CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
Lorsqu’on réfléchit à la fréquence des maladies des articulations, aux dangers qu’entraînent la plupart d’entre elles, et au peu de prise qu’elles offrent aux ressources de l’art dans une foule de cas, on n’est point étonné qu’une branche aussi importante de la pathologie ait fixé de tout temps l’attention des chirurgiens. Depuis Hippocrate jusqu’à nos jours, cette classe de maladies a excité d’une manière toute particulière la sollicitude de tous les observateurs. Dans ces derniers temps surtout, plusieurs travaux intéressants ont été publiés sur cette matière. Nous aurions à en apprécier la valeur, si nous avions à faire ici l’histoire de toutes les affections dont les articulations peuvent être le siège. Mais ce sujet serait beaucoup trop vaste, et je me vois obligé de le restreindre; nous y reviendrons d’ailleurs dans une autre circonstance. Nous nous bornerons, dans ces leçons spéciales, à étudier les maladies articulaires désignées par tous les pathologistes sous le titre de tumeurs blanches. Je choisis de préférence cette question, parce que, à mon avis, elle réclame encore de nombreuses recherches, et que je crois avoir fait quelque chose d’utile pour son étude. Depuis que j’ai résolu d’exposer devant vous le résultat de mes travaux et de mon expérience sur les affections chroniques des articulations, j’ai eu soin de rassembler dans mon service un nombre suffisant de faits de ce genre, afin que vous puissiez faire vous-mêmes au lit des malades l’application des principes que nous allons établir. Par ce moyen, nous ne sortirons pas du cercle spécial de nos éludes, et les considérations que je présenterai à votre esprit pourront être immédiatement corroborées par votre propre observation.
Il est peu d’affections morbides qui aient autant occupé les chirurgiens que les tumeurs blanches. Il n’est peut-être pas une seule médication, tant interne qu’externe, qui n’ait été proposée contre ce genre de maladies. Une foule de remèdes ont été vantés et rejetés tour à tour; chaque chirurgien, dominé par ses idées, a préconisé sa thérapeuti-
que. Cependant, il faut le dire, rien n’a été éclairci, et on n’est guère plus avancé de nos jours sous ce rapport que dans le siècle précédent; à tel point que je ne crains pas d’avancer que tout, ou presque tout du moins, est encore à revoir sur cette matière.
Depuis longtemps je me suis appliqué à rechercher quelle pouvait être la cause de cette confusion ; et je n’ai pas tardé à reconnaître qu’elle tient surtout à ce que l’on confond sans cesse sous le titre de tumeurs blanches une foule d’affections diverses. Si j’ai différé jusqu’à cette époque d’émettre les idées que je vais développer, c’est que j’ai voulu accumuler les faits, et donner pour base de mes opinions une expérience à l’abri de toute contestation. Je dois ajouter toutefois que je ne prétends pas avoir entièrement élucidé le point de pathologie chirurgicale qui va nous occuper; je suis même persuadé qu’il reste encore beaucoup à faire; mais je crois avoir mis les praticiens dans la bonne voie, et j'invite les observateurs à m’aider dans de nouvelles recherches.
Depuis quelques années, le vague de la dénomination de tumeurs blanches a enfin frappé tous les esprits; aussi a-t-on essayé d’en sortir en désignant sous le titre d 'arthrites toutes les maladies des articulations. Pour moi, me conformant dans ce cas aux principes de M. Piorry, dont vous connaissez tous le zèle et l’ardeur scientifique, je préférerais à ce nom celui d 'arthropathie qui ne désigne pas seulement, comme le mot arthrite, un état purement inflammatoire. Toutefois, hâtons-nous de le dire, cette dénomination est elle-même insuffisante. Il y a dans une articulation des éléments divers ; par conséquent il peut y exister des maladies différentes qu’il faudrait désigner chacune par un nom particulier. Du reste, il est bien entendu que par le mot arthropathie j’entends ici toutes les maladies articulaires, et qu’il comprend par conséquent l’arthrite proprement dite, soit aiguë, soit chronique, soit simple, soit composée. Si dans ces leçons je mets de côté le rhumatisme proprement dit, la goutte et les arthrites aiguës simples, c’est qu’il en a été question dans une foule de bons
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ouvrages, et que je tiens surtout à m’appesantir sur les arlhropathies chroniques qui se présentent le plus souvent clans nos salles, et que l’on décrit encore partout sous le nom impropre de tumeurs blanches. Je dois vous prévenir en outre que je passerai brièvement sur les modifications imprimées à la maladie par la nature des causes qui l’ont produite ou qui l’entretiennent. C’est ainsi que je négligerai les influences rhumatismales, syphilitiques, goutteuses, scorbutiques, scrofuleuses, attendu que ces causes générales doivent être prises en considération dans l’élude des arthropathies, comme dans celle de toutes les autres maladies.
Toutearticulation est composée de parties molles et de parties, dures. De là deux grandes classes d'arlhropalhies bien distinctes. Dans chacune de ces classes on trouve des variétés qu’il est aussi très-important de bien distinguer. Ainsi d’un côté il ne faut point confondre les affections des parties extra-capsulaires avec celles de la membrane synoviale, des ligaments et des pelotons synoviaux ; de l’autre, il existe une différence notable, comme vous le verrez, entre les maladies des cartilages d’incrustation, et celles de la surface libre ou du parenchyme des os.
Vous comprenez déjà, avant d’aller plus avant, que chacune de ces lésions doit être décrite à part, et qu’il est tout naturel que le traitement doit varier dans chaque cas. Cependant vous trouverez dans tous les ouvrages que ces détails, de la plus haute importance, ont été méconnus ou négligés par les auteurs. De là sans doute le vague, la confusion que j’ai déjà signalés.
Nous aurons donc à étudier, d’après leur point de départ et leur siège dans les parties molles, trois variétés principales d’arthropathies : arthropalhie extra-capsulaire, arthropathie de la membrane synoviale, arthropathie intra-capsulaire. Nous examinerons ensuite, comme résultat de ces différentes lésions partielles, l’état morbide désigné sous le nom de fongus articulaire.
Dans l’étude des arthropathies des parties dures nous trouverons aussi trois nuances bien distinctes : arthropathie des cartilages d'incrustation, arthropathie de la surface des os, arthropathie du parenchyme des os. Nous verrons dans la suite combien cette diversité d’origine des maladies articulaires entraîne de différences dans leur diagnostic, leur pronostic et leur traitement. C’est assez vous dire par là que je considérerai d’abord toutes ces affections sous le point de vue de leur début, de leur origine, de leur état élémentaire. Ce sera quand vous aurez bien compris tous ces cas particuliers que nous pourrons, dans uneautre
circonstance, insister d’une manière toute particulière sur ceux dans lesquels tous les tissus articulaires sont envahis par le mal, sur l’état purulent des articulations, sur les dangers auxquels ces maladies exposent, quand elles se prolongent, et sur les indications de l’amputation ou de la résection.
Comme, en traitant des tumeurs blanches, on a le plus souvent en vue le genou, ce sera cette articulation qui nous servira d’exemple.
Ceci bien compris, présentons d’abord quelques considérations générales sur les deux grandes classes d’arthropathies que nous venons d’établir. Pour éviter les redites, je me bornerai dans ces généralités à présenter quelques courtes réflexions sur la symptomatologie et le pronostic. Le diagnostic différentiel et le traitement seront étudiés dans l’examen que nous ferons de chaque variété.
Arthropathies des parties molles. — Dans celle classe, le premier phénomène qui se présente est un gonflement suivi de quelque roideur ou de faiblesse dans l’articulation. Ce gonflement peut exister plus ou moins longtemps avant que le malade éprouve de la douleur. Les mouvements de l’articulation sont ordinairement engourdis. Légère ou vive, la douleur, lorsqu’elle existe, a cela de particulier qu’elle a son siège hors de la cavité synoviale, qu’elle est plutôt augmentée par la-pression sur la peau que par le frottement des surfaces articulaires. L’absence ou le peu de douleur dans le début est cause que les malades ne viennent réclamer les secours de l’art qu’après plusieurs semaines, lorsque la maladie a déjà fait des progrès. Alors on observe un gonflement plus ou moins irrégulier : la pression est quelquefois douloureuse; le plus souvent elle ne l’est point. Au lit, les malades souffrent à peine et meuvent leur membre sans trop de difficulté. La rotule est ordinairement soulevée au-devant des condyles, et on observe, tout autour, des bosselures, des reliefs. Ces bosselures, ces reliefs offrent tantôt une fluctuation franche qui annonce une collection de liquide épanché dans l’article, tantôt une fausse fluctuation, comme si l’on pressait entre les doigts un tissu mollasse, spongieux. A ces symptômes généraux on pourra diagnostiquer sûrement une arthropathie des parties molles. La théorie est ici entièrement d’accord avec les faits. En effet, on conçoit que, si les cartilages d’incrustation et les os sont à l’état sain, les mouvements de l’articulation doivent être peu gênés. Les cartilages frottant librement les uns sur les autres, la douleur ne sera point ou sera fort peu augmentée par les mouvements de l’articulation.
Le pronostic est ordinairement favorable, pourvu toutefois que la maladie ne siège pas dans les par-
ARTICLE TROISIÈME
lies siluécs en dedans de la capsule; car alors on conçoit avec quelle facilité l’affection peut se communiquer aux cartilages et de là aux os. Je dois borner là ces généralités; si j’allais plus avant, je serais obligé d’entrer dans des détails qui seront beaucoup mieux placés dans l’élude que nous ferons des variétés de cette classe d’arthropathies.
Arturopathies des parties dures. — Ici les phénomènes morbides se développent dans un ordre inverse. Le malade éprouve pendant un temps plus ou moins long de la douleur, sans que le volume de l’articulation augmente. Cette douleur est plus ou moins sourde, plus ou moins continue, suivant que le siège du mal est dans le parenchyme qu à la surface des os. Dans le premier cas, elle s’exaspère pendant la nuit. Les mouvements de l’articulation sont très-douloureux; mais, je dois le dire, cette douleur est encore modifiée par le siège précis du mal.
A ces signes seuls vous pourrez diagnostiquer d’une manière positive une arthropathie qui a débuté par les parties dures, avant même d’avoir examiné la partie malade. Ainsi, qu’un sujet se présente à vous avec une affection articulaire, et qu’il vous dise qu’il a éprouvé de la douleur pendant un temps plus ou moins long, avant d’observer du gonflement; que les mouvements de l’articulation exaspèrent cette douleur; vous pouvez diagnostiquer, sans craindre de vous tromper, que la maladie dont il est affecté a eu son point de départ dans les parties dures. Ce diagnostic, je le sais bien, ne sera pas complet; mais il vous suffira pour porter un pronostic peu favorable. Ceux d’entre vous qui suivent notre service ont pu se convaincre, un grand nombre de fois, de la fidélité constante de ces signes.
§ Ier. Arthropathies des parties molles.
A. Arthropathie extra-capsülaire. — Cette première espèce comprend plusieurs nuances qui sont loin d’offrir la même gravité.
Lorsque la maladie a son siège dans la couche sous-cutanée, à moins qu’elle soit essentiellement de mauvaise nature, il est rare qu’elle offre plus de dangers que sur la partie moyenne d’un membre. Aussi, la range-t-on à peine parmi les affections articulaires; ce n’est à proprement parler qu’une phlegmasie aiguë ou chronique, simple ou complexe, mais qui ne peut inquiéter qu’autant qu’elle aurait quelque tendance à gagner l’intérieur de l’articulation. Celte lésion reconnaît les mêmes causes, et se développe par le même mécanisme autour des articulations que partout ailleurs. Des froissements, des chutes, une violence extérieure
quelconque, de même que des efforts spontanés de l’organisme, peuvent la produire. On la reconnaît, soit à de la douleur, soit à du gonflement accompagné ou non de chaleur, soit à un empâtement phlegmasique ou œdémateux, soit à quelques bosselures appréciables aux doigts ou à la vue. Ces phénomènes se distinguent des symptômes semblables qui pourraient dépendre d’une affection plus profonde, en ce qu’ils donnent l’idée d’un épaississement des enveloppes articulaires, et non d’un épanchement dans la capsule; en ce que la pression occasionne ordinairement une douleur à peine augmentée pendant la marche, qui persiste lorsque le malade est au lit, qu’il exécute ou non des mouvements ; en ce qu’ils se comportent enfin comme si la maladie avait son siège dans toute autre région du corps, et de manière à laisser l’articulation complètement libre. Si la maladie n’est pas arrêtée, elle tend en général à se porter plutôt vers la peau que vers l’intérieur de l’articulation; de sorte que, s’il survient des abcès, ils s’ouvrent à l’extérieur, après avoir présenté les caractères d’une fluctuation franche, facile à distinguer de la fluctuation articulaire.
S’il s’agit de tumeurs, de tubercules, de masses cancéreuses ou de dégénérescences lardacées, c’est également vers l’extérieur qu’elles se portent, en laissant l’articulation libre. 11 en résulte donc que ce genre d’arthropathie offre en général peu de gravité; c’est à tel point qu’on pourrait en faire abstraction lorsqu’on s’occupe des maladies articulaires, si dans quelques cas il ne pouvait pas en imposer pour une lésion plus profonde, et si même il ne se transformait pas quelquefois en véritable arthropathie. En effet, on conçoit qu’au lieu de gagner vers la peau, le travail pathologique puisse se propager du côté de la capsule. Alors, la maladie d’abord légère peut devenir extrêmement redoutable. C’est surtout à cause de cette particularité que je crois devoir établir une arthropathie extra-capsulaire.
On se tromperait si l’on s’imaginait que les maladies de l’intérieur d’une articulation ont trèsrarement cette origine. Il est évident qu’une phlegmasie chronique ou même aiguë, développée entre la peau et les couches fibreuses d’une articulation, peut dans certains cas s’étendre soit par degrés, soit par bouffées, d’abord au tissu cellulaire qui sépare les ligaments, puis à celui qui double l’extérieur de la capsule synoviale, et de là enfin à l’intérieur même de l’article. Une mauvaise constitution, des mouvements intempestifs, des écarts de régime, une thérapeutique mal dirigée, sont les causes ordinaires de cette fâcheuse transformation. Parmi les exemples nombreux que je pour-
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rais vous citer, vous n’oublierez pas le suivant.
