque chose de positif. Mais, si mettant de côté toutes ces opinions, nous examinonsattenlivement les faits, nous voyons que, dans tous les cas, une ophlhalmie plus ou moins intense, de plus ou moins longue durée, a précédé la maladie. Il faut donc noter ce fait général qui aidera les recherches sur l’étiologie.
M. Mackensie semble voir dans l’inflammation chronique de la conjonctive la cause de la maladie qui nous occupe; et j’avoue que c’est là l’opinion la plus plausible. La xérophthalmie ne serait-elle pas 1 due, dit M. Velpeau, à l’atrophie, à l’oblitération
des follicules, des villosités de la conjonctive, atrophie que certaines inflammations prolongées de ces éléments anatomiquesou de la conjonctive ellemême expliqueraient assez bien?
Quant à l’espèce d’ophthalmie qui déterminerait plus particulièrement celte maladie, M. Mackensie pense que c’est l’ophlhalmie scrofulo-catarrhale- Mais on ne possède pas encore assez de faits pour qu’on puisse se prononcer sur cette question d’une manière définitive.
Le pronostic de la xérophlhalmie est des plus graves pour l’organe affecté. Dans l’état actuel de la science, la cécité en est la conséquence inévitable. Il est vrai que M. Cade parle d’une guérison qu’on lui a dit avoir obtenue par la cautérisation de la conjonctive, sur le bord circulaire de la cornée, avec le crayon de nitrate d’argent. Mais c’est là un on dit; et dans les sciences il n’en faut pas; il faut des faits et des faits authentiques.
Une circonstance qu’il faut noter, c’est que les malades voient plus longtemps et beaucoup mieux que l’état physique de l’œil affecté ne le ferait supposer.
On a essayé contre celte maladie une foule de moyens thérapeutiques; il n’est pas de collyres, pas de pommades, pas de solutions, pas de révulsifs qu’on n’ait employés. On a fait usage de l’acupuncture, des vésicatoires volants sur le devant de l’orbite; on a cautérisé la conjonctive, on l’a excisée, on a coupé ses brides, etc., etc.; mais rien n’a réussi jusqu’à ce jour. Chez le malade de M. Velpeau, et dont j’ai donné l’observation détaillée, tout a été mis à contribution, sans qu’on ait obtenu aucune espèce d’amélioration. A tel point que nous nous voyons forcés en terminant ce paragraphe, de dire que la thérapeutique de cette affection est encore à reprendre en entier.
Ophthalmie miasmatique. — On appelle ainsi une inflammation de la membrane muqueuse de l’œil, se développant chez des individus exposés à des miasmes, et produisant sur cette membrane des phénomènes à peu près semblables à ceux que l’on observe dans les ophthalmies purulentes. C’est là, d’après les auteurs, une variété qui appartient au cadre des ophthalmies catarrhales; quant à nous, nous ne trouvons là qu’une nuance de la conjonctivite produite par un certain ordre de causes. C’est ainsi qu’on la voit se développer sur des individus renfermés en grand nombre dans des lieux étroits, humides, là où s’exhalent des émanations animales délétères. On en a observé de nombreux exemples sur les pontons anglais, où étaient entassés sans pitié nos malheureux concitoyens. On l’observe aussi à bord des navires destinés à la traite des noirs. On comprend encore qu’il existe cer-
taines professions qui doivent favoriser le développement de ce genre d’affection de l’œil. M. le docteur Furnari, qui a étudié avec le plus grand soin les maladies des yeux, considérées dans leurs rapports avec les diverses professions, a fait sur ce sujet une foule de recherches qu’il se propose de publier prochainement dans un ouvrage qui offrira de l’intérêt. C’est d’après les idées de ce jeune chirurgien, queje vais dire quelques mots sur l’ophthalmie des vidangeurs.
Ophthalmie des vidangeurs. — N’ayant pas observé moi-même cette affection, et M. Velpeau n’en ayant pas parlé dans ses leçons, j’ai eu recours à l’obligeance de M. Furnari qui m’a fourni plusieurs renseignements sur ce sujet, et qui a même eu la bonté de me communiquer une note détaillée d’après laquelle j’ai composé le paragraphe suivant.
Les ouvriers désignent cette affection sous le nom de mitte; M. Furnari l’appelle ophthalmie méphitique. Mais peu importe le nom.
De tout temps les accidents auxquels les vidangeurs sont sujets, ont fixé l’attention des gouvernements et des médecins philanthropes. Parmi les hommes qui, parleurs travaux, ont contribué à améliorer le sort de ces malheureux ouvriers, nous citerons particulièrement Ramazzini,Géraud, Hallé, Cazeneuve, Dupuytren, Parent du Châtelet, Barruel, MM. Thénard, Chevalier, Labarraque, d’Arcet, Alphonse Sanson, Pâtissier, Dévosne, Gourlier et Payen.
L’ophthalmie des vidangeurs fut décrite pour la première fois par Ramazzini dans son beau travail sur les maladies des artisans. Alibert en fait mention dans ses nouveaux éléments de thérapeutique. Hallé et Dupuytren, dans différents rapports lus dans les sociétés savantes, la décrivent avec beaucoup de soin. M. le docteur Ducourlray, ancien médecin principal de l’armée belge, en a observé vingt cas en une matinée sur les vidangeurs des latrines de la caserne de Mons. La même observation se renouvela, il y a quelque temps, dans la même caserne, et huit hommes contractèrent des maux d’yeux évidemment dus à cette cause. M. Florent Cunier a connu deux vidangeurs devenus aveugles par suite de cette maladie. Combien d’ophthalmies dues à la même cause ne remarque-l-on pas en Belgique, à l’époque où les agriculteurs ont l’habitude de jeter le pureau sur leurs terres !
Malgré l’autorité de tous ces observateurs, dans ces derniers temps, on a encore douté de l’existence de l’ophthalmie des vidangeurs, et M. Sichel est de ce nombre. Il n’est pas étonnant que M. Siebel n’ait jamais observé cette affection, car de nos
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jours, grâce à la nouvelle construction des fosses, et aux nouveaux procédés employés pour leur curage, elle est beaucoup moins fréquente qu’elle ne l’était autrefois. Il en existe pourtant assez pour que M. Sichel eût pu en voir s’il l’eût désiré. Pour cela il n’avait qu’à imiter la conduite de MM. Furnari et Carron du Villards.
Pour savoir à quoi s’en tenir sur la mille des vidangeurs, M. Furnari ne s’est pas borné à consulter les hommes qui s’occupent de salubrité publique, et les vidangeurs eux-mêmes : il est descendu lui-même dans les fosses d’aisance pendant leur curage, et qu’on me permette cette expression, il s’est offert lui-même en holocauste à la science. De tels dévouements sont peu communs, ils doivent être signalés.
A peine est-on arrivé dans une fosse d’aisances, dit M. Furnari, fût-elle même vidée depuis huit jours, que l’on sent monter à sa figure une évaporation irritante dont l’action se fait sentir sur les yeux; on est pris d’un sentiment d’irritation trèsvive, accompagné d’un larmoiement assez abondant, qui calme pendant un instant l’irritation; mais celle-ci reparaît de plus belle et l’on éprouve dans l’œil une sensation analogue à celle qu’occasionne l’introduction d’un grain de sable entre le bulbe et les paupières. Cette sensation est si forte, si tenace, que l’on ne peut s’empêcher de se frotter les yeux afin de les débarrasser de l’hôte incommode que l’on y croit logé. Elle persiste encore pendant une heure ou deux après la sortie du foyer miasmatique.
On peut donc comprendre facilement ce qui doit se passer dans la conjonctive des hommes qui, par leurs occupations, se Irouventcontinuellement exposés à une irritation de ce genre. Les vidangeurs assignent eux-mêmes à cette maladie trois périodes bien distinctes. La première constitue le début de l’irritation; il y a du larmoiement, etc’est pourcclle raison qu’ils l’appellent mille humide. La deuxième se montre avec des phénomènes de pyorrhée comparables de tous points à ceux que nous avons assignés à la conjonctivite purulente d’Égypte. Elle est désignée sous le nom de mille grasse. La troisième enfin est la mille indolente ou tardive, c’està-dire, amenée par le temps et la chronicité à un état tel qu’il n’y a plus de larmoiement, très-peu de sécrétion muqueuse; mais par contre la conjonctive présente un aspect granuleux, en tout semblable à celui que l’on observe dans les ophlhalmies purulentes.
Toutes les fois qu’un vidangeur n’a point eu sa conjonctive ainsi transformée, la maladie disparait d’elle-même, lorsqu’il interrompt son travail pour embrasser une autre profession. Ces hommes
savent si bien que cette maladie est inhérente à leur profession qu’ils s’abstiennent de recourir aux hommes de l’art, à moins que la maladie ne fasse des progrès. Voilà pourquoi, sans doute, les malades ne sont pas allés chercher M. Sichel.
Désagréable, incommode, la mille a cela de remarquable, qu’elle ne donne lieu à des cécités que lorsque des circonstances fortuites viennent aggraver la maladie. Cela paraît d’autant plus extraordinaire que les vidangeurs ne sont pas des modèles de sobriété et qu’ils aiment à alcooliser les miasmes pour en neutraliser l’effet.
Traitement. — Au début de la maladie, les boissons froides et des applications decompressesd’eau fraîche sur les yeux, suffisent souvent pour en arrêter ledéveloppement. Les vidangeurs eux-mêmes sont si bien convaincus des bons effets de cette médication, qu’ils commencent toujours par là ; et je dois ajouterque plusieurs d’entre eux ont affirmé à M.Furnariqu’ils s’en sont parfaitement bien trouvés. Le lit, la chambre, les aliments chauds, et les boissons vineuses, doivent être proscrits. Lorsque la maladie est définitivement établie, il faut avoir recours aux mêmes moyens que j’ai indiqués en traitant delà conjonctivite purulente d’Égypte.
Lorsqu’il existe des granulations, M. Carron du Villards a proposé de faire des insufflations avec une poudre composée de la manière suivante :
Charbon animal j gros.
Poudre imperceptible de suie. xxiv grains.
Nitrate d’argent fondu xxri grains.
Moyens prophylactiques. — Les moyens prophylactiques pour prévenir l’oph thaï mie des vidangeurs consistent dans l'emploi des meilleurs procédés mis en usage pour la vidange des fosses. Ces procédés consister! t d’après M. Furnari, dans la séparation des matières fécales en solides et liquides (fosses mobiles), et dans la vidange des fosses faite d’après le procédé de M. Payen, c’est-à-dire, en faisant usage d’une poudre noire qui a la propriété de désinfecter les matières fécales. Ce procédé offre les avantages suivants : 1° De ne plus avoir à craindre dans les maisons, lors de la vidange des fosses, des émanations infectesquisouvent donnent lieu à l’altération desbronzes, des tableaux, de l’argenterie et quelquefois à des phénomènes précurseurs d’asphyxie.
2° Dans la facilité d’obtenir de suite avec les matières solides un engrais qui n’a pas besoin, comme la poudretle, d’être longuement desséché sur le sol, en répandant pendant le temps de sa dessiccation, des émanations infectes.
3° Dans la facilité qu’il y a d’opérer la vidange des fosses, le jour comme la nuit, et de pouvoir déposer partout ce nouvel engrais, sans qu’il y ait danger pour la salubrité publique.
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4° Enfin, M. Furnari a pu sc convaincre par sa propre expérience, qu’à l’aide de ce moyen on a obtenu une diminution notable non-seulement dans les ophlhalmies , mais encore dans les autres maladies auxquelles les vidangeurs sont particulièrement exposés.
On a parlé aussi d’une espece d’ophlhalmie propre aux égouttiers. Mais il est facile de se convaincre qu’elle présente les mêmes phénomènes que la mille des vidangeurs et qu’elle réclame les mêmes moyens thérapeutiques. C’estpourquoi jecrois pouvoir passer outre.
Maladies de la cornée. — Depuis qu’on s’est appliqué à distinguer les maladies de la cornée des autres affections de l’œil, on s’est convaincu qu’aucune partie de cet organe n’est sujette à un aussi grand nombre d’altérations. Lesrelevés statistiques le prouvent d'une manière irrévocable. C’est ainsi que Saunders, sur un total de 1,942 sujets affectés de maladies d’yeux et placés dans son infirmerie, trouva 639 affections de la cornée, et que M. Velpeau , durant deux années seulement, à l’hôpital de la Pitié, sur 230 affections de l’œil a constaté 123 maladies de la cornée, c’est-à-dire la moitié. Je n’insisterai pas davantage sur ce point; la fréquence des lésions de la cornée n’est, de nos jours, contestée par personne. D’ailleurs, on ne conçoit pas qu’il puisse en être autrement, si l’on réfléchit un instant à la position superficielle de cette membrane, et surtout aux fonctions importantes dont elle est chargée, fonctions qui font que les moindres changements dans ses propriétés physiques constituent une maladie plus ou moins sérieuse. On est vraiment étonné, après cela, que l’inflammation de la cornée n’ait été étudiée d’une manière spéciale que depuis le commencement de ce siècle, et que, même depuis celte époque, des ophthalmologistes, distingués d’ailleurs, n’aient pas donné à cette question toute l’importance qu’elle mérite. Tel est le résultat de la mauvaise direction imprimée aux études ophtalmologiques, direction malheureuse que certains oculistes contemporains cherchent encore à perpétuer.
Nous avons à étudier ici l’inflammation de la cornée, les blessures, les corps étrangers, les brûlures, le ramollissement, la gangrène, les perforations, les abcès, les ulcères, les tumeurs, les taches, le staphylome et l’ossification de cette membrane.
Inflammation de la cornée. — Ne tenant aucun compte du siège précis de la lésion, et rapportant tout à différents genres de spécificité, la plupart chimériques, comme je l’ai déjà dit et comme je le démontrerai plus tard, les oculistes ont pendant longtemps confondu, sous le titre général d’oph-
thalmics, toutes les inflammations de l’œil et de ses annexes. C’est là, il faut le dire bien haut, la cause principale du peu de progrès réels qu’ont fait jusqu’à ce jour les études ophtalmologiques. Cette erreur n’avait pas d’ailleurs échappé à la sagacité didactique de Pinel et au génie de Bichat. Les travaux de ces deux grands médecins montrent en effet que dans l’œil, comme dans toutes les autres régions du corps, chaque tissu exerce assez d’influence sur les affections morbides dont il est le siège, pour exiger qu’elles soient étudiées séparément. C’est parce qu’on a ignoré ou négligé ce grand principe, que pour ne parler que du sujet qui va nous occuper, il faut arriver jusqu’au commencement de ce siècle pour trouver une description particulière de l’inflammation de la cornée. Il est vrai de dire pourtant que plusieurs auteurs du siècle dernier avaient entrevu cette affection; mais aucun d’eux ne l’avait décrite. Ainsi, en parcourant avec attention les ouvrages de celte époque, on voit que Maître -Jan, Boerhaave, Deshayes Gendron, Janin et plusieurs autres n’ont fait que l’indiquer. Les étrangers nous ont devancés sur ce point. En 1807, en effet, Vetch est le premier qui ait décrit à part la kératite. Mais les détails que donne cet auteur sont loin de ceux de M. Wardrop qui, à peu près à la même époque, rendit un service important à la science ophlhalmologique, en donnant de l’inflammation de la cornée une description qui va nous servir de base. D’autres ophthalmologistes, Saunders, M. Travers, se sont aussi occupés du même sujet; mais, je dois le dire, la description qu’ils donnent de cette affection, est beaucoup plus vague que celle de M. Wardrop. Conçoit-on, d’après cela, qu’en 1820 M. Hauffbauer ait pu être considéré comme le premier observateur de cette affection? C’est là, il faut en convenir, une de ces erreurs qui ne se répètent que trop souvent, et qui trouvent leur source dans l’ignorance où l’on est des travaux de nos devanciers. Dans ces dernières années, MM. Mirault (d’Angers) et Sansonont étudié spécialement cette maladie, et ont même écrit des monographies remarquables. M. Velpeau n’est pas resté en arrière sur cette question. Tout le monde connaît l’excellent travail publié par ce chirurgien dans la dernière édition du Dictionnaire de médecine. On trouvera d’ailleurs ici l’expression exacte et fidèle de ses idées sur ce sujet qui, il faut le dire, est un des plus intéressants de l’ophthalmologie.
L’inflammation de la cornée a reçu différents noms, c’est ainsi qu’on l’a appelée coméite, cëratile, kératite. C’est sous celle dernière dénomination qu’on la désigne de nos jours.
MALADIES DES YEUX
La kératite est aiguë ou chronique, diffuse ou circonscrite, générale ou partielle. La division de cette maladie établie par M. Wardrop en externe ou superficielle, en interstitielle ou moyenne et en interne ou profonde, a été regardée par quelques esprits superficiels comme trop minutieuse et basée plutôt sur la théorie que sur l’observation rigoureuse des faits. Je n’ai rien à répondre à une pareille assertion; qu’on examine avec soin et sans prévention aucune les malades affectés de kératite, et on se convaincra que cette division n’est pas, comme tant d’autres, une simple invention de l’esprit, mais l’expression rigoureuse des faits. On verra en outre qu’elle apporte des modifications importantes et dans le pronostic et dans le traitement. Tous ceux qui ont suivi le service de M. Velpeau à l’hôpital de la Charité, savent à quoi s’en tenir sur ce point.
Nous admettons donc les trois variétés de la kératite énoncées précédemment, et chacune d’elles va être le sujet d’un examen spécial. Mais auparavant, je crois devoir présenter quelques considérations sur certains phénomènes généraux qu’il est utile de connaitre.
Lorsque la cornée s’enflamme, son tissu offre un aspect de différentes couleurs dont la connaissance est utile pour établir le diagnostic différentiel. Examinée dans les différentes phases de son inflammation, la cornée présente quatre nuances bien distinctes :
Première nuance. — Teinte verdâtre. — Pour bien l’observer, il faut placer le malade à l’ombre. La couleur de la cornée ressemble alors à celle de la mer; c’eSt de là que lui est venu le nom de teinte vert-d’eau. Il n’est pas démontré que ce phénomène soit une dépendance d’un changement dans le tissu de la cornée; M. Velpeau serait porté à penser qu’il est le résultat d’une modification dans l’humeur aqueuse contenue dans la chambre antérieure. Mais, je me hâte de le dire, ce n’est là qu’une opinion formulée à priori , et à laquelle M. Velpeau n’attache pas une grande importance. Le qu’il importe de savoir, c’est que c’est au début de l’inflammation que celle teinte s’observe.
Deuxième nuance. — Teinte brunâtre. — Telle est la couleur qui, lorsque l'inflammation persiste, succède ordinairement à la teinte vert-d’eau dont je viens de parler. Celte nuance offre une particularité qu’il ne faut point oublier. La surface libre de la cornée se couvre de granulations d’un trèspetit volume, tantôt répandues çà et là, tantôt ag- ! glomérécs sur un seul point. Cette nuance dépend ; évidemment d’une modification dans le tissu de la i cornée, et peut même être rapportée à la lame j externe de cette membrane. Nous verrons aussi |
qu’elle est un des symptômes de la kératite superficielle.
Troisième nuance. — Teinte jaunâtre. — Ce symptôme est, sans contredit, plus grave que les deux précédents. En effet, l’expérience démontre qu’il est toujours l’indice d’une affection plus ou moins profonde de la cornée. C’est ici le tissu propre de cette membrane qui se trouve affecté. Celte couleur jaune s’observe d’abord à la circonférence, et représente tantôt un cercle complet, tantôt un arc de cercle plus ou moins grand. Dans ce dernier cas, c’est ordinairement à la partie inférieure de la cornée qu’on aperçoit ce phénomène. Il est important de bien se familiariser avec ce symptôme; car, à son début, on pourrait facilement le prendre pour un phénomène naturel dù à la réunion de la cornée avec la sclérotique. Si la maladie n’est pas arrêtée dans sa marche, on voit celte couleur jaune s’avancer progressivement vers le centre de la cornée et envahir bientôt toute cette membrane. Il est rare alors que la vision ne soit pas plus ou moins compromise.
Quatrième nuance. — Teinte roussâlre. — Cette épithète n’exprime pas très-bien l’état de la cornée que l’on veut définir. En ce sens, M. Wardrop a été plus heureux en le désignant par la dénomination de teinte de pietre à fusil. Ceux qui ont observé avec soin des maladies de la cornée, et qui ont été à même de constater la couleur dont je parle, sentiront facilement combien est juste cette dernière dénomination. L’observation démontre que cette nuance débute ordinairement par le centre de la cornée, et qu’elle s’étend peu à peu vers la circonférence de celte membrane. C'est encore, comme la nuance précédente, le symptôme d’une affection profonde de la cornée.
Outre les changements de couleur que présente la cornée lorsqu’elle est le siège de l’inflammation, on a noté aussi des suffusions, des espèces de nuages. Il n’est pas rare, en effet, d’observer au début d’une kératite aiguë quelque chose d’analogue à ce que présente une glace très-propre et sèche sur laquelle on vient de souffler. Cette suffusion, celte espèce de nuage est ordinairement diffuse; quelquefois cependant elle affecte une forme déterminée analogue à celle de la cataracte à trois branches. J’ai observé deux cas de ce genre à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau. La vision est plus ou moins troublée; c’est ce que les malades expriment en disant qu’ils ont un brouili lard, un nuage devant leurs yeux. Ce phénomène | est évidemment dù à un épanchement léger de mai tière plastique entre les lames de la cornée. L’état j de suffusion dans ccs cas, pourrait aussi dépendre ! d’un trouble dans l’humeur aqueuse.
ARTICLE TREIZIÈME
D’après ce que j’ai dit dans l’introduction de cet article, sur la vascularisation de l’œil en général, il est facile de deviner sous quelle forme ce phénomène se présente dans la kératite. Des généralités sur ce point seraient donc inutiles; d’ailleurs, nous aurons à nous occuper d’une manière spéciale du genre de vascularisation que présente chacune des variétés de la kératite.
Mais il n’en est pas de même de deux phénomènes généraux dont je vous ai déjà dit quelques mots, et qui doivent fixer un instant mon attention , puisqu’ils accompagnent toujours, à des degrés différents, il est vrai, toutes les nuances de la kératite : je veux parler de la photophobie et du larmoiement. Ceci sera dit, d’ailleurs, par anticipation pour l’iritis qui présenleaussi, comme nous le verrons, ces deux phénomènes.
Si Ton parcourt les différents traités d’ophlhalmologie, on verra que la plupart des auteurs considèrent la photophobie et le larmoiement comme les symptômes, non-seulement d'une kératite ou d’un irilis, mais encore d’une inflammation de la conjonctive. C’est là une erreur que M. Velpeau n’a pas manqué de signaler dans ses leçons. Le raisonnement et l’expérience démontrent en effet que ces deux phénomènes ne peuvent point dépendre d’une inflammation simple de la conjonctive, et qu’ils se rapportent toujours à une lésion quelconque de la cornée, de l’iris ou de la rétine. Ici encore, et cela ne saurait être trop répété, la cause première de celle erreur est facile à saisir; peu habitués à différencier toutes les variétés d’ophthalmie, comprenant sous une même dénomination plusieurs lésions diverses de l’œil, les observateurs n’ont évidemment pas fait attention que sur les sujets qui ontété soumis à leur examen, la conjonctivite était compliquée d’une des inflammations dont je viens de parler. Conçoit-on en effet, pour ne nous occuper d’abord que de la photophobie, qu’une lésion quelconque de la conjonctive puisse produire ce phénomène? Cette membrane a-t-elle quelque rapport direct avec la vision? Évidemment non. Dans certains cas de conjonctivite, il est vrai, on voit les malades couvrir soigneusement leurs yeux et prendre toutes les précautions pour les dérober à la lumière; mais qu’on ne s’y trompe point, c’est là un phénomène qui, analysé avec soin, ne peut se rapporter en aucune manière à la photophobie; il trouve évidemment sa cause dans la douleur cuisante et superficielle que procure le contact de l’air sur la conjonctive enflammée. De plus, les malades tiennent ainsi leurs yeux fermés et leurs paupières immobiles, parce que les moindres mouvements de ces voiles membraneux leur causent la sensation douloureuse de gravier dont j’ai déjà parlé.
Celte explication est si rationnelle et si juste, que, pourvu toutefois que la conjonctivite existe sans complication, si on maintient les paupières écartées l’une de l’autre, les malades éprouvent, il est vrai, des douleurs cuisantes, mais ils distinguent très-bien les objets sans la moindre peine. M. Velpeau est si bien convaincu de ce que j’avance, que toutes les fois qu’à l’hôpital de la Charité, un malade offre le symptôme qui nous occupe en ce moment, il affirme hardiment, avant même de s’être livré à un examen minutieux, qu’il y a une kératite, ou un irilis ou une rélinite; et je puis affirmer pour mon compte que ce symptôme ne Ta jamais trompé.
Il ne faudrait pas croire pourtant que toutes les variétés de la kératite présentent la photophobie au même degré. C’est ainsi qu’elle est peu marquée dans la kératite chronique, et dans la kératite diffuse. Mais c’est surtout dans la kératite aiguë avec ulcération qu’elle acquiert son plus haut degré d’intensité. Le contact de l’air avec la surface ulcérée rend facilement compte de ce phénomène.
Le larmoiement est un symptôme plus caractéristique encore que le précédent. On peut même dire que rien ne différencie mieux les affections de la cornée de celles de la conjonctive. Dans la conjonctivite, en effet, c’est une sécrétion de mucus plus ou moins épais que Ton observe. Dans la kératite, au contraire, c’est un liquide clair, limpide, ce sont les larmes enfin, qui s’écoulent hors de l’œil en plus ou moins grande abondance, et il n’est pas possible de confondre ces deux produits de sécrétion.
J’ai déjà dit que la kératite existe tantôt à l’état aigu, tantôt à l’état chronique. C’est là un fait d’observation qu’il n’est pas permis de révoquer en doute. Ce sera donc sous ces deux états que nous étudierons les inflammations de la cornée.
Kératite aigue. — Cet état inflammatoire de la cornée, que M. Mirault, en 1823, a décrit le premier en France d’une manière particulière, est sans contredit le plus fréquent. L’état chronique n’en est même le plus souvent qu’une conséquence. Il ne faudrait pas cependant admettre cette dernière proposition d’une manière trop générale, car il n’est pas très-rare de voir la kératite affecter le type chronique à son début. J’ai observé plusieurs exemples de ce genre dans le service de M. Velpeau.
Quoi qu’il en soit, les causes de la kératite aiguë sont externes ou internes. Parmi les premières, on doit placer les blessures, les contusions, une action nuisible enfin des agents extérieurs. Les causes internes sont beaucoup moins évidentes; on peut même dire que, dans le plus grapd nombre des cas,
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elles nous échappent comme dans une foule d’autres affections. Toutefois il est bon de savoir que, suivant que la kératite est due à l’un ou à l’autre de ces deux genres de causes, elle offre une marche particulière. Ainsi, lorsque la maladie est due à une cause externe et surtout lorsqu’il existe une solution de continuité dans le tissu affecté, la cornée revêt promptement la teinte de pierre à fusil, dont j’ai parlé plus haut; cette membrane s’épaissit, se ramollit infiniment plus vite, et passe souvent à la suppuration. Si, au contraire, la kératite est due à une cause interne, la cornée commence par perdre de sa transparence, et revêt une teinte opaline plus ou moins foncée, son tissu ne se ramollit que peu à peu : les douleurs sont sourdes, profondes, s’irradient dans le fond de l’orbite, tandis que dans le cas précédent elles sont superficielles et cuisantes. Il ne faudrait pas croire cependant que la kératite due à une cause externe, soit généralement plus dangereuse que celle qui reconnaît une cause interne. Il n’est pas rare, en effet, de voir des blessures de la cornée guérir promptement, sans produire le moindre accident. L’opération de la cataracte par extraction en est une preuve.
Sortons maintenant de toutes ces généralités et arrivons à quelque chose de plus précis, en examinant en particulier chacune des trois variétés de la kératite.
A. Kératite superficielle. — C’est ici la lame superficielle de la cornée qui est le siège de l’inflammation. Cette affection est souvent due à une conjonctivite. Dans tous les cas, le tissu conjonctival qui avoisine la cornée, prend toujours une part plus ou moins grande à l’inflammation. Cette première nuance de la kératite est sans contredit la plus légère de toutes. Les caractères qui la décèlent aux yeux de l’observateur sont les suivants : On aperçoit d’abord une légère suffusion, qui, examinée avec soin, réside évidemment sur la membrane externe de la cornée; c’est ici ce phénomène que j’ai comparé à celui que présente une glace sur laquelle on vient de souffler. Bientôt la surface libre de la cornée perd son poli et se couvre de petites granulations, tantôt agglomérées sur un seul point, tantôt répandues çà et là. Ces petits corps que l’on ne peut pas toujours apercevoir à l’œil nu, mais qui sont évidents à la loupe, sont comparables de tous points à ceux que nous avons observés dans la conjonctivite granuleuse. Maintenant, ces granulations sont-elles, comme dans la blépharite et dans la conjonctivite, une dépendance de l’hypertrophie de corps glanduleux siégeant sur la membrane superficielle de la cornée? C’est là une question qui doit peu intéresser les praticiens.
