Corectomie, ou méthode par excision. — Pro
ARTICLE TREIZIÈME
cédé de Wenzel. — Quoique Guérin ait excisé quelquefois la pointe des lambeaux de son incision cruciale, il n’est est pas moins vrai que Wc'nzel est le premier qui ait fait de l’excision une méthode à part; aussi, ce dernier chirurgien est-il généralement considéré comme l’inventeur de la corectomie. Le premier temps de l’opération est le même que celui de l’opération de la cataracte par extraction. A l’aide du cératotome, on fait sur la cornée et sur l’iris un lambeau à peu près semblable; on introduit ensuite de petits ciseaux dans la chambre antérieure, et on excise le lambeau de l'iris près de sa base; si on le croit nécessaire, on en saisit la pointe avec des pinces oculaires. Il résulte de cette opération une ouverture avec perte de substance, qui, comme j’ai eu occasion de le dire en traitant des blessures de l’iris, offre toutes les chances possibles de succès.
Chez un malade qui portait un leucoma sur la cornée, Demours crut devoir apporter une légère modification au procédé de Wenzel. Après avoir fait une incision qui comprit en même temps la cornée et l’iris, cet habile opérateur, à l’aide de deux coups de ciseaux, circonscrivit et enleva un lambeau de l’iris large comme une graine d’oseille.
Procédé de M. Gibson. — On commence par ouvrir la cornée, comme pour l’opération de la cataracte par extraction, en laissant toutefois l’iris intact. Ensuite, à l’aide d’une pression convenablement exercée sur le globe de l’œil, on chasse l’iris en avant, de telle sorte que cette membrane finit par venir faire saillie entre les lèvres de la plaie de la cornée. Dès qu’on a atteint ce but, on excise avec des ciseaux bien évidés, courbes sur le plat, un disque de grandeur convenable.
Forlenze se comporte comme le chirurgien de Manchester dans le premier temps de l’opération; mais, au lieu de pousser l’iris en avant à l’aide de pressions, il va chercher cette membrane avec une pince ou un crochet, et en excise un lambeau.
D’après Beer, il suffit de pratiquer à la chambre antérieure une ouverture d’une à deux lignes, pour voir l’iris s’engager de lui-même dans cette petite plaie. On peut alors en exciser la portion convenable. Si l’iris ne vient pas faire saillie entre les lèvres de la solution de continuité, Beer l’attire au dehors à l’aide d’une érigne, et pratique l’excision comme je viens de le dire.
MM. Walther et Lallemand opèrent à peu près de la même manière.
On a inventé une foule de petits instruments pour saisir l’iris; je croirais aller au delà des limites que je me suis tracées, si j’en présentais ici la description.
Procédé de Physick. — La cornée et l’iris étant
divisés à l’aide du cératotome, d’après les préceptes de Wenzel, Bhysick faisait ensuite usage de pinces terminées par de petites plaques, à peu près semblables à celles de nos pinces de cheminée. A la circonférence de ces plaques, existe un bord tranchant qui constitue une paire de ciseaux d’un genre particulier. A l’aide de cet instrument, introduit dans la chambre antérieure, le chirurgien américain saisissait le lambeau de l’iris préalablement taillé et en faisait l’excision.
Je ne ferai que mentionner la méthode de d’Antenrieth , qui consiste à faire une pupille dans la sclérotique. Le mieux qu’on puisse faire en faveur d’une pareille idée, dit avec raison M. Velpeau, c’est de n’en pas parler.
3. Corédialyse, ou méthode par décollement. — Quoique plusieurs auteurs, tels que Sharp, Wenzel, Buzzi de Milan, et A. Schmidt, aient dit quelques mots sur la corédialyse, et qu’ils aient même pratiqué cette opération sur le vivant, il est vrai de dire pourtant que Scarpa doit être considéré comme le premier chirurgien qui ait érigé le décollement en méthode.
Procédé de Scarpa. — Une aiguille courbe est introduite dans la chambre postérieure de l’œil, comme pour l’opération de la cataracte par abaissement; tournant ensuite la concavité de cet instrument en avant, l’opérateur le porte derrière la partie supérieure et interne de l’uvée, et traverse ainsi l’iris d’arrière en avant. Cela fait, par des mouvements de bascule il détache la grande circonférence de la membrane dans une étendue convenable, et il obtient ainsi une pupille artificielle.
