MALADIES DE LA CHOROÏDE
ChoroÏdite. — Il suffit de réfléchir un instant à la nature des tissus qui entrent dans la contexture de la choroïde, pour admettre que l’inflammation de cette membrane doit être beaucoup plus fréquente qu’on ne le pense généralement. D’où vient donc que les observations de choroïdite sont si rares? On le devine facilement : cette affection étant dans le plus grand nombre des cas concomitante à une iritis, dont les symptômes sont beaucoup plus évidents, il en résulte que le diagnostic de la choroïdite est le plus souvent très-obscur. Et qu’on ne dise pas que toute la difficulté vient ici de ce qu’on n’est pas au fait de l’étude des maladies des yeux! Certes, j’en appelle ici à la bonne foi des hommes le plus haut placés dans la connaissance des maladies qui nous occupent, en est-il un seul qui puisse se flatter de distinguer dans tous les cas et d’une manière précise les premiers symptômes d’une iritis de ceux d’une inflammation de la choroïde? Sans entrer dans plus de détails à ce sujet, avouons que c’est là une question qui exige encore de nouvelles recherches. Quoi qu’il en soit, nous allons exposer l'état actuel de la science sur la choroïdile.
L’inflammation de la choroïde n’est que rarement une affection primitive; elle se développe ordinairement à la suite d’une phlegmasie d’une autre membrane. Les symptômes à l’aide desquels on peut reconnaître la choroïdite sont de deux ordres, les uns physiques, les autres rationnels. Ainsi, la pupille est contractée, l’iris est refoulé en avant, de telle sorte que la chambre antérieure diminue plus ou moins. Un fait digne de remarque, c’est que lorsque la maladie dépend d’une cause traumatique, l’iris, au lieu de se porter en avant, comme dans les cas ordinaires, se porte en arrière. J’ai observé un cas de ce genre dans le courant de l’année 1837, dans le service de M. Velpeau. Si l’inflammation n’est point arrêtée dans sa marche, la cornée s’entoure d’un cercle livide, dont on se rendra facilement compte, si on se rappelle ce que j’ai dit sur la vascularisation en général. La photophobie ne tarde pas alors à se déclarer; elle apparaît même quelquefois avant tous les autres symptômes ; il y a du larmoiement; les malades se plaignent de vives douleurs dans l’œil, sur le front et au-dessous de l’orbite; ils sont souvent pris de vomissements, et plus souvent encore de fièvre gastrique. Alors l’humeur aqueuse perd de sa transparence, elle revêt quelquefois une teinte sanguinolente. J’ai observé un cas où le fond de l’œil était d’un rouge vineux; on conçoit qu’à cette époque la vision doit subir des modifications; non seule-
ment la vue diminue, mais encore les malades voient tout en rouge. Dans ces cas, qui sont sans contredit les plus graves, d’autres parties de l’œi! prennent part à l’inflammation, les sujets sont affectés d’une ophthalmie plus ou moins générale.
De toutes les affections de l’œil, l’inflammation de la choroïde est, sans contredit, une de celles qui réclament le plus impérieusement les émissions sanguines générales. Les auteurs s’accordent même à dire que, dans les cas graves, on ne doit pas balancer de les pousser jusqu’à la défaillance. Quoi qu’il en soit, j’ai eu plusieurs fois occasion de me convaincre que cette médication constitue la base du traitement; je dois ajouter que c’est surtout contre la choroïdite que les saignées dites coup sur coup sont indiquées. Quant aux saignées locales, elles ne doivent point être négligées; mais il ne faut pas leur accorder une trop grande conliance; c’est un moyen adjuvant, et rien de plus. M. Velpeau préfère les ventouses scarifiées aux sangsues. M. Carron du Villards dit avoir employé plusieurs fois, avec des résultats fort avantageux, des scarifications dans l’intérieur des narines à l’aide de l’instrument de Savigny. Je n’ai jamais vu M. Velpeau avoir recours à ce moyen.
Pendant que les malades sont soumis au traitement antiphlogistique, il est très-utile d’ordonner des bains de pieds aiguisés avec de la soude caustique, et de faire en même temps des affusions d’eau froide sur le front et sur les tempes.
Lorsque le tube intestinal est à l’état sain, les purgatifs huileux et salins sont très avantageux ; c’est une ressource à ne pas négliger dans la pratique. C’est surtout contre l’inflammation de la choroïde que j’ai eu plusieurs fois occasion de me convaincre des bons effets du calomel uni à l’opium. M. Velpeau fait aussi usage des frictions mercurielles à hautes doses, sur le front et sur les tempes. Voici, du reste, la conduite que suit ce chirurgien dans le traitement de la choroïdite : lorsque l’inflammation est intense, il insiste d’une manière toute particulière sur les émissions sanguines générales, auxquelles il associe les ventouses scarifiées sur la tempe ou sur le front; deux jours après, s’il n’existe aucune contre-indication, il donne le calomel à l’intérieur, en l’unissant à l’opium, et en même temps il fait faire des frictions mercurielles sur le front et sur la tempe. La phlegmasie cède ordinairement au bout de six à huit jours, et du dixième au quinzième tout est rentré dans l’ordre, lorsque la maladie doit se déterminer favorablement.
Hydropisie de la choroïde. — On désigne ainsi une collection humorale qui a lieu, tantôt entre la sclérotique et la choroïde, tantôt entre cette mem- !
brane et la rétine (M. Mackensie), tantôt enfin dans l’un et l’autre espace à la fois. Nous résumerons dans une même description chacune de ces variétés; car, s’il est vrai de dire qu’on peut les différencier à l’aide du scalpel, il n’en est certainement pas de même sur le vivant.
Les causes qui peuvent produire cette maladie sont à peu près les mêmes que celles qui donnent lieu à l’hydrophthalmie en général ; mais c’est sur tout à la suite d’une inflammation de la choroïde qu’on l’observe.
De même que pour tous les épanchements, la collection humorale est tantôt diffuse entre les deux membranes, tantôt enkislée dans un point plus ou moins circonscrit, soit en avant, soit en arrière.
Les symptômes de l’hydropisie de la choroïde sont plus évidents, suivant que l’épanchement a lieu en avant ou en arrière. Il en est du reste ici comme pour les différentes variétés d’hydrophthalmie, dont j’ai déjà parlé. Quoi qu’il en soit, voici les caractères à l’aide desquels on peut reconnaître cette maladie: la vue s’affaiblit graduellement, la pupille se dilate, les malades éprouvent dans l’œil de la gêne, une espèce de tension et quelques légères douleurs; jusque-là, rien ne parait au dehors, et assez souvent le chirurgien ne sait à quoi attribuer cet ordre de phénomènes. Mais après un temps plus ou moins long, l’œil augmente de volume, la sclérotique se distend, se dédouble, s’amincit et revêt une teinte bleuâtre; quelques vaisseaux variqueux recouvrent la tumeur; les douleurs sont quelquefois atroces et s’irradient dans l’orbite. Dès lors, la vision est abolie; on aperçoit dans la pupille un corps opaque, qui n’est autre chose que la rétine privée de sa transparence, et refoulée en avant par le liquide.
Que faire contre une pareille affection? Pour peu que l’épanchement soit considérable, il n’y a pas d’autre ressource que d’évacuer le liquide à l’aide d’une ponction , et de revenir à cette opération, si cela est nécessaire. Ware rapporte un cas où une simple ponction amena la guérison radicale du jour au lendemain. Lorsque ce moyen ne suffit pas, la vision est définitivement abolie, l’œil doit être sacrifié; on l’excise alors dans sa partie antérieure, par le procédé que j’ai déjà indiqué, et on applique un œil artificiel.
Staphylôme dd coups ciliaire. — L’affection dont je vais dire quelques mots a reçu différents noms. C’est ainsi que Bénédict Rappelle staphylôme de la choroïde, qu’Ammon en parle sous le nom de hernie de la choroïde, et que Rau lui donne le nom de staphylôme annulaire. Nous préférons, avec le pro fesseur Wallher (de Bone), qui l’a décrite le pre-
mier, la désigner sous le nom de staphylôme du corps ciliaire; cette dénomination indique mieux, à notre avis, et le siège et l’origine du mal.
Le staphylôme du corps ciliaire dépend, dans tous les cas, d’un état variqueux des vaisseaux verticaux. Ces vaisseaux en se développant, refoulent la sclérotique, en écartent les fibres, les usent même en partie, et finissent par réduire cette membrane en une pellicule mince, transparente, ressemblant à une aponévrose distendue. Le plus ou moinsderésistancequ’opposentlesflbresde la sclérotique explique très-bien pourquoi l’espèce de staphylôme qui nous occupe revêt souvent une forme bosselée, qu’on a comparée avec assez dejustesse à celle que présente l’intestin cæcum. Le staphylôme du corps ciliaire se présente donc sous la forme d’une tumeur annulaire, développée un peu en arrière de l’union de la sclérotique avec la cornée. Ces bosselures circulaires, de volume variable, offrent une couleur bleuâtre. La sclérotique est d’ailleurs à l’état sain ; seulement elle est plus ou moins amincie et transparente là où siège la maladie. On aperçoit cependant quelques vaisseaux variqueux qui serpentent dans son tissu. En 1837, j’ai observé à l’hôpital de la Charité un cas remarquable de staphylôme du corps ciliaire chez une jeune fille de seize ans, qui présentait tous les symptômes d’une constitution scrofuleuse, portée au plus haut degré; il datait de plusieurs années, et s’était développé sans que la malade ait pu en reconnaître la cause. J’observai chez cette malade une particularité qui a été notée par les auteurs, savoir : que la tumeur est plus développée à la partie supérieure et externe qu’à l’angle interne. On a assez souvent confondu le staphylôme du corps ciliaire avec une affection cancéreuse de l’œil. Il importe donc que les praticiens soient bien prévenus à ce sujet.
Quoi qu’il en soit, c’est toujours là une affection grave qui produit ordinairement la perte de la vision, et le plus souvent même la perte de l’organe.
Il est bien reconnu de nos jours que lorsque le staphylôme du corps ciliaire est formé, toutes les ressources thérapeutiques sont inutiles pour le faire disparaître. Il est vrai de dire pourtant que Rau rapportequ’une sangsueayant mordu par mégarde sur une tumeur de ce genre, une hémorrhagie abondante eut lieu, et le staphylôme s’affaissa. Ce fait a porté quelques auteurs à essayer la ponction aidée de la compression; mais je ne sache pas qu’on ait obtenu des succès. M. Carron du Villards avoue qu’il a complètement échoué. Il paraîtrait pourtant que quelques chirurgiens auraient réussi quelquefois, en cautérisant le staphylôme avec du
beurre d’antimoine. Mais, hâtons nous de le dire, de nos jours personne n’aurait plus de confiance à de pareils moyens. Ce qu’il y a de mieux à faire en pareil cas, c’est de s’opposer par tous les moyens appropriés au développement de la tumeur, et lorsque la vision est entièrement abolie et que la maladie a fait de grands progrès, de vider l’œil par le procédé que j’ai déjà indiqué, et de placer ensuite un œil artificiel pour corriger la difformité.
Cirsopïithaxmie. — La persistance de l’inflammation et de la congestion des membranes internes de l’œil détermine quelquefois dans cet organe un état variqueux, que les auteurs ont désigné sous le nom de cirsophthalmie. D’après les faits qui ont été publiés, cette maladie semblerait être, dans la plupart des cas, le résultat d’une choroïdite, dont on n’a pas pu entraver la marche. Quelle que soit, d’ailleurs, la cause qui l’ait produite, voici les symptômes à l’aide desquels on peut la reconnaître : le globe de l’œil prend un développement plus ou moins considérable, et revêt une forme conoïde. En même temps la vue s’affaiblit peu à peu. Mais si la maladie se développe avec rapidité, les fonctions visuelles sont bientôt complètement détruites; dès lors l’œil a pris un accroissement énorme, à tel point qu’il se meut avec difficulté. Sur la conjonctive et la sclérotique, on aperçoitquelques vaisseaux variqueux, offrant une couleur brunâtre. Plus profondément, la varicosité est évidente; les vaisseaux de la choroïde ont distendu, usé et aminci les fibres de la sclérotique, à tel point que celte membrane offre sur toute son étendue cette couleur brunâtre, transparente, que nousavons notée en parlantdustaphylômeducorps ciliaire. Dans quelques cas même, on observe sur cette membrane de petites tumeurs mamelonnées séparées par les fibres de la sclérotique qui ont offert aux vaisseaux profonds une plus grande résistance. Les vaisseaux de l’iris sont aussi évidemment plus volumineux que dans l’état normal. La pupille est immobile, dilatée, anguleuse. La cornée elle-même s’obscurcit, et est sillonnée par une foule de petits vaisseaux. Lorsque tous ces phénomènes ne sont pas très-développés, les malades n’éprouvent que de la gêne dans l’œil. Mais lorsque la maladie est intense, ils ressentent des douleurs quelquefois atroces. La cirsophthalmie est assez souvent lente dans sa marche; on cite des cas où elle est restée plusieurs années stationnaire. Un jeune ébéniste qui se présenta à la consultation de M. Velpeau, en 1838, nous dit qu’il croyait en être affecté depuis plus de huit ans. Mais tôt ou tard a lieu une terminaison fatale pour l’organe; le globe de l’œil, distendu outre
MALADIES DES IEUX
mesure, se rompt spontanément, et donne lieu à une hémorrhagie abondante. Alors le bulbe s’ulcère ; de sa profondeur s’élèvent des bourgeons charnus, noirâtres, qui saignent au moindre contact. A cette époque de la maladie, les douleurs sont extrêmes; il n’est pas rare de la voir dégénérer en affection cancéreuse.
Que faire encore contre une pareille affection, lorsqu’elle a pris un certain degré de développement? Evidemment, toutes les ressources de la thérapeutique seraient inutiles; le meilleur parti à prendre, c’est de vider l’œil en enlevant le segment antérieur de cet organe. Par là on évite bien des souffrances aux malades, et on ne s’expose point à voir survenir une affection cancéreuse. Il faut être bien prévenu que celte opération est suivied’unehémorrhagie toujours considérable ; mais on s’en rend facilement maître à l’aide de lotions d’eau saturée de sulfate d’alumine; il convient, toutefois, de lui laisser un libre cours pendant quelques moments. Il faut ensuite activer la suppuration du bulbe par des cautérisations profondes avec le nitrate d’argent. Dès qu’on est parvenu à le réduire à l’état de moignon inerte, on procède à l’application d’un œil artificiel.
Si la maladie est trop avancée, et que l’extirpation partielle de l’œil ne paraisse pas devoir être suffisante, il n’y a pas à balancer, l’organe doit être sacrifié en entier; il faut procéder de prime abord à son extirpation totale.
Cristalioïdite. — Nous étudierons sous ce même titre l’inflammation de la capsule du cristallin et celle du cristallin lui -même. S’il est vrai de dire que les membranes extérieures du globe de l’œil peuvent être enflammées isolément, et que chacune de ces phlegmasies a une série de symptômes qui lui est propre, il n’en est plus de même pour les membranes internes; il faut le dire, il reste encore une foule de recherches à faire; qui sait même si on arrivera à quelque chose de précis à ce sujet? Il est facile à celui qui décrit ces affections dans le silence du cabinet de faire des divisions, des subdivisions même, d’assimiler à l’aide de la théorie des phénomènes pathologiques, et de les appliquer à l'inflammation de telle ou telle partie intérieure de l’œil. Mais au lit du malade, la scène change, et je suis bien sùr que le plus habile s’y trouverait plus d’une fois pris. Disons-le donc, pour ne parler que du sujet qui nous occupe en ce moment, l’inflammation de la capsule du cristallin, dans l’état actuel de la science, ne peut point être séparée de celle du cristallin lui-même. C’est là, d’ailleurs, une vérité que les auteurs modernes, ceux du moins qui ont étudié au lit des malades, admettent sans restriction aucune.
C’est plus particulièremenlsur la face antérieure de la capsule du cristallin que siège la maladie. Les symptômes qu’elle présente dès le début sont si peu apparents et si ressemblants à ceux d’une irilis lente, qu’il n’est guère possible de la diagnostiquer d’unemanière précise, avanlqu’elle ait fait quelques progrès. Alors, outre les caractères que nous avons indiqués en traitant de l’irilis, et que l’on rencontre à peu près constamment dans la cristalioïdite, on aperçoit sur la face antérieure de la capsule un gonflement plus ou moins considérable, qui tend à la rapprocher de la face postérieure de l’iris ; le fond de l’œil est moins noir, on le dirait enveloppé d’un nuage de fumée; le cristallin parait quelquefois dépoli ; l’appareil cristalloïde présente assez souvent sur la face antérieure, soit de petits points isolés, soit de petites stries, soit des dessins variés qui forment des cataractes pigmenteuses, zonulaires, etc.
Au début, les malades ne se plaignent que d’un peu d’obscurcissement dans la vision, et de pesanteurs de tête; mais dans la suite, si la maladie n’est point arrêtée dans sa marche, les douleurs sont vives ; ce qui s’explique très - bien par la part que prend toujours l’iris à l’inflammation.
La cristalioïdite est une affection moins rare qu’on ne le croit généralement; j’en ai observé quelques exemples dans le service de M. Velpeau. La différence d’opinion à ce sujet vient de ce qu’au début il est difficile de reconnaître cette maladie, et que plus tard elle se confond presque toujours avec une inflammation de l’iris. 11 serait pourtant de la plus haute importance de pouvoir la diagnostiquer sûrement dès le début; car on conçoit sans peine toutes les conséquences funestes pour la vision qu’elle peut entraîner à sa suite; et ce n’est pas aller trop loin, je pense, que de dire que celle phlegmasie est la cause d’un grand nombre de cataractes.
Le traitement de la cristalioïdite est essentiellement antiphlogistique. Les évacuations sanguines, les purgatifs salins, la belladone et les mercuriaux en font la base. On le voit, c’est ici le même traitement que pour l’iritis ; je n’y reviendrai pas.
Cataracte. — Les limites que je me suis imposées dans cet article ne me permettent pas de rappeler ici tout ce qui a été dit et écrit sur la cataracte. Chacun sait que c’est là l’affection oculaire qui a le plus occupé les praticiens. Mais on sait aussi que cette question, comme une foule d’autres, est surchargée d’un assez grand nombre de détails, qu’on peut élaguer sans aucune espèce de préjudice pour la pratique. Ce n’est pas à dire pour cela qu’à mon avis ces détails soient inutiles; je les crois, au contraire, d'une haute importance scientifique. Je
ARTICLE TREIZIÈME
serai donc aussi court que possible ; mais aussi je dirai tout ce qui touche de près à la pratique.
De tout temps les auteurs se sont occupés de la cataracte; mais il s’en faut qu’ils aient toujours eu sur cette maladie des idées justeset précises. Avant que Képler eût démontré que le cristallin n’est qu’un corps réfringent, destiné à rassembler les rayons lumineux sur la rétine, vrai siège de la vue, la science ne renfermait que des erreurs sur le siège de la cataracte. Ces erreurs sont trop connues pour que je les énumère ici. Mais la découverte du célèbre astronome ramena les esprits dans la bonne voie, et bientôt il s’opéra une véritable révolution chirurgicale sur ce point de pathologie oculaire. Toutefois, il faut le dire, les premiers pas des chirurgiens vers le progrès furent chancelants : on commença par s’apercevoir que la cataracte ne dépendait point d’une pellicule accidentelle, comme on l’avait cru auparavant, mais bien de l’opacité du cristallin. C’est à Maître Jan surtout que revient l’honneur d’avoir mis ce fait hors de toute contestation. Ce fut là, sans doute, un progrès. Mais, comme M. Velpeau l’observe fort bien, en sortant d’une erreuron futsur le point de tomber dans une autre; on crut alors que la cataracte dépendait toujours d’une opacité du cristallin. Et ce ne fut pas sans peine que Ph. de la Dire, Freytag, Morgagni, parvinrent à prouver que celte maladie peut être aussi produite par l’opacité de la membrane capsulaire. Il restait pourtant encore un pas à faire; on y arriva bientôt. C’est, d’après M. Velpeau, à S. Murait, à Didier, Heister, Chapuzeau, qu’il était réservé de démontrer sans réplique que la cataracte est produite par l’opacité du cristallin, de sa capsule, ou de la matière dans laquelle il nage, et non pas toujours de la même partie seulement.
La définition de la cataracte qui, d’après M. Velpeau, conviendrait le mieux dans l’état actuel de la science , serait celle-ci : Opacité contre nature d'un des milieux transparents de l'œil que traversent habituellement les rayons lumineux pour arriver sur la rétine. Je dois ajouter, toutefois, qu’en général on ne lui donne pas uneaussi grandeextension. C’est ainsi que, sous le nom de cataracte, on entend généralement l’opacité d’une ou de plusieurs des parties qui composent l’appareil cristallinien.
Etiologie. — D’après les auteurs, les causes de la cataracte sont très-nombreuses. Cela doit être; mais lorsqu’au lit des malades on veut se rendre compte de toutes les assertions qui ont été émises à ce sujet, on les trouve dans un grand nombre de cas enveloppées des plus épaisses ténèbres; telle est du moins l’impression qu’ont produite sur mon esprit les cas nombreux de cataracte que j’ai observés avec soin à l’hôpital de la Charité,
dans le service de M. Velpeau. Ce chirurgien, dans l’examen qu’il a fait à différentes reprises des causes de la cataracte, s’est appliqué à montrer par un grand nombre de faits combien on est encore peu avancé sur la nature et sur la manière d’agir de la plupart d'entre elles.
Les causes de la cataracte sont prédisposantes ou occasionnelles.
Parmi les causes prédisposantes on a placé Y âge, le sexe, la constitution, le climat et les professions.
Disons en peu de mots la valeur que M. Velpeau attribue à chacune d’elles.
1. Age. — Les vieillards sont beaucoup plus fréquemment atteints de cataracte que les jeunes sujets. C’est là un fait que personne ne conteste. Tous les relevés statistiques seraient d’ailleurs là pour le confirmer. Mais qu’on explique pourquoi il en est ainsi! Je sais bien qu’on en a donné des raisons plus ou moins plausibles. Mais, il faut en convenir, la science ne possède rien d’exact et de précis à ce sujet. Et d’ailleurs, les jeunes sujets sont-ils exempts de la maladie qui nous occupe? Que dit-on, en outre, sur les cataractes de naissance, nommées cataractes congèniales? Rien qui puisse satisfaire l’esprit le moins exigeant. Tout ce qu’on peut dire à ce sujet de plus probable, c’est qu’il y a eu maladie de l’œil; vouloir aller plus avant, dire, par exemple, de quelle nature était celte maladie, ce serait forcer inutilement la nature à révéler des secrets qui sont loin encore de pouvoir nous être connus.
Bornons-nous donc à mentionner le fait que j’ai énoncé, tout le reste rentre dans le domaine des hypothèses.
2. Sexe. — Le sexe ne paraît pas avoir une influence marquée sur le développement de la cataracte. Jusqu’à présent du moins les relevés statistiques n’ont amené aucune solution sur ce point. Toutefois M. Velpeau serait porté à penser, d’après ses propres observations, que les hommes en sont plus souvent atteints que les femmes; mais, comme il l’a dit lui même, il faudrait posséderdes milliers de faits pour pouvoir décider celte question d’une manière certaine.
J’en dirai autant de la constitution. Il est vrai d’ajouter toutefois qu’il paraîtrait que la maladie se rencontre plus fréquemment chez les sujets bien constitués, forts, bruns et bien portants. Mais je ne crois pas que les proportions établies soient assez fortes pour pouvoir avancer quelque chose de précis à ce sujet. Toujours est-il que mes observations à l’hôpital de la Charité ne sont nullement concluantes.
3. Climat. — Tous les auteurs conviennent que I le climat exerce une grande influence sur la forma-
MALADIES DES YEUX
lion de la cataracte. Les relevés statistiques prouvent en effet qu’elle est beaucoup plus fréquente dans le Nord que dans le Midi. Celte remarque n’a n’a pas échappé aux médecins spéculateurs; car, comme le dit M. Itognetta, les oculistes exploitent avec plus de profit le Nord que le Midi.
Nous ne chercherons pas à expliquer cette influence du froid sur le développement de la maladie.
4. Professions. — On a dit et l’on répète encore chaque jour que les individus forcés, par la nature de leur profession, de travailler près des foyers ardents, tels que les forgerons, les verriers, etc. ; que ceux qui travaillent sur de très-petits objets, et qui font un usage fréquent des loupes, des microscopes et autres instruments de ce genre, comme les bijoutiers, les horlogers, etc., sont plus exposés que d’autres à la cataracte. De prime abord, on serait porté à admettre ce genre d’influence; on conçoit, en effet, que la réverbération directe du calorique et de la lumière agisse d’une manière plus ou moins immédiate sur le cristallin. M. Rognetta cite à ce sujet le cas d’un invidivu qui a été sur-le-champ atteint de cataracte pour avoir regardé fixement le soleil pendantquelques instants, et celui d’un autre homme qui subit le même sort pour être entré dans un four trop chaud. Mais de pareils faits ne sont point concluants, car ils sont en dehors des professions. M. Velpeau pense, d’après un grand nombre de faits, que rien ne prouve que la cataracte soit plus fréquente chez les individus dont j’ai parlé plus haut que chez d’autres.
Quoi qu’il en soit de ces causes et d’une foule d’autres du même genre que je passe sous silence, il est un fait que je ne dois point omettre ici, et qui a fixé l’attention des chirurgiens : je veux parler des cataractes héréditaires. Les faits de ce genre que possède la science sont aujourd’hui en assez grand nombre pour qu’il ne puisse plus rester de doute à ce sujet. Janin parle d’une famille composée de six personnes, ayant toutes la cataracte. Richter opéra une malade dont le père et l’aïeul avaient eu la même affection, et dont le fils commençait, à celte époque, à l’avoir également; il ajoute qu’il a vu trois enfants, nés des mêmes parents, qui eurent tous la cataracte à l’âge de trois ans (Carron du Villards). Wardrop parle de quatre frères qui étaient atteints de la même affection. M. Maunoir vit la femme, le fils, le grand père, l’oncle, la tante, plusieurs cousines du côté paternel être affectés de cataracte (Rognetta). Plusieurs autres faits sont rapportés par Middlemorc, Travers, Mackensie. MM. le professeur Sanson et Carron du Villards ont aussi fait plusieurs fois la même observation.
Il est donc prouvé, d’après tous ces faits, que l’influence de l’hérédité joue un grand rôle dans la production de la cataracte. Mais comment cette cause agit-elle? C’est là le nœud gordien ; et il est au moins douteux qu’on parvienne à le trancher.
Il résulte de tout ce que je viens de dire qu’il faut admettre ici, comme dans une foule d’autres circonstances, des causes prédisposantes qui nous échappent complètement, et qui tantôt se bornent à rendre plus puissantes les causes déterminantes, et tantôt deviennent elles-mêmes causes efficientes.
Causes occasionnelles. — Parmi ces causes, je placerai les lésions traumatiques de toutes sortes : les phlogoses internes de l’œil, les congestions sanguines habituelles vers la tête. On trouve dans les auteurs un si grand nombre de faits de ce genre, que je crois pouvoir me dispenser d’entrer dans des détails. Personne, d’ailleurs, n’élève des doutes à ce sujet.
Espèces de cataractes. — D’après certains praticiens, le nombre des espèces et variétés de cataractes s’élève jusqu’à plus de soixante. Mais, hâtons-nous de le dire, ce sont là des subtilités intellectuelles, qui embrouillent la science sans aucune espèce d’avantage pour la pratique. Les ophthalmologistes modernes ont eu le bon esprit de réduire ce nombre de beaucoup, comme nous allons le voir.
Comme la plupart des auteurs, M. Velpeau admet deux grandes classes de cataractes : 1° celles qui ont exclusivement leur siège dans l’appareil cristallinien ; 2° celles qui sont étrangères à cet appareil et qui siègent en dehors ou autour de lui. On a appelé cataractes vraies, celles qui se rapportent à la première classe; les autres ont reçu le nom de cataractes fausses. Quoi qu’en dise M. Sichel, cette division est bonne et peut rester dans la science.
C’est d’après cette division principale que nous allons étudier les espèces et les variétés.
A. Cataractes vraies. — Dans celte première classe, l’opacité a son siège, tantôt sur le cristallin, tantôt sur ses enveloppes, et tantôt sur ces diverses parties à la fois; de là trois espèces bien distinctes de cataractes : 1° la cataracte cristalline ou lenticulaire; 2° la cataracte capsulaire; 3° la cataracte capsula- lenticulaire. Les auteurs en admettent une quatrième espèce, qu’ils désignent sous les noms de cataracte morgagnienne interstitielle; parce que, suivant eux, l’opacité aurait ici son siège dans l’humeur dite de Morgagni. On sait que M. Travers en nie l’existence; quant à M. Velpeau, il se borne à la révoquer en doute; elle dépendrait, suivant lui, d’une maladie de la capsule ou de la dissolution périphérique du cristallin.
ARTICLE TREIZIÈME
1. Cataracte lenticulaire. — La cataracte lenticulaire comprend plusieurs variétés qu’il importe de bien connaître, car, comme nous le verrons plus tard, elles exercent une grande inûuence sur le choix du procédé opératoire.
Comme variétés de la cataracte lenticulaire, M. Velpeau admet des cataractes dures (osseuses, plâtreuses, pierreuses, siliqueuses), des cataractes molles (gélatineuses, onctueuses, purulentes, fétides). Il a observé chacune de ces variétés. En 1837, j’ai vu le cristallin d’une dame d’environ quarantecinq ans, que ce chirurgien avait opérée ; ce corps offrait l’aspect et la dureté d’une matière calcaire, le bistouri ne put le diviser qu’avec peine. Vers la fin de 1836, M. Cayol adressa à M. Velpeau une malade cataractée qui fut admise à l’hôpital de la Charité. Elle fut opérée par extraction ; c’était évidemment une cataracte purulente, elle répandait une odeur très-désagréable. Je pourrais multiplier ces citations; mais il est peu de praticiens qui n’aient eu occasion d’observer plusieurs cas de ce genre.
L’opacité du cristallin n’est pas toujours uniformément répartie sur ce corps. De là les variétés suivantes : cataracte à trois branches, cataracte en étoile. La première de ces deux variétés a été décrite avec beaucoup de soin par M. Jules Cloquet. Ce professeur a cru pouvoir expliquer ce fait de la manière suivante : suivant lui, le cristallin se développe par trois points principaux, qui se réunissent ensuite; et il pense que chacune de ces portions peut devenir plus tard malade séparément. Quoi qu’il en soit de cette explication, que beaucoup de chirurgiens n’adopteront pas, puisqu’il s’en faut qu’on soit d’accord sur ce mode de développement du cristallin, il n’en est pas moins vrai que la cataracte à trois branches a été observée plusieurs fois. J’en ai observé un cas à l’hôpital de la Charité; mais je dois ajouter qu’entre les trois branches principales, on apercevait de petites stries. En 1836, dans le service de M. Breschet (M. Aidai de Cassis par intérim), j’en ai vu un autre exemple remarquable.
La cataracte en étoile ou étoilée, a été observée plusieurs fois. M. Velpeau en a cité quelques exemples dans ses leçons.
Il existe une autre variété du même genre que M. Velpeau a observée quatre ou cinq fois, et qui n’a pas été décrite; elle consiste en un point opaque, situé vers le centre du cristallin, tandis que tout le reste de ce corps conserve sa transparence. Dupuytren a observé le même phénomène sur la capsule. Il y aurait, en conséquence, deux variétés de cette cataracte, l’une cristalline, l’autre capsulaire. Dans ces cas, on observe une singularité
assez remarquable. Les malades meuvent continuellement l’œil et semblent ne pas pouvoir le fixer un seul instant sur les objets. Dupuvlren a cru pouvoir expliquer ce fait, en disant que les individus ne pouvant pas bien voir les objets par leur centre, sont obligés de tourner leurs yeux tout autour de ces objets, pour pouvoir en prendre une connaissance exacte. On conçoit toute la justesse d’une pareille explication. Néanmoins, M. Velpeau connaît un médecin, dont les yeux sont parfaitement sains, chez lequel les fonctions visuelles s’exercent dans toute leur intégrité, et qui cependant offre ce mouvement continuel.
Sous le point de vue de sa couleur, la cataracte lenticulaire offre aussi quelques variétés qu’il est bon de connaître. Cette couleur peut être jaune, d’un blanc nacré, noire, etc. Je me bornerai à dire quelques mots sur la cataracte noire. Quoique Dupuytren n’en ait pas observé un seul exemple dans sa pratique, il n’en est pas moins vrai que la science possède assez de faits publiés par des observateurs dignes de foi pour qu’il ne puisse plus rester de doute à ce sujet. M. Roux a opéré, en dernier lieu, une jeune fille dont le cristallin a été trouvé noir. M. Velpeau a été à même de constater deux fois le même fait sur deux femmes qu’il a opérées à l’hôpital de la Pitié. Chez l’une d’elles, non-seulement le cristallin était noir, mais encore la capsule.
2. Cataracte capsulaire. — Quoi qu’on en ait dit, cette espèce de cataracte est plus fréquente que la précédente. D’après Dupuytren, la cataracte capsulaire est à la cataracte lenticulaire, comme un est à un et demi.
Il est prouvé aujourd’hui, par un assez grand nombre de faits, que l’opacité de la capsule du cristallin peut exister, tantôt sur le feuillet antérieur de celte membrane, tantôt sur le feuillet postérieur, tantôt sur les deux feuillets à la fois; de là la division suivante : Cataracte capsulaire antérieure, cataracte capsulaire postérieure, cataracte capsulaire complète.
