ARTICLE XV

DE L’HÉMATOCÈLE.

Lorsqu’à1 la suite d’une cause quelconque, du sang s’épanche dans les bourses, l’affection qui en résulte a été désignée par les pathologistes sous le nom d ’hématocèle. Celte dénomination, comme son étymologie grecque l’indique sang ; x>jL),

tumeur ), n’offre rien de précis, puisqu’elle pourrait tout aussi bien s’appliquer aux tumeurs sanguines de toutes les autres régions du corps qu’à celles des bourses. Cependant nous ne chercherons pas à lui en substituer une autre; il suffit de s’entendre à ce sujet.

L’hématocèle est une maladie dont l’histoire est encore à faire presque tout entière. Il suffit pour s’en convaincre de jeter un coup d’œil sur ce que les auteurs anciens et modernes disent de cette affection. La plupart même n’en parlent que d’une manière fort abrégée. Boyer la décrit en moins de deux pages L Je suis pourtant convaincu que cette maladie est digne de fixer toute l’attention des praticiens, et qu’une foule d’observations qu’on a rangées parmi les cas d’hydrocèle lui appartiennent. Je vous le montrerai bientôt.

Déjà, à différentes reprises, je vous ai entretenus des diverses parties de l’histoire de l’hématocèle; maintenant que vous avez eu occasion d’observer dans ce service un assez grand nombre de faits de ce genre, je crois devoir vous présenter quelques idées générales sur cette affection. Je fixerai votre attention d’une manière toute particulière sur l’hématocèle de la tunique vaginale; car c’est celle, à mon avis, qui a été le moins étudiée.

On a distingué plusieurs sortes d’hématocèle; Richter, et avec lui plusieurs auteurs, en admettent trois espèces, suivant que le sang est épanché dans la tunique vaginale, dans la tunique albuginée, ou infiltré dans le tissu cellulaire du scrotum.

Nous étudierons dans ces entretiens les cas qui se présentent le plus fréquemmentdans la pratique; ce sont sans contredit les deux suivants : 1° le sang est simplement infiltré, ou bien il est réuni en loyers dans le tissu cellulaire du scrotum; 2° l’épan-

1 Traité des maladieschirurgicalcs pages 189, 190.

chement sanguin a lieu dans la tunique vaginale.

Lorsque le sang est simplement infiltré dans le tissu cellulaire du scrotum, la maladie prend le nom d'hématocèle par infiltration. Elle est sans contredit la plus fréquente; elle dépend de la lésion des vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire des bourses. Les contusions, le froissement même du scrotum contre les cuisses, en sont les causes les plus ordinaires. Cependant cette espèce d’hématocèle peut aussi survenir à la suite des opérations que l’on pratique dans la région inguinale; elle dépend alors presque toujours de ce qu’on n’a pas fendu le scrotum assez bas, et de ce qu’il reste dans l’angle inférieur de l’incision un cul-de-sac où le sang s’amasse pour s’infiltrer ensuite plus ou moins loin dans les bourses.

L’hématocèle par infiltration est facile à reconnaître. La peau offre une couleur rouge violacée, rtiarbrée de taches noires plus ou moins foncées; les rides qui la couvrent dans l’état normal ont disparu; la tumeur formée par la distension du scrotum est lisse, égale, polie et peu douloureuse au toucher. Lorsque l’infiltration est très-prononcée, la tuméfaction et la coloration en noir comprend souvent la verge, et s’étend même jusqu’au prépuce. Les téguments du périnée et de la partie interne et supérieure des cuisses peuvent aussi être envahis par l’ecchymose.

Quelle que soit l’étendue de l’ecchymose, tant que la lésion ne consiste qu’en une infiltration de sang dans les mailles du tissu cellulaire, sans collection réelle, on ne doit point s’en tourmenter; c’est une maladie légère que l’on dissipe ordinairement dans l’espace de quinze ou vingt jours à l’aide des résolutifs. S’il existait quelques symptômes généraux, on devrait les combattre par les moyensappropriés; mais il importe de savoir qu’on ne doit faire usage du bistouri que lorsqu’il existe réellement des collections sanguines, ou lorsqu’une inflammation locale plus ou moins intense s’est emparée des parties.

Je vous citerai à ce sujet le fait suivant, dont plusieurs d’entre vous ont été témoins :

DE L’HÉMATOCÈLE.

Obs.I. — Le 9 décembre 1838 fut admis dans notre service le nommé Chandellier (Alexis), âgé de trente-sept ans, d’une forte constitution, tambour de la garde nationale : cet homme avait reçu, le jour précédent, un coup de pied sur les bourses. La peau du scrotum était lisse, assez tendue, noirâtre; la racine de la verge, la partie interne de la cuisse du côté gauche, étaient le siège d’une ecchymose assez prononcée. Le malade éprouvait d’assez vives douleurs dans le scrotum. Un examen minutieux me permit de constater que le testicule et l’épididyme étaient sains, que la tunique vaginale n’était le siège d’aucun épanchement, qu’en un mot il n’y avait aucune collection sanguine, et que toute la lésion se bornait à une infiltration assez considérable de sang dans le tissu cellulaire. Je prévis dès lors que la guérison serait prompte et facile. Comme le malade était un peu agité et que le pouls était assez développé, je prescrivis une saignée du bras ; je fis ensuite couvrir le scrotum de compresses imbibées d’eau blanche, avec recommandation de renouveler ce pansement plusieurs fois le jour. Je fis appliquer aussi un large suspensoir pour maintenir les bourses convenablement soulevées. Celte dernière précaution est de rigueur dans tous les cas. (Diète; limonade.)

Le lendemain, le malade était calme; la tuméfaction des bourses avait un peu diminué; mais l’ecchymose avait gagné en surface. ( Même pansement.)

Les jours suivants, le gonflement disparut, mais l’ecchymose persista.

Le 17 du même mois, le malade n’éprouvait plus aucune espèce de douleur; le scrotum était flasque comme dans l’état normal. Il ne restait plus qu’une couleur jaune de la peau, qui exigeait un temps plus ou moins long pour disparaître complètement. La guérison était évidemment assurée; aussi le malade quitta l’hôpital.

Si chez ce malade nous avions fait usage des incisions, il est évident que la suppuration se serait emparée du scrotum, et que la guérison n’aurait été ni aussi prompte ni aussi satisfaisante. Je vous le répète donc, toutes les fois qu'il n’y a pas de collection, abstenez-vous des incisions. A l’aide dos résolutifs, le sang, qui n’est qu’infiltré dans les mailles des tissus, est bientôt repris par l’absorption, et on évite ainsi la suppuration. Je dois ajouter toutefois que chez les sujets affaiblis ou d’une mauvaise constitution, la résolution ne s’opère pas toujours d’une manière complète. Il reste alors des plaques empâtées qui mettent un temps plus ou moins long à se résoudre. Le fait suivant est de ce genre.

Obs. II. — Le 9 juillet 1838, fut admis dans nos

salles le nommé François Legendre, âgé de vingtdeux ans, d’une faible constitution, d’un tempérament lymphatique; il avait reçu la veille de son entrée un coup de poing sur le scrotum du côté gauche. Il en était résulté une infiltration de sang assez considérable; cependant il était facile de constater qu’il n’existait pas de foyer. La peau était noirâtre, comme charbonnée; le malade n’éprouvait que peu de douleur. Je fis appliquer des compresses imbibées d’eau blanche. Trois jours après la résolution était opérée en grande partie; il ne restait plus qu’une plaque noirâtre empâtée. Le malade voulut dès lors sortir de l’hôpital ; il nous promit cependant de revenir à la consultation. 11 revint en effet environ six semaines après; il ne restait plus aucune trace de la maladie. Il nous dit que la plaque noirâtre n’avait complètement disparu que depuis quelques jours.

Lorsque le sang est réuni en foyers dans le tissu cellulaire du scrotum, ou entre les membranes extérieures à la tunique vaginale, les choses ne se passent pas toujours comme il est dit précédemment. Le sang agit ici comme un corps étranger, étouffe quelquefois la vie des tissus et peut les faire tomber en gangrène. Cette variété d’hématocèlc mérite de fixer toute votre attention. Entrons dans quelques détails.

Si l’épanchement est peu considérable, et si la peau est saine, la résorption pourra s’opérer comme dans le cas précédent; il importe alors d’insister sur l’usage des topiques résolutifs, et de n’avoir recours au bistouri que lorsquecetordre demoyens reste impuissant et que l’inflammation tend à s’emparer du foyer. Voici un fait qui vient à l’appui de ce précepte.

Obs. III. — Durant la première quinzaine du mois de mars 1838, un porteur d’eau, âgé d’une vingtaine d’années, d’une constitution athlétique, entra dans notre service et fut couché au n° 21 de la salle Sainte -Vierge. Cet homme avait reçu deux jours auparavant un violent coup de pied sur les bourses; le scrotum offrait le volume de la tête d’un enfant; la verge était pour ainsi dire perdue dans ce gonflement énorme; la peau était d’un bleu foncé. Le malade éprouvait d’assez vives douleurs; le pouls était plein et dur. Un examen attentif me permit de constater que cette énorme tuméfaction dépendait en grande partie d’une infiltration sanguine, et qu’il n’existait qu’un foyer peu considérable à la partie inférieure des bourses du côté droit. Il paraissait nécessaire de pratiquer quelques incisions pour opérer le dégorgement des parties. Cependant, je pensai qu’il ne serait pas impossible que les résolutifs parvinssent à prévenir l’orage. La guérison obtenue par cc moyen serait

ARTICLE QUINZIÈME

sans coniredil préférable à une suppuration toujours longue. Je couvris donc tout le gonflement décompresses imbibées d’eau blanche, et je fis pratiquer deux larges saignées à un jour de distance. Je dois avouer que je n’espérais guère que la guérison pùt être complète sans incisions. Je me trompai; quatre jours après, la tuméfaction était diminuée des deux tiers ; on sentait alors trèsbien le petit foyer sanguin dont j’ai déjà parlé. Dix jours après tout était rentré dans l’ordre ; il ne restait plus qu’une large ecchymose pour laquelle nos soins étaient inutiles. Le malade sortit donc de l’hôpital dix-huit jours après son entrée.

