ARTICLE XXXIV
CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES1
Depuis quelques années le traitement des fractures est la question à l’ordre du jour dans le monde chirurgical. Déjà, dans différentes circonstances, je vous ai prouvé que la science a fait des progrès immenses sous ce rapport; c’est à tel point qu’on serait presque porté à penser qu’elle est enfin arrivée à ce point de simplicité et de perfection qui n’autorise plus de nouvelles recherches. L’époque me semble donc favorable pour mettre sous vos yeux un court exposé de l’état actuel de
* Depuis 1856, M. Velpeau a fait à différentes reprises des leçons spéciales sur les fractures; cette importante question a été envisagée par lui sous toutes les faces. Au commencement de cette année scolaire, il lui a encore consacré une série d’entretiens. J’avais l’intention de traiter ici ce sujet avec tous les développements que lui a donnés le savant professeur de la Charité; mais il me serait évidemment impossible de tout dire dans le peu d’espace qui me reste. Considérée sous un point de vue
la science sur ce point important de thérapeutique chirurgicale.
Deux modes de traitement des fractures sont actuellement en présence; vous me voyez en employer un à l’exclusion de l’autre; il est juste que je vous fasse connaître les motifs de ma préférence, d’autant plus que plusieurs praticiens suivent encore une autre pratique.
Réduire les fragments osseux dans leur position naturelle; les maintenir dans cette position pen-
clinique, une pareille question exigerait à elle seule un volume entier. J’ai dû en conséquence me restreindre, et choisir la partie qui offre le plus d’intérêt pour les praticiens. Le choix que j’ai fait est assez justifié, je crois, par les travaux récents qui ont été publiés sur cette matière et par la nouvelle direction imprimée au traitement des fractures. Je me bornerai d’ailleurs à présenter ici des généralités, et surtout à faire ressortir les avantages des appareils inamovibles.
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dant le temps nécessaire à la consolidation; prévenir les accidents qui peuvent se développer et combattre ceux qui se sont déjà manifestés : telles sont les indications principales qui se présentent dans le traitement des fractures.
La première de ces indications est trop bien connue pour que je m’arrête à discuter les principes sur lesquels elle repose.
De tout temps on a pensé que, lorsqu’un os est fracturé, les fragments osseux doivent être maintenus en rapport pour que la consolidation ait lieu. Or la consolidation d’une fracture est le résultat d’un travail par suite duquel une substance organique s’épanche à l’extrémité des fragments osseux, et éprouve plusieurs transformations jusqu’à son entière ossification1. On comprend donc que l’accomplissement de ce travail sera d’autant plus facile, d’autant plus rapide, que la partie fracturée sera maintenue dans un repos plus parfait. Oui ne voit déjà que, toutes choses égales d’ailleurs, un appareil qui n’est pas ou qui n’est que rarement renouvelé depuis son application première jusqu’à la guérison complète de la maladie, est celui qui présente le plus de chances pour assurer cette immobilité si favorable à la consolidation du cal? Certes, ces idées ne sont pas nouvelles; elles n’ont point échappé aux chirurgiens de la plus haute antiquité. Aussi trouvons nous parmi eux des traces-des appareils inamovibles; et tout porte à penser que si ce mode de traitement n’était pas généralement suivi, c’est qu’on craignait le développement d’accidents graves. Nous verrons plus tard jusqu’à quel point ces craintes, qu’un assez grand nombre de praticiens partagent encore, sont fondées.
J’ai déjà dit que le traitement des fractures comprend deux méthodes principales : dans l’une, l’appareil est renouvelé à des époques plus ou moins rapprochées ; dans l’autre, le même appareil suffit ordinairement jusqu’à la consolidation complète du cal.
La première de ces deux méthodes a été généralement suivie jusqu’à ces dernières années; elle est même encore employée par un assez grand nombre de praticiens; mais nous devons ajouter que ce nombre diminue chaque jour.
La seconde méthode a été préconisée de nos jours d’une manière toute particulière, et elle est maintenant sanctionnée par un assez grand nombre de faits pour qu’il ne soit plus permis de révoquer en doute les éminents services qu’elle a rendus.
Je passe ici sous silence les détails dans lesquels M. Velpeau est entré sur la formation du cal. On trouve dans le t. II, p. 47, des Leçons orales de clinique chirur-
Avant d’entrer en matière, j’éprouve le besoin de donner quelques détails sur l’historique des appareils inamovibles. Depuis quelques années les prétentions de plusieurs chirurgiens distingués sont en présence et s’entrechoquent toutes les fois que l’occasion s’en présente; l’histoire, mais une histoire impartiale, peut mettre chacun d’accord; toutefois, ce n’est pas tout : il faut en outre savoir interpréter l’histoire. Je m’explique:
Il y a dans les méthodes thérapeutiques, comme dans toutes les idées scientifiques nouvelles, deux choses fort différentes : le point de départ, le fait primitif de ces découvertes, et leurs conséquences ou leurs applications. Ces deux parties fort distinctes peuvent être produites simultanément ou successivement par le même individu, comme elles peuvent l’être, ce qui arrive le plus souvent, par des auteurs différents et venus à de longs intervalles. En un mot, presque jamais l’auteur d’une idée nouvelle ne la développe jusqu’au bout, et ne tire toutes les conséquences dont elle est susceptible. Qu’arrive-t-il? c’est que ceux qui viennent après lui cherchent trop souvent à s’approprier sa pensée en la confondant avec les développements qu’ils lui ont donnés. Si le premier inventeur vit encore, il use de représailles; il revendique non pas seulement son idée, mais toutes les conséquences qu’on en a tirées; et s’il est mort, la critique et la rivalité qui le suppléent réclament à son profit tout ce qu’on a tiré de son héritage. Cependant la vérité et l’équité ne sont pas plus du côté de l’inventeur que de ses continuateurs; chacun d’eux a sa part de mérite pour la somme de résultats nouveaux qu’il a produits; et, je dois le dire, les conséquences valent quelquefois mieux que le principe, comme celui-ci est souvent d’un ordre plus élevé que les conséquences.
Quoi qu’il en soit, l’invention d’une idée, d’une méthode, son extension, sa généralisation, ses applications diverses, ses modifications, dérivent toutes d’un même point de départ, dépendent plus ou moins l’une de l’autre; mais toutes constituent des produits différents de l’intelligence et doivent être considérées comme des inventions successives, d’un mérite relatif et appartenant à chacun de ceux qui les ont conçues. L’esprit avide et absolu soit des inventeurs, soit de leurs continuateurs, ne s’accommode malheureusement pas toujours de cette justice distributive; et cependant c’est cette justice qui doit reconnaître et consacrer ce que chacun a imaginé dans une méthode accidentelle, par-
gicale, faites àl’Hôtel-Dieu de Paris, par M. Dupuytren, 2<' édition, des considérations d’un haut intérêt sur celle matière.
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
ticulière, imparfaite à son point de départ, et qui arrive, par la succession des temps et de l’expérience, à être une méthode complète, générale et parfaite de tous points. Si je ne me trompe, voilà l’histoire de toutes les méthodes thérapeutiques importantes et celle du traitement des fractures parles appareils inamovibles. Ces idées ont du reste été développées à différentes reprises dans la Gazelle médicale de Paris.
Quels sont en effet aujourd’hui les éléments de la méthode en question considérée dans ses derniers perfectionnements? Quelles en sont les applications principales et à quelles conséquences utiles et nouvelles a-t-elle conduit? Un examen consciencieux, tout à fait impartial de ces différentes questions, répandra le plus grand jour dans cette discussion, et rendra à chacun la part qui lui revient de droit.
1 Les Grecs, au dire de Pouqueville, se servent d’une espèce de mastic pour maintenir la fracture immobile. Celte immobilité est obtenue au Brésil avec des roseaux élastiques qu’on laisse en place jusqu’à la consolidation de la fracture. Assalini, en Italie, use de carton mouillé. M. Amédée Jaubert a appris à M. Larrey fils que les chirurgiens persans ne changent presque jamais les appareils des fractures. (A. Bérard, Arcliiv. gén. de médecine , novembre 1855, p. 589.)
2 M. Sédillot, professeur au Val-de-Grâce, apporta de la dernière expédition de nos armées à Conslanline, un appareil à fracture employé par les Arabes, et qu’il présenta à l’Académie royale de médecine. Ce chirurgien publia ensuite une note sur ce sujet dans la Gazette médicale de Paris (année 1858, p. 155). J’en extrais les passages suivants :
« La femme d’un des habitants de Conslantiue, dit M. Sédillot, ayant eu le bras gauche brisé par l’éclat d’une de nos bombes, fut abandonnée par les médecins arabes, qui la soignaient lors de la prise de la ville, et je fus prié de la part du gouverneur, par le capitaine d’état-major D..., de suivre le traitement de cette malade.
» Une large perte de substance existait au côté externe du milieu du bras , et laissait apercevoir l’extrémité de fragments osseux, nécrosés dans une petite étendue. Le membre reposait sur des coussins, et la fracture était maintenue réduite par l’appareil suivant :
« Treize planchettes de palmier de neuf pouces environ de longueur sur huit lignes de largeur, convexes sur une de leurs faces, planes sur l’autre, et épaisses de deux à trois lignes, avaient été assu jetties par leur face plane, et à des intervalles égaux de trois à quatre lignes, sur un morceau de peau de mouton, dont les bords, reployés sur les extrémités des attelles, servaient à les fixer par quelques points de suture. Dans l’espace qui séparait la première attelle de la seconde, on avait pratiqué trois ouvertures destinées à recevoir trois lanières de deux pouces de long, qui avaient été taillées aux dépens de la peau qui dépassait la treizième attelle. Ces lanières ,
Les éléments du traitement par les appareils inamovibles consistent, 1° dans le principe môme de l’inamovibilité; 2° dans la matière solidifiante employée pour réaliser ce principe; 5° dans la composition, la combinaison, l’agencement des différentes parties de l’appareil. Tassons en revue chacun de ces poinls.
1° Le principe de l’inamovibilité remonte à la plus haute antiquité; les annales de l’art l’attestent d’une manière irrévocable. Fodéré rapporte qu’il existait déjà du temps d’Hippocrate une classe de rebouteurs qui guérissaient les fractures à l’aide d’un appareil permanent. Sans remonter aux anciens Grecs, sans parler de ce qui se fait au Brésil, en Italie, en Perse 1, en Espagne, et parmi les naturels des diverses contrées de l’Arabie 2, l’idée de rendre inamovibles les appareils à fracture se trouve clairement indiquée dans le traité de Bel-
inlroduites dans les ouvertures correspondantes, servaient à serrer l’appareil autour du membre à la manière de bandages unissants, et on les fixait en les traversant d’une petite cheville de bois, plus longue que l’intervalle des attelles sur lesquelles elle reposait. Ce moyen eût difficilement donné à l’appareil un degré de constricdon suffisant, et on y avait suppléé en y ajoutant trois cordons de laine lâchement noués, pour pouvoii les tordre avec trois petits bâtonnets de roseau creux qui remplissaient l’office de tourniquets, et pouvaient serrer l’appareil avec toute la force convenable; pour les maintenir, on passait dans leur intérieur une aiguille de bois, et rien de plus aisé que de diminuer ou d’augmenter à volonté d’un ou de trois cordons sans imprimer la moindre secousse au membre.
>i Ainsi composé, ajoute M. Sédillot, cet appareil eût été parfaitement applicable à une fracture simple ; mais ici la plaie présentait une grave complication, et pour la panser, juger de la situation des fragments et favoriser l’écoulement du pus, on avait enlevé une portion de deux attelles et de la peau qui les recouvrait, et on avait ainsi pratiqué à l’appareil une perle de substance un peu moins grande que celle subie par le bras; il y avait là par conséquent un véritable bandage inamovible d’un usage facile, et offrant le même résultat que celui en plâtre de M. Dieffenbach, qui assurait l’immobilité du membre tout en laissant la plaie à découvert par la soustraction du plâtre correspondant, ou de celui de M. Seulin, qui enlève à coups de ciseaux un morceau de son bandage amidonné... »
M. Sédillot donne ensuite la description d’un autre mode d’appareil à fracture également en usage parmi les Arabes, et qui lui a été communiqué par le docteur Rodichon. En voici les principales dispositions :
« Un morceau de cuir épais, résistant et proportionné aux dimensions du membre fracturé, est percé à des distances égales d’une suite de boutonnières représentant une série d’ouvertures placées en colonne les unes audessous des autres. Huit ou douze rangées de trous sont ainsi pratiquées, selon que le cuir est plus ou moins
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Iostc ayant pour titre : Le chirurgien d’hôpital , Paris, 169G. En effet, à la page 530, on trouve une observation de fracture qui fut traitée par un appareil ayant beaucoup de ressemblance avec l’appareil inamovible. « Un soldat du régiment de Condé, nommé La Tulipe, fut conduit dans ce lieu avec une fracture accompagnée de fracas au fémur droit, à peu près en sa partie moyenne... Aussitôt qu’il eut été entre mes mains, je fis une extension vigoureuse, je réduisis la fracture et j’appliquai un linge trempé dans L’œuf entier, battu avec un peu d’huile rosat et une petite quantité de bon vinaigre ; je mis par-dessus quelques compresses, trois ou quatre bandes assez longues, quelques attelles de carton, le tout posé dans une gouttière pareillement de carton, et par-dessus tout cela les fanons et tout ce qui les accompagne... Il resta ainsi sans toucher à son appareil l’espace de vingt jours entiers, etc. »
Cependant le premier travail dans lequel on trouve une description raisonnée de cet appareil est un mémoire de Moscali, inséré dans le tome IV des Mémoires de l’Académie de chirurgie. Il ne paraît pas d’ailleurs que l’auteur eut connaissance de quelque chose de semblable. Il s’agissait d’une jeune fille qui, au mois de février 1759, tomba de sa hauteur sur la partie supérieure du bras droit. Dans cette chute, la tête de l’humérus se décolla du corps de cet os. Les fragments osseux furent remis en contact avec assez de facilité; mais on ne savait quel moyen employer pour les maintenir dans cette position. Voici comment s’exprime Moscali : « Je proposai un moyen que j’avais médité depuis longtemps, et qui devait consister à mettre la partie dans une espèce de moule fabriqué sur elle-même, en construisant, si j’ose m’exprimer ainsi, une boite qui embrassât l’humérus et qui s’étendit sur la clavicule et sur l’omoplate, afin d’assujettir tellement la partie, qu’elle ne pùt faire aucun mouvement jusqu’à la parfaite consolidation des pièces désunies : une bande longue de cinq à six aunes, quatre compresses longuettes, assez épaisses, un assez grand nombre de plumasseaux d’étou-
large, de manière à lui donner l’apparence d’une compresse régulièrement fenêtrée.