D’autres chirurgiens, Beer entre autres, ont cru modifier avantageusement ce procédé, en portant l’aiguille à travers la cornée au lieu de pénétrer par la sclérotique. D’après eux, on peut alors établir l’ouverture en dehors aussi bien qu’en dedans, on voit mieux ce que l’on fait, et la piqûre de l’œil est moins dangereuse.
Procédé d’Assalini. — Des pinces fines et recourbées sont introduites dans la chambre antérieure de l’œil à travers une incision préalablement faite à l’angle externe de la cornée. A l’aide de ces pinces, l’opérateur saisit l’iris à peu de distance de son bord ciliaire et le décolle comme dans le procédé de Scarpa.
Procédé de M. Langenbeck. — Pour obvier à ce que le bord décollé de l’iris prenne peu à peu sa position naturelle, et que parla l’ouverture artificielle se referme, M. Langenbeck a imaginé le procédé suivant : la cornée étant incisée dans une très-petite étendue, l’opérateur, à l’aide d’un petit crochet protégé par une gaine, saisit l’iris, l’attire en avant avec précaution, l’engage entre les lèvres
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de la plaie de la cornée et l’y arrête comme pour produire un myocéplialon. Il est inutile de dire que la nouvelle pupille a été préalablement formée. On conçoit alors que les adhérences que contracte l’iris sur la cornée s’opposent au rétrécissement et à l’oblitération de l’ouverture artificielle.
Reisenger professe la même opinion, mais au lieu du crochet à gaine, il se sert d’une simple pince oculaire à pointe recourbée en érigne vers l’un des côtés. A l’aide de cette pince, introduite dans la chambre antérieure, on saisit l’iris, on le décolle dans une étendue convenable, et on l’entraine au dehors de manière à produire une hernie artificielle à travers la cornée.
Procédé de M. Lusardi. — Pour réduire l’opération à sa plus grande simplicité, M. Lusardi se sert d’un crochet-aiguille qui suffit seul pour toute l’opération. Je dois ajouter que cet instrument a été décrit, il y a une vingtaine d’années, en Italie, par Donegana et Baratta. Fermé, ce crochetaiguille a la forme d’une très-petite serpelte.il est composé de deux tiges disposées de telle sorte qu’en tirant un peu sur la plus courte il en résulte une échancrure qui transforme l’instrument en une véritable pince. Après avoir introduit dans l’œil, soit à travers la cornée, soit même à travers la sclérotique, le crochet-aiguille fermé, l’opérateur lui fait traverser l’iris jusqu’au cercle ciliaire; après quoi appuyant le dos de l’instrument contre la grande circonférence de l’iris, il décolle une portion convenable de cette membrane. Tirant alors sur la petite tige, il ouvre la petite pince, la lâche promptement, et l’iris se trouvant ainsi pincé est entraîné en avant; il ne reste plus alors qu’à prendre les précautions nécessaires pour donner à la nouvelle pupille les dimensions convenables.
Procédé de Donegana. — Convaincu par une foule de faits que, pratiquée d’après le procédé de Scarpa, la corédialyse ne produisait que très-rarement les heureux résultats qu’on en attendait, que presque toujours la nouvelle pupille finissait par se refermer, Donegana proposa de réunir la corétomie à la corédialyse. Pour cela on peut pénétrer dans l’œil, soit par la chambre antérieure, soit par la chambre postérieure, on peut aussi faire usage de l’aiguille ordinaire, ou d’un instrument à lame un peu plus mince, presque droite et bien tranchante. Arrivé sur l’iris, on en détache une portion convenable de sa grande circonférence, puis on incise l’iris parallèlement à ses fibres rayonnées. Ce procédé est à la fois ingénieux et utile. Malheureusement il me semble qu’il ne doit pas toujours être bien facile d’inciser la portion décollée de l’iris.
Tels sont les procédés dont j’ai cru devoir rendre
compte dans cet article; certes, ma nomenclature est loin d’être complète, comme on peut facilement s’en convaincre en parcourant tout ce qui a été écrit à ce sujet; mais je pense avoir exposé les principaux, ceux qui sont le plus répandus dans la pratique.
11 nous reste maintenant à présenter la valeur relative de chacun de ces moyens; c’est là, après tout, le principal point de vue pratique; et pour cela, je ne crois pas pouvoir mieux faire que de laisser parler M. Velpeau.
