TROISIÈME LEÇON

Le phlegmon.

(Recueillie par M. Babinski.)

Le phlegmon est l’inflammation suppurative du tissu conjonctif.

Cette définition permet de le distinguer de l’érysipèle, qui est surtout une inflammation œdémateuse n’ayant pas de tendance naturelle à se terminer par la suppuration. Il ne faut pourtant pas oublier que l’érysipèle se termine quelquefois par un ou plusieurs abcès circonscrits, quelquefois même par un phlegmon dift'us ou par une gangrène locale.

Nous allons étudier le phlegmon dans le tissu cellulaire souscutané.

Il existe deux variétés bien distinctes de phlegmon, le phlegmon circonscrit et le phlegmon diffus; le premier consistant, comme son épithète l’indique, en une inflammation circonscrite du tissu conjonctif; le second, consistant en uné inflammation diffuse qui tend à envahir, de proche en proche, le tissu cellulaire et à produire sa mortification.

Les causes de ces phlegmons sont très variées : ce sont des contusions, des plaies, soit traumatiques, soit opératoires; l’infection purulente, soit d’origine traumatique, soit d’origine puerpérale ; les injections sous-cutanées de substances médicamenteuses, telles que la morphine, l’éther, le chloroforme, les sels de quinine, etc.

La cause la plus fréquente est l’introduction dans les voies de la circulation sanguine et lymphatique de micro-organismes particuliers ; mais il serait prématuré de dire que le phlegmon soit toujours et uniquement dû à l’introduction de ces microbes. On sait, en eftet, qu’on peut provoquer sur des animaux des phleg-

I mons avec le nitrate d’argent et avec des substances antisepti- ! ques ; Recklinghausen, par exemple, a provoqué, avec une solution I d’acide phénique, le développement d’abcès intra-cornéens (1).

11 serait facile de multiplier ces exemples. Pourtant, le plus sou- I ' vent, et je dirai même constamment si je m’en tiens à mon expé- ( rience personnelle, le pus que l’on recueille au moment de l’inci- ! sion d’un phlegmon contient des microbes qui possèdent, à peu iî de chose près, toujours les mêmes caractères.

La cause déterminante du phlegmon consiste le plus souvent i dans un transport embolique de fragments fibrineux et de mii crobes, qui déterminent une oblitération plus ou moins com- I plète de quelques vaisseaux. Sous cette dernière influence, il se , produit une dilatation, par une circulation collatérale des vais- I seaux voisins, et une stase du sang; il survient alors de la dia- I pédèse et un épanchement de fibrine dans les mailles du tissu conjonctif.

L’anatomie pathologique du phlegmon circonscrit, comme ! aussi, du reste, celle du phlegmon diffus, laisse beaucoup à dési- ! rer. Les descriptions les plus récentes qui en ont été faites par : des anatomo-pathologistes éminents, tels que Rindfleisch ou

Recklinghausen, sont insuffisantes. Il ne suffit pas, en effet, dans ! l’état actuel de la science, d'indiquer simplement en quoi consistent les lésions anatomiques du phlegmon; il faut encore décrire la nature et le siège des microbes que l’on trouve dans le phlegmon, indiquer leurs relations avec les divers éléments du tissu conjonctif. C’est là une lacune importante que je vais m’efforcer de combler. Mes collègues de l’hôpital de la Pitié, MM.Verneuil et Polaillon, m’ont donné le matériel de l’étude que je vais exposer devant vous.

(1) M. Strauss a pu faire récemment des injections sous-cutanées avec des substances irritantes sans produire de suppuration, en prenant les précautions nécessaires pour empêcher la pénétration des microbes. 11 avait soin, dans ce but, de cautériser superficiellement l’épiderme avant l'introduction de l’agent irritant qu’il portait à l’aide d’une pipette de verre effilée en pointe très fine. 11 cautérisait ensuite la petite ouverture oblique à la peau. Lorsque ces injections étaient, par exception, suivies d’une suppuration, le pus contenait des microbes.