» Dans chaque rangée de boutonnières, on passe, en guise d’attelles, des lames de roseau, de saule, de peuplier, ou de tout autre bois facile à polir, et l’on forme ainsi un bandage résistant, composé d’une seule pièce et généralement plus long de quelques pouces que le membre lésé, et assez large pour l’emboiter complètement. On le maintient sur la fracture au moyen de tours de bande.
» Lorsqu’on veut donner issue au pus, laver la plaie, enlever les esquilles d’os, examiner les progrès du cal,
pes et deux pièces de linge carrées, assez longues pour faire le tour du bras, et de largeur convenable pour s'étendre depuis la racine du col sur l’épaule jusqu’au-dessus des condyles de l’humérus. Je fendis obliquement chacune de ces pièces de linge devant et derrière, à l’endroit qui devait répondre au pli de l’aisselle. Je fis en outre battre beaucoup de blancs d’œufs pour y tremper quelques-unes des pièces de cet appareil... »
On trouve dans la 7e édition de l’Anatomie de Cheselden (page 452, Londres, 1750) le passage suivant : « La plancheS représente un membre difforme dès la naissance; la planche B, le bandage pour guérir cette difformité. Il se compose de plusieurs pièces de linge imbibé d’une mixture d’œufs et de farine; la première chose qu’on doit se proposer dans ce cas, est de tenir le pied de manière à ce qu’il forme une ligne droite avec la jambe; et il faut le maintenir dans cette position jusqu’à ce que le bandage devienne roide. Ce point obtenu, le pied peut être ramené à sa situation naturelle par des bandages successifs. Il n’y a aucun bandage qui vaille celui-là pour les jambes fracturées. »
11 résulte de ce que je viens de dire que l’époque à laquelle on a commencé à se servir de l’appareil inamovible dans le traitement des fractures, et le nom de l’inventeur d’une pareille méthode sont également ignorés.
Cependant, il faut le reconnaître, s’il est vrai qu’on trouve çà et là dans les annales de la science quelques faits qui prouvent que les appareils inamovibles dans le traitement des fractures ne constituent point une méthode moderne, il ne l’est pas moins aussi que cette pratique fut loin d’être généralisée, et que, comme on l’a déjà dit avec beaucoup de raison, soit que ses partisans pour l’époque dont nous parlons aient fait trop peu pour la promulguer, soit qu’ils y aient eux-mèmes attaché trop peu d’importance, soit qu’on ait rencontré trop d'inconvénients pour en faire usage, soit enfin qu’on Tait jugée mauvaise et dangereuse, elle passa, pour ainsi dire, inaperçue dans le monde
on n’a pas besoin de défaire l’appareil ; il suffit de retirer une ou deux attelles, et par les boutonnières qui se trouvent libres, on peut faire sortir le pus, les esquilles, et observer la blessure; on remet ensuite les attelles en place, et rien ne se trouve dérangé.
» Quand les médecins arabes, ajoute M. Sédillot, appliquent ce bandage, dont ils se servent pour les membres supérieurs et inférieurs, ils rendent la pression plus douce et plus uniforme, en garnissant les membres de mousse ; ils en font en outre un appareil inamovible en le recouvrant d’une couche de terre glaise qui acquiert en se desséchant la solidité du plâtre. »
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
chirurgical, et l’on continua à se conduire dans le traitement des fractures comme on l’avait toujours fait auparavant.
Leschoses en étaient là,lorsqueM. Larrey, s’emparant de l’idée que quelques-uns de ses devancisrs s’étaient, pour ainsi dire, bornés à énoncer, et qui était loin encore d’avoir produit ses fruits dans l’esprit des chirurgiens, vint dissiper toutes les craintes et montrer, par une foule de faits bien observés, que l’inamovibilité dans les appareils à fracture offre des avantages immenses sur l’ancienne méthode. Dès cette époque la pratique chirurgicale fut vivement ébranlée sur ce point; les propositions émises parM. Larrey, et basées sur sa grande expérience, éveillèrent l’attention des chirurgiens; beaucoup de médecins, ses élèves, témoins des brillants résultats obtenus par cette méthode, l’adoptèrent avec enthousiasme, et l’auteur de la Clinique chirurgicale des hôpitaux militaires , en décrivant dans cet ouvrage (1850) l’appareil inamovible, lui fit définitivement prendre rang dans la science.
Il est évident d’après cela queM. Larrey doit être considéré, sinon comme le créateur de celte méthode, du moins comme son premier et principal propagateur parmi les chirurgiens modernes; c’est assez dire la part qui revient de droit à ce chirurgien dans la question qui nous occupe. C’est lui qui a tiré celte méthode de l’oubli dans lequel elle était; c’est lui qui est venu dissiper les craintes qu’elle faisait naître dans l’esprit des chirurgiens; c’est lui enfin qui l’a érigée en corps de doctrine, qui l’a généralisée et qui en a recommandé l’emploi à tous les praticiens. On peut donc dire en toute vérité que la science est en quelque sorte redevable à M. Larrey de cette belle acquisition thérapeutique.
Mais pour être tout à fait juste, il faut reconnaître aussi que des expériences postérieures à celles de M. Larrey, et dont je parlerai bientôt, n’ont fait que mieux démontrer l’excellence du principe scientifiquement établi par ce chirurgien. Cela est si vrai, que ce n’est guère que depuis quelques années que les appareils inamovibles ont pris une extension vraiment remarquable dans la pratique, et que sous peu, sans aucun doute, cette méthode de traitement sera universellement adoptée par les chirurgiens. La raison de ce mouvement progressif est facile à trouver; elle est tout entière dans les modifications importantes qu’on a fait subir à ces appareils et dans les conséquences éminemment pratiques qui ont résulté de ces modifications. Je m’expliquerai bientôt sur ce point.
2° Matière solidifiante. — Les chirurgiens qui se sont servis de l’appareil inamovible ont employé des matières diverses pour durcir les pièces du
bandage. Les Grecs faisaient usage d’une espèce de mastic composé avec des coquillages ou de la chaux, des blancs d’œufs, de l’huile et du beurre : nous avons vu que Bel loste battait des blancs d’œufs avec de l’huile rosat et du vinaigre. Moscati crut pouvoir s’en tenir aux blancs d’œufs seuls. En 1825, je fis moi-même usage d’un moyen solidifiant analogue à ceux de Moscati et de Cheseldcn. M. Dieffenbach se sert du plâtre. La matière solidifiante de M. Larrey est un mélange de blancs d’œufs, d’alcool camphré et d’extrait de salurne. Moi-même, en 1850, j’employai le liquide suivant : dix blancs d’œufs, six onces d’eau de Goulard et trois onces d’eau-de-vie camphrée.
On le voit, à l’exception du plâtre dont se sert M. Dieffenbach, toutes les matières solidifiantes dont on a fait usage jusqu’à ces dernières années, étaient des composés plus ou moins compliques, dans lesquels les blancs d’œufs dominaient toujours. Je dois ajouter toutefois que dès 1825 j’avais écrit qu’une colle faite avec du vinaigre et de la farine de seigle, rend les bandages inamovibles.
Il importait cependant de trouver une substance qui remplît les mômes indications et qui fût à la portée de tout le monde : M. Seutin a obtenu ce résultat. L’amidon, introduit dans la pratique par ce chirurgien, est une acquisition vraiment précieuse. Celte seule découverte assurerait au chirurgien belge une large part dans la question qui nous occupe; mais ce n’est pas la seule, comme je le dirai plus tard.
Dès que les expériences de M. Seutin me furent connues, je me hâtai d’en faire l’essai dans cet hôpital; et alors, comme toujours d’ailleurs, quoi qu’on en ait dit, je rendis pleine et entière justice à ce chirurgien. La substitution de l’amidon auxmatièressolidifiantes préalablement employées était à mes yeux un véritable progrès, mais je ne pensai pas que ce fût le nec plus ultra. A mon avis, on pouvait trouver mieux, et je me mis à la recherche d’un nouveau moyen. Après plusieurs expériences, qu’il serait inutile de faire connaître, je m’arrêtai à la dextrine; et depuis trois ans environ, c’est la seule substance que vous me voyez employer. Est-ce à dire pour cela que je proscrive l’amidon comme un mauvais moyen? non, mille fois non. Si je manquais de dextrine, j’y aurais recours sans aucune crainte. Mais, je dois le dire, parce que telle est ma conviction, la dextrine me paraît offrirsur l’amidon des avantages qui ne sont pas sans avoir leur importance. En effet, l’amidon doit être préalablement réduit en empois et cuit à un degré convenable, ensuite il est presque indispensable de l'employer chaud; pour l’appliquer, il faut l’étaler soit avec la main, soit avec un pin-
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ceau à la manière de la peinture; il n’est pas facile en outre d’en imbiber convenablement les bandes avant de les appliquer. Ce ne sont pas là , il faut le dire, des inconvénients graves, et je serais fâché qu’on pût penser que j’y attache une trèsgrande importance; cependant une substance qui n’exigerait aucune de ces précautions devrait être sans contredit préférée. Or, la dextrine est dans ce cas; c’est une substance à presque aussi bas prix que l’amidon, et elle devient de plus en plus commune, à mesure que les chirurgiens en font un plus fréquent usage. Elle se dissout facilement, même à froid, dans l’eau pure; une fois dissoute, elle se délaie très-bien dans l’eau-de-vie; on peut alors en imbiber les bandes et les linges comme d’un liquide quelconque; elle se dessèche au moins aussi vite que l’amidon, et contracte une consistance pour le moins aussi considérable. Pour opérer le mélange, voici comment on se comporte : on prend une quantité en volume de dextrine, un plein verre par exemple, on met la poudre dans un vase, puis on verse dessus, pour la délayer petit à petit avec les doigts, un verre d’eau; quand la dextrine est bien délayée, on y ajoute un verre d’eau-de-vie simple ou camphrée.
Cettesimple préparation peut suffire; cependant, d’après une foule d’expériences que nous avons faites dans cet hôpital, nous sommes arrivés à pouvoir déterminer le mode de préparation le plus avantageux.
La première qualité d’une solution de dextrine, c’est de pouvoir sécher promptement, aGn que le membre blessé puisse jouir le plus vite possible de l’inamovibilité que lui assure l’inflexibilité de l’appareil. Pour obtenir ce résultat d’une manière tout à fait favorable, il n’est pas indifférent d’employer sans proportions la dextrine et l’eau. La prompte dessiccation d’un appareil dextriné dépend, en outre, non-seulement d’une juste proportion dans les éléments de la dissolution, mais encore de quelques circonstances d’application. Disons en peu de mots quelles sont les circonstances les plus favorables pour obtenir le résultat qu’on se propose.
Le meilleur mélange dextriné, celui qui réunit tous les avantages de solidité et de prompte dessiccation, doit être composé de cent parties de dextrine pour soixante parties d’eau-de-vie camphrée, et cinquante parties d’eau. Mais toutes ces matières ne doivent pas être immédiatement mêlées ensemble. Voici comment on doit procéder.
La dextrine étant déposée dans un vase, on y ajoute immédiatement l’eau-de-vie camphrée, qu’on pourrait à la rigueur remplacer par l’eaude-vie ordinaire; on malaxe ensuite ce premier mélange, et on le pétrit avec les doigts jusqu’à ce
qu’il ait acquis la couleur, la consistance et la transparence du miel; cela fait, on ajoute l’eau chaude, et après une ou deux minutes d’agitation, le mélange est complet et peut être employé.
Pour imbiber la bande qui doit entourer le membre fracturé, nous nous servons actuellement d’un petit appareil imaginé par M. d’Arcet, interne dans notre service. Cet appareil est semblable à celui qu’emploient les teinturiers pour plonger leurs étoffes au fond du bain coloré; il consiste en un vase en fer-blanc, muni d’une traverse au fond et d’un tourniquet au sommet. La bande, engagée sous la traverse du fond, est obligée de passer dans le mélange dextriné que contient le vase, puis elle vient s’enrouler sur un axe que la main fait mouvoir. De cette manière, la bande est roulée avec justesse et régularité, et la pression modérée qu’elle subit sur l’axe mobile en exprime très-bien l’excédant de la dextrine.
Hâtons-nous d’ajouter que cet instrument n’est point nécessaire, et que les mains suffisent dans tous les cas. Cependant je pense que dans les hôpitaux on devrait généralement y avoir recours.
Voici maintenant les quantités de dextrine que nous employons pour confectionner les divers appareils :
Pour une fracture de cuisse. . . 300 grammes.
Pour une fracture de jambe. . . 300
Pour une fracture du bras. . . . 200
Pourune fracturedel’avant-bras. 200
Pour envelopper une articulation, de 73 à 100 g.
Ces appareils sèchent en quatre ou cinq heures sans autre soin que celui de suspendre le membre à l’aide de deux ou trois bandes L
En résumé, pour obtenir une solidité convenable et une dessiccation aussi prompte que possible par les appareils dextrinés, il faut réunir les circonstances suivantes :
1° Faire un mélange de 100 parties de dextrine, 60 parties d’eau-de-vie camphrée, ou simplement d’eau-de-vie ordinaire, et 30 parties d’eau.
2° Exprimer avec soin l’excédant du mélange qui mouille inutilement la bande.
5° Appliquer avec soin le bandage, en faisant le moins possible de renversés.
4° Bien glacerouvernir l’appareil avecle restant du mélange en y passant la main de haut en bas, suivant le sens dans lequel les circulaires sont imbriquées.
3° Suspendre le membre sur trois ou quatre bandes attachées à un cerceau et enduites de cérat,
* M. A. Bcrard suspend le membre sur un filel. M. Blandin le place tout simplement sur un oreiller, et le fait tourner quand il est sec d’un côté.
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
afin qu’elles n’adhèrent pas à l’appareil quand il sera sec.
Le 13 janvier 1838, M. Lafargue de Saint-Emilion proposa 1 une modification dans la méthode employée par M. Seutin et moi, modification qui avait pour objet d’obtenir une plus prompte solidification de l’appareil, en faisant usage d’un mastic composé d’amidon et de plâtre pulvérisé. Dans sa thèse soutenue à la Faculté de Montpellier, le 29 avril 1859, il a exposé son procédé avec détails. D’après lui, son appareil présente toutes les conditions voulues pour un bon moyen contentif, comme le bandage de M. Seutin; mais il posséderait en outre une qualité dont ne jouit ni ce dernier ni le mien, c’est d’étre instantanément solidifiable. Pour le prouver, M. Lafargue cite les deux expériences suivantes : 1° si l’on mélange une poignée de plâtre finement pulvérisé avec une égale proportion de colle d’amidon, et que l’on enduise de ce mastic les faces de quatre ou cinq morceaux de linge superposés, on aura au bout de deux heures un corps solide qui cédera avec peine sous la pression des doigts. Si l’on répète la môme expérience avec l’amidon, la dessiccation n’aura lieu qu’au bout de vingt-quatre heures, et le corps qui en résultera se courbera beaucoup plus facilement. 2° Deux bouts de bande d’une demi-aune étant enduits, l’un de mastic gypso-amylacé, l’autre d’amidon, si on les roule sur eux-mêmes, à part, chacun sur un cylindre de bois, et qu’on les enlève ensuitede dessus le cylindre, on aura deux anneaux dont l’un s’aplatira lorsqu’on le laissera tomber de quelques pieds d’élévation, et dont l’autre ne subira aucune déformation dans celte circonstance. Le premier est le bout amidonné, le second le bout gypso-amylacé.