« Considérée d’une manière absolue, nul doute que la corétomie ne l’emporte sur les deux autres méthodes. Toutefois, comme pour la pratiquer il faut que l’instrument traverse la chambre antérieure, il est à peu près impossible d’y avoir recours lorsque l’iris adhère à la cornée, ou que celte dernière membrane est opaque dans une grande partie de son étendue.
» La corectomie présente à peu près les mêmes inconvénients sans avoir les mêmes avantages, puisque, ainsi que l’expérience Ta démontré, l’ouverture qu’elle donne persiste rarement au delà de quelques semaines. C’est donc à la corédialyse qu’il convient alors d’accorder la préférence. Il en serait de même dans les cas de cataracte membraneuse adhérente, dans le cas d’une opacité quelconque, placée en avant ou en arrière de l’iris, et qu’on ne pourrait détruire, attendu qu’ici on est forcé de reporter la prunelle vers la circonférence du diaphragme oculaire.
:> La corétomie et la corédialysc seules permettent d’opérer par scléroticonyxis. Néanmoins, comme elles peuvent être aussi pratiquées par kératonyxis, on ne doit, règle générale, préférer la première que dans les cas de synéchie antérieure très-prononcée, par la raison qu’elle rend la lésion du cristallin presque inévitable. Si on voulait s’en tenir à la corétomie et ne pas essayer le procédé que j’ai imaginé, celui de M. Maunoir, ou mieux encore celui de Wenzel, me parait mériter la préférence. Pour la corétomie, on peut prendre en quelque sorte indifféremment celui de Demours, de Forlenze, de Gibson, de Beer et de M. AValther, quoique le meilleur de tous, à mon avis, fut celui de Physick tel que je l’ai modifié, ou Yiridectum de M. Onsenort, s’il était possible de se procurer un emporte-pièce assez mince, et parfaitement confectionné; ce que je n’ai point encore obtenu jusqu’ici.
» Lorsqu’on se décide en faveur de la corédialyse, le simple crochet de Bonzel vaut tout autant que les instruments plus compliqués de Langenbeck, de Beer, de Reisenger, etc.; mais je doute qu’il soit aussi facile que semblent l'admettre ces
auteurs, de fixer dans l’ouverture de la cornée la portion d’iris qu’on y a plus ou moins péniblement entraînée. Si l’accident auquel on espère remédier en établissant une pupille artificielle s’est manifesté à la suite d’une opération de cataracte, il y a beaucoup moins d’inconvénient que dans les autres cas à porter l’instrument par la chambre postérieure. Alors aussi le fond de l’œil est trop altéré pour permettre un grand espoir de succès. On ne voit pas non plus qu’il soit nécessaire d’ouvrir la chambre antérieure aussi largement que l’ont conseillé Wenzel, Forlenze et Gibson. Si le cristallin ou sa capsule a conservé ses rapports naturels, il en est autrement. Pour peu qu’on soupçonne d’opacité dans ces parties, il faut les extraire ou les abaisser. Peut-être même devrait-on se faire une loi de leur extraction ou de leur déplacement, qu’il y eût ou non un commencement d’opacité. On éviterait ainsi le désagrément de voir l’apparition d’une cataracte consécutive détruire les chances de succès de la première opération, comme la chose m’est arrivée chez un homme âgé de trente ans. Dans ce sens, l’ouverture de la cornée ne peut être trop grande, puisque c’est tout à la fois une pupille artificielle qu’on établit et une opération de cataracte qu’on pratique.
» Quand il y a des taches au-devant de l’œil, et qu’on ne peut pas opérer par kératonyxis, le cas ne laisse pas d’être embarrassant. Si l’incision porte sur une partie saine de la cornée, la cicatrice qui doit en résulter, l’inflammation qui peut survenir, détruisent assez souvent la transparence du peu que le mal primitif avait respecté. Sur la portion leucomateuse, au contraire, il est à craindre que la plaie ne se transforme en ulcère, ne suppure et n’amène la fonte de l’œil. Toutefois plusieurs praticiens, MM. Faure et Lusardi entre autres, ont remarqué que la section de la cornée, ainsi atteinte, n’est pas aussi redoutable qu’on le pense généralement, et vont même jusqu’à dire qu’elle s’agglutine plus rapidement que celle d’une tunique non malade. On le concevrait sans peine au surplus : de pareils tissus étant moins sensibles, moins excitables, plus rapprochés de la vie végétative, doivent s’enflammer plus modérément que s’ils étaient dans leur état normal. Si donc la cornée est opaque dans une grande étendue, il faut ménager précisément ce qui en reste, et pénétrer à travers sa portion altérée. Dans le cas opposé, lorsque sa transparence n’est troublée que par une tache exactement circonscrite et peu large, il vaut mieux inciser dans les tissus naturels.