Je ne vous donne point ce fait comme une règle de conduite; car il s’en faut qu’on dût espérer un aussi heureux et aussi prompt résultat dans tous les cas de ce genre. Je ne le mentionne que pour bien vous convaincre qu’il ne suffit pas qu’un épanchement de sang existe en foyer dans le scrotum pour qu’il soit toujours nécessaire d’y porter immédiatement le bistouri. Il faut d’ailleurs tenir compte ici de la constitution des sujets, et de l’état morbide des parties.

Lorsque l’épanchement de sang est considérable, les topiques résolutifs seuls sont impuissants dans la majorité des cas, il faut alors faire usage de l’instrument tranchant. On comprend en effet que si l’absorption seule ne pouvait pas faire disparaître le liquide épanché, on ferait courir aux malades des dangers que les incisions préviennent le plus souvent. Voici un exemple de ce genre.

Obs. IV. — Pendant le mois d’avril 1837, un charretier des environs de Paris, âgé de quarantedeux ans, fut admis dans notre service et couché au n° 16 de la salle Sainte-Vierge. Quelques jours auparavant il était tombé à califourchon sur un des brancards de sa charrette, et ses bourses qui, d'après son dire, étaient ordinairement flasques et pendaient de plusieurs pouces entre les cuisses, furent violemment contuses. Il dit qu’il n’éprouva pas une très-vive douleur. Quoi qu’il en soit, à son entrée, nous observâmes les phénomènes suivants : les bourses sont énormément tuméfiées, la peau est luisante, tendue, noirâtre; la région périnéale est le siège d’une large et profonde ecchymose. Je crus d’abord à une lésion plus grave que celle qui existait réellement; cependant un examen attentif et minutieux me fit reconnaître que ce n’était qu’une vaste collection sanguine, et que les testicules n’avaient pas été atteints. Le malade était d’ailleurs agité; il y avait de la fièvre; le pouls était développé. Je ne crus pas devoir différer de recourir à l’instrument tranchant ; je pratiquai en conséquence quatre longues incisions, deux sur chaque côté; il s’écoula une grande quantité de

sang noirâtre; les plaies furent pansées convenablement. Pour calmer la réaction générale, je fis pratiquer une large saignée; limonade; diète.

Le lendemain le malade était soulagé de beaucoup; le pouls était revenu à l’état normal.

Les jours suivants la suppuration s’établit; elle était de bonne nature. Tout le reste se passa sans accidents ; mais les plaies ne furent complètement cicatrisées qu’après un mois de soins.

Si dans ce cas nous avions temporisé, si nous avions attendu que la peau se fût amincie, pour donner issue aux liquides, tout porte à penser que les choses ne se seraient pas passées si heureusement. En effet, on a observé qu’assez souvent alors des phlyclènes se forment sur divers points du scrotum ; celui-ci ne tarde pas lui-même à se détacher par lambeaux gangrenés, etles testicules sont quelquefois mis à découvert. D’autres fois, dans ces cas, l’hématocèle n’est pas suivie de gangrène, mais elle donne lieu à de vastes abcès qui peuvent s’étendre au périnée et jusque dans les régions inguinales.

En mars et avril 1836, nous avons observé dans ce service un fait de ce genre.

Obs. Y. — Un homme âgé d’environ trente-cinq ans avait reçu, dix jours avant son entrée à l’hôpital, de violents coups de pied sur les bourses. Le lendemain de l’accident, le scrotum avait acquis un volume énorme, à tel point que le malade le comparait à une tête d’adulte. La peau, dit-il, était bleuâtre; la verge avait disparu presque en totalité au milieu du gonflement. Il éprouvait d’assez vives douleurs. Le médecin appelé pour lui donner des soins avait reconnu la nécessité de pratiquer quelques incisions ; mais le malade ne voulut pas s’y soumettre; on le saigna, et on appliqua des compresses résolutives. La maladie fit des progrès ; des abcès se formèrent, et il se décida à entrer dans notre service. Voici à cette époque quel était l’état des parties : le scrotum est tendu, luisant; il y a une fluctuation évidente, et tout indique qu’il existe dans cette partie un large foyer purulent. La peau est amincie. Une tumeur du volume d’un gros œuf de poule existe à la région périnéale; elle est fluctuante.

J’ouvris immédiatement ces deux tumeurs : il en sortit près d’un verre de matière noirâtre évidemment composée de sang et de pus. Le malade fut dès lors soulagé; mais ces deux plaies suppurèrent pendant sept semaines, et nous eûmes pendant quelque temps des craintes sérieuses pour la vie de ce malheureux. Cependant la suppuration finit par se tarir ; la cicatrisation s’opéra, et la guérison fut complète.

En conséquence, lorsque la collection sanguine

DE L’IIÉMATOCÈLE.

est considérable, que tout porte à penser que l’absorption ne pourra pas s’emparer du liquide, et surtout lorsque le scrotum est lisse, tendu, il n’y a pas à temporiser, il faut avoir promptement recours aux incisions plus ou moins profondes, plus ou moins étendues.

Je dois ajouter toutefois que les désordres que je viens de signaler ne sont pas la conséquence inévitable d’un épanchement de sang même considérable. Vous avez observé dans ce service plusieurs cas dans lesquels ces collections ont persisté plus ou moins longtemps sans déterminer aucun phénomène grave. Ici du reste l’état de réaction générale doit être pris en grande considération. Mais toujours est-il que tôt ou tard il faut en venir à l’opération.

* J’ai observé, dans le service de M. A. Bérard, à l’hôpital Necker, un cas de ce genre; l’observation a été publiée dans la Gazette des médecins praticiens , numéro 18, 1840. Je la transcris textuellement :

Coup violent sur les bourses. ■ — Epanchement de sang en dehors de la tunique vaginale. — Incision de la tumeur trois semaines après l’accident. — Guérison. — Le 15 décembre 1859 fut couché dans la salle Saint-Pierre, n" 21, le nommé Moreau (Ilippolyte), âgé de vingt-cinq ans, menuisier, doué d’une bonne constitution. Cet homme a été exempté du service militaire pour une varicocèle dont il était affecté depuis très-longtemps. S’étant pris de querelle il y a environ vingt jours avec un de ses camarades, il reçut de ce dernier un violent coup de pied sur les bourses. La douleur qu’il éprouva fut si violente, qu’il perdit connaissance. Transporté chez lui, il reprit ses sens et vit que ses bourses avaient considérablement augmenté de volume. Le médecin qui fut appelé prescrivit le repos, vingt-cinq sangsues, et des compresses imbibées d’acétate de plomb sur la tumeur. Les jours suivants, deux nouvelles applications de sangsues furent ordonnées. Sous l’influence de ce traitement, la tumeur qui, au dire du malade, avait acquis au début le volume de la tête d’un enfant, diminua sensiblement; mais elle resta ensuite stationnaire, et Moreau se décida alors à entrer à l’hôpital.

A la première visite (14 décembre), voici quel était l’état des parties : les bourses offrent le volume de deux poings réunis; la tumeur est oblongue de haut en bas. On sent distinctement en la palpant qu’elle est due .à l’accumulation d’un liquide comme grumeleux, épanché dans le tissu cellulaire du scrotum. La peau est d’un rouge violet sur tout le côté droit. Il n’existe d’ailleurs aucun symptôme de réaction; le malade n’a point de fièvre et demande à manger. (Compresses imbibées d’eau blanche et d'eau de sureau, renouvelées plusieurs fois dans la journée; demi-portion.)

Cette prescription fut continuée pendant trois jours. La tumeur diminua de volume d’une manière notable; j elle semblait alors divisée en deux collections distinctes I séparées par un corps dur. Les douleurs que ressentait ! le malade lorsqu’on pressait ce corps indiquaient assez ]

Obs. VI. — Pendant le mois dejuillet 1838, un homme d’environ trente-cinq ans fut admis dans ce service pour des contusions diverses datant de près d’un mois. Entre autres lésions, nous observâmes une tumeur fluctuante sur la partie droite du scrotum. La peau de cette région offrait une couleur violacée; le malade n’y ressentait que peu de douleurs; il souffrait cependant à la moindre pression. Déjà on avait essayé les résolutifs de toute espèce. J’ouvris celte tumeur; il en sortit une matière noirâtre, épaisse. La plaie fut pansée convenablement : un mois après le malade quitta l’hôpital parfaitement guéri 1.

Vous avez sans doute observé plusieurs faits du même genre. Quant aux diverses transformations que peut subir le sang, je n’ai pas à revenir ici sur

que c’était le testicule. Il n’existait aucune espèce de transparence. C’était là évidemment un épanchement de sang; mais ce liquide était-il rassemblé dans l’intérieur de la tunique vaginale ou en dehors de cette cavité? M. Bérard émit celte dernière opinion, ajoutant que le sang devait avoir subi un certain degré de transformation, et qu’une incision donnerait issue à une matière noirâtre plus ou moins épaisse. Nous allons voir que son diagnostic se réalisa de tous points.