Pour bien préparer ce mastic, on emploie d'une part de l’empois encore chaud ayant la consistance du pus louable; plus épais, son gâchage avec le plâtre deviendrait impossible; d’autre part, du plâtre calciné et pulvérisé récemment, car quand il est vieux il a attiré l’humidité de l’air, il s’évente et durcit avec une extrême lenteur. Oq met sur une assiette deux ou trois cuillerées de plâtre, et une égale proportion de colle d’amidon, on les gâche ensemble, sans aucune addition d’eau, avec une spatule; au bout de quelques secondes, le but est atteint.
Je n’insisterai pas davantage sur celte préparation proposée par M. Lafargue; évidemment elle est inférieure à l’amidon et à la dexlrine. Aussi je
ne suis point étonné que ce médecin ait eu peu d’imitateurs. Je ne parlerai pas d’un inconvénient assez sérieux qu’on pourrait reprocher à ce composé solidifiant, s’il avait pris quelque extension dans la pratique ; je me bornerai à citer le passage suivant du travail de M. Lafargue : « Si le plâtre est gâché trop clair, dit ce médecin, c’est-à-dire s’il contient trop de colle d’amidon, il se coagule avec lenteur, et acquiert une solidité moins prononcée. S’il est au contraire gâché trop serré, c’est-à-dire si la colle d’amidon est froide ou trop épaisse, il se durcit trop vite, et devient très-difficile à employer. Si le plâtre est vieux et éventé, il faut gâcher serré, c’est-à-dire se servir d’une colle d’amidon plus épaisse qu’à l’ordinaire, mais toujours tiède, car une douce chaleur de ce produit favorise singulièrement le durcissement. Il est indispensable de ne préparer ce mastic qu’en petite quantité à la fois, et seulement au fur et à mesure qu’on l’utilise; il se solidifie en effet si rapidement, qu’il ne serait bientôt plus possible de s’en servir; un aide en prépare de nouveau à mesure que le chirurgien en dispose. 11 est superflu de se servir d’un pinceau pour enduire les bandelettes de ce mastic, les doigts sont les meilleurs instruments2. »
Il résulte de ce que je viens de dire sur les matières solidifiantes qui ont été employées pour confectionner les appareils inamovibles, que l’amidon et la dextrine doivent rester seuls dans la pratique. Four ma part, je trouve à la dextrine des avantages qui, j’en suis persuadé, généraliseront de plus en plus son emploi; mais à défaut de cette substance, je me servirais sans aucune crainte de l’amidon.
5° Composition et agencement des pièces de l’appareil. — Jusqu’à M. Larrey inclusivement, les pièces de l’appareil avaient été plus ou moins nombreuses, et leur agencement plus ou moins compliqué. Leur assemblage constituait en outre un appareil pesant, difficile, sinon impossible, à modifier ou à déplacer. Je ne m’arrêterai point à présenter ici la description des appareils inamovibles antérieurs à celui de M. Larrey. Voici celui que ce chirurgien emploie pour les fractures de la jambe. «Le drap-fanon : drap ordinaire plié en plusieurs doubles. — Les fanons : deux cylindres de paille serrés fortement avec des ficelles; le diamètre de chacun d’eux est d’un pouce et demi environ; ils doivent être un peu moins longs que le drap-fanon. — Les remplissages : deux coussins de balle d’avoine assez épais, et de la longueur des fanons.— La talonnière: coussin conique en étoupe,
■ Séance de l’Académie des Sciences. gsolcl, ayant pour litre : Esquisse historique sur le han-
» N’ayant pas pu nie procurer la thèse de M. Lafargue, dage amidonné et les moyens thérapeutiques qui lui resj'ai extrait ce passage d'un travail de M. le docteur Pi- j semblent.
ARTICLE TRENTE-QUATRIÈME
de six pouces de long sur trois de large, et de deux [ d’épaisseur à sa base. — Le bandage : trois compresses à six chefs séparés les uns des autres. — L’étrier: compresse longuette. — La tibiale: grande pièce de toile découpée sur la forme de l’appareil. — Les liens : cinq ou six rubans de fil L »
Comparez maintenant cet appareil avec celui dont vous me voyez faire usage depuis quelques années, et il vous sera facile de voir la distance énorme qui les sépare. Quelques personnes ont craint que la simplicité des appareils inamovibles actuels ne fût obtenue qu’aux dépens d’un manque de solidité convenable. Les faits nombreux qui ont été publiés dans ces dernières années ont déjà dissipé cette crainte. Nous aurons d’ailleurs occasion de revenir sur ce point.
La composition des appareils, les modifications qu’on a fait subir à ceux qui étaient encore en usage avant que M. Seutin eût fait connaître le résultat de ses recherches sur le traitement des fractures, constituent une question beaucoup plus importante qu’on ne semble le croire généralement.
Sous le rapport du nombre des pièces du bandage, M. Seutin a le premier simplifié les appareils qui nous occupent; qu’il me soit permis de dire toutefois que dès 1830, j’avais indiqué qu’une simple bande roulée pouvait suffire dans plusieurs cas. Voici ce que M. Hipp. Fournier, interne dans mon service à l’hôpital Saint-Antoine, écrivait à cette époque dans le Journal hebdomadaire :
« Dans un assez grand nombre de fractures simples ou compliquées de l’avant-bras et de l’extrémité inférieure de l’humérus, M. Velpeau s’estservi avec avantage d’un appareil analogue à celui de M. Larrey, et qui, modifié, n’est autre chose que l’étoupade de Moscati. Voici le procédé de M. Velpeau : on fait avec le résidu de la filasse un gâteau épais et plus ou moins large; on couvre une de ses faces avec une couche du mélange suivant, qui est de consistance sirupeuse : dix blancs d’œufs, six onces d’eau de Goulard, et trois onces d’eau-devie camphrée. On place le membre blessé dans celte sorte de plumasseau qui l’enveloppe parfaitement, et dont la surface externe est encore arrosée avec le même mélange; l’appareil est ensuite recouvert de compresses par-dessus lesquelles on applique soit le bandage de Scultet sans les bandelettes séparées, soit une simple bande roulée, suivant les cas...
» Dans plusieurs cas d’entorse, M. Velpeau a aussi
■ Du traitement des fractures des membres par l’appareil inamovible ; par M. Larrey fils. Thèse de Paris, 16 août 1832.
fait usage avec succès de l’étoupade, dont l’action résolutive se combine surtout ici avec la facilité qu’elle donne d’appliquer une compression trèségale et très-exacte autour des parties 2. »
On le voit, dès 1830, et par conséquent avant M. Seutin, j’avais senti le besoin de simplifier les appareils inamovibles, et reconnu les avantages qu’on pourrait en retirer en étendant leur usage contre d’autres affections que les ruptures osseuses. Cependant, je me hâte de le dire, c’est le chirurgien de Bruxelles qui le premier a généralisé l’idée que je n’avais fait qu’indiquer, et qui, par les nombreuses applications qu’il en a faites, se l’est à bon droit appropriée et a su en retirer une foule de conséquences pratiques. Entrons dans quelques détails.
Au début de ses expériences, M. Seutin substitua aux attelles en bois ou en fer, les attelles en carton, légères, flexibles, se moulant parfaitement sur toute la surface du membre fracturé; de plus il remplaça les pièces nombreuses des anciens appareils par de simples bandelettes en linge suivant toutes les inégalités du membre, et présentant sous un petit volume toute la solidité des appareils complètement inamovibles.
Dès que j’eus connaissance des expériences faites à l’hôpital Saint-Pierre de Bruxelles, et des succès nombreux qui en étaient le résultat, je me mis aussitôt à l’œuvre dans cet hôpital; et pour mieux voir quels étaient les véritables avantages delà nouvelle méthode, je me conformai d’abord de tous points aux règles posées par M. Seutin. Un des anciens élèves de ce chirurgien, M. le docteur Deroubaix, qui se trouvait alors à Paris, voulut bien se charger d’appliquer lui-même le bandage de son maître, sous mes yeux, sur un certain nombre de malades. Voici comment il procéda pour une fracture de jambe : la réduction et la coaptation étant opérées, il appliqua un premier plan de bandelettes de Scultet, et plaça sur les côtés du tendon d’Achille au-dessus du talon un petit coussin allongé. Ce premier bandage fut enduit d’une couche d’amidon. Un deuxième plan de bandelettes de Scultet fut ensuite appliqué et enduit d’amidon comme le précédent. Deux longues plaques de carton épais et mouillé furent alors placées en arrière et de chaque côté de la jambe suivant toute sa longueur; elles étaient taillées de façon que leur extrémité inférieure représentait pour chacune une demi-semelle, si bien qu’étant recourbées au-dessous du pied elles en tapissaient toute la plante. Un
2 Journal hebdomadaire de médecine , 1830, tom. VIII, page 419.
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
troisième plan de Scultet était ensuite applique par-dessus et largement enduit d’amidon comme les plans précédents.
Je sais que plus tard M. Seulin modifia son appareil et le rendit beaucoup plus simple; mais je dois déclarer que c’est seulement d’après les données précédentes que je travaillai de mon côté à donner aux nouveauxappareilsinamovibles le plus de simplicité possible sans rien leur faire perdre de leur solidité. Après quelques essais, je m’aperçus bientôt que mon ancien appareil compressif seraitavantageusement substitué à celui deM. Seulin; de sorte que l’appareil des fractures se réduisit bientôt pour moi à un simple bandage roulé dont on agglutine les différents tours avec une colle soluble et siccative. J’appris plus tard que M. Seutin avait aussi indiqué la bande roulée comme pouvant remplacer, dans des cas exceptionnels, le bandage de Scultet.
Quoi qu’il en soit, depuis plus de trois ans, ceux d’entre vous qui suivent ce service me voient confectionner les appareils inamovibles avec une simple bande longue et quelques compresses pour combler les vides qui peuvent exister. Le mode d’application consiste à entourer le membre fracturé d’un premier plan de bande sèche; le reste de celte bande est imbibé de la solution de dextrine, et on l’applique comme si on voulait établir un bandage compressif.
Si la fracture est compliquée de plaie aux téguments, je confectionne lé bandage de manière à laisser cette plaie à nu. Par ce moyen on peut la panser, la surveiller à son aise, sans qu’il soit nécessaire d’imprimer au membre blessé des mouvements qui sont toujours plus ou moins nuisibles à la consolidation du cal. Je dois dire cependant que ce point pratique avait déjà été indiqué et adopté par M. Seutin.
Les applicaliotts principales qu’on a faites du bandage inamovible se sont singulièrement étendues entre les mains de M. Seulin. Jusqu’à M. Larrey inclusivement, on n’avait employéeette espèce d’appareil que dans le traitement des fractures. J’ai dit plus haut qu’en 1829, je m’en étais servi contre les entorses; mais il faut reconnaître que c’est M. Seutin qui en a étendu et généralisé l’emploi contre plusieurs affections autres que des ruptures osseuses, telles que diverses luxations, les varices, certaines variétés de tumeurs blanches, certaines caries, etc. Comme on le voit, c’est une généralisation complète du moyen, et cette généralisation appartient à M. Seutin; et elle est une déduction naturelle des perfectionnements qu’il avait apportés au principe solidifiant et à la confection des appareils.
Les conséquences utiles et naturelles auxquelles ont conduit les simplifications dont nous venons de parler, consistent principalement dans la compression généralisée du membre fracturé et dans la déambulation des malades pendant presque toute la durée du traitement. De ces deux résultats importants, le premier me revient en grande partie d’après l’application générale que j’ai faite de la bande roulée. Ce n’est point ici l’occasion de développer les avantages d’une compression générale, modérée, exacte, uniformément répartie sur les membres fracturés. M. Seutin a si bien compris ces avantages, qu’il lésa mentionnés postérieurement, et qu’il a même tiré un grand parti de la compression dans des applications nouvelles. Mais, par cela même que j’ai généralisé l’emploi de la bande roulée, j’ai généralisé en même temps le principe de la compression qui en dépend, et dont j’avais d’ailleurs longtemps auparavant exposé les avantages L
J.e principe de la déambulation pendant le traitement des fractures est une conséquence capitale de l’appareil inamovible. C’est un avantage plus précieux peut-être à lui seul que tous les autres ensemble. Plus cette idée est importante, plus les auteurs attachent d’honneur à l’avoir trouvée et appliquée. C’est ainsi que M. Seutin, qui revendique presque exclusivement pour lui cette innovation, se trouve en présence de M. Bérard jeune, qui la réclame aussi exclusivement et sans partage. L’histoire doit encore ici mettre ces deux chirurgiens d’accord.
Le besoin de ne pas tenir la totalité du corps dans l’immobilité pour une fracture de jambe a été senti dès longtemps par quelques chirurgiens. La planchette à suspension de Sauter, fhyponarlhécie de M. Mayor, tendent déjà vers ce but. Un chirurgien de Londres, M. Amesbury, donne (pag. 48 de son ouvrage publié en 1827) la figure et la description de plusieurs appareils qui lui servent depuis quinze à vingt ans à remplir la même indication. «Avec mes appareils, dit il, les malades peuvent mouvoir le membre comme bon leur semble, sortir du lit, se placer sur un sopha ou mettre la jambe sur une chaise, marcher même avec des béquilles .» De plus, M. Th. Léger me fit voir en 1830 une machine dont j’ai dit un mot dans les Archives générales de médecine pour 1852, et qui aurait permis aux malades affectés de fracture de jambe de marcher même sans le secours des béquilles. On le voit, l’idée première de la déambulation n’appartient ni à M. Bcrard ni à M. Seutin. Mais, hâtons-
1 Archives générales de médecine , t. II, p. 210, première série.
ARTICLE TRENTE-QUATRIÈME
nous de le dire, chacun d’eux a concouru à l’établir par ses expériences, et surtout par les perfectionnements de l’appareil qui l’ont rendue plus praticable.
