CONGESTIONS CUTANÉES ÉMOTIVES

pendant la période d'apyrexie; ces variations ne peuvent dépendre que de modifications de la quantité de sang contenue dans l'oroane splénique. Or, ces nnodifîcations ont sans doute pour causes une débililation et une restitution successives de l'activité de l'appareil vaso-moteur de la rate. Si cet organe contenait, chez l'homme, un nombre considérable de fd;)res musculaires lisses, il fiiudrait tenir compte aussi des variations du tonus de ces fibres. Mais l'existence du tissu musculaire dans la rate de l'homme n'a pas pu être constatée par MM. Kolliker, Gerlach, Henle, etc.; et si d'autres observateurs (Frey) ont trouvé des éléments contractiles dans cet organe chez l'homme, ils y seraient, en tout cas, assez peu nombreux (l), et l'on est en droit de ne leur attribuer aucune ingérence dans le phénomène dont nous venons de parler.

C'est encore par la médiation de l'appareil nerveux vasomoteur que se produisent les congestions ùmotices. .l'appelle ainsi ces rougeurs qui se manifestent dans différents points du téffument cutané, sous l'influence des émotions.

Au premier rang de ces congestions , nous trouvons celles qui se montrent à la face, et qui sont provoquées par des émotions de diverses sortes : la colère, la joie, la honte, la pudeur, l'intimidation, etc. Une rougeur plus ou moins vive envahit la face, avec une rapidité plus ou moins grande, et s'éleml parfois aux oreilles et au front. En même temps se produit un sentiment pénible de chaleur et parfois de battements artériels dans les parties congestionnées; une sorte de bruissement peut avoir lieu dans les oreilles; quelquefois il y a quelques troubles de la vue, et enfin il

(1) A. Kolliker. Eléni'nits d'histolorjic huin'U'ie (2" édition fran(;aise, traduction par M'. Marc Sâe, 1870^ p, 585).

510 VlNGT-GlNQUIÈME LtÇON.

peut y avoir aussi un peu d'embarras cérébral, avec ou sans vertiges.

Nous avons cité ailleurs (1) ces congestions émotives comme une des preuves établissant que les parties de l'encéphale, situées en avant du bulbe rachidien, peuvent exercer une influence assez puissante sur les nerfs vasomoteurs de la tête. C'est en effet dans la protubérance annulaire que paraît résider le centre émotif : c'est là que l'excitation nerveuse toute spéciale, constituant l'émotion, donne lieu à une perturbation fonctionnelle du bulbe rachidien et de la moelle, qui peut, suivant les cas, déterminer soit des contractions de certains muscles de la vie animale, soit un état subit de faiblesse musculaire, soit des troubles des mouvements du cœur, soit des altérations sécrétoires de l'intestin, etc., soit enfin des modifications du tonus \asculaire de certaines régions du corps, particulièrement de la face et de la tête. Ces modifications vasculaires consistent tantôt en une exagération, tau lot en une cessation plus ou moins complète du tonus des vaisseaux; et, par conséquent, il se produit une anémie (pâleur) ou une congestion (rougeur) des tissus dans lesquels elles se manifestent.

Dans le cas dont nous nous occupons en ce moment, c'est d'un relâchement du tonus vasculaire qu'il s'agit. Il est pi'obable que ce relâchement est dû à une interruption plus ou moins complète et passagère du fonctionnement des centres vaso-moteurs, dont l'activité permanente produit et maintient le tonus des vaisseaux de la face. Ces centres sont : d'une part, les ganglions cervicaux et thoraciques supérieurs du grand sympathique; d'autre part, les

(Ij T. I, Pi 215.

CONGESTIONS CUIANÉliS LMOTIMiS. 511

foyers d'origine iiilra-médullaires et iiilra-hulbaircs des vaso-inoteui's do la face. C'est sans doute l'activité de ces foyers qui est suspendue par l'incitation provenant du centre émotif : les vaisseaux de la face, et parfois ceux du cerveau, commencent aussitôt ii se dilater comme ils le feraient si les racines rachidiennes qui fournissent les fibres d'origine du cordon cervical du sympathique étaient coupées.

Les rougeurs émotives ne sont pas toujours limitées à la face. On voit, chez les femmes nerveuses, se produire des congestions cutanées du même genre sur la partie antérieure et supérieure du thorax. Ces rougeurs peuvent s'étendre, d'une part, jusqu'à la région mammaire et jusqu'au bas de la région sternale; d'autre part, au-dessus des clavicules et du sternum, jusque vers le milieu du cou : on peut les observer, en même temps, à la parlie su[)érieure du dos, sur les régions scapulaires, qu'elles peuvent dépasser par en haut pour se propager jusqu'aux clavicules. J'ai constaté, dans nombre de cas, qu'il n'y avait aucune relation nécessaire entre l'étendue ou Tinlensité de cette congestion et le degré de celle qui se montre à la face : il n'est pas même absolument rare que les rougeurs émotives soient très-prononcées au niveau des parties supérieures du tronc, chez des femmes qui ne présentent pres([ue pas de congestion de la face. Ces congestions émotives du tronc prouvent bien que l'influence suspensive, exercée sur l'appareil vaso-moteur par les ébranlements du centre émotif, peut atteindre des centres de tonus vasculaire situés au-dessous de ceux qui innervent les vaisseaux de la face.

La disposition de celte rougeur émotive du tronc offre de l'intérêt. Elle n'est pas diffuse, dès le début, comme à

la face. Ou voit se produire sur la partie supérieure du thorax, à la région sternale et au-dessous des clavicules, des taches rosées, irrégulièrement arrondies, parfois irrégulièrement annulaires, de quelques millimètres à un ceutimèlro au moins de diamètre, d'abord rares, puis rapidement confluentes et qui tendent bientôt à se réunir par leurs bords, de façon à former des plaques plus ou moins étendues. Ces plaques peuvent se réunir ellesmêmes par leurs bords, et la peau de toute la région supérieure et antérieure du thorax peut alors offrir une rougeur uniforme et plus ou moins intense. L'apparition et le développement de cette congestion se font de la môme façon dans les parties de la région dorsale, lorsqu'elle s'y manifeste aussi.

"-Ces rougeurs émotives ne lardent pas à diminuer d'intensité, puis peu à peu elles disparaissent, et la peau, dans les points primitivement congestionnés, reprend au bout de quelques minutes sa teinte première. C'est là ce qui éclaire rapidement le diagnostic. Au moment où cette congestion cutanée est sous forme de roséole, on pourrait être entraîné à croire à l'existence d'une roséole syphilitique, bien que la coloration de la peau ne soit pas la môme tout à fait dans les deux cas; mais l'erreur ne peut pas durer, la prompte disparition de la roséole émotive, ou même sa transformation en une rougeur diffuse, lève presque immédiatement tous les doutes.

. Les congestions émotives peuvent offrir une étendue plus grande encore. J'ai vu, chez un homme d'une cinquantaine d'années, très-nei'veux et souffrant de douleurs névralgiques de siège variable, une roséole émotive se produire, lorsqu'on l'examina pour lu première fois : cette roséole occupait non-seulement les parties antérieures

CONGESTIONS CUTANIiKS ÉMOTIVES. 513

ot supérieures du Ihorax, mais encore les épaules, la région antérieure de l'abdomen, et même la moitié supérieure des cuisses. Cette sorte d'éruption disparut au bout de quelques minutes et ne se reproduisit pas les jours suivants.

Le contact entre Tair et la peau de parties habituellement couvertes ne joue qu'un rôle tout à fait secondaire dans la production de ces cona^estions cutanées : on les voit en effet se manifester sur la partie inférieure du cou, chez des femmes qui laissent cette région à découvert, et, d'autre part, la roséole ou les plaques émotives sont déjà formées sur les régions couvertes, avant qu'on les mette à nu (1).

La forme roséolique que présentent, au début de leur apparition, les congestions émotives, est intéressante en elle-même. Nous pourrions répéter, à propos de cette disposition, ce que nous disions tout k l'heure de la configuration de l'éruption de la rougeole, à savoir : que cette 'forme des taches rosées, dans ces cas, semble indiquer l'existence dans la peau de petits départements ou territoires vasculaires, plus ou moins indépendants les uns des autres, et soumis chacun à l'intluence de nerfs vaso-moteurs distincts, ou peut-être à celle de petits centres ganglionnaires vaso-moteurs périphériques. Celte vue pourrait naliu'ellement aussi rendre compte de la configuration de diverses autres éruptions ; de certaines formes d'exanthèmes rhumatismaux, de la roséole syphilitique, de l'herpès fébrile, de l'herpès zoster, de certaines éruptions artificielles, et même, en poussant les choses plus loin, de différentes

(1) Comparer : L. Mcyer : tVie'' kfdistlic/ies Errôl/wn (Arohiv f. Psycli. ii. Ncrvcnkrankh., IST-'i, IV, p. 5/10-546. — Quelques mots d'analjse ;// Ccntralblat..., 1874, p. 752\

VULPIAX. II. — 33

51 i VINGT-CINQUIÈME LLÇON.

formes d'affections cutanées chroniques, telles que le psoriasis, etc.

Les congestions émotives présentent quelquefois une disposition asymétrique. Ainsi chez une femme atteinte d'ataxie locomotrice, avec arthrite sèche de l'épaule droite (ayant débuté longtemps avant les premiers phénomènes de l'affection médullaire), et chez laquelle les symptômes du tabès dorsalis étaient beaucoup plus marqués du côté droit que du côté gauche, j'ai vu, et montré bien souvent aux personnes qui assistaient à la visite, que l'éruption roséolique émotive se produisait à peu près exclusivement sur la moitié droite de la région antérieure et supérieure du thorax : cette éruption dépassait de très-peu l'axe médian longitudinal du sternum ; elle s'étendait par en haut jusque sur le dessus de l'épaule, atteignant presque le niveau de l'épine de l'omoplate droite.

J'ai vu aussi quelque chose d'analogue chez une autre malade, atteinte aussi d'une affection médullaire, probablement d'une méningo-myéUte limitée à la partie tout à fait inférieure de la moelle, et chez laquelle les symptômes prédominants consistaient en douleurs vives dans le genou droit, avec contractions involontaires des muscles de la jambe droite, produisant des mouvements choréiformes et presque continuels du pied droit. Chez cette malade, une éruption roséolique, peut-être émotive, se manifestait du côté droit, sur la partie supérieure de la région lombaire, et constituait \k une sorte de demi-ceinture. Une éruption semblable comme forme, se montrait aussi du côté gauche, mais elle était, de ce côté, bien moins accusée que du côté droit. Lorsqu'on faradisait la partie inférieure de la région , des vertèbres dorsales, ou la partie supérieure de la région des vertèbres lombaires, l'éruption devenait beaucoup plus

CONGESTIONS CUTANÉI-S DANS LA PNEUMONIE. ! j 1 5

conflueiite du côté droit : du côté gauche, le nombre des lâches -ouges augmentait aussi, mais dans une bien plus faible proportion. Celte femme offrait, en môme temps, lors des premiers jours après son admission à l'hôpital, une roséole émotive très-nette sur la région antérieure et supérieure du thorax , sur les épaules et la région supérieure du dos.

La physiologie de l'appareil vaso-moteur nous permet aussi d'expliquer l'apparition de congestions, ou, d'une façon plus générale, de dilatations vasculaires qui se produisent dans la peau et parfois aussi dans les tissus souscutanés, chez des individus atteints de lésions viscérales, et dans des régions qui n'ont aucune espèce de relations anatomiques directes avec les viscères atteints.

On sait, par exemple, que dans nombre de cas de pneumonie, on voit apparaître soit sin' les deux pommettes des joues, soit, et le plus souvent, sur une seule, une rougeur vive, avec élévation de la température locale dans les points congestionnés. M. Gubler a bien étudié ce phénomène (1); il a montré que, dans les cas de pneumonie unilatérale, c'est sur la joue du côté correspondant au poumon atteint que la rougeur se montre presque toujours. Mon savant collègue a donné de la production de ce phénomène, une explication qui a été acceptée par tous les pathologistes : il s'agit, suivant lui, d'un phénomène de dilatation réilexe des vaisseaux de la joue. Cette explication me paraît trèsadmissible, à condition toutefois que l'on attribue la dilatation des vaisseaux de la joue, non pas à une vi'aie action

(1) A. Gublor. De la rougeur dss pommelles comme 5?y«" d'inflammation pulmonaire (lîuUcliii de la Soclùtc inéili''alc ilc? hôpitaux, n" (i. — riiion médicale, avril et mai 1857).

réflexe, mais bien à une suspension de raclivité Ionique du centre vaso-moteur des vaisseaux de cette joue.

