TROISIÈME LEÇON

MÉTRITE DU COL

essieurs, poursuivant le plan que je me suis tracé au début de ces leçons, je vous exposerai aujourd’hui la métrite du col et les lésions anatomiques qu’on y observe.

Vous savez qu’à l’état normal la muqueuse du col diffère de celle du corps par sa résistance, sa moindre épaisseur, les saillies de l’arbre de vie qu’elle présente, les glandes en grappe qu’elle contient. Je vous ai dit qu’au niveau des saillies l’épithélium est cylindrique, différent toutefois de celui du corps en ce qu’il n’offre pas de cils vibratils, mais qu’il change de caractère à mesure qu’on s’avance vers les parties anfractueuses où il est presque constamment caliciforme. Je vous rappelle qu’en passant du col sur le museau de tanche, la muqueuse devient dermo-papillaire avec un épithélium stratifié coiffant des papilles.

Les glandes en tube et en grappe que contient la muqueuse du col fournissent un mucus particulier qu’il est intéressant de bien connaître. Lorsque, en effet, on l’a coloré sur les coupes de pièces durcies par l’alcool, il offre au microscope une apparence qui pourrait induire en erreur si l’on n’était prévenu. Ce mucus se colore par la plupart des réactifs qui lui donnent chacun une teinte spéciale.

Etudions les caractères de la coloration par la safranine et par le carmin.

Supposons que nous ayons sous les yeux la coupe d’une glande avec sa paroi tapissée par une rangée régulière de cellules cylindriques pleines de mucus. Du bord libre de chaque cellule part un petit filament de mucus qui s’ unit] aux filaments venus des cellules voisines ; leur réunion

forme un faisceau de filaments de mucus qui remplit la lumière de la glande et sort par le goulot de celle-ci dans la cavité du col utérin.

Sur certaines préparations, on voit nettement chaque filament muqueux sortir séparément d’une cellule glandulaire, se placer parallèlement au filament voisin, de sorte que l’on aperçoit des masses de mucus formées de longs filaments parallèles, imbriqués et contenus tous dans la cavité de la glande. Ces filaments présentent des stries de couleur violacée produites par la safranine, et, de distance en distance, on voit de petites cellules rondes, ou cellules migratrices, devenues muqueuses elles-mêmes, de couleur plus foncée. Cette apparence striée en long du mucus, offrant des espèces de lamelles séparées de distance en distance par de petites cellules qui y sont logées, ressemble un peu à des lamelles osseuses décalcifiées. Elle surprend au premier abord et pourrait prêtera de grossières erreurs si l’on n’était pas prévenu.

Tel est l’aspect du mucus au moment où il sort des cellules glandulaires. Lorsqu’il est tombé dans la cavité du col, les filaments se réunissent, se pénètrent réciproquement et forment une sorte de bloc visqueux, homogène. Ce bloc, traité par la safranine, se colore en rouge violacé très intense. Examiné sous le microscope, il offre un fond de couleur rouge foncé; de distance en distance se montrent de petites cavités contenant chacune soit des granulations, soit des corpuscules ovoïdes, soit des corpuscules arrondis qui appartiennent à des débris de globules blancs. Ceux-ci ont été expulsés par diapédèse avec la sécrétion catarrhale et sont devenus muqueux.

Avec le carmin on obtient des figures analogues mais d’une coloration moins intense que par la safranine.

Ce mucus produit par les glandes du col est très épais, collant, visqueux ; c’est lui qui se présente sous la forme d’un bouchon adhérent lorsqu’on saisit le col entre les valves du spéculum. Son adhérence est telle, à l’état normal, qu’on est obligé de le dilacérer, de le tordre, de l’enrouler autour d’un tampon d’ouate pour le détacher, et qu’il faut avoir recours parfois à des pinces qui l’enlèvent en le fragmentant. Cette union intime tient à ce que le mucus adhère

non seulement à la surface, de la muqueuse, mais encore aux dépressions de l’arbre de vie, et aussi au fond des culsde-sac glandulaires aux cellules qui tapissent les anfractuosités et les glandes du col.

Après ces considérations préliminaires, je passe à l’étude de l’inflammation de la muqueuse du col de l’utérus.