S’il est vrai de dire que le principe de la déambulation avait été reconnu avant MM. Bérard et Seutin, il ne faudrait pas en conclure que ces deux chirurgiens se disputent une proie qui ne leur appartient pas. En effet, ce n’est que depuis leurs expériences que l’attention des chirurgiens s’est fixée sur ce point, et que les malades affectés de fracture de jambe ne sont plusobligés de rester des mois entiers dans leur lit.
En 1833, M. Bérard publia dans les Archives générales de médecine 1 un mémoire sur l’appareil inamovible. A la page 233 de ce travail , il cite le fait suivant : «Le nommé Boulney, dit Yilmain, François, âgé de vingt-quatre ans, entra à l’hôpital Saint-Antoine le 22 février 1835; il avait une fracture de l’extrémité inférieure du péroné, à deux pouces et demi de l’articulation tibio-tarsienne; fracture qui reconnaissait pour cause une chute dans laquelle la jambe avait été prise sous le siège. Celte fracture était aussi simple que possible; il n’y avait ni gonflement ni douleur. L’appareil inamovible fut appliqué le 26 février. Trois jours après, je fis lever le malade, qui put marcher à l’aide de béquilles en évitant de s’appuyer sur la jambe emprisonnée dans le bandage. Chaque jour, jusqu’au 16 mars, Vilmain se livra à l’exercice de la marche, en se servant toujours de béquilles et ne s'appuyant que sur la jambe saine. Pendant ce temps, la consolidation se forma, et le 16 mars, en levant l’appareil, je trouvai la fracture parfaitement guérie. » Chez quelques autres malades, M. Bérard permit la marche à une époque plus ou moins avancée du traitement. Dans la partie théorique de son travail (page 589), il dit : « Lorsque la fracture occupe la jambe, et c’est peut-être ce qui a lieu le plus fréquemment, le malade n’est pas condamné à rester au lit pendant la durée du traitement; il peut, dès le troisième jour, se lever, se promener à l’aide de béquilles et vaquer ainsi à ses occupations. Cette liberté dont jouit le malade est d’un avantage immense, et ne se rencontre qu’avec l’appareil que je décris. »
Yoilà donc l’idée de la déambulation clairement formulée pour les fractures de jambe, et M. Bérard peut à juste titre en revendiquer la priorité par rapport à M. Seutin; mais là, en bonne justice, doivent se borner les droits de notre compatriote. Quant aux applications et surtout à la généralisation du principe, le chirurgien de Bruxelles peut
1 Deuxième série, t. II.
à bon droit réclamer la première et la plus large part. M. Bérard avait publié une expérience dans un cas de fracture du péroné, et avait dit qu'on peut, lorsque la fracture occupe la jambe, permettre aux malades de se promener avec des béquilles pendant la durée du traitement. Mais M. Seutin ne s’est pas borné à une expérience et à un conseil; il en a produit un nombre considérable; il en a produit pour toutes sortes de fractures, et il a subordonné avec raison la facilité et l’innocuité de cette pratique à la simplification de son appareil, à sa grande légèreté. En un mot, il a prouvé que le conseil de M. Bérard pouvait être appliqué, et il l’a rendu facilement applicable par son nouvel appareil. Je dois même dire que, par la manière dont M. Seutin a envisagé le principe de la déambulation, par l’extension qu’il lui a donnée, il se l’est pour ainsi dire approprié; car, il faut le reconnaître, sans les expériences faites à l’hôpital Saint-Pierre à Bruxelles, les malades affectés de fracture de jambe seraient probablement encore retenus dans leur lit pendant toute la durée du traitement !
De la discussion qui précède et des faits que je viens d’çxposer avec impartialité, je crois pouvoir conclure :
1° Que l’idée première de l’inamovibilité des appareils contre les fractures existait dans la science depuis l’antiquité;
2° Que celte idée a été convertie en méthode et réalisée par M. Larrey pour le traitement des fractures ;
5° Que M. Seutin a généralisé cette méthode, et montré la plupart de ses applications possibles;
4° Que M. Seutin l’a considérablement perfectionnée, en substituant l’amidon, matière soluble, au blanc d’œuf, et les bandes de toile et les attelles de carton aux étoupades et aux attelles en bois;
5° Que c’est à moi qu’appartient la dernière simplification de l’appareil : la généralisation de la bande roulée, sans attelles, et la généralisation de la compression ;
6° Que l’idée de la déambulation avait été vaguement indiquée avant M. Bérard, que ce chirurgien l’a formulée le premier très-explicitement; mais qu’à M. Seutin appartient l’honneur de l’avoir généralisée, et d’avoir rendu sa généralisation possible et facile.
Maintenant si, mettant de côté tous ces détails chronologiques, nous nous élevons à des considérations plus philosophiques, nous trouvons deux époques principales dans la question qui nous occupe et les deux chirurgiens qui les représentent, MM. Larrey et Seutin. La part du chirurgien militaire a déjà été faite.
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
S’il est vrai de dire qu’avant que M. Seutin eût publié le résultat de ses expériences à l’hôpital Saint-Pierre, les appareils inamovibles étaient employés par quelques praticiens; si même la plupart des points de ccttc pratique étaient connûs et consignés dans les annales de la science, il faut avouer aussi que c’est ce chirurgien qui a su coordonner ces idées et en faire un corps de doctrine. C’est en effet depuis celle époque, et depuis celte époque seulement, que la pratique des appareils inamovibles est généralement répandue, et que ce mode de traitement a enfin prévalu sur la méthode ancienne. Cette direction heureuse des esprits revient de droit à M. Seutin, et elle suffit pour lui assurer une très-large part dans la question qui nous occupe.
Me voilà quitte avec l’histoire; mais puis-je espérer d’avoir réellement satisfait toutes les exigences de l’amour-propre? je n’ose l’affirmer. Quoi qu’il en soit, je crois avoir montré assez d’impartialité dans l’appréciation des litres de chacun pour que mes intentions au moins soient jugées d’une manière favorable.
Je reviens à mon point de départ, à ce qu’il y a de pratique dans la nouvelle méthode de traitement des ruptures osseuses.
Il importe avant tout d’examiner une première question qui se présente au début du traitement des fractures, question ardue et délicate, qui a beaucoup occupé les pathologistes, et sur la solution de laquelle plusieurs d’entre eux ne sont point encore d’accord.
A quelle époque convient-il d'appliquer l'appareil? — Deux méthodes générales divisent à ce sujet les praticiens. Dans l’une on applique l’appareil aussitôt que possible; l’autre veut au contraire qu’on n’en fasse usage qu’après le dégorgement des parties.
La première de ces pratiques est tellement enracinée dans l’esprit du public et tellement ancienne, que la plupart des malades se croiraient en danger s’ils étaient dans l’impossibilité d’avoir promptement un chirurgien près d’eux. Aussi envoient-ils sur Ie-champ en demander de tous côtés, dans la crainte de ne pas en avoir un assez tôt; sous ce rapport leurs angoisses et leur frayeur ne sont que rarement fondées. À moins de complications sérieuses, il est à peu près indifférent que l’appareil soit appliqué au bout de quelques minutes ou au bout de vingt-quatre heures. Jusqu’à ce dernier terme, en effet, il n’y a rien à redouter. Ceci doit être dit bien haut, afin d’empêcher s’il se peut l’inquiétude dans laquelle la fracture d’un membre jette ordinairement la famille du blessé. Mais ce n’est point ainsi que la thérapeutique des frac-
tures divise les praticiens d’aujourd’hui. Je m’explique :
Les chirurgiens qui vantent la temporisation veulent que le membre fracturé reste sans appareil pendant six, huit et même dix jours. Celle période, disent-ils, est nécessaire pour combattre le gonflement et le travail inflammatoire des parties molles. En se comportant de la sorte, ils prétendent n’avoir rien à redouter. La consolidation ne commençant qu’à partir du huitième ou du quinzième jour, il doit être inutile jusque-là, selon eux, de maintenir les bouts de l’os exactement affrontés. Us ajoutent que pour réduire la fracture dans les premiers jours, on est obligé d’exercer des tractions qui aggravent l’inflammation ou en favorisent le développement; que l’appareil augmente considérablement les douleurs, et que les bandages, gênant l’afllux des liquides, peuvent déterminer la gangrène du membre. Tout ce qu’ils permettent, c’est de tenir la partie immobile dans la demi-flexion, fixée sur un coussin, à l’aide de quelques serviettes ou de quelques alèzes pliées en cravate et qu’on attache aux bords du lit.
Or, c’est contre cette pratique que je viens invoquer de nombreux faits, des expériences multipliées.
Le raisonnement seul indique tout d’abord que les fragments d’un os brisé ne peuvent pas rester sans inconvénient au milieu des parties molles, qu’ils irritent nécessairement par leurs pointes, par leurs inégalités. II doit donc être évident pour tout le monde que le meilleur moyen de les empêcher d’enflammer les parties est de les remettre aussi exactement que possible dans leur position naturelle, et de les rendre tout à fait immobiles. S’il est vrai que, tout en faisant office d’épine au milieu des tissus, les os fracturés ne puissent pas amener d’inflammation suppurative en moins de vingt quatre heures, il l’est aussi que cet accident surviendrait assez fréquemment si on attendait de six à dix jours avant de les remettre en place. D’un autre côté, aucun des reproches adressés à la méthode opposée n’est réellement fondé. Ainsi la réduction des fractures, opérée avec prudence, ne cause pas de plus vives douleurs au bout de quelques heures qu’au bout de quelques jours; loin d’augmenter les souffrances, l’appareil, appliqué convenablement, les calme, au contraire, d’une manière presque instantanée; vous avez eu plus d’une fois occasion de vous en convaincre dans ce service; je vous citerai bientôt quelques faits qui en sont une preuve. Au lieu d’exposer à la gangrène, la compression, mais une compression douce, modérée, bien faite, la prévient toutes les fois que cet accident n’est pas imminent, et qu'il
ARTICLE TRENTE-QUATRIÈME
est possible de maintenir les os dans des rapports convenables.
Au reste, la question de savoir à quelle époque il convient d’appliquer l’appareil dans le traitement des fractures doit être étudiée dans ses détails.
Cette question, à mon avis, ne doit être discutée que pour les cas dans lesquels le membre fracturé est le siège d’un gonflement plus ou moins considérable; car, dans les circonstances opposées, c’està-dire lorsque la lésion n’a porté d’une manière notable que sur le tissu osseux, et que les parties molles sont saines, je ne crois pas qu’il puisse exister le moindre doute : l’appareil doit alors être appliqué immédiatement après l’accident, ou du moins le plus tôt possible; telle est aussi la pratique de la très- grande majorité des praticiens. Il importe donc avant tout de bien s’entendre sur la nature du gonflement qui survient immédiatement après l’accident. C’est peut-être pour ne pas avoir assez réfléchi sur ce point que les chirurgiens ne sont point encore d’accord.
Disons tout de suite que le gonflement qui se développe presque instantanément autour d’un membre qui vient d’être fracturé, ne peut point être considéré comme le résultat de l’inflammation; car il est évident que les phénomènes inflammatoires n’ont pas eu le temps de se manifester. Ce gonflement, ce boursouflement des parties molles est, dans ces cas, constitué par une quantité plus ou moins considérable de sang extravasé et épanché dans les tissus : c’cst en définitive un épanchement sanguin. Je ne pense pas du moins qu’on puisse donner une autre interprétation de ce phénomène, lorsque, je le répète, il survient immédiatement ou peu d’heures après la production de la fracture. Ceci étant bien établi, qui ne voit que, pourvu que le gonflement ne soit pas porté à un degré extrême, une compression méthodiquement faite, bien loin d’être nuisible, sera d’une utilité évidente pour conjurer les accidents inflammatoires? Les avantages de la compression, dans ces circonstances, ont été trop bien étudiés dans ces derniers temps, ils sont trop bien connus des praticiens pour qu’il soit nécessaire d’entrer dans des détails à ce sujet. D’ailleurs je citerai bientôt quelques faits qui confirmeront de tous points les principes que je viens d’émettre.
Reprenons maintenant la question principale, et examinons-la sous ses différents points de vue.
Lorsqu’un membre est fracturé par une cause quelconque, tantôt la lésion ne porte que sur les os, tantôt elle affecte et le tissu osseux et les parties molles tout à la fois. Étudions chacun de ces cas et les variétés diverses qui peuvent s’y rapporter.
Lorsque la lésion osseuse est simple et qu'elle existe sans que les parties molles soient sensiblement affectées, je l’ai déjà dit, il n’y a pas à balancer, l’appareil doit être appliqué immédiatement. La compression a ici un double avantage; d’abord elle maintient les fragments immobiles, et s’oppose par là à ce qu’ils irritent les tissus voisins par des frottements répétés; en second lieu, elle est un excellent moyen pour prévenir l’inflammation qui pourrait se développer. Telle est la pratique que vous me voyez suivre constamment, et je puis affirmer que je ne me rappelle pas un seul fait qui puisse légitimer la moindre crainte. Ce premier cas est d’ailleurs si simple, que je crois inutile d’entrer dans plus de détails.
Si la fracture est comminutive sans que les parties molles soient affectées, ou du moins sans que leur affection se traduise au dehors par des signes sensibles, je pense encore que les chirurgiens doivent se comporter de la même manière que dans le cas précédent, et cela par les mêmes raisons que je viens d’énoncer. C’est, du reste, la pratique que vous me voyez suivre. Entre autres faits qui viennent confirmer mes idées sur ce point, je vous mentionnerai le suivant.
Obs. I. — Au mois de mars 1837, un homme d’environ trenteans, d’une forte constitution, entre dans notre service. L’humérus droit venait d’être fracturé comminutivement à l’union de son tiers moyen avec son tiers inférieur. Nous pûmes constater facilement cette sensation qu’on a comparée avec raison à celle que fait éprouver un sac de noix mis en mouvement. Les parties molles paraissaient d’ailleurs saines; seulement une plaque d’épiderme avait été emportée par le corps qui avait produit la lésion. 11 n’existait aucune espèce de gonflement sur le bras. La rupture osseuse avait été produite quelques heures avant la visite. Je fis aussitôt appliquer l’appareil inamovible. Tout se passa dans le calme le plus parfait; la consolidation s’opéra d’une manière très-régulière; et cinquante jours après l’accident le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri.
Si la rupture osseuse est accompagnée de gonflement des parties molles, si ce gonflement n’est pas très-considérable, et s’il est survenu immédiatement après l’accident ou peu d’heures après, l’appareil doit encore être appliqué le plus tôt possible. C’est ici surtout que les bons effets de la compression se montrent jusqu’à la dernière évidence; mais pour cela je ne saurais trop vous le répéter, il faut que le bandage soit appliqué d’une manière très-méthodique; car si la compression bien faite constitue un moyen vraiment héroïque dans ces cas et dans ceux qu’il nous reste à exami-
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
ner, je dois vous prévenir aussi qu’employée par des mains peu exercées, elle peut devenir la cause d’accidents plus ou moins redoutables. Ne l’oubliez jamais, c’est là une ressource puissante en chirurgie; mais, passez-moi cette expression, elle ne souffre pas de médiocrité.