La cataracte capsulaire offre une foule de variétés. C’est ainsi que les auteurs admettent des cataractes blanches, jaunes, verdâtres, striées, dentelées, ponctuées, barrées, etc. On trouve dans quelques auteurs des descriptions minutieuses de toutes ces nuances. Mais comme elles n’exercent pour la plupart aucune influence sur le mode de traitement, je me borne à les mentionner ici.
3. Cataracte capsulo-lenticulaire. — On trouve ici la réunion de toutes les variétés, de toutes les nuances des deux espèces précédentes. Ne pouvant, en conséquence, que répéter ici ce que j’ai déjà dit, je n’entrerai dans aucun détail.
MALADIES DES YEUX
B. Cataractes fausses. — Les causes de cette seconde classe de cataractes sont nombreuses et variées; on les trouve dans les violences simples ou non suivies de division des tissus, dans les violences traumatiques suivies de plaies, dans les inflammations des parties internes de l’œil, dans les maladies internes graves, etc.; en un mot, dans tout ce qui peut contribuer à troubler la transparence des humeurs de l’œil.
M. Velpeau a classé les cataractes fausses en trois espèces principales :
1° Cataractes fausses par suite de dépôts de matière plastique ou albumineuse, par fausses membranes : il les nomme cataractes plastiques ou membraneuses ;
2° Cataractes par suite de dépôts purulents : il les nomme cataractes purulentes ;
3° Cataractes par épanchement de sang : il les désigne sous le nom de cataractes hématiques.
A chacune de ces espèces, il rattache trois variétés principales, suivant que le trouble existe ou en avant de l’appareil cristallinien, ou en arrière, ou dans cet appareil lui -même. De là les dénominations de cataracte fausse antérieure, cataracte fausse postérieure, cataracte fausse moyenne. D’après M. Velpeau, les cataractes fausses n’ont pas été convenablement étudiées sous ces trois points de vue.
Cataractes secondaires. — On nomme ainsi les cataractes qui suivent l’opération que réclame cette maladie. Toutes les méthodes, tous les procédés opératoires peuvent également les produire.
Il existe plusieurs espèces de cataractes secondaires. M. Velpeau en admet trois principales :
1° La cataracte purement membraneuse et provenant de l’opacité de la capsule du cristallin ;
2° La cataracte par concrétion de la couche externe de la lentille;
3° La cataracte par agglomération des lambeaux de la capsule cristalline, des parcelles du corps vitré, de la couche externe du cristallin.
Telles sont les espèces de cataractesqu’il importe de bien connaître.
Symptomatologie de la cataracte. — D’après ce que je viens de dire sur les espèces et les variétés de la cataracte, il est facile de comprendre que les symptômes doivent varier dans tous les cas, ce qui rend quelquefois le diagnostic très-difficile. Pour mettre de l’ordre dans l’examen de ces symptômes, nous étudierons : 1° les signes qui indiquent l’existence d’une cataracte; ceux qui appartiennent à chaque espèce et aux variétés principales; 3° ceux enfin qui indiquent qu’il y a complication d’une autre affection.
A. Signes de la cataracte. — Ces signes sont de
deux ordres : les uns physiques, les autres rationnels.
1° Signes physiques ou anatomiques ( objectifs de l’école allemande). — Ils sont perçus par l’observateur. On voit d’abord au fond de la pupille un léger trouble, offrant une couleur un peu jaune, plus foncée au centre qu’à la circonférence. On a peut-être attaché trop d’importance à cette coloration jaune au fond de la pupille. On sait, en effet, que le degré de transparence du cristallin n’est pas le même chez tous les individus. Il n’est pas trèsrare d’observer des sujets d’un âge avancé, qui ont le cristallin un peu trouble ou de couleur jaunâtre, sans que pour cela les fonctions visuelles soient dérangées en aucune manière. M. Velpeau en a montré plusieurs exemples dans son service à l’hôpital de la Charité, et je pense qu’il est peu de praticiens qui n’aient pas fait la même observation. On le voit, au début les caractères physiques de la cataracte peuvent être trompeurs; mais plus tard, ils deviennent beaucoup plus manifestes : l’opacité des milieux transparents de l’œil devient de plus en plus prononcée; elle est grisâtre, blanchâtre, brunâtre, nacrée, resplendissante. Nous avons même vu que c’est sur ces différences de couleurs qu’on a établi des variétés de la maladie. Alors, les caractères sont si tranchés qu’il n’est plus possible de tomber dans aucune méprise. Je ne pousserai pas plus loin ces considérations, sur lesquelles nous allons revenir en traitant du diagnostic différentiel.
2° Signes rationnels ou physiologiques {subjectifs des Allemands). — Ces signes se tirent des renseignements que fournit le malade, de l’étude des phénomènes qu’il éprouve ou qu’il doit éprouver, et dont il rend un compte plus ou moins exact; ils consistent surtout dans les troubles de la vision. La vue s’obscurcit insensiblement; les malades croient avoir devant les yeux un nuage qui s’épaissit de plus en plus, ou bien il leur semble que des corpuscules, des toiles d’araignées, des flocons de neige, voltigent dans l’atmosphère. Ils voient mieux dans certaines positions que dans d’autres; ils aperçoivent généralement mieux les objets de côté qu’en face, et à l’ombre ou le soir, qu’au soleil ou pendant le jour. Il est assez facile de se rendre compte de ces derniers phénomènes. Nous verrons, en effet, que lorsque la cataracte se développe insensiblement et qu’elle est lenticulaire, l’opacité débute ordinairement par le centre et s’étend progressivement vers la circonférence; dès lors il est tout naturel queles malades voient mieux quand la pupille est dilatée que lorsqu’elle est resserrée. 11 est inutile de dire que le grand jour et une vive lumière ont pour effet de rétrécir l’ouverture pupillaire.
ARTICLE TREIZIÈME
Lorsque les malades regardent un objet brillant, une bougie allumée par exemple, ils aperçoivent autour de cet objet une auréole brouillée, nuageuse.
Tel est le début de la maladie; si elle continue à faire des progrès, les fonctions visuelles s’affaiblissent graduellement. Les malades ne voient plus qu’à travers un nuage épais; les petits corps ne sont plus aperçus, plus tard les volumineux s’obscurcissent, et ils finissent par n’ètre plus perçus que dans leurs mouvements. Tous ces symptômes s’accroissent et marchent ordinairement avec une certaine régularité; ils sont quelquefois accompagnés de maux de tête, de douleurs aux paupières, dans l’orbite, dans le globe de l’œil ; mais le plus souvent tout cela n’a pas lieu. Je n’en ai rencontré que quelques exemples parmi les cas nombreux de cataracte que j’ai observés à l’hôpital de la Charité. Le plus ordinairement les malades n’éprouvent aucune espèce de réaction, leurs fonctions s’exécutent avec la plus parfaite régularité, et ils finissent par être complètement cataractés sans avoir éprouvé la moindre douleur dans l’œil.
Tels sont les principaux signes rationnels de la cataracte; il faut avouer que s’ils n’étaient pas réunis aux signes physiques, ils n’auraient pas toujours assez de valeur pour pouvoir établir un diagnostic certain. Nous allons, d’ailleurs, revenir sur chacun de ces points.
Toutefois, je ne puis passer outre sans signaler un fait que M. Velpeau a eu plusieurs fois occasion de noter, et sur lequel il a insisté dans ses leçons.
Il arrive quelquefois que lors même que la cataracte est bien évidente et presque complète, les sujets qui en sont affectés voient assez bien, même pour se conduire. M. Velpeau a observé plusieurs faits de ce genre. Je me bornerai à mentionner le suivant, dont j’ai été moi-même témoin. Dans le courant du mois de mai 1838, un grainetier des environs de Paris vint à pied et sans conducteur à la consultation de la Charité. Il offrait tous les signes physiques d’une cataracte complète; et cependant il put, à notre grand étonnement, distinguer un bistouri, une montre, une pièce de cinq francs et même une grosse épingle.
Chez d’autres sujets, on observe tout le contraire; la moindre opacité du cristallin ou de sa capsule les met dans l’impossibilité de pouvoir distinguer les objets et même de se conduire. Entre autres exemples de ce genre, je citerai le fait suivant. Le mois d’avril 1859, un malade, âgé d’environ soixante-huit ans, couché dans la salle Sainte-Vierge (service de M. Velpeau), était affecté de cataracte des deux côtés; l’une était complète et l’autre commençante, et malgré cela
il ne voyait pas mieux d’un œil que d’un autre. Cependant il nous fut facile de nous convaincre qu’il n’existait aucune complication capable de nous rendre compte de cette différence.
Caractères différentiels des espèces de cataractes. — C’est ordinairement par le centre du cristallin que débute la cataracte lenticulaire; je dis ordinairement, car elle peut débuter aussi par tout autre point; M. Velpeau en a observé plusieurs exemples. Le corps opaque paraît profondément situé et laisse entre lui et la pupille un espace qu'il est facile d’apercevoir. L’ouverture pupillaire semble entourée d’un cercle noir, large d’environ une demi-ligne, et que l’on dirait faire partie de l’iris; il ne faut point se méprendre sur ce phénomène, qui n’est autre chose que l’ombre et le reflet de l’iris sur la capsule du cristallin. On n’observe que rarement ce cercle noir, quand la cataracte est capsulaire.
L’opacité de la cataracte lenticulaire constitue le phénomène le plus caractéristique. En effet, cette opacité est égale, régulière, d’autant plus prononcée qu’on l’examine plus près du centre du cristallin, et va en diminuant graduellement du centre à la circonférence. On se rendra assez facilement compte de celle particularité, si l’on réfléchit que le cristallin diminue d’épaisseur de son milieu vers ses bords. La couleur varie du blanc sale jusqu’au gris; mais elle ne présente jamais ce brillant, ce lustre, qu’on observe si souvent dans la cataracte capsulaire. Il est bien entendu que je mets ici de côté les couleurs prononcées, sur lesquelles on a établi des variétés de la maladie.
Lorsque la cataracte est molle, liquide, laiteuse, on observe des symptômes particuliers, qu’il importe de connaître. La coloration est alors blanche, jaune et quelquefois roussâtre; elle est régulière, et on ne remarque point de zone noire autour de la pupille. La capsule paraît distendue; elle s’avance même souvent vers l’ouverture pupillaire, de manière à former un petit cône en avant; c’est de là que lui est venu le nom de cataracte pyramidale. Si la capsule est fortement distendue et qu’elle offre en même temps une couleur d’un gris sale, on peut soupçonner que la cataracte est purulente; si au contraire cette couleur est jaunâtre, on peut croire à une diffluence du cristallin. Mais, hâtons-nous de le dire, on se tromperait bien souvent si on voulait établir un diagnostic d’après cette seule donnée.
Les signes physiques de la cataracte capsulaire ne sont pas les mêmes dans tous les cas. On peut dire cependant d’une manière générale, que c’est tantôt par le centre, tantôt par la circonférence, ou par tout autre point, que l’opacité débute. On observe au début un pointillé disséminé çà et là,
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d’une manière irrégulière. L’opacité parait ici plus rapprochée de la pupille que dans la cataracte lenticulaire. En général, quand cette espèce de cataracte est complète, elle représente une plaque brillante, nacrée. Il n’est pas très-rare de la voir bombée en avant; j’ai observé à l’hôpital de la Charité un cas où la capsule faisait presque saillie dans la chambre antérieure. Tels sont les signes généraux; voyons maintenant s’il n’est pas possible de diagnostiquer les trois variétés principales que nous avons admises plus haut.
On a dit que lorsque l’opacité est située profondément et qu’elle représente une surface concave, c’est là un signe que la cataracte a son siège sur le feuillet postérieur de la capsule. Je suis loin de nier la valeur de ce signe; mais je crois qu’il n’est pas suffisant; et c’est ici qu’il convient de nous occuper du moyen imaginé parM. le professeur Sanson, et publié par MM. Bardinet et Pigné dans le journal l’ Expérience. Ce travail va nous servir de base; nous en citerons même textuellement la majeure partie.
« Lorsqu’au-devant de l’œil d’un amaurotique dont la pupille a été dilatée, soit par l’effet de la maladie, soit par l’action de la belladone, on présente une lumière, on voit très-distinctement et constamment trois images de la flamme. Dans ces trois images, deux sont droites et une est renversée; elles sont situées en arrière les unes des autres, dans l’ordre suivant :
j. La plus antérieure, qui est la plus apparente, est droite;
» La plus profonde, qui est la plus pâle, est droite aussi ;
» Et la troisième, située entre les deux, est renversée.
» Cette dernière, qui est plus pâle que l’antérieure, mais plus vive que la postérieure, est la plus petite; elle offre cela de particulier que, dans les mouvements de latéralité ou de circumduclion qu’on imprime à la lumière, elle s’écarte des deux autres, pour se porter constamment du côté opposé à la lumière, tandis que les autres suivent un mouvement uniforme et sont toujours en regard de cette dernière. En d’autres termes, si la chandelle est placée au niveau de l’axe de la pupille, les trois images qui sont situées sur le même plan antéro-postérieur, sont masquées les unes par les autres, et on ne voit que la première. Mais si l’observateur, conservant la même position, porte la lumière vers l’angle externe de l’œil, il voit aussitôt les deux images droites, situées l’une derrière l’autre, se porter vers ce côté de l’œil, et la renversée sortir d’entre les deux précédentes et se diriger vers le côté interne. Si on promène circulairement
la lumière, les deux images droites se suivent exactement, en décrivant un cercle; elles sont situées toutes les deux en haut, au moment où la lumière s’y trouve, et en bas dès que cette dernière y a été portée. L’image renversée décrit aussi un cercle dans le même sens, mais elle est toujours près de l’une des extrémités, d’un même diamètre de la pupille, dont les deux images droites suivent l’autre extrémité.
» Ces images sont très-difficiles à apercevoir pour celui qui ne les a jamais vues; pour bien les distinguer, il y a quelques précautions à prendre.
» Le malade dont la pupille a été dilatée sera placé, autant que possible, dans l’obscurité, et l’observateur disposé devant lui de manière à ce que la vue plonge dans l’œil soumis à l’examen, en suivant la direction de l’axe du globe oculaire. La lumière sera portée au côté externe de l’œil, de manière à ce que l’image droite antérieure, qui est très-grande et très-brillante, se trouve au niveau de la partie externe et supérieure de la pupille; on verra alors, pourvu qu’on observe attentivement le fond de l’œil, l’image renversée, qui est située à une ligne environ de la précédente, à l’union du tiers inférieur avec le tiers moyen du diamètre de la pupille, dont l’image droite antérieure occupe une extrémité. Si on ne l’apercevait pas ainsi, il suffirait de porter doucement la lumière de haut en bas et de bas en haut, en regardant fixement dans le champ de la pupille, et on 11e tarderait pas à la voir qui descend et remonte. Quant à la lumière droite postérieure, elle est assez difficile à trouver; elle est beaucoup plus pâle que la renversée, mais elle est plus grande qu’elle. Elle semble située à deux tiers de ligne en arrière de la droite antérieure, dont on dirait qu’elle est l’ombre. Si la lumière est dehors, on doit la chercher en dedans de la droite antérieure, et en dehors, au contraire, si la lumière est du côté de l’angle interne de l’œil.
» Dès qu’on aura vu une fois ces trois lumières, on les retrouvera constamment et sans difficulté, pourvu qu’il n’existe aucun trouble dans l’appareil du cristallin.
» Dans la cataracte, quel que soit le degré de développement de la maladie, ces images manquent. »
A la suite de ces considérations, qu’il présenta dans une leçon clinique, M. Sanson dit qu’il serait important de faire des expériences capables de déterminer quels sont les organes qui produisent ces lumières et quels sont ceux dont l’altération doit faire varier leur nombre et leur position.
MM. Bardinet et Pigné se livrèrent en consé-
ARTICLE TREIZIÈME
quence à une série d’expériences; voici comment ils en ont exposé le résultat :
« En plaçant une lumière au-devant de la surface convexe d’un verre de montre, on voit une image droite de la flamme. Si la lumière est placée au-devant de la surface convexe de plusieurs verres de montre superposés, on verra autant d images droites qu’il y aura de verres, et ces images seront d’autant plus rapprochées que les verres seront plus fins et plus près les uns des autres. Elles seront, au contraire, d’autant plus éloignées que les verres seront plus épais et que la distance qui les sépare sera plus grande.
» Placée au-devant de la concavité d’un verre de montre, la lumière produit une image qui est toujours renversée; superposez plusieurs verres, et vous aurez plusieurs images renversées.
» Si maintenant on adosse circonférence à circonférence deux verres de montre, de manière à former une lentille creuse, la lumière objectée rencontrera deux surfaces, une antérieure qui est convexe, et une postérieure qui est concave. On a alors deux images, l’une droite et l’autre renversée. Mais là se présente un phénomène important : l’image droite est produite par la surface convexe du verre qui est situé en avant, et l’image renversée est reflétée par la surface concave du verre placé en arrière, et cependant, dans notre lentille creuse, l’image renversée est située sur un plan beaucoup plus antérieur que l’image droite. Ceci est conforme aux lois de la physique. Tout le monde sait, en effet, que les surfaces courbes qui reflètent une image, la renvoient au foyer de leur courbe; on sait de plus que, pour les surfaces convexes, le foyer est virtuel, et par conséquent situé en arrière du miroir réflecteur, et que pour les surfaces concaves, le foyer est réel, et par conséquent en avant du miroir. De là il est facile de concevoir pourquoi l’image droite est située en arrière de la renversée. Mais qu’on éloigne les deux verres l’un de l’autre, de manière à ce que le foyer réel de la surface concave soit plus en arrière que le foyer virtuel de la surface convexe, et alors l’image droite sera située en avant de l’image renversée. Les mêmes phénomènes se passent exactement de la même manière quand on place une lumière devant une lentille pleine, et la position relative des deux images variera suivant que les deux surfaces de cette lentille seront plus ou moins bombées.
» Si maintenant on place un verre de montre devant une lentille, on aura trois images de la lumière, savoir: deux droites, produites, l’une par le verre de montre, l’autre par la surface antérieure de la lentille ; et une renversée, produite, comme on sait, par la face postérieure de la lentille. La
position de ces trois lumières variera suivant que le verre de montre sera plus ou moins rapproché de la lentille. La renversée sera toujours (sur une lentille ordinaire) en avant de la droite, produite par cette même lentille; mais l’image renversée pourra se trouver au niveau ou en avant même de celle qui est produite par le verre de montre, si ce dernier est trop rapproché de la lentille. »
Appliquant le résultat de ces expériences à l’explication du fait énoncé par M. Sanson, MM. Bardinet et Pigné en ont déduit les conclusions qui suivent :
« La cornée et l’appareil du cristallin suffisent pour la production de ces trois images.
» La droite antérieure est produite par la cornée, la renversée est réfléchie par le segment postérieur de la capsule, et la droite postérieure par son segment antérieur.
» Si l’humeur aqueuse vient à disparaître de manière à rapprocher la cornée du cristallin, l’image renversée, qui, dans l’état normal, est la moyenne, pourra se trouver la plus antérieure.
d Si ces trois images viennent à manquer, c’est que la cornée transparente sera assez opaque pour empêcher les rayons lumineux d’arriver à l’appareil du cristallin.
» Si deux images manquent, ce ne pourra être que les deux profondes; car il est impossible que l’une d’elles se produise sans qu’on aperçoive celle qui serait nécessairement produite par la cornée restée transparente.
» Si une seule image manque, ce sera toujours la renversée; car si c’était l’une des droites, il en résulterait que le trouble qui déterminerait son absence empêcherait nécessairement la lumière d’arriver à la seule surface capable de produire l’image renversée.
» Si enfin les trois images existent, c’est qu’il n’y a pas de trouble dans l’appareil du cristallin; et si cependant il y a un trouble dans la vision, il faut en chercher la cause plus profondément.
» Ainsi, en résumé, l’opacité de la cornée détruit les trois images.
» L’opacité de la capsule antérieure fait disparaître les deux images postérieures.
» Et l’opacité de la capsule postérieure empêche l’image renversée seule de se produire.
» Si l’appareil du cristallin est enlevé, les deux images qu’il produirait manqueront; il ne restera plus que la droite antérieure.
» Mais si le cristallin est enlevé, et si le segment postérieur de la capsule intacte reste en place, on verra deux images: la droite antérieure et la renversée. »
Des faits pathologiques et des expériences nou-
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vellessonlvenus, les unsconfirmer, les autres compléter ce que MM . Bardinet et Pigné avaient avancé.
M. Sanson s’est livré, de son côté, à des recherches avec ces mêmes instruments qui pouvaient représenter jusqu’à un certain point l’œil à l’état normal, puis avec d’autres appareils destinés à simuler les diverses opacités dont le cristallin et ses annexes peuvent être le siège.
Ayant fait construire en verre toutes les pièces dont se compose l’organe delà vision, ce professeur a fait d’abord les mêmes expériences que ses élèves, et est arrivé aux mêmes résultats; puis, ayant fait dépolir certaines surfaces, il a cherché à voir comment les images se comporteraient dans la cataracte capsulaire postérieure, dans la cataracte lenticulaire et dans la cataracte capsulo-lenticulaire; il a constaté:
« 1° Que, si l’on dépolit la surface postérieure d’une lentille, on ne voit qu’une seule image droite;
» 2° Que, si la surface convexe d’un verre de montre est dépolie, on voit toujours l’image renversée.
i» Du premier de ces faits on peut conclure que l’opacité du feuillet le plus postérieur du cristallin empêche nécessairement la production de l’image renversée ;
» Du second, on peut conclure que, si la capsule cristalline avait une épaisseur qui permît à l’opacité de n’envahir que sa partie postérieure, on aurait l’image renversée; mais cette membrane est si mince et si homogène, qu’il est impossibled’admettre qu’une moitié seule de son épaisseur puisse se prendre, tandis que l’autre resterait intacte. D’où il résulte que dans l’opacité de la capsule, quel que soit son développement, l’image renversée doit manquer.
» Il a été dit plus haut qu’en superposant deux verres de montre, on aura deux images, dont l’éloignement sera toujours en rapport avec celui des verres. Ce fait, qui n’a pas besoin de démonstration, a déjà trouvé une application. M. Pasquet (thèse, Paris, 17 août 1837, n° 317) a vu que chez le bœuf, dont la capsule est séparée du cristallin par une grande quantité d’humeur de Morgagni, il y avait cinq images: trois droites, produites, l’une par la cornée, l’autre par la capsule, et la troisième par la face antérieure du cristallin; et deux renversées, reflétées, l’une par la surface postérieure du cristallin, et l’autre par la capsule postérieure. Faisant à l’homme l’application de ce fait, on se demande naturellement: si le cristallin qui est séparé de la capsule par un peu de liquide reste sain, pendant que sa membrane est opaque, comment se fait-il que sa surface postérieure ne produise pas une image renversée?»
J1 est difficile de le dire ; mais ayant eu occasion d’observer une cataracte capsulaire postérieure, MM. Barbinet et Pigné se sont assurés qu’il n’y avait pas d’image renversée.
En comparant ce qu’on observe dans ces expériences avec ce qu’on voit dans l’œil, on est frappé d’une chose, c’est de l’éclat et du volume considérable des images produites par les lentilles, et de la faiblesse et de la petitesse de celles qui sont reflétées par le cristallin. A quoi peut tenir cette différence? M. Pasquet en a cherché l’explication par voie d’expérimentation. Il a placé son appareil sous l’eau, ou bien encore, il a mis une petite lentille entre deux verres de montre, et le reste de l’intervalle a été rempli d’eau. Il a vu alors manifestement les images postérieures perdre la plus grande partie de leur éclat, devenir d’une pâleur qui les fait ressembler plus exactement à celles de l’œil.
Voici comment il explique ce fait : « La plus grande partie des rayons lumineux incidents étant réfractée, ce n’est qu’une minime quantité qui se trouve réfléchie, et, dans cette quantité, il n’en arrive que très-peu au cristallin, puisque la presque totalité est réfléchie par la cornée et qu’une partie du reste est absorbée en traversant les milieux de l’œil. »
Cette explication pourra ne pas satisfaire tous les esprits; aussi, ne doit-on attacher d’importance qu’au fait, qui est incontestable, c’est-à-dire l’état des images. M. Sanson, du reste, a fait l’expérience suivante qui donne l’explication de la petitesse et du peu d’éclat de ces images.
» En plaçant une lentille derrière un verre de montre, de manière à simuler le cristallin derrière la cornée, puis, plaçant une lumière entre le verre de montre et notre œil, il était facile de voir la lumière reflétée en arrière de la lentille sur un corps capable d’en recevoir l’image. Celte dernière, bien que renversée et très-apparente, offrait des bords lumineux qui, au lieu de cesser brusquement, s’éteignaient insensiblement, à peu près comme l’ombre que produit un corps opaque exposé au soleil. Si maintenant on plaçait, entre ce verre de montre et la lentille, une carte percée d’une ouverture circulaire, de la largeur d’une pièce de vingt-cinq centimes, et représentant l’iris entre la cornée et le cristallin, l’image de la lumière qui était projetée en arrière de la lentille devenait plus faible, plus petite, et ses bords tranchaient au vif sur le corps qui la recevait. »
Ce fait a conduit MM. Bardinet et Pigné à l’expérience suivante, qui du reste n’en est que le corollaire :
« En plaçant une lumière au-devant d’une len-
tille, on voit, comme nous l’avons dit plus haut, deux images d’une certaine étendue. Si entre la lumière et la lentille, on place une carte percée d’une ouverture, et si on regarde par cette ouverture, on voit les deux images, mais elles ont perdu de leuréclat et ellesontdiminué considérablement.
A égale distance, plus l’ouverture faite à la carte est petite, et moins ces images sont grandes et vives.
» Sur un œil dont on a enlevé l’iris, les deux images produites par le cristallin sont beaucoup plus grandes que celles qu’on apercevait dans le même œil avant l’ablation de l’iris.
.» D’où on peut conclure que l’iris exerce une influence directe sur le volume et sur l’éclat des images produites par l’appareil du cristallin. Peutêtre est-ce pour cela qu’il faut que la pupille soit préalablement dilatée pour que ces images soient bien visibles. »
M. Pasquet, dans des expériences fort intéressantes qu’il a faites sur des cataractes qu’il produisait artificiellement, est parvenu aux résultats suivants :
Si on rend opaque le segment postérieur de la capsule, l’image renversée manque. Si on produit cette opacité sur la capsule antérieure, l’image droite postérieure disparait.
Si le cristallin et la capsule postérieure restent intacts, et que la capsule antérieure soit opaque, les deux images profondes manquent.
Si le cristallin et la capsule postérieure sont opaques, tandis que la capsule antérieure est seule transparente, on a toujours l’image droite postérieure.
Tels sont les résultats fournis par l’expérimentation, et que des faits cliniques sont venus confirmer. Ces faits ne sont pas encore très-nombreux, il est vrai, mais ils montrent tout le parti qu’on peut tirer du moyen imaginé par M. Sanson pour éclairer le diagnostic de la cataracte.
Il me resterait maintenant à parler des signes qui sont propres à chacune des variétés de la maladie qui nous occupe; mais ces détails me conduiraient évidemment trop loin. D’ailleurs, les mots dont on se sert pour exprimer chacune des nuances de la cataracte indiquent assez ce dont il s’agit. II n’est personne en effet, qui, à la seule dénomination de cataracte noire, barrée, réticulée, en étoile, etc., ne devine les symptômes qui caractérisent l’affection. Je crois donc pouvoir passer outre sur ce point.
Symptomatologie des cataractes fausses. — Les cataractes fausses sont loin d’avoir des signes identiques; c’est pourquoi je vais dire quelques mots sur les symptômes qui caractérisent les trois espèces principales dont j’ai déjà parlé.
La cataracte fausse membraneuse survient ordinairement à la suite d’une causeappréciable, d’une inflammation, d’une plaie, et de toute espèce de violence extérieure. Elle se présente sous l’aspect de points opaques, disséminés d’abord, se rassemblant et s’agglomérant ensuite pour constituer une pellicule, une espèce de voile légèrement opaque, un nuage assez régulier qui devient de plus en plus épais, placé au-devant de l’appareil cristallinien, derrière la pupille, ou dans cette ouverture, et quelquefois même au-devant d’elle. Ces seuls signes empêchent de confondre cette cataracte avec celle de la capsule du cristallin. 11 suffit de regarder l’œil par côté pour éviter toute méprise à ce sujet.
La cataracte fausse purulente ne représente pas, comme la précédente, une pellicule, une membrane, une espèce de voile. Ce sont des grumeaux plus ou moins volumineux, plusou moinsopaques, situés derrière la pupille ou même dans cette ouverture, qui est le plus souvent déformée, anguleuse et adhérente à la petite masse morbide. L’iris est immobile. Cette espèce de cataracte est le résultat d'un hypopyon dont la matière purulente n’a pas été résorbée en totalité.
Les cataractes hématiques sont quelquefois trèsdifficiles à reconnaître. L’opacité n’est pas ici trèscaractéristique; et il est assez facile de la confondre avec la teinte naturelle du fond de l’œil. Cependant les signes commémoratifs, les antécédents, sont d’un très -grand secours. Ainsi lorsqu’à la suite d’un coup, d’une chute, d’une violence extérieure quelconque sur l’œil, la vue se trouble, et qu’elle reste dans cet état après la cessation des phénomènes inûammatoires, il est à présumer que quelque vaisseau de l’intérieur de l’œil a été déchiré et qu’il s’est fait un épanchement de sang qui obstrue le passage des rayons lumineux. On sera d’autant plus fortifié dans ce soupçon que le champ de la pupille ne sera pas net. Un fait digne de remarque, c’est que, dans cette espèce de cataracte, les malades jouissent dans la plupart des cas d’une vue passable.
Symptomatologie des cataractes secondaires. — Ces cataractes sont très-faciles à reconnaître. Elles surviennent, comme je l’ai déjà dit, après l’opération de la cataracte soit par abaissement, soit par extraction. Tantôt, en effet, l’affection est causée par la réascension du cristallin abaissé, tantôt par des débris, soit de la capsule, soit du cristallin, soit du corps hyaloïdien lacéré. Je crois pouvoir me dispenser d’entrer dans des détails à ce sujet.
Complications de la cataracte.— Ne pouvant pas entrer ici dans tous les détails que comporte une pareille question, nous dirons d’une manière gé-
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nérale que toute condition pathologique qui tend à modifier ou à aggraver l’état d’un œil cataracte, constitue une complication à sur ajouter à la maladie principale. On comprend donc que toutes les altérations morbides de l’œil devront cire prises ici en considération. Nous reviendrons d’ailleurs assez souvent sur ce sujet en nous occupant du traitement de la cataracte.
Traitement de la cataracte. — Quoique la thérapeutique de la cataracte repose dans la trèsgrande majorité des cas sur les moyens chirurgicaux, on aurait cependant tort de nier d’une manière absolue l’efficacité de tout autre traitement. La science possède maintenant plusieurs faits authentiques qui ne laissent plus de doute à ce sujet. La cataracte peut donc être soumise à deux espèces de traitement, l’un médical , l’autre chirurgical.
Traitement médical ou sans opération. — S’il est difficile de comprendre qu’un cristallin devenu opaque puisse recouvrer toute sa transparence, on conçoit sans peine qu’une fausse membrane donnant lieu à la formation d’une cataracte fausse puisse être résorbée en partie ou en totalité, ainsi qu’on l’observe dans d’autres parties du corps. On comprend en outre qu’une opacité du cristallin et surtout de sa capsule, produite par une inflammation , puisse disparaître avec la phlegmasie, ainsi qu’on l’observe sur la cornée dans les cas de kératite diffuse. M. Velpeau a vu une cataracte membraneuse traumatique disparaître complètement, sans qu’on eût soumis le malade à aucune espèce de traitement. Dans un autre cas, il a vu également disparaître la maladie; mais le malade fut soumis à un traitement antiphlogistique. M. Luzato parle d’un malade qui , affecté depuis longtemps de cataracte, en fut guéri par une violente inflammation de l’œil. On trouve dans les auteurs plusieurs autres guérisons.
M. Velpeau a observé des cataractes lenticulaires qui ont guéri spontanément. Plusieurs autres chirurgiens ont aussi fait la même observation. On a expliqué quelques-unes de ces guérisons spontanées par la rupture du feuillet antérieur de la capsule cristalline. La lentille s’échappe alors hors de son sac et passe dans la chambre antérieure où elle se dissout. On serait dans l’erreur si on croyait que la présence du cristallin dans la chambre antérieure soit toujours innocente. J’ai observé à l’hôpital de la Charité quelques cas où elle a fait naître une vive inflammation. Dans d’autres cas, la dissolution de ce corps ne s’opère que très-lentement. Aussi, quelques chirurgiens ont-ils établi en principe qu’il fallait toujours extraire le cristallin lorsqu’il est passé dans la chambre antérieure.