Comme pour le corps, le processus inflammatoire peut être aigu ou chronique ; de là deux grandes divisions dans les endométrites cervicales : Y endométrite cervicale aiguë , et Y endométrite cervicale chronique.

La première peut se montrer dans toutes les inflammations aiguës du vagin et du col de l’utérus, dans les vaginites, la blennorrhagie, le chancre, les plaques muqueuses du museau de tanche, etc. Cette inflammation aiguë se caractérise par une sécrétion trouble, opaque, mais néanmoins toujours visqueuse et gélatiniforme. Je n’insisterai pas sur les lésions de la muqueuse dans ces cas. Elles n’offrent rien que de banal. Comme dans toutes les inflammations, il y a prolifération cellulaire, chute de l’épithélium, congestion intense des capillaires, enfin diapédèse des globules blancs dans le derme muqueux, et issue de ces éléments dans le mucus sécrété, qui perd sa transparence normale et se trouble plus ou moins.

Les lésions de la métrite chronique du col sont plus intéressantes. Elles sont essentiellement caractérisées par l’exagération des phénomènes qui se passent à l’état normal. Les inégalités, les villosités de la muqueuse, sont arrivées à leur maximum ; les anfractuosités de l’arbre de vie sont beaucoup plus profondes qu’à l’ordinaire; les cavités glandulaires ont des dimensions exagérées; enfin, la sécrétion du mucus est extrêmement augmentée ; ce dernier est troublé, muco-purulent.

Le tissu conjonctif de la muqueuse offre des lésions parallèles consistant dans la multiplication de ses cellules, dans l’infiltration de ces cellules entre les fibres du tissu conjonctif.

Je vous fais passer un utérus tout entier enlevé récemment par M. Péan, et dans lequel le col offre à la fois une

endométrite et nn épithéliome. L’inflammation chronique de la muqueuse du col est consécutive au néoplasme.

• Ces deux lésions, l’épithéliome et l’inflammation de la muqueuse, sont ici tout à fait distinctes, et peuvent se différencier facilement à l’œil nu. L’épithéliome s’est développé dans la portion vaginale du col en dehors de l’orifice du museau de tanche et au niveau de l’insertion vaginale ; il s’est propagé de là dans le tissu musculaire du col; il est caractérisé à l’œil nu par la teinte grise, semi-transparente, par la mollesse et la friabilité de son tissu ; mais la muqueuse de la cavité du col proprement dite, dans toute son étendue, jusqu’à l’orifice externe, n’est pas atteinte par le néoplasme; elle le recouvre simplement, et vous pouvez constater les plis normaux de l’arbre de vie, l’état vernissé normal de la surface de la muqueuse aussi bien que le mucus gélatiniforme qui la lubréfie. Toutefois, cette muqueuse présente des signes évidents d’inflammation; lorsqu’on l’examine au microscope, sur des coupes, les glandes ont bourgeonné; elles sont plus nombreuses, plus déprimées, plus ramifiées qu’à l’état physiologique; les cellules glandulaires tapissant les culs-de-sac ont proliféré et donné naissance à de nombreux filaments de mucus; de petites végétations, des villosités ovoïdes se montrent à sa surface ; son tissu conjonctif présente de nombreuses cellules. Toutes les parties de la muqueuse sont enflammées mais non dégénérées.

Ainsi qu’on peut le voir sur la figure 8, les glandes situées dans le tissu conjonctif très épaissi de la muqueuse sont très nombreuses et dilatées, et s’enfoncent très profondément comme cela se voit en d. La surface de la muqueuse (s), les anfractuosités (a) de l’arbre de vie, les papilles et les glandes sont tapissées de cellules cylindriques en dégénérescence muqueuse.

Dans le tissu musculaire sous-jacent à la muqueuse, on trouve au contraire de grands boyaux, tubulés, anastomosés, remplis de cellules épithélioïdes volumineuses, contenant de gros noyaux ovoïdes très souvent en karyokinèse. Ils sont tout à fait caractéristiques de l’ épithéliome.

