RÉPONSES

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Noms et prénoms de son père et de sa mère.

Age, date précise et lieu de sa naissance.

Lieu de son domicile.

Est-il marié?

» non marié?

» veuf?

A-t-il des enfants?

et combien?

Quelle est sa position sociale?

A quelle époque doit-on rapporter les pre-

miers indices de sa maladie?

Quand a-t-on senti la nécessité de l'éloigner

de sa famille?

A quels signes a-l-on d'abord reconnu l'a-

liénation mentale?

Est-ce la première fois que le malade est

aliéné?

Le malade n'a-t-il pas séjourné dans d'au-

tres établissements?

Crie-t-il, déchirc-l-il, brisc-t-il?

Le malade refuse-l-il de manger, et depuis

quand ?