Quoi qu’il en soit, on a imaginé diverses méthodes de traitement pour faire disparaître la cataracte. D’abord, on a eu recours à une foule de remèdes internes plus ou moins insignifiants, que nous ne prendrons pas la peine d’énumérer ici. Plus tard, on s’est attaché, par des moyens plus ou moins directs, à rendre au cristallin la transparence qu’il avait perdue. Mais celte voie est généralement abandonnée; et on s’est rejeté sur des moyens à opposer à l’irritation que l’on regardait comme la cause déterminante de la maladie. C’est ainsi qu’on trouve dans les annales de la science quelques cas de guérison de la cataracte obtenue par les antiphlogistiques. Mais, je me hâte de le dire, c’est surtout le traitement révulsif que l’on a préconisé. On a employé les révulsifs sur le front, sur le crâne, aux tempes, à la nuque, et on a rapporté plusieurs exemples d’amélioration. C’est M. Gondrel qui a conclu des faits qu’il a observés, qu’un certain nombre de cataractes peuvent guérir par celte méthode de traitement. M. Velpeau a fait plusieurs fois l’essai de cette médication, et il dit avoir obtenu, à l’hôpital Saint-Antoine, une amélioration considérable chez un forgeron atteint de cataracte lenticulaire. Le traitement fut trèslong, il est vrai, puisqu’il dura une année entière; mais enfin, après cette époque, le cristallin avait considérablement perdu de son opacité et la vision s’exercait beaucoup plus librement. Toutefois, c’est le seul fait qu’il possède en faveur de cette méthode; chez tous les autres malades sur lesquels il en a fait l’essai, il n’a jamais éprouvé aucune espèce de succès. Voici, d’ailleurs, la méthode adoptée par M. Gondret : il se sert de la pommade ammoniacale, avec laquelle il détermine successivement une vésication sur le front, le sinciput, les tempes, derrière les oreilles et même sur les paupières; il suspend de temps à autre cette médication pour la reprendre ensuite. Je dois ajouter que, de l’avis même de M. Gondrel, cette méthode ne réussit guère que dans les premiers temps de la formation de la cataracte.
On a aussi préconisé les moxas, les sétons, les ventouses sèches, scarifiées, et on a dit être parvenu à arrêter le développement de la cataracte.
On le voit, c’est toujours en définitive par révulsion que ces guérisons se sont opérées ; et il deviendrait fastidieux d’entrer dans de plus grands détails à ce sujet.
Mais, hâtons-nous de le dire, ces guérisons ne font que constituer des exceptions : les cataractes anciennes, capsulaires ou cristallines, réclament par-dessus tout un traitement chirurgical.
Traitement chirurgical. — Dès la plus haute antiquité, les chirurgiens ont essayé de détruire
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la cataracte au moyen d’instruments particuliers. Avant de passer en revue les méthodes et les procédés qui ont été imaginés pour atteindre ce but, il importe de présenter ici quelques considérations sur ce qu’on est convenu d’appeler les conditions de l’opération.
Toutes les fois, dit M. Velpeau, que le cristallin et sa capsule sont seuls malades, qu’à part la cataracte, l’organe est dans l’état naturel, et que l’orbite ne renferme rien qui empêche le rétablissement de la vision, que la cataracte soit vraie ou fausse, par exsudation plastique ou par retour du cristallin à l’étatembryonnaire, lenticulaire, membraneuse antérieure ou membraneuse postérieure, dure ou molle, laiteuse ou gypseuse, barrée, branlante, étoilée, perlée, à trois branches ou centrale, purulente, putride, tachetée ou en treillage, marbrée, sèche ou en gousse, sanguine, dentritique, jaune, grise ou noire, l’opération doit être conseillée. Dans les autres cas, et surtout si elle était compliquée d’infiltration de pus ou de sang dans les vacuoles du corps vitré, on ne la tenterait que commedernière ressource et en désespoir decause.
Ces quelques lignes résument parfaitement bien tout ce qui a trait aux indications et aux contreindications de l’opération de la cataracte. Je crois néanmoins devoir dire quelques mots sur les adhérences, l’amaurose et le tremulus iridis qui constituent les complications principales de la maladie, et qui exercent toujours une influence plus ou moins fâcheuse sur le résultat de l’opération.
En traitant des maladies de l’iris, j’ai insisté d’une manière toute particulière sur les adhérences de celte membrane avec la capsule du cristallin. Je n’y reviendrai pas; je me bornerai à dire ici que, quoique cette complication puisse souvent compromettre le succès, il n’en est pas moins vrai que ce n’est pas là une raison suffisante pour mettre de côté toute opération. Dans quelques cas de ce genre, j’ai vu M. Velpeau détruire avec précaution ces adhérences, et opérer immédiatement après la cataracte avec succès.
L’amaurose, dont nous parlerons bientôt, existe assez’ souvent conjointement avec la cataracte, et chacun sait que c’est là une complication qui empêche toute réussite. Aussi s’efforce-t-on chaque jour de distinguer ces deux affections. Mais il n’est malheureusement que trop vrai de dire que les efforts des chirurgiens sur ce point n’ont pas encore été couronnés d’un succès complet; il est encore plusieurs circonstances dans lesquelles on doit rester dans le doute. L’opération seule peut le lever.
Quant au tremulus iridis, dont je me suis déjà occupé, il est vrai de dire que c’est toujours une
complication désavantageuse; mais il ne faudrait pas croire que ce fût là une contre-indication de l’opération. J’ai été témoin de quelques succès obtenus par M. Velpeau en pareil cas. Entre autres exemples de ce genre, je citerai le fait suivant : Dans le courant du mois d’avril 1839, un vieillard, âgé d’environ soixante ans, couché au numéro 150 de la salle Sainte-Vierge (hôpital de la Charité, service de M. Velpeau), était affecté d’une cataracte compliquée de tremulus iridis. L’opération par abaissement fut pratiquée, et ce malade est sorti de l’hôpital six semaines après; il était complètement guéri de la cataracte, quoique l’iris conservât encore un peu de tremblement.
Dans les cas de ce genre, la méthode opératoire à employer, c’est l’abaissement. Il faut se garder, dit M. Velpeau, de faire usage de l’extraction, car on s’exposerait par là à donner issue à l’humeur vitrée.
Ce que je viens de dire se rapporte à l’état local des parties; mais en dehors de ces considérations, il en est quelques autres qui doivent nous arrêter un instant.
L’âge des sujets doit être pris en considération. L’enfance présente, sans contredit, beaucoup d’obstacles à l’opération; aussi, avait-on établi en précepte de ne point opérer les enfants, et d’attendre l’âge de raison. Mais depuis quelque temps on est généralement revenu de cette idée; et quand on songe au rôle important que joue l’organe de la vision dans l’éducation des enfants, il est difficile de ne pas admettre, avec un grand nombre d’auteurs, l’utilité de les débarrasser le plus promptement possible de la cataracte. M. Velpeau ne pense pas, toutefois, qu’on doive opérer avant l’âge de dix-huit mois, deux ans.
Chez les vieillards au-dessus de soixante-quinze, quatre-vingtsans, l’opération ne présente pas ordinairement de grandes chances de succès. A cette époque, dit M. Velpeau, la maladie étant une suite presque naturelle de l’âge, l’opération n’est permise qu’autant que les malades la réclament avec ardeur, et qu’ils se trouvent, du reste, dans les meilleures conditions possibles. Je ne veux pas dire par là qu’on ne doive jamais opérer à cet âge; car, quelque courte que doive être encore la vie, ce n’est jamais là une raison suffisante pour ne pas tenter de rendre la vue aux malheureux qui en sont privés. On sait, d’ailleurs, que l’opération n’est pas toujours inutile en pareil cas. J’ai vu M. Velpeau opérer avec un plein succès une femme de quatre-vingt-cinq ans. Ce chirurgien dit avoir obtenu un autre succès chez un homme âgé de quatre-vingts ans.
Lorsque la cataracte n’occupe qu’un seul œil, il
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est quelques praticiens qui prétendent qu’il faut mettre de côté l’opération. Mais la science possède aujourd’hui assez de faits concluants pour dissiper toutes les craintes. Lorsque le sujet, dit M.Velpeau, est jeune et bien constitué, s’il désire ou demande qu’on le guérisse, on doit le soumettre à l’opération, bien que l’un de ses yeux soit tout à fait sain. C’est là, du reste, la pratique généralement adoptée de nos jours.
Lorsque la cataracte a son siège sur les deux yeux, un grand nombre de chirurgiens, Scarpa et Dupuytren, entre autres, conseillent d’opérer d’abord d’un seul côté, et de n’attaquer l’autre œil que quand celui-ci sera guéri. Les raisons sur lesquelles on s’appuie pour légitimer cette pratique, ne paraissent pas très-concluantes à M. Velpeau. <c Comme l’opération simple, dit ce chirurgien, ne rétablit pas complètement la vue, même dans les cas les plus heureux; comme les malades aiment mieux supporter de suite, qu’à une certaine distance, les deux opérations; comme l’opération d’un seul côté détermine parfois l’inflammation de l’œil sain aussi bien que de l’œil malade; comme l’opération double offre de nombreuses chances favorables pour l’un des yeux, au moins, si ce n’est pour tous deux, je conclus, avec Wenzel , Demours , Forlenze, Boyer, que, toutes choses égales d’ailleurs, il vaut mieux adopter celte dernière. Aussi, est-ce là la pratique que j’ai définitivement adoptée depuis plusieurs années, dans la plupart des cas. »
Quant à ce qu’on a dit par rapport aux saisons qui sont le plus favorables à l’opération de la cataracte, il est certain que quelques auteurs ont été trop exclusifs. Il est vrai de dire que le printemps et l’automne, à cause de la température qui est alors plus douce et plus égale, sont plus favorables nu succès de l’opération de la cataracte comme de toutes les autres opérations. Mais il n’est pas moins vrai que, à l’aide de certaines précautions, on peut obtenir ces conditions à toutes les époques de l’année, et que la cataracte peut, à la rigueur, être opérée dans toutes les saisons. Néanmoins, il est une circonstance contre laquelle on doit être sur scs gardes : je veux parler des époques d’épidémies graves, de celles surtout qui affectent plus particulièrement les membranes muqueuses. Dans ces cas, il est prudent de remettre l’opération à une autre époque.
Avant de soumettre les malades à l’opération, les anciens faisaient usage d’une foule de préparations, dont la plupart sont complètement négligées par les chirurgiens modernes. De nos jours on se borne, dans les cas ordinaires, à un régime plus ou moins sévère; suivant que le sujet offre des signes de pléthore, d’embarras intestinal, ou
une trop grande irritabilité nerveuse, on pratique une saignée; ou bien on a recours à quelques laxatifs ou aux anti- spasmodiques. Le vésicatoire est conseillé pour prévenir l’inflammation : Scarpa le plaçait à la nuque, quinze jours avant l’opération ; Forlenze aime mieux qu’on l’applique au bras. Je n’ai jamais vu M. Velpeau faire usage de ce moyen dans ces circonstances. Ce chirurgien n’y a recours qu’après l’opération, lorsque des accidents spéciaux en réclament l’emploi. Voici, du reste, la conduite qu’il a adoptée à cet égard : la veille de l’opération, le malade est soumis à une diète sévère; un lavement est ordonné une ou deux heures avant l’opération ; il fait instiller entre les paupières une solution d’extrait de belladone, pour dilater largement la pupille. Dans lescasdepléthore, d’embarras intestinal, ou d’irritation nerveuse, il se comporte comme il a été dit plus haut.
L’opération de la cataracte comprend deux méthodes générales. En effet, toutes les tentatives de l’art consistent en dernière analyse, tantôt à déplacer le cristallin, ou bien à le mettre dans des conditions telles, qu’il puisse disparaître sous l’influence des efforts de l’organisme; tantôt, au contraire, on fait sortir le corps opaque hors de l’œil. Dans le premier cas, l’opération prend le nom de méthode par abaissement ou par dépression; dans le second, on l’appelle méthode par extraction.
A. Opération de la cataracte par abaissement on par dépression. — L’opération de la cataracte par abaissement ou par dépression remonte jusqu’à la plus haute antiquité. On trouve la description du manuel opératoire dans les ouvrages de Celse. Mais depuis assez longtemps cette méthode a subi plusieurs modifications importantes. C’est ainsi que tantôt on se borne à faire basculer le corps opaque, à le renverser; et tantôt on le broie. De là, deux méthodes, l’une dite par réclinaison ou par renversement, l’autre par division ou par broiement. De plus, tantôt on pénètre dans l’œil à travers la sclérotique, l’opération prend alors le nom d e scléroliconyxis ; tantôt à travers la cornée, et elle est désignée sous le nom de kéralonyxis.
L’appareil pour pratiquer l’opération de la cataracte par abaissement se compose d’une ou de plusieurs aiguilles, d’un bonnet ou d’un serre-tête qui embrasse exactement le crâne, d’une compresse longuette pour cacher l’œil sain pendant qu’on agit sur l’autre, d’un linge troué et enduit de cérat, qu’on applique au-devant des paupières, afin que la charpie qu’on superpose ne touche pas immédiatement la peau, d’une bande de toile assez longue pour faire le tour de la tête, large de quatre à cinq travers de doigt, et offrant dans son milieu et près de son bord libre inférieur une
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ouverture capable de laisser passer le nez; enfin, d’un bandeau noir, pour recouvrir la bande dont je viens de parler. Il faut, en outre, des épingles, une éponge fine cl de l’eau tiède.
Les aiguilles dont on se sert sont en très-grand nombre; je ne crois pas aller trop loin en disant que chaque oculiste a, pour ainsi dire, la sienne. Mais hâtons-nous d’ajouter que la plupart d’entre elles ont une si grande ressemblance, qu’il faut une certaine bonne volonté pour pouvoir les différencier. Il est évident que je ne m’occuperai ici que des principales. La plus ancienne, indiquée par Celse, a la forme d’une lance droite, et est longue de deux pouces. Plus tard on fit usage d’aiguilles rondes; mais depuis on est revenu à la forme triangulaire. L’aiguille de Scarpa est une de celles qui sont maintenant le plus généralement employées. Elle est fine, longue de dix-huit lignes seulement, terminée par une pointe un peu élargie, courbée en arc, plane sur sa convexité, et montée, comme toutes les aiguilles à cataracte, sur un manche portant une marque distinctive sur son dos. Dupuytren a supprimé l’arète de la concavité de l’aiguille de Scarpa; elle est plus plane de ce côté que sur le dos, afin d’embrasser plus exactement le cristallin et d’être moins exposé à le diviser. La pointe de l’aiguille dont se sert M. Bretonneau est aussi large que celle de Scarpa, mais elle est plus courte : sa tige plus fine, presque cylindrique, passe plus librement, il est vrai, à travers la sclérotique; mais aussi elle expose pendant l’opération à l’écoulement d’une certaine quantité de l’humeur aqueuse.
Les Allemands se servent presque exclusivement de l’aiguille de Beer, qui ne diffère de celle de M. Bretonneau qu’en ce que sa tige est conique et plus épaisse. Une foule d’autres oculistes ont aussi modifié, chacun à leur manière, l’aiguille à cataracte. Mais, comme le dit M. Velpeau, là n’est pas la difficulté principale. Entre les mains d’un opérateur habile, tous les instruments sont bons. Celle que M. Velpeau préfère ressemble beaucoup à celle de Dupuytren, avec la seule différence qu’elle est un peu plus recourbée et plus aplatie.
Scléroticonyxis. — Le malade doit être mis dans la position qui s’accorde le mieux avec les habitudes de l’opérateur. On comprend qu’il est pour le moins fastidieux d’établir des règles sur ce point. M. Velpeau fait asseoir les malades sur une chaise, cl les opère dans cette position. Un aide intelligent et adroit, placé derrière, fixe d’une main la tète du malade sur sa poitrine, et avec l’indicateur de l’autre main, il relève la paupière supérieure par son bord libre, et la tient ainsi fixée contre l’arcade sus-orbitaire. Pour que la peau ne
glisse pas sous son doigt, il a soin de l’envelopper d’un linge fin, sec. L’œil du côté opposé doit être préalablement couvert d’un bandeau. Le chirurgien, placé en face du malade, se sert de la main droite pour opérer l’œil gauche et de la main gauche pour opérer l’œil droit. On ne doit se servir delà main droite pour opérer des deux côtés que lorsqu’on n’est pas ambidextre. 11 est inutile d’ajouter que la position de l’aide et du chirurgien devra varier suivant celle qu’on aura donnée au malade. L’opération se compose de quatre temps. Dans le premier, avec l’indicateur correspondant au côté malade, le chirurgien abaisse la paupière inférieure et fixe l’œil. Saisissant de l’autre main l’aiguille comme une plume, il en porte la pointe perpendiculairement sur la sclérotique, à uneligne ou deux de la cornée un peu au-dessous de son diamètre transversal. La concavité de l’instrument est tournée en bas, afin de pénétrer plutôt en écartant qu’en divisant les fibres de la sclérotique. Le manche de l’aiguille, d’abord incliné en bas, est relevé par degrés à mesure qu’elle pénètre dans la chambre postérieure de l’œil. L’opérateur prend alors avec les deux derniers doigts un point d’appui entre la parotide et la pommette.
Le deuxième temps consiste à enfoncer davantage l’aiguille, et à la placer de manière que sa concavité regarde en arrière et puisse passer sans risque au-dessous, puis au-devant du cristallin, sans loucher l’iris ni la capsule lenticulaire. On dirige ainsi l’instrument jusqu’à la pupille. Alors, par de légers mouvements circulaires, on déchire la capsule du cristallin aussi complétementque possible. Cette manœuvre est plus délicate qu’on ne pense. Alors commence le troisième temps. L’opérateur applique l’arc de l’aiguille en plein sur le corps opaque, qu’il entraîne dès lors par un mouvement de bascule en bas, en dehors et en arrière, dans le fond de l’œil, au-dessous de la prunelle et du corps vitré, où il le tient fixé pendant une minute environ. Ce temps est nécessaire pour permettre aux cellules déprimées du corps vitré de reprendre leur situation naturelle et de s’opposer par là à la réascension de la cataracte.
Dans le quatrième temps, on relire l’instrument sans secousse, par de petits mouvements de rotation. On le ramène à la position horizontale, et on lui fait suivre les mêmes voies que lors de son entrée. Il importe, avant de le retirer en totalité, de s’assurer que la cataracte n’est pas remontée, cor, dans ce cas, il faudrait recommencer les mêmes manœuvres que nous venons d’indiquer, et continuer jusqu’à ce qu’elle ne se relève plus.
Tel est le procédé opératoire adopté par M. Velpeau.
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Lorsque la cataracte est molle, l’aiguille la brise, et on ne parvient que rarement à l’abaisser entière au-dessous de la pupille. Le plus souvent même cela est impossible. Il faut alors tâcher de pousser dans la chambre antérieure les divers fragments de la cataracte, afin qu’ils se dissolvent et se résorbent dans l’humeur aqueuse. Celte manœuvre est assez facile pour les fragments du cristallin; mais il n’en est pas de même pour ceux de la capsule, et les difficultés sont plus grandes encore quand cette membrane adhère avec l’iris. Dans ces derniers cas, il faut auparavant détruire ces adhérences en ménageant l’iris le plus possible.
Il peut arriver que pendant l’opération, le cristallin passe en totalité dans la chambre antérieure. Cette circonstance n’oblige pas à recourir à l’extraction. Dans des cas semblables, Dupuytren et M. Luzardi ont traversé avec l’aiguille ordinaire la pupille d’arrière en avant, et sont venus embrocher le cristallin dans la chambre antérieure pour l’entraîner ensuite dans la chambre postérieure. Je dois ajouter qu’on a observé des cas dans lesquels le cristallin est revenu de lui-même dans la chambre postérieure, il est prouvé d’ailleurs par un grand nombre de faits, que le cristallin peut demeurer dans la chambre antérieure et y être résorbé complètement sans déterminer des accidents graves.
Comme dans la cataracte laiteuse la capsule du cristallin est presque toujours affectée, il convient de porter l’aiguille jusqu’au centre de la pupille, sans toucher à l’enveloppe lenticulaire. Sans cette précaution, le liquide opaque s’épancherait dans l'œil, en troublerait les humeurs, et l’opérateur agirait en aveugle. Toutefois, si cet accident avait lieu, il faudrait simuler autant que possible les manœuvres nécessaires. Ceci s’applique de tous points aux cataractes purulentes.
Dans les cas de cataractes dites pierreuse, plâtreuse, siliqueuse, comme la capsule participe ellemême à cette dégénérescence, il faut l’abaisser en même temps que le cristallin.
J’ai déjà dit que pendant longtemps on a cru que la cataracte avait son siège seulement dans le cristallin. Partant de celle idée, plusieurs chirurgiens, Petit entre autres, imaginèrent l’abaissement de la lentille sans loucher le feuillet antérieur de la capsule. Après avoir enfoncé l’aiguille dans la chambre postérieure, ce chirurgien en inclinant un des tranchants en dehors et en arrière, ouvrait dans ce sens le corps vitré; il ramenait l’instrument à la partie externe, inférieure et postérieure de la capsule, qu’il déchirait; il accrochait ensuite le cristallin, et le conduisait dans l’épaisseur même du corps hyaloïdien. On vanta
ce procédé comme rétablissant plus complètement la vision que le procédé ordinaire, en ce sens qu’en tombant sur une membrane convexe, comme l’est le feuillet antérieur de la capsule laissé intact, les rayons lumineux trouveraient là une espèce de cristallin, et s’apercevraient à peine de l’absence de cette lentille. En conséquence le foyer naturel de la vue serait à peu près conservé, et il deviendrait inutile après l’opération de faire usage de lunettes.
Dans ces derniers temps, un oculiste ambulant, M. Bowen, a imaginé une méthode qu’il appelle hyalonixis, et qui est à peu près semblable à celle de Petit. Elle consiste à percer la sclérotique à quatre lignes de la cornée, à traverser le corps vitré d’arrière en avant, puis à ouvrir le feuillet postérieur de la capsule et entraîner ensuite le cristallin sans toucher au feuillet antérieur de l’enveloppe cristalline. D’autres chirurgiens ont apporté des modifications diverses à ce procédé opératoire.
Je ne puis passer outre sans faire observer que si l’on réfléchit, d’une part, que très-souvent la capsule antérieure est opaque en même temps que le cristallin, et, de l’autre, que lorsqu’elle ne l’est pas, elle le devient souvent après l’opération, on sera peu porté à faire usage d’un pareil procédé.
Renversement ou réclinaison. — Quelques auteurs ont prétendu qu’au lieu d’abaisser le cristallin, il vaudrait mieux en opérer le renversement. Il est vrai de dire que celte modification rendrait le manuel opératoire et plus simple et plus facile. Il suffit, en effet, après avoir déchiré la capsule antérieure, d’appliquer l’aiguille vers le bord supérieur du cristallin pour le faire basculer en arrière, de telle sorte que son bord supérieur soit porté en arrière et la face antérieure en haut. Mais il est évident que si on abandonne le corps opaque au-dessous du centre de la pupille, il remontera dans la plupart des cas, ou bien sa présence pourra irriter l’iris et le reste de l’œil, au point de déterminer des accidents; et que si, d’un autre côté, on entraîne le cristallin dans l’épaisseur ou au-dessous du corps vitré, on rentre dans la dépression ordinaire. Le renversement ne doit doncêlre qu’un pis aller, et jamais un procédé de choix.
Discision ou broiement. — Ayant observé plusieurs fois que, soit entier, soit réduit en fragments, le cristallin se dissout et est absorbé, plusieurs chirurgiens, Pott entre autres, ont pensé qu’il n’était pas indispensable d’abaisser la cataracte au-dessous de l’axe visuel, qu’il suffisait de réduire le corps opaque en fragments, ou même de se borner à déchirer sa capsule pour débarrasser les malades de leur infirmité. Quoique l’expé-
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rience ait quelquefois confirmé cette idée, il n’en est pas moins vrai que cette dissolution s’opère souvent avec lenteur, et que, en supposant même, ce qui n’est pas prouvé, qu’il y eût quelques avantages à laisser la cataracte se dissiper lentement, ils se trouveraient plus que balancés par les inquiétudes des malades et par la perle de temps. C’est là en définitive un procédé qui n’est applicable qu’aux cas de cataracte molle ou trop difficile à déplacer.
Toutefois, pour pratiquer cette opération, on peut se servir indifféremment de toutes les aiguilles à cataracte. On peut aussi broyer le cristallin en l’attaquant, soit par sa face postérieure, soit par sa face antérieure. Il est vrai de dire pourtant que cette dernière voie est préférable, en ce sens qu’on voit mieux ce que l’on fait, et qu’on évite plus sûrement de blesser l’iris.
Je ne puis passer outre, sans mentionner le fait suivant, publié par M. Lowenhardt, dans la Gazette Médicale (1838, p. 812) : ce chirurgien dit avoir guéri une cataracte en passant un séton au travers du cristallin.
Kératonyxis. — La kératonyxis est loin d’être une opération nouvelle. On en trouve des traces dans les ouvrages anciens; ce qui n’a pas empêché quelques chirurgiens modernes de s’en disputer l’invention. Toutefois, il est vrai de dire que ce n’est guère que depuis le commencement du siècle actuel qu’elle a pris place parmi les opérations régulières.
Pour pratiquer la kératonyxis. on fait placer le malade et les aides comme pour la scléroticonyxis; le chirurgien porte la pointe d’une aiguillecourbe, celle de M. Bretonneau ou celle de M. Langenbeck, à une ligne environ de la sclérotique; on appuie le dos sur le doigt qui abaisse la paupière inférieure; la fait pénétrer dans la chambre antérieure par la partie inférieure ou externe de la cornée; gagne ainsi la pupille ; tourne alors en bas la concavité de l’instrument, qu’il avait tenu jusque-là dans le sens opposé pour éviter la face antérieure de l’iris; ouvre largement la capsule; détache le cristallin; en accroche le bord supérieur, le déprime, le renverse, cherche même à le pousser audessous de la prunelle dans le corps vitré, ou, ce qui est mieux, le morcelle, le broie et en abaisse les principaux fragments, quand il ne peut pas les amener dans la chambre antérieure; replace ensuite le dos de son aiguille en bas, et la retire en lui faisant parcourir la même voie en sens inverse de son introduction. Tel est le manuel opératoire décrit par M. Velpeau.
C’est ici surtout qu’il convient de produire préalablement une dilatation étendue de la pupille;
car on conçoit que, sans cette précaution, on serait exposé à blesser l’iris. C’est aussi pour éviter autant que possible cet inconvénient, qu’on a généralement proscrit en France les aiguilles droites, et qu’on a conseillé de pénétrer dans la chambre antérieure à quelque distance de la sclérotique, en ayant soin, toutefois, de ne pas trop se rapprocher du centre de la cornée.
Quoiqu’elle ait réussi un assez grand nombre de fois, la kératonyxis n’en a pas moins été abandonnée comme méthode générale par ses plus chauds partisans eux-mêmes. Il est vrai de dire pourtant qu’elle peut être utile dans les cas de cataracte laiteuse, chez les enfants, les sujets indociles, lorsque les yeux sont très-mobiles, irritables ou fortement enfoncés. Ce procédé, dit avec raison M. Velpeau, ne mérite une place dans les livres de chirurgie qu’à titre de méthode exceptionnelle.
« Quant à la simple ponction de la cornée, ajoute BI. Velpeau, exécutée jadis par Lehoc et plus récemment par M. Wernecke, dans le but de favoriser la dissolution ou l’absorption de la cataracte, on ne possède pas encore assez de preuves en sa faveur pour qu’on puisse la conseiller formellement, Néanmoins, si, comme on n’en peut douter, la décomposition du cristallin, séparé de sa membrane, est un phénomène bien plus chimique que vital, on ne voit pas pourquoi l’évacuation de l’humeur aqueuse, une fois saturée de la substance étrangère, ne favoriserait pas la disparition de la cataracte, en permettant aux liquides dont elle est entourée de se renouveler. »
Chez les enfants en bas âge, l’opération de la cataracte par extraction offrirait de trop grands dangers pour qu’on puisse raisonnablement la tenter. En pareil cas, c’est à la méthode dont je viens d’indiquer les principaux procédés qu’il faut avoir recours. La kératonyxis semblerait môme devoir être préférée. Quoi qu’il en soit, le plus difficile ici est de contenir convenablement les petits malades.
Quel que soit le procédé mis en usage, les malades opérés de la cataracte par la méthode dont je viens de m’occuper exigent quelques soins. On connaît toutes les précautions minutieuses qu’on a conseillées, et que quelques praticiens conseillent encore à la suite de cette opération. M. Velpeau pense que la plupart d’entre elles sont inutiles. Voici quelle est sa conduite à cet égard dans la plupart des cas : après avoir convenablement essuyé les paupières avec une éponge ou une com presse fine, il se borne à couvrir l’œil avec un simple bandeau qui bride le nez et qu’il fixe en arrière avec des épingles. L’opéré est transporté sans secousse dans son lit, et couché sur le dos,
ayant la tête et les épaules soulevées par (les oreillers. Pendant les trois ou quatre premiers jours , il n’ordonne que quelques bouillons ou de légers potages, et, suivant les symptômes qui se développent, il fait usage des antiphlogistiques, ou des révulsifs, ou des purgatifs, etc. Le soin d’entourer le lit des malades de rideaux épais et de couleur lui a paru plus nuisible qu’utile. Lorsqu’aucun accident sérieux ne survient, il ne découvre l’œil opéré que le troisième ou même le qualrièmejour, et dans celte première visite, il ne cherche pas à voir jusqu’à quel point la vision est rétablie. Lorsque tout va bien , il donne tous les jours un peu plus de lumière aux malades, de telle sorte que trois semaines environ après l’opération l'œil reste à nu. Il est inutile d’ajouter que le régime habituel est progressivement rétabli.
Les accidents qu’il faut surtout s’attacher à prévenir et à combattre, sont l’iritis, la choroïdite et la rétinite.
B. Opération de la cataracte par extraction. — Quoique l’opération de la cataracte par extraction ait été connue et pratiquée depuis plusieurs siècles, il n’en est pas moins vrai de dire que c’est Richter en Allemagne, Wenzel en France, Ware en Angleterre, qui ont décidément fixé les règles de celte méthode opératoire, et qui lui ont donné la simplicité dont elle jouit de nos jours.
L’appareil du pansement est le même que celui que réclame l’opération par abaissement. Les chirurgiens ne sont point d’accord sur la position qu’il convient de donner aux malades. Sur ce point, chacun a ses habitudes, et ce serait, je crois, à tort qu’on voudrait établir des règles à ce sujet. M. Velpeau préfère la position horizontale; ce chirurgien ne fait que très-rarement usage des instruments qui ont été imaginés pour écarter, élever ou abaisser les paupières; le doigt d’un aide intelligent et adroit lui paraît préférable; il met aussi de côté les ophthalmostats. Cependant, je l’ai vu quelquefois faire usage d’un instrument de ce genre, imaginé par lui, et dont M. Estevenet a donné la description dans le Journal hebdomadaire{ 1856, tome II, p. 147 ). Ressemblant par son manche au céralotome ordinaire, cet instrument se compose d’une petite plaque d’écaille un peu recourbée sur le plat, et qui représente d’ailleurs la curette de Daviel. Étant parfaitement molle et lisse, cette plaque n’irrite en aucune façon les parties. Aussitôt que la pointe du couteau a traversé la cornée, du côté du grand angle, M. Velpeau glisse cet instrument au-dessous, entre elle et la sclérotique, de telle sorte que le tenant là immobile, il met l’œil dans l’impossibilité de se déplacer en dedans, tout en offrant au cératotome un point d’ap-
pui, qui lui donne toute liberté de compléter la section de la cornée.
Deux procédés ont été imaginés pour extraire la cataracte. L’un porte le nom de scléroticotomie; l’autre est appelé kératotomie.
Scléroticotomie. — B. Bell est le premier qui proposa d’extraire la cataracte, en incisant la sclérotique; mais c’est à Earle qu’est due la première opération de ce genre sur l’homme vivant. Après lui, quelques autres chirurgiens y ont eu recours; mais une pareille idée serait probablement tombée dans l’oubli, si M. Quadri,de Naples, n’était venu fonder sur elle sa nouvelle méthode, qui ne lui aurait procuré que quatre insuccès sur vingt-cinq essais. Voici le procédé de ce chirurgien : avec un kératotome de Wenzel il ouvre la sclérotique à l’angle extérieur de l’œil, à deux lignes de son insertion ; cette incision est parallèle au bord de la cornée et de la grandeur du tiers de la circonférence de la sclérotique. Il introduit alors par cette ouverture un instrument en forme de très-petite pince, avec lequel il saisit et extrait la lentille opaque, ainsi que la capsule (Carron du Villards, tome II, p. 552).
Le premier temps de l’opération, dit M. Velpeau, est moins délicat, expose peut-être à moins d’accidents immédiats que par la méthode ordinaire; il ne doit pas être bien difficile non plus d’accrocher la cataracte ; mais comment l’embrasser assez solidement pour la faire passer à travers l’ouverture de la sclérotique sans vider l’œil? Comment croire qu’une si large incision des trois principales tuniques oculaires ne soit pas le plus souvent accompagnée d’hémorrhagie interne, de blessures des nerfs ou des vaisseaux ciliaires, et suivie d’accidents cent fois plus graves que ceux qui surviennent après l’ouverture de la cornée transparente?
Kératotomie. — Les instruments mis en usage pour pratiquer la kératotomie ont beaucoup varié; il s’en faut que de nos jours ils soient les mêmes pour tous les opérateurs. Sans entrer dans aucun détail sur ce point, je dirai que les instruments nécessaires sont, un couteau à cataracte, celui de Wenzel, ou mieux encore, celui de Richter, un peu raccourci, tel que Beer l’a recommandé; une curette en argent dite de Daviel ; de petites pinces et de très-fins ciseaux; enfin, un kystitome ou simplement une aiguille à cataracte.
L’extraction proprement dite, ou la kératotomie, se pratique en trois temps principaux. Dans le premier temps, on incise la cornée; dans le deuxième, on ouvre la capsule; dans le troisième, on extrait le corps opaque.