Le 20, l’état des parties était tel qu’on ne pouvait plus espérer de voir la tumeur se résoudre. Une incision pouvait seule eu débarrasser le malade ; elle fut pratiquée de la manière suivante : le malade est placé sur le bord de son lit ; les jambes et les cuisses sont maintenues fléchies et écartées par deux aides. Les bourses sont relevées en haut; l’élève interne lient le testicule entre ses doigts. Une incision longitudinale est alors pratiquée; elle est faite avec précaution, couche par couche, à l’aide d’un bistouri convexe. Parvenu ainsi jusqu’à la poche qui contient le liquide, M. Bérard prend alors un bistouri boutonné, et fend le kyste de haut en bas. 11 s’écoule aussitôt une assez grande quantité d’un sang noirâtre en partie coagulé, et assez semblable à de la gelée de groseille ou à du raisiné. On enlève avec les doigts tous les caillots de sang qui sont fixés aux parois du kyste, et on absterge convenablement la plaie. On peut constater dès lors que l’épancliement avait son siège en dehors de la tunique vaginale. On introduit ensuite au fond de la plaie un linge troué enduit de cérat, et on remplit la caverne de boulettes de charpie sèche. Des compresses et un bandage en T maintiennent le pansement. Le malade a beaucoup souffert pendant l’opération. (Diète absolue, potion gommeuse avec trente grammes de sirop diacode.)

Le 21, les douleurs, suites de l’opération, se sont promptement calmées. Le malade a été tranquille pendant toute la journée; il a dormi une grande partie de la nuit. Cependant il se plaint actuellement de douleurs dans la tète. U y a un peu de fréquence dans le pouls. (Infusion de tilleul; potion calmante; deux bouillons.)

Le 22, hier il y a eu de la fièvre; le pouls est encore fréquent et la langue est sèche. La plaie n’est point dou-

ARTICLE QUINZIÈME

ce que je vous en ai dit en traitant de la contusion 1. Du reste les détails dans lesquels nous entrerons en nous occupant de l’hématocèle de la tunique vaginale, se rapportent sous plusieurs rapports aux cas dont je viens de parler.

Hèmatocèle de la tunique vaginale. — En vous disant que l’histoire de l’hématocèle reste à faire presque tout entière, j’avais particulièrement en vue l’hématocèle de la tunique vaginale. Cette variété présente, en effet, plusieurs phénomènes pathologiques qui n’ont pas assez fixé l’attention des chirurgiens, et dont on n’a pas toujours cherché à se rendre compte. Aussi je vous répète depuis plusieurs années, toutes les fois que l’occasion s’en présente, qu’une foule d’observations rangées parmi les cas d’hydrocèle doivent être rapportées à i’hématocèle; ainsi partout où il est dit que la matière contenue dans le kyste était colorée en rouge, en brun, en roux, d’une consistance de miel, de bouillie,de chocolat, de lie de vin, on peut être sûr qu’il s’agit d’une hèmatocèle. Il en est de même des exemples où le liquide, quoique réellement fluide et simplement jaunâtre, se rencontre en faible quantité dans une coque vaginale épaisse,, comme fibro-cartilagineuse, formée de plaques friables superposées. Mais n’anticipons pas; je reviendrai bientôt sur ces faits, et je m’attacherai à vous en donner une explication satisfaisante. Je dois auparavant vous dire quelques mots sur les causes et les symptômes de cette affection.

Les causes de l’hématocèle delà tunique vaginale sont nombreuses. On doit placer en première ligne toutes les espèces de contusions des bourses; c’est pourquoi les personnes qui montent souvent à cheval en sont fréquemment atteintes. Je dois ajouter

loureuse ; mais le malade se plaint d’assez vives douleurs dans la fosse iliaque du côté droit. 11 n’y a pas eu de selles depuis l’opération. (Une bouteille d’eau de Sedlitz; un lavement; diète.)

Le 25, le malade a vomi hier à trois reprises différentes. Il n’y a pas eu d’évacuation par le bas; le lavement n’a pas même été rendu. Les douleurs de tête ont beaucoup diminué. La plaie est pansée pour la première fois; elle offre un bon aspect; la suppuration est peu abondante. Ce premier pansement est très-peu douloureux. (Quinze grammes d’huile de ricin avec quinze grammes île sirop de nerprun ; lavement avec trente grammes de sulfate de soude; diète.)

Le 24, tous les accidents énumérés plus haut ont disparu; selles abondantes; point de douleurs dans la plaie. La suppuration est assez abondante et de bonne nature. (Pansement ordinaire; lavement émollient; deux pots de tisane; deux bouillons, un potage.)

Le 26, l’état du malade est très-satisfaisant ; la plaie offre un bon aspect. 11 y a eu une selle copieuse. (Deux bouillons; deux potages )

qu’il est rare qu’une violence extérieure, exercée sur les bourses, donne lieu à un épanchement de sang dans la tunique vaginale, sans produire en même temps une infiltration sanguinedans le tissu cellulaire des bourses. Toutefois les choses peuvent avoir lieu de cette manière, lorsqu’il existe préalablement une hydrocèle; car, comme Polt l’observe avec beaucoup de raison, lorsque la tunique vaginale a été longtemps distendue par de la sérosité, les vaisseaux sanguins deviennent variqueux et font saillie spécialement à la surface interne de cette membrane. On conçoit qu’alors une violence extérieure, même légère, puisse donner lieu à une déchirure de ces vaisseaux, et par suite à un épanchement de sang dans la tunique vaginale, sans léser les canaux sanguins qui circulent dans le tissu cellulaire du scrotum. C’est encore dans les cas de ce genre, c’est-à-dire lorsqu’il existe une hydrocèle, que, dans la ponction qu’on pratique pour évacuer le liquide séreux, ces vaisseaux peuvent être blessés par l’instrument, et que le sang s’épanche dans la cavité vaginale. Il est vrai de dire qu’ordinairement celle hémorragie cesse dès que les enveloppes de l’hydrocèle s’affaissent et reviennent sur elles-mêmes, et qu’il n’en résulte aucun accident. La petite quantité de sang épanché est bientôt résorbée , et les malades guérissent tout aussi bien que s’il n’y avait pas eu d’hémorragie. Cependant il arrive quelquefois que le sang s’amasse en assez grande quantité pour reproduire la tumeur et nécessiter une nouvelle opération. Quelques auteurs rapportent des faits de ce genre. M. A. Cooper en cite deux exemples Je reviendrai d’ailleurs sur cette coexistence de l’hydrocèle avec l’hématocèle.

Le 28, même état; les bords de la plaie commencent à s’affaisser; la suppuration est toujours abondante. Le malade demande des aliments. (Pansement ordinaire; infusion de mauve; le quart.)

Le 51, les bourses tendent à revenir sur elles-mêmes et à reprendre leur volume normal. M. Bérard constate un léger épanchement dans la tunique vaginale. La suppuration a beaucoup diminué. Le fond de la plaie est cautérisé avec le crayon de nitrate d’argent. (Les trois quarts d’aliments.)

Le 2 janvier, la plaie est en grande partie cicatrisée; la suppuration est presque entièrement tarie. (Nouvelle cautérisation.)

Le 4, les bourses ont repris leur volume normal; il ne reste plus qu’une petite plaie qui n’exigera pendant quelques jours encore qu’un pansement très-simple. Le malade est dans un état tout à fait satisfaisant. Il demande à sortir de l’hôpital.

' Voyez l’article précédent, p. 455.

a Voici ces deux faits :

« Obs. I. — L’hématocèle succède quelquefois à la

DE L’ HÉMATOCÈLE.

On s’est demandé si la tunique vaginale peut devenir le siège d’une exhalation sanguine. Ce serait là une hématocèle par exhalation. Sans nier la possibilité de ce phénomène, que l’analogie semble confirmer, je crois que quelques faits qu’on a donnés comme exemples ne sont pas tout à fait concluants. M. Moulinié 1 dit que certains cas qui se sontofiertsà sa clinique luiontdonné la conviction que les choses peuvent se passer ainsi. Chez un malade qui portait une hémalocèle volumineuse de la tunique vaginale gauche, et auquel A. Cooper donna des soins conjointement avec M. Hichs, ce dernier chirurgien attribua l’épanchement de sang aux exercices actifs auxquels le malade avait l’habitude de se livrer 2.

L’épanchement de sang ou l’infiltration de ce liquide dans le tissu cellulaire des bourses est trèsfacile à reconnaître; l’ecchymose, qui a toujours lieu dans ces cas, ne permet pas de se méprendre sur la nature du mal ; mais il n’en est pas toujours de même pour l’hématocèle de la tunique vaginale, surtout lorsqu’elle est ancienne. Ici, en effet, les téguments peuvent ne fournir aucune indication, et les malades oublient souvent la cause qui a donné lieu à leur tumeur scrotale. Vous avez observé plusieurs exemples de ce genre dans notre service. Cependant lorsqu’une tumeur du scrotum, ayant la même forme, le même volume, la même régularité, la même insensibilité que l’hydrocèle, offre une pesanteur plus considérable, un défaut absolu de transparence, une consistance comme fibreuse, qu’elle crépite pour ainsi dire à la pression entre les doigts, tout porte à penser, si cette

ponction pratiquée pour l’hydrocèle, dit A. Cooper, surtout si l’on se sert d’une lancette. M. Sherwood, de Reading, m’a raconté que dans un cas d’hydrocèle qu’il venait d’opérer par la ponction, il s’échappa un peu de sang après que la canule eut été retirée. Les lèvres de la plaie furent réunies, et quelque temps après, l’hydrocèle sembla s’être formée de nouveau. On se prépara à la traiter par l’injection. Mais lorsque le trocart fut introduit, on reconnut que la tunique vaginale était remplie de sang. On y pratiqua une incision ; le sang lut évacué, et le malade a guéri.

