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ARTICLE TRENTE-QUATRIÈME
au retour des parties à leur état naturel. Il existe même des circonstances où, malgré l’existence des phénomènesinOammatoires, il pourra ètreemployé avec succès. En effet, quel est le premier besoin de toute partie phlogosée pour revenir à son état normal? C’est évidemment le repos et la cessation de ses fonctions. Or, cette condition est surtout indispensable pour les articulations enflammées, parce qu’alors le moindre mouvement détermine quelquefois des douleurs atroces. En supposant donc une congestion inflammatoire, par exemple, dans l’articulation scapulo-humérale préalablement luxée et réduite, on conçoit aisément que l’amidonné pourra être appliqué sur le bras et l’avant bras sans inconvénient, et au contraire avec avantage. Ainsi, en entourant les doigts d’un gantelet, et le membre jusqu’à l’attache inférieure du deltoïde d’une bande roulée durcie par l’amidon, l’on s’opposera au gonflement du bras et de la main; en appliquant ensuite le reste du bandage autour de la poitrine, on s’opposera aux mouvements de l’articulation malade, et on n’empêchera cependant nullement les médications locales ni la plupart des applications qui sont le plus ordinairement en usage dans ces sortes d’affections. Ces considérations peuvent mêrne,jusqu’àun certain point, faire concevoir la possibilité de se servir de l’amidonné dans certaines affections articulaires, non pas pour déterminer la soudure de l’articulation, mais seulement dans le but de maintenir les parties immobiles, et d’éviter ainsi les désordres quelquefois considérables causés par des mouvements involontaires ou inconsidérés du malade.
» Dans les tumeurs blanches et différentes autres maladies articulaires, il arrive souvent que l’ankylose est la seule terminaison heureuse que l’on puisse espérer sans opération sanglante. Alors il peut se faire que le bandage ordinaire devienne inutile, insupportable, et soit même suivi d’accidents, à cause que les attelles ne comprimant, comme je l’ai dit plus haut, que dans la direction de plusieurs lignes plus ou moins invariables dans leur situation, et ne pouvant d’ailleurs agir que lorsqu’elles sont fortement serrées sur les membres, il arrive, ou que l’on doive relâcher les liens et se résoudre à laisser l’appareil pour ainsi dire inefficace, ou que des escarres, des recrudescences inflammatoires, des perforations, etc., se développent par la compression constante sur des éminences osseuses gonflées et altérées, ou sur la peau qui a elle-même perdu une partie de son énergie vitale. Le bandage amidonné convient alors, parce qu’il n’agitque sur de larges surfaces et n’est pas sujet à se déranger, et il est évident qu’il méritera toujours la préférence lorsque son applica-
tion sera facile. Cependant il faut avouer que cette application est loin de présenter toujours ces conditions, surtout quand la nécessité où l’on se trouve de laisser la tumeur blanche à nu, pour y appliquer les topiques nécessaires, empêche de fixer convenablement le bandage au niveau de l’articulation. On se trouvera bien d’employer alors une espèce de bandage mixte, composé d’une attelle et de bandes amidonnées. Si le genou, par exemple, était le siège d’une telle affection, et que l’on voulût, pour faciliter la marche après la guérison par ankylosé, étendre la jambe sur la cuisse, afin d’allonger le soutien représenté par la totalité du membre, il pourrait se faire que la propension à la flexion, qui est ordinairement très-énergique dans ce cas, apportât des obstacles à la réussite du bandage amidonné ordinaire, vu que la partie qui devrait présenter le plus de résistance se trouve au jarret, et que c’est précisément là qu’aucun lien ne peut être appliqué. Je conseillerais, pour obvier à cet inconvénient, d’envelopper d’abord le pied, puis la partie inférieure de la jambe et la cuisse au-dessus du genou, d’une bande que l’on imbiberait d’amidon et qu’on laisserait sécher; d’appliquer ensuite sur cette bande durcie par la dessiccation, l’attelle, dont la forme, d’ailleurs, devra être appropriée aux circonstances; puis de soutenir les deux extrémités du levier représenté par l’attelle, au moyen de bandes enduites du mucilage. De cette manière, l’on aura un des moyens les plus commodes pour maintenir l’extension d’une manière permanente et sévère, et l’on évitera jusqu’à l’idée des dangers d’une compression soutenue sur la partie postérieure du membre, puisque l’agent qui serait exposé à produire celte compression sera appliqué sur une pièce rigide qui empêchera son action immédiate sur les tissus.
» J’ajouterai à ce que je viens de dire sur les turneurs blanches, qu’après avoir, dans le principe, employé les moyens antiphlogistiques nécessaires, l’application du bandage amidonné offrira une garantie certaine contre l’ankylose difforme que l’on remarque si souvent, par la flexion presque complète des membres, et surtout des membres inférieurs qui ont été le siège de cette affection; le bandage bien établi pourra éviter cette flexion, en laissant toutefois la partie malade à même d’être pansée convenablement, en pratiquant des ouvertures aux carions et au linge qui entourent l’articulation malade. Je pense même que la luxation spontanée coxo-fémorale serait fréquemment conjurée parcette méthode. Les praticiens saventcombien il est difficile de maintenir au repos absolu les enfants; de cette manière ils y seraient forcés. Ajoutons à cela qu’une compression méthodique
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES ERACTURES
sur l’articulation pourrait peut-être empêcher la sortie de la tète du fémur : j’appelle là-dessus l’attention des praticiens.
» Après les résections, il est indiqué ordinairement de maintenir les parties dans l’immobilité, afin que la substance qui doitrétablir la continuité des parties puisse librement se former. L’appareil amidonné, en vertu de sa propriété de pouvoir fixer solidement une attelle en n’agissant que sur ses deux extrémités, peut encore avoir ici son application. Il en sera de même dans certaines brûlures arrivées à la période de cicatrisation, pour éviter les brides qui causent si souvent des difformités, et après les opérations qui ont pour but de détruire ces difformités, afin d’empêcher la récidive.
