CONGESTIONS CHEZ LES HÉMIPLÉGIQUES

les points de la peau, irrités par le frottement à l'aide d'une pointe mousse, est-elle due à l'excitation réflexe de fibres vaso-dilatatrices? Il s'agit là de questions encore si obscures que je ne crains pas de vous faire part de toutes mes hésitationSf de tous mes doutes. Il se peut, à la rigueur, et je vais, dans un moment, revenir sur ce point, que les traînées rouges, provoquées par les excitations un peu vives de la peau, soient le résultat d'un phénomène d'arrêt, d'une suspension de l'activité tonique des centres vaso-moteurs, ganglionnaires et intraniédullaires, suspension produite par l'excitation des fibres centripètes qui vont se mettre en relation avec ces centres. Si l'activité de ces centres est suspendue plus facilement dans les parties paralysées par une lésion de Fencépliale (ou de la moelle) que dans les parties saines, cela peut tenir ou à un aflaiblissement fonctionnel de ces centres par suite de la lésion, ou, au contraire, à une impressionnabilité plus vive qui diminuerait leur résistance à l'action suspensive des irritations périphériques. Cette dernière hypothèse est celle qui, au moins dans les cas de lésions de la moelle épinière, s'accorde le mieux avec les études faites sur l'état de la réflectivité médullaire dans ces conditions. On sait que cette réflectivité est augmentée dans les parties de la moelle situées au-dessous de la lésion. Dans ces cas, les traînées rouges, dites de congestion réflexe, se produisent plus rapidement et plus facilement dans les parties paralysées que dans les parties saines. Or, d'après ce que je viens de dire, il est assez naturel d'admettre que les centres vaso-moteui's intraniédullaires sont alors, comme les centres musculo-moteurs, plutôt dans un certain état d'éréthisme morbide que dans un état d'affaiblissement fonctionnel.

M. Gubler a noté aussi l'exagération de la sécrétion su-

dorale dans le côté frappé d'hémiplégie. Rien de plus fréquent, en effet, que ce symptôme chez les hémiplésjiques.

On peut obtenir enfin, à l'aide d'excitations mécaniques ou faradiques, une saillie plus rapide, plus accusée et plus durable des follicules pileux (peau ansérine , chair de poule) dans les régions paralysées que dans les régions saines. Ce fait vient à l'appui de ce que je disais tout à l'heure et semble de nature à prouver qu'il y a une irritabilité plus grande, dans ces cas, des centres d'excitation réflexe des muscles des follicules pileux.

Les modifications circulatoires, produites par des lésions de l'encéphale, peuvent se révéler encore par des ecchymoses, des sugillations en divers points ; mais ce sont là des effets dont je dois vous entretenir dans une autre leçon.

Il peut donc y avoir un certain degré de paralysie vasomotrice dans les membres frappés d'hémiplégie, par suite de lésions de l'encéphale, cela est incontestable; et cette paralysie constitue une cause prédisposante à différents troubles plus ou moins graves de la circulation et de la nutrition intime : à l'œdème, à l'inflammation sous l'influence de causes occasionnelles qui seraient sans efficacité dans l'état normal, à la stase sanguine, à la gangrène.

L'affaiblissement des nerfs vaso-moteurs du côté paralysé a lieu non-seulement dans les tissus superficiels, mais aussi dans les tissus profonds. M. Charcot (1), dans un cas d'hémorrhagie récente de l'hémisphère droit, a constnté dans l'aponévrose épicrânienne du côté gauche, une teinte rouge vineuse, et des ecchymoses véritables. J'ai vu et montré à la Société de biologie que

(1) J.-M. Cliarcot ^Comptes rendus de la Société de biologie, 1868. p. 213).

CONGESTIONS DITES RÉFLEXES. /|0l

la ineiubraiio muqueuse des fosses nasales, des sinus maxillaires et frontaux peut offrir, du côté opposé à la lésion, après la mort, un certain degré de congestion bien manifeste. M. Cliarcot a fait voir qu'il est très-fréquent d'observer une congestion plus ou moins accusée dans la membrane synoviale des articulations du côté paralysé, et môme, dans la gaine synoviale des tendons, au voisinage de ces articulations. Dans des cas nombreux, non-seulement on trouve de la congestion dans ces parties, mais encore des traces non douteuses d'inflammation. Il en est de même pour les nerfs du côté paralysé. Ils offrent souvent une congestion très-évidente, et il n'est pas rare non plus de constater qu'ils sont devenus plus volumineux que ceux du côté sain, par suite d'une hyperplasie de leur tissu connectif interstitiel (1). Ce sont là encore des points de l'histoire des hémiplégies sur lesquels j'aurai à revenir plus lard.