•' Obs. II. — M. Lewis, chirurgien à Mark-Lane, donnait des soins à un malade, auquel il avait deux fois pratiqué la ponction pour une hydrocèle. Deux mois environ après la dernière opération, le malade revint avec l’apparence d’une nouvelle récidive, à cela près seulement que la tumeur était un peu plus arrondie. M. Lewis renouvela l’opération et donna issue à une pinte d’un sang liquide et épais. Quinze jours après, la tumeur reparut, mais depuis cette époque on n’a pratiqué aucune opération, et la tumeur a disparu peu à peu par l’effet de la résorption. » A. Cooper, OEuvres clnr., traduction de MM. Chassaignac et Richelot, p. 401.

tumeur est étrangère au testicule, qu’il s’agit d’une hématocèle, soit simple, soit dénaturée. Tous les doutes seront levés dès que, par une exploration attentive, on aura trouvé le testicule plus ou moins aplati et fixé sur un point de la périphérie du kyste. Il ne faut point oublier toutefois qu’ici, comme dans l’hydrocèle, cet organe, ordinairement retenu en arrière et en dedans, est quelquefois placé en avant, en dehors ou en bas. Disons en outre qu’il ne pourrait guère y avoir de doute que lorsque la maladie est ancienne; car lorsqu’elle est récente, l’étiologie éclaire ordinairement le diagnostic. Si à toutes ces considérations nous ajoutons que l’hydrocèle peut se transformer en hématocèle, et l’hématocèle en hydrocèle, on aura, je crois, les éléments nécessaires pour éviter toute méprise.

L’anatomie pathologique de l’hématocèle de la tunique vaginale constitue la partie la plus intéressante de l’histoire de cette affection. Elle facilite beaucoup son étude, et permet de la suivre dans sa marche et dans ses différentes complications. C’est pourquoi je crois devoir entrer dans quelques détails sur ce sujet. Ces considérations seront du reste basées sur ce que je vous ai dit dans une autre circonstance sur les transformations du sang 3.

Examinée à ses différentes périodes, l’hémalocèle de la tunique vaginale présente les phénomènes pathologiques suivants :

1° La tunique vaginale renferme une quantité plus ou moins considérable de sang à l’état de pureté, tel qu’on l’observe à sa sortie d’une artère ou d’une veine.

1 Maladies des organes génitaux et urinaires, 1840, t. II, p. 1Ô9.

2 Voici ce que dit A. Cooper à ce sujet : « Quand l’hématocèle parait spontanée, et quand elle ne peut être attribuée à aucune autre cause qu’aux efforts musculaires du malade, elle tient, selon toute apparence, à ce qu’il existe dans la constitution du malade quelque altération contre laquelle le chirurgien doit diriger un traitement aussi bien que contre la maladie locale. Dans les cas de cette nature, il existe ordinairement une lésion des viscères, et plus spécialement du foie; dans d’autres circonstances, la maladie est le résultat de la présence d’un obstacle à la circulation, obstacle ayant son siège dans la poitrine; ce n’est que quand l’altération générale a été détruite sous l’influence des remèdes internes, que la guérison de la maladie locale peut avoir lieu sans l’incision de la tunique vaginale. Le décubitus dorsal est alors tout à fait nécessaire pour prévenir le retour de l’exhalation sanguine, lorsque le liquide contenu dans la tunique vaginale a été résorbé. (A. Cooper. oper. citât., p. 492.)

3 Voyez l’article Contusion, p. 455.

ARTICLE QUINZIEME

2° Des grumeaux flottenl dans un liquide plus ou moins coloré, quelquefois limpide.

3° La tunique vaginale contient un liquide sérosanguinolent, sans concrétions fibrineuses.

4° La tunique vaginale, épaissie par des couches quelquefois rougeâtres, quelquefois noirâtres, appliquées sur sa face interne, est remplie d’une matière noirâtre, couleur chocolat, plus ou moins liquide.

8° Quelquefois l’épanchement de sang est transformé en foyer purulent.

Tels sont les faits fournis par l’observation; tâchons de nous en rendre compte.

1° Le sang est à l’état de pureté dans la tunique vaginale. — C’est là le fait général, celui qui précède tous les autres; on peut même dire que lorsqu’on trouve le sang altéré ou mélangé, c’est qu’on n’a pas agi assez promptement , ou bien parce qu’une hydrocèle avait précédé l’hématocèle. J’en ai observé plusieurs exemples; je me bornerai à vous citer le suivant.

Obs. VII. — En 1833, un porteur d’eau, d’une forte constitution, fut affecté, à la suited’un coup, d’un épanchement considérable de sang dans la tunique vaginale. Il entra dans mon service à 1 hôpital de la Pitié. La tumeur était si volumineuse, qu’il ne me parut pas rationnel d’espérer en obtenir la résolution. Je pratiquai en conséquence une petite incision avec une lancette; elle donna issue à une quantité assez considérable de sang à l’état de pureté. Des compresses émollientes furent appliquées sur les bourses, et la guérison fut complète au bout de vingt jours.

Il serait inutile, je crois, d’entrer dans plus de détails sur ce premier phénomène; qu’il me suffise d’ajouter que, lorsque l’épanchement est récent et peu considérable, la résolution s’opère assez souvent à l’aide des résolutifs.

2° Des grumeaux flottent dans un liquide plus ou moins coloré, quelquefois limpide. — Ces grumeaux ne sont autre chose qu’une certaine quantité de fibrine concrélée. Le liquide au milieu duquel ils nagent est le sérum, qui a conservé plus ou moins les propriétés colorantes du sang. On conçoit en outre qu’après l’absorption de la partie liquide du sang une hydrocèle puisse survenir, soit à la suite d’une des causes ordinaires de cette maladie, soit aussi par l’irritation que les grumeaux, dont je viens de parler, doivent produire sur la tunique vaginale. C’est alors le cas d'une hvdrohématocèle. Toutes les fois que dans une hydrocèle on observera ces grumeaux, on peut être sùr qu’il s’est opéré, à une époque plus ou moins éloignée, un épanchement de sang dans la tunique vaginale. Or serait-ce aller trop loin que de penser que l’hé-

matocèle est une cause fréquente d’hydrocèle? Combien de malades atteints de cette dernière affection ont reçu antérieurement un coup, ou fait une chute sur les bourses! Ainsi, à la suite d’une violence extérieure, les bourses se tuméfient, un épanchement de sang se fait dans la tunique vaginale; mais comme la douleur est quelquefois légère, les malades ne s’en occupentpassérieusement. Quelque temps après survient une hydrocèle, et les sujets ne la rapportant pas à la violence extérieure, n’en parlent pas au chirurgien.

Plusieurs fois déjà vous avez observé ces grumeaux nageant au milieu du liquide. En voici un exemple tout récent.

Obs. VIII. — Le 26 février 1840 entra dans notre service le nommé Chauvet (Alexandre), charcutier, âgé de vingt ans. Quatre ans auparavant, cet homme, qui montait fréquemment à cheval, se blessa les bourses contre le pommeau de la selle : il éprouva, dit-il, une douleur assez vive. Un léger gonflement survint, mais le malade ne s en occupa point, et la tumeur finit par devenir indolente.

Douze jours avant son entrée à l’hôpital, il reçut un coup de pied sur le scrotum, et les bourses acquirent le volume du poing. Il appliqua chez lui des compresses d’eau blanche.

Voici quel était l’état des parties lorsque Chauvet fut soumis pour la première fois à notre observation. Sur le côté droit du scrotum existe une tumeur pyriforme, assez régulière, du volume d un gros œuf. La peau qui la recouvre offre un aspect un peu jaunâtre. Le malade se plaint d assez vives douleurs; cependant il est calme et tranquille; le pouls est à l’état normal. La tumeur offre une apparence de fluctuation vague et sourde. Le testicule, l’épididyme et le cordon testiculaire paraissent sains. Il n’existe aucune espèce de transparence. De lelssymptômesjoints aux anlécédentsdela maladie me portèrent à diagnostiquer unehémalocèlede la tunique vaginale, et comme cette tumeur offrait à la pression la sensation de petits corps mélangés au liquide, j’ajoutai que nous trouverions très-probablement un liquide rougeâtre mêlé de quelques grumeaux fibrineux. Je ne me trompai point.

Le 28 février, le malade fut opéré comme s’il portait une hydrocèle. Je fis une ponction avec le trois-quarts, et nous vîmes sortir de la canule un liquide séro-sanguinolent mêlé de plusieurs grumeaux. Dès que la tunique vaginale eut été complètement vidée, j’injectai dans son intérieur une once environ de teinture d’iode d’après la formule que j’ai adoptée pour l’hydrocèle1. (Infusion de tilleul, bouillon, potage.)

’ Voyez l’article IIvdrocèle.

DE L’HÉMATOCÈLE.

Pendant trois jours, tout se passa très-bien; le malade n’éprouva aucune espèce de réaction.

Le 15 mars, le scrotum est enflammé ; la tumeur a repris son volume primitif. (Cataplasme émollient.)

Le 9, les symptômes inflammatoires ont disparu, mais la tumeur persiste ; elle est dure. Je fais cesser l’usage des cataplasmes. Je prescris des onctions mercurielles.

Les deux jours suivants, le malade se plaint de quelques douleurs testiculaires. (Même prescription ; un bain.)

Le 12, la piqûre du trois-quarts s’est ouverte dans le bain, et a donné issue à une matière séropurulenle.

Les jours suivants, la tumeur diminua de volume. Le 21, l’ouverture dont je viens de parler, et qui a donné pendant plusieurs jours issue à de la sérosité purulente, s’est refermée. La tumeur a diminué des deux tiers.

Le 23, la petite plaie se rouvre de nouveau et laisse suinter une petite quantité de matières. Le malade ressent des douleurs dans le testicule.

Les jours suivants, la plaie se referme, et le scrotum reprend sa forme normale. Chauvet est évidemment guéri de son hématocèle; mais le testicule reste bosselé et douloureux à la moindre pression.

Le 5 avril, le malade demande à sortir de l’hôpital.

