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couche promptement. La période d’expulsion dure tout au plus une demi-heure. Cette femme se fait délivrer aussitôt après la sortie du fœtus, ce qui exige de la part de la sage-femme qui l’assiste des efforts un peu considérables. Cependant tout s’était bien passé, lorsque, huit jours après l’accouchement, en faisant desefforts pour aller à la garderobe, la femme voit sortir entre ses cuisses une tumeur rouge et volumineuse. On opère la réduction. Inquiète sur son état, cette femme se décide à entrer dans un hôpital de Paris. Soit que l’inversion se fût reproduite, soit qu’elle n’eût pas été réduite complètement, le chirurgien voit au fond du vagin une tumeur rouge, saillante, ovoïde; il croit à l’existence d’un polype, et se décide à l’opérer. La tumeur est saisie avec des pinces de Museux (l’action de ces pinces fait souffrir la malade), et ramenée hors de la vulve. Dès lors la méprise devientévidente; on reconnaît qu’on a affaire à une inversion de l’utérus.
La tumeur est immédiatement replacée au fond du vagin, et les parois utérines sont rétablies dans leur position normale, non sans efforts. De l’agaric est introduit dans l’utérus et maintenu pendant quelques jours pour s’opposer à une rechute; mais une métro -péritonite survint, et la malade succomba.
Ce fait vous prouve qu’il est de la plus haute importance de ne point confondre les polypes de la malrice avec l’inversion de cet organe. Nous aurons d’ailleurs occasion de revenir sur ce sujet. Il montre en outre que le renversement de l’utérus ne s’effectue pas toujours au moment de l’accouchementou de la délivrance. On voit, du reste, dans une observation de M. Tealier *, que l’inversion ne s’opéra que le dixième jour après l’accouchement. Lorsque la femme dont parle Ané 2 en fut prise, l’accouchement était terminé depuis douze jours. Mais, je le répète, dans tous ces cas, il n’est point prouvé que l’accident n’a pas commencé au moment même de la délivrance. On sait, du reste, que le renversement de la malrice peut s’opérer d’une manière lente, graduelle, au point qu’on pourrait, pour ainsi dire, le suivre jour par jour dans ses progrès.
Symptômes de l’inversion incomplète, de l’utérus.
— Les signes qui caractérisent cette maladie sont locaux et généraux.
A. Symptômes locaux. — On observe dans le vagin une tumeur pyriforme, élastique, ferme, ordinairement sensible à la pression , se terminant en haut par un pédicule d’un pouce ou deux de diamètre, et donnant l’idée d’un polype de l’uté-
1 Journal universel des scienc.méd.} t. XXXII, p. 225.
rus. Cette tumeur saigne avec facilité; elle est le siège d’hémorragies intermittentes se répétant à des intervalles plus ou moins rapprochés. Il est le plus souvent difficile au doigt de pénétrer entre le pédicule de cette tumeur et le col de l’utérus qui la comprime comme une espèce d’anneau. Si l’on applique une main sur l’hypogastre et le doigt indicateur de l’autre main dans le rectum, on sent assez facilement que 1 utérus est déprimé et forme une cavité large dans laquelle le doigt pénètreavec assez de facilité. Je dois ajouter toutefois qu’on ne peut guère observer ce phénomène dans toute son évidence que chez les femmes très-maigres, et qui ont eu plusieurs enfants. Alors ce mode d’exploration est très-précieux : je vous engage à ne pas manquer d’en faire usage dans votre pratique.
Lorsque la tumeur est assez fortement comprimée par le col de l’utérus, ce qui arrive fréquemment dans le genre d’inversion qui nous occupe, la malade éprouve de violentes douleurs qui s’irradient dans toute la cavité pelvienne, et se prolongent aux aines et jusqu’à la région lombaire; elle sent une pesanteur incommode dans le bassin; elle éprouve de fréquentes envies d’aller à la garderobe; mais ce n’est là qu’une sensation illusoire, et les efforts auxquels elle se livre pour la satisfaire ont plus d une fois déterminé une inversion complète. La malade éprouve aussi de la difficulté pour uriner.
Lorsque l’inversion s’opère brusquement, les malades ressentent dans la matrice des douleurs déchirantes qui les font s’écrier instantanément qu’on leur arrache les entrailles.
Je dois ajouter, avant de passer outre, que plusieurs de ces caractères peuvent se rapporter aussi à l'existence d’un polype de la matrice qui se trouve engagé dans le col de cet organe. Aussi établironsnous bientôt un parallèle entre ces deux affections, et indiquerons-nous les moyens à l’aide desquels il est assez facile de les différencier, du moins dans la grande majorité des cas.
B. Symptômes généraux. — Lorsque l’inversion incomplète de la matrice est très-récente, et que la portion renversée de cet organe n’est point étranglée par le col, 1 état général des malades s’en rcs- •sent à peine. Mais il n’en est plus de même lorsque la maladie date de quelque temps, et que des hémorragies abondantes ou fréquemment répétées ont eu lieu; alors les malades tombent dans un état d’épuisement progressif; leurs chairs se décolorent; des défaillances, des syncopes se succèdent à des époques plus ou moins rapprochées; le marasme survient, et la mort arrive avec plus ou
a Journal général, t. II, p. 27.
ARTICLE SEIZIÈME
moins de lenteur. La femme que nous avons opérée ees jours derniers, et dont je vous parlerai plus tard, était dans ce cas. Lorsque la portion de la matrice renversée est étranglée par le col de cet organe, on observe un autre ordre de phénomènes. Les malades sont en proie à des douleurs atroces; leur visage, et toute la surface du corps se couvre d’une sueur froide et visqueuse; des mouvements nerveux, de véritables convulsions se manifestent, et quelquefois le terme fatal arrive pendant cette scène de douleurs.
Diagnostic. — Si vous avez bien compris ce que j’ai dit jusqu’ici sur l’inversion de l’utérus, vous concevrez facilement qu’il n’est guère possible de confondre ce genre de renversement soit avec une descente de matrice, soit avec la tête d’un enfant. Je sais que des méprises de ce genre ont été commises par des personnes ignorantes ou inattentives; mais il s’agissait dans ces cas d’un renversement complet de l’organe gestateur. Les annales de la science renferment à cesujctdes erreurs on ne peut plus grossières, dans lesquelles sont tombés des hommes d’ailleurs d’un certain mérite.
Pour nous restreindre autant que possible dans notre sujet, je pense que la maladie qui se rapproche le plus de celle qui nous occupe, est l’existence d’un polype inséré dans l’intérieur de l’utérus. Il faut même convenir qu’il est un assez grand nombredecas dans lesquels il est nécessaire de se livrer à un examen minutieux pour ne pas tomber dans une méprise. Le fait rapporté par M. Voisin, dans la Gazette médicale de Paris, et dont je vous ai déjà parlé, en est une preuve.
En voici un autre exemple puisé dans la pratique de M. A. Petit :
Obs. VII L — vi Une femme âgée de trente-six ans, au quinzième jour de sa couche, fait un effort pour se lever et sent un corps étranger qui se déplace et tombe dans le vagin. Celte tumeur fut prise pour une descente de l’utérus. La femme eut des pertes sanguines et muqueuses très-abondantes; on appliqua un pessaire et l’on fit usage des astringents. Trois mois après son accident, elle entra, pâle, faible, épuisée, à l’Hôtel-Dieu de Lyon; elle avait de vives coliques, un sentiment de pesanteur dans le rectum. M. A. Petit toucha cette femme et trouva dans le vagin un corps mollasse, uni, pyriforme, tenant par son pédicule au milieu du col de l’utérus; il crut reconnaître un polype. M. Rey et quatre autres consultants partagèrent son opinion. On chargea M. Rey de l’opération. Les instruments pénétraient peu avant; néanmoins, la ligature fut placée, et au moment même où elle
1 Annales cliniques de Montpellier. Septembre 1815.
fut serrée, la femme poussa un cri violent qui fit soupçonner à l’un des consultants qu’il existait un renversement de la matrice. Une nouvelle exploration ayant laissé des doutes, on remit l’opération au lendemain; la ligature fut enlevée. Il se manifesta les coliques les plus vives; la femme s’affaiblit de plus en plus et mourut le cinquième jour. L’autopsie fit voir qu’il existait réellement un renversement de la matrice. »
Je pourrais vous rapporter plusieurs autres faits du même genre. Qui ne sait aujourd’hui que plus d’un succès d’extirpation de matrice renversée doit être rapporté à l’extirpation d’un polype utérin?
Je vous mentionnerai bientôt un cas puisé dans ma pratique, et vous verrez que les chirurgiens les plus instruits, les plus expérimentés, peuvent encore tomber dans des méprises à cet égard.
Cependant si l’on fait attention à l’aspect velouté de la tumeur, à sa teinte rougeâtre ou violacée, à sa sensibilité, au vide que la main appuyée sur la région hypogastrique et le doigt indicateur introduit dans le rectum, constatent dans le lieu que devrait occuper la matrice, on aura dans la trèsgrande majorité des cas les éléments nécessaires pour dissiper tous les doutes. On comprend, du reste, que les antécédents et le mode de développementdela maladie devront être pris ici en grande considération. Souvent même ces seules circonstances pourront mettre sur la voie.
Je dois dire cependant que l’embarras pourra persister lorsqu’il existe en même temps un polype et un renversement de la matrice, ce qui arrive quelquefois lorsqu’un polype développé dans l’utérus en dilate les parois, amincit graduellement le col de cei organe, en entraîne le fond et une partie du corps en même temps. On observe alors une double tumeur qui représente deux cônes réunis et confondus par leur sommet. Au point de réunion existe un étranglement circulaire qui simule jusqu’à un certain point une espèce de collet. Toutefois, si on examine avec soin les deux tumeurs, et si on se rappelle les caractères que présentent ces deux affections, on pourra encore éviter la méprise.
Au total, je crois pouvoir avancer d’une manière générale que le diagnostic de l’inversion incomplète de l’utérus est le plus souvent facile, et que, dans l’état actuel de nos connaissances, des personnes instruites et tant soit peu exercées, aprèsun examen minutieux, commettront rarement des erreurs à cet égard. Ce n’est pas à dire pour cela que j’aie l’intention de déverser le blâme sur les méprises qui peuvent encore avoir lieu; je sais trop bien qu’il est des cas dans lesquels le doute est la seule opinion rationnelle.
DE L’INVERSION INCOMPLÈTE DE LA MATRICE
Pronostic. — L’inversion incomplète de l’utérus est un accident très grave; cependant il ne faudrait pas croire qu’elle soit nécessairement mortelle. On cite plusieurs exemples de femmes qui ont survécu. Je rapporterai bientôt l’observation d’une dame que j’ai opérée en 1856 et qui vit encore. Je vous ferai connaître quelques autres cas du même genre. II est quelques malades chez lesquelles l’inversion incomplète de l’utérus n’a contribué qu’à affaiblir leur santé, mais ne les a pas empêchées de vivre. On a vu même, sous l’influence d’une circonstance fortuite, la nature se suffire à elle-même, opérer en quelque sorte spontanément une réduction regardée jusque-là comme impossible. M. le professeur Moreau, dans le premier volume de son Traité des accouchements, en mentionne deux exemples qu’il a puisés dans les auteurs. Quoique ces deux faits se rapportent à des cas d’inversion complète de l’utérus, ils sont assez curieux pour que je vous les fasse connaître !.
Obs. VIII. — « De La Barre, chirurgien au bourg de Beuzeville, s’étant retiré dans une chambre voisine de celle où sa femme accouchait, eut à peine entendu les premiers cris de son enfant, que ceux de la mère, qu’il croyait délivrée , le rappelèrent auprès d’elle. La sage-femme avait renversé complètement l’utérus en voulant extraire le placenta, et, croyant que c’était un faux germe, elle s’efforcait de l’arracher, en se faisant aider d’une autre matrone également ignorante. De La Barre reconnut l’accident et n’osa tenter d’y remédier. Cependant des essais incomplets de réduction eurent lieu; la sonde fut plusieurs fois introduite pour évacuer l’urine. L’état de la femme devint de plus en plus fâcheux, à cause de la continuité de l’hémorragie. Six mois après, cette dame voulant descendre de son lit fit un effort et tomba sur le carreau. A l’instant même elle ressentit dans le ventre un mouvement extraordinaire, accompagné d’une douleur très-vive qui fut suivie de syncope. Revenue de son évanouissement, elle s’aperçut que la tumeur avait disparu : le renversement était réduit. Ce fait, ajoute M. Moreau, communiqué à l’Académie royale de Chirurgie, fut accueilli avec incrédulité; il est même probable qu’il serait tombé dans l’oubli, si, quelques années plus tard, Baudelocque n’avait observé un fait encore plus extraordinaire. »
Obs. IX. — « Madame Boucharlatte accoucha de son premier enfant en 1782, au cap Français. Au moment de la délivrance, qui fut effectuée à l’aide
‘ Traité des accouchements, par F. -J. Moreau, 2 vol. in-8» et atlas in- fol. de 60 planches.
d’une main introduite dans la matrice, elleéprouva une grande douleur et sentit ensuite entre les cuisses une masse d’un grand volume qu’on repoussa aussitôt dans le vagin. La malade perdit beaucoup de sang, tomba plusieurs fois en syncope, et se trouva tellement affaiblie, que l’accoucheur n’osa plus toucher à la matrice, dans la crainte que cette femme ne mourût entre ses mains. Après avoir éprouvé une longue série d’accidents, BI. B..., au bout de sept à huit ans, vint à Paris consulter Baudelocque. Ce célèbre praticien examina la tumeur, reconnut sa nature, essaya de la réduire, mais ne put y parvenir. Il prescrivit des bains et du repos. La veille du jour fixé pour tenter de nouveau la réduction, quelques amis de madame B... voulurent l’obliger à se promener dans sa chambre; elle se débattit, et tomba brusquement assise sur le parquet. Un mouvement extraordinaire et une douleur aiguë se firent sentir dans le ventre ; elle perdit un instant connaissance. Baudelocque appelé aussitôt ne retrouva plus la tumeur qu’il avait si bien examinée trois jours auparavant. A dater de cette époque^ la malade reprit de la fraîcheur, de l’embonpoint; veuve depuis plusieurs années, elle se remaria, devint enceinte, et accoucha heureusement au terme ordinaire. Un an après elle mourut d’une maladie aiguë. »
Je dois ajouter toutefois que des faits de ce genre ne doivent être considérés que comme d’heureuses exceptions; il n’est aucun praticien sensé qui osât compter sur de pareils résultats.