« Du reste, c’est pour se trouver en mesure de répondre à toutes ces nécessités, à toutes ces exigences de la maladie, qu’il est bon de sc familiari-
ser avec la plupart des procédés indiqués ; attendu que chacun d’eux peut avoir son application particulière. J’ajouterai cependant que la méthode par excision est, en définitive, la seule qui offre des chances réelles de succès. Toutes les méthodes par incision, soit simples, soit complexes, sont décidément mauvaises et ne doivent, ainsi que le décollement, être adoptées qu’à titre de ressources exceptionnelles. »
Quel que soit le procédé auquel on a recours, il faut après l’opération de la pupille artificielle soumettre le malade aux mêmes précautions que réclame l’opération de la cataracte. Je dois ajouter, néanmoins, qu’il est rare que les suites en soient aussi graves. Les Annales de la Science renferment même plusieurs cas de succès survenus sans aucune espèce d’accident. M. Velpeau a pratiqué une vingtaine de fois l’opération de la pupille artificielle, et jamais il n’est survenu d’accidents graves. Tous les chirurgiens connaissent le fait d’une dame qui, opérée par AVardrop, put s’en retourner chez elle en voiture immédiatement après et sans inconvénient. Mais il n’en est pas toujours ainsi; il est des cas, qu’il est d’ailleurs facile de prévoir, dans lesquels il importe de se tenir fortement en garde. D’ailleurs, en pareille circonstance, mieux vaudrait, sans contredit, pécher par excès de prudence que par la moindre négligence.
Inflammation de l’iiumedr aqdeuse. — Je ne sais pas jusqu’à quel point il est possible de séparer une iritis antérieure et une kératite profonde d’une inflammation de la membrane de l’humeur aqueuse. Lorsque l’aquo-capsulite existe à l’état aigu, cette division est impossible; il est même probable que c’est là ce qui a porté quelques praticiens à douter de l’existence de la maladie qui va nous occuper un instant. Toutefois, quand la phlegmasie est lente, elle peut exister seule et indépendamment des tissus voisins; c’est là un fait que BVardrop a démontré jusqu’à l’évidence, et que l’observation est venue confirmer quelquefois dans le service de M. Velpeau. Blais, hâtons-nous de le dire, même dans les cas les plus simples, l’inflammation de la membrane de Descemet est accompagnée de certains phénomènes, que l’on rencontre aussi dans une iritis ou une kératite. C’est ainsi qu’on observe aux bords de la cornée cette petite injection vasculaire, que nous avons notée en traitant de l’inflammation de l’iris et de la cornée; c’est ainsi que la surface interne de la cornée est légèrement obscurcie, et que l’humeur aqueuse perd de sa transparence.
Il est pourtant vrai de dire qu’il est un certain ordre de symptômes qui semblent se rapporter d’une manière toute spéciale a l’aquo capsulitc.
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Les malades éprouvent un sentiment de distension, de plénitude, dans la moitié antérieure de l’œil; les douleurs qu’ils éprouvent ne s’irradient point dans le fond de l’orbite, mais bien sur le front et les parties latérales de l’œil. Si la maladie n’est point arrêtée dans sa marche, la membrane de Descemet perd sa transparence; l'humeur aqueuse est sécrétée en plus grande abondance, de telle sorte que la cornée est refoulée en avant, et prend ainsi différentes formes; l’iris aussi est refoulé en arrière. Chez deux malades que j’ai observés à l’hôpital de la Charité, ces caractères étaient évidents, et il n’était pas permis de douter qu’ils dépendissent de l’inflammation de la membrane de l’humeur aqueuse.
Le traitement de cette affection est le même que celui de l’irilis; je ne m’y arrêterai pas. Si la maladie est très-développée, et que la trop grande quantité d’humeur aqueuse renfermée dans la chambre antérieure donne des craintesde voir l’œil se crever, il faut pratiquer la ponction; nous aurons à revenir bientôt sur cette opération.
De l’hypopyon. — Tel est le mot employé par les auteurs pour désigner un épanchement de pus dans la chambre antérieure de l’œil. Nous étudierons aussi sous ce titre l’épanchement de sang dans les chambres de l’œil, et nous désignerons cette affection sous le nom d 'hypohœma.