5° La cavité vaginale contient un liquide sërosanguinolent sans concrétions fibrineuses. — Cet état peut avoir deux origines : tantôt c’est une hydrocèle qui vient compliquer l’hématocèle ; tantôt une hydrocèle existe, et, à la suite d’une des causes que j’ai énumérées plus haut, une hématocèle vient s’y ajouter. Dans le premier cas, la fibrine du sang a été résorbée, et le sérum, conservant encore quelques parties colorantes, se mêle avec la sérosité sécrétée par la tunique vaginale. Dans le second cas, une hydrocèle existe, et, à la suite d’une violence extérieure, ou d’une ponction qui a intéressé quelques vaisseaux, une certaine quantité de sang vient se mêler à la sérosité. J, es faits de ce genre sont assez fréquents dans la pratique.

Obs. IX. — Pendant le mois de février 1837, un boucher, couché au n°29dela salle Sainte-Vierge, nous en a présenté un exemple remarquable. Cet homme portait sur la partie gauche des bourses

1 Le fait suivant, que j’ai observé à l’Hôtel-Dieu , en est une preuve. Le 25 avril 1836, le nommé Trinchart (Pierre), âgé de vingt-deux ans, d’une bonne constitution, fut admis dans la salle Sainte-Jeanne pour cire traité d’une tumeur au scrotum droit. Elle datait de

une tumeur oblongue, assez régulière, indolente, fluctuante. La peau du scrotum était à l’état normal. Le malade nous dit qu’il avait été opéré un mois auparavant d’une hydrocèle, et que la maladie s’était reproduite sans cause appréciable. Il n’existait qu’une transparence très-faible à travers la tumeur. Je crus pouvoir diagnostiquer une hydro-hématocèle. Le trois-quarts, dans l’opération de l’hydrocèle, devait avoir lésé quelques vaisseaux variqueux de la tunique vaginale. Je pratiquai une ponction, et nous pûmes nous convaincre que je ne m’élais point trompé dans mon diagnostic. Le liquide qui s’écoula par la canule était un mélange de sang et de sérosité. Je fis immédiatement après une injection iodée, et la guérison fut complète au bout de huit jours.

Ce malade est revenu nous voir à la consultation plusieurs mois après. Il n’y avait pas eu de récidive.

Dans le moisdedécembre 1839, un fait du même genre s’est présenté dans ce service; et vous avez pu vous convaincre que le même traitement a produit une guérison aussi prompte et aussi sûre.

4° La tunique vaginale, épaissie par des couches quelquefois rougeâtres, quelquefois noirâtres, appliquées sur sa face interne, est remplie d'une matière noirâtre , couleur chocolat, plus ou moins liquide. — C’est là ce qu’on a généralement décrit sous le titre d’hydrocèle avec épaississement delà tunique vaginale, avec concrétions cartilagineuses, avec liquide noir, brun, roussàtre, de consistance de chocolat, de lie de vin, etc. Je dois dire pourtant qu’on revient aujourd’hui de celte erreur.

Ces cas sont certainement ceux qui offrent le plus d’intérêt. Ces concrétions ne sont autre chose que de la fibrine qui, séparée du sérum, est venue se fixer à la paroi interne de la tunique vaginale, et la matière noirâtre est la partie du sang qui a été plus ou moins altérée. Il n’est pas rare, dans ces cas, de trouver la tunique vaginale elle-même dégénérée, épaissie, dure, lardacée, criant sous le scalpel. Cet état pourrait facilement donner le change pour un sarcocèle ; car il n’existe ni fluctuation ni transparence, et la tumeur offre une pesanteur assez considérable. Mais que l’on interroge avec soin les sujets sur les antécédents et la marche de la maladie, et dans la plupart des cas l’erreur de diagnostic sera facile à éviter J.

Obs. VIII. — Le 10 janvier 1857 fut admis dans

deux ans environ. Elle avait presque quatre fois le volume du testicule à l’état normal, et en avait conservé tout à fait la forme. Le chirurgien qui était chargé du service diagnostiqua une hypertrophie du testicule. M. Vidal (de Cassis) prit sur ces entrefaites la direction

ARTICLE QUINZIÈME

notre service, salleSainte-Vierge, n°15, le nommé Pascal (Dominique), âgé de vingt-six ans; il porte aux bourses deux tumeurs de volume inégal; il est domestique et monte souvent à cheval. Les deux tumeurs correspondent aux deux testicules. Celle du côté gauche est de la grosseiir d’un gros œuf de dinde; la pression ne détermine presque aucune douleur; il n’y a pas de changement de couleur à la peau. La tumeur droite est plus volumineuse; elle est rénitente, élastique; il y a de la fluctuation et de la transparence; le testicule est placé à sa partie postérieure, inférieure et un peu interne. La pression exercée sur ce point excite de la douleur. Le malade, interrogé sur les antécédents de sa maladie, nous dit qu’elle a débuté du côté gauche, il y a sept ans, à la suite d’une pression du testicule contre le pommeau de la selle du cheval; il ressentit une vive douleur dans ce côté des bourses. Il survint bientôt de la tuméfaction, à tel point que, dans deux ou trois jours, la moitié gauche du scrotum acquit le volume du poing. Des saignées locales et générales dissipèrent bientôt l’inflammation, et, s’il faut en croire le malade, le testicule de ce côté devint plus petit que celui du côté opposé.

Cinq ans s’écoulèrent ensuite sans que Pascal éprouvât la moindre douleur dans les bourses. Dans cet intervalle, il eut une gonorrhée qu’il guérit à l’aide du cubèbe et du copahu. Mais il y a environ deux ans, la moitié gauche des bourses se tuméfia de nouveau sans cause connue. Notons cependant qu’il n’avait pas cessé de monter à cheval. A la tuméfaction se joignit de la douleur; la tumeur acquit enfin le volume d’un œuf de dinde, et ce volume n’a plus changé.

La tumeur droite a commencé à se manifester il y a dix-huit mois; Pascal ne peut pas en assigner la cause. Cette tumeur a débuté, dit-il, par la partie inférieure, et a atteint petit à petit le volume que que nous lui observons, c’est-à-dire cinq à six pouces de long sur trois ou quatre de large. De ce côté, le diagnostic n’était pas difficile : c’était une hydrocèle; mais du côté gauche le cas était assez embarrassant; cependant je me crus fondé à admettre

de la salle. Ce chirurgien partagea d’abord l’opinion de son prédécesseur; mais se livrant ensuite à un examen plus attentif, il soupçonna fortement l’existence d’un liquide épanché dans la tunique vaginale. A force de questions, il apprend que plusieurs fois déjà le malade a eu un gonflement au côté droit des bourses, et que des ponctions ont donné issue à du liquide rougeâtre. 11 pratique donc une ponction exploratrice; le liquide qui s’écoule est très-coloré, d’un rouge brun. Dès lors il ne lui reste plus de doute. Le 2 juin, une incision est pratiquée sur la partie antérieure de la tumeur, comme s’il

l’existence d’une hématocèle : je ne me trompai point.

Le 14 janvier, je pratiquai une double opération. A droite, une ponction avec le trois-quarts donna issue à un verre environ de sérosité limpide, citronée. La tunique vaginale est à l’état normal; seulement quelques brides se trouvent dans sa cavité; je fais ensuite une injection iodée.

A gauche, une ponction exploratrice avec le trois-quarts donne issue à du sang noirâtre. Je pratique alors avec le bistouri une incision longue d’un pouce environ à la partie antérieure de la tumeur. La cavité vaginale, ainsi mise à nu, offre des concrétions évidemment fibrineuses, qui adhèrent à sa paroi interne, et des caillots de sang dénaturé. La tunique elle-même a plus de trois lignes d’épaisseur; son tissu est résistant. Refoulant alors le testicule vers la partie externe, je pratique dans la région postérieure une nouvelle incision correspondante à la première. Ces deux incisions sont traversées par un séton.

Le 15, le malade a très-peu dormi; fièvre légère; douleurs parfois très-vives dans le rein gauche. Les bourses sont tuméfiées, rouges et chaudes. (Cataplasmes émollients; diète.)

Le 16, la tuméfaction, ainsi que tous les phénomènes inflammatoires, ont fait des progrès; la suppuration n’est pas encore établie. (Même traitement.)

Le 17, il y a de la suppuration; elle est de bonne nature.

Les jours suivants, l’inflammation s’apaise peu à peu; je fais enlever le séton; la maladie marche évidemment vers la guérison.

Le 28, l’hydrocèle est complètement guérie; mais il se forme un petit abcès du côté gauche. Je l’ouvre : dès lors la cure radicale n’est plus entravée, et le 15 février, Pascal sortit de l’hôpital parfaitement guéri.

Il est à remarquer que le plus souvent, dans les cas de ce genre, le testicule ne présente aucune lésion sérieuse dépendante de la cause qui a donné lieu à l’hématocèle. Les altérations de cet organe sont sous ce point de vue plus apparentes que

s’agissait de l’extirpation du testicule. Le liquide qui s’échappe est moins coloré que celui qui a été extrait par la ponction ; des caillots de sang noirâtre existent sur la paroi interne de la tunique, qui a elle-même plusieurs lignes d’épaisseur. Cette membrane est d’un blanc mat, dure, rénitente, criant sous le scalpel; par une forte pression, elle laisse suinter une très-petite quantité d’une humeur lactescente. M. Vidal enlève une grande portion de cette tunique ainsi dégénérée, et le malade est sorti guéri de l’hôpital vers le milieu du mois de juillet.

DE L’HÉMATOCÈEE.

réelles. Il a régné à ce sujet des idées plus ou moins erronées; on a été meme jusqu’à proposer la castration. Nous y reviendrons en parlant du traitement.

5° J’ai dit enfin que l'épanchement sanguin peut se transformer en foyer purulent. — Cette transformation du sang est facile à comprendre. En effet, l’inflammation peut s’emparer de celte collection sanguine tout aussi bien que de celles qui se forment dans les autres régions du corps, et dont je vous ai parlé en traitant de la contusion. Cela étant, le sang épanché doit être nécessairement altéré par la phlegmasie locale. Cette terminaison n’est pas fréquente; cependant nous en avons observé plusieurs exemples dans ce service. Pendant les mois d’octobre et de novembre 1839, deux cas de ce genre se trouvaient dans la salle Sainte- Vierge.