J’ai déjà dit que la portion de la conjonctive qui
avoisine la cornée participe ordinairement plus ou moins à l’inflammation. Celte membrane présente en effet, dans ce point, une vascularisation qui se prolonge plus ou moins sur la cornée tantôt sous forme de petits filets sanguins très-déliés, tantôt sous forme d’une plaque semi-lunaire ou triangulaire dont la base repose sur la conjonctive, et le sommet s’avance plus ou moins vers le centre de la cornée, et se termine souvent par une petite pustule, ou simplement par une plaque blanchâtre. Ces phénomènes méritent d’être pris en considération eu égard à la continuité de la conjonctive avec la membrane externe de la cornée. La vascularisation delà conjonctive offre ici une teinte purpurine un peu foncée; les vaisseaux qui la composent sont tortueux, mobiles, entrecroisés ensemble et faciles à distinguer de ceux qui sont placés au-dessous et que l’on observe quand le tissu propre de la cornée se trouve affecté.
Lorsque l’inflammation est intense, la membrane externe de la cornée se soulève quelquefois sous forme de phlyclène; une certaine quantité de lymphe plastique, ou même de pus, s’épanche entre cette première couche et le tissu propre de la cornée; delà souvent des abcès qui, s’ouvrant au dehors, produisentdes excoriations semblables à celles de la peau. Quelquefois, au lieu de s’ouvrir au dehors, ces petits dépôts gagnent l’intérieur, et sont alors la cause d’une kératite intense. Il peut se faire encore, et je dois même dire que ces cas sont les plus fréquents, que la résolution de ces petits épanchements s’opère sans qu’il survienne le moindre accident.
La cornée peut subir encore des altérations plus profondes. Quelquefois, en effet, elle présente une coupure en biseau, comme si on l’avait tranchée d’un coup d’ongle; d’autres fois on observe une ou plusieurs dépressions à fond transparent. Il est rare que, dans ces cas, une ulcération plus ou moins profonde ne survienne; nous nous occuperons plus tard de cette complication.
Dans celte première nuance de la maladie, lorsqu’elle existe à l’état simple sans complication du tissu propre de la cornée, la photophobie et le larmoiement sont peu marqués. Les malades aperçoivent les objets; mais ce n’est qu’à travers un brouillard plus ou moins épais. Le plus souvent cette maladie n’offre pas de gravité; traitée convenablement à son début, elle guérit ordinairement en peu de jours, et lorsque la membrane n’a pas été détruite, tout rentre dans l’ordre après la cessation de l’inflammation.
B. Kératite interstitielle. — C’est ici la nuance qui mérite, à proprement parler, le nom de kératite. L’inflammation réside en effet dans le tissu
ARTICLE TREIZIÈME
propre de la cornée. Les caractères anatomiques qu’elle présente sont les suivants. Ce n’est plus ici, comme dans le cas précédent, une suffusion légère superficielle, avec granulation évidente: la transparence de la cornée paraît troublée profondément. Lorsque la maladie n’est pas arrêtée dans sa marche, la membrane transparente de l’œil offre successivement les différentes espèces de teintes dont j’ai parlé plus haut et dans l’ordre que j’ai indiqué. Les malades se plaignent d’un brouillard qui les empêche de distinguer les objets, et que le chirurgien aperçoit à peine; ils éprouvent dans l’œil une douleur sourde et profonde. C’est dans cette variété surtout que la vascularisation offre des caractères importants à noter. Dans l’étendue d’une ligne environ autour de la cornée, les vaisseaux de la sclérotique sont plus ou moins injectés, et constituent un cercle rouge dont on se rendra facilement compte, si on se rappelle ce que j’ai dit sur les anastomoses vasculaires qui s’établissent sur ce point. Les vaisseaux de la sclérotique communiquent évidemment avec ceux de la cornée; ces derniers se présentent sous forme de petits filaments à peu près parallèles et dirigés de la circonférence vers le centre. Ces vaisseaux sont surtout apparents lorsqu’il existe un ulcère sur la cornée. Dans le plus grand nombre de cas, la conjonctive ne prend aucune part à l’inflammation ; ses vaisseaux ne sont point injectés ; tout se passe pour ainsi dire au-dessous d’elle. Si la maladie persiste, le cercle rouge dont j’ai parlé revêt une couleur grisâtre ; c’est alors que les auteurs le désignent sous le nom de cercle arthritique. Nous examinerons plus tard la valeur de cette dénomination. Assez souvent aussi il se fait un épanchement de lymphe plastique entre les lames de la cornée, épanchement qui pourrait donner lieu à un abcès. Mais je me hâte de le dire, dans le plus grand nombre de cas la résolution s’opère à l’aide d'un traitement convenablement dirigé. J’ai observé un grand nombre d’exemples de ce genre dans le service de M. Velpeau à l’hôpital de la Charité.
La photophobie et le larmoiement sont ici trèsprononcés, surtout lorsqu’il existe une ulcération.
Cette nuance de la kératite est sans contredit la plus dangereuse de toutes, et mérite de la part du chirurgien un soin extrême. Il ne faudrait pas pourtant se faire illusion sur sa gravité, car attaquée au début par les moyens que nous indiquerons plus tard, elle cède ordinairement et tout rentre dans l’ordre. Mais les chirurgiens doivent être bien prévenus que cette affection compromet toujours plus ou moins la vue lorsqu’on néglige de l’attaquer au début par les moyens appropriés,
et lorsqueTinflammation a déjà imprimé une certaine altération dans le tissu affecté.
C. Kératite profonde. — L’inflammation a ici son siège dans la portion de la membrane de Descemet ou de Demours, qui revêt la face postérieure de la cornée. Celle nuance de la kératite a élé assez peu étudiée, et est encore peu connue. Dans les différentes descriptions qu’on en a données, il est évident qu’on a confondu ici des signes de l’irilis avec des symptômes de la maladie qui nous occupe. M. Schindler en admet deux variétés : une pour la face postérieure de la cornée, l’autre pour le devant de l’iris; mais les faits sur lesquels il se fonde pour établir cette distinction ne sont pas assez concluants, et de nouvelles recherches sont encore nécessaires sur ce point. M. Jüncken a dit, et d’autres l’ont répété après lui, que dans cette nuance de la kératite, on distingue sur la face antérieure de la membrane de l’humeur aqueuse de petits vaisseaux, des plaques opaque. Je ne sais pas jusqu’à quel point cette opinion est fondée; je dois dire cependant que d’après les observations de M. Velpeau, et d’après l’examen que j’ai fait moi-même des malades admis dans le service de ce chirurgien, l’existence de ce phénomène est loin d’être démontrée, et qu’il ne doit encore être considéré que comme possible.
Quoi qu’il en soit, voici les signes au moyen desquels on peut la reconnaître : le tissu de la cornée et sa membrane externe sont évidemment à l’état sain; on n’aperçoit aucun phénomène vasculaire sur la conjonctive et sur la sclérotique; tout se passe ici profondément. C’est une espèce de nuage plus ou moins épais situé derrière la cornée. L’humeur aqueuse semble avoir perdu sa transparence. C’est ce qui a porté M. Wardrop à conclure qu’un épanchement de lymphe plastique dans la chambre antérieure est le signe pathognomonique de cette affection.
M. Velpeau croit pouvoir conclure, d’après ses propres observations et d’après ce qui a été dit par les auteurs, que la kératite profonde est plus commune qu’on ne le pense, et que ce serait à tort que les chirurgiens ne dirigeassent pas leurs recherches sur un sujet qui est encore assez mal connu.
Telles sont les trois nuances de la kératite, décrites par M. Velpeau, et on peut voir, d’après ce que je viens de dire, qu’il est important de ne point les confondre dans la pratique. Il ne faudrait pas croire pourtant qu’elles se trouvent ordinairement séparées; ce ne sont là, au contraire, que des cas exceptionnels. Il est pourtant vrai de dire que presque toujours une des trois nuances que je viens de décrire domine sur les autres; c’est sous ce point I de vue qu’il est utile de bien se familiariser avec
MALADIES DES YEUX
chacune d’elles. Il est d’ailleurs facile de comprendre qu’elles sont loin d’offrir toutes la même gravité; et que cette considération suffit à elle seule pour légitimer la division précédente.
Je ne puis passer outre sans dire que la kératite ne se développe pas toujours par phases régulières; l’inflammation arrive parfois tout à coup au plus haut degré possible. Qu’on se rappelle ce que nous avons dit à ce sujet en traitant des conjonctivites et des blépharites purulentes. C’est ce que l’on observe encore assez souvent chez les sujets qu’on vient d’opérer de la cataracte par extraction, quelquefois même par abaissement, et cela sans qu’il soit possible de le soupçonner d’abord. Je citerai à ce sujet le fait suivant qui s’est passé dans le service de M. Velpeau, dans le courant du mois de juin 1839. Une malade, douée d’une bonne constitution, entre à l’hôpital pour être opérée d’une cataracte. L’opération par abaissement est indiquée; M. Velpeau la pratique sans aucune espèce de difficulté. Trois jours après, une inflammation violente se déclare, la cornée s’enflamme, se ramollit, se perfore et l’œil se vide. Ce sont là des faits qui devraient être proclamés bien haut et qui prouvent combien les chirurgiens doivent être réservés dans le pronostic d’une opération quelquefois bien simple.
L’état d’inflammation diffuse et générale que je viens de décrire est sans contredit le plus fréquent. La kératite peut cependant se présenter sous une autre forme. Ainsi elle peut être circonscrite ou partielle. Mais, comme dans ces cas, il existe presque toujours une pustule, une phlyclène, une ulcération, nous aurons à nous en occuper en traitant de ces affections.
La résolution, l’ulcération, la suppuration et la mortification sont les terminaisons ordinaires de la kératite. Je ne dirai ici que quelques mots sur la première de ces terminaisons. Les trois autres seront étudiées plus tard.
Quoique la résolution soit dans tous les cas la terminaison la plus heureuse, il peut se faire pourtant qu’il en résulte un trouble plus ou moins grand dans la vision. Si celte terminaison s’opère sans qu’il se soit fait aucun épanchement, aucune infiltration entre les lames de la cornée, la vision serétablitcomplétementet tout rentre dans l’ordre le plus parfait. Si, au contraire, la résolution ne commence que lorsque la cornée a déjà subi un certain degré de ramollissement, il peut en résulter une dépression, une espèce d’inégalité qui, sans altérer la transparence de cette membrane, est capable de jeter un trouble plus ou moins grand dans l’accomplissement des fonctions visuelles. Je dois même ajouter que, s’il s’est fait quelque épan-
chement de lymphe plastique entre les lames de la cornée, il est rare qu’il disparaisse complètement ; de là une néphélion, un albugo ou un leucoma dont nous aurons à nous occuper plus tard.
Il est facile de voir, d’après ce qui précède, que l’inflammation de la cornée doit être attaquée à son début.
Traitement de la kératite aiguë. — Rien ne fait mieux ressortir l’utilité, la nécessité même d’étudier les maladies des yeux, d’après les tissus qui se trouvent affectés, que le vague que présente la thérapeutique de la kératite. Si l’on parcourt en effet ce qui a été dit sur ce sujet par les différents auteurs, on ne tarde pas à se convaincre que c’est là une question qui mérite d’être reprise en entier. C’est une de ces affections contre lesquelles tout a été essayé, vanté et rejeté tour à tour. Suivant les uns, en effet, tout réussit; suivant les autres, tout échoue; d’après ceux-ci, les topiques constituent la meilleure médication; d’après ceux-là, ces moyens sont toujours nuisibles, et doivent par conséquent être rejetés. Celte diversité d’opinions trouve évidemment sa source dans le peu de soins qu’on a mis à distinguer les différentes variétés de la kératite, et aussi dans la manière dont on a envisagé l’ophthalmologie sous le point de vue de sa spécificité. M. Velpeau ne croit pas avoir complètement éclairci cette question; mais il pense avoir placé le traitement de la kératite dans une bonne voie. Que les observateurs imitent son exemple, et la thérapeutique de cette affection fera de jour en jour des progrès réels.
L’inflammation de la cornée réclame une médication générale et une médication locale.
1° Médication générale. — Si dans l’élude de la plupart des maladies que nous avons examinées jusqu’ici, nous avons dit et prouvé qu’on ne doit pas attacher une grande importance aux moyens thérapeutiques généraux, que ce n’est là qu’une médication palliative et adjuvante, il n’en est plus de même pour la kératite. 11 ne faudrait pas croire pourlantque le traitement général suffise toujours pour amener la guérison de l’inflammation de la cornée ; car il est une foule de cas où celle médication appelle à son aide un traitement local. Les détails dans lesquels je vais entrer feront comprendre toute la pensée de M. Velpeau sur ce sujet.
Le traitement général de la kératite comprend deux grandes classes ; dans la première sont rangés les émissions sanguines et les dérivatifs externes; dans la seconde, les purgatifs cl les altérants. Passons en revue chacun de ces moyens, et voyons quelle est leur valeur. -
Émissions sanguines. — Pour peu que l’inflam-
ARTICLE TREIZIÈME
mation soit intense, il faut débuter par une saignée générale. C’est là un précepte qu’il n’est permis de négliger que quand il existe quelque contre-indication impérieuse. II est inutile d’ajouter que cette émission sanguine doit être toujours proportionnée à la constitution des sujets et à l’état de leurs forces. On a beaucoup discuté sur la préférence qu’on doit accorder à l’ouverture d’une veine ou à celle de l’artère temporale. A priori l’artériotomie semblerait devoir produire de plus heureux résultats; mais M. Velpeau ne pense pas que les faits soient ici d’accord avec la théorie. Toutefois ce chirurgien n’a pas assez expérimenté ce moyen pour le juger d’une manière absolue. Toujours est-il que la phlébotomie lui a souvent procuré les résultats qu’il en attendait; et il ne pense pas que, jusqu’à de nouvelles preuves, on doive lui préférer l’ouverture de l’artère. On s’est demandé aussi si l’ouverture de la jugulaire externe n’était pas plus efficace que celle d’une des veines du pli du bras. Cette espèce de saignée serait peut-être plus rationnelle ; mais malheureusement les veines du cou ne donnent pas toujours une assez grande quantité de sang; or, dans la kératite, dont les progrès sont quelquefois si rapides, c’est là une raison suffisante pour mettre de côté ce moyen. C’est donc en définitive par ies veines du bras qu’on doit tirer le sang. Maintenant une autre question se présente : doit-on préférer les saignées copieuses, ou bien faut-il pratiquer de petites saignées, répétées à des intervalles plus ou moins rapprochés? M. Velpeau a fait, sur ce sujet, une foule d’expériences, et il a affirmé dans ses leçons qu’il avait retiré tour à tour et suivant les cas d’excellents avantages de ces deux méthodes. Voici du reste la conduite de M. Velpeau à ce sujet : si le malade est jeune, robuste, vigoureux, d’une constitution éminemment pléthorique, il débute par une large saignée, qu’il répète le lendemain si les symptômes inflammatoires ne sont pas calmés. Dans ces cas aussi il fait usage des saignées coup sur coup , d’après la méthode de M. Bouillaud. Je peux affirmer que cette dernière méthode lui a quelquefois procuré rapidement les plus heureux résullats. Si, au contraire, le sujet est faible, d’une constitution délicate, M. Velpeau pratique de petites saignées à des espaces assez rapprochés; je dois ajouter néanmoins que, dans ces cas, il est très réservé sur l’emploi de cette médication. C’est en suivant cette pratique que je l’ai vu bien souvent juguler, ou du moins modérer des inflammations très-intenses de la cornée.
Les sangsues sont sans contreditbeaucoup moins efficaces que la saignée. Ce n’est pas cependant un moyen à rejeter de la pratique; il aide l’efTet de la
phlébotomie, et semble agir d’une manière plus directe sur l’inflammation locale. On les applique tantôt autour de l’orbite, tantôt à la tempe, tantôt derrière les oreilles.
J.es ventouses scarifiées, beaucoup vantées par M. Lawrence, ne m’ont pas paru mériter plus de confiance que les sangsues. C’est cependant une ressource à ne pas négliger, surtout lorsque l’inflammation tend à passer à l’état chronique.
On a beaucoup vanté les vésicatoires au bras, à la nuque, aux tempes, sur le front; c’est là même une pratique assez généralement répandue. Il faut faire ici une distinction importante : si la kératite coïncideavec une constitution scrofuleuse, scorbutique, et si on suppose que les liquides de l’économie sont viciés, il est certain qu’alors ce moyen offrira de grands avantages ; mais si l’inflammation de la cornée existe à l’état simple, sans complication aucune, l’expérience démontre que les dérivatifs externes, tels que les vésicatoires, les sétons, les moxas, ne sont d’aucune utilité. M. Velpeau a assez essayé ces différents moyens pour pouvoir les juger. Les vésicatoires volants, appliqués sur la face cutanée des paupières, sont au contraire trèsutiles dans certains cas. M. Velpeau a essayé un grand nombre de fois ce moyen, et il a dit qu’il a toujours paru modifier la maladie d’une manière plus ou moins avantageuse. L’inconvénient ici résulte de ce que les malades ne se soumettent que difficilement à l’usage de cette médication ; et je ne sais pas jusqu’à quel point on pourrait les y engager, puisqu’on possède des ressources non moins efficaces. Quoi qu’il en soit, les effets les plus évidents du vésicatoire appliqué sur le devant des paupières, sont de dissiper l’engorgement sanguin, de s’opposer à l’épanchement de matière plastique, de favoriser la résorption de cette matière lorsqu’elle est épanchée, et surtout de déterger les ulcères s’il en existe. C’est aussi un remède puissant à opposer aux suppurations commençantes de la cornée, aux premiers symptômes de l’onyx et de l’hypopion. Mais je dois ajouter que lorsque l’inflammation est diminuée, et qu’elle est sur le point de passer à l’état chronique, ce moyen perd son efficacité; il faut alors avoir recours aux collyres dont nous parlerons bientôt.
Le vésicatoire ainsi appliqué parait de prime abord un moyen violent et dangereux; il n’en est rien. M. Velpeau en a fait usage un très-grand nombre de fois, et jamais, je puis le dire, je n’ai vu survenir les moindres accidents fâcheux. Son mode d’application exige d’ailleurs quelques précautions qu’il importe de connaître. On commence par frotter la peau des paupières avec du vinaigre ; puis, pour que l’épispastique se trouve en contact
MALADIES DES YEUX
avec lous tes points de la surface cutanée des paupières, on engage le malade à fermer modérément ces voiles membraneux sans les contracter. On applique ensuite le vésicatoire, et pourque le contact avec les tissus soit plus exact, on place par-dessus un gâteau de charpie, de manière à remplir toute l’excavation orbitaire, et on maintient le tout avec un bandage approprié. Le lendemain, lorsqu’on enlève l’emplâtre, on trouve les paupières plus ou moins gonflées. Cet état ne doit inspirer aucune crainte. On fait le pansement ordinaire, sans s’occuper de l’œil. Ce n’est guère qu’après trois ou quatre jours que les malades commencent à remuer librement les paupières, et qu’on constate une amélioration plus ou moins sensible dans la maladie. Lorsque ce premier vésicatoire est complètement sec, on en applique un second de la même manière. 11 est rare qu’on doive y revenir plus de deux fois.
Les purgatifs sous différentes formes constituent la médication interne la plus généralement employée. C’est cependant une classe de moyens qui exige d’être maniée avec prudence, et dont l’efficacité est loin d’être constante. M. Velpeau en a essayé un très-grand nombre, et il a dit qu’en général il n’en a pas retiré des avantages marqués. Cependant lorsqu’il existe quelque embarras dans les organes digestifs, on peut y avoir recours; c’est dans ces cas que M. Velpeau en conseille l’emploi; ils aident alors la guérison; mais qu’on ne s’y trompe point, seuls ils sont incapables de la produire.
Il est deux remèdes surtout dont on a beaucoup parlé, et dont on a exagéré sans contredit les heureux résultats; je veux parler de la teinture de colchique et du calomel. Si on lit avec attention les traités d’ophthalmologie, il sera facile de se convaincre que c’est contre la kératite et l’iritis que les auteurs ont préconisé les bons effets de la teinture de colchique. Ils ont même cru voir, dans ce remède, quelque chose de spécifique contre la maladie qui nous occupe. M. Velpeau a également essayé ce moyen un grand nombre de fois, à des doses variées, et il n’en a jamais retiré des avantages marqués. C’est encore là une de ces médications d’uue efficacité douteuse, à laquelle on ne doit avoir recours qu’avec ménagement, vu les symptômes inflammatoires qu’elle peut déterminer dans les organes digestifs. Quelquefois cependant M. Velpeau l’a associée à l’usage des topiques, et l'inflammation a paru en ressentir une heureuse influence. Mais, dans ces cas même, peut-on savoir d’une manière positive quelle est la cause réelle de l’amélioration de la maladie?
Le calomel eslconsidérépar plusieurs praticiens,
par les Anglais surtout, comme une espèce de pa nacée des maladies des yeux.M. Velpeau est porté à croire, et des faits nombreux le lui ont démontré bien souvent, qu’on a beaucoup exagéré l’efficacité de ce moyen et que les Anglais surtout se sont étrangement abusés sur ce point. Qu’on se livre à de nouvelles expériences comme l’a fait M. Velpeau à l’hôpital de la Charité, et on se convaincra bientôt qu’on s’est fait illusion à ce sujet. M. Velpeau a donné le calomel tantôt à dose altérante, tantôt à dose purgative, tantôt de manière à produire promptement la salivation, comme le recommandent Abernethy et M. Mackensie, et comme M. Pa mard dit l’avoir fait avec succès. Eh bien, jamais la kératite n’a cédé à l’emploi de cette seule médication. Quelquefois, il est vrai, la maladie a paru en recevoir une heureuse influence, mais jamais elle n’a cédé complètement; dans les cas même les plus heureux, l’amélioration a été si lente à se manifester, qu’il a été douteux si elle était due plutôt au calomel qu’aux autres moyens employés concurremment ou même à l’action du temps.
On a aussi proposé d’employer contre la kératite, l’iode, le soufre et l’émétique.
Ce dernier moyen a été beaucoup vanté par MM. Lawrence et Mackensie. Ces chirurgiens en ordonnent quinze, vingt, trente grains dans les vingt-quatre heures ; ils l’associent quelquefois à l’opium et au soufre. Les faits qu’ils ont publiés à l’appui de leur opinion, semblent de prime abord concluants; mais si on les examine avec soin , on ne tarde pas à émettre des doutes sur l’efficacité réelle de ce remède qu’ils ont employé concurremment avec une foule d’autres. M. Velpeau a, de son côté , expérimenté ce moyen, et il s’est convaincu après un grand nombre d’essais qu’il est loin de mériter les éloges qu’on lui a accordés. Il y a définitivement renoncé.
L’iode et le soufre ont aussi été essayés à l’hôpital delà Charité, mais M. Velpeau s’est convaincu que ces deux moyens méritent encore moins de confiance que le précédent. Ce sont là, en résumé, des ressources que M. Velpeau n’emploie plus qu’en désespoir de cause, lorsque tous les remèdes rationnels ont fait défaut.
Au total donc la médication générale n’offre de moyen réellement curatif, que la saignée générale employée d’après les principes que j’ai émis plus haut. Tous les autres remèdes ne doivent être considérés que comme des adjuvants plus ou moins utiles.
2° Médication locale. — Quels que soient les bons effets d’une médication générale, il arrive assez souvent que la kératite ne cède pas complètement à l’emploi seul des remèdes que nous venons de
ARTICLE TREIZIÈME
passer en revue. Le plus souvent, il est vrai, sous leur influence l’inflammation diminue d’intensité; mais assez souvent tout n’est pas fini, et c’est alors qu’il faut avoir recours à des moyens locaux pour compléter la guérison. C’est ici surtout, qu’il est de la plus haute importance de bien distinguer les trois nuances de la kératite. Il s’en faut, en effet, que chacune d’elles réclame les mêmes moyens locaux ; et ce serait, je crois, perpétuer le vague qui règne sur la thérapeutique de la kératite, que de ne pas examiner en parliculier le traitement qui convient à chacune de ces nuances.
On peut classer les topiques en deux ordres : les uns que l’on applique sur le siège même du mal, c’est-à-dire sur la cornée, ce sont des collyres et certaines substances pulvérisées; les autres sur les parties environnantes, ce sont les pommades, les onguents et les huiles.
Traitement de la kératite superficielle. — Les topiques du second ordre doivent être ici mis de côté. La lésion est trop superficielle pour que l’on s’arrête à la traiter par ces moyens, qui après tout n’ont qu’une action plus ou moins indirecte. C’est aux collyres astringents qu’il faut avoir recours. Les solutions de nitrate d’argent, de sulfate de zinc, d’acétate de plomb, ont été tour à tour préconisées. M. Velpeau a fait une foule d’expériences sur ces différents moyens. Tous lui ont paru utiles; mais je dois dire que c’est le nitrate d’argent qui a produit les plus heureux résultats. Aussi, est-ce à ce collyre que M. Velpeau s’est définitivement arrêté ; actuellement, c’est le seul qu’il emploie tant à l’hôpital de la Charité que dans sa pratique civile. Pour mon compte, mes observations me permettent de conclure que c’est là la médication par excellence, et je ne saurais trop engager les praticiens à y avoir recours dans la nuance de kératite qui nous occupe.
Il est inutile d’ajouter que pour peu que l’inflammation soit intense, il faut faire usage de la saignée, sans cela on s’exposerait à voir la phlegmasie envahir le tissu même de la cornée.
Traitement de la kératite interstitielle. — Si celte variétéde la kératite existe sans ulcération aucune, les collyres ne sont pas d’une grande efficacité. C’est là un fait dont je me suis bien souvent convaincu, et sur lequel M. Velpeau s’est bien souvent appesanti dans ses leçons. Nous verrons plus tard que ces moyens sont héroïques contre certaines variétés d’ulcères de la cornée. On peut voir déjà combien il est important de bien distinguer toutes les variétés et toutes les complications de la maladie pour pouvoir lui appliquer le remède qui lui convient. On ne doit donc point compter ici sur les solutions de nitrate d’argent, de sulfate de
zinc et d’acétate de plomb, employées en collyre, que nous venons de conseiller contre la variété précédente. Je dois ajouter toutefois que M. Velpeau a souvent employé avec succès le collyre suivant :
Extrait de belladone. . . . 1 /2 gros.
Laudanum de Sydenham. 10 à 50 gouttes.
Eau de rose 4 onces.
Mais si la kératite est superficielle et s’il existe quelque ulcération, ce collyre est plus nuisible qu’utile.
L’iris ou le reste de l’œil, se trouvant dans la plupart des cas plus ou moins affecté, lorsqu’il existe une kératite interstitielle, on a proposé les préparations de belladone et d’opium, soit en lotions, soit en pommades autour de l’orbite. Ces remèdes ont encore été mis à l’cpreuve par M. Velpeau, et je suis en mesure de prouver qu’il n’en a pas retiré des avantages évidents. L’action de cette médication est si lente, qu’il m’a été impossible de déterminer d’une manière positive quelle était la part qu’elle pouvait avoir dans l’amélioration de la maladie.
Lorsque les malades éprouvent des douleurs violentes, M. Velpeau fait usage du laudanum pur, et de la solution aqueuse d’extrait thébaïque : quelques chirurgiens ont préconisé les bons effets de cette médication contre l’inflammation du tissu propre de la cornée. Les expériences de M. Velpeau à ce sujet, ne permettent pas d’accorder une grande confiance à ces deux moyens : ils calment évidemment les douleurs, mais iis ne modifient en aucune manière la marche de la maladie.
Mais une médication que j’ai vue souvent réussir dans le service de M. Velpeau, consiste dans des frictions mercurielles sur le devant de l’orbite. Je ne saurais trop engager les praticiens à faire usage de ce moyen. M. Stœber dit s’en être très-bien trouvédanslescasde kératite pustuleuse. On prend gros comme un pois de pommade mercurielle, et on en frictionne deux fois le jour la face cutanée des paupières et les téguments qui environnent l’orbite. Ce moyen est surtout efficace lorsqu’il existe quelque dépôt de lymphe entre les lames de la cornée et que la kératite est compliquée de blépharite aiguë. Si l’inflammation a quelque tendance à envahir l’iris, et si les douleurs sont violentes, M. Velpeau associe l’extrait d’opium à cette pommade.