» L’orthopédie peut quelquefois réclamer des moyens agissant d’une manière constante, invariable, dans un sens contraire au déplacement ou à la déviation qui constitue une difformité : le bandage dont nous nous occupons fournira quelquefois alors une ressource précieuse; c’est ainsi que des déviations des jambes, ou des pieds, ou des membres supérieurs, pourront ordinairement très bien s’accommoder de son emploi, surtout chez les personnes peu aisées, chez qui ces vices de conformation restent souvent sans traitement, à cause de la cherté de la plupart des machines orthopédiques. Ici cependant la confection du bandage doit varier suivant une foule de circonstances, et il serait difficile d’indiquer à priori les modifications que les différents cas pourraient exiger. Mais il est réservé au génie du chirurgien de deviner alors ces modifications, et d’approprier constamment le remède à la nature de la lésion. Beaucoup de praticiens distingués m’ont assuré avoir retiré de grands avantages de cet appareil dans le traitement des pieds bots 1.
» On voit que l’étendue de la sphère qui constitue le domaine du moyen curatif que nous conseillons est incommensurable, et qu’il est même impossible de dire à présent jusqu’où les chirurgiens expérimenta teurspourrontencore en reculer les bornes. Une fois le principe admis, les conséquences deviennent infinies. Nouveau Protée, l’appareil permanent empruntera continuellement de nouvelles formes, et se composera, se décomposera, se simplifiera ou se compliquera entre les mains du chirurgien habile, pour suivre, pour ainsi dire, servilement scs intentions. La théorie que nous mettons en usage dans le traitement des fractures
1 Nous devons dire ici que, bien avant M. Seutin,
M. Jules Guérin avait traité quelques pieds-bots par un appareil inamovible confectionné avec du plâtre.
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conduira à une quantité de procédés inconnus jusqu’à ce jour dans les annales de la science; et c’est ainsi que le bandage amidonné deviendra un moyen héroïque par les modifications successives et les applications variées dont l’art pourra le rendre susceptible. !>
Un autre avantage qu’offrent les nouveaux appareils à fracture consiste dans la propriété qu’ils ont d’être amovibles et inamovibles tout à la fois. M. Seutin a parfaitement raison quand il dit que c’est là une des plus précieuses qualités de son appareil 2. Je crois devoir entrer dans quelques détails à ce sujet.
Je dirai tout d’abord que cette propriété suffirait à elle seule pour établir une ligne de démarcation bien tranchée entre la pratique que nous préconisons en ce moment et toutes celles qui l’ont précédée. Je m’explique.
Avant que BI. Seutin eût fait connaître ses idées sur le traitement des fractures, la thérapeutique des ruptures osseuses comprenait deux méthodes principales : dans l’une, l’appareil était renouvelé à des époques plus ou moins rapprochées; dans l’autre, l’appareil une fois appliqué était laissé en place jusqu’à la consolidation. Cette seconde méthode, préconisée, popularisée par M. Larrey, poussée par lui jusqu’à ses dernières conséquences, n’avait pas, il faut le dire, fait un bien grand nombre de partisans. La grande majorité des chirurgiens ne pouvait se résoudre à laisser un appareil en place pendant toute la durée du traitement sans explorer l’état des parties, sans voir si des escarres, des abcès, des collections ne s’y formaient pas, etc. Chacun sait que M. Larrey reste impassible en présence de tous ces phénomènes locaux; dès qu’il a la conviction que la réduction a été bien opérée, il fait pour ainsi dire abstraction du membre fracturé pour ne s’occuper que de l’intégrité des autres organes et des indications générales qui peuvent se présenter. En résumé, les avantages qu’offrait cette pratique sous le rapport de l’immobilité des fragments de l’os brisé étaient largement compensés aux yeux des praticiens par des dangers plus ou moins graves. D’un autre côté, la méthode ordinaire, celle du renouvellement fréquent des appareils, mettait, il est vrai, à l’abri de ces dangers, mais aussi elle n’offrait pas une aussi grande sécurité pour l’immobilité des fragments. Vous le devinez facilement, il fallait adopter ce que chacune de ces deux méthodes avait d’avantageux, et éluder, d’après une combinaison judicieuse, ce qu’elles offraient de plus ou moins nuisible, en prenant toujours pour point de départ l’immobilité des
a Gazette médicale de Paris. Année 1858, page 764.
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fragments osseux. Eh bien! disons-le sans plus de détails, telle est l’idée heureuse qui a dirigé M. Seutin dans ses recherches; et on peut l’avancer sans craindre d’être démenti, le but a été atteint. Les nouveaux appareils à fracture maintiennent complètement l’immobilité des fragments, et leur confectionnement est tel que, sans porter atteinte à cette immobilité, on peut donner librement tous ses soins à la partie blessée.
J’ai déjà dit avec quelle facilité on peut renouveler nos appareils; il suffit de les mouiller avec de l’eau pour dérouler la bande, comme s’il s’agissait d’enlever un simple bandage roulé. C’est là ce que vous me voyez faire toutes les fois que l’appareil n’est plus en rapport avec le volume du membre sur lequel il est appliqué, ou bien lorsque l'apparition de certains phénomènes morbides indique qu’il se passe quelque chose d’anormal dans la région blessée. Je vous ai déjà mentionné quelques faits dans lesquels je me suis comporté de la sorte, et plusieurs d’entre vous en ont observé une foule d’autres. Dans des cas de ce genre, M. Seutin se borne à inciser, à l’aide de forts ciseaux, une portion longitudinale de son bandage. Par ce moyen, dit-il, si la compression est mal faite, je la corrige; si elle est trop forte, je la diminue; si elle est trop lâche, je la resserre; si une saillie quelconque s’enfonce dans la peau, je la fais disparaître ou je l’enlève, et tout cela s’exécute sans que le bandage cesse de maintenir les fragments, et sans que le malade en ressente la moins fâcheuse impression. On le voit, celte pratique ne ressemble à la méthode des appareils inamovibles proprement dits que sous le point de vue de l’immobilité des fragments; tout le reste lui est diamétralement opposé; c’est là, à proprement parler, l’inamovibilité de l’os fracturé alliée à l’inspection possible des parties. Or cette idée devait porter d’autres fruits; les ruptures osseuses compliquées de plaies devaient en ressentir une heureuse influence. Dans des cas de ce genre, ceux-là mêmes qui étaient partisans des appareils inamovibles, à l’exception de M. Larrey et de quelques-uns de ses élèves, se voyaient obligés d’avoir recours à la méthode ordinaire, et sacrifiaient ainsi les bienfaits de l’inamovibilité del’os brisé aux soins que réclamait la lésion des parties molles. Aujourd’hui ce sacrifice n’est plus nécessaire; leconfectionnement desnouveaux appareils est tel qu’on peut, avec la plus grande facilité, laisser à nu la plaie; et par là, tout en maintenant les fragments dans leurs rapports, la surveiller et la panser suivant les differentes indications. On a dit, il est vrai, que cette pratique produisait le boursouflement de la partie laissée libre, et s’opposait ainsi à la guérison de la plaie.