L’étude de ces divers phénomènes pathologiques est loin d’être stérile; ce n’est pas seulement un objet de curiosité scientifique, la thérapeutique tout entière de l’hématocèle en éprouve une heureuse influence. Nous allons voir, en effet, que le traitement varie et doit varier dans chacun de ces cas.

Traitement de l’hématocèle de la tunique vaginale. — Lorsque le sang épanché dans la tunique vaginale est en petite quantité, et que l’affection est récente, on doit toujours tenter d’en opérer la résolution. Les antiphlogistiques et les topiques résolutifs en triomphent ordinairement. Mais cette médication est généralement impuissante, lorsque l’épanchement est considérable, surtout lorsque la maladie a passé à l’état chronique et que la tunique vaginale est réduite en une coque plus ou moins épaisse. Il faut alors avoir recours à des moyens plus directs; une opération est nécessaire. Mais ici les chirurgiens ne sont pas encore parfaitement d’accord; les uns conseillent l’excision de la totalité de la coque épaissie, d’autres veulent qu’on n’en enlève qu’une portion ; il en est même qui proposent la castration. Disons quelques mots sur chacune de ces opérations; nous insisterons ensuite sur d’autres ressources que je crois préférables. Il est inutile d’ajouter qu’on ne doit avoir recours à une opération quelconque, que lorsque la tumeur ne montre aucune tendance vers la résolution.

A. Excision. — L’excision de toute la tunique vaginale épaissie, employée par Boyer et son école, constitue une opération assez difficile et très-douloureuse. Je l’ai mise quelquefoisen pratique, mais j’y ai renoncé depuis plusieurs années. Dans cette excision , il est plus difficile qu’on ne le pense peut-être de ménager tous les éléments du cordon testiculaire, et tout porte à penser que le canal

déférent a été plus d’une fois sacrifié. Par ce procédé opératoire, on a d’ailleurs une large plaie et une abondante suppuration, accidents qui doivent être pris en grande considération dans la pratique.

C’est à la vue de ces dangers que Dupuytrcn proposa de n’exciser qu’une portion de la tunique vaginale. Ce chirurgien obtint ainsi plusieurs succès, et il est bien reconnu aujourd’hui par tous les praticiens que ce procédé opératoire est de beaucoup préférable au précédent.

B. Castration. — Quelques chirurgiens ont pensé qu’il vaudrait mieux recourir immédiatement à l’extirpation du testicule, que de soumettre les malades à une dissection dont l’unique avantage serait de conserver un organe qui d’après eux est trop profondément altéré pour n’avoir pas perdu ses principales fonctions. Des exemples de castration pratiquée dans des cas pareils sont encore relatés de nos jours. Moi-même, en 1852 et 1853, j’ai eu recours à cette opération , bien que j’eusse acquis la certitude que le testicule était étranger à toute production cancéreuse. Maintenant il faut que la pratique soit réformée sur ce point; l’ablation du testicule n’est presque jamais nécessaire. On s’est fait généralement illusion sur les altérations de cet organe dans les cas d’hématocè-le ; ces altérations sont plus apparentes que réelles. Il ne faut point s’en laisser imposer par son aplatissement, par l’épaisseur de la tunique vaginale, par l’hypertrophie de l’épididyme. Souvent j’ai conservé le testicule, quoique les lésions que je viens de mentionner existassent ; et cependant cet organe a continué de remplir ses fonctions. Je n’insisterai pas davantage sur cette opération, car elle est actuellement mise de côté par la grande majorité des chirurgiens. On ne devrait se décider à y avoir recours que si le testicule était sensiblement altéré, et, je le répète, ces cas sont très-rares lorsqu’il s’agit d’une hématocèle.

En résumé l’hématocèle ne réclame ni l’excision, soit totale, soit partielle, de la tunique vaginale, ni l’extirpation du testicule. Depuis 1834, j’ai substitué à ces trois opérations deux autres procédés beaucoup plus simples et beaucoup moins dangereux ; ce sont les injections et les incisions diversement combinées suivant les cas. J’ai maintenant traité et guéri une infinité de malades par l’une ou l’autre de ces deux opérations, les seules que j’emploie, quel que soit le degré d’épaississement et d’induration de la tunique vaginale. Entrons dans quelques détails.

C. Injection. — Lorsque la matière épanchée dans la tunique vaginale est assez liquide pour s’écouler librement par la canule du trois-quarts, j’opère comme dans les cas d’hydrocèle : une ponc

ARTICLE QUINZIÈME

tion est pratiquée à l’aide du trois-quarts; le sac est vidé le plus complètement possible, et une injection de teinture d’iode est faite dans son intérieur. On ne devrait point changer de procédé, lors même qu’il existerait quelques flocons, quelques grumeaux fibrineux. L’essentiel ici , c’est qu’on ouvre le sac à l’aide d’un trois-quarts, et non point avec un bistouri; car, en agissant avec l’instrument tranchant, il est probable que le kyste entrerait en suppuration, et qu’avec moins d’efficacité l’opération aurait des suites beaucoup plus sérieuses. J’ai maintenant opéré un assez grand nombre de malades par celte méthode pour être en droit de vous en conseiller l’usage. Dans un grand nombre de cas, la guérison s’opère avec autant de promptitude et de facilité que dans l’hydrocèle. Un malade que j’ai traité de la sorte avec M. Rivaillé, et dont la tunique vaginale contenait environ un verre de sang diffluent, ayant la consistance de la lie de vin , n’a éprouvé ni douleurs ni fièvre manifeste; la résolution a commencé le sixième jour, et la guérison était complète avant la fin du mois; si bien qu’au total l’opération et ses suites ont été exactement semblables à ce qui se passe dans l’hydrocèle la plus simple. Un fait analogue a été observé par M. Gérard, qui l’a communiqué à l’Académie royale de Médecine en 1837. Vous avez observé plusieurs cas de ce genre dans ce service.

D. Incisions. — Lorsque la tunique vaginale est épaissie, lorsqu’elle est remplie de grumeaux fibrineux, de matière concrète, de telle sorte qu’il serait impossible de la vider par la canule du troisquarts, la ponction et les injections deviennent insuffisantes; il faut avoir recours aux incisions multiples.

Je vous répéterai à ce sujet ce que j’ai déjà dit dans la nouvelle édition de mon Traité de médecine opératoire. Le malade est situé comme pour l’opération de la hernie. Le chirurgien, placé à droite, embrasse, soulève le côté malade du scrotum, tend les téguments en embrassant toute la masse en dessous avec la main gauche. Un bistouri droit enfoncé à la place de la canule du troisquarts, le long de cette canule si elle offre une rainure, sert à fendre les bourses dans l’étendue d’un pouce, comme s’il s’agissait d’ouvrir un abcès de dedans en dehors. Porté dans le sac par cette ouverture, l’indicateur en détache les concrétions et permet de le vider complètement. Il sert ensuite de guide pour l’établissement, vers le point déclive ou le plus aminci de la caverne hématique,

d’une incision pareille à la première, et que l’on pratique, soit de l'intérieur à l’extérieur, soit de l’extérieur à l’intérieur. Ayant lavé, par une injection à grande eau, toute la cavité vaginale, on n’a plus, pour terminer l’opération, qu’à passer au travers des deux incisions un stylet flexible, armé d’une longue mèche de linge enduite de cérat, et dont on noue les deux extrémités pour la conserver là à titre de séton pendant quatre ou cinq jours. Le tout est ensuite pansé avec des compresses émollientes et enveloppé d’un bon suspensoir.

Après avoir remué le séton par les procédés ordinaires, jusqu’à ce que l’inflammation soit bien établie dans le sac, c’est-à-dire matin et soir pendant environ une semaine, on en débarrasse la tumeur. Il devient utile alors de panser avec des cataplasmes émollients tant que dure la période inflammatoire, jusqu’à ce que la suppuration ait pris un bon aspect et qu’elle ait perdu beaucoup de son abondance.

Si quelques points du kyste venaient à s’amincir pendant la durée du traitement, si les matières stagnaient dans quelque cul-de-sac, il faudrait y pratiquer de nouvelles incisions. En résumé, l’hématocèle, dans ces cas, réclame les mêmes soins que les abcès un peu vastes avec amincissement de la peau ou les kystes purulents chroniques. J’ai traité par ce procédé près de vingt malades : tous sont guéris; la plupart l’ont été dans l’espace de trois à six semaines. L’un d’eux seulement n’a vu sa dernière plaie se fermer qu’au bout de deux mois. II en est un qui a succombé; mais chez lui l’hématocèle qui occupait le parenchyme même du testicule s’était établie dans une masse encéphaloïde, et non dans la tunique vaginale proprement dite.

Au demeurant, je résume la thérapeutique de l’hématocèle de la tunique vaginale de la manière suivante : 1° lorsque le sang épanché est liquide, les injections iodées, comme dans l’hydrocèle, sont indiquées, et dans la majorité des cas, la guérison survient comme si l’on avait affaire à un simple épanchement de sérosité; 2° lorsque de petits grumeaux, de petites concrétions fibrineuses existent dans le liquide, les injections suffisent encore; 5° enfin lorsque le sang épanché est transformé en une matière noirâtre plus ou moins concrète, lorsque la tunique vaginale est épaissie, ou bien lorsque le foyer est devenu purulent, il faut alors avoir recours aux incisions multiples, au séton, aux opérations enfin que réclament en général les abcès froids idiopathiques.