Le second groupe de congestions dues à des troubles de l'innervation vaso-motrice comprend celles qui sont produites par des irritations périphériques et qui, au premier abord, paraissent pouvoir être considérées comme des effets d'actions vaso-dilatatrices réflexes. Certaines des cougestions que nous allons passer en revue seraient, peut-être ajuste titre, rangées dans le groupe précédent, c'est-à-dire dans celui des congestions par paralysie directe des vaisseaux.

Les congestions par action vaso-dilatatrice peuvent se produire par un mécanisme analogue à celui que nous

(l) J.-M. Cliarcot, De quelques arlliropatliies' qui paniissent dépendre d'une lésion du cerveau, ou de la moelle épinière (Archives de physiologie normale et pathologique, 1868, p. 379 et suiv.).

avons étudié, à propos de l'action de la corde du tympan sur les vaisseaux de la glande sous-maxillaire ou sur ceux de la langue. Vous vous rappelez comment les choses se passent pour ces vaisseaux. Une excitation produite sur la langue donne lieu à unti impression, qui est conduite par le nerf lingual jusqu'au foyer d'origine du nerf trijumeau ; de ce foyer part une incitation qui va mettre en jeu, par l'intermédiaire du noyau d'origine du nerf facial, les fibres de la corde du tympan. De ces fibres, les unes sont excitosécrétoires, les autres sont vaso-dilatatrices. Celles-ci seules nous intéressent pour le moment. Mises ainsi en jeu, ces fibres vaso-dilatatrices vont provoquer une dilatation des vaisseaux de la glande sous-niaxillaire et de la langue : il y a congestion de ces deux organes. C'est là un type tout à fait remarquable d'action vaso-dilatatrice véritablement réflexe. H y a une excitation centripète produisant, par la médiation d'un centre nerveux, une excitation centrifuge qui fait dilater les vaisseaux. Cette action réflexe diffère toutefois des actions réflexes déterininant des mouvements musculaires, par un caractère bien important : c'est que l'excitation centrifuge vaso-dilatatrice n'agit pas directement sur les vaisseaux, mais bien, suivant toute probabilité, sur les ganglions placés sur le trajet des fibres vasoconstrictives qui se distribuent aux parois des vaisseaux de la glande sous-maxillaire et de la langue. Et cette excitation, si la théorie émise par M. Rouget et M. Cl. Bernard, théorie que j'ai adoptée, est exacte, a pour effet, non de stimuler ces amas ganglionnaires, d'exagérer leur action tonique, mais au contraire de suspendre leur activité, et, par suite, celle des fibres vaso-constrictives en relation avec ces centres nerveux.

Les fibres vaso-dilatatrices de la corde du tympan ne

ACTION DU NEUF (JLOSSO-PHARYNGIEN. /l63

sont pas mises en activité iiniqiK.'ment par voie réflexe ; elles provoquent encore, et très-énergiquement, la dilatation des vaisseaux, lorsqu'elles sont excitées directement. Les recherches expérimentales de M. Cl. Bernard sur ce rameau nerveux nous ont donc révélé ce fait considérable, à savoir : qu'il y a des fibres nerveuses qui, chez les mammifères, sous l'intluence d'un excitant artificiel, peuvent agir dans un sens centrifuge sur les vaisseaux pour provoquer leur dilatation. J'ajoute que, du reste, cette action centrifuge, vaso-dilatatrice, produite par l'excitation directe des fibres de la corde du tympan, s'opère par le même mécanisme (|ue les actions vaso-dilatatrices dues à la mise en jeu de ces mômes fibres par voie réflexe; c'est-à-dire que la dilatation vasculaire déterminée est due, dans l'un comme dans l'autre cas, à un arrêt, à une suspension de l'activité des groupes cellulaires nerveux, qui sont en relation avec les fibres vaso-constrictives destinées aux vaisseaux. J'ai montré qu'il en est pour les vaisseaux de la langue comme pour ceux de la glande sous-maxillaire : l'excitation directe de la corde du tympan produit aussi une dilatation des vaisseaux linguaux.

J'ai cherché si les vaisseaux d'autres régions du corps ne seraient pas soumis aussi à l'action de fibres nerveuses vaso-dilatatrices, analogues à celles de la corde du tympan. J'ai pu constater que des faits du même genre s'observent lorsqu'on électrise le nerf glosso-pharyngien.