Je ne dois point répondre ici à cette objection; nous y reviendrons plus tard. Quant à moi, je ne crains pas de dire que ces ouvertures laissées aux appareils, lorsqu’il existe une solution de continuité aux parties molles, offrent des avantages immenses. Vous avez été sans doute témoins de plusieurs cas semblables dans ce service, et vous avez pu vous convaincre que c’est là une pratique qui procure les plus heureux résultats. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai le fait suivant, qui mérite de fixer toute l’attention des praticiens.
Obs. X. — Fracture comminutive de la jambe gauche. — Issue du fragment supérieur du tibia à travers une large plaie des téguments. — Contusions diverses-, infiltration sanguine ; emphysème du membre blessé. — Hémorrhagie légère par la plaie. — Proposition d’amputation immédiate. — Refus formel du malade. — Résection du fragment du tibia dans l’étendue d’environ trois pouces. — Panse bien t simple. — Application du bandage dextriné dix-huit jours après l’accident. — Guérison complète et radicale trois mois après. — Le 9 mai 1859 fut admis dans notre service le nommé Yèbre (Pierre), maçon, âgé de vingt-cinq ans, d’un tempérament bilioso-sanguin et d’une bonne constitution. Cet homme, chargé d’un lourd fardeau, venait de faire une chute d’un lieu assez élevé, et s’était horriblement mutilé la jambe gauche, il ne perdit pourtant pas connaissance, et fut aussitôt transporté dans cet hôpital. La gravité de la blessure parut telle, que ma présence fut jugée nécessaire, et j’arrivai aussitôt. Voici ce que nous observâmes :
A la partie inférieure de la jambe gauche, un peu au-dessus de la malléole interne, existait une large plaie contuse de plus de deux pouces de longueur, dirigée obliquement de bas en haut et d’arrière en avant. A travers cette plaie, qui ne donnait que peu de sang, sortait une portion d’os longue d’environ trois pouces. Il nous fut facile de reconnaître le fragment supérieur du tibia. Une esquille decet oslongue d’un demi-pouce était tombée lorsqu’on avait placé le malade dans son lit. Le tibia avait donc été fracturé comminutivement; cette lésion existait à dix-huit lignes au-dessus de la malléole interne. Le péroné avait été aussi fracturé de la même manière, à peu près à la même hauteur; mais il n’existait pas de plaie au niveau de celte seconde lésion. Toute la jambe, jusqu’à deux pouces au-dessous du genou, était le siège d’une infiltration sanguineconsidérable. Cette partie du membreinférieur offraitsur différents points une couleur bleuâtre. A la partie supérieure et interne du mollet existait, sur une surface de deux
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
pouces de diamètre, un emphysème très-sensible autoucher. L’état général du malade n’offrait d’ailleurs rien de particulier à noter. Le pouls n’était ni dur ni fréquent; il n’existait encore aucun phénomène de réaction. Vèbre ne se plaignait que peu de ses blessures; il était très-abattu.
Ceux d’entre vous qui n’ont pas été témoins de ce fait comprendront sans doute, d’après ce peu de détails, que c’était là un cas excessivement grave; aussi je crus devoir proposer au malade de faire immédiatement le sacrifice de son membre; mais rien ne put le faire décider; il opposa à toutes nos tentatives les refus les plus formels : Faites tout ce que vous voudrez, nous dit-il, mais conservez mon membre. (Contre toutes mes prévisions, je dois le dire, le temps lui donna complètement raison.) Le voyant inébranlable dans sa résolution, je renonçai à l’amputation, et je pris un autre parti. L’état de délabrement de la région blessée ne me permit pas de faire rentrer la portion du tibia qui faisait issue à travers la plaie, et de rétablir le rapport des fragments entre eux. Je me décidai donc à pratiquer la résection de la portion du tibia qui sortait à travers les chairs. J’en réséquai près de trois pouces. Cette opération n’offrit aucune difficulté, et le malade n’eut pas même l’air d’y faire attention. Cela fait, je plaçai le membre dans une position convenable sur un large coussin, je couvris la plaie d’un linge troué enduit de cérat et recouvert de charpie molle et fine, et j’appliquai par-dessus un bandage simplement contentif que j’arrosai d’un liquide résolutif. Je prescrivis la potion suivante à prendre par cuillerées : Vingt gouttes de laudanum de Sydenham dans six onces d’émulsion de fleurs d’oranger; diète; limonade tartrique pour boisson.
Le lendemain, à la visite du malin, je trouvai notre malade calme et tranquille; il avait peu souffert de sa blessure pendant la nuit; son pouls était régulier, mais il avait acquis une certaine force. La plaie offrait un bon aspect; la suppuration n’était point encore établie. Vèbre demanda à manger. (Deux bouillons; même potion que la veille; deux pots de limonade tartrique.)
Les trois jours suivants, tout alla assez bien, la suppuration s’établit; elle était de bonne nature; l’emphysème disparut; l’infiltration diminua beau-
■ Voici ce que disait AI. Breschet à l’Académie royale de Médecine dans la séance du 6 août 1839 : « C’est peutêtre moins dans les fractures simples qu’il faut vanter les avantages des nouveaux appareils, que dans les fractures compliquées. De l'avis de tous les chirurgiens, cette sorte de lésion est excessivement grave, quelle que soit la marche qu’on suive dans le traitement ; qu’on ampute ou qu’on conserve les membres, fort souvent on
coup, et le membre avait repris en grande partie sa forme naturelle. Vèbre se félicitait déjà d’avoir refusé l’amputation. (Même traitement.)
Le 14, la plaie offre toujours un bel aspect; la suppuration est abondante. Cependant le malade parait un peu agité; son pouls est plein. J’ordonne une saignée de douze onces. (Même traitement.)
