GANGRÈNE SYMÉTRIQUE DES EXTRÉMITÉS

quent, on devrait considérer comme inexacte l'idée qui se présente immédiatement à l'esprit, en présence des faits de ce genre, à savoir : que la gangrène serait due à une occlusion artérielle, soit par endartérite hyperplastique, soit par thrombose ou par embolie.

C'est surtout chez de jeunes sujets, de vingt à trentecinq ans, que l'on rencontre cette variété de sphacèle, et cela serait encore un argument à opposer à ceux qui voudraient expliquer la gangrène, dans ces cas, par une obturation des artères. La gangrène symétrique s'observe principalement chez des femmes, et celles qui en sont atteintes offrent, en général, un état névropathique plus ou moins accusé.

Le plus souvent, le froid a paru agir comme cause déterminante : parfois, l'accès d'anémie locale a semblé se produire sous l'influence d'émotions morales. D'ailleurs, même lorsque les malades ont pu rapporter au froid les phénomènes morbides dont leurs extrémités étaient le siège, on a pu constater fréquemment que la température n'avait pas été assez basse, pour qu'on pût ainsi se rendre compte facilement de l'invasion des accidents. L'afléction s'est montrée, chez plusieurs malades, au moment de la menstruation.

La gangrène symétrique, d'après M. Raynaud, ne serait qu'un des modes de terminaison de X asphyxie locale^ ou de la syncope locale des extrémités. Quelle que soit la cause de cette atfection, les premiers phénomènes sont semblables à. ceux de X onglée, et ils se manifestent, soit dans un, deux ou trois doigts ou orteils des extrémités symétriques, soit dans tous les doigts ou tous les orteils en même temps. La peau des parties atteintes est pâle, exsangue; il y a un refroidissement considérable de ces parties, avec abolition

de la sensibilité au contact et à la piqûre; le malade éprouve une sensation d'engourdissement plus ou moins pénible dans les doigts ou Jes oiteils devenus ainsi exsangues, et il ne peut les mouvoir que difficilement. La pâleur peut s'étendre au delà de la racine des doigts et des orteils.

Lorsque les doigts ou les orteils offrent cette pâleur, elle est due évidemment à ce que les divers vaisseaux cutanés, artérioles, capillaires et veinules, se sont entièrement vidés du sang qu'ils contenaient. Dans d'autres cas, les parties atteintes présentent une coloration plus ou moins livide ou cyanosée, souvent nuancée çà el là de plaques blanchâtres, avec toutes les variétés possibles, comme distribution de ces teintes. 11 est clair que tous les réseaux capillaires ne sont pas complètement vides dans ces cas ; le sang y séjourne sans renouvellement possible ; il peut môme s'y accumuler par une sorte de reflux rétrograde du contenu des veines. Parfois les effets de la stase veineuse et capillaire ne sont pas limités aux doigts ou aux orteils, et l'on voit se dessiner des marbrures livides sur le trajet des veines superficielles, jusqu'à une certaine distance au-dessus de ces extrémités.

Cet état des extrémités, qui forme la période de début de la gangrène locale des extrémités, peut disparaître : la peau, dans les points primitivement anémiés, récupère ses caractères normaux, après avoir passé toutefois par une période congestive, pendant laquelle on observe une rougeur cutanée, plus ou moins intense, avec douleurs plus ou moins vives. Tout se passe alors, comme dans le phénomène de l'onglée, où l'on voit les doigts anémiques se congestionner d'abord, et devenir douloureux, avant de reprendre les caractères de l'état normal.

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Dans d'autres cas, l'anémie locale persiste, soit qu'elle se montre pour la première fois, soit qu'elle ait paru et disparu déjà un certain nombre de t'ois. L'anémie locale persistante conduit nécessairement à la gangrène. Des phlyctènes, contenant une sérosité plus ou moins rousse, se forment sur les doigts ou les orteils : ou bien, il y a dessiccation de la peau, avec retrait des tissus; puis état comme parcheminé du tégument, avec teinte noire de la partie en voie de sphacèle. La partie ainsi modifiée ofïre une sorte de momification. La gangrène est alors tout à fait semblable à la gangrène sèche, dite sénile, qui se produit dans un membre ou dans un segment de membre, dont l'artère principale est oblitérée par un caillot autochthone ou embolique. Le travail d'élimination des parties sphacelées s'effectue, dans les cas de gangrène symétrique des extrémités, comme dans ceux de gangrène dite sénile : l'élimination une fois faite, la guérison peut avoir liei. sans l'intervention du chirurgien. Les eschares peuvent être d'ailleurs très-hmitées, et n'occuper qu'une petite partie de la surface d'un ou de plusieurs doigts. On ne trouve, par conséquent, après la guérison, dans le point où elles se sont formées, que de petites cicatrices. La gangrène se déclare parfois ailleurs que sur les doigts et les orteils; elle peut, par exemple, se produire au niveau des malléoles. Nous avons dit qu'on l'avait observée au nez et aux oreilles.

Lorsque l'anémie locale des extrémités donne naissance à la gangrène, le travail de sphacèle s'accompagne souvent de douleurs extrêmement vives, de caractères variés, mais que les malades désignent d'ordinaire sous le nom de sensations de brûlures, ou de déchirement. Ces douleurs irradient jusqu'à une certaine distance du point où s'effectue la mortification.

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Ce qu'il faut bien noter, car c'est un trait d'une grande importance dans le tableau de l'affection, c'est que le pouls ne cesse pas d'être perceptible à la racine du segment du membre, oii se produit la gangrène. Ainsi le pouls radial et le pouls cubital se reconnaissent, lorsque ce sont les doigts qui sont atteints ; le pouls de l'artère pédieuse se sent très-nettement, lorsque c'est le gros orteil qui est le siège du mal.

Je laisse de côté de nombreux détails indiqués par M. Raynaud dans sa description de la gangrène symétrique des extrémités ; je me borne à vous rappeler ceux qui peuvent nous permettre d'examiner si cette affection doit être attribuée à un trouble fonctionnel de l'appareil vaso-moteur.

La gangrène symétrique des extrémités, telle que M. Raynaud l'a fait connaître, est admise aujourd'hui par les pathologistes de tous les pays. Il est difficile, en effet, de ne pas faire une place à part à cette variété de gangrène, qui semble ne pas être produite par une obstruction artérielle, qui se montre de préférence sur de jeunes sujets, et qui atteint, d'une façon symétrique, les extrémités digitales des deux membres inférieurs ou des deux membres supérieurs, ou des quatre membres. Peut-être la dénomination de gangrène symétrique élimine-t-elle des faits qui devraient être rapprochés de ceux auxquels ce nom est justement appliqué. M. Gubler a relaté un fait de gangrène d'un des orteils, observé chez une jeune femme qui n'offrait aucun signe d'obturation des artères du membre correspondanl. Les faits de ce genre, par cela seul que la gangrène a été unilatérale, diffèrent-ils, au fond, des cas de gangrène symétrique des ^extrémités? Il me semble que non ; et, par conséquent, je crois que le