C’est surtout contre celte variété de la kératite que le vésicatoire volant sur la face cutanée des paupières, offre de grandes chances de succès. J’ai déjà donné des détails suffisants sur celte médication, je n’y reviendrai pas ici. Qu’il me suffise de dire que M. Velpeau a une grande confiance en ce
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moyen, et qu’il en recommande fortement l’emploi à tous les praticiens. Toutefois, disons-le en terminant, l’inflammation pure et simple du tissu propre de la cornée réclame avant tout une médication générale. C’est ici que les émissions sanguines générales méritent la plus grande confiance. Le plus souvent ce moyen suffit à lui seul pour amener une guérison complète. Toujours est- il que c’est là la médication principale. Les topiques, quels qu’ils soient, ne sont que des moyens adjuvants plus ou moins utiles suivant les cas.
Traitement de la kératite profonde. — C’est ici surtout, comme on le comprend très-bien, que les moyens locaux ont peu de prise sur la maladie. On peut cependant se servir, avec quelque avantage, de frictions mercurielles et des vésicatoires volants sur la face cutanée des paupières. Les préparations de belladone peuvent être aussi de quelque secours. Mais ce sont les moyens généraux qui constituent évidemment la base du traitement. C’est à celte variété que s’applique tout ce que j’ai dit en parlant du traitement général de la kératite; je n’y reviendrai pas.
Kératite chronique. — Peu étudiée et le plus souvent confondue avec d’autres maladies de l’œil, la kératite chronique n’avait pas fixé l’attention des auteurs d’une manière particulière, avant que M. Mirault (d’Angers) en eût fait le sujet d’un travail intéressant {Arch. gén. de Méd., 1834, 2e série, t. IV, pag. 333). Sauf quelques particularités dont M. Velpeau n’a pas encore pu apprécier toute la justesse, je dois dire que les considérations dans lesquelles est entré ce chirurgien sont d’une exactitude remarquable. Les diverses nuances de vascularisation y sont surtout étudiées avec le plus grand soin. Dans l’article Cornée du Dictionnaire de Médecine, M. Velpeau s’est lui-même attaché à distinguer ces deux états pathologiques de la cornée avec ou sans vascularisation. Aujourd’hui les avantages de cette distinction sont assez appréciés par tous les praticiens, pour que je me dispense dlen faire ressortir ici toute l’importance pratique.
La kératite chronique, comme je l’ai déjà dit, est souvent la conséquence d’une inflammation aiguë de la cornée; mais il arrive aussi, et ces cas sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le pense, qu’elle se développe comme maladie primitive. C’est surtout sous ce dernier point de vue que je me propose d’en parler ici.
Les caractères anatomiques sont faciles à saisir. Ils sont différents, suivant que la maladie débute par le plein de la cornée, ou par la circonférence; aussi allons-nous les examiner dans ces deux cas.
C’est surtout lorsque la kératite chronique se développe sous l’influence d’une cause traumatique
le plein de la cornée est d’abord le siège du mal. Il ne faudrait pas croire pourtant que ce soit là une règle générale; j’ai vu plusieurs fois la maladie débuter ainsi d’une manière spontanée. Les caractères qui décèlent cette variété de la maladie sont les suivants : la cornée perd sa couleur normale; elle devient pâle; on la dirait obscurcie par un léger brouillard; sa diaphanéité disparaît progressivement. Examinée à la loupe, on voit qu’elle a perdu son poli, et qu’elle est parsemée de petites plaques demi-opaques. Le temps que mettent ces symptômes à se développer n’est nullement déterminé; en effet, on les voit se montrer tantôt avec une certaine rapidité, tantôt au contraire, et ces cas sont sans contredit les plus fréquents, avec lenteur. II est à remarquer qu’ils se développent ordinairement sans que les malades éprouvent de la douleur, sans qu’il existe du larmoiement. Il est inutile d’ajouter que la vision est toujours plus ou moins troublée; c’est là même, dans la plupart des cas, le seul signe qui au début avertit les malades de l’affection dont ils sont atteints.
Une observation dont j’ai pu souvent constater l’exactitude, dans le service de M. Velpeau, c’est que dans ces cas il est impossible de distinguer aucun vaisseau dans le tissu de la cornée.
La suffusion de la cornée dont je viens de parler, d’abord légère, fait ensuite des progrès. Lorsque la maladie n’est point arrêtée dans sa marche, et nous verrons bientôt combien il est difficile d’obtenir un si heureux résultat, la membrane devient lactescente ou d’une teinte opaline; bientôt des flocons de lymphe se fixent entre les couches de son tissu. On observe alors un certain degré de larmoiement. Les frottements des paupières sur la cornée causent de la douleur. Il y a de la photophobie. La circonférence de la cornée et l’extrémité antérieure de la sclérotique nè tardent pas à se vasculariser. Il n’est plus possible alors de distinguer la variété qui nous occupe en ce moment de celle dont je vais parler.
Lorsque la maladie débute par la circonférence de la cornée, les caractères dominants doivent être puisés dans le genre de vascularisation. L’anneau profond dont j’ai parlé en traitant de la kératite aiguë s’observe encore ici. Je dois ajouter pourtant qu’il est moins régulier et moins apparent. De son bord antérieur partent deux ordres de filets sanguins qui s’avancent en convergeant plus ou moins sur la cornée. Les uns superficiels, peu nombreux etirréguliers, appartiennent à la conjonctive et viennent se distribuer dans la lame superficielle de la cornée; les autres profonds, à peu près parallèles entre eux, appartiennent aux branches
ARTICLE TREIZIÈME
ciliaires, et viennent se répandre dans le tissu propre de la membrane. Au début de la maladie, cette vascularisation ne trouble point la transparence de la cornée. Ce sont alors tout simplement de petits filets rouges sans épanchement de lymphe plastique. Cette circonstance a été niée par M. Travers qui dit n’avoir jamais observé de filets sanguins qui ne fussent accompagnés d’un léger épanchement de lymphe plastique dans leur trajet. Je sais bien que plus tard ces vaisseaux sont accompagnés de traces opalines qui, quelquefois, finissent par se confondre et amener un obscurcissement total. Mais , je le répète , au début la vascularisation est franche et nette; on peut d’ailleurs facilement s’en convaincre par une observation attentive.
Il ne faudrait pas croire pourtant que ce genre de vascularisation fût toujours tel que je viens de le décrire. On observe à ce sujet une foule de nuances que je ne puis indiquer ici d’une manière précise, mais que l’observation des malades met à même de reconnaître. Ainsi, quelquefois la vascularisation n’occupe qu’une portion de la cornée; elle prend alors une forme semi-lunaire; dans ce cas elle a son siège tantôt aux extrémités du diamètre transversal, là où viennent aboutir les artères ciliaires longues, tantôt aux extrémités du diamètre vertical, là où se rendent les artères ciliaires courtes. D’autres fois elle est superficielle; et alors ce sont évidemment les ciliaires antérieures anastomosées avec les rameaux musculaires qui la produisent. Il peut encore se faire qu’elle soit profonde et générale. Je n’entrerai pas dans plus de détails sur ce sujet. Nous aurons à revenir d’ailleurs sur la vascularisation de la cornée, en parlant des ulcères de cette membrane.
Aux signes indiqués ci-dessus, et à un trouble toujours plus ou moins prononcé de la vision, il est, dans la plupart des cas, assez facile de diagnostiquer la kératite chronique.
Les causes de cette affection sont à peu près les mêmes que celles de la kératite aiguë. 11 suffit d’ajouter qu’elles agissent avec moins d’intensité, ou bien que les sujets soumis à leur influence sont moins irritables. Je ne puis passer sous silence une des causes les plus communes et les moins bien appréciées, et sur laquelle M. Velpeau a beaucoup insisté dans ses leçons : elle consiste dans une blépharite chronique, une blépharite granuleuse de la paupière supérieure. Dans le service de ce chirurgien, j’ai été assez souvent à même de constater cette influence sur le développement de la maladie qui nous occupe.
La marche et la durée de la kératite chronique ne peuvent pas être déterminées d’une manière précise. C’est une de ces affections qui désolent les
maladeset les chirurgiens par des alternatives continuelles de bien et de mal. A peine la croyait- on sur sa fin, qu’on la voit bientôt reparaître; c’est là d’ailleurs un fait reconnu par tous les praticiens, et sur lequel je n’insisterai pas. Abandonnée à ellemême, elle peut durer indéfiniment et finir par dénaturer complètement la cornée. Il est à remarquer pourtant qu'elle n’entraîne que rarement la fonte de l’œil ou même la suppuration de la cornée. Dans tous les cas, c’est toujours une maladie fâcheuse; elle ne compromet point, il est vrai, la vie des malades; mais elle exerce toujours une influence plus ou moins nuisible sur la vision; bien souvent même, lorsqu’elle persiste longtemps, elle finit par laisser les malades dans un état voisin de la cécité.
Traitement. — Lorsqu’elle est ancienne et gé nérale, la kératite chronique est une de ces maladies contre lesquelles tous les moyens thérapeutiques font défaut. On peut même direque lorsqu’elle guérit, un pareil résultat est plutôt dù à la nature qu’aux efforts de l’art. C’est là une vérité que M. Velpeau a appuyée sur une foule de faits, et contre laquelle d’ailleurs personne n’élève de doute. Toutes les poudres, toutes les pommades, toutes les solutions, tous les collyres ont été essayés tour à tour à l’hôpital de la Charité, et, je dois le dire, jamais ces moyens divers n’ont paru modifier sensiblement la maladie : le vésicatoire sur le devant des paupières, qui de prime abord semblerait devoir être utile, n’a pas offert plus d’efficacité. La mercurialisation, les purgatifs, les ventouses ne constituent pas une médication plus avantageuse. La cautérisation annulaire avec la pierre infernale, que quelques chirurgiens ont préconisée, n’a pas paru devoir mériter plus de confiance.
Fatigués de tous ces insuccès, des chirurgiens se sont demandé si, en excisant les vaisseaux de la conjonctive autour de la cornée, on ne pourrait pas triompher de la maladie. Ils pensent empêcher par là le sang d’arriver au tissu morbide. Mais qu’on se rappelle ce que j’ai dit sur le mode de distribution des vaisseaux de l’œil, et on verra que les vaisseaux de la conjonctive ne se rendant qu’à la lame superficielle de la cornée, leur excision ne peut en aucune manière empêcher l’afflux du sang dans le tissu cornéal qui est alimenté par les artères ciliaires. Aussi cette opération est-elle loin de procurer des résultats satisfaisants. Cependant M. Velpeau a voulu expérimenter lui-même ce moyen; mais après plusieurs essais, il s’est convaincu de son inefficacité, et il y a définitivement renoncé.
On le voit, et je possède plusieurs faits qui le prouvent, il n’y a rien d’exagéré dans ce que je viens de dire, le remède de la kératite chronique
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ancienne et générale est encore à trouver ; et on ne saurait trop engager les praticiens à diriger leurs recherches sur ce sujet.
Mais, hâtons-nous de le dire, il n’en est pas toujours ainsi. Lorsque la maladie est récente, elle cède assez souvent à un traitement convenable. Si c’est le tissu propre de la cornée qui est affecté, il faut avoir recours à une médication générale. En pareil cas voici la conduite que suit M. Velpeau : il débute par une saignée du bras plus ou moins copieuse, suivant l’intensité du mal et la constitution du sujet. Le lendemain il donne une médecine; le quatrième jour il applique deux ventouses à la tempe; et deux jours après il recommence la même médication à laquelle il associe les frictions mercurielles autour de l’orbite. Les collyres ne sont ici d’aucune utilité.
Mais si ce sont les couches superficielles de la cornée qui sont le siège du mal, le traitement doit varier. C’est alors aux topiques qu’il faut avoir recours. Les poudres de calomel, de bismuth, le laudanum , doivent être essayés. Les collyres astringents en général, et le nitrate d’argent en particulier sont surtout avantageux. Assez souvent j’ai vu M. Velpeau obtenir de ce dernier moyen des résultats que n’avaient pas pu procurer toutes les autres médications. C’est donc un remède auquel les praticiens peuvent avoir recours avec confiance.
Si l’excision des vaisseaux de la conjonctive est inutile lorsque la maladie a son siège dans les couches profondes de la cornée, il n’en est plus de même dans le cas qui nous occupe en ce moment. C’est un moyen qui offre ici de véritables chances de succès, et que l’on doit mettre en pratique lorsque la maladie a résisté aux remèdes précédemment indiqués.
Blessures de la cornée. — On observe sur la cornée les trois sortes de plaies généralement admises dans les autres tissus. De prime abord, ces affections paraissent excessivement graves eu égard aux fonctions visuelles; il ne faudrait pas pourtant s’exagérer cette gravité ; je citerai quelques cas où la guérison complète est survenue à la suite de plaies qui pouvaient faire craindre la cécité, la fonte de l’œil même. Les dangers des blessures de la cornée varient d’ailleurs suivant plusieurs circonstances qu’il est facile de prévoir: suivant qu’elles dépendent d’un instrument contondant ou tranchant; suivant qu’elles pénètrent ou ne pénètrent pas dans les chambres oculaires; suivant qu’elles se réunissent ou qu’elles ne se réunissent pas immédiatement; suivant qu’elles comprennent ou ne comprennent pas l’iris ou les parties profondes de l’œil; enfin, suivant leur étendue et se-
lon qu’elles siègent ou ne siègent pas vis à-vis de la pupille.
Contusions de la cornée. — Quelque grave que soit cette affection dans un grand nombre de cas, il est vrai de dire pourtant qu’elle peut avoir une terminaison heureuse. Les annales de la science renferment plusieurs exemples de ce genre. Guérin cite un cas où la cornée, rompue par un coup de poing, donna d’abord d’assez vives inquiétudes; cependant la guérison ne se fit pas longtemps attendre; elle fut complète. M. Velpeau a cité dans ses leçons les deux faits suivants : le premier malade était un garçon d’environ douze ans. Pendant qu’il jouait avec des fusées, une capsule lui blessa la cornée du côté gauche dans la partie externe. La plaie empiétait un peu sur la sclérotique qui était comme mâchée; elle avait environ deux lignes de diamètre. Pendant plusieurs jours les humeurs de l’œil s’écoulèrent par cette ouverture. Le malade éprouva pendant deux semaines des douleurs assez vives dans tout le côté gauche de la tête; cette région présentait une rougeur assez intense, à tel point qu’on craignait le développement d’un érysipèle. On fit usage de compresses d’eau froide et du régime antiphologistique. Cependant peu à peu tous les symptômes se calmèrent et la guérison radicale survint sans compromettre en aucune manière les fonctions visuelles. Dans le second cas, il s’agit d’un jeune homme, âgé de vingt ans, dont la cornée fut blessée par une tête de clou. La plaie ne comprenait pas toute l’épaisseur de la cornée. La pupille dilatée comme dans l’amaurose, figurait un ovale dont la pointe, fort anguleuse, correspondait à la plaie. On observait derrière la chambre antérieure une suffusion assez prononcée, de telle sorte qu’on aurait pu croire à une cataracte commençante. Néanmoins, les fonctions visuelles n’étaient point troublées. On eut recours aux mêmes moyens thérapeutiques que dans le cas précédent, et la guérison fut complète au bout de huit jours. Nous devons ajouter néanmoins que la déformation de l’iris a persisté.
Mais, hâtons-nous de le dire, ces cas sont rares; la vision est toujours plus ou moins compromise par ce genre de lésion.
Piqûres de la cornée. — Il s’en faut que les pi qùres de la cornée soient aussi dangereuses que les contusions de cette membrane. La kératonyxie en fournit tous les jours la preuve. Sans parler des faits qui ont trait à cette opération, la science en possède plusieurs autres. Je me bornerai à citer les deux cas suivants, dont parle Guérin : Une jeune fille a l’œil percé par les piquants d'un marron d’Inde; trois de ces pointes restent fixées dans le tissu de la cornée. On les retire, et la malade est
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guérie en peu de temps. La même terminaison eut lieu chez une demoiselle qui eut la cornée blessée par une pointe de ciseaux. M. Velpeau a observé deux cas du même genre, qui se' sont terminés si heureusement qu’il n’est pas resté la moindre trace de la lésion.
Coupures de la cornée. — Dans un grand nombredecas, ce genrede blessuresdela cornée n’offre aucune espèce de gravité. Cette assertion est suffisamment justifiée par l’opération de la pupille artificielle et de la cataracte par extraction. Sans parler des faits qui se rapportent à ces deux opérations, les annales de la science en renferment d’autres qui prouvent qu’on aurait tort de trop s’effrayer des plaies de la cornée produites par un instrument tranchant. C’est ainsi que Tulpius et Guérin parlent d’un coup de flèche qui vida toute l’humeur aqueuse chez un malade qui fut complètement guéri en quelques jours. Un fait semblable est cité par F. de Hilden, et M. Velpeau en a mentionné dans ses leçons plusieurs autres qu’il avait observés lui-même, ou qui lui avaient été communiqués par d’autres chirurgiens. Les suivants sont dignes d’être rapportés ici : Le beau-fils d’un des premiers chirurgiens de Lyon, se livrant à des expériences chimiques, reçoit dans l’œil un fragment de fiole que venait de briser une violente détonation. La cornée est largement ouverte de bas en haut et de dehors en dedans; on crut que l’œil s’était entièrement vidé. Cependant le lambeau se réapplique de lui-même; on fait usage de saignées répétées, et de l’eau à la glace tenue constamment sur le devant de l’orbite. Aucun accident ne survint du côté de la plaie; mais dès le vingtième jour, on s’aperçut qu’une cataracte offrant tous les caractères de la cataracte membraneuse était établie. Un cordonnier, blessé de la même façon par la pointe d’un tranchet, qui divisa en même temps la paupière et l’iris, guérit en dix jours sous l’influence des topiques froids, et de quelques émissions sanguines. Un cas plus intéressant encore s’est offert à l’observation de 31. Velpeau, en septembre 1834. Un ressort tranchant saute, en se détendant, dans l’œil d’un malade; la cornée est incisée un peu obliquement de dehors en dedans dans presque toute l’étendue de son diamètre vertical. On se borne pour tout traitement à pratiquer une saignée du bras et à faire des lotions d’eau froide sur l’œil. Il ne survint aucune inflammation, et la réunion était si complète au bout de huit jours, que la vision n’en souffrait nullement, quoique la cicatrice passât directement sur la pupille. Je borne là ces citations, elles seront suffisantes pour engager les chirurgiens à ne pas se presser de porter un pronostic trop désavantageux dans les
plaies de la cornée. Mais hâtons-nous de le dire, dans les cas d’évacuation presque entière du corps vitré, il n’est plus permis d’espérer le succès; l’œil est perdu sans ressource.
Quoi qu’il en soit, les blessures de la cornée exigent des précautions qui varient suivant le genre de lésion. C’est ainsi que, quand la plaie est large et qu’elle comprend toute l’épaisseur de la membrane, on doit recommander au malade de se tenir sur le dos pendant plusieurs jours et cela sans se livrer à des mouvements. Si, au contraire, le corps vulnérant n’a pas intéressé toute l’épaisseur de la cornée, rien ne s’oppose à ce que le malade prenne une autre position. On devine sans peine toute l’utilité de ce précepte.
Quant au traitement proprement dit, il est tout entier renfermé dans des émissions sanguines plus ou moins abondantes, plus ou moins répétées suivant les cas, et dans des applications continues d’eau froide sur l’œil.
Mais il est une circonstance que je ne dois point passer sous silence.
Lorsque les plaies de la cornée ne se réunissent pas par première intention, et qu’elles ont leur siège vis-à-vis de la pupille, les fonctions visuelles sont fortement compromises. Les lèvres de la plaie deviennent alors le siège d’un travail, sur lequel 31. Velpeau a fixé l’attention d’une manière toute particulière dans l’article Cornée , du Dictionnaire de Médecine. Je ne crois pas pouvoir mieux faire que de citer ses propres paroles :
« Les lèvres de la plaie s’épaississent considérablement et se ramollissent en même proportion. Perdant de leur transparence, et se renversant en dehors, elles donnent bientôt naissance à un relief, une sorte de bourrelet qui en impose facilement pour une hernie de l’iris. Cette proéminence, d’abord noirâtre ou roussâtre, ne tarde pas à prendre une teinte jaune ou même blanchâtre. Un pareil état gagne ensuite plus ou moins vers le centre de la cornée qui entre dès lors en pleine suppuration. Toutefois, comme c’est moins du pus que de la lymphe plastique, qu’une matière adhérente, demifluide, qui s’est accumulée entre les lambeaux de la plaie ou infiltrée dansleur épaisseur, la guérison n’est pas toujours rendue impossible par celte sorte de suppuration. Les parties finissent assez souvent par se délerger insensiblement. Quand il doit en être ainsi, on voit au bout de huit à quinze jours la plaque jaune ou purulente se resserrer, puis perdre de son opacité et laisser paraître la teinte noirâtre primitive des tissus jusque dans le point saillant de la blessure. Lorsque les produits épanchés sont en grande partie résorbés, la cicatrisation commence à s’opérer par seconde intention; mais
MALADIES DES YEUX
elle n’esl en général complète qu’après quatre ou six semaines. Un leucoma quelquefois très-large, presque linéaire dans certains cas, en est du reste une suite presque inévitable. »
Le meilleur traitement pour prévenir la suppuration des plaies de la cornée, est le même que celui que je viens d’indiquer plus haut. Une précaution qu’il importe de ne point négliger, consiste à maintenir les lèvres de la plaie dans un contact aussi exact que possible. Pour cela, M. Velpeau pense que les matelas de charpie doivent être rejetés de la pratique, et qu’on doit se borner ici à placer le malade dans une position convenable, et à appliquer sur le devant de l’œil un bandeau qui agisse plutôt à la manière d’un voile que d’un bandage compressif.
Dès que la suppuration de la plaie est établie, il faut se comporter comme pour toute ophthalmie intense. Dans ces cas, M. Velpeau fait usage des saignées générales et locales, des dérivatifs soit internes, soit externes. Quant au bourrelet dont j’ai parlé plus haut, le meilleur moyen de le faire disparaître consiste dans une cautérisation adroite, avec le crayon de nitrate d’argent. Mais le moyen auquel M. Velpeau a le plus de confiance, c’est le vésicatoire volant appliqué sur le devant des paupières. Il est important aussi de faire des onctions avec la pommade de belladone sur les paupières ou à la base de l’orbite, afin d’empêcher le resserrement de la pupille et une hernie de l’iris.
Corps étrangers. — J’ai peu de choses à dire sur les corps étrangers de la cornée; car la plupart des détails dans lesquels je suis entré sur ce sujet à la fin du paragraphe précédent, s’y rapportent de tous points. Mettant donc de côté les corps étrangers d’un certain volume et d’une certaine longueur, qui réclament d’ailleurs les mêmes procédés opératoires et les mêmes précautions, en ayant égard toutefois à la nature du tissu qui se trouve affecté, j’ai à dire quelques mots sur un autre ordre de corps étrangers, qui doivent fixer toute l’attention des praticiens. C’est ainsi qu’on a trouvé implantés dans le tissu de la cornée, des parcelles de silex, de caillou, d’une pierre quelconque, des grains de sable, de chaux, de plâtre, de charbon ou de poudre; des scories de métal, de fer ou d’acier; des fragments d’insecte, de quelque écorce, de quelque graine solide.
11 est facile de comprendre que ces corps ne doivent pas agir tous de la même manière. Les uns agissent mécaniquement, les autres par leurs propriétés chimiques. Ils présentent en outre des phénomènes différents, suivant qu’ils proéminent à la surface de la cornée, ou qu’ils sont complètement enfoncés dans les tissus. C’est ainsi que, dans
le premier cas, les frottements qu’ils exercent sur la face muqueuse des paupières produisent une irritation continuelle qui ne cesse qu’après leur extraction. Le plus souvent, il est vrai, abandonnés à eux-mêmes, ils finiraient par se détacher. Mais il importe, comme on le comprend très bien, d’en faire l’extraction le plus tôt possible, pour mettre l’œil à l’abri des conséquences plus ou moins fâcheuses qui pourraient avoir lieu. Dans le second cas, au contraire, tout se passe dans le tissu de la cornée. Il se fait là un travail éliminatoire qui finit souvent par expulser au dehors ces petits corps; mais d’autres fois aussi, et ces cas sont moins rares qu’on ne le pense, ce travail n’a pas lieu, ou s’il existe, il est impuissant, et alors l’affection persiste pendant un temps plus ou moins long. M. Velpeau a mentionné dans ses leçons plusieurs exemples de ce genre. Il se passe d’ailleurs ici tout ce qu’on observe lorsque des corps étrangers sontarrêtés au sein des autres organes. Disons en terminant que toutes les fois qu’on peut faire l’extraction de ces corps, il importe d’en débarrasser la cornée; car, s’il est vrai que quelquefois ils restent longtemps implantés dans son tissu sans causer des accidents, il est vrai aussi, que le plus souvent ils finissent par compromettre l’organe sur lequel ils siègent.
Breleres de la cornée. — La cornée, comme toutes les autres parties extérieures du corps, est sujette à des brûlures. Ici, il est vrai, cette lésion est moins fréquente à cause de la protection des paupières, mais on l’observe quelquefois, et on en trouve plusieurs exemples dans les annales de la science. C’est ainsi que M. Mackensie de Glascow dit l’avoir observée. M. Guthrie parle d’un cas où presque toute cette membrane fut transformée en escarre par l’essence de térébenthine embrasée. Un forgeron qui avait eu le devant de l’orbite frappé par un morceau de fer rouge, offrit à M. Velpeau une brûlure au premier degré sur le quart inférieur de la cornée. La méprise d’un élève causa dans le service de ce chirurgien un accident en tout semblable à celui dont parle Guthrie. Au lieu d’une solution de nitrate d’argent qu’avait ordonnée M. Velpeau, l’élève instilla dans l’œil du malade confié à ses soins, trois gouttes de nitrate acide de mercure. Sans pousser plus loin ces citations, on comprend facilement que les caustiques de toute espèce peuvent produire ce genre de lésion.
La nature du tissu de la cornée explique pourquoi ses brûlures ne présentent pas tout à fait les mêmes nuances que sur la peau. En général, on n’observe ici que la forme érythémoïde et l’escarrification plus ou moins profonde. Les escarres
ARTICLE TREIZIÈME
qui résultent de cette espèce de lésion, constituent une classe d’ulcères qui assez souvent, lorsqu’elles sont superficielles, se cicatrisent avec une rapidité remarquable, sans laisser de trace de leur existence. Toutefois, si elles sont profondes, il est facile de comprendre qu’elles peuvent avoir des suites plus ou moins fâcheuses pour la vision. Je n’entrerai pas dans plus de détails sur ce sujet, j’aurai à m’en occuper en traitant des ulcères de la cornée.
Les brûlures de la cornée réclament à peu près les mêmes moyens thérapeutiques que ceux des autres tissus. L’eau froide, les émissions sanguines, puis les topiques émollients constituent la base du traitement. Pour hâter la chute des escarres, le vésicatoire volant est une ressource trèsavantageuse.
Ramollissement de la cornée. — Chacun sait que toutes les fois qu’un tissu quelconque s’enflamme, il perd de sa cohésion, et ses lames se raréfient plus ou moins, suivant la nature du tissu affecté. Ce n’est point de cette diminution de cohésion que je veux parler ici. C’est là un fait trop général et trop bien connu pour que je m’arrête à en donner une description particulière. Mais il existe une espèce de ramollissement de la cornée qui n’a pas assez fixé l’attention des auteurs, et sur lequel M. Velpeau a insisté dans ses leçons.
Lorsque la cornée a été pendant un certain temps le siège d’une inflammation, son tissu devient quelquefois assez mou, assez malléable pour ainsi dire, pour revêtir une forme anormale, et donner naissance à une maladie particulière. C’est ainsi que cette membrane, de convexe qu’elle est dans l’état normal, devient plane, comme M. Mirault en donne un exemple dans lequel cette forme aplatie dépendait de la simple pression des paupières. D'autres fois elle s'avance en avant, comme l’a observé M. Stœber, et dans ces cas, lorsque la cornée est ramollie vers son centre, elle s’allonge en cône et représente ce qu’on appelait autrefois pommette, melon. Si, au contraire, le ramollissement est partiel, et qu’il existe séparément sur plusieurs points, on observe tout autant de petites bosselures qu’on dirait, à cause de leur teinte noirâtre, être constituées par l’iris. On cite même des cas dans lesquels la cornée est si molle, que sa forme est sous la dépendance des simples contractions musculaires.
