IV. MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Nous étudierons dans ce paragraphe, l°les maladies de la glande lacrymale et des conduits de cette glande; 2° les maladies de l’angle lacrymal;3° les maladies des points et des conduits lacrymaux; 4° enfin, les maladies du sac lacrymal etdu cana lnasal.

A. Maladies de la glande lacrymale et des conduits de cette glande.

Quoi qu’on en ait dit, la glande lacrymale n’est que rarement malade. Les seules lésions qu’on y ait observées sont, l’inflammation, et diverses dégénérescences.

î° Inflammation de la glande lacrymale. — Lorsqu’on réfléchit à la texture dense et comme fibrocelluleuse de cette glande, on comprend que l’inflammation doit difficilement s’en emparer. Sous ce point de vue, elle pourrait être comparée au pancréas. Cependant Schmidt, qui lui a donné le nom de dacryodénite , dit l’avoir rencontrée bien souvent. Mais cet auteur se trouve contredit à ce sujet par la grande majorité des praticiens observateurs. Douée de canaux excessivement ténus, dit M. Velpeau, la glande lacrymale doit à peine ressentir l’influencedes phlegmasiesde la conjonctive; en sorte quel’inflammations’établitplutôtdansles tissus environnants ou inter-lobulaires, que dans le parenchyme de la glande. Il est vrai de dire pourtant que l’inflammation de cette glande a été observée ; et comme d’ailleurs M. Velpeau a eu occasion d’en rencontrer quelques exemples, je crois devoir entrer dans quelques détails à ce sujet.

Cette inflammation est caractérisée à son début par une douleur sourde, accompagnée de chaleur et de battements dans l’orbite, vers la partie temporale du front. Les larmes coulent d’abord en abondance; mais bientôt cette sécrétion s’arrête, et une sécheresse brûlante s’empare du devant de l’œil. Cet organe est gêné dans ses mouvements, et comme comprimé dans sa région supérieure et externe. Quelques jours après, de l’empâtement, de la tuméfaction, se manifestent dans la moitié externe de la paupière supérieure. Alors les douleurs augmentent, elles deviennent lancinantes; s’irradient dans l’orbite, sur le front, sur la tempe, et retentissent même quelquefois jusqu’à la région postérieure de la tête. La conjonctive se boursoufle et vient se montrer quelquefois vers l’apophyse orbitaire externe sous forme d’un bourrelet rouge ou blafard. Le doigt porté sur ce point détermine une vive douleur, et donne la sensation d’une tumeur située au-dessous.

L’inflammation de la glande lacrymale affecte aussi quelquefois la marche des autres affections

phlegmoneuses; elle acquiert généralement son plus haut degré d’intensité dans l’espace de huit à douze jours. Alors l’œil est plus ou moins refoulé en avant et en dedans; l’angle palpébral externe est gonflé et tuméfié, la vue est plus ou moins troublée; tous ces symptômes sont accompagnés d’une céphalalgie violente, et quelquefois même de douleurs névralgiques très prononcées; une fièvre ardente s’empare des malades.

Cette inflammation peut se terminer, comme celle des ganglions lymphatiques, par résolution, par suppuration, par induration.

La résolution complète constitue la terminaison la plus rare. Il paraît même qu’elle n’a guère lieu que chez les enfants, les sujets lymphatiques et quelques vieillards; à l’état franchement aigu, la dacryodénite donne presque inévitablement lieu à un abcès. L’observation a démontré que, soit que la suppuration ait existé, soit qu’on soit parvenu à l’empêcher, l’induration de la glande en est trèssouvent la suite. Sous ce rapport, la glande lacrymale se comporte comme les glandes salivaires ou pancréatiques. Mais nous devons ajouter que cette espèce d’induration ne produisant ni douleur, ni trouble dans l’orbite, ne doit plus être considérée comme une maladie.

Lorsque la résolution s’opère, les douleurs se calment peu à peu; le gonflement et la rougeur des paupières diminuent progressivement, la tumeur s’affaisse, le boursouflement conjonctival disparaît à son tour. En même temps, les symptômes généraux s’amendent; l’œil reprend sa position normale et la liberté de ses mouvements; les larmes reprennent leur cours, et tout rentre dans l’ordre.

Lorsque, au contraire, l’inflammation passe à la suppuration, la tumeur proémine de plus en plus, et vient faire saillie en avant. Son sommet représente une sorte de crête dure, épaisse, élastique, offrant bientôt tous les caractères d’une fluctuation évidente. Les douleurs deviennent alors de plus en plus sourdes; les parties voisines de l’angle externe de l’œil sont le siège d’un œdème inflammatoire plus ou moins prononcé.