La rougeur congestive intense, qui se manifeste sous l'influence de la faradisation du nerf lingual uni à la partie de la corde du tympan qui raccompagne, ne se montre que dans les deux tiers environ de la langue, à partir de sa pointe (faces supérieure et inférieure et bord). Une rougeur toute semblable, et pour le moins aussi vive, appa-

llGll VINGT-QUATRIÈME LEÇON.

raît dans le tiers postérieur de cet organe lorsqu'on faradise, chez le chien, le bout périphérique du iierf glossopharyngien, après l'avoir coupé en travers. Cette rougeur, qui est alors plus accusée ài a face supérieure qu'à la face latéro-inférieure, commence à la base de l'épiglotte et s'étend jusqu'à une faible distance en avant du V formé par les papilles caliciformes. Celles-ci deviennent encore plus rouges que la membrane muqueuse environnante. Une congestion bien apparente se produit aussi sur le pilier antérieur du voile du palais, sur l'amygdale et un peu sur le voile du palais du même côté. La rougeur persiste quelques minutes après qu'on a cessé la faradisation ; puis elle disparaît complètement, pour se montrer encore lorsqu'on faradise de nouveau le bout périphérique du nert glosso-pharyngien .

Le nerf glosso-pharyngien contient donc aussi des fibres vaso-dilatatrices à action directement centrifuge, et l'excitation de ces fibres amène la dilatation des vaisseaux superficiels delà langue, dans la région où se distribue ce nerf. Comme la corde du tympan est un rameau du nerf facial, j'ai voulu savoir si les fibres vaso-dilatatrices du glossopharyngien n'étaient pas, elles aussi, des provenances du facial. Il était possible, en effet, que ces fibres fussent fournies au glosso-pharyngien par des anastomoses avec le nerf facial. J'ai donc détruit ce dernier nerf, dans la partie inférieure de l'aqueduc de Fallope, de façon à déterminer une altération complète et de la corde du tympan et des autres filets que ce nerf pourrait donner au glossopharyngien. Pour cela, après avoir mis à découvert le nerf facial, chez des chiens, jusqu'au trou stylo-mastoïdien, j'ai introduit dans ce trou, et assez profondément, un fil de fer rougi dans la flamme d'une lampe à gaz. Sept ou huit

FIBRIÎS NKKVKUSl'S VASO-DILA l'ATRlCKS. /|()5

jours après cetlc opéralioii prùiilablc, un curarisciit l'auiiiial, un mettait le nerfglusso-pharyngien à nu ; puis, après l'avuir coupé en travers, on faradisait son bout périphérique. Dans ces conditions, la rongeur de la base de la langue, du côté du nerf faradisé, s'est pruduile tuut aussi intense que dans les cas oh le nerf facial avait été laissé intact. Je me suis assuré, chaque fois, que la corde du tympan était altérée, et que, par conséquent, il en était de môme de tous les filets nerveux émanant du nerf facial au-dessous du point d'où se détache ce rameau. On peut donc conclure de ces expériences, que les fibres vaso-dilatatrices du nerf glossopharyngien ne proviennent pas du nerf facial. Appartiennent-elles en propre, et dès leur origine centrale, au nerf glosso-pharyngien? C'est ce que je ne suis pas en mesure de déclarer pour le moment (1).

Il est très-probable que le mécanisme de l'action du nerf glosso-pharyngien sur les vaisseaux de la base de la langue est le mémo que celui de l'action du nerf lingual sur ceux des parties antérieures de cet organe, ou encore sur ceux de la glande sous-maxillaire. Je veux dire : que les fibres vaso-dilatatrices du nerf glosso-pharyngien produisent sans doute cette dilatation des vaisseaux de la base de la langue, en suspendant l'activité tonique des ganglions nerveux avec lesquels sont en relation les fibres vaso-constrictives destinées à ces vaisseaux. On trouve sur le trajet du nerf glosso-pharyngien, comme sur celui du nerf lingual, des groupes de cellules nerveuses et de petits ganglions nerveux : ce sont là vraisemblablement les centres d'activité tonique vaso-constric-

(1) A. Vulpian. De l'adiou vasu-dilaiuirice exercée par le nerf glos$o-pharijiKjkn sur les vaisseaux de la membrane muqueuse de ht base de la langue. (Comptes rendus do l'AcadLinic dos sciencos, séauoo du l" février 1875, p. 330).

VL'LPIAN. U. 30

tive sur lesquels agissent les fibres vaso-dilatatrices du nerf glosso-pharyngien.