Obs. II. — Fracture du péroné et de la malléole interne. — Application de l’appareil inamovible seize heures après la chute. — Guérison sans aucun accident. — Le 2 février 1840 est entré dans notre service le nommé Marié (Jean-Baptiste), âgé de quarante-six ans, peintre en bâtiments, d’un tempérament sanguin et d’un embonpoint trèsprononcé. Cet homme fit, le jour même de son entrée à l’hôpital, une chute; et en voulant se relever, il s’aperçut, dit-il, que sa jambe droite était cassée. On le transporta immédiatement dans nos salles. Le lendemain matin, je constatai les phénomènes suivants :
Le pied et le bas de la jambe du côté droit sont le siège d’un gonflement assez prononcé et d’une ecchymose légère; mais il n’existe point de solution de continuité à la peau. Le blessé dit éprouver d’assez vives souffrances, surtout lorsqu’on fait éprouver des mouvements à la partie inférieure du membre. Après un examen attentif, je constatai une fracture de la malléole interne et une solution de continuité à la partie inférieure du péroné, un peu au-dessus delà malléole externe. L’état général du malade n’offrait d’ailleurs rien d’extraordinaire. Cet homme était tranquille et ne se plaignait, comme je l’ai déjà dit, que d’assez vives douleurs dans la région blessée. Il n’existait d’ailleurs surce point aucun symptôme inflammatoire. Je vous prévins dès lors que tout me portait à penser qu’un bandage bien appliqué exercerait dans ce cas la plus heureuse influence sur la marche de la maladie, et conjurerait l’orage qui était probablement prêt à éclater.
Dans la journée, un appareil inamovible fut appliqué. Le pied et le bas de la jambe furent d’abord entourés d’une certaine quantité d’ouate maintenue en place par quelques tours de bande, sèche et convenablement serrée. On appliqua pardessus deux attelles de carton mouillé, qui furent recouvertes par le reste de la bande imbibée de dextrine. Pour que la dessiccation s’opérât sans que le membre pùt subir aucune déviation anormale, on appliqua ensuite les attelles et le coussin de Dupuytren, en ayant soin de les séparer du bandage par un linge cératé.
Peu d’heures après l’application de l’appareil, et ceci est à la lettre, Marié se trouva parfaitement soulagé; les douleurs dont il se plaignait auparavant avaient complètement disparu.
Le 4 février, je trouvai le malade dans un état tout à fait satisfaisant. Le bandage dextriné était complètement sec. J’enlevai aussitôt les attelles.
Le 3, Marié demande à manger; il se promène tranquillement dans la salle à l’aide de béquilles.
Le 7, il est si enchanté de son étatqu’il demande à sortir de l’hôpital, disant qu’il pourra tout aussi bien se soigner chez lui. J’accédai à sa demande, en lui prescrivant toutefois de ne faire aucune imprudence, et de revenir à la consultation dans un mois. Il revint en effet ; nous enlevâmes l’appareil, et nous constatâmes que la consolidation s’était opérée d’une manière tout à fait régulière.
Je le demande, traité par l’ancienne méthode, cet homme en aurait-il été quitte à si bon marché?
Obs. III. — Fracture du cubitus. — Gonflement assez considérable de l’avant-bras. — Application de l’appareil inamovible deux jours après. — Prompte consolidation. — Guérison sans accidents. — Le 27 décembre 1839 entra dans notre service le nommé Ledoux (Eugène), âgé de vingt-trois ans, d’une bonne constitution. Le 26 du même mois, il tomba du haut d’une échelle, et dans sa chute, le côté cubital de l’avant-bras droit porta, dit-il, sur un des montants de l’échelle. Un gonflement assez considérable survint sur la partie blessée. Un médecin fut appelé, et ordonna un bain et des cataplasmes émollients. I.c lendemain, le gonflement avait encore augmenté, et le malade éprouvait de vives douleurs dans le membre. Il fut prescrit une application de vingt-cinq sangsues; mais le malade ne voulut pas s’y soumettre, et vint à notre consultation.
J-.e bras droit était fortement tuméfié; cependant je pus constater l’existence d’une fracture du cubitus vers le tiers inférieur de cet os. Le malade fut admis dans nos salles, et je prescrivis un bandage compressif.
Le lendemain, le gonflement avait considérablement diminué. J’appliquai alors le bandage dextriné.
Le 30, le malade n’éprouvait plus aucune douleur.
Le 17 janvier, nous enlevâmes l’appareil. La fracture était entièrement consolidée, et la réunion était tellement exacte, qu’il nous fut impossible de retrouver l’endroit où le cubitus avait été fracturé.
Le 19, Ledoux sortit de l’hôpital parfaitement guéri.
Chez ce malade, la guérison fut prompte et parfaite; mais je suis persuadé qu’on lui aurait épargné deux jours de souffrance si l’appareil avait été appliqué le jour même de l’accident.
Obs. IV. — Fracture des deux os de l’avant-bras .
ARTICLE TRENTE-QUATRIÈME
— Gonflement de cette partie du membre supérieur.
— Guérison sans accidents. — Le 12 mars 1810 entra dans notre service le nommé Viard (Jean), commissionnaire, âgé de cinquante-deux ans. Renversé par un cabriolet, il tomba sur le bras gauche, qui acquit en quelques heures un développement considérable. Dans cette chute, la tête porta contre l'essieu de la voilure, et ce choc donna lieu à une plaie assez étendue, mais superficielle, des parties molles du crâne.
Le blessé fut transporté le jour meme dans nos salles. Le lendemain, à la visite, je constatai une fracture des deux os de l'avant bras; cette partie du membre supérieur était le siège d’un gonflement assez prononcé. Je fis appliquer immédiatement le bandage dextriné; aucun accident ne survint.
Le 1 5 avril j’enlevai l’appareil; la consolidation était en bonne voie, mais elle n’était pas encore complète. Je réappliquai le bandage dextriné, et douze jours après (le 27 du même mois), le malade sortit de l’hôpital parfaitement guéri, sans aucune espèce de difformité.
Obs. V. — Fracture des deux os de la jambe. — Gonflement des parties molles. — Application de l'appareil dextriné seize heures après l'accident.
— Le 29 octobre 1839, entra dans notre service la nommée Acault (Marie-Louise), âgée de soixantedix ans, porteuse de pain. Cette femme, glissant sur un trottoir, tomba la jambe droite repliée sous elle, et ne put pas se relever. Elle fut aussitôt transportée à l’hôpital.
I.e lendemain, à la visite, nous constatâmes une fracture du tibia à sa partie inférieure, à un pouce environ au-dessus de la malléole, et une solution decontinuilé du péroné du même côté, vers la partie moyenne. La jambe était le siège d’un gonflement assez prononcé. La malade se plaignait de vives douleurs dans la région blessée. — Je fis aussitôt appliquer un appareil dextriné.
Dès le lendemain, la malade était parfaitement tranquille; quelques jours après elle demanda à sortir de l’hôpital, promettant de revenir dans un mois. Nous ne l’avons plus revue. Il est permis de penser qu’elle a été radicalement guérie.
Obs. VI. — Fracture du radius. — Gonflement considérable du poignet. — Application d'un bandage compressif et résolutif. — Quatre jours après l'accident application du bandage inamovible. — Le 15 janvier 1810 est entréedans notre service la nommée Belin (Marie), âgée de quarante-huit ans, domestique. Le 11, vers cinq heures du soir, cette femme fit une chute sur le poignet droit, et sentit aussitôt un craquement dans cette région qui acquit promptement, dit-elle, un gonflement consi-
dérable. On se borna à appliquer des compresses résolutives; le jour de son entrée, l’interne de garde appliqua un bandage compressif.
Le lendemain, à la visite, je constatai l’existence d’une fracture du radius, et l’interne me dit que le gonflement avait bien diminué depuis l’entrée de la malade; je réappliquai en conséquence le même bandage.
Le 15, j’appliquai l’appareil inamovible, et le 20 du même mois, la malade quitta l'hôpital emportant avec elle le bandage dextriné.
Nous l’avons revue depuis; la guérison est complète; il n’existe aucune espèce de difformité.
Je pourrais vous mentionner une foule d’autres faits du même genre; mais je crois vous en avoir assez dit pour vous montrer que mes idées sur ce point sont confirmées de tous points par l’expérience.
lorsque la fracture est compliquée de plaies aux téguments, je suis encore la même pratique que dans les cas précédents. La manière dont on confectionne de nos jours les appareils inamovibles permettant de laisser à nu la solution de continuité des parties molles, rien n’est plus facile que de donner à la plaie tous les soins désirables. Je sais bien que c’est surtout dans ces cas que plusieurs chirurgiens recommandent de différer de quelques jours l’application de l’appareil; mais je ne crains pas de dire pour ma part qu’ici encore une compression bien faite offre des avantages vraiment remarquables. C’est surtout dans des questions de ce genre qu’on doit laisser parler les faits.
Obs. VII. — Fracture des deux os de la jambe. — Plaie des téguments avec issue d'un des fragments osseux. — Autres complications. — Application de l'appareil inamovible douze heures après l'accident. — Guérison. — Le 21 janvier 1810 entra dans notre service le nommé Leroy (Antoine), âgé de cinquante-six ans, chapelier, demeurant rue Mouffetard, n° 191 .
Cet homme, d’un tempérament sanguin, dit avoir eu anciennement plusieurs maladies dont il ignore le nom, mais dont il a été très-bien guéri.
Il y a cinq ans environ, à la suite d’un travail pénible et forcé, il vit survenir rapidement sur son genou gauche un gonflement considérable qui l’empêcha bientôt de marcher. 11 entra alors à l’IIôlel-Dieu dans le service de M. Sanson. Divers abcès se formèrent sur la jambe, et nécessitèrent l’emploi du bistouri. Après un mois de traitement, il sortit de l’hôpital sans être complètement guéri, et reprit scs occupations.
Quelque temps après il heurta assez fortement avec la jambe le barreau d’une chaise, et s’écorcha cc membre vers le tiers inférieur et antérieur
CONSIDÉRATIONS SüR LE TRAITEMENT DES FRACTURES.
du tibia. Celte écorchure sc changea en un ulcère qui persista pendant près d’un mois. En même temps il se développa sur diverses parties de la jambe de gros boutons qui sc changeaient bientôt en ulcères fisluleux. Cependant toutes ces petites plaies se fermèrent, se cicatrisèrent au bout d’un certain temps, en laissant sur le membre une teinte brune.
Il y a trois mois environ, Leroy reçut un léger coup sur la jambe, d’où résulta une écorchure vers le milieu de la crête du tibia; cette plaie se transforma en un ulcère qui donna issue à une assez grande quantité d’un liquide noirâtre et à plusieurs petits fragments osseux. Le malade dit s’être soigné lui-même et n’avoir pas discontinué de travailler. Notons que toutes ces lésions dont nous venons de parler avaient eu lieu sur la même jambe. Tout allait bien cependant, et Leroy pensait être bientôt guéri, lorsque le 20 janvier, en descendant un escalier, il glissa et fit une chute. Au même instant il entendit un craquement dans la jambe, et éprouva une vive douleur. Quand il voulut se relever, il s’aperçut que sa jambe était cassée, et qu’un bout de l’os sortait par une solution de continuité des téguments. Il fut transporté aussitôt dans notre service.
Le 22, à la visite du matin, nous constatâmes l’état suivant :
Sur la jambe gauche existent plusieurs cicatrices nombreuses, et un petit ulcère situé vers le tiers inférieur et antérieur du membre. A côté et un peu au-dessus de cet ulcère nous trouvons une plaie longue de sept à huit centimètres, obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans; elle a été évidemment produite par l’issue du fragment osseux. Les bouts des os ne sont point en rapport, mais ils ne paraissent pas au dehors. Le malade nous dit qu’ils sont rentrés. Quoi qu’il en soit, il est facile de reconnaître une fracture complète des deux os de la jambe vers leur tiers inférieur.
Le pouls est lent, régulier, fort. Le malade dit éprouver de vives douleurs dans la jambe.
C’était là un cas grave, et je suis persuadé que plus d’un praticien aurait peut-être songé à l’amputation. Voici quelle fut ma conduite :
J’opérai immédiatement la réduction des fragments osseux et j’appliquai de suite le bandage dextriné, en ayant soin de laisser la plaie à nu; je la pansai ensuite avec un linge céralé et de la charpie. Avant la fin de la journée, plusieurs d’entre vous ont pu s’en convaincre, notre malade se sentit beaucoup soulagé, et la nuit fut très-bonne.
Le 23, le malade ne souffre plus; il est tranquille; la plaie ne suppure pas encore; le bandage est complètement sec.
Le 24, la plaie suppure, elle offre un bon aspect; je la fais couvrir d’un cataplasme disposé de telle sorte qu’il ne puisse point ramollir le bandage. Le malade se trouve très-bien.
Le 10 février, aucun accident ne s’est manifesté; la plaie s’est bien modifiée; elle est aujourd’hui dans un très-bon état. Le malade ne se plaint pas.
Le 21, j’enlève le bandage; les fragments osseux sont complètement soudés. La plaie principale est cicatrisée; mais nous observons un peu au-dessus un petit abcès superficiel que je fais couvrir d’un cataplasme. Le membre est placé sur un coussin.
Les jours suivants deux autres abcès superficiels comme le précédent se développent; je les ouvre largement, et tout se passe bien.
Le 20 mars, toutes ces plaies sont cicatrisées; le malade n’éprouve aucune douleur; il commence à se lever.
Le 2 avril, le malade était complètement guéri; il sortit de l’hôpital.
Des faits de ce genre dispensent de toute espèce de commentaires.
Je répéterai doncicicequeje disaisdevantl’Académie des Sciences le 20 septembre 1857 : « Lorsque les fluides sont accumulés outre mesure dans quelque partie du corps que ce soit, le médecin n’y remédie guère que par la phlébotomie, par des saignées locales ou par des topiques résolutifs. Pour moi, il m’a semblé que ces ressources, d’ailleurs indispensables et d’une efficacité incontestable, devaient cependant être insuffisantes, lorsque, comme dans les fractures, le corps irritant, l’épine enfin, ne peut pas être extrait du sein des organes. En y réfléchissant davantage, j’ai cru qu’on remplirait mieux l’indication en refoulant les fluides vers les centres circulatoires et en les empêchant d’affluer en trop grande proportion vers les parties malades.