Au total, le renversement incomplet de la matrice entraîne dans le plus grand nombre de cas des accidents très-graves, plus graves sans doute que les chutes et les descentes proprement dites de cet organe. Les hémorragies répétées qu’il cause épuisent graduellement les femmes et finissent par amener la mort. Les malades ne peuvent se lever, faire le moindre exercice sans être menacées de syncope, ressentir un poids, des tiraillements qui les effraient bientôt.
Obs. X. — Une dame que j’ai vue souvent avec 31. Marjolin en 1836 eii était là après quatre ans de souffrance : pâle, anémique, déjà prise d’enflure aux pieds, digérant bien d’ailleurs, celte dame ne pouvait point sortir du lit, perdait sans cesse, soit en rouge, soit en blanc. Retournéedans sa province sans avoir été soulagée par nos soins, elle y est restée dans le même état, et je n’en ai plus reçu de nouvelles depuis 1837.
Assez souvent même la maladie ne suit pas une marche aussi lente : lorsque la constriction exercée par le col est très-forte, lorsqu’il existe un étranglement réel, la portion de l’utérus herniée s’enflamme, tombe en gangrène, et les malades suc-
ARTICLE SEIZIÈME
combent à une époque plus ou moins rapprochée. On trouve dans les auteurs des exemples dans lesquels le terme fatal est arrivé en quelques heures : tel est le cas qui s’est offert à M. Delmas, de Montpellier. Mauriceau en rapporte aussi deux exemples.
Le pronostic de cette affection est d’ailleurs d’autant plus fâcheux que l’étranglement est plus considérable, et qu’on a exercé de longues tentatives de réduction ou des efforts mal dirigés. Combien de femmes n’ont pas été victimes des manœuvres imprudentes de sages-femmes et d’accoucheurs ignorants! Les observations de ce genre sont nombreuses. En voici un exemple qui a été inséré dans les Mémoires de V Académie royale de Chirurgie ( t. III). La femme qui fait le sujet de celle observation a fini par guérir, il est vrai, mais vous allez voir à quels dangers elle fut exposée.
Obs. XI. — Une femme qui était accouchée naturellement de son premier enfant le 26 mai 1746, mais qui n’avait pu être délivrée qu’avec un peu de peine, ressentit la nuit suivante de vives douleurs, qu’elle attribua au trop peu de sang qu’elle perdait, et s’aperçut en outre qu’un corps semblait vouloir s’échapper du ventre. Un chirurgien appelé le lendemain, se persuadant que ce corps était une môle, fait pendant une demi-heure d’inutiles efforts pour l’extraire; il le dépèce, le déchire avec les ongles, et n’en détache que quelques lambeaux. Les assistants, effrayés par les cris de la malade, demandent un autre chirurgien, qui se contente d’assurer qu’il n’y a pas de môle, et ne prescrit qu’un élixir qui ne convenait nullement à l’état de la femme. Le 28 au matin, M. Hoin s’assure parle toucher que celte tumeur qu’on avait prise pour une môle était la matrice renversée incomplètement, et s’effraie du danger qui menace celte jeune femme à l’aspect des lambeaux qu’on lui présente de cette prétendue môle. Il n’ose tenter la réduction de suite, parce que la fièvre était trop ardente, le ventre fort élevé, la région hypogastrique tuméfiée et très-douloureuse, la respiration excessivement gênée, le visage enflammé, la peau brûlante: la tumeur elle-même, dit-il, ne pouvant supporter l’approche du doigt, il a recours aux saignées du bras et du pied, aux fomentations émollientes, aux injections, lavements, potions huileuses, boissons délayantes; et tel fut le succès de cette conduite vraiment médicale, quedès le lendemain, dans le cours de la soirée, il put réduire aisément et sans danger cette matrice qu’il n’avait osé toucher la veille. Un mois après, la femme était parfaitement guérie.
J’en ai assez dit, je crois, pour vous montrer que l'inversion incomplète de l’utérus est une maladie
très-sérieuse qui mérite de fixer toute l’attention des praticiens.
Traitement . — Si les accidents que produit l’inversion incomplète de l’utérus sont légers, s’ils permettent à la femme quelque exercice, si elle peut se livrer à une partie de ses occupations, et que d’ailleurs des tentatives de réduction aient été inutiles, il convient alors de s’en tenir au traitement palliatif, c’esl-à dire à un régime doux, à quelques injections astringentes, ou même à l’usage d’un pessaire en soucoupe ou en gimblettes; mais, dans les cas contraires, il y a lieu d’en essayer la cure radicale; car, comme je vous l’ai déjà dit, c’est là une affection grave qui exige des soins actifs de la part du chirurgien.
La première indication qui se présente semble consister à réduire la tumeur, et à donner à la matrice sa forme et sa position normales. Cependant l’expérience a malheureusement trop prouvé ce que le raisonnement indique d’ailleurs ; savoir : que dans certains cas cette réduction est à peu près impossible, et que même il ne serait pas toujours prudent de la tenter. Je dois m’expliquer sur ce point.
Dans les premières heures ou les premiers jours qui suivent une inversion incomplète de l’utérus, on doit tenter la réduction, et on peut espérer de réussir; souvent alors la portion retournée est encore assez souple, et le collet qu’elle a traversé n’est pas assez resserré, endurci pour en empêcher absolument la réascension. Le fait rapporté par Leroux, et que j’ai mentionné plus haut J, en est une preuve. On en trouve d’autres exemples dans les auteurs.
Tenter la réduction dès qu’on est appelé peu d’heures après l’accident ou dans les premiersjours qui l’ont suivi, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune contre indication, constitue donc un précepte d’autant plus important que plus tard, comme je le dirai bientôt, cette réduction est à peu près impossible, et que la femme court les plus grands dangers.
Si la délivrance n’était point encore terminée, et que le placenta fut encore adhérent à la portion de matrice herniée, il faudrait, contrairement à l’opinion de Denman et de quelques autres praticiens, procéder à l’enlèvement de ce corps, avant d’opérer la réduction. Il est inutile de dire que dans l’extraction du placenta il serait nécessaire d’agir avec les plus grandes précautions; car on comprend facilement que des manœuvres imprudentes pourraient ici donner lieu à un renversement complet.
1 Voyez l’observation 111.
DE L’INVERSION INCOMPLÈTE DE LA MATRICE
Pour opérer la réduction , on fait coucher la femme sur le dos, de telle sorte que le bassin soit plus élevé que la poitrine; puis introduisant une main dans le haut du vagin, on comprime et on refoule de bas en haut, sans secousse, graduellement et d’une manière inégale, la tumeur sur tous les points; on se comporte, en un mot, en ayant égard toutefois au siège du mal, comme dans l’opération du taxis pour les hernies. Pendant celte manœuvre, à l’aide de l’autre main appliquée sur l’hypogastre, on soutient la matrice et on favorise son retour à sa position normale par de légers mouvements appropriés.
Je ne saurais trop vous répéter d’agir avec beaucoup de prudence et de précautions dans cette opération; car sans parler des faits malheureux que l’on a sans doute tenus cachés, la science en possède encore assez qui prouvent que plusieurs femmes ont été victimes de manœuvres imprudentes dirigées dans ce but.
Lorsque l’inversion incomplète est ancienne, qu’elle date de plusieurs mois, de plusieurs années, on ne peut plus espérer d’en obtenir la réduction. Alors en effet le tissu de la matrice s’est modelé sur sa nouvelle forme, dans sa nouvelle position; il s’est, pour ainsi dire, resserré, endurci; sa portion herniée s’est tuméfiée à tel point que le col de l’organe gestateur, revenu sur lui-même, présente une ouverture trop étroite pour donner passage au fond de l’utérus qui est au-dessous. De plus, sa surface muqueuse a pris les dimensions de son ancienne surface externe, tandis que celte dernière s’est contractée en dedans de manière à ne plus représenter qu’une très-petite cavité.
Lorsque la maladie est arrivée à celle période, il ne reste plus que deux partis à prendre : ne rien faire, ou enlever soit par l’extirpation, soit par l’étranglement, la portion de la matrice renversée.
J’ai déjà dit que, lorsque l’inversion incomplète de l’utérus ne produit aucun accident sérieux, que les femmes peuvent se livrer à quelque exercice, en un mot, lorsque la vie n’est pas compromise, le parti le plus sage à prendre consiste à surveiller les malades, et à s’abstenir d’une opération qui est toujours dangereuse. Denman a vu des femmes qui ont vécu plusieurs années en bonne santé avec celle affection; il en est d’autres dont la santé n’en a été que peu influencée. Je dois ajouter toutefois que dans la plupart de ces cas on a plutôt affaire à un renversement complet qu’à une inversion partielle de l’utérus. Je vous citerai cependant un exemple de ce genre dont j’ai été moi-même lé-
‘ The medico- chirurgical review , dernier cahier trimestriel de l’année 1836.
moin; et vous verrez que la femme a gardé cette affection pendant près de trois ans.
11 est des cas cependant dans lesquels le chirurgien ne peut pas rester dans l’inaction; les femmes épuisées par des perles fréquentes plus ou moins abondantes, marchent évidemment vers la tombe. Il se présente dès lors une question de moralité chirurgicale. L’homme de l’art doit-il rester, pour ainsi dire, l’arme au bras en face de la mort? je ne le pense point. Ce n’est pas que je me fasse illusion sur les dangers de l’opération : j’en connais toute la gravité. Cependant, pour ne parler que de la femme que nous avons opérée en dernier lieu, devions-nous nous dispenser de tenter la seule ressource qui pùt la soustraire à une mort prochaine? Il est vrai qu’elle a succombé; mais en aurait-il été autrement si nous n’avions rien fait? tout indique le contraire. D’ailleurs, la science compte aujourd’hui plusieurs succès authentiques; et chacun sait que de pareilles questions ne peuvent être résolues que par des faits.
Avant de vous entretenir de ma méthode opératoire, je dois entrer dans quelques détails sur la ligature et l’excision considérées séparément.
1° Ligature . — En étranglant la matrice, à la manière d’un polype, il faut exercer uneconslriction si forte, si longtemps prolongée, qu’il en résulte bientôt, dans un grand nombre de cas, des douleurs atroces, des accidents nerveux, des convulsions même, et quelquefois une péritonite mortelle. Plusieurs faits consignés dans les annales de la science le prouvent sans réplique. Toutefois les accidents développés par la ligature ne sont pas toujours aussi graves; on cite des cas dans lesquels les femmes ont pu supporter cette opération, et ont guéri. En voici un exemple rapporté par Bloxam 1 , et que la Gazelle médicale de Paris 2 a publié avec ses principaux détails. Ce fait me parait offrir un si haut intérêt, que je crois devoir vous le faire connaître avec tous les développements présentés par le journal que je viens de citer.
Obs. XII. — « En juillet 1833, mon père et moi, dit M. Bloxam, nous examinâmes l’utérus d’une femme dont les forces étaient épuisées par une abondante hémorragie vaginale. Le sang coulait à des intervalles irréguliers, depuis plusieurs mois, tantôt avec profusion, tantôt modérément; les intervalles étaient remplacés par un flux muqueux.
» Nous trouvâmes une tumeur globuliforme, mais oblongue, sortant du col utérin pour un pouce et demi; elle était plus large inférieurement qu’à
3 Gazette médicale de Paris , 1857, p. 122.
ARTICLE SEIZIÈME
l’endroit du museau de tanche; son col allait en diminuant d’épaisseur de bas en haut; le doigt pouvait suivre celte partie décroissante à travers le col de l’utérus; elle supportait sans douleur le palpe m e n t et même le pincement; l’enfoncement de l’ongle cependant causait de la douleur, mais elle n’était pas comparable à la sensibilité du col. La tumeur était couverte d’une membrane lisse, glissante et tendue; elle était mobile latéralement, et offrait une élasticité suffisante pour soutenir son propre poids sans peser sur les parties adjacentes. Le col de la matrice était souple et permettait le passage du doigt entre la paroi et la tumeur, mais pas au point de laisser distinguer la nature de l’attache de la tumeur dans l’utérus.
» Nous pensâmes d’abord que c’était un polype, et j’ai cru moi-même que tous les symptômes s’accordaient parfaitement avec cette idée. Nous nous décidâmes par conséquent à y poser une ligature, ce que nous exécutâmes à l’ordinaire, au moyen d’une canule, et nous la serrâmes assez fortement. L’opération ne parut pas incommoder beaucoup la malade, et nous nous retirâmes quelques minutes après. Une heure après cependant on vint nous avertir que la femme souffrait considérablement. Nous nous y rendimes à l’instant : la malade nous exprima et par gestes et par paroles l’intensité trèsgrande de ses souffrances, se plaignant de trèsvives douleurs au dos et à l’hypogastre, au point qu’elle semblait comme une maniaque. Nous ôtâmes la ligature, et ses souffrances disparurent. Elle se crut passer de l’enfer au paradis; les douleurs n’ont pas reparu, et aucun accident ne survint depuis qui pùt être attribué à cette opération.
» Nous fîmes alors un nouvel examen de l’état des choses, et surtout du commémoratif de la maladie. Nous apprîmes les circonstances suivantes :
» 1° Que l’hémorragie existait depuis le mois de janvier, à la suite de son accouchement;
» 2° Que dans cet accouchement elle n’avait été assistée que par une sage-femme;
» 3° Qu’après l’issue du délivre, l’hémorragie avait été si abondante que des syncopes alarmantes s’en étaient suivies.
