QUATRIÈME LEÇON

POLYPES MUQUEUX ET FIBREUX MÉTRITE PARENCHYMATEUSE

ans les deux leçons précédentes, nous avons étudié, Messieurs, les lésions de la muqueuse du corps et du col de l’utérus dans les métrites, et en particulier dans les métrites subaiguës et chroniques. Vous avez vu, chemin faisant, lorsque je vous citais les lésions qui accompagnaient les métrites dans les observations qui avaient servi à nos recherches, qu’il y avait souvent en même temps des polypes muqueux ou fibreux et des my ornes saillants, soit sous la muqueuse, soit à la surface péritonéale de la matrice.

Le moment est venu de vous dire un mot de ces complications envisagées au point de vue de l’anatomie pathologique et de m’expliquer en même temps sur ce qu’on entend par métrite parenchymateuse. Tel sera l’objet de cette leçon.

«Xe^ poplypes muqueux et fibreux développés à la surface de la muqueuse utérine, soit dans le corps, soit dans le col, ^peuvent être regardés comme une dépendance de la métrite. Tls sont tout au moins le résultat d’une métrite localisée et chronique. Ils constituent un degré plus avancé, une extension des végétations fibro-glandulaires de l’endométrite subaiguë ou chronique que nous avons décrites, d’après M. de Sinéty. Supposez qu’une de ces irrégularités un peu bourgeonnantes de la muqueuse du corps ou du col, constituée par la muqueuse dans laquelle les glandes sont dilatées et variqueuses, ou par la prédominance du tissu fibreux, devienne plus volumineuse, entraîne avec elle une partie de la muqueuse voisine par glissement, fasse une saillie plus notable, se pédiculise plus ou moins, vous aurez ce qu’on appelle

un polype muqueux dans le premier cas, ou un polype fibreux ou fibro-muqueux.

Rien n’est plus simple que l’origine de pareilles productions. Que dans l’intérieur d’un de ces polypes muqueux >les glandes se dilatent elles-mêmes ainsi qu’elles le font dans les petits kystes glandulaires désignés sous le nom d’œufs de Naboth, et vous aurez un polype muqueux parsemé dans sa totalité ou dans la plus grande partie de son étendue de kystes glandulaires. C’est ce qui arrive souvent, dans le col plus fréquemment que dans le corps de l’utérus.

Voilà donc une série de polypes que nous pouvons classer ainsi qu’il suit :

fibreux, glandulaires.

kystiques.

Ces productions sont généralement petites. Elles n’excèdent presque jamais le volume d’une noisette et sont généralement au-dessous de cette dimension. Elles peuvent se montrer isolées ou multiples. Leur vascularisation est très variable ; plus le tissu fibreux y domine, et plus elles sont vascularisées d’ordinaire. Les polypes dans lesquels dominent les kystes glandulaires sont ainsi le plus souvent les moins vascularisés.

Leur surface est habituellement lisse, polie, humide, couverte de mucus, de couleur grise ou gris rosé, comme la couleur de la muqueuse qui les limite, car celle-ci se continue sur elles et les enveloppe même lorsqu’il s’agit de productions formées surtout de tissu fibreux.

Les polypes muqueux glandulaires du corps de l’utérus (1) sont tantôt lisses à leur surface, tantôt un peu grenus, mûriformes. Nous en avons vu plusieurs fois qui avaient la couleur rouge et l’aspect d’une mûre. Ils sont presque sessiles d’habitude et rarement ils présentent un pédicule mince et d’une

(1) Ces productions sont habituellement désignées sous le nom d’adénome de l’utérus dans les ouvrages allemands (Voy. Schrœder trad. fr., p. 290).

ire connaissant pour origine un épaississement localisé de la muqueuse avec prédominance du tissu fibreux du chorion .

certaine longueur. Même lorsqu’à l’œil nu leur surface paraît lisse, on voit au microscope, à un faible grossissement, qu’elle est inégale et présente des saillies et des enfoncements comme la muqueuse du corps lorsqu’elle est enflammée chroniquement. Sur les coupes on voit des glandes s’ouvrir à la surface, dans les dépressions, après avoir présenté un trajet généralement sinueux et oblique. Souvent même les conduits glandulaires paraissent parallèles à la surface. Dans certains polypes en entier ou dans leur plus grande partie, les glandes sont plus longues, plus sinueuses, plus irrégulières encore que dans la muqueuse atteinte d’endométrite ; elles sont un peu dilatées par places et séparées par du tissu conjonctif embryonnaire; on y reconnaît encore quelquefois, au bord libre des cellules épithéliales cylindriques qui forment une couche unique, des cils vibratils ou une couche grenue, mince, muqueuse ou formée de petits grains muqueux, toutes lésions sur lesquelles nous n’insistons pas, les ayant déjà décrites précédemment.

