ARTICLE XIV

DE LA CONTUSION L

La contusion est un phénomène si fréquent et joue un si grand rôle dans la pathologie chirurgicale, soit qu’on la considère en elle-même, soit qu’on l’envisage comme cause ou comme complication d’autres maladies, qu’il est important de l’étudier avec beaucoup plus de soin qu’on ne l’a fait jusqu’à ces dernières années. Je ne me propose point d’entrer ici dans tous les détails que comporterait une pareille question. Je me bornerai à vous présenter quelques idées générales qu’il vous sera facile d’appliquer vous-mêmes à chaque

' Cet article n’est en grande partie que la reproduction de la thèse de M. Velpeau sur la contusion dans tous les orjanes(Concours de pathologie externe. Paris, 1835).

cas particulier. Vous pourrez d’ailleurs consulter sous ce dernier point de vue ma thèse sur la contusion dans tous les organes, dont ces leçons ne seront en grande partie qu’une reproduction.

On peut définir la contusion : Toute solution de continuité des tissus vivants accompagnée d’extravasation des liquides organiques , et produite par la pression directe on indirecte de certains agents extérieurs, mais sans division de la couche tégumentaire.

Ce caractère de l’écrasement des tissus sans so~

Cette thèse renferme des vues tellement pratiques, elle est d’ailleurs si peu répandue, que j’ai cru pouvoir en reproduire une foule de passages.

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lulio» de continuité de la peau, différencie la contusion des plaies proprement dites. Lorsque ces deux circonstances se trouvent réunies, la lésion prend alors le nom de plaie contuse.

A. Mécanisme. — Le mécanisme de la contusion est facile à expliquer : pour que ce phénomène s’effectue, il faut un point d’appui, une puissance et une résistance.

Le point d’appui est représenté tantôt par un corps extérieur, tantôt par les tissus de la personne blessée. Le premier cas a lieu toutes les fois qu’un membreou quelque autre partie du corps se trouve pressée d’une manière quelconque contre le sol, un mur, une roue, un moyeu, un limon de voilure, un bloc de pierre, etc., etc. Le second s’observe dans les coups proprement dits, et alors ce sont les tissus les plus solides ou les plus denses qui servent de point d’appui ; c’est ainsi que les os, les cartilages, les tendons, les aponévroses, les ligaments, les nerfs, les vaisseaux, les muscles, peuvent devenir point d’appui à l’égard du tissu cellulaire ou de la graisse, et même à l’égard les uns des autres.

La puissance est aussi très-variable dans sa manière d’agir : c’est tantôt un corps qui presse uniquement par son poids, tantôt un lien qui étrangle, tantôt un projectile ou un agent doué d’une certaine quantité de mouvement, et qui la transmet immédiatement ou par contre-coup aux tissus vivants. Il est encore des cas où les tissus se trouvent compris entre deux corps qui se meuvent l’un contre l’autre, et qui remplissent à la fois, l’un par rapport à l’autre, le rôle de point d’appui et le rôle de puissance; c’est ce qu’on observe, par exemple, lorsque la peau est pincée entre lesdoigts, ou le scrotum entre les cuisses.

Quanta la résistance, elle réside toujours dans les tissus pressés. Si ces tissus étaient homogènes, la contusion agirait d’une manière uniformément décroissante, depuis la surface jusqu’à une certaine profondeur. Mais comme les parties constituantes de l’organisme offrent une grande inégalité dedensité et de cohésion, il en résulte que chacune résiste avec une force inégale, et par conséquent les effets de la contusion sur une épaisseur donnée de tissus varient dans chacun , suivant le degré de résistance qui lui est propre. Ainsi, par exemple, dans un coup porté sur le tibia, la couche souscutanée pressée entre l’os et la peau ayant une force de cohésion beaucoup moindre que les deux tissus entre lesquels elle se trouve, cède et s’écrase la première, et peut meme être contuse seule si la puissance est peu considérable. Il en est de même sur le crâne, sur le sternum, et partout où la peau n'est séparée des os que par du tissu cellulaire.

Ailleurs ce sont les aponévroses, ou les muscles, ou les tendons qui remplissent à l’égard du tissu cellulaire le rôle du tibia ou des os, et cela toujours d’après le même mécanisme. Lorsque le choc n’épuise point sa force dans la couche sous-cutanée, il se propage ensuite aux muscles et aux vaisseaux avant de réagir sur les autres tissus, parce que le derme, les aponévroses et tous les organes fibreux sont beaucoup plus résistants.

On comprend en outre que le point d’appui, la puissance et la cohésion des diverses couches de tissus, offrant des variétés infinies, la contusion doit aussi présenter toutes sortes de nuances. Si le corps contondant frappe très-obliquement, il pourra n’agir que sur la peau, dont la partie la plus dense, formée par le chorion , devient un point d’appui sur lequel s’écrasent le corps réticulaire et les papilles qui offrent moins de résistance. Si au contraire il tombe perpendiculairement et qu’il ait une large surface, les téguments seront ménagés au détriment des autres couches. Lorsqu’il est inégal ou anguleux, la violence n’étant plus aussi régulièrement transmise, la résistance ne peut plus être aussi facilement déterminée. Il en est de même lorsque le point d’appui est luimême anguleux ou inégalement placé.

Je n’entrerai pas dans plus de détails sur ce point; qu’il me suffise d’ajouter que, envisagée d’une manière abstraite , la contusion résulte de l’écrasement des couches organiques moins solides, contre celles qui, ayant une solidité plus grande, remplissent, à l’égard des autres, le rôle de point d’appui.

B. Division. — Le froissement, la meurtrissure, ne sont que des variétés de la contusion, et ne doivent pas en être séparés. Le premier de ces états ne se rencontre qu’à la suite d’un mécanisme tout spécial de la cause contondante. Ce n’est ni un coup ni une simple pression qui le produit, mais bien un frottement accompagné de pression, constitué et produit par le glissement des corps entre lesquels sont placés les organes froissés, comme on le voit aux bourses, par exemple, lorsqu’elles ont été froissées entre les cuisses. Le second pourrait s’entendre de la pression pureet simple, tandis que la contusion proprement dite se rattacherait à, toutes les violences accompagnées d’impulsion. Mais ce sont là des distinctions que je me borne à mentionner.

Que la contusion ait lieu par pression ou par percussion, on conçoit qu’elle puisse s’effectuer brusquement ou avec lenteur, et que, sous ce rapport, il serait possible d’en établir deux genres, un aigu et l’autre chronique. Ainsi de petits coups souvent renouvelés sur la peau produisent à la

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longue une contusion et toutes ses conséquences; la pression des bretelles sur les épaules, d’un sac sur le dos, d’un ruban sous le menton, finissent aussi quelquefois par produire une contusion. Mais, hâtons-nous de le dire, dans la très grande majorité des cas, c’est instantanémentque la lésion est produite. Quoi qu’il en soit, comme toutes ces distinctions ne changent rien au mécanisme intime de la contusion, je ne crois pas devoir m’y arrêter plus longuement.

On a établi différents degrés dans la contusion; mais sous ce point de vue les chirurgiens ne se sont pas plus entendus que pour la brûlure. C’est ainsi que quelques-uns se bornent à dire que la contusion est légère ou forte, superficielle ou profonde, tandis que d’autres en admettent trois degrés bien tranchés. Pour moi, tout en convenant que de pareilles divisions sont arbitraires, il me semble que ce serait simplifier le sujet que d’admettre quatre degrés dans la contusion.

Le premier degré est caractérisé par une rupture de vaisseaux 6i fins, ou de lamelles organiques si minces, qu’on s’en apercevrait difficilement s’il n’y avait en même temps un peu de sang épanché. Le sang alors n’est qu’infiltré, et forme une simple ecchymose qui trouble à peine la contexture des tissus.

Dans le deuxième degré, des ramuscules vasculaires d’un certain calibre et le parenchyme organique ont été rompus. Le sang n’est plus seulement infiltré aux environs et comme combiné avec les couches voisines, il est aussi rassemblé en foyers plus ou moins reconnaissables au milieu des mailles cellulaires, qui sont elles-mêmes évidemment altérées. Jusqu’ici toutefois, rien n’est mortifié. Le sang épanché peut rentrer dans le torrent circulatoire, et la continuité des parties se rétablir sans aucune expulsion au dehors.

Dans le troisième degré, l’altération est profonde, et plusieurs points des organes atteints courent risque de se mortifier.

Enfin dans le quatrième degré, il y a broiement, atlrition complète des parties. Le sang et les tissus écrasés sont tellement mêlés qu’il en résulte une sorte de bouillie ou de pulpe homogène et livide.

Il est vrai de dire que ces quatre degrés sont souvent réunis, mais l’observation démontre aussi qu’ils peuvent exister indépendamment les uns des autres. Vous avez été sans aucun doute bien souvent à même d’apprécier la justesse de ces distinctions. De cette façon, c’est la nature de la lésion, bien plus que son étendue, qui est prise en considération. En effet, les énormes ecchymoses qui se manifestent souvent autour d’une articulation con-

tuse, sans qu’il existe de gonflement, d’épanchement et quelquefois même de douleur appréciable, appartiennent au premier degré; tandis qu’une petite contusion, sans ecchymose, sur une saillie osseuse, peut être accompagnée d’escarre et constituer par là le troisième degré. Ce point de départ offre en outre l’avantage d’indiquer la marche et les dangers probables de chaque espèce de contusion en particulier, ainsi que le genre de traitement qu’il convient de leur appliquer. Il s’applique non-seulement à la contusion prise dans son ensemble, mais à la contusion de chaque tissu et de chaque organe pris séparément.

C. Contusion dans les divers tissus. — Tous les systèmes organiques peuvent être contus, mais ils n’y sont pas tous également exposés; et dans chacun de ces cas la contusion présente des phénomènes distincts qu’il importe de connaître.