Pour étudier fructueusement le phlegmon, au point de vue des microbes, il est indispensable de recueillir le pus au moment de la première ouverture de l’abcès, d’enlever et de placer de suite dans l’alcool un fragment de la peau et du tissu conjonctif, aussitôt que l’incision a été pratiquée. L’examen de pièces cadavériques ne saurait aucunement convenir à ces recherches.

Et, d’abord, quels sont les caractères d’un phlegmon circonscrit examiné à l’œil nu? C’est une tuméfaction arrondie, circonscrite, d’abord molle, puis plus résistante et élastique; la peau qui recouvre la partie tuméfiée est d'un rouge qui ne cède pas à la pression du doigt, et donne lieu à une sensation de chaleur lorsqu’on y applique la main ; lorsque le phlegmon suppure, la rougeur, la chaleur et la tuméfaction augmentent; un point de la tumeur se ramollit, devient fluctuant et il se fait un abcès.

Il faut recueillir le pus avec de grandes précautions en se servant de pipettes traitées préalablement de façon à ne pas contenir de microbes dans leur intérieur. On étale une gouttelette de pus sur une lamelle et on la laisse dessécher, ce qui nécessite quelques minutes. On plonge alors la lamelle dans une matière colorante, telle que le violet de méthyle B de la fabrique de Bâle, ou bien encore une solution alcoolique concentrée de chlorhydrate de rosaniline. On retire la lamelle au bout d’une ou deux heures; on la lave à l’eau distillée, puis avec de l’alcool absolu; puis on la laisse sécher, et l’on monte la préparation dans le baume du Canada. Il est nécessaire d’examiner ces préparations avec une lentille à immersion homogène.

Les microbes que l’on voit alors sont associés deux à deux, ce sont des diplococci ; ils forment aussi par leur réunion des chaînettes, habituellement constituées par des segments composés chacun de deux grains. Le diamètre de ces microbes est ordinairement petit, de 0““,0003 environ. Cependant, sur les lamelles où on a étalé, desséché et coloré, une mince couche de pus, on peut s’assurer que les rnicrococci ne présentent ni la même disposition ni le même diamètre. Ainsi on verra des chaînettes composées de microbes ronds, disposés deux à deux ou les uns près des autres à égale distance ; dans certaines chaînettes les grains seront un tiers ou moitié plus gros que dans les autres. Dans une même chaînette le volume des grains qui la composent sera très varia-

ble; à l’une des extrémités par exemple on aura un grain volumineux et à l’autre une série de grains très petits. Souvent les grains, lorsqu’ils sont très rapprochées ont une forme lenticulaire, aplatie sur leurs faces juxtaposées. C’est ce qu’on observe sur beaucoup de diplococci. A côté de ces chaînettes il existe des grains isolés libres, ou des amas de grains ou de diplococci. Le plus souvent ces derniers siègent au pourtour des cellules lymphatiques ou dans leur protoplasma. Ces microbes ne paraissent être auire chose que le microbe pyogène, diploccocus, décrit par i M. Pasteur. Je vous rappelle, à ce propos, que, d’après M. Pas-' ! teur, le microbe pyogène vit normalement dans l’eau; c’est 1 un vibrion court qui s’étrangle en son milieu et ressemble i au bacterium termo; il est à la fois aérobie et anaérobie.

Pus du phlegmon étalé et desséché sur une lame de verre.

; a. Chaînette de gros micrococci. — b. Microcooci plus petits dans 1. une cellule lymphatique. — c. Groupe de micrococci. — Grossissement de 1000 diamètres.

^M. Pasteur a cultivé ce microbe, et en inoculant le liquide de :3ulture à des animaux, il a produit de la suppuration; c’est Hinsi qu’en injectant de ce liquide dans la veine jugulaire d’un l^apin, on produit une infection purulente. 11 est néanmoins ^certain que d’autres bactéries que le microbe pyogène de Pasl eur peuvent provoquer des affections pyogéniques; vous avez vu

Fig. 4,

ration, et j’aurai bientôt l’occasion de vous exposer les résultats obtenus par M. Koch, à propos des diverses affections septiques pyohémiques et gangréneuses, déterminées à l’aide de la chair musculaire ou du sang putréfiés. J’ai examiné dernièrement le pus d’un phlegmon traumatique, celui d’un abcès du sein survenu chez une femme qui venait de cesser d’allaiter, enfin celui d’un abcès survenu dans un érysipèle. Dans tous ces divers cas, j’ai trouvé les microbes que je viens de vous décrire, associés deux à deux, en chaînettes, et quelquefois aussi isolés.