M. Lépine a appelé l'altention sur des troubles vasomoteurs qui peuvent se produire dans les membres, chez les individus atteints d'affections pulmonaires : pneumonie, phthisie, pleurésie (1). Ces troubles seraient plus fréquents dans la première de ces afl"ections que dans les autres. On observerait une difl'érence de température entre les membres des deux côtés du corps. Cette différence, qui pourrait atteindre 1% 2° C, et même s'élever plus haut, quand la mensuration thermométrique porte sur les extrémités des membres, se chiffrerait par quelques dixièmes de degré, lorsque l'on compare l'une à l'autre les deux aisselles. Ce seraient les membres du côté où siège la pneumonie qui offriraient, en général, la température la plus élevée : parfois, ce serait l'inverse. M. Lépine ne croit pas qu'il soit possible d'étabhr avec netteté la pathogénie de ce phénomène morbide. Il est probable que le mécanisme est le même pour cette élévation de la température d'un des côtés du corps que pour la rougeur malaire. Il s'agit sans doute, dans un des cas comme dans l'autre, d'une diminution plus ou moins marquée de l'activité Ionique de certains centres vaso-moteurs, dans l'axe bulbo-spinal, sous l'influence d'une excitation centripète provenant du poumon lésé.

Puisque jo vous parle de la pneumonie, je ne veux pas laisser passer cette occasion de vous dire qu'on a cru pouvoir expliquer aussi par des troubles vaso-moteurs (contraction réflexe des vaisseaux de l'encéphale) l'hémiplégie

(1) R. Lépine. Sur l'existence de troubles vaso-moteurs des membres dans quelques affections fébriles^ et spécialement dam la pneumonie (Méra, de la Société tie biologie, 1867, p. 133).

LliSIONS VISCI-RAM'S DANS LES CAS T)i: BRULURK. 5î7

plus OU moins complète, qui a été observée dans certains cas de pneumonie , dans lesquels l'autopsie n'a révélé aucune lésion reconnaissable des centres nerveux (1). Il convient de rester sur la réserve, à l'égard de cette hypothèse, car peut-être les progrès de l'histologie normale et pathologique nous permettront-ils un jour de constater, dans ces cas, des altérations de ces centres, qui rendront compte de l'hémiplégie en question.

Revenons aux congestions se produisant dans une région du corps, éloignée de celle où siège la cause probable qui provofjue leur apparition. Parmi ces congestions, nous devons signaler encore les rougeurs de la face, avec sensation pénible de chaleur cutanée, et parfois sentiment de gêne cérébrale, rougeurs qu'on observe fréquemment chez les femmes, soit au moment du flux cataménial, soit dans la période de la ménopause.

Enfin, c'est aussi dans cet ordre de phénomènes morbides que nous pouvons classer les congestions qui ont lieu dans la membrane muqueuse des intestins ou dans d'autres organes internes (organes cérébraux, viscères thoraciques), lorsque la surface du corps est exposée à des brûlures étendues. Parfois ces troubles vaso-moteurs, d^éterminés à distance, atteignent une intensité assez grande pour donner lieu à des hémorrhagies. Quelquefois même il y a production d'une vive phlegmasie, accompagnée ou non d'infiltration séreuse : ces lésions se rencontrent surtout

(1) J.-M. Charcot. Leçons cliniques sur les nmladies des vieillards et les maladies chroniques, 2° éilition, 1874, p, 19 (note 3). — H. Lépinc. Sur un cas d'hémiplégie survenue dans le cours d'une pneumonie. (Comptes rendus île la Société de biologie, 1869, p. 346.) — Id., De l'hémiplégie pneumonique (Thèse inaugurale, 1870). — G. Venieuil. Delà congestion et de l' inflammation des mé)iinges cérébrales et spinales dans la pneumonie (ïlièse inaugurale, Paris, 1873).

dans la membrane muquense intestinale. Si les individus atteints survivent pendant uii certain temps, il peut même se former des ulcérations : c'est ainsi que Curling a vu des ulcérations de la membrane muqueuse du duodénum dans plusieurs cas. Ces phénomènes morbides ont été, depuis longtemps, signalés par Dupuytren ; puis ils ont été étudiés par Long, Curling, Erichsen et par M. Brov/n^ Séquard, à qui j'emprunte ces indications (1).

Diverses hypothèses peuvent être imaginées pour exphquer le mode de production des lésions viscérales, qui ont été observées à la suite de brûlures étendues de la surface du corps. On peut supposer que le sang, dans les parties soumises à une grande chaleur, subit des altérations profondes : une partie de ce liquide ainsi modifié pourrait encore parvenir dans la circulation générale et déterminerait, dans la masse du sang, des changements tels, que la nutrition intime se trouverait plus ou moins troublée dans toutes les parties du corps et que des inflammations plus ou moins vives pourraient prendre naissance dans certaines de ces parties. On pourrait supposer encore que des thrombus se forment dans les veinules et les veines qui ramènent le sang de la région qui a été atteinte par la brûlure : ces thrombus, entraînés vers le cœur, produiraient des embolies pulmonaires primitives, suivies ou non d'embolies secondaires dans le domaine des artères nées de l'aorte. Une autre hypothèse poiïrrait être émise : lorsque les brûlures sont très-étendues en surface, on pourrait attribuer les congestions et les lésions viscérales aux modifications qu'entraîne dans la crase du sa'ng la cessation des fonctions cutanées, dons les récrions où siéfi^ent

(i) Eirown-Séquard. Leçons sur les nerfs oaso-moteurs...... Traduction française, 1872, p. 43 et suiv., 62 et suiv. . .

LÉSIONS VISCIiR.VLliS DANS LIvS CAS DE BRULUttK. 510

CCS brûlures. On sait, en effet, par les expériences de Fourcault, Gluge, Gerlach, Ducros, Magomlie, Becquerel, Breschet, Bouley, Balbiani (I )j que la suppression des fonctions de la peau, obtenue expérimentalement par le vernissage de la plus grande partie de la surface du corps, ou par tout autre moyen analogue, détermine des congestions viscérales.

M. Brown-Séquard fait remarquer que ces explications ne peuvent pas rendre compte de tous les faits observés. On voit des cas dans lesquels un membre seulement, ou une partie d'un membre, a été soumis à une brûlure plus ou moins profonde, et dans lesquels des altérations viscérales se sont produites. Or, dans de tels cas, il n'est pas possible d'attribuer ces lésions des viscères à la suppression des fonctions cutanées dans une région aussi limitée de la surface du corps. D'ailleurs, certaines expériences démontrent bien, d'après M. Brown-Séquard, que la principale cause des congestions et altérations viscérales est différente de celles qui ont été supposées. M. Brown-Séquard coupe transversalement la moelle épinière, sur des animaux, au niveau de la troisième vertèbre lombaire ; puis il plonge un des membres postérieurs dans de l'eau bouillante. Deux ou trois jours après, il examine l'état des viscères, et il ne trouve aucune altération, si ce n'est dans la vessie, le rectum et les organes voisins. Au contraire, il constatait de la congestion très-vive, des infdtrations séreuses et des ecchymoses des viscères, lorsque la section transversale de la moelle avait été pratiquée préalablement au niveau do la troisième vertèbre dorsale. D'autre part, il ne trouvait aucune trace de congestion des viscères, lorsqu'il examinait

(1) Brown-Séquard. Leçons sur les nerfs vaso-moteurs > p. 63,

ces organes deux ou trois jours après a\'oir brûlé un des membres jusqu'à carbonisation, depuis les orteils jusqu'au milieu de la cuisse, chez des animaux sur lesquels il avail préalablement fait une section du nerf sciatique et du nerf crural correspondants, le plus haut possible vers la racine du membre.

M. Brown-Séquard conclut « que c'est en grande partie » par une action réflexe de la moelle épinière, que les brû- » lures de parties périphériques ont une si grande influence » sur les viscères». Les expériences qui le conduisent à cetle conclusion sont en effet très-décisives : elles montrent bien que les hypothèses qui avaient été proposées pour expliquer les congestions et lésions viscérales, observées à hi suite de brûlures étendues et plus ou moins profondes, ne peuvent pas être considérées comme suffisantes. Il y a bien certainement une intervention des centres nerveux. Mais s'agit-il d'une action réflexe, comme le pense M. Brow^n- Séquard? Cela me paraît douteux. Il est probable que les choses, en général, se passent autrement. L'irritation violente que la brûlure détermine dans les nerfs de la région atteinte est transmise à l'axe bulbo-spinal et suspend l'activité des centres vaso-moteurs qui contribuent à entretenir le tonus vasculaire dans telles ou telles parties du corps : il peut y avoir, sans doute, en môme temps, affaiblissement plus ou moins prononcé de l'influence trophique que le myélencéphale exerce sur ces mêmes parties. De là, des congestions plus ou moins vives, des œdèmes, des altérations nutritives plus ou moins graves. Quant à la question desavoir pourquoi ces effets ont lieu plutôt dans les viscères que dans les autres parties du corps, il y a là une difficulté sérieuse ; mais on peut dire que cette difficulté est la même* pour tous les modes d'explication qui ont été proposés.

IIKMATIDHOSH. 521

Nous allons voir, tout à l'heure, (\ue les lésions du syslèine nerveux central provoquent de môme des héniorrhagies dans diverses parties du corps, et que c'est surtout dans les cavités viscérales que ces hémorrhagies se produisent.

L'étude des congestions déterminées par rintermédiairo de l'appareil vaso-nioteur, me conduit tout naturellement à vous parler des hémorrhagies qui ont pour cause des troubles fonctionnels de cet appareil.

On sait que la congestion portée jusqu'à un cerlain degré peut donner lieu à des hémorrhagies, soit qu'il y ait simple diapédèse des globules rouges, soit qu'il y ait rupture de vaisseaux plus ou moins volumineux. Par conséquent, les hémorrhagies, de môme que la congestion, peuvent se produire par suite d'une modification des fonctions vaso-mo • triées, dans l'organe où s'opère l'extra vasation sanguine. L'hémorrhagie est d'ailleurs favorisée par les altérations préexistantes que peuvent présenter les vaisseaux et le sansf lui-môme.

L'appareil nerveux vaso-moteur doit donc jouer un certctin rôle dans les hémorrhagies que l'on observe dans les fièvres éruplives hémorrhagiques ; car c'est par suite des troubles fonctionnels de cet appareil que naissent les congestions (pii, dans ces affeclions, sont bientôt suivies d'extravasalions sanguines. C'est par le môme mécanisme que se produisent vraisemblablement l'épistaxis dans la fièvre ' typhoïde et les. hémorrhagies utérines, soit dans cilte môme maladie, soit diuis d'autres pyrexies.

Il est des aiîeclions dans lesquelles se montrent, comme symptômes excepliomiels, des hémorrhagies qui paraissent

bien reconnaître aussi, pour cause productrice, un trouble profond de certaines parties de l'appareil vaso-moteur. C'est ainsi seulement qu'on peut expliquer ces faits assez rares, mais bien authentiques, de sueurs de sang, observés presque tous chez des femmes atteintes d'hystérie ou d'hystéro-épilepsie. M. Parrot a publié un remarquable travail sur les faits de cet ordre et sur des faits qui s'en rapprochent sous le rapport étiologique (1). Dans un cas d'hématiclrose de cette nature, qu'il a observé, il s'agissait d'une femme âgée de vingt-sept ans, atteinte d'hystéro-épilepsie, et chez laquelle les sueurs de sang s'étaient montrées, pour la première fois, avant l'âge de neuf ans, à la suite d'un violent chagrin. Depuis lors, elles avaient lieu assez sou^ vent, et dans des régions diverses du corps. Ces sueurs de sang se montraient soit pendant une attaque nerveuse, avec abolition complète du mouvement et de la sensibilité, soit pendant des accès de douleurs névralgiques extrêmement vives, de sièges variés. En même temps il y avait souvent écoulement de larmes sanglantes. De temps en temps, on observait une hématémèse de sang vermeil. M. Parrot rapproche du fait qu'il a eu sous les yeux différents autres cas, plus ou moins semblables, publiés par Hoffmann , Boerhaave, Caizergues, par M. Chauffard (d'Avignon), par Magnus Huss, etc. Magnus Huss avait considéré le fait, qu'il avait observé, comme un cas d'hémophilie; mais M. Parrot démontre qu'il s'agissait bien d'un cas d'hématidrose. M. Parrot n'hésite pas à proclamer la nature essentiellement nerveuse de l'hématidrose, et, pour lui, cette hémorrhngie a bien son point de départ anatomique dans les vaisseaux qui alimentent les glandes sudoripares.

(1) J. Parrot, Etude sur la sueur de sang et les hémorrhagies névropathiques (Gazette hebdomadaire, 1859, p. 633 et sulv.).

hi'matidrosr, 5213

Ces hémorrhagies ne sont pus les seules qu'on puisse rapporter à un trouble fonctionnel des nerfs vaso-moleurs. Nous venons de voir que la malade de M. Parrot offrait de l'hématidrose et des larmes sanguinolentes; chez d'autres malarles, il se produisait, outre la sueur de sang, des ecchymoses et des pétéchies. Chez la femme observée par Magnus Huss, les sueurs de sang avaient lieu surtout du côté gauche; des ecchymoses et des sugillations cutanées se formaient pendant les attaques nerveuses, du côté gauche seulement, et les niembres de ce côté demeuraient faibles ou à demi paralysés pendant quelques jours ou même deux ou trois semaines après ces attaques.