En dehors des fibres vaso-dilatatrices contenues dans la corde du tympan et dans le nerf glosso-pharyngien, il faut bien avouer qu'on n'en connaît point d'autres qui offrent la même action d'une façon incontestable. J'ai déjà exprimé des doutes relativement à l'opinion de M. Cl. Bernard et de M. Schiff, touchant l'action vaso-dilatatrice directe du nerf auriculo-temporal (1). Je n'ai jamais rien observé qui pût confirmer cette opinion. Il en est de même par rapport à l'action vaso-dilatatrice attribuée par M. Cl. Bernard au nerf pneumogastrique sur le rein (2). Quant à la dilatation observée par le même physiologiste, dans les artères de la face, sous l'influence de la faradisation du bout périphérique du nerf mylo-hyoïdien, j'ai cru pouvoir, sous toutes réserves, la considérer comme le résultat d'une action vasodilatatrice, produite par l'excitation des fibres sensilives récurrentes contenues dans le nerf mis en expérience (o). Ce qui m'avait porté vers cette interprétation, c'est que M. Cl. Bernard avait constaté aussi que la faradisation du bout périphérique du nerf mylo-hyoïdien avait déterminé, dans deux cas, un écoulement de sahve par une canule placée dans le conduit de Wharton. Il me semblait donc que les effets observés dans ces expériences avaient une grande analogie avec ceux qu'on voit se produire dans la glande sous-maxillaire , quand on éleclrise le bout central d'un nerf sensitif quelconque, le nerf sciatique, par exemple. Nous avons vu, dans une des expériences que j'ai faites devant vous, que l'on provoque ainsi , comme

(1) T. I, p. 152 et suiv.

(3) T. I, p. liU et suiv.

FlimiiS NliRVliUSIiS VASO-DII-ATATKICIS. '|()7

l'oiil publié MM. Owsjaniiikow cl Tschiricw, un ('conlcment abondant de salive de la glande sous-maxillaire et une dilatation des vaisseaux de cette glande (1).

Si l'on avait constaté l'existence de fibres vaso-dilatatrices, analogues à celles de la corde du tynipan et du glosso-pbaryngien, dans un grand nombre de régions du corps, on pourrait, par une généralisation en quel(|ue sorte légitime, admettre que ces éléments existent partout, et que, partout, les dilatations vasculaires produites par des excitations perlant sur les extrémités périphériques des nerfs centripètes sont dues à Tincitalion réflexe de ces fibres. Mais, dans l'état actuel de nos connaissances, une pareille généralisation ne serait-elle pas, pour le moins, téméraire? Non-seulement on n'a pas pu démontrer l'existence des fibres vaso-dilatatrices dans les régions du corps autres que celles dont nous venons de parler ; mais encore, rien ne nous autorise à croire que les actions vaso-dilatatrices, de cause périphérique, exigent la médiation de cette sorte de fibres.

En effet, nous avons admis que l'action des vraies fibres vaso-dilatatrices s'exerce sur les vaisseaux par l'intermédiaire des ganglions vaso-moteurs, avec lesquels les fibres vaso-constrictives sont en relation. Sous l'influence de l'excitation réflexe, ou directe, des fibres vaso-dilatatrices de la corde du tympan, ou du nerf glosso-pharyn^ien, Taclivité tonique des ganglions, avec lesquels les fibres vaso-constrictives de la glande sous-maxillaire et de la langue sont en rapport, est suspendue; le tonus des vais-

(1) T. I, p. 432. n n'est pas nécessaire, du reste, pour provoquer uu écoulement de la salive sous-maxillaire, chez un chien, d'électriser un nerf mixte ou sensitil' rais à nu; il suflit de l'aire agir un fort couranf l'aradiiiue sur une région seusibie, sur la peau de l'abdomen, par exemple.

seaux innervés par ces dernières fibres cesse ; ces vaisseaux se dilatent. Or, ne se peut-il pas, en théorie, que des modifications fonctionnelles semblables se produisent dans ces ganglions et dans les fibres vaso-conslrictives qu'ils tiennent sous leur dépendance, sous l'influence d'une excitation conduite à ces mêmes ganglions par des fibres centripètes, partant de la muqueuse linguale et se rendant à ces petits centres nerveux, soit pour s'y terminer, soit pour les traverser, en se mettant en communication avec leurs cellules?