Dans un petit polype muriforme appartenant à un utérus enlevé par M. Routier (1), les glandes présentaient presque toutes un contenu jaunâtre, dur, comme des cylindres hyalins plus larges que ceux qu’on trouve dans les tubes urinifères dans les néphrites albumineuses. Ces moules cireux, transparents, se coloraient en jaune par le picro-carmin et en vert par l’hématoxyline. Ailleurs, les glandes un peu dilatées contiennent un mucus incolore ou quelques cellules muqueuses atrophiées.

Par places, dans ces mêmes polypes on rencontrera soit à leur surface, soit dans leur profondeur, quelques dilatations glandulaires dont la forme est ovoïde ou sphérique. Ces petites dilatations, pleines d’un liquide séreux, ne dépassent généralement pas le diamètre de 0mm, 1 à 0mm, 5, et ces dilatations kystiques sont à peine visibles à l’œil nu.

Dans un fait de métrite chronique chez une femme ayant passé l’âge de la ménopause et souffrant d’hémorragies répé-

(1) La malade opérée par M. Routier avait passé I’âge de la ménopause; elle présentait un écoulement sanieux et des hémorragies, en sorte qu’elle offrait les symptômes du cancer du corps utérin.

tées et d’écoulement sanieux, M. Péan avait raclé l’utérus et enlevé des productions inflammatoires de la muqueuse sans arrêter les accidents; M. Péan se décida à enlever l’utérus par hystérectomie. Cet utérus était très volumineux : la paroi musculaire épaissie présentait un myome interstitiel et un myome saillant sous le péritoine au niveau de l’une de ses cornes. La muqueuse utérine qui avait été raclée deux mois auparavant était inégale, bourgeonnante et elle présentait partout, au microscope, les lésions de l’endométrite chronique. On constatait en outre la présence d’un polype muqueux, ayant le volume du bout du doigt, de 2 centimètres environ de longueur, ayant une forme recourbée et tenant à la muqueuse non seulement par un pédicule assez mince, mais par deux autres arcades étroites et courtes. Les préparations histologiques de ce polype offraient le type le plus net du tissu glandulaire à longues glandes sinueuses, variqueuses, un peu dilatées par places, sans qu’il y eut pourtant de kystes visibles à l’œil nu. Toute la masse polypeuse était formée de glandes séparées par une faible quantité de tissu conjonctif vascularisé. Ce fait nous a paru très intéressant parce qu’il montre que la muqueuse utérine enflammée bourgeonne à nouveau avec les caractères de l’endométrite, après le curetage. Il est d’ailleurs difficile d’enlever complètement avec la curette des productions polypiformes d’un certain volume.

Dans une autre observation d’endométrite il existait un polype dans lequel la base de la production, comme détachée de la paroi utérine, contenait des faisceaux de tissu conjonctif et de tissu musculaire lisse entre lesquels pénétraient les glandes sinueuses et développées surtout en longueur. On ne pouvait pas dire ici qu’il s’agissait d’un myome coiffé par la muqueuse, car les my ornes sont toujours très régulièrement sphériques quand ils sont petits et ils conservent cette forme lorsque de la paroi musculaire de l’utérus ils s’énucléent pour faire saillie sous la muqueuse.

Lorsque les dilatations glandulaires sont plus volumineuses, sphériques, visibles à l’œil nu, ayant de 1 à 2 ou 3 millimètres de diamètre, et nombreuses, agglomérées ou isolées, on dit qu’on a affaire à un polype glandu-

laire kystique. Ces productions sont plus communes dans le col que dans le corps, plus fréquentes chez les femmes âgées que chez les jeunes filles. Cependant nous les avons rencontrées plusieurs fois dans le corps utérin chez de jeunes sujets, en particulier dans un utérus enlevé par M. Doyen. Nous n’insistons pas sur la nature histologique de ces kystes glandulaires ou œufs de Naboth que nous avons décrits dans la dernière leçon. Rappelons seulement que ces kystes du corps utérin contiennent toujours un liquide beaucoup plus séreux, fluide et moins épais, moins colloïde que ceux du col.