Traitement. — Attaquée dès le principe, l’inflammation de la glande lacrymale céderait souvent à une médication convenable, et tout porte à penser que la résolution s’en opérerait avec promptitude. Malheureusement, il n’est pas toujours facile de la reconnaître à son début. Quoi qu’il en soit, lorsqu’on est appelé auprès des malades avant que la suppuration se soit établie, on doit faire tous ses efforts pour opérer la résolution de l’inflammation. C’est dans ce but, dit M. Velpeau, qu’il conviendrait de pratiquer une, deux ou trois saignées du bras, d’appliquer chaque jour

MALADIES DES YEUX

(Je quinze à trente sangsues vers la tempe, et de tenir sur le devant de l’orbite, ou des compresses imbibées d’eau froide, ou des cataplasmes émollients, si l’état général du sujet ne contre-indiquait pas la méthode franchement affaiblissante. Un peu plus tard, on aurait recours aux purgatifs, aux irritants externes et aux frictions mercurielles sur le front ou sur la tempe, sans discontinuer pour cela l’usage des cataplasmes, qu’il conviendrait seulement de rendre résolutifs. C’est par une combinaison heureuse de ces moyens, que M. Velpeau est parvenu quelquefois à arrêter la marche de la maladie et à produire sa résolution. Mais, hâtons-nous de le répéter, cette terminaison est rare, surtout lorsque l’inflammation n’a pas pu être attaquée dès le principe; la suppuration en est ordinairement la suite.

Lorsqu’à l’aide de la médication dont je viens de parler on n’a pu triompher de la maladie, et qu’un abcès s’est établi, les antiphlogistiques doivent être alors mis de côté; il faut s’en tenir aux topiques émollients, et plonger le plus tôt possible la pointe d’un bistouri dans le foyer purulent. M. Velpeau regarde comme très-important d’ouvrir ces foyers de bonne heure. En se comportant ainsi, dit-il, on évite les fusées, les décollements à l’intérieur de l’orbite, et on n’a rien à craindre de la part de l’instrument, soit du côté de l’œil, soit du côté des paupières.

Lorsqu’un engorgement chronique succède à l’inflammation de la glande, il faut tenter de le résoudre par les moyens appropriés. Les préparations mercurielles, les cyanures et les hydrochlorates d’or, sont très -avantageux en pareil cas. M. Carron du Villards dit en avoir retiré d’excellents avantages.

L’inflammation chronique de la glande lacrymale n’ayant pas été assez étudiée jusqu’ici, je ne la décrirai point. M. Velpeau n’en a observé aucun cas.

2° Tumeurs de la glande lacrymale. — La glande lacrymale, comme tous les autres organes du même genre, peut se transformer en tumeurs de différentes natures. C’est ainsi qu’on l’a trouvée convertie, tantôt en tumeur fibreuse, tantôt en tumeur squirrheuse, tantôt en tumeur encéphaloïde. La position profonde de cette glande, et la protection qu’elle reçoit des os de l’orbite, rendent le plus souvent le diagnostic de ces tumeurs enveloppé des plus épaisses ténèbres. Parmi les observations qui en ont été publiées, M. Velpeau en trouve fort peu qui prouvent sans réplique qu’il se soit agi de tumeurs de la glande lacrymale plutôt que de tumeurs simples de l’orbite proprement dit ; il serait de la plus haute importance de pouvoir différencier chacune d’elles ; car, comme

on le comprend facilement, le traitement est loin d’être le même dans tous les cas. Quelques-unes sont passibles des mêmes médications que partout ailleurs. Ainsi, lorsqu’il ne s’agit que d’une hypertrophie par sub-inflammation, il est évident qu’il n’est pas nécessaire d’avoir recours à l’extirpation; on peut en triompher à l’aide des antiphlogistiques et des résolutifs ; dans les cas de tumeur enkystée, de simples ponctions ou des incisions suffisent ; mais lorsque la glande est tranformée en tumeur purement fibreuse ou susceptible de dégénérescences de mauvaise nature, il ne faut point hésiter; le seul parti rationnel à prendre en pareil cas, c’est l’extirpation.

L’extirpation de la glande lacrymale est loin d’être une opération nouvelle. On en trouve un assez grand nombre d’exemples dans les auteurs. M. Velpeau en a mentionné plusieurs dans la deuxième édition de la Médecine opératoire. Mais, comme l’observe avec raison ce chirurgien, quand on réfléchit à la rareté des maladies de la glande lacrymale, comparée à la fréquence des tumeurs de l’orbite, il est bien permis de croire qu’on aura plus d’une fois attribué à cette glande des tumeurs qui en étaient réellement indépendantes. Toujours estil que le meilleur procédé à suivre, en pareille circonstance, serait celui qui consiste à prolonger par une incision la commissure externe des paupières vers la tempe. Je ne reviendrai pas sur le manuel de cette opération, ni sur les soins que réclame la plaie. Ce que j’ai dit à ce sujet, en traitant des tumeurs inlra-orbitaires, s’y rapporte de tous points.