M. Velpeau a mentionné dans ses leçons, une espèce de ramollissement qui mérite de fixer l’attention des observateurs. Toute la cornée dont le tissu a éprouvé une très-grande raréfaction , fait saillie entre le bord libre des paupières et forme là une bosselure de couleur noire, brune, ou un
peu roussâlre, à peu près semblable à un staphylôme de l’iris. Les sujets sur lesquels M. Velpeau a fait cette observation, étaient syphilitiques, ou du moins tout portait à le croire. Toujours est-il qu’ils étaient affectés de conjonctivite purulente.
Ces variétés diverses de ramollissement de la cornée sont toujours plus ou moins graves, eu égard aux fonctions visuelles. Il est assez rare, en effet, même dans les cas les plus heureux, que la cornée ne reçoive pas quelque déformation, et de là, nécessairement un dérangement dans la vision.
Lorsque la maladie ne dépend pas d’une cause spécifique, les collyres astringents constituent la meilleure médication. Dans les cas contraires, c’est à la cause supposée qu’il faut s’adresser. Ainsi dans le cas dont je viens de parler, M. Velpeau arrêta promptement les progrès du mal en attaquant le vice syphilitique. On peut aussi essayer avec beaucoup de chances de succès la cautérisation avec le nilraled’argent. M. Velpeau s’en est très-bien trouvé dans un cas où les collyres avaient fait défaut.
Gangrène de la cornée. — M. Velpeau a admis trois variétés de gangrène de la cornée : une par excès d’inflammation, une par dissolution organique, et une enfin par arrêt de circulation. En parcourant avec soin les faits qui ont été publiés sur cette affection, il est facile de se convaincre de la justesse de cette division.
Toujours plus ou moins grave, la gangrène de la cornée n’offre pas cependant les mêmes dangers dans tous les cas. On comprend en effet que, dans la première variété, l’affection peut ne pas entraîner la perforation de l’œil, et avoir une terminaison assez heureuse, en ne laissant à sa suite qu’un albugoouun leucoma. La deuxième variété est plutôt le symptôme d’une affection générale qu’une maladie locale. On en a observé un grand nombre d’exemples chez les cholériques. La troisième espèce, sans exposer à la mort, est dans tous les cas plus ou moins fatale à l’organe affecté ; M. Velpeau dit que la perforation des chambres oculaires en est la suite à peu près inévitable.
Toutefois ce sujet exige encore de nouvelles recherches.
Quant au traitement, il est également différent dans chacune des variétés; ainsi d'après M. Velpeau, modérer la réaction inflammatoire par les émissions sanguines et les topiques émollientsdans la première variété; modifier d’une manière convenable l’organisation, s’il est possible, et recourir aux applications anti-septiques, dans la deuxième; détruire les brides, la compression, autant que la prudence le permet, dans la troisième: telles sont les indications à remplir jusqu’à la chute des escarres. La cicatrisation de l’ulcère réclame ensuite
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les mêmes moyens thérapeutiques, que celle qui survient à la suite d’une brûlure ou de toute autre solution de continuité ulcéreuse.
Perforations de ia cornée. — Je n’ai qu’un mol à dire sur les perforations de la cornée comme suite ou complication de la kératite. Cette lésion s’observe surtout à la suite de l’ophthalmie purulente des nouveau-nés, de l’ophthalmie d’Égypte et de l’ophthalmie blennorrhagique. Nous nous en sommes déjà occupés en traitant de ces différentes affections. On observe alors une portion de la cornée, presque toujours son centre, qui se ramollit et passe rapidement à l’état de fonte purulente. Bientôt cette partie devient jaune, proémine plus ou moins, et finit par se perforer. Les humeurs de l’œil s’épanchent alors au dehors; le cristallin lui-même s’échappe quelquefois. On conçoit facilement toutes les conséquences que doit entraîner avec elle une pareille lésion.
Il-exisle une autre variété de perforation qu’on rapporte à l’inanition, et que M. Magendie a démontrée par des expériences sur les animaux. Cet habile expérimentateur n’a donné aucune nourriture à des chiens, si ce n’est un peu de sucre, et après un temps plus ou moins long, il a vu la cornée de ces animaux se perforer. M. Velpeau a observé cinq exemples de ce genre chez des sujets soumis à une diète prolongée ou à des émissions sanguines abondantes et répétées.
Voici les phénomènes que présente la cornée en pareil cas : celte membrane commence par revêtir une couleur rosée; peu à peu elle devient terne. C’est une fonte, un ramollissement partiel et trèscirconscrit plutôt qu’une véritable suppuration. La cornée s’épaissit rarement, il n’y a pas de boursouflement, de proéminence préalable; la perforation survient, pour ainsi dire, sans lésion antérieure. Dans la plupart des cas, cette perforation a lieu en dehors du champ de la pupille, et n’occupe qu’un très-petjt espace; ce qui fait qu’avec des soins on peut encore espérer de conserver la vision.
Il importe avant tout de s’opposer, autant que possible, aux perforations de la cornée. Pour cela il faut attaquer les causes virulentes ou spécifiques qui peuvent exister, améliorer le régime, mettre promptement les organes des malades en état de digérer, de fournir au sang des matériaux de nutrition. Mais lorsque la cornée est perforée, il reste ordinairement peu de ressources.
Abcès de ia cornée. — Il n est pas rare d’observer à la suite d’une inflammation de la cornée, entre les lames de cette membrane, un épanchement de matière blanchâtre demi-liquide, d’aspect purulent. C’est là un fait que tous les prati-
ciens ont été plusieurs fois à même de constater. On a longuement discuté pour savoir si cette matière que Scarpa et M. Travers appellent lymphe concrescible est réellement du pus, et même si la cornée est réellement susceptible d’une véritable suppuration. C’est là, je crois, une dispute de mots qui ne doit pas nous arrêter. Quel que soit en effet le nom que l’on donne à la matière épanchée qui constitue l’abcès, il n’en est pas moins vrai que cet épanchement a lieu, et qu’il a des caractères qui lui sont propres. Je sais bien que le pus fourni par la cornée a quelques qualités particulières; mais ne sait-on pas aussi que chaque tissu suppure pour ainsi dire à sa manière, et qu’il existe quelques différences entre le pus des membranes séreuses, muqueuses, et celui du tissu cellulaire ou de la peau ?
C’est presque exclusivement à la suite de la kératite interstitielle qu’on observe les abcès de la cornée. Ces petits dépôts, ces épanchements circonscrits offrent des caractères différents, suivant qu’ils ont leur siège près de la sclérotique ou dans le plein de la cornée.
Dans ce dernier cas, ils ont une forme et un volume variables, et n’ont pas de siège déterminé. Je dois dire pourtant qu’on les observe plus souvent au-dessous du diamètre transversal de la cornée qu’au-dessus. Ils se présentent ordinairement sous l’aspect de grumeaux du volume d’une tête d’épingle, d’un grain de millet, et sont entourés d’une auréole opaline. Abandonnés à eux-mêmes, ces abcès peuvent exister plusieurs semaines sans s’ouvrir. On en a vu même constituer une tache permanente, et devenir par là un obstacle plus ou moins grand, plus ou moins complet à l’accomplissement des fonctions visuelles. Lorsque la résolution de l’épanchement n’a pas lieu, et que l’art ne vient pas au secours de la nature, ils s’ouvrent tantôt au dehors, tantôt dans la chambre antérieure. La première de ces deux terminaisons est sans contredit plus fréquente que la seconde. On a dit qu’il ne fallait point ouvrir ces abcès, et que le meilleur parti à prendre était d’en attendre l’ouverture spontanée. C’est là, sans contredit, un précepte sage. Mais M. Velpeau pense qu’on a exagéré ici les dangers de l’incision. D’après plusieurs essais faits par ce chirurgien, je serais porté à penser que le plus souvent, eu égard à la concrescibilito et à l’adhérence du pus avec les lames de la cornée, cette opération est plutôt inutile que dangereuse. D’ailleurs il est une circonstance dans laquelle M. Velpeau ne balance point à faire usage de la lancette ; c’est lorsque l’abcès est d’un certain volume, qu’il a son siège sur le champ de la pupille, et qu’il ne parait pas avoir une grande len-
ARTICLE TREIZIÈME
dance à s’ouvrir de lui-même. En se comportant autrement dans ces cas, on s’exposerait à voir survenir une tache permanente de la cornée. Lorsque ces abcès se sont ouverts spontanément, ou qu’on en a provoqué l’ouverture par 1 instrument, ils ne présentent plus rien de particulier; ce sont alors des ulcères qu'il convient de traiter comme nous le dirons bientôt.
Lorsque les abcès de la cornée se montrent près de la sclérotique, leur forme semi-lunaire, ressemblant en quelque sorte à la plaque blanchâtre qu’on observe à la racine des ongles, leur a fait donner le nom d’onyx. On a prétendu qu’on ne les observait que sur le bord inférieur de la cornée; c’est là une erreur que j’ai été quelquefois à même de constater dans le service deM. Velpeau. Je dois ajouter pourtant que c’est là leur siège le plus fréquent. Quant à leur marche et à leur terminaison, ils n’offrent rien de particulier. Toutefois M. Velpeau pense, d’après plusieurs faits, qu’ils se résolvent plus fréquemment que les précédents. Le traitement est d’ailleurs le même. Il faut, avant tout, tâcher de provoquer la résolution de la matière épanchée; pour cela on doit recourir aux moyens que nous avons indiqués dans le traitement de la kératite. Si cette terminaison ne peut point avoir lieu, et qu’on craigne que l’abcès s’ouvre dans l’intérieur de l’œil, il faut en pratiquer l’ouverture.
Ulcères de la corisée. — Les ulcères de la cornée ont de tout temps occupé les chirurgiens. C’est en effet un genre de lésion qui est digne de fixer toute l’attention des praticiens. Ainsi allons-nous en étudier les diverses nuances, celles surtout dont la connaissance exerce quelque influence sur la pratique.
Première variété. — Lorsqu’un abcès, un dépôt de matière plastique, établi entre les lames superficielles de la cornée, s’ouvre à l’extérieur, la petite plaie qui en résulte constitue un ulcère. S’il a son siège à quelque distance de la pupille, on l’observe presque toujours au sommet d’un paquet vasculaire, tantôt de forme pyramidale, tantôt de forme triangulaire dont la base repose en dehors de la cornée. Le fond de cet ulcère, qui a la forme d’une petite cupule, est inégal et grisâtre; il se déterge avec lenteur, et met par là le tissu de la cornée à l’abri du contact de l’air; aussi les douleurs et le larmoiement sont-ils moins incommodes que dans les autres espèces d’ulcères. Mais il est bon de savoir aussi que les taches qui en résultent sont plus souvent opaques et plus larges.
Les scrofuleux, les varioleux et les jeunes sujets semblent plus particulièrement disposés à ce genre d’ulcères. Hâtons-nous d’ajouter toutefois que les
adultes et les individus d’une constitution différente, n’en sont point exempts, comme j’ai pu plusieurs fois m’en convaincre dans le service de M. Velpeau.
Deuxième variété. — Ici l’ulcère débute par une tache nébuleuse, située le plus souvent vers le centre de la cornée. Bientôt cette espèce de nuage se couvre d’une pellicule qui disparait peu à peu, et fait place à une exulcération à fond blanchâtre. C’est ce genre d’ulcères que les auteurs anciens ont désignés sous les noms d'achlys, de caligo.
M. Velpeau est porté à penser, d’après ses propres observations, que les sujets lymphatiques, les femmes et les enfants y sont plus particulièrement disposés que les autres sujets.
Troisième variété. — Le point de départ de la maladie est une phlyctène semi-transparente, qui ne tarde pas à se rompre et à faire place à une excavation transparente tantôt superficielle, tantôt profonde. Dans le premier cas, l’ulcère est désigné sous le nom d'argémon ; dans le second on l’appelle bothrion. Le fond de la plaie diffère si peu du tissu delà cornée, que bien souvent, surtout lorsque l’ulcère est superficiel, on est obligé de regarder l’œil un peu de côté, pour constater son existence. C’est surtout dans cette variété d’ulcères que le larmoiement et la photophobie sont portés à leur plus haut degré. Suivant que l’ulcère est superficiel ou profond, les petits vaisseaux qui en partent ou qui viennent s’y rendre sont constitués par les artères de la conjonctive ou par le plan vasculaire profond. Dans la plupart des cas, ces vaisseaux sont plus gros et plus nombreux autour de la cupule ulcéreuse que sur la conjonctive ou la sclérotique; ils partent quelquefois d’un tronc commun que l’on distingue très-bien sur l’un des bords de l’ulcère.
Cette variété d’ulcères est assez singulière dans sa marche : peu à peu l’injection vasculaire diminue; elle finit même par disparaître complètement. La photophobie et le larmoiement, qui étaient portés au plus haut degré, cessent aussi peu à peu. Cependant l’excavation ulcéreuse conserve à peu près le même aspect, et reste ainsi dans cet état pendant un temps plus ou moins long, quoique les malades se considèrent comme guéris. Il faut être bien prévenu de cette circonstance; car c’est là une cause incessante de récidive.
Quatrième variété. — L’ulcère succède ici à un abcès large et profond. Dans ce cas, il est irrégulier, son fond est plus ou moins grisâtre, et donne issue à une petite quantité de matière demi-purulente. Alors, lorsque le tissu propre de la cornée a été complètement détruit par l’ulcère, on voit s’élever peu à peu du fond de l’excavation une petite
bulle qui vient bientôt faire saillie en dehors de la surface libre de la cornée. C’est là une hernie de l’humeur aqueuse qu’il ne faut point confondre avec la hernie de l’iris.
Cinquième variété. — Il est une autre espèce d’ulcère que les anciens désignaient sous les noms ù'épicauma, d 'ulcère brûlant, et que Ware indique sous le titre d 'abrasion de la cornée. Au début ce n’est pas, à proprement parler, un ulcère véritable, mais bien une simple excoriation des lames superficielles de la cornée que l’on observe assez souvent dans la liera ti te aiguë superficielle. Ordinairement cet ulcère débute près de la circonférence de la cornée, et on le voit s’étendre de là vers le centre de cette membrane. Je l’ai vu envahir ainsi la moitié de la cornée et même plus. M. Velpeau serait porté à penser, d’après ses propres observations, que le siège de prédilection de celte variété d’ulcères est la partie supérieure de la cornée. Abandonné à lui-même, ce genre d’excoriation peut gagner en profondeur et finir par constituer un véritable ulcère; aussi doit-on employer tous les moyens suggérés par l’art pour en triompher au début.
La cornée n’est ici le siège d’aucune vascularisation. La photophobie et le larmoiement sont plus ou moins prononcés suivant la profondeur de la lésion. Les malades éprouvent des douleurs assez vives; mais ces douleurs sont superficielles, et ne s’irradient pas dans le fond de l’orbite.
Sixième variété. — Il s’agit ici de l’ulcère que M. Velpeau a décrit sous le titre d’ulcère à coup d’ongle. Le plus ordinairement la plaie a son siège près de la sclérotique. Je dois dire pourtant- qu’on l’observe quelquefois vers le centre de la cornée. J’ai été à même de m’en convaincre sur plusieurs malades. D’après M. Velpeau, cette lésion semblerait atteindre plus souvent les adultes que les enfants, les hommes que les femmes. La portion de la conjonctive qui forme ordinairement la lèvre externe de l’ulcère est taillée à pic, manifestement épaissie et d’un rouge livide. L’autre lèvre est au contraire taillée en biseau aux dépens de sa lame externe. Bientôt la petite plaie s’entoure d’une vascularisation fine, il est vrai, mais qu’on distingue facilement à l’œil nu. Il n’est pas rare même d’observer dans la cavité ulcéreuse quelques vaisseaux parfaitement isolés. Une remarque importante à faire ici, c’est que cet ulcère n’a pas une grande tendance à s’étendre en largeur. Tous ses progrès se font ordinairement dans le sens de la profondeur. C’est là, sans contredit, l’ulcère le plus vivace, et qui donne le plus souvent lieu aux végétations qui s’élèvent du fond de la plaie. La photophobie et le larmoiement sont aussi portés au.plus haut degré.
Tel est le court résumé des principales espèces d’ulcères de la cornée. Le peu de détails dans lesquels je viens d’entrer suffiront pour pouvoir les distinguer, et l’on va voir que c’est principalement sur cette distinction' que repose la thérapeutique.
Traitement. — La thérapeutique des ulcères de la cornée n’est obscure que parce qu’on a négligé les distinctions que je viens d’établir. Il en est ici d’ailleurs comme dans une foule d’autres circonstances. Aussi est-ce pour faire disparaître ce vague, autant qu’il est possible dans l’état actuel de la science, que nous allons nous occuper du traitement qui convient à chacune des variétés que j’ai décrites.
Je dois dire avant tout qu’il n’est pas rare de voir les ulcères de la cornée disparaître d’eux-mêmes, et plus souvent encore sous l’influence du traitement de l’ophthahnie dont ils ne sont, dans une foule de cas, qu’un symptôme. Mais il n’en est pas toujours ainsi; la thérapeutique de ce genre de lésion mérite d’étre bien connue.
La première variété est, sans contredit, la plus bénigne de toutes. A l’aide d’une solution de sulfate de zinc ou avec la poudre de calomel, de tuthie, on en triomphe facilement. M. Velpeau préfère néanmoins la solution de nitrate d’argent. J’ai été plusieurs fois à même de me convaincre de la supériorité de ce dernier moyen. Il arrive pourtant que ces moyens sont impuissants, il faut alors avoir recours à la cautérisation ou à l’excision des vaisseaux. Mais, je le répète, il est rare que la solution de nitrate d’argent reste impuissante.
La deuxième variété réclame aussi les mêmes moyens, et il est rare qu’ils n’amènent pas la guérison. Je dois ajouter toutefois qu’il faut mettre ici de côté les préparations de plomb ; car il est d’observation que des parcelles de celte substance, en se fixant au fond de l’ulcère, en rendent la cicatrice plus opaque et comme nacrée. Si les solutions émollientes ou astringentes sont insuffisantes, et s’il existe quelque faisceau vasculaire, il faut avoir recours à la cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent ou à l’excision des vaisseaux.
D’après ce que j’ai dit, il est évident que la section des vaisseaux ne doit point être tentée dans la troisième variété; car ce ne sont point les vaisseaux de la conjonctive qui alimentent la partie affectée, mais ceux de la sclérotique. Il faut d’abord faire usage des solutions astringentes. Mais ces diverses préparations sont le plus souvent impuissantes. La cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent mérite ici la préférence, c’est même le seul remède efficace. On se sert, pour faire cette cautérisation, d’un cône de nitrate d’argent bien arrondi à son extrémité; on le promène sur toute
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l’excavation ulcéreuse qui blanchit à l’instant. On doit agir ici avec ménagement, lorsque l’ulcère est très-profond, dans la crainte de produire une perforation de la cornée. Immédiatement après, avant que le malade ail fermé les paupières, il faut instiller dans l’œil de l’eau à la température ordinaire, de telle sorte que la plaie seule subisse l’effet du caustique. Le malade éprouve d'abord une douleur très-vive qui se calme bientôt, pour reparaître à la chute de l’escarre. On renouvelle la même opération deux ou trois fois, suivant les cas, et on laisse ensuite la plaie se cicatriser. Mais hâtons-nous d’ajouter que la guérison est le plus souvent incomplète, surtout quand la lésion est profonde. Il reste ordinairement une tache qui est un obstacle plus ou moins grand à l’accomplissement des fonctions visuelles, suivant la position qu’elle occupe sur la cornée.
Dans la quatrième variété, les collyres n’exercent le plus souvent qu’une faible influence. C’est surtout aux émollients et aux émissions sanguines qu’il faut avoir recours. M. Velpeau a pourtant fait quelquefois usage avec avantage d’un collyre au sulfate de zinc à la dose d’un grain par once d’eau, avec un mucilage astringent. On peut aussi tenter avec des chances de succès le vésicatoire sur les paupières. On devrait faire usage de la cautérisation, si les couches internes de la cornée faisaient saillie dans le fond de l’ulcère, ou si elles tendaient à proéminer. Mais il est inutile d’ajouter qu’on doit agir ici avec la plus grande précaution.
Les deux dernières variétés réclament l’emploi des collyres au sulfate de zinc, du sublimé ou du calomel. La cautérisation n’est que d’un faible secours; dans la sixième variété même, elle est nuisible. J’ai vu M. Velpeau employer avec succès des frictions mercurielles autour de l’orbite. Je dois ajouter que lorsqu’il y a à craindre la suppuration, le vésicatoire volant sur le devant des paupières est encore indiqué.
En parcourant les traités d’ophlhalmologie, on voit que certains auteurs conseillent de racler la surface des ulcères de la cornée pour prévenir l’albugo et le leucoma. Je ne sais pas jusqu’à quel point cette opération pourrait être avantageuse; toujours est-il qu’elle est évidemment trop délicate, et que je doute que de nos jours on soit encore tenté de la mettre en usage.
Je dois dire, en terminant, que par un usage sagemcntcombiné de cesdifférents moyens, M. Velpeau a obtenu plusieurs fois les résultats les plus satisfaisants.
Tumeurs de la cornée. — Nous étudierons, sous ce titre, les papules, les végétations et le kératocèlc proprement dit.
A. Papules aphthoïdes. — M. Velpeau désigne ainsi une tumeur que l’on observe surtoutà l’union de la cornée avec la sclérotique, sous la forme d’un bouton de variole, de volume variable, assez dure, d’un rouge pâle, adhérente. Cette tumeur est formée par la conjonctive elle-même, et par le tissu sous-jacent. Bientôt son sommet se déprime, s’aplatit, revêt une teinte grise ou légèrement jaunâtre. On a prétendu que ce genre de tumeurs ne dépasse point les limites de la sclérotique. C’est là une erreur; j’en ai observé plusieurs, à l’hôpital de la Charité, sur la cornée, à une ligne et même jusqu’à deux lignes de sa circonférence.
Quelques auteurs ont confondu ces papules avec des ulcères proprement dits ; M. Stœber va même jusqu’à dire que les ulcères qui en résultent sont susceptibles de perforer la cornée. C’est là une erreur qu’une observation rigoureuse démontre de la manière la plus évidente. Ces tumeurs ne semblent s’excaver vers leur centre que par l’épaississement de leur pourtour, et non par une déperdition de substance. Au total, ce sont là des aphlhes et non des abcès ni des ulcères. C’est surtout aux extrémités du diamètre transversal de l’œil qu’on les rencontre ordinairement. La sclérotique présente là, chez un grand nombre de sujets, une sorte de tubercule peu développé, qui semblerait prédisposer à la maladie. Toutefois, on les observe assez souvent sur une autre région de la cornée; M. Velpeau en a observé sur tous les points du contour de cette membrane. Moi-même, dans l’espace de quatre ans, j’en ai observé un assez grand nombre d’exemples à l’hôpital de la Charité ; et je serais porté à penser qu’il n’y a rien de bien précis à ce sujet. Je ne sache pas non plus qu’on puisse déterminer d’une manière rigoureuse quels sont les sujets qui sont le plus prédisposés à celle maladie. Les jeunes sujets des deux sexes, les personnes blondes , scrofuleuses, semblent, il est vrai, en être plus fréquemment atteints; mais on l’observe aussi chez ceux qui se trouvent dans des conditions opposées. Je crois pouvoir le dire, de pareilles questions, dans l’état actuel de la science, ne peuvent point être résolues d’une manière définitive.
Quoi qu’il en soit, cette espèce de tumeur n’offre aucun danger; des collyres astringents, secs ou liquides, suffisent dans la plupart des cas pour la faire disparaître. Mais si elle est tant soit peu volumineuse, cet ordre de moyens ne suffit pas, il faut alors avoir recours à la cautérisation avec le nitrate d’argent.
B. Végétations. — La cornée devient quelquefois le siège de végétations qui se présentent sous différents aspects. Tantôt elles occupent le pour-
MALADIES DES YEUX
tour de cette membrane; tantôt on les observe sur son plein. Dans le premier cas, elles occupent toute la circonférence de la cornée; ou bien , ce qui est le plus fréquent, elles ne se montrent que sur un segment de cercle. Quoi qu’il en soit d’ailleurs, ces productions morbides offrent une couleur grise ou rougeâtre; elles sont aplaties, granulées à la manière des papules de la langue; elles sont indolentes, d’un volume variable et s’avancent plus ou moins sur la cornée.
Lorsqu’elles ont leur siège sur le plein de la cornée, elles offrent un plus petit volume que dans le cas précédent; les granulations sont aussi moins rouges, quelquefois même elles sont blanchâtres, surtout à leur sommet. On les observe aussi quelquefois sous forme de plaques.
La seule médication rationnelle contre les végétations de la cornée consiste dans l’excision ou la cautérisation. Il convient même de faire usage de ces deux moyens à la fois, lorsque les végétations sont dures et volumineuses. Alors, immédiatement après l’excision, on pratique une cautérisation avec la pierre infernale. Je dois ajouter qu’attaquées au début, on pourrait en triompher à l’aide de simples collyres astringents.
C. Kéralocèle. — On distingue deux espèces principales de kéralocèles. Dans l’une, la tumeur se développe, comme l’a dit M. Yelpeau, par un mécanisme analogue à celui de l’anévrisme mixte externe, c’est-à-dire que la cornée détruite dans ses lames profondes, cède, se dilate dans ses lames superficielles plus ou moins affaiblies. M. Jüngken a le premier décrit avec soin cette variété qui est heureusement très - rare. Dans l’autre, beaucoup plus commune, ce sont les lames profondes qui viennent faire hernie au dehors; comme on le comprend très-bien, la maladie est produite ici par le mécanisme opposé; ce sont les lames superficielles qui sont détruites.
La plus grave de ces deux affections est, sans contredit, la première; car, dans ces cas, on ne peut avoir recours qu’à une médication générale ou indirecte; tout remède local exposerait à aider la perforation de la cornée. M. Velpeau n’en a pas encore rencontré d’exemple. La seconde variété réclame le même traitement que celui que nous avons indiqué contre les ulcères de la quatrième espèce; ajoutons toutefois qu’il faut réprimer le petit relief avec la pierre infernale.
Taches de la cornée. — Les taches de la cornée méritent de la part des chirurgiens une attention toute particulière, eu égard à l’obstacle plus ou moins grand qu’elles mettent le plus souvent à l’accomplissement des fonctions visuelles. Les auteurs en ont admis plusieurs variétés. Elles peu- j
vent toutes être résumées en trois espèces principales. Tantôt en effet la tache a son siège dans la lame superficielle de la cornée; elle est alors désignée sous le nom de nubécule, de néphélion- tantôt elle occupe les lames moyennes, c’est alors Valbugo ; tantôt enfin toute l’épaisseur de la cornée esl atteinte, c’est le / encorna . Il est une autre espèce de tache dont les auteurs se sont peu occupés, probablement parce qu’elle ne met pas obstacle à la vision. Je veux parler de l’anneau sénile.
Disons quelques mots sur chacune de ces variétés, nous indiquerons ensuite les moyens que la thérapeutique possède contre chacune d’elles.
A. Le nubécule ou le néphélion a son siège dans la lame superficielle de la cornée. Il coïncide assez souvent avec les ulcères superficiels avec lesquels on l’a quelquefois confondu. Je crois pourtant qu’il est facile de les bien distinguer. Le nubécule se présente sous l’aspect d’une plaque blanchâtre, simulant un nuage léger, une fumée; la cornée conserve sur ce point une partie de sa transparence. La vue est troublée; mais elle n’est point abolie, lors même que le nubécule occupe le devant de la pupille. Je dois même dire que c’est là son siège de prédilection. Les malades rendent parfaitement compte de cet état en disant qu’ils ont un brouillard devant les yeux. Quoi qu’en dise Scarpa, M. Velpeau n’a jamais observé le faisceau vasculaire dont parle ce chirurgien, il est porté à croire qu’on a confondu dans ce cas un ulcère superficiel avec le simple nubécule.
B. L'albugo est une tache qui ne permet plus à la partie de la cornée qui en est atteinte de livrer passage aux rayons lumineux. On l’observe sur tous les points de la cornée. Lorsqu’il en occupe le centre, l’opacité est complète. Ce n’est plus ici un léger brouillard, mais une espèce de plaque d’un blanc-jaunâtre et complètement opaque. C’est ordinairement à la suite d’une kératite intense et ancienne, d’un abcès ou d’un ulcère, que cette espèce de tache s’observe.
O. Le lencoma ne consiste pas seulement dans une opacité de la cornée. Celte membrane augmente alors d’épaisseur et prend une consistance remarquable; sa vitalité s’affaiblit; elle revêt enfin une apparence anormale. Cette tache est ordinaire ment le résultat d’une cicatrice, d’une suppuration étendue et prolongée, d’un travail phlegmasique intense.