Les polypes muqueux du col de l’utérus sont plus fréquents que ceux du corps, et ils ont en général une plus grande tendance à se pédiculiser, à descendre, de façon à venir faire hernie à travers l’orifice du museau de tance. On en voit assez souvent qui présentent la forme allongée et aplatie, rubanée, comme la langue d’un petit mammifère et qui, s’implantant à la partie supérieure de la cavité du col, semblant parfois n’être qu’un pli anormalement développé de l’arbre de vie, descendent sous la forme d’une languette molle jusqu’entre les lèvres du col. Là ils sont souvent un peu renflés, ils ont de 2 à 3 ou 4 centimètres de longueur sur 1/2 à 1 centimètre de largeur. Ces polypes sont la représentation assez fidèle de la muqueuse du col; leur partie centrale est fibreuse, vascularisée, tandis que leur périphérie montre les glandes, les saillies et les plicatures de la muqueuse.

Dans d’autres faits nous avons observé des polypes pédiculisés arrondis ou ovoïdes formés surtout par des glandes très hypertrophiées du col ayant la forme acineuse. La surface de ces polypes est généralement inégale, un peu mamelonnée; à la surface des mamelons on voit de petites dépressions glandulaires cupuliformes semblables à celles qu’on trouve à la surface du col, tandis que dans les enfoncements qui séparent les mamelons, on observe l’ouverture de conduits glandulaires plus volumineux qui mènent à des glandes composées de plusieurs culs-de-sac. (Voyez la figure 19).

La surface du polype, les glandules simples, les conduits •des glandes composées et leurs culs-de-sac sont tapissés par

le même épliitliélium [cylindrique ne possédant pas de cils vibratils, habituellement caliciforme et sécrétant du mucus

Figure 10. — Une portion de la coupe d’un polype glandulaire du col de l’utérus. (Grossissement de 69 diamètres.)

a , a, bourgeons superficiels du polype tapissés à leur surface par un épithélium cylindrique; b , goulot des glandes qui viennent s’ouvrir dans les dépressions situées entre les bourgeons ; g , parties profondes et culsde-sac des mêmes glandes; v , v , vaisseaux sanguins.

qui remplit toutes les cavités glandulaires. Le tissu conjonctif vascularisé qui sépare ces glandes est plus ou moins riche en cellules rondes.

C’est dans le col qu’on observe le type le plus net des polypes glandulaires kystiques. Nous en avons analysé plusieurs spécimens, l’un, entre autres, provenant d’une opération de M. Péan. Ce polype sphérique ayant environ

2 centimètres de diamètre, était colloïde d’apparence et semitransparent. Sa surface, tapissée par la muqueuse très mince, laissait voir par transparence les petits kystes dont il était entièrement formé. Sur les coupes faites après durcissement dans l’alcool et montage dans la celloïdine, on voyait dans toute son étendue des sections circulaires de kystes ayant de 0,1 à 2 ou 3 millimètres, séparées les unes des autres par des cloisons de tissu conjonctif. On pouvait reconnaître en certains points de la surface la forme de glandes à divers stades de dilatation et étudier le processus de ces dilatations qui aboutissaient en dernière analyse à des kystes sphériques et clos. Toutes les cavités glandulaires et kystiques étaient tapissées de cellules cylindriques sécrétant du mucus et caliciformes, sauf à l’intérieur des kystes les plus distendus qui présentaient parfois un épithélium plus bas, mais également muqueux. Le revêtement épithélial de ces glandes et kystes du col diffère de celui des glandes et kystes du corps utérin en ce qu’on n’y observe jamais de cils vibratils; le mucus qui y est contenu est aussi, comme nous l’avons déjà dit, plus concret, plus dense, plus colloïde. La surface do ces polypes est aussi tapissée des mêmes cellules cylindriques implantées sur une couche mince du chorion intermédiaire entre elles et les dilatations kystiques.

