ARTICLE XVIII
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Une jeune fille de vingt et quelques années, forte et bien constituée, est conduite de la salle des femmes dans cet amphithéâtre pour y subir l’extirpation de tumeurs lymphatiques développées dans la région sus -claviculaire gauche. Ces tumeurs, suite de l’inflammation chronique des
ganglions lymphatiques de cette région, sont assez nombreuses. L’une d’entre elles, résultat très-probable de l’agglomération de plusieurs de ces ganglions, a atteint le volume d’un petit œufde poule; elle est saillante, dure, et donne naissance à des douleurs aiguës qui s’étendent à tout le bras, et
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prennent même le caractère névralgique. Il n’y a | point de changement de couleur à la peau qui recouvre cette tumeur, laquelle est d’ailleurs mobile sous les téguments. Les autres petites tumeurs placées autour de celle-ci, et au nombre de six ou sept, sont isolées et disséminées çà et là dans les divers points de la région sus-claviculaire, et ont le volume d’une noisette chacune à peu près.
On a essayé en ville contre ces tumeurs tous les résolutifs connus; ils ont échoué. Quelques chirurgiens, auxquels la malade s’est adressée, ont cru même à l’existence d’une dégénérescence squirrheuse et ont conseillé de ne pas toucher au mal. Je crois qu’il ne s’agit point ici d’une affection de celle nature, et que la malade peut très-bien guérir par l’extirpation ; je me propose même de n’enlever que la grosse tumeur et de ne pas toucher aux autres petites, dans l’espérance que celles-ci disparaîtront peut-être seules ou qu’elles resteront au moins stationnaires. Cette grosse tumeur est saillante et parait très-superficielle et par conséquent facile à enlever; mais il faut se défier des tumeurs placées dans la région sus-claviculaire : elles ont souvent des racines profondes et s’étendant au loin entre les tissus variés qui se rencontrent là. C’est ici, Messieurs, l’occasion de vous rappeler l’importance de la région sur laquelle je vais avoir à opérer.
Celle région, circonscrite en devant parles régions sous-hyoïdienne, sous-maxillaire et parotidienne, en arrière par le bord du trapèze, en bas par la clavicule et la première côte, constitue un triangle à base inférieure; au milieu se trouve un creux plus profond chez l’adulte que chez l’enlant, chez l’homme que chez la femme, chez les individus maigres que chez les individus gras, et qui augmente et diminue suivant que l’épaule s’élève ou s’abaisse. Ce creux est le point le plus important de la région , soit à cause des organes nombreux qu’il renferme, soit à cause des maladies qui s’y développent, soit enfin à cause des opérations qu’on peut y pratiquer. Sous la peau on trouve la couche cellulo- graisseuse, le peaucier et une lamecellulo-aponévro tique. Ces parties constituent une couche dense et forte en haut, et se transformant en bas en tissu cellulaire lamelleux et filamenteux. On rencontre dans cette couche beaucoup de filets nerveux et souvent une grande quantité de vésicules graisseuses; là se trouvent la veine jugulaire interne et diverses branches du plexus cervical. Le fascia cervicalis se trouve là, chez les individus maigres et âgés, composé de plusieurs feuillets qu’on peut isoler dans plusieurs endroits. Diverses lames cellulofibreuses qui ont fourni des gaines aux parties profondes de la région sous-
hyoïdienne, s’unissent à la face interne du feuillet profond du fascia cervicalis ; ces lames s’opposent, par leur densité, à l’isolement facile des vaisseaux et des nerfs qu’elles protègent. Beaucoup de tissu cellulaire filamenteux et des vésicules adipeuses nombreuses se trouvent mêlés à ces diverses lamelles; il résulte de là un véritable feutre cellulaire qui se continue avec le creux de l’aisselle; c’est ce qui explique comment les phlegmasies et le pus passent facilement d’une de ces régions dans l’autre en suivant les nerfs et les vaisseaux ou leurs interstices. L’abondance du tissu cellulaire et sa fusion avec l’aponévrose entre les principaux muscles expliquent la tendance des tumeurs et des abcès superficiels à devenir profonds; de là le précepte d’ouvrir de bonne heure les abcès qui se développent sous la peau. Les muscles de celte région sus-claviculaire sont le sterno-mastoïdien, recouvert par la veine jugulaire externe et de nombreuses branches du plexus cervical; le trapèze , renfermé entre deux lames nponévrotiques; Y angulaire du scapulutn. dont la face antérieure est éloignée du haut de la poitrine et des splénius par un tissu cellulaire lâche et très-extensible qui fait communiquer la région sus-claviculaire avec l’espace compris entre le grand dentelé, les muscles inter-costaux et le rhomboïde. Cette communication permet au pus de fuser de l’une de ces régions dans l’autre; on trouve ensuite dans celte région le scapulo -hyoïdien. Ce muscle circonscrit, en remontant au - devant des scalènes, l’espace omoclavicnlaire, qui est divisé en deux par le scalène antérieur. Dans cet espace se trouvent la fin des deux veines jugulaires et de la sous-clavière, les vaisseaux vertébraux thyroïdiens inférieurs, la veine acromiale, le nerf phrénique, les artères sus-scapulaire, cervicales postérieure et ascendante, la mammaire interne, la sous-clavière, l’origine des derniers nerfs cervicaux. Dans sa partie externe se voient aussi les vaisseaux sous-claviers, les veines sus-scapulaires et cervicales transverses, l’artère scapulaire postérieure, les trois derniers nerfs cervicaux et le premier dorsal, enfin une partie du muscle scalène postérieur et de la première côte. Avec le trapèze et le sterno-mastoïdien , le muscle omoplato -hyoïdien limite un autre espace triangulaire, l’espace omo-trapézien , dans lequel se trouvent le plexus cervical ou l’origine des branches qui en partent, la quatrième et la cinquième paire qui vont au plexus brachial, diverses branches des vaisseaux cervicaux transverses, et de haut en bas, l’extrémité supérieure des muscles splénius, angulaire, scalène postérieur; enfin, plus profondément, le petit complexus cl une des anses de l’artère vertébrale. Outre ces muscles , nous
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trouvons les scalènes, séparés par un espace triangulaire, clans lequel se trouvent l’artère sous-clavière tout à fait en bas et un peu en avant, le premier nerf inter-costal réuni au septième, puis le sixième de ce dernier nom; un petit faisceau charnu qui descend du scalène antérieur sur l’extrémité costale du postérieur; enfin, au-dessus de ce faisceau et dans le sommet du triangle, les deux premières branches des nerfs qui vont à l’aisselle. Le côté interne du triangle se trouve longé par le nerf du diaphragme. Là existe un espace qui sépare ce côté interne du muscle long du cou et où se trouvent logés les vaisseaux vertébraux.
Nous avons dans cette région des artères extrêmement importantes, les deux sous-clavières, qui diffèrent de rapports, comme vous le savez, à droite et à gauche, la vertébrale, la mammaire interne, l’inter -costale supérieure, la thyroïdienne inférieure, la cervicale ascendante, la sus-scapulaire, la cervicale transverse. Les veines de cette région nous offrent un égal intérêt; ce sont les veinessous-clavières droileet gauche, lajugulaireexterne, qui tombe dans la sous-clavière vers le milieu du creux sus-claviculaire, assez souvent après avoir reçu les veines de l’épaule; c’est cette veine jugulaire externe que l’on saigne, et que M. Larrey conseille, quand on l’a ouverte, de ne point cesser de comprimer avant d’avoir appliqué sur elle une compresse, dans la crainte de laisser pénétrer l’air dans le vaisseau, et de transformer ainsi une légère opération en une blessure subitement mortelle. Nous trouvons ensuite les veines cervicales ascendante, transverse, sus - scapulaire, acromiale, qui vont s’ouvrir dans la jugulaire interne et dans la sous-clavière. Nous trouvons enfin la jugulaire interne, qui n’appartient à la région sus-claviculaire que par sa terminaison, qui, à gauche, tombe dans la veine sous-clavière, un peu en dedans du point où le canal thoracique se termine et se continue à droite presque directement avec la veine avec supérieure.
La présence de ces veines devient, dans les opérations pratiquées sur celte région, un des obstacles les plus grands à la sécurité du chirurgien. Ici, nous devons redouter, en effet, l’introduction de l’air dans ces canaux vasculaires, l’hémorragie, l’inüammation ou la phlébite. Je vous ai déjà parlé de l’introduction de l’air dans les veines : vous avez vu quels sont ses dangers; aussi je me propose de n’avoir recours qu’avec beaucoup de précautions, dans l’opération que je vais pratiquer aujourd’hui, à la section du pédicule de la tumeur; dans le cas où des veines nombreuses et volumineuses sc trouveraient dans ce pédicule, avant d’en faire la section, j’aurai l’attention d’en pratiquer la ligature;
de cette manière, je me mettrai à l’abri de cette entrée de l’air; je préviendrai aussi de cette manière l’hémorragie veineuse, qui n’est pas aussi sans dangers dans cette région. Chez une jeune femme opérée par un des plus habiles chirurgiens de Paris, l’hémorragie veineuse faillit devenir immédiatement fatale, et le huitième jour la malade mourut par suite d’une phlébite. Cette dernière complication des opérations est en dehors de toute prévision; je ne m’y arrêterai donc point.
Nous trouvons dans la région sus-claviculaire un grand nombre de vaisseaux et de ganglions lymphatiques. Les vaisseaux lymphatiques arriventdu cou, de l’épaule, et d’une partie de l’extérieur de la poitrine. Les ganglions sont les uns sous le muscle sterno-mastoïdien etderrière les clavicules, les autres dans la cavité sus claviculaire; ce sont ceux-ci qui sont affectés chez la malade qui va être opérée.
Les nerfs de la région sus-claviculaire sont fournis d’abord par le plexus brachial, ses branches sous - maxillaire , auriculaire antérieure , mastoïdienne, spinale, sus ci sous-claviculaires, sus-acromiales, cervicales descendantes elprofondes. Beaucoup de ces nerfs sont inévitablement divisés dans les opérations que l’on pratique dans la région susclaviculaire. C’est ce qui explique les vives douleurs que les malades ressentent pendant leur durée. Parmi ces nerfs, le diaphragmatique réclame surtout l’attention du chirurgien; c’est une des branches qu’on est le plus exposé à blesser en dedans des scalènes; sa lésion entraînerait les conséquences les plus fâcheuses. Je ne vous dirai rien du nerf thoracique externe ou postérieur : il ne peut, en effet, être l’objet d’aucune remarque dans cette région. Les nerfs du plexus brachial traversent aussi la région sus-claviculaire pour se rendre à l’aisselle. La disposition de ces nerfs est surtout importante à connaître quand il s’agit de faire la ligature de l’artère sous-clavière; je n’insisterai point à leur égard. Il en est de mêmedu nerf pneumo -gastrique et des nerfs du grand sympathique.
Le squelette de la région sus-claviculaire, composé par la clavicule et la première côte, ne peut dans la circonstance présente nous intéresser en quoi que ce soit. Je laisserai donc ce point de côté.
Je terminerai ces considérations anatomiques sur la région sus-claviculaire par vous rappeler l’ordre de superposition des organes qui entrent dans sa composition : 1° la peau; 2° une couche celluleuse peu épaisse; 3° le muscle peaucier dans la moitié antérieure de la région ; 4° une autre couche cellulaire mince lamellée, qui supporte le peaucier, et dans laquelle se trouve placée la veine jugulaire externe; 8° l’aponévrose, qui se dédouble pour former une gaîne aux muscles trapèze cl
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sterno-inastoïdien ; 6° du tissu cellulaire, de la graisse, beaucoup de ganglions lymphatiques, les nerfs du plexus cervical, les veines et artères secondaires que je vous ai indiquées, cervicale ascendante, sus-scapulaire, etc.; tout à fait en bas la veine sous-clavière, le muscle omo-hyoïdien; 7° le nerf phrénique, le muscle scalène antérieur; 8° les nerfs du plexus brachial, l’artère sous-clavière; 9° le muscle scalène postérieur et les vertèbres.
Vous voyez, Messieurs, combien cette région est importante et combien les opérations qu’on a à y pratiquer sont dangereuses, et les ménagements que nous devons prendre dans l’opération que je vais pratiquer sur cette jeune fille. Mon intention est de pratiquer une incision en demi-lune; la convexité étant en dehors, une extrémité se trouvera près de la clavicule, l’autre derrière le muscle sterno-mastoïdien. Je disséquerai ce lambeau, que je renverserai sur sa base, et il me sera facile alors de dégager la tumeur que je veux extirper. Arrivé à son pédicule, je ne le séparerai de suite avec l’instrument tranchant qu’autant que je serai certain qu’il ne s’y trouve point de veines volumineuses dans lesquelles l’air pourrait s’introduire; dans le cas contraire , je jetterai sur ce pédicule une ligature qui me mettra à l’abri de ce dangereux accident, et je le trancherai au-devant d’elle.