Le phlegmon débute généralement par le tissu cellulaire profond; on a ainsi, de la base du derme jusqu’au tissu conjonctif sous-cutané profond, une série de lésions qui vont en s’accroissant du derme au pannicule adipeux, et à la couche profonde, de telle sorte qu’une coupe d’un phlegmon montre l’inflammation de plus en plus intense de la surface à la prefondeur. On observe des thromboses vasculaires qui sont, sans doute, produites par l’introduction des microbes dans le sang. La thrombose, qui est un des premiers phénomènes se manifestant dans le phlegmon, joue un rôle important dans la production de la suppuration. Voici, en effet, ce qui se passe alors : à la suite de la thrombose, il y a un développement de la circulatien collatérale, une dilatation des vaisseaux ; dans ces vaisseaux, la circulation devient irrégulière et se ralentit par place; or, le ralentissement de la circulation favorise, comme on le sait, la diapédèse et, par conséquent, la production de la suppuration. Sur la préparation que je vous montre, vous pouvez voir, dans la couche dermique, un vaisseau thrombosé, et dans le tissu conjonctif situé tout autour de ce vaisseau, une infiltration de leucocytes relativement peu abondante. Dans cette autre préparation, vous voyez dans la couche dermique profonde une infiltration plus abondante de cellules .lymphatiques dans le tissu conjonctif, et une quantité de granulations qui représentent des débris de cellules. En effet, lorsque les cellules sont infiltrées en grande abondance dans une région, elles se pressent les unes les autres, se mortifient et se désagrègent. Les faisceaux du tissu conjonctif se mortifient égament. 11 y a ainsi dans le phlegmon une véritable gangrène moléculaire des cellules lymphatiques épanchées, étouffées les unes

contre les autres, et ne recevant pas une quantité suffisante de sucs nutritifs; la nécrose du tissu conjonctif suit celle des cellules.

Les éléments ainsi mortifiés se liquéfient ; il se forme un abcès dont la paroi présente à sa surface des débris et détritus de fibres conjonctives, et des globules de pus.

Étudions maintenant le siège des bactéries et leur disposition.

Voyons d’abord une préparation où la lésion est peu intense, par exemple dans une région intermédiaire aux parties malades et aux parties saines. On verra, dans l’intérieur d’un vaisseau capillaire, une coagulation de fibrine; au centre du vaisseau il y a quelques leucocytes, dans l’intérieur desquels se trouvent des microbes; ceux-ci sont situés dans le protoplasma cellulaire, et sont isolés ou associés deux à deux. On en trouve aussi dans les mailles du coagulum fibrineux. A côté du vaisseau, il existe des faisceaux de tissu conjonctif le long desquels il existe aussi des microbes. Les cellules fixes du tissu conjonctif sont normales ou un peu tuméfiées.

Cette autre préparation représente un point plus malade. Vous voyez ici la section d’un petit vaisseau, d’une petite veine qui est thrombosée; dans la fibrine, il y a des microbes nombreux, et tout autour de la veine, dans les cellules et le long des fibres vous voyez aussi beaucoup de bactéries. Dans la préparation suivante, vous pouvez remarquer que les cellules adipeuses sont remplies de bactéries qui siègent dans le protoplasma qui entoure la gouttelette de graisse.

Examinons maintenant une coupe au niveau du tissu conjonctif sous-cutané, dans un point où l’inflammation phlegmoneuse est plus intense. On voit dans les espaces conjonctifs inlerfasciculaires, d’une part des cellules migratrices plus ou moins remplies de microbes, et d’autre part de grandes cellules, qui ne sont autres que des cellules fixes du tissu conjonctif, notablement tuméfiées, devenues libres, ou détachées en partie des faisceaux, remplies de fragments de nucléine et d’une grande quantité de microbes isolés ou associés deux par deux (fig. 4).

