TUBERCULOSE UTÉRINE

essieurs, nous vous parlerons aujourd’hui de la tuberculose utérine parce que son étude doit venir immédiatement après celle des métrites. Cette maladie, en effet, est une forme spéciale de la métrite chronique déterminée par la présence des bacilles de Koch; vous retrouverez dans ses lésions toutes celles que nous venons de passer en revue avec l’addition des nodules spéciaux et des cellules géantes qui sont en rapport avec les bacilles.

L’étude anatomo-pathologique de cette affection est de date relativement récente. Raynaud (1) a publié, en 1831, un mémoire sur ce sujet dans les Archives générales de médecine; Cruveilher (2), Aran (3), M. Siredey (4) en ont donné des observations et M. Brouardel (5), dans sa thèse inaugurale en a réuni un grand nombre relevés dans les auteurs ou observés par lui-même.

La répartition des lésions tuberculeuses dans les organes génitaux de la femme ne paraît pas être en rapport avec une contagion résultant de rapports sexuels. S’il en était ainsi, en effet, les tubercules se localiseraient d’abord dans le vagin et dans le col de l’utérus, et l'on sait qu’il est absolument exceptionnel de les rencontrer dans ce siège, qu’ils s’y soient développés primitivement ou secondaire-

(1) Archives gên. de médecine, 1831, vol. XXVI, p. 18(5.

(2) Anatomie pathologique générale, t. IV, p. (574 et 718.

(3) Leçons cliniques sur les maladies de V utérus, 1858, p. 710 a <16.

(4) Siredey, thèse 1860, Paris.

(5) Brouardel, thèse de Paris, 1865.

ment. Je ne connais en effet que deux observations de tubercules de la portion vaginale du col de l’utérus et du vagin, indépendamment des fistules tuberculeuses recto ou vésico-vaginales que je laisse de côté. Ces deux observations se rapportent l’une à une autopsie de Virchow (1), l’autre à la nécropsie d’une jeune fille morte de tuberculose généralisée à la suite d’une rougeole dans le service de M. Eigal, à l’hôpital Saint-Antoine en 1878. Je trouvai, dans ce dernier cas, à la surface vaginale du col et dans les culs-de-sac du vagin une éruption confluente de granulations tuberculeuses récentes (2). A la suite de cette constatation, j’ai examiné avec soin pendant plusieurs années le col et le vagin de toutes les femmes qui mouraient de la tuberculose dans mon service sans y rencontrer de productions analogues.

Il est vrai que les partisans de la contagion par le coït pourraient dire que des bacilles pénétrant dans le vagin auraient beaucoup de difficultés à s’y fixer parce qu’ils rencontrent là une muqueuse à épithélium stratifié à couches épaisses et peu vulnérable, et que d’ailleurs les liquides sécrétés par le vagin auraient de la tendance à les rejeter au dehors. Si, au contraire, ces bacilles pénétraient dans la cavité du col ils trouveraient un épithélium cylindrique délicat, disposé en une seule couche et une muqueuse pourvue de villosités, à surface anfractueuse, tout à fait propre à les retenir. Nous verrons bientôt, en effet, à l’appui de cette manière de voir, qu’on peut donner la tuberculose utérine aux cobayes par une injection de quelques gouttes de culture de bacilles instillés dans le vagin.

Quoi qu’il en soit, le col de l’utérus est très rarement atteint de tuberculose; c’est une exception rarissime de le voir primitivement ou seul malade, et lorsqu’on a affaire à une tuberculose qui s’est généralisée aux deux trompes et au corps de l’utérus, le col est le plus souvent indemne.

Dans la grande majorité des faits de tuberculose génitale, les deux trompes utérines sont prises en même temps que le col de l’utérus, et comme les deux trompes peuvent pré-

(1) Cité par Klob, Path. anal. d. weibl. Sex. Or g., Wien 1864.

(2) Société mcd. des hôpitaux , 1879.

senter des lésions sans que le corp3 de l’utérus soit pris luimême, on peut raisonnablement supposer que la tuberculose génitale a de la tendance à descendre de la trompe dans, l’utérus plutôt qu’à remonter du vagin aux ovaires. On s’explique facilement cette propagation, l’exsudât morbide sécrété à la surface de la trompe s’écoulant dans la cavité utérine et y transportant les bacilles spécifiques. Dans les trente faits que M. Brouardel a relevés dans sa thèse inaugurale (1865), dans un certain nombre publiés, depuis dans ceux que j’ai observés moi-même, les trompes étaient envahies seules ou avec le corps de l’utérus. Il est tout à fait exceptionnel que le corps ou le col de l’organe soient isolément affectés.

Quant à la tuberculose des ovaires, elle doit être fort rare, car Rokitansky dit n’en avoir jamais observé un seul fait concluant. Aran et ses élèves la regardaient au contraire comme assez commune. Pour mon compte, je n’ai jamais vu de productions tuberculeuses dans l’intérieur de l’ovaire, dans l’épaisseur du tissu de cet organe. Toutefois, dans deux observations que nous citerons plus loin, M. Gombault et M. Doyen ont noté des îlots caséeux de cet organe. Par contre, on rencontre assez fréquemment des granulations tuberculeuses dans le péritoine au niveau de la capsule ovarienne. Il est possible qu’on ait pris pour des néoplasmes tuberculeux des corps jaunes en évolution ou de petits corps fibreux saillants à la surface de l’ovaire. Ces corps fibreux dont j’ai fait bien souvent des préparations sont très communs, surtout chez les femmes âgées dont l’ovaire est ratatiné et fibreux.

La tuberculose des organes génitaux de la femme paraît donc avoir son siège le plus habituel dans les trompes et dans le corps de la matrice. Elle coïncide toujours, si l’on s’en tient aux résultats des autopsies, avec des lésions analogues du poumon et d’autres organes, en particulier du péritoine pelvien, avec des granulations tuberculeuses du revêtement péritonéal des trompes en particulier. Lorsqu’on examine l’utérus et les annexes dans toutes les autopsies de femmes tuberculeuses, on y trouve assez rarement des lésions tuberculeuses. Je ne suis pas en mesure de

donner une statistique exacte à cet égard, mais je n’estime pas qu’il y ait de tuberculose génitale plus d’une fois sur 50 a 60 autopsies de femmes phtisiques. Si l’invasion bacillaire venue par l’intermédiaire de la circulation générale se fixe sur les trompes et la muqueuse du corps utérin, on peut supposer que la cause en est dans une irritation, dans une inflammation antérieure qui aurait rendu ces parties plus vulnérables.