Obs. I. — Vous avez observé, au numéro 52 de la salle Sainte-Vierge, un homme âgé de vingt-huit ans, qui nous est venu d’un service de médecine où il avaitété traité pendant six semainesd’uncangioleucite grave. Des émissions sanguines abondantes et nombreuses, un régime sévère, n’avaient point empêché la maladie de se terminer par une foulede foyers purulents dans l’épaisseur du membre abdominal gauche. Cet homme, d’uneindocilité etd’une gloutonnerie remarquables, dontle ventreétait ballonné, et qu’une diarrhée intarissable épuisait de plus en plus, en était il y a huit jours à une nouvelle période de sa maladie. Vous vous rappelez qu'après s’être en quelque sorte concentrée sur la jambe et vers le tiers inférieur de la cuisse, la maladie a semblé vouloir se Axer autour du genou. Là, en effet, il s’est établi un état phlegmasique, d’abord lent et indolent, ensuite subaigu, au point d’y amener delà suppuration. Vousavez remarqué enfin qu’il y a quatre ou cinq jours l’articulation est devenue subitement très-douloureuse, et qu’elle a paru être le siège d’une violente inflammation, en même temps que la collection purulente se faisait jour au dehors. Dès lors, je vous l’ai dit, la phlegmasie sous-cutanée avait pénétré de dehors en dedans jusque dans l’intérieur de la capsule. Le malade a succombé hier. Vous voyez ici l’articulation. Il est facile de se convaincre, en l’examinant, que le siège primitif du mal était en effet entre la peau et les éléments fibreux sur les côtés, et entre les ligaments, les tendons et l’aponévrose dans le creux du jarret, puisqu’il existe dans tous ces points un décollement étendu avec une fausse membrane muqueuse noirâtre, puis ailleurs des couches lardacées renfermant çà et là de petites collections purulentes. Enfin il y a, à la partie postérieure et en dehors du condyle externe du fémur, en dedans du tendon du muscle biceps, un trajet ulcéreux qui conduit directement dans l’articulation, laquelle est d’ailleurs remplie de matière purulente. Mais les os sont parfaitement sains : on ne trouve qu’une légère érosion de la face libre des cartilages.
Dans ce fait, on suit, si je ne me trompe, toutes les phases de la maladie avec la plus grande facilité : ainsi, lésion chronique d’abord en dehors de la capsule; le membre peut être allongé ou fléchi sans douleur manifeste; l’inflammation devient graduellement plus profonde; l’idée d’une suppuration sourde se présente tout à coup; la douleur devient excessivement aiguë, s’accompagne de réaction fébrile, de délire, de signes d’épanchement dans l’articulation, et indique que la vie du sujet est gravement compromise. La mort a lieu, et l’on voit à l’autopsie que la suppuration qui s’était
maintenue quelque temps à l’extérieur a pénétré de proche en proche dans l’articulation, et que n’ayant pu exister qu’un jour ou deux, elle n’a produit qu’une légère altération des surfaces cartilagineuses. Or, ce que vous voyez ici à titre de complication, chez un sujet épuisé, se rencontre aussi comme maladie primitive et chez des individus de toute constitution, sous forme aiguë et sous forme chronique.
Le traitement de cette première variété est le même que celui de toutes les altérations du même genre qui pourraient se rencontrer sur d’autres régions du corps. A moins que la constitution du sujet ou la cause du mal ne présentent quelque indication spéciale, la thérapeutique doit être presque entièrement dirigée sur la partie affectée. S’il y a de la douleur et des signes d’irritation, on commencera par une application de dix à quarante sangsues selon l’âge et les forces du sujet, mais de manière à les éparpiller sur toute la région altérée. Cela fait, on ordonnera un bain tiède d’une heure, puis on fera usage de cataplasmes émollients renouvelés matin et soir pendant deux ou trois jours. Dans quelques cas, ces moyens seuls, répétés à des intervalles variables, produisent en peu de temps une amélioration remarquable. Cependant le plus ordinairement la maladie résiste; et il faut alors avoir recours à l’un des moyens suivants : une compression exacte, méthodiquement faite avec un bandage roulé, produit dans ces cas presque toujours et en très-peu de temps un résultat favorable; le chirurgien doit donc y avoir recours s’il ne trouve pas de contre-indication. Si ce moyen ne peut pas être employé, on se trouve ordinairement bien de l’usage des pommades d’hydriodate de potasse, d’iodure de plomb, ou même de la pommade mercurielle, en frictions sur la partie malade.
Toutefois ces topiques sont loin de pouvoir être comparés, pour l’efficacité, aux vésicatoires volants employés d’une certaine façon, c’est-à-dire assez larges pour dépasser un peu les limites de l’engorgement et de la tuméfaction. Il est bien entendu que, selon les indications, on insistera plus ou moins sur l’un ou l’autre de ces remèdes. Le plus souvent même il faut les essayer tous alternativement.
Dans cette variété d’arthropathie, les douches sulfureuses, alcalines et autres, seraient encore indiquées si la maladie était ancienne, et comme pour terminer la guérison , après l’emploi des moyens indiqués plus haut.
Je ne crois pas devoir m’arrêter à mentionner un grand nombre d’observations à l’appui des principes thérapeutiques que je viens de signaler. Toutefois je vous ai parlé des bons effets du vési-
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catoire volant. Le fait suivant trouve ici sa place.
Obs. II.— Vers la fin du mois de décembre 1836, une femme âgée de trente-deux ans, d’une faible constitution, entra dans notre service, se plaignant d’une douleur sourde à la partie interne et antérieure du genou droit, et d’un état de gêne dans cette articulation. La maladie datait de trois semaines, et était survenue à la suite d’un coup. La région affectée était le siège d'un léger gonflement. La pression augmentait les douleurs; toutefois les mouvements de l’articulation, quoique gênés, n’occasionnaient aucune souffrance interne. Tout, en un mot, indiquait que les parties molles extra-capsulaires étaient seules affectées. Cette malade avait été soumise hors de l’hospice à plusieurs émissions sanguines locales, qui ne l’avaient soulagée que momentanément. Elle nous dit que la compression n’avait pas pu être supportée. Je prescrivis dès lors l’usage de la pommade d’hydriodate de potasse. Une semaine après, la maladie était dans le même état; j’ordonnai un large vésicatoire volant. Pendant les deux premiers jours, la tuméfaction augmenta; mais les jours suivants une amélioration de plus en plus notable se fit sentir, et deux semaines après, la malade sortit de l’hôpital entièrement guérie, ne conservant plus qu’une légère faiblesse dans l’articulation.
Vous n’avez point oublié que l’accroissement de la tuméfaction qui se manifesta pendant les deux premiers jours qui suivirent l’application du vésicatoire, fit naître des craintes chez plusieurs d’entre vous. Vous devez être bien prévenus que ce phénomène n’a rien que de très-naturel.
B. Arthropathie capsulaire. — S’il est vrai qu’eu égard au siège de la maladie, l’espèce dont je viens de vous entretenir mérite à peine le titre d’arthropathie, il n’en est plus de même pour celle dont nous allons nous occuper. C’est en effet aux affections chroniques des tissus fibro-synoviaux que, depuis Wiseman , Raymar, et la plupart des chirurgiens du dernier siècle, on a spécialement donné le nom de tumeurs blanches. Cette espèce el le— mêmeprésente plusieurs nuancesquantà son point de départ; tantôt c’est en quelque sorte parla doublure cellulo-fibreuse de la capsule que commence l’état morbide, tandis que d’autres fois c’est bien réellement par la face interne de la cavité séreuse articulaire. Le raisonnement indique, et l’observation démontre que l’arthropathieoffrealorsquelques différences dans ses symptômes et dans sa marche. Du reste, l’arthropathie capsulaire reconnaît deux ordres de causes bien distinctes : elle se développe tantôt sous l’influence d’une violence extérieure, tantôt par suite d’une disposition générale de l’économie.
1° Violences extérieures. — Toutes les fois que, par un faux pas, une inflexion ou une extension outrées, un renversement, une torsion quelconques, il survient un état morbide de l’articulation, on le désigne et on peut le désigner par le mot entorse. Ce mot, on le devine assez, est tout aussi vague, tout aussi impropre que celui de tumeurs blanches, attendu que la maladie peut être constituée tantôt par un simple tiraillement sans rupture de tissus, tantôt par la déchirure de quelques lamelles celluleuses ou dequelques vaisseaux; tantôt par un épanchement ou une infiltration plus ou moins considérable à l’intérieur ou à l’extérieur de l’article; tantôt par un véritable arrachement d’une partie plus ou moins étendue de la capsule synoviale ou des ligaments ; lésions qui, comme on le comprend, sont loin de présenter toutes la même gravité. Mais il n’en est pas moins vrai que les entorses portent généralement sur les tissus celluleux et fibro-synoviaux, plutôt que sur le tissu osseux ou les cartilages. Il en résulte donc que les tumeurs blanches débutant par la membrane synoviale, peuvent facilement être le résultat d’une entorse mal traitée, oudont lessuites n’ont pasété complètement éteintes. Aussi rencontre-t-on une infinité de malades qui rapportent alors leur affection à un faux pas, à une chute accompagnée de renversement du membre dans un sens ou un autre , ou enfin à quelque mouvement inégal ou forcé de la jointure.
Alors voici quelle est ordinairement la marche de la maladie. Si le travail pathologique débute plutôt par la face externe de la capsule que par sa face interne, une douleur plus ou moins vivese fait sentir dans quelques points isolés de l’articulation, mais de manière à en occuper rarement tout le tour. Bientôt après, il se manifeste un gonflement inégal ; le tout s’accompagne de difficultés, de roideur dans les mouvements plutôt que de véritable faiblesse dans le membre. Cette douleur n’est ni sourde ni profonde; elle n’est point exaspérée par le frottement des surfaces articulaires, et la pression exercée sur la peau l’augmente ordinairement un peu. Plus tard, ces premiers symptômes sont suivis d’un certain degré d’épanchement dans la capsule; mais à ce degré même, il semble que l’épanchement n’occupe pas également toute la cavité articulaire. Des bosselures se montrent; le tissu sous-cutané s’empâte et s’épaissit généralement; les douleurs diminuent quelquefois; les mouvements restent faciles, mais l’articulation a perdu de sa force; il reste longtemps quelques points pins sensibles et plus manifestement affectés que les autres. On conçoit qu’il doit en être ainsi; car l’affection, ayant évidemment pour cause ma-
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térielle la rupture et l'irritation consécutive de quelques plaques ou faisceaux fibro-celluleux, est d’abord très-bornée, ou comme disséminée sur plusieurs points séparés, et non pas complètement diffuse, comme dans les autres nuances que nous allons examiner.
Si, par suite d’une violence extérieure, c’est la face interne de la capsule qui se trouve le plus irritée, le premier phénomène que l’on remarque est un épanchement articulaire. Cet épanchement peut être constitué, soit par du sang, comme dans la gonémocèle, soit par de la sérosité, comme dans Xhydarlhrose, soit par un mélange de ces deux fluides. On conçoit facilement que, dans quelques cas, aucun point spécial de la capsule ne soit affecté plus que les autres; que par conséquent le malade n’éprouve pas plus de douleur dans la marche que pendant le repos, pas plus par la pression des surfaces articulaires que par celle des corps extérieurs agissant sur la peau. Alors encore, toute l’enveloppe de l’articulation peut conserver son épaiseur et ses caractères normaux, puisque les différentes lames qui la composent ne sont ordinairement le siège d’aucune infiltration, d’aucun travail pathologique : elles sont seulement soulevées ou distendues en masse par la matière épanchée dans la capsule. En un mot, on a ici les symptômes de l’hydarthrose ou les caractères physiques d’un épanchement articulaire quelconque, accompagné d’un degré variable d’épaississement de la capsule. Vousen avez observé plusieurs exemples dans notre service.
2° Causes internes ou générales. — En annonçant que presque toutes les tumeurs blanches des .adultes dépendent d’une affection rhumatismale, Boyer, d’accord en cela avec plusieurs autres pathologistes, a émis une opinion erronée. Mais, je me hâte de le dire, cette opinion n’est erronée que parce qu’elle est trop générale; car il est certain qu’assez souvent ces sortes de maladies débutent sous la forme d’un rhumatisme, soit aigu, soit chronique. Alors les violences extérieures ne sont point indispensables comme cause occasionnelle. Quelquefois les malades accusent un refroidissement de la région affectée, quelque changement subit de la température au milieu de laquelle ils se trouvaient; mais il n’est pas rare de les voir dans l’impossibilité d’en indiquer la cause. L’affection s’annonce ou par une douleur large et pongitive, ou par un gonflement qui envahit bientôt toute la
1 Voici ce fait, que je transcris textuellement de la dièse de M. Moffait : « Un jeune homme jouissant d’une bonne santé entra à l’Hôtel-Dieu pour se faire traiter d’une fistule au périnée qui parut être urinaire. Une
circonférence de l’articulation. La douleur est augmentée par la pression qui réagit sur les parties molles, et non par le frottement des surfaces articulaires. Cette douleur occupe ordinairement une large surface. Le gonflement paraît avoir son siège dans toute l’épaisseur des tissus qui entourent l’article, et se présente sous forme d’un empâtement élastique avec ou sans changement de couleur à la peau, et se prolonge plus ou moins loin au-dessus et au-dessous de l’articulation. Tantôt il s’y joint un véritable épanchement dans la capsule; tantôt cet épanchement n’a pas lieu. Le tissu cellulaire, les ligaments, la capsule fibreuse , les tendons et leur membrane synoviale , paraissant alors être pris tous ensemble, mettent le malade dans l’impossibilité de faire agir la partie inférieure du membre. Aussi voit-on la main, si c’est le poignet qui est affecté; la jambe, si c’est le genou; le pied, si c’est l’articulation tibio-tarsienne , céder à son poids, et se fléchir comme une masse inerte, dès qu’on cesse de le soutenir.
Cette variété d’arthropatbie se rencontre fréquemment aussi chez les femmes nouvellement accouchées et chez les individus dont la constitution est profondément altérée par quelque autre lésion. Lorsqu’elle survient à la suite des couches, elle se distingue de celle qui dépend d’une cause traumatique, par le peu de réaction ou de symptômes généraux qui l’accompagnent. Naissant tantôt avec lenteur, tantôt brusquement, elle détermine un gonflement assez considérable, ordinairement mêlé d’un certain empâtement, qui empêche de la confondre avec une simple hydarthrose. Moins aiguë, moins disposée à suppurer que celle qui dépend d’une cause externe, elle se termine souvent d’une manière favorable, quoique sa transformation en tumeur blanche ne soit pas fort rare.
Il est encore un ordre de causes ù'arth ropathie capsulaire que je ne dois point passer sous silence; je veux pa-rler de la blennorrhagie et des affections de l’urètre en général.