D. l'anneau sénile ou cercle sénile, tache en quelque sorte naturelle chez les vieillards, a son siège près de la sclérotique. Ce n’est point ici, à proprement parler, une maladie réelle de la cornée. Le tissu de cette membrane n’est ni épaissi ni altéré. Cette tache ne s’observe pas seulement chez
ARTICLE TREIZIÈME
les vieillards; on en a rencontré des exemples à tous les âges de la vie. Elle débute presque toujours par la partie supérieure de la cornée; elle se montre ensuite à la partie inférieure; et les extrémités de ces deux arcs ne se joignent qu’à la longue et par suite des progrès de l’âge. Chez les vieillards, cet anneau est toujours séparé de la sclérotique par un petit intervalle. Il n’en est pas toujours ainsi aux autres époques de la vie.
Traitement des taches. — La thérapeutique des taches de la cornée a beaucoup occupé les auteurs. C’est encore ici une de ces affections contre lesquelles on a tout essayé. Cependant, je dois le dire, malgré une foule de moyens que la chirurgie possède, M. Velpeau pense qu’il n’y en a aucun qui mérite une véritable confiance contre des taches profondes et anciennes. Celles qui sont légères et récentes peuvent seules être attaquées avec chance de succès. Dans ces cas, on a employé l’huile de noix, le laudanum de Sydenham, la solution de nitrate d’argent, l’alun combiné avec le sucre, et on dit avoir obtenu des succès. M. Velpeau s’est quelquefois assez bien trouvé de l’usage du bismuth en poudre. Je dois ajouter toutefois que ces moyens et une foule d’autres qu’il serait trop long d’énumérer ici, restent souvent sans effet.
Contre les taches profondes, on a proposé un autre ordre de moyens. C’est ainsi qu’on a conseillé l’excision des vaisseaux qui correspondent à la partie malade, l’application d’un séton très-fin sur le point affecté, l’excision même et l’usure des parties opaques. M. Velpeau pense que ces moyens doivent toujours être plus ou moins dangereux et d’une efficacité au moins douteuse. Néanmoins, comme il n’en a pas fait usage, il n’a formulé aucune opinion à ce sujet.
Staphylôme de la cornée. — Tel est le mot adopté par les auteurs pour désigner une déformation de la cornée et la fusion de cette membrane avec l’iris, compliquées d’obscurcissement et de perle de la vision. Si l’on parcourt tout ce qu’ont dit les auteurs sur cette affection, on sera vraiment étonné de voir combien ils en admettent de variétés. Je n’entrerai pas ici dans tous ces détails. Qu’il nous suffise de savoir que le staphylôme de la cornée peut être général ou partiel, suivant qu’il envahit toute la cornée, ou seulement une de ses parties. Il arrive quelquefois que cette membrane est affectée dans toute sa périphérie; d’autres fois au contraire son centre seul est malade. Dans le premier cas, l’affection prend le nom de staphylôme sphérique; dans le second, c’est le staphylôme conique.
C’est à la suite d’une inflammation profonde de l’œil, de celle surtout qui a son siège dans l’iris et
dans la membrane de Descemet, que l’on observe le staphylôme de la cornée. On voit alors l’iris, la cornée et la membrane de l’humeur aqueuse se gonfler, se boursoufler, contracter des adhérences; bientôt la cornée s’ulcère, se perfore, l’humeur aqueuse s’évacue, l’iris vient alors s’appliquer contre la face postérieure de la cornée, se confondre avec elle et constituer dans certains cas une synéchie antérieure complète. Assez souvent l’inflammation se propageant en arrière, le cristallin vient contracter des adhérences avec l’iris. Tout est alors confondu. Il est inutile de dire que la vision est alors définitivement abolie.
Il arrive quelquefois que l’humeur aqueuse est encore sécrétée en plus ou moins grande quantité; c’est alors que Ton observe plus particulièrement la variété que j’ai indiquée sous le nom de staphylôme sphérique. Celte forme sphérique est quelquefois si prononcée, dit M. Carron du Villards, que toute la cornée s’est dédoublée pour se transformer en une peau mince, distendue par un liquide, se crevant quelquefois spontanément et se remplissant de nouveau après la cicatrisation.
Le staphylôme conique s’observe lorsque le pourtour de la cornée est renforcé par une adhérence complète de l’iris sur ce point; la membrane transparente de l’œil se dédouble vers son centre et présente une petite pyramide. C’est par un mécanisme analogue que se forment les staphylômes partiels.
On conçoit qu’à la suite de toutes ces évacuations répétées, l’œil dégénère quelquefois, et peut même revêtir une physionomie cancéreuse.
D’après le peu de détails dans lesquels je viens d’entrer, il est facile de comprendre toute la gravité d’une pareille affection. Cependant, lorsque le staphylôme de la cornée ne comprend pas toute cette membrane, et qu’il reste encore un point transparent, on peut encore espérer la guérison.
Les moyens qui ont été proposés contre l’affection qui nous occupe, sont très-nombreux: c’est ainsi que les uns recommandent la compression, la ligature, l’incision cruciale; d’autres la cautérisation avec le beurre d’antimoine. On a aussi proposé la pierre infernale avec la précaution de laisser au centre du staphylôme un petit fragment du caustique pour y produire un petit cautère; enfin, Wardrop pense que l’évacuation de l’humeur aqueuse doit être très-avantageuse. Je ne pousserai pas plus loin cette énumération. Qu’il me suffise de dire que dans la plupart des cas toutes ces ressources sont impuissantes; les fonctions visuelles sont complètement et définitivement abolies ; il ne reste plus alors qu’à enlever la maladie avec l’instrument tranchant pour corriger
MALADIES DES A EUX
la difformité. Voici le procédé que Scarpa conseille de mettre en usage en pratiquant cette opération :
« Le malade étant assis, la tête fixée par un aide, l’opérateur prend un petit couteau, semblable à celui dont on se sert pour l’extraction du cristallin; il l’enfonce dans la tumeur, qu’il transperce de dehors en dedans, à une ligne et demie ou deux lignes de son sommet; puis, poussant l’instrument dans la même direction, il taille, aux dépens delà tumeur, un lambeau demi-circulaire, très-analogue à celui qu’on pratique sur la cornée dans l’opération de la cataracte; il soulève ensuite ce lambeau avec une pince, et l’excise au niveau de la base, en portant en haut le tranchant de l’instrument. Le diamètre du segment qu’on emporte à l’aide de cette double section, toujours relatif aux dimensions de la tumeur, peut varier depuis deux jusqu’à quatre lignes. Le plus souvent on enlève, avec le sommet de la tumeur, une petite portion de l’iris; qui, dès le principe du mal, contracte avec la cornée des adhérences plus ou moins étendues; mais la lésion de cette membrane est moins un inconvénient qu’un avantage, puisqu’elle facilite la sortie du cristallin et celle d’une partie de l’humeur vitrée. Après cette évacuation partielle, le bulbe de l’œil s’affaisse et se cache derrière les paupières, sur lesquelles on applique un plumasseau de charpie sèche, maintenu par une simple bande. » Comme, après cette opération, la vue est perdue sans ressource, M. Carron du Villards pense qu’il deviendrait plus rationnel de vider complètement l’œil pour que le malade puisse jouir plus sûrement des bienfaits de la prothèse oculaire. Voici le procédé employé par ce chirurgien pour obtenir la disparition du staphylôme et l’affaissement de l’œil au moyen d’une cicatrice convenable. Laissons-le parler lui-mème : « Le malade étant placé comme pour l’opération précédente, un aide relève la paupière, et je saisis un bistouri courbe de Pott, non boutonné (bistouri à fistules). Cet instrument, tenu en troisième position, je l’enfonce dans l’œil à la partie externe, à trois lignes environ de l’insertion de la cornée avec la sclérotique, le tranchant tourné en haut; puis, faisant décrire à la lame un quart de cercle, je fais, par un mouvement de bascule, ressortir la pointe à la même distance qu’il est entré du côté du grand angle : j’abaisse vivement le poignet en achevant la section de dedans en dehors, en retirant la lame. De cette manière, l’œil se trouve divisé en deux parties dans le centre de la cornée : saisissant alors les deux lambeaux l’un après l’autre avec des pinces à crochet, je l’excise avec des ciseaux courbes sur leur plat, de manière à avoir une perte de substance semi-elliptique très-allon-
gée. L’iris se trouve compris naturellement dans cette section; et lorsque l’œil est revenu sur luimême, l’on obtient une cicatrice régulière, solide, qui supporte sans inconvénient un œil artificiel. n
M. Carron du Villards ajoute qu’il a employé plusieurs fois ce procédé avec succès. Quel que soit d’ailleurs le mode opératoire qu’on adopte, le malade en éprouve très-peu de douleurs. Après quelques jours, l’inflammation se développe, la suppuration s’établit, l’œil s’affaisse peu à peu, et, après un temps plus ou moins long, il se transforme en un tubercule. Ces accidents ne doivent point être combattus ; on devrait même, si l’inflammation et la suppuration se développaient avec peine, les provoquer à l’aide des moyens appropriés. C’est ainsi que Scarpa, dans des cas pareils, introduisait dans la cavité de l’œil une tente de linge, et que d’autres chirurgiens ont proposé de porter au fond de l’organe un crayon de nitrate d’argent fondu.
Ossification de la cornée. — Comme la plupart des autres tissus, la cornée peut acquérir une dureté remarquable, et devenir même le siège d’incrustations osseuses. Les annales de la science renferment plusieurs cas de ce genre. C’est ainsi que Richter de Gœttingue a trouvé la cornée avoir la consistance d’une excroissance cartilagineuse, que Beer de Vienne en a rencontré une tellement dure et épaisse qu’il eut de la peine à y faire pénétrer un bistouri. Valther rapporte le cas d’une cornée qui, large de deux lignes et longue de trois, pesait deux grains. M. Wardrop dit avoir trouvé des parcelles osseuses à la face interne de cette membrane, et qu’Anderson lui en a communiqué un autre exemple fort curieux. Je ne pousserai pas plus loin ces citations; qu’il me suffise de dire que c’est sur la face externe de la membrane de l’humeur aqueuse qu’on observe le plus ordinairement ces incrustations osseuses.
Tous les moyens thérapeutiques seraient inutiles contre ce genre de lésion. C’est pourquoi je ne crois pas devoir entrer dans plus de détails.
Kératoplastie de la cornée. — Lorsque l’esprit humain a conçu une idée, il est rare qu’il n’aille pas au delà des bornes que le raisonnement semble avoir posées. Que penser en effet de tout ce qui a été dit et écrit à l’étranger sur la kératoplastie! Une pareille question ne devrait peut-être pas trouver place dans ce livre, qui s’adresse surtout aux praticiens. Toutefois, comme des chirurgiens recommandables se sont occupés de ce sujet, je crois devoir présenter ici quelques courtes considérations.
Il importe d’établir avant tout que ce n’est pas dans le cas d’atrophie ou de désorganisation de
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l’œil, que la kératoplaslie a été proposée. 11 est évident qu’alors cette opération n’aurait aucun but. Mais il arrive assez souvent que la cornée seule est dénaturée, et que par son opacité elle est un obstacle à l’accomplissement des fonctions visuelles. C’est dans ces cas que certains oculistes ont proposé de remplacer la cornée malade par une cornée saine. Au dire de Pellicr, qui prétend en être l’inventeur, cette opération aurait été tentée dans le siècle dernier. Sans nous arrêter à discuter la valeur que méritent les assertions de cet oculiste, nous nous bornerons à dire que ce n’est que depuis une quinzaine d’années que la kératoplaslie a fixé l’attention des chirurgiens. Depuis cette époque, celte opération a été expérimentée par plusieurs auteurs graves. C’est ainsi que M. Moësner Ta tentée en 1823, que M. Reisinger en a fait l’essai en 1824, et M. Drolshagen, en 1834. MM. Himly et Bigger l’ont aussi expérimentée sur les animaux. En 1836 et 1837 ces expériences ont été reprises avec plus de soin par MM. Dieffenbach etStilling; et, à l’exemple de ces chirurgiens, quelques autres praticiens de l’Allemagne y ont eu recours sur l’homme. Je dois même ajouter qu’on a imaginé deux procédés à ce sujet. Dans l’un on excise la cornée malade, puis on la remplace immédiatement par une cornée de veau ou de mouton. C’est là le procédé que les expérimentateurs ont le plus fréquemment essayé sur les animaux. Sans entrer dans des détails sur cette opération, je dirai, avec M. Velpeau, que ce serait abuser de la patience du lecteur que de décrire une opération pareille; et je plaindrais le chirurgien assez hardi pour la proposer sérieusement aux malades.
Dans le second procédé, on passe, au moyen d’une aiguille fine, trois fils à travers la cornée sur les côtés du leucoma; circonscrivant ensuite la tache par deux incisions, on Tenlèvedans une ellipse de la membrane dont on ferme ensuite immédiatement la plaie en serrant les fils.M. Dieffenbach a dit à M. Velpeau qu’il avait réussi par ce procédé chez une jeune fille. «Certes, ajoute M. Velpeau, puisqu’un homme haut placé dans la science, dit avoir réussi en opérant de cette façon, il faut le croire; mais je le croirais à peine si je l’avais fait moi-même, et je doute fort que M. Dieffenbach trouve des imitateurs parmi les chirurgiens prudents. »
Je ne crois pas devoir pousser plus loin ces considérations; qu’il me suffise d’ajouter, en terminant, que de deux choses l’une, ou la cornée transparente est opaque dans toute son étendue, et dans ce cas, il n’y aurait que la kératoplastie par transplantation qui pùt être réellement tentée; ou bien il n’y a qu’une tache au milieu de cette membrane,
et il est évident alors que la kératoplaslie ne vaut pas l’opération de la pupille artificielle.
Maladies de la sclérotique. — C’est particulièrement à TinOammation de la sclérotique que l’on doit rapporter tout ce qu’on a dit sur Tophthalmie rhumatismale. Nous discuterons plus tard celle question. Bornons-nous en ce moment à quelques considérations sur la sclérotite et sur le staphylôme de la membrane albuginée de l’œil.
Sclérotite. — Pour M. Velpeau, ce que les auteurs ont décrit sous le nom de sclérotite n’est point une maladie propre à la membrane albuginée de l’œil; on ne peut trouver là qu’un assemblage de symptômes se rapportant à une inflammation de la cornée ou de l’iris; en termes plus précis, je ne crois pas que, dans l’état actuel de la science, on puisse admettre l’inflammation de la sclérotique. Je ne veux pas dire par là que la membrane albuginée de l’œil ne puisse pas s’enflammer. M. Velpeau n’a jamais eu la prétention d’imposer des bornes aux maladies. Mais ce qu’il soutient, et ce dont il est entièrement convaincu, c’est que la sclérotite véritable doit être une maladie infiniment rare, si tant est qu’on l’ait jamais observée; et partant qu’on est dans Terreur si Ton voit dans les symptômes qu’on lui attribue et que Ton observe si souvent, l’indication d’une affection qui, comme nous allons le voir, devrait être si rare. Cette opinion qui, de prime abord, doit paraître paradoxale, se présentera bientôt sous un autre aspect. Pour cela, analysons avec soin les symptômes que les auteurs assignent à la sclérotite, et voyons s’ils ne sont pas de tous points applicables à l’inflammation de quelque autre partie de l’œil, et surtout s’il n’en est pas quelques-uns qui ne peuvent en aucune manière lui être rapportés. Ces idées seront d’ailleurs fortifiées par des considérations puisées dans la texture même de la sclérotique et dans la nature des inflammations qui affectent les tissus de même genre dans les autres régions du corps.
L’idée qui a porté les ophtalmologistes de l’école allemande à admettre l’existence de la maladie qui nous occupe est toute naturelle. Trouvant dans les symptômes que nous allons décrire l’indication d’une affection rhumatismale, ils ont été conduits par l’analogie à admettre que c’est le tissu sclérolical qui en est le siège. Celte conclusion quoique logique ne peut être ici d’aucune valeur, puisque le principe sur lequel elle repose est erroné. Mais mettons de côté, pour le moment, toute idée théorique, et commençons par analyser les faits.
Chacun le sait, les cas de ce genre ne sont point rares; aussi M. Velpeau a-t-il pu les examiner
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avec le plus grand soin et sans prévention aucune, avant de formuler la proposition que je viens d’émettre. Sur quoi se fonde- t- on, en effet, pour admettre l’inflammation dont il s’agit? Certes, il faut donner des raisons bien puissantes pour pouvoir proclamer l’inflammation fréquente d’un tissu dont les analogues, dans toutes les autres régions du corps, sont si rarement enflammés, que plusieurs pathologistes conservent même des doutes sur ce point.
La membrane albuginée de l’œil, dit-on, est parcourue par des vaisseaux dont la finesse, la fixité et la profondeur indiquent assez qu’ils appartiennent au tissu sclérotical. Ces vaisseaux ont une direction à peu près parallèle, si on les examine avec soin, on les voit se prolonger plus ou moins loin sur la cornée, ou bien se recourber à une ligne environ de la circonférence de cette membrane pour s’anastomoser avec les vaisseaux profonds. Dans le second de ces cas, on aperçoit en ce point un cercle de couleur variable, appelé cercle arthritique.
La description de ces phénomènes de vascularisation est exacte, il est vrai; mais voyons quelle est leur valeur pour le sujet qui nous occupe eu ce moment. Si l’on se rappelle ce que j’ai dit sur la vascularisation de l’œil en général, il sera facile de comprendre que ce genre de vascularisation peut tout aussi bien dépendre d’une inflammation de la cornée ou de l’iris, que d’une sclérotite. En effet, lorsque la cornée ou l’iris s’enflamment, on conçoit sans peine que l'injection de leurs vaisseaux se propage par les nombreuses anastomoses dont j’ai parlé, dans les canaux sanguins du tissu sclérotical. Et d’ailleurs n’avons -nous pas déjà trouvé celte vascularisation dans certaines variétés de la kératite? Nous verrons bientôt qu’on l’observe aussi dans l’iritis. Ce n’est donc pas aller trop loin, je pense, que de dire que ces phénomènes vasculaires pourraient être considérés comme secondaires à ces deux inflammations. Cependant, je dois l’avouer, ce ne serait pas là une raison suffisante pour rejeter la sclérotite des cadres nosologiques. Car après tout , cette vascularisation pourrait tout aussi bien trouver sa source dans l’inflammation de la membrane albuginée de l’œil que dans une kératite ou un iritis. Qu’il nous suffise pour le moment de savoir que ce phénomène trouve une explication très-satisfaisante sans qu’il soit nécessaire d’admettre l’inflammation de la sclérotique.
Mais en allant plus avant dans l’analyse des symptômes, nous en trouvons deux qui ne permettent plus d’admettre, dans la description que l’on donne, une inflammation pure et simple du
tissu en question : je veux parler de la photophobie et du larmoiement. En effet, pour peu que l’on y réfléchisse, on se convaincra sans peineque ce sont là deux signes négatifs. Je n’ai pas besoin d’entrer pour cela dans de bien grands détails. Chacun sait en effet, que la sclérotique, organe tout entier de protection, n’entre pour rien dans l’accomplissement des fonctions visuelles, et qu’elle n’a aucun rapport avec la sécrétion des larmes.
D’ailleurs, qu’on lise avec soin les différentes descriptions de la sclérotite données par les auteurs, et l’on verra qu’elles viennent en quelque sorte appuyer les idées de M. Velpeau. C’est ainsi que tous les ophthalmologistes s’accordent à dire que cette affection est le plus souvent secondaire. M. Travers la considère comme le résultat presque constant et secondaire d’une autre affection des membranes internes ou externes de l’œil. M. Carron du Villards dit qu’elle est presque toujours secondaire à une autre inflammation des membranes éminemment vasculaires de l’œil, telles que l’iris, la conjonctive et la choroïde. « Nous avons beau interroger nos souvenirs et nos observations, ajoute ce chirurgien , ils ne nous mettent pas à même de relater le cas d’une inflammation primitive de sclérotique. »
On le voit, l’appréciation symptomatologique est loin de prouver l’existence réelle de la sclérotile telle qu’on l’admet généralement. Examinons maintenant si les idées théoriques sont plus favorables à l’opinion combattue par M. Velpeau.
Si l’on trouve dans les symptômes décrits par les auteurs, une inflammation propre à la sclérotique, il faut dire alors que l’inflammation de cette membrane est une des maladies des yeux les plus fréquentes. Car, ces symptômes s’observent trèsfréquemment, et je peux dire pour mon compte que j’en ai rencontré un très-grand nombre d’exemples dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité. Or, je le demande, pour peu que l’on réfléchisse à la nature du tissu sclérotical, est-il possible d’admettre une pareille proposition? conçoit-on qu’un tissu qui se trouve si rarement enflammé dans les autres régions du corps, fût ici si souvent malade? M. Velpeau ne se rend point compte de cette différence, et je suis porté à croire que beaucoup d’observateurs seront de son avis. D’ailleurs, lorsque l’inflammation s’empare d’une membrane fibro-celluleuse, la maladie a ordinairement une grande tendance à s’étendre, elle ne se circonscrit que très-rarement. Or, qu’on examine les sujets qui présentent les symptômes dont je viens de parler, et l’on verra si c’est là la marche que suit la maladie. De plus, à la suite des inflammations qui affectent les tissus analogues à celui
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de la sclérotique, il reste ordinairement des traces; ici, au contraire, tout rentre dans l’ordre le plus complet dès que la phlegmasie oculaire s’est dissipée. M. Velpeau a fait en outre une expérience qui mérite d’être prise en considération. Ce chirurgien a essayé, par des blessures répétées sur la sclérotique, de produire l’inflammation de celte membrane; eh bien, je peux le dire, car j’ai assisté à ces expériences, jamais il n’a pu y parvenir.
Je ne crois pas devoir pousser plus loin ces considérations. Il est évident que les auteurs ont aggloméré, sous le litre de sclérotite, un certain nombre de symptômes que nous avons déjà trouvés dans quelques-unes des inflammations précédemment étudiées, et que nous rencontrerons encore plus tard. On le voit, d’après ce qui précède, tout s’oppose à admettre l’inflammation de la sclérotique, du moins telle qu’on l’a entendue jusqu’ici; et je me crois en droit de conclure avec M. Velpeau que tout est à refaire sur ce point, et qu’il faut rejeter la sclérotite des cadres ophthalmologiques jusqu’à ce que de nouvelles observations en aient démontré l’existence d’une manière beaucoup plus évidente. Mais répétons-le en finissant, car c’est là le point capital de la question, les descriptions données par les auteurs sur l’inflammation de la sclérotique ne sontqu’une agglomération de symptômes qui se rapportent à une phlegmasie de quelques autres membranes de l’œil.
Stapiiylôme de la sclérotique. — Le staphylôme de la sclérotique est une déformation de cette membrane produite par son hypertrophie ou par son ramollissement. C’est un genre de tumeur de volume variable, se présentant dans la plupart des cas sous une forme multilobée. On distingue plusieurs espèces de staphylômes de la sclérotique, et chacune d’elles a reçu un nom particulier. Je ne crois pas devoir les passer ici toutes en revue; je me bornerai à dire quelques mots sur les quatre variétés principales.
Quoi qu’il en soit, les symptômes généraux qui caractérisent cette affection sont les suivants.
L’œil est saillant sur un des points de sa circonférence. De prime abord on serait porté à penser qu’en cet endroit les paupières sont le siège d’une tumeur; mais en écartant ces voiles membraneux, il est facile de se convaincre que c’estla sclérotique quiestaffectée. Les paupières sont gênées dans leurs mouvements; et si le staphylôme est volumineux, elles recouvrent difficilement l’œil. J’ai observé un cas de ce genre dans le service de M. Velpeau, en 1836, chez une femme d’environ quarante-cinq ans : la tumeur avait son siège près de l’angle externe de l’œil droit.
Le staphylôme de la sclérotique se présente tan-
tôt sous une forme globuleuse, bleuâtre, veineuse, tantôt sous celle d’une tumeur blanchâtre, nacrée. Dans la plupart des cas, il est recouvert de vaisseaux veineux, variqueux et sinueux. Si la maladie n’est pas arrêtée dans sa marche, la trame fibreuse de la membrane albuginée disparait peu à peu et finit par faire place à une membrane transparente sur le point affecté.
Le staphylôme de la sclérotique peut rester pendant un temps plus ou moins long, indolent et stationnaire. Un homme de près de soixante ans, que j’observai à l’hôpital de la Charité, en 1837, en portait un depuis plus de trente ans. Mais je dois ajouter qu’il était très-peu volumineux, à tel point que le malade ne s’en occupait plus depuis longtemps. Toutefois il n’en est pas toujours ainsi ; le plus souvent, au contraire, l’inflammation s’en empare, des douleurs assez vives se font sentir, la tumeur se crève, des hémorrhagies ont lieu, et quelquefois même il survient des tumeurs de mauvaise nature.
Les causes de l’affection qui nous occupe sont diverses : les unes sont traumatiques et agissent mécaniquement; les autres sont le produit de l’inflammation. Sans entrer dans des détails sur ce point, on peut dire que les staphylômes de la sclérotique son t le résultat du développement, de l’augmentation des vaisseaux sous-sclérotidiens qui agissent sur la membrane par compression, dédoublement et usure. Cette action est ici la même que celle des anévrismes et des varices sur les os.
Disons maintenant quelques mots du staphylôme en grappe, du staphylôme cutané, du staphylôme latéral et du staphylôme postérieur.
1° Staphylôme en grappe. — Cette première variété s’observe sur les points de la sclérotique qui avoisinent le pourtour de la cornée. Ce sont de petites tumeurs de couleur bleuâtre , entourées d’un cercle nacré. Au début de la maladie, ces tumeurs sont dures et peu volumineuses; mais peu à peu elles grossissent et acquièrent un degré de ramollissement plus ou moins prononcé; assez souvent même elles se laissent déprimer et refouler avec les doigts. Cette affection exerce son influence sur la pupille ; tantôt en effet celte ouverture est large et immobile, tantôt elle est étroite et obstruée par des pseudo-membranes. On comprend facilement que les fonctions visuelles peuvent cire plus ou moins troublées; quelquefois môme elles sont abolies.
2° Staphylôme cutané. — Cette espèce de staphylôme, dit M. Carron du Villards, se présente à son début sous la forme d’un petit anneau nacré qu’enchâsse la cornée. Peu à peu il augmente de volume; et alors il reprend une couleur bleue et
MALADIES DES YEUX
forme le staphylôme du corps ciliaire, dont je parlerai plus tard.
3° Staphylôme latéral. — On désigne ainsi le staphylôme qui se développe à la partie externe de l’œil. M. Carron du Villards est un des premiers qui aient décrit celte variété, qui est le résultat de la piqûre de la sclérotique dans l’opération de la scléroticonyxis.
4° Staphylôme postérieur. — Cette dénomination indique assez le siège qu’occupe ici la maladie. Celte variété est peut-être moins rare qu’on ne le pense. Les observations de Demours, de Scarpa, tendraient du moins à le faire croire. Mais commela sclérotique est ordinairement assez saine à sa partie antérieure, le diagnostic du staphylôme postérieur est souvent d’une difficulté insurmontable. La maladie peut alors être confondue avec une tumeur intra-orbitaire , avec une hydropisie postérieure, etc.
Cette espèce de staphylôme reconnaît les mêmes causes que les précédentes, à l’exception toutefois des causes traumatiques. On s’accorde à dire néanmoins que les plus fréquentes sont l’inflammation de la choroïde, la varicosité de ses vaisseaux, et l’accumulation d’une humeur quelconque entre la choroïde et la sclérotique.
Je ne pousserai pas plus loin ces considérations; qu’il me suffise de dire en finissant que le staphylôme de la sclérotique est au-dessus de toutes les ressources de l’art. On a proposé leur extirpation partielle; mais, outre que cette opération n’amène pas la guérison, elle laisse toujours une difformité fâcheuse. Dans la plupart des cas, il vaudrait mieux évacuer l’œil et le faire suppurer.
Lorsque le staphylôme est postérieur et qu’il a acquis un développement considérable, l’œil doit être sacrifié, il faut procéder à son extirpation. Nous tracerons plus tard les règles de cette opération.
Je ne puis terminer ce que j’avais à dire sur la sclérotique sans mentionner une opération qu’on a essayée à l’étranger. D’après ce que j’ai dit en parlant de la kératoplaslie, il semblait que les tentatives d’anaplastie faites sur la cornée, dussent former la dernière limite de ce genre d’essais. Il n’en a rien été. Dans ces dernières années, M. Stilling a essayé de créer une pupille sur la sclérotique, en y transportant un lambeau de cornée. Je laisse aux lecteurs le soin de juger une pareille tentative. Qu’il me suffise de dire que les essais auxquels s’est livré M. Stilling pendant son séjour à Paris, ne paraissent pas avoir confirmé les expériences faites par ce chirurgien en Allemagne. M. Velpeau a complètement raison, en disant que de tels essais ne sont guère propres qu’à faire per-
dre du temps aux expérimentateurs, et à compromettre les progrès réels de la médecine opératoire.