1° Contusion delà peau. — La peau est souvent affectée de contusion. Un mouvement de succion l’y détermine, et, dans ce cas, il m’a semblé que c’était le corps muqueux qui en était le siège. Pincée, tordue légèrement entre les doigts, cette membrane n’est encore atteinte de contusion qu’au premier degré, mais c’est, je crois, aux dépens du derme ou plutôt de la couche celluleuse qui le double, et non plus seulement du réseau sous-épidermique. Pincée plus fort, elle se laisse écraser, et du sang peut s’épancher dans ses mailles au point d’y former de petits foyers distincts. Sur le bord des plaies par armes à feu, la peau se trouve souvent au troisième degré de la contusion, car il s’en détache fréquemment des lambeaux qui se sont mortifiés après coup ou de prime abord. Enfin la peau est quelquefois transformée en escarre sous l’influence de violences diverses. Ces escarres en comprennent tantôt toute l’épaisseur et tantôt seulement quelques lamelles. Du reste, il ne faudrait point confondre la contusion de la peau avec l’ecchymose que lui transmettent les contusions du tissu cellulaire sous-jacent ou de toute autre partie.

2° Contusion du tissu cellulaire. — Après l’enveloppe extérieure, c’est l’élément muqueux ou celluleux qui est le plus souvent affecté de contusions. C’est même là qu’elles doivent surtout être étudiées. La souplesse de ses lamelles, l’abondance des fluides qui le remplissent, les masses qu’il forme au milieu de tous les autres appareils, la cohérence moindre de ses parties constituantes suffiraient déjà pour faire pressentir que toute violence mécanique appliquée directement à la surface du corps doit réagir, au moins en partie, sur le tissu cellulaire placé entre la peau et les aponévroses, ou les os.

Au premier degré, la contusion laisse souvent

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dans ce tissu des ecchymoses très-étendues. Le sang alors n’étant qu’infiltré, ne cause aucune réaction inflammatoire, et reste soumis aux lois de l’imbibition; aussi le‘voit-on s’étaler en nappe, et gagner plus ou moins en largeur dans le sens où la résistance des tissus estlemoins prononcée. Delà même l’explication d’un phénomène fréquemment observé dans la pratique, mais dont on n’a pas toujours cherché à se rendre compte; c’est que l’ecchymose ne s’étend pas constamment dans la direction que semblerait indiquer le siège de la contusion. Si, dans l’aine, par exemple, elle se porte plutôt en bas, tandis qu’au contraire dans les régions iliaque et hypogastrique, c’est de bas en haut qu’elle se propage; cela tient à ce que la couche sous-cutanée est plus adhérente sur les bords du bassin qu’au-dessus et au-dessous. La même remarque s’applique à toutes les autres parties du corps; c’est à tel point qu’avec des connaissances exactes en anatomie, il est facile d’indiquer d’avance la route que suivra l’ecchymose dans telle ou telle région. Quoique moins prompte et moins évidente du côté de l’intérieur là où des aponévroses existent, l’imbibition sanguine du tissu cellulaire, dans les contusions, ne s’en opère pas moins d’une manière assez tranchée dans la plupart des cas. Si l’ecchymose est profonde ou la peau trèsépaisse, c’est à peine si la couleur du sang infiltré se laisse apercevoir au travers des téguments. Au contraire, lorsque les téguments sont minces ou d’une très-grande laxité, comme aux paupières et au scrotum, l’ecchymose en envahit aussitôt toute l’épaisseur; de là les mille variétés de l’ecchymose externe.

Les contusions au second degré, c’est-à-dire avec rupture de lamelles et de vaisseaux sans mortification, se montrent sous deux formes dans le tissu cellulaire : 1° Le sang s’épanche sans se réunir en foyer, se mêle, se combine en quelque sorte avec les vacuoles de l’éponge laminaire; l’ecchymose alors est accompagnée de gonflement, d’engorgement et d’une sorte d’empâtement tout à fait différent de la rénitence de certaines contusions au premier degré : c’est qu’en effet il n’y a pas seulement ici teinture des tissus par l’imbibition du liquide épanché, mais bien altération déjà assez profonde des solides et concrétion d’une partie du sang au milieu des mailles organiques. 2° Outre l’infiltration dont je viens de parler, il peut y avoir, et il y a souvent, accumulation, dépôt du sang, qui se creuse des foyers en décollant, en écartant les parties.

Mais jusque-là il n’y a point de mortification; rien n’est détruit, si ce n’est la continuité de quelques vaisseaux ou de quelques feuillets celluleux.

Pour que la contusion du tissu cellulaire existe au troisième et au quatrième degré, il faut qu’elle désorganise en même temps plusieurs autres systèmes, ou qu’elle porte sur certaines régions spéciales, comme par exemple, sur le crâne, sur le devant des jambes.

5° Les tnuscles sont moins sujets aux contusions que le tissu cellulaire. Celte différence dépend peut-être moins de leur organisation et de leur texture que de leur position plus profonde et de leur moindre proportion dans l’organisme. Cependant ils en sont encore assez fréquemment atteints.

' A la tempe, à la face, partout enfin où ils se trouvent assez immédiatement appliqués sur des os, ils se laissent écraser à la manière du tissu cellulaire, et peuvent éprouver tous les degrés de la contusion.

Les divers degrés de la contusion dans le système musculaire, dépendent autant de son état de tension ou de relâchement au moment du choc que de sa disposition anatomique. Ainsi l’expérience démontre que, tout à fait relâchés, les muscles cèdent, se laissent déprimer comme la peau, et ne se déchirent ou ne s’écrasent que sous l’influence d’une force assez considérable. Lorsqu’ils sont accidentellement tendus, ils se laissent rompre avec une facilité bien plus grande. Mais c’est surtout pendant leur contraction qu’ils se trouvent le plus favorablement placés sous ce rapport. Ainsi un coup un peu violent porté sur le biceps, sur les bords de l’aisselle, au moment où le bras est écarté du tronc pour soulever un fardeau, sur le devant ou sur le côté de l’abdomen, sur les différents points de la cuisse, sur la face postérieure de la jambe, etc., pendant la station ou la marche, manque rarement de causer quelques ruptures musculaires dans ces régions, tandis que, dans l’état de relâchement, la contusion aurait pu se perdre dans les divers tissus sans en déchirer aucun. Vous comprenez facilement qu’il importe de tenir compte de toutes ces circonstances.

4° La contusion n’a que très-peu de prise sur les aponévroses, les tendons , les tissus fibreux en général. D’une extrême ténacité, très-flexibles, dépourvus de circulation sanguine évidente, ils peuvent être pressés avec une certaine force sans qu’il se fasse d'épanchement dans leur épaisseur, sans qu’on puisse dire qu’ils soient réellement écrasés. Leur contusion est cependant possible. Les plaies par armes à feu, les maladies des articulations et la plupart des grandes attritions des membres le prouvent d’une manière évidente. Je dois même ajouter que les contusions sont plus dangereuses ici, du moins par leurs suites, que dans les autres systèmes; attendu qu’il en résulte le plus souvent

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des exfoliations capables de troubler à jamais les fonctions de la partie. Il faut convenir, du reste, qu’elles n’ont encore été que fort peu étudiées.

8° Contusion des vaisseaux. — Les contusions «lu système vasculaire sont très-fréquentes, nonseulement dans la portion capillaire qui se trouve comprise dans toutes les variétés de la contusion, mais encore dans ses branches, et même dans ses troncs.

a. Lymphatiques. — Sans dire avec Walter que la contusion des lymphatiques est cause de ces abcès qu’on observe souvent dans les bourses muqueuses, on peut au moins soutenir que l’écrasement des canaux absorbants là où ils sont rassemblés en grand nombre, là où ils forment de gros troncs, comme à la partie interne des membres, dans la poitrine et l’abdomen, à la région inférieure et profonde du cou en particulier, n’a rien qui ne se conçoive et qui n’ait été observé. Leurs ganglions, soit superficiels, soit profonds, y sont particulièrement exposés. La texture homogène et le peu de consistance de ces petits corps en rendent en effet l’écrasement très-facile, soit par l’action d’un coup venant de l’extérieur, soit par le déplacement de certains organes. C’est ainsi que des violences exercées sur le jarret, sur l’aine, sur l’aisselle, etc.; que des luxations de l’épaule, delà cuisse, du genou, peuvent en déterminer la contusion à tous les degrés.

b. Artères. — - La contusion des artères mérite une attention toute spéciale. Elle se rencontre sous une foule de nuances; elle est même employée comme moyen thérapeutique. L’écrasement, le froissement, la torsion d’une artère au fond d’une plaie, ne sont que des variétés de la contusion. Si dans les plaies par armes à feu les hémorragies sont plus rares qu’à la suite des divisions simples des tissus, c’est que les artères ont été violemment contuses par le même projectile qui a produit la blessure. La ligature des artères, la torsion de ces vaisseaux reposent sur la même base.