Le mécanisme de l'hématidrose de cause névropathique est assez obscur. Il est probable qu'il s'agit, comme je viens de le dire, d'une hémorrhagie provenant des vaisseaux sanguins des glandes sudoripares ; il est probable aussi que le sang s'extravase par diapédèse, sous l'influence d'une augmentation de pression dans les capillaires et dans les veinules de ces glandes. Le liquide sanguinolent paraît bien sourdre des orifices des glandes sudoripares, et l'on y trouve, comme l'a nettement constaté M. Parrot, de nombreux globules rouges. Ce qui me pousse à faire provenir le sang des capillaires et des veinules, c'est que c'est par ces vaisseaux surtout que s'opère la diapédèse sanguine, dans les expériences où, à l'exemple de M. Cohnheim, on cherche à étudier ce mode d'extravasation des globules sanguins. Ya-t-ilen même temps exagération de sécrétion sudorale, dans les glandes qui sont le siège de rhématidrose? C'est un point sur lequel les renseignements font absolument défaut.

L'hématidrose de cause névropathique paraît due à une paralysie momentanée des centres vaso-moteurs qui pro-

(luisent le loniis des vaisseaux des glandes sudoriparos. Celle paralysie peut être déterminée par une vive irritation des fibres sensitives, dont les extrémités périphériques se distribuent aux régions de la peau qui sont le siège de l'hématidrose : c'est ce qui a lieu, sans doute, dans le cas où la sueur de sang se manifeste dans des points de la peau où existe une douleur névralgique excessivement intense. C'est encore d'une façon analogue qu'on peut se rendre compte des cas dans lesquels l'hématidrose se montre en même temps que des douleurs névralgiques très-vives, mais dans une autre région que celle où siègent ces douleurs : il y a alors action, à distance, de la douleur sur les centres vaso-moteurs des glandes par lesquelles se fait la sueur de sang. Enfin, il est des cas où l'hématidrose paraît ne pas être précédée de douleurs névralgiques, mais d'attaques nerveuses de formes variées : on peut, dans ces cas, supposer encore que ces mêmes centres vaso-toniques des vaisseaux des glandes sudoripares de telle ou telle région sont soumis à un ébranlement qui les paralyse pour un certain temps. Il est bien vraisemblable, d'ailleurs, que des prédispositions locales existent chez les malades qui ont des sueurs de sang; car les conditions névropathiques dans lesquelles on observe ces accidents n'ont rien d'absolument exceptionnel, et cependant l'hématidrose est un phénomène d'une extrême rareté.

L'intervention de l'appareil vaso-moteur n'est guère douteuse non plus dans tous les cas où se produisent des hèmorrhagies supplémentaires, chez des femmes mal réglées, ou chez lesquelles le flux menstruel s'est brusquement arrêté sous l'influence de causes diverses, telles surtout que l'exposition des membres inférieurs au froid, ou l'ébranlement

llliMORRIlAGIES MENSTRUKLI.KS. 5'25

des cenlres nerveux par de violentes émotions. On sait que les hémorrhacçies de ce genre ont lieu principalement chez des femmes très-nerveuses, et qu'elles peuvent se faire par les voies les plus variées. Elles peuvent avoir lieu sous forme d'hématémèse, d'hémorrhagie intestinale, d'hémoptysie, d'hématurie, d'épistaxis, do larmes de sang, d'hémorrhagie par les glandes mammaires, par les alvéoles dentaires, par des plaies, des tumeurs, etc. (1). Ces hémorrhagies supplémentaires, ces règles déviées, comme on les appelle encore, se produisent évidemment par un mécanisme semblable à celui que nous venons d'indiquer à propos des sueurs de sang. L'arrêt brusque de la fonction menstruelle, ou sa suppression complète, détermine sans doute un état de souffrance dans les parties vaso-motrices des centres nerveux qui président à cette fonction. Cet état de souffrance se transmet bientôt à d'autres parties vaso-motrices centrales, ou même à l'ensemble des centres vaso-moteurs. De là, dans ce dernier cas, ces congestions plus ou moins généralisées qu'on observe souvent : teinte plus ou moins rouge de la peau des divei'ses régions du corps, congestion de la face, des conjonctives; troubles visuels ; bruissements dans les oreilles ; céphalalgie, vertiges, faiblesse de tous les membres ou des membres d'un côté. Ces accidents peuvent durer jusqu'à l'époque menstruelle suivante ; dans d'autres cas, ils cessent ou s'atténuent notablement, après qu'une hémorrhagie s'est faite par l'eslomac, l'intestin, etc. On a vu quelquefois l'hémor-

(i) Voyez : A. Puecli, in Traite ilos maladies de rutérus,par le prof. Courty. — Cauchois. Sur l'augmentation de la tension vasculaire dans le système de la circulation générale pendant la période menstruelle (Comptes rendus de la Société de biologie, 1872, p. 144 et suiv.). — G. Lorey. Des comi^sements de sang supplémentaires des règles, et pathogénie des hémorrhagies supplémentaires du flux menstruel, en général (Thèse de Paris, 1875, n» 23j.

526 VlNGT-ClNQUlÈMË LEÇON.

rhagie périodique se faire, pendant des mois, par une des voies que nous avons indiquées : les phénomènes précurseurs ne sont pas alors différents de ceux qui précèdent les règles utérines. Dans quelques cas, l'hémorrhagie utérine n'est pas entièrement supprimée ; elle peul môme n'être que très-peu diminuée lors de chaque époque menstruelle. L'hémorrhagie qui se fait en même temps par une autre voie ne doit évidemment pas, dans ce cas, être désignée sous le nom d'hémorrhagie supplémentaire.

Les hémorrhagies menstruelles normales ne se produisent pas d'ailleurs sans que les parties de l'appareil vaso-moteur, avec lesquelles l'utérus est en relation, soient mises en jeu.

Les nerfs vaso-moteurs de l'utérus, chez les animaux, proviennent en grande partie du ganglion mésentérique postérieur ou inférieur, comme le montre Texpérience suivante :

ËXP. i. — Sur une chienne curarisée et soumise à la respiration artificielle, on met à découvert le ganglion mésentérique postériaur ou inférieur et les nerfs qui en partent. On électrise ces nerfs et ce ganglion, à plusieurs reprises, à l'aide d'un courant induit, intermittent, de moyenne intensité. Gliaque électrisation est suivie aussitôt d'une contraction considérable de la vessie et du rectum; un peu plus tard, on voit se contracter aussi le corps de l'utérus et ses deux cornes (l'utérus est vide). Les cornes se raccourcissent un peu; en iiiême temps le tissu des cornes pâlit notablement.

Les deux pneumogastriques sont mis à nu. La cavité thoraciquc est ouverte sur la ligne médiane du sternum. On faradisc les nerfs pneumogastriques. On n'observe aucun changement de la coloration des poumons. Il en est de même, lorsqu'après avoir lié Ces nerfs on les électrise alternativement au-dessus et audessous de la ligature.

Le larynx est renversé, après section des tissus qui unissent le cartilage thyroïde à l'os hyoïde. On examine l'orifice supérieur du larynx pendant qu'on électrise les ncri's pneumogastriques, au-dessus et au-dessous des ligatures ; la coloration de la membrane muqueuse laryngée ne subit aucune modification (1).

- (1) Des recherches ont été faites par ditTéronts expérimentateurs sur les nerfs moteurs de l'utérus, et sur la voie suirie par les irritations exclto-motrices

liliMORlUIACill'.S MliNSTUUliLLliS. ô'iV

Lorsque la maturation d'une vésicule de de Graat'estsur le point d'arriver à son terme, l'utérus devient le siéiçc d'un travail préparatoire dont la nature est loin d'être bien connue, et qui retentit plus ou moins, suivant les sujets, sur toute l'économie. A un certain moment de ce travail, les vaisseaux superficiels de la membrane muqueuse utérine, sous l'influence de la congestion progressivement croissante de cette membrane , subissent des ruplures on se laissent traverser par les globules rouges, qui s'extravasent ainsi par diapédèse. Le sang s'épancbe peu à peu dans la cavité utérine et se trouve, au fur et à mesure, entraîné vers l'extérieur. Ce qui doit faire admettre que le flux sanguin cataménial s'effectue surtout par diapédèse, c'est que le liquide sanguinolent qui s'écoule par la vulve est d'ordinaire bien moins riche en globules sanguins et bien plus riche en sérum que le s;mg véritable. Quel que soit du reste le mécanisme de l'hémorrhagie, la congestion qui lui donne naissance est le résultat

qui provoquent, par action réflexe, des mouvements de cet organe. Je n'ai pas réussi à produire dans les parois utérines des effets vaso-moteurs indé' pendants des contractions de ces parois, et je ne sache pas que d'autres pliysiologistes aient eu plus de succès.

Le centre des mouvements réflexes de l'utérus serait situé au-dessus de l'atlas. Cependant M. Schlesinger (*) a prouvé qu'on obtient encore des mouvements réflexes de cet organe, en excitant les nerfs des membres inférieurs, après section de la moelle épinicre au niveau de l'atlas ; et ces mouvements sont encore bien plus nets chez un animal (lapin), si on le soumet alors à l'action de la strychnine. M, Schlesinger a constaté qu'on peut aussi délerminer, dans ces conditions, une augmentation de la pression sanguine intranrtérielle générale, par l'cxcilalion d'un nerf sensible quelconque, et il en conclut qvie les nerfs vaso-moteurs, comme les nerfs utérins, n'ont pas un contre réflexe unique, situé dans le bulbe rachidien, comme on l'admet généraleiikut.

(*) Schlesingor (Allgemeina Wionei- modio. Zoitiirii;, u" 42 et 43. — Aual. l'/t Louiloo moJ. Record, On vaso-motor and Ulcrinc Ncrve-Ccnircs, 1874) p. 35). — Voyez aussi : Gyon ot Scliewchewbky (PÛOgei's Aic.liiv, t. VUI. — Anal. l'n Loudou Médical Record : On thc Initercadon of the Utervi, 1874, p. 36, et Anal, in Revue des Sciences Mùd., t. IV, p. 55).

d'une action vaso-dilatatrice d'origine périphérique. Le point de départ de l'irritation provocatrice est dans la membrane miKjueuse utérine. L'impression qui en résulte est transmise aux centres nerveux, et elle suspend l'activité des parties de ces centres qui régissent le tonus des vaisseaux de l'utérus. Une congestion se produit alors : elle augmente peu à peu ; lorsqu'elle est parvenue à un certain degré, les vaisseaux laissent échapper, au travers de leurs parois, du sérum et des globules sanguins en proportions variées, et ce liquide est versé dans la cavité utérine, en même temps que des produits de sécrétion de la muqueuse utérine.

Ce que nous venons de dire de l'hémorrhagie menstruelle s'applique aux flux sanguins hémorrhoïdaires. Il se fait aussi, dans le cas d'hémorrhoïdes, un travail local préparatoire, irritatif, plus ou moins douloureux, qui détermine une congestion vasculaire de plus en plus intense de la membrane muqueuse anale, par le mécanisme que nous venons d'indiquer. Ces phénomènes, qui disparaissent souvent sans amener la moindre hémorrhagie, donnent lieu, dans certains cas et d'une façon constante chez certains sujets, à une issue de sang soit par rupture des petits vaisseaux les plus superficiels de la région malade, soit par diapédèse sanguine au travers des parois de ces vaisseaux.

Les névralgies lombo-sacrées peuvent donner naissance à des hémorrhagies utérines plus ou moins abondantes. M. Marrotle, dans un mémoire très-intéressant (I), a étudié avec soin ces hémorrhagies. lia fait voir qu'elles pouvaient

(1) Marrolte. De quelques épiphénomènes des iiévra/gies lombo-sacrées pouvaut simuler des affections idiopathiques de Ihclérus et de ses annexes (Archives gcii. de Mcd., 1860, I, p. 385 et suiv.).