» Partant de là, j’ai adopté pour principe au début de ma pratique, dans le traitement des fractures en général, qu’elles soient ou non accompagnées dégonflement, de plaies aux téguments, etc., de procéder immédiatement à la réduction; cela fait, j’entoure la partie de compresses résolutives et d’un bandage modérément compressif, depuis la racine des doigts, si c’est à la main, depuis celle des orteils, si c’est aux pieds, jusqu’à l’extrémité supérieure du membre brisé; il ne reste plus qu’à maintenir celui-ci dans l’immobilité et dans une position aussi peu fatigante que possible, au moyen de coussins et d’attelles. Ainsi, au lieu d’émissions sanguines locales et de topiques émollients, je me sers dès l’abord, pour combattre ou prévenir le gonflement et l’inflammation, de liquides résolutifs et de la compression. Jusque-là mon appareil
ARTICLE TRENTE-QUATRIÈME
ne diffère de l’appareil ordinaire que par le bandage roulé que je substitue parfois au bandage de Scultet.
» A l’aide d’une pratique pareille, j’ai obtenu des résultats quelquefois surprenants. J’ai vu des membres énormément gonflés, livides, comme broyés et réduits en bouillie, au point de ne plus sembler permettre d’autre ressource que l’amputation, revenir à leur volume naturel, et guérir comme dans les cas de fractures les plus simples V Si la fracture est bien réduite, et que l’appareil soit appliqué avant l’arrivée du gonflement, on peut être sùr que celui-ci ne surviendra pas; si le gonflement existe déjà, s’il n’est constitué que par de l’infiltration séro-sanguine, il sedissipera aussi immanquablement; lorsqu’il est véritablement inflammatoire, on en obtiendra encore la résolution, à moins que la suppuration ne soit déjà établie, ou qu’il ne se présente sous la forme de quelque noyau phlegmoneux. En supposant qu’il y ait une plaie, la compression doit être également établie, comme dans les cas précédents; mais si cette plaie était large et profonde, si elle s’était faite de l’intérieur à l’extérieur, il faudrait qu’elle pût rester, elle seule, libre au milieu du bandage, afin qu’on pût la panser chaque jour séparément. En se comportant ainsi, on calme autant que possible les souffrances du malade, outre qu’on a l’avantage de mettre les parties en état de subir heureusement le travail de consolidation, et, autant que possible, à l’abri de toute difformité pour la suite. »
Il ne faudrait pas croire pourtanlque la pratique que je vous indique met constamment à l’abri de tous les accidents; comme toutes les autres, elle éprouve des revers, mais ces revers ne sauraient en aucune manière lui être imputés. En voici un exemple :
Obs. VIII. — Fracture des deux os de la jambe. — Issue des fragments osseux à travers la peau. — Gonflement assez marqué. — Application de l'appareil dexlriné vingt heures après l’accident. — Renouvellement du bandage. — Infection puru-
' En septembre 1837, j’ai observé à l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. le professeur Sanson, un cas remarquable de fracture coinminutive. En voici le résumé : M. Vidal (de Cassis) était alors chargé par intérim de ce service. Un homme fort, vigoureux, âgé d’environ vingt-cinq ans, s’était fracturé comminutivement les deux os de l’avant-bras dans leur partie supérieure, à deux pouces environ au-dessous de l’articulation huméro -cubitale; sur la partie externe de cette région existait une petite plaie superficielle; un gonflement énorme avec rougeur à la peau comprenait la moitié supérieure de l’avanl-bras et le quart inférieur du bras; la moindre pression occasionnait les plus vives I
lente un mois après. — Mort. — Autopsie. — Le 2ô novembre 1839, entra dans notre service le nommé Serrière (Guillaume), âgé de trente-huit ans, commissionnaire, d’un tempérament bilieux, jouissant habituellement d’une bonne santé.
Le jour même de son entrée à l’hôpital, il était occupé à descendre une feuillette pleine de vin dans une cave, lorsque, glissant sur l’escalier, il tomba, et la barrique roula sur sa jambe gauche; il essaya, dit-il, de se relever aussitôt et de s’appuyer sur la jambe qui avait essuyé le choc; mais, d’après son dire, le pied lui tourna aussitôt, et les fragments des os firent saillie à travers la peau. Il ne perdit point connaissance, et il dit qu’il ne s’écoula qu’une petite quantité de sang. Quoiqu’il en soit, il fut aussitôt transporté à l’hôpital.
Le 24, à la visite du malin, nous constatons les phénomènes suivants : la jambe présente un gonflement assez marqué, se prolongeant depuis le pied jusqu’à deux pouces environ au-dessous du genou; le pied est déjeté en dehors. Vers le tiers inférieur de la jambe, à quatre pouces environ au-dessus de la malléole interne, existe une plaie béante, en forme de demi-lune, longue de près de deux pouces, obliquementdirigéedehauten bas, et d’arrière en avant. Le tibia est évidemment fracturé comminutivemenl au niveau de celte plaie; le péroné est aussi divisé un peu au-dessous. Comme ces fractures ont été réduites par un médecin aussitôt après l’accident, les os sont à peu près en rapport, et ne font pas saillie au dehors. Le malade se plaint de vives douleurs; le pouls est plein.
Je fais appliquer immédiatement le bandage dextriné, en ordonnant de comprimer légèrement vers la partie supérieure de la jambe, là où le gonflement était le plus prononcé. L’appareil est appliqué de telle sorte que la plaie est laissée à nu ; je la fais panser avecun linge trouéenduit de cérat et couvert de charpie. — Saignée de trois palettes. — Un bouillon.
Le 2o, le malade est très-content; il ne souffre en aucune façon ; il nous dit avoir passé une très-
doulcurs. En faisant mouvoir le membre, on éprouvait très-facilement la sensation qu’on a comparée à celle que produit un sac de noix mis en mouvement. Cependant aucun vaisseau, aucun nerf important n’avaient été lésés. L’accident avait eu lieu environ trente heures avant l’entrée du malade à l’hôpital.
Certes, ce cas était grave; on aurait peut-être été en droit de procéder immédiatement à l’amputation. M. Vidal ordonne quarante sangsues; le soir même un bandage compressif est appliqué; deux jours après le gonflement avait beaucoup diminué. On applique alors l’appareil inamovible, et cinq semaines après, le malade sort de l’hôpital parfaitement guéri.
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
Donne nuit; son pouls est tranquille. (Notons, avant d’aller plus loin, car c’est là un phénomène presque constant, que c’est sans aucun doute l’application du bandage qui a fait disparaître les douleurs, et qui a rendu le calme au malade; c’est là une circonstance sur laquelle je ne saurais trop insister ; elle répond d’une manière tout à fait péremptoire aux principales objections qu’on a faites à la pratique que je préconise en ce moment.) La plaie a un bon aspect; on aperçoit distinctement sur sa surface des abaissements et des soulèvements successifs qui correspondent évidemment aux battements artériels.
Le 26, le malade continue à être bien; il demande à manger; on lui donne deux potages.
Le 27, même état satisfaisant; le quart d’aliments; la plaie offre toujours un bon aspect; même pansement.
Le 9 décembre, je constate à l’aide d’un stylet un trajet fistuleux qui se prolonge jusqu’à deux pouces environ au-dessous de la plaie. Le gonflement qui existait sur la jambe a presque entièrement disparu et le bandage est devenu trop grand. Je le renouvelle immédiatement, en ayant soin de laisser toujours à découvert la plaie et le trajet fistuleux. Le malade n’éprouve aucune douleur pendant le changement de l’appareil.
Les jours suivants le malade se trouva aussi à son aise dans son nouveau bandage que dans le précédent.
Le 14, Serrière dit souffrir un peu de sa jambe; depuis hier soir il a de la fièvre. Un abcès s’est formé entre la plaie et le trajet fistuleux; je l’ouvre immédiatement, j’introduis un stylet dans cette ouverture, et je sens que l’extrémité du fragment supérieur du tibia est à nu.
Le 16, la fièvre persiste. La peau offre une teinte jaunâtre; la plaie est blafarde; la suppuration est assez abondante et de mauvaise nature. Je fais faire des lotions avec une décoction de quinquina.
Les jourssuivants les symptômes d’infection purulente se déclarent avec la plus vive intensité, et le malade succombe dans la matinée du 22 du même mois.
Autopsie faite trente heures après la mort. — La surface extérieure du corps offre une teinte jaune très-prononcée; les articulations sont excessivement roides; le cerveau et ses enveloppes ne présentent rien d’anormal; les poumons sont remplis d’une foule de petits abcès; le foie est sain dans presque toute son étendue, sauf dans la partie supérieure et antérieure de son grand lobe où nous trouvons un abcès ayant environ deux pouces dans tous ses diamètres; les reins, la rate, les intestins
ne présentent rien d’anormal; le système circulatoire est sain; les cavités gauches du cœur et l’aorte contiennent du sang liquide et noir.
La jambe gauche, examinée avec soin, a présenté les altérations suivantes : à la partie supérieure du mollet, dans le tissu cellulaire sous cutané et entre les muscles, existe une infiltration sanguine très-abondante; les veines du membre ne présentent dans toute leur longueur aucune lésion appréciable; elles contiennent une petite quantité de sang liquide sans mélange de pus. Le péroné est fracturé obliquement vers son tiers inférieur; cette fracture est simple. Le tibia est fracturé à quatre pouces au dessus de l’articulation tibio-tarsienne; cette fracture est comminutive. Les parties molles autour des fragments sont réduites en une espèce de bouillie; mais, je le répète, les veines ne présentent aucune trace d’inflammation.
Avant de passer outre, je dois répondre à une objection à laquelle les partisans de la méthode opposée à celle que je professe, c’est-à-dire les chirurgiens qui conseillentd’altendre le dégorgement du membre blessé avant d’appliquer l’appareil inamovible, attachent une très-grande importance. Lorsque les parties molles voisines de la fracture sont déjà tuméfiées, nous disent-ils, il y aurait danger à les entourer d’un bandage inamovible, parce que, de deux choses l’une : ou bien la tuméfaction doit bientôt décroître, et l’appareil devient trop lâche; ou bien la tuméfaction est en voie de progrès, et l’appareil produit un étranglement fâcheux qui peut amener la gangrène.
J’ai déjà répondu en partie à celte objection. Je répéterai d’ailleurs ici ce que je disais à l’Académie royale de Médecine, dans sa séance du 6 août 1839 : Dans les faits nombreux qui se sont passés sous mes yeux, la compression exercée par l’appareil m’a paru toujours fort avantageuse pour dissiper la tuméfaction; rarement ce gonflement qui accompagne les fractures passe à l’état de suppuration, à moins qu’il n’y ait plaie; tous les chirurgiens savent cela; ce n’est donc pas une objection à faire contre l’emploi de ce moyen. J’ajouterai qu’il est facile, en surveillant attentivement le développement des douleurs, en consultant la teinte du membre, l’apparition de phlyclènes, etc., de savoir au juste quand il convient d’enlever l’appareil. Je n’ai pas vu une seule fois, dans le nombre des faits que j’ai observés, survenir des accidents qui, avec quelque raison, puissent être attribués au bandage. Dans un cas, des accidents se développèrent; mais le malade m’ayant à plusieurs reprises assuré de son bien-être, je crus pouvoir m’eu rapporter à lui; je ne regardai pas le membre; j’eus tort, je l’avoue; mais qui a jamais rendu une mé-
ARTICLE TRENTE-QUATRIÈME
thode thérapeutique responsable des fautes du médecin *?
Quoi de plus facile d’ailleurs que de resserrer ou de renouveler tout à fait les appareils dont on se sert actuellement? En effet, qu’on fasse usage du bandage amidonné ou du bandage dextriné, il suffit d’humecter l’appareil pour que la bande se déroule avec la plus grande facilité. Lorsque l’appareil ne se trouve plus appliqué convenablement, et qu’il existe un vide au-dessous du bandage, M. Seutin divise, au moyen de forts ciseaux conduits sur une sonde cannelée, la paroi antérieure du bandage; il rapproche ensuite les bords de la division, qu’il maintient réunis au moyen d’une bande roulée, imbibée aussi d’amidon. Si le bandage, dit-il, est devenu trop large, on amincit ces bords avant leur rapprochement, afin de les passer l’un sur l’autre. Quant à moi, je préfère renouveler l’appareil, puisqu’il suffit, comme je vous l’ai déjà dit, et comme vous me le voyez faire fréquemment, d'humecter la bande dextrinée pour qu’il soit tout aussi facile de la dérouler que s’il s’agissait d’un bandage roulé simple.
Je viens de vous dire qu’il est facile, en surveillant attentivement le malade, de savoir au juste quand il convient d’enlever l’appareil. Le fait suivant, dont plusieurs d’entre vous viennent d’être témoins, vous le prouve.
Ocs. IX. — Le 25 mai 1840 entra dans notre service, et fut couché au n° 1 de la salle Sainte- Vierge, le nommé Tricoche (Jean), maçon, âgé de vingt-deux ans. Quatre jours auparavant cet homme avait fait une chute d’un lieu élevé de plus de vingt-cinq pieds au-dessus du sol, et s’était fracturé les deux os de la jambe droite. Un gonflement considérable ne tarda pas à se manifester. Un médecin fut aussitôt appelé; il pratiqua une saignée, appliqua sur le membre blessé des compresses imbibées d’un liquide résolutif et un bandage de Scullet. Les deux jours suivants, deux nouvelles saignées furent pratiquées. Cependant le malade ne se trouvant pas mieux, résolut d’entrer dans un hospice, et vint réclamer nos soins. Voici ce que nous observâmes à la visite du 26 mai, cinq jours après l’accident.
1 o Le bandage amidonné, dit M. Seutin, ne détermine pas plus la gangrène que tout autre moyen. 11 existe deux sortes de compressions : l’une qui tend à s’opposer au retour du sang veineux, c'est celle, par exemple, que l’on établit circulairement autour du bras quand on veut pratiquer une saignée; l’autre, qui s’oppose à l’afflux du sang artériel, tout en favorisant le retour du sang veineux, c’est celle de tout agent qui comprime un membre sur tous ses points, en commençant à agir méthodiquement sur les parties les plus éloignées du centre
La jambe droite est le siège d’un gonflement très-prononcé; les téguments sont rouges, tendus, et comme soulevés par un liquide. La cuisse participe à ce gonflement; mais là il est beaucoup moins marqué. Les deux os de la jambe sont fracturés à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du membre. A ce niveau existe une solution de continuité de la peau; et sur différents points de la jambe et de la partie inférieure de la cuisse existent des contusions. Les fragments osseux ne sont point en rapport. Le bout supérieur du tibia soulève fortement la peau en avant et en dedans. La jambe a une direction vicieuse; elle est convexe en dedans et concave en dehors au niveau du point fracturé. Il y a une réaction générale bien marquée : chaleur de la peau; pouls fréquent, développé; langue blanchâtre au centre, rouge sur les bords; anorexie, soif, insomnie.