A la suite du cathétérisme ou des opérations qu’on pratique sur l’urètre, on voit survenir quelquefois des affections articulaires qui doivent être rapportées à la variété d’arthropathies que nous étudions en ce moment. Bien que cette forme de l’arthrite n’ait été l’objet d’aucun travail spécial , il ne paraît pas cependant qu’elle soit très-rare. On en trouve un exemple dans la thèse de M. Moffait L Je l’ai observée moi-même plusieurs fois.
sonde est introduite dans la vessie et y reste pendant trois jours ; alors des douleurs se développent dans diverses articulations. On retire la sonde. La fièvre se manifeste; les premières douleurs persistent et d’autres se
ARTICLE TROISIÈME
Vous devez être bien prévenus que dans ces cas la maladie a une grande tendance à la suppuration. L’un des malades que j’ai observés, tourmenté depuis longtemps par une coarctation urétrale, était pris d’un violent accès de fièvre à chaque tentative que je faisais pour lui passer une bougie. Le soir d’un de ces essais, le tremblement et la fièvre furent accompagnés de très-vives douleurs à l’articulation tibio-tarsienne gauche. La suppuration a d’ailleurs été si rapide, que le vaste abcès qui en résulta, déjà élevé jusqu’au tiers moyen du péroné, dut être largement ouvert le quatrième jour. La guérison se fit longtemps attendre; néanmoins le malade quitta l’hôpital environ trois mois après, ne conservant qu’un peu de gène et de roideur dans l’articulation.
Il est prouvé par un grand nombre d’observations que les sujets affectés de blennorrhagie sont plus souvent pris de maladies articulaires que les autres. Dans ces cas, l’affection est remarquable, en ce sens qu’elle est ordinairement peu douloureuse et qu’elle ne suppure que très-rarement. Comme elle se manifeste souvent sans cause externe appréciable, quelques personnes ont cru pouvoir la rattacher à l’emploi du cubèbe et du copahu; mais je l’ai assez fréquemment observée pour ne pas craindre d’affirmer que les malades qui n’ont subi aucun traitement, en sont pour le moins aussi souvent affectés que les autres. Quoique de nature à guérir facilement, elle peut persister cependant après la disparition de la blennorrhagie et devenir ainsi l’origine d’une dégénérescence de l’article. Néanmoins je dois ajouter que ces cas sont rares, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune autre complication. En général, le mal débute par
font ressentir dans la poitrine et dans l’abdomen. Ces accidents sont suivis de dévoiement, d’amaigrissement prompt et d’infiltration des membres. Enfin, pendant les deux derniers jours, face hippocratique, gène extrême dans l’exercice de la parole et de la respiration ; mort le douzième jour après le développement des douleurs articulaires.
Autopsie. — Dans la cavité synoviale du genou droit, on trouva un ou deux verres d’un liquide en partie purulent et en partie séreux ; la dernière portion qui s’est écoulée était du pus. Une couche membraniforme couvrait la face interne de la synoviale au-devant de l’articulation, et s’étendait au-dessous du tendon du muscle droit, deux pouces au-dessus de la rotule. Cette même portion de synoviale était rouge et d’un aspect velouté.
Plusieurs autres articulations ayant été ouvertes, ont offert la cavité formée par la synoviale contenant aussi du pus, mais en moindre quantité.
Un épanchement de sérosité purulente existait dans les cavités du thorax et de l’abdomen. » ( Thèse. Paris, 1810, n» 13, pag. 7.)
un gonfiement tantôt un peu douloureux, tantôt tout à fait indolent et par un épanchement plus ou moins considérable de synovie dans l’intérieur de l’articulation. Alors on remarque tous les caractères de l’hydarthrose, plus les symptômes d’une subinflammation des tissus qui servent d’enveloppe à la jointure. L’absence de violence externe, jointe à ces seules particularités, m’a souvent suffi pour me faire connaître la cause du mal chez des malades qui n’auraient pas voulu me l’avouer L Toutefois, il importe, dans ces cas , d’examiner avec le plus grand soin les parties génitales. Quelquefois le gonflement articulaire est accompagné d’un état inflammatoire plus ou moins prononcé.
Comme, lorsque la thérapeutique n’en triomphe pas dès le principe, la maladie détermine à la longue les mêmes lésions que lorsqu’elle est due aux causes indiquées précédemment, il est inutile de nous arrêter plus longuement sur cette étiologie des arthropathies. Cependant je crois devoir vous dire quelques mots sur le traitement qu’il convient d’employer en pareil cas. Les émissions sanguines, soit générales, soit locales, ne doivent être employées que lorsqu’il existe quelque indication spéciale. Il m’est démontré qu’elles n’ont qu’une légère influence sur la marche de la maladie. Il faut avant tout traiter la blennorrhagie. Les mercuriaux constituent la meilleure médication ; les larges vésicatoires volants et la compression sont aussi trèsavantageux. Vous avez été plusieurs fois à même de vous convaincre, dans ce service, des bons effets de ces moyens.
Je vous rappellerai à cette occasion les trois faits suivants :
1 Le fait suivant en est une preuve. Le 20 décembre 1839 est entré à l’hôpital de la Charité (salle Sainte- Vierge, n° 9) le nommé Gatineau, charretier, âgé de quarante-deux ans, affecté d’un gonflement peu prononcé du genou gauche. D’après quelques antécédents fournis par le malade, et d’après les caractères que présentait l’articulation, M. Velpeau reconnut une arthrite blennorrhagique. Interrogé sur ce point, Gatineau répond qu’il n’a eu qu’un écoulement dans sa jeunesse, qu’il en a été radicalement guéri, et que depuis plus de vingt ans il n’a plus rien éprouvé du côté des organes génitaux. Pressé de nouveau, il se renferme dans un système de dénégation qui fut sur le point d’en imposer. Néanmoins M. Velpeau, convaincu de la justesse de son diagnostic, procède, au grand regret du malade, à l’examen des parties génitales, et trouve non-seulement une blennorrhagie, mais encore une perforation de l’urètre en arrière du méat. Dès lors Gatineau avoue que cet écoulement ne l’a pas abandonné depuis un bon nombre d’années, et que la perforation anormale est le résultat d’un chancre.
DES TUMEURS BLANCHES
Obs. 111. — Le 4 octobre 1838, est entré dans notre service, salle Sainte-Vierge, numéro 54, le nommé Niquet, âgé de vingt et un an, savetier, d’une bonne constitution. Ce jeune homme, qui dit n’avoir jamais souffert antérieurement d’aucune douleur dans les articulations, était affecté d’un écoulement blennorrhagique qui durait depuis environ cinq mois et pour lequel il n’avait fait aucun traitement. Huit jours avant son entrée à l’hôpital il avait éprouvé quelques légères douleurs dans les deux genoux, et avait vu en même temps ces deux articulations devenir le siège d’un gonflement de plus en plus prononcé. Les jours suivants les souffrances devinrent plus vives, surtout dans le genou droit; les téguments articulaires revêtirent une couleur rosée qui s’étendit jusqu’au tiers inférieur des deux jambes. C’est dans cet état que le malade vint réclamer nos soins. A la visite nous constatâmes les phénomènes suivants : Niquet se plaint de vives douleurs dans les genoux ; il est agité; le genou droit est beaucoup plus volumineux que le gauche. Les caractères du gonflement indiquent qu’il est constitué par un épanchement dans la capsule synoviale; une rougeur érysipélateuse s’étend sur la partie antérieure de la jambe et du genou , depuis le tiers inférieur du membre jusqu’à trois pouces environ au-dessus de la rotule. Une exploration des organes génitaux nous décèle l’existence d’une blennorrhagie. Nous demandons alors au malade si l’écoulement a diminué depuis l’invasion de la maladie articulaire; il nous répond par la négative. Saignée du bras; bain; repos absolu; diète.
Le 6. La rougeur érysipélateuse a disparu ; l’engorgement des genoux a un peu diminué ; les douleurs sont beaucoup moins vives. Le malade est calme et a dormi une grande partie de la nuit. Je prescrivis alors le cubèbe et le copahu à l’intérieur pour arrêter l’écoulement urétral U Trois jours après la blennorrhagie avait complètement disparu, cependant le gonflement articulaire persistait encore, mais à un faible degré. J’ordonnai alors un bandage compressif, et le 15 du même mois Niquet sortit de l’hôpital parfaitement guéri.
' Voici la formule de ce mélange tel que M. Velpeau l’emploie depuis longtemps : Deux gros de copahu et quatre ou six gros de cubèbe; on forme ainsi avec de la magnésie et deux grains d’opium une pâte que l’on divise en six parties, et qu’on fait prendre en deux jours, une le matin, une à midi, une le soir. Trois doses suffisent ordinairement pour opérer la guérison. Assez souvent l’écoulement est arrêté après deux jours, mais il ne faut pas cesser pour cela l’emploi du remède, car, dans la plupart des cas, l’écoulement reparaîtrait bientôt en plus grande abondance, et il est d’observation qu’alors il
Obs. IV. — Le 15 septembre 1858, fut couché au numéro 27 de la salle Sainte-Vierge, le nommé Legrand (Charles), âgé de trente-huit ans, architecte, d’une forte constitution. Il a été affecté plusieurs fois de blennorrhagie dont il a été radicalement guéri ; mais il y a environ quinze jours il contracta une nouvelle gonorrhée et se confia aux soins d’un charlatan aux Petites affiches. Une potion fut ordonnée ; l’écoulement, nous dit-il, cessa comme par enchantement; mais dès le lendemain il éprouva d’assez vives douleurs dans le genou droit; et cette articulation acquit rapidement un volume considérable. Ce fut alors qu’il entra dans notre service. L’articulation affectée offrait un volume double de l’état normal. Je ne m’arrêterai point à vous décrire les caractères qui me firent diagnostiquer un épanchement dans la cavité synoviale; j’ai assez souvent insisté sur ce point. Le malade souffrait alors très-peu; l’urètre n’était le siège d’aucune espèce d’écoulement; les mouvements de l’articulation étaient gênés, mais peu douloureux ; cataplasmes émollients. Le 18 l’écoulement de l’urètre reparut; le genou était dans le même état : cubèbe et copahu à l’intérieur; continuation des cataplasmes. — Le 22 l’écoulement persiste; le gonflement du genou semble avoir un peu diminué. Depuis qu’il prend le cubèbe et le copahu, le malade éprouve de l’anorexie, des ardeurs et une sensation d’oppression à la région épigastrique; cessation du médicament; large vésicatoire volant sur le genou affecté. — Le 23 l’écoulement a beaucoup diminué, mais l’articulation est douloureuse; le malade est agité, il y a de la fièvre; le pouls est fréquent. Les deux jours suivants tous ces symptômes redoublent d’intensité; le volume du genou a beaucoup augmenté; cette région est extrêmement sensible; le moindre mouvement arrache des cris au malade. Vous devez vous rappeler que je vous prévins dès lors que ces caractères ne devaient pas vous inspirer de craintes, et que dans quelques jours tous ces symptômes se dissiperaient d’eux -mêmes. En effet, dès le 27 une amélioration commença à se faire sentir; les phénomènes de réaction se calmèrent et peu à peu
offre plus de ténacité. Voici du reste la marche générale à suivre dans l’emploi de ce moyen. Après la première dose, on donne un jour de repos au malade ; on reprend une nouvelle dose le quatrième jour, laquelle dure trois jours ; le septième jour, nouveau repos; on commence la troisième dose le huitième jour, on la fait durer quatre jours. 11 est inutile de dire que celte marche pourra être plus ou moins modifiée, selon la manière dont le médicament affectera l’organisme. (Voyez ci-après Traitement de la Gonorrhée.
ARTICLE TROISIÈME
l’articulation perdit de son volume anormal; un second vésicatoire fut appliqué le 50, il ne donna lieu à aucune espèce de réaction. Les jours suivants la maladie marcha rapidement vers la guérison, à tel point que le 3 octobre il ne restait plus qu’un léger gonflement au genou. Je fis alors appliquer un bandage compressif qui produisit en très-peu de temps une guérison complète. Legrand sortit de l’hôpital le 9 du même mois.
Obs. V. — Arthrite blennorrhagique. — Copahu et cubèbe. — Cinq vésicatoires volants. — Frictions mercurielles . — Teinture de colchique. — Aucun résultat. — Le 4 juillet 1858, est entré dans notre service, salle Sainte-Vierge, numéro 51, le nommé Victor Dumarais, «âgé de vingt -quatre ans, ébéniste, d’une faible constitution. Un mois auparavant il avait contracté une gonorrhée qui disparut d’elle-même une semaine après son invasion ; mais tout à coup il s’aperçut que son genou droit augmentait de volume, sans lui faire éprouver aucune espèce de douleur. Il resta trois semaines chez lui, se contentant d’appliquer des cataplasmes sur l’articulation malade; voyant alors que le mal, loin de diminuer, faisait chaque jour des progrès, il se décida à venir réclamer nos soins. Les renseignements qu’il nous donna et l’aspect de son genou, ne nous laissèrent aucun doute sur la nature du mal : c’était évidemment un épanchement dans la cavité synoviale, déterminé par la blennorrhagie. La constitution détériorée du malade, jointe à l’existence de la maladie depuis trois semaines, me firent porter un pronostic peu favorable; aussi je vous prédis que les moyens thérapeutiques qui nous avaient si bien réussi dans d’autres circonstances, ne produiraient pas d’aussi bons résultats chez Dumarais. Copahu et cubèbe; compresses d’eau blanche sur le genou. — Le 8 l’articulation avait évidemment diminué de volume; mais le malade avait une forte diarrhée et se plaignait de picotements douloureux à la région épigastrique. Je lis dès lors suspendre l’usage du cubèbe et du copahu. — Le 10 la diarrhée a cessé; le genou est dans le même état; large vésicatoire sur l’articulation malade. — Le 15 même état; je prescris de nouveau le cubèbe et le copahu ; frictions mercurielles sur le genou. — Le 18 le mal n’a fait aucun progrès. — Le 20 nouveau vésicatoire. — Le 22 frictions mercurielles; compression. Nous continuâmes ce traitement jusqu’au 3 du mois d’août. Voyant alors que le genou conservait en grande partie son volume anormal, je prescrivis la teinture de colchique. — Le 15 l’état de l’articulation s’était amélioré; cependant il restait encore une certaine quantité de liquide dans la cavité synoviale. Depuis ce jour jusqu’à la fin du mois, trois
nouveaux vésicatoires furent appliqués et ne produisirent aucune amélioration. Je laissai alors quelques jours de repos au malade ; mais le 7 septembre, à la visite du matin, Dumarais se plaignit de vives douleurs dans le genou ; les téguments de cette articulation étaient rouges; le gonflement avait considérablement augmenté. Je fis appliquer des cataplasmes émollients, et quelques jours après les douleurs et la rougeur des téguments s’étaient entièrement dissipées; mais la tuméfaction était restée la même. — Le 17, Dumarais ne trouvant aucune amélioration dans son état, demanda à sortir de l’hôpital, et je ne crus pas devoir le dissuader de sa détermination ; nous n’en avons plus eu aucune nouvelle.
Je ne vous rappelle ce fait que pour vous montrer que l’arthropathie produite par la blennorrhagie ne cède pas toujours aux moyens thérapeutiques; mais, je vous le répète, ces cas sont assez rares, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune complication désavantageuse.