Cet ordre de vaisseaux est d’autant plus facile à contondre que deux de ses tuniques sont très-fragiles et peu cohérentes. Formé de canaux toujours remplis, distendu par le sang, le système artériel se trouve, eu égard à l’action des corps contondants , dans des conditions qui le rapprochent jusqu’à un certain point de celles des muscles en contraction, surtout lorsque les parties que traversent ces vaisseaux sont en même temps dans l’extension. Ainsi tous les projectiles lancés par la poudre, tous les coups appliqués directement sur le trajet des artères peuvent en déterminer la contusion. La pression d’une tête osseuse déplacée, d'une esquille, d’un fragment d’os brisé, en fait

autant. Si les luxations de l’humérus sont parfois suivies d’anévrisme axillaire, la cause s’en trouve évidemment dans la contusion des parties. D’ailleurs presque tous les observateurs ont noté la contusion comme une des causes des anévrismes. Ajoutons que des artères plus ou moins volumineuses se trouvent presque toujours comprises dans les contusions du quatrième et même du troisième degré des autres tissus.

c. Veines. — La souplesse plus grande des veines, leur texture dense et serrée, leur moindre distension par le sang, leur permettent souvent d’éviter des contusions auxquelles les artères ne peuvent point se soustraire. Ce n’est pas à dire pour cela qu’elles en soient exemptes. Il est évident que c’est à leur rupture, à leur broiement, que sont dus la plupart des épanchements sanguins qui accompagnent certaines luxations et certaines fractures. Vous avez sans doute observé plusieurs exemples de ce genre. Au premier et au deuxième degré, la contusion des veines ne produit point le plus souvent la dilatation ni l’oblitération de ces vaisseaux; mais elle peut amener la phlébite, et vous connaissez tous les dangers de celte maladie. On conçoit cependant qu’elle puisse, dans quelques cas, donner lieu à des varices. Le fait suivant semble en être la preuve. En 1832, un porte-faix qui avait reçu un violent coup de bâton sur la partie inférieure du tibia, se présenta quatre jours après cet accident dans mon service à l’hôpital de la Pitié, avec une ecchymose considérable et un épanchement de sang que les résolutifs, aidés de la compression, firent bientôt disparailre; mais la veine saphène, d’abord cachée dans le foyer, resta molle et du volume du pouce dans l’étendue de deux travers de doigt, quoique, d’après le malade, elle n’offrit rien de particulier avant l’accident. En conséquence, tout porte à croire que les parois de ce vaisseau, contuses par le coup, avaient ensuite perdu leur élasticité au point de se laisser distendre outre mesure par le sang.

6° Contusion des nerfs. — Si la contusion des nerfs parait si peu fréquente, cela tient en grande partie à ce que les muscles des membres reçoivent presque tous leurs filets nerveux par leur face profonde, c’est-à-dire le plus loin possible de l’action des corps extérieurs. Ne pourrait-on pas dire aussi que c’est parce qu’ils sont moins nombreux, et peut-être aussi parce qu’il est moins facile de la distinguer par ses effets? Quoi qu’il en soit, on conçoit que les nerfs peuvent être contus partout où ils rampent près des parties dures. On en a observé un assez grand nombre d’exemples.

Les faits de contusion du crâne relatés par Rouleau ne semblent-ils pas aussi se rapporter à la

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contusion des nerfs? Une jeune fille reçoit un coup de chaise au-dessus de l’apophyse mastoïde. Accidents graves; mieux pendant quatre ans. Plus tard, nouveaux accidents, qui se dissipent encore et reviennent ensuite. Pouteau fait une longue incision sur le point douloureux, et la guérison définitive a lieu. — Chez un autre malade, il fallut inciser sur l’un et l’autre pariétaux où la chaise avait porté : le succès fut le même. — Chez un jeune homme qui était tombé sur le crâne, et qui souffrait depuis longues années au point frappé, une incision cruciale amena également la guérison. — Enfin, dans un autre cas, on voit que le chirurgien fut obligé de circonscrire presque toute la plaque douloureuse, pour calmer les souffrances et guérir le malade. — Peut-on expliquer de pareils accidents et le succès de pareils moyens autrement que parla contusion des nerfs?

Il résulte de plusieurs observations et d’un grand nombre d’expériences faites sous ce point de vue sur les animaux, que la contusion des nerfs au premier degré se dissipe en général très-rapidement, et qu’au deuxième degré elle n’abolit pas non plus pour toujours, du moins dans tous les cas, les fonctions de la partie. Comme, dans le troisième et le quatrième degré, la contusion équivaut à une perte de substance du cordon frappé, il en résulte presque nécessairement, au contraire, une paralysie partielle incurable. Mais il faut ajouter que les nerfs étant solides, très-souples et pleins, il est rare que la lésion soit portée si loin.

Dans le sacrum et la portion lombaire du rachis, les nerfs échappent difficilement à la contusion toutes les fois qu’il y a fracture accompagnée de quelque déplacement. Plus haut, leurs racines seules y sont exposées; mais alors c’est la contusion de la moelle qui absorbe toute l’attention. Je n’ai pas à m’occuper ici de la contusion du cerveau, ni de celle de la moelle épinière.

7" Contusion des os. — Le système osseux se trouve fréquemment affecté de contusion. Il la reçoit, lui surtout, de deux manières différentes : par percussion directe et par contre coup. Je ne m’arrêterai point à vous décrire ce double mécanisme; vous en avez sans contredit observé une foule d’exemples dans ce service, et je vous en ai entretenus dans plusieurs autres circonstances.

Quand un os long est frappé, il peut ne se trouver atteint que dans les lames les plias superficielles, et alors l’ecchymose se borne quelquefois à son périoste. Lorsque la violence porte avec plus de force, le tissu osseux, vivement comprimé, réagit sur le suc médullaire et force le fluide à s’épancher entre ses filaments. Ce n’est que dans les grandes altritions qu’il s’écrase.

Dans les os plats, c’est la couche diploïque qui devient le siège ordinairede la contusion; d’abord, parce qu’elle est aréolaire et gorgée de fluide, ensuite parce qu’elle s’écrase beaucoup plus facilement que les deux lames qui la soutiennent. Ces nécroses du diploé dont parlent les anciens, et que Chopart mentionne en traitant des blessures du crâne, devaient souvent reconnaître la contusion pour cause.

Les os spongieux, comme ceux du rachis, du tarse, etc., comme les extrémités des os longs, cèdent avec tant de facilité à l’action des causes contondantes, que la contusion peut être comptée comme une des causes les plus fréquentes de leurs maladies.. C’est à tel point, qu’elle offre là à peu près les mêmes phénomènes que dans le tissu cellulaire. Ainsi, on y a observé de simples ecchymoses sans destruction de tissu, de petits foyers sanguins, etc. On comprend en outre que ce tissu puisse être écrasé d’une manière complète ou incomplète.

Quoique plus particulièrement relatifs à ce qu’on observe dans la continuité des os, les détails qui précèdent se rapportent aussi aux articulations. Cependant nous devons ajouter que c’est surtout par contre coup que la contusion se transmet aux jointures. Les faits de ce genre sont trop fréquents dans la pratique pour que j’insiste davantage sur ce point.

Causes. — Les causes de la contusion sont trèsnombreuses. Considérées sous le point de vue de leur mode d’action, elles peuvent être rangées en deux classes. Les unes agissent par pression médiate ou immédiate, les autres par percussion; il n’est pas rare de trouver ces deux genres de mécanisme réunis ensemble. Je ne m'arrêterai point à vous énumérer ici toutes ces causes; clics vous sont sans doute connues. Je vous rappellerai seulement à ce sujet que l’expansion subite de certains corps, de certains gaz, des vapeurs en général, a été aussi classée avec raison dans l’étiologie de la contusion. C’est ainsi qu’on a vu l’explosion d’un magasin de poudre produire les mêmes contusions qu’un boulet. L’air dans une mine peut déterminer les mêmes effets. M. Iverrouman m’a communiqué le fait d’un homme qui eut tout un côté de la poitrine broyé de celle manière, sans que la peau en offrît la moindre trace. Qui ne sait en outre combien l’eau en vapeurs produit d’effets pareils dans les usines, dans la marine et dans toutes les fabriques où elle est employée sous celte forme ?

Il est facile de voir d’après cela que la contusion est une des maladies les plus fréquentes. Vous en comprendrez d’ailleurs encore bien mieux toute

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la fréquence, si vous vous rappelez qu’elle existe en outre comme complication, 1° dans la trèsgrande majorité des plaies; 2° dans beaucoup de fractures et de luxations où les extrémités des os agissent à la manière des corps contondants ; 3° dans un grand nombre de ces lésions qu’on nomme par contre-coup, etc.

Diagnostic. — La contusion est en général facile à reconnaître. Une douleur plus ou moins profonde et fixe, survenue à la suite d’un coup porté sur la partie douloureuse, suffit pour la caractériser. Les signes qu’elle présente varient du reste suivant le tissu qui se trouve affecté, et suivant les phénomènes qui ont pu s’y joindre, soit sur-le-champ, soit secondairement.

A. Phénomènes primitifs. — L’ecchymose est sans contredit le symptôme le plus fréquent de la contusion : mais vous devez être bien prévenus que ce caractère ne se montre pas toujours à l’extérieur ; des aponévroses, une couche épaisse de tissu cellulaire, la densité de la peau, peuvent le masquer aux yeux de l’observateur. Je dois vous dire aussi que son existence est possible sans qu’il y ait eu contusion. L’ecchymose ne se manifeste pas toujours immédiatement après l’accident; et ce n’est pas toujours non plus dans le point blessé qu’on l’observe. La couleur presque noire qu’offrent quelquefois les parties contuses pourrait en imposer à un médecin peu attentif, et lui faire croire à l’existence de la gangrène; il est cependant facile d’éviter cette erreur. La gangrène, en effet, offre une teinte grise, rousse ou noire, fort différente de la couleur noirâtre, violacée, jaunâtre, vineuse, de l’ecchymose. La gangrène a des limites tranchées; tandis que l’ecchymose est nécessairement diffuse. La gangrène offre une escarre coriace oudiffluente; tandis que l’ecchymose n’est accompagnée d’aucune mortification des tissus, qui sont simplement imbibés de fluides.

On a cherché quelquefois à tromper les médecins en simulant des contusions au moyen de teintes communiquées à la peau avec des matières colorantes, noires et jaunes, et en appliquant des ligatures circulaires au-dessus des parties ainsi colorées afin d’en occasionner l’enflure; mais il suffit d’être prévenu de cette ruse, pour échapper à la méprise. Le lavage d’une part, l’empâtement tégumentaire ou celluleux de l’autre, mettent promptement à même de reconnaître la vérité.