ARTICLE XYI

DE L’INVERSION INCOMPLÈTE I)E LA MATRICE

La matrice est sujette à plusieurs espèces de déplacements qui constituent tout autant de maladies diverses, qu’il importe de bien connaître et de bien distinguer dans la pratique. Je n’ai pas l’intention de passer ici en revue chacune de ces affections, de vous en faire connaître les symptômes, la marche et le traitement. Je m’occuperai spécialement dans ces entretiens d’un genre de déplacement qui n’a pas assez fixé l’attention des chirurgiens; je veux parler de l’inversion incomplète. La semaine dernière vous avez eu occasion d’observer dans ce service une malade atteinte de cette affection et que j’ai opérée devant vous; en conséquence, la circonstance est favorable pour vous tracer l’histoire de cette terrible maladie.

On appelle inversion de la matrice l’étal dans lequel le fond de cet organe, déprimé dans sa propre cavité, retourné sur lui-même, à la manière d’une bourse, d’un doigt de gant, se présente à son orifice, s’y engage, le franchit, pénètre plus ou moins avant dans le vagin, et souvent même parcourt toute la longueur de ce canal pour venir pendre entre les cuisses. La face interne de l’organe devient alors externe; la tumeur qu’on observe est couverte de la membrane muqueuse, et sa cavité est tapissée par le péritoine. Cette cavité, qui, avant l’accident, s’ouvrait dans le vagin, correspond alors à la cavité abdominale. C’en est assez, je crois, pour bien vous faire comprendre en quoi consiste ce genre de déplacement de l’utérus.

On a distingué plusieurs degrés dans l’inversion de la matrice. Sauvages et quelques autres auteurs en ont admis quatre; Levret n’en admet que deux; Leroux en a établi trois. C’est cette dernière classification qui a prévalu; elle est généralement adoptée par les auteurs modernes. L’inversion de la matrice présente donc trois degrés.

Dans le premier degré, le fond de cet organe est simplement déprimé, et présente supérieurement une cavité tapissée par le péritoine, et inférieurement une convexité recouverte par la membrane muqueuse. Si le doigt, introduit dans le vagin,

peut franchir le col de l’utérus et pénétrer dans la cavité naturelle de cet organe, on rencontre celle convexité, que je viens d’indiquer, à une distance plus ou moins grande du museau de tanche. On peut aussi, chez les femmes maigres, en appliquant une main sur la région hypogastrique, et en introduisant le doigt indicateur dans le rectum, distinguer avec assez de facilité cette forme anormale de l’utérus, forme que Mauriceau a comparée, avec assez de justesse, à un cul de fiole de verre, et que Boyer assimile à un chapeau qu’on presse avec le poing.

Dans le deuxième degré, le fond de l’utérus s’engage à travers son col, franchit cet orifice, et vient constituer à la partie profonde du vagin une tumeur particulière dont je vous ferai connaître les caractères. C’est là l 'inversion incomplète de l’utérus.

Enfin, dans le troisième degré, tout le corps de la matriceestcomplétementretournésur lui-même, remplit le vagin, et même le plus souvent vient se montrer entre les cuisses sous la forme d’une tumeur de la grosseur de la tête d’un enfant nouveau-né, pyriforme, molle, d’aspect variable suivant l’époque depuis laquelle la maladie s’est développée. Dans ces cas, une main appliquée sur l’hypogastre, et le doigt indicateur de l’autre main introduit dans le rectum ne trouve plus qu’un vide à la place qu’occupait la matrice.

Ceux qui, avec Sauvages, admettent quatre espèces d’inversions, divisent ce degré en deux. Pour eux, le troisième degré est constitué par le renversement complet de l’utérus, sans issue de cet organe hors de la vulve ; et la matrice se trouve renversée au quatrième degré, lorsqu’elle vient faire saillie entre les cuisses.

J’ai déjà dit que je ne vous entretiendrai que de l’inversion incomplète de l’utérus. Je n’ai mentionné ici les deux autres degrés que pour bien préciser la question que nous avons à traiter. Cependant quelques-unes des considérations dans lesquelles nous allons entrer s’appliquent, sous plus d’un rapport, au renversement de la matrice, cou-

ARTICLE SEIZIÈME

sidéréd’une manière générale dans ses troisdegrés.

Causes de l’inversion incomplète de l’utérus. — On admet généralement que l’inversion de la matrice ne peut avoir lieu sans qu’il existe préalablement une dilatation, un amincissement, une espèce d’atonie des parois de cet organe; de plus, il faut qu’une puissance quelconque agisse sur ces mêmes parois pour en déterminer le renversement ; c’est assez dire que les causes de cette affection doivent être distinguées en prédisposantes et en efficientes.

A. Causes prédisposantes. — Les parois de l’utérus, le col et l’orifice de cet organe à l’état de vacuité présentent une telle structure et une telle solidité, surtout chez les femmes qui n’ont point fait d’enfants, qu’on ne conçoit pas la possibilité d’une inversion dans ces cas. Cependant quelques chirurgiens assurent avoir observé cette maladie chez des filles ou des femmes dont la matrice n’avait été soumise à aucune cause de distension et d’affaiblissement. En 1744 , Puzos lut dans la séance publique de l’Académie de Chirurgie un mémoire sur cette espèce de renversement, et rapporta, à l’appui de son opinion, plusieurs faits dont il disait avoir été témoin. Ce travail devint le sujet de vives discussions; et peu de chirurgiens furent ébranlés par les raisons données par Puzos et par les exemples mentionnés dans son mémoire. Baudelocque ayant rencontré un renversement de matrice chez une fille de quinze ans, le regarda même comme un vice de conformation de cet organe.

Cependant Boyer, qui, comme il ledit lui-même, avait partagé l’opinion générale sur les causes prédisposantes du renversement de la matrice, et qui pensait que ce renversement ne pouvait avoir lieu sans une distension préalable de cet organe, a observé un fait 1 qui semble avoir modifié ses idées sur ce point. Voici cette observation.

Obs. I 2. — « Le sujet est une femme qui n’avait point eu d’enfant depuis quinze ans, et dont la matrice ne contenait aucun corps étranger. Cette femme était âgée de quarante-quatre à quarantecinq ans, d’une grande stature etd’un embonpoint considérable sans être excessif; elle avait toujours été bien réglée et était mère de trois enfants. Elle n’avait jamais eu de perle de sang ni de (lueurs blanches. Après avoir éprouvé pendant longtemps un sentiment de gêne et de pesanteur dans le bassin, et de tiraillement dans la région des lombes, surtout lorsqu’elle avait marché ou qu’elle s’était tenue debout pendant un certain temps, il se pré-

' Traité des malad. chirurg ., t. X, p. 405.

3 Quoique M. Velpeau n’ait fait que mentionner ce fait,

senta à l’entrée du vagin une tumeur qu’elle sentait avec le doigt, mais pour laquelle elle ne consulta personne. Cependant la tumeur devint de plus en plus apparente, finit par s’échapper du vagin , et se présenta entre les grandes lèvres qu’elle ne tarda pas à dépasser. Alors les symptômes que la malade éprouvait étant devenus plus intenses, elle consulta deux personnes de l’art qui regardèrent la tumeur comme un polype et en proposèrent la ligature. Avant de se décider à l’opération, cette femme voulut prendre d’autres avis; je fus consulté. Dans l’examen que je fis, j’aperçus entre les grandes lèvres une tumeur qui les dépassait d’environ huit à dix lignes. Cette tumeur était un peu plus grosse que la matrice dans son état naturel ; elle avait une figure pyriforme; son pédicule gros et court était entouré d’un bourrelet peu saillant sous lequel le doigt pouvait pénétrer à la profondeur de quelques lignes; un gros stylet boutonné, porté entre le bourrelet et le pédicule de la tumeur, ne pénétrait pas plus avant que le doigt. Celte tumeur était un peu douloureuse au toucher; sa couleur était grisâtre, sa surface un peu inégale et comme villeuse ; elle présentait, dans quelques points, des ulcérations superficielles qui se guérissaient et se reproduisaient alternativement. On voyait à chaque époque des règles le sang sortir par exsudation de la surface de la tumeur; les gouttelettes d’abord séparées étaient bientôt réunies par d’autres qui se produisaient de même, et qui formaient une nappe dont toute cette surface était couverte. Hors le temps des règles, cette même surface fournissait une espèce de mucus jaunâtre assez abondant. Lorsqu’on pressait cette tumeur de bas en haut, on la faisait remonter au-dessus des grandes lèvres, et même jusque dans le vagin; mais aussitôt qu’on cessait de la presser elle ressortait.

La réunion de tous ces phénomènes ne laissait aucun doute sur la nature de cette tumeur. Je fis différentes tentatives pour la réduire; elles furent inutiles. Désespérant d’en obtenir la réduction, je dis à la malade qu’il n’y avait d’autre parti à prendre que d’en faire la ligature ou de l’abandonner à elle-même. Cette femme se serait soumise volontiers à la ligature; mais je n’osai l’entreprendre, parla crainte des accidents funestes auxquels elle a presque toujours donné lieu, et je l’engageai à vivre avec son incommodité, d’autant mieux qu’elle jouissait d’ailleurs d’une bonne santé, et qu’elle n’éprouvait d’autres malaises que ceux dont nous avons parlé. »

et que ce soit un cas de renversement complet, je crois devoir le rapporter ici textuellement.

DE L’INVERSION INCOMPLÈTE DE LA MATRICE

Boyer conclut 1 qu’il n’est pas absolument impossible que l’utérus se renverse sans avoir été préalablement dilaté; mais qu’alors sans doute il existe dans la structure de cet organe une disposition particulière qui favorise le renversement, soit que celte disposition vienne de sa première conformation, soit qu’elle dépende d’un état morbide qui ne s’est manifes té par aucun symptôme appréciable.

Je n’entrerai pas dans plus de détails sur ce sujet; j’ajouterai seulement que l’inversion utérine est possible avant la grossesse, ainsi que Diemerbroeck 2 l’a prouvé, et que j’en ai observé moimême un exemple.