L’incision de la cornée ne se pratique pas tou-
ARTICLE TREIZIÈME
jours dans la même direction et sur le même point de cette membrane; tantôt on incise horizontalement sur sa moitié inférieure; tantôt sur sa moitié supérieure; tantôt enfin , au lieu de traverser horizontalement la cornée, on porte le couteau sur le milieu du quart externe et supérieur de cette membrane, pour le faire sortir au point diamétralement opposé. De là, la kératotomie inférieure, la kératotomie supérieure et la kératotomie par incision oblique.
Kératotomie inférieure. — Procédé ordinaire. — Premier temps. — Le malade et les aides étant convenablement disposés, le chirurgien abaisse la paupière avec l’indicateur, qu’il appuie en même temps sur la caroncule lacrymale, afin de soutenir en dedans le globe de l’œil ; saisissant alors le couteau à cataracte comme une plume à écrire, il prend un point d’appui sur l’os de la pommette; présentant l’instrument à la cornée, la pointe horizontale et le tranchant en bas et en avant, il l’enfonce sans hésiter à travers cette membrane perpendiculairement à son axe, un peu au-dessus de son diamètre transversal et du côté de l’angle externe, à une demi-ligne ou à une ligne au-devant de la sclérotique. Arrivé dans la chambre antérieure, il incline aussitôt le manche de son couteau en arrière, pour que sa pointe n’aille pas blesser l’iris; il pousse ensuite la lame horizontalement, avec fermeté et sans secousses, jusqu’au point diamétralement opposé de la cornée, qu’il perce de nouveau de l’intérieur à l’extérieur; il a bien soin de faire suivre à l’instrument une ligne parallèle à la face antérieure de l’iris, de telle sorte que la demi-circonférence inférieure de la cornée soit naturellement coupée par le renflement du couteau. Cette section doit être terminée avec de grandes précautions et sans exercer la moindre pression. Cela fait, l’aide abandonne modérément la paupière supérieure, et on laisse pendant quelques secondes le malade se remettre de son émotion.
Deuxième temps. — Les téguments de l’orbite étant mollement essuyés, le chirurgien fait relever de nouveau la paupière, en recommandant à l’aide de ne point appuyer sur le globe de l’œil, ou bien il la relève lui-même. Présentant alors de l’autre main le dos du kystitome, au point le plus déclive de la plaie, il pénètre ainsi jusqu’au haut de la pupille, et tournant la pointe de l’instrument en arrière, sa concavité en bas, il parcourt d’un côté à l’autre le demi-cercle supérieur de cette ouverture, de manière à diviser largement la capsule du cristallin.
Lorsque les deux yeux, ditM. Velpeau, doivent être opérés de suite, on en reste là pour le premier,
et on n’y revient qu’après avoir ouvert la cornée et la capsule du second.
Troisième temps. — Si le cristallin n’est pas venu s’engager de lui-même dans la chambre antérieure, on en détermine la sortie par des pressions douces et bien combinées. C’est ainsi que l’opérateur appuie l’indicateur gauche contre la partie inférieure de l’œil, tandis qu’avec la main droite, il place en travers sur la paupière supérieure le manche du céralotome, ou le dos de la curette de Daviel , et exécute avec cette tige des mouvements de va et vient qui portent sur le globe oculaire, au niveau du cercle ciliaire. Bientôt le corps opaque traverse la pupille et vient se présenter par son bord à la plaie de la cornée, qu’il franchit quelquefois de lui-même, ou bien que l’on retire avec l’aiguille, la curette ou la pointe du couteau, et l’opération se trouve ordinairement terminée.
Si des lambeaux opaques de la capsule, assez larges pour compromettre le succès de l’opération, restaient dans le fond de l’œil, on les saisirait avec des pinces et on en ferait l’extraction. C’est là un quatrième temps de l’opération, et il n’est ni le moins di fTicile, ni le moins dangereux. Tout autre fragment opaque devrait être enlevé de la même manière, si on ne pouvait y parvenir avec la curette; si ces fragments sont petits et placés dans la chambre antérieure, il vaudrait mieux les abandonner à l’absorption que de risquer d’irriter l’œil par des manœuvres trop répétées.
Dans le but de réduire l’opération à sa plus simple expression, Guérin et Dumont imaginèrent chacun un instrument qui devait, par un mécanisme ingénieux, tenir les paupières écartées, fixer le globe de l’œil, et compléter d’un seul coup l’incision de la cornée. Mais comme ces instruments sont restés complètement en dehors de la pratique générale, je ne m’arrêterai pas à en présenter la description.
Je ne crois pas devoir passer outre sans exposer ici avec quelques détails, un nouveau procédé opératoire imaginé tout récemment par M. le docteur S. Furnari, et désigné par lui sous le nom de këratotomi-kystotritie. Les instruments nécessaires pour pratiquer cette opération sont, un kéralotome à double lance et un kystotriteur. Le premier de ces deux instruments consiste en une lance ordinaire, terminée par une autre petite lance de la forme d’une aiguille à cataracte. La grande lance présente deux faces très-minces à leur extrémité et plus volumineuses vers la partie qui correspond à la tige de l’instrument, afin d’empêcher la sortie prématurée de l’humeur aqueuse. Les bords de cette lance sont très-tranchants depuis la base jus-
MALADIES DES ÏEUX
qu’au sommet, qui est séparé de la petite lance par un espace de trois millimètres et demi de longueur et de deux millimètres de largeur.
La petite lance, qui ressemble un peu à l’aiguille de Dupuytren, est légèrement courbe, et sert à inciser la capsule du cristallin tandis que la grande lance incise la cornée.
Le kystotriteur est formé d’une pince à double bascule, montée sur un manche légèrement aplati, dans lequel sont renfermés les deux points d’appui qui servent mutuellement à fermer la pince. Les branches de cette pince, qui sont courbes sur leur plat, se réunissent au centre de leur longueur par une seule articulation. A six lignes de distance de cette articulation, il y a une goupille fixée d’un côté et s’engageant dans l’autre, pour bien maintenir les parties en rapport et empêcher le chevauchement. Deux ressorts sont placés en dedans pour tenir la pince constamment ouverte. Chacune des branches de la pince est terminée par une cuillère légèrement convexe et dentelée sur ses bords; une des cuillères est terminée par une petite griffe qui est reçue dans la contre-partie; le corps des cuillères est percé de petits trous.
Voici le procédé opératoire indiqué par M. Furnari : tout étant convenablement disposé comme dans le procédé ordinaire indiqué plus haut, l’opérateur saisit le kératotome à double lance comme une plume à écrire et en présente de plat la lance la plus petite à la cornée, puis il l’enfonce à la partie externe dans son point central à une ligne environ au-devant de l’insertion de cette membrane à la sclérotique. L’instrument est poussé en avant dans la direction d’une ligne qui, partant du point primitivement attaqué, se rendrait au centre de la pupille. Quand la petite lance est arrivée à ce point, l’incision pratiquée à la cornée est suffisamment étendue, il ne reste plus qu’à attaquer la face antérieure du cristallin en y pratiquant une incision à zigzag; on retire alors l’instrument en lui faisant suivre la même direction que celle qu’il avait suivie pour son introduction. Le premier Lemps de l’opération achevé, on introduit dans l’ouverture que l’on a faite à la cornée le kystotriteur fermé, que l’on pousse jusqu’au cristallin. Arrivé à ce point, on laisse ouvrir l’instrument et l’on saisit le corps opaque; la plus légère traction suffit pour le retirer. Si la cataracte est molle, on en extrait tout ce que l’on peut, le restant est broyé sur place par la pression que l’on donne aux mors de la pince. Si le cristallin est dur, très-volumineux, et qu’il trouve de la difficulté à sortir par l’ouverture faite à la cornée, en poussant ia pression des pinces au plus haut point, le cristallin sera écrasé, divisé en plusieurs morceaux, dont
on opérera facilement l’extraction. Il serait inutile de chercher, dit M. Furnari, les petits fragments, l’action absorbante de l’humeur aqueuse les détruit en peu de lemps. Si l’on aperçoit dans le centre pupillaire quelques fragments de capsule, il faut les extraire avec soin.
Dans le cas où le cristallin aurait de la tendance à fuir au-devant de l’instrument et à se jeter dans le corps vitré, il faudrait achever l’opération par la kératotomi-réclinaison, et renverser le cristallin dans la chambre postérieure, en ayant soin de le placer autant que possible dans la partie postérieure externe de l’éponge hyaloïdienne. Le kystotriteur étant coudé et courbe sur le plat, se prêle facilement à celte dernière manœuvre.
Tels sont les détails publiés tout récemment par M. Furnari. Je n’ai pas cru pouvoir mieux faire que de citer ses propres paroles. Quant aux avantages que ce jeune chirurgien attribue à sa méthode, ils nous paraissent réels. Mais chacun sait que sur ce point l’expérience seule peut faire pen cher la balance.
Kératotomie supérieure. — Busnau, de Tournay, parait être le premier qui ait incisé la cornée par sa partie supérieure. Ce fut sur un officier des gardes françaises qu’il fit cet essai ; mais il eut soin de recommander à scs successeurs de ne pas l’imiter (Carron du Vil lards) . Plus tard, Wenzel suivit le même procédé et dit s’en être très-bien trouvé. Lorsque la demi-circonférence inférieure de la cornée est opaque ou altérée d’une manière quelconque, la section en devient d’abord assez difficile dans certains cas, et la plaie se trouve dans de mauvaises conditions pour la cicatrisation. De plus, quoique saine, celte membrane peut être très-petite, de telle sorte qu’il est nécessaire d’en inciser plus de la moitié pour obtenir une ouverture suffisante. C’est dans ces cas que Wenzel et Bichter conseillent la kératotomie supérieure. B. Bell est allé plus loin; il en a fait la proposition formelle même pour les cas ordinaires. D’autres chirurgiens l’ont mise en pratique. Mais, il est vrai de dire que personne avant M. Jœger n’avait réuni un assez grand nombre de faits recueillis sur le vivant pour fonder sur elle une méthode générale. C’est sans doute sous ce point de vue que M. Sichel appelle M. Jœger l’inventeur de la kératotomie supérieure.
Quoi qu’il en soit, pour s’opposer à la tendance qu’a l’œil de se porter en dedans ou bien de se renverser sous la paupière supérieure, le professeur de Vienne a imaginé un céralotome formé de deux lames un peu moins grandes l’une que l’autre, appliquées face à face. En pressant sur un boulon latéral, on en fait glisser la petite pièce
ARTICLE TREIZIÈME
sur la grande, comme si on ouvrait un canif à coulisse. Voici comment on opère avec cet instrument : le malade et les aides étant placés comme il a été dit plus haut, le chirurgien saisit le cératotome double comme une plume à écrire, en tourne le tranchant en haut, traverse la chambre antérieure parallèlement à son axe transversal, en se conformant d’ailleurs aux préceptes indiqués pour la kératotomie inférieure. Cela fait, il ramène le globe oculaire à sa position naturelle, l’abaisse même un peu s’il est nécessaire, et le fixe avec la pièce la plus large du couteau, pendant que l’autre lame, mise en jeu par le pouce de la même main, opère la section de la cornée en glissant de sa pointe vers sa base.
Dans l’espace de six mois, M. Jœger dit avoir pratiqué quarante fois l’extraction de la cataracte avec succès à l’aide de son instrument. Cependant M. Grœfe, qui n’a pas été moins heureux que le professeur de Vienne, préfère le couteau ordinaire; et M. Velpeau n’a pas employé d’autre instrument dans les quinze cas où il a tenté ce genre de kératotomie. D’ailleurs, le choix d’un instrument doit être laissé aux goûts et aux habitudes des chirurgiens. Le fait est que la kératotomie supérieure peut être très-bien exécutée avec le couteau ordinaire. Quant à l’opération en elle-même, elle ne laisse pas d’offrir des avantages réels; c’est ainsi qu’elle expose moins à blesser l’iris, à la sortie du corps vitré, au décollement de la plaie par le bord des paupières ; mais aussi la manœuvre de tous ses temps est incontestablement plus difficile et moins sûre que dans la kératotomie inferieure. Comment, dit M. Velpeau, aller ouvrir la capsule après coup, si l’œil se tient relevé sous la voûte de l’orbite? Quel moyen de l’abaisser si la volonté du malade ne suffît pas? Comment diriger la pression, si le cristallin tarde à sortir? Et les accompagnements de la cataracte, croit-on qu’il sera toujours possible de les atteindre? C’est donc en définitive, ajoute-t-il, une méthode d’exception et non de choix, applicable seulement à quelques cas, en supposant même qu’alors il ne soit pas mieux d’avoir recours à l’emploi de l’aiguille.
Kératotomie par incision oblique. — Dans le but d’éviter la piqûre de l’angle interne de l’œil, et surtout pour donner à la plaie de la cornée une direction telle que les paupières ne puissent pas s’engager entre scs lèvres, Wenzel veut qu’au lieu de traverser horizontalement la cornée, on porte le couteau sur le milieu du quart externe et supérieur de la cornée, et qu’on le fasse sortir par le même point de son quart inférieur et interne. Je dois ajouter que c’est ce procédé que suit en France la majorité des praticiens. Il est vrai de
dire qu’il offre des avantages lorsque l’œil est gros et saillant, parce qu’alors le bord palpébral inférieur pourrait bien décoller les lèvres de la plaie; mais dans les autres cas, M. Velpeau ne pense pas qu’on doive le préférer au procédé ordinaire.
J’ai dit plus haut que l’opération de la cataracte par extraction se compose de trois temps principaux. Quelques auteurs, Pellier, Siégerist et surtout Wenzel, ont pensé qu’on pouvait réunir les deux premiers en un seul; c’est ainsi qu’ils ont cru qu’il serait mieux d’ouvrir la capsule du cristallin avec le cératotome, en traversant la chambre antérieure, que d’y revenir après coup. C’est là même ce qu’on appelle le tour de maître. M. Velpeau est loin de vouloir généraliser cette manœuvre; et il est facile de comprendre que, pour des opérateurs moins exercés que Wenzel, ce serait un tour de force, une imprudence qui pourrait avoir ses dangers.
Pansement et suites de l’opération. — Après l’extraction, l’œil opéré exige plus de soin qu’après l’abaissement. Avant de procéder au pansement, il est utile de s’assurer si le malade distingue les objets; car, dans le cas contraire, on pourrait enlever ce qui reste d’opaque dans le champ de la pupille. Cela fait, on essuie les paupières avec une éponge ou une compresse fine, puis on couvre l’œil d’une pièce de linge ovalaire, criblée de trous, et enduite de céral; on applique par-dessus une plaque molle de charpie que l’on recouvre d’un bandeau. Le repos, l’absence de tout mouvement des yeux, doivent être formellement prescrits aux malades. La tête ne doit être que très-légèrement élevée. Le régime doit être sévère, et il convient d’exposer l’œil moins promptement à la lumière qu’après la méthode par abaissement.
C’est surtout la fonte de la cornée qu’il importe de prévenir et de combattre très-énergiquement lorsqu’elle arrive. Les antiphlogistiques, les purgatifs, les révulsifs cutanés, doivent être employés en pareil cas.
C. Méthode mixte. — Procédé de M. Qnadri. — La pupille ayant été préalablement dilatée par l’application de la belladone, on traverse la sclérotique avec l’aiguille ordinaire, et on procède à l’abaissement du cristallin. En même temps on fait pénétrer par la cornée une autre aiguille à laquelle sont jointes de petites pinces avec lesquelles on saisit la capsule du cristallin; si cette membrane est molle, on la détruit complètement; si elle résiste, on la tire au dehors et on l’extrait par la petite plaie de la cornée. Je n’ai jamais vu M. Velpeau faire usage de cette méthode, et on ne conçoit guère les avantages qu’elle pourrait avoir sur les méthodes ordinaires.
MALADIES DES YEUX
Appréciation. — Que n’a-t-on pas dit et que ne dira-t-on pas encore pendant bien longtemps sur la question de savoir laquelle des deux méthodes, l’abaissement et l’extraction, est la meilleure! Une foule de relevés statistiques ont été faits dans ce but; et cependant il s’en faut qu’on soit arrivé à quelque chose de positif. Ceci ne doit point étonner, car il est évident que ce n’est pas à l’aide d’un pareil moyen qu’on peut obtenir un résultat satisfaisant. Nous ne craignons pas de le dire, c’est là une question qui ne peut pas être résolue d’une manière générale. On n’a guère à alléguer pour l’uneou l’autre mélhodequedes arguments théoriques, et il est bien reconnu aujourd’hui que dans la pratique l’une et l’autre sont également bonnes. L’important, l’essentiel même pour le praticien, consiste à saisir les indications qui réclament l’abaissement ou l’extraction.
Voyons si l’examen des avantages et des inconvénients principaux de l’une et de l’autre méthode peut nous mettre sur la voie d’une solution, sinon définitive, du moins assez satisfaisante.
« L’ extraction , dit M. Velpeau, permet d’enlever sûrement et sans retour l’obstacle à la vision. Peu douloureuse, rarement suivie d’inflammation interne, elle n’expose à blesser ni les nerfs ni les vaisseaux ciliaires, laisse intact tout l’intérieur de l’œil, la rétine, la choroïde, le cercle ciliaire, etc. Mais, en la pratiquant, on peut léser, déformer la pupille, faire sortir le corps vitré; si la plaie qui en résulte ne se cicatrise pas par première intention, elle s’ulcère, amène bientôt une procidence de l’iris, quelquefois l’atrophie du globe oculaire, ou du moins une opacité fort étendue de la cornée; les suites en sont longues; il est rare que l’ophthalmie qui l’accompagne se termine avant le quinzième ou le vingtième jour, enfin, elle ne peut pas être mise en usage chez tous les sujets ni à tous les âges.
» L’abaissement, continueM. Velpeau, se borne à déplacer le corps opaque, et l’abandonne au sein de l’organe, laisse par conséquent une cause permanente d’irritation dans l’œil, expose à la réascension du cristallin, est fréquemment suivi de cataracte secondaire, d’irilis, de douleurs profondes et de symptômes nerveux généraux. L’aiguille traverse des tissus délicats, blesse nécessairement la choroïde, la rétine, le corps vitré, quelquefois aussi l’iris et le corps ciliaire. Mais , d’un autre côté, il ne donne point issue à l'humeur vitrée, n’expose ni aux taches, ni à l’ulcération de la cornée transparente, ni à la procidence, ni à l’excision de l’iris, ni à la perte immédiate de l’œil. Des le lendemain la piqûre qu’il nécessite est fermée, cl la conjonctive, qui le plus souvent s’enflamme
à peine, reprend ordinairement son aspect naturel au bout de huit à douze jours. Enfin, on peut, à la rigueur, l’appliquer à tous les cas, le recommencer une ou plusieurs fois sur le même organe, sans faire courir de grands dangers aux malades. »
Ces courtes considérations sembleraient de prime abord devoir faire pencher la balance du côté de l’abaissement. Mais qu’on fasse un examen plus approfondi, et on ne tardera pas à se convaincre que la question est loin encore d’être résolue. Certes, à priori l’abaissement paraît plus simple et plus facile que l’extraction. Mais, qu’on ne s’y trompe point, pour bien faire cette première opération il ne faut pas moins d’adresse et d’habileté que pour la seconde; et c’est avec beaucoup de raison qu’on a dit que si les chirurgiens inhabiles préfèrent généralement l’abaissement, c’est bien moins à cause de son apparente simplicité, que parce qu’il ne laisse pas voir aussi clairement leurs fautes que la méthode par extraction.
Toutefois, s’il est vrai de dire que l’énumération des avantages et des inconvénients des deux méthodes ne peut pas résoudre la question d’une manière générale, elle laisse entrevoir du moins les cas où l’une doit être préférée à l’autre. C’est ainsi que, d’après M. Velpeau, l’abaissement paraît devoir l’emporter, par exemple, chez les enfants et les sujets indociles; quand les yeux sont petits, enfoncés; lorsque la cornée présente des taches, est petite, aplatie; que les paupières ou la conjonctive sont malades depuis longtemps ; qu’on a lieu de craindre une vive inflammation des annexes de l’œil; que la cataracte est complètement liquide; que la pupille est resserrée ou l’iris adhérent à la cornée; que l’œil est très-irritable. L’extraction offre, au contraire, plus d’avantages chez les vieillards, et même chez les adultes, si la chambre antérieure est large, le cristallin très dur, la cataracte membraneuse ou adhérente, l’œil parfaitement sain, peu sensible et susceptible d’être traversé sans peine par le cératotome.
Toutefois, disons-le en finissant, dans un grand nombre de cas , les deux méthodes peuvent être tentées indifféremment, et le choix en est alors laissé aux habitudes et aux goûts de l’opérateur.
Dans l’époque actuelle, la majorité des praticiens, à Paris surtout, opèrent plus souvent par abaissement que par extraction.
Quelle que soit d’ailleurs la méthode que l’on emploie, l’un des milieux réfringents de l’œil étant enlevé ou déplacé, il est évident que presque tous les individus opérés de la cataracte doivent porter des lunettes à verres convexes. On a constaté du reste à ce sujet, qu’après l’extraction du cristallin le corps vitré s’arrondit en avant comme pour
ARTICLE TREIZIÈME
remplir le vide qui vient de s’opérer dans l’œil, et diminuer l’importance des lunettes.
On sait en outre, que chez les enfants et les aveugles de naissance, Dupuytren employait avec succès pour l’éducation de leur vue, une ressource fort simple, qui consiste à fixer leurs mains derrière le dos. Les petits opérés se trouvant ainsi privés du tâtonnement, sont réduits à se servir de leurs yeux pour se diriger.
Cataractes artificielles. — L’opération de la cataracte exige de la part des chirurgiens une grande dextérité et une assez longue habitude; aussi a-t-on depuis bien longtemps senti le besoin de produire artificiellement cette maladie pour pouvoir s’exercer d’avance sur les animaux ou sur les cadavres. Troja en Italie, M. Bretonneau en France, ont fait quelques tentatives pour produire la cataracte à l’aide d’acides étendus. M. Leroy (d’Etioles) a cru mieux atteindre le but au moyen de décharges électriques. Mais personneavantM. Neuner, de Darmstadt, n’en avait fait l’objet d’un travail particulier. Le liquide dont il se sert est une solution de six grains de sublimé corrosif dans un gros d’alcool pur. On remplit de cette solution une petite seringue en verre, garnie de platine, terminée par un syphon très-fin, et que traverse, de manière à pouvoir en dépasser les deux extrémités, un stylet extrêmement aigu. Une ouverture préalable étant faite à l’angle externe de l’œil, on y plonge le syphon de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant, jusqu’à la face postérieure du cristallin, dans laquelle la pointe du stylet qui sert de conducteur au syphon de la seringue s’enfonce après en avoir perforé la capsule. Dès lors le stylet est retiré, on pousse lentement l’injection, et le cristallin ne tarde pas à prendre une couleur blanchâtre.
Quant aux machines qui ont été imaginées pour simuler sur les yeux des cadavres les principales difficultés qu’on rencontre sur le vivant, il en est de fort ingénieuses, mais elles sont toutes trop compliquées pour qu’elles deviennent jamais d’un usage général.
Maladies dd corps vitré.
Hyalite. — M. Velpeau ne nie pas d'une manière absolue que la membrane hyaloïde et le corps vitré puissent s’enflammer, mais ce qu’il conteste, c’est que les symptômes qu’on attribue à cette inflammation soient parfaitement caractéristiques. Suivant lui, ce qu’on a dit et écrit à ce sujet, s’applique également à la rélinite et à la choroïdite; c’est là, du reste, l’opinion de la plupart des ophtalmologistes modernes. Il pense en outre que la hyalite
n’existe jamais isolément, et qu’elle est toujours accompagnée d’une rétinite ou d’une choroïdite. Comme, d’ailleurs, le traitement est le même que pour ces deux dernières inflammations, je crois pouvoir me dispenser d’entrer dans des détails.
Glaucome. — Les auteurs disent qu’un œil est affecté de glaucome, lorsque le fond de cet organe offre une couleur verdâtre, bleu d’eau de mer ou jaunâtre. On a beaucoup discuté, on discute même encore pour savoir quel est le véritable siège de cette maladie; mais il s’en faut qu’on soit parfaitement d’accord. Les uns le placent dans le corps vitré, d’autres dans la rétine, d’autres dans le cristallin, d’autres enfin dans la choroïde. Des discus sions de ce genre ne peuvent point trouver place dans cet article.
La symptomatologie de cette affection est loin d’être bien dessinée au début : les sujets qui commencent à en être affectés aperçoivent devant l’œil une espèce de fumée, qui se dissipe quelquefois complètement pendant quelques heures pour reparaître ensuite. Mais peu à peu celte fumée de vient plus épaisse, et la vue s’affaiblit. On aperçoit alors dans l’intérieur de l’œil un certain degré d’obscurcissement, dont il serait difficile de préciser le siège. Jusque-là la pupille conserve encore une grande partie de sa mobilité. Mais bientôt, si la maladie continue à faire des progrès, la vue diminue de plus en plus, la pupille se dilate en conservant sa forme arrondie, ou en revêtant une forme irrégulière, et devient immobile. On aperçoit alors distinctement derrière cette ouverture une couleur nébuleuse d’un noir verdâtre ou vert d’eau, qui paraît manifestement concave. Les ma lades ne peuvent plus alors distinguer que les objets d’un grand volume. Bientôt l’iris n’offre plus sa couleur naturelle. On a observé que ceux qui étaient bleus prennent une couleur d’un gris sale, tandis que les noirs et les bruns deviennent d’un jaune foncé. Ces symptômes sont souvent accompagnés de douleurs intermittentes plus ou moins vives, qui, au dire de Weller, redoublent ordinairement vers le soir, éprouvent une rémission le matin, et s’exaspèrent communément lorsque le temps devient mauvais, ou que le malade couche sur la plume. Ordinairementalors, il existe un certain degré de photophobie. A cette période de la maladie, la sclérotique subit aussi des altérations notables dans sa couleur et dans sa résistance, en raison du développement extraordinaire qu’ont pris les anastomoses veineuses qui communiquent avec les plexus de la choroïde (Carrondu Yillards). .Enfin, le cristallin commence à devenir opaque, et alors la couleur verdâtre du fond de l’œil, dont j’ai déjà parlé, et qui constitue le pria-
MALADIES DES YEUX
cipnl caractère de la maladie, devient un peu moins foncée et offre l’aspect d’une surface convexe. A cette période, dit Wellcr, souvent le cristallin se ramollit, augmente de volume, repousse l’iris en avant, et diminue par conséquent la capacité de la chambre antérieure. Fréquemment aussi l’humeur vitrée est sécrétée en abondance, et les malades éprouvent alors dans le fond de l’œil une douleur tensive. Bien avant le développement de ces derniers phénomènes, les fonctions visuelles sont abolies. On a fait d’ailleurs à ce sujet une remarque importante : c’est que la diminution de la vision n’est point en rapport avec l’intensité de l’opacité; la vue se trouve totalement abolie alors que l’opacité est encore peu développée.
On le voit par celte courte description, s’il est difficile de diagnostiquer un glaucome au début, il n’en est pas moins vrai que plus tard cette affection ofTre des caractères assez tranchés pour que, dans la plupart des cas, il soit assez difficile de la méconnaître ou de la confondre avec une autre maladie de l’intérieur de l’œil. La couleur verdâtre du fond de cet organe constitue ici le caractère pathognomonique.
Lorsque le glaucome est parvenu à une période assez avancée, aucune médication ne peut en arrêter la marche; le pronostic est toujours fâcheux. Peut-être que si l’on pouvait attaquer la maladie à son début, à l’aide des révulsifs internes et externes, on pourrait entraver sa marche. Mais malheureusement, comme je l’ai déjà dit, il est trèsdifficile et le plus souvent même impossible de la reconnaître dans son principe.
Quoiqu’il en soit, dans l’état actuel de la science, toutes les ressources de la thérapeutique ne peuvent que retarder la marche de la maladie; il n’est pas prouvé qu’elles puissent en triompher. C’est dans ce but qu’on a conseillé les cautères placés sur les apophyses mastoïdes, le séton à la nuque, les mercuriaux à l’intérieur, des saignées révulsives, etc.
Maladies de la kétine.
Rétixite. — L’inflammation de la rétine est une affection plus fréquente qu’on ne le croit généralement; tout porte à penser qu’elle complique à des degrés différents toutes les ophthalmies intenses, tant externes qu’internes. Toutefois, il est bien reconnu aujourd’hui par tous les observateurs que la rétine ne s’enflamme jamais sansque la choroïde et l’iris ne participent plus ou moins à l’inflammation. Aussi, dans la description que donnent les auteurs des caractères de la rétinite, trouve-t-on la plupart de ceux qui se rapportent aux phlogoses des deux
membranes dont je viens de parler. Il est pourtant vrai de dire que, lorsque l’inflammation est concentrée d’une manière particulière sur la rétine, la maladie présente un groupe de phénomènes caractéristiques, qui sont dignes de fixer un instant notre attention. C’est assez dire que nous n’insisterons pas longuement sur cette affection, et que nous mettrons de côté une foule de détails qu’on trouve dans beaucoup d’auteurs allemands, et qui ne servent qu’à embrouiller l’esprit sans importance aucune.
La rétinite peut se présenter à l’état aigu et à l’état chronique. Cette division est de la plus haute importance.
Si on réfléchit à la situation profonde de la rétine et aux fonctions importantes de cette membrane, on comprendra facilement que la symptomatologie doit être puisée ici plutôt dans l’ordre des signes physiologiques que dans celui des caractères anatomiques.
La rétinite aiguë est caractérisée par les symptômes suivants : photophobie plus ou moins intense, larmoiement, trouble dans la vision, douleur poignante, qui retentit jusque dans l’intérieur de la tête; hallucinations visuelles, c’est-à-dire, visions de feux, d’étincelles, de traînées lumineuses, etc. Les malades fuient la lumière, car elle augmente considérablement leurs douleurs, et malgré toutes leurs précautions, ils ne peuvent échapper aux photophobies continuelles qui les tourmentent. Pendant la nuit, ils font des rêves effrayants, et ils aperçoivent des spectres lumineux. La pupille est fortement contractée, elle s’oblitère même quelquefois. Lorsque l’inflammation est intense, il n’est pas rare d’observer du délire, quelquefois même des convulsions, tout le cortège enfin des symptômes d’une phlegmasie encéphalique. Les praticiens doivent se tenir en garde contre ces derniers signes qui, comme on le comprend facilement, sont d’un très-mauvais augure. Ajoutons à ces caractères ceux que nous avons décrits en traitant de la choroïdite et de l’iritis, et nous aurons un tableau à peu près complet des symptômes de la rétinite aiguë.
La rétinite chronique offre les caractères suivants : le malade commence par s’apercevoir que sa vue s’affaiblit, qu’elle se trouble; il ne voit plus les objets qu’au milieu d’un nuage qui s’épaissit progressivement; la lumière le fatigue, il recherche l’obscurité. Parfois aussi il croit voir des étincelles, des traînées de feux voltiger devant lui; mais il faut ajouter que ces phénomènes ne sont ni aussi fréquents, ni aussi prononcés que dans le cas précédent : c’est surtout le soir et le matin qu’on les observe. Les objets lui paraissent plus
ARTICLE TREIZIÈME
petits. Il y a peu de larmoiement. La pupille est plus resserrée que dans l’état normal; mais cette contraction est rarement portée très-loin.
Une circonstance importante à noter, et que les praticiens ne doivent point perdre de vue, c’est que tous les agents irritants, tels que repas copieux, boissons alcooliques, etc., exaspèrent les symptômes dont je viens de parler, et aggravent par là la position du malade.
Lorsque cet état persiste, il est rare que le tissu de la rétine ne s’altère pas matériellement, et que l’amaurose n’en soit pas la conséquence.
La rétinite peut être en outre primitive ou secondaire.
Quant aux causes de cette maladie, ce sont en grande partie les mêmes que celles qui donnent lieu à l’inflammation des autres membranes internes de l’œil. Nous devons ajouter toutefois que les plus ordinaires sont toutes celles qui déterminent des congestions sanguines vers la tête. On sait que quelques auteurs, en Allemagne surtout, ont créé à l’égard de cette phlegmasie des entités chimériques. Mais les idées de M. Velpeau sont maintenant assez connues du lecteur pour que je n’insiste pas sur ce point.
La marche de la rétinite varie suivant que l'inflammation est aiguë ou chronique. Dans le premier cas, il est rare qu’elle persiste au delà de quelques jours sans produire des altérations irrémédiables, ou sans se propager aux tissus circonvoisins, aux membranes du cerveau même, surtout si la phlegmasie est intense. C’est assez dire que la médication doit alors être prompte et énergique. La rétinite chronique, au contraire, peut persister et persiste en effet, souvent pendant un temps plus ou moins long, sans produire des altérations graves. 11 est de la plus haute importance, néanmoins, de la traiter convenablement le plus tôt possible; car, lorsqu’elle est un peu ancienne, il est difficile d’en triompher, et j’ai déjà dit que l’amaurose en est ordinairement la conséquence.
Traitement. — La première indication qui se présente naturellement, c’est d’éloigner tout exercice de la fonction visuelle, et de placer les malades dans un endroit peu éclairé.
Quant aux indications thérapeutiques, elles reposent en entier sur les émissions sanguines, générales et locales, les révulsifs internes et externes, les mercuriaux et la belladone.
Lorsque la phlegmasie est aiguë, la saignée doit être employée d’une manière énergique dès le début. C’est dans ces cas que je me suis plusieurs fois convaincu, dans le service de M. Velpeau, des excellents effets de la méthode dite coup sur coup. Quelques auteurs pensent qu’il ne faudrait pas
craindre d’user de ce moyen jusqu’à produire la syncope, si cela était nécessaire; on ne sera nullement étonné de ce précepte, si on se rappelle qu’une inflammation des méninges peut facilement survenir. J’ai déjà exprimé les idées de M. Velpeau sur l’artériotomie, je n’y reviendrai pas. Quant aux saignées locales, ce chirurgien préfère les ventouses scarifiées aux sangsues. Il est très-utile aussi de faire usage, matin et soir, des bains de pieds aiguisés avec de la soude caustique.