Remarquez ici, messieurs, c’est là un point important, que ces cellules sont loin de présenter la même structure : les unes

montrent un noyau bien coloré, et leur protoplasraa contient relativement peu de microbes; les autres paraissent ne plus contenir de noyau, et leur proloplasma est rempli de très nombreuses bactéries; vous pouvez voir aussi les divers intermé-

Fig. 5. — Coupe du tissu conjonctif profond dons le phlegmon.

d, cellules lymphatiques contenant des microbes ; d’ cellule lymphatique dont les noyaux sont pâles; c, c, grandes cellules fixes du tissu conjonctif qui sont tuméfiées, présentent plusieurs noyaux ou fragments de noyaux et des microbes.

Les noyaux n' contenus dans l’une de ces grandes cellules sont pâles et mortifiés. Tous ces éléments sont contenus dans un espace interfasciculaire très agrandi. (Grossissement de 800 diamètres.)

diaires entre ces deux espèces de cellules. Dans leplus grand nombre d’entre elles le noyau est fragmenté, réduit en grains ou tout à fait détruit sans qu’on en trouve la trace. Ces dernières sont tout

à fait mortifiées et ce sont elles qui sont les plus envahies par les bactéries.

Il est probable que l’entrée des micro-organismes dans ces cellules fixes du tissu conjonctif, a déterminé leur mortification et par suite la fragmentation d’abord, puis la disparition de leurs noyaux. Il est vrai que l’on pourrait dire inversement que les micro -organismes sont entrés dans les cellules parce qu’elles étaient déjà mortifiées; mais je repousse celte hypothèse, parce que cette lésion des cellules est très nette dans un point de la peau où l’inflammation et l’abondance des éléments sont loin d’être arrivés à leur summum d’intensité. Quoi qu’il en soit, les bactéries sont surtout nombreuses dans les cellules dont les noyaux sont les plus altérés.

Il est nécessaire de distinguer soigneusement les fragments nucléaires d’avec les microbes ; la confusion, à un examen superficiel, serait possible, car ils fixent à peu près de la même façon les matières colorantes; il faut se rappeler que les microbes sont toujours de la même forme, à peu près de la même grosseur, habituellement associés deux par deux d’une façon caractéristique, homogènes et d’une couleur brillante, un peu réfringente, tandis que les granulations provenant des noyaux présentent un volume variable et une forme irrégulière, souvent anguleuse. Tels senties éléments du diagnostic (1) qu’il est facile de faire, surtout dans les faits dont je vous parle en ce moment, parce que les microbes sont très nombreux. Mais pour l’établir d’une façon certaine, il est nécessaire d’employer des lentilles à immersion homogène. Les dessins que je vous montre ont tous été dessinés avec la lentille numéro 12, à immersion

(1) (Je diagnostic des microbes sur les coupes du phlegmon est rendu extrêmement facile par la méthode de la double coloration. On commence par les mettre dans le violet de métbyl B dissous dans l’eau additionnée d’huile d’aniline. Après la coloration, on met les coupes dans une solution d’iodure de pola'<8ium au 20® avec addition d’un peu d’iode métallique (Gram\ Puis on les colorr' pendant une à deux minutes dans l’èosine. On décolore enfin dans l’alcool et l'essence de girofle qui enlèvent tout le violet, sauf celui qui teint les microbes. Tout le reste du tissu, fibres et cellules est teint en rcuge par l’éosine.

homogène, de M. Vérick, qui donne un grossissement considérable.

Examinez maintenant une coupe passant au niveau de la paroi d’un abcès ; vous voyez que les faisceaux du tissu conjonctif sont pâles, altérés, fragmentés et recouverts de microbes ; les cellules lymphatiques, accumulées les unes près des autres, sont toutes en voie de destruction, et présentent une disposition analogue à celle que je viens de vous décrire.