Quant aux maladies des conduits de la glande lacrymale, voici ce que dit M. Velpeau à ce sujet : « Les fonctions de la glande lacrymale porteraient à croire que ses conduits peuvent être affectés des mêmes lésions que ceux des glandes salivaires; on devrait donc s’attendre à y rencontrer, soit des inflammations, soit des blessures et des fistules, soit des dilatations sous forme de kyste. Mais, soit que cela tienne à leur ténuité et à leur position profonde, soitque cela dépende deleurs fonctions, toujours est-il qu’on n’y a remarqué jusqu’ici aucune sorte de maladies. Schmidt seul parle d’un sujet chez lequel un des conduits de la glande lacrymale s’ouvrait dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. L’existence de ces canaux ayant été révoquée ellemême en doute, explique suffisamment d’ailleurs, comment ils n’ont encore été le sujet d’aucune recherche sous le point de vue chirurgical. »

B. Maladies de l’angle lacrymal.

Les maladies de l’angle lacrymal (angle interne, grand angle, angle nasal) occupent une grande place dans la pathologie des voies lacrymales. Nous nous

bornerons à étudier sous, cette dénomination Tanchylops, l’ægylops et les tumeurs solides de cette région.

1 .Anchylops. — On a désigné sous ce nom l’abcès du grand angle de l’œil. Mais il importe d’établir à ce sujet une distinction importante. Tantôt, en effet, la collection purulente a son siège, sous forme d’inflammation aiguë, entre le sac lacrymal et les téguments; tantôt elle se développe dans le sac même des larmes à la suite d’une inflammation de ce sac. Dans le premier cas, M. Velpeau donne à la maladie le nom d 'anchylops externe. La seconde variété pourrait alors être désignée sous le nom d 'anchylops interne ou lacrymal-, nous nous en occuperons en traitant de la tumeur lacrymale.

L’anchylops externe, étranger à son début aux voies lacrymales, est une affection assez rare. On en a pourtant rencontré plusieurs exemples. M. Velpeau dit en avoir observé plusieurs cas non douteux. En 1 837, j’en ai moi-même observé un exemple remarquable dans le service de ce chirurgien à l’hôpital de la Charité, chez une jeune Allé âgée de seize ans. La maladie datait de trois jours; elle était survenue sans cause connue. Dans ce court espace de temps, la tumeur avait acquis le volume d’une petite amande; elle était douloureuse, et la pression ne faisait rien refluer, soit dans le nez, soit par les points lacrymaux. Dix sangsues appliquées pendant trois jours et des onctions mercurielles suffirent pour tout traitement. Une semaine après la malade sortit de l’hôpital parfaitement guérie.

L’anchylops externe se présente avec tous les caractères du phlegmon en général. M. Velpeau l’a vu revêtir l’aspect des furoncles et celui de l’érysipèle phlegmoneux. Tantôt, en effet, la tumeur est bien circonscrite; tantôt, au contraire, elle est pour ainsi dire diffuse : elle peut acquérir un volume variable depuis un pois jusqu’à l’extrémité du pouce; elle est rouge, chaude, douloureuse. On conçoiten outreque l’anchylops externe peutprendre son point de départ tantôt dans la couche souscutanée, tantôt plus profondément, soit au-dessus, soit au-dessous, soit même en arrière du tendon direct. Dans ces derniers cas, on pourrait le confondre avec l’anchylops interne; toutefois, il est des signes qui ne permettent guère de se méprendre sur ce point. Ainsi, dans Panchylops interne , comme nous le verrons plus tard, la maladie a été précédée, pendant des semaines ou des mois, de tumeur lacrymale et d’épiphora ; on peut aussi par la pression faire refluer les larmes ou la matière purulente, soit dans le nez, soit par les points lacrymaux, caractèresqu’on ne rencontre point dans l’anchylops externe. Nous devons ajouter, toute-

fois, qu’on conçoit que les abcès externes puissent s’ouvrir dans le sac lacrymal, donner alors naissance à la tumeur lacrymale, se transformer ainsi en anchylops interne, et finir enfin par produire une fistule lacrymale. M. Velpeau a observé deux faits qui viennent à l’appui de cette idée. Ces cas sont rares, il est vrai, et ne doivent être admis qu’à titre d’exception ; mais ils n’offrent par eux-mêmes rien d’extraordinaire. Pourquoi, en effet, les foyers purulents du grand angle de l’œil ne pourraientils pas, après un certain temps, érail 1er, ulcérer le sac lacrymal comme les abcès du pourtour des articulations éraillent, ulcèrent, leur enveloppe? Cette considération est d’autant plus importante à ne point oublier, qu’elle fait sentir d’avance que la variété d’abcès qui nous occupe, doit être convenablement traitée à son début.