Le gonflement qui accompagne la contusion ou l'ecchymose, existe avec douleur ou sans douleur. Avec douleur, il est habituellement inégal, pâteux, dépressible ; sans douleur, il est plus régulier, plus souple, quelquefois rénitent, et n’a rien qui le rapproche de l’oedème, ni de l’empâtement phleg-

moneux. On peut comparer, sous ce rapport, celui des paupières, du scrotum, ou de certaines entorses, avec celui de la face et de la continuité des membres. Dans le premier cas, le doigt ne distingue aucun changement à travers la partie gonflée; dans le second, il reconnaît très-bien que les tissus ne sont plus à l’état normal, qu’ils n’ont ni leur souplesse ni leur régularité naturelles. Ici, d’ailleurs, le sang étant inégalement épanché dans les vacuoles celluleuses, ne donne pas à la peau une teinte partout semblable, et souvent l’ecchymose se compose de diverses plaques noires, livides, rosées, jaunes, mêlées à des points qui ont conservé leur couleur naturelle ; tandis que là elle est généralement uniforme et d’un noir tirant plus ou moins sur le jaune.

La contusion au second degré est souvent annoncée par une bosse, un épanchement de sang, qui fait tumeur sous la peau, et qui offre deux variétés qu’il ne faut pas confondre. Dans l’une, la bosse est solide sur tous les points, à la base et au sommet ; dans l’autre, elle ne l’est qu’au pourtour; sa pointe est plus ou moins fluctuante : dans les deux cas, elle pourrait être confondue avec d’autres lésions. C’est ainsi que sur les os la bosse proprement dite est quelquefois assez dure, assez adhérente pour simuler une périostose; d’un autre côté, au milieu de parties molles très-épaisses, de masses graisseuses, à la fesse par exemple, elle pourrait en imposer quelquefois pour un anthrax, pour un noyau phlegmoneux, etc., si on s’en tenait au témoignage du toucher. Il est vrai de dire toutefois que le plus souvent dans ces cas les antécédents de la lésion peuvent suffire pour faire connaître la nature dumal. Un porteur d’eau qui avait reçu un coup de pied sur le sommet de la fesse droite, et qui nous cacha d’abord soigneusement cette particularité, avait, dans la profondeur des tissus de cette région, une tumeur ronde, mobile, à peine douloureuse, du volume d’un petit œuf, que j’aurais prise pour une masse fibro-celluleuse, si je n’avais remarqué autour une ecchymose.

Chez une femme qui était tombée sur la fesse gauche, la tumeur, une fois plus volumineuse et plus profonde encore que dans le cas précédent, causait assez de douleur pour donner l’idée d’un large noyau phlegmoneux. La peau du voisinage ne présentait aucune ecchymose; mais la cause qui l’avait amenée, l’empâtement indolent dont elle était entourée, sa mobilité parfaite, et la teinte un peu livide que la tension des téguments laissait apercevoir, ne me permirent pas de méconnaître la véritable nature du mal.

La bosse, avec foyer liquide, mérite encore plus de fixer l’attention. Sa constitution est telle qu’on

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la prendrait aisément pour le résultat d’une altération des os sous-jacents. Ce dernier caractère est surtout frappant dans certaines régions du corps, là où les os ne sont séparés de la peau que par du tissu cellulaire; on l’observe pourtant aussi dans toutes les autres parties. C’est d’abord au crâne qu’elle a donné cette idée; en effet, dans cette région la dépression qui occupe le centre de la tumeur est parfois si profonde et si molle, qu’en y appliquant le doigt, la pensée d’une perforation de l’os, ou du moins d’un enfoncement, se présente aussitôt. La dureté apparente de ses bords et du reste de la tumeur complète teilement l’illusion dans une foule de cas, qu’il faut être bien prévenu pour éviter toute méprise.

Paré, Ruysch, etc., indiquent déjà cette particularité des bosses sanguines; il est vrai de dire cependant qu’elle n’a été mise dans tout son jour que depuis J.-L. Petit et Pott. Ces deux chirurgiens en rapportent plusieurs exemples remarquables. Moi-même j’en ai observé une foule de cas, non-seulement au crâne et partout où le tissu cellulaire appuie sur des os ou sur quelque aponévrose solide, mais encore au milieu des parties molles et dans les régions les plus souples. Il est d’ailleurs facile d’expliquer ce phénomène : dans ces sortes de contusions, le sang, mêlé à la lymphe coagulable et infiltré dans le tissu cellulaire, se combine avec les mailles organiques, se concrète entre leurs lamelles et y détermine un travail morbide, qui donne au tout une consistanced’autant plus grande que le périoste, ou la couche sous-cutanée, offre naturellement plus de densité et une épaisseur dont l’étendue ou la circonscription se trouve en rapport avec celle de la couche ou des couches infiltrées. Le centre n’en est fluctuant et dépressible que parce que là le sang existe seul à l’état liquide ou demi-liquide, et qu’au lieu d’y être épaissis, les tissus y sont amincis ou rompus. C’est d’ailleurs une disposition que la plupart des phlegmons circonscrits eux-mêmes finissent par présenter dans une foule de régions, et qui ne frappe d’une manière spéciale dans les bosses sanguines qu’à cause de la rapidité de son apparition et du peu de réaction qui l’accompagne.

Un caractère de ces tumeurs est de rester longtemps sans changer d’état, sans causer la moindre douleur; que leur fluctuation s’étende ou se resserre, la peau n'en reste pas moins souple et sans rougeur. Quelle que soit en outre sa durée, le foyer conserve sa mollesse primitive. Il n’est presque jamais tendu à la manière d’un abcès; mais il est quelquefois le siège de pulsations, de battements, qui pourraient faire croire, suivant la région occupée par la tumeur, à l'existence d’un anévrisme

ou à une destruction circonscrite des parois de la cavité sur laquelle ces tumeurs sont situées.

Dépôts sanguins. — Toutes les fois que la tumeur offre les caractères indiqués jusqu’ici, on peut être sùr que ses battements ne se rapportent à la rupture d’aucun vaisseau important. Mais lorsqu’il s’agit d’un dépôt sanguin pur et simple, les battements qu’on y observe assez souvent peuvent en imposer de prime abord, et inspirer des craintes aux praticiens. Ravaton, qui en parle, dit que ces collections sanguines dépendent de la rupture de vaisseaux d’un certain calibre; c’est par suite de l’idée où il est que la résistance de la peau s’opposera bientôt à l’écoulement du sang, que cet auteur conseille de ne point ouvrir de pareils dépôts à leur début. Il faut reconnaître cependant que des battements s’observent dans une foule de tumeurs sanguines où nulle artère de quelque importance ne vient s’ouvrir, et qu’après l’ouverture de ces dépôts ce n’est pas l’hémorragie qui est dangereuse. Il est assez facile toutefois de voir que ces tumeurs sont étrangères à la rupture des gros vaisseaux, en ayant égard à leur siège, en examinant les artères au-dessus et au-dessous du dépôt, en comparant enfin les phénomènes dont elles sont accompagnées avec les symptômes des anévrismes faux primitifs.

Ces foyers sanguins peuvent d’ailleurs atteindre des dimensions considérables. Un élève en chirurgie, soigné par Fichet de Fféchy, en avait un qui s’étendait de l’omoplate à la crête de l’os coxal. J’en ai observé un qui comprenait toute la face externe de la cuisse droite. On en a vu qui contenaient plusieurs livres de liquide et de coagulum fibrineux.

Le diagnostic de ces tumeurs est très- facile. Aux membres, au dos, à l’épaule, partout où la peau résiste, où la couche celluleuse est lâche, à mailles larges, elles s’étendent surtout en largeur beaucoup plus qu’elles ne proéminent à la surface de la région qu’elles occupent. Le contraire a lieu à la vulve, à la fesse, à l’hypogastre, et dans tous les points où le tissu cellulaire est serré, résistant. Ici la fluctuation est moins franche, parce que de nombreuses brides traversent ordinairement le foyer, et parce que le sang est plutôt infiltré que rassemblé en foyer. Dans le premier cas, la fluctuation, quoique plus constante et plus manifeste, est loin cependant de ressembler à celle d’un abcès. Elle est inégale. On sent que, très-épais dans un point, les téguments sont beaucoup plus minces çà et là dans plusieurs autres. Joignez à cela l’ecchymose, l’absence de douleur et les signes anamnestiques, et il vous sera facile de reconnaître un dépôt sanguin.

ARTICLE QUATORZIÈME

Lorsque la contusion a mortifié les tissus sans pénétrer au delà des aponévroses, les signes que l’on observe diffèrent sous plusieurs rapports de ceux de la gangrène. L’escarre de la peau n’est d’abord entourée d’aucune trace d’inflammation, et prend presque immédiatement une teinte roussâtre. Elle occupe souvent le centre d’une large ecchymose, et repose quelquefois sur un foyer sanguin. Dans certains cas aussi, elle reste collée sur l’os. Si le tissu cellulaire sous-jacent y participe, il est également roussâtre ou d’un brun grisâtre, et se trouve en général dénaturé dans une étendue beaucoup plus considérable que l’enveloppe légumentaire. Enfin le tout arrive sans aucun des symptômes habituels de la gangrène.

La contusion des muscles se distingue à la douleur que cause leur contraction, à l’impossibilité ou du moins à la difficulté de certains mouvements, à la dépression, au vide qui se manifeste ou s’agrandit dans le point blessé pendant la tension de ces organes.

La contusion des nerfs est caractérisée par l’acuité des douleurs ou par la paralysie, ainsi qu’on l’observe dans certaines fractures et dans les plaies par armes à feu. On a été obligé quelquefois d’en pratiquer l’excision pour calmer les souffrances des malades.

La contusion des vaisseaux soustraits à la vue ne peut être que soupçonnée, quand ils ne sont pas déchirés au point de causer un épanchement de sang assez considérable. Dans ces cas, on a recours aux signes de l’anévrisme faux primitif, et on les compare avec ceux des dépôts sanguins dont j’ai parlé plus haut.