J/état de ce malade était sans doute grave, et je vous en prévins. J’opérai la réduction des fractures, je couvris la jambe blessée de compresses imbibées de liquide résolutif, et j’appliquai par-dessus le bandage dextriné. Saignée du bras de trois palettes; diète.
Le 27, le malade se trouve un peu mieux; il souffre beaucoup moins de sa blessure, et il dit avoir assez bien dormi pendant la nuit. Nous n’observons pas cependant une amélioration bien prononcée dans son état général.
Le 28, les symptômes généraux sont beaucoup calmés. Le malade est tranquille; il ne se plaint que de quelques légères douleurs dans le membre blessé.
Le 29, nous trouvons le malade fortement agité. Il a eu du délire pendant la nuit. Le membre blessé est le siège de violentes douleurs. J’enlève aussitôt le bandage, et j’applique un appareil de Scultet.
Le 50, même agitation. Il y a encore eu du délire pendant la nuit. La fièvre a augmenté d’intensité; le pouls est plus fréquent; la peau est trèschaude et sèche. La jambe et la cuisse sont toujours tuméfiées; les téguments sont fortement tendus, rouges et très-douloureux à la pression, surtout au niveau de la fracture. Je fais sur ce point trois ponctions exploratrices avec une lancette, toutes
circulaire. La première détermine la gangrène quand elle est longtemps continuée; la seconde ne fait que s’opposer à l’inflammation. Or, la première est repoussée par les partisans du bandage amidonné comme par les autres praticiens, et la seconde est la seule dont vous puissiez doter notre appareil, si vous concevez bien sa manière d’agir : donc votre argument tombe de luimême. » ( Mémoire sur le bandage amidonné , lu au Congrès médical belge en 1836.)
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
trois ne donnent issue qu’à une petite quantité de sang. — Tout le membre est couvert de compresses résolutives.
Le 1er juin, les symptômes généraux ont redoublé d’intensité. Le gonflement du membre blessé est beaucoup plus considérable que la veille, surtout au niveau de la lésion principale. La jambe et la cuisse paraissent être le siège d’un travail inflammatoire qui doit se terminer par suppuration. Je fais couvrir tout le membre d’un cataplasme de farine de lin.
Le 2 juin, le fragment supérieur du tibia s’est fait jour à travers les téguments et proémine au dehors dans l’étendue d’environ un pouce. Le gonflement a un peu diminué; la peau est moins tendue; les douleurs se sont un peu calmées. Les symptômes généraux sont aussi moins intenses. Pour ne pas provoquer l’inflammation qui parait vouloir s’éteindre, je laisse le membre dans l’état où je le trouve.
Le 3, même état. Je pratique, au moyen de la scie à chaînettes, la résection de la portion du tibia qui fait saillie à travers la peau. Cela fait, en voulant m’assurer, à l’aide d’un stylet, de l’état des parties profondes aux environs de la rupture osseuse, je constate la présence d’une esquille volumineuse enfoncée dans les chairs; je la retire aussitôt au moyen des pinces et des doigts. Cette esquille est fort irrégulière, hérissée de pointes aiguës, et devait par conséquent irriter fortement les tissus. Je fais couvrir la plaie d’un cataplasme de farine de lin.
Le 4, il y a un mieux notable. Les symptômes généraux se sont considérablement amendés. Le maladea assez paisiblement reposé pendantla nuit. La tuméfaction du membre a beaucoup diminué;
' Il y avait à cette époque, dans le service de M. Velpeau, une épidémie d’érysipèle qui fit Succomber plusieurs malades.
a Le passage suivant est extrait textuellement d’un mémoire que M. Seutin devait lire à l’Académie de Médecine de Paris, le 13 août 1839. « Je n’ai pas besoin, Messieurs, de vous détailler les différences énormes qui existent entre le nouveau mode de traitement des fractures et l’ancien; personne n'a songé à contester la dissimilitude qui existe entre ces deux méthodes. Tout le monde a aussi reconnu la parfaite hétérogénéité des appareils en plâtre de M. Dieffenbach , de ceux à suspension de M. Mayor et du bandage amidonné; mais ce que beaucoup de personnes ne comprennent pas, c’est qu’il puisse exister entre celui-ci et celui de M. Larrey des différences autres que celles qui distinguent le procédé de la méthode, la modification de l’idée mère, la variation du principe fondamental. Or, Messieurs, c’est ce que je vais avoir l’honneur de vous démontrer.
» L’idée qui a présidé à la construction du bandage de
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les douleurs sont aussi moins vives. Cataplasme de farine de lin.
Le 3, la suppuration est très-abondante et d’assez bonne nature. Je fais établir un bandage modérément compressif pour empêcher le pus de stagner dans le fond des plaies, et surtout de fuser dans la partie supérieure du membre.
Les jours suivants, la maladie paraissait devoir se terminer heureusement, lorsqu’un violent érysipèle survint l, et emporta le malade le 16 du même mois.
L’autopsie ne présenta rien de remarquable.
Avantages de l’appareil inamovible tel que nous l’employons. — Après tout ce qui a été dit et écrit depuisquelques annéessur les avantages qu’offrent les nouveaux appareils à fracture, je ne m’arrêterai pas à disserter longuement dans cette circonstance pour vous prouver la supériorité de cette nouvelle méthode de traitement des ruptures osseuses sur l’ancienne. Ce que je dois faire ici, surtout, c’est d’exposer quelques-uns des faits nombreux, dont plusieurs d’entre vous ont été témoins dans cet hôpital, et qui viennent confirmer de tous points la pratique récemment adoptée dans le traitement des fractures.
S’il est vrai de dire que les anciens appareils inamovibles, et particulièrement celui deM. Larrey, possèdent quelques-uns des avantages qu’offrent les bandages dont nous nous servons actuellement, il faut reconnaître aussi qu’on ne peut plus guère assimiler la méthode de traitement préconisée depuis quelques années, avec celle du chirurgien militaire. M. Seutin a assez insisté sur ce point dans différents mémoires, pour que je me dispense d’entrer dans des détails à ce sujet2. La justesse de cette remarque ressortira d’ailleurs évi-
M. Larrey se trouve clairement exprimée dans la thèse qu’a composée, en 1832, M. Hippolyte Larrey, sur le traitement des fractures des membres par l’appareil inamovible. Dans cette thèse, qui à coup sûr renferme bien toute la pensée de M. Larrey père, il est facile de voir que le célèbre chirurgien militaire n’a eu d’autre vue, en se conduisant comme il l’a fait pour la cure des ruptures osseuses, que d’étendre à ce genre d’affection la méthode qu’il suivait pour les plaies en général, c’està-dire celle des pansements rares. Sa grande expérience lui avait démontré les inconvénients des ébranlements fréquents imprimés aux fragments par les mutations continuelles nécessitées par l’emploi du bandage à attelles, et, d’un autre côté, les effets redoutables produits sur les surfaces suppurantes par le contact de l’air; il lui avait paru que le bandage inamovible jouissait des propriétés convenables pour empêcher ces deux grandes causes d’accidents des fractures. Si l’on ajoute à ces raisons quelques considérations relatives à la facilité introduite dans le transport des blessés par un appareil qui
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demment des considérations que je vais vous présenter.
Je n’ai pas à faire ressortir ici les avantages qui résultent du contact exact et permanent des fragments de l’os brisé; on est généralement d’accord
maintient solidement les fragments et résiste au choc des corps extérieurs, on a ainsi l’ensemble de tous les motifs qui ont déterminé M. Larrey à adopter l’inamovible dans le traitement des fractures.
» On conçoit facilement comment il se fait que, dirigé par ces idées, M. Larrey ait posé pour principe qu’une fois son bandage appliqué, il faut le laisser en place jusqu’à la fin du traitement; car, dès qu’il est bien reconnu que la sécrétion abondante de pus, les clapiers, les érysipèles, les escarres produits par la contusion, etc., se guérissent moins bien par les différents remèdes proposés contre eux que par les seules forces de la nature, aidées dans le membre blessé d’un bandage qui protège celui-ci contre l’influence des corps ambiants, il n’y a plus de raison plausible pour autoriser l’inspection des parties avant la guérison complète. Aussi M. Larrey, en bon logicien, a-t-il, sous ce rapport, poussé ses principes jusqu’à leurs dernières conséquences; rien ne l’effraie pendant le cours du traitement d’une fracture, quelque compliquée qu’elle soit, pourvu toutefois que le délabrement ne soit point trop grand pour permettre l’application d’un appareil inamovible. Des douleurs surviennent-elles, la suppuration devient-elle énorme, des vers même se forment-ils dans les plaies? M. Larrey reste impassible; car en définitive, se dit-il, les douleurs ne peuvent être l’indice que d’une affection nouvelle contre laquelle le meilleur antidote est le bandage luimême; les esquilles mêmes qui se détachent par un travail éliminateur, ne nuisent point, par leur présence, à la cicatrisation osseuse; la suppuration, qui n’est qu’abondante, changera de nature, se viciera par le contact de l’air; les vers rongent les escarres et les détachent, loin de devenir un obstacle à la guérison. Ainsi raisonne M. Larrey. Le changement de bandage pendant le cours d’un traitement de fracture n’est, et ne peut être chez lui qu’une concession faite soit au malade, soit à une curiosité dont on ne peut toujours se défendre, soit à quelque autre circonstance. Car un chirurgien qui suit à la lettre ses conseils doit pour ainsi dire faire abstraction du membre fracturé, une fois qu’il a la conviction que la réduction a été bien opérée, et sa tâche se réduit désormais à surveiller l’intégrité des autres organes et à suivre les indications générales qui peuvent se présenter.
» Voilà, j’espère, Messieurs, des principes bien clairs, des caractères assez tranchés pour constituer une méthode toute particulière et la distinguer de toutes les autres. En effet, quelles sont les conditions exigées d’une manière de traiter une affection chirurgicale pour lui donner le nom de méthode? C’est, sans contredit, l’existence, dans celte manière de traiter, d’une ou de plusieurs idées capitales qui dominent toutes les déterminations du chirurgien et les restreignent dans un certain cercle dont elles ne peuvent sorlir; c’est la faculté qu’ont ces idées d’embrasser certaines modifications qui rentrent naturellement dans leur domaine et qui constituent
sur ce point. Du reste tout a été dit sous ce rapport depuis que M. Larrey a préconisé son appareil inamovible.
Je ne m’arrêterai pas non plus à vous montrer les avantages qui résultent de la simplicité de nos
ce que nous nommons procédés. Or, le grand principe, l’idée mère, la conception générique qui préside à l’application du bandage de M. Larrey, c’est l’inamovibilité : toutes les actions de l’homme de l’art qui a adopté la pensée de ce célèbre chirurgien dans le traitement des fractures , tendent à atteindre ce but essentiel : la construction d’un appareil qui doit rester en permanence jusqu’à la guérison. Tout agent mécanique qui, par des moyens différents, tend au même résultat, doit être regardé comme une dépendance du bandage primitif, pourvu que, comme celui-ci, il entoure le membre de telle manière et qu’il présente une telle résistance au choc des corps étrangers, que le déplacement des blessés puisse s’effectuer sans dangers et sans accidents.
» L’existence, antérieurement au temps où M. Larrey mit sa méthode au jour, de quelques appareils peu connus qui ressemblaient plus ou moins au sien, ne suffit pas pour lui enlever l’honneur attaché à toute découverte utile; car il faut bien moins considérer comme le propriétaire d’un mode de traitement celui qui n’a fait qu’en parler brièvement ou qui n’en a fait usage que d’une manière légère et momentanée, que celui qui, vivement pénétré de son importance, en a démontré l’utilité par des expériences nombreuses, et qui par scs efforts et sa persévérance est parvenu à vaincre l’espèce d’indifférence avec laquelle sont souvent accueillies les plus précieuses découvertes, et à faire adopter ses idées par le public. Sous ce rapport, M. Larrey a fait tout ce qu’il devait faire pour populariser le traitement des fractures qu’il croit être le meilleur, et son nom doit rester attaché à la méthode de l’inamovibilité.
» Mais quelle différence n’existe-t-il point entre ces principes de M. Larrey, que je viens d’exposer, et les miens? Sur quoi peut-on se fonder pour trouver de l’analogie entre la méthode inamovible et celle que j’emploie? Je ne le conçois pas trop, car vous allez voir, Messieurs, que le bandage amidonné a aussi sa bannière à lui, et qu’il est tout aussi isolé au milieu des moyens thérapeutiques employés contre les fractures, que celui de M. Larrey. Non-seulement il en diffère par les idées générales qui distinguent la méthode à laquelle il appartient, mais encore d’énormes dissemblances existent entre ces deux appareils considérés dans leurs propriétés secondaires. Je ne vous répéterai point tout ce que j ai déjà publié à ce sujet, je me bornerai à vous faire l’énumération des caractères différentiels des deux méthodes, d’abord, puis des moyens contentifs proprement dits.
Différence des deux méthodes.
« 1° La méthode de M. Larrey consacre l’inamovibilité. Le bandage amidonné est au contraire un bandage atnovoinamovible. — Il réunit par conséquent les avantages des appareils renouvelés sans en présenter les inconvénients, et toutes les prérogatives des bandages permanents sans
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
appareils. C’est assez sans doute d’énoncer qu’une bande et une solution de dextrine ou d’amidon suffisent dans la majorité des cas, pour que chacun comprenne facilement tout ce qu’il y a d’utile dans de pareilles modifications. A ceux qui pourraient encore douter de la solidité de nos appareils ainsi
admettre l’impassibilité stoïque du chirurgien en présence d’accidents graves contre lesquels il doit quelquefois agir localement par des moyens particuliers et puissants. Ce principe est entièrement nouveau; dans aucun appareil à fracture employé jusqu’à nos jours on n’a rencontré des propriétés semblables, et je les regarde comme un des points les plus importants de ma méthode.