Les mercuriaux unis à la belladone, administrés à l’intérieur, aident singulièrement les bons effets des émissions sanguines; si la phlegmasie est intense, on donne, de deux en deux heures, un demi- grain de calomélas à la vapeur, uni à un quart de grain d’extrait de belladone. Si la maladie résiste, M. Siebel conseille d’augmenter ces doses jusqu’aux prodromes de l’intoxication ou de la salivation. M. Velpeau emploie aussi avec avantage des frictions à la tempe et à la région sus-orbitaire, avec une pommade composée d’onguent napolitain et d’extrait de belladone en parties égales.
Le traitement de la rétinite chronique repose sur les mêmes bases. Il est évident, toutefois, qu’on devra user de la saignée générale avec plus de modération. C’est surtout sur les mercuriaux unis à la belladone qu’il faut insister avec le plus de soin.
Amaurose. — Voici un sujet qui a toujours fait et qui fera bien longtemps encore le désespoir de tous les ophlhalmologistes. C’est là une vérité généralement admiseet proclamée par ceux-là mêmes qui se sont occupés de l’amaurose d’une manière toute particulière. Depuis quelque temps, une foule de recherches ont été faites, de longs mémoires ont été publiés, et cependant, il faut le dire, la science a fait si peu de progrès, que la plupart des praticiens en sont encore à se demander ce que c’est que l’amaurose. Comme on le pense bien, une pareille question ne peut point être examinée sous toutes ses faces dans un article de ce genre. M. Velpeau s’en est d’ailleurs si peu occupé dans ses leçons, que je n’oserais assumer sur moi aucune responsabilité sur ce point. Je vais donc me borner à exposer brièvement ce que la science possède de plus précis sur l’amaurose; je m’attacherai surtout aux considérations qui peuvent exercer quelque influence sur la thérapeutique.
Qu’est-ce que l’amaurose? telle est la question qu’il eût été important de résoudre avant d’aller plus avant, et cependant je ne crois pas qu’on soit arrivé à quelque chose de positif à ce sujet. Toutes les définitions présentées par les auteurs sont plus ou moins vicieuses. La raison en est facile à saisir :
MALADIES DES YEUX
l’amaurose n’étant pas une maladie, mais consistant dans un groupe de symptômes qui se rapportent à une foule de maladies diverses, il est évident qu’on 11e peut guère en donner une définition exacte. Quoi qu’il en soit, nous n’exigerons pas de la science plus qu’elle ne peut fournir, et nous dirons que l’amaurose consiste dans la perte complète ou incomplète de la vision, état dépendant d’une abolition ou d’une suspension du sentiment de la rétine.
L’amaurose n’envahit pas toujours les deux yeux à la fois, le plus ordinairement même elle débute d’un seul côté. Quelques observateurs, Beer entre autres, ont noté qu’il n’est pas rare de voir un œil rester sain, tandis que celui du côté opposé est complètement perdu. Wardrop a fait à ce sujet une remarque importante : il a cru pouvoir établir qu’en général lorsque l’amaurose est le résultat d’une affection organique d’un œil, la vue du côté opposé ne tarde pas à être atteinte, tandis qu’il n’est pas rare de voir une amaurose sympathique d’une affection étrangère à l’œil persister d'un seul côté sans altérer l’organe du côté opposé. Quoi qu’il en soit, nous devons ajouter que l’amaurose finit ordinairement par envahir les deux yeux.
Lorsque l’amaurose est incomplète, c’est-à-dire, lorsque les malades peuvent encore distinguer les objets, elle prend le nom ù'ambliopie. Cet état d’affaiblissement de la vue peut rester stationnaire pendant le reste de la vie; mais malheureusement il n’en est pas toujours ainsi; après un temps plus ou moins long, la vue finit ordinairement par être totalement abolie. L ’ambliopie est désignée ellemême par des noms différents, suivant les formes particulières qu’elle affecte ; c’est ainsi qu’on l’appelle hémiopsie, lorsque les malades ne voient que la moitié des objets; diplopie, lorsque la vision est double; nyclalopie, lorsque la vision s’exerce dans l’obscurité; héméralopie, lorsque la vision ne s’exerce que depuis le lever du soleil jusqu’à son coucher; myodepsie , lorsque les malades croient voir devant leurs yeux des mouches, des corpuscules; croupsie, lorsqu’il existe une fausse perception des couleurs. Devant revenir plus tard d’une manière particulière sur ces anomalies de la vision, je me borne à les mentionner ici, pour montrer combien doivent être variés les symptômes de l’amaurose.
Symptômes de l'amaurose. — Quoique la marche de l’amaurose soit ordinairement lente, il n’en est pas moins vrai qu’on l’a vue survenir quelquefois d’une manière brusque et subite. M. Rognetta en a rapporté plusieurs exemples dans la longue liste de faits mentionnés dans son livre. Quand
l’amaurose complète survient subitement, la vision est abolie tout à coup, la pupille reste ordinairement dilatée, immobile, et il est facile de voir que le cristallin, le corps vitré, tous les milieux de l’œil enfin, ont conservé leur transparence.
Lorsque l’amaurose se forme graduellement, elle débute par des symptômes tellement légers, que les malades sont loin de prévoir le sort qui les attend. Ces prodromes consistent tantôt dans une exaltation de la sensibilité de la vue : la lumière fatigue les malades, l’aspect d’un corps brillant leur donne quelquefois des vertiges, les objets leur paraissent diversement colorés, ou défigurés, ou entourés d’une auréole brillante; tantôt, au contraire, la sensibilité de l’organe diminue dès le début de la maladie : les objets paraissent entourés d’un nuage, les malades ont de la peine à distinguer ceux qui sont éloignés ou peu éclairés; c’est pourquoi on les voit rechercher la lumière; quelques uns même fixent le soleil. C’est aussi à cette première période de la maladie qu’on observe plus particulièrement les anomalies de la vision dont j’ai parlé plus haut. Les malades se plaignent assez fréquemment d’une sensation de sécheresse à la surface du globe de l’œil, de vertiges, de céphalalgie, quelquefois même d’insomnie. A mesure que l’amaurose fait des progrès, la vue s’obscurcit de plus en plus; les malades croient voir des filaments, des taches noires; le nuage qui couvre les objets devient de plus en plus épais, et après un temps plus ou moins long, ils disparaissent complètement; la vue est alors totalement abolie; l’amaurose est complète. Si j’ai passé si rapidement sur les symptômes physiologiques de l’amaurose, c’est que nous aurons à revenir plus tard sur ce sujet.
Cet ordre de signes ne suffirait pas, dans tous les cas, pour indiquer l’existence d’une amaurose, car, comme nous l’avons vu, la cataracte présente un grand nombre de ces caractères. C’est principalement sur l’aspect de l’œil qu’est basé le diagnostic.
Lorsque l’amaurose est complète et ancienne, la plupart des observateurs ont noté qu’il y a dans le regard, dans la marche, dans le port des amaurotiques quelque chose de particulier, qui peut les faire reconnaître à une certaine distance; c’est ainsi qu’ils marchent en chancelant et en tâtonnant, la tête horizontalement dirigée, les paupières immobiles; il n’y a aucune expression dans leur physionomie; ils ont un air stupide; leur faciès revêt avec le temps un teint pâle et plombé.
L’iris et la pupille offrent des changements notables. Dans la plupart des cas, les mouvements de l’iris sont de plus en plus bornés, et celle mem-
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brane finit même par devenir immobile; généralement aussi, la pupille est largement dilatée et conserve sa forme circulaire. Mais on observe à ce sujet des variétés qu’il importe de connaître; il serait faux de dire que, dans l’amaurose, les mouvements de l’iris sont constamment abolis. Assez de faits prouvent aujourd’hui le contraire : on a observé des malades chez lesquels l’exaltation de la sensibilité de l’iris était telle, que cette membrane se contractait avec une telle force sous l’impression de la lumière, qu’il en résultait une occlusion instantanée de la pupille. J’ai observé moi-même quelques exemples de ce genre, dans le service de M. Velpeau. Ce phénomène était trèssaillant chez un malade qui fut adressé de Provence à M. Vidal ( de Cassis), et que ce chirurgien fit entrer à l’hôpital de la Charité (septembre 1837). Mais, hâtons-nous de le dire, ces cas sont rares; ordinairement l’iris est frappé d’immobilité.
La dilatation de la pupille n’est pas plus constante. Chez certains amaurotiques, celte ouverture reste resserrée, très-étroite, et présente même des irrégularités de forme; tantôt, en effet, elle est oblongue, tantôt ovale, tantôt angulaire. Nous ne nous arrêterons pas à rechercher l’explication de ces différents phénomènes.
Lorsque l’amaurose est encore à l’état simple, le fond de l’œil est noir; et il est alors facile de se convaincre que le cristallin et le corps vitré ont conservé leur transparence, et que la rétine n’a point encore subi de dégénérescence notable. Je dois ajouter toutefois que cette couleur noire n’est jamais aussi pure que dans l’état normal. A une période plus avancée de la maladie, on aperçoit assez souvent dans le fond de l’organe un léger brouillard qui peut dépendre de différentes causes; quelquefois même cette partie de l’œil offre des nuances variées; ainsi elle est ou verdâtre, ou grisâtre, ou plombée, ou jaunâtre. On conçoit qu’alors le diagnostic peut offrir de grandes difficultés; et dans ces cas le procédé imaginé par M. Sanson, et dont j’ai parlé en traitant de la cataracte, peut être d’un grand secours.
Causes de l’amaurose. — L’amaurose s’observe à tous les âges de la vie. Elle peut être congéniale; et dans ces cas elle est assez souvent le symptôme d’une hydrocéphalie ; toutefois il n’en est pas toujours ainsi : un enfant peut naître amaurotique sans présenter en même temps aucun symptôme de cette affection. Quelquefois alors l’amaurose est héréditaire; un assez grand nombre d’exemples de ce genre sont consignés dans la science; personne n’ignore le fait, rapporté par Beer, d’une famille dont plusieurs membres sont devenus amaurotiques, et cela pendant plusieurs générations.
Cette espèce de prédisposition, qui se rattache à l’hérédité, peut ne se développer qu’à un âge plus ou moins avancé. Beer cite à ce sujet l’exemple d’une famille dans laquelle les femmes, jusqu’à la troisième génération inclusivement, devinrent amaurotiques après la cessation des règles.
L’amaurose se développe plus spécialement à l’époque moyenne de la vie. 11 paraîtrait que les yeux noirs ou brunsen sont beaucoup plus souvent affectés que les yeux bleusou gris. Au dire de Beer, il existerait à ce sujet le rapport de vingt-cinq ou trente sur un. Les femmes paraissent y être plus sujettes que les hommes. On a cru pouvoir expliquer cette dernière circonstance par les troubles, les dérangements qui peuvent survenir dans certains actes accomplis parla femme. (Les menstrues, la sécrétion du lait.) Nous n’entrerons dans aucun détail à ce sujet; mais nous ajouterons que l’observation démontre que c’est surtout à l’époque de la suppression définitive des règles que les femmes sont le plus fréquemment atteintes d’amaurose.
L’amaurose est assez souvent la suite d’un état de pléthore, de congestion sanguine dans le cerveau ou dans l’œil. C’est ainsi qu’on l’a vue survenir à la suite d’éternuements ou d’efforts violents, pendant un accès de colère, etc., etc. Elle se développe aussi à la suite d’une suppression brusque du flux menstruel ou hémorrhoïdal, d’un épistaxis. Une dentition orageuse, une hydrocéphalie aiguë ou chronique, des vomissements violents, l’abus des liqueurs fortes, les passions violentes, peuvent encore donner lieu à l’amaurose. Mais les causes qui portent directement sur l’œil en y entretenant un état de congestion et d’irritation continuelles, ont une action plus immédiate encore sur le développement de la maladie; c’est ainsi qu’on l'observe plus particulièrement chez les individus occupés de travaux mécaniques qui fatiguent la vue (les horlogers, les bijoutiers, les compositeurs d’imprimerie, etc.), chez ceux que leur profession expose à une trop vive lumière, à des vapeurs irritantes (les forgerons, les égouttiers, les vidangeurs, etc.). Nous ajouterons aussi à ce groupe de causes, la réflexion de la lumière dans les pays couverts de neige.
Quelques-unes de ces causes, les premières surtout, agissent quelquefois d’une manière subite : mais lorsque l’amaurose ne survient que lentement, elle se développe alors à la suite d’une ophthalmie interne chronique, presque latente, d’une inflammation de la rétine surtout, à laquelle on ne fait malheureusement que peu d’attention.
L’amaurose ne survient pas toujours à la suite d’un état de pléthore, de congestion sanguine; elle est aussi produite par un état d’affaiblissement ou
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d’épuisement, soit du système nerveux en particulier, soit de toute l’économie. A ce second groupe de causes nous rattacherons les excès de la masturbation ou du coït, une la&tation trop prolongée, des évacuations sanguines trop abondantes et trop souvent répétées, des chagrins prolongés, des suppurations abondantes, une diarrhée opiniâtre, l’existence de certaines maladies, du typhus, par exemple. On y a aussi rattaché l’usage d’aliments préparés avec le seigle ergoté, l’emploi de la belladone.
Aux amauroses qui dépendent de causes agissant spécialement sur le système nerveux , non comme débilitantes, à la vérité, il faut rattacher toutes celles qu’on appelle sympathiques, et qu’on a observées pendant la durée d’affections vermineuses, de certaines irritations gastro-intestinales et d’accès d’hystérie; celles que présentent quelques individus affectés d’hypocondrie, de fièvres intermittentes; celles qu’on a vues produites par des calculs contenus dans la vessie, ou engagés dans l’urètre (Marjolin).
La gale, la teigne, les dartres, la suppression de la transpiration, la goutte, le rhumatisme, les vices scrofuleux, vénériens, ont aussi été notés comme pouvant donner lieu à l’amaurose. M. Marjolin l’a vue survenir chez une dame à laquelle il avait extirpé un sein cancéreux quatre jours auparavant.
L’action de la plupart des causes dont nous venons de parler est loin d’être toujours bien évidente. Il n’en est pas de même de celles qu’il nous reste à examiner.
Une lésion des différents nerfs qui, par leurs rapports avec l’organe de la vue, exercent une influence plus ou moins directe sur l’appareil de la vision , peut produire l’amaurose. On trouve dans les annales de la science un grand nombre de faits de ce genre. M. Rognetla en a rassemblé plusieurs dans son livre. C’est ainsi qu’on a vu l’amaurose survenir à la suite de plaies ou de contusions des régions sus et sous-orbitaires. Les amauroses qu’on a vues se développer à la suite d’une carie de l’elhmoïde, de celle d’une ou de plusieurs dents, doivent être rapportées au même ordre de causes. Ces observations viennent d’ailleurs à l’appui des expériences faites par les physiologistes sur les fonctions de la cinquième paire. Le fait le plus curieux de ce genre est, sans contredit, celui qui a été publié dans les Archives générales de médecine, parle docteur Galenzowski.il y est dit qu’une amaurose produite par l’introduction d’un fragment de cure-dent dans l’intérieur d’une dent malade, guérit rapidement par l’extraction de cette dent. Toutefois, hâtons-nous d’ajouter que ces altérations diverses ne produisent pas toujours l’a-
maurose; il n’est pas rare d’en observer chez des individus dont la vue reste intacte.
Quanta la lésion du nerf optique, je n’ai pas à m’y arrêter; chacun sait qu’elle entraîne immédiatement la cécité. La compression, ou la distension de la rétine peuvent aussi donner naissance à l’amaurose; on en a observé quelques exemples à la suite de l’opération de la cataracte par abaissement (Beer). Je dois ajouter néanmoins que les expériences de M. Magendie tendraient à prouver que cette membrane nerveuse est tout à fait insensible à toute autre action que celle de la lumière. {Journal de physiologie expérimentale, t. Y.) Je joindrai à ces diverses amauroses, dont la plupart pourraient en quelque sorte être appelées traumatiques, toutes celles qui surviennent à la suite de coups violents sur la tête.
Il est un dernier ordre de causes qui a, avec raison, beaucoup occupé les auteurs, je veux parler des altérations organiques de l’encéphale ou des nerfs optiques. On en trouve plusieurs exemples dans les livres. Nous ne les mentionnerons point ici; nous nous bornerons à dire d’une manière générale que tout ce qui peut exercer une compression sur le nerf optique ou sur la partie du cerveau qui est en contact avec l’origine de ce nerf, peut donner lieu à l’amaurose.
On le voit, les causes de l’amaurose sont nombreuses; il s’en faut même que nous ayons mentionné ici tout ce qui a été dit à ce sujet par les auteurs. Si maintenant nous cherchons à faire, au lit des malades, l’application de toutes ces idées, il nous sera facile de nous convaincre qu’à l’exceplion des amauroses par causes traumatiques, il règne ordinairement beaucoup de vague sur ce point; le plus souvent même, il est impossible de formuler une opinion. Cependant il serait de la plus haute importance qu’on fit de nouvelles recherches à ce sujet, car puisque l’amaurose n’est qu’un symptôme d’une maladie, il serait nécessaire d’être bien fixé sur les causes qui peuvent la produire pour pouvoir leur appliquer un remède convenable. C’est de là sans doute que provient en grande partie l'obscurité qui règne sur la thérapeutique.
Anatomie pathologique. — En traitant de l’étiologie, j’ai indiqué la plupart des altérations organiques qui peuvent donner naissance à l’amaurose. Je n’ai plus qu’à dire quelques mots sur les altérations que l’on observe dans l’intérieur de l’œil lui-même. Ces altérations se rapportent particulièrement à la rétine. Comme on le comprend facilement, on n’a pas encore pu faire des recherches assez nombreuses sur ce point. On est parvenu néanmoins à se convaincre, d’après un assez
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grand nombre de faits, que ces altérations sont en grande partie dépendantes d’un état phlegmasique de celte membrane; sa structure vasculaire, son organisation, viennent à l’appui de cette idée. Quoi qu’il en soit, la rétine a été trouvée tantôt épaissie, opaque, tantôt amincie, molle, rougeâtre, quelquefois noire, et même ossifiée. On a trouvé aussi ses vaisseaux dilatés, variqueux; on l’a vue même séparée de la choroïde par une lamelle osseuse.
Diagnostic. — C’est ici un des points les plus importants, et qui doit eu conséquence fixer l’attention des praticiens d’une manière toute particulière.
On a bien souvent considéré l’immobilité de l’iris et la dilatation de la pupille comme deux caractères pathognomoniques; à tel point même que quelques chirurgiens ont admis ces deux signes dans la définition de l’amaurose. L’observation attentive des malades a démontré que cette opinion est évidemment erronée. Le plus souvent, il est vrai, l'iris est immobile et la pupille dilatée chez les sujets affectés d’amaurose; mais il s’en faut, comme je l’ai déjà dit, qu’il en soit toujours ainsi ; il existe des cas dans lesquels la pupille est plus ou moins contractée et dans lesquels l’iris jouit d’une assez grande partie de sa mobilité. J’ai observé plusieurs exemples de ce genre dans le service de M. Velpeau, et ce chirurgien m’a dit avoir faitassez souvent la même observation. Toutefois, comme ces deux symptômes se présentent assez ordinairement sur les sujets amaurotiques, les praticiens doivent les prendre en considération.
L’amaurose ne peut guère être confondue qu’avec le glaucome ou avec la cataracte; encore faut-il ajouter que, lorsqu’elle existe à l’état simple, il est assez difficile de se méprendre sur ce point: car alors, dans l’amaurose, le fond de l’œil n’offre rien de particulier, les milieux de l’organe conservent leur transparence; tandis que, dans le glaucome ou la cataracte, il existe toujours quelque perturbation intérieure, quelque trouble.
Quoiqu’il en soit, il serait peu dangereux, comme l’observe M. Marjolin, de confondre le glaucome avec l’amaurose, puisque ces deux affections réclament un traitement à peu près analogue; mais il n’en est pas de même de la cataracte. Aussi je vais entrer dans quelques détails sur ce sujet. Suivant ici la marche adoptée par la plupart des auteurs, je vais opposer l’un à l’autre les signes qui peuvent différencier ces deux maladies.
Dans la cataracte, l’opacité est placée immédiatement derrière la pupille, et elle commence ordinairement à se montrer au centre de cette ouverture; dans l’amaurose, au contraire, l’opacité a son siège plus profondément, comme il est facile
de s’en convaincre en examinant l’œil par côté. L’opacité de la cataracte offre une couleur d’un blanc grisâtre, tandis que celle de l’amaurose tire plus sur le rouge ou le vert. Dans la cataracte, l’affaiblissement de la vue est en raison directe de l’intensité de l’opacité; dans l’amaurose, il n’existe aucun rapport sur ce point. Dans la cataracte, l’iris conserve toute sa mobilité, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune adhérence; dans l’amaurose, les mouvements de cette membrane sont ordinairement très-bornés; très-souvent même, comme je l’ai dit plus haut, ils sont complètement détruits. Dans la cataracte, l’ouverture pupillaire conserve ordinairement sa forme normale, tandis que dans l’amaurose, la pupille est souvent déformée, irrégulière. Dans la cataracte, la cornée offre son aspect normal ; tandis que dans l’amaurose, cette membrane ne présente pas sa netteté et sa transparence habituelles. Dans la cataracte, la cécité est toujours la même; dans l’amaurose, au contraire, nous avons vu qu’il existe sur ce point des variations assez notables. Dans la cataracte, les objets paraissent entourés d’un nuage blanchâtre; dans l’amaurose, ils sont environnés d’une auréole rosée. Assez souvent, les malades affectés de cataracte aperçoivent distinctement les objets situés dans une direction latérale par rapport à l’œil, tandis que les amaurotiques ne les voient pas davantage quand ils sont placés de côté que directement en face de l’œil. Le cataracté, enfin , se sert souvent avec avantages de verres convexes, tandis que l’amaurotique ne retire aucune espèce de profit de l’usage des lunettes.
Tels sont, en abrégé, les caractères différentiels assignés par les auteurs à ces deux affections. Il semble de prime abord qu’au lit du malade toute méprise ne doive plus cire possible. Malheureusement, il s’en faut beaucoup qu’il en soit toujours ainsi. J’ai entendu bien souvent répéter par M. Velpeau, qu’il est encore un grand nombre de cas où il est impossible de porter un diagnostic certain. C’est alors que le procédé imaginé par M. Sanson, et dont j’ai parlé longuement en traitant de la cataracte, peut être d’un grand secours. M. Velpeau s’en est assez souvent servi avec succès, et il engage fortement les praticiens à en faire usage. Ce n’est pas, comme il l’a fort bien dit, que ce moyen soit infaillible et qu’il procure des résultats certains dans tous les cas; mais c’est réellement une ressource précieuse.
Des espèces il’amauroses. — M. Velpeau est loin d’admettre toutes les distinctions établies à ce sujet par les oculistes allemands. Il est bien reconnu de nos jours que toute l’école de Beer est tombée à cet égard dans des subtilités chimé-
MALADIES DES YEUX
riques. C’est là, d’ailleurs, une question qui sera examinée dans un autre paragraphe. Cependant, il ne faudrait pas tomber dans l’excès contraire; il est de la plus haute importance de bien distinguer certaines espèces d’amauroses, car c’est sur cette distinction qu’est basé le traitement. Nous allons entrer dans quelques détails.
1° Une première espèce d’amaurose est celle qui se développe sous l’inQuence de causes irritantes qui entretiennent un état habituel de congestion et d’irritation du cerveau et de l’œil. C’est sans doute ce qui a porté J. Frank à la désigner sous le nom d’amaurose inflammatoire. Beer l’attribue à l’excès de sensibilité des parties nerveuses de l’œil. C’est cette espèce d’amaurose que l’on rencontre le plus fréquemment dans la pratique; ce qui a porté M. Lawrence à penser que l’amaurose est le plus souvent le résultat d’une phlegmasie chronique de la rétine. Quoi qu’il en soit, cette espèce d’amaurose s’observe particulièrement chez les sujets d’une constitution pléthorique, à la suite de la suppression d’un flux sanguin habituel ou de toute autre cause analogue. Le plus souvent, elle se développe promptement; les malades qui en sont affectés se plaignent dès le début d’un sentiment de plénitude dans l’œil, et d’une céphalalgie plus ou moins intense. C’est dans ce cas qu’ils disent voir des corps lumineux, des traînées brillantes, et que les objets se présentent à eux environnés d’une auréole d’un rouge plus ou moins vif; en même temps, la vue s’affaiblit peu à peu, sans que l’œil présente aucune espèce de changement dans sa couleur et dans son aspect; la conjonctive seule est un peu rouge. Si on expose le malade à la lumière, il se plaint d’avoir un voile épais et noir devant les yeux; dans l’obscurité, au contraire, ce voile est d’un rouge de feu et brillant. Il faut ajouter que tous ces symptômes redoublent d'intensité toutes les fois qu’une cause quelconque détermine un afflux de sang vers la tête. Celte circonstance est importante à noter; car elle indique d’une manière évidente les moyens thérapeutiques auxquels on doit avoir recours.
2° Une seconde espèce d’amaurose est celle qui est due à des causes débilitantes; aussi, l’observet-on chez des sujets affaiblis. Beer l’attribue à un défaut de sensibilité des parties nerveuses de l’œil. Elle se développe ordinairement d’une manière lente. Les malades commencent par s’apercevoir que leur vue s’affaiblit progressivement, et cela sans qu’ils puissent en reconnaître la véritable cause. Ils se plaignent d’avoir devant leurs yeux une espèce de brouillard de couleur grisâtre, qui s’épaissit de plus en plus. On ne trouve plus ici ces apparitions de corps lumineux et brillants que nous avons notés dans le cas précédent. On distin-
gue dans le fond de l’œil, à travers la pupille, une surface concave d’un gris pâle, quelquefois brillante et jaunâtre, ou bien comme bigarrée et rougeâtre. Elus tard, le fond de l’œil revêt un aspect plus brillant, et quand l’amaurose est complète, on peut même, quelquefois, distinguer sur la rétine de petits filaments rouges, qui ne sont autre chose que des ramifications vasculaires de celte membrane. Dans celte espèce d’amaurose, l’iris est pâle, et la pupille très-dilalée. Dans un lieu peu éclairé, la totalité du globe oculaire offre un reflet brillant analogue à celui que présentent les yeux d’un chat. C’est probablement ce qui a porté Beer à désigner cette variété d’amaurose sous le nom d'œil de chat amaurotique.
On a admis une troisième espèce d’amaurose, qu’on a appelée mécanique, et qui dépend d’une compression du nerf optique ou de la rétine, ou d’une altération organique de ces parties. Celte espèce d’amaurose étant toujours accompagnée de l’une ou de l’autre des deux espèces précédentes, j’ai cru devoir me borner à la mentionner ici.
Telles sont les deux principales espèces d’amauroses autour desquelles on peut grouper toutes les autres espèces de variétés admises par quelques auteurs. En Allemagne, on est même allé si loin à ce sujet, qu’on a fait presque autant de divisions et de subdivisions de l’amaurose qu’on a admis de causes de cette maladie. Nous ne nous arrêterons pas à montrer tout ce qu’il y a de peu logique dans une pareille méthode de classification. L’étiologie, dit M. Velpeau, ne doit servir de base à une classification, qu autant que chaque cause imprime un caractère vraiment particulier à la maladie. Certes, nous ne voulons pas dire par là que la connaissance des causes de l’amaurose doive être négligée ; nous verrons, au contraire, que c’est sur cette connaissance que sont basées les principales indications thérapeutiques.
Pronostic. — Le pronostic de l’amaurose, envisagé d’une manière générale, est toujours plus ou moins sérieux. Il importe pourtant d’établir des distinctions sur ce point, car il est des amauroses qui peuvent guérir et qui guérissent en effet, tandis que d autres sont au-dessus des ressources de 1 art. C est là le point de vue essentiellement pratique de la question qui nous occupe; nous devons nous y arrêter. En parcourant ce que les auteurs modernes ont écrit à ce sujet, il est facile de se convaincre qu’on n’est guère plus avancé de nos jours que du temps de Scarpa. Aussi, au lieu de parodier les paroles de ce profond observateur, j’aime mieux les citer textuellement. « En général, dit le célèbre professeur de Pavie, on peut regarder comme incurables : 1° les amauroses qui
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datent de plusieurs années, chez des personnes avancées en âge, et qui avaient la vue faible dans leur jeunesse; 2° celles qui se sont formées lentement à la suite d’une exaltation de la sensibilité générale de l’œil; 3° celles où la pupille déformée est immobile sans être très— dilatée , ou, au contraire, tellement dilatée, qu’elle simule l’absence de l’iris, et dont les bords sont inégaux et comme frangés; 4» celles où le fond de l’œil, indépendamment de l’opacité du cristallin, présente une pâleur insolite, semblable à celle de la corne, tirant quelquefois sur le vert et répercutée par la rétine comme par un verre de réflexion ; 5° les amauroses accompagnées de douleur dans toute la tète et d’une sensation continuelle ou périodique de tension incommode dans le globe de l’œil; 6° celles qui ont été précédées d’une forte et longue excitation du système nerveux, puis de faiblesse générale, de langueur de tout le corps, et particulièrement des organes digestifs, comme chez les hypocondriaques, après l’abus des liqueurs fortes, de la masturbation et du coït prématuré; 7° celles qui ont été précédées, ou qui sont accompagnées d’attaques d’épilepsie, ou de fréquentes migraines convulsives ; 8° les amauroses survenues à la suite de l’ophthalmie interne, d’abord avec surcroît de sensibilité de la rétine, puis avec diminution de cette même propriété, et lenteur dans les mouvements de l’iris; 9° les amauroses anciennes produites par des coups sur la tête, sur le globe de l’œil, ou par une dilacération du nerf sus orbitaire, soit que l’effet ait paru immédiatement après l’action de la cause, ou quelques semaines après la cicatrisation de la plaie du sourcil; 10u celles qui dépendent de la présence d’un corps étranger dans le globe de l’œil, tel que des grains de plomb, etc.; 11° celles qui proviennent de la vérole confirmée dans lesquelles l’existence d’une ou de plusieurs exostoses sur le front, sur les côtés du nez, sur l’os maxillaire, peut faire soupçonner la présence du même vice dans l’intérieur de la fosse orbitaire; 12° celles qui se manifestent à la suite de céphalalgies opiniâtres, et qui sont occasionnées par une accumulation de sérosité dans les ventricules du cerveau, ou par un endurcissement de la couche des nerfs optiques ; 15° enfin, les gouttes sereines compliquées d’un changement remarquable dans la forme et les dimensions du globe de l’œil : forme ovale, volume excessif, ou très-diminué, etc. Ce sont sans doute, ajoute Scarpa, les amauroses que nous venons d’énumérer, que Maître Jan avait en vue, lorsqu’il a dit : C’est rechercher la pierre philosophale, que de vouloir chercher des remèdes pour guérir la goutte sereine ; cette maladie est absolument incurable .
» Au contraire, les amauroses récentes, parfaites ou imparfaites, sont presque toujours susceptibles de guérison , pourvu que les causes qui les ont produites n’aient pas altéré la texture organique du nerf optique ou de la rétine. Telles sont, 1° celles où l'organe de la vision n’est pas entièrement insensible à la lumière; 2° celles qui surviennent tout à coup, et dans lesquelles la pupille modérément dilatée conserve encore la régularité de son disque, et le fond de l’œil sa couleur naturelle; 3° celles qui n’ont pas été précédées et qui ne sont pas accompagnées de fortes douleurs, ni dans la tête, ni dans les sourcils, ni même d’un sentiment de constriction du globe de l’œil; 4° les amauroses suites d’un violent accès de colère, d’un profond chagrin, ou d’une grande frayeur; 5° celles qui dépendent d’un embarras des premières voies, d’une pléthore universelle ou locale de la tête, de la suppression d’une effusion sanguine habituelle par le nez, l’utérus et les vaisseaux hémorroïdaux; 6° celles qui proviennent d’une métastase varioleuse, rhumatismale, goutteuse, dartreuse, etc.; 7° celles qui dépendent d’une faiblesse nerveuse ou invétérée, et sur des sujets encore jeunes; 8° celles qui sont produites par des convulsions et par les efforts d’un accouchement laborieux; 9° celles qui se manifestent pendant le cours, ou sur la fin des fièvres aiguës ou des fièvres intermittentes; 10° enfin, les amauroses récentes périodiques, c’est-à-dire, qui reviennent régulièrement tous les jours, tous les deux ou trois jours, tous les mois, tous les ans.»
Il ne faudrait pas admettre, dit M. Velpeau, toutes ces propositions comme absolument vraies. Il existe à ce sujet quelques exceptions; mais ces exceptions sont si rares , qu’on peut se dispenser de les prendre en grande considération.
Traitement de l’amaurose. — En disant, au commencementdece paragraphe, quel’amaurosea fait et fera pendant longtemps encore le désespoir des chirurgiens, j’avais surtout en vue la thérapeutique de cette affection. En effet, que n’a-t-on pas dit et écrit à ce sujet; tout a été essayé, vanté et rejeté tour à tour. Il est vrai de dire pourtant que cette confusion provient en grande partie de ce qu’on ne s’est pas assez attaché à distinguer les cas d’amaurose incurable de ceux qui sont susceptibles de guérison. Il importe donc, avant tout, de bien faire celle distinction pour ne pas tourmenter les malades par des médications inutiles, dont quelques unes même pourraient n’être pas sans dangers. C’est assez dire que nous mettons ici de côté les amauroses incurables; car dans ces cas, que j’ai indiqués plus haut, il est bien reconnu de nos jours qu’il n’y a rien de mieux à faire que de ne rien faire du tout.