Une variété de contusion dont le diagnostic est parfois très-difficile, est celle qui ne produit pas d’ecchymose externe, et qui est accompagnée d’un dépôt sanguin profond dans le voisinage d’une grosse artère. Un réfugié politique m’en a offert un exemple remarquable. A la suite d’un coup sur la partie interne et inférieure de la cuisse droite, il survint dans ce lieu une tumeur indolente qui acquit peu à peu en quelques mois le volume d’un petit melon, et qui paraissait se dégager d’entre les muscles. Plusieurs praticiens célèbres de la capitale furent consultés : pour les uns c’était un anévrisme; pour les autres c’était un abcès froid; pour ceux-ci c’était une altération de l’os, pour ceux-là un dépôt de sang; néanmoins il restait des doutes dans l’esprit de chacun ; c’est à tel point qu’on hésita d’abord à faire une ponction avec le bistouri. Cependant on se décida à ouvrir cette tumeur par une petite incision; il sortit une grande quantité de liquide couleur chocolat, quelques caillots de sang dénaturé et de la sérosité rougeâtre. Les pa-

rois du dépôt revinrent sur elles-mêmes; le stylet porté dans son intérieur pénétrait sans peine derrière le fémur dans l’espace poplité, et par en haut du côté de l'anneau du troisième adducteur. La guérison se fit longtemps attendre. La plaie, restée fistuleuse, fournit de la sérosité sanguinolente pendant plus d’une année ; enfin elle se ferma complètement, et la santé générale redevint parfaite.

La contusion des os ne produit d’abord que de la douleur; mais c’est une douleur sourde, profonde, qui se dissipe souvent au bout de quelques heures pour reparaître, à titre de phénomène consécutif, après plusieurs semaines de calme. Aux articulations, il faut ajouter à cette douleur la roideur, le gonflement, et parfois l’épanchement de sang ou l’hydarthrose, avec la difficulté des mouvements. Quand les os sont broyés en même temps que les autres tissus, on trouve à la fois, et les symptômes d’une fracture comminutive et tous les signes d’un vaste épanchement sanguin, puis l’insensibilité de la portion du membre située au-dessous de la lésion. La peau, en pareil cas, n’est quelquefois plus qu’une sorte de sac rempli d’une espèce de bouillie ou d’une pulpe où tous les éléments sont confondus et méconnaissables. Au lieu de produire une crépitation franche, comme dans les fractures ordinaires, il semble que ce soient de petits cailloux qu’on agite ou qui frottent les uns contre les autres. Les bouts de l’os n’étant plus soutenus, les membres jouissent d’une mobilité extrême.

Il est possible toutefois que les parties extérieures soient assez tendues pour masquer en partie de tels dégâts. Un militaire observé par Delpech et M. Ribes au siège de Roses, reçut à la cuisse un coup de boulet mort. On n’en voyait pas de trace au dehors, et les chirurgiens étaient autorisés à penser qu’il n’existait qu’une fracture simple du fémur. L’autopsie démontra que tout dans le membre était réduit en bouillie.

Pent du boulet. — Ces grands désordres, qui n’appartiennent plus seulement à un ordre de tissus, mais bien à la masse entière de l’organe frappé, ont longtemps étonné les chirurgiens. Autrefois, et dans le dernier siècle encore, on les attribuait au vent du boulet. Bilguer, Tissot, Boucher, Ravaton, Hévin lui-même, admettent cette explication, dont Le Vacher a si bien démontré la futilité. Bien qu’il dût suffire, pour la réduire à sa juste valeur, de rappeler qu’un boulet peut emporter le nez sans blesser le reste du visage, enlever une partie du chapeau sans laisser de trace sur la tête, broyer la jambe d’un cavalier sans que le cheval en reçoive aucune atteinte, etc-, etc., elle n’en est pas moins restée dans l’esprit du vulgaire.

DE LA CONTUSION

On dit même que quelques hommes de l’art ne l’ont pas encore abandonnée. La décharge électrique, le vide, invoqués par d’autres, n’ont pas besoin non plus d’être sérieusement réfutés.

Il est bien reconnu de nos jours qu’au lieu de n’avoir aucune lésion appréciable, les malheureux dont on attribuait la mort au vent du boulet succombent au contraire à d’énormes délabrements, quoique la peau n’en offre pas d’abord de traces. Tout le monde connaît l’histoire de ce soldat qui, se plaignant d’avoir été frappé par un boulet dans le flanc gauche au siège de Paris en 1814, devint un sujet de moquerie pour ses camarades, qui ne le croyaient pas malade; tandis que Dupuytren put constater, quelques jours après, sur son cadavre, que les muscles, les reins, le côté des vertèbres même, avaient été réduits en pulpe, et que la peau seule avait résisté 1. Les faits de ce genre sont bien connus aujourd’hui; c’est pourquoi je ne m’arrêterai pas à vous en rapporter d’autres exemples. Le boulet est d’ailleurs loin d’être la seule cause qui puisse produire de pareils dégâts. Une voiture pesamment chargée, une poutre, une lourde pierre, etc., peuvent en faire autant. On en a observé plusieurs exemples. La cause de semblables résultats se trouve dans la différence de densité des tissus, et surtout dans la manière dont les parties sont frappées par le corps contondant.

Une particularité à ne pas oublier dans le diagnostic des contusions consiste dans le peu de souffrance qui les accompagne d’abord, bien qu’il y ait une attrition considérable des tissus.

B. Phénomènes consécutifs. — Tout ce que j’ai dit jusqu’ici des signes de la contusion appartient à ses phénomènes primitifs ; par la suite, il s’y en ajoute d’autres qui sont aussi variables et même plus variables encore. Comme ils appartiennent à la marche des différents degrés de la maladie, je crois devoir en examiner quelques-uns.

Le premier et souvent le principal de ces phénomènes est l’inflammation. Comme après toutes les autres lésions traumatiques, elle se manifeste tantôt d’assez bonne heure, tantôt très-lard, et avec plus ou moins d’intensité, mais en général avec une certaine lenteur. C’est l’inflammation qui détache, qui élimine les escarres, soit de la peau, soit du tissu cellulaire, soit des vaisseaux. Sous ce rapport l’énergie du travail phlegmasique offre des nuances très- diverses. Chacun sait que, dans les plaies d’arquebuses, les hémorragies secondaires, par chute de plaques mortifiées des artères, peuvent se montrer dès le cinquième ou le sixième

' Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale ,

édition, 1859, t. V, p. 275.

jour, de même qu’elles n’arrivent parfois qu’au vingtième ou plus tard encore. C’est parce que l’inflammation est longue à se manifester dans les os, que leur contusion passe si souvent inaperçue dans les premières semaines. Son effet étant là, plus encore que dans les autres tissus, d’isoler les matières extravasées ou dénaturées, elle s’y développe rarement sans ajouter quelques produits nouveaux à ceux qu’elle tend à expulser. La rupture, l’écrasement, le froissement des tissus lui permettent rarement de rester adhésive; elle conduit presque toujours à la suppuration : aussi toute contusion des os, suivie d’inflammation un peu vive, est-elle le point de départ d’une nécrose ou d’une carie plus ou moins étendue. Si, dans les veines et dans les artères, elle ne dépasse point les tuniques celluleuses, elle se borne à en produire l’épaississement et l’induration; mais quand elle gagne l’intérieur de ces canaux, on devine à quels résultats elle peut conduire. A moins d’une désorganisation complète, elle ne cause guère, dans les nerfs, qu’une infiltration de lymphe coagulable qui se termine par une sorte de noyau ou de transformation homogène de l’organe contus. Les signes qui l’annoncent à la suite des contusions dans les divers tissus sont les mêmes, du reste, que dans toute autre circonstance. Nous la retrouverons d’ailleurs comme complication dans les foyers sanguins et dans les grandes ecchymoses.

La fonte putride des lambeaux, dont la gangrène s’empare au bout de quelques jours dans les contusions au troisième degré, coïncide aussi avec le développement de l’inflammation. Cependant, plus tard, cette fonte peut réagir à son tour sur les tissus conservés, les pénétrer, gagner le système circulatoire et infecter toute l’économie. De là, des érysipèles simples ou phlegmoneux, des phlébites, des inflammations du système lymphatique, des fusées purulentes, etc.; mais comme tous ces phénomènes consécutifs de la contusion ont leurs symptômes connus et forment par eux-mêmes des maladies distinctes 2, je ne m’en occuperai pas en ce moment; je dois, au contraire, entrer dans quelques détails relativement aux transformations que peuvent subir l’ecchymose et les foyers sanguins.

Transformation du sang. — Le sang sorti de ses voies naturelles subit des modifications trèsvariées, qui constituent autant d’états pathologiques assez souvent difficiles à reconnaître et à guérir. L’élément de toute organisation devient ainsi une cause désorganisatrice. J. Hunier avait déjà compris ces transformations; mais il appartenait

1 Voyez article XIX.

ARTICLE QUATORZIÈME

à notre époque de saisir et de féconder les idées de ce puissant génie. M. Andral a dit que, « dans le sang liquide, tel qu’il circule à travers les vaisseaux de l’être vivant, peuvent se former les matériaux des sécrétions morbides, et que, dans le sang coagulé, peuvent avoir lieu les sécrétions morbides elles- mêmes. » Pénétrant plus avant dans la question, M. Cruveilhier s’est efforcé de prouver que plusieurs productions pathologiques sont dues au dépôt de quelques-uns des matériaux du sang dans les mailles du tissu cellulaire. Pour moi, je pense que le sang lui-même, une fois épanché dans les tissus, y subit un assez grand nombre de transformations morbides. Entrons dans quelques développements sur ce sujet.