Les polypes fibreux du col utérin sont assez communs ; ils sont recouverts par la muqueuse plus ou moins amincie à leur surface ; leur tissu central est formé de tissu conjonctif lâche, fibrillaire, et parcouru par des vaisseaux sanguins. Souvent ce tissu conjonctif est imbibé de sérosité et comme œdémateux.

Dans un grand nombre de nos observations d’endométrite chronique, il y avait en même temps des myornes utérins. C’est, en effet, une complication fréquente. Mais les myornes, quelque soit leur siège et leur volume, même lorsqu’ils font saillie dans la cavité utérine en soulevant sa muqueuse, ne déterminent pas constamment une endométrite.

Vous connaissez, Messieurs, la disposition variable des myornes. Vous savez qu’ils débutent dans la paroi musculaire de l’utérus, comme de petits nœuds de faisceaux mus-

culaires ayant une forme régulièrement sphérique et qu’ils sont pour ainsi dire isolés au milieu de la paroi musculaire, dans une coque fibreuse. Lorsqu’à cet état de myomes intra-pariétaux, on les sectionne, on leur voit faire une saillie sur la coupe et on peut les énucléer. On en trouve ainsi souvent un certain nombre dans la paroi utérine. Livrés à leur développement régulier, ils proéminent tantôt du côté de la surface péritonéale (myomes sous-péritonéaux), tantôt du côté de la muqueuse (myomes sous-muqueux). Quel que soit leur siège, ils atteignent souvent des dimensions colossales et lorsque leur développement se fait dans l’utérus même, ils constituent une ou plusieurs tumeurs qui repoussent la muqueuse étalée à leur surface. La cavité de l’utérus est tout à fait modifiée dans sa forme, de façon à ne plus représenter qu’une cavité aplatie autour d’eux ou un canal mince et très long, sinueux, entre des myomes volumineux. La muqueuse qui tapisse cette cavité presque virtuelle, où ce canal irrégulier, est généralement mince ; quelquefois elle est assez épaisse, toujours reconnaissable aux caractères propres de son revêtement épithélial et de ses glandes qui sont conservées, parfois même hypertrophiées. Mais il ne nous a pas paru que l’endométrite existât souvent dans ces faits de myomes volumineux. Nous l’avons rencontrée plus fréquemment en coïncidence avec des myomes à leur début, petits, siégeant soit dans la paroi musculaire, soit dans la muqueuse.

Les myomes intra-péritonéaux déterminent presque constamment des lésions des trompes (hémato-salpyngites, salpyngites catarrhales, liydro-salpyngite), et des troubles fonctionnels des ovaires (hémorragies des follicules de de Graaf) causés surtout par la compression qu’ils exercent.

On emploie souvent en clinique le terme de métrite parenchymateuse lorsqu’on constate par le toucher et le palper abdominal que l’utérus est volumineux, allongé, développé dans tous les sens, et qu’en même temps le col est plus ou moins gros et hypertrophié, aussi bien en longueur qu’en épaisseur. Le diagnostic de métrite parenchymateuse paraît alors d’autant plus fondé que l’on observe en même temps des signes de métrite intense chronique du corps et du col,

cette dernière accompagnée souvent d’ectropion. Mais ce diagnostic porté pendant la vie de la malade est loin d’être toujours aussi rigoureux qu’on le pense. On peut avoir affaire à une hypertrophie simple avec allongement du col ou à des myomes petits, situés dans la paroi de l’utérus et qui déterminent l’augmentation de ses dimensions, c’est-à-dire à des troubles qui sont indépendants de l’inflammation. Nous ne décrirons ici ni ces hypertrophies simples, générales ou partielles de l’utérus, ni les déplacements plus ou moins permanents de l’organe, ni tous les phénomènes de l’involution de la muqueuse et de la paroi musculaires consécutifs à l’accouchement. Les lésions de l’utérus dans l’involution insuffisante de la matrice après l’accouchement ont été, en effet, décrites par plusieurs auteurs dans la métrite parenchymateuse. Ces réserves faites, la métrite parenchymateuse (métrite chronique, infarctus utérin de Schrœder) est réellement rare, et elle paraît, au contraire, comme très commune si l’on y fait rentrer toutes les lésions consécutives à l’accouchement et à l’avortement. Aussi certains gynécologues sont tentés de la rayer du cadre des maladies utérines, tandis que d’autres la regardent comme la plus fréquente de ces affections.