Le 16, le malade se plaint d’assez vives douleurs dans la jambe malade; la suppuration est moins abondante; le pus moins bien lié qu’auparavant. La plaie a pris un caractère blafard. Je la fais laver avec une décoction dequinquina. (Pansement simple; diète.)
Les jours suivants deux petits abcès se formèrent là où avait existé l’emphysème; je les ouvris et la cicatrisation s’opéra promptement.
Le 28 mai, le malade était tout à fait calme et tranquille; l’état morbide de la jambe s’était considérablement amélioré. La plaie principale et les ruptures osseuses réclamaient alors spécialement nos soins. J’appliquai un bandage roulé que je couvris de notre appareil dextriné, en ayant soin de laisser la plaie à nu.
Depuis cette époque Vèbre n’éprouva plus aucun accident notable. La plaie, pansée avec soin, reprit chaque jour un meilleur aspect. Le 16 juillet elle était cicatrisée; nous enlevâmes alors le bandage. La fracture du péroné était parfaitement consolidée, mais le tibia ne nous parut pas encore assez solide; en conséquence je réappliquai le bandage dextriné, et dès qu’il fut sec, le malade put marcher dans les salles avec des béquilles.
Le 29 août, j’enlevai l’appareil : la consolidation était parfaite.
Le 6 septembre, Vèbre sortit de l’hôpital radicalement guéri. Il s’appuyait alors très-bien sur sa jambe sans ressentir la moindre douleur. Nous mesurâmes exactement les deux membres, et nous ne trouvâmes que cinq lignes en moins pour la jambe malade 1.
Les avantages dont je viens de parler ne sont pas les seuls qui se rattachent à l’emploi de la compression inamovible exercée par les nouveaux appareils à fracture. Il en est un que vous avez déjà deviné sans doute, et qui est peut-être plus précieux à lui seul que tous les autres ensemble; c’est de ne pas obliger les malades à rester couchés et
se repent de la marche qu’on a suivie. Eh bien ! l’emploi de l’appareil inamovible dans ces cas fournit les plus grands avantages; l’immobilité complète est assurée; les pansements sont faciles à travers les ouvertures laissées au bandage, dont la constriction maintenue dans de justes limites exerce une heureuse influence sur la résolution de l’engorgement inflammatoire. »
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immobiles pendant six semaines ou deux mois. Ici, du reste, il faut bien s’entendre : en préconisant le principe de la déambulation dans le traitement des ruptures osseuses, en disant que les malades atteints de fracture des membres inférieurs, dès que l’appareil est sec, se lèvent et marchent, on ne prétend pas avancer par là que les blessés peuvent désormais danser en cadence, faire même des tours de force, comme l’a dit un mauvais plaisant. On veut dire tout simplement qu’avec nos appareils les malades peuvent se lever, s’asseoir sur un siège, se promener en voiture et marcher à l’aide de béquilles; ceux qui se livrent par devoir ou par agrément aux travaux de cabinet, peuvent continuer aussi leurs occupations et ne cesser qu’une partie de leurs exercices habituels. Or, qui ne voit déjà, comme on l’a dit avec beaucoup de raison, que ce sont là des avantages qui donnent aux nouveaux appareils la prérogative d’ôter aux fractures des extrémités inférieures une grande somme de gravité, d’assimiler à peu près ces affections à celles des membres thoraciques, et de faire faire par là un pas immense à la thérapeutique des ruptures osseuses, en la rendant plus sûre, moins pénible et moins effrayante pour l’humanité.
La déambulation, dit M. Seutin, est non-seulement permise dans toutes les fractures des membres, bien entendu lorsque les complications ne sont point de nature à réagir sur l’organisme, de manière à lui enlever les forces nécessaires pour l’exécution de celte fonction, mais encore elle est conseillée comme moyen qui hâte l’époque de la guérison, et prévient les accidents d’un dècubitus trop prolongé. Non-seulement cet exercice ne lui paraît entraîner aucun inconvénient, mais encore il le considère comme propre à faciliter la circulation, la digestion , et par suite à rendre infiniment moins pénible et moins grave le traitement des fractures des membres inférieurs. A l’appui de ce précepte, M. Seutin a publié le résultat d’un grand nombre de faits qui paraissent devoir entraîner la conviction. Cependant, je dois dire que la pratique du chirurgien belge n’a pas été généralement adoptée sur ce point dans toute son extension. « 11 est permis de douter, disait M. Blandin dans un rapport lu le 6 août 1859 à l’Académie de Médecine, que la marche soit une chose avantageuse pour un malade affecté d’une fracture de cuisse, maintenue à l’aide de l’appareil inamovible; en effet, dans ce cas, les fragments osseux se correspondent par des surfaces si peu étendues, que le plus petit mouvement, et pendant la marche ces fragments en éprouvent bien quelques-uns, peut suffire pour les faire dévier et pour nuire au travail de la consolidation; en un mot, puisqu’il
est reconnu que l’immobilité des fragments est la condition la plus favorable pour la formation du cal, on ne saurait nier que le meilleur moyen de mettre les malades dans cette condition c’est de leur interdire la déambulation. » M. Bérard jeune, tout partisan qu’il est de la déambulation dans le traitement des fractures de jambe, dit cependant qu’il n’a pas osé la conseiller aux malades atteints de fractures de cuisse. M. Breschet va plus loin; il repousse en général tout exercice, même avec les béquilles dans la première période de la formation du cal; le moindre déplacement, le moindre glissement d’un fragment sur l’autre, dit-il, peut retarder la consolidation; à la seconde période, il n’en est plus de même, le danger est moins pressant; les malades peuvent, en se soutenant avec des béquilles, faire quelques mouvements et marcher sans inconvénient.