Ces boyaux épithéliaux s’élargissent par places et montrent parfois à leur centre une lumière remplie de cellules

^d’inflammation11^ *a mu51ueuse du co1 de l’utérus atteinte a inflammation chronique. (Grossissement de 40 diamètres.)

anfractuosfté^des^lis^p1?^8! °\ esPace vide. qui correspond à une villosité saillintp arbre de vie et au milieu de laquelle oi mninnn+jf -• , et, hbr 0 ; d , glande située profondément: b.

une villosité saillanto p? lÆ^Ï®/0 Tle,et *u P1111®11 d® laquelle on voit conionctif enflammé Hp .lll)ie7 d, glande située profondément; 6, tissu breuses glandes gueuse au milieu duquel on voit ’de nom-

dégénérées et libres. Ils se sont creusé leur place entre les faisceaux musculaires qui forment la paroi de ces alvéoles de l’épithéliome tubulé.

Sur les coupes perpendiculaires à la surface du col et comprenant toute son épaisseur, on voit d’abord la muqueuse enflammée avec ses glandes et son tissu conjonctif, puis, au-dessous d’elle une couche de tissu musculaire non altéré et enfin plus profondément la partie du tissu musculaire

envahie par l’épi théliome, ce dernier affleurant et bourgeonnant dans la portion vaginale du col et dans le vagin.

Vous constaterez sur les coupes, Messieurs, que la séparation entre les lésions de ce néoplasme à son début et celles de la métrite est des plus nettes.

Voici une autre pièce dans laquelle la métrite du col s’est

Figure 9. — Une portion de la coupe d’un polype glandulaire du col de l’utérus. (Grossissement de 60 diamètres.)

a , a, bourgeons superficiels du polype tapissés à leur surface par un épithélium cylindrique; 6, goulot des glandes qui viennent s’ouvrir dans les dépressions situées entre les bourgeons ; g , parties profondes et culsde-sac des mêmes glandes; v, v, vaisseaux sanguins.

produite primitivement. C’est un utérus que M. Péan a enlevé à une femme de soixante-trois ans, dans la pensée qu’il s’agissait d’un cancer du col au début. Ce diagnostic clinique entre l’épithéliome au début et l’inflammation est, pour le dire en passant, parfois assez difficile. La malade dont il

s’agissait dans ce cas avait été considérée comme atteinte de cancer, par deux professeurs distingués de l’Ecole préparatoire de Nantes. La muqueuse du corps est tout à fait normale, malgré l’âge assez avancé de la malade ; mais le col est bosselé, irrégulier, dur sous le doigt. Rien d’anormal ne se voit cependant à la surface du museau de tanche; mais, si on l’ouvre, on constate que la muqueuse est rouge, fongueuse, avec de petits polypes qui font saillie dans la cavité cervicale. Sur les coupes de la muqueuse examinées au microscope, on voit que ces polypes sont à la fois glandulaires et fibro-musculaires.

Ils sont formés de nombreuses glandes à culs-de-sac bourgeonnants , volumineuses et remplies de mucus. Il existe en même temps dans ces polypes des faisceaux musculaires lisses qui pénètrent par la partie centrale du polype, s’entremêlent avec le tissu conjonctif qui entoure les glandes et forment ainsi une petite tumeur. Les glandes de la muqueuse changent de caractère en pénétrant entre les fibres musculaires. Elles s’amincissent, paraissent comprimées ; elles prennent en effet la forme des interstices musculaires où elles s’insinuent; ces déformations leur donnent parfois un aspect des plus bizarres (1).

Il y avait en même temps dans le reste de la muqueuse, des lésions tout à fait caractéristiques de métrite portant sur les glandes et le tissu conjonctif.

Les coupes obtenues sur la muqueuse de la cavité du col atteinte de cette endométrite donnent des images variables suivant l’orientation de la section. Les figures les plus démonstratives sont celles qui sont pratiquées dans le sens de la longueur de la cavité et qui passent par les saillies et dépressions de l’arbre de vie, comme celle de la figure 10. Là, en effet, on aperçoit à la fois les grandes saillies, les villosités qui sont situées à leur surface et dans les dépressions (a) en même temps que les glandes superficielles (6) et les glandes profondes (d, e). La figure 10 donne le type de ce qu’on observe dans les coupes longitudinales et dans la partie médiane de la cavité cervicale.

(1) Nous reviendrons bientôt sur la description de ces polypes.

Figure 10. — Coupe de la muqueuse du col dans un cas de métrite interne. (Grossissement de 40 diamètres.)