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Le traitement de l’amaurose repose presque en totalité sur la connaissance des causes qui la produisent. Il faudrait en conséquence prendre ici une à une chacune des causes qui peuvent donner lieu à la goutte sereine et indiquer la médication à laquelle on doit avoir recours dans chaque cas; mais cela me conduirait évidemment trop loin; et d’ailleurs, toutes ces indications doivent être connues de chaque praticien. Toutefois, l’amaurose symptomatique d’une affection gastro-intestinale, de la présence des vers dans l’intestin, ayant fixé l’attention des auteurs d’une manière particulière, je crois devoir m’arrêter un instant sur la thérapeutique qu’on a préconisée contre elle. L’opinion de M. Velpeau, sur ce point, étant la même que celle que M. Marjolin a émise dans l’article amaurose, de la deuxième édition du Dictionnaire de Médecine, je vais citer les paroles de ce dernier chirurgien : « L’amaurose symptomatique d’une affection gastro-intestinale ou de la présence des vers dans l’intestin, particulièrement chez les enfants, réclame l’usage des émétiques, des résolutifs internes ou des anthelmintiques. Celle amaurose n’est presque jamais complète. Le traitement que nous allons indiquer est celui que Schmucker, Richter et surtout Scarpa, conseillent dans la plupart des casd’amblyopie, que cette maladie résulte ou non des causes dont il s’agit ici. Malgré l’autorité de ces praticiens recommandables, nous ferons d’abord remarquer que les vomitifs et le tartre stibié particulièrement, dont ils préconisent les avantages, sont nuisibles chez les sujets affaiblis, chez les individus très-irritables, et quand il existe une disposition manifeste à une congestion sanguine dans le cerveau. Ces exceptions principales établies, voici le mode de traitement que prescrit Scarpa, dans le plus grand nombre de cas d’amaurose incomplète. Le malade commence à prendre de demi-heure en demi-heure une cuillerée d’une dissolution de trois grains d’émétique dans quatre onces d’eau, jusqu’à ce qu’il se manifeste des nausées et des vomissements abondants. Le lendemain, on lui administre une poudre résolutive, composée d’une once de crème de tartre et d’un grain d’émétique, divisée en six parties égales; le malade prend une première dose le matin, une deuxième quatre heures après, une troisième le soir, et ainsi pendant huit ou dix jours; ce médicament cause des nausées, quelques selles et parfois le vomissement, au bout de quelques jours. Dans le cas où le maladeéprouvc des nausées sans pouvoir vomir, qu’il ait du dégoût, la bouche amère, qu’il n’y ait pas d’amélioration dans la vue, on répète l’administration de l’émétique une ou plusieurs fois, selon la persistance des symptômes gastriques. Le |
vomitif ne produit-il qu’un soulagement incomplet, Scarpa fait prendre alors au malade les pilules de Schmucker ou celles de Richter. Voici la formule du premier de ces auteurs : 2f. gum. sagapen, — galban, — sap. vénet. ana § j, — Rhei opt. 5 jB, — tart. émet. gr. xvj, — suc. liquirit. § j. On fait des pilules d’un grain. Le malade doit en prendre quinze matin et soir pendant quatre ou six semaines. En général, l’amélioration se manifeste peu de temps après qu’on en a commencé l’usage. A cette médication, on fait succéder un régime tonique et fortifiant quand le malade a recouvré en grande partie la faculté de voir. Bccr rejette entièrement la méthode curative de Scarpa, il se borne à prescrire d’abord des remèdes absorbants, des toniques amers unis à l’éther nitrique, puis l’eau chaude en boisson, comme vomitif. Si l’amaurose dépend de la présence des vers, les anthelmintiques doivent être employés avec confiance. Leur mode de prescription ne diffère pas de celui qui est en usage pour ce genre de médicament. >■
Il me reste maintenant à examiner le traitement que réclament les deux principales espèces d’amauroses.
l°Lorsque l’amaurose s’est développéesous l’influence de causes irritantes qui entretiennent un état habituel de congestion et d’irritation du cerveau ou de l’œil, les antiphlogistiques et les dérivatifs sous différentes formes constituent la basedu traitement. Disons quelques mots sur les moyens dont se composent ces deux méthodes curatives.
Lorsque le malade est d’une forte constitution, et que l’irritation oculaire est intense, il faut insister énergiquement sur les émissions sanguines générales; c’est dans ces cas surtout qu’on a préconisé l’ouverture de l’artère temporale ou de la veine jugulaire; j’ai déjà exprimé l’opinion de M. Velpeau sur ces deux espèces de saignées, je n’y reviendrai pas; qu’il me suffise de dire que ce chirurgien préfère alors les saignées du bras dites coup sur coup. Les saignées générales doivent être secondées par des applications de sangsues, ou par l’usage des ventouses scarifiées.
Lorsque le malade est d’une faible constitution, on doit au contraire être très-réservé sur l’usage des émissions sanguines générales. On se borne à pratiquer une saignée si l’état de l’œil l’indique, et on insiste d’une manière toute particulière sur les sangsues et les ventouses. On conçoit d’ailleurs que sur ce point on ne peut pas établir de règle générale, c’est au chirurgien à saisir au lit des malades chacune de ces indications.
Quelque utiles que soient les émissions sanguines, il n’en est pas moins vrai qu’il est très-souvent
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nécessaire de seconder leur effet par un autre ordre de moyens. C’est ainsi queles malades doivent être tenus à un régime sévère, à l’usage de boissons délayantes; des minoratifs doux, des lavements laxatifs, des pédiluves irritants, doivent être employés; et si ces moyens ne sont pas suffisants, il faut avoir recours à une médication plus énergique. Bans ces cas, on a beaucoup vanté les frictions avec la pommade stibiée. C’est un moyen à ne pas négliger dans la pratique. Les vésicatoires, soit à la nuque, soit derrière les oreilles, sur les tempes, sur le front, sont aussi très-avantageux ; mais il importe de les appliquer successivement sur chacune de ces régions. Lorsque les vésicatoires sont trop irritants, ou qu’on n’entretient leur suppuration que difficilement, il vaut mieux faire usage du séton ou des cautères profonds à la nuque. On a aussi beaucoup vanté l’émétique quand les phénomènes de congestion ont été calmés par les saignées. C’est là, sans contredit, une excellente ressource ; mais il faut savoir en faire un usage convenable. Dans quelques cas, il a été évident pour M. Velpeau que ce moyen avait beaucoup contribué à la guérison radicale.
Il est un autre remède auquel les chirurgiens étrangers ont une très-grande confiance, je veux parler du mercure. En Angleterre, surtout, cette médication est généralement répandue dans la pratique. Sans lui accorder autant d’efficacité, M. Velpeau pense que c’est une ressource importante; il a été quelquefois à même de se convaincre de ses bons effets, et nous l’avons entendu à différentes reprises en conseiller l’usage. On sait que ce n’est pas à titre de remède antisyphilitique que le mercure est employé ici, mais comme un agent modificateur de la vitalité des organes irrités ou enflammés. Les Anglais pensent que son action est d’autant plus avantageuse, qu’on l’administre plus promptement. Suivant eux, il faut le donner à large dose et en continuer l’emploi jusqu’à ce qu’il détermine une abondante salivation. Ils combinent le calomélas à l’intérieur avec les frictions mercurielles sur la face cutanée des paupières ou autour de l’orbite. Leur opinion est appuyée sur une foule de faits.
Voici du reste le traitement employé par M. Velpeau dans l’espèce d’amaurose qui nous occupe : si le sujet est fort et vigoureux et que la congestion soit intense, il fait pratiquer deux ou trois saignées par jour, jusqu’à ce que les phénomènes congestifs soient calmés; et il aide cette médication de quelques saignées locales. Si, au contraire, le sujet est faible, il se borne à une seule saignée générale, et il insiste d’une manière toute particulière sur les émissions sanguines locales. Dès le troisième ou
le quatrième jour de la maladie, il fait usage du tartre stibié à haute dose, ou bien du calomélas à l’intérieur et des frictions mercurielles autour de l’orbite. Il associe à cette médication les révulsifs cutanés plus ou moins intenses, suivant les cas.
Il est inutile d’ajouter qu’ici, comme toujours, le chirurgien ne doit point perdre de vue la cause qui a pu donner lieu à l’amaurose, et que ses premiers efforts doivent tendre à la faire disparaître.
2° Dans le traitement de l’amaurose attribuée à des causes débilitantes, les remèdes irritants de toute espèce et sous toutes les formes ont été mis à contribution. Entrons dans quelques détails à ce sujet. Comme traitement interne, on a conseillé les toniques persistants, tels que les extraits ou la décoction de houblon, de gentiane, les préparations ferrugineuses, dont on seconde l’action par un régime analeptique, et par tous les autres moyens hygiéniques propres à accélérer le retour des forces. On peut aussi employer avec avantages les toniques diffusibles, tels que le musc, le camphre, la valériane, l’huile animale de Dippel, l’esprit de corne de cerfsucciné, l’infusion très-forte d’arnica, l’extrait de cette plante , l’éther phosphoré. Lorsque l’amaurose est intermittente et périodique, le quinquina constitue la médication par excellence. C’est par un usage sagement combiné de ces différents moyens qu’on est parvenu plusieurs fois à obtenir des guérisons radicales. Mais, hâtons-nous de le dire, à ce traitement interne, il faut joindre l’emploi de moyens locaux plus ou moins stimulants, tels sont les vésicatoires, le séton et le cautère profond à la nuque. On a aussi retiré de grands avantages du moxa appliqué sur les tempes, sur le trajet du nerf fronto-sourcilier, ou vers l’angle supérieur de l’occipital. Ce dernier moyen est surtout indiqué chez les sujets lymphatiques peu irritables, et notamment quand les malades ressentent dans les tempes, dans l’orbite ou même dans d’autres régions de la face, des douleurs qui ont un caractère névralgique. C’est contre cette espèce d’amaurose qu’on a conseillé la cautérisation syncipitale avec la pommade ammoniacale, cautérisation qu’on répète plus ou moins longtemps, suivant les cas. On sait que le docteur Gondret accorde une grande confiance à ce moyen, auquel il associe les purgatifs. M. Velpeau m’a dit avoir obtenu quelques succès par cette médication. On a aussi beaucoup préconisé la strychnine par la méthode endermique. Son application se fait à l’aide de deux vésicatoires placés derrière les oreilles. Les sternutatoires pourraient être utiles. Quant à l’électricité et au galvanisme, appliqués plus ou moins immédiatement sur le système nerveux de l’œil pour y réveiller la sensibilité éteinte, M. Velpeau pense
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qu’on a peut être trop vanté l’efficacité de ces deux moyens. Il importe, d’ailleurs, de faire une distinction importante à ce sujet : ainsi, ces moyens sont évidemment nuisibles lorsque l’œil est douloureux ou disposé aux fluxions; ils peuvent, au contraire, procurer de bons résultats, lorsque l’organe affecté a perdu une grande partie de sa sensibilité, et qu’il n’est le siège d’aucune irritation. C’est dans ces derniers cas queM. Magendie a appliqué l’électro-puncture, et qu’il a ainsi obtenu plusieurs guérisons complètes. Ce médecin implante les aiguilles sur le nerf frontal, à sa sortie du trou sourcilier, et dans le nerf sous-orbitaire à sa sortie du trou de ce nom; il met ensuite ces aiguilles en contact répété avec les deux pôles d’une pile voltaïque peu énergique, composée de douze paires de disques, de six pouces de diamètre en hauteur et en largeur. Je n’ai jamais vu M. Velpeau avoir recours à ce moyen.
lorsque l’œil et les parties qui l’environnent ne sont le siège d’aucune espèce de douleurs, et qu’il n’existe aucune trace d’inflammation, on a proposé d’appliquer sur cet organe et les parties environnantes des médicaments excitants et même irritants. C’est ainsi qu’on pourrait faire usage du collyre indiqué dans Plenck, dont voici la formule : 2{.,croci meiallorum 5 j, aquœ rosarum g vj. On en instille quelques gouttes plusieurs fois par jour entre les paupières. Il parait qu’on en retire de bons résultats. On a aussi vanté, dit M. Marjolin, le mélange connu sous le nom de spiritus ophthalmicus Schmuclceri , dont voici la composition : 2 j. spiritus liliorum couvait., — lavendulœ , — anthos, — salis ammoniaci, ana 3-' j , balsam., vitœ Hoffrn. 3 13. On verse dans le creux de la main une petite quantité de ce médicament, et on l’approche des yeux; on en fait aussi des frictions sur le front et les tempes. On a aussi proposé de diriger avec précaution sur les yeux du gaz acide sulfureux, du gaz ammoniac, les vapeurs de l’éther phosphoré. On n’a pas craint même d’injecter entre les paupières le suc du capsicum annuum. J’ai souvent entendu M. Velpeau s’élever avec force contre ces moyens, sans contredit trop irritants, et dont il est difficile de diriger convenablement l’action.
Dans quelques cas d’affaiblissement de la vue, M. Serres (d’Uzès) a employé avec succès la cautérisation de la cornée transparente avec le nitrate d’argent. M. Velpeau a pratiqué plusieurs fois celte petite opération sur des amaurotiques; mais, je dois le dire, il n’en est jamais résulté aucune amélioration sensible pour l’amaurose ; tout l’effet de ce moyen s’est borné à un resserrement constant de la pupille.
Tels sont les principaux remèdes qui ont été conseillés contre cette seconde espèce d’amaurose; ils sont nombreux, comme on le voit; c’est au praticien à savoir les combiner convenablement suivant les cas.
Quelle que soit l’espèce d’amaurose à laquelle on a affaire, il importe d’essayer successivement chacun des moyens dont je viens de parler, car il arrive très-souvent, comme l’observe avec raison M. Marjolin, qu’on ne parvient à trouver le moyen de guérison qu’à la suite de plusieurs essais infructueux, qui exigent autant de zèle et de prudence de la part du médecin que de patience et de courage de la part du malade. Quelle que soit la cause de cette maladie, il faut, pendant son traitement, et même après sa guérison, que les personnes qui en sont ou qui en ont été affectées renoncent aux occupations, aux exercices, aux habitudes qui pourraient fatiguer ou affaiblir leurs yeux; et dans le cas où l’amaurose a élé occasionnée par une prédisposition fluxionnaireou par une cachexie quelconque, il est convenable de conserver un exutoire, et de le faire suppurer pendant longtemps.
Phlegmon oculaire. — Jusqu’ici, nous avons étudié les phlegmasies oculaires plus ou moins limitées aux différents tissus qui entrent dans la contexture de l’œil ; il nous reste maintenant à parler de l’inflammation phlegmoneuse de toutes les parties internes et externes de cet organe, à laquelle participent en même temps les paupières et les tissus introrbitaires, inflammation qui a été décrite par les auteurs sous les noms ù'ophthalmite, de phlegmon oculaire. M. Velpeau préfère cette dernière dénomination; elle donne une idée plus claire et plus précise de la maladie.
Le phlegmon oculaire débute tantôt par l’inflammation des tissus du globe de l’œil, tantôt par celle des annexes de cet organe; tantôt, enfin, toutes les parties contenues dans la cavité orbitaire s’enflamment simultanément. Quelquefois la maladie ne comprend qu’un seul œil ; d’autres fois tous les deux se trouvent affectés. Quoi qu’il en soit, les symptômes qui caractérisent cette affection sont les suivants : les malades éprouvent au fond de l’œil des douleurs violentes, pulsalives, comparables de tous points à celles qui sont produites par le panaris. Ces douleurs s’irradient au front, à la tempe; et lorsque rinflammalion est très-intense, elles sont si violentes, que quelques malades poussent des cris affreux, se battent la tête contre les murs et cherchent même à se suicider (Carron du Villards). Ils éprouvent dans l’œil un sentiment de chaleur brûlante, de tension, de plénitude. Le plus léger rayon de lumière ac-
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croit leur souffrance; aussi les voit-on cacher soigneusement leur tête sous les draps. Le globe de l’œil et ses annexes sont le siège d’un gonflement phlegmoneux considérable; toutefois, il est vrai de dire que ce gonflement est plutôt constitué par les annexes de l’organe et le tissu cellulaire ambiant que par la coque oculaire. La peau des paupières est chaude, mais elle est peu rouge. Si on soulève la paupière supérieure, les douleurs deviennent beaucoup plus vives, la cornée fuit le jour, et se cache spontanément sous la paupière inférieure ou sous l’angle interne. On voit alors que la conjonctive oculaire est le siège d’un œdème plus ou moins prononcé, et que la rougeur n’est pas très-intense. Lorsque l’intérieur de l’œil peut être examiné, avant qu’il existe du trouble, de la suffusion, l’humeur aqueuse offre un aspect rosé, l’iris est le siège d’une injection vasculaire trèsprononcée, la pupille est resserrée, souvent même la capsule du cristallin présente une couleur rougeâtre; le fond de l’œil, en un mot, offre tous les caractères d’une phlegmasie intense. Mais, hâtonsnous de le dire, il est souvent très-difficile de bien constater l’état de ces parties profondes; car, comme je l’ai fait observer plus haut, dès qu’on écarte les paupières, la cornée se cache promptement, malgré les efforts que peuvent faire les malades. Ce serait là, d’ailleurs, une curiosité qui ne servirait qu’à augmenter les souffrances sans être d’une grande utilité pour le diagnostic : aux symptômes énumérés plus haut, il n’est pas possible de se méprendre sur la nature de la maladie. A ces phénomènes locaux se joignent des accidents généraux, toujours très-graves, tels que la fréquence du pouls, l’augmentation de la chaleur générale, l’anxiété, les mouvements convulsifs, le délire même.
Telle est la première période du phlegmon oculaire, appelée -période de pyropsie. Elle peut avoir une durée plus ou moins longue. Toutefois, il est rare qu’elle persiste au delà de quelques jours. Plusieurs fois même on a vu la suppuration s’emparer de l’organe affecté dans l’espace de vingtquatre heures. M. Velpeau en a observé quelques exemples.
Lorsque la phlegmasie n’a pas été arrêtée dans sa marche, et qu’elle est parvenue à son summum d’intensité , la maladie revêt un autre caractère. L’œil perd de sa chaleur; la photophobie se dissipe graduellement; la tension du globe oculaire, la turgescence des parties voisines persistent, augmentent même; mais les douleurs, quoique excessivement vives, sont moins lancinantes, plus continues; les phénomènes généraux persistent. Ces signes indiquent que la suppuration s’établit et
même que du pus est déjà formé. C’est alors la deuxième période de la maladie, appelée période de suppuration.
Le pus s’accumule plus ou moins rapidement; la turgescence du globe oculaire augmente; les douleurs deviennent atroces. Bientôt la coque de l’œil se distend, s’amincit et finit enfin par céder; c’est la troisième période de la maladie, appelée période de rupture spontanée. La matière purulente s’épanche au dehors; dès lors les douleurs cessent presque instantanément; les phénomènes généraux s’amendentaussi : le maladeenestquiltepouravoir perdu l’œil; et, après un temps plus ou moins long, tout rentre dans l’ordre.
Telle est la marche que suit le phlegmon oculaire, lorsque la maladie est abandonnée à ellemême.
Quelque fâcheuse que soit cette terminaison, puisqu’elle cause toujours la perte de l’œil, il n’en est pas moins vrai de dire que, lorsque du pus est rassemblé en grande quantité dans cet organe, et que le malade ne veut pas se soumettre à une incision, on doit encore la désirer, car chacun sait qii’alors la vie est gravement compromise. Les annales de la science renferment plusieurs cas de mort. « Tout le monde connaît, dit M. Rognetta, cette observation que Louis a consignée dans les mémoires de l’Académie de chirurgie, concernant deux jeunes demoiselles, sœurs, âgées d’une vingtaine d’années, qui venaient d’éprouver la petitevérole confluente; les yeux étaient atteints de phlegmon considérable, et les deux maladesavaient le délire. Louis, ayant été consulté conjointement à plusieurs médecins du pays, trouva ces organes à l’état empyémaleux et fortement distendus; il proposa de les vider d’un coup de bistouri. Les consultants ne goûtèrent point son conseil; ils s’y opposèrent, ayant trouvé fort étrange un remède qui consistait à crever les yeux. L’événement cependant justifia la justesse de la proposition de Louis. Chez l’une, la nature fit ce que le chirurgien avait voulu pratiquer lui-même, les yeux se crevèrent et se vidèrent spontanément, et la malade échappa à la mort en restant aveugle; l’autre succomba à la suppuration qui se propagea dans l’intérieur du crâne. » De pareils faits parlent assez haut, et n’ont pas besoin de commentaires.
Les causes qui peuvent produire le phlegmon oculaire sont nombreuses. Il est évident que toutes celles qui donnent lieu aux phlegmasies partielles que nous avons étudiées jusqu’ici, doivent être prises en considération dans l’étiologie de Yophthalmite. Je n’y reviendrai pas; je dois observer, toutefois, que tous les auteurs s’accordent à dire à ce sujet, que ce sont plus particulièrement les
MALADIES DES YEUX
causes qui donnent lieu à la conjonctivite qui produisent le phlegmon oculaire. Néanmoins, hâtonsnous de le dire, l’inflammation du globe de l’œil est ordinairement causée par une violente contusion ou par une plaie de l’œil lui-même. Les brûlures profondes de cet organe, de quelque nature qu’elles soient, doivent être aussi rangées dans cet ordre de causes : on en trouve plusieurs exemples dans les auteurs. Souvent aussi le phlegmon oculaire se manifeste pendant le cours ou vers le déclin de la variole confluente; on l’a aussi observé à la suite de fièvres graves.
D’après tout ce que je viens de dire, il est facile de comprendre que le pronostic de l’affection qui nous occupe est toujours grave. Pour faire senLir toute cette gravité, dit Boyer, il suffit de faire remarquer que, quelle que soit la méthode de traitement qu’on emploie, la perte de la vue est presque inévitable, et la fonte de l’œil fort à craindre; que la vie du malade est toujours en danger, à moins que la nature ou l’art ne fournisse une issue aux humeurs qui distendent l’organe affecté.
La thérapeutique du phlegmon oculaire doit évidemment varier dans les trois périodes de la maladie; mais on peut dire d’une manière générale que le chirurgien doit agir ici avec beaucoup d’énergie; c’est là un précepte qu’il ne faut point perdre de vue.
Dans la première période, les émissions sanguines constituent la base du traitement. Les saignées coup sur coup, d’après la méthode de M. Bouillaud , sont très-avantageuses, et on doit insister sur cette médication, tant que l’état du pouls le réclame. On a même proposé de tirer du sang jusqu’à produire la syncope. Les émissions sanguines générales doivent être aidées par des applications de sangsues et de ventouses scarifiées. Les pédiluves, les dérivatifs cutanés sont utiles, et ne doivent point être négligés. Mais un moyen trèsavantageux et qui vient singulièrement en aide à la saignée est, sans contredit, l’usage du tartre slibié à haute dose. M. Velpeau a une grande confiance en ce moyen. Au début de la maladie, les irrigations d’eau froide sur l’œil peuvent produire de bons résultats; mais il importe de ne pas trop insister sur ce moyen. Les malades doivent être placés dans un endroit obscur; cette précaution est de beaucoup préférable à celle qui consiste à envelopper l’organe affecté de linges épais. Us doivent être tenus à une diète sévère, et à l’usage de boissons rafraîchissantes.
Voici du reste la pratique adoptée par M. Velpeau dans cette première période de la maladie : si le sujet est fort et vigoureux, s’il n’a pas été épuisé par une maladie antérieure, il insiste éner-
giquement sur les émissions sanguines générales. Les saignées coup sur coup lui paraissent préférables dans ces cas. II fait appliquer une ou deux fois par jour des sangsues et des ventouses scarifiées ; il ordonne des bains de pieds aiguisés avec de la soude caustique. Dès le second jour, il fait usage du tartre slibié à haute dose ; un vésicatoire ou un séton est appliqué à la nuque. Lorsque le malade est faible, il insiste d’une manière toulc particulière sur le tartre slibié, et il se borne à quelques émissions sanguines locales, et aux dérivatifs.
Dans la deuxième période de la maladie, c’est-àdire, lorsque la suppuration est établie, que l’œil est tendu, et que les phénomènes généraux donnent des craintes pour la vie des malades, il n’y a pas à balancer, il faut avoir recours à l’ouverture de l’organe et sacrifier celui-ci à la conservation de l’individu. L’ouverture de l’œil doit être faite tantôt à l’aide d’une simple ponction avec un bistouri, tantôt en pratiquant une incision plus ou moins étendue sur la moitié inférieure de la cornée, ou même en enlevant un lambeau de cette membrane. Toutes les fois, dit M. Velpeau, qu’on présume que la suppuration n’est point encore établie, et qu’on croit nécessaire d’opérer, il faut préférer la simple ponction. On pratique alors cette opération avec un bistouri étroit, à la partie supérieure de la sclérotique, à deux ou trois lignes de la cornée ; par ce moyen, il ne s’écoule qu’une quantité d’humeur convenable, on peut espérer de conserver au malade un œil moins difforme, et dans quelques cas même, la vue pourrait ne pas être entièrement perdue. Mais lorsque la suppuration est définitivement établie, l’organe est perdu sans ressource; si les deux yeux sont également affectés, il est à peu près indifférent d’user de tel procédé ou de tel autre pour donner issue au pus. Mais lorsqu’un œil seul est atteint, le chirurgien doit avoir en vue de se ménager un moignon convenable pour pouvoir appliquer dans la suite un œil artificiel et corriger ainsi la difformité. M. Velpeau pense qu’alors il vaut mieux procéder tout de suite à l’excision de la cornée. J’ai déjà indiqué le manuel de cette opération.
Dans la troisième période, c’est-à-dire, lorsque la matière purulente s’est épanchée au dehors, soit spontanément, soit par une opération, le traitement n’offre plus rien de particulier; le chirurgien doit se borner à surveiller et à diriger la suppuration, afin d’obtenir une cicatrice sans difformité et un moignon tel, que le malade puisse jouir dans la suite de tous les avantages de la prothèse.
Exophthauiie. — On désigne ainsi la sortie de l’œil hors de la cavité orbitaire. L’exophlhalmie
ARTICLE TREIZIÈME
n’est point constituée par une affection primitive du globe de l’œil; elle est toujours le symptôme de quelque autre altération. Lors même que le déplacement est ancien et étendu, il peut se faire que l’organe conserve toute son intégrité. On a observé plusieurs cas de ce genre. Cette circonstance, qu’il importe de ne point oublier, sert à distinguer l’affection dont nous allons nous occuper de toutes celles qui la simulent en quelque sorte, et dans lesquelles l’organe de la vision est le siège d’une altération plus ou moins grave.
La sortie de l’œil hors de la cavité orbitaire, sans maladie primitive de cet organe, peut dépendre de différentes causes. Elles ont été classées en trois ordres , qui constituent trois espèces d’exophthalmies bien distinctes. Ainsi, le déplacement de l’œil peut dépendre : 1° d’une lésion traumatique; 2° de l’existence d’une ou de plusieurs tumeurs de nature diverse, développées dans l’orbite; 3° du relâchement des parties qui fixent l’organe dans cette cavité.
1° L’exophthalmie qui dépend d’une cause traumatique s’observe tantôt à la suite d’une chute ou d’un coup violent sur la région oculaire ou sur le sommet de la tête; tantôt à la suite de blessures faites aux parties molles de l’orbite sans intéresser le globe de l’œil. Quoi qu’il en soit, l’exorbilisme qui survient dans ces cas dépend, soit de la déchirure ou de la paralysie des muscles de l’œil , soit de l’épanchement de sang dans le tissu cellulaire, soit enfin du gonflement que détermine l’inflammation des parties blessées. On voit alors l’œil, chassé en avant, écarter les paupières et venir même quelquefois pendre plus ou moins sur la joue. Les paupières, la membrane muqueuse oculaire, sont le siège d’une ecchymose plus ou moins intense; ordinairement la pupille est déformée, et la vision plus ou moins même troublée ou abolie. Dans cette première espèce d’exophthalmie, le déplacement de l’œil s’opère toujours avec promptitude; on conçoit, en outre, qu’il puisse survenir immédiatement après l’accident.
Pour préciser d’une manière convenable la conduite que doit suivre le chirurgien en pareille circonstance, il importe d’établir quelques distinctions.
Lorsque les muscles et le nerf optique n’ont pas été déchirés, si le chirurgien est appelé avant que les accidents inflammatoires se soient développés et que le gonflement phlegmasique ait pris la place de l’œil, cet organe peut être immédiatement remis en place avec facilité, et on peut espérer que la vision se rétablira plus ou moins complètement. Coviliard, Lamswerde, Spigel et quelques autres, disent avoir obtenu des guérisons de ce genre. Je
dois ajouter toutefois que quelques-uns de ces faits renferment certaines circonstances qu’il est di DRcile d’admettre. C’est ce qui a porté plusieurs chirurgiens, Blaître-Jan entre autres, à les révoquer en doute. Mais, dit M. Velpeau, Louis a très-bien remarqué qu’en débarrassant les assertions de ces observateurs de ce qu’elles ont d’hyperbolique, on y trouve la preuve que le nerf optique et les muscles qui l'entourent peuvent subir un allongement considérable, sans exiger l’extirpation de l’œil. On conçoit, d’ailleurs, qu’il est souvent très-difficile de préciser toute l’étendue de la lésion, et d’établir un pronostic certain sur la terminaison de la maladie. Toujours est-il que, dans les cas dont je parle, le chirurgien doit replacer l’œil dans l’orbite s’il en a été expulsé, et lui rendre autant que possible sa position naturelle. Cette réduction s’opère assez facilement avec la main. Si l’œil ne pouvait pas être réduit tout d’abord d’une manière complète, il ne faudrait pas trop insister; plus tard, il reprend de lui-même sa position primitive. Il est inuliled’ajouter qu’avant d’opérer ces manœuvres, on doit s’assurer qu’il ne reste plus dans la cavité orbitaire aucun fragmentdu corps vulnérant; dans ce cas, il faudrait commencer par en faire l’extraction. Si l’orbite avait été fracturé, et que quelques fragments osseux eussent été déviés, il faudrait aussi en opérer la réduction. Cela fait, si les paupières ont été divisées, on en rapproche convenablement les lambeaux, et l’on maintient le tout à l’aide d’un bandage approprié. Pour prévenir l’inflammation, ou pour la combattre lorsqu’elle est survenue, il importe d’insister d’une manière toute particulière sur les antiphlogistiques, tels que, émissions sanguines générales et locales, applications émollientes, diète, boissons rafraîchissantes, etc. Richler conseille dans ce cas l’usage des topiques résolutifs. Souvent, après la réduction de l’œil, il survient un ou plusieurs abcès dans le tissu cellulaire de la cavité orbitaire; il ne faut pas tardera en pratiquer l’ouverture et à leur appliquer la médication convenable. S’il survient des symptômes généraux, on les combat par les moyens appropriés.
Lorsque le nerf optique et les muscles qui l’entourent ont été détruits, déracinés, et que l’œil pend sur la joue, la vue est évidemment perdue pour toujours. Dans ces cas, on a encore conseillé de remettre l’organe à sa place, non dans l’espoir de rétablir la fonction visuelle, mais pour remédier autant que possible à la difformité, et pour avoir dans la suite un moignon capable de supporter un œil artificiel. M. Velpeau ne partage pas celte opinion; suivant ce chirurgien, il vaut mieux sacrifier l’organe, l’enlever sur-le-champ.
MALADIES DES YEUX
Si l’œil est ouvert et vidé, s’il ne tient plus à la cavité orbitaire que par quelques lambeaux, il n’y a pas à balancer; tous les chirurgiens ordonnent en pareil cas de procéder immédiatement à l’excision de ces lambeaux.
Que penser maintenant de ce seigneur qui soutenait à Guillemeau que son chirurgien, prenant un œil tombé à terre, l’avait remis dans l’orbite avec succès? Discuter de pareils faits, ce serait leur accorder une importance qu’ils sont loin de mériter.
2° La deuxième espèce d’exophthalmie, qu’on a proposé de nommer symptomatique, dépend de l’existence de tumeurs de diverse nature développées dans l’orbite ou aux environs de cette cavité. Ces tumeurs sontordinairementenkystéesou graisseuses; mais elles peuvent être aussi constituées par des exostoses, des abcès, des polypes; d’autres fois aussi ce sont des cancers, des engorgements de la glande lacrymale, des anévrismes, etc. Comme le traitement consiste ici à combattre la maladie principale dont le déplacement de l’œil n’est qu’un symptôme, je vais entrer dans quelques détails à ce sujet.
A. Les tumeurs enkystées de l’orbite se développent au milieu du tissu cellulaire, des muscles et des autres parties contenues dans celte cavité. Elles sont plus ou moins volumineuses. Dans le plus grand nombre de cas, dit Scarpa, elles offrent le volume d’un œuf de pigeon; quelquefois elles le dépassent. La matière qu’elles renferment n’est pas toujours la même : tantôt c’est une sérosité limpide, ou jaunâtre, ou purulente; tantôt c’est un liquide visqueux assez compacte, ou même une substance grasse dont la couleur et la consistance varient. Ces tumeurs sont quelquefois divisées en deux ou plusieurs loges. Le plus souvent, elles sont situées sous le globe de l’œil, et il est rare qu’en se développant et en refoulant l’œil en avant et en haut, elles ne viennent pas faire elles-mêmes une saillie plus ou moins considérable. C’est ainsi qu’on les voit soulever la paupière inférieure, glisser sous celte partie du voile oculaire et venir se montrer sur la pommette. Quelquefois elles se développent sur les côtés de l’œil. Il est facile de comprendre quel doit être dans tous ces cas le déplacement de l’organe. Toujours est-il que le parallélismeétantdélruit, la fonction visuelle ne s’exerce plus d’une manière régulière. Cependant, il est vrai de dire que, malgré la distension qu’éprouve le nerf optique, malgré le déplacement du globe de l’œil, cet organe ne perd pas complètement la faculté de voir dans tous les cas.