Dans toutes les préparations que je vous ai montrées, on peut constater la présence de bactéries spéciales, toujours les mêmes, qui infiltrent les cellules fixes du tissu conjonctif, les cellules adipeuses, les cellules lymphatiques, qui se trouvent dans les vaisseaux thrombosés, et à la surface des faisceaux du tissu conjonctif; ces microbes, en se multipliant, amènent la mortification de ces tissus. Leur présence n’est pas consécutive à la destruction des tissus; ce qui le prouve bien, c’est qu’on peut les constater entre les faisceaux du tissu conjonctif du derme, à la périphérie des abcès, dans des régions où le derme n’est pas encore enflammé.

Voici dans quelles conditions j’ai constaté ce fait. Il y a quelques jours, M. Polaillon me prévenait qu’il allait ouvrir un abcès ; je me rendis dans son service. 11 s’agissait d’un jeune homme d’une vingtaine d’années, de très forte conslitulion qui, à la suite d’une contusion, remontant à quelques jours, avait vu se développer une tumeur inllammaloire profonde de la cuisse. La tumeur était fluctuante, de la grosseur du poing; la peau était à peine rosée à son niveau. L’ouverture étant pratiquée dans l’étendue de deux centimètres environ, il s’écoula une grande quantité de pus, et on constata que l’abcès confinait au périoste du fémur. Un fragment de la peau, d’un millimètre d’épaisseur sur un centimètre do longueur, fut détaché le long de l’incision et plongé de suite dans l’alcool. Les coupes que j’en ai faites m’ont permis de constater qu’il n’y avait pas, même à la limite profonde du derme détaché, de cellules en migration, ni d’inflammation notable. Cependant, sur les préparations colorées avec le violet de méthyl'ou avec le chlorhydrate de rosaniline, j’ai vu, entre les faisceaux du tissu conjonctif de la partie profonde du derme, un

assez grand nombre de bactéries rondes isolées ou associées deux par deux, tout à fait caractéristiques. Je suis donc en droit de dire que dans ce fait il y avait à la limite de l’abcès, dans le point où il faisait saillie du côté du tégument, et dans la peau à peine congestionnée, mais qui aurait été fatalement envahie bientôt par la suppuration, une migration de bactéries,- qui précédaient l’inflammation, et qui marchaient des parties profondes à la sur- ; face. C’est assurément de cette façon que s’effectue la propagai tion périphérique des inflammations suppuratives. Aussi, nous pouvons conclure que les bactéries constituent, dans la plupart ! des cas de phlegmon, la cause première de l’inflammation sup^ I purative et de son extension.

Comment peut-on expliquer la présence de bactéries dans les i abcès survenus sans qu’il y ait eu d’infection purulente ni de solution de continuité de la peau, à la suite d’une contusion sim- I, pie, par exemple? Je vous propose. Messieurs, pour expliquer 1 ces faits, l’hypothèse suivante : les bactéries de la suppuration jj qui existent dans l’eau se trouvent probablement dans le sang, 1 en petit nombre et inoffensifs chez les sujets sains, tandis que, f lorsqu’un tissu est enflammé, mortifié, à la suite d’une contusion |i par exemple, ils se développeraient en quantité dans la partie qui a perdu ses fonctions normales et détermineraient la suppui ration.

Le phlegmon diffus présente à considérer, au point de vue anatomo-pathologique, les mêmes phénomènes que le phlegmon circonscrit, mais avec une beaucoup plus grande intensité. Les lésions s’étendent quelquefois avec une grande rapidité à une région très étendue, à tout un membre par exemple; l’inflammation profonde envahit le tissu cellulaire sous-cutané jusqu’à l’aponévrose d’enveloppe des muscles, et souvent elle franchit cette limite et se continue dans tout un membre. Le tissu conjonctif est très rapidement infiltré par un exsudât qui contient, avec des microbes analogues aux précédents et des cellules migratrices en grande quantité, de la fibrine coagulée. Il se produit bientôt une mortification par places des tissus infiltrés, de telle sorte que, lorsque le chirurgien pratique de larges inci-

sions pour débrider la peau, il sort avec du sang et du pus des filaments et des lambeaux fibreux imbibés de pus et mortifiés. Le phlegmon diffus est une maladie toujours grave, souvent mortelle, lorsqu’elle se présente avec le cortège des symptômes que je viens d’énumérer.

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