Maladies de l’iris. — ■ La pathologie de l’iris porte sur une foule de maladies diverses appartenant les unes à l’iris proprement dit, les autres à la pupille.
Inflammation de l’iris. — Iritis. — En parcourant les différents traités d’ophthalmologie, il est facile de se convaincre que, de tout temps, les auteurs ont fait mention de l’inflammation de l’iris. Il faut pourtant arriver jusqu’au commencement du siècle actuel pour trouver une description particulière de cette maladie. Avant cette époque, les uns s’étaient bornés à la noter en passant; les autres la confondant avec d’autres maladies de l’œil, n’avaient présenté sur elle que des notions vagues et peu exactes. Ce sont les Allemands et les Anglais qui les premiers se sont efforcés de faire de l’iritis une maladie distincte, en quelque sorte indépendante de toutes les autres affections de l’œil. Sur ce point même ces auteurs ont été trop exclusifs, comme il est facile de s’en convaincre en lisant leurs travaux. L’iritis est, il est vrai, une maladie distincte, qui doit être décrite en particulier; mais, comme on ne conçoit guère qu’elle puisse exister sans que les parties voisines participent plus ou moins à l’inflammation, il est évident qu’il faut tenir compte de ces complications, si on veut être exact dans la description qu’on en donne. Plus tard, peut-être parviendra-t-on à isoler complètement l’inflammation de l’iris; mais, dans l’état actuel de la science, cela est impossible ; c’est pour l’avoir tenté qu’on a englobé sous son nom des inflammations qui ne lui appartiennent pas, ou qui du moins peuvent également se rapporter à d’autres éléments du globe de l’œil.
Quoi qu’il en soit, en 1799, Beer est le premier qui ait décrit avec soin l’inflammation de l’iris. Deux ans plus lard Schmidt publia sur cette maladie un travail intéressant. Peu de temps après Ware, Saunders, et plus tard M. Travers, s’en occupèrent aussi avec soin. La France ne tarda pas à prendre part à ce mouvement. En septembre 1818, M. Gimelle publia dans le journal universel des Sciences médicales, un travail intéressant sur l’iritis. Nous en recommandons la lecture à ceux qui pourraient encore douter de la part qu’ont prise les Français à l’étude des maladies des yeux. Ils verront dans ce mémoire remarquable pour l’époque où il a paru, si M. Velpeau a tort ou raison de s’élever contre les prétentions de certains oculistes d’outre- Rhin à ce sujet. En 1820, M. Guillé (Dict. des Sciences médicales) et M. Muller (Bibliot. Ophlhal.), se sont aussi occupés de cette affection. En 1823, M. Gillet de Grammont
ARTICLE TREIZIÈME
présenta dans sa thèse des considérations importantes sur cette maladie. Ce sujet a été depuis l’objet d’une foule de recherches. S’il est vrai de dire, en un mot, que les étrangers ont été les premiers à attirer d’une manière particulière l’attention des praticiens sur l’inflammation de l’iris, la France ne s’est pas moins rendue utile à la science en envisageant cette maladie sous son véritable point de vue.
En parcourant les différents relevés statistiques, on est de prime abord étonné de voir que l’iritis est loin d’être une affection également fréquente pour tous les observateurs. C’est ainsi que sur dixneuf cent quarante-deux cas de maladies des yeux, Saunders compte trente-huit exemples d’iritis, et que M. Watson trouve dix exemples de cette inflammation sur deux cent quarante-huit cas d’ophthalmie. A une époque, M. Velpeau en a trouvé cinq cas sur deux cents malades. Dans la suite, en prenant à la lettre les descriptions de MM. Schmidt, Lawrence, etc., ce chirurgien en aurait facilement trouvé vingt-cinq cas sur trois cents.
De nos jours la cause de cette divergence est facile à saisir. Il s’en faut que les chirurgiens aient tous les mêmes idées sur la maladie qui nous occupe. C’est d’ailleurs une question très-délicate. Les symptômes que les uns rapportent à l’iritis, sont donnés par d’autres comme signes d’une inflammation ou de la choroïde, ou de la rétine, ou du corps vitré, ou de la capsule du cristallin. Pour quelques-uns même toutes ces inflammations présentent à peu près les mêmes caractères.
M. Velpeau n’a pas la prétention d’avoir éclairci complètement cette question ; il avoue même qu’il reste encore beaucoup à faire, et dans ses leçons il a fortement engagé les observateurs à diriger leurs recherches sur ce point important de pathologie oculaire.
Les auteurs qui se sont spécialement occupés de l’inflammation de l’iris, ont imaginé une foule de variétés de cette affection. Ce n’est pas ici le moment de faire sentir le vague de toutes ces distinctions, nous traiterons plus tard cette question. Nous allons suivre dans l’étude de l’iritis la même marche que nous avons suivie pour la kératite. Faisant donc abstraction de toute complication, nous allons étudier l’iritis à l’état aigu et à l’état chronique.
Iritis aigue. — L’inflammation de l’iris peut débuter par la face postérieure de cette membrane, par la face antérieure ou par son parenchyme. Ce sont là trois nuances de la maladie que je crois devoir noter, quoique, dans l’état actuel de la science, leur importance ne puisse point encore être déterminée. Aussi, je ne m’arrêterai pas à rechercher
les symptômes qui caractérisent chacune d’elles. Ce serait je crois entrer dans des détails superflus. D’ailleurs, il faudrait pour cela supposer que l’inflammation put exister séparément pendant un certain temps dans chacune de ces portions de l’iris. Or, je le demande, l’esprit comprend-il un pareil isolement dans une membrane aussi mince? Après tout, il doit en être ici comme pour le péritoine, la plèvre, l’arachnoïde et les membranes séreuses en général; c’est par son tissu cellulaire, un peu plus en avant, un peu plus en arrière, que doivent débuter toutes les inflammations de l’iris.
Les symptômes de l’iritis doivent être rangés en deux groupes bien distincts : les uns sont purement anatomiques, les autres sont, physiologiques. Étudions-les successivement.
A. Les symptômes anatomiques (objectifs de l’école allemande) tombent sous les sens du chirurgien. On ne les tire pas seulement de l’aspect de l’iris, mais encore de celui de la pupille, de la cornée, de la sclérotique et des humeurs de l’œil. Au début de la maladie, la pupille se resserre légèrement sans perdre de sa régularité ; elle devient peu à peu immobile, mais elle reste nette. Le devant de l’œil offre un aspect brillant, semblable à une glace mouillée. La cornée conserve sa transparence; la conjonctive n’offre rien de remarquable. Ce sont là les prodromes de la maladie. Mais si l’inflammation n’est pas arrêtée à son début, la pupille se resserre de plus en plus, devient peu à peu irrégulière, et finit par offrir une immobilité presque complète contre laquelle les préparations de belladone n’ont aucune influence. On a cru voir dans les différentes formes que revêt la pupille, des caractères se rapportant à des iritis prétendues spécifiques. C’est là une erreur que l’observation attentive des faits m’a bien souvent démontrée. Ces déformations de la pupille sont dues tantôt à ce que quelque partie de l’iris se trouve plus engorgée que le reste, tantôt à des filaments qui en lui faisant contracter des adhérences en gênent les mouvements. Si l’inflammation persiste et qu’elle acquière de l’intensité, l’ouverture pupillaire s’obscurcit et semble obstruée par une sorte de fumée ou de nuage. Les humeurs de l’œil paraissent troubles. Mais la cornée conserve sa transparence. Dans le plus grand nombre de cas, la conjonctive n’offre rien de remarquable. On observe pourtant, lorsque l’inflammation est très-intense, quelques légères traces de vascularisation vers la partie de cette membrane qui correspond au cercle ciliaire. La sclérotique, au contraire, présente un phénomène constant : vis-à vis du cercle ciliaire et un peu en arrière, cette membrane offre un anneau rouge profondément situé et formé de vaisseaux
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parallèles excessivement fins. Cet anneau est évidemment distinct de celui dont j’ai parlé en traitant de la kératite aiguë. Outre ce caractère, on aperçoit aussi quelquefois l’injection d’un plus ou moins grand nombre de vaisseaux appartenant à la sclérotique. Cette injection peut même être portée si loin que je ne suis point étonné qu’on ait trouvé là un symptôme de l’inflammation de la membrane albuginée de l’œil. Mais, qu’on ne s’y trompe point, cette vascularisation scléroticale n’est que secondaire; elle disparaît toujours avec la maladie principale. Il est facile, d’ailleurs, de se rendre compte de tous ces phénomènes vasculaires, si on se rappelle ce que j’ai dit sur la vascularisation de l’œil en général.
L’iris subit des modifications importantes à noter. Son tissu prend un accroissement plus ou moins prononcé; sa face antérieure perd son poli et se couvre de villosités, on y aperçoit même quelquefois des taches de couleur variable. Ce qu’il y a surtout de remarquable, ce sont les changements que subit la couleur de cette membrane. Il ne faudrait pas pourtant attacher à ces changements de couleur autant d’importance que leur en accordent les ophlhalmologistes allemands. Ils varient suivant la coloration naturelle de l’iris de chaque individu, et peuvent être résumés de la manière suivante : la couleur pathologique des iris bleus ou très-clairs est verdâtre ou jaunâtre; celle des iris d’un bleu prononcé est d’un vert brillant; les iris bruns revêtent une teinte rougeâtre ou briquelée, ceux qui sont gris deviennent pâles et ternes ; une teinte orangée, enfin, est la couleur que revêtent les iris d’un brun clair. Ces changements s’observent d’abord vers l’anneau pupillaire et se présentent ensuite vers la grande circonférence de l’iris. On remarque alors entre ces deux zones coloriées plusieurs petits vaisseaux entrecroisés, se portant de l’une à l’autre et simulant parfois, lorsque l'inflammation est intense, une couronne rouge.
.Te dois ajouter que la totalité de l’iris s’incline tantôt en arrière, tantôt en avant, et tend à former des synéchies postérieures ou antérieures. Ces changements de direction font que l’iris contracte quelquefois des adhérences avec les parties voisines. Nous nous occuperons plus tard de ces complications.
B. Les symptômes physiologiques (subjectifs des auteurs allemands) sont aussi très-nombreux, et d’une grande importance pour le diagnostic. Les malades éprouvent d’abord une douleur plus ou moins vive qui s’irradie dans l’orbite, mais qui se fait plus particulièrement sentir au front et à la tempe. Si l’inflammation est intense, les malades
éprouvent dans l’œil des battements et une espèce de distension. La lumière n’est supportée qu’avec peine, l’œil estde temps en tempseomme frappé par des éclairs, des étoiles ou l’éclat de bougies scintillantes. Il y a de la photophobie et du larmoiement. Le plus souvent, il est vrai, ces deux phénomènes sont moins prononcés que dans quelques autres inflammations de l’œil, la kératite ulcéreuse par exemple; mais il est rare qu’ils n’existent pas à un certain degré. Pour peu que la phlegmasie persiste, la vue ne tarde pas à se troubler. Ce trouble de la vision s’explique suffisamment par une suffusion des humeurs de l’œil, ou par un travail pathologique qui peut s’emparer du cristallin, du corps vitré ou de la rétine.
Les symptômes généraux de l’iritis n’ont rien de déterminé. Tantôt, en effet, on n’observe aucune espèce de réaction, point de fièvre, point de dérangement dans les fonctions digestives; tantôt au contraire, il y a de la fièvre, de la soif, de l’inappétence, de l’insomnie, tout le cortège enfin, d’une réaction assez vive.
Tels sont les symptômes de l’iritis, considérés d’une manière générale. Nous allons voir de quelle manière ils se modifient suivant la période de la maladie.
La marche de l’iritis peut être divisée en trois périodes distinctes; on doit même admettre cette division si on veut avoir une idée nette et claire de cette affection.
Lorsque les symptômes dont je viens de parler sont peu prononcés, c’est alors la première période de la maladie; je n’y reviendrai pas.
Dans la deuxième période, voici les symptômes que l’on observe : la pupille revêt une forme irrégulière, elle devient anguleuse, frangée. Les humeurs de l’œil se troublent, on aperçoit dans leur milieu de petits flocons de lymphe plastique, qui simulent tantôt un nuage, tantôt un réseau, d’autres fois enfin, de petits points isolés. C’est alors qu’on observe souvent la synéchie, soit antérieure, soit postérieure. L’iris semble couvert de légères ecchymoses, et prend une teinte terne ou villeuse. La cornée perd assez souvent une partie de sa transparence; dans quelques cas même on dirait que cette membrane est pointillée de blanc vers ses lames profondes. Lorsque l’iritis est intense, la conjonctive elle-même prend part à l’inflammation, et on observe dans le tissu de la sclérotique, un anneau vasculaire, qui tantôt s'avance sur la cornée et se prolonge même plus ou moins entre ses lames superficielles, et tantôt s’arrête à l’union de cette membrane avec la sclérotique. Quelquefois enfin, cet anneau s’arrête à une demi-ligne en arrière de la cornée, et dans ce cas il est séparé de
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cette membrane par un anneau gris ou bleuâtre, large d’un quart de ligne à une demi-ligne.
A cette période, la douleur est vive, la moindre pression fait souffrir les malades. Celle douleur s’irradie surtout dans la direction des rameaux du nerf facial et de la cinquième paire. Les malades expriment leur souffrance en disant que le globe de l’œil semble distendu. Assez souvent la photophobie et le larmoiement augmentent, il arrive pourtant quelquefois que ces deux symptômes perdent de leur intensité. C’est surtout à ce deuxième degré de la maladie que les symptômes généraux se montrent dans toute leur force.
La troisième période de l’iritis est caractérisée par les phénomènes suivants : l’irrégularité de la pupille est de plus en plus prononcée; de la circonférence de cette ouverture, partent de petits filaments, des espèces de franges qui se portent les unes vers les autres, ou en arrière. La pupille peut prendre alors toute espèce de forme. Quelquefois même elle se remplit de flocons de lymphe plastique, ou de lamelles revêtant l’aspect de fausses membranes et pouvant constituer dans la suite de fausses cataractes. Dans quelques cas même cette ouverture s’oblitère complètement. Le tissu de l’iris devient le siège tantôt de petits foyers de sang, tantôt de légers dépôts de lymphe plastique ou même de véritables abcès. J’ai observé à l’hôpital de la Charité plusieurs cas de ce genre. En 1837, nous avons pu compter jusqu’à cinq abcès de l’iris chez un homme d’environ cinquante ans. Alors, l’humeur aqueuse et la cornée subissent des changements prononcés. La vision est profondément altérée; quelquefois même elle est à peu près complètement abolie. Il n’est pas très-rare encore de voir l’iris contracter des adhérences avec la capsule du cristallin, et constituer par là ce qu’on appelle la synéchie postérieure.
Avant d’aller plus loin, je crois devoir dire quelques mots sur l’explication et la valeur de quelques-uns des symptômes dont je viens de parler.
1° L’aspect brillant et humide de l’œil, le poli de la face antérieure de l’iris, indiquent que la phlegmasie porte non -seulement sur la surface antérieure de cette membrane ; mais encore sur la lame profonde de la cornée ou sur la membrane de Descemet. Quelques oculistes de nos jours ont nié ce fait; mais si l’on sait que la face séreuse de l’iris se continue sans la moindre ligne de démarcation avec la membrane de l’humeur aqueuse, on comprendra sans peine qu’il est impossible que l’inflammation s’empare de l’une sans atteindre l’autre. C’est dans ces cas qu’il se fait quelquefois une hypersécrétion de l’humeur aqueuse qui refoule l’iris en arrière sans lui faire contracter des adhérences.
« Si la phlegmasie, dit M. Velpeau, s'est principalement arrêtée à la face uvéale de l’iris, les douleurs sont plus vives, et revêtent en général un caractère intermittent ou névralgique. Ici la coloration de l’iris change moins rapidement, mais la pupille s’obscurcit plus vite. Soit que cela tienne à l’épaississement de l’uvée, soit que cela dépende d’une augmentation de volume du corps vitré, et de l’appareil cristalloïde, il n’est pas rare de rencontrer la synéchie antérieure. Dans la première de ces deux nuances, l’anneau sclérotical s’avance jusque sur la cornée. Dans la seconde, il s’arrête ou à son niveau, ou à quelque distance en arrière. «
2° La plupart des auteurs pensent que les flocons, les villosités, les espèces de végétations que nous avons citées dans la symptomatologie de l’irilis, ne sont que des expansions vasculaires agglomérées en forme de tomentum, de petits renflements du tissu même de l’iris. M. Velpeau ne partage pas la même opinion. D’après lui, le velouté du devant de l’iris est constitué par de la matière plastique et par une sorte de chevelure résultant de la raréfaction inflammatoire du tissu cellulo-vasculaire. C’est aussi de la même manière que se forment les flocons du contour pupillaire. Les végétations, les nodosités paraissent dépendre de concrétions sanguines ou de matière plastique. Les filaments, ajoute M. Velpeau, soit uniques, soit multiples, soit rayonnés , soit en réseau, qui cloisonnent quelquefois la pupille, sont des tractus d’exsudation plastique organisée, au lieu de véritables vaisseaux.
3° Après de fortes contractions de l’iris, cette membrane, en reprenant sa mobilité, laisse parfois sur la face antérieure du cristallin une couronne pointillée, noirâtre, qui a été décrite sous le titre de Cataracte pigmenteuse , et que quelques ophtalmologistes considèrent comme un phénomène vasculaire. M. Walter partage cette dernière opinion ; quant à M. Velpeau, il est convaincu d’après une foule d’observations, que cette espèce de couronne est due à un mélange de petites brides de lymphe plastique, mêlées à un dépôt du pigmentum de l’uvée.
4° Il s’en faut que les ophtalmologistes accordent tous la même valeur à la photophobie et au larmoiement. Depuis Beer jusqu’à MM. Jüngken et Rosas, ces deux phénomènes ont été considérés comme des symptômes de l’inflammation de l'iris; mais je dois ajouter qu’il s’en faut qu’ils soient aussi prononcés que paraissent le croire les disciples de Beer et de Schmidt. L’erreur vient ici de ce qu’on n’a pas tenu compte de la kératite et de la rétinite. De nos jours M. Siebel a positivement
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rejeté les deux phénomènes qui nous occupent, de la symptomatologie de l’iritis. Lorsque la photophobie et lelnrmoiement existent, dit cet oculiste, c’est que l’iritis est compliquée de rétinite. C’est là une double erreur, comme l’a parfaitement démontré M. Velpeau au lit des malades. Le larmoiement et la photophobie, dit ce chirurgien, sont loin d’appartenir exclusivement à la rétinite. C’est à la kératite et surtout à la kératite ulcéreuse ou traumatique, que se rattachent ces deux symptômes. C’est là une opinion que partagent tous ceux qui ont assisté aux visites et aux leçons de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité. Disons-le en finissant, et c’est là l’opinion de M. Velpeau, la photophobie et le larmoiement doivent être placés dans la symptomatologie de l’irilis; mais ces deux phénomènes sont moins prononcés que dans la kératite.
Les symptômes de l’iritis sont très -nombreux, comme on vient de le voir. M. Velpeau les a résumés d’une manière si succincte et si vraie que je ne puis me dispenser de citer ses propres paroles : douleur sourde, profonde dans l’œil et l’orbite; douleur lancinante au front et à la tempe; rougeur nulle ou peu intense à l'extérieur du globe oculaire et dans le tissu des paupières; resserrement, inégalités, immobilité de la pupille; coloration plus foncée, aspect villeux , taches irrégulières de l’iris; aspect humide et brillant du devant de l’œil; trouble manifeste de la vision.
Causes de l’iritis. — La texture de l’iris, sa mollesse, sa position en quelque sorte flottante au milieu des liquides, expriment assez pourquoi cette membrane est souvent le siège de l’inflammation. Il est même certain qu’elle serait bien plus souvent enflammée si, par sa position profonde, elle n’était à l’abri d’une foule de causes auxquelles sont soumis les tissus superficiels de l’œil. Dire que l’irilis se développe sous l’influence d’un changement brusque de température’, d’un froid humide à la tête, etc., c’est à mon avis tenir un langage peu scientifique, puisque toutes ces causes peuvent tout aussi bien donner naissance à uneconjonctivite, à une kératite, à une blépharite, qu’à une irilis. C’est en définitive dans l’état local des parties qu’il faut chercher les causes réelles de cette maladie. L’opération de la cataracte, soit par abaissement, soit par extraction, les opérations de pupille artificielle, les coupures, les piqûres de l’iris, peuvent faire naître cette inflammation; mais hâtons nous de le dire, il n’est pas rare de la voir survenir spontanément, sans qu’on puisse la rattacher à aucune de ces causes; dans ces cas elle se développe comme toutes les inflammations en général, et sous ce rapport le champ des hypothèses est largement ouvert.
Quant aux prétendues causes spécifiques, je ne dois point m’en occuper ici ; nous reviendrons plus tard sur ce sujet.
Terminaisons de l’iritis. — L’iritis peut se terminer de différentes manières : outre la résolution qui en est la terminaison la plus fréquente et aussi la plus heureuse, l’iris peut encore contracter des adhérences avec les parties voisines et constituer par là une difformité plus ou moins gênante pour l’accomplissement des phénomènes visuels. Il en résulte aussi la formation d’une fausse cataracte, ou de membranules opaques au-devant du cristallin. On a observé dans certains cas des taches, des duretés, des plaques, des espèces de végétations sur différents points de la cornée; il est inutile de dire que lorsque tous ces phénomènes persistent après la cessation des symptômes inflammatoires, ils constituent, eu égard aux fonctions de l’organe, une infirmité très-malheureuse.
Je ne puis passer outre, sans signaler une terminaison qui est heureusement assez rare; je veux parler de la suppuration de l’iris.
Qu’il me suffise d’ajouter que l’irilis peut aussi donner naissance à l’inflammation des autres tissus de l’œil.
La résolution de l’iritis est annoncée par les phénomènes suivants : les douleurs et la chaleur de l’œil perdent peu à peu de leur intensité; la photophobie et le larmoiement diminuent. La vascularisation de la conjonctivite et l’anneau sclérotical se dissipent insensiblement; l’humeur aqueuse reprend sa transparence, et la cornée s’éclaircit ; alors l’iris perd de sa turgescence', son velouté morbide s’efface; ses couleurs primitives reviennent. Il ne faudrait pas croire pourtant que lorsque l’inflammation a été intense, l’iris revienne toujours au même état qu’avant la maladie; le plus souvent, il est vrai, les petits dépôts soit de sang, soit de lymphe plastique dont j’ai déjà parlé, s’aplatissent, se resserrent et finissent par se résoudre complètement; mais quelquefois aussi ces lésions laissent à leur place des taches indélébiles. La pupille reprend aussi insensiblement sa régularité, sa forme, ses dimensions normales et sa mobilité primitive. Dès lors tout est rentré dans l’ordre : la maladie a disparu.
Traitement de l’irilis. — Nous sommes encore obligés de dire ici en commençant, que c’est pour avoir aggloméré sous un même titre des phlegmasies de tissus divers, que la thérapeutique de l’iritis est encore si peu avancée, et que les auteurs ont proposé contre cette maladie une foule de moyens divers. Chacune de ces médications a été soumise, à l’hôpital de la Charité, au creuset de l’expérience, et ce n’est qu’après en avoir pu juger
ARTICLE TREIZIÈME
la valeur que M. Velpeau a fait connaître le résultat de ses recherches.
Le traitement de l’irilis comprend une médication générale et une médication locale. Il suffit de réfléchir un instant à la position de l’iris, pour se convaincre que dans son inflammation, les moyens généraux doivent occuper le premier rang. Dans cette médication on a surtout préconisé les affaiblissants, les altérants et les révulsifs externes. Entrons dans quelques détails sur chacune de ces trois classes de remèdes.
A. A la tête des moyens affaiblissants , nous devons placer les émissions sanguines. Tous les praticiens sont d’accord sur ce point; ils ne diffèrent que sur la manière d’employer celte ressource thérapeutique. Ainsi les uns pratiquent de larges saignées à quelques jours d’intervalle; les autres en ordonnent de petites et les répètent souvent; d’autres, enfin, vantent l’emploi des saignées coup sur coup. Tel praticien préfère la saignée du bras, tel autre celle du pied, un troisième celle du cou; quelques-uns enfin préconisent l’artériotomie. Ceux-ci préfèrent les émissions sanguines générales; ceux-là ont plus de confiance aux saignées locales, et parmi ces derniers il y a encore divergence d’opinions sur l’endroit où l’on doit appliquer les sangsues ou les ventouses. Il importe donc d’examiner cet ordre de moyens sous ces différents points de vue.
Laissant de côté ce que les auteurs ont dit à ce sujet, je vais exposer ici le résultat des expériences faites publiquement, par M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité.
Lorsque l’inflammation est intense, et que le sujet est fort et vigoureux, une saignée de quatre palettes environ , pratiquée le matin et le soir pendant deux ou trois jours, produit le plus souvent d’heureux résultats. C’est là même la pratique que M. Velpeau a définitivement adoptée, et je pourrais citer à l’appui une foule de faits que j’ai observés dans le service de ce chirurgien. Dans les cas de ce genre, M. Velpeau a aussi essayé les saignées coup sur coup, d’après la méthode de M. Bouillaud, et je ne connais pas un seul exemple où il ait eu à s’en repentir. Je dois même ajouter que le plus souvent la phlegmasie a paru céder plus promptement, et que, d’après mes propres observations, ce serait là la médication par excellence pour juguler l’inflammation. Les larges saignées pratiquées à un ou deux jours d’intervalle, sont loin de procurer d’aussi heureux et d’aussi prompts résultats que les deux méthodes précédentes. La maladie n’est que légèrement modifiée par cette pratique.
Lorsque l’inflammation est peu développée, ou
bien lorsque le sujet est d’une faible constitution, il faut n’avoir recours aux émissions sanguines qu’avec prudence et modération. Dans ce cas, M. Velpeau se borne à pratiquer quelques saignées peu copieuses. Ici, du reste, la conduite du chirurgien ne peut pas être tracée d’une manière générale; qu’il me suffise de dire qu’alors les émissions sanguines générales doivent être proportionnées à la constitution du sujet et à ses forces actuelles.
M. Velpeau a aussi fait plusieurs essais pour savoir quelle était la saignée qui produisait les résultats les plus heureux et les plus prompts. Sans entrer dans aucun détail sur ce point, je dirai que dans toutes les expériences, la saignée du bras a produit les succès les plus avantageux; quant à l’artériotomie, j’ai dit en parlant de la kératite, que M. Velpeau est loin d’avoir autant de confiance à ce moyen que d’autres praticiens.
La saignée générale doit être secondée par des applications de sangsues, ou par l’usage des ventouses. M. Velpeau a aussi fait plusieurs essais à ce sujet; et il en est résulté qu’appliquées aux tempes ou sur les apophyses masloïdes, les sangsues ont paru être plus utiles que sur les côtés du cou. Je dois même ajouter qu’aux tempes, leur effet a paru plus prompt. Quant aux sangsues posées sur la face interne des paupières, j’ai eu plusieurs fois occasion de me convaincre que c’est le meilleur genre de saignée locale que l’on puisse opposer à l’iritis. Aussi, de concert avec M. Velpeau, je ne saurais trop engager les praticiens à y avoir recours. J’ai déjà parlé de la manière dont il convient de faire ces applications ; je n’y reviendrai pas.
Du reste, voici la conduite que tient M. Velpeau par rapport aux émissions sanguines : au début de l’inflammation, si le sujet est fort et vigoureux, il pratique le matin et le soir une saignée du bras d’environ quatre palettes, et il continue de la même manière, pendant trois ou quatre jours; il ordonne en même temps une ou plusieurs applications de sangsues soit à la tempe du côté malade, soit sur la face muqueuse de la paupière. Lorsque la tête est pesante et douloureuse, j’ai vu ce chirurgien les appliquer sur les apophyses mastoïdes. Si le sujet est faible, M. Velpeau se borne à pratiquer une saignée de cinq à six onces, et combat l’inflammation par des applications fréquentes de sangsues.
B. Purgatifs. — Les purgatifs ont été essayés par les praticiens sous toutes les formes. C’est une des médicationsqu’on a le plus vantées contre l’inflammation de l’iris. Je ne me propose pas de passer ici en revue toutes les espèces de purgatifs qui ont été
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essayés; je ne m’occuperai que des purgatifs mercuriels et des préparations de colchique.