J’ai tenu compte surtout, dans les lignes précédentes, des données fournies par les autopsies, car aujourd’hui que les trompes et l’utérus tuberculeux sont justiciables du couteau du chirurgien, on conçoit sans peine que leur ablation faite au début du mal en puisse arrêter la propagation aux parties voisines, à toute la muqueuse génitale et au reste de l’économie.

Grâce aux progrès de la technique chirurgicale et de l’antisepsie, on peut opérer dans la cavité péritonéale, enlever les trompes tuberculeuses, faire même l’ablation de portions étendues du grand épiploon farci de tubercules sans qu’il en résulte plus de dangers que pour l’ablation des mêmes organes atteints de lésions inflammatoires. Nous avons rapporté avec M. Terrillon (1) l’examen histologique des trompes tuberculeuses enlevées les unes par M. Péan, les autres par M. Routier sans accidents consécutifs ; M. Nargeau a fait examiner dans notre laboratoire un morceau du grand épiploon tuberculeux enlevé chez un enfant qui depuis deux ans ne s’en porte pas plus mal, et je rapporterai bientôt l’examen d’un utérus tuberculeux opéré par hystérectomie vaginale par M. Péan.

On ne voit pas pourquoi l’ablation d’un utérus tuberculeux aurait plus d’inconvénients, plus de retentissement sur l’économie qu’une opération pratiquée sur toute autre tuberculose locale, sur le testicule par exemple. Il est vrai qu’il est plus difficile de faire le diagnostic de cette affection siégeant à l’utérus qu’au testicule, et que la tuberculose utérine passe le plus souvent inaperçue.

Mais je ne dois pas perdre de vue que mon but est sur-

(1) Archives de physiologie , 15 novembre.

tout d’exposer ici les résultats d’examens anatomiques, et je reviens aux lésions que présentent la muqueuse et le parenchyme des organes sexuels.

Je n’insisterai pas sur leur examen à l’œil nu. On les connaît depuis les excellentes descriptions données par Raynaud, Cruveilher, Aran, Siredey et Brouardel.

Les pièces d’utérus tuberculeux que j’ai utilisées pendant ces derniers mois pour cette leçon sont au nombre de six. Deux d’entre elles se rapportent à des troubles organiques du début de la tuberculose utérine, c’est- à-dire à une époque de son évolution dans laquelle on ne trouve qu’un nombre restreint de follicules tuberculeux accompagnés de catarrhe et d’endométrite végétante et glandulaire. Dans les autres observations, les follicules tuberculeux sont très rapprochés les uns des autres, toute la muqueuse est infiltrée par un tissu formé de petites cellules ; elle présente alors une dégénérescence caséeuse totale, uniforme sur la plus grande partie de son étendue. La muqueuse du corps utérin est alors jaunâtre et opaque. Cette opacité et cette dégénérescence s’observent sur une coupe de la muqueuse dans une étendue en profondeur de 1 à 2 millimètres. Au-dessous de cette couche la tunique musculeuse est conservée, et généralement hypertrophiée. Ni à la surface de la muqueuse, ni sur la section, on ne distingue à l’œil nu de granulations tuberculeuses qui rappellent la description classique des granulations des séreuses, pas plus au début de la tuberculose que dans ses périodes les plus avancées. Dans tous les cas, la sécrétion du col et du corps de l’utérus présente des caractères spéciaux; le mucus cervical et le mucus du corps sont denses, épais, semés de grumeaux opaques jaunâtres. Souvent même on a affaire à un magma épais, semi-liquide, uniquement coloré en jaune et opaque, plus ou moins abondant, qui distend le corps de l’utérus. Il peut y avoir par exemple de 20 à 50 grammes de ce mucus cailleboté, épais, crémeux, opaque, qui remplit le corps de l’utérus et s’écoule difficilement par le museau de tanche.

Pour bien faire comprendre l’évolution histologique de cette maladie, je décrirai successivement des types de tuberculose à son début et de tuberculose plus ancienne.

Tuberculose récente du col utérin.

Les observations de tubercules limités au col sont peu nombreuses ; nous citerons cependant un fait rapporté par M. Laboulbène (1).

ISiotre observation de tuberculose au début la plus intéressante se rapporte à une lésion du col de l’utérus pour laquelle M. Péan a pratiqué l’hystérectomie totale.. Le diagnostic clinique de cette lésion était resté douteux. L’aspect du col hypertrophié, induré, hérissé de végétations irrégulières, baigné d’un liquide muqueux épais, jaunâtre, grumeleux, faisait redouter un cancer et, dans cette hypothèse, M. Péan avait enlevé l’utérus. La pièce me fut remise peu de temps après l’opération, aussi fraîche qu’il est possible.

L’ouverture de la cavité cervicale nous fit voir les plis de l’arbre de vie très accusés, végétants, agglutinés par un mucus collant parsemé de grumeaux opaques. L’examen histologique que nous avons fait, M. Brault et moi (Soc. anat., mars 1888), nous démontra qu’il s’agissait d’une tuberculose du col de l’utérus, limitée à cette partie de l’organe. Cette pièce est extrêmement intéressante à raison de sa rareté même et de la limitation du processus tuberculeux.

Les préparations histologiques obtenues après le durcissement dans l’alcool et perpendiculaires à la surface de la muqueuse, montrent, avec un faible grossissement (voyez la figure 20 dessinée à 30 diamètres) les plis de l’arbre de vie p, présentant des villosités secondaires et séparés par de grandes dépressions où viennent s’ouvrir les glandes utriculaires ou composées du col. La surface de la muqueuse, aussi bien que les dépressions et les cavités glandulaires, sont tapissées et remplies de mucus m. Les cavités glandulaires g sont élargies en même temps que le tissu conjonctif est rempli de petites cellules. Dans ce tissu conjonctif, à la surface de la muqueuse, au sommet même des plis de l’arbre de vie, dans les couches superficielles

(1) Laboulbène, Éléments d'anatomie pathologique , p. 860, fig. 249..

aussi bien qu’un peu on distingue en a, a ,

plus profondément entre les glandes, a> doscollute gantes assez volumi-

Fig. 20. — Coupe de la surface de la muqueuse de la cavité du col.