Quoique abandonné à lui-même, Panchylops externe se termine d’une manière heureuse dans la plupart des cas , il n’en est pas moins vrai que le pus peut fuser dans l’orbite ou sur la face, amincir, dénaturer la peau et donner lieu à des ulcérations nombreuses. Il convient donc de le traiter avec assez d’énergie à son début. On en triomphe ordinairement par une application de douze à quinze sangsues, que l’on répète le surlendemain, en même temps qu’on fait trois fois le jour sur la tumeur des onctions mercurielles, ou qu’on la couvre de cataplasmes émollients. Si ces moyens ne suffisent pas pour juguler l’inflammation, et que la suppuration soit établie et manifeste, il n’y a plus à balancer, l’abcès doit être ouvert avec le bistouri ou la lancette; on évite par là les accidents dont je viens de parler.

2. Ægylops. — On a donné ce nom à un ulcère de la peau du grand angle de l’œil. Tantôt cet ulcère communique avec le sac lacrymal, tantôt il lui est étranger. Il peut d’ailleurs être de nature syphilitique, de nature cancéreuse; j’en ai observé quelques exemples dans le service de M. Velpeau. Lorsqu’il n’a aucune communication avec le sac lacrymal, cet ulcère ne réclame pas d’autre traitement que sur les autres parties des paupières. Dans le cas contraire, c’est à la fistule lacrymale elle-même qu’il faut adresser les moyens thérapeutiques, car alors il n’en est évidemment qu’une complication. En conséquence, il serait inutile d’insister plus longuement sur ce point.

5. Tumeurs solides. — Les tumeurs solides du grand angle de l’œil peuvent être divisées en deux grandes classes : les unes ayant pour siège la caroncule lacrymale, les autres étant situées entre les téguments et le tendon direct. M. Velpeau ne connaît qu’une observation de ce dernier genre;

' elle a été publiée par M. Besson dans la Revue Mis-

MALADIES DES YEÜX.

r licale ( t. IV, p. 171 ). La tumeur existait des deux côtés; elle offrait le volume et la forme d’une amande. L’extirpation en fut faite, et le malade guérit.

On donne le nom d 'encanthis à une tumeur plus ou moins volumineuse, développée dans le tissu même de la caroncule lacrymale, ou formée par une dégénérescence de ce corps glanduleux. Les auteurs distinguent plusieurs espèces d’encanthis. M. Carron du Villards admet un encanthis inflammatoire, un encanthis hydatideux, ou encanthis hypertrophique, un encanthis squirrheux, ou encanthis fongueux et un encanthis mélanique. Je ne m’arrêterai point à décrire chacune de ces variétés ; je me bornerai à dire, avec M. Velpeau, qu’en général l’cncanthis se présente sous l’aspect d’une petite masse rouge, granulée, peu douloureuse, qui semble se prolonger dans l’orbite, et qui proémine plus ou moins entre les paupières vers leur commissure interne. Lorsque l’encanthis est simplement inflammatoire , et que la maladie est encore à son début, on peut juguler la phlegmasieà l’aide des irrigations d’eau froide; mais il ne faut pas insister sur ce moyen. Lorsqu’il ne réussit pas, M. Carron du Villards conseille de placer quelques sangsues dans la narine correspondante et sur la tempe. Si la maladie est déjà un peu avancée, les résolutifs doivent être employés. Mais ces différentes ressources ne réussissent pas toujours; la tumeur entre alors en suppuration. Il importe, dans ces cas, d’employer tous les moyens appropriés pour s’opposer à la formation de fongosités qui pourraient revêtir un mauvais aspect.

Lorsque la tumeur ne cède pas au traitement dont je viens de parler, qu’elle revêt une forme chronique, les caustiques, la ligature, le bistouri, constituent les seules médications. Parmi les caustiques, dit M. Velpeau , il n’y a guère que le nitrate d’argent ou le nitrate de mercure dont on puisse faire usage sans danger. La potasse, le beurre d’antimoine, la pâte de zinc, exposeraient trop, en effet, à léser le sac lacrymal ou l’extrémité nasale des paupières. Quant à la ligature, elle ne serait applicable que pour les cas où la tumeur offrirait un pédicule assez prononcé, et encore faut -il ajouter que l’extirpation est toujours préférable.

L’extirpation de la tumeur constitue une opération assez délicate, eu égard aux parties voisines qu’il importe de ménager. Voici le procédé opératoire décrit par M. Velpeau : « Le malade doit être couché sur un lit de hauteur convenable ou assis sur une chaise; un aide, placé derrière, lui fixe la tête et se charge d’écarter les paupières; accrochant la tumeur avec une érigne dont il charge aussitôt un second aide, le chirurgien, armé d’un bistouri