QUATRIÈME PARTIE

OPACITÉ DE l'arachnoïde, SON ÉPAISSISSEMENT

1. L'arachnoïde dans plus d'un cas subit de profondes altérations.

Ainsi que nous l'avons vu, les injections rouges de cette membrane ne sont pas fréquentes, à moins que le malade ne soit très exalté dans le domaine des idées ou qu'il ne soit doué d'un tempérament sanguin.

Ce qu'on rencontre plus souvent, c'est un épaississement blanc grisâtre de l'arachnoïde. Tous les observateurs des temps modernes ont constaté chez les aliénés ce genre d'altération. Il est vrai, Haslam, sur trente-six cas, avait déjà trouvé sept fois l'épaississement et l'opacité de cette membrane. Depuis les recherches de ce médecin, tous ceux qui se sont livrés à des investigations cadavériques , ont reconnu les altérations de cette membrane. L'arachnoïde paraît souvent infiltrée ; elle est devenue opaque ; elle offre un aspect lardacé.

Elle présente aussi des taches, des stries, des plaques lactescentes.

Dans des cas peu fréquents on découvre entre les méninges des masses vitriformes.

2. Ces altérations siègent généralement aux surfaces hémisphériques, sur le feuillet crânien, et non pas sur celui qui se trouve dans la direction de la faux du cerveau. Elles se voient rarement à la base de cet organe ; parfois on les trouve bornées à un seul hémisphère; le plus souvent elles s'étendent aux deux masses cérébrales.

3. C'est aux cas chroniques qu'appartient ordinairement l'état dont il s'agit. Il constitue rarement une altération isolée ;

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aussi presque toujours les signes qm le --^^ensent se con fondent-ils avec les symptômes généraux propres a d autres lésions anatomiques du cerveau. Le praticien exerce ^^^^^^^^ cependant plus d'une ibis à diagnostiquer une alteiation me

""Quamri'épaississement arachnoïdien est isolé, sans altération cérébrale, ce sont des symptômes de compression qu on observe; l'intelligence baisse, le malade a le regard étonne; on dirait un homme qui vient de s'éveiller; néanmoins il y a absence de paralysie des membres, à moins que l'épaississement aracbnoïdien ne soit très- considérable ou accompagne d exhalations de sang.

• On a rencontré pourtant l'épaississement de l'arachnoïde dans des cas de délire, où rien ne faisait soupçonner cet état pathologique du vivant de l'aliéné.

De fortes adhérences entre la dure-mère et le crâne accompagnent parfois l'opacité de l'arachnoïde. Ce sont des altérations particulièrement propres aux cas chroniques.

Lorsque l'épaississement de l'arachnoïde présente beaucoup d'étendue, la masse cérébrale se trouve comme enveloppée d'une calotte, qui l'êtreint sur tous les points et l'empêche de fonctionner.

Si de fausses membranes se sont formées entre les méninges, elles déterminent le plus souvent, comme je l'ai dit, des convulsions, alternant avec un état soporeux et des paralysies transitoires.

DEUX SUJETS , DONT l'uN A LE CERVEAU COMPRIMÉ

4. Tout ce qui tend à comprimer la surface des circonvolutions, à gêner l'action cérébrale , doit entraîner une soustraction dans la somme des phénomènes cérébraux et produire en même temps des symptômes d'irritation : de là Fobtusion dans les actes cérébraux, de là les tensions, les convulsions, une gène dans les mouvements des membres.

Je vais faire venir ici deux sujets aliénés, afin que vous puissiez apprécier la différence qui doit exister entre l'état intime de l'un et celui de l'autre.

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Tout me dit que le cerveau de l'un n'est point compriméchez 1 autre, je crois à l'existence d'une altération anatomique' et .] ai heu de supposer qu'elle consiste dans un épaississement assez considérable de l'arachnoïde, eu égard:

à l'obtusion des actes cérébraux,

à l'obnubilation de la pensée,

à l'immobilité des traits,

à des espèces de roideurs transitoires des membres, à une lenteur dans la formation des phrases, lenteur qui n'est pas cependant celle que nous constatons dans la paralysie générale.

5. Comparons ces sujets entre eux : tous deux sont du même âge, du même sexe, de la même condition. ^ La conversation du premier est une page imprimée sur laquelle les caractères se dessinent avec netteté.

Quant au second, son intelligence se manifeste d'une manière toute pénible: on dirait qu'un voile la couvre; la pensée a perdu ses couleurs, le langage son rythme. Le regard exprime une profonde apathie, il règne je ne sais quelle pesanteur dans les paupières; la figure marque l'étonnement, les yeux se fixent vaguement, le malade entend, mais conçoit mal ce qu'on lui dit; il n'a à la bouche que des monosyllabes, son attitude est pesante. Il y a là certains phénomènes qui rappellent la paralysie générale; mais les grands, caractères de cette affection manquent : l'hésitation de la parole , l'exaltation spécifique des idées, la marche vacillante.