IIÉMORRHAGIIiS DlJiiS A DKS NKVRALGIliS. 5*29

se iiiontnir non-seulement chez des femmes non enceintes, mais encore dans le cours de la grossesse ; que, dans ce dernier cas, elles pouvaient en imposer pour des signes de travail ahortif, et que, du reste, elles pouvaient entraîner l'avortement par décollement du placenta. Lorsque ces hémorrhagies ont lieu chez des femmes non enceintes, elles peuvent faire supposer l'existence d'affection'^ utérines (métrite, corps fibreux, etc.). La recherche attentive des points douloureux qui caractérisent la névralgie lombo-sacrée, le siège superficiel, cutané, de ces douleurs, conduisent au véritable diagnostic. Les hémorrhagies, d'ailleurs, sont précédées par la névralgie; elles offreiit des périodes d'arrêt et de retour, ou des variations d'abondance qui coïncident souvent avec la succession des moments de calme ou d'exacerbation que présente la névralgie. D'autre part, ces écoulements sanguins disparaissent d'ordinaire sous l'influence d'un traitement exclusivement dirigé contre l'affection névralgique. M. Marrotte n'hésite donc pas à considérer les hémorrhagies dont il s'agit comme des phénomènes secondaires, déterminés par la maladie nerveuse, et il les rapprothe des congestions et des sécrétions exagérées (sudorale, salivaire, lacrymale) qu'on observe dans le cours d'autres névralgies. Dans un mémoire plus récent, M. Marrotte a cherché à démontrer l'influence que les névralgies lombo-sacrées peuvent exercer sur la production de l'hématocèle rétro-utérine (1).

Rapprocher ces hémorrhagies des congestions d'origine névralgique, c'est indiquer qu'elles se produisent par le même mécanisme; car l'écoulement de sang ne doit être, dans ce cas, que le résultat d'une congestion poussée au

(1) Marrotte. Considératmis noucc/les sur la pathogénie de l' hématocèle rétro-utérine (Archives gén. de Méd., 1873, 11^ p, 2C et suiv.].

VUU'IAX. •'• - ^A

5o0 VINGT-CINQUIÈME LEÇON.

delà de certaines limites. C'est ce que nous avons dit déjà à propos des sueurs de sang. Ici, dans le cas de métrorrhagie due à une névralgie lombo-utérine, il est facile de comprendre qu'une congestion exagérée doit avoir pour suite une hémorrhagie tout à fait comparable, comme cause prochaine^ à celle qui a lieu dans le flux cataméniaL Lorsque la névralgie existe au moment des règles, l'iiémorrhagie menstruelle peut être beaucoup plus abondante et plus durable, parce que la congestion doit être plus forte et moins passagère que dans l'état de santé. Quant à la congestion qui donne naissance, dans les conditions morbides dont il s'agit, à l'hémorrhagie utérine, elle est déterminée dans tous les cas par TafFaiblissement de l'activité des centres vaso-toniques de l'utérus, affaiblissement ayant pour cause une excitation suspensive dont le point de départ peut varier : utérus, nerfs utérins, centres nerveux eux-mêmes.

Les métrorrhagies qui ont lieu, dans les cas de corps fibreux de l'utérus, se produisent évidemment aussi par le même mécanisme. Elles sont le résultat d'actions vasodilatatrices, dites réflexes : comme l'existence de fibres vaso-dilatatrices, destinées aux vaisseaux de l'utérus, n'a pas été constatée jusqu'ici, nous devons, provisoirement au moins, nous en tenir au mode général d'explication que nous avons indiqué. Une excitation d^ s fibres centripètes de l'utérus, due au développement et à la présence des corps fibreux dans l'épaisseur des parois de la matrice, est conduite aux centres qui régissent le tonus des vaisseaux utérins. Sous l'influence de cette excitation, soit par suite de son intensité, soit à cause de sa niiture spéciale, l'activité tonique de ces centres est affaiblie ou suspendue, le tonus vasculaire diminue ou cesse complètement dans les parois

IIÉMORKIIAGILS FAR LI'SIONS DliS ClîMTiUvS NhllViiUX. ^lU

cl la membrane mi^îiieusc de l'utérus. De là, congosliuri plus oîi moins intense, ayant pour conséquence fréijuente ou hal)iluelle un flux métrorrhagique plus ou moins abondant. Il en est de même dans les cas de polypes utérins (I).

Les névralgies traumaliques peuvent donner lieu à des congestions et à des hémorrbagies secondaires : c'est là un fait intéressant et très-utile à connaître, sur lequel M. Verneuil a appelé, d'une façon toute spéciale, l'attention des chirurgiens. Le sulfate de quinine, comme il Ta montré, est alors, en général, le meilleur remède à opposer à ces hémorrhagies (2) .

Les lésions des centres nerveux peuvent déterminer la production d'hémorrhagies dans diverses parties du corps, principalement dans les viscères tlioraciques et abdominaux. Je vous ai déjà indiqué les principaux faits relatifs à ces hémorrhagies : je puis, par conséquent, me borner ici à vous en dire quelques mots. Nous avons vu (5) que les lésions des centres nerveux, surtout celles des couches optiques et des pédoncules cérébraux, peuvent, comme l'a montré expérimentalement U. SchifF, déterminer des ecchymoses, suivies ou non d'ulcérations, dans la membrane muqueuse de l'estomac, et j'ai ftiit voir que des congestions extrêmement violentes, avec hémon hagie in-

(1) Ces licmorrliagies sf^nt souvent tros-jibondaiilos et très-ilurables. Comme toutes les hémorrhagies, elles peuvent, par leur abondance même, produire rapidement une anémie qui déterminera tînc excitation des divers centres vasouioteurs de raxe cérébro-spinal et qui contribuera ainsi à diminuer ou à faire Cesser mèmej par suite de la constriction des vaisseaux, l'écoulement du saujf,

(2) Ar. Verneuil, Des névralgies Iraumatiqucs secondaires précoces [XrcXns . gcn. de méd., nov. etdéc. 187/i, — Tirage à part, p. 52 et suiv.).

(3) T. I, p. 215 et suiv.; p. 445 et suiv.;]ip. 4(51; p. 463. ■cS'ê&Si; ^\J

Îl32 VINGT-CINQUIÈME LEÇON.

testinale, pouvaient se produire aussi dans les intestins, sous l'influence de lésions expérimentales de l'isthme de l'encéphale. Je vous ai signalé aussi les recherches de M. Brown-Séquard, celles de M. Charcot et divers autres observateurs sur les hémorrhagies, de siège varié, que peuvent faire .naître les lésions de certaines parties de l'encéphale.

M. Brown-Séquard ;) publié, en 1851 (I), des faits montrant que les lésions de la région dorsale de la moelle épinière donnent souvent lieu, chez les cobayes, à des hémorrhagies interstitielles dans les capsules surrénales. C'est là un fait que j'ai pu vérifier un certain nombre de fois chez les mêmes animaux (•?,). M. Bouchard a trouvé, dans un cas de myélite aiguë, observé dans le service de M. Béhier, des foyers hémorrhagiques récents dans l'épaisseur des capsules surrénales (3).

M. Brown-Séquard a vu, depuis lors, d'autres exemples d'hémorrhagies déterminées par des lésions des centres nerveux. Ainsi, il a reconnu que les lésions du pont de Yarole, au voisinage des pédoncules cérébelleux, donnent naissance à des ecchymoses dans les poumons et parfois à d'abondantes effusions de sang, à de vraies apoplexies dans ces organes (/i). Il a entretenu plusieurs fois la

(1) Brown-Séquard. Influence d'une pai^tie de la moelle épinière sur les capsules surrénales (Comptes rorulus de la Société de biologie, 1851, p. 146).

(2) M. Brown-Sé(juard a constaté un autre fait intéressant ; c'est que, sous l'influence de lésions de la moelle épinière, les capsules surrénales peuvent subir peu à peu un travail très-net d'hypertrophie et qu'il peut se produire une coloration du tissu de ces organes par du pigment hcmatique f).

(3) Fait cité par M. Charcot [Leçons sur les maladies du système nerveux, p. 115).

(4) Brown-Séquard. On the Production of Hemorrhagia, Aiiemia, Œdema

(*) Browu-Séquard (Comptes reudiis de la Suuiétù de biologie, 1851, p. U6; et 1870, p. 27).

HÉMOUKUAGlriS PAR LÉSIONS DlîS CliNTHllS Ni;ilVl,UX. 5.^o

Société (le biolo!2;ie de ces résultats expérimentaux, et il a fait paraître dernièrement un nouveau travail sur ce sujet (1).

Dans ce travail, il démontre que les ecchymoses et les apoplexies pulmonaires trouvées chez des animaux, sur les(|uels on a blessé le pont de Varole ou les points de la base de l'encéphale qui sont voisins de cette région, ne sont pas dues à une compression du tissu pulmonaire entre les parois thoraciques, produisant un brusque et violent resserrement de la cavité du thorax, et l'air retenu dans les poumons par suite d'une occlusion spasmodique delà glotte. En effet, ces lésions ont encore lieu, lorsqu'on a ouvert la cavité thoracique avant de blesser l'isthme de l'encéphale; et, d'autre part, les mouvements respiratoires, chez les animaux intacts, s'arrêtent souvent au moment môme où l'on opère cette blessure (2), et, par conséquent, les parois thoraciques ne peuvent intervenir en rien pour amener le résultat observé. M. Brown-Séquard prouve, en outre, que ce n'est pas par l'intermédiaire des nerfs vagues que l'influence de la blessure de l'isthme est

nnd Eniphysema bij Injuries io the Base of the Brain (The Lancet, 1871, t. I, p. G). — Brown-Séquard (Comptes rendus de la Société de biologie, 1872, p. 13 et p. 180).

(1) Brown-Séquard. On Ecclujmoses and other Effusions of Blood caused by a N(rvous Influence (Archives of Scientilic and Practical Medicine, 1873, p. 148 et suiv.).

(2) M. Bro\\n-Séquard montrait, en 1871, à la Société de biologie, les poumons de plusieurs cochons d'Inde qui avaient subi' uns lésion au niveau de la moelle allongée. Dans quelques cas, les poumons ont présenté ou des hémorrliagies, ou de l'œdème, ou de l'emphysème, bien que les animaux n'eussent fait aucun mouvement respiratoire après l'opération. A la suite de cette communication de M. Brown-Séquard se trouvent des remarques intéressantes, faites par M. Charcot sur le même sujet (*j^

(*) Brown-SéquarJ (C.oiu|ilc? rouJuR do la Soeioto do bioloirie, 1871, p. 1011.

transmise aux poumons; car les ecchymoses et les hémorrhagies pulmonaires se montrent encore, sous l'influence soit de cette blessure, soit d'une irritation mécanique ou galvanique du pont de Varole, lorsqu'on a préalablement coupé transversalement, au milieu du cou, les deux nerfs en question. Cette influence, d'après M. Brown-Séquard, suivrait la moelle épinière jusqu'aux points d'où émergent les racines des premiers ganglions sympathiques thoraciques, et c'est par l'intermédiaire de ces racines et des fibres nerveuses qui partent de ces ganglions, que les blessures du pont de Varole agiraient sur les poumons. En général, on n'observerait plus d'hémorrhagies pulmonaires, lorsque, avant de blesser l'isthme de l'encéphale, on pratique une section transversale de la moelle épinière en avant de la sixième ou de la septième paire des nerfs cervicaux, ou encore, lorsqu'on extirpe les premiers ganglions thoraciques.

Les apoplexies et ecchymoses pulmonaires auraient lieu immédiatement après la blessure du pont de Varole, suivant M. Brown-Séquard. On les observerait d'ailleurs encore dans d'autres organes, mais moins fréquemment. Ainsi, en comparant des centaines d'expériences, M. Brown- Séquard dit qu'il a vu ces hémorrhagies immédiates siéger dans l'estomac une fois seulement; résultat très-différent de celui que l'on constate par rapport aux hémorrhagies plus ou moins tardives. Les ecchymoses qui se forment dans l'estomac quelques jours après les lésions des couches optiques (Schiff), ou après les blessures de l'isthme encéphalique (Brown-Séquard) sont, en effet, très-fréquentes. Le foie a été le siège d'ecchymoses immédiates, deux fois; les reins, huit ou dix. fois; l'endocarde, le péricarde ou le myocarde, dans un tiers des cas environ; les capsules sur-

IIÉiMORRlIAGII'S PAR ILSIONS DES CIÎNTHES NERVEUX. 535

rchiales, dans plus d'un tiers des cas ; les plèvres, dans plus de la moitié des cas; les poumons, dans presque tous les cas. M. Brown-Séquard s'est assuré que les lésions du côté droit du cerveau déterminent des ecchymoses plus fréquemment que celles du côté gauche.

J'ajoute que M. Brov^n-Séquard a constaté aussi la production d'hémorrhagies interstitielles dans le pavillon de l'oreille, sur des cochons d'Inde soumis à des lésions diverses : blessures des centres nerveux, lésions du corps restiforme, section du cordon cervical du sympathique, section du nerf sciatique (l).

M. Brown-Séquard pense que la rupture des capillaires, qui donne lieu à ces diverses hémorrhagies, aux hémorrhagies viscérales, par exemple, est due soit à une contraction des artères et des veines, se propageant des rameaux vers les capillaires et accumulant ainsi le sang dans ces derniers vaisseaux, jusqu'à rupture; soit, et plus probablement encore, à une contraction des veinules seules, les capillaires se rompant alors sous l'efïort de la pression augmentée dans les branches correspondantes de l'artère pulmonaire.