Les tumeurs lymphatiques développées dans la région sus-claviculaire ne doivent donc pas être extirpées sans nécessité. Il est difficile, en effet, de savoir en commençant l’opération si ces tumeurs se continuent ou non par des traînées de même nature jusque dans l’aisselle, ou du côté de la poitrine. Il ne faut extirper que celles qui sont bien mobiles, isolées, sans ramification aucune du côtéde la région antérieure du cou, de l’aisselle ou de la poitrine. Une autre raison qui doit encore engager le chirurgien à ne pas toucher à ces tumeurs qui se trouvent en dehors de ces conditions, c’est que si l’entrée de l’air dans les veines est dangereuse quelque part, c’est plutôt dans la région sus-claviculaire que dans toute autre. Je vous ai dit comment je me proposais d’opérer chez cette jeune fille : je substituerai l’incision semi-lunaire à l’incision droite en T ou cruciale, comme plus commode.
L’incision et la dissection dans celle région sont ordinairement très -douloureuses , à cause des nombreuses branches du plexus cervical qui s’y trouvent ; on est souvent obligé de diviser la veine jugulaire externe ; mais cette veine est d’une trop faible importance pour qu’on hésite à en faire la section. On peut donc sans crainte la couper dès le commencement de l’opération, et même faire la ligature du bout supérieur et du bout inférieur,
si l’écoulement du sang gène la marche de l’opération.
Le pansement qui suit l’opération mérite aussi votre attention. La réunion par première intention serait là, je crois, une chose dangereuse. Malgré toutes les précautions, les lambeaux ne s’appliqueront pas d’une manière exacte par leur face interne sur toute l’étendue du fond de la solution de continuité. La suppuration s’établira nécessairement, et comme elle n’a point d’issue pour s’échapper, il en résultera des fusées purulentes et des inflammations diffuses redoutables. Il vaut mieux, dans ce cas, avoir recours au pansement à l’aide de boulettes de charpie, de linge troué et de plumasseaux; la cicatrisation définitive de la plaie n’en est pas beaucoup retardée, et on est à l’abri de toutes ces craintes.
(L’opération est pratiquée comme vient de le dire M. Yelpeau. Elle ne présente aucune particularité. La dissection est facile, prompte, et aucun accident ne se manifeste pendant sa durée. La malade donne seulement des signes d’une vive sensibilité. Il n’y a pas eu de ligature à jeter sur le pédicule, l’existence de grosses veines capables d’inquiéter n’ayant point été remarquée.)
2° Tumeurs lymphatiques en général, ou Adénite lymphatique. — La maladie pour laquelle je viens d’opérer cette jeune fille est une inflammation chronique des ganglions lymphatiques de la région sus-claviculaire, inflammation qu’on observe dans un grand nombre de régions du corps. Celte malade va me fournir l’occasion de vous entretenir de ce point intéressant de la pathologie chirurgicale.
Mieux connue et plus souvent observée que celle des vaisseaux, l’inflammation des ganglions lymphatiques ne me paraît pas cependant avoir été suffisamment étudiée. D’une fréquence extrême, point de départ d’une foule de tumeurs et d’engorgements, elle réclame une large place dans les cadres nosologiques, et mérite toute la sollicitude des praticiens. Il n’est d’ailleurs aucune région du corps où on ne l’observe. Sous la peau, entre les muscles, dans la profondeur des membres, autour des viscères, dans les cavités splanchniques, partout enfin où le système lymphatique existe, on peut en redouter le développement.
Les causes de l’adénite lymphatique sont de deux ordres, directes ou indirectes. Les causes directes agissent moins souvent sur les ganglions que sur les vaisseaux lymphatiques. Cette différence dans [ l’action des causes tient à la contexture des parties. En effet, les vaisseaux lymphatiques sont si grêles et si souples, qu'ils échappent presque toujours aux contusions, aux écrasements et à presque
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toutes les violences extérieures. Il n’en est pas de mêmedes ganglionsqui se présentent sous la forme de corps distincts, d’un volume assez considérable, et qui offrent de la prise à l’action des agents extérieurs. C’est ainsi qu’ils peuvent être, et qu’ils sont souvent en effet coupés, piqués, déchirés, écrasés seuls ou en même temps que les parties qui les entourent. Mais ce sont surtout les causes indirectes qui agissent principalement dans l’inflammation des ganglions lymphatiques. Celle ci peut leur être transmise de trois manières : 1° par les couches organiques contiguës; 2° par les vaisseaux lymphatiques qui ont été eux-mêmes enflammés; 3° enfin par l’arrivée de quelque principe irritant puisé à une certaine distance dans quelque organe ou région malade. Le premier ordre de causes, c’est-àdire la propagation de l’inflammation par le moyen des couches organiques contiguës, est le moins fréquent. Sous son influence, le mal se développe de la périphérie au centre ; le tissu cellulaire ou quelque autre organemaladedu voisinagedes ganglions finit par réagir sur ces organes, et en amène le -gonflement et l’inflammation. Le deuxième ordre de causes indirectes est très-fréquent. L’inflammation, née dans un point quelconque des régions voisines, s’étend aux vaisseaux lymphatiques qui en sont voisins; elle les envahit peu à peu, et finit par arriver aux ganglions. Ce phénomène se remarque presque constamment dans l’angioleucite ou inflammation des vaisseaux lymphatiques. La maladie, comme dans le premier ordre de causes, s’est propagée de la circonférence au centre; mais il y a ici cette différence qu’une fois développée dans les ganglions, elle s’effectue du centre à la surface et des ganglions aux tissus environnants.
Le troisième ordre de causes indirectes est sans contredit le plus fréquent de tous; c’est sous'son influence que naissent les adénites vénériennes, cancéreuses, tuberculeuses, etc., etc. Les vaisseaux lymphatiques provenantdu pointirrité, enflammé, ulcéré, suppurant, amènent l’adénite ou inflammation des ganglions dans lesquels ils se rendent, sans qu’il soit nécessaire qu’ils s’enflamment euxmêmes, en transportant les principes qu’ils ont pris dans la région malade. Je ne discuterai point ici la question de savoir si les vaisseaux lymphatiques peuvent absorber; que ce soit par absorption ou autrement qu’ils se sont chargés des principes morbifiques, il est certain que c’est par leur moyen que ceux-ci arrivent aux ganglions, qu’ils irritent et enflamment. Il n’y a pas de partie du corps où cette lésion ne puisse survenir. D’autres maladies peuvent aussi causer l’adénite. Toute maladie, en effet, qui change la nature des fluides d’une partie peut en devenir cause. Ces fluides altérés, repris
molécule par molécule par les vaisseaux lymphatiques, arrivent aux ganglions, en troublent les fonctions, les irritent et les enflamment. C’est ainsi qu’une piqûre, un bouton, une écorchure, une brûlure, une engelure, une plaie, un ulcère superficiel ou profond, une dartre, un érysipèle, la teigne, le zona, le pemphigus, une inflammation du tissu cellulaire sous-cutané ou inter- musculaire, sous-aponévrolique, sous-séreux, sous-muqueux, un vésicatoire, un séton, un cautère, etc., peuvent amener une adénite.
On a méconnu pendant longtemps ces diverses causes d’adénite ; elles sont cependant très-importantes à connaître, car elles donnent la clef d’une foule de lésions qu’on ne sait le plus souvent à quoi rapporter. Lorsque les ganglions s’enflamment ou se gonflent par ce mécanisme, ils peuvent rester longtemps malades et seuls malades après la guérison de l’affection qui en a été le point de départ. Comme il n’y a point eu de changements appréciables, pas de signes d’inflammation des vaisseaux lymphatiques qui vont des parties malades aux ganglions, les malades et les médecins eux-mêmes oublient facilement le point d’origine de la maladie, et se bornent à constater ses effets; ils ne voient aucun rapport entre ces glandes ou tumeurs et la maladie qui leur a donné naissance. Il est des cas où on est d’ailleurs très-embarrassé pour lever tous les doutes qui peuvent exister à cet égard. S’il y a eu lésion assez légère pour que le malade s’en soit à peine occupé, et que des semaines, des mois, ou même des années se soient écoulées depuis sa guérison, on conçoit qu’il sera bien difficile de découvrir la vérité. On ne songe plus au mal qui a été l’origine de l’engorgement ganglionnaire; s’il s’agit d’un enfant, on a bien vite oublié ce qui lui est arrivé, les parents eux-mêmes peuvent ne plus s’en souvenir, et on reste dans une grande incertitude sur les causes des tumeurs qu’on est appelé à traiter. L’inflammation, la plaie, l’écorchure, l’ulcération, qui ont été la source du mal, ont seules fixé l’attention; ce n’est que longtemps après qu’on s’est aperçu de l’engorgement ganglionnaire, et on ne sait plus à quoi le rapporter. On ne peut croire qu’il y a véritablement rapport entre la maladie présente et la maladie passée; on ne peut établir aucun rapprochement entre elles. En effet, la maladie qui a donné naissance à l’engorgement des ganglions a été si peu intense, qu’on n’a pu en tenir aucun compte; elle était quelquefois cachée dans la profondeur des membres, et on a pu même ne pas s’en apercevoir. Très-souvent aussi, l’engorgement des ganglions existe depuis très-longtemps sans que le malade s’en soit aperçu, et quand le médecin le remarque, il lui est impossible de s’as-
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surer, soit par l’examen des parties éloignées, soit en rappelant les souvenirs du malade, du point de départ de l’affection. Enfin il est une circonstance qui peut encore tromper le médecin, c’est quand l’engorgement est le résultat d’un travail morbide insterstitiel latent ou obscurdans le principe. Ici, en effet, l’engorgement des ganglions est la première altération appréciable; elle sert ainsi de prélude à certains érysipèles. C’est aussi de cette façon qu’elle se montre à la suite de marches forcées, de fatigues, de refroidissements, etc., etc. Lorsque la maladie qui a déterminé cet état de choses s’est développée à son tour à l’extérieur et est devenue manifeste, on la perd de vue, parce qu’on l’en croit indépendante, et parce que assez souvent on la voit rétrograder. Si donc on la retrouve au bout de quelques mois, sa cause réelle échappe d’autant plus facilement qu’elles’est montrée sous la forme d’une phlegmasie inter -currente, qu’elle ne semble être survenue là que pour compliquer, pour entraver la marche de l’engorgement des ganglions lymphatiques. Les inflammations aiguës ou chroniques, les ulcères et les altérations variées des membranes muqueuses, telles que les écoulements, les irritations catarrhales, sont une cause très-fréquente d’engorgements des ganglions lymphatiques. Les inflammations des membranes séreuses, les maladies des articulations deviennent aussi causes de l’adénite en Iransmettantaux vaisseaux lymphatiques des principes irritants qui s’arrêtent dans les glandes et les enflamment. Enfin, Messieurs, tout ce qui peut modifier, soit directement, soit indirectement, la nature des fluides qui traversent les vaisseaux lymphatiques peut amener l’adénite; de telle sorte que nous pourrions admettre que certaines alimentations, certaines boissons, certain régime, certains travaux, certaines habitudes, peuvent être rangés parmi les causes de cetle affection; néanmoins, les lésions qui produisent le plus facilement l’adénite, quand elle n’est pas primitive, sont les maladies de la peau, desmembranes muqueuses, du tissu cellulaire souscutané et sous-tégumentaire, de celui du pourtour des vaisseaux, de l’inler-musculaire, du sous-séreux; enfin les maladies du tissu cellulaire en général, des muscles, des articulations, des os, des viscères; d’où il suit qu’elle trouve sa sourcedans presque toutes les autres maladies, et que, toute locale qu’elle paraisse ordinairement, elle doit être sou-
' M. Velpeau, dans son deuxième mémoire sur les maladies du système lymphatique (Archives de médecine, 1836, t. X, p. 12), dit que sur 900 scrofuleux qu’il a interrogés, il a pu constater que chez 730 d’entre eux, des phlegmasics, des suppurations du système tégumenlaire ou cellulaire avaient précédé l’apparition des lu-
vent une des plus faciles à généraliser. Une autre conséquence à tirer de là, c’est qu’il est très-peu de sujets qui n’aient été soumis, à une période quelconque de leur vie, à l’influence d’une des causes que je viens de relater, et que les engorgements des ganglions lymphatiques pourraient être presque tous rattachés à quelque autre lésion plus ou moins éloignée. D’après ce que je viens de vous dire, ne pourrait-on pas soutenir que les tumeurs scrofuleuses se développent toujours de cette manière? Chez lesindividus d’un tempérament lymphatique, les fluides blancs sont composés de telle sorte que, sous l’influence de causes très-légères, ils subissent une altération qui amène très - promptement des engorgements des ganglions et des lésions trèsvariées dans diverses parties du système lymphatique. Chez les nombreux scrofuleux que j’ai eu l’occasion d’observer eL d’interroger sur l’origine de leur mal, j’ai constaté dans presque tous les cas que des inflammations et des suppurations de la peau ou du tissu cellulaire avaient précédé les engoi gements ganglionnaires L S’il était prouvé que c est toujours ainsi que se développe la maladie scrofuleuse, c’est-à-dire que les tumeurs dites scrofuleuses ne sont que le symptôme d’un travail phlegmasique plus ou moins éloigné de l’endroit où elles se développent, il serait tout à fait inutile d admettre, pour expliquer les phénomènes de la maladie, un vice particulier, un principe morbide héréditaire; on comprendrait facilement les influences sous lesquelles ils apparaissent, et les états organiques des individus. Les enfants et ceux qui ont les tissus mous et pâles ont un système tégtimentaire plus facile à impressionner, et leurs fluides blancs sont très-aisément modifiés. La misère, une mauvaise alimentation, l’exposition au froid, à l’humidité, altèrent et vicient les fluides blancs; de là une source très-active d’engorgements ganglionnaires. Les ulcérations de ia peau autour des oreilles, la teigne, les gourmes, les coryzas, les inflammations des gencives pendant la dentition, les diverses espèces de stomatites dans l’enfance, les angines, etc., etc., expliquent facilement les adénites cervicales et sous-maxillaires. Les bronchites, si fréquentes dans le jeune âge, expliquent aussi bien les engorgements ganglionnaires de la poitrine que les phlegmasies intestinales expliquent à leur tour les adénites du mésentère. Le gonflement du nez et de la lèvre supérieure a été,
meurs lymphatiques; sur 95, il n’a pu obtenir aucun renseignement positif; sur les 7o derniers, il s’agissait d enfants nés dans la misère, et dont les parents avaient eu si peu de soin, qu’une de ces causes éloignées peut être hardiment supposée.