Quant à moi, je répéterai ici ce que j’ai déjà dit à l’Académie de Médecine (séance du 6 août 1839) : Il faut bien s’entendre sur le sens du mot déambulation; car il est probable que c’est lui seul qui a induit les praticiens en erreur. La déambulation ne consiste pas ici à faire supporter au membre fracturé le poids du corps; les malades n’appuient presque pas sur ce membre; ce sont les béquilles qui supportent toute la force. Le membre blessé est pendant, soutenu par une bande qui passe autour du cou et qui vient servir d’étrier. Considéré de cette manière, cet exercice se trouve, je crois, à l’abri des objections qu’on lui adresse; je peux dire du moins que je n’ai pas encore eu à me repentir de l’avoir conseillé à mes malades. Je me hâte d’ajouter toutefois que ce n'est pas là pour moi un précepte général; il est évident qu’il existe des cas dans lesquels il serait au moins imprudent, pour ne rien dire de plus, d’y soumettre les blessés. Pour les fractures de cuisse surtout, je crois qu’on doit en user avec une certaine réserve. Quant aux fractures de jambe, sauf les cas de rupture osseuse comminutive avec dilacération étendue des parties molles, je ne balance pas de permettre la marche, telle que nous l’entendons, dès que le bandage est parfaitement sec. Telle est la pratique que vous me voyez suivre dans cet hôpital depuis bientôt cinq ans, et je ne sache pas que vous puissiez citer un seul fait capable d’inspirer des craintes.
Pour comprendre du reste tout ce qu’il y a d’avantageux à ne pas laisser les malades, atteints de fracture des membres pelviens, couchés et immobiles pendantun temps plus ou moins long, il suffit de prendre pour ainsi dire au hasard quelques exemples. « Représentons-nous, dilM. Seutin, un cas de pratique où il soit indispensable de maintenir une partie immobile, en même temps qu’il
CONSIDÉRATIONS SUR IÆ TRAITEMENT DES FRACTURES
est dangereux de condamner au repos la totalité du corps; et pour rendre la chose encore plus spéciale et plus sensible, supposons une fracture d’un os principal des extrémités pelviennes, survenue chez un vieillard dont les tissus sont disposés à la mortification, et dont les cartilages et les synoviales sont susceptibles de devenir le siège d’un travail d’ossification funeste; supposons que l’on trouve un moyen d’affronter les fragments sans devoir pour cela maintenir le corps dans l’immobilité ; ce moyen ne serait-il pas le seul que la circonspection du chirurgien lui permît d’employer?»
Eh bien! nous pouvons le dire sans craindre d’être démenti, car l’expérience est venue le confirmer un assez grand nombre de fois, ce moyen, les nouveaux appareils le fournissent d’une manière certaine. Il suffit d’entourer le membre blessé du bandage dextriné ou amidonné, et après quelques jours de repos accordé à la solidification et à la dessiccation de l’appareil, on peut faire mouvoir les articulations libres du malade, et on évite par là les inconvénients de la stagnation des liquides et les dangers des escarres et des ankylosés, résultats d’une immobilité prolongée. Certes, on ne dira pas que ce sont là des craintes chimériques. Il est peu de chirurgiens qui n’aient été plusieurs fois à même d’en constater toute la gravité. C’est d’ailleurs là un fait qui n’a point échappé aux gens du monde, puisqu’ils considèrent en général une fracture des membres inférieurs, survenue chez un vieillard, comme l’avant-coureur d’une mort à peu près certaine. Maintenant donc avec nos appareils, et d’après les nouvelles idées qui régnent sur la thérapeutique des ruptures osseuses, les dangers mentionnés plus haut sont dans une foule de cas sûrement évités; vous avez pu vous en convaincre dans cet hôpital. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai les deux faits suivants :
Obs. XI. — Le 11 janvier 1840, fut admis dans notre service, et couché au n° 6 de la salle Sainte- Vierge, le nommé Creltet (Pierre), âgé de soixanteneuf ans, journalier, d’une bonne constitution.
La veille de son entrée à l’hôpital, cet homme, en traversant un ruisseau gelé, fit une chute, entendit un craquement prononcé dans sa jambe gauche et ne put point se relever; il fut transporté aussitôt dans notre service. M. Demeaux constata une fracture simple de l’extrémité inférieure du péroné, et appliqua un bandage contentif imbibé d’eau-de-vie camphrée.
Le lendemain à la visite je trouvai l’extrémité inférieure de la jambe gauche un peu tuméfiée. La rupture osseuse était d’ailleurs facile à reconnaître; la crépitation était très-sensible. Le diagnostic de M. Demeaux était exact. Le malade était
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parfaitement tranquille; il n’existait aucun phénomène de réaction.
Cette lésion considérée en elle-même était sans contredit légère; mais qui ne sait que si nous avions laissé ce vieillard couché dans le lit pendant le temps nécessaire à la consolidation, il eût pu en résulter des accidents plus ou moins graves? Eh bien ! voici ce qui se passa : Dès que le bandage fut sec, c’est-à-dire le lendemain de son application, Crettet se leva, s’assit sur une chaise, et quelques jours après il marcha avec des béquilles dans la salle. Ses digestions ne furent point troublées, sa santé générale ne ressentit aucune atteinte. Le 2 février, c’est à-dire vingt-deux jours après l’accident, nous enlevâmes l’appareil : la consolidation était parfaite; il eût même été difficile, en explorant le membre dans tous les sens, de déterminer d’une manière positive le point où l’os avait été fracturé.
Obs. XII. — Le 29 octobre 1839, fut admise dans cet hôpital, et couchée au n° 16 de la salle Sainte- Catherine, la nommée Acault (Marie-Louise), âgée de soixante- dix ans, porteuse de pain. Le jour même de son entrée, cette femme glissa sur un trottoir et tomba sur sa jambe droite; elle ne put se relever et fut transportée aussitôt dans notre service.
Le lendemain, à la visite du matin, je constatai à la partie inférieure du tibia, du côté droit, à un pouce environ au-dessus de la malléole, une fracture simple; le péroné était également divisé vers son tiers moyen; il n’existait que peu de gonflement, et la malade était tranquille. J’appliquai immédiatement l’appareil dextriné. Les jours suivants, la malade put se lever et marcher. La guérison survint sans aucun accident. Celte femme sortit de l’hôpital vers le milieu du mois de décembre.
Je le répéterai encore ici : traités par l’ancienne méthode, ces deux malades et une foule d’autres que vous avez pu observer dans ce service, en auraient-ils été quittes à si bon marché?