» Quoique ces circonstances eussent bien pu, à la rigueur, s’accorder avec l’existence d’un polype, néanmoins nous soupçonnâmes alors que la tumeur pourrait aussi dépendre d’un renversement de l’utérus, ce qui expliquerait d’ailleurs les accidents occasionnés par la ligature. Afin de nous éclairer convenablement sur la nature du mal, nous passâmes une ligature peu serrée autour de la tumeur, et nous tirâmes lentement la masse au dehors. Le col de l’utérus s’est trouvé rempli par la tumeur; le renversement est devenu complet; le vagin se
trouvait aussi renversé sur lui-même supérieurement en forme de cul-de-sac. En passant le bout des doigts dans cette impasse, on ne sentait plus de matrice dans le bassin; ce caractère fut pour nous tout à fait décisif, et nous comprimes de suite avoir affaire à un renversement de la matrice.
» La malade était jeune, mère de plusieurs enfants, extrêmement affaiblie par la maladie; elle désirait ardemment supporter toute espèce d’opération pour être guérie. Après avoir fait part à son mari des dangers que la vie de la malade courrait en la soumettant à une opération, nous nous décidâmes à pratiquer l’ablation de la tumeur moyennant une ligature.
» Le 3 août, à huit heures du matin, quinze jours après la première opération, nous appliquâmes un cordon de corde à boyau (corde basse d’une harpe) autour de la partie la plus étroite de la tumeur, à l’aide d’un appareil à polype. La ligature fut moins serrée que la première fois; elle le fut assez cependant pour étrangler un peu, et produire une légère douleur.
» En moins d’une heure, la douleur devint intense, mais pas autant que la première fois. On prescrit une potion calmante (un tiers de grain de muriate de morphine) qui la soulage beaucoup. Dans la soirée, la douleur reparaît; la peau est chaude; pouls fébrile; on répète la potion : calme jusqu’à minuit.
» Le 6, insomnie; retour de la douleur; vomissement; opiacés; calme.
» Le 7, état satisfaisant; amélioration progressive.
» Le 8, on resserre la ligature à l’aide d’un garrot de bois, afin qu’elle ne glisse pas. Cinq heures après, nouvelles douleurs s’étendant aux cuisses; opiacés; mieux. On resserre le fil les jours suivants, à chaque fois qu’il est ralenti; on combat la douleur à l’aide du même moyen.
» Le 21 du même mois, la tumeur tombe; on la dissèque, et on reconnaît qu’elle est formée par la matrice, dont on peut distinguer la cavité et les trompes de Fallope. En touchant la femme, on ne sent plus d’orifice utérin. A l’endroit autrefois occupé par la matrice, on ne sent qu’un corps dur d’apparence anormale.
» Le 26, cependant, l’orifice utérin peut être distingué, mais il n’admet pas l’introduction du doigt.
» Le 27 septembre, la santé était déjà bonne sous tous les rapports; elle continua à s’améliorer, et la malade finit par guérir complètement. Les règles n’ont plus reparu; mais elles sont à présent remplacées par un écoulementsanguinolent qui revient exactement tous les mois; elle éprouve de temps
DE L’INVERSION INCOMPLÈTE DE LA MATRICE
en temps des vertiges, des nausées, des symptômes hystériques qu’elle attribue à des flatulences; elle accuse aussi des douleurs dans les jambes, des picotements dans les seins et aux organes génitaux, qui descendent jusqu’aux jambes. Elle est plus souvent triste qu’agitée; mais elle préfère cent fois cet étatà celui où elle se trouvait avant l’opération; elle s’unit avec volupté à son mari, mais moins qu’auparavant.
» Ayant dernièrement examiné de nouveau cette femme, j’ai trouvé que le bout supérieur du vagin avec le col restant de l’utérus sont descendus près de la vulve; le museau de tanche peut être très-bien distingué; ses lèvres sont amincies; le doigt peut le franchir et passer dans une sorte de cul-de-sac. :>
Nous voyons que dans ce fait la ligature a été employée d’une manière graduée. C’est là une conduite sage à laquelle vous devriez avoir recours en pareille circonstance. Nous voyons, en outre, que la tumeur est tombée seize jours après la ligature, et que, pendant tout ce temps, qui d’ailleurs pourrait être plus long, la malade a été en proie aux plus vives douleurs.
Quoi qu’il en soit, la ligature ne constitue pas une opération difficilequant au manuel opératoire. On porte le fil autour de la partie la plus profonde de la tumeur, soit à l’aide du doigt indicateur, soit, si on l’aime mieux, au moyen d’un porte-ligature. On suit, en un mot, les mêmes préceptes que s’il s’agissait d’étrangler un polype. On opère la constriction à l’aide d’un serre-nœud.
Considérée sous le point de vue de ses avantages, la ligature seule ne me parait pas constituer ici la meilleure méthode curative. Les femmes supportent toujours difficilement la constriction qu’on est obligé d’exercer; cette constriction doit rester un temps plus ou moins long. Chez la malade de M. Bloxam, la tumeur n’est tombée qu’au bout de seize jours, et on comprend qu’elle pourrait persister plus longtemps encore. Or. qui ne voit que, pendant tout cet intervalle, les malades sont exposées à des dangers plus ou moins grands? Plusieurs faits ne laissent aucun doute sur ce point. Je vous citerai bientôt un cas dans lequel un chirurgien, à la vue des accidents déterminés par la ligature, fut obligé de recourir à l’excision. Je pense donc que la ligature ne doit pas être employée seule. Je dois ajouter toutefois que dans le cas où on se déciderait à en faire usage, il serait sans doute plus avantageux d’employer la ligature multiple que la ligature simple. En effet, cette première opération cause moins de douleurs, parce qu’elle produit moins de tractions et moins de plissements sut la racine de l’organe; de plus, elle coupe plus promptement les tissus et est moins exposée à glisser, à
lâcher prise quand on pratique en même temps l’excision de la portion de l’organe située au-dessous d’elle. Je reviendrai bientôt sur ce point.
Avant de passer outre, je crois devoir vous rapporter un fait observé par Boyer, et qui vous montre qu’une ligature appliquée sur la matrice renversée peut causer la mort des malades.
Obs. XIII 1 . — « Une femme âgée de vingt-quatre ans, enceinte pour la première fois, arrive au terme de sa grossesse, et accouche heureusement le 6 juillet 1824. La sage-femme qui l’assiste, dans la vue de hâter la délivrance, exerce imprudemment des tractions violentes sur le cordon ombilical, et renverse complètement la matrice, qui pend entre les cuisses sous la forme d’une grosse tumeur à laquelle le placenta est attaché.
« Un jeune médecin est appelé; il méconnaît la nature de cette tumeur, et la regarde comme un polype sur lequel le placenta est implanté; il détache ce corps et place une ligature sur la tumeur, qui versait une grande quantité de sang. La constriction de la ligature, au moyen d’un serre-nœud, fait cesser l’hémorragie, et la tumeur est ensuite repoussée dans le vagin le plus haut possible.
)> Celte ligature ne causa ni douleurs vives, ni convulsions, ni aucun autre accident bien remarquable, quoique de temps à autre on augmentât la constriction. Le 24 juillet, c’est-à-dire dix-huit jours après l’accouchement, la malade est portée à l’hôpital de la Charité, et présente l’état suivant : le serre-nœud dépasse les grandes lèvres d’environ un pouce et demi, et la ligature est très lâche; le doigt indicateur, introduit dans le vagin, y touche une tumeur ronde, assez molle, dont il peut parcourir librement toute la circonférence, mais sans pouvoir atteindreses limites supérieurement, ni même l’endroit où la ligature est placée. Le ventre est souple, presque indolent à la pression; la région hypogastrique se laisse déprimer aisément, sans douleur, et l’on n’y sent aucune tumeur; le pouls est petit, fréquent; le visage est altéré et d’un jaune remarquable.
» La ligature tomba le 1er août, vingt-six jours après l’opération, sept jours après l’entrée de la malade à l'hôpital. Le lendemain, la tumeur sortit spontanément du vagin.
» L’examen attentif de cette tumeur, dont la forme était globuleuse, fit reconnaître à sa surface les orifices des sinus utérins et les traces de l’insertion du placenta. On voyait à sa partie supérieure une cicatrice récente, froncée, évidemment due à l’inflammation adhésive du péritoine, déterminée
■ Boyer, Traité des maladies chirurgicales } t. X, 422 à 425.
ARTICLE SEIZIÈME
par la présence de la ligature. En détruisant cette cicatrice, on pénétra dans une petite cavité tapissée par une membrane séreuse. Toutes ces circonstances, jointes à la structure fibreuse de la tumeur, à la disposition par couches de ses fibres, à la dilatation considérable des nombreux vaisseaux qui entraient dans sa composition, ne me permirent pas de douter qu'elle ne fut une portion de matrice renversée.
:> Après la sortie de cette tumeur, le toucher en fit découvrir une autre dans le vagin. Celle-ci, beaucoup moins considérable que la première, était en quelque sorte pyramidale. On distinguait sur la partie moyenne de sa base un léger enfoncement rond et légèrement froncé. Son sommet était environné par un bourrelet, au-dessous duquel le doigt pouvait pénétrer à quelques lignes de profondeur. Je ne doutai point que cette seconde tumeur ne fut formée par la portion de la matrice renversée comprise au-dessus de la ligature.
i> La malade éprouva un bien-être marqué après la chute de la première tumeur; elle eut de l’appétit etdemanda desaliments; cependant, le visage conservait de l’altération et la teinte jaune dont il a été parlé plus haut.
» Le 4 août, à midi, frisson de deux heures, suivi de chaleur et d une sueur abondante; rémission vers le soir; mais à 10 heures, nouvel accès de fièvre qui se prolonge fort avant dans la nuit.
» Le », deux nouveaux accès de fièvre; région hypogastrique douloureuse, surtout à droite; vomissements de matières jaunâtres amères; changement dans le timbre de la voix; respiration suspirieuse.
» Le 6, les vomissements continuent. Deux accès de fièvre, comme la veille; douleur dans l’arrièrebouche; déglutition difficile.
» Le 7, même étal; légère rémission. Cependant, la malade exige qu’on la transporte chez elle, où j’envoie un élève instruit chaque jour pour la visiter.
» Les jours suivants, la fièvre, de rémittente qu’elle était, devient continue; les traits s’altèrent de plus en plus; les forces diminuent rapidement, et la malade meurt le 12 août.
» J’aurais bien voulu, ajoute Boyer, pouvoir faire moi-même l’ouverture du corps de cette femme; mais mes occupations ne me le permettant pas, j’en chargeai deux de nos élèves internes les plus instruits. Quelques difficultés qu’ils éprouvèrent dans celle opération ne leur permettant pas d’examiner en détail l’état des viscères abdominaux, ils enlevèrent les parties de la génération. Je fis l’examen de ces parties en présence de MM. les professeurs Desormeaux et Deneux, et d’un grand
nombre d’élèves ; voici ce qui fut observé, après avoir fendu le vagin dans toute la longueur de sa partie antérieure : La tumeur que l’on sentait dans dans ce canal, immédiatement après la chute de la partie de la matrice renversée qui se trouvait audessous de la ligature, avait presque entièrement disparu; le peu qui en restait était entouré par un bourrelet circulaire qui lui était contigu, et formait avec lui, à la partie supérieure du vagin, une espèce de voûte, au milieu de laquelle était une cicatrice enfoncée, très-mince, qui séparait la cavité de l’abdomen de celle du vagin. Du côté du bas-ventre, la portion restante de la matrice formait une espèce d’entonnoir profond dans lequel s’enfoncaient les ligaments larges et les trompes de Fallope; les ovaires, quoique entraînés vers cette espèce d’entonnoir, n’y étaient point engagés; ils étaient flottants sur les parties latérales. Le fond de cet entonnoir était séparé de la cavité du vagin par une cloison très-mince, comme nous l’avons dit. Il est évident, d’après cela, qu’une grande partie du fond de la matrice renversée a été séparée par la ligature, qui a fait périr la malade consécutivement. »
2° Excision. — Par l’excision, on débarrasseplus rapidement les malades. Cependant, celle opération peut donner lieu à une hémorragie foudroyante, comme on l’a observé quelquefois. Comme on ouvre le péritoine, l’inflammation de cette membrane est plus à craindre que dans le cas précédent. De plus, le sang retenu dans le vagin peut rentrer dans le ventre, de même que les intestins peuvent faire irruption du côté du vagin. Des cas malheureux, puisés dans la pratique de plusieurs chirurgiens célèbres, viennent à l’appui de ces assertions.
M. Langenbeck ayant à opérer une malade affectée d’un renversement incomplet de la matrice avec dégénérescence squirrheuse, crut devoir disséquer minutieusement, del’extérieurà l’intérieur, la totalité du péritoine utérin: de telle sorte qu’après l’enlèvement de l’organe, cette membrane s’est trouvée intacte. Sa malade guérit parfaitement. Il est vrai que le passage de l’air dans l’abdomen parle vagin, regardécomme possible même après la guérison par Rousset, qui en cite un exemple, et comme dangereuse par Siébold, qui lui attribue la mort d’une de ses malades, est alors sûrement empêché. Mais il est facile de voir que ce qu’on a dit sur ce dernier point de vue se borne à de simples assertions faciles à réfuter, et que, d’ailleurs, s’il fallait suivre le procédé de Langenbeck, l’excision deviendrait une opération des plus longues, des plus difficiles. Je ne balance pas à dire, pour ma part, que je ne vois pas les avantages qu’il
DE L’INVERSION INCOMPLÈTE DE LA MATRICE
y aurait à imiter la conduite de ce chirurgien. En combinant la ligature et l’excision, comme je le dirai plus tard, on atteindrait tout aussi bien, et avec beaucoup plus de facilité, le but indiqué.
Quoi qu’il en soit, l’excision pure et simple de la portion de matrice renversée constitue une opération très-dangereuse. Ce serait aller trop loin cependant que de la regarder comme constamment mortelle, et de la proscrire d’une manière absolue. Une malade que j’ai opérée ainsi en 1836 a parfaitement guéri. Voici en peu de mots son histoire.