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comme vous le savez, regardé comme signe des scrofules. On pourrait, d’après ce que je viens de dire, regarder ce gonflement comme la suite ou le point de départ de la maladie : comme point de départ, attendu que de pareilles lésions suffisent pour causer l’engorgement des ganglions voisins; comme suite, parce que les ganglions une fois malades doivent gêner le cours des fluides blancs dans les parties d’où ils tirent leurs vaisseaux. Je ne veux pas dire pour cela qu’on doive rejeter les causes prédisposantes, car tout ce que je vous ai dit plus haut 11e s’applique qu’aux causes occasionnelles.
En résumé, Messieurs, il est possiblede conclure de tout ce qui précède, 1° que toute tumeur lymphatique est une maladie symptomatique; 2° que, rigoureusement parlant, il serait possible de faire naître artificiellement ces tumeurs; 5° que chez les sujets scrofuleux elles se développent par le même mécanisme que chez tout autre individu; 4° qu’on naît plus ou moins disposé aux tumeurs scrofuleuses, de même qu’on peut naître plus ou moins disposé à contracter la pneumonie, mais que les engorgements des ganglions lymphatiques se produisent de la même manière et sous l’influence des mêmes causes déterminantes, à tous les âges, dans toutes les régions du corps et quelle que soit la constitution des individus; 15° qu’au fond, il n’y a réellement pas de maladie spéciale qui mérite le nom de maladie scrofuleuse.
Passons maintenant au développement de l’adénite. 11 a lieu de plusieurs manières : tantôt il est lent, tantôt il est rapide, et il revêt les caractères d’une phiegmasie aiguë; d’autres fois la maladie reste à l’état de sub-inflammation ; enfin, elle peut consister seulement en un travail d’hypertrophie depuis le commencement jusqu’à la fin du mal.
Quand il y a adénite aiguë, le ganglion lymphatique se gonfle, se durcit et devient douloureux; les douleurs sont profondes, sourdes, lancinantes et augmentées par la pression et par les mouvements de la partie. Souvent des frissons irréguliers, de la fièvre et de l’agitation précèdent l’apparition de l’adénite. La peau, chaude et quelquefois brûlante, ri’est pas toujours rouge dès le commencement : c’est de l’intérieur à l’extérieur que cette rougeur se montre quand elle survient. La région malade proémine bientôt sous la forme d’une tumeur irrégulière et mal circonscrite; la douleur ressemble quelquefois à celle du phlegmon. A mesure que le mal fait des progrès, les symptômes deviennent de plus en plus tranchés; l’inflammation se propage bientôt du ganglion au tissu cellulaire environnant, et il résulte de là, un mélange de caractères qui appartiennent à l’inflammation
des glandes et au phlegmon proprement dit; de là, une apparence de bosselures que les doigts retrouvent jusqu’à la fin dans la tumeur, au travers de la peau, qui finit elle-même par s’amincir et par revêtir une teinte livide ou bleuâtre. Au bout de six, huit, dix ou quinze jours, la masse enflammée se ramollit sur un, et quelquefois sur plusieurs points à la fois, ou sur plusieurs points successivement; c’est alors qu’on sent la fluctuation circonscrite et superficiel le ou profonde, et étendue, d’une manière obscure ou manifeste, souvent comme inégale et disséminée çà et là dans des foyers parfaitement distincts. Le pus de ces foyers, soit qu’ils s’ouvrent spontanément ou que l’art leur donne issue, est ordinairement homogène et bien lié, et n’est pas en rapport, par son abondance, avec le volume de la tumeur. Souvent il en sort beaucoup moins qu’on ne pensait; dans d’autres circonstances, c’est tout le contraire. Quand il y a peu de pus, c’est lorsque le foyer s’est établi entre les ganglions et la peau; quand il y en a beaucoup, c’est qu’il s’est établi entre les ganglions malades eux-mêmes ou entre les ganglions et les parties profondes. Dans le premier cas, le point le plus saillant de la tumeur semble s’être vidé seul; dans le second, la tumeur parait s'être affaissée sur sa base. Quand le pus s’est écoulé, jamais la tumeur formée par les ganglions ne disparaît complètement; la résolution ne se faitque lentement, et la tumeur ne diminue que par degrés. L’engorgement du tissu cellulaire extérieur aux ganglions, etqui s’était fait le dernier, est le premier à se résoudre; vient ensuite l’engorgement du tissu cellulaire situé sous les ganglions, qui se dissipe le second ; l’engorgement ganglionnaire se résout ensuite, de telle sorte que les ganglions semblent s’isoler de plus en plus au milieu de ce travail avant de revenir à leur état naturel. Vous ne confondrez pas, Messieurs, la marche de l’inflammation dans ces deux ordres de tissus, elle est fort distincte dans chacun d’eux; en effet, elle est plus rapide et plus franche dans le tissu cellulaire que dans les ganglions lymphatiques, quelles que soient les périodes pendant lesquelles on l’observe.
L’adénite se termine par la résolution, la suppuration, ou l’état chronique; la gangrène est extrêmement rare. La résolution est une terminaison très-commune; on peut l’espérer quand la lésion éloignée, qui a été le pointd’origine du mal, a été guérie ou heureusement modifiée avant que la phiegmasie ait passé des ganglions dans le tissu cellulo-graisseux environnant. Il en est de même dans le plus grand nombre des cas où l’inflammation persiste au delà de quelques jours dans les ganglions; c’est ce qu’on voit, par exemple, dans
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les engorgements lymphatiques, qui compliquent dès le début certains érysipèles, certaines angines, et un grand nombre de phlegmasies aiguës diffuses de la peau et des membranes muqueuses; alors les ganglions lymphatiques, qui, quoique gonflés, chauds, et douloureux, étaient restés mobiles, perdent de leur sensibilité et de leur chaleur, reviennent peu à peu, et quelquefois très-rapidement, sur eux-mêmes, tout en conservant pendant longtemps, chez le plus grand nombre de malades, un peu plus de volume que dans l’état naturel. La résolution de l’adénite se remarque encore, quoique plus rarement, dans les cas où le mal a déjà gagné le tissu cellulaire lui-même; mais on ne doit guère compter sur celte terminaison quand la peau est devenue rouge et les couches sous-jacentes fortement engorgées. Quand il est encore possible d’obtenir la résolution dans ces cas, les téguments n’ont perdu qu’en partie leur mobilité; on sent bien au-dessous une masse enflammée, mais il y a dans cette masse quelque chose de spongieux et de ferme tout à la fois, qu’il est plus facile d’apprécier au lit du malade que de décrire, et qui ne se remarque pas lorsque la suppuration est inévitable. Toutefois, quand le mal est arrivé à ce degré, la résolution ne s’opère qu’avec lenteur, et reste le plus souvent incomplète. Quand l’adénite est le résultat d’une plaie en suppuration, ou que du ganglion l'inflammation s’est étendue aux parties voisines, on doiteraindre la suppuration de ce ganglion; elle est presque certaine si la peau est rouge et empâtée. La suppuration se montre sous deux formes très-différentes; il est très-important de bien distinguer ces deux formes : tantôt, en effet, les ganglions seuls entrent en suppuration; alors, leur tissu s’infiltre de pus plutôt qu’il ne devient le siège de véritables abcès. La suppuration des ganglions eux-mêmes est rare; cependant, c’est ordinairement le tissu cellulaire qui suppure; de là, des foyers, des collections comme dans le phlegmon, avec cette différence cependant, que les ganglions engorgés servant de noyau à la masse enflammée, détruisent la régularité des clapiers, et font que la suppuration paraît plus superficielle ou plus profonde, plus abondante ou moins abondante que la forme et le volume de la tumeur ne l’eussent fait présumer. D’autres fois, ce n’est ni le tissu cellulaire seul, ni les ganglions seuls, mais bien le tissu cellulaire et les ganglions en même temps qui suppurent. Dans le premier cas, la tumeur reste mobile, bien circonscrite, et donnerait plutôt l’idée d’une masse fongueuse que d’un dépôt; si on incise alors les téguments, la tumeur tend à s’échapper, et s’échappe, en effet, quelquefois par l’ouverture sous la forme d'un champignon rougeâtre. La
coupe de cette tumeur est pointillée de blanc, de jaune, de gris, de rouge, et parfois comme criblée de gouttelettes de pus;elle se laisse écraser en partie sous les doigts, et son tissu se rapproche jusqu’à un certain point du tissu encéphaloïde, qui commence à se ramollir; enfin elle est généralement facile à séparer des parties voisines. Quand les ganglions et le tissu cellulaire suppurent en même temps, le pus s’accumule sous les ganglions, dans leurs intervalles, autour d’eux, ou entre eux et la peau; de cette façon, il ne forme presque jamais de collection bien régulière; les brides cellulo-vasculaircs lui servent en quelque sorte de filtre pour se porter d’une couche à l’autre. La contexture filamenteuse du tissu cellulaire ambiant en gêne d’ailleurs la diffusion périphérique, et fait que l’érysipèle phlegmoneux est assez rarement la suite de pareilles inflammations. Ici, les ganglions conservent une grande partie de leurs adhérences avec les tissus voisins; ils sont moins gros, plus rouges, ou d’un gris rougeâtre plus régulier, plus homogène que dans le cas précédent; leur tissu est plus terne et plus vasculaire; on ne les voit pas sortir avec la même liberté par les plaies de la couche cutanée, qui, de son côté, montre alors moins de dispositions à se décoller, à s’user et à s’altérer.
Dans le troisième cas, il y a combinaison des deux ordres de phénomènes que je viens de vous décrire. La suppuration, moins abondanle que si le tissu cellulaire seul en était le siège, finit pourtant par se manifester; elle devient ordinairement plus fluide et plus grise que dans les autres cas, la peau est plus vite disséquée; néanmoins, les ganglions tendent un peu moins que dans les cas précédents à se boursoufler, à végéter au travers des ouvertures des téguments qui se sont ulcérés spontanément ou qui ont été incisés.