Le calomel mérite d’être placé ici en première ligne. Cette substance est regardée par plusieurs praticiens, en Angleterre surtout, comme le spécifique de l’irilis. Je dois dire pourtant que M. Travers, loin de partager celte opinion, accuse le mercure de produire cette maladie. Sans entrer dans aucune discussion sur ce point, j’ai pu me convaincre plusieurs fois que le calomel est un bon moyen contre l’affection qui nous occupe.
Tous les praticiens n’administrent pas cette substance de la même façon et à la même dose. Les uns ne s’en servent qu’à titre d’altérant et de résolutif; les autres pensent, au contraire, que son action n’est réellement avantageuse que lorsque la salivation est bien établie. Aussi, voit-on certains praticiens ne prescrire que deux ou trois grains de cette substance toutes les quatre, six ou neuf heures; d’autres même, un seul grain trois fois le jour, en y ajoutant une quantité double d’extrait de belladone et de jusquiame, tandis que d’autres en donnent jusqu’à trente-six grains dans les vingtquatre heures, et ne s’arrêtent que lorsque la salivation est à son comble.
Voici la méthode que M. Velpeau a adoptée à ce sujet. Il administre le calomel à la dose de huit à quinze grains dans les vingt-quatre heures, soit seul, soit associé à un ou deux grains d’extrait d’opium. Si la salivation survient et qu’il existe en même temps beaucoup de douleur et de gonflement dans la bouche, il suspend le médicament et il combat l’inflammation buccale par des gargarismes aluminés. Si, au contraire, après quelques jours de l’emploi de cette médication, la salivation ne survient pas, il diminue rapidement la dose du remède et le suspend même assez promptement. Je dois ajouter que lorsque la salivation n’est pas trop violente, il lui laisse parcourir ses périodes naturelles, et il dit s’être aperçu qu’alors la maladie faisait des progrès rapides vers la guérison. C’est en se comportant ainsi, que M. Velpeau dit s’être souvent très-bien trouvé de l’usage du calomel, et que même, dans plusieurs cas, il en a obtenu des résultats qu’il n’avait pas pu obtenir par l’usage des émissions sanguines. C’estdonc une médication que les chirurgiens ne doivent point négliger dans la pratique.
Les préparations de colchique ont été aussi essayées un grand nombre de fois par M. Velpeau, et je dois dire qu’elles n'ont pas paru très-avantageuses. Cependant MM. Kuhn et Carron du Villards accordent une grande confiance à cette médication. Les insuccès obtenus à l’hôpital de la Charité dépendraient - ils des préparations qui ont
été fournies plutôt que de l’infidélité du remède? M. Velpeau ne s’est pas prononcé sur ce point; toujours est-il qu’administré à la dose de douze à quinze gouttes dans une potion de quatre onces, à prendre par cuillerée dans le courant du jour, ce remède a produit chez quelques malades des coliques, des nausées ou même une véritable purgation; tandis que d’autres sujets en ont pris vingt, trente, quarante gouttes de la même façon, et n’en ont rien éprouvé.
Quoi qu’il en soit, tout porte à penser que c’est à tort que quelques chirurgiens regardent les préparations de colchique comme un moyen spécifique contre l’iritis.
Le tartre stibié, employé en lavage ou à dose rasorienne, n’a pas paru mériter autant de confiance que quelques oculistes paraissent lui en accorder. Il résulterait pourtant des expériences de M. Velpeau à ce sujet, que cette médication est réellement très-avantageuse lorsque, sous l'influence des émissions sanguines, la résolution de l’inflammation a commencé. Mais ce serait à tort qu’on attendrait de ce seul moyen la guérison complète de la maladie; toutefois, c’est une ressource à ne pas négliger dans la pratique.
Remèdes altérants. — Les principaux remèdes altérants vantés par les auteurs contre la maladie qui nous occupe sont : le soufre doré d’antimoine, le kina, l’aconit, l’acétate d’ammoniaque, le polygala seneca, les pastilles de soufre, la poudre de Dower, les préparations de belladone et de jusquiame, l’huile de térébenthine et différentes préparations opiacées. M. Velpeau a expérimenté chacun de ces moyens, et il est parvenu, après plusieurs essais, à sc convaincre qu’aucun d’eux ne mérite une grande confiance. Il résulterait pourtant de plusieurs faits, publiés par MM. Carmichaël, Guthrie et Middlemore, que l’huile de térébenthine a produit de bons résultats. M. Carron du Villards dit avoir réussi une fois à l’aide de ce moyen. Ce serait, en conséquence, une médication qui jouiraitd’une partie des propriétés du calomel contre l’iritis en général. Quoi qu’il en soit, le goût désagréable de cette substance, ses qualités irritantes et son âcrelé, s’opposeront très-probablement à l’extension de celte médication, d’autant plus que la matière médicale possède plusieurs autres remèdes d’une efficacité moins douteuse.
Révulsifs externes. — De tout temps, les chirurgiens ont conseillé l’emploi des révulsifs externes contre les maladies des yeux. Les vésicatoires, les sétons, les cautères, sont devenus la médication populaire. Une longue expérience a pourtant démontré à M. Velpeau, qu’en général, les révulsifs externes sont peu utiles contre l’iritis. Dans les
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fieux premières périodes de la maladie, les vésicatoires sont plutôt nuisibles que favorables. Cependant, lorsque l’inflammation a perdu rbe son intensité et qu’elle tend à passer à l’état chronique, un séton à la nuque peut être très-avantageux. J’ai été plusieurs fois à même de me convaincre de la justesse de cette dernière remarque. C’est contre l’iritis surtout que les bains de pieds sinapisés, ou mieux, à cause des vapeurs de la moutarde, les bains de pieds fortement salés et vinaigrés, sont utiles; toutefois si l’intérieur de l’œil donne trop d’inquiétude, il faut recourir à une large rubéfac tiôn du bras, ou mieux encore, à un séton à la nuque. Mais, hâtons-nous de le dire, l’emploi de cette médication au début de la maladie pourrait ne pas être sans dangers.
2. Médication locale. — J’ai déjà dit que le traitement local ne doit avoir que peu de prise sur l’inflammation de l’iris. La situation profonde de cette membrane en rend facilement compte. Il ne faudrait pas en conclure pourtant que l’emploi des topiques soit toujours nuisible. Quoi qu’en pense M. Sichel, quelques-uns de ces moyens sont utiles dans plusieurs cas. J’ai été quelquefois à même de m’en convaincre d’une manière évidente. C’est là, dit M. Velpeau, une médication adjuvante et quelquefois même nécessaire. Voici, du reste, la conduite suivie par ce chirurgien : au début de la maladie, si l’inflammation est intense, il ordonne, conjointement aux émissions sanguines, des cataplasmes émollients, qu’il a soin de rendre narcotiques à une période plus avancée; il a recours aussi à l’usage de compresses imbibées de décoction mucilagineuse, ou d’eau végéto-minérale, ou simplement d’eau froide. Lorsque l’iritis est compliquée d’un certain degré de kératite, ce qui n’est pas rare, il fait usage d’un collyre, soit avec cinq ou six grains de sucre de Saturne, soit avec quatre ou cinq grains de sulfate de zinc, dans quatre onces d’eau de rose. Lorsque les douleurs sont intenses, et que l’inflammation paraît profonde, il ajoute à ce collyre de douze à quinze gouttes de laudanum. Si la conjonctive et les lames superficielles de la cornée participent à l’inflammation, la solution de nitrate d’argent est alors indiquée; et dans ces cas, je me suis plusieurs fois convaincu que l’iritis cédait plus promptement.
Il me reste maintenant à dire quelques mots sur l’onguent mercuriel et la belladone, remèdes que quelques chirurgiens ont beaucoup vantés.
C'est sur la région fronto-sourcilière et sur la tempe du côté malade qu’on a prescrit les frictions mercurielles. On prend gros comme une noisette d’onguent mercuriel, et on en frictionne matin et soir les régions dont je viens de parler. C’est là un
moyen auquel M. Velpeau a bien souvent recours, et je puis dire qu’il est assez souvent d’une assez grande utilité. Employé conjointement avec les émissions sanguines , il semble exercer une heureuse influencesur la résolution de l'inflammation. C’est en définitive un adjuvant utile auquel les praticiens doivent avoir recours; mais qu’on ne s’y trompe pas, on ne doit pas fonder sur lui de trop grandes espérances.
La belladone, que Schmidt et Saundcrs ont tant vantée, ne parait pas mériter plus de confiance que l’onguent mercuriel. Cette substance est employée à titre de narcotique, de résolutif, et de dilatateur de la pupille. M. Velpeau en a fait usage sous ces trois points de vue, et le résultat de ses expériences a prouvé que c’est au déclin de la maladie que la belladone est réellement utile. Hors de là, M. Velpeau y a renoncé. Cette remarque s’explique facilement; en effet, la belladone agissant sur l’iris en forçant cet organe à se plisser, à se raccourcir, à s’allonger, à se mouvoir enfin, bien loin de diminuer l’inflammation si elle est vive, doit au contraire l’augmenter. Disons, avant de terminer, que c’est sur la face cutanée des paupières que la belladone doit être appliquée ; déposée sur le globe de l’œil, comme le conseille M. Sichel, elle augmenterait probablement l’inflammation qu’on se propose de faire disparaître.
Tels sont les moyens principaux que la thérapeutique met à la disposition du chirurgien contre la maladie qui nous occupe. Attaquée au début, il est rare que l’iritis, sous l’influence de ces médications diverses sagement combinées, ne cède pas dans l’espace de dix à douze jours. II est inutile d’ajouter qu’on ne doit compter sur un si heureux résultat que lorsque la maladie n’est compliquée d’aucune autre phlegmasie profonde, telles qu’une rétinite, une choroïdite, une maladie du corps vitré.
Iritis chronique. — Comme maladie primitive, l’iritis chronique a été jusqu’ici peu étudiée. Manquant de la plupart des caractères, soit anatomiques, soit physiologiques, dont j’ai parlé plus haut, elle est difficile à reconnaître et doit passer bien souvent inaperçue. Pourtant, si les observations que j’ai recueilliesà l’hôpital de la Charité ne m’ont point trompé, celle affection serait moins rare qu’on ne le croit généralement. M. Velpeau est porté à penser, d’après un assez grand nombre de faits, que plusieurs nuances de ce qu’on décrit sous le litre d 'amaurose incomplète, doivent être rapportées à l’inflammation chronique de l’iris. Il importerait donc de se livrer à de nouvelles recherches sur ce point.
Mais comme terminaison de l'iritis aiguë, l’iritis chronique a été bien souvent observée, et elle offre
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alors des caractères qui lui sont particuliers et au moyen desquels il est assez facile de la reconnaître.
L’iris n’offre pas la même teinte que du côté sain. Les malades ne peuvent pas fixer la lumière sans qu’on observe une rougeur, un larmoiement plus ou moins considérables; ils éprouvent dans l’orbite une sensation de tiraillement, une espèce d’embarras. Sur la face antérieure de l’iris on voit de petites taches de différentes couleurs. La pupille plus ou moins resserrée a perdu de sa mobilité, quelquefois même elle est tout à fait immobile. Il n’est pas rare d’observer que la petite circonférence de l’iris a contracté des adhérences avec la face antérieure de la capsule du cristallin. Ce qu'il y a surtout de remarquable, ce sont les formes variées que prend la pupille. Les humeurs de l’œil n’ont pas leur transparence normale. A tous ces signes il faut ajouter un affaiblissement plus ou moins grand de la vue.
On conçoit qu’à l’aide de ces symptômes et des antécédents il sera, dans la plupart des cas, facile de diagnostiquer une iritis chronique. Mais, hâtonsnous de le dire, la maladie n’est pas toujours aussi bien dessinée; et c’est alors qu’on peut souvent la confondre avec une autre affection de l’œil.
Le pronostic de l’iritis chronique est souvent fâcheux. Dans les cas heureux, il ne faudrait pas toujours s’attendre à voir les fonctions visuelles revenir parfaitement à leur état normal. On ne pourrait espérer un succès complet que s’il ne s’était établi aucune adhérence.
L’iritis chronique réclame, à l’activité près, les mêmes moyens que l’iritis aiguë. Il est inutile de dire qu’on ne doit user des émissions sanguines qu’avec beaucoup de modération. C’est surtout aux purgatifs et aux révulsifs externes qu’il faut avoir recours. Le cautère est ici un moyen trèsavantageux. Ce n’est pas précisément à la nuque que M. Velpeau le fait appliquer, mais dans la fosse sous-occipitale qui, à cause du tissu cellulofilamenteux qu’elle contient, est on ne peut mieux disposée pour alimenter l’exutoire. Les frictions mercurielles, la solution d’extrait de belladone, sont aussi très-utiles. Je pourrais citer ici quelques cas dans lesquels la guérison est survenue par l’emploi de ces deux moyens réunis.
Par un usage sagement combiné de ces différents moyens, on triomphera quelquefois de la maladie qui nous occupe. Mais, qu’on. ne s’y trompe point, l’iritis chronique est souvent rebelle à toute espèce de traitement.
Je passe pour le moment sous silence le traitement de certaines complications de l’iritis, telles que les adhérences, ses directions anormales, etc. Mous y reviendrons bientôt.
Blessures de l’iris. — Nous étudierons sous ce titre les piqûres, les coupures, les déchirures, les contusions et les corps étrangers de l’iris.
1° Piqilres de l’iris. — Ce genre de lésion est assez fréquent. Les différents procédés opératoires de la cataracte, soit par abaissement, soit par extraction, ceux qui se rapportent à la pupille artificielle, y exposent plus ou moins. Je dois meme ajouter que ce n’est guère qu’à titre de complications de ces opérations diverses que les piqûres de l’iris ont fixé l’attention des praticiens.
Dès que l’iris est piqué, il se déforme, la pupille se resserre instantanément. Après l’accident on observe assez souvent un épanchement de sang, tantôt léger, tantôt assez considérable, soit dans les chambres oculaires, soit dans l’épaisseur même de la membrane blessée.
Il ne faudrait pas s’exagérer les dangers de ce genre de blessure de l’iris. Il arrive quelquefois que les piqûres de cette membrane ne produisent aucune espèce d’accident. Mais d’autres fois aussi elles font naître une inflammation plus ou moins violente, plus ou moins dangereuse.
2° Coupures de l’iris. — Les coupures de l’iris sont, ou accidentelles, ou artificielles. M. Velpeau a cité dans ses leçons plusieurs cas où la lésion était survenue accidentellement. En 1857 il a traité un jeune homme dont l’iris avait été blessé par un fragment de verre lancé par une détonation chimique. Mais comme alors c’est moins la coupure de l’iris qui fixe l’attention que celle du reste de l’œil, je n’entrerai pas dans plus de détails à ce sujet.
J.,es coupures artificielles de l’iris ont lieu de deux manières distinctes : 1° avec préméditation, comme dans l’opération de la pupille artificielle; 2° malgré l’opérateur, comme dans l’opération de la cataracte. Quoi qu’il en soit, elles sont simples ou complexes, à l’état de fente, de lambeau, ou avec déperdition de substance. Disons quelques mots sur chacune de ces variétés.
Les fentes de l’iris, quelle que soit d’ailleurs leur direction, tendent à se fermer, et se ferment en effet très-souvent d’elles-mêmes lorsque le bord libre de la pupille est resté intact. Si, au contraire, le bord pupillaire est divisé, la fente tend alors à s’agrandir, et finit par donner à l’iris la forme d’un bec-de-lièvre. Aussi, lui donne-t-on, dans ces cas, le nom de coloboma iridis.
Les coupures avec lambeau se ferment aussi à la longue et quelquefois même fort vite, pourvu toutefois que le bord pupillaire ait été respecté, peu importe d’ailleurs que la base du lambeau se trouve du côté de la prunelle ou du côté de la sclérotique. M. Velpeau a cité plusieurs exemples de
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ce genre dans ses leçons. Je me bornerai à mentionner le suivant: En 1829, à l’hôpital Saint- Antoine, M. Velpeau voulant établir une pupille artificielle chez un malade âgé d’environ cinquantecinq ans, tailla dans la moitié inférieure de l’iris un triangle allongé, qui resta fixé par sa base trèsprès de la pupille. Le chirurgien s’attendait à voir ce lambeau se rétracter de plus en plus ; bien loin de là, il se rapprocha graduellement de la grande circonférence de l’iris, et finit par se réunir aux parties dont il avait été détaché. Comment admettre, avec des faits semblables, que l’iris renferme des muscles circulaires et rayonnés, et même qu’il y ait sur cette membrane une texture musculaire quelconque?
On le voit, et une foule de faits le prouventd’une manière irrévocable, il n’y a que les coupures avec déperdition de substance qui tendent à rester béantes. Je dois même ajouter, pour être tout à fait exact, qu’il n’est pas très -rare de voir quelquesunes d’entre elles se fermer assez promptement. Plusieurs cas de ce genre se sont présentés à mon observation, dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité.
La thérapeutique des coupures de l’iris doit être soumise, d’après M. Velpeau, à deux règles générales différentes, selon qu’on craint ou qu’on désire en voir écarter les lèvres. « Dans le premier cas, dit M. Velpeau, c’est-à-dire quand on tient à ce qu’elles se ferment, je voudrais qu’on mît la pupille dans l’impossibilité de se dilater. Il existe pour atteindre ce but un moyen à peu près infaillible, c’est la cautérisation légère de la cornée avec le nitrate d’argent. Essayant ce genre de cautérisation contre l’amaurose, j’ai vu que là toute son efficacité se réduisait à dissiper la mydriase, à resserrer presque sur-le-champ la pupille. C est du reste une pratique des plus faciles. Les paupières étant écartées, le chirurgien applique brusquement et en frottant un peu, le bec émoussé d’un crayon de nitrate d’argent sur la cornée, au voisinage de la sclérotique. Une ophthalmie plus ou moins vive survient, dure de trois à huit jours, et ne manque presque jamais d’amener une contraction très-prononcée de la pupille. Je ne doute point qu’on ne favorisât ainsi l’oblitération et la cicatrisation des diverses sortes de solution de continuité de 1 iris. Dans le second cas, c’est-à-dire lorsqu’il s’agit de rendre permanente une ouverture artificielle de l’iris, il faudrait au contraire éloigner soigneusement de l’œil tout ce qui peut l’irriter, et mettre en usage les matières stupéfiantes, la belladone surtout, tâcher enfin de rendre l’iris immobile en le faisant rétracter. »
Ajoutons en finissant, qu’abstraction faite du
sang qu’elles peuvent verser dans l’œil et de l’inflammation qu’elles peuvent développer, les coupures de l’iris, quelle que soit leur nature, offrent peu de danger.
3° Déchirures de l'iris. — Les causes de ce genre de blessures sont assez nombreuses. Elles ont le plus souvent lieu dans l’opération de la cataracte par extraction, lors de l’expulsion du cristallin. On les observe aussi quelquefois dans la même opération par abaissement. Elles peuvent être en outre le résultat de violences extérieures; M. Velpeau a cité quelques exemples de ce genre. Vers la fin de 1853 et dans le courant de 1856, j’en ai observé, à l’hôpital de la Charité, deux cas remarquables qui avaient été produits, chez le premier malade, par un coup de baguette de bois, chez le second, par un coup de fouet. Je dois ajouter que dans certains cas de pupilles artificielles, par le procédé de Scarpa, par exemple, ce genre de lésion est dans les vues du chirurgien.
Quoi qu’il en soit, les déchirures de l’iris sont sans contredit plus dangereuses que les deux genres de lésions étudiés précédemment; leur cicatrisation est moins prompte, moins régulière et généralement suivie de certaines inégalités, de quelque germe d’irritation ou de maladie chronique de l’iris. Je dois ajouter néanmoins que la guérison radicale a assez souvent lieu.
4° Contusions. — Ce genre de lésions peut avoir lieu par cause directe ou par cause indirecte. Dans le premier cas, elles peuvent se présenter comme complication dans toutes les opérations pour lesquelles on pénètre dans l’œil, ou à la suite des blessures qui divisent la sclérotique ou la cornée; mais comme lésion primitive, a titre de maladie isolée, les contusions de l’iris n’ont encore été étudiées par aucun auteur. Il est vrai de dire pourtant qu’elles existent; mais c’est alors par contre coup, par cause indirecte. M. Velpeau en a observé plusieurs exemples , dépendant de coups ou de chutes sur le crâne, sur la face ou sur 1 œil. En 1856, à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Breschet (M. Vidal de Cassis par intérim), j’en ai rencontré un cas remarquable chez un homme qui avait fait une chute d’un deuxième étage et qui mourut trois jours après son entrée à l’hôpital.
Les dangers de ce genre de lésions consistent dans les matières étrangères, telles que du sang, de la lymphe, qu’elles peuvent laisser dans le tissu de la membrane affectée. Ces espèces decorps étrangers qui séjournent là, pendant un temps plus ou moins long, troublent toujours plus ou moins l’accomplissement des fonctions visuelles, et peuvent même, dans certains cas, être la source de diverses maladies. Mais, hâtons-nous de le dire, les contu-
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sions de l’iris n’offrent, dans la plupart des cas, que très-peu de dangers par elles-mêmes; la résolution s’en opère plus ou moins rapidement, et tout finit par rentrer dans l’ordre.
Corps étrangers de l’iris. — Quelque rare que soit l’existence des corps étrangers dans l’iris, il est vrai de dire pourtant qu’on en a rencontré plusieurs exemples. M. Ammon a observé dans l’iris un fragment de minerai qui s’y était introduit à travers la cornée. On trouve dans les bulletins de la société médico-pratique, l’observation d’un malade qui avait un grain de plomb ainsi engagé dans l’iris. En 1837, j’ai observé, avec M. Velpeau, un fait tout à fait semblable. Ce chirurgien a, en outre, trouvé des grains de poudre chez un ancien militaire, un fragment de capsule d’acier chez un enfant, une parcelle de ressort de montre chez un jeune mécanicien. Tous ces corps s’étaient introduits dans l’œil avec violence, et la plaie par laquelle ils avaient pénétré s’était fermée presque aussitôt.
Les phénomènes auxquels ce genre d’accident donne lieu sont faciles à deviner : les malades éprouvent de vives douleurs dans l’orbite, sur le front et a la tempe; la photophobie et le larmoiement sont portés à un très-haut degré; en un mot, on observe alors tous les symptômes d’une iritis intense. Quelquefois l’état inflammatoire se calme peu à peu, à l’aide d’un traitement antiphlogistique très énergique, et l’organisme semble, pour ainsi dire, s’habituer à la présence de ces corps. C’est ce que M. Velpeau a observé chez le militaire qui avait dans l’iris des grains de poudre et dont j’ai parlé plus haut; ces petits corps s’étaient, en quelque sorte, combinés avec la membrane; mais ces cas sont assez rares; le plus souvent, il faut débarrasser l’iris de ces corps pour prévenir ou pour arrêter l’inflammation, qui ne tarderait pas à compromettre les fonctions visuelles et même le globe de l’œil.
L’extraction des corps étrangers de l’iris est une opération délicate et quelquefois assez douloureuse. On fait une incision large de deux lignes environ à la cornée, comme pour l’opération de la cataracte; on saisit ensuite avec des pinces oculaires le corps étranger, et on l’entraîne au dehors avec la plus grande précaution. Soit avant, soit après l’opération, les antiphlogistiques constituent la base du traitement.
Déplacement de l’iris. — L’iris, par sa position et par la nature de son tissu, est sujet à une foule dedép!acements,dont quelques-uns constituent un étal pathologique, que les praticiens doivent connaître. Nous étudierons sous ce titre, \e tremblement, les synéchies , le prolapsus et la procidence de cette membrane.
1° Tremblement. — Il est peu de praticiens qui n’aient observé sur l’iris une sorte de tremulus, de tremblement. Dans l’espace de quatre ans, j’en ai observé plus de vingt exemples dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité. A chaque mouvement que le malade imprime à son œil, on voit les humeurs se mouvoir, et l’iris suivre, pour ainsi dire, les ondulations du liquide. Frappés de ce phénomène, les auteurs se sont appliqués à en chercher l’explication, et on l’a attribué à la paralysie de l’iris ou de la rétine; de telle sorte que ce ne serait, d’après eux, qu’un symptôme ou un accompagnement de l’amaurose.
D'après les faits qu’il a observés et d’après un examen attentif de ceux qui ont été publiés par d’autres praticiens, M. Velpeau en a conclu : l°que le tremblement de l’iris s’observe le plus fréquemment chez les enfants, ou à la suite de l’opération de la cataracte par abaissement; 2° que fréquemment dù à une sorte de paralysie de l’intérieur de l’œil , il peut cependant exister sans que l’iris ait perdu sa contractilité, et chez des individus qui conservaient la faculté de voir; 3° que ce n’est point, en conséquence, un signe incontestable d’amaurose. Ce chirurgien pense que le tremblement de l’iris dépend d’une lésion du corps vitré.
Sans entrer dans plus de détails sous ce point de vue, hâtons-nous de dire qu’un pareil état con stitue une maladie, ou du moins le symptôme d une maladie sérieuse, eu égard aux fonctions de 1 organe; dans le plus grand nombre de cas, il indique que les fonctions visuelles s’aboliront, si toutefois ce malheur n’est pas déjà survenu. De plus, c’est un état d’autant plus fâcheux, que jusqu’à présent rien ne prouve qu’on puisse en triompher. Tout indique pourtant qu’on doit mettre ici en usage les moyens thérapeutiques proposés contre l’amaurose par lésion de l’intérieur de l’œil. Disons-le en finissant, c’est là un étal pathologique de l’œil qui mérite de nouvelles recherches et qui est digne de toute l’attention des observateurs.
2° Synéchies. — Les pathologistes désignent ainsi le déplacement total ou partiel de l’iris, soit en avant, soit en arrière. De là deux variétés principales, sur lesquelles nous allons dire quelques mots; mais auparavant, établissons que la synéchie, soit antérieure, soit postérieure, lorsqu’elle existe sans adhérence aucune, constitue un état purement mécanique, comme nous allons le voir, et qu’elle ne doit être étudiée, pour ainsi dire, qu’à titre de symptôme.
Dans la synéchie antérieure, l’iris et la pupille s’avancent plus ou moins en avant vers la cornée, et finissent même quelquefois par faire disparaître la chambre antérieure. J’ai observé un cas de
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ce genre dans le service de M. Velpeau, en 1837. Cette première variété constitue même chez un assez grand nombre d’individus un état naturel. On l’observe surtout chez les sujets atteints de cataracte liquide. Les cataractes membraneuses en sont aussi une cause fréquente. Dans ces cas, le mécanisme par lequel le déplacement s’effectue est facile à deviner. On comprend en outre que la plupart des irritations de la chambre postérieure de l’œil peuvent le produire.
Lorsque la cataracte est compliquée de synéchie antérieure, il est facile de voir que le chirurgien doit préférer l’opération par abaissement à celle par extraction. Les raisons de ce choix sont trop évidentes pour que je m’y arrête.
La synéchie postérieure dépend, ou d’une différence dans la quantité des humeurs des deux chambres oculaires, ou d’adhérences de l’iris avec la capsule du cristallin, comme cela s’observe quelquefois à la suite de Tiritis. Ce dernier état sera étudié plus lard. On conçoit qu’à la suite d’une kératite profonde, ou d’une iritis antérieure, une hypersécrétion s’établisse dans la chambre antérieure, et que l’abondance du liquide refoule l’iris en arrière; on conçoit, en outre, que ce genre de déplacement puisse dépendre de l’absence du cristallin, comme on le voit quelquefois à la suite de l’opération de la cataracte par extraction.
Bornons - là ces réflexions ; nous aurons à revenir sur ce sujet en traitant des adhérences de l’iris.
3° Procidences. — Le genre de déplacement que les pathologistes ont décrit sous les noms de prolapsus, hernie, procidence de l’iris, constitue un état pathologique digne de fixer toute l’attention des praticiens. Toutes les plaies pénétrantes de la cornée peuvent en être la cause. C’est ainsi qu on observe la procidence de l’iris, à la suite de certaines ulcérations de la membrane transparente de l’œil, après les opérations de cataracte par extraction, ou de pupille artificielle. Quoi qu’il en soit, l’iris vient se présenter à l’ouverture artificielle de la cornée, et la maladie prend différents noms, suivant la forme ou le volume de la petite tumeur qu’elle présente. C’est ainsi qu’on l’appelle tniocéphalon, quand la tumeur est petite, arrondie et noirâtre; clou ou hylon, quand elle est plus grosse et de forme aplatie; et staphylôme rameux ou raisinière, lorsqu’elle est formée de plusieurs grains. Ce sont là les variétés principales, auxquelles on peut rapporter toutes celles qui ont été mentionnées par les observateurs.