(Grossissement de 30 diamètres.)

m, mucus situé à la surface de la muqueuse et dans les dépressions intermédiaires aux plis de l’arbre de viç ; jo, saillies de l’arbre de vie et villosités couvertes d’un épithélium cylindrique ; g, g, g, glandes et dépressions intermédiaires aux plis de l’arbre de vie; «, a, a, cellules géantes situées dans le tissu conjonctif de la muqueuse au milieu de follicules tuberculeux microscopiques.

nenses pour être vues à ce faible grossissement. La surface de la muqueuse, de ses plis, de ses villosités, aussi bien que

la cavité des glandes, sont tapissées de longues cellules cylindriques.

On voit par ce dessin que la dissémination dos cellules

géantes se fait dans le tissu conjonctif de la muqueuse sans que les glandes et la configuration générale de celle-ci . soient notablement modifiées.

' La fig'ïïrTTTT montre les mêmes ' lésions, mais avec plus d’évidence, parce qu’elle est dessinée à un grossissement un peu plus fort (100 diamètres).

Le mucus forme à la surface de la muqueuse des couches parallèles ; la surface de la muqueuse montre des saillies villeuses s séparant des dépressions glandulaires. Une dépression de l’arbre de vie se voit à la gauche de la figure, et dans cette dépression on observe une villosité épaisse p, tapissée comme toute la surface par de grandes cellules cylindriques.

Entre les glandes g , g , dans le tissu conjonctif de la mu-, gueuse infiltré de nombreuses petites cellules, on voit des cellules géantes tout à fait caractéristiques, c, c, c, qui paraissent constituer à elles seules toute la lésion tuberculeuse. Il est vrai que le tissu conjonctif qui les entoure est plus riche en cellules rondes qu’à l’état normal; mais il en contient beaucoup à l’état physiologique et il suffit d’avoir affaire à une endométrite du col pour qu’il en renferme autant que dans ce fait de tuberculose. D’ailleurs le plus souvent, autour des cellules géantes, il n’existe pas d’agglomération de cellules épithélioïdes, ni d’accumulation de cellules en dégénérescence granuleuse ou nécrosique, d’où il résulte que les follicules tuberculeux observés dans ce cas à une période très voisine de leur début n’étaient point visibles à l’œil nu.

Les cellules géantes sont souvent situées tout à fait au voisinage des glandes, et même au contact de leur paroi ; c’est ce que montre l’une des cellules géantes de la figure 21; la figure 22 fait encore mieux apprécier cette disposition.

Dans ce dessin, en effet, j’ai représenté une cellule géante c très volumineuse, qui touche à la membrane limitante d’une glande. A côté et au-dessus de cette cellule géante, on voit une fente e qui siège dans le follicule tuberculeux

et on constate au bord de cette fente quelques cellules épithélioïdes appartenant à ce follicule. Les cellules du revêtement de la glande voisine de ce follicule présentent des

Fig. 22. — Grossissement de 150 diamètres.

p, papilles et végétations superficielles; t, tissu conjonctif contenant beaucoup de cellules rondes; e, fissure dans un tissu tuberculeux où l’on voit des cellules épithélioïdes appartenant à un follicule tuberculeux ; c , cellule géante; n , revêtement epithélial d’une glande au niveau d’un follicule tuberculeux et présentant des cellules épithéliales grosses et ramassées; o, revêtement épithélial formé de longnes cellules; m, mucus contenu de la glande; 6, cellules épithéliales très allongées d’une glande; v, vaisseau.

caractères différents suivant qu’on les examine auprès de la cellule géante ou loin d’elle. Bien que cette figure soit vue à un assez faible grossissement (150 diamètres), il est facile de les constater. Dans toutes les inflammations du col en effet,

quelle que soit leur cause, les cellules épithéliales cylindriques des glandes sont souvent très longues, et leur extrémité libre est pleine de mucus. C’est ce que j’ai dessiné en o, dans les cellules cylindriques éloignées de la cellule géante ; on peut constater aussi cet allongement des cellules en b, dans la glande g , simplement atteinte de catarrhe inflammatoire. Mais au voisinage de la cellule géante en n, les cellules épithéliales sont plus ramassées, plus larges et moins longues, leur protoplasma se colorait aussi beaucoup plus fortement par le carmin. Kemarquons aussi en passant que cette glande dilatée contenait beaucoup de mucus m.

Les productions tuberculeuses développées à la surface de la muqueuse qui revêt extérieurement le museau de tanche, c’est-à-dire dans sa portion vaginale où elle est recouverte d’épithélium pavimenteux, présentent la même apparence que les tubercules de la muqueuse pharyngienne; les follicules tuberculeux siègent en effet à la surface du chorion muqueux ; on y voit des cellules géantes au milieu d’une accumulation de petites cellules ; ces granulations sont recouvertes à leur début et pendant longtemps, par les couches normales de l’épithélium pavimenteux stratifié.

Maintenant que nous avons étudié la topographie des lésions tuberculeuses de la muqueuse dans ce fait, nous pouvons pousser plus avant l’analyse histologique des lésions tuberculeuses et de celles qui sont purement inflammatoires.

Les cellules géantes qui sont placées dans le tissu conjonctif de la muqueuse, surtout à sa surface dans les villosités ou autour des glandes, sont volumineuses et contiennent une quantité de noyaux. Ceux-ci sont souvent, ainsi que je l’ai indiqué, allongés en forme de boudin, ou contournés, ou bourgeonnants. Bien que les lambeaux qui ont servi à faire les coupes eussent été très bien conservés, durcis dans l’alcool fort, il m’a été impossible de voir de division indirecte des noyaux dans les cellules géantes; mais j’ai vu plusieurs fois de grosses cellules épithélioïdes, appartenant au follicule tuberculeux et voisines d’une cel-

Iule géante présenter des figures de karyokinèse évidentes.

Au-dessous de la muqueuse, on trouvait des follicules tuberculeux en petit nombre situés au milieu des faisceaux musculaires entre-croisés. Ces faisceaux musculaires étaient, en un point donné, séparés et éloignés par du tissu conjonctif embryonnaire formant un îlot, au centre duquel il y avait une ou plusieurs cellules géantes entourées de cellules épithélioïdes. Ces granulations tuberculeuses étaient plus volumineuses que celles de la surface de la muqueuse. Elles offraient là une disposition tout à fait analogue à ce qu’on observe dans les couches musculaires de l’intestin ou dans le muscle lingual, c’est-à-dire qu’elles s’étaient développées dans le tissu conjonctif inter-fasciculaire en repoussant par leur extension les fibres musculaires à leur périphérie. Il faut donc s’attendre, même lorsqu’on croit avoir affaire à une éruption tuberculeuse légère, superficielle, de date récente, n’ayant point produit d’ulcération ni de perte de substance, à ce que le tissu profond de la muqueuse et même la couche musculaire soient envahis par quelques granulations tuberculeuses. Celles-ci, en petit nombre il est vrai, suivent le trajet des vaisseaux, dans les espaces conjonctifs inter-musculaires.