Mais ce n’est pas seulement chez les vieillards que le repos nécessité par l’ancienne méthode de traiter les fractures, peut être nuisible. « Figuronsnous encore, dit M. Seutin, une fracture survenue chez un jeune homme; la déchirure des parties molles a été médiocre, le gonflement inflammatoire a disparu, ainsi que tous les accidents primitifs, et la nature ne semble plus demander à l’art que le repos pour achever le travail de la consolidation qu’elle a commencée. Mais ce repos ne l’accorderez-vous à la partie malade qu’aux dépens de l’économie entière? Le sujet que vous traitez est jeune, impatient, plein d’agilité et de force, ses
ARTICLE TRENTE-QUATRIÈME
organes gémissent de se voir condamnés à l’inaction; il vient de passer des exercices d’une vie active à l’apathie forcée d’un décubitus ennuyeux. Laisserez-vous son corps à la torture et son esprit en proie aux plus tristes réflexions, si vous pouvez le distraire par quelques promenades, et le remettre à l’aise en lui rendant une partie du mouvement qu’il a perdu? Non sans doute.
» Prenons maintenant pour troisième exemple, le cas d’une fracture survenue chez un enfant en bas âge. Son indocilité, sa pétulance, l’ignorance où il est de la nécessité du repos pour sa guérison, seront cause d’un déplacement considérable et continuel des pièces de l’appareil contentif. En outre, si la lésion osseuse a lieu à la cuisse, le voisinage de l’anus et de l’urètre déterminera, malgré les soins les plus assidus et la surveillance la plus active, l’imbibilion du bandage par les matières fécales et les urines. De toutes ces circonstances réunies résulteront bientôt des inconvénients graves. Le changement de rapport des surfaces fracturées, l’infection résultant de la présence de matières éminemment putrescibles, l’excoriation imminente des parties avec lesquelles elles sont en contact, forceront le chirurgien à renouveler presque à chaque instant le bandage. Mais ces mutations continuelles ne pourront s’effectuer qu’aux dépens de la célérité et de la régularité de la consolidation. 11 en résulte que notre bandage sera ici éminemment utile, s’il peut préserver de la nécessité de panser souvent, et garantir les surfaces qu’il entoure de l’impression nuisible des liquides ambiants. Or, c’est précisément ce qui a lieu : car je démontrerai (cela a déjà été fait) que ce bandage a la propriété de maintenir la coaptation, même pendant les mouvements les plus inconsidérés; et d’un autre côté, en prenant l’attention d’empêcher le contact de l’urine et des fèces jusqu’à sa dessiccation au moyen d’un morceau de taffetas ou de toile cirée, on s’opposera par son usage au croupissement de ces matières excrémenlitielles, surtout si l’on a soin de l’enduire sur ses parties les plus voisines du bassin d’une couche de blancs d’œuf ou d’un vernis quelconque qui garantisse ses parois immobiles de la pénétration des liquides. »
De pareilles considérations sont trop justes, les chirurgiens en sentent trop bien toute la portée, pour que je croie utile d’entrer dans de nouveaux développements. J’ajouterai seulement que ceci s’applique de tous points aux blessés affectés d’aliénation mentale.
« Enfin, continue M. Seutin , il n’arrive que trop souvent dans la pratique que des fractures compliquées, avec dilacération considérable des
parties molles, lésion de filets nerveux, etc., sont bientôt suivies de phénomènes annonçant le délire traumatique, le tétanos. Alors, les blessés voulant se mettre en rapport avec des êtres fantastiques , ou fuir des objets désagréables que leur représente leur imagination malade, exécutent divers mouvements, qui tous, en dernier résultat, ont pour effet des déplacements quelquefois effrayants. On a vu des malheureux, ainsi égarés par l’exaltation de la fièvre, briser les liens qui les retenaient dans leur lit, se lever, marcher sur des membres fracturés, et déterminer de cette manière l’issue des fragments à travers la peau, et des lésions tellement graves que l’amputation en a dù être la suite.»
J’ai été témoin de quelques faits de ce genre; je me bornerai à vous mentionner le suivant.
Obs. XIII. — En juin 1833, un homme d’environ trente ans entre dans notre service, et est couché au n° 17 de la salle Sainte-Vierge. Sa jambe droite est fracturée comminutivemenl; mais il n’existe pas de plaies aux téguments. Les parties mollesdu crâne sont le siège d’une large solution de continuité. Un appareil ordinaire est appliqué sur le membre blessé; je fais panser la plaie de tête. Ce malade était à l’hôpital depuis six jours, lorsque tout à coup, pendant la nuit, une réaction violente s’opère du côté du cerveau; le malade est subitement pris de délire, et, avant qu’on ait pu lui porter des secours, il a déjà enlevé son appareil et marche dans la salle. Les infirmiers le transportent dans son lit; mais les fragments de l’os avaient perforé la peau, et causé un énorme délabrement dans les parties molles. La mort survint quelques jours après.
Je le demande donc, avec M. Seutin, à tout homme consciencieux, n’est-ce pas encore dans des cas de ce genre que les nouveaux appareils à fracture constituent une ressource vraiment héroïque, une véritable sauve garde contre la mutilation? et le praticien ne serait -il pas mille fois répréhensible et responsable des accidents redoutables qui peuvent survenir, si, connaissant un moyen aussi sùr et aussi facile pour empêcher de si affreux désordres, il s’obstinait à rester embourbé dans la vieille ornière de la routine, plutôt que de faire pour un moment la concession de ses usages et de seshabitudes en faveur de l’urgcncede l’indication qui se présente à ses yeux?
Les considérations que je viens de présenter sur les avantages que procure le nouveau mode de traitement des fractures auraient sans contredit exigé de plus grands développements; cependant je crois en avoir assez dit pour vous faire comprendre combien les idées qui régnent actuellement sur la thérapeutique des ruptures osseuses ont simplifié cette
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES
importante question. D’ailleurs ce que vous observez depuis quelques années dans cet hôpital a dù vous le prouver.
Il me reste maintenant à vous dire quelques mots sur les principales objections qui ont été faites, et que quelques chirurgiens font encore à la méthode de traitement que nous avons adoptée. Il est évident que nous n’avons pas à nous occuper longuement ici des arguments qui s’adressent exclusivement aux appareils inamovibles proprement dits. J’ai déjà démontré que la méthode que nous suivons diffère de celle de M. Larrey, et que c’est même pour obvier à plusieurs inconvénients de cette dernière que nos appareils ont été imaginés. Je pourrais me dispenser aussi de répondre à quelques objections qui ont déjà trouvé en grande partie leur réfutation dans les considérations précédentes; néanmoins, comme on insiste encore sur quelques-unes d’entre elles, je crois devoir y revenir.