$, surface de la muqueuse à la surface d’une saillie de l’arbre de vie ; a , papilles saillantes à la surface des dépressions de l’arbre de vie; d, cl , dépressions au fond d’anfractuosités qui conduisent dans des glandes à culs-de-sac multiples ; e, culs-de-sac glandulaires situés profondément; 6, une petite glande superficielle.

Les coupes transversales, c’est-à-dire perpendiculaires à la longueur du col, donnent aussi des renseignements précieux parce qu’on peut, sur une rondelle comprenant tout le col, voir la muqueuse tout entière suivant un segment mince et en même temps le muscle utérin périphérique.

Telle est la figure 11. Celle-ci se rapporte à un utérus enlevé chez une jeune fille par M. Doyen, de Eeims. La partie claire qui occupe le centre de la figure n’est autre que la cavité du col. La surface de la muqueuse (6, 6) est hérissée de saillies séparées par les glandes, et présente de grandes dépressions {d\ conduisant à des glandes {g, g) situées très profondément. Beaucoup de glandes sont ici transformées en œufs de Naboth (a, a, a). La grande quantité des œufs de Naboth dans ce fait est d’autant plus remarquable qu’il s’agissait d’une jeune fille, et que les œufs de

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Figure 11. — Coupe de la partie supérieure du col, vu suivant une section transversale comprenant toute la muqueuse. (Grossissement de 12 diamètres.)

La partie centrale, vide, représente la cavité du col ; b , 6, surface interne de la muqueuse présentant de petites saillies, des dépressions glandulaires superficielles et de grandes dépressions; d intermédiaires aux plis de l’arbre de vie; g , g, glandes situées profondément; a , a, œufs de Naboth ; m, m, tissu musculaire formant la paroi utérine.

Naboth de la muqueuse du corps de l’utérus aussi bien que de la partie supérieure du col, au voisinage de son orifice interne, s’observent de préférence chez les femmes âgées. Dans ce fait, la muqueuse était très épaisse ; elle atteignait jusqu’à 3, 4 et 5 millimètres. Cet épaississement provenait à la fois de l’hypertrophie des glandes, de leur quantité considérable, de la présence des œufs de Naboth et de la prolifération du tissu conjonctif. La limite périphérique de la muqueuse est bien distincte du tissu musculaire m.

L’apparence des coupes varie aussi suivant le lieu de la cavité du col qu’on examine. Ainsi, lorsque la section porte sur un point voisin de l’orifice externe du col, près du museau de tanche, on ne voit pas toujours des saillies ni des dépressions superficielles à la surface de 1a, muqueuse. C’est ce que vous pourrez constater sur la figure 12.

La surface de la muqueuse (s) est en effet lisse, sans reliefs, et dans la partie qui est représentée, il n’existe pas non plus d’ouvertures glandulaires. Les glandes sont, sur ce dessin, situées plus profondément et elles sont là coupées obliquement, car elles allaient se rendre à une portion voisine de la surface muqueuse. Profondément on aperçoit en a la lumière d’une grande dépression d’où partent plusieurs tubes glandulaires (g) terminés par des culs-de-sac multiples.

Ce sont là, Messieurs, quelques-unes des apparences des coupes qu’il est nécessaire que vous connaissiez pour pouvoir comprendre les préparations.

Je viens de vous exposer brièvement, Messieurs, la topographie des altérations de la muqueuse de la cavité du col telle qu’on l’observe au microscope avec de faibles grossissements. Je dois maintenant vous dire un mot des lésions histologiques.

Le plus ordinairement l’épithélium cylindrique superficiel de la muqueuse est absolument intact et conservé avec tous ses caractères normaux bien que la muqueuse soit hypertrophiée et que ses glandes soient beaucoup plus nombreuses, très dilatées ou kystiques. Nous verrons même que dans l’infiltration tuberculeuse de la muqueuse à son début, l’épithélium superficiel est en place. Ce revêtement épithélial présente

souvent des cellules caliciformes et il sécrète toujours une grande quantité de mucus ; on voit alors, soit des cellules caliciformes typiques, soit des cellules dont la partie superfi-

Figure 12. — Coupe du col de l’utérus un peu au-dessus du museau de tanche, dans un fait d’endométrite. (Grossissement de 30 diamètres.)

s, surface interne de la muqueuse formée par du tissu conjonctif et des vaisseaux ; a, ouverture qui correspond à une dépression de l’arbre de vie coupée obliquement ; g , <7, g , glandes extrêmement nombreuses situées dans la couche profonde de la muqueuse.

cielle est claire. Elles présentent souvent à leur bord libre de petites gouttelettes de mucus ou bien des filaments muqueux qui en partent.