Lorsque, même dans des tuberculoses peu anciennes, l’examen histologique révèle une pareille extansion du mal en profondeur, on peut en tirer cette conclusion qu’il ne suffirait pas au médecin de l’attaquer par des modificateurs superficiels ni même par un grattage, à moins qu’il ne soit poussé profondément et que souvent l’ablation totale serait le seul moyen d’enlever toutes les parties tuberculisées de l’utérus.

Nous avons cherché en vain, dans ce fait, des bacilles de la tuberculose sur une dizaine de coupes; il nous a été impossible d’en découvrir, soit dans les cellules géantes et dans les follicules, soit dans le mucus qui remplissait les glandes et couvrait la surface de la muqueuse.

Les lésions tuberculeuses que nous venons de passer en revue provoquent autour d’elles et dans toute la muqueuse une inflammation, un degré très marqué d’endométrite du col. Ces troubles inflammatoires portent à la fois sur le

revêtement épithélial de la surface et des glandes, et sur le

chorion.

Les cellules qui tapissent la surface des villosités superficielles de la muqueuse sont en place aussi bien que celles qui revêtent les dépressions de l’arbre de vie et les divers segments des glandes. Le plus ordinairement les cellules épithéliales des dépressions glandulaires sont beaucoup plus longues, beaucoup plus pressées qu’à l’état normal et elles paraissent amincies. Ces cellules sont disposées en palissade et leurs noyaux sont ovoïdes, presque toujours situés suivant une ligne régulière, ainsi qu’on peut le voir en <9, (fig. 22). Leur extrémité libre, qui confine à la lumière de la glande, est un peu renflée et contient une substance transparente, muqueuse. Leur bord libre est arrondi. Au niveau de ce bord libre on voit, soit de petites boules ou granulations de mucus, soit, ce qui s’observe plus souvent, un filament formé d’une substance tout à fait réfringente ou très finement granuleuse, un peu moins épais que la cellule, dirigé dans le même sens qu’elle du côté de l’axe de la lumière de la glande. Ces filaments muqueux pâles, qui se continuent avec chacune des cellules de revêtement, parallèles les uns aux autres, s’infléchissent dans le sens de la lumière de la glande, s’accolent sans se confondre ci sortent ainsi en formant une gerbe qui s’épanouit au goulot glandulaire. Des filaments muqueux analogues sont en rapport avec le bord libre des cellules de revêtement, et ils ne tardent pas à s’infléchir aussi à la surface de la muqueuse où ils forment des couches parallèles à cette surface.

Le système de ces différentes zones de filaments et de couches de mucus est très élégant sur les préparations obtenues après le durcissement des pièces par l’alcool. On les étudie très bien sur les coupes colorées au carmin, mais ils sont beaucoup plus colorés et plus remarquables après l’action de la safranine. Dans ce but, on met les coupes dans un bain formé de solution aqueuse et de solution alcoolique concentrée de safranine, mêlées à parties égales, où on les laisse pendant douze heures. Après la coloration, on éclaircit la préparation par l’alcool, l’essence de girofle, et on monte dans le baume. Par ce procédé, les filaments et

couches de mucus sont très fortement teintés en rouge, rouge orangé et par places, dans les parties superficielles qui sont les plus anciennes, en rouge violacé.

En examinant ces coupes avec un fort grossissement, on voit souvent, au milieu du mucus, des cellules rondes atrophiées, ratatinées, irrégulières à leur bord ou des fragments de cellules. Ces éléments qui ont subi la dégénérescence muqueuse ou colloïde, présentent des bords bien nets et sont aussi fortement colorés par la safranine. Ils sont logés dans de petites cavités au milieu du mucus, si bien qu’en certains points de ces coupes du mucus, en voyant des systèmes de lames et de filaments réguliers, enserrant des éléments irréguliers enfermés dans de petites loges ou capsules, on croirait avoir affaire à la coupe d’un os décalcifié. Je signale cette apparence en passant, comme un détail de technique assez curieux.

Dans les points où le mucus était grumeleux et opaque, on y observait des cellules plus ou moins volumineuses, arrondies, contenant des granulations graisseuses. Sur ces memes préparations colorées à la safranine, on peut voir des cellules épithéliales cylindriques en karyokinèse. L’épithélium de revêtement et celui des glandes présente donc des modifications inflammatoires, une migration de cellules rondes entre les cellules cylindriques, une prolifération assez marquée, des dégénérescences muqueuses et graisseuses par places, et une sécrétion de mucus en quantité supérieure à la normale. Ce sont là des troubles communs à toutes les endométrites intenses, subaiguës du col utérin ; mais il est rare de les trouver portées au même degré que dans ce fait de tuberculose.

Le tissu conjonctif du chorion muqueux est aussi le siège de lésions inflammatoires ; les vaisseaux sont dilatés excepté dans les parties tuberculisées depuis un certain temps ; il s’est fait une accumulation de cellules rondes migratrices entre les fibrilles conjonctives. On peut s’assurer de la grande quantité de ces petites cellules qui remplacent le tissu conjonctif en examinant la figure 21 en t et te et la figure 22 en t. La diapédèse s’effectue ainsi en dehors des limites du tissu conjonctif, car il passe assurément quelques

cellules rondes migratrices entre les cellules épithéliales du revêtement dans le mucus sécrété par les glandes à la surface de la muqueuse.

Si le lecteur a bien compris la description qui précède d’un cas de tuberculose de la cavité du col utérin et qu’il veuille bien la comparer à la description de la tuberculose au début de la trompe que nous avons donnée, M. Terrillon et moi (1), il verra entre les troubles de la cavité du col et ceux de la muqueuse de la trompe la plus grande analogie. C’est le même siège des cellules géantes au sommet des plis et villosités ou dans le tissu conjonctif de ces plis; ce sont les mêmes phénomènes inflammatoires, et la même sécrétion muqueuse, les mêmes modifications des cellules épithéliales.