Le sang dévié par une cause quelconque de ses voies naturelles peut s’infiltrer à travers les aréoles des tissus, et s’étendre plus ou moins loin; ou bien il peut s’accumuler sur un seul point, et former là une collection plus ou moins abondante. Dans le premier cas, si l’épanchement a lieu dans les couches superficielles, son existence se traduira au dehors par une ecchymose ; et si le sang épanché est en petite quantité, l’absorption s’en emparera, et l’ecchymose, après avoir passé insensiblement du noir au violet, puis au rouge, ensuite au jaune, finira par disparaître complètement dans un temps qui ne peut être déterminé que d’une manière approximative, ordinairement de quinze à vingt jours. L’inflammation alors ne s’y ajoute pas, et la douleur est en général si légère, que le plus souvent le malade ne s’aperçoit de la lésion que par le changement de couleur de la peau.

Si au contraire l’épanchement a lieu dans les couches profondes, sous les aponévroses, il ne sera pas accusé d’abord par une ecchymose, mais par un empâtement plus ou moins prononcé, par une douleur sourde. D’ailleurs ici encore la résolution s’opérera de la même manière; le sang repris par l’absorption rentrera dans ses voies naturelles, et l’équilibre sera de nouveau rétabli. L’empâtement et la douleur annoncent, il est vrai, un certain degré d’inflammation ; mais cet état inflammatoire est le plus souvent sans résultat saillant, surtout quand le sang épanché est en petite quantité. Il arrive quelquefois , dans ces épanchements , que j’appelle par infiltration , qu’après la disparition de l’ecchymose, et la cessation des symptômes morbides, il reste de petites plaques dures, des noyaux; ces plaques, ces noyaux ne sont autre chose que de la fibrine qui , s’étant soustraite à l’absorption, s’est concrétée. Je vous en parlerai bientôt.

Arrivons aux épanchements réels, aux collections sanguines. C’est ici que l’intérêt est grand,

et sous le rapport de la marche de ces tumeurs, et sous celui de leur terminaison. Comment donc se comporte le sang une fois réuni en foyer? 1° Ces collections, à l’aide de divers moyens thérapeutiques ou même par les seules forces de l’organisme, peuvent être résorbées dans un temps plus ou moins long; 2° elles peuvent se transformer en kyste renfermant un liquide analogue à de la synovie, d’une teinte rosée, ou jaunâtre, ou limpide ; dans ce liquide, on trouve des grumeaux de consistance diverse ; 3° elles peuvent se transformer en foyers purulents, ou en foyers moitié sanguins moitié purulents ; 4° enfin si l’épanchement se fait dans une cavité naturelle, les parois de cette cavité se revêtent d’une couche plus ou moins épaisse qui donne lieu à des concrétions diverses.

Ces faits sont sans doute connus des chirurgiens ; il n’est aucun praticien qui n’en ait observé de nombreux exemples ; mais je ne crois pas qu’on ait encore cherché à s’en rendre compte. Tâchons donc de nous expliquer ces divers phénomènes pathologiques.

Dans le premier cas, si le sang épanché est en petite quantité et que le sujet soit dans de bonnes dispositions, on conçoit facilement que l’absorption s’opérera aussi promptement que dans une ecchymose ordinaire. Si le liquide épanché est en plus grande quantité, la même terminaison pourra encore avoir lieu, mais d’une manière plus lente. Alors la nature emploie deux procédés pour atteindre ce but: tantôt, l’absorption s’emparant des parties les plus fluides du sang, le foyer se resserre peu à peu, et il ne reste plus qu’un noyau qui met un temps plus ou moins long à se dissoudre à son tour, et qui peut, dans quelques cas, comme nous le dirons plus tard, devenir le point de départ de maladies diverses ; tantôt c’est le contraire qui a lieu : le foyer s’étend en surface; le sang, au lieu de se concréter, se fluidifie de plus en plus, s’infiltre dans les mailles des tissus environnants, et, donnant ainsi plus de prise à l’absorption, il est résorbé, en dernière analyse, à la manière d’une ecchymose ordinaire. Ce second mode de terminaison est sans contredit plus fréquent que le premier. Un foyer sanguin survient à la suite d’une contusion; quelque temps après, l’ecchymose gagne en surface ; la tumeur s’affaisse peu à peu; elle disparait enfin; l’ecchymose persiste, mais bientôt elle disparait à son tour, et il ne reste plus de traces de la maladie. Du reste, les exemples de ce genre sont si fréquents dans ce service, que je crois inutile d’entrer dans plus de détails.

Dans le second cas, c’est la fibrine du sang qui est absorbée et la sérosité qui persiste; mais comme

DE LA CONTUSION

la fibrine ne disparaît pas toujours en totalité, les j grumeaux qui nagent au milieu du liquide sont dus à une petite quantité de cette partie du sang qui, soustraite à l’action des absorbants, s’est concrétée et endurcie. Cette transformation n’est pas rare. Chez un malade entré à l’hôpital Saint-Antoine en 1829, pour s’y faire traiter de nombreuses contusions, une ecchymose plus large que les deux mains occupait la face externe de la cuisse gauche. Cette ecchymose disparut, ainsi que les autres, dans l’espace de quinze jours, et fit place à un foyer indolent, sans empâtement aucun. Une incision donna issue à environ six onces de sérosité onctueuse et à trois grumeaux de fibrine dénaturée. Quatre jours après, le malade était guéri. Un jeune maçon traité dans cet hôpital en 1837 nous a présenté une foule de foyers semblables sur les membres thoraciques et pelviens du côté gauche.

Ces collections peuvent exister dans toutes les régions du corps; mais leur siège de prédilection est sans contredit dans les bourses muqueuses, dans celles surtout qui sont le plus exposées au contact des corps extérieurs. Ainsi les dévots en présentent de fréquents exemples au-devant de la rotule; les tailleurs sur les malléoles externes, les penseurs sur les coudes, etc. Un fait digne de remarque, c’est que la compression ramollit trèsfacilement les parois de ces collections.

Jusqu’ici nous n’avons pas constaté de phénomènes inflammatoires importants; les collections dont je viens de parler ne nous ont pas présenté cette rougeur, cette douleur pulsative, cette réaction plus ou moins grande, enfin, qui décèlent un état phlegmasique. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi; et il ne faudrait pas dans tous les cas en accuser seulement le degré de la contusion; on doit faire la part des dispositions de l’organisme. Cela est si vrai, que bien souvent des contusions au même degré sur divers sujets présentent des terminaisons différentes.

Au lieu donc de cette insensibilité que nous venons de noter, le kyste, le foyer sanguin, sous l’influence de causes diverses le plus souvent inappréciables, peut s’échauffer, s’enflammer, donner même lieu à la suppuration. C’est alors un phlegmon qui vient compliquer le dépôt sanguin. On pourrait appeler, avec M. Larrey, ces dépôts des abcès traumatiques. Cette transformation du foyer sanguin en collection purulente n’est pas rare; j’en ai observé une foule d’exemples. Je dois ajouter cependant qu’elle n’est pas toujours complète. Quelquefois le foyer ne se ramollit que sur un point, et on a alors une collection moitié sanguine, moitié purulente. En ouvrant ces tumeurs, on trouve du pus mêlé de caillots de sang noirâtre et à demi cor-

l rompu. Je pense pourtant que cet état n’est pas permanent ; tout me porte à croire que si on avait livré le foyer à lui-même, l’inflammation n’aurait pas manqué de l’envahir en totalité. Notons que les collections sanguines restent souvent des mois entiers sans produire de réaction évidente et sans se résoudre. Dans ces cas, le sang, en partie coagulé, en partie liquéfié, conserve sa couleur noire et la plupart de ses autres attributs pendant un temps plus ou moins long. Les parois du foyer, tapissées d’une couche de caillots, ne sont le siège d’aucun travail ; on n’y trouve ni fausse membrane ni surface veloutée comme dans les abcès ; la pression n’y détermine presque pas de douleur; en un mot ces collections ne gênent pour ainsi dire que par leur volume et leur poids. Cependant cet état ne peut point être permanent ; car à la longue tout dépôt sanguin qui n’est pas résorbé se transforme ou en kyste, ou en tumeur solide, ou en collection séro-synoviale, ou en abcès. Mais tous ces genres de terminaison sont eux-mêmes des maladies. La résolution du sang est si souvent incomplète, que les contusions deviennent indirectement la cause d’une infinité de productions morbides qu’on est loin de leur rattacher toutes les fois qu’il le faudrait.

Enfin si l’épanchement de sang se fait dans une cavité naturelle, telle qu’une séreuse ou une synoviale, les couches concrètes, inorganiques, de densité et de couleurs diverses, qui en tapissent les parois, sont dues à une concrétion, à une solidification pour ainsi dire de la fibrine. Dans les cas où l’on trouve ces membranes épaisses, dégénérées, n’est-il pas très-probable que ces dégénérescences sont dues aux concrétions fibrineuses dont il vient d’être question? Nous entrerons dans quelques détails à ce sujet en traitant de l’hématocèle 1.

Disons maintenant quelques mots sur certaines tumeurs et sur quelques faits pathologiques qui , si je ne m’abuse, doivent être rapportés à l’extravasation du sang hors de ses voies naturelles.

Les loupes du devant de la rotule ne sont, dans la presque totalité des cas, que le résultat d’une contusion avec épanchement de sang dans la bourse muqueuse de cette région. Dès le principe, comme à leur plus haut degré de développement, ces tumeurs offrent quelques traces de sang. J’en ai observé maintenant un assez grand nombre d’exemples, pour qu’il ne puisse plus me rester de doute sur la justesse de cette remarque. Dans le mois d’avril 1859, un homme, couché au n° 29 de la salle Sainte-Vierge, vous en a présenté un cas remarquable.