A la base des cellules il existe une couche basale appartenant au tissu conjonctif de la muqueuse et constituée par une rangée de cellules très aplaties (k, fig. 13). Dans les conduits glandulaires et dans les culs-de-sac, les cellules cylindriques sont constamment aussi en place et elles présentent soit l’état muqueux, soit l’état caliciforme le plus accentué. Dans le fond des glandes en effet, on voit souvent

toutes les cellules très dilatées, en calice, renflées à leur partie libre ou ouvertes et limitées par un bord très mince, tandis que leur noyau est rejeté à leur base d’implantation et comprimé ou aplati en cupule.

Dans d’autres points les cellules caliciformes sont séparées les unes des autres par des cellules très allongées et minces, dont la forme est précisément déterminée par la compression. Il existe toujours une grande quantité de mucus, soit amor-

Figure 13. — Cette figure représente, à un grossissement de 250 diamètres, la surface de la muqueuse du col dessinée à un faible grossissement dans la figure 11.

a , a, revêtement épithélial de la surface de la muqueuse; c, quelques cellules épithéliales détachées; m, mucus; o, orifice d’une glande; d , d, coupe oblique d’une glande ; k , couche de cellules plates situées sous l’épithélium; v, vaisseaux; t7 tissu conjonctif de la muqueuse infiltré de petites cellules rondes.

plie, soit filamenteux et contenant des cellules muqueuses au milieu du conduit et des culs de sac glandulaires.

Une autre lésion assez commune des cellules glandulaires

consiste dans leur allongement et dans leur minceur. On trouve alors la couche de l’épithélium glandulaire formée de très longues cellules pressées les unes contre les autres, parallèles, transparentes, amincies par compression.

Dans ces glandes et tubes glandulaires il n’existe jamais qu’une couche de cellules épithéliales vivantes. Il peut y avoir des cellules muqueuses tombées dans le mucus et ayant cessé de vivre, dont les noyaux ne se colorent pas comme normalement, mais les cellules nucléées ne forment jamais qu’une seule rangée lorsqu’on observe des coupes suffisamment minces.

Je ne reviens pas, Messieurs, sur les lésions de karyokinèse, de diapédèse, sur lesquelles je me suis étendu dans ma dernière leçon et qui s’observent là aussi bien que dans les glandes du corps utérin. L’infiltration du tissu conjonctif par de petites cellules est aussi la même que dans le corps, et je n’y insiste pas.

Nous reviendrons bientôt sur la structure et le mode de formation des œufs de Naboth en étudiant les lésions du museau de tanche et de la partie vaginale du col utérin.

Nous n’avons en effet examiné jusqu’ici que l’inflammation de la cavité du col et nous n’avons pas parlé des métrites de la portion du col saillante dans le vagin. L’inflammation subaiguë et chronique de ce segment de l’utérus emprunte à sa structure des particularités qui lui sont propres et exigent une description séparée.

Métrite de la portion vaginale du Col.

Nous avons eu à notre disposition un grand nombre de cols recueillis immédiatement après l’opération. L’ablation du col se pratique très souvent et avec la plus grande facilité, comme vous le savez.

Dans la majorité des cas, il s’agissait d’hypertrophies du col ou de métrite cervicale hémorragique, cas dans lesquels l’amputation du col est assurément le mode le plus rapide, le plus radical et le plus sûr de guérison.