Ce serait en vain qu’on tenterait de triompher de cette classe de tumeurs à l’aide des topiques. Il l
faut ici avoir recours à des moyens chirurgicaux. Si la tumeur n’est constituée que par un kyste plein de matières plus ou moins liquides, on peut se contenter d’y enfoncer un bistouri et d’en maintenir la cavité ouverte au moyen d’une mèche de charpie. Guérin, de Bordeaux, croyant extirper la glande lacrymale ou bien un cancer, reconnut, après avoir traversé la paupière, qu’il était tombé sur une tumeur remplie de matières semi-liquides; il l’ouvrit, la vida, y introduisit une tente, et vit le kyste s’exfolier le vingt et unième jour. La science possède plusieurs autres faits de ce genre. MM. Schmidt et Rutdhorffer, qui ont souvent observé des tumeurs de ce genre, pensent qu’on peut se contenter d’une ponction avec le trois-quarts. On sait que AVare guérit un malade après soixantetrois ponctions d’un kyste séreux qu’il avait dans l’orbite.
Mais, hâtons-nous de le dire, la ponction ou l’incision simples sont assez souvent insuffisantes; il est plus rationnel d’avoir recours à l’excision du kyste. Cette opération comprend trois procédés principaux.
1° Procédé des anciens. — Le malade est assis ou couché, la tête bien assujettie par un aide. Le chirurgien tend d’une main la paupière inférieure qui recouvre la tumeur, tandis que de l’autre, armée d’un bistouri convexe, il divise transversalement la peau et le muscle orbiculaire suivant la direction de ses fibres et de l’arcade inférieure de l’orbite. Cette incision doit être un peu plus longue que le volume de la tumeur. Il importe de ne point blesser le kyste, car alors les manœuvres deviendraient évidemment plus difficiles. Dès que la tumeur fait saillie à travers la plaie, on la saisit avec une érigne, on l’attire doucement à soi, puis, à l’aide du bistouri ou des ciseaux, on la dissèque avec soin et on l’extirpe, en emportant jusqu’à ses racines les plus profondes. Pendant l’opération, des aides épongent le sang; si malgré celte précaution ce liquide gênait les manœuvres de l’opérateur, on pourrait faire jaillir continuellement un filet d’eau fraîche à l’aide d’une petite seringue. Si le sac était ouvert, et que la matière contenue s’échappât au dehors, il faudrait continuer l’opération et emporter les parois du kyste, soit d’une seule pièce, soit par lambeaux. Dès que l’opération est terminée, on essuie convenablement la plaie, on la remplit mollement avec des boulettes de charpie, et on maintient le tout à l’aide d’un bandage approprié. Les accidents consécutifs sont ensuite prévenus ou combattus à l’aide des antiphlogistiques.
Tel est le procédé que suit encore de nos jours la I grande majorité des praticiens.
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2° Procédé de Dupuytren. — Ayant à faire l’ablation d’un kyste situé au-dessous de l’œil entre cet organe et la paroi inférieure de l’orbite, Dupuytren divisa la paupière inférieure vers son milieu, disséqua les deux lambeaux et les renversa latéralement. L’opération fut ensuite terminée comme précédemment. La plaie fut pansée par seconde intention, et plus tard les lambeaux de la paupière furent réunis comme dans l’opération du bec-delièvre.
3" Procédé de M. Velpeau. — « On atteindrait mieux le but, dit M. Velpeau, que par le procédé ancien, en commençant par prolonger la commissure externe vers la tempe, de manière à pouvoir renverser les paupières. Divers essais m’ont démontré qu’en agissant ainsi, on met facilement à découvert les deux tiers externes de la circonférence orbitaire. Cela étant fait, le chirurgien sépare la tumeur qu’il veut enlever de la cavité osseuse qui la renferme, en divisant le tissu cellulaire de sa face externe, la dissèque jusqu’à sa plus grande profondeur, l’isole, avec toutes les précautions possibles, soit des muscles, soit du nerf optique, soit du globe oculaire lui-même, et l’attire au dehors avec le doigt ou une érigne. Pour plus de facilité, il serait bon peut-être de la circonscrire aussi par une incision en demi-lune du côté de la cornée transparente.
» C’est par inadvertance sans doute, ajoute M. Velpeau, qu’on a reproché à ce procédé d’exposer trop à blesser les conduits de la glande lacrymale; car, s’ils en valaient la peine, il mettrait encore mieux à même de les respecter que celui qui consiste à pénétrer dans l’orbite au travers de la paupière supérieure. »
Quel que soit le procédé que l’on mette en usage, il ne faut jamais tenter la réunion immédiate; il importe de laisser suppurer la plaie, et de veiller à ce que la cicatrisation s’opère de dedans en dehors. Chez un sujet dont la plaie se ferma trop promptement, Guérin vit naître des symptômes si redoutables, qu’il crut devoir rompre la cicatrice. Dès que la suppuration est établie, il faut renouveler chaque jour le pansement. Souvent même il est nécessaire de faire des injections dans le fond de la plaie.
Après l’opération, il survient quelquefois un gonflement si considérable, que l’œil, au bout de quelques jours, fait une saillie presque aussi prononcée qu’auparavant ; mais ce boursouflement inflammatoire ne tarde pas à se dissiper à l’aide des antiphlogistiques; et dans l’espace de dix à trente jours, tout rentre dans l’ordre, et la guérison est ordinairement effectuée.
B. Les tumeurs graisseuses qui se développent
dans l’orbite offrent, dans la plupart des cas, la structure des lipomes; elles peuvent être aussi constituées par une hypertrophie, une induration du tissu cellulaire. Cette distinction est importante, comme nous allons le voir; les caractères de la maladie ne sont pas absolument les mêmes, et le traitement varie dans les deux cas.
Quelle que soit, d’ailleurs, la nature de la tumeur, l’exophthalmie se développe toujours avec plus ou moins de lenteur; l’œil est chassé peu à peu en avant ou sur les côtés de l’orbite; au début de la maladie, la vision conserve ordinairement son intégrité; mais plus tard, elle est plusou moins troublée, suivant le développement de la tumeur et la direction que prend le globe oculaire.
Si la tumeur est constituée par un lipome, elle se montre ordinairement sur l’un des côtés de l’œil, et cet organe est alors refoulé du côté opposé; on la voit devenir de plus en plus manifeste, et la vision diminue en raison directe de cet accroissement. Si la maladie n’est point arrêtée dans sa marche, des douleurs de plus en plus vives se manifestent, la conjonctive s’enflamme, s’ulcère, la fièvre survient, et la vie du malade est plus ou moins compromise.
Si la tumeur est constituée par une hypertrophie, une induration du tissu cellulaire, l’œil est, dans la plupart des cas, refoulé directement en avant; on n’aperçoit alors aucune tumeur sur les côtés de cet organe ; la vision n’est que très-légèrement dérangée. Il est rare que l’exophthalmic soit aussi prononcée que dans le cas précédent. Après avoir pris un certain développement, la tumeur finit ordinairement par rester stationnaire. On en a même vu quelques unes se dissiper par les seules forces de la nature.
Il s’en faut que le traitement soit le même contre ces deux espèces de tumeurs. S’il s’agit d’un lipome, la seule indication rationnelle qui existe, c’est l’extirpation. Ce serait en vain qu’on tourmenterait les malades par l’usage de médicaments, soit externes, soit internes; une pareille conduite ne servirait qu’à faire perdre du temps, et permettrait à la maladie de faire des progrès tels, que l’organe de la vision finirait par courir des risques. Quant aux règles à suivre dans l’opération, elles sont absolument les mêmes que celles que nous avons indiquées en traitant des tumeurs enkystées. Ajoutons, toutefois, que le procédé de M. Velpeau offre ici des avantages réels. Les suites de l’opération sont aussi les mêmes; je n’y reviendrai pas.
S’il s’agit d’une hypertrophie simple du tissu cellulaire, et que la tumeur n’ait pas acquis un volume considérable, l’opération n’est nullement indiquée; il faut alors avoir recours à un autre
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ordre de moyens. On a employé plusieurs fois avec avantages une compression méthodiquement faite sur la région malade. Je dois ajouter toutefois, que, pour ne pas trop fatiguer l’organe affecté, il importe de ne pas rendre cette compression permanente. Mais une médication sur laquelle on peut compter est, sans contredit, le traitement mercuriel à l’intérieur et en frictions autour de l’orbite.
Il est vrai de dire pourtant que ces divers moyens ne réussissent pas toujours, et qu’alors on est obligé d’en venir à l’extirpation de l’œil. Nous indiquerons plus tard les règles à suivre dans cette opération.
C. L’exophthalmie peut aussi être produite par le développement d’une tumeur sanguine dans la cavité orbitaire. Ces tumeurs offrent trois variétés principales : ainsi, elles peuvent être constituées, 1° par un anévrisme du tronc de l’artère ophthalmique; 2° par un anévrisme par anastomose; 5° par un épanchement de sang dans le tissu cellulaire. Entrons dans quelques détails.
1 . Anévrisme de l’artère ophthalmique. — Cette affection se lie sou vent à une hypertrophie du cœur. L’œil fait une saillie proportionnée au volume de la tumeur. La vision persiste jusqu’à une certaine période de la maladie; mais elle finit toujours par être plus ou moins complètement abolie, lorsque le développement de la tumeur n’est point arrêté. L’œil offre un bruit sifïlant et saccadé qui retentit dans le cerveau du malade, et qui l’empêche de se livrer au sommeil. La tumeur est pulsative, et ses pulsations coïncident plus ou moins avec les battements du cœur. En comprimant la carotide du côté malade, on fait disparaître le bruit et les pulsations dont l’orbite est le siège. Un cas fort remarquable de ce genre, est celui dont parle Guthrie; l’affection existait des deux côtés. Le malade, n’ayant pas voulu se soumettre à la ligature des carotides, seul moyen qui pùt triompher de la maladie, succomba. A l’ouverture du cadavre, on trouva de chaque côté un anévrisme de l’artère ophthalmique, de la grosseur d’une noix; la veine ophthalmique était elle-même distendue et présentait une obstruction dans l’endroit où elle passe par le trou orbitaire supérieur. Les muscles de l’orbite étaient atrophiés, et présentaient une dureté presque cartilagineuse.
Lorsque cette première variété de tumeur sanguine n’est pas encore très-développée, ou bien lorsque les malades ne veulent point se soumettre à l’opération dont nous allons parler, on a conseillé les saignées générales et locales plus ou moins répétées, suivant la constitution des sujets, une diète sévère, des applications permanentes d’eau froide sur la région orbitaire, l’usage de la digitale. C’est ■
ainsi que Langenbeck a guéri un de ses malades. Mais, hâtons-nous de le dire, ces moyens sont le plus souvent insuffisants; ils peuvent retarder, il est vrai, les progrès du mal; mais, dans la plupart des cas, ils ne peuvent en triompher; il faut alors avoir recours à une opération, à la ligature de la carotide primitive. L’efficacité de cette opération, dans les cas dont nous parlons, est maintenant trop bien connue pour que j’insiste sur ce point. Si l’anévrisme existe des deux côtés, et qu’il soit nécessaire de lier les deux carotides, il faudra ne pratiquer la seconde ligature que quelques mois après la première opération.
2. Anévrisme par anastomose. — L’élément dominant de cette variété de tumeur sanguine est tantôt artériel, tantôt veineux; quelquefois aussi sa substance est en partie vasculaire et en partie fibreuse ou graisseuse, ainsi que Dupuytren le fit observer chez un étudiant en médecine de Versailles, qu’il opéra en novembre 1829. (Rognelta.)
Les caractères de la maladie sont ici différents de ceux dont j’ai parlé plus haut : le volume et la forme de la tumeur sont variables; quelquefois elle est plate et circonscrite; d’autres fois elle est ovalaire, ou de forme irrégulière, présentant des prolongements diversement dirigés. Dans la plupart des cas, ces prolongements viennent faire saillie en avant, et alors c’est le plus ordinairement au côté supérieur et interne qu’on les observe; toutefois, ils peuvent aussi se montrer sur les autres points de la circonférence de l’orbite. L’exophthalmie est oblique ou directe, suivant le siège qu’occupe la tumeur. Lorsque celle-ci a acquis un certain degré de développement, les paupières sont distendues et renversées en dehors, leurs vaisseaux sont variqueux. La vision est alors plus ou moins troublée, elle peut même être entièrement suspendue. Lorsque la tumeur fait saillie au dehors, et qu’elle est accessible au toucher, on sent qu’elle est rénitente, souvent pulsatile, à rythme artériel; assez souvent, elle est réductible par la pression directe, ou bien par la compression de l’artère carotide primitive. Les malades n’éprouvent plus ici un bruit sifflant et saccadé, mais seulement un tintement, une espèce de bourdonnement de susurrus qui les fatigue et qui se propage dans toute la tête. Je n’entrerai pas dans plus de détails sur les caractères de cette variété de tumeurs sanguines. On en trouvera une plus ample description dans les deux observations que je vais rapporter.
On a proposé contre l’anévrisme par anastomose de l’orbite la ligature, la compression aidée des réfrigérants, l’extirpation, l’oblitération de la carotide. Les deux premiers moyens ne sont appli- • cables que dans quelques cas exceptionnels; je ne
ARTICLE TREIZIÈME
m’y arrêterai pas. Je dois ajouter, néanmoins, que la compression et les réfrigérants ont été tentés avec succès. La ligature de la carotide et l’extirpation doivent être seules considérées comme méthodes générales. Chez l’étudiant de Versailles dont j’ai parlé plus haut, Dupuytren extirpa l’œil et la tumeur en même temps; la guérison eut lieu. A propos de la ligature de la carotide, je citerai ici l’observation de Travers, et celle d’un malade que j’ai observé en dernier lieu dans le service de M. Velpeau.
J’extrais textuellement le premier de ces faits de l’ouvrage de M. Carron du Villards 1 : « Une femme, âgée de trente-quatre ans, bien constituée et enceinte de quelques mois, après avoir éprouvé pendant quelques jours une violente douleur de tête, ressentit tout à coup, le 28 décembre 1804, un craquement douloureux du côté gauche du front, qui fut suivi par l’œdème des paupières du même côté; une ophthalmie violente survint, et la malade s’aperçut à la fois d’une saillie du globe de l’œil, avec diminution de la vue, et d’une tumeur circonscrite, à peu près grosse comme une noisette, paraissant au bord inférieur de l’orbite; une autre tumeur, plus molle et plus diffuse, parut en même temps au-dessus du tendon de l’orbiculairc.
» De ces tumeurs, l’inférieure présentait des pulsations semblables à celles des grandes artères, et la supérieure un frémissement vibratoire trèsmarqué; elles étaient mollasses, compressibles, élastiques; l’inférieure pouvait être refoulée dans l’orbite; mais la douleur était alors insupportable; l’agitation de l’âme ou un violent exercice en augmentaient les pulsations. La malade avait dans la tête la sensation continuelle d’un bruit qu’elle comparait à celui d’un soufflet. Mais ce qui la tourmentait le plus, était une douleur obtuse avec un sentiment de froid au sommet de la tête, douleur s’irradiant quelquefois par élancement au front et aux tempes. Le globe de l’œil était poussé en haut et en dehors, et ses mouvements considérablement gênés.
» Peu à peu, la maladie faisait des progrès, lents à la vérité; le sourcil gauche se rétrécit et s’éleva de deux ou trois lignes au-dessus de celui du côté opposé; la base de l’orbite fut dépassée par les paupières, portées en avant et constamment fermées. Les veines de la supérieure devinrent variqueuses, celles du côté du nez tout injectées, et la peau de cette région épaisse et ridée. La compression du tronc de la caroLide commune faisait entièrement cesser les pulsations, et réduisait le frémissement à un être presque insensible.
’ Guide pratique des maladies des yeux, (. II, p. 480.
» Une telle réunion de symptômes ne laissait aucun doute sur l’existence de la maladie désignée par John Bell sous le nom d’anévrisme par anastomose. La nature et l’issue funeste de cette affection, bien connue par des exemples précédents, ne permettaient pas de l’abandonner à elle-même, et de tous les moyens de l’attaquer, le plus rationnel parut être la ligature de la carotide, qui devait être au moins suivie d’une diminution considérable et permanente dans l’abord du sang destiné à la tumeur.
» Celte opération fut exécutée le 23 mai 1809, quatre ans et demi après la première apparition de la maladie. L’artère carotide gauche, mise à découvert par une incision de deux pouces et demi sur le bord interne du stcrno-mastoïdien, fut disséquée, entourée de deux ligatures placées à un quart de pouce de distance l’une de l’autre, et laissée entière entre les ligatures; la plaie fut réunie ensuite par des bandelettes agglutinatives. L’effet immédiat de celte ligature fut la cessation complète du bruit, une diminution de la douleur et de la pulsation des tumeurs.
» Après diverses alternatives de mieux et de plus mal, la plaie fut cicatrisée sans accident au bout d’un mois. L’amendement des symptômes locaux continua d’une manière lente et graduelle ; mais ce fut seulement sur la fin d’octobre, qu’à l’occasion d’une fausse couche, suivie d’une hémorragie abondante, le battement des tumeurs cessa complètement, et que celles-ci parurent s’avancer rapidement vers une disparition totale, avec le rétablissement proportionnel de l’œil dans sa situation naturelle. Enfin, la santé de cette femme, fort affaiblie par ces diverses circonstances, et le chagrin qu’elle éprouva de la perte d’un enfant, ne fut complètement rétablie qu’au mois d’aoùt 1810, après un séjour de deux mois à la campagne.
» Au mois de mai 1811, deux ans par conséquent après l’opération, il ne restait d’autre trace de celte fâcheuse maladie qu’un tubercule de la grosseur d’un pois, situé dans le grand angle de l’œil, au-dessus du tendon de l’orbiculaire.
» Il est peu parlé, ajoute M. Carron du Villards, de l’état de la vue avant l’opération; mais quelques jours après, la malade commençait, dit-on, à distinguer les objets plus grands qu’ils n’étaient réellement, et obscurs. Ce défaut se sera-t-il corrigé par la suite, et la faculté de voir aura-t-elle été rétablie au degré où elle était avant la maladie? C’est ce dont il n’est fait aucune mention. »
Par une circonstance indépendante de ma volonté, n’ayant pas pu suivre assez assidûment le malade dont on va lire l’observation, j’ai eu recours
MALADIES DES VEUX
à l’obligeance de M. le docteur Bouchacourt, qui a bien voulu me communiquer tous les détails de ce fait important.
Joseph May, de Paris, âgé de vingt-six ans, est entré à l'hospice de la Charité le 0 juillet 1859, et a été couché au n° 57 de la salle Sainte-Vierge. Cet homme, d’une taille assez élevée, parait bien constitué; scs muscles sont développés, il a toujours joui d’une bonne santé, il exerce depuis quelques années la profession de peintre en bâtiments.
J.,es renseignements qu’il nous a fournis sur ce qu’il a éprouvé avant la dernière maladie qui l’amène aujourd’hui à l’hôpital se réduisent à ceci : 1° une chute sur le côté droit de la poitrine il y a sept ans : une application de sangsues fit disparaître les accidents inflammatoires consécutifs; 2° à vingt et un ans, un écoulement blennorrhagique, qui n’a duré que huit jours, et qui a disparu sous l’influence des boissons adoucissantes. Depuis cette époque May n’a plus rien éprouvé. J’ajouterai, enfin, qu’étant jeune, il a eu la petite vérole, et qu’il n’a pas été vacciné.
Quatre mois environ avant son entrée à l’hôpital, il reçut sur la nuque un coup de poing asséné par un homme vigoureux. Il ne fut point jeté à terre, et ne perdit pas entièrement connaissance, mais il resta étourdi un instant. L’accident arriva à dix heures du soir, et le lendemain dans la journée May s’aperçut que son œil droit était plus saillant que le gauche, sans que la vue fût le moins du monde altérée. Les jours suivants, l’œil gauche parut éprouver la même projection en avant sans plus de détriment pour la vue. Il est bon de noter que depuis l’accident, le point qui avait été contus à la nuque se tuméfia, surtout à droite, sans offrir aucun symptôme inflammatoire. Le malade y fit appliquer de son chef dix sangsues, et plus tard se fit faire une saignée.
En même temps que May observa la saillie plus marquée de ses yeux, il ressentit dans l’intérieur des orbites des battements très-forts, dit-il, accompagnés d’une violente céphalalgie; toutefois, ces deux symptômes étaient peu marqués d’abord, ils allaient tous les jours en croissant; enfin, ils restèrent pendant quelques semaines à l’état stationnaire. Ces battements étaient plus violents quand le malade faisait quelques efforts musculaires, après la marche, et surtout après une course forcée. Ils devenaient insupportables quand le malade tenait la tête baissée pendant quelques moments.
Une exploration attentive et minutieuse du malade fut faite le 12 juillet par M. Velpeau, et voici les symptômes qui ont été notés par M. Boucha-
court. L’aspect de la face a quelque chose de hagard ; elle est peu colorée, ses vaisseaux ne sont point injectés au delà de ce qu’on observe dans l’état normal; ce qui frappe au premier coup d’œil, c’est une saillie considérable des yeux.
Les paupières, surtout les supérieures, et à droite plus qu’à gauche, sont considérablement soulevées; les veines qui les parcourent sont très-apparentes et semblent dilatées; du reste, sauf un peu d’amincissement, la peau est saine; du côté gauche, on distingue quelques légères saillies souscutanées, offrant une sorte de fluctuation et donnant à la peau qui les couvre une teinte bleuâtre. La conjonctive palpébrale est un peu rouge, plutôt violacée que d’une teinte vive; les vaisseaux de la conjonctive oculaire sont extrêmement dilatés, gorgés de sang noir; les veines paraissent plus spécialement distendues. Il existe dans le tissu cellulaire sous- muqueux une légère infiltration séreuse.
Les deux globes oculaires font manifestement une saillie plus grande que dans l’état normal; la cornée ne parait ni amincie, ni proéminente ; l’iris est sain, quoique un peu lent à se contracter; les milieux de l’œil sont parfaitement transparents; la sclérotiquesembledistendueetaminciedes deux côtés, et laisse mieux percevoir que dans l’état normal la teinte bleue de la choroïde; la vue n’est point altérée du côté gauche, mais l’œil droit ne distingue pas nettement les objets.
Les doigts appliqués sur l’œil, les paupières étant fermées, perçoivent une certaine rénitence et des battements obscurs; si on applique l’oreille à nu sur les paupières, on entend un bruit de souffle exagéré, marqué surtout à droite. Il est isochrone aux battements du cœur; il cesse immédiatement quand on comprime la carotide du côté correspondant; mais ce qu’il y a de remarquable, c’est que la compression de la carotide droite arrête presque entièrement le bruit de l’orbite gauche. En comprimant le tronc carotidien de ce côté, la tumeur orbitaire n’a plus le bruit de souffle, mais celle du côté droit n’en ressent aucune influence. Dès l’instant que la compression cesse, le bruit reparaît; le malade alors perçoit de nouveau les battements intérieurs qu’il avait pour un moment cessé d’entendre.
La tête est parfois douloureuse, presque toujours pesante. Toutes les fonctions s’exécutent bien; le pouls n’a rien d’anormal. Le malade ne pressent en rien la gravité de cette affection.
Tel était l’état des choses le 12 juillet. Depuis celte époque jusqu’au 10 août, il n’y a pas eu de changement notable; les battements sont peut-être devenus plus forts et les yeux plus saillants. On a
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maintenu presque constamment des compresses imbibées d’eau de Goulard sur les yeux; deux piqûres faites aux petites tumeurs des paupières ont donné issue à un peu de sang noir qui s’est infiltré dans le tissu cellulaire sous-cutané, et a donné pendant quelques jours à la peau une teinte ecchymotique qui a bientôt disparu. Aucune autre opération n’a été faite pendant ce premier mois de séjour à l’hôpital ; à plusieurs reprises on a constaté tous les symptômes que nous venons d’indiquer; en conséquence, la ligature du tronc carotidien droit ayant été décidée, M. Velpeau l’exécuta le 10 août à neuf heures et demie du matin, en présence d’un grand nombre d’élèves et de plusieurs chirurgiens.
Le malade étant couché sur le lit des opérations, la tête soulevée, et le côté droit du cou mis en évidence, M. Velpeau fit à la partie antérieure et interne du muscle sterno-inastoïdien droit une incision de trois pouces, qui comprit les téguments et le fascia sous-cutané. A l’aide d’une nouvelle incision dirigée dans le même sens, les couches fibrocelluleuses profondes furent coupées jusqu’au faisceau nervoso-vasculaire. Dans ce trajet, on eut à couper une petite artère qu’on lia instantanément, et le muscle omoplate hyoïdien, qui fut divisé sur une sonde cannelée. A l’aide de ce dernier instrument, l’artère carotide fut mise à nu et isolée avec soin de la veine et des autres organes environnants. La veine jugulaire interne était médiocrement gonflée; il ne fut pas bien difficile de la ménager. Soulevant alors le tronc artériel sur la sonde préalablement recourbée, il fut facile de s’assurer que c’était bien lui. Un fil ciré double, passé avec une aiguille dont la pointe mousse suivait la cannelure de la sonde et noué deux fois avec assez de force, étreignit alors le vaisseau.
Toutes ces manœuvres, qui avaientduré environ quatorze à seize minutes , furent immédiatement suivies de la cessation des battements dans la tumeur; instantanément le malade cessa de les entendre, et les doigts appliqués sur les paupières cessèrent de les percevoir. L’oreille appliquée sur les yeux comme les jours précédents ne perçut pas davantage le bruit de souffle, si marqué auparavant.
Un des bouts de la ligature fut coupé près du nœud, l’autre maintenu au dehors avec une petite bandelette de diachilon; il en fut de même du fil qui étreignit l’artériole; on les fixa à la partie inférieure de la plaie. Après que le sang eut été convenablement épanché, les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus en contact parfait à l’aide de deux bandelettes de diachilon. Un linge percé, enduit de cérat et recouvert d’un plumasseau de charpie, fut appliqué par-dessus. Pansement léger. L’appareil est imbibé d’eau de Goulard. Le malade
est reporté à son lit. (Potion avec vingt-cinq gouttes de laudanum de Sydenham; sirop gom.; diète.)
Du 10 au matin au 11, un peu d’assoupissement et de pesanteur de tête. Pas de sommeil. Soif vive. Pas de fièvre. Chaleur modérée. Aucun symptôme bien prononcé.
Le 12, la tête est douloureuse, la face exprime l’anxiété. Les yeux paraissent déjà moins saillants, les pupilles semblent moins dilatées. Le malade n’entend plus de battements. Pouls à cent huit, dur. Rien du côté du cœur. La déglutition est pénible, le malade accuse de la douleur au moment où elle se fait ; il crachote beaucoup. Salivation. Sommeil d’une heure au plus.
La plaie est douloureuse; il y a de la tuméfaction au-dessus de la clavicule, de la tension et de la douleur à la pression; celle-ci fait refluer un peu de sang qui s’écoule par les points de la plaie correspondants aux ligatures. Le reste est déjà réuni. La peau présente une rougeur diffuse assez marquée.
La respiration est courte, un peu gênée, le malade accuse de la douleur au-devant de la poitrine. Comme l’inflammation phlegmoneuse est imminente, on fait appliquer vingt sangsues autour de la plaie. Cataplasmes émollients après leur chute. Une saignée de dix onces environ, faite hier soir, offre une couenne assez prononcée. M. Velpeau détruit les adhérences récentes qui maintiennent réunis les bords de la plaie, il craint une suppuration profonde.
Le 13, l’amélioration du côté des yeux persiste. La céphalalgie continue, surtout en arrière. Soif vive. Langue blanche. Pas d’appétit. Il n’y a pas encore eu deselle. Salivation moindre. Déglutition moins difficile et moins douloureuse. Le pouls, moins dur, est à quatre-vingl-six. Chaleur moins vive. Un peu plus de sommeil pendant la nuit, et un peu moins d’assoupissement dans la journée.
La peau du cou et des environs de la plaie offre une teinte moins rouge; la pression est moins douloureuse, l’engorgement paraîtdiminué, la tension est beaucoup moins marquée. (Onct. merc.; catap. de farine de lin; limon, tartriq. ; potion avec le laudanum et la teinture de digitale, ana xx goût.; bouillon. )
Le 14, pas de changement. Le mieux se continue. (Même prescription. Un potage; deux bouillons. )
Le la, hier soir, quelques vomissements bilieux; chaleur; céphalalgie. La rougeur, qui n’avait pas entièrement disparu, s’étend en arrière du cou, aux oreilles, sur l’épaule. Langue sale; soif vive. Il y a eu deux selles presque liquides. Application de compresses imbibées avec une dissolution de
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sulfate de fer. Cataplasmes sur la plaie, qui suppure; la pression de ses bords fait refouler du pus de la partie inférieure.
Le 16, céphalalgie; lassitudes, brisement des membres. Pouls à quatre-vingt-seize. La pression des bords de la plaie et de sa partie inférieure donne issue à près d’une demi-once d’un pus crémeux, bien lié, nullement fétide. L’érysipèle qui s’est développé au cou s’étend au bras. (On continue le sulfate de fer.)
Du 17 au 21 , l’érysipèle a gagné le dos et la poitrine. Cependant le pouls est resté à quatre-vingts. Léger catarrhe pulmonaire. Crachats muqueux. Le malade commence à dormir un peu pendant la nuit. La plaie offre un bon aspect; il s’écoule encore un peu de pus à la pression au niveau des ouvertures que traversent les ligatures; le reste est cicatrisé.
Le 23, l’érysipèle est presque éteint. Pouls à quatre-vingts. Le malade dort. L’appétit revient. Il y a encore un peu de suppuration, qu’on évacue soigneusement à chaque pansement. (Le quart.)
Le 27, il sort encore un peu de pus de la plaie. L’érysipèle a complètement disparu. On tire légèrement le fil qui embrasse l’artère, mais il ne se détache pas encore. (La demi-portion.)
Le 29, on amène le fil par une très-faible traction. Le nœud est encore serré, et renferme une portion d’artère longue de deux lignes, blanchâtre, d’un aspect fibreux, un peu molle, mais cependant offrant encore assez de résistance. Les jours suivants, le malade mange les trois quarts, et quitte l’hôpital, le 10 septembre, un mois après l’opération.
A cette époque, la plaie suppure encore, mais très-superficiellement, dans les points que traversaient les ligatures; la peau est saine dans les environs ; la pression ne fait plus refluer du pus. On ne sent pas de battements entre le point lié et la partie supérieure du vaisseau ; on n’en sent pas non plus immédiatement au-dessous.
Les deux yeux se sont notablement affaissés; mais l’exophthalmie persiste encore du côté droit. Les veines dilatées des paupières, les tumeurs variqueuses qui les soulevaient, sont revenues sur elles- mêmes. Les vaisseaux conjonctivaux sont beaucoup moins injectés. On ne perçoit plus de battements. L’oreille appliquée sur l’œil droit n’entend plus le bruit de souffle ; il y a encore un léger bruit sourd à gauche. Le sommeil est revenu avec les forces; le malade se lève depuisplusieursjours. La face n’est pas plus pâle qu’avant l’opération. L’intelligence est parfaitement normale; les fonctions sensoriales, motrices, n’ont éprouvé aucune modification.
5° Lorsqu’à la suite d’une cause traumatique quelconque un épanchement sanguin s’opère dans les tissus intra-orbitaires, cet épanchement peut acquérirun volume tel, que l’œil soitchasséplus ou moins hors de l'orbite. Le plus souvent, il est vrai, cette extravasation se borne à produire une ecchymose; mais lorsque l’artère oph thaï mique se trouve blessée, on conçoit facilement la production du phénomène dont j’ai parlé plus haut. M. Rognetla cite dans son livre un fait de cette nature qu’il a puisé dans la Lancette anglaise : « Il s’agit, dit ce chirurgien, d’un jeune matelot, âgé de vingt ans, qui, par suite d’une chute, éprouva une commotion cérébrale, puis une otorrhée purulente; sa vue s’est troublée, l’œil a commencé à être expulsé de l’orbite, la conjonctive à s’enfil trer de sang; enfin, une tumeur pulsatile s’est manifestée à l’angle interne supérieur de l’orbite, offrant le volume d’une noix et tous les caractères des anévrismes. M. Busk a pratiqué la ligature de la carotide primitive, et la guérison a eu lieu. »
D. Une hypertrophie de la glande lacrymale, un fongus de la dure-mère, une tumeur cancéreuse, peuvent aussi produire une exophthalmie plus ou moins prononcée. Je ne puis entrer dans aucun développement à ce sujet, car cela me conduirait évidemment trop loin.
E. Si la sortie de l’œil hors de l’orbite est produite par un polype des fosses nasales ou du sinus maxillaire, par une hydropisie ou une collection purulente de cette dernière cavité, il n’y a rien autre à faire qu’à extraire ces tumeurs, ou à évacuer le liquide dont l’accumulation est la cause de la maladie.