L’adénite se termine souvent par l’état chronique ; on voit alors, comme dans la terminaison par résolution, la chaleur, la douleur, la rougeur, et le gonflement cesser de faire des progrès avant la période de suppuration. L’infiltration phlegmasique ne larde pas ensuite à diminuer, et avec elle les autres phénomènes de l’adénite aiguë. Les tissus altérés, les ganglions surtout, se durcissent; mais la turgescence sanguine une fois dissipée, les choses en demeurent là. Il restent seulement quelques douleurs et un peu de chaleur dans la partie, et une augmentation de volume plus ou moins considérable. Il y a dans cette terminaison de la maladie une résolution incomplète, une résolution en quelque sorte avortée. La phlegmasie, éteinte ordinairement dans la peau et le tissu cellulaire, se concentre sourdement dans les ganglions. Quand on examine ces organes sur le cadavre, on les
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trouve d’un jaune sale un peu rougeâtre, homogènes, difficiles à écraser, et d’un aspect qui les rapproche du tissu cérébroïde non ramolli; des grumeaux de pus concret ou demi- liquide sont mêlés à ce tissu. Des petits foyers de fluides et de matières variées sont disséminés çà et là dans les ganglions.
Le pronostic de l’adénite aiguë ou phlegmoneuse varie suivant le nombre et l’importance des ganglions affectés. Il est donc fort difficile de l’établir d’une manière générale; toutefois on doit dire qu’elle ne constitue pas une maladie dangereuse. Renfermée dans une étendue assez peu considérable, elle amène moins de désordres que l’érysipèle et le phlegmon diffus; néanmoins elle exerce plus de réaction que ces deux affections sur les organes voisins. Rarement elle guérit sans laisser de traces; elle devient souvent la cause de suppurations prolongées, de décollement de la peau, de fistules, etc.; elle peut se compliquer d’érysipèle, de phlegmon diffus, de phlébite, de gangrène, etc. Le dérangement qu’elle apporte dans la circulation lymphatique rend souvent ses suites fort longues et fort désagréables. Enfin elle devient très -souvent l’origine de tumeurs variées, et qui par leur poids, leur volume, la difformité qu’elles causent, ou les dégénérescences qu’elles subissent, forcent à avoir recours à des opérations.
Chez certains sujets et dans certaines régions on observe souvent que l’adénite est suivie, après l’ouverture du foyer, d’une végétation très-active. Cela s’observe principalement chez les sujets jeunes et lymphatiques. On voit alors le ganglion s échapper par la plaie peu a peu, se renfler sous la forme d’un champignon sanieux, rouge, blafard, plus ou moins douloureux. La peau qui entoure le pédicule de la tumeur est amincie, pâle et décollée. Si on incise le ganglion, on y trouve les caractères anatomiques que je vous ai indiqués plus haut. Lorsque cette végétation active a lieu, la résolution, sans être impossible, se fait beaucoup plus difficilement que dans les cas ordinaires. Occupons-nous maintenant du traitement.
Quand l’adénite est aiguë et à son début, on emploie avec avantage les saignées abondantes, générales et locales, les cataplasmes émollients, les bains généraux ; mais celte médication, exclusivement employée par un grand nombre de praticiens, échoue très-souvent. Les mouchetures, les scarifications, les ventouses scarifiées, sont à peu près dans le même cas. La compression, les incisions prématurées, qui ont de si grands avantages dans les phlegmasies du tissu cellulaire, ne réussissent pas dans l’adcnite aiguë. Les frictions avec l’onguent mercuriel à haute dose ont
été recommandées à la fois comme résolutives et comme antiphlogistiques. On renouvelle ces frictions trois fois par jour. On doit faire usage de ce moyen surtout après les émissions sanguines et chez les sujets faibles. Plusieurs malades jeunes et robustes, qui l’ont employé pour tout traitement, ont guéri plus vite et plus complètement, il est vrai, que d’autres qui avaient été plus largement saignés. Mais une plus longue expérience n’en est pas moins encore nécessaire pour constater au juste la valeur de ce moyen dans la période aiguë de l’adénite.
On a vanté ensuite les vésicatoires volants. Je les ai souvent essayés, et dans nombre de cas j’ai remarqué qu’ils faisaient rétrograder l’inflammation, et produisaient les mêmes résultats que l’onguent mercuriel. Dans d’autres circonstances, ils bornaient seulement l’inflammation, circonscrivaient le foyer, et le resserraient en quelque sorte autour des ganglions. Souvent aussi la suppuration, quand celte terminaison était inévitable, se trouvait notablement accélérée. J’en couvre toute la région tuméfiée, et quand le vésicatoire est sec, je le remplace par des cataplasmes émollients, ou j’en reviens aux frictions avec l’onguent mercuriel. J’y reviens de nouveau suivant les circonstances. A l’aine, où les ganglions lymphatiques sont très-superficiels, les vésicatoires volants m’ont paru jouir d’une grande efficacité. L’emploi que j’en fais depuis quatre ou cinq ans m’a prouvé que c’était le meilleur résolutif que l’on pùt opposer aux bubons syphilitiques, lorsque ceux-ci ne sont pas encore à l’état de suppuration. J’ai soin, en employant ces vésicatoires, qu’ils dépassent la circonférence de la tumeur. Quand un premier vésicatoire est sec, j’en applique un second. Il est ordinairement inutile d’avoir recours à plus de trois vésicatoires successifs.
En définitive, vous voyez, Messieurs, que l’adénite aiguë doit être traitée de la manière suivante : Saignées générales, si l’état du malade et du pouls l’indique; sangsues, ventouses scarifiées, renouvelées suivant la violence et l’étendue de l’inflammation ; bains généraux, frictions mercurielles à la dose de deux ou trois gros chaque fois; enfin, vésicatoires volants renouvelés deux eu trois fois au plus; tels sont les moyens qui m’ont paru les plus propres à obtenir la résolution de l’adénite aiguë. A cela joignons la sévérité du régime que l’on met en rapport avec l’intensité de l’inflammation, de la fièvre, et l’état des organes digestifs.
Lorsque, malgré l’emploi de ces moyens continués avec persévérance pendant cinq ou six jours, ou bien, si on a été appelé trop lard, la maladie
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marche, la suppuration est presque inévitable, il faut alors user d’autres ressources. On n’a recours aux antiphlogistiques que pour modérer certains symptômes; on se borne aux cataplasmes émollients afin de favoriser la suppuration. Quand celleci est définitivement formée, plusieurs questions importantes se présentent. Faut-il abandonner l’ouverture du foyer à la nature? ou bien faut-il que l’art vienne à son secours en divisant les tissus? et, dans ce dernier cas, doit-on employer l’instrument tranchant ou le caustique? faut-il ensuite ouvrir le foyer de bonne heure? ou bien faut-il attendre qu’il soit sur le point de s’ouvrir seul ?
Si on abandonne l’ouverture du foyer à la nature, le pus se fait souvent jour, il est vrai, et la guérison n’en est pas toujours ralentie; mais en général, on court risque de voir la peau se dégarnir de tissu cellulaire, se décoller, se désorganiser à tel point, que plus tard il sera nécessaire, pour obtenir la guérison de fistules intarissables, d’en exciser de grandes portions. Si la suppuration est profonde, elle pourra fuser au loin, gagner dans toutes les directions, isoler, disséquer les organes avant d’arriver à l’extérieur. Les ouvertures spontanées sont ordinairement trop étroites, trop irrégulières, trop mal placées pour l’écoulement facile et complet des matières épanchées. Ainsi, pour moi. Messieurs, il n’y a pas de doute sur ce premier point : il faut ouvrir le foyer. Maintenant se présente une autre question importante. Comment faut -il ouvrir les foyers? est-ce avec l’instrument tranchant ou avec le caustique?
Les caustiques, tels que la potasse ou le cautère actuel, ne doiventêtre, je crois, employés que dans un très-petit nombre de cas. Quand la peau est amincie, livide, décollée et dénudée de son tissu cellulaire, on a l’avantage, en ayant recours à ces agents, de la détruire d'un seul coup, et d’avoir une plaie qui se cicatrise vite. Mais, dans les autres cas, il vaut mieux avoir recours au bistouri. On peut même, à l’aide de cet instrument, obtenir les mêmes résultats qu’avec les caustiques, quand ceux-ci sont utiles; car rien ne s’oppose en effet à ce qu’on excise sur-le-champ les téguments décollés quand ils doivent l’être. Enfin, règle générale, l'instrument tranchant vaut infiniment mieux que la cautérisation, surtout quand on adopte comme principe d’ouvrir de bonne heure les foyers purulents provenant des adénites. Maintenant parlons de l’époque à laquelle on doit ouvrir ces foyers.
Certains chirurgiens attendent que la suppuration soit aussi complète que possible; ils s’appuient, je crois, sur de mauvaises raisons. Pendant que la fonte des tissus, que la maturité qu’ils attendent,
s’effectuent, une dissection sourde et étendue des ganglions et de la peau peut s’opérer. En se conduisant d’après ce principe, on s’expose aux mômes inconvénients qu’en laissant le foyer s’ouvrir de lui-même. Par la méthode contraire, en ouvrant aussitôt que la fluctuation n’est plus douteuse, on rencontre moins de liquide, à la vérité, et le dégorgement immédiat est moins manifeste; mais aussi la peau reste épaisse, doublée de sa couche cellulograisseuse; les autres tissus conservent leurs rapports naturels, et les ganglions eux-mêmes ne subissent presqucaucun décollement. Si la résolution de la tumeur tarde un peu plus à se terminer, on a en compensation une plaie qui se cicatrise également sans autres secours particuliers. Les foyers secondaires qui se forment quelquefois autour du premier ne seraient point ici une objection, car ils se montrent tout aussi bien après la première méthode qu’après la seconde.
Non-seulement il vaut mieux ouvrir de bonne heure que d’attendre quand l’adénite aiguë est suivie de suppuration, mais encore il vaut mieux alors faire des incisions longues et multipliées que de simples ponctions rares et étroites. Si plusieurs points de la tumeur paraissent ramollis, se laissent déprimer comme sur autant de foyers distincts, je les incise dans toute leur longueur séparément. Je m’en tiens à une seule ouverture, au contraire, quand il n’y a évidemment qu’un foyer, et quand les téguments ne présentent pas de plaques isolément amincies. Alors je fais cette ouverture plus longue, et de manière qu’une de ses extrémités dépasse un peu les limites inférieures de la collection. J’ai pour principe enfin, toutes les fois que l’abcès est superficiel, de l’ouvrir assez largement pour que le pus ne puisse stagner nulle part. S’il est profond, et que les parois n’en soient pas amincies , une grande incision est encore nécessaire; mais on adroit d’espérer que l’élasticité, la résistance des aponévroses ou de la peau, suffiront pour forcer les matières à fuir par la voie qu’on leur a pratiquée.
Deux modes de traitement nouveaux ont été vantés pour la guérison des tumeurs lymphatiques chroniques : ce sont Y écrasement et le séton.
Écrasement. — Cette méthode a été proposée et mise en pratique par M. Malgaigne. Quand les ganglions sont broyés, morcelés, réduits en bouillie sous les téguments demeurés intacts, la tumeur qu’ils forment se trouve dans des conditions à peu près semblables à celles d’une tumeur formée par des grumeaux de sang épanché. Une compression permanente que l’on fait succéder à l’écrasement accélère encore cette résorption. Nous devons dire cependant que le broiement ou l’écrasement a l’in-
LF.ÇONS ORALES DE CLINIQUE*
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convénient de faire passer quelquefois l’adénite chronique à l’état aigu, et de transformer la tumeur en un véritable abcès. Cet écrasement ne peut d’ailleurs pas toujours être effectué, car les tumeurs formées par les ganglions engorgés ne sont pas toujours extérieures, et ne reposent pas souvent sur quelque point d’appui solide qui permette de faire cette opération. M. Malgaigne, pour pratiquer l’écrasement, employait le pouce ou les pouces appliqués avec force ou directement d’avant en arrière sur chaque tumeur. En procédant ainsi, on est obligé d’employer souvent une force trèsconsidérable, et souvent même on échoue. On pourrait d’ailleurs blesser des organes sous-jacents importants, par exemple l’artère fémorale sur l’aine. Là, comme à l’aisselle, sous la mâchoire, au cou, j’ai trouvé plus convenable, lorsque la disposition des parties le permet, de saisir la tumeur entre les doigts ou bien entre deux plaques émoussées d’un bois souple, et de la comprimer avec une force suffisante sur les côtés et par tous les points de sa circonférence successivement. J’ai vu par ce moyen se résoudre très-promptement des adénites chroniques très - anciennes, et contre lesquelles tous les moyens employés jusqu’à présent avaient échoué. Je dois vous dire cependant que celle méthode de traitement est loin d’être infaillible, et qu’elle ne doit être employée que dans un petit nombre de cas.