J'ai observé aussi, dans un grand nombre d'expériences, des ecchymoses des poumons, à la suite de lésions de lencéphale. Je puis vous montrer aujourd'hui des poumons qui oiYrent des altérations de ce genre, survenues dans ces condilions expérimentales. Voici , en quelques mots, le résumé du fait dont il s'agit :

Exp. n. — Le 27 mai 1S73, on chorcho à piqiioi- le quatrième vontricule sur un lainn adulte, sans ouvrir le crâne, à 10 li. 30 m. clu malin. A 2 h. de

(1) Brown-Séquard (Comptes rendus de la Société de biologie, lS7i, p, 108, 119, 126).

'-î3() VINGT-CINOUIÈME LEÇON.

r.iprè5-;nidi, on recueille qiic'lques gouttes d'urine, et l'on constate qu'elle réduit, par l'ébuUition^ la liqueur de Fehling (réduction très-peu abondante d'ailleurs). •

Ce lapin vit encore le 18 juin 1873, mais il est mourant. Il ne peut plus se tenir sur ses membres; il reste couché sur le flanc. Respiration assez calme, mais fréquente. Grincements fréquents des dents. 11 cligne des yeux^ mais la sensibilité de la surface de l'œil droit est beaucoup plus obtuse que celle de l'oeil gauche. Les mouvements respiratoires de la narine droite sont conservés. La pupille gauche est beaucoup plus étroite que celle de l'œil droit, et cette pupille est ovale, oblique de haut en bas et de dehors en dedans.

De temps en temps, il y a un léger tressaillement convulsif de tout le corps, et, au môme moment, on observe un mouvement de nystagmus des deux globes oculaires.

Le 19 juin, le lapin est encore vivant le matin, mais agonisant. 11 meurt avant dix heures du matin.

On enlève l'encéphale. 11 y a une pseudo-membrane mince sur le plancher du quatrième ventricule. L'instrument a traversé obliquement la partie postérolatérale de l'hémisphère gauche, et a pénétré dans la région tout à fait externe du plancher du quatrième ventricule, à 3 ou 4 millimètres en arrière de l'angle externe de ce plancher, puis il est sorti, à la face inférieure, au niveau de la partie antéro-externe du pédoncule cérébral gauche. Le tissu cérébral, sur les parois du trajet suivi par le poinçon, est ramolli et offre une coloration brun-jaunàtre.

On trouve de vastes ecchymoses dans les deux poumons, et l'un des poumous présente même, au milieu de la partie ecchymosée, des îlots de pneumonie.

La membrane muqueuse de l'estomac offre un grand nombre de petites taches ecchymotiques, noirâtres, saillantes; à leur niveau, la membrane muqueuse soulevée par le dépôt sanguin, forme en plusieurs points comme de petits polypes sessiles : tout autour de ces dépôts, la membrane muqueuse est pâle et constitue des sortes d'auréoles blanches.

Les lésions des poumons, chez ce lapin, offrent des caractères différents de ceux qu'elles présentent dans les premières heures ou les premiers jours qui suivent les lésions expérimentales de l'isthme de l'encéphale. 11 est probable que les îlots de pneumonie correspondent aux ecchymoses primitives ; quant aux ecchymoses récentes, elles se sont peut-être formées au moment même de la mort, c'est-à-dire k l'instant où a eu lieu la constric-

IIÉMOKRHAGIES PAll LI'SiONS DIÎS CKNTRliS NliRVLUX. 5.S7

lion artérielle qui se fait après la cessation de la circulation.

D'après M. Ebstein (1), les hémorrhagies delà membrane muqueuse de l'estomac peuvent avoir lieu aussi, soit lorsqu'on excite à diverses reprises, pendant plusieurs heures, le nerf sciatique, soit lorsqu'on lèse le labyiinthe auditif, ou que Ton coupe en travers les canaux semi-circulaires, ou enfin qu'on soumet l'animal à des influences qui augmentent la pression du sang, c'est-à-dire à l'asphyxie, par exemple, et à la strychnine (2). Ces hémorrhagies peuvent encore naître à la suite de lésion des tubercules quadrijumeaux antérieurs. M. Ebslein, qui considère les hémorrhagies observées dans ces différents cas, comme les résultats d'une élévation de la pression sanguine, admet que cette élévation de pression a pour cause l'excitation des nerfs vaso-moteurs, produite par ces lésions diverses. La section transversale totale de la moelle cervicale ne serait pas suivie d'hémorrhagies de la membrane muqueuse stomacale, parce que cette lésion, tout en provoquant une irritation de ce centie nerveux, déterminerait une paralysie de tous les nerfs vaso-moteurs (o).

11 y a bien certainement encore de grands efforts à faire, pour arriver à découvrir le mécanisme véritable de ces

(1) W. Ebstein. Experimenlellc Vuteniichungen uber da- Zustandekommcn von Bhdextravasaten in dcr Magenschleim/iaut. (Archiv 1'. expcrini. Pathol. u. Pliarmac, 187/i, U, p. 183-185. — Amil. in Centralblatt , 1874, p. 618.)

(2) J'ai vu souvent de pelites eeehymoscs pulmonaires, sous-pleurales, chez les chiens empoisonnés par la strychnine.

(3) M. Joffroy a constaté l'existence li'ccchymoses de la paroi de la vessie, dans un cas où il avait lésé, sur un chien, la partie postérieure (inl'érieure) de la région lombaire de la moelle épinièiv (Comptes rendus de la Société do biologie, 1872, p. 190 et suiv.;.

.^38 VINGT-CINOUIÈMR LEÇON.

congestions et ecchymoses, observées à la suite des lésions du système nerveux.

J'ai déjà dit, dans une autre leçon, que j'avais vu des ecchymoses de l'estomac chez des lapins sur lesquels j'avais pratiqué la section intra-crânienne du nerf trijumeau. J'ai vu aussi, dans les mêmes conditions, des ecchymoses et de l'œdème des poumons. Je mets sous vos yeux les pièces provenant de deux lapins opérés il y a quelques jours; vous pourrez étudier ainsi, par vous-mêmes, les caractères de ces altérations. Je crois devoir vous indiquer les principaux détails de ces deux expériences :

Exp. n[. — Le 14 juin 1873, on cherche à couper le nerf trijumeau dans le crâne, sur un lapin adulte. Ce lapin est très-abattu après l'opération : il reste couché sur le flanc droit. Lorsqu'on le met sur ses pattes, il tourne de gauche à droite. Si on le couche sur le flanc gauche, il relève sa tête, et, en lui imprimant un mouvement de rotation sur le cou, il appuie sa joue droite sur le sol.

Le 15 juin, l'animal est mourant. 11 a dû s'agiter beaucoup pendant la nuit, car les poils des parties ■voisines de l'ouverture palpébrale du côté droit ont disparu, enlevés probablement par un frottement répété sur le sol. L'œil droit est rouge, la pupille droite est resserrée. I-e côté droit de la face est absolument insensible.

On coupe le nœud vital.

On a constaté que l'instrument atait pénétré dans la protubérance et l'avait profondément blessée. Le nerf trijumeau était d'ailleurs complètement coupé.

On a trouvé une ecchymose peu étendue, mais d'une certaine profondeur dans chacun des poumons.

L'urine ne contenait pas de sucre.

Cette expérience n'a point toute la netteté désirable. D'une part, en efïét, la section du nerf trijumeau n'a pas été la seule lésion faite par l'expérimentateur, et la blessure de la protubérance peut avoir contribué à déterminer la production des ecchymoses pulmonaires. D'autre part, l'animal a été tué par section du bulbe rachidien, et cette

UÉMORRHAGIIÎS PAR LÉSIONS DKS CliNTRES NliRVKUX. 539

autre lésion peut ciussi avoir joué un certain rôle, dans 1(3 môme sens.

, L'expérience suivante est beaucoup plus (lémonstralive :

Exp. IV. — Le 15 juiiij sur un lapin adiillo, on clierclie à pratiquer lu section intra-crànienno du neri' trijumeau, des deux côtés. Il y a une hémorrhagie assez abondante des deux côtés, après qu'on a retiré l'instrument.

L'opération parait avoir bien réussi du coté droit, mais non du côté gauche (cependant il n'y a pas eu de cris de douleur lorsqu'on a coupé le nerf trijumeau droit). Abolition de la sensibilité dans toute la moitié droite de la face ; insensibilité de la cornée, rétrécissement de la pupille du même côté.

Le 16 juin. L'anestliésie de la moitié droite de la face et de l'œil droit est aussi corgplète que la veille. On constate un peu de trouble opalin de la cornée transparente de l'œil droit; il y a du mucus en certaine quantité sur la conjonctive de ce côté.

Les jours suivants, le trouble de la cornée augmente progressivement.

L'animal meurt le 20 juin.

On trouve quelques petites ecchymoses de la membrane muqueuse de l'estomac ; ces ecchymoses sont noirâtres.

Les poumons offrent des îlots assez étendus"ye congestions œdémateuses.

Pas d'autres lésions viscérales.

La cornée de l'œil droit présente une tache blanche assez large, sur laquelle se détachent de très-petites macules plus blanches encore, évidemment interstitielles. Ces petites macules sont formées par une accumulation de carbonate de chaux. En traitant, par l'acide sulfurique étendu d'eau, des lamelles de la cornée, enlevées au niveau de ces macules, on voit, à l'aide du microscope, se produire d'innombrables cristaux de sulfate de chaux, en même temps qu'il se dégage des bulles de gaz, Il se forme aussi de nombreux grains sphéroidaux de sulfate de chaux, à structure aciculaire, rayonnée. Dans les parties ue la cornée qui sont moins opaques, l'acide sulfurique fait apparaître aussi des cristaux de sulfate de chaux, mais moins nombreux. Avant l'action de cet acide, on voyait de très-nombreuses granulations, petites, réfringentes, dont la plupart disparaissent en même temps que se montrent les cristaux de sulfiite de chaux; un certain nombre d'entre elles persistent cependant : ce sont sans doute des granulations graisseuses.

Le nerf trijumeau n'a pas été coupé du côté gauche ; celui du côté droit a été, au contraire, entièrement sectionné. 11 n'y avait aucune lésion de l'encéphale.

Ce n'est pas d'ailleurs seulement dans le cas de lésions du nerf trijumeau, qu'on a observé des eccbymoses viscérales. Nous venons de dire que M. Ebstein a vu se produire

540 VlNGT-CINQUlilMli LEÇON.

des héniorrhagies de la membrane muqueuse de reslomac après des lésions de l'oreille interne, après des excitations du nerf sciatique. M. Brown-Séquard avait trouvé déjà des hémorrhagies intestinales dans certains cas, à la suite de la cautérisation du nerf sciatique.

D'autre part, de nombreuses observations ont montré que des ecchymoses peuvent se produire chez l'homme, dans divers points du corps, sous l'intluence des lésions du cerveau proprement dit (1). J'ai constaté et fait voir souvent, dans mon service, d'hôpital, des faits de ce genre. Tout récemment, sur un chien, chez lequel on avait pratiqué une lésion de la partie antérieure de l'encéphale, et qui était mort au bout de trois heures et demie, nous avons trouvé des ecchymoses très-étendues dans les deux poumons, surtout dans le poumon gauche (l'animal était resté couché sur le côté gauche pendant une heure et demie avant sa mort) (-2) ; il y avait aussi une rougeur presque

(1) J.-M. Gharcot. Leçons sur les maladies du système nerveux, p. 113. Aug. Ollivier. De Vapoplexie pidmonaire unilcdérale dans ses rappoids avec

l'hémorrhagie cérébrale (Archives gén. de Méd., 1873, t. H). — Td. De la congestion et de rapoplexie rénales dans leurs rapports avec l'hémorrhagie cérébrale (Archives gén. de Méd,, 1874, t. I).

Voyez aussi : Aug. OlUvier (Comptes rendus de la Société de biologie, 1873, p. 271); Muron (Comptes rendus de la Société de biologie, 1873, p. 278); Baréty : De quelques modifications patliologiques dépendantes d' hémorrhagies ou de ramollissements circonscrits du cerveau et siégeant du côté de la paralysie, c'est-à-dire du côté opposé à l'affection cérébrale (Comptes rendus de la Société de biologie, 1873, p. 278, et Mém. de la Soc. de biol., 1873, p. 137). M. Baréty a communiqué à la Société de biologie, eu 1871, une nouvelle observation relative au même sujet {De la congestion et de l'apoplexie puhno- 7iaires liées aux truumatismes accidentels du crâne.-— Comptes rendus de la Société de biologie, 187â, p. 180).

(2) M. Nothuagel a vu récemment des hémorrhagies pulmonaires, souvent considérables, se produire chez des lapins dont le cerveau était mis à nu, et chez lesquels il blessait, à l'aide d'une épingle, une région spéciale de la surface cérébrale, située près du sillon qu'on observe sur cette surface. Ces faits

iii!;MOiuuiA(;ii;.s i'Au li'>i(x\.s i)i;s ccntiiks \i:kvi:ijx. .j'iI

ecchymoti(|nc do la in(3in[)r'.'iiio inuqucusfî (ht l'cstoiiiac. Les parties oc('hyniosé(>'s des poumons étaient en même temps œdémaliées (1).