F. L’exophthalmie peut être aussi produite par le développement de tumeurs dans les sinus frontaux. On en a observé plusieurs exemples. L’extraction est encore ici la seule indication rationnelle. On sait que Langenbeck a eu occasion d’extraire du sinus frontal d’une jeune fille une grosse hydatidc, qui avait repoussé en avant la paroi externe du sinus, et tellement déprimé l’arcade orbitaire, que le globe de l’œil était dévié en bas jusqu’au niveau du bout du nez. Après que le sinus eut été ouvert, et l’hydatide enlevée, il restait dans le frontal une cavité de deux pouces et demi de profondeur. M. Lawrence a vu à l’infirmerie établie à Londres pour le traitement des maladies des yeux, un cas d’exophthalmie produite par une collection d’hydalides dans l’orbite. La tumeur fut ouverte, les hydatides extraites, et la maladie complètement guérie.
L’exophlhalmie peut, en outre, dépendre d’une exostose, d’une déformation quelconque de l’orbite.
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Quelle que soit d’ailleurs la tumeur qui produise la proéminence du globe de l’œil, dès qu’elle a été extraite, ou bien qu’on est parvenu à la faire disparaître à l’aide de tout autre moyen, l’œil reprend sa plaee primitive, et si la vision n’a pas déjà éprouvé une altération trop prononcée, elle peut se rétablir comme auparavant.
Langenbeck cite le cas d’une exophthalmie produite par un stéatome de l’orbite : quoique la vue fût entièrement suspendue, la pupille n’en avait pas moins conservé sa forme régulière et ses mouvements. L’extraction de la tumeur fut pratiquée, et la vue se rétablit parfaitement. Toutefois, il est une circonstance que les praticiens ne doivent point perdre de vue, c’est que lorsque la proéminence de l’œil est considérable, et que les paupières ne peuvent plus recouvrir la totalité de cet organe, le contact permanent de l’air et des corpuscules qui s’y trouvent suspendus ne tarde pas à l’enflammer et à produire sur la cornée des ulcérations et des tachesqui amènent la cécité; aussi, dans ce cas, doit-on se hâter d’avoir recours à l’opération.
5° La troisième espèce d’exophthalmie, c’est-àdire celle qui paraît dépendre du relâchement et de l’allongement des parties molles qui fixent l’œil au fond de l’orbite, est beaucoup plus rare que la précédente. On en trouve pourtant un exemple remarquable dans la Pathologie de Verduc, tome II, p. 44. Je crois devoir le mentionner ici : « Celui qui en était incommodé était un jeune homme, peintre, qui vint un jour à l’assemblée de feu M. l’abbé de La Roche, pour consulter les médecins qui avaient coutume de se trouver à ses conférences. Tous ceux qui se trouvaient présents furent étrangement surpris de voir une chose si extraordinaire, car, en moins d’une heure, l’œil descendit et rentra dans l’orbite plus de six fois. »
D’après Verduc, les vomissements, la toux, les efforts pour aller à la selle, pour accoucher, peuvent produire la chute de l’œil; mais comme il n’existe jusqu’à ce jour aucune preuve bien authentique qui vienne à l’appui de cette assertion, on peut au moins la révoquer en doute. Que faire, si un cas semblable se présentait dans la pratique? Le raisonnement porte à penser que le moyen le plus efficace serait l’application, continuée pendant plusieurs mois, d’un bandage propre à retenir l’œil dans sa position naturelle, et à favoriser le raccourcissement, la rétraction de ses muscles. Boyer pense qu’il serait peut-être plus convenable, pour produire plus sûrement cet effet, de soustraire l’œil sain à la lumière, afin de prévenir les mouvements de l’œil malade.
Atrophie de l’oeil. — L’atrophie de l’œil con-
siste dans la diminution ou l’absence totale des humeurs de cet organe, et dans le resserrement de ses membranes. Les causes de cette affection sont nombreuses, comme il est facile de le comprendre. Elle peut, en effet, succéder à une contusion, à une blessure, à une violente inflammation du globe de l’œil ; elle est la suite nécessaire de la rupture ou de l’incision des membranes de la coque oculaire dans l’hydrophthalmie ; mais, dans ce dernier cas, comme l’observe fort bien Boyer, au lieu de constituer une maladie qu’on doive combattre, elle est la terminaison la plus heureuse de l’affection qui l’a précédée. Quelquefois elle parait due à certaines causes internes dont on ne peut guère calculer l’influence. On l’a vue survenir dans le cours d’une fièvre hectique; elle peut enfin se développer à la suite des mêmes causes qui produisent la même infirmité dans toutes les autres régions du corps. Il serait de la plus haute importance de pouvoir reconnaître, dans tous les cas, la cause qui produit cette atrophie, car c’est contre elle que doivent être dirigées toutes les ressources de la thérapeutique. Mais malheureusement, la véritable étiologie de celte affection nous échappe le plus souvent, et encore, il faut le dire, lors même qu’elle nous est connue, l’art reste le plus souvent impuissant.
Il est évident que nous n’entendons parler ici que des cas où l’atrophie est encore incomplète; car si l’œil était déjà réduit à un petit corps opaque dans le fond de l’orbite, il n’y aurait plus à s’en occuper.
Lorsque l’atrophie est due à une violente contusion , à la rupture des membranes de l’œil, ou à une inflammation interne de cet organe, elle est précédée des symptômes qui appartiennent à ces affections; je n’y reviendrai pas; mais lorsqu’elle survient spontanément, elle présente un groupe de symptômes à elle appartenants, et que les praticiens doivent connaître : dans ces cas, l’iris se déforme, se ride, se rétrécit et perd sa couleur normale; le cristallin devient opaque; les humeurs de l’œil diminuent de quantité; le globe oculaire est mollasse, ondulant; en le louchant avec le bout du doigt sur la sclérotique, il cède comme une vessie à moitié pleine (Rognetta). Bientôt, les diamètres des chambres oculaires se raccourcissent; de là un rapprochement progressif des milieux de l’œil. C’est ainsi qu’après un temps plus ou moins long, la face antérieure de la capsule du cristallin vient s’appliquer contre la face postérieure de l’iris, et que cette membrane se trouve en rapport immédiat avec la cornée. La coque oculaire est alors rapetissée; la cornée a perdu sa transparence; par la suite, toute la sphère
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oculaire se ratatine, se plisse, et finit enfin par se réduire en une sorte de bouton couvert de rides irrégulières : tels sont les caractères physiques de la maladie qui nous occupe. Les symptômes physiologiques, c’est-à-dire les altérations de la faculté visuelle, suivent les progrès des signes que je viens de mentionner. La cécité en est la conséquence naturelle, lorsque la maladie n’est point arrêtée dans sa marche.
Quelquefois, à la suite de l’opération de la cataracte par extraction, ou à la suite d’une plaie de la cornée ou de la sclérotique, une partie plus ou moins considérable de l’humeur aqueuse ou du corps vitré s’échappe au dehors, et le globe oculaire diminue de volume. Cet état, qui n’est que momentané, ne doit point être considéré comme une atrophie, car il est bien prouvé aujourd’hui que les humeurs de l’œil peuvent se reproduire, et se reproduisent en effet plus ou moins rapidement.
Le pronostic de cette maladie est toujours grave par rapport à l’organe affecté et à sa fonction visuelle. Tout ce qu’on peut espérer de plus heureux, c’est qu’après une progression plus ou moins avancée l’affection reste stationnaire, et que l’œil conserve une partie de l’intégrité de sa forme et de sa faculté visuelle. Mais malheureusement on n’obtient que fort rarement un pareil résultat; le plus souvent la maladie continue sa marche, une cécité complète survient; et après un temps plus ou moins long, l’organe disparaît en totalité, et se trouve remplacé par un petit bouton charnu situé au fond de l’œil. Il importe d’ajouter toutefois que l'atrophie de l’œil ne compromet jamais les jours des malades qui en sont affectés.
Que faire contre une pareille affection? L’art ne possède aucun moyen efficace. Le chirurgien doit se borner ici à combattre les causes connues ou présumées de la maladie.
Cancer de l’oeil. — Comme tous les autres organes de l’économie, l’œil est sujet aux affections cancéreuses. Cet organe en est, il est vrai, moins fréquemment atteint que les mamelles et l’utérus chez la femme, les testicules chez l’homme, l’extrémité inférieure du rectum, et les téguments de la face chez l’un et l’autre sexe; mais, à part ces parties et quelques organes intérieurs, il n’en est peut-être aucun autre qui en soit aussi souvent le siège.
Les causes qui déterminent le développement du cancer de l’œil sont à peu près les mêmes que celles qui donnent lieu à la même maladie dans les autres organes, c’est assez dire qu’elles sont encore pour la plupart entourées des plus épaisses ténèbres. Je ne m’en occuperai pas. Quelquefois, néan- |
moins, on a vu survenir cette affection à la suite de blessures, de contusions, de violentes inflammations du globe de l’œil. Mais, dans ces cas encore, faut-il admettre qu’il existe chez les sujets un je ne sais quoi qui prédispose à la maladie, car il s’en faut que ces lésions aient la même conséquence chez tous les individus.
Dans la plupart des cas, le cancer de l’œil débute sous la forme d’une ophthalmie chronique, légère dès le principe, mais dont la gravité augmente avec plus ou moins de rapidité. L’œil devient le siège d’une démangeaison incommode, qui se change bientôt en une douleur obtuse; la conjonctive se tuméfie, l’œil est larmoyant et sensible à l’impression de la lumière. Jusque-là rien n’indique l’affection grave qui va se développer; et s’il n’existe aucun autre caractère, le chirurgien et le malade sont loin de s’attendre aux phénomènes qui vont apparaître. Mais au bout d’un temps plus ou moins long, les douleurs deviennent vives et lancinantes par intervalles; l’œil augmente de volume, sa surface devient inégale et bosselée; on y observe de petites tumeurs variqueuses, la conjonctive offre un aspect livide, la vue s’obscurcit de plus en plus, la cornée perd sa transparence. Différents points de la coque oculaire s’enflamment, se gercent, se boursouflent et se transforment en ulcères fongueux, livides, qui donnent passage à un hichor d’un rouge noirâtre, à une sanie presque toujours fétide. Du fond de ces ulcères apparaissent des fongosités qui, faisant saillie au dehors sous forme de champignons, donnent à l’organe un aspect tout particulier et ajoutent à la difformité.
A mesure que l’œil augmente de volume, les paupières cessent de le couvrir; dès lors la conjonctive qui les tapisse s’en sépare et vient former autour de la tumeur cancéreuse un bourrelet circulaire de couleur rougeâtre. Dans la suite, la partie des paupières qui se trouve en rapport immédiat avec le globe de l’œil s’unit à lui. A cette périodede la maladie, les douleurs sont excessives, les malades demandent à grands cris qu’on les débarrasse de leur mal; la suppuration est abondante, les fongosités sont plus prononcées, le globe oculaire revêt une teinte noirâtre, des hémorragies fréquentes surviennent, l’affection cancéreuse envahit les paupières, souvent même elle se propage jusqu’au tissu osseux de l’orbite; déjà l’organisme a éprouvé des altérations profondes; la fièvre hectique survient, et le malade succombe au milieu des plus vives souffrances.
Telle est la marche ordinaire du cancer de l’œil abandonné à lui-même; comme on le voit, je n’ai retracé ici que ses principaux caractères. Dans ces
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derniers temps, on a établi des distinctions sur les affections cancéreuses du globe oculaire; mais je ne puis entrer ici dans tous ces détails, qu’on trouve développes dans les traites de chirurgie.
Le pronostic du cancer de l’œil est toujours trèsgrave. Abandonnée à elle-même, cette affection amène la mort des malades. Ce serait en vain qu’on tenterait d’en triompher par des moyens thérapeutiques. Une pareille conduite de la part du chirurgien serait blâmable, car elle permettrait à la maladie de faire des progrès tels, que l’opération ne pourrait plus offrir que très-peu de chances de succès. Dès que le cancer est développé, l’extirpation du globe oculaire est le seul moyen qui puisse arracher les malades à la mort; encore faut-il ajouter qu’il s’en faut que cette opération soit une ressource infaillible dans tous les cas. D’ailleurs je ne crois pas pouvoir mieux faire que de rapporter ici textuellement les réflexions présentées par M. Velpeau lui-même sur ce sujet. (Méd. opér., 2e édit., t. III, p. 476 — 484 )
Cette citation sera un peu longue, il est vrai; mais le lecteur ne peut que m’approuver toutes les fois que je mets sous ses yeux quelques pages des écrits de M. Velpeau, qui expriment pleinement ses idées actuelles sur le sujet qui nous occupe.
« Les affections cancéreuses seules permettent de songer à l’extirpation de l’œil non déplacé. Encore reste-t-il à décider , une fois que 1 existence en est bien constatée, si l’opération doit être tentée. Ceux qui penchent pour l’affirmative, avec Desault, etc., se fondent principalement sur ce que le cancer de l’œil s’observe chez les enfants bien plus que chez les adultes, et que, dans le jeune âge , sa reproduction est beaucoup moins à craindre qu’après la puberté. Les autres invoquent les recherches de M. Wardrop, qui montrent que le fungus hemalodes, un mélange de tissus encéphaloïde, érectile, colloïde, mélanique, ou l’une de ces matières seulement, forment presque toujours la maladie. Or, comme il n’est aucune variété de cancer qui repullule, soit dans le même lieu, soit ailleurs, avec plus d’obstination que celle-ci, ils soutiennent que c’est faire souffrir inutilement les malades, et qu’on doit se borner à de simples palliatifs. Ce que l’analogie, le raisonnement leur avait fait prévoir, l’expérience ne l’a que trop démontré. Quoi qu’en aient pu dire quelques auteurs, en effet, les travaux des anciens, comme ceux des modernes, prouvent assez que l’ablation du cancer de l’œil n’est pas moins sujette à réci-
' Dict. des sc, méd., I. VU, p. 528.
Jnurn. gêner, de méd., t. XLVI1I, p. 121, 136.
dive que celle de toute autre partie. Je n’en veux pas conclure, néanmoins, qu’il faille rester dans l’inaction. Loin de là, je pense qu’on doit s’empresser d’opérer avant que les viscères aient eu le temps de se laisser envahir par les germes morbifiques, dès que la nature du mal n’est plus douteuse, et toutes les fois qu’il paraît possible de l’enlever en entier. Tout ceci, d’ailleurs, rentre dans la question générale de savoir s’il convient ou non d’opérer le cancer.
» I. Manuel opératoire. — a. Procédé de Barlisch. Reaucoup plus effrayante que difficile, plus redoutable pour la suite que par ses dangers immédiats, que délicate dans son exécution, l’extirpation de l’œil peut être pratiquée de manières assez diverses. On ne trouve aucun détail sur ce point dans les auteurs avant Rartisch qui n’eut besoin pour cerner les parties malades, que d’une espèce de cuiller tranchante, comme celle des sabotiers. Quoique personne aujourd’hui ne voulût recommander un instrument aussi grossier, il est inexact d’avancer qu’il expose à briser les os, et rende l’opération beaucoup plus difficile qu’avec tout autre couteau. Ses dimensions ne permettent pas, il est vrai, de le porter jusqu’au sommet de l’orbite, mais je ne vois pas qu’il soit fréquemment nécessaire d’aller aussi profondément. Pour être juste, on devrait donc se borner à le repousser comme inutile ou peu commode. Les ciseaux excavés de Delpech 1 et le scalpel concave de Mothe 2 ne valent guère mieux.
» b. F. de Hilden, qui eut l’occasion d’extirper l’œil en 1396, imagina d’en embrasser d’abord la partie saillante au moyen d’une bourse à coulisse. Après avoir blâmé les instruments de Rartisch3, il parle du simple étranglement préconisé par Ch. Chapuis. Détachant la tumeur des paupières à coups de bistouri, il se servit pour la section des muscles et du nerf optique d’une sorte de scalpel à deux tranchants, courbe sur le plat et tronqué à sa pointe. On reconnaît déjà dans ce procédé les principes d’une chirurgie plus éclairée, et le praticien dont parle Bartholin 4 est vraiment impardonnable de n’en pas avoir profité environ cinquante ans plus tard, de n’avoir pas reculé devant l’idée d’arracher l’œil avec des tenailles.
» Quoique plus ingénieux, l’instrument de Hilden a cependant subi le même sort que celui de Bartisch. Si Job-à-Mecken réussit avec la cuiller de l’oculiste de Dresde, comme Muys et Leclerc avec le couteau de Hilden , Lavauguyon soutint qu’une bonne lancette, fixée sur son manche, peut
3 Cent. 6, obs. 1. Bobet, Corps de méd., p. 389,
4 Louis, Dict. de chir., t. II, p. 124.
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toujours suffire et leur être substituée. Saint-Y ves n’eut besoin que d’un fil pour fixer la masse cancéreuse, et d’un instrument tranchant, qu’il ne désigne pas, pour tout le cours de l’opération. Les observations de Bidloo ne font non plus mention d’aucun couteau particulier, si ce n’est d’un long bistouri coudé près de son manche, et que vante aussi V. D. Maas.
» c. C’est Heister qui a fait voir par d’assez bonnes raisons qu’une érigne ou des pinces, et le bistouri ordinaire, dont Iloin , de Dijon , s’était déjà contenté en 1737, suffisent pour cette opération.
» d. Les choses en étaient là, lorsque Loufs entreprit de fixer les idées sur l’extirpation de l’œil. Quand la tumeur ne tient plus que par la racine des muscles droits et du nerf visuel, il faut, dit ce chirurgien, s’armer de ciseaux courbes sur le plat, les porter jusqu’au fond de l’orbite, diviser alors le pédicule musculo - nerveux , et s’en servir en même temps comme d’une cuiller pour amener le tout en avant.
» e. Desault, qui, dans les premières années de sa pratique, avait adopté le procédé de Louis, finit par abandonner les ciseaux comme inutiles, et par s’en tenir au simple bistouri, qui vaut effectivement mieux que le bistouri courbe de B. Bell. Sabatier, Boyer, Dupuytren, et tous les opérateurs d’aujourd’hui, se conforment aux conseils ou de Louis ou de Desault presque indifféremment. Avec les ciseaux courbes on ne court risque de pénétrer ni dans le crâne, ni dans la fosse zygomatique. Leur concavité s’accommode mieux à la forme de la tumeur, dont ils semblent aussi devoir saisir plus sûrement le pédicule. Mais avec le bistouri, il n’est pas nécessaire de changer d’instrument depuis le commencement jusqu’à la fin. La section des parties molles est plus nette. Il suffit de l’incliner dans un sens, pendant qu’on tire l’œil dans un autre, pour atteindre aisément la racine de ce dernier. Il faudrait être bien malheureux ou bien maladroit pour en porter la pointe dans le trou optique ou les fentes maxillaire et sphénoïdale. L’est donc encore ici, comme nous l’avons déjà vu si souvent, une affaire de choix ou de circonstance bien plus que de nécessité.
» Premier temps. — A la rigueur, le malade pourrait se tenir assis sur une chaise, mais il vaut mieux l’opérer dans son lit, en ayant soin de lui élever beaucoup la tête. Le chirurgien se place du côté de l’œil affecté, et se comporte différemment, selon que les parties environnantes sont ou ne sont pas envahies par le cancer. Dans le premier cas, il se conforme au précepte de Guérin, pratiquedeux incisions en demi-lune, qui lui permettent de circonscrire la base de l’orbite et d’en détacher les
paupières pour les enlever avec le reste du mal. Dans le second, il doit tout faire pour conserver les annexes de l’œil. Si ellesonl contracté des adhérences sans avoirsubi de véritabledésorganisalion, il dissèque chaque paupière par sa face interne et la renverse en dehors. Quand le globe oculaire est resté libre derrière, il suffit de prolonger, d’un coup de bistouri, l’angle palpébral externe d’environ un pouce vers la tempe, comme Acrel, et non pas Desault, parait l’avoir formellement conseillé le premier. Dans tous les cas, un aide s’empare de la tète du malade, cl se tient prêt à suivre, à favoriser tous les mouvements de l’opérateur. Celui-ci fixe la partie saillante de la tumeur avec la main, s’il le peut, ainsi que le faisait Desault. Autrement, il se sert d’une érigne simple ou à double crochet, d’une pince-érigne comme celle de Museux, ou de la bourse à coulisse de F. de llilden, ou bien encore, comme le prescrit Saint-Yves, d’une forte ligature simple, si ce n’est d’un ruban en croix à l’instar de Chabrol ', passée, au moyen d’une aiguille, à travers la masse dégénérée.
» Deuxième temps. — Delà main droite, l’opérateur s’empare du bistouri ; le tient comme une plume; en porte la pointe au grand angle; l’enfonce en rasant l’os ethmoïde jusqu’aux environs du trou optique; lui fait parcourir à plat toute la demicirconférence inférieure de l’orbite; divise l’attache du muscle petit oblique, la rainure oculo-palpébrale de la conjonctive et quelques filaments cellulo-graisseux; le reporte ensuite dans l’extrémité interne ou nasale de la plaie; en tourne le tranchant en haut, puis en dehors; coupole muscle grand oblique, et lâche d’enlever en même temps la glande lacrymale , lorsqu’en parcourant la voûte orbitaire il arrive près de la tempe et se trouve sur le point de réunir les deux plaies par leur exlrémjté externe.
» Troisième temps. — Dès lors , l’œil ne lient plus que par un pédicule formé des quatre muscles droits et du nerf optique. Si, pour diviser ce pédicule, on préfère les ciseaux, l’opérateur les glisse du côté interne plutôt que du côté externe, la concavité tournée vers la tumeur aussi profondément que possible, et d’un trait il termine la séparation du cancer. Si quelques brides le retiennent encore, on les divise rapidement de la même manière , pendant qu’avec l’autre main on exerce les tractions convenables. Lorsqu’au lieu de ciseaux le chirurgien a recours au bistouri , il le porte aussi de préférence du côté interne. Dans ce sens la paroi orbitaire étant presque droite, il est facile, en inclinant en dehors la pointe de l’instrument, de
1 Gaz. salut., 1782, n° 49, p. 4.
ARTICLE TREIZIÈME
croiser et de couper le pédicule musculo-nerveux. Je me hâte d’avouer cependant qu’avec le bistouri comme avec les ciseaux, il ne serait pas beaucoup plus difficile d’arriver au même but en suivant la paroi temporale de l’orbite. C’est même par là que Desault pénétrait ordinairement et par choix, disant que ce chemin est le plus court et le plus commode. Un motif plus digne d’attention est qu’on éviterait ainsi plus sûrement de tomber sur les fentes maxillaire et sphénoïdale.
» Que la glande lacrymale soit cancéreuse ou non, il faut, quand on l’a manquée, la saisir aussitôt après avec une érigne ou une pince, et l’extraire. La sécrétion des larmes n’ayant plus aucun but, ne pourrait que nuire. C’est par inadvertance qu’on a cru pouvoir soutenir le contraire. Laissée dans l’orbite après l’enlèvement de l’œil, cette glande entretenait un larmoiement abondant et des accidents qui forcèrent M. Nelle 1 à l’extirper six mois plus tard. On s’assure d’ailleurs, en portant l’indicateur dans l’orbite, de l’état des parties restantes; et s’il en est qui ne soient pas saines, on s’efforce de les atteindre sans désemparer, de les enlever ou de les détruire, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux ou même avec la rugine.
» II. Pansement. — Aucune arlère volumineuse n’a dû être blessée. Celles qu’on divise viennent toutes de l’ophthalmique. La ligature en est inutile quand même le sang coulerait en abondance. Des boulettes de charpie, saupoudrées ou non de colophane, et plus ou moins pressées, suffiraient pour l’arrêter. Dans les cas ordinaires, on remplit également de charpie le vide qu’on vient d’opérer, mais mollement, et comme pour soutenir la face postérieure des paupières. L’éponge, proposée par quelques praticiens à la place de cette substance, aurait l’inconvénient de fatiguer les tissus en se gonflant au milieu d’une cavité solide. Le petit sachet rempli de cataplasmes émollients, tel que le recommande M. Travers, qui tient par-dessus tout à éviter jusqu’à la plus légère compression, ne me parait pas non plus offrir d’avantages réels.
» Au bout de quatre ou cinq jours, la suppuration est établie. La charpie s’enlève sans effort. Rien n’empêche d’ailleurs, pour rendre la levée du premier appareil encore plus simple, de couvrir le fond de la plaie d’un linge fin, enduit de cérat et criblé de trous, qui sert comme de sac aux bourdonnets, et qui, lorsque les paupières ont été emportées, se renverse aisément sur le contour orbitaire. Un plumasseau souple et assez large pour soutenir en avant les pièces plus profondes,
' Encyclop. des sc. méd -, 1838, p. 250.
une compresse longuette, posée obliquement, et le bandage monocle, complètent le pansement, que le moindre chirurgien, au reste, saura toujours modifier à propos, si les circonstances l’exigent. Après sa première levée, qui a lieu du troisième au sixième jour, ce pansement n’a plus rien de particulier. La plaie, lavée avec de l’eau tiède et doucement essuyée, doit être garnie chaque fois d’un peu de charpie sèche. Les paupières, modérément soulevées et protégées par de petites bandelettes enduites de cérat , sont recouvertes en définitive par un plumasseau mollet et une compresse. Le tout est maintenu par le monocle ou quelques tours de bande. La guérison s’opère ordinairement entre la troisième et la dixième semaine.
» III. Remarques. — Quoique la conservation despaupières rende ladifformité moins choquante, il vaudrait mieux les sacrifier cependant, que de ne pas détruire jusqu’aux dernières parcelles du mal. L’incision de leur angle externe rend plus facile le reste de l’opération, et n’entralne aucun accident particulier. Un point de suture ou une simple bandelette agglutinative en procurerait d’ailleurs la réunion sans effort et sans inconvénient. Si on commençait par l’incision supérieure, le sang qui coule en nappe embarrasserait nécessairement un peu pour celle d’en bas. Les paupières ayant leur point fixe en dedans, on manœuvre avec plus de sûreté du nez vers la tempe, que de l’angle externe vers l’interne.
» Quand l’œil est seul affecté, comme il ne tient en avant que par le repli de la conjonctive et les muscles obliques, il n’est pas nécessaire de porter l’instrument à plus d’un pouce de profondeur. 11 faut aller jusqu’au sommet de l’orbite, au contraire, lorsque des adhérences morbides se sont établies entre les parties molles et les os. Alors, la cuiller de Bartisch, le couteau de Hilden, le bistouri de Bidloo, exposeraient à des fractures qu’il est toujours bon d’éviter. C’est alors aussi qu’un instrument aigu quelconque conduit sans précaution pourrait briser le frontal et pénétrer dans le cerveau, si, pour atteindre plus sûrement le muscle élévateur ou la glande lacrymale, on en relevait trop la pointe; arriver dans le sinus maxillaire et diviser le nerf ou les vaisseaux sous-orbitaires, si on l’inclinait en sens opposé; pénétrer dans les fosses nasales en dedans, dans la fosse zygomatique ou ptérygo-maxillaire en arrière, et atteindre la seconde branche du nerf trijumeau ou l’artère maxillaire interne; dans le crâne encore, par la fente sphénoïdale, et toucher le lobe moyen de l’encéphale. Cependant, si le bistouri ne rase pas les os, on court risque de ne pas emporter tout le cancer,
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d’êlre obligé d’y revenir après coup. La glande lacrymale, en particulier, presque entièrement cachée derrière l’apophyse orbitaire externe, ne peut être extraite, avec l’œil, qu’assez difficilement.
» La rugine conseillée par Bichat , ou les caustiques chimiques, seraient moins dangereux que le cautère actuel, s’il devenait indispensable d’agir au delà des parties molles, au moins du côté de la voûte orbitaire. En effet, la proximité du cerveau rendrait ici l’application du feu extrêmement redoutable. Si le fongus avait débuté par l’extérieur de l’œil , on aurait à en craindre des embranchements du côté de la tempe, du sinus maxillaire, du nez, etc. Ayant extirpé l’œil, M. Simonin 1 fut obligé de tamponer. Son malade mourut. Le plafond de l’orbite était perforé, et l’on trouva du sang sous la dure-mère. Voulant arrêter le sang et détruire des restes de tissu cérébroïde dans la fosse temporale et dans le sinus maxillaire, je portai là un cautère olivaire, en évitant avec soin la voûte de l’orbite. Le malade succomba le troisième jour, et nous rencontrâmes un épanchement de sang dans le lobe correspondant du cerveau. Est-ce l’opération qui fut cause de celte apoplexie, ou ne serait-ce là qu’une simple coïncidence? Bien qu’on ait l’habitude d’employer la même main pour la première et pour la seconde incision, il semble néanmoins plus commode pour l’œil droit, par exemple, de pratiquer celle d’en bas avec la main droite, et celle d’en haut avec la main gauche, à moins d’en exécuter une de la tempe vers le nez. On coupe le muscle élévateur, parce qu’autrement il tendrait continuellement à retirer en dedans la paupière supérieure après la guérison, et pourrait augmenter encore la difformité. J’ai oublié de dire que Dupuylren commençait par l’incision supérieure, et qu’il terminait en détachant l’organe du sommet vers la base de l’orbite. «
Yeux artificiels. — J’ai souvent parlé des yeux artificiels en traitant de plusieurs maladies de l’organe oculaire, c’est ici le moment de dire quelques mots sur ce moyen de corriger la difformité qui résulte de la perle d’un œil.
La prothèse oculaire était connue dès la plus hauteanliquilé. Les anciens faisaienlusagededeux sortes d’yeux artificiels : l’une, qu’ils appliquaient sur les paupières et qu’ils nommaient exêlUfapos; c’était une plaque métallique recouverte d’une peau fine sur laquelle était peinte l’image de l’œil et des paupières : celte plaque était fixée en arrière à l’aide de deux tiges d’acier; ils s'en servaient pour les cas où les paupières avaient été dé-
1 Décade chir.} p. 21, 1858.
truites. L’autre, qu’ils appelaient unoëXetpapos, était placée sous les paupières, comme les yeux artificiels dont on se sert de nos jours. 11 est inutile d’ajouter que ces moyens étaient loin d’atteindre le but qu’on se proposait; les premiers surtout devaient augmenter la difformité au lieu de la corriger. Actuellement il n’en est plus ainsi, la prothèse oculaire a acquis un tel degré de perfectionnement, qu’on serait bien en peine à une certaine distance de distinguer un œil naturel d’un œil artificiel. Ceux qu’on emploie de nos jours sont en émail, et on est parvenu à simuler d’une manière parfaite les vaisseaux de la conjonctive, la cornée, la chambre antérieure, l’iris, l’ouverture pupillaire et la sclérotique.
Pour qu’un œil artificiel soit convenable, il doit offrir certaines conditions, que je me bornerai à énumérer. Ainsi, il doit avoir une similitude parfaite avec la forme et le volume de l’œil sain, il doit être d’une grande légèreté, ses bords et ses angles doivent être convenablement arrondis, toute sa surface doit offrir un poli parfait.
La prothèse oculaire n’est point applicable dans tous les cas. Et d’abord, on ne conçoit guère les avantages qu’elle pourrait offrir lorsque la vision est complètement abolie. Tout le monde comprend que ce serait en vain qu’on tenterait de corriger une pareille difformité chez un aveugle. Si les paupières sont paralysées ou adhérentes par des brides, il faut, avant d’appliquer l’œil artificiel, combattre ces lésions. Il est inutile d’ajouter que, lorsqu’il existe encore de l’inflammation dans l’orbite, on doit combattre cet état et n’avoir recours à la prothèse que lorsque la phlegmasie a complètement cessé depuis un certain temps. Plusieurs ophlhalmologisles, Demours, YVenzel , entre autres, soutiennent qu’un œil artificiel peut être appliqué lorsqu’il n’existe plus de moignon dans l’orbite, comme après l’extirpation de l’œil. Voici ce que dit M. Velpeau à ce sujet : « Rien ne serait plus à désirer sans doute que de pouvoir faire usage d’un œil d’émail, quand le mal a permis de maintenir l’intégrité des voiles mobiles de l’organe, mais il ne faut pas trop s’en flatter. L’orbite, comme toutes les cavités naturelles, une fois dégarnie, une fois vide, revient sur elle- même. Ses parois se rapprochent par degrés du fond vers l’extérieur, sa circonférence s'affaisse, se déprime, de manière qu’au bout d’un certain temps, elle se trouve presque complètement effacée par celle co-arctation , et aussi par le développement d’une matière fibro-eartilagineuse. Obligées d’en suivre le retrait, les paupières contractent des adhérences par leur face postérieure, se déforment et deviennent le plus souvent incapables de s’appliquer
ARTICLE TREIZIEME
sur l’organe artificiel qu’on voudrait placer derrière elles. En conséquence, on doit s’attendre, si le malade tient à voiler sa mutilation, que les paupières aient été détruites ou non , à être forcé de se contenter de lunettes artistiquement garnies ou d’une plaque de couleur qu’on fixe au-devant de la cavité orbitaire. »
Pour placer un œil artificiel, on le saisit par sa ' face antérieure avec les trois premiers doigts d’une main, tandis que de l’autre on soulève la paupière supérieure au-dessous de laquelle on engage l’émail par son extrémité supérieure. On abandonne ensuite cette paupière et on abaisse alors l’inférieure jusqu’à ce que la coque puisse être introduite en totalité. Les paupières, en se rapprochant, maintiennent l’œil en place. Il faut l’ôter chaque soir et le déposer dans un verre d’eau fraiche. Pour l’enlever, on abaisse la paupière inférieure, et Ton insinue entre elle et le bord inférieur de l’émail une grosse tête d’épingle ou bien un petit crochet en ivoire ou en argent, avec lequel on le fait basculer en avant avec facilité. Il faut avoir soin de laver chaque soir l’orbite avec de l’eau fraîche.