La preuve que ies fibres vaso-dilatatrices ne sont pas indispensables à la production des actions vaso-dilatatrices, - provoquées par des excitations périphériques , c'est que ces actions peuvent encore s'effectuer dans la langue, môme après que la section, soit du nerf lingual, soit du nerf glosso-pharyngien a interrompu toutes les voies par lesquelles les incitations vaso-dilatatrices réflexes, émanées du bulbe rachidien et de la protubérance, sont conduites aux ganglions à l'action desquels sont soumis les nerfs vaso-constricteurs. Si l'on coupe, par exemple, le nerf glosso-pharyngien sur un chien curarisé et soumis à la respiration artificielle, on reconnaît que la base de la langue de ce côté conserve sa coloration normale : il n'y a aucune différence entre les deux côtés sous ce rapport. Si, après avoir bien constaté cette identité de teinte dans les deux moitiés de l'organe, on vient à frotter la base de la langue, du côté où le nerf est coupé, avec un linge, à deux ou trois reprises, on voit cette partie qui prend une coloration d'un rouge très-vif: la congestion qui se manifeste est aussi vive que celle qu'on détermine par la farad isation du bout périphérique du nerf glosso-pharyngien. Il se produit donc, dans ces conditions, une congés-

CONGESirONS DITES RltPLEXKS. l\69

tioii, par suite de l'excitation des extrémités des fibres du nerf glosso-pharyngien. Comment expliquer ce phénomène, qui rentre (Widemment dans la classe des congestions dites réflexes? On doit admettre, suivant moi, que l'excitation des fd^res du glosso-pharyngien, due au frottement de la membrane muqueuse de la langue, est transmise, par quelques-unes de ces fd^res, soit aux ganglions situés sur le trajet de la partie périphérique du nerf, soit à ceux qui font partie des plexus nerveux situés autour des vaisseaux de la base de la langue, ou dans l'épaisseur des parois de ces vaisseaux, et qu'elle peut suspendre l'activité tonique de ces ganglions et des nerfs vaso-constricteurs qui en partent. D'après cette interprétation, la congestion de la langue, qui se manifeste dans ces conditions, ne serait pas réflexe, au sens propre du mot. Elle se produirait par un mécanisme analogue à celui de certaines paralysies dites réflexes. Dans le cas particulier dont nous parlons, il y aurait une excitation partant de la périphérie du nerf glosso-pharyngien et transmise à des centres ganglionnaires; mais aucune incitation récurrente, réflexe, n'aurait lieu : tout se bornerait à une modification fonctionnelle de ces centres, dont l'activité persistante, tonique, serait momentanément interrompue ou très-affaiblie ; il en serait de même, par suite, de celle des fibres vaso-constrictives en relation avec ces ganglions. On voit que tout se passe ici sans l'intervention de fibres vaso-dilatatrices.

Les congestions, dites réflexes, peuvent certainement avoir lieu par un mécanisme semblable, dans d'autres parties du corps. Qu'une vivo irritation soit faite sur le tégument cutané ou sur une membrane muqueuse douée d'une grande sensibilité, une rougeur ne tardera pas à apparaître dans le point irrité, et même dans une région assez étendue,

autour du point irrité. Or, il est très-probable que la dilatation des vaisseaux, qui donne lieu à cette rougeur de la peau ou de la membrane muqueuse, n'a pas pour cause la mise en jeu, par action réflexe, de fibres nerveuses vasodilatatrices, partant des centres nerveux et allant se rendre aux ganglions vaso-moteurs, avec lesquels sont en relation les nerfs vaso-constricteurs de la région irritée. C'est autrement que les choses doivent se passer.

J'ai établi, dans une autre partie de ce cours, que les nerfs vaso-moteurs n'ont pas, comme l'ontadmis la plupart des auteurs, un centre unique d'origine et de fonctionnement réflexe dans l'axe bulbo-spinal : suivant moi, il y a un grand nombre de centres vaso-moteurs, échelonnés dans toute la hauteur de cet axe, indépendants les uns des autres, mais soumis tous, dans une certaine mesure, à l'influence du bulbe rachidien. L'indépendance de ces centres vasomoteurs est telle, toutefois, qu'ils peuvent fonctionner d'une manière indépendante, et être mis en jeu, d'une façon isolée, parles excitations que leur transmettent les fibres centripètes avec lesquelles ils sont en relation. En somme, il y aurait une certaine analogie entre les centres vaso-moteurs et les centres musculo-moteurs, sous le rapport de la disposition dans la moelle épinière et l'isthme de l'encéphale, et sous celui du mode de fonctionnement. Les fibres vaso-constrictives qui se rendent à chaque point de la peau, ou des membranes muqueuses accessibles à nos expériences, ont un centre distinct d'origine dans l'axe bulbo-spinal, et c'est l'état permanent de demi-activité de ce centre qui contribue à produire et à maintenir, par l'intermédiaire des fibres vaso-motrices auxquelles il donne naissance, le tonus des vaisseaux dans ce point des téguments. Qu'une irritation assez vive vienne à être faite sur