Obs. XIV. — Une dame, de Châteauroux, âgée de vingt-quatre ans, accouchée depuis près de trois ans, n’avait jamais cessé d’être tourmentée par des perles tantôt légères, tantôt abondantes. Quelques chirurgiens du pays avaient d’abord eu l’idée d’une inversion utérine; mais les autres s’étaient arrêtés à l’idée d’un polype. Arrivée à Paris au mois de juillet 1836, cette dame consulta plusieurs praticiens, qui adoptèrent tous cette dernière opinion. L’extirpation en était décidée, lorsque je fus prié de la voir à mon tour. Ayant conçu quelques doutes, je renouvelai l’examen de la tumeur, qui offrait le volume d’un œuf, la densité, l’élasticité, la forme d’un corps fibreux, abaissé dans le vagin. Ayant porté une main sur l’hypogastre, puis l’indicateur aussi haut que possible dans le rectum, je pus m’assurer qu’il n’existait rien à la place ordinaire de la matrice, et je crus pouvoir dire qu’il s’agissait d’une inversion utérine au lieu d’un polype. Je fus chargé de l’opération. Je saisis la tumeur avec une pince-érigne que je confiai à M. llivaillé, médecin ordinaire de la malade, et qui me servait d’aide. Deux doigts de la main gauche portés en avant servirentde guide à un long couteau courbe, avec lequel je divisai, couche par couche, tout le collet de l’organe, de manière à n’en laisser que ce qui était embrassé par le col utérin. Porté par la plaie, le doigt entra librement dans la cavité péritonéale, et sentit distinctement les intestins.
11 fut aisé de voir, aussitôt après, que la totalité du corps de l’utérus avait été enlevée, et la pièce que j’ai longtemps conservée n’a laissé sur ce point j aucun doute dans l’esprit de ceux qui l’ont examinée.
L’hémorragie fut légère, mais des douleurs accablantes, des crampes, une agitation extrême, des syncopes qui survinrent bientôt, persistèrent avec tant d’intensité pendant trois jours, que nous avions tout à fait désespéré de la malade. Des préparations opiacées à l’intérieur et à l’extérieur, des onctions mercurielles sur le bas-ventre, de l’eau de Sel Lz, la potion de Rivière, à cause des nausées, finirent ; par calmer tous ces accidents, si bien qu’eu moins
d’un mois la guérison a été complète, et qu’elle ne s’est plus démentie depuis. La seule chose dont cette dame, qui n’a jamais su ce qu’on lui avait enlevé, s’inquiète encore quelquefois, c’est de ne point revoir ses règles !
Quelque confiance que doive inspirer un pareil succès, je ne pense pas cependant que, dans l’état actuel de la science, et d’après un mûr examen des observations qui ont été publiées, on doive se borner à exciser la portion de matrice renversée sans placer préalablement une ligature au-dessus du point où on pratique l’excision. C’est assez dire que je conseille l’usage simultané de ces deux opérations, lorsque la maladie exige qu’on prenne un parti décisif. C’est ce que vous m’avez vu faire chez la femme que j’ai opérée la semaine dernière, et dont je vous rapporterai bientôt l’observation avec ses principaux détails. On voit, du reste, dans une observation transmise à l’Académie royale de Médecine par M. Lasserre, professeur à l’école secondaire d’Agen, que ce chirurgien, après avoir placé une ligature sur la matrice, se crut obligé, pour faire cesser les accidents graves auxquels la malade était en proie, de pratiquer l’excision. Ce faites! assez intéressant pour que je vous en fasse connaître les principaux détails que M. Capuron a communiqués à l’Académie dans son rapport, lu le 21 juillet 183o.
Obs. XV U — « Une femme, âgée de vingt trois ans, accouche à terme et très-laborieusement d’un enfant mâle; la sage-femme exerce de violentes tractions sur le cordon ombilical, avant que l’utérus ne soit revenu sur lui-même. Cette pratiqueest suivie d’une hémorragie effrayante. L’accouchée est déshabillée, couchée nue sur le sol, et la sagefemme lui verse sur le corps une grande quantité d’eau à moitié glacée. L’hémorragie, qui semblait devoir emporter la malade, est arrêtée; mais elle se renouvelle à plusieurs reprises, et notamment au retour de l’époque menstruelle, où elle met de nouveau la vie de la malade en danger. Un médecin instruit arrête cette perle sanguine, qui se reproduit tous les mois avec des caractères inquiétants. Enfin, au bout de dix-huit mois, la malade semblait reprendre quelques forces, quand l’hémorragie se manifeste encore et s’accompagne des mêmes dangers. La sage-femme croit reconnaître une chute de matrice, et place un pessaire; cependant, les accidents ne se calmant point, M. Lasserre est consulté. Ce chirurgien reconnaît dans le vagin une tumeur pyriforme, à surface bosselée, dont le pédicule est entouré d’un bourrelet dans le point correspondant à l’orifice utérin.
1 Archt'v. génér. de médecine, 2e série, t. VIII, p. 395.
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âti'i
Il diagnostique un renversement de l’utérus, et y reconnaît la source des hémorragies.
» Dans l’impossibilité de réduire, et prévoyant que de nouvelles hémorragies feraient indubitablement périr la malade, il se décide à pratiquer sur-le-champ l’extirpation de l’utérus, comme seul moyen de la sauver. En conséquence, ayant fait placer cette femme sur le bord d’un lit, comme pour la terminaison de l’accouchement avec la main, il passe une ligature autour du pédicule de la tumeur, le plus près possible de l’orifice utérin, et la serre avec le serre-nœud de Desault. Il en résulte une douleur très- vive, qui est calmée par le laudanum. Cette douleur se reproduit plusieurs fois, et est suspendue par le même moyen. Lorsque, après quelque temps, il croit devoir serrer de nouveau la ligature, celte opération produit dans l’hypogastre unedouleurextréme qui necède point au laudanum, et qui l’oblige de desserrer la ligature. Cette circonstance se renouvelle chaque fois qu’on veut resserrer la ligature. Au bout d’un certain nombre de jours, craignant des accidents vers l’abdomen, M. Lasserre voulut en finir promptement. Il attire la tumeur au dehors, reconnaît qu’une partie seulement du pédicule a été détruite par la ligature. 11 place une nouvelle ligature autour de la portion non détruite, dans la crainte d’une hémorragie, et emporte la tumeur d’un seul coup.
» Peu de temps après l’opération, il se développe des accidents qui font craindre une péritonite, mais qui sont combattus avec avantage par les moyens antiphlogistiques et adoucissants. Au bout de cinq jours, l’état de la malade était satisfaisant. Quelques jours plus tard, gonflement de la cuisse et de la jambe du côté gauche. Enfin, trente jours après la ligature, la guérison était complète. Il y avait un an que cetteopération avaiteu lieu, quand M. Lasserre l’a communiquée à l’Académie, et les menstrues ne s’étaient point renouvelées; les prodromes de l’écoulement des règles ne se font plus sentir...
» Depuis son rétablissement, cette femme a pu se livrer au coït comme avant la grossesse, et elle y éprouve la même jouissance et les mêmes sensations.
» M. Capuron reproche à M. Lasserre de n’avoir pas suffisamment décrit la tumeur, et de ne s’être pas assez étendu sur les signes distinctifs du polype utérin et du renversement de la matrice; toutefois, l’ensemble de l’observation ne permet guère de douter que M. Lasserre n’ait réellement extirpé l’utérus, d’autant plus qu’après l'opération il a pu vérifier son diagnostic. »
Il me reste maintenant à vous présenter l’his-
toire détaillée de notre malade, qui a succombé avant-hier. Je vous ferai connaître dans cette narration le procédé opératoire que j’ai mis en usage, et les modifications que je me propose de lui faire subir, si un nouveau cas de ce genre se présentait. Ces modifications m’ont été suggérées par l’examen de la pièce anatomique que je vais mettre sous vos yeux.
Obs. XVI. — Inversion incomplète de l’utérus, datant de huit mois. — Extirpation. — Mort. — Autopsie. — Le 1er juin 1840, fut couchée au n° 14 de la salle Sainte-Catherine la nommée Albertine Holbe, âgée de vingt-six ans.
Cette femme, qui s’était toujours bien portée, et était douée d’une forte constitution, accoucha de son premier enfant il y a huit mois. Le travail de cet accouchement ne présenta, au dire de la malade, rien de particulier; aucune manœuvre ne fut faite pour le terminer. Maisquand elle fut délivrée, la sage-femme qui l’assistait aperçut dans le vagin une tumeur assez volumineuse, qui lui donna d’abord l’idée d’un nouvel enfant; mais après un examen attentif, elle dit reconnaître la nature de l’affection, et assura qu’elle ne présentait aucun danger. La malade nous dit que cette sage-femme fit rentrer la tumeur avec assez de facilité; mais que, quelques jours après, la maladie apparut de nouveau. Dès lors un médecin fut consulté. Après un mur examen, il reconnut que c’était un renversement de la matrice. Des tentatives de réduction furent faites; mais il fut impossible de remettre l’organe dans la position normale. On crut devoir se borner à un traitement palliatif. La malade fut soumise à un régime approprié. Cependant des hémorragies abondantes et fréquentes l’épuisèrent tellement, que son état inspira les plus vives craintes. A deux reprises différentes on crut que c’en était fait. Vivement inquiète sur sa position, et bien convaincue, d’après le rapport de son médecin, qu’une opération seule pouvait la débarrasser de son affection, Holbe vint à Paris, bien décidée de tenter toutes les ressources de l’art, et fut admise dans notre service.
Voici ce que nous observâmes à notre première visite (2 juin). Je dois dire avant tout que, dans la nuit, elle avait éprouvé une nouvelle perte trèsabondante. L’aspect seul de cette femme indique assez son état. Sa figure est très-pâle; cependant elle n’est pasconsidérablement amaigrie; ses lèvres sont complètement décolorées; ses chairs sont molles, flasques; elle se plaint d’une faiblesse extrême, ce qu’il estd’ailleurs facile de voirà la peine qu’elle éprouve pour soulever seulement ses bras; elle est presque immobile dans son lit. Son pouls est trèsfaible, à peine sensible. Elle n’éprouve d’ailleurs
DE L’INVERSION INCOMPLÈTE DE LA. MATRICE
aucune douleur manifeste et continue; seulement par intervalles elle se plaint de tiraillements à la partie supérieure du vagin. Pour donner une idée de son état, elle dit qu’elle est mourante.
En examinant le vagin, j’observai à la partie supérieure de ce canal une tumeur pyriforme du volume d’un œuf de poule; elle était ferme, rougeâtre, élastique; tout indiquait que son pédicule se prolongeait au delà du col de l’utérus. Ce col formait autourdu pédicule un collet ferme, etopérait uneconstriction évidente, à tel point qu’il était impossible de pénétrer au delà. De la surface de cette tumeur suintaient quelques gouttelettes de sang.
Les antécédents de la maladie et les signes locaux que je viens de mentionner me mirent sur la voie du diagnostic. Cependant, pour lever tous les doutes, j’appliquai ma main gauche sur la région hypogastrique, et j’introduisis le doigt indicateur de la main droite dans le rectum le plus haut possible; manœuvrant alors comme je vous l’ai déjà dit dans le cours de ces entretiens, il me fut facile de me convaincre que la tumeur que forme la matrice dans l’état normal avait disparu, et que nous avions évidemment affaire à une inversion incomplète.
Ce diagnostic une fois établi, il restait à savoir ce que nous pourrions faire d’utile pour cette femme. Je vous déclarai tout d’abord que c’était là une affection excessivement dangereuse. En effet, en abandonnant la maladie à elle-même, tout indiquaitque nous livrions cette malheureuse femme à une mort certaine et même prochaine, car il était évident qu’elle ne pouvait plus supporter une perle tant soit peu abondante. D’un autre côté, une opération se présentait ici avec un cortège de dangers si effrayants et si redoutables qu’il fallait y réfléchir à deux fois avant de s’y décider; toutefois, je dois ajouter, comme je vous l’ai déjà dit d’ailleurs, qu’elle n’était pas nécessairement mortelle. Ce sont là, il faut que vous le sachiez bien, de ces circonstances on ne peut plus délicates qui placent le chirurgien dans des perplexités vraiment cruelles. D’un côté, un état tout à fait désespérant, qui ne permet de compter que sur une très-courte existence; de l’autre, une opération qui sans être certainement mortelle, n’en est pas moins horriblement dangereuse. Cependant il faut choisir; et tout indique que chez notre malade il n’y a pas de temps à perdre : une perte venait d’avoir lieu, et cette femme était à huit jours seulement de son époque menstruelle; celte dernière circonstance, en laissant craindre une nouvelle cause d’hémorragie prochaine qui, d’ailleurs, sans cela pouvait bien arriver à chaque instant, indiquait encore qu’il
fallait prendre un parti le plus promptement possible.
Voyant que la malade était parfaitement résolue, qu’elle ne se faisait point illusion sur son état, et qu’elle était d’ailleurs bien convaincue qu’il ne lui restait plus qu’à tenter une opération, je ne crus pas devoir laisser ignorer une partie de mes craintes. Elle me répondit qu’on lui avait dit tout cela; mais que, puisqu’elle devait mourir, elle ne risquait rien de tenter la seule ressource qui lui restât. La trouvant dans de si bonnes dispositions, je m’efforçai alors de ranimer son moral en lui disant que, puisque je me décidais à prendre un parti, c’est que j’avais confiance. L’opération fut donc décidée, et je la pratiquai le 6 juin, à huit heures du matin.
Fallait-il se borner à placer une ligature sur la tumeur? devions-nous pratiquer l’extirpation pure et simple, comme chez la jeune dame de Châteauroux dont je vous ai parlé plus haut? ou bien, fallait-il avoir recours en même temps à ces deux opérations? Telles étaient les questions qu’il s’agissait de résoudre. Je mis immédiatement de côté l’étranglement pur et simple; je vous en ai déjà exposé les motifs: je n’y reviendrai pas. — Quant à l’extirpation sans ligature préalable, j’en avais déjà obtenu, il est vrai, un succès remarquable; cependant je ne crus pas devoir en faire usage chez notre malade. — Le troisième parti me parut le plus sùr et le plus rationnel : c’est aussi celui que je mis en pratique, et dont je vous conseille de faire usage en pareille circonstance.