Lorsque par l’une ou par l’autre des causes que nous venons d’énumérer, la maladie s’est établie depuis longtemps dans l’articulation, elle y amène des altérations qui finissent par se confondre dans un grand nombre de cas, mais qui cependant conservent assez souvent chacune une tendance particulière. Ainsi, à la suite des entorses qui n’ont pas porté d’abord sur la face externe de la capsule, la maladie peut demeurer six mois, une année, et même plus longtemps sans produire l’état fongueux sur lequel je m’appesantirai bientôt. C’est alors surtout qu’on trouve ces noyaux, ces plaques d’engorgement qui, sans avoir leur siège à l’intérieur même de l’article, semblent pourtant faire partie de la capsule ou de la tête des os eux-mêmes. Quand, au contraire, l’arthropathie s’est d’abord concentrée à l’intérieur de la capsule, il est rare qu’au bout d’un an, de six mois et même moins, on n’aperçoive pas au toucher des bosselures indolentes, mollasses, d’aspect fongueux, tantôt séparées des parties dures par du liquide, d’autres fois en contact immédiat avec les surfaces ostéo-cartilagineuses.
S’il s’agit de l’engorgement par cause interne, soit rhumatismale, soit de toute autre nature, le mal revêt plutôt à la longue, pour ce qui concerne les parties molles, l’état de dégénérescence lardacée, d’épaississement phlegmasique avec œdème, endurcissement, etc., que le véritable aspect fongueux. Dans ce cas aussi, la maladie se propage en général plus promptement et plus constamment aux cartilages et aux os que dans le précédent.
I C. ARTnROPATHtE INTRA-CArSllAIRE. — Tout Ce
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que nous avons dit de la face interne de la capsule, est applicable aux ligaments inter-articulaires, aux tissus fibro-cartilagineux, aux replis synoviaux, aux masses (gratifiées autrefois du nom de glandes) qui se rencontrent autour des têtes articulaires. On comprend en effet que, soit par la propagation de la maladie des tissus externes vers l’intérieur, soit par un mouvement anormal, une contorsion, une violence extérieurequelconque, on comprend, dis-je, qu’une ou plusieurs des parties que je viens d’indiquer puissent être froissées, ou rompues, ou irritées au point de devenir le siège d’une altération plus ou moins grave. On conçoit aussi que les causes générales dont je viens de parler, puissent porter leur action sur ces deux tissus, comme sur les enveloppes articulaires proprement dites. Dans ce cas les symptômes offriront quelques différences qu’il ne faut pas oublier. Ainsi le malade éprouvera une douleur sourde et vague pendant le repos, vive et aiguë dans certains mouvements. Le membre paraîtra faible, et l’articulation deviendra promptement le siège d’un certain degré d’épanchement. On conçoit en effet, en prenant l’articulation fémoro-tibiale pour exemple, que si l’un des ligaments croisés a subi quelque déchirure, le mal, quoique borné, pourra occasionner d’assez violentes douleurs dans certains mouvements de la jambe, tandis que dans d’autres il s’en développera à peine. Il en sera de même si quelque repli graisseux ou synovial épaissi se glisse entre les cartilages au point d’y être pincé.
Fongus articulaire. — Toutes les nuances d’arthropathies que nous venons d’étudier conduisent souvent à un résultat commun sur lequel je dois fixer maintenant votre attention : je veux parler de la dégénérescence décrite sous le nom de fungus articulorum par Raymar au commencement du XVIIIe siècle. Ce genre d’altération, qui a pour ainsi dire servi de type à toutes les descriptions des tumeurs blanches, en présente effectivement les caractères les plus tranchés. Lorsque la maladie est ancienne et qu’elle a débuté par les parties molles, elle consiste dans une altération de tissus qui porte ou sur la tunique synoviale proprement dite, ou sur les franges, les replis, les pelotons synoviaux, ou sur les ligaments, les fibro-cartilages inter-articulaires, ou sur tous ces éléments à la fois, y compris dans certains cas les lames et les tissus fibreux qui les doublent à l’extérieur. Les tissus acquièrent une épaisseur très-variable, quelquefois d’un pouce, et offrent, en dedans de l’articulation, des masses d’un rouge tirant tantôt sur le jaune, tantôt sur le livide, tantôt sur le gris. Ces sortes de productions se prolongent quelque-
fois sous forme de plaque entre les surfaces articulaires; tandis que dans d’autres cas, et ceux-ci sont les plus communs, elles réagissent plutôt en dehors. C’est un tissu mollasse, gélatiniforme, se laissant facilement écraser avec les doigts, ayant quelque chose d’analogue, pour la consistance, aux polypes muqueux des fosses nasales, ou aux végétations fongueuses qui se développent assez souvent à la surface des solutions de continuité en général. Ce tissu fongueux repose quelquefois sur des bourrelets beaucoup plus fermes qui en forment la base et qui adhèrent par leur partie la plus solide aux enveloppes de l’articulation.
Cet état se reconnaît à un ensemble de signes généralement facilesà saisir. Ainsi, le volume de l’articulation est manifestement augmenté; à la place des excavations on observe des reliefs plus ou moins prononcés; toutes les saillies osseuses sont plus ou moins effacées. La couleur et l’épaisseur de la peau n’ont subi le plus souvent aucun changement appréciable, la douleur est nulle ou légère. Le malade peut se servir de son membre; on sent à l’aide de la main une sorte de fluctuation obscure qui pourrait en imposer d’abord et donner le change pour un épanchement réel dans l’article; mais on voit bientôt que ce sont des bosselures mollasses, fongueuses, qui cèdent il est vrai, mais ne fuient pointsous la pression comme un liquide. Cependant cet état s’accompagne fréquemment d’un épanchement réel qui exige quelque attention de la part de l’observateur. Quand il existe un épanchement de liquide sans fongosités, on constate sans peine que les enveloppes articulaires sont plutôt amincies qu’épaissies; la fluctuation alors est difficilement méconnue; tandis qu’en pressant d’une certaine façon sur les véritables fongosités, il est presque impossible de ne pas remarquer la distance qui sépare la peau des surfaces osseuses. Un caractère important de ce genre de lésion est que la pression, les mouvements, lesexplorationsde toutes sortes font à peine souffrir le malade. En résumé, c’est un genre d’altération dont la consistance, la forme et l’aspect offrent quelque analogie avec la dégénérescence encéphaloïde , mais qui en diffère essentiellement par sa nature. Dans un certain nombre de cas, et dans l’articulation fémoro-tibiale en particulier, on sent, en faisant glisser les parties molles sur les parties dures, des corps élastiques, mobiles, de forme variée. Ces corps , qui ne sont autre chose que des replis synoviaux endurcis, dégénérés, en ont souvent imposé pour des portions de cartilage mobile, pour des corps libres des articulations.
Les arthropathies fongueuses qui arrivent aussi à la longue par suite d’une lésion des parties dures,
ARTICLE TROISIÈME
indiquent toujours un degré très-avancé de la maladie. Aussi beaucoup de bons observateurs ont-ils avancé qu’alors le pronostic doit être très-grave, et que l’amputation est souvent le seul remède à proposer. C’est là ce qu’en dit l’auteur quia le mieux compris ce sujet dans ces derniers temps, M. Brodie, etcequi a été fréquemmentrépétédepuisdans un amphithéâtre où les paroles sont habituellement plus bruyantes que justes. Il y a, dans cetteopinion, comme dans presque toutes les propositions scientifiques, de la vérité et de l’erreur. Il est vrai que la dégénérescence fongueuse ou gélatiniforme des articulations sans complication de maladie des os, guérit quelquefois sous l’influence d’un traitement bien entendu; mais comme cette dégénérescence est assez souvent la suite ou la cause des lésions qui portent sur les os, on comprend qu’alors elle soitexcessivement grave et qu’elle puisse constituer une des variétés de tumeurs blanches qui nécessite le plus impérieusement l’amputation. C’est donc par suite de cette confusion que le pronostic du fongus articulaire a été si souvent démenti en bien ou en mal par l’observation. Afin de tomber moins souvent dans l’erreur à l’avenir sous ce rapport, il faudra s’efforcer de distinguer le fongus simple du fongus compliqué de maladie des parties dures. Je n’ai pas besoin de rappeler que cette dégénérescence, même sans altération des os, peut résulter d’une simple violence extérieure, d’une affection rhumatismale, blennorrhagique, etc., comme de toute autre altération générale des fluides.
Traitement des arthropathies des parties molles.
Généralités. — C’est à l’occasion des arthropathies des parties molles qu’il convient d’examiner en détail la plupart des moyens thérapeutiques proposés contre les tumeurs blanches en général.
Il est inutile de dire que le traitement de l’arthropathie capsulaire doit être modifié selon l’àge, le sexe, la constitution du sujet, et les divers degrés de la maladie. Ainsi, toutes choses égales d’ailleurs, les émissions sanguines locales et générales devront être employées avec plus de réserve chez les enfants et les femmes que chez les adultes et les hommes. Il en sera de même pour les sujets d’une constitution lymphatique, ou qui auront été affaiblis par une maladie quelconque. Avant de recourir aux irritants externes, il faudra consulter l’état nerveux et la sensibilité de chaque individu. Les purgatifs et tous les irritants internes ne seront employés qu’avec ménagement, si même on n’y renonce tout à fait chez les personnes dont l’estomac ou les entrailles sont naturellement ou par maladie dans un état d’irritation manifeste. Mais tout ceci se
rapporte à des questions de pathologie et de thérapeutique générales que vous avez dû étudier ailleurs ; nous pouvons donc entrer immédiatement dans l’examen de la thérapeutique des arthropathies capsulaires.
Si la maladie reconnaît pour pointde départ une violence extérieure et que le sujet soit adulte, robuste et bien portant d’ailleurs, il convient de recourir d’abord à une ou plusieurs saignées générales; on applique ensuite un certain nombre de sangsues ou de ventouses sur l’articulation affectée. Ici je ne m’arrêterai point à discuter la valeur de ce qui a été avancé de nos jours sur les saignées déplétives et révulsives, etsur les sangsues en petit ou en grand nombre; ce qu’on a dit sur ce sujet est indigne du moindre examen sérieux, et se réduit à des puérilités bonnes tout au plus à capter l’admiration d’élèves de première année; mais il est bon de voir jusqu’à quel point on doit préférer les sangsues sur la région malade plutôt qu’à son voisinage, et réciproquement. Lorsque de la douleur existe réellement dans la jointure, l’expérience démontre à qui sait la consulter que les sangsues produisent des résultats d’autant meilleurs qu’on les concentre davantage sur le point souffrant. Notons toutefois que cette concentration doit toujours être en rapport avec l’étendue de la partie affectée. Si l’articulation était à peine douloureuse et qu’il n’y eût nulle part dans son intérieur des signes de phlegmasie, peut-être devrait on, en supposant les saignées locales nécessaires, les appliquer dans les environs plutôt que sur la jointure elle-même. Du reste, c’est le seul cas où cette méthode puisse être préférable à l’autre.
Ce que je viens de dire des sangsues s’applique presque de tous points aux ventouses scarifiées. Ce dernier moyen, dont les Anglais font un si fréquent usage, n’est peut-être pas assez employé chez nous; mais comme il me paraît convenir moins dans les arthropathies capsulaires que dans les affections plus profondes, je ne m’y arrêterai pas pour le moment. Pendant cette première période, il faut, comme pour la suite, que l’articulation soit tenue dans un repos complet : un bain d’une heure sera donné tous les deux ou trois jours; on tiendra des cataplasmes émollients sur l’articulation, et le malade sera mis au régime végétal, aux boissons délayantes et à l’ensemble des précautions que nécessite une convalescence un peu sérieuse. Plus tard, la saignée générale, les sangsues, les ventouses et l’ensemble du traitement antiphlogistique pourront encore être mis en usage, mais seulement d’après l’indication de quelques symptômes, de quelques coïncidences ou de quelques complications intercurrentes ; car à moins d’un état peu avancé de la
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maladie, il est rare qu’on arrive ainsi à une guérison complète sans l’intermédiaire de quelques autres moyens.
Les ressources qui se présentent ensuite sont, ou des moyens locaux ou des moyens généraux. Parmi les premiers, nous étudierons successivement la valeur des pommades résolutives, des vésicatoires, des moxas, des cautères, du séton, de la compression, du fer rouge, du massage et des douches.
Traitement externe.
A. Pommades résolutives. — Parmi les pommades que l’on a vantées, il en est trois que j’ai surtout mises à l’épreuve : ce sont les pommades d’hydriodate de potasse, d’iodure de plomb, et la pommade mercurielle.
La pommade d’hydriodate de potasse employée en frictions matin et soir sur les tumeurs blanches, est un adjuvant utile, lorsque la maladie, portant exclusivement sur les parties molles, n’est accompagnée ni de douleur ni d’aucun sympôme de suppuration; mais je ne crains pas d’affirmer que, seule, c’est un remède tout à fait insuffisant, et qu’elle est même nuisible hors des circonstances que»je viens d’indiquer. Elle ne mérite donc que très-peu de confiance dans le genre de maladie qui nous occupe.
J’en dirais autant de la pommade d’iodure de plomb, que j’ai fréquemment employée, lorsque M. Cottereau en a fait ressortir l’efficacité, si elle n’avait pas la propriété d’être plus résolutive et moins excitante. Il m’est en effet démontré par des faits nombreux que cette pommade parvient à dissoudre des engorgements qui ont déjà résisté à l’hydriodate de potasse, et qu’elle expose moins aux érisypèles et à une exacerbation des phlegmasies chroniques. On aurait tort néanmoins de compter beaucoup sur elle dans le traitement des arthropathies. Elle est d’ailleurs indiquée dans les mêmes cas que la pommade d’hydriodate de potasse.
L'onguent mercuriel, que Bell a tant préconisé et dont il faisait frotter les articulations malades pendant une heure ou deux, matin et soir, est un remède plus puissant que les topiques iodurés. Je m’en suis servi très-souvent de la manière suivante : S’il s’agit de sujets jeunes ou délicats, j’affaiblis l’onguent mercuriel en y ajoutant une égale quantité d’axonge. Hors de ces contre-indications, j’emploie l’onguent hydrargyrique simple. Les malades s’en frottent matin et soir toute l’articulation affectée. Us en emploient gros comme l’extrémité du doigt ou comme une noisette, ,et consacrent de vingt minutes à une heure pour chaque friction.
Les frictions sont d’ailleurs plus ou moins prolongées, suivant le degré d’irritation qui existe dans l’articulation. S’il y a de l’inflammation et de la douleur, on les transforme en de simples onctions : dans ce cas, on emploie une quantité d’onguent plus considérable, et on en fait trois ou quatre applications par jour. Si la tumeur est tout à fait froide et indolore, je m’en tiens aux frictions prolongées à la manière de B. Bell. Après le repos, les bains, les saignées locales ou générales, après la médication purement affaiblissante enfin, ce topique m’a paru un des plus énergiques et des plus réellement efficaces. Il convient dans les arthropathies extérieures, dans les arthropalhies capsulaires simples et dans les arthropalhies fongueuses. Du reste, il faut en continuer longtemps l’usage, l’associer aux bains, et surveiller son influence sur l’intérieur de la bouche. Je dois avouer cependant que seul il ne procure que rarement des guérisons complètes lorsque la maladie est avancée.