On a contesté aux nouveaux appareils leur action contentive. «Lorsqu’une fracture vient d’avoir lieu, a-t-on dit, le déplacement des fragments a déterminé plus ou moins d’épanchement sanguin, et bientôt de nouveaux sucs y affluent de toutes parts. Le bandage surprend donc les parties dans un état de turgescence. Mais comme, dans les cas les plus ordinaires, celle turgescence ne tarde pas à se dissiper quelques jours après, surtout si la fracture a été bien réduite, il en résulte entre le membre et l’appareil un vide dans lequel les contractions musculaires peuvent s’opérer, et qui semble favoriser le déplacement des fragments. »
Cette objection a déjà été réfutée par M. Seutin; elle tombe d’ailleurs d’elle même, si vous vous rappelez ce que je vous ai dit à ce sujet. En effet, quoi de plus facile, lorsqu’on présume que la tuméfaction du membre a disparu et que le bandage ne se trouve plus en rapport direct avec les parties molles, que de renouveler l’appareil comme je le fais, ou de l’inciser suivant la pratique de M. Seutin? Et qu’on ne dise pas qu’il est très-difficile de reconnaître ce changement de rapports : si l’appareil a été appliqué avant la turgescence du membre, il est évident qu’on n’a rien à craindre à cet égard, puisque l’appareil s’opposera nécessairement à l’afflux des liquides; lorsqu’au contraire le bandage est appliqué sur un membre déjà tuméfié, on comprend que cette tuméfaction doit cesser, et l’époque de ce retour du membre à son volume primitif est indiquée par des signes qui ne peuvent guère tromper un praticien un peu exercé; dès lors on procède comme je l’ai déjà dit.
M. Seutin soutient même qu’aucun déplacement des fragments ne pourrait avoir lieu quand
bien même il existerait un vide entre l’appareil et le membre, et il le prouve de la manière suivante :
« Si la fracture a lieu à la cuisse, par exemple, le pied, la jambe, la cuisse et le bassin sont maintenus simultanément par l’appareil. Or, si l’on a bien compris sa manière d’agir, il paraîtra clair pour tout le monde que les fragments, quelque puissance qui les sollicite, ne pourront se mouvoir l’un sur l’autre. En effet, dans quel sens prétendrait-on que le déplacement s’opérât? serait-ce dans le sens de la longueur du membre, par le chevauchement des parties fracturées? Mais qui ne conçoit qu’alors la paroi antérieure du bandage, représentant une attelle inflexible qui passe en même temps au-devant du membre, autourdu bassin et sur le cou-de-pied, empêcherait celui-ci de s’élever, en prenant pour lui résister son point d’appui sur le pclvis? Serait- ce dans le sens de l’épaisseur? Mais alors deux faces diamétralement opposées, non moins rigides que les précédentes, devraient se ployer sur elles-mêmes; car, sans cette condition, les parties contenues, situées en dessus et en dessous de la fracture, ne pourraient se mouvoir pour opérer le changement de rapports. Serait-ce enfin dans le sens de la circonférence, de la rotation? Mais cela serait encore plus impossible que dans le cas précédent, puisqu’il faudrait ici une torsion au lieu d’une simple flexion. Il faut d’ailleurs bien se figurer que le bandage amidonné agit non-seulement comme moyen contentif, mais encore comme moyen extensif et contre-entensif permanent. La partie qui embrasse le pied, maintient celui-ci à une distance du pelvis toujours la même, à partir du moment où la dessiccation complète de l’amidon a eu lieu, en prenant par la continuité de l’appareil un point d’appui solide sur le bassin : et il est ainsi facile de comprendre comment les fragments, attirés sans cesse en sens inverse, le supérieur en haut, l’inférieur en bas, doivent tendre à se maintenir en place, à résister aux chocs extérieurs, et à revenir aussitôt dans leur position primitive, si, ce qui ne me paraît guère possible, une cause violente venait à la leur faire perdre momentanément. »
Je suis loin de nier la force de ces raisons; mais je ne pense pas, et M. Seutin est sans doute de mon avis, qu’elles doivent faire négliger les précautions dont je vous ai déjà parlé. Vous le comprenez sans doute, cette première objection doit être mise de côté.
Un second désavantagequ’onaattribuéaux nouveaux appareils, c’est d’agir d’une manière aveugle et incertaine. Je conçois ce reproche adressé aux appareils inamovibles proprement dits, à la mé-
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thode de M. Larrey qui, comme chacun le sait, | dès qu’il a appliqué son bandage, ne s’occupe plus pour ainsi dire du membre blessé; mais il n’en est pas de même dans la méthode que nous suivons actuellement. Nos appareils, je vous l’ai déjà dit et prouvé, sont amovibles et inamovibles tout à la fois; avec eux on peut, avec la plus grande facilité, explorer le membre toutes les fois qu’on éprouve quelques craintes; s’il existe une plaie aux téguments, en la laissant à nu, on peut la surveiller et la panser tout à son aise. J’ai d’ailleurs assez insisté sur ce point, pour pouvoir me dispenser d’entrer ici dans des détails.
On a prétendu que nos bandages étaient susceptibles de déterminer des étranglements. J’ai déjà réfuté cette objection en traitant de l’époque à laquelle il convient d’appliquer les appareils; je n’y reviendrai pas.
On a dit encoreque dans les cas de travail vicieux de consolidation, l’emploi de nos appareils était un obstacle au redressement graduel du cal. Cette objection , comme le remarque fort bien M. Seulin, est plus spécieuse que solide. En effet, de deux choses l’une : ou la réduction est bien faite, ou elle ne l’est pas; dans le premier cas, il est évident que, si l’appareil est convenablement appliqué, la consolidation s’opérera nécessairement d’une manière régulière; dans le second, il est évident aussi que le bandage laissera le membre dans la position vicieuse où il l’aura trouvé. Mais alors qui ne voit que la difformité qui en résultera ne saurait être attribuée à l’appareil? Le chirurgien ici en est seul responsable. 11 est vrai de dire pourtant qu’il existe certaines fractures qui offrent sous ce point de vue les plus grandes difficultés : malgré toutes les précautions de la part du chirurgien, la réduction ne peut être parfaite, et la consolidation est nécessairement vicieuse; mais dans ces cas aucun bandage ne peut y remédier. D’ailleurs, en supposant même que certaines manœuvres pussent parvenir à corriger la difformité , j’ai déjà dit avec quelle facilité on peut ôter nos appareils. Ce reproche n’a donc pas de base solide.