Jja malade fut placée sur un lit, dans la position indiquée pour les opérations qu’on pratique dans le vagin. Deux aides, placés latéralement, écartèrent les grandes lèvres ; j’introduisis alors le doigt indicateur de la main gauche jusqu’à la partie supérieure du canal vulvo-utérin ; ce doigt me servit de guide pour saisir la tumeur avec des pinces de Museux. Cet instrument, convenablement fixé sur la matrice, me mit à même d’attirer un peu en avant de la vulve, par de légères tractions, la portion herniée de l’organe gestateur. Confiant alors la pince à un aide, il me fut facile de traverser la tumeur avec une anse de fil en ruban. La malade ne parut pas s’apercevoir de ce premier temps de l’opération ; dès lors je retirai la pince de Museux. J’aurais pu, à la rigueur, poser le fil constricteur sans retirer cet instrument, et par conséquent sans placer le ruban dont je viens de parler; mais il est évident que j’aurais été beaucoup plus embar rassé dans les manœuvres. ATrns comprenez, en outre, que la pince peut glisser, entamer ou lacérer les tissus, tandis qu’on n’a pas à craindre ' ces inconvénients avec un ruban qui traverse le
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centre de la tumeur. Je vous engage à suivre cette conduite dans votre pratique : vous vous en trouverez bien.
Cela fait, une anse de fil en ruban (quatre fils simples), convenablement disposée sur le serrenœud de Dupuytren, fut portée autour du pédicule de la tumeur, jusqu’au niveau de la partie la plus voisine du col de la matrice. J’opérai la ligature comme si nous avions eu affaire à un polype. Je n’opérai qu’une constriction modérée. La malade, qui jusque-là n’avait fait entendre aucune plainte, poussa quelques gémissements; cependant sa face n’exprimait pas une grande angoisse ; elle se remit bientôt, et la ligature fut fixée.
Saisissant alors un bistouri droit, j’excisai rapidement la tumeur à un centimètre environ audessous de l’étranglement. Il s’écoula une petite quantité de sang. Cette section ne parut pas trèsdouloureuse; la malade ne poussa que quelques sourds gémissements. Dès lors l’opération fut terminée. Je laissai le serre-nœud en place, et je refoulai le tout dans le vagin. La malade fut transportée dans son lit.
Avant d’aller plus loin, nous devons faire une remarque qui n’est pas sans importance. Tous les auteurs donnent comme un des caractères distinctifs du polype et de l’inversion de la matrice, la différence de sensibilité des deux tumeurs. Nous voyons cependant que chez notre malade ce caractère n’aurait pu nous fournir aucun indice; car vous avez pu vous convaincre qu’elle n’a pas paru souffrir considérablement, soit lorsque j’ai opéré la constriction , soit lorsque j’ai excisé la tumeur. On pourrait peut-être attribuer cela à la faiblesse, à l’état d’exténument de la malade. Quoi qu’il en soit, c’est une circonstance à ne pas oublier.
Immédiatement après l’opération, Àlbertine accusa quelques légères douleurs; cependant elle paraissait avoir repris quelques forces, ce qui provenait sans aucun doute de la satisfaction qu’elle éprouvait de se voir débarrassée de sa maladie; elle avoua qu’elle craignait de ne pas survivre à l’opération. Je lui fis prendre un demi-verre d’eau sucrée rougie avec du vin.
Deux heures après l’opération, les douleurs du ventre deviennent plus vives; cependant la pression ne les augmente point; la figure de la malade, qui s’était un peu animée à la suite de l’opération, reprend sa pâleur habituelle, et est couverte d’une sueur froide et abondante; elle demande de l’air; son pouls est très-petit, à peine sensible. (Frictions sur les tempes avec de l’eau vinaigrée; — potion gommeuse laudanisée, à prendre par cuillerées.)
A onze heures, cet état a disparu; les douleurs sont moins vives; des pressions sur l’abdomen sem-
blent soulager la malade. Le pouls s’est relevé; il a pris de la force, mais il est sans fréquence.
A midi moins un quart, le pouls est petit et irrégulier; les douleurs ne sont pas plus vives, mais la malade est légèrement abattue; elle dit éprouver un grand malaise; elle est inquiète; sa face est pâle; ses traits expriment de l’anxiété; tout à coup elle éprouve des envies de vomir, mais elle redoute les vomissements, dans la crainte que les efforts n’augmentent ses douleurs. Cependant peu après elle vomit environ un verre de liquide rougeâtre mêlé de quelques mucosités. A l’odeur et à la couleur de cette matière il est facile de reconnaître le vin administré après l’opération. Ces vomissements cessent bientôt, et immédiatement la malade se laisse tomber sur son lit, disant qu’elle se trouve complètement soulagée, et attribuant tout le malaise qu’elle avait éprouvé aux matières qu’elle vient de vomir. Quoi qu’il en soit, cinq minutes après, la figure redevient calme; le pouls est plein et sans fréquence.
A une heure moins un quart, la malade est calme; le pouls est petit, mais régulier et sans fréquence ; la peau est fraîche. Albertine éprouve encore quelques nausées ; elle prend une nouvelle cuillerée de la potion laudanisée.
A une heure, je vins visiter la malade, et je la trouvai calme ; elle me demanda à se placer sur le côté. Je fixai alors le serre-nœud de telle sorte qu’il ne put être dérangé par le changement de position. J’examinai avec beaucoup de précaution le vagin, et je ne trouvai rien de nouveau : pas une seule goutte de sang ne s’écoulait par la vulve. Je fis ensuite placer la malade dans le décubitus latéral gauche. Elle me dit qu’elle se trouvait très-bien dans cette position.
A deux heures et demie, la malade se trouve très-bien; sa figure est calme, le pouls est plein, sans beaucoup de fréquence (soixante-douze pulsations). Les douleurs ont presque entièrement disparu; le ventre est souple; la malade a pris, à deux heures, une pilule opiacée.
A quatre heures, le bien être s’est maintenu : la malade est calme et tranquille; elle est toujours couchée sur le côté gauche ; son pouls est régulier, un peu plus fréquent, mais plein et souple. Elle accuse une légère douleur qu’elle désigne sous le nom de point de côté, et qui a son siège vers le bord inférieur de la paroi gauche de la poitrine; cette douleur, dit-elle, s’irradie jusque dans la région claviculaire.
A cinq heures, la douleur de poitrine a un peu augmenté; le pouls est le même que précédemment; il y a un peu d’anxiété. (Nouvelle pilule opiacée. )
DE L’INVERSION INCOMPLÈTE DE LA MATRICE
A six heures, la malade est tranquille; elle ne se plaint pas. Rien de nouveau.
A sept heures, la malade désire changer de position ; cependant elle hésite, tant elle craint que le moindre mouvement renouvelle ses douleurs. Le pouls est un peu plus fréquent.
A huit heures, je retournai à l’hôpital, et je trouvai la malade inquiète, se plaignant d’assez vives douleurs dans le bas-ventre; le pouls était fréquent et semblait prendre un peu de dureté. Je prescrivis des fomentations avec de l’eau de guimauve laudanisée, et je prévins l’interne 1 de faire une application de sangsues dans le cas où les accidents augmenteraient.
A huit heures et demie, la malade demande à changer de position; elle désire être placée dans le décubitus dorsal : on accède à son désir; mais aussitôt les douleurs deviennent plus vives, et se répandent dans tout le ventre; la moindre secousse augmente ces douleurs ; la moindre pression exercée sur le ventre les exaspère. Albertine parait découragée : elle se plaint, elle gémit. Son pouls est fréquent, mais souple; la soif est ardente. M. Demeaux applique les fomentations, et la malade prend une nouvelle pilule.
A neuf heures, les douleurs persistent : elles semblent même s’accroître; le ventre est douloureux dans toute son étendue; la moindre pression sur l’abdomen excite les plaintes de la malade. Le pouls est fréquent; la peau est assez fraîche, la soif est ardente. La malade est vivement tourmentée. On cesse les fomentations, et on applique quarante sangsues sur le ventre.
Une demi-heure après, la malade dit être un peu soulagée : les douleurs sont moins vives. Les sangsues ne sont tombées qu’à une heure après minuit. Alors elle a demandé à changer de position.On a couvertl’abdomen d’un large cataplasme laudanisé, et on l’a replacée sur le décubitus latéral gauche. Les douleurs étaient alors vagues et assez légères dans le ventre ; la malade était abattue; le pouls petit, fréquent (cent vingt pulsations); la peau était fraîche, la soif toujours vive; de temps à autre quelques hoquets.
Le reste de la nuit se passa assez bien, mais sans sommeil; la malade garda la même position.
A cinq heures et demie du matin, le pouls était petit et fréquent; quelques gouttes de sueur coulaient le long de ses joues. Elle vomit, en présence de l’interne, la tisane qu’elle venait de prendre. Son ventre était souple et peu douloureux.
A six heures, on la place dans un bain de siège ;
’ C’est M. Demeaux, interne du service, qui a suivi avec le plus grand soin celte malade, et qui nous a
quelques vomissements surviennent, mais ils sont légers et ne la fatiguent point, elle se trouve trèsbien dans le bain : elle y reste une demi-heure. Au bout de ce temps, survient une faiblesse qui engage à la replacer aussitôt dans le lit. Elle est de nouveau agitée; son pouls est toujours petit et fréquent; de nouveaux vomissements surviennent et la fatiguent beaucoup.
A la visite du matin, je la trouvai dans le même état. Je lis la prescription suivante : un pot d’eau de gomme pour boisson; — une bouteille d’eau de Seltz; — une potion laudanisée à prendre par cuillerées de deux heures en deux heures, et dans les intervalles deux pilules d’extrait thébaïque; — frictions sur le ventre, cinq fois dans la journée, avec huit grammes d’onguent mercuriel et deux grammes d’extrait d’opium.
Vers neuf heures, l’état de la malade parut plus satisfaisant. Les vomissements avaient cessé, la figure était calme, le pouls fréquent, mais plus fort que pendant la nuit, et assez souple.
Le reste de la journée se passa assez bien. La malade fut calme et tranquille : elle dormit une bonne partie de la nuit.
Le lundi matin (8 juin), à la visite, la malade était dans l’état suivant : la figure est abattue; les douleurs abdominales ne sont pas très-vives; cependant elle éprouve par intervalle des douleurs pongitives aiguës, qui se traduisent à l’extérieur par des crispations de la face, et même par des grincements de dents. Le pouls n’offre rien de particulier. J’enlève le serre-nœud, mais je laisse la ligature en place. J’ordonne la même prescription que la veille, en y ajoutant un bain.
Pendant toute la matinée la malade parut trèsabattue. Son pouls est devenu petit; néanmoins elle dit qu’elle souffre peu : elle se trouve bien.
A midi et demi, M. Demeaux arrive pour faire mettre la malade dans le bain; mais il la trouve très-abattue, dans un état voisin de la syncope; ses lèvres sont froides; à chaque instant surviennent des hoquets qui la tourmentent beaucoup. Elle demande à changer de position : on la fait placer sur le côté droit. Le bain est retardé. Mais au bout d’un quart d’heure, les hoquets se succèdent avec rapidité; des vomissements ont lieu. La malade se plaint de vives douleurs dans le ventre, principalement dans les deux fosses iliaques et dans le flanc droit. Dès lors on renonce au bain, et on fait immédiatement une application de trente sangsues sur les points douloureux.
Quelques heures après, la malade se trouve un
fourni la plupart des noies qui rendent celte observation complète.
ARTICLE SEIZIÈME
peu soulagée; elle dit que ses douleurs sont moins vives. Cependant son pouls est resté petit, dur et fréquent; l’altération de ses traits est considérable.
Le mardi (9 juin), à la visite du matin, l’état de la malade n’était rien moins que satisfaisant, et je vous communiquai, à la leçon du même jour, toutes mes craintes. Cette journée se passa à peu près comme la précédente. Cependant vers le soir les symptômes devinrent de plus en plus alarmants, et la malade succomba à une heure après minuit, sans rien présenter de particulier.
L’autopsie 1 , faite trente -six heures après la mort, a fourni les résultats suivants : le péritoine n’était affecté que partiellement, et c’est seulement du côté du petit bassin qu’on trouvait quelques traces manifestes d’inüammation. La cavité péritonéale contenait inférieurement un épanchement assez considérable de sang pur; il y en avait de seize à vingt onces. La portion de la matrice qui reslaitétait imprégnée de ce liquide; cependant on voyait très-bien la section des parties; et il était évident qu’une portion de cette espèce de moignon avaitglissé sous la ligature, et s’étaitéchappée dans le ventre. Notons cette dernière circonstance ; elle va nous servir pour donner une explication de la mort de cette femme. Je dois ajouter que, par des circonstances indépendantes de notre volonté, il ne nous fut pas permis de pousser plus loin nos investigations.
Je ne terminerai point sans vous présenter quelques considérations pratiques sur ce fait.
Je n’ai pas à revenir sur les motifs qui m’ont déterminé à pratiquer l’opération chez cette femme; je me suis déjà assez expliqué sur ce point; et quoique le résultat ait été malheureux, je suis parfaitement convaincu que ce parti était le seul rationnel, car la malade marchait évidemment vers une mort très-prochaine. Je ne crains même pas d’avancer que, si une circonstance semblable se présentait de nouveau, je ne balancerais pas à prendre le même parti ; mais, comme je vais vous ledire, j’apporterais quelques légères modifications au procédé opératoire.