Les lésions de la portion du col saillante dans le vagin, sont des plus faciles à observer, car ce sont elles qui se pré-

sentent tout d’abord aux yeux du médecin qui pratique l’examen au spéculum. Le col est ordinairement volumineux, rouge, congestionné, parfois bosselé; mais ce qu’on y remarque avec la plus grande fréquence, ce sont des ulcérations, bien moins profondes en réalité qu’elles ne le paraissent tout d’abord, et dues à la chute des cellules superficielles du revêtement de la muqueuse. Vous savez que la muqueuse qui revêt le museau de tanche présente un épithélium pavimenteux stratifié et des papilles. La chute des couches superficielles imbriquées de l’épithélium entraîne après elle la dénudation des papilles du derme, qui paraissent alors sous la forme d’un petit semis de points rouges. Si l’on examine au microscope une coupe de la muqueuse ainsi altérée, on voit qu’au lieu de nombreuses couches d’épithélium pavimenteux, il ne reste plus qu’une seule couche de cellules cylindriques reposant immédiatement sur la surface papillaire du derme; de distance en distance se montrent, dans les papilles, quelques cellules migratrices sorties des vaisseaux congestionnés. Les vaisseaux des papilles et du chorion sont en effet dilatés, remplis de sang, et ils peuvent donner lieu à des ecchymoses ou même à l’issue du sang sous le moindre attouchement de ïa surface de la muqueuse. Là se bornent les modifications morbides. Vous voyez que ces ulcérations sont très superficielles, ou putôt qu’il n’y a pas d’ulcération au vrai sens du mot, puisqu’il n’y a pas de perte de substance du tissu conjonctif, et que tout se borne à la chute des couches épithéliales superficielles. C’est ce qui a poussé quelques auteurs à donner à ces lésions de la muqueuse le nom de pseudo-ulcérations ; de sorte que lorsque vous vous trouverez en présence de cas semblables, vous ne vous y tromperez pas ; vous saurez qu’il ne s’agit pas là de lésions étendues, mais simplement d’érosions superficielles donnant à l’œil l’impression de modifications plus profondes. Ces pseudo-ulcérations s’accompagnent d’ordinaire d’un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant. Quant aux phénomènes douloureux qu’elles provoquent, rien n’est plus variable : vœus verrez souvent des femmes dont le col utérin est volumineux, turgide, entouré d’ulcérations, et qui n’accusent presque aucune douleur ; il

en est d’autres, au contraire, que l’érosion la plus légère fait horriblement souffrir, qui se plaignent d’irradiations douloureuses très intenses. Il faut tenir compte dans ces cas, comme d’ailleurs dans la plupart des phlegmasies péri-utérines, d’une sensibilité particulière, d’un état nerveux spécial à chaque malade atteinte de métrite cervicale.

Cette métrite subaiguë ou chronique, limitée à la portion vaginale du col, s’observe à la suite de toutes les métrites aiguës, quelle que soit leur cause : blennorrhagie, syphilis, etc., et surtout consécutivement à la grossesse.

Elle s’accompagne souvent, sinon toujours, de phénomènes inflammatoires et de métrite catarrhale de la cavité sus-vaginale du col.

Il arrive souvent que dans la variété d’endométrite que nous étudions, les lèvres du col sont renversées; la muqueuse interne vient alors former une sorte de bourrelet dans la cavité vaginale, et elle se continue avec celle qui tapisse le museau de tanche. Dans ces cas d’ectropiou, on voit d’habitude à l’œil nu deux portions de muqueuse bien distinctes : en dedans, tout près de l’orifice externe du col, une muqueuse plus rouge, plus humide, bourgeonnante, et qui paraît exulcérée ; en dehors, près de l’insertion vaginale du col, une- muqueuse plus blanche et plus ferme. Entre les deux portions, il existe une ligne de démarcation plus ou moins tranchée.

La portion de muqueuse interne qui est venue faire saillie au dehors perd le plus souvent son revêtement de cellules cylindriques et offre plusieurs couches de cellules pavimenteuses; mais cette transformation peut ne pas se faire, et les cellules cylindriques peuvent persister sur la partie qui forme ectropion, ou tout au moins sur la portion la plus rapprochée de l’orifice du museau de tanche.

Au microscope, outre ces modifications cellulaires, on voit à la surface de la muqueuse des dépressions plus ou moins profondes, qui ne sont autre chose que le point d’abouchement des glandes en grappe de la muqueuse. Ces glandes sont parfois très distendues et transformées en kystes ou œufs de Naboth.

Les chirurgiens enlèvent souvent les cols ainsi renversés

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