Tuberculose du corps de l’utérus.

Dans le courant du mois de février 1888, M. Dumontpallier a trouvé, à l’autopsie d’une tuberculeuse, les trompes et l’utérus malades. Les trompes étaient très nettement tuberculeuses, grosses comme le petit doigt, remplies d’un muco-pus grumeleux, caséeux, avec des points opaques dans les végétations de la muqueuse et dans la paroi de ces conduits. L’utérus n’était pas augmenté notablement de volume; sa paroi n’était pas épaissie; la muqueuse du corps était irrégulière à sa surface, granuleuse, hérissée de petites végétations. Au-dessus de l’orifice interne de la cavité du col, la muqueuse du corps utérin présentait une ulcération comme creusée à l’emporte-pièce, ayant l’étendue d’une jnèce de 1 fr., et dont le fond offrait une couche caséeuse opaque adhérente, reconnaissant pour cause une mortification de la couche profonde du chorion muqueux. Le corps contenait un liquide muqueux, opaque. La cavité du col et le museau du tanche étaient normaux.

Nous avons fait des préparations du corps de l’utérus après durcissement dans l’alcool, de façon que les coupes,

(1) Anatomie et physiologie pathologique de la salpingite et de Vovarite. Archives de physiologie, IG novembre 1887, p. 550.)

perpendiculaires à la surface de la muqueuse, comprissent toute l’épaisseur de la paroi utérine. Mais dans cet utérus recueilli trente heures environ après la mort, nous ne pûmes constater les altérations histologiques fines qui ne s’observent que sur ces organes durcis aussitôt après leur ablation chirurgicale. Il eût été bien inutile de chercher à savoir quel était l’état des cellules de revêtement, des cellules glandulaires, etc. Nous n’avons pu constater que l’inflammation de la muqueuse, son infiltration par un grand nombre de petites cellules et les végétations anormales de sa surface ; les glandes du corps n ’étaient pas accrues en épaisseur ni en nombre. Nous avons aussi trouvé quelques cellules géantes au pourtour de l’ulcération. Le fond de l’ulcération montrait, dans toute la partie caséeuse, une infiltration du tissu conjonctif par de petites cellules très rapprochées les unes des autres, vitreuses, dont les noyaux ne se coloraient plus en rouge par le picro-carmin, une mortification en un mot d’une partie de la muqueuse tuberculisée en nappe. Il n’y avait point là de nodules ni d’îlots tuberculeux séparés ou distincts les uns des autres. Ce 'tissu tuberculeux mortifié formait le plancher de l’ulcération suivant une épaisseur d’un demi-millimètre environ.

Il s’agissait, comme on le voit, d’une tuberculose limitée du corps de l’utérus consécutive à une salpingite double de même nature.

On peut citer comme un type de tuberculose chronique du corps de l’utérus le fait suivant, qui provient d’une autopsie que j’ai faite à l’ Hôtel-Dieu le 9 février 1887 (1). Il s’agissait d’une phtisique soignée depuis longtemps dans le service de Gallard et dont on n’avait jamais examiné les organes génitaux, probablement parce qu’elle ne s’en était jamais plaint. Les poumons présentaient des cavernes et une infiltration généralisée, les intestins offraient des ulcérations tuberculeuses ainsi que la vessie.

L’utérus, volumineux, en rétroflexion, offrait à sa surface péritonéale plusieurs granulations tuberculeuses ; les trompes normales ne présentaient ni granulations tubercu-

(1) Bulletin de la Société anatomique , 1887, p. 70.

leuses à leur surface, ni contenu puriforme. L’ovaire gauche recouvert d’adhérences pseudo -membraneuses qui l’unissaient à la trompe montrait à sa suface des nodosités et de petits bourgeons en chou-fleur, durs, formés d’un tissu fibreux très dense, d’aspect presque cartilagineux (fibromes de la surface de l’ovaire).

Après avoir ouvert le vagin et l’utérus, on vit que la paroi du corps de l’utérus mesurait 1 centimètre en épaisseur, sans être notablement indurée. L’utérus, y compris la cavité du col, mesurait 8 centimètres et demi en longueur. La cavité du corps dilatée contient un pus épais, caséeux, semi-liquide, adhérent à la paroi, grumeleux, qui reste en place et qu’on peut évaluer à environ une cuillerée à bouche.

Après avoir déplacé ce pus caséeux et cailleboté, on voit que la surface de la cavité utérine est jaune, caséeuse, irré-

rescence caséeuse n’est pas limitée à la surface de la cavité utérine; elle en infiltre la paroi dans une épaisseur de 1 millimètre et demi à 2 millimètres. Sur la coupe de la paroi utérine, on constate en effet une bordure jaune d’aspect caséeux qui limite toute la cavité du corps.

Cette lésion généralisée à toute la muqueuse du corps s’arrête à la limite de l’orifice interne de la cavité du col. Le mucus sécrété par le col et qui humecte sa muqueuse bien conservée est filant, visqueux, transparent comme à

l’état normal.

La vagin est normal.

Les sections perpendiculaires à la surface de la muqueuse du corps, après durcissement dans l’alcool, n’ont montré aucun vestige de sa structure normale ; ni épithélium, ni glandes, ni vaisseaux sanguins reconnaissables. Toute la partie caséeuse de la surface présentait au microscope une couche homogène formée de petites cellules mortifiées, vitreuses, ne se colorant plus, dont les noyaux étaient à peine teintés en rose par le picro-carmin. Les cellules était séparées par de minces fibrilles entre-croisées dans tous les sens.

Au-dessous de cette couche mortifiée, il y avait une zone possédant de petites cellules vivantes et entre elles de dis-

tance en distance quelques cellules géantes. Puis venaient les plans musculaires. Dans cette paroi musculeuse nous avons vu aussi quelques follicules tuberculeux. Sur les coupes comprenant toute la paroi, y compris le péritoine, on avait donc en dedans l’infiltration caséeuse qui remplaçait la muqueuse, quelques follicules tuberculeux dans la paroi musculaire et les granulations situées dans le péritoine.

Nous avons cherché inutilement les bacilles de la tuberculose, sur une dizaine de coupes, dans la muqueuse utérine ainsi dégénérée.

L’infiltration caséeuse accompagnée de mortification superficielle dont les produits détachés constituent le pus caséeux cailleboté qui remplit la cavité du corps utérin, est le type le plus caractérisé de cette tuberculose chronique.