L & séton a été proposé il y a peu de temps contre les adénites chroniques, par un chirurgien de Toulon, M. Lavanier, qui dit avoir obtenu de cette manière la guérison rapide d’engorgements ganglionnaires inguinaux très -anciens : ce sont de simples fils qu’on passe au moyen d’une aiguille à travers toute l’épaisseur du ganglion, dans lequel on les laisse pendant quatre, cinq ou six jours, et d’où on les rctireafin d’en placerde nouveauxdans des directions différentes. Un, deux ou un plus grand nombre de fils sont ainsi passés, soit dans la même séance, soit à quelques jours d’intervalle; la suppuration qui s’établit dans le trajet de chacun de ces fils amène bientôt le dégorgement du tissu ganglionnaire; et l’absorption moléculaire ou interstitielle de la tumeur continue ensuite de se faire sans interruption jusqu’à la fin. Je ne puis avoir encore une opinion bien arrêtée sur la valeur de cette méthode de traitement, ne l’ayant mise en usage qu’un trop petit nombre de fois; je la crois néanmoins digne d’être tentée, surtout pour les ganglions peu volumineux, dans lus régions où l’extirpation seraitdangereusc, et chez les individus qui redoutent par trop l’instrument tranchant.
L’extirpation des ganglions lymphatiques dans l’adénite chronique est la seule, ressource qui reste
au chirurgien pour en débarrasser les malades quand les moyensqueje vousai décrits ont échoué. Cette extirpation, que j’ai pratiquée devant vous sur cette jeune fille, n’a été jusqu’à présent mise en usage que par un petit nombre de chirurgiens. Cela tient à deux choses : 1° Les ganglions lymphatiques ne s’engorgent ou ne dégénèrent presque jamais que sous l’influence de causes éloignées; en sorte qu'il y en a presque toujours un certain nombre de malades en même temps, et qu’il est rarement possible de les enlever tous. 2° On les a regardés comme un caractère positif de la maladie dite scrofuleuse; ils ont paru n’ètre qu’un symptôme de cette affection, de telle sorte qu’on a pensé qu’il devenait tout à fait inutile de les enlever, attendu qu’on ne remédierait à rien ou presque à rien en n’enlevant que la partie la moins importante du mal. Sans doute on ne doit pas tenter l’extirpation des ganglions lymphatiques si l’engorgement des ganglions lymphatiques se rattache réellement à un état maladif général : il faut détruire la cause de la maladie avant d’attaquer son ombre; on ne doit pas non plus les extirper s’ils sont nombreux et disséminés çà et là dans diverses parties du corps. Mais quand il n’y en a qu’un seul ou un petit nombre seulement, ou qu’ils sont agglomérés en un seul paquet, et que ce paquet soit facile à isoler, à disséquer, on doit pratiquer l’opération, surtout si la constitution de l’individu est bonne, et qu’il soit dans un état satisfaisant de santé. Comme je vous l’ai déjà dit, il arrive souvent que l’enlèvement des ganglions lymphatiques engorgés les plus malades favorise la résolution de ceux qui le sont moins, et auxquels on ne touche pas. Plusieurs fois j’ai extirpé une seule ou quelques-unes des tumeurs lymphatiques, sachant très-bien que je respecterais les autres. Je me suis contenté d’enlever celles qui étaient ulcérées ou les plus saillantes, et j’ai vu les autres, ou rester dans le même état, et souvent diminuer de volume et disparaître; rarement j’ai vu les ganglions que j’avais respectés prendre un grand accroissement après l’opération. On peut, du reste, quand les plus dégénérées de ces tumeurs sont détruites par l’instrument tranchant, et la plaie de l’opération cicatrisée; on peut, dis-je, traiter celles qu’on n’a pas cru nécessaire d’extirper par la médication topique dont je vous ai déjà entretenus. D’ailleurs peut-on mettre en balance les inconvénients passagers de l’extirpation avec ceux qui résultent de la suppuration des ganglions lymphatiques, de leur ulcération, des fistules, des décollements et des cicatrices difformes qui en résultent, alors que la maladie guérit sans aucune opération?
L’extirpation des ganglions lymphatiques exige
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peu de préparations : quand la peau qui les recouvre est saine, on se borne à des incisions simples des téguments; mais quand ceux-ci sont altérés, désorganisés, ou décollés de manière à ne pouvoir espérer leur retour à l’état naturel, il faut les enlèvera l’aided’uneincision elliptique plusou moins allongée, comme pour l’extirpation des autres tumeurs.
Je vousai déjà plusieurs fois parlédu genre d’incisions que je veux substituer à l’incision en T ou cruciale qu’on emploie généralement, surtout quand il s’agit de tumeurs un peu volumineuses. Je la crois avantageuse dans ce cas; on taille ainsi un lambeau qu’on renverse du bord libre au bord adhérent, et qui donne au chirurgien une grande liberté pour tous les détails de l’opération. Quand les téguments sont incisés, on procède à la dissection de la tumeur : on l’accroche avec une érigne simple ou double que l’on confie à un aide; on la sépare avec précaution des parties environnantes. Comme ces parties ne sont ordinairement que collées autour des ganglions et qu’elles leur adhèrent peu, il est généralement assez facile de les en détacher et de les isoler; c’est ce qui fait que l’énucléation avec le doigt ou le manche du scalpel peut être substituée ici à l’instrument tranchant partout où l’on peut craindre de blesser de gros vaisseaux ou de gros nerfs. Je vous ai dit qu’on pouvait ne pas enlever minutieusement tous les ganglions affectés, et que l’on pouvait se contenter d’enlever les principaux, ceux qui causaient le plus de gêne ou de difformité, les autres demeurant stationnaires ou revenant plus tard à leur état naturel; ainsi il devient inutile dans ce cas de rechercher minutieusement tous les ganglions engorgés. II n’y a pas ici, comme dans les cancers, à craindre la prompte repullulation du mal, si on en laisse quelques racines ; c’est ce qui fait que partout dans le cours de la dissection le bistouri doit être porté sur les limites exactes ou la circonférence de la tumeur plutôt qu’au delà, ainsi qu’on le fait quand on extirpe les cancers. On peut, par la même raison, se servir des doigts pour détacher, arracher même les dernières racines du ganglion malade quand il est profondément situé, ou qu’il se trouve mêlé à des organes qu’il serait dangereux d’inciser. Dans le cas où de grosses veines, de grosses artères se trouvent à la base des tumeurs lymphatiques qui ont été isolées autant que possible par la dissection, et que l’on craint de léser ces vaisseaux; c’est le cas d’étrangler le pédicule de ces tumeurs avec une ligature pour y interrompre toute circulation, et les faire tomber en gangrène ou les exciser.
Quand l’extirpation des tumeurs lymphatiques
a été faite, que les vaisseaux capables de fournir une hémorragie ont été liés, on procède au pansement. Je ne conseille pas, après cette opération, d’avoir recours à la réunion par première intention, rarement elle réussit; elle pourrait même amener des accidents; la plaie résultantde l’opération étant presque toujours inégale et sinueuse, offrant des cavités et des culs-de-sac plus ou moins profonds, on ne pourrait obtenir que très-difficilement un adossement des surfaces. De là, des foyers de sang, de lymphe, de pus, et tous les accidents que vous pouvez facilement prévoir. Aussi n’ayez pas recours à la réunion immédiate, à moins que vous n’ayez enlevé qu’un ganglion unique, que la plaie ne soit régulière et ne présente pas d’anfractuosité. J’ai déjà pratiqué un grand nombre de fois l’extirpation des ganglions lymphatiques au cou, à l’aine, à l’aisseüe, à la région sus-claviculaire, etc., etc., et je n’ai pas eu d’accident quand j’ai eu recours à la réunion médiate, tandis que j’ai au contraire vu survenir des inflammations, des abcès, des fusées purulentes, des érysipèles phlegmoneux, etc., etc., chez le plus grand nombre de ceux chez lesquels j’avais tenté la réunion immédiate. Voici donc comment je panse les opérés : je place au fond de la plaie et dans toutes ses anfractuosités des boulettes de charpie très- fine; je les remplis entièrement, puis je recouvre la plaie d’un linge fin troué et cératé; par-dessus je mets des plumasseaux de charpie, des compresses et un bandage simplement contentif. Lorsque je n’ai aucune hémorragie à craindre, je mets un petit nombre de boulettes de charpie; dans le cas contraire, je les y entasse de manière à ce qu’elles puissent exercer une sorte de compression sous le bandage. Trois ou quatre jours après, on enlève les pièces extérieures de l’appareil jusqu’au linge troué. Un ou deux jours après, les boulettes de charpie étant suffisamment imbibées de liquide, on les enlève facilement et sans douleurs. A dater de ce moment, on dépose chaque jour dans le fond de la plaie de nouvelles boulettes de charpie, dont on diminue graduellement le nombre. La cicatrisation est rapide, car les malades sont ordinairement guéris dans l’espace de trois semaines à un mois au plus tard.
Nous allons parler maintenant des tumeurs lymphatiques des diverses régions du corps où elles se développent le plus ordinairement, et des manières de procéder à leur extirpation. Je vous ai parlé des tumeurs lymphatiques sus-claviculaires, je vous parlerai donc seulement de celles du cou, de l’aisselle et de l'aine.
Tumeurs lymphatiques du cou. — Les ganglions lymphatiques du cou sont en si grand nombre et disséminés sur tant de points différents dans celle
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partie du corps, que partout ils peuvent y donner naissance à des tumeurs.
Il s’en développe derrière le muscle sterno-mastoïdien, et ils semblent reposer sur la face externe du trapèze; il s’en développe aussi quelquefois au | tiers supérieur du cou, ou dans le voisinage de la région occipito mastoïdienne, en arrière du muscle sterno-mastoïdien. J’en ai extirpé plusieurs fois derrière le muscle sterno-mastoïdien, entre ce muscle et le trapèze; une simple incision les met à découvert. Aucun organe important n’étant à ménager dans cette partie, on peut y procéder largement, rapidement, et à grands coups de bistouri.
Tumeurs lymphatiques parotidiennes . — Ces tumeurs sont très-fréquentes; leur développement considérable, et par suite l’atrophie qu’ils déterminent dans la glande parotide ont fait croire à beaucoup de chirurgiens qu’ils avaient extirpé la parotide, tandis qu’ils n’avaient réellement enlevé que des ganglions lymphatiques dégénérés. Si on en croyait, en effet, les faits rapportés par plusieurs auteurs du siècle dernier, rien ne serait aussi facile et aussi simple que l’extirpation de la parotide; mais si on examine ces faits avec attention, on verra que la plupart sont loin d’être concluants, et que cette opération est au contraire extrêmement difficile. Quelques auteurs recommandables, au milieu desquels nous trouvons Boyer, nient même la possibilité de celte extirpation. La plupart des faits cités par les auteurs Heister, Scultet, Verdier, Palfin , Gooch, Garengeot, et de beaucoup d’autres encore, se rapportent évidemment, pour la plupart au moins, à l’ablation de tumeurs lymphatiques dégénérées, et qui étaient développées dans la profondeur de l’espace parotidien, ou à des kystes soit salivaires, soit purement séreux, et non de la parotide elle-même. Je ne veux pas dire que la glande n’a jamais été enlevée, car Béclard a positivement démontré que cette glande pouvait être complètement enlevée sur le vivant, ainsi que MM. Gensoul, Carmichaël, Lisfranc, Mott, Chélius, Weinhold, Hendricks, Warren père, Warren fils, etc.; je veux dire seulement que très-souvent on se trompe ou qu’on s’est trompé en croyant extirper la parotide : on extirpe des tumeurs qui lui sont étrangères. Il y a, en effet, dans l’épaisseur même de la parotide une grande quantité de ganglions lymphatiques. Ces organes peuvent devenir et deviennent en effet quelquefois tuberculeux, cancéreux, se transforment en tumeurs bosselées qui étalent, aplatissent, dénaturent le tissu glandulaire et trompent sur la nature réelle des parties qu’on enlève. J’ai pratiqué un grand nombre de fois des opérations pareilles, et je suis arrivé jusqu’à mettre à nu toute l’excavation parotidienne ; j’avais presque la con-
viction que j’avais eidevé la parotide. Il fallait que je me livrasse ensuite à une dissection attentive de la tumeur, pour m’assurer que j’avais affaire à une dégénérescence des ganglions et non point de la glande. Des tumeurs mélicériques, lipomateuscs, fibreuses, mélaniques, encéphaloïdes et autres, peuvent en imposer, comme les ganglions dégénérés, pour une dégénérescence de la parotide.