Chez le premier sujet, le cerveau est le siège d'une perturbation fonctionnelle , mais le tissu de cet organe n'est ni lésé ni comprimé. Ses cordes vibrent avec plus de force , mais elles ne sont pas enrayées dans leur action : les tons , permettez-moi cette compai'aison , sont discordants , mais l'intégrité de l'instrument s'annonce par leur excellente qualité.

Écoutez les paroles de ce patient , observez bien son regard : la promptitude avec laquelle il conçoit et répond à nos questions; l'accentuation de ses phrases, la clarté de ses idées, quoique erronées , annoncent une action fonctionnelle de l'organe de la pensée qui se produit sans aucune gêne.

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G. S'il y a compression, le cerveau n'agit plus 'avec liberté. C'est ce qui arrive lorsque l'arachnoïde épaissie entrave l'action de cet organe. La compression qu'il éprouve se peint dans les traits , dans l'expression des yeux. Cet état se retrouve surtout dans les cas chroniques où la démence a remplacé la manie. L'affection primitive du cerveau n'existe plus ordinairement, mais l'engorgement, les fluxions qu'elle a fait naître ont envahi les méninges. Celles-ci compriment, enserrent le cerveau. De là comme je l'ai dit déjà, la suppression de tous les actes intellectuels. Cet état est compatible avec une existence prolongée. Bien souvent la manie revient périodiquement et produit des. oscillations d'exaltation, qui viennent compliquer les symptômes de démence pour disparaître et revenir encore.

7. On doit cependant reconnaître que la question qui se rapporte aux altérations chroniques de l'arachnoïde est hérissée de difficultés. On peut plus ou moins bien pressentir l'existence d'un état pathologique des méninges , mais rien n'est moins aisé que de préciser les altérations spéciales de cette membrane.

Il serait embarrassant de dire si , chez l'un des deux sujets que vous avez sous les yeux, c'est plutôt l'arachnoïde que la piemère qui se trouve intéressée.

8. La difficulté est d'autant plus grande qu'en général l'épaississement de l'arachnoïde , ses taches , ses stries blanches sont rarement des symptômes isolés ou primitifs.

9. Notez encore que les taches blanches de l'arachnoïde , même un état d'épaississement peu prononcé de cette tunique , peuvent avoir lieu avec une intégrité complète des fonctions cérébrales. Ainsi l'on trouve quelquefois l'arachnoïde blanche et opaque chez des patients qui, pendant un long intervalle lucide, ont succombé à une maladie accidentelle.

Pour que ce phénomène se produise il faut une altération assez grande des méninges , un épaississement assez considérable.

10. Quoiqu'il en soit, il faut faire la part du tact du praticien, qui peut découvrir un mal que d'autres, moins habiles que lui , ne soupçonneraient pas.

Ainsi la suspension des fonctions intellectuelles , telle qu'elle

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se présente généralement clans la mélancolie, ne sera pas la preuve d'une altération de rarachnoïde.

Ainsi encore , la dépression de l'entendement qui caractérise la démence, ne sera pas, dans bien des cas, l'indice d'un épaississement, d'une opacité de l'arachnoïde.

11. Je reconnais quatre conditions morbides, provenant d'une même source, qui, au point de vue du diagnostic, exigent une longue habitude pratique , ce sont :

l'injection des méninges , les collections séreuses , l'épaississement chronique des membranes , le ramollissement cérébral.

Il y a dans chacune de ces affections une parenté d'origine et une parenté de forme.

Elles conduisent toutes à l'oblitération des actes intellectuels. Cependant l'observateur attentif finit par découvrir le caractère individuel propre à chacune d'elles ; ainsi :

Le désordre simulant un degré d'ivresse assez prononcé, correspond plus particulièrement à la fluxion des méninges, de la pie-mère surtout , et à celle de la texture corticale.

La présence de la sérosité crée différentes nuances d'étourdissement, de stupeur, d'inertie, d'état comateux.

L'épaississement, la rétraction de l'arachnoïde comprimant le cerveau, opère à un certain degré une soustraction dans l'énergie intellectuelle, mais laisse aux mouvements une grande liberté.

Le ramollissement atteint plus directement la motilité, paralyse plus directement les influx moteurs et ceux de la parole.

Comme ces sortes d'altérations existent souvent simultanément, les formes qui les caractérisent viennent aussi, très souvent, se fondre ensemble et donnent lieu à l'une ou à l'autre forme de la démence.

12. Je ne saurais assez vous le dire, vous devez avant tout vous appliquer à acquérir deux notions générales :

Celle qui fait connaître un cerveau, lequel n'est troublé que dans ses fonctions, non pas dans sa structure;

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Celle qui vous rend aptes à, reconnaître un cerveau malade dans ses éléments anatomiques.