Hypopyon purulent. — Les épanchements de pus s’observent et dans la chambre antérieure et dans la chambre postérieure de l’œil. Dans le second cas, la maladie prend le nom ù'empyesis. L’hypopyon purulent se reconnaît à une couleur jaunâtre, située à la partie inférieure au dessous de l’humeur aqueuse. Celte position du pus s’explique par la pesanteur spécifique de cette matière, qui est plus grande que celle de l’humeur aqueuse. Si le pus ne s’élève point jusqu’à la pupille, les fonctions visuelles ne sont point abolies, mais elles sont toujours plus ou moins troublées; car il est impossible que, dans ces cas, l’humeur aqueuse n’ait pas perdu de sa transparence. 11 est inutile d’ajouter que la vue est complètement abolie, lorsque le pus remplit les chambres oculaires.
Les auteurs ont admis deux variétés d’hypopyon : un hypopyon vrai et un hypopyon faux. D’après Beer, l’hypopyon vrai est celui où le pus se forme dans l’intérieur de l’œil même ; et l’hypopyon faux est celui où le pus s’introduit dans la chambre antérieure, à travers un ulcère qui a perforé la cornée. On appelle encore hypopyon vrai, celui qui est constitué par un véritable pus; et hypopyon faux, celui qui est produit par un liquide puriforme. Mais, hâtons-nous de le dire, ce sont là des distinctions de peu d’importance.
Celte maladie est toujours une affection consécutive. On ne conçoit pas, en effet, qu’elle puisse se développer primitivement, si ce n’est à la suite d’une métastase; mais encore faut-il ajouter que ces derniers cas sont très-rares. Elle est ordinairement la conséquence d’une ophthalmie interne plus ou moins grave ; souvent même l’hypopyon existe en même temps que la maladie qui l’a produit.
Lorsque l’épanchement du pus est considérable, et queleschambres oculaires sontenvahies, les malades éprouvent dans l’œil un sentiment de pression, de distension, accompagné de douleurs violentes, qui s’irradient dans la tète et même jusqu'à la mâchoire inférieure.
La gravité de la maladie n’est pas la même dans tous les cas; ainsi, si l’épanchement est peu considérable, il se résorbe assez facilement, et la vue n’en reçoit aucune atteinte; mais lorsque la matière purulente dépasse le niveau de la pupille, il arrive assez souvent que le pus s’arrête dans cette ouvertureet en produit l’oblitération. Déplus, lorsque l’épanchement envahit la totalité de la chambre antérieure, on voit bientôt la cornée s’altérer profondément et se transformer en une matière purulente. J’ai observé un cas de ce genre dans le service de M. Velpeau , au mois de mars 1838. Je dois ajouter que cette terminaison malheureusesurvient souvent avec la plus grande rapidité. Celte dernière circonstance suffit pour engager les chirurgiens à attaquer la maladie au début par un traitement convenable.
Le traitement de l’hypopyon purulent varie suivant la quantiLé du pus épanché. S’il y a une petite quantité de matière, on doit faire tous ses efforts pour en provoquer la résorption ; pour cela , si l’épanchement est récent, on fait usage des vapeurs d’une décoction émolliente, ou bien de la décoction elle-même, instillée entre les paupières. Mais lorsque la maladie est ancienne, lesémollients n’ont plus d’effet; il faut alors avoir recours à une médication stimulante : on applique alors sur l’œil des sachets aromatiques, et on fait usage de la teinture anodine, du laudanum liquide de Sydenham. On peut aussi se servir avec beaucoup d’avantages des purgatifs salins. Mais lorsque l’épanchement est considérable, que les chambres oculaires sont remplies de pus, ce serait en vain qu’on tenterait d’opérer la résorption de cette matière; il faut alors, sans différer, donner issue au pus à l’aide de l’instrument; en d’autres termes, il faut pratiquer la paracentèse.
Il paraitque Galien est le premier qui aitproposé la paracentèse contre l'hypopyon. Cet auteur conseille d’ouvrir la partie inférieure de la cornée
LEÇONS ORALES Dlï CLINIQUE.
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avec une lancette, un peu au-devant de l’union de cette membrane avec la sclérotique. Aétius veut qu’on se served’une aiguille. D’autres chirurgiens, à l’exemple des Arabes, veulent qu’on se borne à pratiquer une ponction, pour permettre d’aspirer la matière épanchée; ils sont même allés jusqu’à conseiller de laisser en place la canule du troisquarts, et de s’en servir pour faire des injections dans l’intérieur de l’œil. Mais, de nos jours, cette pratiqueest complètement abandonnée; et lorsque la maladie l’exige, on se borne à pratiquer une incision pure et simple de la cornée.