1 Voyez l’article suivant.

ARTICLE QUATORZIÈME

Ce n’est pas seulement sur la rotule que le sang épanché donne lieu à de pareilles tumeurs; le même phénomène peut avoir lieu dans toutes les autres bourses muqueuses : pour ma part, j’en ai rencontré plusieurs sur les malléoles externes, au coude, et sur le grand trochanter. J.-L. Petit, qui donne l’observation d’un malade chez lequel une contusion sur le grand trochanter fit naître un dépôt sanguin qu’on ouvrit très-tard, dit positivement y avoir trouvé de la sérosité et des masses polypeuses. Ce chirurgien va même plus loin; il a reconnu que dans les foyers, suite de coups, qu’on ouvre trop tard, les concrétions, les pelotons qui s’y remarquent ne sont que des restes de caillots. Une de ses observations prouve, du reste, -qu’il n’est pas absolument nécessaire que le sang épanché occupe une bourse muqueuse pour se transformer en tumeur athéromateuse. Une dame, qui était tombée sur la pommette contre le bras d’un fauteuil, eut un dépôt sanguin avec fluctuation au milieu. Elle ne voulut pas qu’on en fit l’ouverture; à la fin cependant, dit Petit, elle s’y décida ; il en sortit de la sérosité roussâtre, et l’on remarqua, dans le foyer, une masse rougeâtre comme charnue, qu’il fallut exciser et extraire par portions dans l’espace de plusieurs jours. Toute la classe des kystes à couches stratifiées, que Delpech qualifie de kystes albumineux, doivent être aussi rapportés à ce genre de tumeurs.

Quelques-unes des variétés de loupes qui se développent sur le crâne se rattachent aussi à la même cause. Pendant l’hiver de 1838 j’ai enlevé chez un jeune homme une tumeur située à la partie postérieure gauche de la tête; l’examen minutieux de cette tumeur ne m’a pas permis de conserver le moindre doute à cet égard.

Je n’ai pas à revenir ici sur ce que je vous ai dit en traitant des corps étrangers dans les articulations *.

Je ne vous parlerai point non plus des phénomènes pathologiques que présente dans certains cas la tunique vaginale, lorsqu’elle est le siège d’un épanchement de sang. Nous aurons à nous en occuper en traitant de l’hématocèle.

Ne peut-on pas dire que ces masses libres ou faiblement pédiculées, mais sans texture et d’apparence inorganique, que divers observateurs ont rencontrées à l’intérieur des cavités splanchniques, reconnaissent la même origine ? M. Andral ne distingue pas ces masses des cartilages mobiles des cavités synoviales; ce médecin en a trouvé une dans le péritoine qui était tout à fait libre, et qui

1 Voyez l’article : Corps étrangers dans les articulations, p. 64, 63.

renfermait de la matière comme sébacée dans son centre. Laënnec dit en avoir trouvé dans le crâne. Littré et M. Lebidois en ont aussi rencontré dans le péritoine. Si Pelletan ne s’est pas trompé, il en aurait observé un assez grand nombre sur deux sujets qui avaient eu un vaste épanchement de sang survenu à la suite de contusions sur le ventre, l’un sept mois, l’autre vingt et un ans auparavant. J’ai observé moi-même une tumeur de ce genre dans la cavité péritonéale; elle était en tout analogue au corps que j’ai vu extraire du genou d’une jeune fille par Richerand. Sans oser affirmer d’une manière positive que de pareils corps sont toujours des restes de sang épanché, il me paraît probable qu’il doit en être quelquefois ainsi.

Ne pourrait-on pas dire aussi que ces masses fibreuses si fréquentes et si souvent observées, que Bayle, M. Roux et Dupuylren ont décrites avec tant de soin, que les polypes enkystés de l’utérus enfin, ne sont souvent que le développement d’une masse de fibrine épanchée qui a fini par s’organiser, par vivre et par croître entre les fibres mêmes du tissu de la matrice? Quelquefois il ne m’a pas été possible de conserver le moindre doute sur une pareille origine. Parmi plusieurs pierres de la matrice que j’examinai en 1824, j’en trouvai une du volume d’un petit œuf qui offrait çà et là, soit à sa surface, soit à son intérieur, des plaques pétrifiées, et dans laquelle on distinguait aussi d’anciens grumeaux de sang ou de fibrine très-reconnaissables: le tissu de l’utérus l’entourait de toutes parts et lui adhérait avec force.

Quant aux pelotons jaunâtres, élastiques, qu’on a décrits sous le nom de squirrhes du placenta, j’ai suivi toutes les nuances de leur formation dans des produits abortifs, et j’ai la conviction qu’ils sont constitués en entier par du sang épanché. Un placenta à terme que M. Ponceau me montra en 1826, et que j’ai longtemps conservé, en renfermait quatre, dont le plus petit égalait le volume d’un marron; ils passaient tous, par gradation insensible, de l’aspect de sang coagulé, de fibrine encore reconnaissable, à celui de tumeur dure, comme squirrheuse et cartilagineuse.

Les pelotons fibreux analogues à ceux de la matrice, et que l’on observe sur la prostate, pourraient bien aussi avoir la même origine. Toutefois, comme ces productions diverses, en admettant même l’étiologie que je viens d’indiquer, se rapportent plus souvent à un épanchement spontané qu’à une contusion, je ne m’y arrêterai pas davan tage.

La question des transformations du sang exigerait sans doute de plus grands développements; mais ce serait sortir de notre sujet : je crois cepen-

DE LA CONTUSION

danl vous en avoir dit assez pour vous en faciliter l l’étude.

Pronostic de la contusion. — Par elle-même la contusion au premier et même au deuxième degré n’est pas dangereuse, à moins qu’elle n’ait porté sur des os très-disposés à la nécrose ou sur des articulations; mais au troisième et au quatrième degré, c’est en général une affection grave. Celle gravité résulte d’ailleurs des détails dans lesquels je suis entré précédemment. On comprend que si la contusion est allée jusqu’à broyer les parties dans une grande profondeur, il en résulte presque nécessairement ou la perte du membre, ou la mort du malade, ou une difformité permanente en rapport avec l’étendue de la lésion et l’importance de l’organe blessé.

Dans les glandes, comme aux testicules et au sein, la plus légère contusion peut être l’origine des dégénérescences diverses qu’on n’y observe que trop souvent. Son premier degré suffit, dans les os, pour amener plus tard un ostéo-sarcome. Les douleurs que produit celle des nerfs résistent parfois à toutes les ressources de la thérapeutique. Sur les artères, elle expose aux plus dangereuses hémorragies et à tous les genres d’anévrismes. En résumé je ne soutiendrai point, avec E.-Ch. Lœber, que la plus grande partie, mais bien qu’une grande partie des maladies chroniques dépendent de contusions mal traitées ou incomplètement guéries.

Un accident que détermine assez souvent la contusion des os sous-cutanés, des tissus fibreux, et que je ne puis passer sous silence, est le delirium tremens. En voici un exemple que j’ai observé en 1824. A celte époque, un étudiant en médecine, M. R..., entra à l’hôpital de la Faculté pour un coup de pied qu’il avait reçu six jours auparavant sur le tibia gauche. Un dépôt du volume d’une noix seulement et aplati existait à trois pouces audessus delà malléole; quelques plaques érysipélateuses existaient déjà dans les environs. Dans la nuit il y eut du délire, de la loquacité. On le saigna le lendemain matin , et on ouvrit la tumeur qui contenait quelques caillots mêlés à de la sérosité rougeâtre. Le soir, le délire devint plus fort. Le pouls, médiocrement fréquent, avait pris de la force et de la dureté. Les yeux étaient hagards, et le regard avait quelque chose d’effrayé. Le malade se leva et parla toute la nuit. On fut obligé de le lier. On ne se décida que le troisième jour à donner le laudanum en lavement. Le délire cessa presque tout à coup, et les suites n’offrirent plus rien de remarquable.

En 1835, M. Chassaignac me communiqua les deux faits suivants recueillis par lui même à l’hôpital de Nantes.

Un manœuvre, sur les jambes duquel une voilure était passée, et qui avait ces parties fortement gonflées, fut pris le quatrième jour d’un violent délire, qui continua, avec cris et loquacité, le cinquième et le sixième. Le septième au matin, la langue est assouplie; le délire a cessé. Sueurs abondantes. Des soubresauts se manifestent. Une demiheure plus tard ce malheureux expira.

Un homme qui venait de tomber d’un deuxième étage, etdont lecoude avait principalement porté, fut transféré à l’Hôtel-Dieu de Nantes le 21 juin 1827, dans un état de trouble difficile à décrire. Il se leva plusieurs fois pendant la nuit, et courut dans toute la salle; on le saigna. Un peu de calme le lendemain matin. Le pouls, dur et plein, est d’une fréquence médiocre. La tête reste lourde. Le délire revient le soir et augmente quand le malade est debout. De nouveaux accès, entremêlés de périodes de calme, se renouvelèrent ainsi jusqu’au 24 juin, jour où la détente s’opéra. La guérison était parfaite le 7 juillet. On avait donné à ce malade une potion avec le laudanum, à la suite de laquelle il y eut un sommeil de six heures.

Traitement de la contusion. — Dans la contusion légère, tout traitement est souvent inutile. Le temps et le repos de la partie triomphent sans peine d’un tel accident. Lorsqu’elle occupe une grande surface sans être accompagnée d’épanchement, il s'y ajoute quelquefois une douleur assez vive qui réclame l’usage des topiques, des liriimenls ou des cataplasmes narcotiques , etc. Mais lorsqu’elles sont plus fortes, les contusions exigent des moyens locaux et un traitement général, double ressource pour prévenir, éteindre ou modérer l’inflammation, et pour favoriser la résorption des liquides épanchés.