On a reproché à notre bandage de placer les téguments en contact immédiat avec un corps dur comme du bois, et partant de produire des excoriations, des escarres sur les parties molles du membre sur lequel il est appliqué. Ce reproche, articulé encore dernièrement par M. Mayor de Lausanne, est devenu aujourd’hui sans aucune espèce de valeur, puisque, comme vous le savez, la dextrine ne se trouve pas en contact immédiat avec la peau. Quelques tours de bande sèche sont appliqués sur le membre, avant de faire usage de la bande imbibée de la solution. D’ailleurs lorsque le
bandage est bien appliqué, il se moule parfaitement bien sur les enfoncements et sur les éminences, de telle sorte qu’aucune espèce de glissement n’est possible; « et quand bien même, dit M. Seutin, il n’en serait pas ainsi, on pourrait éviter l’inconvénient en interposant entre la face interne du bandage et la surface du membre, un corps moelleux qui, sans empêcher la compression des parties nécessaires à la coaptation, remédierait cependant au contact un peu rude dont on se plaint; » mais il est évidemment plus simple de commencer par appliquer un linge sec sur le membre.
On a reproché encore aux nouveaux appareils d’être pendant un temps plus ou moins long inhabiles à maintenir les fragments dans la position où l’on vient de les placer. Ce reproche a paru le plus fondé de tous; cependant si l’on réfléchit qu’on peut obtenir la dessiccation de notre appareil dans quelques heures, en entourant le bandage dextrine d’une température un peu élevée, cette objection perdra une grande partie de sa valeur. Et d’ailleurs qui empêche pendant ce temps d’appliquer quelques attelles? C’est ce que vous me voyez faire toutes les fois que j’ai à craindre quelque changement de rapport des fragments osseux. De plus, tant que le bandage n’est pas sec, on peut avec la plus grande facilité redonner au membre la direction normale qu’il aurait pu perdre. Il est vrai de dire cependant qu’une substance qui, tout en présentant les avantages de la dextrine ou de l’amidon, serait instantanément soliditiable, devrait être préférée. M. Lafargue s’est attaché à résoudre ce problème; mais je vous ai déjà démontré que je ne pensais pas que son mélange de plâtre et d’empois eût cours dans la pratique. Je vous dirai d’ailleurs pour ma part, comme l’a déjà avancé M. Seutin, que jamais dans ma pratique je n’ai dù une consolidation vicieuse à cette imperfection de nos appareils.
Je ne crois pas nécessaire de réfuter une objection articulée dernièrement par M. Mayor de Lausanne. Les nouveaux appareils à fracture, dit ce chirurgien, sont passablement longs à préparer et surtout à appliquer. J’ai suffisamment répondu à cette allégation en disant qu’une solution de dextrine et une longue bande suffisent, et que l’appareil est appliqué purement et simplement comme un bandage roulé. Mais, ajoute le chirurgien de Lausanne, pendant une campagne, pendant ou après une bataille, ces appareils ne peuvent nullement se concilier avec un service rapide et sûr. Voici la réponse faite par M. Seutin :
« M. Mayor ne prétend certainement point en inférer que mon appareil est inférieur sous ce poin-
APPLICATION DU BANDAGE DEXTRINÉ
de vue aux anciens procédés, car il est facile avec un peu d’habitude de confectionner le bandage amidonné avec autant de célérité que le bandage de Scultet, etc.; il voudrait seulement faire admettre que sa gouttière en fil de fer garnie de coton vaudrait mieux dans ces cas-là L II resterait à savoir, avant de convenir de cette supériorité, s’il est bien plus expéditif de confectionner la gouttière en fil de fer, de la courber ensuite pour l’adapter à tous les contours des parties, de disposer le coton d’une manière convenable, puis d’appliquer les bandes ou les cravates qui doivent servir à maintenir le tout, que d’entourer le membre d’un appareil amidonné : pour moi, je ne le pense pas. M. Mayor dira que les gouttières auront dû être préparées d’avance, et qu’ainsi l’opération deviendra d’une exécution extrêmement rapide; mais si l’on admet que l’on puisse avoir à sa disposition une collection de moyens contentifs tout prêts, pourquoi n’aurait-on pas une certaine quantité de bottines amidonnées coupées longitudinalement sur le devant, et telles qu’elles me servent pour maintenir pendant les premiers jours mon bandage encore humide? Je pense que dans des circonstances telles que celles dont parle M. Mayor, je me contenterais tout bonnement d’appliquer sur le membre deux attelles en carton mouillé et amidonné, que je fixerais au moyen d’une simple bande; j’environnerais le tout avec ma bottine roide préparée d’avance, et j’aurais ainsi un bandage solide confectionné
avec autant de rapidité que pourrait l’être celui de M. Mayor. »
Je passe sous silence quelques autres objections qui ont trouvé leur pleine et entière réfutation dans les considérations que j’ai présentées sur les avantages qu’offrent nos appareils.
En résumant maintenant tout ce que je viens de dire sur les nouveaux appareils à fracture, nous voyons qu’ils sont supérieurs à plus d’un titre à tous ceux qui les ont précédés ; que dans une foule de cas ils ne peuvent être remplacés par aucun autre moyen chirurgical; que leur mode d’action offre des avantages immenses dans la pratique et spécialement dans le traitement des ruptures osseuses simples; que leur usage ne doit pas se borner à ces sortes de lésions, mais qu’ils peuvent être très-utilement employés à la cure des fractures compliquées avec suppuration, des caries, des nécroses, des plaies des os par armes à feu, des Iaxations, des entorses, des tumeurs blanches, des résections osseuses, de certaines plaies tendant à une cicatrisation vicieuse, des déviations et des difformités; qu’enfin les différents inconvénients qu’on leur a attribués sont chimériques, ou peuvent être facilement évités : c’est à tel point, que je dirai en terminant, que je suis étonné qu’un moyen chirurgical aussi précieux ne soit pas encore généralement adopté dans la pratique, et que cette nouvelle méthode de traiter les fractures n’ait point fait oublier complètement l’ancienne.
APPENDICE
MODE GÉNÉRAL D’APPLICATION DU BANDAGE DEXTRINÉ