Si l’épanchement a lieu dans la chambre postérieure de l’œil, il s’en faut que tous les praticiens soient d’accord sur la nécessité d’avoir recours à la paracentèse. Presque tous les oculistes y avaient recours dans le dernier siècle; mais M. Velpeau pense qu’elle ne peut être que d’un faible secours en pareil cas. L’ouverture que l’on fait sur la sclérotique se referme bientôt, et les accidents ne tardent pas à reparaître. On a proposé de remplacer la ponction par le séton; mais c’est là un moyen qu’il suffit de mentionner; de nos jours, aucun chirurgien n’oserait y avoir recours. Voici d’ailleurs la pratique suivie par Velpeau, je le laisse parler lui-même : « J’ai trouvé que, dans tous ces cas, les ponctions répétées sur une région encore intacte de la sclérotique, avec la pointe d’une lancette, jouissaient d’une grande efficacité. Qu’il y ait hypopyon ou empyesis , lorsque l’œil est distendu et douloureux, je n’ai rien trouvé de mieux que cette pratique. Je choisis le point le plus saillant de la sclérotique, et j’y enfonce perpendiculairement la lancette, parallèlement aux fibres de la membrane. Le soulagement est prompt, et l’on peut recommencer le lendemain. » Lorsque ces ponctions ne suffisent pas et que la maladie continue de faire des progrès, on est souvent obligé de pratiquer l’excision de la partie antérieure de l’œil, pour vider. complètement cet organe. Nous nous occuperons bientôt de cette opération.
Hypohœma. — L’épanchement de sang dans les chambres de l’œil constitue une affection le plus souvent moins dangereuse que la précédente. C’est à la suite des blessures et des contusions de l’œil qu’on l’observe. Les opérations de cataracte et de pupille artificielle peuvent aussi y donner lieu. Lorsque le sang épanché est en très-petite quantité, il est facile de le reconnaître à une couleur rougeâtre que l’on observe à la partie inférieure de la chamhreantérieure. La pupille reste alors nette, et la vision n’est point troublée. Si l’épanchement est considérable, et qu’il occupe toute la chambre antérieure, on n’aperçoit plus l’iris ni la pupille; les fonctions visuelles sont alors suspendues. Les
malades se plaignent d’une pesanteur, d'une tension dans le globe oculaire; la cornée est refoulée en avant; dans les cas extrêmes, le globe de l’œil acquiert un volume considérable; lesdouleurs sont atroces, et si l’art ne vient en aide à la nature, l’œil se rompt spontanément.
L’hypohœma existe quelquefois sans symptômes inflammatoires; ces cas sont les plus heureux : le liquide épanché est alors résorbé peu à peu, et aprèsun tempsplus ou moins long, tout rentre dans l’ordre; c’est là même la marche que suit ordinairement la maladie, lorsque le sang épanché est peu considérable. Mais il arrive aussi que l’inflammation s’empare du dépôt, et il est facile de prévoir les conséquences que doit amener une pareille complication ; tout l’intérieur de l’œil s’enflamme et la suppuration s’en empare.
Il importe donc, dans le traitement de celte affection, de provoquer la résolution du liquide épanché par tous les moyens possibles, et de se tenir en garde contre les symptômes inflammatoires qui pourraient survenir. Lorsque l’épanchement est considérable, et que tout porte à penser que la résorption ne pourra pas s’opérer, il faut donner issue au liquide de la même manière que je l’ai indiqué en traitant de l’hypopyon purulent.
Hydropiithalmie. — C’est ainsi que les auteurs désignent une collection d’eau dans l’intérieur du globe de l’œil. Sans entrer dans aucun détail sur les causes qui peuvent produire cette maladie, je dirai que l’hydropisie de l’œil se développe sous l’influence de tout ce qui concourt à détruire l’équilibre entre les vaisseaux absorbants et les organes sécréteurs.
Eu égard auxdiverses places que peut occuper le liquide dans l’œil, on a admis quatre espèces d’hydrophthalmies : V hydropiithalmie antérieure, Y hydrophthalmie postérieure, Y hydropiithalmie mixte et Y hydropiithalmie de la choroïde. M. Mackensie en admet une cinquième variété, qui consisterait en un épanchement entre la choroïde et la rétine; mais comme dans l’état actuel de la science on ne peut pas encore assigner des symptômes caractéristiques à cette variété, je me borne à la mentionner ici. Quant à l’hydrophthalmie de la choroïde, je m’en occuperai en traitant des maladies de cette membrane. Disons ici quelques mots sur les trois autres variétés.