B. Vésicatoires très-étendus. — On a de tout temps vanté les vésicatoires dans le traitement des tumeurs blanches. Ces révulsifs appliqués au voisinage ou à quelque distance de la tumeur, ne sont que d’une efficacité douteuse. Placés sur l’articulation même, ils ont produit de véritables guérisons. La plupart des praticiens les emploient en les multipliant beaucoup, et en donnant de petites dimensions à chacun d’eux. D’après la méthode commune, chaque vésicatoire offre à peu près la largeur d’une pièce de 5 francs. L’un est appliqué en dedans, je suppose, l'autre en dehors; un autre au-dessus, un autre au-dessous de l’articulation affectée; et ainsi de suite successivement. J’ai souvent constaté moimême que de cette façon ils sont d’un grand secours dans une foule de cas; mais des essais maintenant innombrables m’ont prouvé que le vésicatoire peut devenir infiniment plus efficace sous une autre forme. Au lieu des dimensions que je viens d’indiquer, je lui en donne de tellement considérables, qu’il peut envelopper l’articulation tout entière, et dépasser d’un pouce environ les limites du gonflement. De cette façon, il ne produit pas sensiblement plus de douleur que par la méthode ordinaire. Son action sur les voies urinaires n’est pas non plus beaucoup augmentée; on pourrait d’ailleurs la modérer par l’addition d’une certaine quantité de camphre. Quelque large qu’il soit, je ne l’ai point encore vu produire de réaction fébrile sérieuse; et les changements qu’il détermine dans l’articulation sont quelquefois extrêmement remarquables. Je l’ai employé plus de deux cents fois depuis cinq ans, et je puis affirmer que dans aucun cas il n’a paru aggraver la maladie, tandis que le plus souvent il n’a pas été possible de révo-
ARTICLE TROISIÈME
quer en doute son efficacité. On peut compter sur sa puissance toutes les fois que les couches placées entre la capsule et les téguments sont seules affectées, soit qu’il s’agisse d’un simple état lnrdacé des tissus, soit qu’il existe quelque infiltration de fluides dénaturés dans leurs mailles. Les phlegmasies chroniques de la capsule proprement dite lui cèdent rapidement. L’arthropathie fongueuse ellemême, si tenace et si rebelle, est puissamment modifiée par ce moyen, lorsque les parties dures ne participent point au mal; mais c’est l’arthropalhie avec épanchement séro-synovial qui cède surtout d’une manière vraiment étonnante à ces vastes vésicatoires.
J’ai vu si souvent les différentes nuances d’arthropathie que je viens d’indiquer, s’améliorer au delà de touLe espérance dans quelques semaines par l’emploi de ces vésicatoires-?nonstres, que je ne puis trop engager les praticiens à tenter ce moyen. Voici la méthode que j’ai adoptée depuis plusieurs années : je prescris d’abord un bain ; le grand vésicatoire est appliqué le lendemain; on l’enlève au bout de vingt-quatre heures; si la tumeur est peu irritable, je fais immédiatement détacher l’épiderme; dans le cas contraire, on se borne à faire des mouchetures sur les phlyctènes pour donner issue à la sérosité. Dans tous les cas, la surface dénudée doit être recouverte de papier brouillard enduit de cérat. Ce pansement, renouvelé chaque matin, dessèche la surface suppurante dans l’espace de trois à six ou huit jours. Alors je laisse le malade tranquille, tant que la tumeur paraît diminuer. Dès que la résolution semble vouloir s’arrêter, je prescris un second bain ; on applique un nouveau vésicatoire, et on se comporte de nouveau comme je viens de le dire. Le premier effet de ce topique puissant est de ramollir la tumeur, de la rendre plus fluctuante. Ce double phénomène se remarqne souvent dès le lendemain. Quelquefois le volume de la tumeur diminue presque immédiatement; mais le plus souvent il reste stationnaire, ou même augmente plus ou moins pendant deux ou trois jours, et ce n’est qu’à partir de la dessiccation de l’exutoire que la capsule se vide réellement.
Ceux d’entre vous qui suivent mon service ont eu très-souvent l’occasion de se convaincre, au lit des malades, de la vérité de ce que j’avance. Aussi je ne m’arrêterai pas à mentionner ici un grand nombre de faits, je me bornerai à vous rappeler les trois suivants, qui sont dignes de fixer toute l’attention des praticiens.
Obs. VI. — Vers la fin du mois de décembre 1856, fut admis dans notre service (salle Sainte-Vierge, n° 19), le nommé Michel, âgé de dix-neuf ans,
venu de la campagne et portant au genou droit une tumeur blanche qui datait de huit mois. L’articulation, qui avait un volume double de l’état normal, offrait tous les caractères de l’arthropathie fongueuse, avec épanchement considérable d.c sérosité dans la capsule synoviale. Ce jeune homme était d’ailleurs d’une bonne constitution. On avait déjà essayé en vain hors de l’hôpital les pommades résolutives, les petits vésicatoires, les cautères, les moxas, et les moyens internes préconisés en pareille circonstance. Toute la thérapeutique des tumeurs blanches avait fait défaut. Je fais appliquer un vésicatoire monstre, et, ceci est à la lettre, au bout d’une semaine nous constatâmes une diminution de près de moitié dans le volume de la tumeur. Quinze jours après, j’ordonne un second vésicatoire, et le jeune homme, dont je protégeai d’ailleurs l’articulation par un bandage contentif, sortit parfaitement guéri après six semaines de séjour à l’hôpital. Je dois ajouter que ce succès fut obtenu par l’usage seul des vésicatoires; je n’employai aucune autre médication.
Obs. VII. — Au commencement du mois de novembre 1856, entra à l’hôpital (salle Sainte-Vierge, n° 44) un domestique anglais, âgé d’environ trente ans, qui avait le genou droit d’un volume énorme. La maladie datait de dix mois, et était survenue, au dire du malade, à la suite d’un coup. La capsule, distendue outre mesure, paraissait remonter jusque près du tiers moyen de la cuisse, et s’étendre jusqu’à l’épine du tibia par en bas, en même temps qu’elle s’étalait largement de chaque côté jusque dans le jarret. Les bosselures, l’aspect fongueux, la fluctuation sourde et profonde, indiquaient une arthropathie des plus graves et des plus avancées. Cependant il n’existait aucun signe qui pùt faire présumer que les parties dures participaient au mal. Tout avait déjà été tenté inutilement. Un vésicatoire d’un pied de long sur dix pouces de large fut appliqué sur cette vaste tumeur. Nous y revînmes trois fois en cinq semaines, et en moins de deux mois le genou reprit son volume naturel, sans que nous ayons eu recours à aucune autre médication.
Obs. VIII. — En octobre 1856, nous avons eu dans la salle S*e-Catherine, n° 19, une femme qui fut donnée pour sujet de leçon à l’un des candidats pour la chaire de clinique chirurgicale alors vacante à la Faculté. Cette femme avait le genou droit plus volumineux qu’une tête d’adulte, couvert de bosselures, et offrant tous les caractères du fongus articulaire le plus développé qu’on puisse imaginer. Les juges et les candidats émirent l’opinion que ce cas serait probablement au-dessus de toute ressource, que l’amputation seule pourrait
DES TUMEURS BLANCHES
en débarrasser la malade. Je crus néanmoins devoir essayer les larges vésicatoires. J’en fis appliquer deux à dix jours d’intervalle; et cela suffit pour résoudre cette masse énorme, et pour réduire le genou à des dimensions presque normales. Toutefois la capsule, ainsi débarrassée des fongosités et du liquide qui la distendaient, s’est alors trouvée trop large, de telle sorte que l’articulation n’a jamais pu reprendre sa solidité primitive. C’est à tel point, que la jambe a pu dès lors être luxée en arrière et ramenée en avant à volonté, qu’elle est devenue mobile sur la cuisse à peu près comme une jambe de polichinelle. Je fis appliquer un bandage pour maintenir l’articulation immobile; ce qui pcrmitàla malade dese servirdeson membre. C’est dans cet état qu’elle sortit de l’hôpital.
Du reste, 1 e vésicatoire-monstre, comme le vésicatoire volant ordinaire, peut être utilement associé aux autres moyens précédemment indiqués. Je dois même ajouter qu’il est souvent aidé par eux. Ainsi le repos, les bains, quelques saignées du bras, si l’état de la circulation l’indique, des pommades résolutives après deux applications épispastiques, ne sont point à négliger.
C. Cautères et moxas. — Iis ont été moins souvent essayés par moi que les vésicatoires et les pommades résolutives. Leur action m’a paru excessivement lente, et je ne crois utile de les employer qu’après avoir vainement tenté toutes les autres médications. Nous verrons plus tard qu’ils conviennent mieux dans les arthropathies profondes que dans le genre d’arthropathie qui nous occupe en ce moment. II est vrai cependant que deux cautères ou deux moxas placés au delà des limites de l’articulation, que d’autres promenés à la surface même de la tumeur, pourraient être utiles si la maladie était ancienne, si la tumeur était tout à fait indolente, d’aspect fongueux, et bosselée trèsirrégulièremeut. Au total, ils m’ont paru mieux indiqués pour compléter une guérison déjà avancée que pour la provoquer de prime abord.
D. Séton. — Ce que j’ai dit des cautères et des moxas s’applique encore mieux au séton, que quelques chirurgiens ont tant vanté au commencement de ce siècle. Passé à travers la capsule, comme on a osé le conseiller, le séton est excessivement dangereux ; placé à quelque distance, au-dessus ou au-dessous, il agit comme les cautères et les moxas, et ne mérite pas plus de confiance.
E. Compression. — La compression est un moyen dont la chirurgie avait trop négligé l’emploi jusqu’à ces derniers temps. Ayant vécu sous un maître qui en comprit de bonne heure toute l’importance, j’appris dès le principe de mes études à l’appliquer fréquemment. De 1816 à 1820 je
fus si souvent témoin de scs bons effets dans le service de M. Bretonneau, à l’hôpital de Tours, que je m’empressai à mon tour d’en montrer l’efficacité aussitôt que j’en trouvai l’occasion dans les hôpitaux de Paris. Depuis cette époque, c’est-àdire depuis 1819, la compression a trouvé de nombreux partisans. Comme tous les moyens vraiment utiles, elle a rencontré des chirurgiens qui en ont exagéré la valeur. Quelques praticiens en ont ensuite tellement dénaturé l’emploi, qu’ils ont nui à sa généralisation. Ainsi ce n’est point de la compression à haut ou à faible degré, à un, à deux, trois, quatre ou cinq degrés, comme on l’a ridiculement conseillé, que j’entends parler ici, mais bien de la compression méthodique plus ou moins forte, suivant l’état et la forme de la région malade. Cette compression se fait avec une bande roulée, ou avec une sorte de guêtre lacée. La bande roulée est préférable comme moyen de traitement; le bandage lacé est plus commode comme moyen préventif ou conservateur. Si l’articulation est volumineuse au point que toutes les saillies osseuses soient effacées, il suffit d’un bandage roulé pour établir une compression convenable. Lorsqu’il existe des creux entre les saillies, il faut les' remplir soit avec des plaques d’agaric, soit avec des compresses graduées, et disposer le tout de manière que les tours de bande puissent comprimer également tous les points de la surface articulaire. Cette compression, qui doit être égale, modérée, commencera au-dessous de la région malade, et se prolongera en diminuant à quelques pouces audessus. On l’augmente ensuite graduellement et plus ou moins rapidement, selon le degré d’irritation qu’elle parait produire sur les parties ; elle ne s’oppose point à l’emploi des pommades résolutives, et je l’ai fréquemment associée aux vésicatoires volants. Convenablement appliquée et surveillée avec soin, elle convient à presque toutes les formes d’arthropathie des parties molles.
Une modification dont la compression est susceptible, et qui paraît d’une utilité majeure, consiste à la rendre permanente et immobile. Ainsi, lorsque l’articulation est revenue presque à son volume naturel, et que Ton craint, en cessant le traitement, de la voir se gonfler de nouveau, c’est une ressource puissante que de la soumettre à une compression bien faite qui puisse demeurer en place pendant un ou deux mois. Or, cela se fait en ayant soin de coller chaque plan du bandage avec l’amidon cuit, et de placer sur le plan moyen des plaques de carton. Le tout se moule ainsi exactement sur la tumeur, et quand le bandage est desséché, le malade peut se lever et marcher sans crainte; car l’articulation est forcément immobile
ARTICLE TROISIÈME
et presque dans l’impossibilité d’acquérir un gonflement nouveau. Depuis plusieurs années j’ai employé la compression de cette manière sur un assez grand nombre de sujets, et vous avez remarqué que tous ceux qui sont revenus à la consultation s’en sont bien trouvés.
Il serait encore possible de comprimer les tumeurs blanches à l’aide de lanières de diachylon gommé, comme dans les ulcères des jambes 1. C’est un mode de pansement qui a l’avantage d’agir mécaniquement, et je crois aussi chimiquement sur les engorgements. Je m’en suis servi plus d’une fois avec toutes les apparences d’avantages réels; mais comme il est assez dispendieux, et qu’il nécessite plus de temps et de précautions que le bandage ordinaire, il est probable que son usage restera très circonscrit dans la pratique.
Il est inutile, je crois, de vous citer de nouveaux faits à l’appui des avantages de la compression méthodique dans le traitement des arthropathies des parties molles. Quelques-unes des observations précédentes sont assez concluantes sous ce rapport. C’est là d’ailleurs une remarque pratique généralement admise par les chirurgiens.