Tous ces faits ne me paraissent pas pouvoir s'expliquer par le mécanisme admis par M. Brown-Séquard. Pour ne parler que des poumons, rien ne prouve rpje des contractions de certaines veines pulmonaires puissent être assez énergiques pour opposer un obstacle infranchissable au san,i^ amené dans les capillaires correspondants par les ramifications de l'artère pulmonaiie. Il n'est même pas prouvé (ju'une occlusion complète de ces veinules pourrait avoir pour résultat une rupture des capillaires pulmonaires. M. Brown-Séquard nous dit bien qu'il a vu, dans quelquesunes de ses expériences, des parties des poumons dans lesquelles la contracture vasculaire était telle qu'elles étaient tout à fait anémiées (2). Mais cette anémie était-elle réellenjent due à une contracture vasculaire? Les artères pulmonaires peuvent-elles présenter un pareil degré de

vic-iineiit conlirmor ce que je disais dans mon cours, lorsque je cherchais à démontrer que les lésions de l'isthme de rencéphale ne sont pas les seules qui puissent donner lieu à ces sortes- d'hémorrhagie (*).

M. Jehn a constaté aussi, mais chez l'homme, dans des cas de lésions cérébrales, des extravas;itions sanguines intra-pulmonaires, paraissant formées de sang artériel, occupant parfois des ilôts entiers, et nettement circonscrites. Il n'a pas trouvé de caillots dans les vaisseaux. Les autres parties des poumons étaient œdémaliées et contenaient des îlots de pneumonie. Les lésions cérébrales étaient variées : tantôt il s'agissait d'une pacbyméningite bémorrhagique, tantôt d'une rougeur dilluse de quelques circonvolutions, tantôt d'une apoplexie capillaire de la substance corticale {'*).

(1) L'œdème pulmonaire, accompagnant les ecchymoses et fortes congestions des poumons, n'est pas rare dans ces cas de lésion encéphalique, et cet œdème est constitué par une sérosité notablement trouble.

(2) Brown-Séquard (Archives of Scientific and Practical Medicine, p. \ôl).

{') N'otlinisel. Luii'iinikâmorrliariie luuh Uiraverletzung (Ceotralblatt , 187i, r>. 2<)9. —

Arf'iiives «le M.mI., 1875, I, p. 221).

(*•) .luliu. Verhreitclc iniiillnrc Auntrillc Mlrothcn Bluli in dtu Lumjcngewebc bei Gchirnteùlen (Coiitiulblatt , 187i, \: 3k). — Arcbives JeMéd., 1875, p. 221).

5/l2 VINGT-CINQUIÉMK LLÇON.

resserrement spasmodique? Ce sont des points sur lesquels le doutées! encore permis jusqu'à nouvelordre. J'ai faradisé plusieurs fois le premier ganglion Ihoracique et les nerfs qui en partent, sans pouvoir déterminer ainsi une anémie notable d'une partie quelconque du poumon correspondant. J'ajoute, en vous rappelant ce que je vous ait dit ailleurs, que la faradisation des nerfs vagues ne m'a pas donné , au point de vue de leur effet sur les vaisseaux des poumons, des résultats plus satisfaisants.

M. Brown-Séquard pense que ces congestions et ces ecchymoses des poumons et de diverses parties du corps, observées à la suite de blessures du pont de Varole ou de la galvanisation de cette partie de l'encéphale, se produisent sous l'influence d'une irritation des nerfs vaso-moteurs. Mais ne peut-on pas se demander si elles ne seraient pas plutôl le résultat d'une paralysie, dite réflexe, de quelquesuns des nerfs vaso-moteurs destinés aux poumons, ou aux autres parties dans lesquelles on trouve des ecchymoses? Une lésion des centres nerveux, une blessure du pont de Varole, par exemple, déterminerait, par le mécanisme que nous avons indiqué, une cessation plus ou moins complète du tonus des vaisseaux de telle ou telle partie du corps, d'où congestion, pouvant aller jusqu'à la rupture des capillaires.

Je vous ai dit, d'ailleurs, dans une autre leçon ('!), que, dans certains cas, les altérations ecchymotiques de l'estomac, trouvées lors de la nécropsie des aniuiaux qui ont subi des lésions du système nerveux, ofPreut des caractères analogues à ceux des hémorrbagies pai' obstructions artérielleSi J'ai observé qu'il peut en être de niéme^ pour les

(1) T. I, p. lik'è.

HLMORRHAGlKS PAR LIÎSIONS DES OliiMUliS NERVEUX. 5/hi

ecchymoses et apoplexies pulmonaires de même ori^2;ine. On constate alors que les vaisseaux (mi rapport avec les parlies altérées clés poumons sont obturés par des caillots. On pourrait donc se demander si, dans certains cas, les hémorrhagies viscérales et autres, trouvées à l'autopsie d'individus morts par suite de lésions des centres nerveux, ne tiendraient pas à des obstructions vasculaires primitives (ecchymoses et hémorrhagies pulmonaires) ou secondaires (ecchymoses et hémorrhagies des autres organes). Mais assurément cela ne pourrait pas être considéré comme une théorie générale, surtout s'il est bien exact que les altérations hémorrhagiques dont il s'agit se forment, sous les yeux de l'expérin^entateur, après qu'on a lésé les centres nerveux.

Voici le résumé de deux expériences que j'ai faites récemmentj pour chercher à voir se former des ecchymoses pulmonaires immédiates, sous l'influence de lésions de l'isthme de l'encéphale.

Exp. V. — Sur un cobaye adulte, on met à nu la trachée ; on Touvre et Ton pratique la respiration artificielle.

On ouvre rapidement le thorax sur la ligne médiane du sternum. Les poumons offrent les caractères de l'état normal.

On enfonce un poinçon au travers de la partie supérieure de l'occipital, et l'on traverse, avec cet instrument, le cervelet et la partie sous^juccnte de l'isthme de l'encéphale. On continue la respiration artiliciellc pendant près de dix minutes, sans voir se produire la moindre ecchymose à la surface des poumons. On coupe le cou de l'animal un peu en avant des épaules, et l'on examine aussitôt les différents viscères.

L'instrument a traversé le pédoncule droit du cerveau, près de sa partie la plus interne.

Les poumons présentent^ sur toute leur surface, de petites ecchymoses ne dépassant pas 2 ou 3 millimètres de largeur. La muqueuse de l'estomac n'offre ni ecchymoses; ni taches congestives. Rien à noter non plus dans les autres viscôresi

5Ù/| VINGT-CINQUIÈMK LEÇON.

Bien qu'on n'ait pas vu, dans celte expérience, des ecchymoses sous-pleurales, pendant la vie de l'aniuial, cependant on en a trouvé de nombreuses après la mort. Il est bien difficile de comprendre le mécanisme par lequel se sont formées ces taches ecchymotiques. Peut-être y a-t-il eu, sous l'influence de la lésion de l'isthme de l'encéphale, une paralysie des petits vaisseaux dans différents points des poumons. S'il en est ainsi, il est possible qu'après la mort, au moment où a lieu le resserrement des artérioles et veinules à tunique musculaire, les petits vaisseaux paralysés n'aient pas participé à ce resserrement : le sang refoulé dans ces petits canaux et dans les capillaires correspondants s'y sera accumulé et aura pu les rompre en quelques points, pour s'infiltrer dans le tissu voisin. En tout cas, il est certain, je le répète, qu'il ne s'est pas produit d'ecchymoses immédiates dans les poumons de ce cobaye, par suite de la lésion de l'isthme de l'encéphale.

Dans l'expérience suivante, les résultats ont été tout à fait négatifs.

Exp. VI. — -Cobaye adulte. Trachée mise à nu. Respiration artificielle. Ouverture du thorax sur la ligne médiane antéro-postérieure du sternum. On traverse la paroi crânienne h l'aide d'un poinçon, au niveau de la partie supérieure de l'occipital, et l'on fait pénétrer l'instrument au travers du cervelet et de l'isthme de l'encéphale, jusqu'à la base du crâne. Aucun changement de la coloration des poumons. Ces organes conservent leur couleur normale pendant toute la durée de la respiration artificielle (8 à 10 minutes) après qu'on a pratiqué cette lésion. On coupe le cou de l'animal.

La lésion de l'encéphale siège au niveau du bulbe racbidien qui a été traversé obliquement, du bec du calamus vers la surface inférieure de la pyramide antérieure gauche.

Aucune altération de la membrane muqueuse de l'estomac. Les poumons n'offrent point d'ecchymoses.

Ces expériences nous montrent, en résumé, que les faits observés par M. Brown-Séquard ne sont pas aussi fréquents

HÉMORRIUGIES PAR LÉSIONS DES CliNTRES NERVEUX. 5^|5

(|u'()n pourrait lo supposer d'après ce qu'il en dit. L'expérience prouve que les taches ecchymotiques peuvent ne se former (ju'au moment de la mort, et non dans l'instant où les lésions expérimentales de l'isthme encéphalique sont pratiquées.

Je crois donc, je vous le répète, que le mode de production de ces sortes d'altérations ne saurait être considéré comme complètement élucidé.

Vll.l'lAN.

Influence de l'appareil vaso-nioteur sur le processus inflammatoire. — Des relations du zona avec les affections du système nerveux. — Les nerfs sensitifs transmettent à la peau l'influence tropliique des centres nerveux. — Troubles trophiques. — Lésions diverses de la peau produites par les affections du système nerveux. — Arthropathies liées aux altérations des nerfs et des centres nerveux. — Influence des lésions des g'anglions sympathiques sur la production de la pleurésie, de la péritonite, de la méningite cérébrale. — Des inflammations réflexes. — Inflammations déterminées par l'impression du froid sur la surface du corps.

Influence de l'appareil vaso-moteur sur la production de l'œdème. — Expériences de R. Lower. — Recherches de M. Bouillaud. — Expériences de M. Ranvier. — Œdème produit par des affections névralgiques, par des blessures des nerfs. — Œdèmes dits réflexes. — De l'œdème dans les cas d'hémiplégie, de paraplégie.

Nous avons étudié, dans une de nos précédentes leçons, le rôle rempli par l'appareil nerveux vaso-moteur, dans la production d'un des phénomènes importants de l'inflamnialion : je veux parler de la congestion ou rougeur inflammatoire. C'est aux modifications fonctionnelles de cet appareil que la congestion, qui a lieu dans toute inflammation, est évidemment due. C'est encore à ces modifications qu'il faut rapporter, en partie, deux autres phénomènes du travail phlegmasique , à savoir : l'augmentation de la chaleur dans la partie où s'opère ce travail, et l'œdème qui se manifeste d'ordinaire dans cette partie et dans les régions circonvoisines, jusqu'à une certaine distance du fover inflammatoire. La dilatation des vaisseaux, dans ce

RÔLE DES VASO-MOTEURS DANS l'inFLAMMATION. 5/j.7

foyer et tout autour do lui , contribue à l'élévation de tenipératui'e que l'on constate dans cette région : quant à l'œdème intlammatoire , il se produit par un mécanisme dont je vous dirai quelques mots tout à l'heure; et nous verrons que l'appareil vaso-moteur est encore impliqué dans ce mécanisme.

Mais l'intervention de l'appareil vaso-moteur se borne t-elle à cette influence sur quelques-uns des principaux phénomènes du travail inflammatoire? Ne prend-il pas part à la génération même de ce travail ? Le phénomène initial *de l'inflammation, celui qui provoque tous les actes morbides inflammatoires, consiste-t-il dans une modificalion des vaisseaux de la partie oii va naître la phlegmasie? On bien rinflanimation debute-t-elle par un trouble nutritif dans les éléments anatomiques qui séparent les uns des autres les courants d'irrigation sanguine?

Je ne puis pas insister sur la discussion de cette question. J'ai exposé, à plusieurs reprises, dans mes cours, les divers arguments produits de part et d'autre à l'appui des deux principales opinions émises sur ce sujet, et les travaux récents n'ont pas changé ma manière de voir. Je tiens encore aujourd'hui pour exacte la doctrine formulée d'abord, d'une façon bien nette, par le regretté professeur Kiiss, de Strasbourg, doctrine soutenue et développée par M. Virchow. D'après c<^ttc doctrine, les phénomènes initiaux de l'inflanHi^ation consistent en un trouble de la nutrition intime, produit dans la substance organisée, vivante. C'est cette substance, disposée en général sous forme d'éléments anatomiques, qui est tout d'abord atteinte par la cause morbifique, quelle qu'elle soit, et quel que soit le mécanisme de son action. Les phénomènes de nutrition intime sont ti'oublés; il y a appel exagéré de maté-

5/l8 VINGT-SIXIÈME LEÇON.

riaux nutritifs, élaboration plus ou moins vicieuse de ces matériaux, et égestion de produits plus ou moins anormaux de désassimilation. Quant à l'intervention des troubles circulatoires, dus à un dérangement de l'innervation vasomotrice, elle a lieu presque au début du travail morbide, cela est incontestable ; mais cette intervention est secondaire et même elle est accessoire, quelque manifestes que puissent être ses effets.