Hydropiithalmie antérieure. — La collection de liquide a lieu ici dans les chambres antérieure et postérieure de l’œil. Les symptômes qui caractérisent cette affection sont faciles à reconnaître : si l’épanchement est considérable, la cornée est distendue, amincie, proémine en avant et donne au globe de l’œil une forme allongée, conoïdc. La
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partie antérieure de la sclérotique est aussi projetée eu avant, amincie, et offre une teinte bleuâtre. Le plus souvent, la cornée n’a pas perdu sa transparence, et on voit alors l’iris tremblotant au milieu du liquide, la pupille dilatée est ordinairement immobile. Les mouvements de l’œil sont plus ou moins difficiles. Les malades éprouvent encore cette distension dont j’ai déjà parlé, et lorsqu’ils penchent la tète, il leur semble que l’œil va tomber; alors aussi ils éprouvent des tiraillements dans le nerf optique. M. Carron du Villards parle d’une dame qu’il connaît dans le département du Cher, chez laquelle ce phénomène est tellement prononcé, qu’elle est obligée de se placer, pour manger, devant une table très-élevée, dans la crainte de baisser la tête.
Au début de la maladie, la vue est encore intacte; mais peu à peu elle diminue, à mesure que la collection augmente; si l’hydrophlhalmie n’est point arrêtée dans sa marche, les fonctions visuelles finissent par être complètement suspendues.
Hydrophthalmie postérieure. — Dans cette variété, le liquide est épanché entre l’humeur vitrée et la rétine. Le globe oculaire prend alors la forme d’un cône tronqué; le gonflement se montre ici dans la moitié postérieure de la sclérotique. Cette membrane s’amincit peu à peu, revêt une couleur brunâtre, variqueuse; l’iris est poussé en avant, et vient quelquefois s’appliquer contre la face postérieure de la cornée; la pupille est plus ou moins contractée, et tout l’appareil cristalloïde vient s’appliquer contre cette ouverture. Outre ces déplacements organiques, on voit aussi que l’humeur aqueuse a perdu de sa transparence. Le globe de l’œil est dur et tendu; les malades éprouvent des douleurs beaucoup plus violentes que dans le cas précédent; on dit même qu’il en est qui deviennent furieux. Au dire deBeer, plusieurs individus auraient pratiqué sur eux-mêmes la paracentèse, tant leurs souffrances étaient vives et insupportables. Il est inutile de dire que les fonctions visuelles doivent éprouver une perturbation plus ou moins complète.
Hydrophthalmie mixte. — C’est ici la réunion des deux variétés précédentes. L’œil est alors beaucoup plus volumineux que dans le cas précédent; il est, pour ainsi dire, chassé hors de la cavité orbitaire, à tel point que quelquefois les paupières ne peuvent plus le recouvrir. La cornée conserve longtemps sa transparence; la sclérotique offre une couleur bleuâtre et est sillonnée de vaisseaux variqueux, de volume variable; ces deux membranes sont plus ou moins amincies, l’iris est flottant, la pupille est dilatée ; le cristallin, détaché de ses liens par la maladie, suit les mouvements du I
liquide. Parvenue à cet état, la maladie est incurable; lorsqu’elle est abandonnée à elle-même, on voit la cornée, que les paupières ne peuvent plus recouvrir, s’enflammer, s’ulcérer, se perforer même; alors l’œil se vide, l’inflammation s’en empare, et il n’est pas rare de voir dégénérer cet organe en une substance fongueuse.
Traitement de P hydrophthalmie. — Avant d’avoir recours aux moyens chirurgicaux, il importe de mettre en usage toutes les ressources de la thérapeutique. Il est évident qu’il faut employer tous les moyens capables d’augmenter l’activité des vaisseaux absorbants; mais il convient, avant tout, de faire disparaître les symptômes inflammatoires, s’il en existe. Dans ce cas, les saignées générales et locales sont parfaitement indiquées. Le sel de nilre, le calomel à hautes doses, la teinture de colchique, peuvent être essayés avec confiance. On a aussi retiré quelques avantages de l’usage des frictions d’onguent mercuriel et des révulsifs cutanés.