Tumeurs lymphatiques sous-maxillaires. — Les engorgements des ganglions lymphatiques sousmaxillaires se remarquent ordinairement dans l’espace mylo-hyoïdien ; maison en rencontre aussi directement sous le menton, sous l'angle de la mâchoire, sur la face externe de cet os, au-devant du muscle masséter. Sur la ligne médiane, elles sont souvent cutanées, du moins en avant des muscles, et ne sont avoisinées par aucune artère volumineuse. L’artère sous-mentale est le seul vaisseau capable de fournir du sang et de réclamer une ligature.
Sous l’angle des mâchoires, les ganglions lymphatiques engorgés peuvent acquérir le volume d’une noix, d’un œuf, du poing, et plus encore même. Placés dans cet endroit, en dehors du muscle digastrique, de la glande sous-maxillaire, audevant du muscle sterno mastoïdien, ils sont trop voisins de la veine jugulaire interne et des artères carotides internes pour ne pas inspirer quelque crainte quand on pratique leur extirpation. J’en ai souvent enlevé dans cette région, et j’ai rarement trouvé de grandes difficultés pendant l’opération. Voici comme j’y procède : le malade étant incliné du côté sain, et le menton un peu relevé, est bien fixé par des aides dans celte situation. L’épaule du côté malade est en même temps un peu abaissée. Si la tumeur est d’un volume médiocre, on la découvre à l’aide d’une incision courbe, moulée en quelque sorte sur la courbure de la région sousmaxillaire. Si la tumeur est au contraire d’un assez grand volume, je fais une incision senti -lunaire très-prononcée, et j’obtiens ainsi un lambeau que je relève de bas en haut et d’arrière en avant, du côté de la mâchoire; je dissèque ensuite la tumeur. A mesure que le bistouri divise les parties, le doigt les écarte et distend et achève l’énucléation de la tumeur quand on arrive près des parties profondes, s’il y a là des organes qu’on craint de blesser. L’opération étant achevée, on panse la plaie comme je vous l’ai dit, c’est-à-dire qu’il convient mieux d’avoir recours à la réunion secondaire qu’à la réunion immédiate.
Quand on enlève les ganglions lymphatiques de la face externe de la mâchoire, on doit s’attendre à blesser l’artère faciale ou maxillaire externe, car cl le est souvent comme enveloppée par les tumeurs.
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Au surplus, il est facile de la tordre ou de la lier; il faut pratiquer celle ligature ou cette torsion sur le bout inférieur et sur le bout supérieur; car le reflux du sang se fait facilement par les artères angulaire et coronaire. Après l’enlèvement des ganglions sur la face externe de la mâchoire, on peut réunir la plaie immédiatement, parce qu’elle repose sur un plan fixe, que son fond ne présente pas autant d’anfractuosités que dans d’autres régions, et qu’il est plus facile à cause de ce plan fixe de les faire disparaître.
Tumeurs lyn iph atiques mylo- hyo ïd ie nn e s . — La région mylo-hyoïdienne, qui contient la glande sous-maxillaire, renferme un assez grand nombre de ganglions lymphatiques, qui deviennent souvent malades et acquièrent quelquefois un volume très-considérable. C’est principalement sous l’influence des maladies de la figure, de la partie antérieure du crâne, de l’intérieur de la bouche, des dents, des gencives, delà langue, etc., que ces ganglions s’engorgent. Les tumeurs lymphatiques de cette région sont globuleuses, généralement ovoïdes, mobiles, dures ou élastiques et très-saillantes au-dessous des mâchoires. Si on les presse par la bouche ou par la région sus-hyoïdienne en même temps, on semble les rendre presque souscutanées ou sous-muqueuses. Mais il ne faut pas s’en laisser imposer par cette sensation, car ces tumeurs sous - maxillaires sont toutes sous-aponévroliques, et il faut aller les chercher assez profondément pour les enlever exactement. Du reste, l’opération se fait soit à l’aide d’une incision droite ou parallèle au bord inférieur de la mâchoire, ou d’une incision en T si la tumeur est très-volumineuse, ou mieux encore à l’aide d’une incision en demi-lune; on taillerait alors un lambeau qui permettrait de découvrir toute la région cutanée de la tumeur, et qui par son propre poids retomberait sur le fond de la plaie. Le malade est couché la tète renversée eu arrière et inclinée du côté sain, l’incision des téguments est prolongée en avant sans aucune crainte, car il n’y a de ce côté aucune artère importante; mais en arrière il faut procéder avec plus de précaution. On trouve de ce côté la veine faciale, la veine maxillaire externe même, qui peuvent être soulevées et rendues plus superficielles que dans l’état ordinaire, et qu’on pourrait léser. C’est ce qui fait qu’on doit procéder à la dissection de la tumeur par en haut, par en bas ou par sa moitiéantérieure.On l’accroche ensuiteavec une érigne; on la dégage autant que possible du fond de la région mylo-hyoïdienne avec le doigt ou le manche du bistouri, et on en complète ainsi l’extraction. Si on coupe l’artère faciale, ce qui arrive assez souvent, on en fait la ligature. Il faut
vous souvenir dans cette circonstance qu’on croit souvent avoir ouvert cette artère, quand on n’a intéressé qu’une de ses branches, la maladie des ganglions lymphatiques donnant lieu à un développement très- considérable de ces branches; il n’est même pas très-rare de les voir acquérir le volume d’une plume de corbeau.
Les tumeurs lymphatiques de la région mylohyoïdienne s’étendent quelquefois très-loin en arrière, et on est obligé de pousser la dissection jusque sur les côtés du larynx et au devant des artères carotides. C’est ainsi que j’ai vu au fond d’une caverne profonde occupée par la tumeur que je venais d’enlever, caverne assez profonde pour loger le poing, battre les artères linguales en dedans, la carotide interne en arrière, l’artère maxillaire en dehors. Ce n’est point, comme vous le voyez, le cas de fermer la plaie par la réunion immédiate; on doit la remplir de boulettes de charpie molle, et tamponner légèrement, comme je vous l’ai dit en parlant du pansement qui suivait ces opérations en général. Au bout de huit ou dix jours, quand les boulettes dccharpie deviennent inutiles, vous ferez bien attention que la lèvre supérieure de la plaie a une grande tendance à se relever du côté de la face; ceci réclame du soin pour éviter des difformités. Il faut, avec une bandelette de diachylon placée en dehors le long du bord inférieur de la mâchoire, retenir cette lèvre supérieure et la refouler par en bas pour en prévenir le renversement. Celle bandelette devient encore plus nécessaire pour s’opposer à ce renversement, quand on a fait l’incision en demi-lune au lieu de faire une incision simple ou une incision en T.
Tumeurs lymphatiques de la région carotidienne. — Dans le sillon sterno-carotidien, les engorgements des ganglions lymphatiques sont extrêmement fréquents. Après la région parotidienne et le creux mylo-hyoïdien, c’est là où on les rencontre le plus souvent. Depuis l’angle de la mâchoire jus qu’à la fossette sus-sternale, il existe une longue traînée de ces ganglions, dont les uns se trouvent sur la face antérieure et autour de l’artère carotide et de la veine jugulaire, les autres sur la face interne, d’autres enfin sur le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et il y en a même qui se prolongent jusque sous la face postérieure du pharynx et de l’oesophage.
Quand ces tumeurs lymphatiques sont nombreuses et profondes, mais peu saillantes, qu’elles se bornent à soulever le muscle slerno-mastoïdien au lieu de proéminer du côté de la nuque ou du côte du larynx, il faut les laisser et se borner à les attaquer par les topiques ou les médications générales. Mais quand elles forment des bosselures
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mobiles faisant relief entre le muscle sterno-mastoïdien et le milieu du cou, si elles n’enlacent pas l’artère carotide ou la veine jugulaire interne, et ne se prolongent pas du côté de la poitrine, on peut les extirper. Enfin tant qu’on peut ménager les gros vaisseaux et les nerfs de cette région, on peut tenter l’opération. Pour la pratiquer, le malade estcouché sur le dos, la tête étant fortement relevée, afin que le muscle sterno-cléido-mastoïdien soit tendu, déjelé en arrière, et que les tumeurs soient repoussées en avant, ce qui les rend d’ailleurs plus superficielles et plus fixes en même temps. Le chirurgien fait sur la peau une incision de haut en bas, et qui dépasse les limites de la tumeur de dix à douze lignes environ. 11 dissèque les deux lèvres de la plaie, saisit la tumeur avec une érigne, qui est confiée à un aide pendant qu’il continue la dissection. Lorsqu’il est arrivé près du fond de la région carotidienne, il procède avec beaucoup de précaution, et fait toujours précéder du doigt la pointe du bistouri, que l’on dirige toujours avec attention vers la tumeur, afin de bien ménager les gros vaisseaux qui se trouvent en arrière. En procédant par énucléation, je suis parvenu à dégager des lobules très-profondément situés, et qui s’étaient engagés derrière la carotide ou la veine jugulaire, ou entre ces deux vaisseaux. Dans cette opération très-délicate, car on met souvent à nu la veine jugulaire interne, l’artère carotide, le nerf pneumo-gaslrique et le nerf grand sympathique, on conçoit combien il est important de ne blesser aucun d’eux. Lorsque quelques-uns des prolongements des tumeurs lymphatiques proéminent vers le bord postérieur du muscle slerno- cléido- mastoïdien , on les voit souvent s’incliner en avant, et se cacher en quelque sorte sous le muscle à mesure qu’on en extirpe les bosselures antérieures. Aussi vaudrait-il peutêtre mieux les attaquer à part au moyen d’une incision indépendante de la première, avant de commencer l’autre partie de l’opération. C’est ce que j’ai fait, et j’ai vu alors la tumeur antérieure, débarrassée de toute adhérence en arrière, se porter librement en avant, et être enlevée très-facilement à l’aide de tractions légères. Si par hasard la tumeur lymphatique était très-épaisse et étranglée par le muscle sterno - cléido- mastoïdien , je n’hésiterais pas à couper ce muscle en travers pour la découvrir entièrement et en faire plus facilement la dissection; je transformerais alors la plaie en une large incision en T, dont la tige serait placée en travers.
Après l’enlèvement des ganglions lymphatiques de la région carotidienne, on procède au pansement. Ici, plus encore que dans la région sousmaxillaire et le creux mylo-hyoïdien, on doit se
garder de faire la réunion par première intention. L’état lamelleux des tissus, la mobilité naturelle et inévitable de plusieurs d’entre eux, la multiplicité ou l’importance des vaisseaux qui ont pu être ouverts, les anfractuosités des cavités d’où les ganglions ont été extraits, etc., etc., ne peuvent point permettre d’espérer la réunion primitive. D’ailleurs, la crainte des fusées purulentes dans diverses directions, et surtout du côté de la poitrine, doit éloigner de cette idée. Vous panserez donc dans ce cas comme je vous l’ai dit, c’est-à-dire en remplissant la cavité avec des boulettes de charpie, et en tamponnant très-légèrement; on se met aussi, par ce moyen, plus à l’abri des érysipèles, et on n’en obtient pas moins, dans l’espace de quinze jours à un mois, une guérison solide.
Vous ayant déjà parlé en commençant ces leçons, des tumeurs lymphatiques sus-claviculaires, je passe maintenant aux tumeurs lymphatiques de l’aisselle.
Tumeurs lymphatiques de l’aisselle. — Le creux de l’aisselle est une des régions dans lesquelles les ganglions lymphatiques s’engorgent le plus souvent; des maladies très-variées du sein et du membre supérieur sont le point de départ de ces engorgements des ganglions. Le chirurgien est très-souvent obligé de respecter ces tumeurs et de ne point en tenter l’extirpation, à cause de la nature des maladies dont elles ne sont que le symptôme, et qui ne permet pas de regarder l’affection des ganglions lymphatiques comme purement locale. Tels sont, par exemple, les squirrhes et cancers du sein, qui donnent presque toujours naissance à des engorgements des ganglions dans l’aisselle.