Hâtons-nous de dire cependant que ces cas sont extrêmement rares, et que l’inversion de l’utérus n’a presque jamais lieu que chez les femmes dont cet organe a été distendu par le produit de la conception ou par quelque corps étranger, tels qu’un polype, de l'eau, des hydatides, du sang, une môle, etc., qui a séjourné dans sa cavité pendant un temps plus ou moins long. La position verticale, au moment de l’accouchement, doit être aussi classée parmi les causes prédisposantes; une observation de M. Canole 3 le prouve. Il est presque inutile d’ajouter que la production d’une inversion utérine dans une couche précédente doit être aussi prise en grande considération. Quoi qu’en dise Baudelocque, un cordon naturellement trop court ou accidentellement raccourci est capable de produire cet accident bien mieux que le poids du placenta invoqué parSabatier. MadameBoivin 4donne comme la plus fréquente de toutes les causes, la délivrance prématurée.

Telles sont les principales causes prédisposantes mentionnées par les auteurs; mais n’oubliez point que la première de toutes, celle qui doit être placée en première ligne, c’est le développement, la dilatation des parois de l’utérus.

B. Causes efficientes. — Au nombre de ces causes doivent être placées toutes les puissances qui agissent sur l’utérus, de telle sorte qu’elles repoussent le fond de cet organe vers son orifice.

Leroux 5 insiste beaucoup sur l’action des muscles du bas-ventre et du diaphragme, surtout lorsque cette action se poursuit après que la matrice a été délivrée du produit de la conception, et que les contractions de cet organe ont cessé. Il dit même que cet effort peut renverser totalement l’utérus, et le pousser dans le vagin avec le placenta. Cet auteur cite à ce sujet le fait suivant.

1 Oper. cit., p. 407.

2 Anat. clu corps hum., t. I, p. 306.

3 Recueil périodique de la Société de méd. de Paris, année 1798, t. IV, p. 40.

Obs. II. — « Levrel futappelé pour aller secourir une jeune dame qui était en travail. Tout se disposait parfaitement pour l’accouchement; les douleurs étaient expulsives et fortes. Peu de temps après son arrivée, la femme accoucha dans une très-forte douleur. Après avoir fait la ligature du cordon, il porta la main pour délivrer la femme, mais il fut surpris de trouver hors de la vulve une masse énorme, qui lui parut d’abord être un placenta d’une grosseur extraordinaire; il l’examina avec plus d’attention, et reconnut que c’était la matrice renversée. Le placenta s’en détacha facilement, après quoi Levret repoussa la matrice dans sa situation naturelle. Cet accident n’a eu aucune suite. »

C’est encore là, il est vrai, un exemple d’inversion complète; mais, comme l’observe d’ailleurs Leroux, on comprend très-bien que si la compression des muscles est moindre, et qu’elle finisse peu après la sortie de l’enfant, il pourra ne survenir qu’une simple dépression du fond de la matrice ou une inversion incomplète. Voici du reste un cas de renversement incomplet de l’utérus, observé par le médecin que je viens de citer.

Obs. III 6. — « En 1769, dit Leroux, je fus appelé pour secourir madame R , qui, accouchée

depuis plus d’une heure, n’était point encore délivrée. Elle éprouvait un état d’angoisse inexprimable avec une grande faiblesse. La perte de sang n’était pas excessive, mais elle était continuelle et subsistait depuis plus d’une demi - heure. La matrice formait au-dessus du pubis une tumeur peu saillante et comme tranchante d’un côté à l’autre. La partie du placenta où était attaché le cordon était près du bord du vagin, et je crus, dans le premier moment, que son volume seul s’opposait à sa sortie. Cependant, en l’examinant avec attention, je lui trouvai plus de circonférence et plus de solidité qu’il ne devait en avoir naturellement; on ne pouvait le plier ni l’affaisser d’aucun côté. Ne voulant pas faire de tentatives nouvelles sur le cordon, dont les vaisseaux étaient disséqués contre le placenta, et entre lesquels on avait introduit les doigts, je portai ma main, retournée à plat, sur la paroi postérieure du vagin; ce fut alors que je reconnus le renversement. Le bord du placenta était décollé en arrière dans une grande étendue, et c’était cet endroit qui fournissait la perle. J’achevai le décollement avec la plus grande facilité, et repoussai sur-le-champ, dans sa place naturelle, le fond de

4 Mémorial de l’art des accouchements, 3e éd., p. 370.

5 Observ. sur les pertes de sang des femmes en couche, p. 57.

s Leroux, oper. cit., p. 60.

ARTICLE SEIZIÈME

la matrice qui avait été entraîné avec le placenta dans le vagin. Mon autre main que j’avais appuyée légèrement au-dessus du pubis, me donna la facilité de sentir le développement de la tumeur tranchante que j’avais d’abord trouvée; elle s’éleva jusqu’à l’ombilic, en formant une espèce de gaine; dès qu’elle fut dans cet état, elle se contracta, et chassa pour ainsi dire hors de sa cavité la main qui m’avait servi à la réduction. »

Ce fait vient confirmer un précepte, sur lequel j’insisterai plus tard, savoir que lorsque le renversement de la matrice est récent, la réduction peut être opérée souvent avec assez de facilité.

Sans entrer dans plus de détails sur l’action des muscles du bas-ventre et du diaphragme dans la production du renversement de l’utérus, je dirai que, tout en admettant la puissance de cette cause, je ne pense pas qu’on doive la généraliser autant que l’a fait Leroux.

Les causes les plus fréquentes mentionnées par tous les auteurs modernes consistent dans des accouchements trop prompts; lorsqu’on arrache le placenta avant le temps opportun, c’est-à-dire lorsqu’il n’est pas encore détaché; lorsqu’on exerce sur le cordon ombilical des tractions immodérées pour hâter la délivrance; Peu, Amand, Mauriceau, Saviard et plusieurs autres auteurs rapportent des observations de ce genre. N’oubliez point dans votre pratique que la délivrance de la femme doit être opérée avec la plus grande circonspection.

J’ajouterai que des tractions immodérées pour extraire un polype de la matrice peuvent produire le même accident. Je vous citerai à ce sujet le fait suivant, mentionné par Levret l, qui l’a puisé dans les éphémérides d’Allemagne.

Obs. IV. — « Théod. Zwinger, dit Levret, rapporte qu’une paysanne, âgée de cinquante ans, qui avait été tourmentée pendant deux ans de pertes de sang frequentes et abondantes, accompagnées de douleurs aux lombes et dans les aines, avec des envies continuelles d’uriner, commença à sentir dans le vagin un corps qui faisait effort pour sortir, et qui l’empêchait de s’asseoir. Elle fit venir deux sages-femmes qui, peu au courant de ces cas extraordinaires, et prenant ce corps étranger pour une masse de sang coagulé, se proposèrent d’en faire l’extraction. L’une d’elles le saisit avec la main, et voulut l’arracher; mais au lieu d’un caillot, elle s’aperçut qu’elle tirait une masse charnue presque de la longueur de deux palmes, qui descendait de l’intérieur de la matrice. Les cris de la femme, occasionnés par les violentes douleurs

' Mémoires de l’Académie royale de Chirurgie , t. III, p. 500.

qu’elle éprouva de la part du tiraillement, obligèrent la sage-femme de renoncer à son projet; mais il survint bientôt les symptômes les plus graves. La personne qu’on appela au secours de la malade reconnut que la matrice, qui avait suivi le polype, avait été renversée; elle enleva ce polype, qui était sphacélé, et fit la réduction de ce viscère. Mais la gangrène s’en empara, et la mort suivit peu de jours après. »

On peut dire que dans la plupart des cas dont je viens de parler, le renversement incomplet ou complet de la matrice n’a lieu que par la précipitation ou la maladresse de l’accoucheur ou de la sagefemme. Mais il n’en est pas toujours ainsi : la matrice peut se renverser au moment de l’accouchement, sans que la personne qui assiste la femme puisse être accusée d’y avoir pris aucune part. C’est ainsi qu’on a vu survenir cet accident pendant les efforts violents et trop prolongés que fait la femme au moment de la sortie de l’enfant. J’ai déjà dit que Leroux place cette cause en première ligne. La sortie brusque de l’enfant doit être aussi classée au nombre des causes déterminantes. Plusieurs observations rapportées par les auteurs le prouvent. J’en dirai autant d’un cordon très-court ou contourné sur le cou ou sur d’autres parties de l’enfant. Baudelocque en cite un exemple.

Obs. V. — Une femme sentant la tête de son enfant au passage, au lieu de modérer ses efforts, et de n’en faire que pendant les contractions de la matrice, en fait de plus grands et de plus prolongés qui jettent rapidement l’enfant sur le lit, et, avec le placenta, le fond de la matrice dans le vagin. Le cordon ombilical formait deux circulaires sur le cou, trois sur l’une des jambes et une autre sur l’un des bras.

Un polype volumineux inséré au fond de l’utérus après avoir franchi le col, peut aussi déterminer le renversement de cet organe.

On a encore vu cet accident se manifester à la suite d’efforts faits pour aller à la garde-robe. Hàtons-nous d’ajouter cependant que dans ces cas les femmes venaientd’accoucher depuisquelqucs jours seulement, et qu’on pourrait supposer qu’il existait déjà un commencement d’inversion, ou du moins que la matrice était encore relâchée, et dans cet état d’atonie dont je vous ai déjà parlé. J’ai cru devoir vous faire celte remarque pour que vous n’accordiez pas aux efforts de la défécation une puissance particulière pour opérer le phénomène morbide qui nous occupe. Quoi qu’il en soit, M. Voisin a publié dans la Gazette médicale (1852, pag. 422) un fait qui se rapporte à cet ordre de causes etdont voici le résumé.

Obs. VI. — Une femme, âgée de vingt ans, ac-

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