Si nous cherchons maintenant à nous rendre compte de la cause immédiate de la mort de celte
1 Le cadavre de cette femme a été embaumé par les soins et le procédé de M. Gannal, et ce n’est qu’après cette opération que l’autopsie a été faite.
femme, nous trouverons, je crois, les principaux éléments de cette question dans le résultat de l’autopsie. L’idée d’une péritonite se présente tout d’abord, et l’ouverture du cadavre a montré que des traces évidentesd’inflammation existaient dans la partie inférieure du péritoine. Aussi quelques personnes ne balanceraient point à dire que l’épanchement de sang a donné lieu à la péritonite, et que c’est à cette maladie que notre malade a succombé. Pour ma part, je dois l’avouer, je ne partage pas cette opinion. Je ne nie pas que le péritoine se soit enflammé, l’autopsie l’atteste d’une manière évidente; mais tout me porte à croire que ce n’est pas là la cause directe de la mort. Cette cause, je la trouve dans l’hémorragie. Rappelez-vous l’état d’exténument dans lequel se trouvait cette femme avant l’opération; ajoutez à cela l’application de près de quatre-vingts sangsues faite en deux fois, et vous comprendrez si cette malheureuse était après cela en mesure de supporter encore une perte de sang d’environ vingt onces.
Je ne sais si je m’abuse, mais le désir de me rattacher à l'idée d’un accident qui pourrait être évité, et de conjurer une terminaison si fatale, me fait penser que dès le premier jour de l’opération l’hémorragie s’est produite de la manière suivante : soit par la rétraction des parties voisines, soit par l’affaissement du moignon, soit enfin par une trop faible constriction de la ligature, et peutêtre aussi par toutes ces causes réunies, la lèvre supérieure du moignon a glissé au-dessous du lien, l’a abandonné pour entrer dans le ventre, et de là l’hémorragie. Il résulte de cette idée, qui se trouve d’ailleurs appuyée par le résultat de l’autopsie, un enseignement pratique fort important, dont je ferai mon profit dans une circonstance semblable. Je m’explique, et c’est par là que je terminerai : Dans un nouveau cas de ce genre, je combinerais toujours la ligature avec l’excision ; mais je serrerais plus fortement le lien, et pour me prémunir plus sûrement contre l’écartement ou la séparation des deux lèvres de la plaie, je placerais encore en avant de la ligature principale une nouvelle ans'e. de fil qui traverserait le moignon de part en part, et dont je fixerais les bouts en dehors de la vulve, de telle sorte que l’accident qui est survenu chez notre malade ne pourrait plus se reproduire.
ARTICLE XYII
TUMEUR SCROTALE CONTENANT UN FOETUS
Parmi les tumeurs nombreuses et variées du scrotum, il n’en est point d’aussi étrange peut-être que celle dont je vais vous entretenir aujourd’hui, et que porte dans cette région le malade couché au n° 43 de la salle des hommes, et dont voici l’histoire.
Gallochat, âgé de vingt-sept ans, né à Esternay, d’une bonne et forte constitution, est entré à l’hôpital de la Charité le 18 février 1840. Il est affecté d’une tumeur au côté droit du scrotum. Cette tumeur est du volume du poing à peu près; elle est congénitale. Quelques détails ont été fournis par le médecin du pays où il est né, M. Senoble, qui l’a vu quelques jours après sa naissance. Ce médecin, appelé pourdonner son avis sur cette tumeur, a dit qu’il crut y reconnaître un pneumatocèle ou un petit phlegmon, mais aucun caractère dangereux. Trois ou quatre ans après, il apprit, en revenant visiter un autre malade dans le voisinage, que cette tumeur avait toujours persisté, et qu’elle avait continué à grossir. M. Senoble perdit depuis l’enfantde vue. Ces détails fort incomplets, comme vous le sentez bien, ne nous éclairent en aucune façon sur l’état des choses à celte époque de la vie de Gallochat. Quoi qu’il en soit, cette tumeur a toujours persisté, et paraît n’avoir pris aucun développement bien manifeste avec l’âge. Voici actuellement quel est son état.
Sur le côté externe du scrotum , du côté droit, existe une tumeur du volume du poing environ; elle est assez exactement arrondie, couverte d’une peau très-blanche, sur laquelle existent un grand nombre de poils fins, courts et placés de distance en distance. Ces poils ne présentent aucun des caractères des poils du scrotum. La coloration de la tumeur tranche du reste parfaitement bien avec celle du scrotum; cette dernière est d’un brun foncé, et la transition entre la coloration de ces deux parties est tout à fait brusque. La tumeur et la peau qui la recouvre ne donnent aucun signe de sensibilité, soit qu’on les presse, soit qu’on les pique. La sensibilité du scrotum est au contraire très-exquise. Cette transition douloureuse est aussi
brusque que celle de la coloration. Pressée dans divers sens, cette tumeur offre la consistance d’une tumeur fibreuse; cependant sur divers autres points elle parait moins dure et comme fluctuante. En arrière, on sent même un corps dur situé dans l’intérieur de la tumeur, et qui semble donner la sensation d’une concrétion osseuse. Il existe sur la tumeur et en arrière plusieurs ouvertures fislu- Ieuses; il s’écoule par ces ouvertures une matière grasse qui ne ressemble ni à du pus ni à de la sérosité. Gallochat a souvent fait sortir lui-même de ces ouvertures, par la pression ou à l’aide de divers instruments, une certaine quantité de celte matière glaireuse ou grumeleuse. Par une de ces ouvertures ou sorte d’ulcère, il sort une mèche de poils très-fins, qui existaient là bien avant que le malade en eût observé sur le pubis. Au fond d’une des autres ouvertures, on remarque un tubercule rougeâtre.
Les rapports de la tumeur avec le testicule sont les suivants : le testicule et l’épididyme placés en dedans paraissent sains; ils semblent cependant légèrement hypertrophiés. Le cordon des vaisseaux spermatiques est sain également. Ces organes fonctionnent bien. Le malade n’a jamais , à ce qu’il affirme, été atteint de maladie vénérienne.
Tel est, Messieurs, l’état de notre malade et de sa tumeur. Le diagnostic de celle-ci mesemble bien difficile. Cette tumeur, dans laquelle il n’existe aucun travail pathologique, qui est insensible à la pression, que l’on peut inciser, piquer, traverser de part en part sans aucune souffrance, ne ressemble à aucune de celles qui se développent ordinairement dans celte région; il ne s’agit ni d’une hydrocèle, ni d’un sarcocèle, ni d’un éléphantiasis; ce n’est point une tumeur fibreuse, osseuse, ni un kyste séreux ou hydatique, ni un lipôme, ni une dégénérescence tuberculeuse, squirrheuse, cancéreuse ou encéphaloïde; aucun des caractères propres à cesdiverses maladies ne se retrouve ici. Dans l’impossibilité où je suis de me fixer à ce sujet, je me suis arrêté à une idée que vous allez sans doute trouver fort singulière, c’est qu’il pourrait bien
ARTICLE DIX-SEPTIÈME
s'agir ici d’une tumeur fœtale ou d’un produit de conception qui est venu se fixer pendant la vie intra-utérine sur le scrotum de notre malade, et qui a continué d’y vivre et de s’y développer.
Que cette idée ne vous paraisse point ridicule; des faits qui existent en assez grand nombre dans la science peuvent bien la légitimer; et d’ailleurs l’opération que nousallons pratiquer tout à l’heure sous vos yeux vous convaincra peut-être de sa réalité. En effet, si nous parcourons les auteurs, nous trouverons rapportéesunassezgrand nombred’histoires de tumeurs existant sur des individus vivants, et qui contenaient des débris de fœtus. Il s’agit ici d’un phénomène qu’on peut concevoir assez facilement. Deux ovules se développent en même temps dans la matrice; l’un d’eux, par suite de circonstances que nous ne pouvons apprécier, peut prendre un peu plus tôt, un peu plus tard de la prédominance sur l’autre. Dès lors ce germe prédominant se développera progressivement jusqu’à ce qu’il ait atteint son plus haut point de perfection; il grandira, étouffant pour ainsi dire son congénère, qui, arrêté dans son développement et dans ses progrès organiques, restera à l’état rudimentaire accolé ou inclus dans le corps du premier germe. Ces tumeurs se trouvent donc développées, tantôt à la surface du corps, dans la peau, ou plus profondément, soit immédiatement sous la peau, soit dans les couches celluleuses ou même musculaires qui doublent le tégument externe; ou bien elles ont leur siège dans les viscères eux-mêmes. De là la division des monstruosités par inclusion en interne et en externe, qui a été adoptée par M. Geoffroy Saint-Hilaire. Ces tumeurs sont toujours congénitales. Parmi les tumeurs internes existant chez des individus vivants, et qui contenaient un fœtus ou des débris de fœtus, une des plus remarquables est celle qui a été relatée par Dupuytren.
Obs. II G — Amédée Bissieu, fils de M. Bissieu, propriétaire à Verneuil, département de l’Eure, naquit en 1790 d’une femme jeune, bien portante, et déjà mère d’un autre enfant, bien conformé et d’une bonne constitution. Dans la nuit où sa mère présume qu’il fut conçu, une de ces alarmes, alors si fréquentes en France, causa une violente agitation dans la ville, et fit courir en tumulte les habitants aux armes. Pendant sa grossesse, madame Bissieu éprouva quelques chagrins et de fréquentes indispositions; néanmoins son accouchement fut heureux. On croit avoir remarqué que pendant le travail, il s’écoula une grande quantité d’eau par
1 Leçons orales de clinique chirurgicale, faites à l’Hôlel- Dien de Paris par M. le baron Dupuytren, recueillies et
le vagin. Immédiatement après sa naissance, le jeune Amédée futremisenlre les mains d’unenourrice, qui. Payant trouvé faible et mal portant, parut désespérer pendant quelque temps de réussir à l’élever. Ramené ensuite à la maison paternelle, cet enfant se plaignit, dès qu’il put balbutier, d’une douleur au côté gauche de la poitrine et du ventre. Il avait dès lors celte partie d’un volume qui fit craindre qu’il ne fût attaqué du carreau; mais ce volume était d’ailleurs tellement variable, qu’on se détermina par la suite à lacer sa culotte, afin de l’accommoder plus aisément à ces variations. Cependant, à mesure qu’il grandit, les craintes qu’on avait conçues du carreau se dissipèrent; mais l’habitude du corps du jeune Bissieu resta grêle, sa figure maigre et blême ; et il est remarquable qu’il ne cessa de se plaindre de temps à autre, quoique faiblement, de douleurs au côté, et qu’il fut toujours sujet à des appétits fort irréguliers, souvent fantastiques, et à des indigestions fréquentes. Un jour on s’aperçut en l’habillant qu’il avait les dernières côtes gauches plus élevées et plus saillantes que les autres; ce qu’on attribua à l’habitude qu’il avait de sucer le pouce de la main droite en inclinant son corps du même côté. On donna d’autant moins d'attention à celte circonstance, que le jeune Amédée se faisait alors remarquer par sa gaieté, par sa vivacité, et par une intelligence au-dessus deson âge. Il fut envoyédansunepension à Rouen; c’est là qu’après un séjour de dix-huit mois environ, pendant lequel il ne s’était plaint d’aucune indisposition nouvelle, il fut subitement pris d’une douleur aiguë au côté et dans l’hypocondre gauche, et de fièvre continue avec des redoublements et un sentiment d’oppression. A la douleur et à la fièvre se joignait une tuméfaction très-grande du basventre, dans le lieu où existaient auparavant l’élévation et le sentiment habituel de la douleur. Le malade fut saigné et même purgé. La fièvre continua, et la tuméfaction fit des progrès. Au septième jour de la maladie, M. Blanche, chirurgien, sentit distinctement dans l’abdomen une tumeur dure et très-douloureuse, s’étendant en longueur des fausses côtes à la crête de l’os des îles, arrondie d’un côté à l’autre, et du volume d’un gros melon. On fit dès lors usage d’applications émollientes, de lavements adoucissants et de boissons délayantes; on employa même par la suite de légers fondants. Cependant les douleurs ne diminuèrent qu’après qu’il fut survenu un dévoiement abondant de matières puriformes et fétides. Le calme des souffrances et l’affaissement de la tumeur n’empêchè-
publiées par MM. Marx et Brierre de Boismont, 2" édition, 1859, t. II, p. 196.
TUMEUR SCROTALE CONTENANT UN FOETUS
rent pas le jeune malade de dépérir et de tomber dans le marasme; et au bout de plusieurs mois d’un traitement inutile, il fut renvoyé au sein de sa famille. A son arrivée, MM. Guérin et Berlin Desmardelles reconnurent la tumeur dure et grosse placée dans l’hypocondre gauche; mais malgré leurs soins, le mal ne continua pas moins à faire des progrès. Bientôt à une toux continuelle et opiniâtre, accompagnée de crachats purulents et infects, se joignit un dévoiement de matières fétides, au milieu desquelles on trouva, six semaines avant sa mort, un paquet de poils roulés sur eux-mêmes. Enfin cet infortuné jeune homme, parvenu au dernier degré de marasme, périt le 23 prairial an XII, dans la quatorzième année de son âge, et six mois après l’invasion des premiers symptômes de sa maladie.