Je ne parle, bien entendu, que des troubles de la circulation, lorsque je dis que les phénomènes morbides . circulatoires sont toujours secondaires. Je laisse naturellement de côté ce qui concerne les altérations nutritives qui peuvent avoir les parois vasculaires pour siège. Ces altérations ne peuvent pas être rangées au nombre des modifications de la circulation ; elles rentrent, au contraire, tout naturellement, dans les troubles nutritifs qui peuvent s'effectuer dans les éléments anatomiques, séparant les uns des autres, les courants d'irrigation sanguine.

Il est facile de montrer que les modifications circulatoires, déterminées dans une partie par l'intermédiaire des nerfs vaso-moteurs, ne suffisent pas pour provoquer le moindre rudiment de travail inflammatoire. Je n'ai, pour cela, qu'à vous rappeler un fait que vous connaissez bien. C'est que l'on peut, sur un mammifère, arracher le ganglion cervical supérieur d'un côté, et produire ainsi une dilatation des vaisseaux des diverses parties de la face et de la tète, dilatation pouvant durer des semaines, sans qu'il se manifeste le moindre phénomène de phlegmasie dans les parties ainsi congestionnées. Tout au plus crée-t-on ainsi une sorte de prédisposition morbide locale, comme l'a fait voir M. Cl. Bernard. Les causes d'affaiblissement général de l'organisme, telles que ralimentatiou insuffisante, le séjour dans

PATHOGItNIE DU 70NA. o/jO

les lieux froids, humides et obscurs, pourront déterminer des affections locales, qui auront le plus souvent pour siège l'œil du côté où l'avulsion du ganglion a été pratiquée (conjonctivite, kératite, etc.); mais la dilatation vasculaire ne donnera lieu, par elle-même, à aucun trouble morbide de nutrition dans les éléments anatomiques en relation avec les vaisseaux dilatés : aucun phénomène véritablement inflammatoire ne se manifestera, tant que les conditions dont nous venons de parler feront défaut.

Ainsi, il me paraît incontestable que le travail inflammatoire, dans quelque point qu'il se développe, et quelle que soit sa cause, est, au fond, tout à fait indépendant de l'appareil nerveux vaso-moteur.

Cette indépendance existe même dans les cas oi!i les troubles morbides, indiquant une irritation inflammatoire, se montrent à la suite de lésions des nerfs ou des centres nerveux. Parmi les cas de ce genre , nous pouvons citer ceux dans lesquels on a vu des groupes de vésicules herpétiques, formés sur des îlots congestionnés de la peau, se montrer sur le parcours de nerfs qui ont subi des lésions traumatiques, ou qui sont le siège d'une irritation morbide en un point de leur trajet, soit dans le myèlencéphale, soit en dehors des centres nerveux.

M. Charcot a publié, en 1859, un cas remarquable de zona d'origine traumatique. Il s'agissait d'un homme qui avait reçu, en 18/i8, une balle à la partie inférieure et externe de la cuisse, et chez lequel des douleurs névralgiques s'étaient développées, après la guérison de la plaie, dans la partie inférieure du membre. M. Charcot eut cet homme sous les yeux dans le service de Rayer, en 1851, et il vit à plusieurs reprises se développer des groupes de vésicules, tout à fait semblables à ceux du zona, sur le

trajet des nerfs affectés (1). M. Brown-Séquard, dans les commentairtts dont il fait suivre le travail de M. Charcôt, cite un cas analogue observé par M. Rouget. M. Bouchard a publié aussi deux observations de zona traumatique (2); les cas de ce genre ne sont pas absolument rares. Des éruptions de zona ont été constatées par divers auteurs, à la suite de contusions portant sur le trajet d'un nerf (S). A côté de ces faits on peut ranger ceux d'herpès, trèsdouloureux, observés par M. Brown-Séquard sur le bras, dans des cas de méningite rachidienne siégeant au niveau de l'origine des nerfs brachiaux {h).

Vous connaissez, d'autre part, les relations qui existent entre le zona des parois thoraciques et la névralgie intercostale, et vous savez que des éruptions tout à fait semblables à celles du zona peuvent se montrer dans tous les points du corps, sur le trajet des nerfs atteints de névralgie. On peut en observer même sur les différents points de la face, dans les cas de névralgie du nerf trijumeau. Une variété de cette sorte de zona a attiré l'attention, d'une façon toute particulière, dans ces dernières années : c'est l'éruption qui se fait sur le trajet des ramiflcations de la branche ophthalmique et à laquelle on a donné le nom de zona ophthalmique. Une thèse intéressante a été présentée récemment à la Faculté de médecine de Paris sur l'histoire pathologique de ce zona (5). Dans les cas de ce genre, il

(1) Gharcot. Note sur quelques cas rraffection de la peau dépendant d'une influence du système nerveux. — (Journal de Brown-Séquard^ 1859, p. 108.)

(2) Bouchard (Gaz. des Hôpitaux, 1869).

(3) Gharcot. Leço7is sur les maladies du système nerveux.

(4) Brown-Séquard (Comptes rendus de la Société de biologie, 1870, p. 45).

(5) Albert Hybord. Du zona ophthalmique et des lésions oculaires qui s'y rattachent (Thèse de Paris, 1872, n" 232).

VATflOGKNIK DU Z(JNA . 551

peut se produire des altérations plus ou moins £:i;raves de l'appareil oculaire.

Ces faits de zona, dans lesquels l'éruption siège sur le trajet des nerfs atteints de névralgie, soit que la névralgie précède , soit qu'elle accompagne , soit qu'elle suive le développement de l'affection cutanée, peuvent être allégués à l'appui de l'opinion qui attribue cette sorte d'éruption à une altération des nerfs sensitifs. Ils viendraient donc confirmer les données fournies par les cas de névralgie d'origine traumatique dont je viens de parler. On peut d'ailleurs invoquer encore d'autres faits en faveur de cette manière de voir. Ainsi M. Yon Baerenspi'ung a trouvé une lésion manifeste des ganglions spinaux, dans un cas oii une éruption de zona s'était faite sur le trajet des nerfs en rapport avec ces ganglions (1). M. Charcot a vu aussi une éruption du même genre se produire sur le trajet des nerfs cervicaux, dans un cas où l'autopsie révéla l'existenjce d'un cancer de la région cervicale de la colonne vertébrale, avec rétrécissement des trous d€ conjugaison du côté correspondant au zona et compression manifeste des nerfs qui passaient au travers de ces orifices (2).

D'autres faits plus ou moins analogues ont été publiés depuis lors. Plusieurs de ces observations, dues à MM. Haiglit, Weidner, Wagner, 0. Wyss (o), se trouvent analysées dans

(1) Von Baerenspniny. Be/iruge zur Kemitnis? des Zoster (Anal, iu Canstatt's Jahresber., 1864, t. IV, p. 128). — Citation de M. Charcot. Leçons sur les maladies du système nerveux, p. 26.

(2) Charcot et Colard. Sur un cas de zona du cou^ avec altération des nerfs du plexus cervical et des ganglions correspondants des racines spinales (Mcm. tle la Soc. de Biol., 1865, p. 41).

(3) Oscar Wyss. Bcitrag zur Kenntniss des Herpès Zoster (Archiv d. Heilkunde, XH, p. 262. — Citation de M. A. Hybord). Le fait de M. 0. Wyss aurait pu être mentionné dans une autre leçon, à propos de l'opinion de M. Meissner sur l'action particulièrement trophique de la partie interne du

la thèse de M. A. Hybord. M. Charcol a eu l'occasion d'observer un nouveau cas, que Ton peut rapprocher des précédents : il s'agissait d'un zona du membre inférieur. A l'autopsie, on trouva le rameau spinal d'une artère sacrée latérale oblitéré par un caillot sanguin. Cette artériole pouvait avoir comprimé et irrité, dans le trou sacré correspondant, soit le ganglion spinal correspondant, soit une branche d'origine du nerf sciatique (1).

M. OUivier a communiqué plus récemment à la Société de biologie une observation dans laquelle on a vu un zona survenir deux mois avant l'apparition d'une violente névralgie. Le zona, qui avait été très-aigu, s'était montré sur le côté gauche du thorax, et la névralgie occupait les 6% 7% 8' et 9" nerfs intercostaux du même côté. Il y avait des sueurs abondantes , limitées au côté gauche de la poilrine. La névralgie, malgré les traitements qui furent employés, dura plus d'un an, jusqu'à la mort du malade. On trouva, à l'autopsie, un vaste cancer de la plèvre et du poumon du côté gauche. Ce cancer avait envahi le segment postérieur des li\ 5% 6% 7", 8' et 9' côtes, ainsi que les nerfs intercostaux correspondants ('2).

M. Leudet a publié des cas d'asphyxie par la vapeur de charbon, dans lesquels on a vu apparaître des éruptions

ganglion de Gasscr et du nerf trijumeau. Il est bon de rappeler que c'est de cette partie interne que provieut la brandie ophtlialmique de Willis, et que, par conséquent, il n'est pas étonnant que les altérations de ces parties aient seules une influence niorbifîque sur l'œil.

(1) Charcot. Leçotis sur les maladies du système nerveux, Paris, 1872-1873, p. 72 et 73.

(2) Aug. Ollivier. Zona suivi de névralgie intercostale, avec sueurs limitées aux parties douloureuses, chez un vieillard atteint de carcinome du poumon, de la plèvre et des nerfs intercostaux du même côté (Comptes rendus de la Société de biologie, i87Zi, p. 191), et Quelques réflexions sur la pathogénie de 'angine herpétique, àpropos d'un cas de zona de la face (Même recueil, 187i

PATHOGÉNIK DU ZONA. 553

d'herpès sur le trajet de certains nerfs (sciatique, cubital, trijumeau). îl est bi(Mi probable que, dans ces cas, il y a eu irrilaliou intlamniatoire des nerfs sur le trajet desquels l'éruption s'est manifestée, car une des observations rapportées par ce médecin prouve, de la façon la plus nette, la possibilité de la production d'une névrite interstitielle localisée (nerf sciatique), sous l'influence de l'asphyxie par cette vapeur (1).

Il y a donc , à n'en pas douter , une certaine relation entre les affections des nerfs, ou des ganglions spinaux traversés par la racine postérieure de ces nerfs et certains cas d'éruption de zona. Cette relation est-elle limitée aux faits analogues à ceux dont nous venons de parler, ou bien est-on en droit de généraliser, et de rapporter à une altération des nerfs tous les faits de zona que la clinique nous met si souvent sous les yeux? Il est impossible de ne pas se sentir entraîné dans ce sens ('2) : la coïncidence si habituelle d'une névralgie plus ou moins vive, dans la région où se produit l'éruption; la disposition des groupes de vésicules d'herpès sur le trajet des nerfs, non-seulement lorsqu'on observe une névralgie antécédente, concomitante ou consécutive, mais encore lorsque les malades n'éprouvent aucune douleur névralgique ; ces particularités , dis-je, nous donnent à penser qu'il pourrait bien y avoir toujours,

(1) E. Leutlet. Recherches su)' les troubles des nerfs périphériques et surtout lies nerfs vaso-moteurs, coiïsécutifs à l'asphyxie par la vapeur de charhon (Archives gén. de Méd., 1865, p. 513 et suiv.).

(2) Je n'ai eu l'occasion d'examiner l'état des ganglions racliidieiis, des racines de nerfs et de la moelle, que dans un seul cas de zona thoracique. Ce zona avait duré longtemps et avait disparu quelques semaines avant la mort. A l'œil nu, il n'y avait aucune modification appréciable de ces diverses parties, et l'examen microscopique n'a pas permis non plus de reconnaître la moindre altération. Mais on n'a pas examiné les nerfs intercostaux dans leur trajet, depuis les ganglions racliidiens jusqu'à leurs extrémités péripliériqiu^s.

55^ VlNGT-SiXIÈME LEÇON.

dans les cas de zona véritable, une affection, douloureuse ou non, des nerfs sur le trajet desquels se développe le zona.