Nous ne pouvons nous empêcher de comparer cette lésion à celle de même nature que l’on constate assez souvent dans le bassinet, les calices et les uretères, et dont nous avons vu cette année des exemples tout à fait frappants cà la société anatomique. Cette similitude saute aux yeux. Il s’agit, dans le corps utérin comme dans les voies d’excrétion de l’urine, d’un épaississement blanc jaunâtre opaque de la muqueuse qui est tout à fait mortifiée et dont la surface se délite en fragments moléculaires qui se mêlent au pus en lui donnant son apparence grumeleuse.

Au microscope, c’est aussi tout à fait la même apparence ; la couche plus ou moins épaisse de la surface caséeuse présente un aspect homogène, une infiltration uniforme par de petites cellules sans qu’on distingue de vestiges d’îlots tuberculeux isolés. C’est à peine si dans la couche profonde encore vivante on peut distinguer de loin en loin une cellule géante reconnaissable. Dans la tuberculose chronique avec infiltration caséeuse des uretères et du bassinet, il est également fort difficile et long de trouver un ou deux bacilles. 11 résulte de ce que nous venons de dire de l’anatomie pathologique de la tuberculisation de la muqueuse de; trompes et de l’utérus qu’on ne trouve habituellement, ni à l’état récent ni à l’état chronique, de granulations tuberculeuses évidentes à l’œil nu ni même au microscope et répondant aux descriptions classiques des tubercules. On

a pris en effet comme le type du tubercule la granulation des séreuses, et ce type ne se rencontre que très rarement dans la muqueuse génitale.

La rareté des bacilles, dans la tuberculose utérine, ne doit pas nous étonner. Il est certain qu’il en existe, car nous en rapportons plus bas des exemples, mais de meme que dans la plupart des tuberculoses locales (tubercules du testicule, lupus, etc.), ils y sont en très petit nombre, probablement parce que les lésions sont anciennes.

M. le Dr E. Doyen, de Reims, a été plus heureux ou plus persévérant dans la recherche des bacilles, il en a trouvé récemment à l’autopsie d’une jeune femme morte de fièvre puerpérale qui présentait aussi des tubercules de la muqueuse et du muscle utérin. Les deux observations suivantes, que me communique M. Doyen et qu’il a recueillies pendant son internat chez M. Lancereaux, se rapportent peut-être à des tubercules primitifs de l’utérus et de ses annexes ; mais comme il -y avait aussi des tubercules pulmonaires, il est assez difficile de se prononcer sur la question d’antériorité des uns ou des autres.

Tuberculose primitive de l’utérus et de ses annexes, compliquée

de pelvi-péritonite tuberculeuse chronique. — Phlegmon péri-

utérin ouvert dans le cæcum. — Septicémie. — Mort.

Magne, 23 ans, domestique, entrée salle Lorain, à la Pitié, le 8 janvier 1885 (service de M. Lancereaux). Réglée à 16 ans ; mariée à 20 ans, elle eut un enfant peu après. Le sang des règles est pâle. L’hémorrhagie dure habituellement de 5 à 6 jours. Dans l’intervalle elle a des pertes blanches. Elle s’e3t levée trois jours après son accouchement.

Depuis quinze jours elle est plus souffrante et se plaint que son mari, très fort selon elle, lui causait de la douleur dans le coït.

Le 9 janvier elle souffre de tout l’abdomen, surtout a gauche, et présente des vomissements porracés. Il existe en avant de l’utérus un empâtement douloureux.

Dysurie, constipation, ballonnement du ventre. Urine très albumineuse, teinte subictérique des conjonctives, coliques, diarrhée. Fièvre hectique, cachexie progressive, frissons fréquents. Il existe toujours un empâtement douloureux au-devant et sur les côtés de l’utérus.

La température a oscillé matin et soir de 38° à 40°.

L’état général s’aggrave, et on constate a l’auscultation des râles pulmonaires aux bases. Mort.

Autopsie le 8 février.

Nous tombons avec étonnement, non pas sur une pelvi-péritonite inflammatoire simple comme on s’y attendait, mais sur des lésions tuberculeuses des organes pelviens, compliquées de granulie péritonéale et d’un immense abcès, communiquant avec l’intestin.

Le décollement péritonéal se prolonge surtout dans la fosse illiaque gauche. A droite, la cavité purulente communique avec le cæcum par un orifice déchiqueté de 1 centimètre de diamètre.

Le péritoine péri-utérin est semé de granulations tuberculeuses. D’autres points présentent des fausses membranes inflammatoires récentes.

La muqueuse utérine est rouge, congestionnée, épaissie, semée de granulations tuberculeuses, dont quelques-unes sont déjà caséeuses.

La rate est énorme, les reins blanchâtres et volumineux, le foie jaunâtre pèse 2,030 grammes et semble amyloïde. Tous les viscères abdominaux sont unis par des fausses membranes dont quelquesunes assez anciennes.

Ces fausses membranes sont semées de granulations tuberculeuses qui abondent particulièrement sur le péritoine qui recouvre le foie et l’estomac.

Aucune trace de tuberculose pulmonaire ou pleurale. Hépatisation grise du lobe moyen du poumon droit. Pneumonie lobulaire disséminée des deux côtés.

Le péricarde est enflammé et contient GO grammes d’un exsudât fibrino-purulent.

Rien au cerveau.

La muqueuse intestinale ne présente aucune trace de tuberculose. L’aspect de la perforation du cæcum semble prouver qu’elle s’est faite de l’abcès vers l’intestin. Elle est, en effet, très nettement taillée du côté de la muqueuse et fort irrégulière du côté de l’abcès.

Cette malade semble donc avoir succombé à des accidents infectieux à la suite de la communication avec le cæcum d’un foyer purulent développé au niveau des annexes de l’utérus.

L’examen des viscères a prouvé qu’il n’existait pas de tuberculose pulmonaire et il est probable que l’utérus avait été atteint en premier lieu.

Tuberculose primitive de l’utérus et de ses annexes. — Pelvipéritonite tuberculeuse. Mort. — Lésions pulmonaires peu accentuées.

Cassin, 64 ans. Elle a eu 16 enfants, qui sont tous morts en bas âge. Légèrement alcoolique.