La singularité de l’affection à laquelle il avait succombé, les poils qu’il avait rendus par les selles, et les soupçons vagues auxquels des circonstances aussi extraordinaires avaient donné lieu, faisaient vivement désirer, de ses parents mêmes, l’ouverture de son corps; elle fut faite le lendemain par MM. Guérin et Bertin Desmardelles. Ces médecins découvrirent dans l’hypocondre gauche, audessous de la rate, une très-grande poche membraneuse, épaisse, adhérente à toutes les parties environnantes, et particulièrement à l’un des gros intestins qu’ils présumèrent être le colon, et dans cette poche, au milieu d’une matière purulente, épaisse et jaunâtre, deux masses principales, à peu près égales en volume, situées transversalement au devant de la colonne vertébrale, appliquées l’une à l’autre et néanmoins bien distinctes. De ces deux masses, l’une, placée inférieurement, était composée d’une forte poignée de cheveux entrelacés ou feutrés; autour de celle-ci étaient deux petits pelotons de poils semblables en tout à ceux que le malade avait rendus par les selles six semaines avant sa mort. L’autre, située plus haut, consistait en une masse allongée, charnue et osseuse, et recouverte par de la peau ; on voyait à l’une de ses extrémités une tête informe avec des poils, des dents, une ébauche de nez, une sorte d’orbite d’un côté et d’oreille de l’autre; à l’extrémité opposée on voyait un appendice en forme de membre, terminé par quelques languettes armées d’ongles; enfin, de la partie moyenne de cette masse, qui semblait tenir lieu de la poitrine et du ventre, partait un ligament épais et très-court qui allait s’insérer aux parois du kyste. MM. Guérin et Bertin Desmardelles, jugeant ce cas digne des recherches les plus attentives, enlevèrent sans l’entamer celte | masse charnue du bas-ventre, etl’emportèrent avec l’estomac, la rate et une partie du gros intestin;
ils constatèrent ensuite qu’il n'existait ni à l’intérieur ni à l’extérieur aucune trace d’organes féminins, et que le sexe d’Amédée Bissieu était vraiment et exclusivement masculin. Enfin, ils trouvèrent, en poursuivant la dissection du reste du corps, 1° que le foie était très-volumineux, bien qu’il eut été comprimé et repoussé par elle dans l’hypocondre droit; 2° que les poumons étaient blanchâtres et qu’ils contenaient du pus infiltré dans leur substance.
Vingt-deux jours après, on procéda à l’exhumation du cadavre pour vérifier les faits qui viennent d’être racontés; MM. les docteurs Delzeuze et Brouard, qui furent chargés de ce soin, ne trouvèrent aucun vestige d’organes sexuels étrangers à ceux qui caractérisent le sexe masculin. La vessie fut séparée avec précaution; les vésicules séminales furent mises à découvert et examinées avec attention; le rectum lui-même fut vu tant à l’extérieur qu’à l’intérieur, et rien d’extraordinaire ne s’offrit aux regards; enfin, les parties extérieures de la génération ayant été examinées avec soin, on trouva les testicules, les canaux déférents, ainsi que la verge, dans une parfaite intégrité et sans aucun vice de conformation, mais d’un développement très-petit et relatif à la faiblesse du sujet et à l’état de souffrance dans lequel il avait vécu.
Un fait aussi extraordinaire méritait de fixer les attentions de l’homme de l’art; aussi M. Blanche s’empressa-t-il d’apporter la pièce à la Faculté de médecinede Paris, où je fus chargé, dit Dupuytren, de faire un rapport sur celte grande anomalie des lois de la nature.
Le premier fait que je constatai relativement à la position du fœtus, c’est qu’il était dans un kyste du méso-colon transverse, lequel n’avait communiqué que fort tard avec la cavité de l’intestin par l’effet de la destruction d’une cloison qui les séparait. En continuant cet examen, je constatai que la masse organisée contenue dans le méso-colon transverse avait plusieurs traits de ressemblance avec un fœtus, mais qu’elle offrait une foule de dispositions particulières, dont les unes tenaient essentiellement à des vices de conformation, et dont les autres semblaient être liées à des déformations successivement amenées par le temps et par le séjour qu’elle avait fait dans le kyste du méso-colon.
Il était, au reste, un moyen plus sûr de déterminer le véritable caractère de cette production, c’était la dissection de cette masse. Je la fis avec un très-grand soin, et je découvris la trace dequeli ques organes des sens : un cerveau, une moelle de l’épine, des nerfs très-volumineux, des muscles dégénérés en une sorte de matière fibreuse, un sque-
ARTICLE DIX-SEPTIÈME
lette composé d’une colonne vertébrale, d’une tête, d’un bassin, et de l’ébauche de presque tous les membres; enfin, dans un cordon ombilical fort court et inséré au méso-colon transverse, hors de la cavité de l’intestin, une artère et une veine ramifiées par chacune de leurs extrémités du côté du fœtus et de l’individu auquel il tenait.
L’existence des organes précédents suffisait certainementpourétablir l’individualité decette masse organisée, quoique d’ail leurs elle fût dépourvue des organes de la digestion, de la respiration, de la sécrétion des urines et de la génération; l’absence de ces parties pouvait tout au plus la faire regarder comme un de ces fœtus monstrueux destinés à périr au moment de leur naissance.
Nous ne nousarrêterons pas sur les suppositions plus ou moins hasardeuses qui ont été données de la présence de ce fœtus dans le corps du jeune Bissicu; nous ferons seulement remarquer qu’il n’est pas rare de voir des jumeaux naître accolés par le dos, par le ventre, par la tête ou par plusieurs parties en même temps. Une compression plus ou moins forte, exercée par les organes de la mère sur des embryons extrêmement mous, pendant la conception ou peu de temps après, peut produire ces monstruosités. Dans d’autres cas, qui ne sont pas très rares, les jumeaux sont tellement identifiés que plusieurs organes manquent à chacun d’eux, et sont remplacés par des organes communs qui servent à la fois à la vie des deux. Dans le premier cas, la monstruosité est due à une cause mécanique, et dans le second elle tient à un vice primitif de l’organisation des germes.
L’une de ces explications admise, le sexe de l’individu qui a si longtemps servi de mère à notre fœtus devenait indifférent; ce fœtus s’est dès lors comporté comme tous les produits des conceptions extra -utérines; en effet, à quelques parties ques’attachentdes germes fécondés, leur mode de nutrition est le même. Us puisent dans toutes, à l’aide de vaisseaux qui leur sont propres, des liquides nourriciers; ils se développentet s’accroissent jusqu’au terme marqué par la nature pour leur expulsion; et s’ils ne peuvent être expulsés lorsque ce terme est arrivé, ils se putréfient et se
1 On cile de ces tumeurs contenant des fœtus plus ou moins bien développés et conservés dans le médiaslin antérieur, dans l’ovaire, dans la matrice, bien avant que la conception ait été possible. (Young, Hyghmore, Lentin, Ruysch, etc., etc. )
a M. Szokalski, qui a inséré dans les Archives (mois de mars 1840) un mémoire fort intéressant sur ce sujet,
porte à dix-neuf le nombre d’observations connues de
tumeurs contenant des débris de fœtus, et qui étaient situées à l’extérieur du corps.
convertissent en gras, se dessèchent, s’ossifient; ou bien ils végètent jusqu’à ce que leur présence, en irritant les parties voisines, détermine la formation d’abcès et provoque leur sortie. C’est, en effet, ce qui paraît être arrivé dans le fait qui nous occupe.
Il serait nécessaire, ajoute Dupuytren, pour compléter notre travail, de déterminer le degré d’importance de ce phénomène; mais on sent qu’il faudrait pour cela que sa véritable cause fût connue; alors seulement on pourrait juger de son importance par les lumières plus ou moins vives qu’il jetterait, tant sur l’œuvre naturelle de la génération que sur les irrégularités de cette fonction. Au reste, en ne le considérant que comme un fait extraordinaire, il n’en mérite pas moins une grande attention à cause de son extrême rareté.
Ce fait curieux, rapporté avec détails par Dupuytren, et d’autres encore plus ou moins singuliers qu’on trouve dans les auteurs et qui appartiennent à la classe des tumeurs renfermées dans les cavités splanchniques1, sont plus du ressort de la pathologie interne que de la chirurgie. Celle que nous allons avoir à opérer appartient aux tumeurs externes, et c’est de celles-là que je dois vous entretenir spécialement.
On trouve dans les auteurs 2 un assez bon nombre d’observations de ces espèces de tumeurs. On en cite qui étaient placées au cou, à l’épigastre, au pubis, au sacrum, au scrotum, au périnée. La plupart de ces tumeurs étaient mobiles; elles étaient riches en vaisseaux sanguins et fluctuantes; quelques unes même laissaient sentir des corps durs placés dans leur intérieur, et c’est ce que nous distinguons dans la tumeur que je vais extirper aujourd’hui; on sent évidemment des parties trèsdures qui me semblent être des os.
Il ne faut pas confondre ces tumeurs, contenant d’une manière très-positive des débris de fœtus, avec des productions pathologiques survenues pendant la vie extra-utérine, et qui peuvent avoir une ressemblance plus ou moins grande avec les produits de la conception 3. Il y a, en effet, certains étals pathologiques des organes dans lesquels peuvent scdévelopperdesdents, des os, des cheveux 4.
3 Duverney, en 1066, avait dit, à l’occasion de ces tumeurs scrotales, qu’il peut se trouver dans le scrotum des masses polypeuses auxquelles le hasard ou des circonstances inconnues pourraient donner une fausse apparence de fœtus.
4 M. Szokalski (mémoire cité) établit comme caractères constants et invariables de ces tumeurs les suivants :
1° Elles sont toujours congénitales. 11 n’est, en effet, dans les annales «le la science aucune observation bien
TUMEUR SCROTALE CONTENANT UN FOETUS
C’est ainsi que M. Ollivier d’Angers a paru envisager le cas suivant, dans le rapport qu’il a fait sur une tumeur pileuse et dentifère développée dans le testicule d’un enfant, et qui avait été adressée à l’Académie de Médecine par M. le docteur André de Péronne *.
Obs. III. — Ovide Émile Caze, de la commune de Templeux-Laforce , arrondissement de Péronne, parut à sa naissance très-bien conformé et bien portant. Au bout d’un an environ, ses parents s’aperçurent que le testicule droit était plus volumineux que le gauche, et six mois plus tard l’enfant fut opéré pour une hydrocèle par le docteur Capon- L’opération fut suivie de l’écoulement d’un peu de sérosité; mais il paraît qu’après cette évacuation, le testicule conserva plus de volume quedans l’état normal, ce qui fit dire deux ans après au chirurgien du lieu, qu’une nouvelle opération serait un jour nécessaire. Du reste, l’enfant ne souffrait aucunement.
Il y a dix mois environ que le jeune Caze, aujourd’hui (19 janvier 1834) âgé de sept ans, commença à se plaindre de la tuméfaction du testicule, qui devint sensible au toucher. A la suite de l’application répétée de topiques émollients sur la tumeur, une petite ouverture se forma à la partie antérieure du scrotum, donnant chaque jour issue à une petite quantité de pus blanc et épais. Ce fut alors que le docteur André vit le jeune malade; le testicule était triplé de volume, de forme irrégulière, adhérent à ses enveloppes, sensible à la pression, qui déterminait l’écoulement d’un peu de pus; les ganglions lymphatiques de l’aine étaient tuméfiés. Au bout d’un mois, on vit sortir de la petite plaie du scrotum un tubercule charnu de la grosseur d’une cerise, au centre duquel on remarquait trois points osseux , dont le poli et la blancheur étaient analoguesà ceux de l’émail des dents. En écartant ce tubercule, on aperçut dans l’ouverture des téguments plusieurs poils longs, et quelques-uns furent extraits.
Ces diverses particularités firent penser à M. le
constatée qui nous prouve que les tumeurs contenant des débris de fœtus puissent se développer spontanément pendant la vie extra-utérine de l’individu qui les porte. Ce caractère est constant, mais il n’est pas toujours de grande utilité pour le diagnostic, car il arrive très-souvent que le malade ne peut affirmer s’il a apporté cette tumeur en naissant, ce qui a lieu surtout dans les cas d’inclusion interne.
2» Le second caractère, plus concluant et véritablement pathognomonique, consiste dans l’expulsion au dehors des matières contenues dans la tumeur, des os, des cartilages, de la matière cérébrale, des dents, des cheveux, etc., etc. 11 est certain que si ces éléments sont j
docteur André que cette tumeur était formée par les débris d’un fœtus enté sur le testicule, opinion qui fut partagée par MM. les docteurs Legros, Coquin, Renard, Coquille, d’Hervilly, lesquels pensèrent qu’il fallait se borner à seconder le travail d’élimination qui ne pouvait manquer d’entraîner la séparation spontanée de la tumeur.
Six semai nés plus tard, une nouvelle portion avait franchi la plaie étroite de la peau du scrotum, qui seule des enveloppes de la tumeur n’y était pas adhérente. Celte partie de la tumeur avait huit lignes de longueur, quatre lignes de diamètre; elle était séparée par un collet circulairedu tuberculecharnu primitivement sorti de la plaie. Quoique d’apparence charnue, on reconnaissait au toucher qu’elle n’était pas formée seulement de parties molles; elle portait un second étranglement au voisinage de la peau, sous laquelle on sentait un bourrelet circulaire de six lignes environ de diamètre, qui parut formé par l’adhérence de la tumeur au testicule. La santé générale de l’enfant était d’ailleurs trèsbonne.
La tumeur devenant de plus en plus gênante par son accroissement et par les aspérités de sa surface, une ligature fut appliquée sur elle à sa sortie de la plaie du scrotum, là où elle était aussi plus rétrécie et plus voisine de son implantation sur le testicule. Le premier effet de celte coristriction fut la chute du tuberculecharnu qui surmontait la tumeur, et dans l’épaisseur duquel étaient implantées les trois dents. Le reste se sphacéla et fut emporté avec le bistouri quelques jours plus tard.
Après l’opération, dit M. le docteur André, désireux de connaître la composition de la tumeur principale, j’ai fait une incision en écartant des deux côtés le tissu graisseux; j’ai découvert un petit corps plus dur, osseux, que je regarde comme un petit embryon ; j’ai remarqué que l’enveloppe de cette partie osseuse n’était pas partout adhérente, et qu’il y avait apparence d’un kyste, qui peut-être contenait autrefois le liquide obtenu par la ponction faite il y a six ans; peut-être aussi ce
arrangés de (elle sorte qu’ils rappellent exactement la structure du corps humain, il sera impossible de les méconnaître; mais si ces mêmes éléments, isolés, sans harmonie aucune, au nombre d’un seul ou de quelques-uns tout au plus, se présentent dans une tumeur, pourrontils nous autoriser à déclarer que cette tumeur contient des débris de fœtus? Assurément non. Morgagni a trouvé dans la tente du cervelet un kyste rempli de graisse et de cheveux; liâmes nous fait l’histoire d’un autre kyste contenant une dent et qui siégeait dans l’orbite. Étaientce donc là des débris de fœtus? Qui voudrait le supposer?