» 2° Le bandage de M. Larrey comprime latéralement comme les appareils de l’ancienne méthode. — En effet, lorsqu’on examine bien le mode d’action de ce bandage, on voit bientôt que ce sont les fanons qui font les principaux frais de la contention; M. Larrey conseille de resserrer les liens les premiers jours, pour augmenter cette action. La partie postérieure du bandage, représentée par une partie du drap fanon et la talonnière, et que M. Larrey considère volontiers comme faisant office d’attelle, lorsqu’elle est durcie par la mixture solidifiante, cette partie postérieure, dis-je, ne comprime que directement d’arrière en avant, de manière qu’en définitive, dans l’appareil de M. Larrey, on rencontre trois sens seulement suivant lesquels s’exerce une compression directe, perpendiculairement à l’axe du membre; ce sont : la compression d’arrière en avant, puis celle de dedans en dehors et de dehors en dedans. Nulle part on ne voit une tendance bien marquée vers la compression circulaire. Dans ma méthode, au contraire, j’ai établi pour principe qu’il faut, pour obtenir le plus de chances possibles d’une réduction parfaite , comprimer le membre fracturé dans tous les points de son étendue, c’est-à-dire circulairement. C’est le seul moyen d’éviter que les fragments ne se dérobent à la pression exercée sur eux, en se portant vers des endroits où ils ne rencontrent point d’obstacles à leur déplacement. Les plus simples notions de mécanique suffisent pour faire sentir au premier coup d’œil combien ce précepte est juste et efficace.
» La compression circulaire dont il est ici question ne doit être considérée que relativement à la contention des fragments. Je suis grand partisan aussi de la compression employée comme moyen de prévenir les accidents qui accompagnent les fractures, et elle est une conséquence rigoureuse de la manière dont mon bandage agit. Mais je ne prétends nullement en avoir le premier recommandé l’usage, et je me borne à faire remarquer ici que je puis m’attribuer l’idée d’une compression circulaire, regardée comme agissant mieux que toute autre sur les fragments.
» 5° L’appareil de M. Larrey ne donne que plus de facilité pour le transport des blessés. La marche entrant ; comme élément dans le traitement des ruptures des os, ne fait pas partie de sa méthode. 11 suffit de jeter un coup d'œil sur la forme et la pesanteur du bandage de M. Larrey, pour concevoir qu’il n’a pu être destiné à faciliter
simplifiés, je me bornerai à leur répondre d’en faire eux-mêmes l’essai, ou bien de se rendre lémoins de ce qui se passe actuellement dans notre service et dans presque tous les hôpitaux de la capitale.
De la compression circulaire, uniforme, régula marche du blessé. M. Larrey dit positivement, dans un rapport qu’il a fait en 1857 à l’Académie des Sciences, qu’il vaut mieux faire observer le repos pendant vingt ou trente jours que de faire marcher. Les partisans de sa méthode, entre autres M. Bérard jeune, ont bien permis quelquefois la marche, mais seulement dans les fractures de jambe, et vers la fin du traitement; ils n’ont nullement appuyé sur les heureux effets que produit la déambulation relativement à la consolidation prompte des fractures et la diminution qui en résulte dans la longueur du traitement, attendu qu’elle fait éviter sûrement les retards apportés à la guérison définitive par la roideur des articulations, l’atrophie du membre, etc., résultats presque inévitables des méthodes ordinaires; ils n’ont considéré la marche que comme une simple satisfaction accordée au malade. Dans ma méthode, au contraire, la déambulation est non-seulement permise dans toutes les fractures des membres, bien entendu lorsque les complications ne sont point de nature à réagir sur l’organisme, de manière à lui enlever les forces nécessaires pour l’exécution de cette fonction, mais encore elle est conseillée comme moyen qui hâte l’époque de la guérison, et prévient les accidents d’un décubitus trop prolongé...
» 4° Le bandage de M. Larrey retient le liquide sécrété par les surfaces suppurantes dans les fractures compliquées.. — C’est une conséquence inévitable de l’inamovibilité et du soin que l’on a de n’attaquer aucune partie du bandage pendant la durée du traitement. Mon appareil, au contraire, permet, outre l’inspection des parties dont nous avons parlé, l’écoulement du pus au dehors au moyen des trous dont on le perfore en le confectionnant. Il rend donc mon système de traitement pour les fractures compliquées tout à fait différent de celui de M. Larrey. Il met en garde contre la formation de clapiers au milieu des chairs, les étranglements, etc., et cependant conserve toujours, malgré celte propriété, celle de continuer à maintenir les fragments dans l’état où on les avait placés. »
M. Seutin établit ensuite que l’appareil de M. Larrey diffère du sien :
1° Sous le rapport de l’économie dans l’emploi des ingrédients qui entrent dans la composition du bandage;
2° Sous le rapport du volume, du poids et de la forme;
5° Sous le rapport de la facilité et de la commodité dans l’application du bandage;
4° Sous le rapport de la facilité dans la démolition du bandage;
5° Sous le rapport de la facilité à se procurer les ingrédients qui servent au bandage;
6° Sous le rapport de la faculté que l’on possède de changer partiellement la conformation du bandage ;
7° Sous le rapport de la mollesse que l’on peut laisser
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Hère, exercée par les nouveaux appareils à fracture, résulte une série d’avantages sur lesquels on ne saurait trop insister. Je vous ai déjà démontré que c’est cette compression méthodique qui rend si utile, dans une foule de cas, l’application du bandage au début des ruptures osseuses; je ne reviendrai pas sur ce point. Mais ce n’est pas seulement sur les parties molles que celle méthode contentive exerce la plus heureuse influence; elle agit encore d’une manière très-favorable sous plusieurs autres rapports.
J.e passage suivant, extrait d’un mémoire présenté en septembre 1836, par M. le docteur Deroubaix au congrès médical belge, résume parfaitement mes idées à cet égard. L’auteur avait en vue, il est vrai, le bandage amidonné de M. Seutin; mais les réflexions qu’il présente s’appliquent tout aussi bien, je pourrais même dire mieux, à notre bandage roulé.
«La manière dont le bandage amidonné, dit M. Deroubaix, se comporte pour rétablir et retenir les fragments dans des rapports convenables, peut être considérée comme composée de deux modes d’action bien distincts. Le premier comprend la compression des pièces osseuses; le second consiste dans un double effort d’extension et de contre-extension. La compression des fragments présente ici une convenance du remède avec le mal, une sûreté dans les résultats, que l’on chercherait en vain dans les autres appareils dont nous avons parlé. Ce n’est plus, comme dans l’appareil à attelles, cette propriété vague et incertaine de coaptation, assignée à deux ou plusieurs corps solides, qui ne semblent faire disparaître d’un côté les saillies osseuses anormales que pour leur laisser la liberté de reparaître dans un autre sens; ce n’est
à la face interne du bandage sans qu’il perde pour cela de sa solidité;
8° Sous le rapport de la liberté que l’on a de maintenir le membre dans toutes les positions possibles, la flexion, l’extension, la pronation, la supination, l’adduction, l’abduction, etc., suivant l’exigence des cas;
9° Sous le rapport de l’extension possible du bandage à toutes les fractures;
10° Sous le rapport des mouvements que le bandage permet d’imprimer aux articulations vers la fin du traitement, pour prévenir les ankylosés;
11° Sous le rapport de l’élégance du bandage.
« Tels sont, continue M. Seutin, les grands caractères qui établissent une ligne de démarcation entre la méthode de M. Larrey et la mienne, et entre les appareils eux-mêmes considérés isolément et abstraction faite de leur concours à la réalisation de la méthode thérapeutique.
» Quatre points essentiels distinguent donc ma manière de traiter les fractures, et l’isolent au milieu des
également plus, comme dans la méthode à suspension, cette force contentive attribuée à une surface plane qui doit soutenir un corps rond dans une position invariable, et qui, n’agissant point par elle-même, ne peut maintenir la réduction qu’aussi longtemps que le membre y reste appliqué en vertu de son propre poids. C’est au contraire une action uniforme, régulière, constante, appropriée par sa qualité circulaire à la forme des organes qui doivent la ressentir, et opérée par une force qui semble avoir calculé tous les déplacements possibles pour s’y opposer de tous les côtés à la fois. Rien de rude, de saccadé, dans l’exercice de cette force; elle peut se déployer mollement, quoiqu’avec sûreté, parce qu’un grand nombre de parties sont admises à en recevoir en même temps les effets, et qu’elle ne doit par conséquent pas concentrer sa puissance sur un espace peu étendu. Les saillies, les enfoncements, ressentent également son influence, parce que le bandage amidonné jouit de la faculté de présenter des enfoncements aux premières, et des saillies aux seconds. Les muscles, comprimés partout avec la même intensité et d'une manière perpendiculaire, éprouvent par là un obstacle à leur contraction qui tendrait à produire des déplacements, et ne peuvent cependant éluder en aucune manière l’action des moyens compressifs. Ils restent en place, parce qu’ils ne trouvent aucun endroit vers lequel ils puissent se porter pour exercer leurs fonctions avec plus de liberté. Les os fracturés tendent à conserver les rapports qu’on leur a imposés, parce qu’ils se trouvent assujettis médiatement dans tous les points de leurs faces, et aussi bien à leurs extrémités que dans l’endroit où siège la solution de continuité; tout mouvement de bascule, de latéra-
ressources contentives, comme celles de M. Larrey, de M. Mayor, etc.; ce sont : les principes de l’amovo-inamovibilité, la compression réductive circulaire, la marche, et une conduite particulière pour les fractures avec suppuration. Ce sont là les idées capitales dont je vous parlais tantôt, et qui sont susceptibles de présider à l’invenlion des procédés nouveaux, de se métamorphoser en modifications nombreuses et variées. Si vous parcourez l’histoire de la chirurgie, vous ne trouverez nulle part des principes semblables réunis pour former une méthode... »
Plusieurs chirurgiens confondent encore la nouvelle méthode de traiter les fractures préconisée depuis quelques années par M. Seutin, adoptée et modifiée par d’autres praticiens, avec celle qui se rapporte aux appareils inamovibles proprement dits; c’est pour dissiper une pareille erreur que j’ai cru devoir faire la citation précédente, empruntée à un mémoire qui n’est peut-être pas assez connu.
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
lilé, de rotation même, se trouve par là rendu impossible. Ceci est rendu plus certain encore par le maintien solide des os voisins qui sont intimement unis aux pièces fracturées et influent sur leurs mouvements. L’irrégularité des contours et des dimensions du membre dans les différentes régions où on l’examine, loin d’être un obstacle à l’efficacité des moyens de contention, n’est qu’une garantie de plus pour l’immobilité des fragments, parce que l’appareil amidonné s’engrénant, s’il m’est permis de m’exprimer ainsi, dans toutes les inégalités qu’il rencontre, rend par cela même plus difficile que jamais tout glissement des surfaces vivantes sur ses parois internes.
» L’extension et la contre-extension, opérées par le bandage de M. Seutin, présentent quelques particularités qui les distinguent à coup sùr des effets produits par d’autres moyens mécaniques qui ont eu quelque vogue dans la pratique. Elles ne ressemblent en rien aux phénomènes observés lors de l’application des machines inventées par Boyer, dans lesquelles une puissance aveugle et difficile à apprécier est mise en usage, et que l’on a avec quelque apparence de raison comparées à certains instruments de torture. Aucune analogie ne peut être non plus établie entre elles et les résultats fournis par les appareils de Desault, de Dupuytren, etc. L’appareil amidonné, pour restituer aux os leur longueur diminuée par un chevauchement, n’emploie point une force qui s’exerce seulement sur deux extrémités opposées du membre raccourci, et n’expose point de cette manière celles-ci à s’altérer, à cause du peu d’étendue des surfaces qui doivent supporter une traction assez considérable. Il n’est également point exposé à sortir des bornes au delà desquelles un déplacement contraire à celui auquel on doit remédier peut avoir lieu, comme il paraît que cela s’est vu lorsque l’on mettait en usage les appareils dont il vient d’être question. Semblable à un aide intelligent, destiné à prêter son secours salutaire pendant toute la durée du traitement, il ne fait que maintenir en place les rapports nouveaux que la main du praticien a donnés aux fragments pendant la coaptation. Ce n’est point, si l’on veut être rigoureux sur les termes, une extension et une contre-extension véritablement actives qu’il opère; il reste passif jusqu’au moment où les pièces fracturées tendent à reprendre leur position vicieuse par un mouvement rétrograde. Alors seulement il résisteau déplacement par sa force d’inertie, en retenant pour cela les parties qui ont une propension à se déplacer par un nombre de points plus ou moins considérable. »
Je crois inutile d’entrer ici dans de plus grands développements pour vous faire comprendre toute
la supériorité de nos bandages sous le point de vue de la compression méthodique qu’ils exercent; évidemment aucun autre appareil ne saurait s’approprier si bien aux indications principales que présente le traitement des ruptures osseuses. L’exactitude de cette proposition ressortirait mieux sans aucun doute du parallèle que nous pourrions établir entre les nouveaux appareils et ceux qui les ont précédés; mais cela nous conduirait trop loin, et d’un autre côté j’ai la conviction qu’un instant de réflexion vous suffira pour embrasser notre opinion. Je puis donc dire, avec M. Seutin, que nul autre moyen ne peut, saufquelques exceptions trèsrares, remplir comme lui la triple indication de maintenirlacoaplalion d’une manière permanente, de s’opposer constamment à l’action des forces qui tendent à détruire les rapports des fragments réunis, et d’opérer tout cela par une compression uniforme, régulière et méthodique. Dans cette phrase se trouvent résumés une foule d’avantagesque vous devinez sans doute, et que je vous développerai dans une autre circonstance.
Cependant je ne puis passer outre sans faire observer que c’est encore sur le nouveau mode de confectionnement de nos appareils, et surtout sur la compression circulaire, que reposent les applications qu’on a faites de ces bandages inamovibles à plusieurs affections autres que les ruptures osseuses. Je vous ai déjà dit que dès 1850, dans plusieurs cas d’entorse, j’avais fait usage avec succès des appareils inamovibles; mais je me hâte d’ajouter que la nouvelle direction imprimée au confectionnement de ces appareils par M. Seutin a fait entrevoir à ce chirurgien plusieurs autres applications utiles. Voici ce qu’il écrivait en 1836, dans un mémoire lu au Congrès médical belge. Quoique ces détails ne se rapportent pas directement à notre sujet, je crois devoir les présenter en entier. Il est inutile de dire que les réflexions du chirurgien belge peuvent s’appliquer au bandage amidonné comme au bandage dextriné. M. Seutin trouvera du reste dans cette citation une preuve, ajoutée à mille autres, de la part que je lui fais, et qui d’ailleurs lui revient de droit, dans la question qui nous occupe.
<i Les propriétés de notre appareil, dit M. Seutin, peuvent encore le rendre utile pour le maintien des membres après les réductions de luxation, lorsque les accidents primitifs ont disparu. Il aura toujours alors l’avantage de favoriser l’immobilité complète jusqu’à ce que l’on veuille restituer les mouvements à l’articulation, et d’éviter au chirurgien la inapplication fréquente des autres bandages propres à contenir les surfaces articulaires en rapport, surtout si l’on a l’intention de permettre au malade de se lever pendant le temps nécessaire