Comme les contusions qui ne consistentquedans une ecchymose plus ou moins étendue guérissent très-bien d’elles-mêmes dans la majorité des cas, il n’est point étonnant que les substances sans nombre qui leur ont été appliquées en topiques, ou dont on a conseillé les infusions à l’intérieur, aient acquis la réputation de résolutifs plus ou moins puissants. Je ne m’arrêterai point à vous en présenter la nomenclature. Tous ces topiques désignés sous le titre de vulnéraires ont été heureusement remplacés par des substances plus efficaces, et qu’il est très-facile de se procurer partout. Ainsi des compresses imbibées d’eau salée constituent un des meilleurs topiques contre les contusions, sans mortification de la peau ni du tissu cellulaire. Dans ces cas, l’eau-de-vie simple ou camphrée jouit à peu près des mêmes propriétés. Lorsque l’ecchymose se complique de douleurs ou d’inflammation , l’eau végéto-minérale mérite la préférence.

ARTICLE QUATORZIÈME

Le muriale d'ammoniaque dans du vin rouge, ou mieux dans de l’eau avec du vinaigre scillitique, semble convenir plus particulièrement quand l’ecchymose tend à se compliquer d’épanchement. Lorsque la contusion est profonde, avec attrition et gonflement considérable, des linges imbibés d’eau froide s’opposent avec beaucoup plus de force qu’aucun autre topique au développement de l'inflammation.

Le résolutif par excellence dans les contusions avec infiltration et gonflement, c’est la compression. Cette ressource pourrait encore être employée avec beaucoup de chance de succès dans les cas d’épanchement, pourvu toutefois que le sang épanché ne fût pas en très-grande quantité. Vous savez du reste que ce moyen thérapeutique exige beaucoup de précautions de la part de celui qui l’emploie. Il faut que cette compression ne soit ni trop forte, ni trop faible, qu’elle porte également sur tous les points. C’est une ressource d’autant plus importante qu’elle se combine parfaitement avec les liquides résolutifs dont je viens de parler; elle est d’un usage si général qu’on peut presque dire qu’il n’y a guère que les contusions à gangrène imminente, alors que tout espoir de conserver le membre doit être mis de côté, et l’inflammation suppurative, qui en repoussent l’emploi.

Les ventouses scarifiées, que conseillent Celse, Paré, et dont M. Larrey dit s’ètre très-bien trouvé, ne me paraissent utiles que dans les cas de contusion assez profonde sans collection sanguine, et en particulier dans les contusions musculaires avec ou sans ecchymoses.

Quant au traitement général, il est de nos jours tout antiphlogistique.

Nous devons maintenant entrer dans quelques détails sur le mode de traitement qu’il convient d’employer, 1° contre l’inflammation, 2° contre les bosses sanguines, 5° contre les collections sanguines proprement dites; car, comme vous allez le voir, chacune de ces variétés ne réclame pas les mêmes moyens thérapeutiques.

1° Traitement de V inflammation . — Lorsque la partie s’échauffe et menace de se transformer en un centre de fluxions, de devenir le siège d’un phlegmon ou d’un érysipèle phlegmoneux, les résolutifs purs et simples doivent être abandonnés pour faire place aux évacuations sanguines et aux émollients. La phlébotomie, si le sujet est fort et s’il y a de la fièvre, doit être renouvelée. C’est alors, mais seulement alors, que les sangsues autour du point malade, sur le point malade lui-même si la peau n’est pas trop altérée, méritent quelque confiance : on en multiplie le nombre et les applications en raison de l’intensité ou de l’étendue de

l’accident qu’on veut combatlre. Des cataplasmes de mie de pain ou de farine de lin, faits avec une décoction de guimauve ou avec du lait, sont nécessaires et valent mieux que de simples compresses imbibées d’un liquide émollient. Vous le voyez, c’est le traitement complet du phlegmon dont on doit faire usage.

Si les tissus sont désorganisés au point de tomber en putrilage,et que la peau soit encore intacte, les incisions ne doivent pas être ménagées, afin de donner issue aux liquides décomposés qui tendent à s’infiltrer au milieu des tissus sains. Il est bien entendu que je parle ici des cas dans lesquels la suppuration s’est emparée du clapier; car, tant que ces foyers ne sont pas enflammés, je pense que, « égalité de désordre, les dangers sont beaucoup plus grands lorsque la peau est incisée que quand elle ne l’est pas.

Lorsque les os, les gros troncs nerveux et vasculaires participent à i’attrition du membre, la seule ressource qui reste au malade c’est l’amputation; mais si les vaisseaux seuls étaient rompus, sans que l’os fût brisé, on devrait tenter la ligature de l’artère principale à une certaine distance au-dessus.

2° Traitement des bosses sanguines. — Quoi qu’en dise A. Paré, les sangsues, les ventouses, les scarifications ne conviennent point à ce genre de lésion. Les piqûres des unes, les plaies des autres, ont trop de tendance à se gangrener en pareil cas, surtout lorsque la peau est amincie.

Si les résolutifs et la compression ordinaire n’en triomphent pas, on pourrait essayer un moyen qui est lui-même une espèce de contusion; je veux parler du massage ou de Vëcrasement de la tumeur. On trouve déjà dans Borel qu’un certain Lagneau guérissait comme par miracle les bosses sanguines en les frottant rudement avec un bâton decoudrier. Leveillé dit qu’on doit écraser ces dépôts et les comprimer pour en favoriser la résolution. Plusieurs chirurgiens modernes partagent cette opinion. Pour moi, je pense que tant qu’il n’y a point de douleur, d’inflammation ni de déchirure de la peau, il n’y a aucun inconvénient à tenter cette ressource. II me parait évident qu’en agissant ainsi, on force le liquide à rompre les digues qui le retiennent dans le foyer, et à s’infiltrer au loin , au lieu de rester rassemblé sous forme de collection; on peut employer en même temps les résolutifs.

3° Traitement des collections sanguines. — Fautil ou non ouvrir les collections sanguines? Quand et comment faut-il les ouvrir? La pratique des chirurgiens varie à ce sujet. Je ne m’arrêterai point à vous énumérer l’opinion des divers auteurs; je me bornerai à vous présenter le résultat de ma propre expérience.

DE EA CONTUSION

On ne peut nier qu’avec du temps les collections sanguines les plus étendues ne finissent quelquefois par se résoudre, et qu’en les ouvrant toujours et sans distinction, on exposerait quelques malades à de graves accidents; mais nul doute aussi que leur incision ne soit souvent l’unique moyen d’en abréger la durée et d’en prévenir les suites Fâcheuses. Les foyers sanguins qui restent diffus ne doivent point être ouverts. On ne doit jamais ouvrir les autres avant d’en avoir tenté la résolution. En temporisant, on court du moins la chance de les voir se resserrer et se circonscrire d’une manière plus tranchée. II est bien entendu que je parle ici des cas dans lesquels il n’y a pas d’inflammation. Dès que ces foyers restent stationnaires, et que leur pourtour s’est endurci, on pourrait peut-être en essayer l’écrasement aidé des résolutifs; cependant je les incise, à moins qu’ils ne soient très-grands; car dans ce dernier cas leur cicatrisation est ordinairement fort longue.

La nécessité d’ouvrir ces collections étant admise, on a alors à choisir entre diverses méthodes. La ponction avec un trois-quarts n’est applicable qu’aux foyers devenus purement séreux; encore faut-il, pour qu’elle suffise, qu’ils ne renferment aucun reste de caillot, aucune concrétion fibrineuse. D’ailleurs, qu’on vide ces foyers par une ponction, une incision petite ou grande, ou même plusieurs incisions, peu importe ; car, pourvu que le liquide soit extrait d’une manière quelconque, leurs parois se recollent en général avec une grande facilité. Quant à moi, j’ai pris l’habitude de les inciser assez largement dans le point déclive, de les vider complètement, et d’exercer ensuite une compression méthodique et modérée.

Lorsque le dépôt est peu étendu et encore rempli de sang pur, fluide ou coagulé, sans amincissement de la peau, je me borne à pratiquer une incision sur son sommet. La détersion s’en opère ensuite assez bien. S’il est tout à fait fluctuant, mais toujours peu étendu, et que les téguments

aient sensiblement perdu de leur épaisseur, il faut en mettre à nu toute la surface interne à l’aide d’une incision en T, ou d’une incision cruciale; c’est là un précepte que vous ne devez point oublier.

Si la mondification s’opère avec difficulté, il faut l’activer à l’aide des lotions de quinquina, de teinture de myrrhe, etc. L’intérieur de la plaie doit être mollement rempli de boulettes de charpie imbibées de ces liquides.

Dans les bourses muqueuses, si le dépôt est récent ou rempli de sérosité sanguinolente, une seule incision suffit ordinairement. Lorsqu’il est ancien, il faut l’ouvrir largement et crucialement, le vider avec soin , et le panser avec les boulettes de charpie. Telle est la méthode que vous me voyez employer lorsque le dépôt n’a pas plus de deux ou trois pouces de diamètre. Pour ceux qui sont plus étendus, si la peau conserve de l’épaisseur, reste doublée de tissu cellulaire non altéré, je les incise encore en T ou en croix , mais sans m’attacher à en traverser toute la largeur. Au lieu de les remplir de charpie, j’exerce sur eux une compression expulsive. Lorsque les téguments ont perdu leur ressort , qu’ils sont mous et flasques , je les fends largement sur plusieurs points distincts, et je fais ensuite usage de la compression dans le but d’en amener le recollement. Quand on ne s’est déterminé à ouvrir cesdépôtsqu’aprèsledéveloppement de l’inflammation, il faut alors employer les cataplasmes ou les fomentations émollientes.

Il me resterait maintenant à examiner la contusion dans chaque région du corps et dans chaque organe spécial; mais les détails dans lesquels je serais obligé d’entrer nous conduiraient évidemment trop loin; nous nous en occuperons d’ailleurs à mesure que les malades nous en offriront des exemples. Mon but a étéde vous présenter ici quelques généralités, et je suis sûr que si vous les avez bien comprises, elles vous seront d’une grande utilité au lit des malades.