Les symptômes qui caractérisent la procidence de l’iris sont, une tumeur de couleur brune ou noirâtre et de volume variable, entourée d’un anneau blanchâtre, à la surface de la cornée; un allonge-
ment et un rétrécissement manifeste de la pupille; et une synéchie antérieure. On observe, en outre, une photophobie intense et un larmoiement considérable. Il existe d’ailleurs sous ces points de vue des différences que je ne puis pointdécrireici, mais auxquelles le lecteur suppléera facilement d’après la nature du mal. La procidence de l’iris ne pourrait d’ailleurs être confondue qu’avec une hernie, formée par la membrane de l’humeur aqueuse; et si on sait que cette dernière affection est toujours caractérisée par une couleur pâle et diaphane, toute méprise à ce sujet devient difficile.
Abandonnée à elle-même, la procidence de l’iris se comporte de différentes manières : tantôt, en effet, la tumeur se déprime, s’affaisse entre les lèvres de la cornée, se couvre d’une pellicule, et l’inflammation se dissipe peu à peu; tantôt il se fait là un travail particulier : la tumeur s’engorge, se vascularisé et revêt l’aspect d’un champignon. J’en ai observé un exemple, en 1838, à l’hôpital de la Charité; la tumeur offrait le volume d’un petit pois, et ressemblait en petit à une partie de l’épiploon qu’on laisse quelquefois hors de la cavité abdominale après l’opération de la hernie; d’autres fois aussi la solution de continuité de la cornée s’agrandit, la tumeur se déchire; alors l’œil se vide, ou, ce qui est pire, il entre en fonte purulente. Je dois ajouter pourtant qu’il n’est pas trèsrare de voir la pupille se resserrer fortement, s’oblitérer même, et alors l’iris fermant la perforation de la cornée, n’empêche point, il est vrai, l’évacuation de l’humeur aqueuse, mais il s’oppose à ce que les autres humeurs de l’œil s’échappent au dehors.
M. Velpeau a exposé si clairement le traitement qu’il convient d’opposer à la maladie qui nous occupe, que je ne crois pas pouvoir mieux faire que de citer ici ses propres paroles :
« S’il s’agit d’un prolapsus par lésion traumatique, au moment de 1 opération de la cataracte, par exemple, et que l’inflammation ne s’y soit point encore ajoutée, on peut en essayer sur-le-champ la réduction à l’aide d un stylet mousse. Une solution d’extrait de belladone est conseillée en pareil cas par M. Mackensie et par une foule d’autres praticiens. On aurait tort cependant d’accorder une grande valeur à un pareil moyen. Après les premières heures, la réduction mécanique des hernies de l’iris est à peu près impossible à cause du travail phlcgmasique qui s’établit bientôt. Les préparations de belladone ne semblent pas non plus pouvoir être d’un grand secours, puisqu’elles ont pour but de rapprocher la pupille du cercle ciliaire, tandis qu’il faudrait éloigner la grande circonférence de l’iris des environs de la plaie : ce n’est en défi-
MALADIES DES AEUX.
nitivc que pour les procidences qui se font assez loin de la sclérotique qu’on pourrait employer fructueusement ce moyen : alors il aurait effectivement quelque chance de retirer l’iris en arrière, en dilatant forcément la pupille.
» Lorsque la procidence se fait à travers un ulcère de la cornée, le seul moyen préventif efficace à proposer serait la cautérisation de toute la surface ulcéreuse avec le nitrate d’argent. Aussitôt que la hernie est opérée, il faut songer à d’autres ressources. Dans les premières vingt-quatre heures de l’accident, le traitement antiphlogistiqueet narcotique est le seul convenable ; c’est à la saignée générale ou locale, aux collyres opiacés ou purement émollients, qu’il faut s’adresser en pareil cas; plus tard, la médication sera différente, selon le degré de la procidence. En général, il est inuLile d’exciser, de repousser la petite tumeur et même de la cautériser, si elle ne fait qu’un léger relief sur la cornée. Les antiphlogistiques, puis l’instillation dans l’œil de collyres résolutifs, de la solution légère de nitrate d’argent entre autres, suffisent presque toujours pour calmer les accidents et réduire le prolapsus à une sorte de tache noire qui se perd bientôt dans la cicatrice de la cornée. Aussi voit-on plusieurs praticiens, Demours en particulier, repousser comme inutiles ou dangereux toutes les espèces d’irritants locaux dans le traitement des hernies de l’iris.
» Toutefois, si la procidence de celte membrane fait une saillie de plus d’une ligne, ou offre une certaine étendue en surface, les moyens locaux sont généralement de rigueur. A part les collyres, ces moyens se réduisent au total à deux principaux, la cautérisation et l’excision.
» La cautérisation avec le nitrate d’argent fondu est à peu près la seule qu’on emploie maintenant. Un aide tient la paupière supérieure relevée, soit avec les doigts, soit avec un élévateur. Le chirurgien, abaissant la paupière inférieure d’une main, engage le malade à regarder un point fixe qui puisse mettre la hernie en évidence, pendant que, de l’autre, il touche légèrement toute la petite tumeur avec le crayon ordinaire de nitrate d’argent, en ayant soin de n’atteindre ni la cornée, ni aucun point de la conjonctive. De l’eau froide est aussitôt instillée dans l’œil pour éteindre les restes du caustique ; la douleur, vive d’abord, se calme généralement vers la fin du jour. On recommence cette petite opération tous les trois ou quatre jours, jusqu’à ce que la tumeur soit affaissée. Quand elle a été faite convenablement, il est rare qu’on soit obligé d’y revenir plus de deux ou trois fois. Le chirurgien doit d’ailleurs savoir que ce ne sont pas les procidences les plus étroites ou les plus grêles qui
disparaissent ainsi le plus promptement. J’ai cautérisé plusieurs malades qui avaient une procidence de la moitié ou des deux tiers de l’iris, et chez lesquels une seule cautérisation a suffi pour produire un affaissement complet de la tumeur dans l’espace de vingt-quatre heures. C’est le plus ou moins de mollesse ou d’épaisseur du tissu faisant hernie, qui est cause qu’on est obligé ou non de revenir plusieurs fois à la cautérisation. La grande difficulté, dans cette pratique, est de tenir les paupières convenablement écartées, et de forcer le malade à maintenir son œil immobile, puis de ne toucher absolument que la procidence et de la bien toucher partout. Lorsque le caustique ne se trouve en contact avec aucun autre tissu, il ne cause en effet presque aucune douleur, et le chirurgien peut agir sans trop de peine sur toute la surface noirâtre; tandis que si la conjonctive, soit palpébrale, soit oculaire, si la cornée, se trouvent atteintes, il en résulte une douleur excessive qui met le malade dans l’impossibilité de se prêter plus longtemps à l’opération. Le beurre d’antimoine, le sublimé et autres substances employées jadis dans les mêmes cas, offrent trop de dangers et sont trop avantageusement remplacés aujourd’hui par le nitrate d’argent, pour qu’il soit nécessaire d’en parler en détail.
» L’excision des hernies de l’iris serait dangereuse toutes les fois que l’intérieur du prolapsus se continue encore avec la cavité de l’œil ; comme elle est, au reste, complètement inutile quand on se sert du nitrate d’argent, et que le nitrate d’argent n’en doit pas moins venir à son secours quand on l’a mise en pratique, il n’y a aucune raison de l’essayer en pareil cas. Mais il n’en est plus de même lorsque la hernie de l’iris, ayant pris l’aspect d’une tête de clou, s’est transformée à la longue en une espèce de champignon ou de petit polype, plus ou moins aplati. En semblable circonstance, la tumeur est comme étranglée par son pédicule ou sa racine dans l’ulcération de la cornée. Comme cette racine n’est plus creuse, comme elle est ordinairement confondue avec le contour de l’ulcération, il n’y a plus de dangers, d’une part, à enlever brusquement la tumeur, tandis que, d’autre part, on pourrait éprouver de la difficulté à détruire celle-ci au moyen du nitrate d’argent seul. Ces végétations, dites charnues, de l’iris sur la cornée ont été observées plusieurs fois; Maître- Jan en cite une qu’il parvint à détruire à l’aide d’un caustique fort actif. Un fait semblable a été relaté par M. Lawrence.
» J’ai vu, ajoute M. Velpeau, en 1836 à l’hôpital de la Charité, un homme qui portait ainsi à l’œil droit une tumeur rouge, assez dense, large
ARTICLE TREIZIÈME
de trois lignes, qui couvrait les deux tiers externes de la cornée. Quelques faits, mal détaillés il est vrai, permettraient même de penser que de pareilles végétations peuvent acquérir un volume considérable et se transformer en de véritables tumeurs cancéreuses. Quoi qu’il en soit, on se servira pour les détruire , ou de l’excision , ou du nitrate d’argent, selon qu’elles offriront ou non un étranglement, un pédicule dans la cornée. Avec la tête d’un stylet qui tend à soulever la circonférence de la hernie, on sait bientôt à quoi s’en tenir sous ce dernier point de vue. En cas que ce fût une tumeur aplatie et partout adhérente, on cautériserait comme précédemment, mais avec beaucoup plus de force et plus fréquemment. Dans les tumeurs pédiculées, on glisse au-dessous les lames à pointes émoussées de petits ciseaux courbes sur le plat; on soutient en outre la partie supérieure de la végétation avec la tête d’un stylet pour l’empêcher de glisser au moment même de la section. L’opération étant faite, il est utile encore de cautériser sur-le-champ la petite plaie, puis de recourir avec une certaine énergie au traitement antiphlogistique. Il est bon de savoir, au reste, qu’après la destruction de ces tumeurs, la cornée a une grande tendance à se fondre, et que l’œil entre fréquemment en suppuration, soit qu’on ait préféré l’excision, soit qu’on ait employé la cautérisation. »
Adhérences de e’iris. — Les adhérences de l’iris sont, comme la synéchie de cette membrane, de deux ordres, les unes antérieures, les autres postérieures.
Les adhérences antérieures ont lieu dans les cas de procidence ou de hernie de l’iris, et sont en conséquence une suite presque nécessaire des ulcérations perforantes de la cornée et des blessures de cette membrane. Elles peuvent en outre avoir lieu à la suite d’une kératite profonde compliquée d’inflammation de l’iris. M. Velpeau en a cité plusieurs exemples. Il est inutile d’ajouter qu’elles peuvent s’établir sur tous les points de la face profonde de la cornée. Je dois dire toutefois que, le plus ordinairement, on les observe près de la circonférence de cette membrane.
Le diagnostic de ce genre de lésion est ordinairement facile; il suffit pour cela de regarder l’œil par le côté. Mais, hâtons-nous de le dire, assez souvent l’humeur aqueuse a perdu de sa transparence, des taches plus ou moins opaques existent sur la cornée, et alors il est assez difficile de reconnaître la maladie.
Les adhérences postérieures de l’iris ont lieu, tantôt sur la capsule du cristallin, tantôt sur le contour antérieur du corps vitré. J’ai déjà dit, en traitant de l’iritis et de la synéchie postérieure,
quelles sont les causes de cette affection. Quant au diagnostic, il est quelquefois assez difficile; mais il est un moyen qui reste rarement sans effet, je veux parler des préparations de belladone. En effet, à l’aide de l’extrait de cette substance, qui, comme on le sait, a la propriété de dilater la pupille, il est facile de se convaincre si quelques points de l’iris restent fixés en arrière. On voit alors l’ouverture naturelle de celte membrane prendre une forme anormale quelconque, et dès cet instant il ne peut plus rester de doute.
Je dois ajouter que les adhérences postérieures de l’iris sont assez souvent compliquées de cataracte, ou d’amaurose, ou d’une autre lésion plus ou moins grave de l’œil.
Quoi qu’il en soit, que l’adhérence soit antérieure ou postérieure, qu’il existe ou non quelque complication, il n’en est pas moins vrai qu'à elle seule elle constitue un obstacle toujours plus ou moins grand à l’accomplissement des fonctions visuelles, par la forme irrégulière et par la direction vicieuse que prend la pupille. Aussi on ne doit pas être surpris que beaucoup de chirurgiens se soient occupés avec le plus grand soin d’en débarrasser les malades.
Le traitement des adhérences de l’iris comprend deux ordres de moyens, les uns chirurgicaux, les autres pharmaceutiques.
Il était tout naturel que l’idée de détruire ces adhérences à l’aide d’une aiguille introduite dans l’œil à travers la sclérotique pour les adhérences postérieures, et à travers la cornée pour les adhérences antérieures, se présentât de prime abord aux chirurgiens. Aussi voyons-nous quelques auteurs préconiser cette opération, qui n’est pas d’ailleurs d’une exécution très-difficile. Mais, comme l’a fait observer M. Velpeau, et comme il est d’ailleurs facile de le comprendre, la destruction de ces adhérences à l’aide des instruments n’est pas exempte d’inconvénients; il en est trois surtout qui, de l’avis de M. Velpeau, doivent faire rejeter celte opération du domaine de la pratique : c’est ainsi qu’elle expose à déchirer, à décoler l’iris dans ses parties saines, pendant qu’on en déprime les adhérences anormales; à voir l’affection se reproduire dès le lendemain de l’opération, et à faire naître dans l’œil des inflammations plus ou moins dangereuses et dont on ne se rend maître qu’avec beaucoup de peine. C’est donc là en définitive une ressource à laquelle la prudence ne permet pas d’avoir recours.
Les moyens que la pharmacie met à la disposition des chirurgiens en pareil cas sont sans contredit infiniment moins dangereux ; je veux parler de la belladone et de la jusquiame. Depuis quatre ans
MALADIES DES YEUX
consécutifs que je suis avec le plus grand soin le service de M. Velpeau, j’ai été plusieurs fois à même de me convaincre des heureux résultats produits par la belladone. Voici la manière dont M. Velpeau se sert de ce remède : il fait délayer quelques grains d’extrait bien préparé de belladone dans une cuillerée à café d’eau, puis il instille cette solution entre les paupières, le matin et le soir. Deux ou trois jours après, c’est-à-dire lorsque la pupille est revenue à son état primitif, il recommence de la même façon, et ainsi de suite jusqu’à ce que les adhérences de l’iris aient été détruites par les tiraillements modérés et répétés que produit le médicament sur cette membrane. C’est là, il est vrai, un procédé qui exige du temps; mais aussi il est exempt de dangers, et on conçoit qu’il doit produire de bons résultats, pourvu toutefois que les adhérences ne soient pas trop puissantes. Dans ces derniers cas, il n’y a pas d’autre ressource que l’instrument tranchant; et j’ai déjà fait comprendre quelle confiance on doit avoir dans l’opération.
Absence de l’iris. — L’absence complète de l’iris a été pendant longtemps révoquée en doute, et de nos jours même tous les observateurs sont loin d’être d’accord sur ce point; mais depuis quelques années on a rapporté l'histoire de plusieurs faits de ce genre : chez quelques-uns d’entre eux l’épreuve du scalpel est venue enlever toute espèce de doute, de telle sorte que maintenant rien ne peut plus autoriser la moindre incertitude à cet égard.
Une des premières observations d’absence de l’iris qui aient été connues en France, est celle dont parle M. Roux, d’après M. Pœnitz. La difformité avait lieu des deux côtés ; la jeune Allé qui en était affectée était aussi atteinte de cataracte d’un côté, et l’opération que pratiqua M. Pœnitz, pour cette dernière affection, fut suivie de succès. La vision, chez cette malade, n’offrait d’ailleurs rien de particulier, si ce n’est une sensibilité très-grande à la lumière. Une autre jeune fille a été observée par Beer, et cet oculiste a fait la même remarque. M. Henlzchel rapporte que trois sœurs offraient aussi la même infirmité. MM. Carron du Villards et Giraldès en ont rencontré d’autres exemples. M. Velpeau, de son côté, a fait plusieurs fois la même observation. En 1835 et 1836, j’ai vu avec ce chirurgien deux hommes qui offraient aussi la même anomalie : chez le premier, on apercevait une sorte d’anneau, de liséré frangé, à la place de la grande circonférence de l’iris; il semblait exister, en outre, une sorte de coloboma, en bas sur l’un des malades, et en dedans sur l’autre : chez le premier, la difformité existait sur les deux yeux ; chez iè second, l’œil gauche seul était atteint. Chez tous les deux, l’affection était congéniale.
A priori, un pareil état semblerait devoir être incompatible avec la vision; mais l’examen des faits qui ont été publiés démontre le contraire. Tous les sujets atteints de celte difformité et qui ont été observés jusqu’ici, avaient la vue trèsnette, et n’en éprouvaient pour tout inconvénient qu’une sensibilité trop vive à la lumière. Ce caractère suffit à lui seul pour empêcher de confondre l’absence de l’iris avec la mydriase. II est inutile d’ajouter que l’absence de l’iris est une infirmité incurable. On doit se borner à conseiller aux malades l’usage de lunettes à verres convexes.
Perforation mdltiple de l’iris. — Les perforations multiples de l’iris existent assez souvent à titre de difformité congéniale. Les annales de la science renferment plusieurs faits de ce genre; et, chose digne de remarque, ces ouvertures multiples ne modifient en rien la vision. M. Carron du Villards a observé un jeune homme qui portait ainsi trois pupilles distinctes et chez lequel les fonctions visuelles s’accomplissaient dans toute leur intégrité.
Les perforations multiples de l’iris ne sont pas toujours congéniales; elles peuvent aussi être le résultat de blessures et surtout de l’opération de la cataracte. Dans ces cas, la vision est ordinairement moins nette que précédemment. Je dois ajouter néanmoins que ces troubles dans l’accomplissement des fonctions visuelles ne dépendent point alors de l’existence de ces ouvertures accidentelles, mais bien de certaines complications morbides qu’il serait inutile de détailler ici, et que l’on devine d’ailleurs facilement. C’est ce que prouvent du resteplusieurs faits bien observés. Ainsi, M. Carron du Villards a vu plusieurs sujets ayant une ou deux pupilles supplémentaires qui voyaient trèsbien. En 1836, il s’est présenté à l’hôpital de la Charité un jeune homme qui avait ainsi trois pupilles et qui n’en voyait pas moins très-clair. Je n’entrerai pas dans plus de détails à ce sujet; qu’il me suffise de dire que le traitement de ce genre de lésion, devrait être le même que celui des plaies de l’iris avec déperdition de substance, si on désirait faire cesser la difformité.
Atrésie de la pupille. — On désigne ainsi l’oblitération de la pupille. Cette oblitération peut être complète ou incomplète ; elle est presque toujours liée à d’autres altérations de l’œil qui en rendent le pronostic grave. Sans entrer en discussion sur ses causes et sa symptomatologie, qu’il me suffise de dire qu’elle est toujours le résultat d’un travail inflammatoire. Ce que j’ai déjà dit dans le courant de ce paragraphe en rend d’ailleurs facilement compte.
Il résulte de ces quelques mots que, eu égard
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aux complications qui accompagnent ordinairement l’atrésie de la pupille, le traitement de celle affection n’a qu’une faible valeur; car â quoi servirait de rendre à la pupille son ampleur et sa forme, si la vision n’en restait pas moins abolie? Cependant, comme il peut arriver que l’oblitération de la pupille soit seule cause de la perte de la vision, on s’est appliqué à chercher un moyen capable de détruire les liens qui produisent la maladie. Comme dans les autres espèces d’adhérences de l’iris que nous avons étudiées plus haut, la belladone est encore ici le moyen par excellence; malheureusement aussi, elle est encore impuissante contre les adhérences un peu fortes. Si ce médicament, employé en solution, ne suffit pas, on peut l’essayera l’intérieur jusqu’au narcotisme. M. Carron du Villards a obtenu ainsi un succès remarquable.
Si les moyens pharmaceutiques sont impuissants et que les malades réclament les secours de la chirurgie, c’est alors à l’opération de la pupille artificielle qu’il faut avoir recours.
Pupille artificielle. — Toutes les affections qui peuvent réclamer l’établissement d’une pupille artificielle, ont été rapportées par M. Velpeau à deux états bien distincts : l’opacité partielle de la cornée, e.t le resserrement extrême ou l’oblitération de la pupille. Je suis déjà entré dans assez de détails sur ces deux genres d’affections, pour que je me dispense d’y revenir.
Je dois dire avant tout, que l’opération, dont nous allons nous occuper, n’est utile et réellement avantageuse que lorsque la perte de la vision ne dépend que d’une des deux classes d’affections que je viens de mentionner; car il est évident que s’il existait conjointement dans l’intérieur de l’œil une ou plusieurs autres maladies qui apportassent obstacle à l’accomplissement des fonctions visuelles, on devrait bien se garder d’avoir recours à l’opération, qui après tout n'est pas exempte de dangers. Il faudrait alors combattre ces complications par les moyens appropriés, et ne se décider à opérer que quand elles auraient complètement disparu. Outre ce précepte, qui est de toute rigueur, presque tous les praticiens défendent avec raison de songer à la pupille artificielle, tant qu’il n’y a qu’un œil de pris, tant que le malade y voit assez pour se conduire sans guide. M. Velpeau partage entièrement celte opinion; car, comme il le dit lui-même, l’opération étant parfois suivie d’accidents capables à eux seuls d’altérer profondément la vision, il ne paraît pas prudent, en effet, d’exposer le sujet à perdre le peu qui lui reste, quand on n’a d’ailleurs, pour améliorer son sort, que des chances assez précaires.
Ces quelques réflexions, basées d’ailleurs sur ce qui a été dit précédemment, suffiront, je pense, pour indiquer la conduite que doit suivre le chirurgien en pareil cas. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet en appréciant les diverses méthodes opératoires, dont je vais exposer les détails.
Tous les procédés imaginés par les auteurs, pour établir une pupille artificielle, peuvent être rapportés à trois méthodes. Dans l’une, on se borne à inciser l’iris; elle a reçu les noms d ' iriiliotomie ou de corétomie. Dans l’autre, on excise un lambeau de cette membrane; elle est appelée iridectomie ou corectomie. Dans la troisième, enfin, on se contente de détacher la circonférence de l’iris vers l’un de ses points; elle est désignée sous les noms d 'iridodialysie ou corédialyse. Ces trois méthodes ont été aussi désignées de la manière suivante : la première méthode par incision, la deuxième méthode par excision, et la troisième méthode par décollement. Sans nous arrêter à discuter la plus ou moins grande valeur de chacune de ces dénominations, discussion qui n’offrirait d’ailleurs aucune espèce d’intérêt dans cet article, exposons très-succinctement les divers procédés qui se rapportent à chacune de ces trois méthodes. Mais disons avant tout que c’est Chéselden qui, le premier, pratiqua l’opération de la pupille artificielle. Le sujet sur lequel il opéra était un aveugle-né, dont la pupille était complètement oblitérée.
1. Corétomie, ou méthode par incision. — Chéselden est le premier qui ait fixé l’attention des praticiens sur cette méthode opératoire. Après lui, plusieurs autres chirurgiens l’ont aussi mise en pratique, quelques-uns même y ont apporté quelques modifications. Dans tous les cas, le malade, l’opérateur et les aides doivent être disposés comme pour l’opération de la cataracte.
Procédé de Chéselden. — Un petit couteau falciforme et tranchant d’un seul côté, est introduit dans l’œil à travers la sclérotique, comme pour l’opération de la cataracte par abaissement. Dès que l’instrument est arrivé vers le centre de l’iris, l’opérateur passe la pointe de l’instrument dans la chambre intérieure, et par quelques mouvements de ta et vient, il fait sur l’iris une incision transversale, longue de deux à trois lignes, incision qui donne à la pupille une forme elliptique, semblable à celle de quelques quadrupèdes. La première fois que Chéselden a mis en pratique ce procédé, le succès a été complet.
Sharp, Mauchart, Henkel , Heuermann , Odhélius , ont adopté l’idée de Chéselden , en y apportanf ^toutefois quelques légères modifications que je me bornerai à mentionner ici ; car il est évident que je ne puis pas exposer dans cet article tous les
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procédés dans tous leurs détails. C’est ainsi que ces auteurs préfèrent de porter l’instrument à travers la cornée; il paraîtrait même que c’est Mauchart qui, le premier, ait émis cette idée; ils conseillent, en outre, de ne pas donner trop d’étendue à l’incision.
Procédé de Janin. — Voyant que l’incision transversale se refermait bientôt et presque nécessairement, suivant lui; réfléchissant en outre que, dans l’opération de la cataracte par extraction, certaines incisions que l’on fait involontairement sur l’iris persistent, Janin en conclut qu’il valait mieux donner à la plaie une direction verticale. Mais on ne tarda pas à se convaincre, dit M. Velpeau, que la pupille ainsi produite ne persiste pas plus, se referme et disparaît tout aussi bien que par l’incision transversale. Aussi, ce procédé fut bientôt abandonné.
Procédé de Guérin.— Guérin a proposé de combiner les procédés de Chéselden et de Janin ; c’est ainsi qu’il conseille de pratiquer une incision cruciale sur l’iris, au lieu d’une fente transversale ou verticale. Quelque ingénieux que paraisse ce procédé, il s’en faut qu’il procure de grands avantages; car il n’est point rare de voir ces quatre lambeaux se réunir comme dans les cas précédents.
Procédé de Pellier. — Lorsque l’opération est pratiquée pour un leucoma , ce chirurgien conseille d’agrandir la pupille naturelle, au lieu d’en pratiquer une autre ; faisant alors sur la cornée une incision comme pour l’opération de la cataracte par extraction, il porte une petite sonde cannelée dans la chambre postérieure de l’œil, et à l’aide de petits ciseaux conduits sur la cannelure de la sonde, il divise l’iris d’abord en dehors, puis en dedans et en haut, depuis la prunelle jusqu’au ligament ciliaire.
Procédé de Maunoir. — Ce procédé consiste à pratiquer, à l’aide du cératotome ou d’une lancette, une ouverture large de deux ou trois lignes à la partieinférieure externe de la cornée. Introduisant par là de petits ciseaux coudés à angle et dont l’une des lames est terminée par un petit bouton, le chirurgien les ouvre dans la chambre antérieure, et pratique ainsi sur l’iris deux incisions en forme de V, dont la base correspond à la grande circonférence de cette membrane, et le sommet au centre. S’il existe une pupille, le chirurgien fait pénétrer à travers cette ouverture la lame boutonnée des ciseaux. Ce procédé, dont Scarpa fait un si grand éloge, et que M. Maunoir a encore pratiqué avec succès en 1837, a trouvé peu de partisans en France et en Angleterre.
Procédé de M. Adams. — Voici un procédé qui
prouve, entre mille autres faits, jusqu’où peut aller l’esprit investigateur. II ne s’agit de rien moins que de morceler le cristallin quand il est opaque, et d’en interposer quelques fragments entre les lèvres de la plaie transversale que l’on a préalablement faite à l’iris. Du reste, quant à l’opération en elle-même, c’est le même procédé que celui de Chéselden, avec la seule différence qu’au lieu d’un couteau droit comme celui de Sharp, M. AV. Adams emploie un petit scalpel convexe sur le tranchant. Je laisse au lecteur le soin d’apprécier une pareille opération.
MM. Langenbeck, Weller, Faure, Wardrop, ont encore apporté à la corèlomie plusieurs modifications plus ou moins avantageuses dont je ne puis pas rendre compte ici.
Procédé de M. Velpeau. — Je ne crois pas pouvoir mieux faire que de laisser parler M. Velpeau lui-même : « Je me sers d’un couteau un peu plus long et moins large que celui de Wenzel, tranchant sur ses deux bords dans l’étendue de quatre lignes à partir de sa pointe, et mousse ou arrondi ensuite sur le dos jusqu’au manche, d’un instrument enfin dont la lancette dite à langue de serpent peut assez bien donner l’idée. Tenu comme une plume, on l’enfonce à travers la cornée, du côté temporal, un peu obliquement d’avant en arrière. Lorsqu’il est arrivé dans la chambre antérieure, on en dirige la pointe avec précaution en divisant l’irisjusque dans la chambre postérieure, pour le ramener dans la chambre antérieure, à travers la même membrane, après un trajet de deux ou trois lignes. En continuant de le pousser au point de percer une seconde fois la cornée, il est facile de diviser l’espèce de pont qui en couvre la face antérieure, et de ne détacher complètement l’une des extrémités de ce lambeau de l’iris qu’après avoir transformé l’autre en un pédicule aussi étroit qu’on le désire. On obtient ainsi une division qui équivaut à une perte de substance. Le morceau de membrane qu’on a taillé ne peut pas tarder à se rouler sur lui-même, et doit finir par se perdre dans l’humeur aqueuse. Il est même possible, le plus souvent, de l’exciser en entier, lorsque la manœuvre que je viens d’indiquer est convenablement exécutée. En effet, si l’instrument agit d’une manière bien égale sur les deux points adhérents de la bandelette à diviser, jusqu’au moment où la section de l’un se termine, il doit suffire, pour détacher l’autre et transformer la corétomie en corectomie, de faire avancer encore un peu le céralotome et d’en incliner avec mesure le tranchant vers la cornée. Mon kéralonyxe atteint encore mieux le but. »