' Voyez Mémoires de V Académie royale de Médecine, année 183-3, t. III.
ARTICLE DIX-SEPTIÈME
que je regarde comme dépendant d’un kyste particulier n’est-il qu’une portion des enveloppes du testicule, devenues adhérentes depuis l’opération de l’hydrocèle. Aujourd’hui, quinzième jour après l’ablation de la tumeur, le testicule a diminué de volume; il est insensible même à la pression; le bourrelet circulaire qui indique l’adhérence est moins saillant, mais la petite plaie n’est pas entièrement cicatrisée. On y voit encore une petite excroissance charnue traversée par quelques poils, dont deux, longs de deux pouces, ont pu être extraits. Je crois cependant qu’il reste peu de ces corps étrangers, et que bientôt la guérison sera complète.
En adressant cette observation à l’Académie royale de Médecine, M. le docteur André, de Péronne, y avait joint la tumeur dont je viens de vous donner la description. Nous l’avons disséquée avec soin, et nous avons reconnu que le corps osseux qu’il regarde comme un petit embryon n’est autrechosequ’unegrosse molaire dont la couronne est formée par un tissu éburné, dépourvu d’émail, et dont la configuration est très-irrégulière; la portion qui représente la racine est formée par un tissu osseux spongieux, et creusé à son centre de telle sorte que son extrémité a beaucoup de ressemblance avec celle des racines des dents de la première dentition. Cette production osseuse faisait saillie à l’intérieur d’un kyste fibro-celluleux dont nous avons retrouvé les vestiges dans la portion de la tumeur formée par le tubercule charnu primitivement sorti; nous avons trouvé trois dents, dont deux très-petites, irrégulières, composées d’une couronne sans racines, tandis que la troisième, plus grosse, en est pourvue, et offre tous les caractères d’une dent canine; la couronne des deux plus grosses est recouverte d’émail.
Dans les débris que nous avons soigneusement examinés, nous n’avons pas remarqué de poils. Le tissu fibro-celluleux dans lequel toutes ces dents étaient implantées ne présentait aucun des caractères anatomiques de la peau. A la vérité, l’immersion prolongée de la tumeur dans l’alcool avait condensé et racorni ce tissu de manière à ne laisser reconnaître que difficilement sa véritable nature; mais nous rappellerons ici que M. le docteur André parle seulement d’un tissu graisseux qu’il divisa pour découvrir le corps osseux qu’il avait pris pour un embryon, et tout porte à penser que le tissu fibro-celluleux dont nous venons de parler n’est que ce même tissu cellulo-adipeux durci et altéré par l’alcool.
Quels étaient les rapports de la tumeur avec le testicule? Était-elle simplement accolée et adhérente à cet organe ou contenue dans son épaisseur?
C’est un point qui n’a pu être éclairci, ainsi que vous venez de le voir par les détails de l’observation. Faut-il admettre avec le docteur André que cette tumeur était formée, comme il le dit, des débris d’un fœtus enté sur le testicule? Examinons cette question avec quelques détails avant d’y répondre. Disons d’abord que, dans le genre de monstruosité par inclusion auquel se rattacherait le fait observé par notre confrère, la production fœtale est ordinairement composée de parties trèsimparfaitement développées, mais que cependant on y reconnaît toujours des fragments de squelette ou des portions d’organes qui représentent en partie les éléments constitutifs d’un embryon. Ainsi, dans le cas observé par Saint-Donat, chirurgien à Sisleron, communiqué à Duverney en 1697, et rapporté avec détail par Amand1, la masse contenue dans le scrotum était formée de pièces osseuses dont plusieurs constituaient un crâne incomplet, creusé de deux orbites qui renfermaient deux yeux à l’état rudimentaire. Dans le fait observé par Prochaska, il existait plusieurs parties trèsreconnaissables d’un fœtus incomplètement développé. Dans l’observation de Dielrich, professeur d’accouchements à Glogaw, les débris contenus dans le testicule se composaient des os du bassin et d’une extrémité pelvienne. Enfin, dans le cas rapporté par le professeur Ekl, la tumeur scrotale était formée par les côtes, le rachis, les deux orbites et les deux fémurs d’un fœtus.
En rapprochant ces différents exemples du fait rapporté par M. André, on trouve entre eux quelque analogie sous plusieurs rapports. Ainsi, à l’exception de Saint-Donat, chez tous l’existence des débris du fœtus était congénitale. Dans tous ces cas, sans exception, le développement delà tumeur scrotale a été rapide, après avoir été stationnaire un certain temps. Dans chacun de ces cas, il est évident que l’inclusion scrotale a succédé à une inclusion primitivement abdominale, c’est-à-dire que les débris organiques situés d’abord dans la cavité abdominale avec le testicule, l’ont suivi dans sa progression au dehors du ventre; qu’ils ont franchi l’anneau avec lui pour parvenir dans le scrotum. Dans cette tumeur présentée par M. le docteur André, ajoute M. Ollivier (d’Angers) dans son rapport, nous n’avons trouvé que quelques poils et quatre dents implantées dans une masse cellulo-fibreuse; du reste, aucun débris qui eût la moindre analogie avec quelque partie des organes d’un embryon. C’est pour cela qu’il ne pense pas qu’on puisse assimiler cette tumeur pileuse à celles
1 Nouvelles observations sur la pratique des accouche monts. etc.,elc. Paris, 1715, in-8°, S^édil., p. 80.
TUMEUR SCROTALE CONTENANT UN FOETUS
' qui sont décrites par Saint -Donat, Prochaska, Dietrich et Ekl, et la considérer comme le résultat d’une conception double, mais imparfaite. Les exemples nombreux du développement simultané de dents et de poils dans certaines tumeurs, dans quelques kystes et dans divers organes, viennent à l’appui de l’opinion d’après laquelle on considère les uns et les autres comme le produit d’une véritable sécrétion pathologique 1.
Nous allons maintenant procéder à l’extirpation de la tumeur de Gallochat, et nous assurer ainsi de la valeur de notre diagnostic.
( « M. Velpeau procède à l’opération de la manière suivante : la tumeur fut circonscrite par une incision circulaire pratiquée sur la peau du scrotum; à l’aide d’une dissection assez minutieuse et assez laborieuse, la masse morbide fut séparée des parties voisines; une incision pénétrant dans un kyste donna issue à une petite quantité de sérosité; le testicule et même la tunique vaginale purent être respectés; ils étaient à l’état sain. L’opération n’offrit d’ailleurs rien de particulier; il s’écoula une assez grande quantité de sang. Trois ligatures furent appliquées sur des vaisseaux qui fournissaient l’hémorragie. Les lèvres de la plaie furent exactement réunies au moyen de quatre points de suture.
Le malade supporta l’opération sans pousser aucune plainte.
Nous n’insisterons pas sur les détails relatifs aux suites de l’opération ; elles devinrent funestes au malheureux jeune homme : il fut bientôt pris de symptômes d’infection purulente, et succomba rapidement à celte fatale complication des plaies. Ce qui nous importe dans cette circonstance, c’est la connaissance de la structure intime de la tumeur. »)
Dissection de la tumeur 2. — La couche extérieure est évidemment de nature cutanée; sa substance principale est un mélange de lamelles et de fibres qui donnent l’idée des tissus celluleux, adipeux, fibreux et musculaire. Dans son intérieur, on trouve deux petits kystes remplis de matière analogue à l’albumen ou à l’humeur vitrée; un autre kyste large comme un œuf de perdrix contient une matière d’un jaune verdâtre et demiliquide, comme le méconium; dans le quatrième sac existe une masse grumeleuse, d’un jaune sale, concrète et entourée de poils : cette matière, analysée, examinée au microscope par M. Darcet, s’est montrée avec tous les caractères de la matière
1 y . Meckel, Mémoire sur les poils et les dents qui se développent accidentellement dans le corps de l’homme. (Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences
médicales , t. IV, p. 218.)
sébacée et des écailles épidermiques. Etudiés par M. Mendl, les poils de ces kystes ont paru ne pas avoir de capsule à leur extrémité. De l’un de ces kystes, celui qui était plein de matières verdâtres, sortait la mèche de poils qu’on voyait à l’extérieur; si bien qu’il existe là une ouverture ayant quelque analogie avec l’anus. Enfin, au milieu de tous ces éléments, on trouve de nombreuses portions de squelette parfaitement organisées, appartenant incontestablement à de véritables os, et non à des productions accidentelles. Ces os, qui sont enveloppés d’une sorte de périoste, dont les pièces diverses, mobiles les unes sur les autres, offrent des articulations réelles, peuvent être divisés en trois catégories : le premier groupe est essentiellement composé de trois pièces, dans lesquelles je crois reconnaître la clavicule, le scapulum et une partie de l’humérus; le deuxième groupe, beaucoup plus volumineux que le premier, semble appartenir au bassin ou bien à la base du crâne; c’est le corps du sphénoïde ou bien le sacrum qui en constituerait la partie centrale; la troisième série, enGn, parait comprendre des portions de vertèbres ou des fragments d’os indéterminés.
Quoi qu’il en soit du nom que doivent porter les différentes pièces que je viens d’indiquer, toujours est-il qu’elles appartiennent à un produit de fécondation, à un fœtus déjà fort avancé dans son développement. L’existence du fait est absolument sans réplique; resterait maintenant à en donner l’explication; or je ne trouve point que ce genre de monstruosités ait encore occupé les tératologistes. Dans la monstruosité dite par inclusion qu’ont établie Dupuytren, MM. Geoffroy etOllivier, l’un des fœtus absorbé par l’autre s’est toujours trouvé enveloppé d’un kyste, et à l’état de corps étranger dans les tissus du fœtus qui a continué de vivre. Dans les exemples relatés par Saint-Donat, Prochaska, Dietrich, Ekl, des débris de fœtus trouvés dans les bourses, il est toujours question de tumeurs enkystées, d’os nécrosés, de parties organiques dénaturées par la suppuration ou en état de décomposition. Dans le cas que vous avez sous les yeux, tout, au contraire, avait continué de vivre. La tumeur anormale avait sa couleur, sa consistance, sa sensibilité propres, tout à fait indépendantes de l’individu qui la supportait; une ligne nette, bien tranchée, en séparait les téguments de la peau du scrotum. Je l’ai pincée avec toute la force possible; je l’ai piquée au moyen de divers instruments : le
1 Présentée le 10 février 1840 à l’amphithéâtre de l’hôpilal de la Charité, et le même jour à l’Académie royale de Médecine. Une note sur cette tumeur a été insérée dans la Gazette médicale; le 15 février 1840.
ARTICLE DIX-HUITIÈME
jeune homme y avait lui-même enfoncé plusieurs fois un couteau sans faire naître la moindre sensation douloureuse, et cependant toutes les plaies qu’on y établissait saignaient abondamment, s’enflammaient, se cicatrisaient comme celles de toute autre région du corps : rien d’ailleurs n’indiquait chez elle le plus léger état maladif. Le corps et tous les éléments qu’on y a trouvés ont donné l’idée de tissus ou produits normaux, sans qu’on ait pu y constater l’existence d’aucun cartilage altéré, de la moindre production fongueuse.
Quand d’un autre côté on remarque que la tumeur avait le volume du poing, que le chirurgien qui la vit à l’âge de quatre mois y fit à peine attention, qu’on la prit d’abord pour un pneumatocèle, puis plus tard pour un petit phlegmon qui se termina par résolution , il est difficile de croire que son volume fût aussi considérable à la naissance du sujet qu’au moment où je l’ai vue. Une masse pareille chez un enfant de quelques mois, eût certainement attiré à un haut degré l’attention et du médecin et de la famille; il faut se rappeler en outre qu’au dire de M. Senoble, cette tumeur a continué de croître au moins jusqu’à l’âge de six ou sept ans, et que le jeune homme , qui prétend l’avoir toujours portée avec les mêmes caractères, ne peut guère faire remonter ses souvenirs qu’à cette même période de sa vie. Il faudrait donc en conclure que les portions du fœtus, que vous avez en ce moment sous les yeux, ont vécu et se sont développées en même temps que l’individu qui les portait, qu’il y avait là deux êtres accolés l’un à l’autre.
Maintenant comment le fait a-t-il pu s’établir? Est-ce que, pendant la vie intra-utérine, une partie d’un fœtus dont le reste aurait disparu se serait
collée au scrotum de manière à y rester sous forme de bourgeon ou de greffe? ou bien seraient-ce les restes d’un fœtus d’abord entré dans le ventre de l’autre, puis descendu par la tunique vaginale, qui aurait à la fin usé de dedans en dehors les enveloppes du scrotum pour s’épanouir à l’extérieur, etc., etc.? Toutes ces questions ne peuvent être résolues dans l’état actuel de la science ; aussi m’en tiendrai -je vis-à-vis de vous, Messieurs, à l’exposition pure et simple de ce fait singulier.
Le malade ayant succombé quelque temps après l’opération aux suites d’une infection purulente, nous devons examiner aujourd’hui avec soin l’état des parties sur lesquelles a été pratiquée l’opération, afin de nous assurer s’il n’existe pas quelques traces du passage de cette tumeur fœtale, traces qui nous prouveraient qu’elle n’a pas toujours occupé la région d’où nous l’avons extraite, et si de la cavité abdominale elle est venue peu à peu avec le testicule dans le scrotum. Voici les pièces : le bassin, les reins, la vessie, le cordon et l’anneau inguinal, et une portion assez étendue des parois abdominales. Malgré l’examen le plus attentif, nous ne trouvons aucune trace de communication plus ou moins ancienne entre la tumeur que nous avons enlevée et le canal inguinal. Nous trouvons seulement ici un petit sac herniaire dans lequel il y avait un petit prolongement de l’épiploon, mais aucune cicatrice, aucune trace de rupture. Le testicule du côté où l’opération a été pratiquée est parfaitement sain, quoique un peu atrophié. Il aurait pu remplir ses fonctions. La tunique vaginale a été retrouvée, mais épaissie et tout à fait dénaturée. En voici quelques débris seulement.