Là gît une difficulté immense que le talent pratique doit s'efforcer de résoudre.

13. La clarté, la netteté des expressions, l'absence de désordre dans la filiation des idées, démontrent qu'il n'existe aucune lésion anatomique : celle-ci ne se reconnaît que par l'obscuration, la déchéance des actes pliréniques.

A cette première donnée il faut joindre d'autres éléments d'appréciation puisés dans les commémoratifs. On sait que les altérations de tissu sont rares dans la mélancolie ,

l'extase, le délire , la folie.

Or, c'est sur deux aliénations que porte presque toujours le doute :

la démence , la manie.

Les convictions naissent :

à la vue des signes de compression ,

— des signes de destruction cérébrale.

Cette certitude manque aussi longtemps que parmi les symptômes on n'en rencontre pas qui appartiennent à la paralysie : Paralysie dans la formation des mots,

— de l'intelligence,

— de la mémoire,

— des mouvements de préhension ,

— des mouvements de la marche. .

Ce qui ajoute à la clarté du diagnostic, c'est la réunion : de paralysies ,

de tensions, de convulsions, d'idées ébrieuses.

ADHÉRENCES MÉNINGO-CÉRÉBRALES

est un point de l'anatomie pathologitjue du cerveau,

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sur lequel je n'ai pas d'idées arrêtées ; c'est celui qui concerne les adhérences entre l'arachnoïde et la dure-mère.

Elles se remarquent dans la proportion de 1 sur JO cas.

J'ai rencontré plusieurs fois ces adhérences, sans que j'ai pu les rattacher à l'aliénation. Ce sont des brides, des masses d'un aspect lardacé entre la dure-mère et le crâne. C'est la faux qui est adhérente à l'arachnoïde en plusieurs endroits, toujours sur la ligne médiane et principalement au sommet de la tête, à l'endroit correspondant aux pariétaux. Les glandules de Pacchioni s'y présentent souvent fortement développées et sous forme de poireaux. Mais , comme dans bien des cas , il n'existe aucune adhérence entre la pie-mère et le cerveau, j'ai été porté à croire que ces formations ne sont pas l'effet d'une maladie et qu'elles se lient à un état normal.

Il n'en est pas ainsi quand il existe une adhérence entre les méninges et le cerveau.

2. Il peut arriver souvent que la pie-mère soit adhérente à la substance corticale; cette altération pathologique on la constate surtout dans la paralysie générale. Il m'a paru qu'elle est propre aux aliénés atteints de grincement des dents, à ceux qui, dans la paralysie générale, poussent de temps en. temps des cris perçants. Je dois toutefois reconnaître que j'ai trouvé le grincement des dents chez des aliénés qui, après la mort, n'ont offert aucune altération encéphalique appréciable.

3. Il n'est pas sans importance de remarquer que l'adhérence existe rarement dans les sinuosités des circonvolutions , et que c'est par la surface libre de ces dernières qu'elle se forme ordinairement. — Quand cela arrive, on ne parvient pas à détacher les méninges sans emporter la substance cérébïale, qui est d'apparence pâle et molle.

4. On rencontre souvent dans ces cas les capillaires de la pie-mère fortement congestionnés; tous les vaisseaux microscopiques qui établissent une communication entre la surface corticale et cette tunique sont apparents et gorgés de sang.

L'arachnoïde et la pie-mère réunies entraînent souvent la couche corticale, quand on les détache sur une étendue plus ou

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moins grande; la surface dénudée est rugueuse, mamelonnée, iVun gris sale, souvent légèrement saignante; elle a pour ainsi dire l'aspect d'un ulcère. Cette facilité d'enlever la substance corticale tient à un défaut de cohésion ; une action très faible peut la déterminer.

5. Dans l'état normal, la couche corticale des circonvolutions cède parfois des parcelles organiques à l'arachnoïde desséchée; elles se présentent sous forme de flocons et de couches minces ; c'est ce qui résulte des études que M. Parchappe a faites sur des têtes de suppliciés. Il est à remarquer que sur des cerveaux sains, la substance corticale se laisse quelquefois emporter facilement. C'est un phénomène qu'on peut observer chez les idiots.

G. Ne croyez pas que, dans tous les cas oii vous constaterez des adhérences entre les surfaces des membranes ou entre celles-ci et la substance des circonvolutions, il faille toujours croire à une inflammation qui aurait précédé cet état. Ce serait le plus souvent une grave erreur; les adhérences sont ordinairement le résultat d'exsudations de lymphe plastique , provenant d'un état congestionnaire et non pas inflammatoire.

7. L'examen microscopique de la substance cérébrale formant des adhérences avec la pie-père, ne m'a pas permis de reconnaître une différence appréciable entre cette substance et celle qui est simplement congestionnée.