F. Cautérisation avec le fer rouge. — Cette cautérisation, tant employée du temps de Marc-Aurèle Severin, et que Percy n’a pas craint de vanter encore de nos jours, n’est presque plus usitée. Il est vrai qu’elle a quelque chose d’effrayant, que presque tous les malades s’y refusent, et que dans la plupart des cas elle n’est pas plus efficace que les moyens précédemment examinés : il est cependant certain que dans quelques variétés d’arthropalhies des parties molles, elle pourrait être d’un secours manifeste, si on osait la tenter. Ainsi, elle convient dans tous les cas où les pommades résolutives, les vésicatoires, les moxas, la compression, sont indiqués. Je puis même ajouter qu’elle pourrait, mieux que tous ces.moyens, terminer la guérison des arthropathies fongueuses, soit générales, soit partielles, avec épanchement séro-synovial. Je l’ai vu employer à Tours par M. Gouraud, et à Paris par MM. Richerand et Cloquet; je l’ai mise moi-même en usage quelquefois, et je sais que M. Jobert y a eu fréquemment recours. Or, j’ai vu que la cautérisation transcurrenle, c’est-à-dire de longues raies de feu, à un ou deux pouces de distance dans le sens du grand diamètre latéral de l’articulation, avec de petites cautérisations latérales comme pour
' M. de Lavacherie, professeur de clinique externe à l’université de Liège, dans un mémoire inséré dans les innales de la société de médecine de Gand , s’est appliqué à faire ressortir tous les avantages de ce genre de compression.
simuler des feuilles de fougère, finissait par amener la résolution d’engorgements et d’épanchements qui avaient résisté à tous les autres moyens, et qu’à partir de la cicatrisation des plaies produites par le feu, la capsule se resserrait avec une telle force sur les os , que la guérison finissait par être tout à fait radicale. C’est donc un moyen qui n’est pas à rejeter, et qu’il importe de proposer aux malades, lorsque tous les autres ont été vainement essayés dans les cas que je signale 2.
G. Massage et douches. — Je n’ai rien à dire du massage et des douches qui n’ait été dit par tous les auteurs. Ce sont là des ressources accessoires ou complémentaires qu’on ne doit point négliger, mais auxquelles on aurait tort d’accorder une grande puissance curative.
Traitement interne. — Le traitement interne des arthropathies des parties molles comprend aussi un assez grand nombre de médications diverses. Je ne vous entretiendrai pas de ce qui a été dit des boissons émollientes et de tous les autres moyens rationnels généralement connus; mon intention est de vous faire connaître ce que l’observation a pu m’apprendre sur la valeur de certaines substances vantées d’une manière spéciale par quelques praticiens, notamment de quelques préparations mercurielles, et de certains sels de baryte. J’ai essayé aussi sur un assez grand nombre de malades l’émétique à haute dose et les purgatifs répétés; mais comme ces moyens, qui n’ont d’ailleurs fixé l’attention que d’une manière toute passagère, ne m’ont donné aucun résultat digne d’encourager de nouveaux essais, je crois inutile d’en parler en détail.
Mercuriaux à l’intérieur. — On sait depuis longtemps que le calomel, employé à dose purgative, avait été vanté par la plupart des praticiens anglais; mais cette médication n’avait trouvé que peu de partisans en France. Ce ri’est que depuis la publication du travail de M. O’Beirn, qu’on s’est demandé réellement parmi nous jusqu’à quel point le calomel pouvait être utile dans le traitement des tumeurs blanches. Ce praticien rapporte des faits qui sont tout à la fois de nature à inspirer la plus grande confiance ou les doutes les plus sérieux. En prenant àla lettre ses assertions, on croirait en effet que des arthropathies datant de plusieurs mois, ou même de plusieurs années, portant à la fois sur les parties molles et sur les parties dures, offrant tous
2 Au commencement de mes études médicales à l’Hôtel- Dieu de Marseille (1832), j’ai vu un grand praticien, M. Moulaud, avoir souvent recours àla cautérisation avec le fer rouge contre les tumeurs fongueuses des articulations, et en retirer des avantages réels.
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les caractères enfin d’une désorganisation trèsavancée , soit du poignet, soit du genou, soit de l’articulation tibio- tarsienne, ont été suivies de guérison dans une ou deux semaines à l’aide de sa méthode. Or, pour quiconque s’est fait une idée de l’état des parties dans le genre de maladies indiqué par M. O’Beirn, il est difficile d’admettre la possibilité de pareilles guérisons par quelque remède que ce soit, surtout en si peu de temps. Les esprits rigoureux ont été naturellement portés à conclure, d’après l’examen des faits cités par le chirurgien irlandais, ou bien qu’il s’était mépris sur la nature du mal dont il parle, ou bien que ses observations ne sont point exactes. Toutefois le traitement vanté par lui étant très-énergique, méritait d’être soigneusement expérimenté. Je me suis empressé, quant à moi , de l’essayer avec d’autant plus de plaisir, que depuis 1823 j’avais souvent mis en usage une médication qui se rapproche de celle de M. O’Beirn. Ainsi j’employais, et il m’a semblé que c’était avec avantage, dans les arthropalhies des parties molles, un mélangede calomel, de rhubarbe et d’ipécacuanha, dans des proportions telles que les malades prenaient de quatre à dix grains de calomel, et un peu plus des autres substances, dans les vingt-quatre heures , pendant plusieurs jours de suite, c’est-à-dire calomel, vj à x grains; ipécacuanha, xij à xx grains; rhubarbe, xv à xxx grains. Mêlez et faites quatre paquets.
Voulant suivre de point en point les indications du chirurgien de Dublin, j’ai donné comme lui le calomel à la dose de dix, quinze, vingt et même vingt-quatre grains par jour, en y associant d’un à quatre grains d’opium. Chez quelques malades, les effets de cette médication ont été rapides ; presque tous ont éprouvé des coliques et ont eudesévacuations alvines plus ou moins abondantes; d’autres fois les effets du mercure se sont promptement annoncés du côté de la bouche : la salivation est survenue au deuxième, troisième et quatrième jour. Quelques sujets cependant n’ont éprouvé ni coliques, ni diarrhée, ni salivation, quoiquej’eussecontinuélecalomel àla dose de dix à quinze grains dans les vingt-quatre heures pendant huit à dix jours de suite. Toutes les fois que les fonctions intestinales, ou que la bouche ont indiqué d’une manière prononcée l’action du mercure, j’en ai suspendu l’emploi. De celte façon j’ai obtenu les résul tats suivants : dansles arthropathiesavec hydarlhrose sans altération des parties dures et sans dégénérescence fongueuse de la capsule, j’ai vu la maladie s’améliorer rapidement, et l’articulation se vider presque complètement dans l’espace d’une ou deux semaines. Lorsque la capsule était fortement épaissie, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, dans les cas d’arthro-
pathie capsulaire enfin, soit externe, soit interne, la plupart des malades en ont encore été soulagés; mais chez eux l’amélioration s’est bientôt arrêtée, et il a fallu avoir recours à d’autres moyens pour compléter la guérison. Dans les arthropathies récentes avec douleur, ou présentant d’autres symptômes inflammatoires, le calomel à haute dose, porté jusqu’à la salivation, a presque toujours modifié heureusement la maladie. Hors de ces cas, le traitement mercuriel n’a produit que des résultats vagues, incertains, quelquefois même désavantageux; de telle sorte qu’aujourd’hui le calomel est employé par moi dans les cas suivants et de la manière suivante. Je l’emploie quelquefois seul dans les arthropathies récentes accompagnées d’épanchement séro-synovial, lorsque je n’ose pas faire usage des saignées locales ou générales, et dans les arthropathies déjà anciennes quand elles se présentent sous forme d’hydarthrose. Le plus souvent, au contraire, et presque toujours dans les arthropathies avec engorgement, épaississement, dégénérescence de la capsule, je l’associe aux moyens externes. Ainsi je l’emploie en même temps que les émissions sanguines, que les pommades iodurées, quele grand vésicatoire, que la compression, et que tous les autres topiques dont j’ai parlé précédemment. Je prescris habituellement dix à douze grains de calomel avec deux grains d’extrait d’opium à prendre dans les vingt-quatre heures. Le malade en prend le lendemain quinze à dix-huit grains s’il ne survient ni coliques, ni diarrhée le premier jour; dans le cas contraire, je continue la même dose ; je m’arrête si ces accidents sont trop prononcés. Que la salivation se manifeste ou non, je suspends le remède vers le cinquième ou le sixième jour. Dans l’intervalle j’ai recours, selon les indications, ou aux ventouses scarifiées, ou aux sangsues, ou aux pommades résolutives, ou aux grands vésicatoires ou à la compression. Je recommence huit jours après, si la bouche n’est pas trop malade, et je me comporte de la même manière pendant environ un mois. Avecces précautions, etdansles circonstances que je viens d’indiquer, le calomel à haute dose doit être conservé dans la pratique. C’est une médication dont l’efficacité ne peut pas être révoquée en doute. L’inconvénient principal qu’elle présente, c’est-à-dire la propriété qu’elle a de faire naître la salivation, est moins effrayant pour moi depuis que je fais usage de l’alun en poudre pour arrêter les phlegmasies de l’intérieur de la bouche.
Préparations de baryte . — La baryte, vantée à outrance dans le siècle dernier par Crawford, et depuis par une infinité de praticiens, contre les affections lymphatiques, est devenue récemment une sorte de panacée entre les mains de quelques
ARTICLE TROISIÈME
chirurgiens. Depuis longtemps un praticien industriel de Paris se vante, soit dans les journaux politiques, soit par des affiches, de guérir les scrofules et les tumeurs blanches à l’aide du carbonate de baryte. En Allemagne et en Italie, c’est plutôt le muriate de cette substance qui a pris cours dans la matière médicale. Là on l’a mis en usage suivant la méthode contro-stimulante , c’est-à-dire à haute dose. Bien que le muriate de baryte ait été essayé contre les tumeurs blanches en Danemark et dans toutes les autres contrées du Nord d’après les principes de Rasori, il n’y trouve cependant plus de partisans aujourd’hui. La plupart des Italiens y avaient eux-mêmes renoncé. Cette substance, dont M. Pirondi est venu de nouveau préconiser les avantages à Paris, a fini par trouver quelques défenseurs dans les hôpitaux de la capitale. Je l’ai déjà essayée sur plus de vingt-cinq malades depuis 1835. Voulant me conformer aux préceptes de l’école rasorienne et de M. Pirondi, j’ai donné le muriate de baryte à la dose de quatre à six grains dans quatre onces d’eau distillée, pendant les quatre ou cinq premiers jours. J’en ai prescrit ensuite douze, quinze, vingt grains, et je suis allé jusqu’à quarante grains dans les vingtquatre heures. Plusieurs malades en ont pris pendant un ou deux mois. Les uns ont éprouvé bientôt des nausées, des coliques et du dévoiement, à tel point que j'ai été forcé de suspendre l’emploi du médicament pendant quelques jours , pour ne pas exposer les fonctions gastro-intestinales à se troubler définitivement; d’autres n’en ont ressenti aucun effet ; un grand nombre n’ont pas pu s’y accoutumer. Jusqu’à présent, je dois le dire, je n’en ai obtenuque des résultats négatifsou peu concluants. Dans les arthropathies fongueuses et dans toutes celles qui affectent les parties molles, en général, ce remède m’a paru sensiblement moins efficace que le calomel. Nous verrons que, dans les arthropathies des parties dures, son efficacité n’est guère mieux démontrée. Les succès qu’on lui attribue sont probablement dus au régime végétal qu’on lui associe, au temps et au peu de gravité des cas soumis à son emploi.
Il importe d’autant plus de rester dans le doute sur l’efficacité de ce remède dans la pratique, que les observations publiées par M. Pirondi ne sont pas accompagnées d’assez de détails pour qu’on puisse dire à quelle sorte de lésion il s’est adressé, et que celles qui ont été puisées depuis dans la pratique d’un des chirurgiens des hôpitaux de
1 Je regrette que M. Velpeau n’ait pas assez expérimenté cet agent thérapeutique. J’ai été témoin, il y a quelques mois, à l’hôpital Saint-Louis, de quelques faits
Paris, sont trop vagues et trop incomplètes pour avoir quelque valeur. C’est une médication à juger encore comme si rien n’avait été dit sur elle. Du reste, je dois ajouter qu’elle peut, mieux que le calomel, être employée concurremment avec les différentes sortes de moyens externes dont j’ai parlé. Elle occupe les malades, et permetde gagner du temps, et comme dans une foule d’arthropathies le repos et le temps constituent les principaux éléments du traitement, elle peut à ce litre en imposer aux observateurs superficiels.
J’aurais bien aussi à vous entretenir des préparations d’iode à l’intérieur; mais je n’ai pas assez employé ce moyen, dont je redoute d’ailleurs l’action sur les voies digestives, pour me permettre de le juger en ce moment V
§ II. Arthropathies des parties dures.
Ainsi que je l’ai déjà dit, cette seconde classe d’arthropathies présente trois variétés principales qu’il importe d’étudier séparément.
A. Art Uropathie des cartilages d’ incrustation. — Cette première nuance est digne de fixer toute notre attention; car, à mon avis, la presque totalité des chirurgiens professent des idées erronées sur ce point.
Se fondant sur les idées de Bichat, presque tous les praticiens ont décrit des maladies appartenant en propre à une prétendue membrane synoviale des cartilages et aux cartilages eux-mêmes, comme s’il s’agissait des autres trames organiques de l’économie. Ainsi vous verrez dans presque tous les auteurs que telle maladie des articulations est constituée par une inflammation, ou un épaississement, par des ulcérations ou toute autre lésion organique et vitale delà membrane synoviale des cartilages. Sur ce point je ne puis partager en aucune façon l’opinion de la généralité des chirurgiens. Je vais vous exposer toute ma pensée.
Il n’y a point de membrane synoviale sur les facettes articulaires. — Les cartilages diarthrodiaux sont de simples croûtes incapables de se vasculariser. — Jamais on n’a rencontré la moindre trace de phlegmasie, de travail morbide réel à leur surface.
Nesbit et Hunter, qui ont admis les premiers une continuation de la synoviale sur la surface libre des cartilages, ne l’ont point démontrée. Bichat et les anatomistes sortis de son école n’ont également procédé que par analogie. Il est donc
qui m’ont paru militer en faveur de cette médication, et je sais que plusieurs internes de cet hôpital ont en elle une grande confiance.
DES TUMEURS BLANCHES
étonnant que leur opinion n’ait rencontré que peu de contradicteurs, et qu’on parle encore, dans les ouvrages les plus récents, de l’inflammation, du gonflement de la couche synoviale des cartilages, comme d’un phénomène avoué. J . Gordon ( System . of hum. anat., p. 261. Edimb., 1816) avait déjà dit cependant que cette continuation n’est qu’un ana~ tornical refinement. Mais son assertion n’étant accompagnée d’aucuns détails, est restée sans effet sur l’opinion opposée. J. Bell, Dorsey (Elern. of surg., vol. I", p. 110), soutenant que les maladies des articulations ne commencent jamais par là, n’ont pas été plus heureux. M. Cruveilhier, qui, de même que M. Magendie ( Physiol .), n’a pas craint de tenir le même langage (Arch. gènèr. de méd., t. IV, p. 162), ayant paru hésiter depuis ( Dict. de mèd. prat., tome III, p. 616), n’a pu ébranler non plus que très-légèrement l’ancienne supposition, bien que M. Ribes (Dict. des Scienc. mèd.) et M. Larrey (Clin, chir.) eussent essayé aussi de la renverser. Des recherches multipliées m’ont convaincu que les cartilages sont entièrement dépourvus de membrane synoviale. Le scalpel démontre que cette espèce de toile s’arrête constamment à la circonférence des facettes articulaires. La pellicule transparente qu’on en détache en séparant avec lenteur une tranche de la tête diarthrodiale, fait partie du cartilage lui-même, et n’a pas le moindre rapport avec la membrane séreuse des environs. Mise à découvert sur les animaux, elle reste indéfiniment en contact avec l’air, et peut être touchée, irritée de toute manière, sans que jamais elle s’injecte, rougisse, se gonfle ou fasse naître la moindre douleur. La même chose se remarque sur l’homme, soit après les amputations dans la contiguïté, soit par suite des phlegmasies les plus variées de l’intérieur des articulations. Je vous en ai montré un assez grand nombre d’exemples, pour que je me dispense d’entrer dans plus de détails à ce sujet.