Employés au commencement de la maladie, ces divers moyens, sagement combinés, peuvent produire des résultats heureux; mais si la maladie persiste depuis un certain temps, malgré le traitement, et que la collection de liquide augmente de jour en jour, il est évident alors que la médecine est impuissante; c’est à la chirurgie qu’il faut demander du secours. La ponction de l’œil est indiquée. M. Velpeau pense que, de nos jours, on n’a pas assez souvent recours à cette opération.
La ponction de l’œil, dans les cas dont nous venons de parler, n’est point une opération nouvelle; mais elle n’a été formellement proposée que depuis Valentini, Nuck, Mauchart. L’incision de la sclérotique serait préférable à celle de la cornée, si le liquide épanché pouvait toujours s’échapper par là; mais il n’en est pas ainsi. Pour tirer parti de cette incision dans l’hydrophthalmie simple, dit M. Velpeau, il faudrait évidemment diviser la sclérotique en travers à moins de deux lignes du cercle ciliaire, et, sous ce rapport, la section de la cornée est assurément moins grave. Voici du reste le procédé opératoire tracé par ce chirurgien :
« Après avoir disposé le malade et les aides comme pour l’extraction de la cataracte, après avoir convenablement écarté les paupières et fixé l’œil, le chirurgien fait, avec la pointe d’une lancette, d’un bistouri, de l’aiguille Adelmann , ou d’un cératotome, tenu comme une plume, une incision de deux à trois lignes à la partie inférieure ou externe de la cornée, àussi loin que possible de la pupille enfin, et de manière à ne pas blesser l’iris. Il est inutile d’exercer ensuite aucune pression sur le globe oculaire. L’humeur aqueuse
ARTICLE TREIZIÈME
s’écoule aussitôt. Un soulagement manifeste en est généralement la suite immédiate. Tan-t quon a quelque espoir de conserver l’organe intact, il serait dangereux de rien faire pour empêcher la plaie de se cicatriser. On doit panser comme après une opération de cataracte, et renouveler cette ponction au bout de quelques jours, à l’instar de M. Basedow, qui en rapporte quatre exemples de succès, et comme je l’ai fait plusieurs fois, si une accumulation nouvelle de liquide semble la rendre nécessaire. Du reste, personne ne conseillerait aujourd’hui d’imiter N uck et quelques chirurgiens du siècle dernier, de placer une plaque de plomb entre les paupières, afin de pouvoir comprimer l’œil d’avant en arrière et de le faire rentrer insensiblement dans l’orbite... Si quelque point des tuniques de l’œil était plus manifestement altéré, proéminent, aminci, que les autres, nul doute qu’il ne fallût le préférer pour la paracentèse, en faire un lieu de nécessité. »
La ponction de l’œil dans les cas d’hypopyon, d'hydrophlhalmie, ne réussit pas toujours. Lorsqu’on l’a tentée inutilement, et surtout lorsqu il est bien démontré que la vue ne peut ni se conserver ni se rétablir, il faut avoir recours à un autre moyen. Dans des circonstances semblables, on a proposé l’extirpation de l’œil. Mais, de nos jours, on y a renoncé; on préfère l’excision de la partie antérieure de cet organe, au moyen de laquelle on vide le globe oculaire et on le réduit à l’état de moignon inerte, capable de supporter ensuite un œil artificiel.
Pour remplir convenablement les indications, il faut, dans cette opération, enlever presque toute la cornée, mais ne pas aller au delà. Le manuel opératoire ne présente aucune difficulté. Le malade étant convenablement placé et maintenu, on divise la moitié inférieure de la cornée avec l’instrument de Daviel, la pointe d’une lancette, un bistouri ou un cératotome. On saisit le lambeau avec de bonnes pinces; on le détache dans le reste de sa circonférence, à l’aide de ciseaux bien tranchants ou d’un bistouri porté de bas en haut. Une érigne enfoncée dans le milieu du segment qu’on veut enlever en rendrait encore l’excision plus prompte et plus sûre chez des sujets déraisonnables, ou dont l’œil est difficile à fixer.
MM. Sanson, Carron du Villards, pensent que l’excision de la cornée n’est pas une opération dangereuse; ils ne l’ont jamais vue suivie d’accidents graves. M. Velpeau ne professe pas tout à fait la même opinion : suivant lui, cette opération expose à quelques dangers ; mais ces dangers doivent être mis de côté lorsqu’il y a indication formelle d’opérer.