Elle entre le 3 janvier, salle Lorain (service de M. Lancereaux), en se plaignant d’une faiblesse générale. Elle est cachectique et a eu une pleuro-pneumonie, il y a cinq ans.

Quatre jours avant d’entrer à l’hôpital, elle dut cesser son métier de marchande des quatre saisons et s’aliter.

Elle se plaignait alors de courbature, de maux de reins et de frissons.

Elle présente des râles de bronchite, et, dans le flanc droit, une tumeur très douloureuse de nature inflammatoire.

Il se produit un peu d’ascite, de l’œdème des membres inférieurs. L’urine est rare, d’odeur ammoniacale, chargée de sels et albumineuse.

La tuméfaction du flanc droit augmente. L’état général s’aggrave. Des râles de bronchite généralisée s’entendent des deux côtés du thorax.

Au commencement de février, l’urine se montre de plus en plus albumineuse. L’œdème des jambes s’accentue. On entend au cœur un bruit de galop.

Une escarre se produit au sacrum et la malade meurt vers le 15 février.

A l’autopsie, nous trouvons des lésions d’athérome généralisé et quelques tubercules pulmonaires.

La séreuse péritonéale en particulier présente de nombreuses granulations tuberculeuses remarquablement dures et saillantes, paraissant de date très ancienne. Les trompes sont volumineuses, atteintes de péri-salpingite et en partie caséeuses ainsi que les ovaires.

La muqueuse utérine et le tissu meme de l’utérus sout profondément infiltrés de tubercules caséeux, qui donnent à la cavité du corps un aspect assez analogue à celui de certains cancers.

Cette observation est curieuse par l’évolution, à l’âge de 64 ans, d’une tuberculose de l’utérus et de ses annexes, peut être latente depuis longtemps, ayant déterminé, sous l’influence de la fatigue physique probablement, des lésions aiguës de pclvi-péritonite tuberculeuse et la mort.

L’observation suivante, que nous communique M. le D1' Gombault et qu’il a recueillie dans son service de l’hos-

pice d’Ivry, est très intéressante par la forme des lésions tuberculeuses du corps de l’utérus. La cavité du corps très dilatée, était transformée en un kyste à parois minces par suite de l’oblitération de l’orifice interne du col ; elle était ^remplie d’un muco-pus qui contenait une quantité vraiment, colossale de bacilles de la tuberculose.

«T— - | -| - jl | ■ ^TlUlUa^Ji ià

Tuberculose généralisée du péritoine. — Tuberculose ancienne de la trompe et de la cavité du corps utérin. — Tuberculose récente du poumon.

La nommée Lemaire, âgée de 78 ans, entre le 30 avril à l’infirmerie de l’hospice d’Ivry, au n° 37 de la salle Duplay.

Cette malade, cachectique, amaigrie, gâteuse, répond très difficilement aux questions qu’on lui pose, si bien qu’il est à peu près impossible d’avoir des renseignements sur ses antécédents. Pendant les dix jours qu’elle reste dans le service, elle a eu de la fièvre avec des exacerbations le soir, la température variant de 38 degrés et demi à 39 degrés et demi et même 40 degrés. Elle meurt le 8 mai. Autopsie faite le 9 mai.

Le péritoine est le siège d’une éruption extrêmement abondante de granulations d’un jaune rosé, nullement caséeuses, sans grande rétraction de l’épiploon et du mésentère, sans adhérences des anses intestinales, sans épanchement d’aucune sorte dans la cavité péritonéale.

Cette éruption est plus abondante du côté du petit bassin que partout ailleurs, et les organes contenus daus cette cavité sont soudés les uns aux autres, ce qui oblige à les enlever ensemble. Les adhérences qui unissent ces organes sont filamenteuses, assez faciles à déchirer et criblées de granulations. En arrière de la vessie, dont la muqueuse est tout à fait saine, on tombe sur une cavité du volume d’une petite orange; cette cavité est remplie par un liquide glaireux, jaune verdâtre, contenant de très nombreux grumeaux tout à fait jaunes. Une fois le liquide enlevé, on voit qu’elle est tapissée à sa face interne par une fausse membrane jaune pulpeuse, très analogue à celle qui tapisse la surface des cavernes pulmonaires. Cette cavité est bien évidemment la cavité utérine. La paroi qui la limite n’est autre que la paroi du corps de l’utérus très amincie (1 à 2 millimètres d’épaisseur). Elle contient sur un point un myome interstitiel d’aspect très caractéristique, du volume d’une petite amande. L’utérus ainsi distendu est devenu globuleux, son bord supérieur s’est arrondi. Il donne insertion de chaque côté à deux cordons du volume d’une plume d’oie qui sont ma-

nifestement les trompes; à sa partie inférieure on trouve le col, dont les dimensions sont normales et la cavité remplie de mucus. La muqueuse du col est saine, son orifice interne est complètement atrésie et sa cavité de l’utérus ne communique pas avec la sienne.

Le vagin est sain.

Le cordon qui représente la trompe gauche renferme de la matière jaune dans son intérieur et aboutit à un ovaire kystique enserré de tous côtés par les néo-membranes filamenteuses. Les kystes de cet ovaire sont remplis de liquide clair, leurs parois sont minces et parfaitement lisses.

La trompe droite est beaucoup plus volumineuse que la gauche ; elle est bosselée, contient des masses jaunes dans sa paroi et dans sa cavité élargie ; elle aboutit à un corps ovalaire du volume d’un œuf de pigeon, dans lequel une section longitudinale montre des cavités, les unes semblables à celles qui se rencontrent dans l’ovaire gauche, les autres renfermant un magma jaune caséeux et dont les parois, devenues très épaisses, sont constituées par cette même matière jaune infiltrée. Le foie, la rate, le rein ne renferment pas de granulations et ne présentent aucune particularité à relever.

Le lobe supérieur du poumon droit est complètement solidifié et ferme, de couleur grise, parsemé de gros nodules jaunes; tout à fait au sommet, une ou deux excavations anfractueuses peu volumineuses. La lésion empiète un peu sur le lobe moyen, puis s’atténue et disparaît vers la base.

Le sommet du poumon gauche renferme deux ou trois gros nodules de pneumonie ardoisée parsemés de granulations disposées sous forme d’autorisation. Pas d’épanchement pleural.

L’examen histologique et bactériologique du muco-pus contenu dans l’utérus a montré une quantité énorme de bacilles de la tuberculose. Il y en avait de 10 à 20 dans chaque champ du microscope à 400 diamètres. Ces bacilles étaient souvent en amas et un peu granuleux, comme on les rencontre dans certains spécimens de crachats.