Lorsqu’on injecte le tissu spongieux des têtes articulaires, il est facile de voir qu’au lieu de s’épanouir en divergeant dans le cartilage, les artérioles et les veines se recourbent en anses du côté des cellules osseuses. Formé de filaments perpendiculaires, de plaques superposées, si ce n’est de couches homogènes, le cartilage ne renferme en réalité ni vaisseaux, ni nerfs, ni tissu cellulaire. II se comporte, dans toutes les circonstances possibles, à la manière de l’émail des dents, dont il ne diffère, ainsi que MM. Larrey et Cruveilhier l’ont déjà fait remarquer, que par son moins de cohésion et de dureté. Son aspect de plaques excrétées est tellement fixe, que rien ne le fait changer. Jamais il ne se gonfle. S’il disparaît ou
se dénature dans les maladies, c’est par érosion, par dissolution, par absorption moléculaire, ou en se détachant par lamelles de dedans au dehors. Dans les affections anciennes et profondes, en y regardant de près, on voit que s’il en reste quelques parcelles, elles conservent jusqu’à la fin leurs caractères physiques primitifs. C’est ce que vous avez observé, il y a peu de jours, dans l’articulation tibio-tarsienne gauche du malade qui était couché au n° 29 de la salle Sainte-Vierge, et qui a succombé à la suite d’une arthropathie qui datait de plusieurs années. Si le mal a débuté par les enveloppes, le cartilage a pu perdre de sa régularité, de son épaisseur, se détruire en totalité ou en partie; mais alors c’est toujours de l’extérieur vers l’intérieur. Les couches qui restent conservent toutes leurs adhérences premières. On peut dire, en un mot, qu’il est usé, physiquement altéré, mais non malade. Les végétations fongueuses qui se voient parfoisentre lessurfaces articulaires, etqu’ona rattachées aux cartilages, sont ou des prolongements concentriquesdela membrane synoviale extérieure dégénérée, ou le résultat d’un épanchement de matière concrcscible organisée. Nous y reviendrons bientôt.
M. Brodie, qui a décrit avec tant de soin les ulcérations des cartilages comme maladies distinctes, s en est évidemment laissé imposer par l’usure mécanique, la corrosion de ces plaques, ou par leur destruction partielle vis-à-vis de quelques points cariés des têtes osseuses. Toutes ses observations en font foi. Chacune d’elles montre en effet qu’au-dessous de l’ulcère l’os était ramolli, altéré, ou que le cartilage était comme ciselé , sans que dans aucun cas il fut gonflé, vascularisé autour. Les trois observations publiées par M. Mayo (Traits, med. ch. of Lond., vol. XI, p. 100) n’ayant point été complétées par l’ouverture des cadavres, ne peuvent être d’aucun poids dans une pareille question. Les raisons invoquées par M. Brodie n’ont d’autre appui que l’organisation supposée des cartilages, et n’ont par conséquent aucune valeur. Je dois toutefois m’expliquer sur ce point. Le mot inorganique que je suis forcé d’employer ici n’est pas exact, je le sais. Les cartilages, les pellicules séreuses, épidermiques, les ongles, les cheveux , sont évidemment doués de la vie. L’émail, l’ivoire des dents jouissent aussi d’une certaine sensibilité. Ce ne sont pas, en conséquence, des corps purement inorganiques. Si je me sers de ce mot pour désigner des tissus absolument dépourvus de trames celluleuses, et qui se comportent partout à la manière des substances excrétées, c’est faute de mieux. Ceci posé, je soutiens que les cartilages diarlhrodiaux ne sont pas plus susceptibles de
ARTICLE TROISIÈME
SG
s’ulcérer que les dents ou les ongles. Néanmoins, si l’interprétation donnée par M. Brodie est fautive, le genre d’altération qu’il a signalé n’en est pas pour cela moins réel. Cet auteur s’est tout simplement mépris sur le point de départ de la maladie. Cette altération s’observe même très-fréquemment; tous les âges en sont susceptibles. Girard l’a souvent rencontrée chez les chevaux ( Arch ., t. IV). M. Cruveilhier, qui me semble l’avoir le mieux appréciée ( Bibl . méd., 1827, tome I), en a rencontré des exemples dans les articulations du genou, de l’épaule, de la mâchoire inférieure. Je l’ai trouvée moi-même plusieurs fois au poignet, au cou-de-pied, aux articulations phalangiennes. Quand elle dépend d’une simple usure mécanique, la surface diarthrodiale offre des rainures plus ou moins profondes, et se trouve quelquefois comme tailladée. Si elle résulte au contraire d’une affection des parties molles voisines, le cartilage est raboteux, comme ciselé, ou même complètement détruit dans certains points. Enfin, si quelque altération de l’os en est la cause première, la croûte cartilagineuse, ordinairement perforée alors, est en général décollée dans une étendue plus ou moins considérable , et fort amincie par sa face profonde au pourtour de l’ouverture. Si l’état des articulations de l’épaule, mentionné par M. Ollivier {Arch. g en. de méd., t. XXI, p. 992), n’était pas congénital, il devrait être rapporté, je crois, à une ancienne érosion de la croûte arthrodiale, compliquée d’une phlegmasie de la synoviale environnante heureusement terminée. L’éburnification , l’inégalité des surfaces osseuses, l’amincissement des cartilages, le tendon des muscles sus et sous-épineux perdu dans les parois de la capsule fibreuse, et l’aspect de surfaces onctueuses offert par la région inférieure de l’acromion, plaident fortement, il me semble, en faveur de celte interprétation.
M. Brodie décrit aussi l’ulcération de la membrane synoviale comme une maladie primitive (opér. cit., pag. 49 ). Je ne puis partager cette opinion. Ces ulcères, qui existaient dans un cas dans l’articulation coxo-fémorale , et dans l’autre dans l’articulation scapulo-humérale, n’étaient certainement pas une maladie primitive. Les observations rapportées par M. Brodie lui-même le prouvent d’ailleurs suffisamment. Dans les trois observations du même genre que j’ai recueillies, le mal était évidemment la suite d’une phlegmasie assez étendue de quelques points de la capsule.
La présence des végétations ou des fongosités qu’on remarque assez souvent à la surface des cartilages s’explique de la manière suivante : 1° ou bien elles dépendent de plaques fongueuses primitivement établies à la surface des os, et qui, ayant
successivement détaché, soulevé, détruit le cartilage, ont pu faire croire que celui-ci était compris dans la transformation; 2° ou bien ces fongosités n’étaient que le résultat d’un épanchement de lymphe plastique organisée sur le contour de la surface synoviale des os, et prolongée ensuite dans l’intérieur même de l’articulation. Dans ces deux cas il est possible, en y regardant de près, de trouver encore au milieu des végétations des plaques cartilagineuses amincies, érodées, mobiles à la manière de corps étrangers. D’autres fois on remarque quelques lamelles amincies par leur surface libre, qui adhèrent encore, comme dans l’état normal, au tissu de l’os sous-jacent. J’ai montré, cette année même, à la Clinique, des cas multipliés d’articulations malades et en pleine suppuration depuis des mois et même des années. Or, vous avez pu constater, les pièces sous les yeux, que dans ces articulations les cartilages n’offraient les traces d’aucune des altérations dont on les a généralement gratifiées. J’ai vu fréquemment, et vous avez pu observer vous-mêmes sur quelques malades soumis à votre examen , que les têtes cartilagineuses des os mis à nu, soit dans quelques plaies accidentelles, soit dans les désarticulations, disparaissent insensiblement par décollement, par usure ou par dissolution, mais que jamais elles ne se vascularisent, ne s’enflamment, ne s’épaississent autrement que par imbibilion. Je répète donc d’une manière formelle, comme je l’ai d’ailleurs exposé dans mon Traité d’ Anatomie chirurgicale et au mot Articulation du Dictionnaire de Médecine, deuxième édition, que les cartilages d’incrustation et ce qu’on a désigné sous le nom de membrane synoviale des surfaces cartilagineuses ne sont susceptibles d’aucune maladie organique primitive.
On n’en rencontre pas moins des arthropathies qui tiennent à une usure ou bien à quelque altération mécanique des cartilages d’incrustation. Chez les vieillards en particulier, chez les personnes qui marchent beaucoup, et qui, pour certaines raisons que nous ne devons point examiner ici, ont les articulations sèches ou roidies, les cartilages s’usent par le frottement, s’amincissent, deviennent rugueux, inégaux, au point d’être quelquefois sillonnés par de véritables rainures. Tant que l’affection ne se transmet pas aux parties sous-jacentes, elle ne produit à ce degré qu’un peu de roideur, de gêne, de crépitation, quelques secousses douloureuses dans la jointure; mais chez d’autres sujets, de pareilles altérations font que les ébranlements occasionnés par les mouvements du membre se transmettent bientôt aux surfaces osseuses voisines, de manière à les irriter, à produire I de la douleur, et à faire naître un autre genre
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d’arthropathie dont nous allons bientôt parler.
Les cartilages sont ensuite susceptibles de se laisser conlondre ou écraser. Les chutes, les violences extérieures dirigées de telle sorte que les deux os d’une articulation viennent à presser fortement l’un contre l’autre, peuvent, on le conçoit facilement, contondre, broyer même les cartilages d’incrustation dans une étendue variable. Dans quelques autres cas, les pressions obliquement dirigées détachent ou brisent des plaques plus ou moins larges de ces croûtes, et les isolent plus ou moins complètement à l’intérieur de l’articulation. Il est aisé de comprendre qu’en pareil cas l’altération des cartilagesdoit troubler les mouvements de l’article, et faire naître la plupart des accidents qu’y déterminerait la présence d’un corps étranger.
Cette variété d’arthropathie s’annonce par les caractères suivants : S’il ne s’agit pas d’individus avancés en âge, on trouvera, pour cause première du mal, quelque marche forcée, une chute, quelque faux pas, une violence extérieure quelconque. Le malade aura d’abord ressenti des douleurs dans l’articulation avant d’avoir observé le moindre gonflement; ces douleurs se manifestent par intervalles dans certaines positions, et disparaissent dans quelques autres; quelquefois elles deviennent excessives, au point de faire tomber le sujet, ou même d’entraîner la syncope. Dans l’immobilité, ces douleurs,que la pression des parties molles n’augmente point, s’évanouissent tout à fait. On les renouvelle en imprimant au membre des inclinaisons capables d’en faire varier les frottements. Du reste, ces douleurs sont plus ou moins vives , selon que les rugosités des cartilages sont plus ou moins profondes, et surtout selon que la surface des os est plus ou moins complètement dénudée.
Le pronostic est plus grave ici que pour les arthropathies des parties molles ; mais aussi il l’est moins que dans celles des os proprement dits. Il est grave en ce sens, que la destruction des cartilages est irréparable. 11 est moins désespérant que celui des arthropathies osseuses, parce que l’altération étant purement mécanique ou chimique, l’organisme en général n’en reçoit pas d’abord une atteinte aussi profonde.
Traitement de l' arthropathie des cartilages d'incrustation. — Le traitement de cette variété d’arthropathie diffère sous plus d’un rapport des traitements précédemment indiqués. La nature du tissu affecté et la profondeur du mal expliquent parfaitement cette différence. On comprend en effet que les topiques proprement dits, tels que les cataplasmes, les pommades, ne doivent être indiqués ici que par exception, et seulement pour combattre quelque affection concomitante des par-
ties molles. On ne peut non plus fonder la base d’une médication rationnelle dans l’emploi des émissions sanguines générales. Cette ressource ne serait utile que s’il survenait quelque complication qui en démontrât la nécessité. On doit être d’ailleurs bien prévenu que l’arthropalhie des cartilages d’incrustation ne guérit presque jamais d’une manière complète. Mais je dois ajouter qu’il n’est pas rare d’obtenir la guérison au moyen d’une des variétés de l’ankylose. J’en ai observé quelques exepiples. Pour obtenir ce résultat, il convient de placer le membre dans une immobilité parfaite, soit à l’aide d’une gouttière bien garnie, soit au moyen de quelques attelles méthodiquement disposées, ou mieux encore à l’aide d’un appareil inamovible dextriné ou amidonné. Comme moyen curatif, la compression n’offre, à mon avis, aucun avantage réel; mais elle vient en aide à la formation de l’ankylose. Voici du reste ce que ma propre expérience m’a permis de conclure au sujet du traitement de la variété d’arthropalhicqui nous occupe en ce moment. La première indication à remplir consiste à maintenir le membre dans l’immobilité la plus complète. Si l’état de la circulation l’exige, la saignée est indiquée; c’est assez dire qu’on ne doit accorder ici à ce moyen aucune propriété curative. Quelques sangsues appliquées à des intervalles plus ou moins éloignés, sont utiles dans certains cas. Les petits vésicatoires volants, les ventouses, les moxas, les cautères, la cautérisation transcurrente, sont indiqués à titre de révulsifs. Je suis porté à croire que les médications internes, soit avec les préparations d’iode, de colchique ou de baryte, soit avec les mercuriaux, pourraient être utiles. Il faut ajouter à tous ces moyens un régime approprié, des bains ou des douches. Mais ne l’oubliez point, quelque précaution que l’on prenne, quelle que soit la médication à laquelle on a recours, on doit s’attendre à voir la maladie se prolonger pendant très-longtemps. Le plus souvent l’ankylose en est la terminaison la plus heureuse.
Arthropathie des os. — Les os présentent dans leurs têtes articulaires tous les genres de maladies qu’ils peuvent offrir ailleurs. Par conséquent, on doit s’attendre à y rencontrer la carie et la nécrose, les dégénérescences fibreuses, squirrheuses, encéphaloïdes, tuberculeuses, hydatiques, colloïdes, etc. Mais pour le sujet qui nous occupe, je n’ai à vous parler de ces diverses maladies que dans leurs rapports avec les articulations. Or, l’affection, en pareil cas, débute ou par la surface ou par le parenchyme des os.