L’extirpation des ganglions de l’aisselle est du reste une opération délicate ; il y a dans cette région des organes importants et qu’il faut absolument ménager; ainsi, la veine axillaire et les branches qu’elle reçoit peuvent donner lieu à des hémorragies abondantes; l’introduction de l’air peut encore se faire par elles. Nous trouvons ensuite l’artère axillaire et les nerfs si nombreux et si volumineux du plexus brachial. Ajoutons à cela, la profondeur de la région, la difficulté que l’on éprouve pour manœuvrer le bistouri, gêné qu’il est par la disposition ou les rapports des muscles pectoraux en avant, de l’épaule en arrière et en dehors, de la poitrine en dedans, et on s’expliquera la réserve que l’on met généralement dans l’enlèvement des tumeurs ganglionnaires de la région axillaire. Néanmoins, l’occasion s’étant souvent présentée à moi d’enlever ces ganglions engorgésde l’aisselle, j’ai dù surmonter la répugnance que j’avais pour cette opération ; je l’ai pratiquée
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dans des cas très-nombreux et très-diversifiés, et j’ai acquis la conviction qu’elle est plus effrayante en apparence qu’en réalité. Plusieurs de mes malades avaient même d’énormes tumeurs qui soulevaient le muscle grand pectoral, qui entouraient les nerfs du plexus brachial ou les vaisseaux axillaires, et qui se prolongeaient même dans le creux sous-claviculaire, après avoir rempli tout le creux de l’aisselle; je suis parvenu à les extirper. J’ai arraché tous les ganglions lymphatiques les uns après les autres, et j’ai perdu très peu de malades; la plupart même se sont rétablis avec une grande promptitude.
Cette extirpation des ganglions de l’aisselle est suivie de quelques inconvénients qui ne sont pas sans quelque gravité ; 1° la circulation lymphatique se fait mal, et il en résulte des infiltrations et des engorgements du membre supérieur; 2° le resserrement qui se fait dans le creux de l’aisselle amène une gêne plus ou moins grande dans les mouvements de l’épaule et dans l’écartement des bras du tronc.
Il y a, du reste, deux manières de pratiquer celte opération : la première par le creux de l’aisselle, la seconde par devant cette région.
Extirpation des ganglions par le creux de Vaisselle. — Le malade est placé sur un lit plutôt que sur une chaise, le bras maintenu écarté par un aide qui le lui éloigne du tronc et le relève; un autre aide est prêt à comprimer l’artère sous-clavière sur la première côte, si cela est nécessaire. Le chirurgien fait alors une incision comprenant tout le grand diamètre du creux de l’aisselle, et qui s’étend de la racine du bras au-dessous de la tumeur et jusque sur les côtés de la poitrine. Si une seule incision peut suffire, elle doit être placée plutôt en arrière qu’en avant et trop près du bord antérieur de l’aisselle ; dans le cas contraire, quand on est obligé de la convertir en incision en T, comme c’est sur la lèvre postérieure qu’on pratique cette seconde incision, il vaut mieux l’établir tout à fait en avant. On peut du reste remplacer avec avantage l’incision simple, si elle ne suffit pas, ou l’incision en T, ou l’incision cruciale, par l’incision en demi-lune, dont on aurait alors le soin de tourner le bord libre, soit en arrière, soit en dehors. Lorsque les téguments ont été incisés, ainsi que le fascia sous-cutané, et l’aponévrose, on porte dans la plaie un doigt qui sert de guide à l’érigne simple ou double avec laquelle on accroche la masse qu’on va enlever; on continue alors la dissection de la tumeur en avant, puis en arrière, puis en dedans, et enfin de bas en haut, à mesure que l’aide l'entraîne, tantôt dans un sens et tantôt dans un autre. Lorsque le chirurgien a disséqué jusque
dans le creux de l’aisselle et du côté du bras, on réussitsouvcnt à détacher complètement la tumeur à l’aide de petits coups de bistouri, pendant que l’indicateur de la main gauche, dirigé en arrière et profondément, soulève le plexus brachial et les vaisseaux, et les préserve de toute atteinte. Celte dissection au milieu de parties si importantes est très-délicate. Si les lobules de la tumeur se prolongent trop loin du côté de la clavicule ou du cou, et s’entremêlent trop avec les vaisseaux ou les nerfs, il vaut mieux les détacher, les déchirer doucement avec le doigt, que d’employer exclusivement l’instrument tranchant. Si les ganglions engorgés ne se prolongent que par un pédicule en haut et en dehors, on peut étrangler ce pédicule avec un fil et exciser au-dessous de lui tout le reste de la tumeur. Quand on use de toutes ces précau lions, on enlève assez promptement et assez facilement les tumeurs dont le volume n’est pas plus considérable que celui d’un œuf, et celles qui se présentent sous l’aspect de grappes, principalement quand elles occupent la paroi thoracique de l’aisselle; les dangers et les difficultés ne se rencontrent que pour les tumeurs qui sont placées prèsde l’articulation scapulo-humérale, ou quand, dépassant la racine du bras, elles se prolongent jusqu’au-dessus de la clavicule.
Les artères que l’on peut ouvrir pendant l’extirpation des tumeurs ganglionnaires par le creux de l’aisselle sont peu nombreuses : ce sont des branches de la mammaire externe, des thoraciques antérieures, de la scapulaire commune, et rarement de la circonflexe interne. On peut, si l’on veut, en faire la ligature ou la torsion à mesure qu’on les coupe, ou bien se borner à fermer leur orifice béant à l’aide du doigt jusqu’à la fin de l’opération, et les lier ou les tordre ensuite. Si on avait eu le malheur d’ouvrir l’artère axillaire, comme on en cite quelques cas, celui de M. Wolf, par exemple, qui est rapporté dans le tome YII du journal de Græfe et de Waller, on en ferait immédiatement la ligature.
L’hémorragie veineuse est un des accidents les plus fréquents cl des plus incommodes pendant l’extirpation des tumeurs de l’aisselle. Le reflux veineux n’est pas tout à fait anéanti dans cette région, et rend l’écoulement du sang par les veines divisées très-abondant et opiniâtre; toutefois la fermeture des ouvertures par les doigts d’un aide pendant le cours de l’opération, un tamponnement et une compression légère même après elle, suffisent pour arrêter l’hémorragie. J’ai vu cette compression réussir très-bien dans le cas de l’ouverture de la veine axillaire elle même.
Lorsque l’extirpation des tumeurs lymphatiques
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de l’aisselle est achevée, il reste une caverne large, anfractueuse, irrégulière, qui ne permeten aucune façon de songer à la réunion par première intention ; on panse donc, comme je vous l’ai dit, avec des boulettes de charpie molle dont on remplit bien la caverne, et de manière à établir une compression suffisante pour mettre obstacle à l’écoulement du sang veineux. Par-dessus ces boulettes, on met un linge troué et céralé, de la charpie molle, et le bandageordinaire de l’aisselle.
Extirpation des tumeurs lymphatiques par le devant de l’aisselle. — Lorsque la situation des tumeurs lymphatiques de l’aisselle ou leur volume empêchent de les enlever par le creux de l’aisselle, ou si elles se trouvent développées, ainsi que je l’ai vu avec M. Bérard jeune et Jules Cloquet, entre les deux muscles pectoraux ou très - rapprochées de leur face postérieure, il vaudrait mieux inciser, diviser la paroi antérieure de la région axillaire que d’opérer par le creux de l’aisselle. Dans un cas de ce genre, j’incisai les tissus obliquement de haut en bas et d’avant en arrière, depuis le tiers interne de la clavicule jusqu’au bord inférieur du muscle grand dorsal; je fis ensuite une autre incision parallèle au bord postérieur de l’aisselle, et je circonscrivis ainsi quatre lambeaux, dont deux petits que je renversai en bas et en arrière, et deux très-larges que je disséquai en les renversant, l’un du côté du sternum, l’autre du côté de l’épaule. Ces deux derniers comprenant toute l’épaisseur des muscles pectoraux, me permirent de détacher peu à peu du devant et du côté de la poitrine la totalité de la tumeur, qu’il fallut isoler ensuite en arrière du muscle sous- scapulaire, en haut et en avant du bord de la clavicule, en dehors de tout le plexus brachial, et déraciner à la fin du creux sus-claviculaire, où elle se prolongeait par une racine assez volumineuse. Au lieu de faire une incision cruciale, on pourrait faire une incision en T; la branche horizontale du T étant placée en arrière, parallèlement au bord postérieur de l’aisselle, mettrait à même de faire tomber sur elle une incision verticale ou plus ou moins oblique, qu’on ferait partir du devant de la clavicule. Les deux lambeaux triangulaires étant circonscrits de cette manière, donneraient toute la facilité possible pour pratiquer l’extirpation et faire ensuite le pansement. Si la tumeur était plus saillante en avant qu’en haut, on pourrait la découvrir plus facilement encore, à l’aide de l’incision semi-lunaire, que l’on taillerait sur une courbe plus ou moins profonde, plus ou moins allongée, suivant le cas, et dont on tournerait le bord convexe du côté de l’aisselle, ou du sternum, ou du bras, suivant la forme, la position et la conformation de la tumeur. En relevant ce
lambeau sur sa base, on pourrait disséquer facilement la tumeur jusque dans ses racines les plus profondes. L’incision des fibres musculaires ne présente absolument rien de grave. Quand l’extirpation des tumeurs lymphatiques par le devant de l’aisselle a été faite, on rapproche les lambeaux de manière à leur faire recouvrir aussi complètement que possible la paroi antérieure de l’aisselle et à combler le videopéré par l’extraction de la tumeur. On peut tenter, si on veut, la réunion par première intention; mais je préfère mettre une mèche ou quelques rouleaux de charpie entre les lèvres de la partie inférieure de la plaie, pour laisser un écoulement aux liquides. Si on voulait absolument obtenir une réunion immédiate, on pourrait employer les bandelettes, aidées de la position, ou même de la suture.
L’opération étant achevée, on maintient le bras immobile et un peu relevé du côté de l’épaule; on a soin d’éviter que les matières ne stagnent dans la plaie, et de leur donner issue dès qu’on s’aperçoit qu’elles se réunissent en foyer. Pour prévenir cet accident, on doit éviter la réunion trop prompte de la partie inférieure de la plaie; on écarte alors un peu le bras du tronc, on fait usage des cataplasmes émollients, enfin on a recours aux injections émollientes et détersives dans la caverne. Vous n’oublierez pas, Messieurs, que dans l’extirpation des tumeurs lymphatiques de l’aisselle, comme de celles d’autres parties du corps, on n’est pas obligé d’eidever scrupuleusement tous les ganglions engorgés, comme lorsqu’on procède à l’extirpation de tumeurs de nature maligne, des tumeurs squirrheuses, cancéreuses, encéphaloïdes, etc., dont il ne faut pas laisser échapper la moindre parcelle sous peine de récidive. Vous pourrez extirper ces tumeurs lymphatiques ganglionnaires ou tuberculeuses, et voir votre opération couronnée de succès, lors même que vous seriez dans la nécessité de laisser dans le creux de l’aisselle ou au-dessus de lui quelques ganglions malades.
Extirpation des tumeurs lymphatiques du bras. — Les tumeurs lymphatiques se développent quelquefois sur le trajet de la veine céphalique et dans la région deltoïdienne; mais c’est ordinairement, et presque uniquement même, à la partie interne du bras qu'on les voit. Elles peuvent se trouver sur tous les points du trajet de l’artère brachiale; elles siègent le plus souvent à un ou deux pouces audessus de l’épitroklée. Leur extirpation est facile; pour la pratiquer, on écarte le bras du tronc et on tient l’avant-bras dans la supination. Une incision longitudinale commencée au-dessus de la tumeur et qui se termine un peu au-dessous d’elle, suffit ordinairement et permet de disséquer complète
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ment la tumeur et d’arriver à son pédicule, pendant qu’un aide, après l’avoir saisie avec une érigne, l’attire convenablement au dehors, et qu’un autre comprime l’artère brachiale du côté de l’aisselle. Ces tumeurs ganglionnaires ont souvent des rapports intimes avec l’artère brachiale et les nerfs médian et cubital ; c’est ce qui oblige quelquefois, dans la crainte d’intéresser ces organes importants si elles envoient des prolongements entre eux et qu’il parût trop difficile de les dégager avec les doigts ou le bistouri; ce qui oblige, dis-je, d’en étrangler le pédicule avec une forte ligature.
Après l’extirpation des tumeurs ganglionnaires du bras, on peut tenter la réunion de la plaie de l’opération par première intention, car elle présente dans cette région des chances de succès; mais, comme je vous l’ai déjà dit, le pansement à l’aide des boulettes de charpie, du linge troué, des gâteaux de charpie, des compressescarrées, et d’un bandage roulé modérément, amène presque aussi promptement à la guérison; le membre est d’ailleurs placé dans la demi-flexion sur un coussin ou un oreiller jusqu’à ce que la période des accidents primitifs soit passée.