Il résulte des faits que nous venons de rapporter que la tuberculose des organes génitaux de la femme a presque toujours été une trouvaille d’autopsie, ou une découverte m inattendue âpres l’ablation chirurgicale des parties malades. Cependant on a un signe clinique assez caractéristique dans l’aspect de la sécrétion muqueuse, épaisse, caillebottée, avec des grumeaux opaques et caséeux. C’est dans ces grumeaux jaunâtres qu’on doit trouver les bacilles de la tuberculose,

découverte qui serait suffisante pour assurer le diagnostic si l’on en rencontrait. Si dans ces sécrétions grumuleuses on ne voyait pas de bacilles, il faudrait, pour s’assurer de leur présence ou de leur absence, ensemencer ce liquide sur un tube de gélose glycérinée et de plus l’inoculer dans la cavité péritonéale de cobayes. On aurait ainsi tous les documents nécessaires pour la diagnose. A l’examen méthodique du mucus sécrété, à l’expérimentation et à la culture sur gélose glycérinée, il faudrait joindre, pour compléter le diagnostic, l’examen direct de la muqueuse après la dilatation du col.

Tuberculose expérimentale de l’utérus.

Dans l’observation de tuberculose du col de l’utérus enlevé par M. Péan, et relatée plus haut, nous avions constaté le siège superficiel des granulations tuberculeuses, des follicules et cellules géantes dans les villosités du col et tout à fait à la surface de la muqueuse au niveau des glandes, au-dessous de l’épithélium de revêtement. Il est certain que le siège n’eût pas été différent si la tuberculose était venue d’une infection par les voies génitales, par l’intermédiaire du mucus vaginal.

Pour établir la possibilité de la transmission de la tuberculose par le contact des bacilles avec la muqueuse génitale, nous avons pratiqué, M. Dobroklonsky et moi, une série d’expériences d’inoculation sur le cobaye. Je me suis servi d’une pipette de verre assez mince à son extrémité, mais ayant néanmoins un bout canaliculé assez épais pour qu’elle ne se brise pas facilement. L’extrémité ouverte, terminée en pointe, avait été émoussée soigneusement afin qu’elle ne pût pas éroder ou blesser la muqueuse. Nous avons aspiré avec la pipette environ 1/4 de centimètre cube d’une culture dans le bouillon de bacilles de la tuberculose. Nous avons injecté le contenu du tube en partie dans l’urètre, en partie dans le vagin de plusieurs cobayes femelles. Celles à qui nous l’avions injecté dans l’urètre et la vessie à l’aide de la pipette ne tardaient pas à uriner, en sorte que vraisemblablement il ne restait point de bacilles dans la vessie et l’urètre, mais il en a séjourné assurément quelques-uns dans le vagin. A plusieurs de ces cobayes, nous avions fait

en même temps déglutir quelques gouttes de la même culture en plaçant le tube qui la contenait à la base de la langue. Nous avons sacrifié ces animaux successivement à partir du sixième jour après l’inoculation jusqu’au trente -deuxième jour, à des intervalles réguliers, afin de suivre le processus de l’infection. Il était assurément entré peu de bacilles dans le vagin et encore moins dans l’utérus, et cependant toutes les femelles de cobayes soumises à l’expérience ont montré des lésions tuberculeuses plus ou moins avancées, mais bien manifestes. M. Dobroklonsky a pratiqué sur chaque utérus des quantités de coupes qui ont été colorées de façon à étudier l’histologie des lésions et en même temps les bacilles de la tuberculose (1).

Dans les premiers jours, ce qu’on constate dans la première autopsie faite six jours après l’inoculation, on trouve simplement un catarrhe très prononcé du col utérin. Sur les coupes transversales du col, les villosités, plicatures et enfoncements de la surface de la muqueuse présentent superficiellement et entre elles du mucus contenant une grande quantité de cellules rondes ou leucocythes épanchés dans la £^vité du col avec du mucus. Parmi ces cellules, il en est de volumineuses, sphériques, en dégénérescence muqueuse. Toutes les cellules de revêtement de la muqueuse, qui sont en place, sont en dégénérescence muqueuse, de même que les cellules des glandes en tube. Au milieu des cellules libres dans la cavité utérine ou entre elles, dans certains amas de ces cellules, on découvre parfois, non sans avoir bien cherché, un ou deux ou un plus grand nombre de bacilles de la tuberculose tout à fait caractéristiques, colorés en rouge par la fuchsine anilinisée et ayant résisté à l’acide chlorhydrique au tiers. La même lésion, catarrhe déterminé par les bacilles, existait dans la seconde semaine; M. Dobroklonsky m’a même montré quelques bacilles siégeant au¬ -dessous de l’épithélium cylindrique de revêtement, dans le tissu conjonctif de la surface de la muqueuse. Ces^ bacilles n'avaient nullement désintégré l’épithélium qui

(1) M. Dobroklonsky a communiqué les premiers résultats obtenus au congrès de la tuberculose (25 juillet 1888).

était partout parfaitement en place, muqueux, comme il est dit précédemment.

Déjà, vers le quinzième jour, on assiste au début de la formation de petits follicules tuberculeux microscopiques qui se montrent au sommet des plis et villosités, immédiatement sous l’épithélium cylindrique parfaitement conservé et en place. On voit alors de petits îlots formés par l’accumulation de cellules rondes dans le tissu conjonctif. Plusieurs fois nous avons constaté la présence de bacilles caractéristiques au milieu de ces cellules. Nous avons cherché vainement des figures de karyokinèse dans ces follicules tout à fait à leur origine.

Trente-deux jours après l’inoculation, les tubercules sont très faciles à voir au microscope, car ils sont trop petits

Figure 22. — Tubercule expérimental du col de l’utérus chez un cobaye : «, deux saillies de l’arbre de vie. Au fond de la dépression

n qui les sépare, on voit un tubercule t situé dans le tissu conjonctif, au-dessous de l’épithélium. Grossissement de 30 diamètres.

pour être constatés à l’œil nu, bien qu’ils soient assez nombreux dans les diverses couches du col utérin et dans le tissu conjonctif périphérique.

Les deux dessins faits à la chambre claire que nous reproduisons ici se rapportent à un col utérin recueilli trentedeux jours après l’inoculation.

Uv*v.,\