B. Arthropathie de la surface des os. — Si l’arthropathie débute par la surface osseuse, elle peut
ARTICLE TROISIÈME
offrir deux nuances qu’il importe de ne pas confondre dans la pratique : ou bien c’est la région encroûtée du cartilage qui est d’abord le centre de l’altération; ou bien la maladie s’établit dès le principe à la circonférence de la tête osseuse en dehors des limites du cartilage, sans être cependant à l’extérieur de l’articulation. Qu’il s’agisse alors d’une simple ostéite, d’une carie, d’une nécrose ou de quelque autre lésion, les symptômes n’en sont pas moins à peu près les mêmes.
Les arthropathies cartilagineuses dont j’ai déjà parlé finissent souvent par se compliquer d’arthropathie osseuse , mais cette dernière existe assez souvent sans la première. Alors la surface de l’os se vascularisé, se ramollit; le cartilage qui le recouvre se décolle, se soulève et s’amincit plus ou moins; peu à peu cette surface osseuse se couvre de végétations, de fongosités qui en occupent tantôt un ou plusieurs points, tantôt la totalité, et qui ressemblent un peu aux fongosités des surfaces ulcérées de mauvaise nature. C’est au-dessous de ces fongosités qu’on trouve des points cariés, nécrosés, tuberculeux, fibreux, cancéreux, ou les traces d’une simple ostéite.
La maladie naît tantôt sous l’influence d’une cause externe, tantôt par l’effet de causes cachées ou internes. Dès le principe, les malades éprouvent des douleurs sourdes, profondes, qui deviennent aiguës si l’on exécute certains mouvements, mais qui persistent aussi dans le repos le plus parfait. Le gonflement ne se développe que très-tard, et quand il en survient, c’est, comme dans les arthropathies des cartilages, par l’effet d’un épanchement de liquide dans l’articulation, bien plus que par l’épaississement des parties molles. Quand la maladie est plus avancée, l’intérieur de l’articulation devient si sensible que les moindres secousses, les moindres mouvements font jeter les hauts cris aux malades; que, dans le lit, le plus léger attouchement des couvertures, la plus petite inflexion ou inclinaison du membre produisent des douleurs atroces. Aussi voit-on alors les malheureux malades concentrer toute leur volonté et leurs soins sur l’immobilité de l’articulation affectée. Ce qui fait leur tourment surtout, c’est l’action spasmodique des muscles, qu’ils ne peuvent maîtriser, puis la pesanteur inégale des os, qui les met dans l’impossibilité d’éviter les plus légères pressions des surfaces articulaires.
Toutefois ceci ne s’applique qu’au cas d’arthropathie osseuse correspondant aux incrustations cartilagineuses. En dehors de ces plaques, en effet, la maladie se comporte à peu près comme dans la continuité des os. C’est la face externe et la face interne du périoste qu’enveloppe la capsule articu-
laire qui devient malade, ou une portion d’os tapissée par celte partie de l’enveloppe fibreuse. Ici les altérations pathologiques peuvent bien être les mêmes; mais comme la partie altérée est étrangère aux pressions que doivent supporter les os pendant les mouvements de l’articulation, il n’en résulte pas d’aussi graves accidents. On aura donc alors une douleur en apparence moins profonde, douleurque la pression augmentera manifestement si on la porte sur le contour de l’articulation, que les mouvements n’exaspèreront que modérément, qui redoutera enfin moins la contraction spasmodique des muscles, et qui sera loin de troubler également le sommeil et le repos des malades.
Ajoutons que, dans tous ces cas, si la maladie a duré longtemps, s’il en est résulté du pus, les cartilages disparaissent souvent par dissolution sans qu’il y ait de fongosités sur les os, et de manière même que les têtes articulaires offrent quelquefois un aspect lisse et comme éburné.
C. Arthropathie du parenchyme des os. — Toutes les fois que le mal débute par le parenchyme des os, il existe d’abord sous forme de simple ostéite, de carie, de nécrose, d’affection tuberculeuse, de dégénérescence fibreuse, cancéreuse; c’est-à-dire que les têtes articulaires peuvent offrir, comme je l’ai déjà dit, toutes les maladies du tissu osseux en général. Alors que l’affection se développe sous l’influence d’une constitution particulière ou de quelque autre cause spécifique, qu’elle tienne à une cause interne ou qu’elle dépende d’une violence extérieure quelconque, elle présente toujours une marche facile à distinguer de celle des arthropathies précédemment indiquées. Les malades en sont avertis par une douleur sourde, profonde, intermittente, généralement plus fatigante la nuit que le jour, souvent plus prononcée pendant le repos que lors des mouvements du membre. La partie devient lourde, faible-, mais les mouvements de l’articulation restent libres. Aucune trace d’épanchement n’existe dans l’article. S’il survient du gonflement, il est généralement difficile à constater. On conçoit après tout que dans cette variété il s’agit plutôt d’une maladie du squelette que d’une arthropathie proprement dite. On peut même avancer qu’au début le mal est réellement étranger à l’articulation.
Plus tard, l’arthropathie du parenchyme des os offrira des symptômes encore plus faciles à saisir; ils différeront suivant le sens dans lequel l’affection se propage. Ainsi, soit qu’il s’agisse d’une carie, d’une nécrose, etc., soit qu’il s’agisse de suppuration osseuse, de tubercules ou de cancers, on conçoit que la maladie pourra se propager, tantôt du côté du cartilage, tantôt dans le sens opposé,
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et d’autres fois vers la circonférence de l’extrémité osseuse. Dans le premier cas, les symptômes de l’arthropathie osseuse superficielle finiront par survenir; le cartilage sera décollé; les douleurs deviendront excessivement aiguës, un épanchement s’établira dans l’articulation, et on aura enfin tous les accidents dont j'ai parlé plus haut. Dans le second cas, les douleurs resteront sourdes, pourront devenir lancinantes sans cesser toutefois d’être profondes; elles gagneront du côté de la région moyenne du membre; quelques aiguës qu’elles soient, elles pourront ne point gêner l’exercice de l’articulation proprement dite. Ce ne sera qu’après un temps en général considérable que du gonflement, quelques bosselures viendront annoncer une exostose et déceler la véritable nature ou le siège précis du mal.
Lorsqu’au lieu de se propager dans le sens de l’axe de l’os malade, l’affection se porte vers la circonférence, tantôt elle vient se faire jour sous le périoste qui est en contact avec la capsule synoviale, et alors elle rentre complètement dans les arthropathies osseuses superficielles proprement dites; tantôt elle atteint la tête de la circonférence osseuse en dehors des limites de la capsule fibrosynoviale, et alors on en est averti par quelques bosselures fixes, dures, douloureuses, situées à la circonférence de l’os malade, en même temps que l’articulation reste libre et sans épanchement. Les douleurs ici sont augmentées par la pression sur quelque point, et tout le voisinage reste indolent sous le même genre d’exploration.
Le pronostic des arthropathies osseuses est toujours grave; cependant il doit varier selon la nuance de la maladie, abstraction faite de sa nature. En effet, les affections tuberculeuses, cancéreuses, seront toujours plus graves au voisinage des articulations que la simple carie et les dégénérescences qui peuvent en être la suite. Mais cette gravité tient en pareil cas à la nature de la lésion et non à son siège. L’arlhropathie osseuse superficielle est, toutes choses égales d’ailleurs, plus grave que l’arthropathic osseuse profonde; l’arthropathie osseuse superficielle correspondant aux cartilages d’incrustation, est en outre plus redoutable que celle qui correspond à la périphérie. On conçoit en effet que la première entraîne à peu près nécessairement le décollement et la destruction des cartilages, qu’il en résulte une suppuration à peu près inévitable, et que les fonctions du membre doivent être abolies pour toujours, si tant est qu’on ne soit pas obligé d’avoir recours à l’amputation. A la périphérie, au contraire, il n’y a que le périoste ou la capsule fïbro-synoviale qui soit altérée consécutivement; et comme les surfaces articulaires qui doivent
frotter les unes contre les autres restent saines, la maladie peut durer indéfiniment dans quelques cas, ou disparaître même tout à fait en permettant à la jointure de reprendre ses fonctions naturelles.
Quant aux arthropathies profondes, elles offrent infiniment plus de gravité quand elles se portent du côté des cartilages ou de l’articulation que dans les autres cas. Arrivées aux cartilages ou dans la cavité synoviale, elles y revêtent d’abord tous les dangers des arthropathies osseuses superficielles; ensuite, comme elles appartiennent à des noyaux, à des masses plus ou moins épaisses de tissus altérés, on ne voit pas que la guérison en soit possible, à moins que la partie altérée ne soit éliminée par un travail phlegmasique et par l’ouverture même de l’articulation. Si au contraire la maladie suit une des autres directions, on voit des sujets la supporter deux, quatre, huit, quinze, vingt ans même, sans en être trop incommodés. Seulement des exostoses avec inflammation , avec suppuration, se font jour de temps à autre sous forme d’abcès ; puis l’orage se calme, un ulcère fistuleux s’établit, se ferme de temps à autre, ou suinte continuellement, jusqu’à ce que quelque autre foyer phlegmasique se reproduise. A la longue, les fragments nécrosés, les foyers purulents ou les masses tuberculeuses s’échappent du parenchyme osseux, puis les ulcérations se modifient et se cicatiisent. Il est vrai sans doute que, loin de se circonscrire, d’être éliminées par les efforts organiques, la carie, la nécrose, ou telle autre altération du parenchyme des têtes articulaires, peuvent s’étendre, gagner de plus en plus en surface, et s’aggraver sans cesse; mais il n’en est pas moins certain aussi qu’avec le temps c’est le genre d’arthropathie osseuse dont on triomphe le plus fréquemment.
Traitement. — La thérapeutique des deux nuances d’arthropathie osseuse dont je viens de parler est encore fort peu avancée. Souvent influencée par l’état général et par d’autres maladies du sujet, elle nécessite la plus sévère attention sous le point de vue hygiénique et des médications générales. Ainsi, si le malade est en proie à une affection syphilitique évidente, ou même s’il n’existe que quelque soupçon d’un reste de cette affection, il faut avant tout faireusage du traitement mercuriel. Dans des cas de ce genre, on a vu la maladie céder d’une manière plus ou moins prompte, plus ou moins complète à cette médication. Les sudorifiques, les bains sulfureux; les douches de toutes sortes, les préparations de quinquina ou de fer, les amers en général, doivent être tentés, lorsque divers traitements ont été mis en usage pour combattre des maladies vénériennes. La cachexie scor-
GO
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butique, l'affection tuberculeuse, l’état attribué à la maladie scrofuleuse 1 exigeraient de leur côté un régime et des moyens médicamenteux que je me dispenserai d’indiquer en ce moment.
Comme maladie locale, ce genre d’arthropathie résiste souvent à toute espèce de traitement. Je ne m’arrêterai pas à vous mentionner toutes les médications qui ont été proposées en pareil cas. Qu’il vous suffise de savoir que toute la thérapeutique a été, pour ainsi dire, mise à contribution, et que de tous les essais qui ont été faits à ce sujet, il n’en est pas encore sorti un seul remède d’une efficacité réelle et incontestable. Dernièrement M. de Lavacherie, professeur de clinique externe à l’université de Liège, a publié dans les Annales de la Société de médecine de Gand, un mémoire dans lequel il fait les plus grands éloges de la compression. Loin de moi la pensée de mettre ici en cause la bonne foi scientifiqueet les talents bien reconnus de ce chirurgien, mais je dois dire que je suis loin d’être aussi enthousiaste de ce moyen que mon honorable collègue. Je crois même que lorsque l’affection est réellement établie dans le tissu osseux, la compression ne peut exercer aucune influence sur la marche de la maladie. Toutefois je me hâte d’ajouter que le travail deM. deLavacherie est digne de fixer l’attention des observateurs.
Quoi qu’il en soit, voici les moyens qui m’ont paru mériter le plus de confiance : Si le sujet est fort et vigoureux, s’il y a de la réaction circulatoire, les saignées générales sont indiquées. Les ventouses, les sangsues surtout conviennent aussi dans ces cas, et doivent être répétées souvent. Les pommades résolutives ne sont que d’un très-faible secours. Si l’on fait alors usage des pommades iodurées ou mercurielles, il convient de les rendre en même temps narcotiques par l’addition de quelques préparations d’opium. Lorsque les symptômes inflammatoires ont perdu de leur intensité, et que la douleur diminue, les cataplasmes émollients simples ou arrosés d’extrait de Saturne ou de laudanum sont indiqués. Les vésicatoires volants répétés sont aussi utiles à titre de révulsifs, mais il importe de ne pas trop insister sur ce moyen. Les moxas, la cautérisation transcurrente, les cautères maintenus pendant longtemps dans le voisinage des parties molles, sont plus efficaces ici que dans toutes les autres arthropalhies. L’immobilité du membre, si nécessaire lorsque l’affection occupe la superficie des os, n’est point indispensable quand c’est le parenchyme osseux proprement dit qui est le siège de la lésion. On ne la recommande, en
1 J’ai exprimé avec détail les idées de M. Velpeau sur la maladie scrofuleuse dans mon Manuel pratique des inala-
conséquence, que s’il en résulte quelque soulagementpour le malade. Jevousai dit plus hautquelle est mon opinion actuelle sur les avantages de la compression. Les bains entiers, les bains de vapeur, les douches minérales de toutes sortes conviennent encore en pareil cas.
Comme traitement général, les mercuriaux à haute dose, le calomel, offrent assez souvent des avantages plus ou moins marqués; mais aussitôt qu’ils sont arrivés à faire naître quelque menace de salivation, il est bon de les suspendre pour y revenir après une quinzaine de jours d’interruption; encore faut-il ajouter que cette médication, utile dans les arthropathies osseuses superficielles, semble devoir être plutôt nuisible dans les arthropathies osseuses profondes. Les préparations de baryte ne m’ont pas paru mériter, dans ces cas, la moindre confiance. J’en dirai autant de l’iode et de ses composés. Ajoutons en terminant que le remède essentiel ici, est le temps et un régime approprié.
Toutes les nuances de l’arthropathie des parties dures peuvent être suivies de foyers purulents dans l’articulation. Ces foyers occasionnent de la réaction, de la diarrhée, une chaleur âcre, des frissons irréguliers, une sorte de fièvre purulente enfin. Si toute l’articulation est ainsi envahie, le seul remède à proposer est l’amputation du membre. Mais dans quelques cas, ces foyers se présentent sur quelques points isolés, ou sous forme de bosselures à la périphérie de l’articulation. La première idée qui se présente alors est de donner issue au pus. Or, l’ouverture de pareils abcès constitue à elle seule une grave question. L’expérience prouve en effet qu’en ouvrant un abcès qui communique avec la cavité d’une grande articulation, on s’expose à faire naître tous les accidents d’une arthropathie purulente aiguë, et conséquemment à compromettre gravement la vie du malade. S’il s’agit au contraire d’un foyer en rapport avec quelque altération du parenchyme osseux sans qu’il y ait continuité entre son intérieur et celui de l’articulation, l’ouverture n’en est nullement dangereuse.