Tumeurs lymphatiques de l’aine. — Les tumeurs lymphatiques de l’aine sont extrêmement communes; elles présentent trois variétés capitales et qu’il faut bien se garder de confondre. En effet, les unes sont dues à une cause vénérienne, les deuxièmes tiennent à une maladie du pied ou de la jambe, les troisièmes sont de nature cancéreuse.
Lorsque les tumeurs lymphatiques de l’aine sont de nature syphilitique, il faut toujours, avant de les extirper, soumettre les malades qui en sont atteints à un traitement antivénérien. Lorsque les tumeurs lymphatiques doivent leur origine à une maladie du membre inférieur, et que cette maladie existe encore, il faut tenter d’abord sa guérison avant d’avoir recours à l’opération. Quand tous les moyens ont échoué, que toutes les médications générales et locales ont été vainement employées, on peut procéder à l’opération. Quand l’engorgement des ganglions de l’aine est de nature cancéreuse, on ne doit pas pratiquer d’opération; cela est encore plus certain si les ganglions qui existent dans la fosse iliaque participent à la maladie, car l’opération serait alors sans profit pour le malade : l’affection cancéreuse ne tarderait pas à se reproduire.
L’enlèvement des ganglions lymphatiques de l’aine est une opération très-délicate; en effet, le voisinage de l’artère et de la veine fémorale, des branches volumineuses et nombreuses qui en proviennent, de la veine saphène interne, du nerf fémoral, la rend en effet à la fois difficile et dan-
gereuse. Toutefois, les dangers de cette opération ne sont pas les mêmes dans tous les cas. Je dois vous rappeler ici, Messieurs, la disposition des gan glions de l’aine.
Ils forment deux groupes bien distincts : l’un placé dans le fascia sous-cutané, l’autre sous le feuillet superficiel du fascia lata et dans le canal crural. Le premier reçoit les vaisseaux lymphatiques des parties génitales externes, ceux qui rampent dans le fascia sous cutané de l’abdomen, et presque tous les superficiels des membres pelviens; il est facile alors d’expliquer la rapidité de l'infection vénérienne qui leur arrive pour donner naissance aux bubons; alors il y a deux ordres de phénomènes pathologiques : les uns primitifs, produit de la cause spécifique, se passent dans les ganglions eux-mêmes; les autres, secondaires, se comportant comme s’ils dépendaient d’une toute autre cause, ont leur siège dans le tissu cellulaire ambiant. Au nombre de six ou huit, rassemblés dans le creux inguinal, autour de la veine saphène ou aux environs de l’ouverture de l’aponévrose, ils occupent les points où se montrent ordinairement les hernies crurales. Quand ils sont le siège d’un gonflement chronique indolent, il ne serait pas difficile de les confondre avec l’une de ces tumeurs, si on n’y faisait une grande attention. Sabatier fit, en effet, appliquer une fois un bandage herniaire sur un bubon vénérien. Rendus immobiles par une inflammation et au -devant des vaisseaux fémoraux, ils peuvent être soulevés par les battements artériels et faire croire à l’existence d’un anévrisme.
Les ganglions lymphatiques qui reçoivent les vaisseaux du pénis et des organes sexuels étant tous dans le pli de l’aine ou sur le devant du ligament de Falloppe, suffisent en s’engorgeant pour prouver que le mal a son siège dans les organes génitaux ou l’abdomen, et pour faire soupçonner qu’il est de nature syphilitique. Les autres, placés au-dessous et en dedans, ne se gonflent que sous l’influence d’une maladie du membre abdominal, au contraire, et n’indiquent rien de syphilitique par euxmêmes.
Les ganglions profonds de l’aine, au nombre de trois, quatre ou cinq, entourent l’artère fémorale, siègent entre les deux feuillets du fascia lata, et communiquent avec les précédents à l’aide d’artérioles, de veinules et de vaisseaux lymphatiques. Ce sont ces moyens de communication qui peuvent transmettre aux glandes profondes les maladies des autres. Ceux qui sont dans le canal crural sont fortement serrés dans ce canal; quand ils sont enflammés, ils peuvent y faire naître des symptômes plus ou moins alarmants, comme gonflement, engourdissement de toute l’extrémité inférieure, et
ARTICLE DIX-HUITIÈME
quelquefois même les phénomènes de l'étranglement de la hernie, de telle sorte que plus d’une fois ils ont porté à pratiquer l’opération que réclame cet accident. Ces ganglions, placés dans le canal crural, peuvent en même temps coiffer le sommet d’un sac herniaire; il serait facile alors, en supposant qu’on voulut en lier le pédicule, de comprendre une portion d’intestin dans la ligature. M. Panis (Thèse, Paris, 1829) a rapporté un cas de ce genre. Ces ganglions profonds, plus immédiatement adossés que les superficiels à l’artère fémorale, recouverts par une couche fibreuse très-épaisse qui en empêche la mobilité, peuvent aussi, en se développant, en imposer pour une tumeur anévrismale. En se gonflant et s’enflammant autour de la hernie crurale, ils compliquent l’opération d’une manière fort embarrassante; ils peuvent même devenir le siège de petits abcès qu’on est obligé de traverser pour arriver au sac. J’éprouvai en 1831 ce genre de difficultés pour découvrir l’artère fémorale affectée d’anévrisme.
D'après ces dispositions anatomiques, vous voyez que l’extirpation des glandes lymphatiques de l’aine ne doit pas être faite à la légère. Les dangers qu’entraine cette extirpation ne sont pas, du reste, les mêmes dans tous les cas; tant qu’il ne s’agit que des ganglions sous-cutanés, il est en effet possible, avec un peu d’adresse et de connaissances anatomiques, de l’effectuer sans crainte; mais si les ganglions profonds constituent la tumeur, on y renoncerait; on se résoudrait à lier les vaisseaux du côté de la fosse iliaque, car il serait bien difficile de ne pas les léser dans l’opération.
Si on enlève les ganglions placés dans le fascia sous-cutané, on peut trouver deux cas fort distincts; tantôt, en effet, ce sont les ganglions sousinguinaux qu’on attaque; d’autres fois ce sont les ganglions de la rainure inguinale elle-même.
Extirpation des ganglions sous - inguinaux. — Les ganglions sous-inguinaux n’ont point de rapports avec les vaisseaux fémoraux; ils en sont séparés par le muscle couturier et l’aponévrose fascia lata. Cette extirpation est donc facile et sans dangers.
Le malade est couché sur le dos, la cuisse un peu fléchie et renversée en dehors. L’opérateur fait avec un bistouri ordinaire une incision à la peau; cette incision est d’une longueur proportionnée au volume et à l’étendue des tumeurs à enlever. On peut aussi employer avec avantage l’incision semilunaire, et dans ce cas il faut plutôt en tourner le bord libre en dedans qu’en dehors. Si on avait fait une incision longitudinale et qu’on voulût la convertir en incision en T, c’est sur le bord interne plutôt que sur le bord externe qu’on ferait l’inci-
sion transversale. On peut sans crainte pénétrer jusqu’à la couche sous-cutanée, car il n’y a là aucun organe important à ménager. Le chirurgien dissèque ensuite la tumeur, qu’il fait soulever par un aide avec une érigne. Cet aide suit attentivement tous les mouvements de l’opérateur, afin de hâter la dissection. Quand celle-ci a été faite jusqu’à la racine des tumeurs, on la détache par petits coups de bas en haut, afin de ménager la veine saphène interne, sur le trajet de laquelle ces ganglions sous-inguinaux sous-cutanés se trouvent ordinairement. Au surplus, si cette veine était ouverte par hasard, ou qu’on ne pût faire autrement que de l’inciser pour enlever les tumeurs, il suffirait de la faire comprimer au-dessous, et on terminerait facilement et promptement l’opération. Il ne faut pasoubljer que dans le cas de section des veines un peu volumineuses dans cette région, elle est suivie très-souvent de l’écoulement de sang par le bout supérieur de ces vaisseaux, et que dans quelques cas cet écoulement est assez opiniâtre pour exiger une forte compression, et même la ligature de la veine. On doit ensuite, quand on procède à la dissection des tumeurs sous-inguinales, commencer cette manœuvre par le côté interne d’abord, puis par le côté externe, ensuite de bas en haut, et la terminer par leur extrémité inguinale; de cette manière, rien n’empêcherait, si les ganglions paraissaient se continuer au moyen d’un pédicule dans le canal crural et du côté des vaisseaux, d’en étrangler la racine avec une ligature avant d’en opérer la section.
On peut tenteravec avantage la réunion par première intention après l’extirpation des tumeurs sous-inguinales sous-cutanées. Ici la plaie est ordinairementrégulière, et la réunion immédiate réussit bien, si on n’a dû se servir que de l’instrument tranchant, et non pas des doigts, pour arracher, énucléer les glandes engorgées, et s’il n’y a ni ligature des vaisseaux à faire, ni compression ou tamponnement à exercer pour arrêter l’écoulement sanguin; dans le cas contraire, on les réunit immédiatement, comme je vous l’ai déjà dit.
Extirpation des tumeurs lymphatiques de la rai nure inguinale. — Ces tumeurs siègent tantôt en dedans et du côté de l’épine du pubis, tantôt en dehors et du côté de l’épine iliaque, d’autres fois sur le trajet même de l’artère crurale. Il faut bien tenir compte de ces différences de siège, car, d’après elles, l’enlèvement des ganglions lymphatiques constituera une opération très-simple ou une opération très-difficile. Dans tous les cas, le malade est placé comme dans le cas d’extirpation des tumeurs sous-inguinales; on fait, suivant les circonstances, tantôt une incision longitudinale, tantôt une inci-
ADÉNITE LYMPHATIQUE.
sioti semi-lunaire. Si une incision simple suffit, on la fait dans le sens du grand axe de la tumeur; si on fait une incision semi -lunaire, on met en dehors et en bas le bord libre du lambeau; si on croit devoir préférer l’incision en T, c’est sur la lèvre externe de l’incision longitudinale qu’on fait la seconde incision. On dissèque les tumeurs inguinales internes comme les tumeurs sous-inguinales, d’abord en dedans, puis en dehors, et enfin de bas en haut. Les tumeurs externes sont isolées d’après une règle tout à fait opposée, afin de réserver pour la fin de l’opération l’isolement de la tumeur sur le point le plus rapproché des vaisseaux ; de celte manière, on peut arriver jusqu’au ligamentde Poupart etmème jusqu’au niveau du sommet de la fosse iliaque. Quand les ganglions lymphatiques engorgés sont au milieu de l’aine, on les dissèque et on les isole successivement des deux côtés par en haut et par en bas, de manière à ne dégarnir le pédicule qu’en dernier lieu. On peut être dans la sécurité tant qu’on n’est point obligé de traverser l’aponévrose, et que la tumeur ne se prolonge pas dans le canal iliaque; mais quand on craint que le pédicule de la tumeur ne s’étende vers le tronc de la saphène interne, il faut, après l’avoir isolé le plus possible, l’étrangler avec un fil avant d’exciser la tumeur qui reste en dehors. Sur une femme que j’opérai en 1836 d’une tumeur lymphatique de l’aine, je découvris ainsi la veine saphène jusque
dans son entrée dans la veine fémorale; je disséquai horizontalement la tumeur, et je pus l’isoler même complètement sans être obligé d’appliquer de ligature. En agissant de cette manière, et avec cette prudence, on peut poursuivre des tumeurs lymphatiques jusque dans la fosse iliaque si elles s’y prolongeaient; on pourrait même diviser le ligament de Falloppe et énucléer, arracher avec le doigt ces ganglions sans courir le risque de blesser des branches artérielles importantes. Mais, Messieurs, ainsi que je vous l’ai dit, cette opération ne devrait plus être tentée s’il s’agissait de tumeurs cancéreuses, ou si les vaisseaux fémoraux étaient entourés par les ganglions lymphatiques, ou s’il y avait lieu de croire à l’existence de tumeurs dégénérées du côté de la région lombaire.
La réunion primitive est bien rarement indiquée après l’extirpation des tumeurs lymphatiques de la rainure inguinale; les tissus de cette région sont peu homogènes, et la peau y est d’ailleurs mal disposée pour cela; néanmoins, si la plaie était unique et dans le sens de la rainure inguinale, on pourrait tenter la réunion immédiate; il suffit alors de maintenir la cuisse un peu fléchie pour mettre en contact les deux lèvres de la plaie. Dans le cas contraire, il faut avoir recours à la réunion médiate à l’aide de boulettes de charpie, de linge troué et cératé, de gâteaux de charpie, de compresses, etc.