En est-il de même, quand l'herpès n'affecte pas une disposition analogue à celle du zona? M. Verneuil a lu récemment devant la Société de biologie un important travail sur l'herpès traumatique. Il range les différents faits qu'il a eu l'occasion d'observer dans trois catégories distinctes. La première comprend les cas dans lesquels l'herpès se montre dans la région où se distribuent les nerfs blessés, c'est X herpès périphérique; dans la seconde prennent place les cas où l'herpès se produit au voisinage d'une plaie, sur une région de la peau innervée par des fibres provenant du nerf dont un certain nombre d'extrémités périphériques ont été enlevées par le traumatisme, c'est \ herpès de voisinage; enfin la troisième catégorie est formée des cas dans lesquels l'herpès se manifeste dans un point qui est plus ou moins éloigné de la plaie primitive, et qui ne peut avoir de rapports avec celte plaie que par l'intermédiaire des centres nerveux, c'est Y herpès traumatique à distance. D'après M. Verneuil, dans ces trois catégories de faits d'herpès traumatique, on pourrait rattacher l'éruption à une irritation nerveuse, ayant pour cause occasionnelle le traumatisme subi par des nerfs, et, pour cause déterminante une névi'ite pkis ou moins accusée des filets nerveux qui se distribuent à la région où se produit rherpès(l).

Les observations rapportées par M. Verneuil sont-elles probantes? Je crois que, dans certains de ces faits, il s'est agi d'éruptions herpétiques banales, survenues chez des individus plus ou moins prédisposés, et développées soit sur les régions où siège d'ordinaire Therpès (face, voile du

(1) A. Verneuil. De therpès traumatique (Mém. de la Société de biologie, 1873, p. 15).

PATIIOGÉNIE DU ZONA. 555

palais, etc.), soit au voisinage des plaies, c'est-à-dire dans des points où le traumatisme avait préparé un terrain favorable pour la poussée herpétique. C'est de cette façon (jue M. Parrot (1) a interprété les faits en question, dans les remarques qu'il a présentées, à la suite de la communication de M. Verneuil.

Mais, en nous en tenant môme aux cas dans lesquels la relation entre l'affection des nerfs ou des ganglions spinaux et l'éruption herpétique n'est pas douteuse , nous devons nous demander en quoi consiste cette relation. S'agit-il du résultat d'un trouble fonctionnel des fibres nerveuses vasomotrices qui accompagnent les fd^res nerveuses sensitives dans leur distribution périphérique?

Il n'est guère possible de supposer qu'il en soit ainsi. Sur quelles données expérimentales s'appuierait-on pour soutenir une pareille hypothèse? Voit-on jamais des affections cutanées se développer, chez les animaux, sous l'influence de la paralysie des nerfs vaso-moteurs? Le cordon cervical du grand sympathique a été coupé sur un nombre immense d'animaux, sans qu'aucun physiologiste ait jamais vu la moindre éruption se produire sur la peau de la face ou des oreilles, à moins de complication étrangère à la paralysie des nerfs vaso-moteurs. 11 en a été de même, lorsque le ganghon cervical a été arraché d'un côté. D'ailleurs, quand on a étudié le mode de développement de l'herpès zoster, on sait que l'apparition des vésicules n'est pas précédée par une congestion bien notable de la peau, au niveau des points où ces vésicules vont se montrer. Ce n'est qu'après qu'elles ont commencé à se former, que la

(1) J. Parrot. Remarques sw la commtinkation de M. Verneuil (Comptes rendus de la Société de biologie, 1873, p. 169).

peau rougit d'une façon plus ou moins intense dans ces points. La congestion est secondaire et non primitive, on, du moins, si elle existe déjà, à un faible degré, au début de l'éruption, elle ne devient tout à fait vive qu'au moment où cette éruption est déjà en pleine efflorescence.

Ce n'est donc pas à une paralysie des fibres vaso-motrices destinées à la peau, et accolées, dans les nerfs sensilifs ou mixtes, aux fibres sensitives, qu'on peut attribuer la production du zona, liée aux affections des nerfs ou des ganglions spinaux. Il n'est guère plus vraisemblable que les éruptions herpétiques de ce genre soient dues à une irritation de ces mômes fibres vaso-motrices. Théoriquement, une irritation de ces fibres doit avoir pour conséquence un resserrement des vaisseaux dont elles innervent les parois. Quelle preuve pourrait-on donner de l'existence d'un resserrement des vaisseaux de la peau, dans les cas de zona dont nous recherchons la cause déterminante prochaine? A-t-on jamais vu la peau pâlir d'une façon diffuse, ou offrir des plaques d'anémie, dans la région qui doit devenir le siège d'une éruption de zona? Je ne crois pas qu'une observation de ce genre ait jamais été faite? Quant à moi, dans les nombreux cas de zona dont j'ai suivi les phases pas à pas, je n'ai jamais rien vu de semblable. Je ne pense donc pas qu'on puisse faire jouer un rôle important à l'appareil vasomoteur dans la production du zona.

Cette éruption est de nature irritative, inflammatoire ; elle se développe évidemment, au moins dans un certain nombre de cas, sous l'influence d'une souffrance des nerfs. Si les fibres vaso-motrices ne peuvent pas être incriminées, quelles seront les autres fibres, au trouble fonctionnel desquelles on pourra attribuer la production de cette affection cutanée? En dehors des fibres vaso-motrices, les nerfs

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destinés à la peau eontiennent des fibres sensitives proprement dites, qui forment la i^i-ande majorité des éléments de ces nerfs; des fibres motrices sympathiques destinées aux muscles lisses intra-cutanés, et des fibres allant innerver les sjlandes de la peau. Je ne parle pas des fibres trophiques, admises par certains auteurs; j'ai déjà dit que je ne crois pas à leur existence.

Il est clair que les fibres nerveuses destinées aux muscles lisses et aux glandes cutanées (1) ne peuvent avoir aucune espèce d'influence sur les éruptions de zona. Il ne reste plus, par conséquent, que les fibres sensitives, proprement dites, qui puissent être mises en cause.

Or, les altérations des fibres sensitives peuvent agir de diverses façons sur la peau, pour y provoquer les modifications de la nutrition intime qui se traduiront par le zona. Les fibres sensitives peuvent être irritées, et f irritation de ces fibres peut se propager jusqu'à leurs extrémités périphériques intra-cutanées. Cette irritation peut se communiquer, de ces extrémités aux éléments anatomiques circonvoisins, et engendrer ainsi un travail morbide inflammatoire, très-localisé, qui aura pour conséquence la production des vésicules d'herpès. D'une autre part, l'altération des fibres sensitives peut avoir pour résultat d'affaiblir l'influence trophique que les ganglions rachidiens et les ganglions de Casser exercent sur les fibres sensitives, et, probablement, par leur médiation, sur certains éléments de la peau elle-même (2). S'il en était ainsi, il faudrait admettre que l'affaiblissement de cette influence

(1) Il n'est guère vraisemblable, du moins, que les glandes cutanées (sudoripares ou sébacées) soient alVectces d'une faç^on particulière, dans les cas de zona.

(2) J'ai dit ailleurs que l'inlluencc trophique du système nerveux me paraissait transmise aux faisceaux musculaires primitifs, par les nerfs moteurs ; ans

trophique créerait un état de moindre résistance, ou de vulnérabilité plus grande, dans les points de la peau en rapport avec les extrémités périphériques des nerfs sensitifs affectés : dans ces conditions, une cause irritante, telle que la pression ou le frottement de la peau par les vêtements, ou même le contact de l'air, déterminerait la production de l'éruption herpétique, elïet que cette même cause ne produirait jamais dans l'état normal.

Pour que la première de ces deux hypothèses ait sa raison d'être, il faut admettre tout d'abord que des altérations irritatives, nées dans un point de la longueur d'un nerf sensitif, se propagent de ce point vers la périphérie. Eh bien ! c'est un fait qui n'est pas douteux (1). Les sections expérimentales des nerfs sensiiifs ont démontré que celles des modifications de ces nerfs, qui sont de nature

divers éléments de la peau, par les nerfs sensitifs et les nerfs sympathiques. Cette manière de voir a été proposée aussi par M. Mayet, dans son travail intitulé : Des troubles de nutrition de la peau et du tissu conjonclif liés aux lésions du système iierveux (Gazette Méd. de Lyon, !'=■' mars 1868). Voyez aussi la discussion qui a suivi la communication de M. Mayet, à la Société des sciences médicales de Lyon (même numéro de ce journal),

(1) On pourrait invoquer ici les expériences de M. Samuel, sur les effets des irritations du nerf trijumeau, à condition toutefois de leur donner une interprétation différente de celle de l'auteur, si ces expériences, comme je l'ai déjà dit, étaient plus probantes, et si elles n'avaient pas été réfutées par divers auteurs. Tobias (*), John Simon (**), Otto VVeber (***), ont cherché à obtenir des résultats analogves à ceux qu'avait observés M. Samuel ; mais lorsque leurs expériences ont porté sur des nerfs faciles à atteindre, et lorsqu'il n'y a pas .eu de complications opératoires, ils n'ont vu aucune lésion inflammatoire se développer dans les régions, auxquelles se distribuent les nerfs qu'ils soumettaient à des irritations de nature variée. Ces faits négatifs n'ont d'ailleurs qu'une valeur relative. On no saurait en tirer la conclusion que les irritations des nerfs ne peuvent pas provoquer Tapparition d'un travail morbide inflammatoire dans les tissus innervés par leurs extrémités périphériques.

{*) Tobias (Virchow'f Archiv, XXIV, p. 579).

(**) J. Simon. On Inflammation (ilolrcos System of Surgory, t. I, 1860).

(***) Otto Wober (Ilaiulbueli d. allg. n. speeiellcQ Cliinirgie, vou Pitlia uiul Ifilirotl], t. X, p, 402 et403)i —Voyez aussi: Hermann Joseph. Loc. cit.

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irritative, se i)ropagent, comme celles qui sont de nature alropbique, dans un sens centrifuge, à condition que la section ait porté soit sur un point du nerf, situé entre le ganglion rachidien et la périphérie, soit sur le ganglion rachidien lui-même. Les données physiologiques ne s'opposent donc pas à ce qu'on admette la première hypothèse, c'est-à-dire celle qui attribue la production du zona à une affection irritative des nerfs sensilifs, sur le trajet desquels Féruption se produit. Mais l'embarras commence, dès qu'on cherche à déterminer la nature probable de cette affection. S'agit-il d'une simple névrite interstitielle? Mais rien ne prouve que ce genre de névrite puisse provoquer le développement d'une éruption herpétique ; les faits paraissent même contraires à cette supposition. En effet, voyons ce qui se passe dans des cas où l'on constate l'existence d'une névrite interstitielle simple, ou à peu prés. Tels sont les cas d'hémiplégie due à une lésion cérébrale qui a détruit une partie de l'expansion pédonculaire, dans le corps strié, et déterminé secondairement une atrophie descendante du pédoncule cérébral, de la moitié de la protubérance, de la pyramide antérieure, d'une région limitée du faisceau antérieur du même côté, et d'une portion du faisceau latéral du côté opposé. Dans certains de ces cas, la névrite interstitielle est très-prononcée; et cependant, rien n'est plus rare que l'apparition de vésicules d'herpès sur les points de la peau auquels se distribuent les nerfs ainsi altérés*

Il ne semble pas, par conséquent, que l'affection des nerfs à laquelle on peut attribuer certaines éru})tioiLs de zona, puisse être une névrite interstitielle. Mais il se pourrait que ce fût une irritation des tubes nerveux, sans altération bien mauif(îste, au moins au début, de la struciuie.

soit de ces tubes nerveux eux-mêmes, soit du tissu interstitiel.

La première hypothèse n'est donc pas absokiment irrationnelle. En somme, c'est peut-être ainsi qu'il faut exphquer le développement de certaines altérations cutanées en relation avec des affections locales des nerfs.

La seconde hypothèse, — celle qui considère le zona, développé dans le cas d'altération Iraumatique ou autre des nerfs sensitifs, comme résultant d'un affaiblissement de l'influence trophique de ces nerfs sur les éléments de la peau avec lesquels leurs extrémités périphériques sont en relation, — ne présente non plus aucune impossibilité radicale. On peut, en effet, supposer que, dans certaines conditions traumatiques ou morbides, un nombre plus ou moins considérable de tubes nerveux s'altèrent jusqu'à leurs extrémités périphériques, lorsque les nerfs sensitifs sont atteints en un point quelconque, entre ces extrémités et les ganglions rachidiens. L'influence trophique des centres nerveux venant à cesser ou à s'affaiblir dans les régions de la peau qui sont mises en relation avec ces centres par les tubes nerveux altérés, des. troubles nutritifs peuvent prendre naissance dans ces régions. On pourrait objecter que, la marche des excitations physiologiques étant centripète dans les tubes nerveux sensitifs, on ne comprend pas comment l'intluence des centres trophiques (ganglions rachidiens et axe bulbo-spinal) pourrait s'exercer sur la peau, par l'intermédiaire de ces tubes, c'est-à-dire dans un sens centrifuge. Mais à cette objection on peut répoudre immédiatement par le fait auquel je faisais allusion tout à l'heure. Les altérations dont les nerfs sensitifs deviennent le siège, après qu'ils ont subi une section transversale, entre les ganglions spinaux et la périphérie, se produisent