Nous avons eu très rarement l’occasion d’examiner au microscope des lésions de métrite parenchymateuse développée sous des influences autres que la parturition. Dans ces métrite3 indépendantes de la grossesse, la paroi utérine épaissie est rosée ou rougeâtre, parfois molle, plus ou moins gorgée de sang et de sucs. On trouve alors, au microscope, les travées de tissu conjonctif épaissies au-dessous de la muqueuse et entre les faisceaux musculaires. Les taiseeaux musculaires et les fibres lisses ne présentent pas d’altérations. Lorsqu’on analyse les modifications qu’a subies ce tissu conjonctif, on voit qu’il contient des cellules migratrices ou des cellules de tissu conjonctif volumineuses, tuméfiées; les vaisseaux et espaces lymphatiques sont quelquefois dilatés et contiennent des cellules suivant l’observation de M. de Sinéty ; les vaisseaux sanguins sont distendus et remplis de sang. Il existe toujours alors une endométrite chronique plus ou moins intense. Parfois la

séreuse péritonéale est elle-même enflammée à la surface de l’utérus et possède des néo-membranes.

Ces lésions diffèrent de l’involution de l’utérus après l’accouchement; là, en effet, on a devant les yeux toutes les modifications de la caduque utérine : la formation de tissu fibreux dense, lamellaire au niveau de l’implantation du placenta, les artérites et phlébites chroniques caractérisées par la multiplication des cellules de la membrane interne de ces vaisseaux, les lymphangites et périlymphangites, la périartérite, la périphlébite, la sclérose du tissu conjonctif interposé entre les faisceaux musculaires et les dégénérescences granulo-graisseuses des fibres lisses.

Dans plusieurs faits d’endométrite du corps et du col de l’utérus indépendantes de la parturition, ou survenant chez des femmes âgées qui avaient eu des enfants longtemps auparavant, nous avons vu une hypertrophie de la paroi utérine due surtout à la formation nouvelle du tissu conjonctif adulte situé entre les faisceaux musculaires. Le plus souvent alors, les travées fibreuses examinées à l’œil nu sont rosées et elles offrent une série de points ou de linéaments opaques qui ne sont autres que des artérioles épaissies et sclérosées, en dégénérescence athéromateuse. Lorsqu’on les observe au microscope, on s’assure en effet de l’épaississement assez considérable de la paroi des vaisseaux dont les éléments élastiques sont accrus et qui offre en même temps des cellules en dégénérescence graisseuse. La sclérose du tissu conjonctif s’accompagne en pareil cas de celle des tuniques artérielles et veineuses. 11 n’y a pas rétraction cicatricielle du tissu conjonctif, mais au contraire augmentation permanente du volume de celui-ci.

Au lieu d’envahir la totalité de la paroi utérine, les lésions de métrite parenchymateuse peuvent être partielles. C’est ce qu’on voit par exemple dans le col, dans l’ectropion de cet organe causé, non seulement par l’épaississement de la muqueuse cervicale renversée en dehors et contenant des œufs de Naboth saillants dans le vagin, mais aussi par l’épaississement et l’induration du tissu conjonctif situé sous la muqueuse et entre les faisceaux musculaires. Dans ce tissu conjonctif on constate soit les lésions de l’inflammation

récente avec des cellules migratrices et des cellules de tissu conjonctif tuméfiées, soit celles de l’inflammation ancienne avec des faisceaux de tissu conjonctif épais et des cellules plates interposées. Plusieurs fois, sur des cols enlevés à la suite de métrite chronique avec ectropion, nous avons vu une formation nouvelle de larges faisceaux de tissu conjonctif hyalins, semblables à ceux qu’on trouve dans le derme et constituant des bandes épaisses, comme un véritable tissu fibreux dense et cicatriciel. En pareil cas, la déformation et l’ectropion hypertrophique du col ne peuvent être guéris que par l’ablation.

Nous avons surtout observé la métrite parenchymateuse, qui porte exclusivement sur le tissu conjonctif de la paroi utérine, comme une conséquence de l’endométrite chronique du corps et du col. Nous vous en avons parlé aujourd’hui, Messieurs, pour compléter la description histologique de l’endométrite.

Nous avons ainsi terminé l’étude de la métrite. Nous exposerons dans la prochaine leçon les caractères de la métrite tuberculeuse.