GANGRÈNE SYMÉTRIQUE DES EXTRÉMITÉS

nom donné par M. Raynaud à cette affection devrait être modifié.

Un caractère absolument essentiel de la gangrène symétrique des extrémités, c'est l'absence de toute cause d'obstruction ou de compression des artères qui portent le sang oxygéné aux extrémités affectées. Comment donc expliquer l'arrêt de la circulation dans les parties atteintes d'abord d'anémie, puis de gangrène?

M. Maurice Raynaud pense que l'interruption de l'afflux du sang dans ces parties est le résultat d'un spasme des petits vaisseaux, sous l'influence d'une excitation des vasomoteurs innervant ces conduits. Cette excitation aurait lieu, dans la plupart des cas au moins, par mécanisme réflexe. D'après M. Raynaud, on pourrait peut-être, chez certains sujets du sexe féminin, considérer l'appareil génital comme le point de départ de la stimulation qui, par la médiation des centres nerveux, déterminerait l'excitation des nerfs vaso-moteurs destinés aux vaisseaux de telles ou telles extrémités. C'est ainsi qu'on se rendrait compte de l'influence des époques menstruelles sur la production des accès d'anémie locale, suivis ou non desphacèle. Dans un bon nombre de cas, l'irritation centripète aurait pour siège primitif les extrémités elles-mêmes des membres ; c'est là du moins ce qui paraît probable, lorsque l'anémie locale du début se produit sous l'influence du froid.

l/excitation réflexe vaso-motrice serait transmise le plus souvent aux artérioles et aux veinules. Ces vaisseaux, en se resserrant, feraient passer le sang qu'ils contiennent dans des veines des mains ou des pieds. Les vaisseaux capillaires seraient vidés eux-mêmes, par suite du retrait élastique des tissus qu'ils traversent. Les artérioles resteraient spasmodiquement resserrées, leur calibre intérieur

serait effacé, et, par conséquent, tout afflux de sang serait impossiljle dans les réseaux capillaires en communication avec elles. Les doigts, les orteils, dans lesquels ont lieu ces phénomènes vasculaires réflexes, sont donc nécessairement exsangues; ils ont une teinte entièrement pâle; leur température s'abaisse rapidement; ils deviennent insensibles et le mouvement volontaire y est plus borné, plus difficile, que dans les conditions normales. C'est à cet état que M. Raynaud a donné le nom de syncope locale des extrémités. Il a désigné sous le nom à' asphyxie locale des extrémités^ l'état des doigts et des mains qui se montre dans d'autres cas, lorsque l'excitation réflexe vaso-motrice agit, d'une façon presque exclusive, sur les artérioles des doigts ou des mains. Les artères reviennent sur ellesmêmes, chassent le sang qu'elles contiennent dans les réseaux capillaires et dans les veines ; mais la plupart des vaisseaux veineux, ne recevant pas d'excitation vaso-constriclive, ne se resserrent pas. Ils deviennent le siège d'une stase sanguine, parfois môme il s'y opère un reflux par pression rétrograde. De là une teinte cyanique, plus ou moins livide, de certaines parties des extrémités atteintes.

Les expressions dont M. Raynaud s'est servi, pour désigner ces deux étals des parties menacées de gangrène, sont ingénieuses; mais elles ont le tort de détourner quelque peu de leur sens habituel les termes employés ; et, d'autre part, elles sont passibles d'un autre reproche, car elles tendent à séparer trop nettement deux troubles de la circulation qui ne sont que de simples variétés d'un môme phénomène morbide, reliées l'une à l'autre par des formes mixtes, ou pouvant même se montrer successivement chez le même malade. Au fond, c'est, dans l'un comme dans

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l'autre cas, le môme trouble vaso-moteur, à savoir la coustriction spasmodi({ue des artères, (|ui donne lieu aux accidents consécutifs; et ce trouble peut conduire à la même terminaison : la gangrène sèche.

Quant à l'hypothèse proposée par M. Raynaud pour expliquer le mode de production de Tanémie locale des extrémités, elle a été acceptée par la plupart des médecins. Rien ne s'oppose, en effet, h ce qu'on admette une action réflexe vaso-motrice, comme cause du resserrement des vaisseaux des extrémités atteintes. D'autre part, je conçois qu'on ait été entraîné à placer le centre de cette action réflexe dans le rayélencéphale : l'apparition simultanée de l'anémie locale dans des parties symétriques des membres ne semble laisser guère de place au doute. Tl paraît difficile de se rendre compte de (;e caractère important de l'anémie locale des extrémités, sans supposer l'intervention d'un trouble excité dans le centre commun des vaso-moteurs des deux cotés du corps, c'est-à-dire dans l'axe bulbo-spinal.

On peut bien, il est vrai, se demander si les vaisseaux, et, en particulier, les artères, n'offrent pas, quoi qu'on en ait dit, des altérations dans ces cas, et si ces altérations ne jouent pas un rôle important dans la production de l'anémie locale et de la gangrène qui peut en être la suite. Des phénomènes analogues à ceux de la gangrène symétrique peuvent s'observer chez des sujets dont les artères sont atteintes d'alt('rations scléro-athéromateuses. avec épaississement souvent énorme de leur tunique interne. On peut voir, dans ces cas, des accès d'anémie locale, avec pâleur blanche ou livide des parties, avec refroidissement, douleurs, et menace de sphacèle, se dissiper au bout d'une heure ou même d'un temps un peu plus

long (1). Dans d'autres cas, l'anémie locale conduit à la gangrène d'une partie plus ou moins étendue du membre 011 les phénomènes dont nous venons de parler se manifestent. Mais de pareils faits n'autorisent pas à nier la possibilité de la production de la gangrène symétrique des extrémités, sans altération notable des vaisseaux. Le caractère de symétrie qu'offre l'affection décrite par M. Raynaud ; l'âge peu avancé des sujets chez lesquels on l'observe d'ordinaire, l'absence de lésions reconnaissables soit dans le cœur, soit dans les principaux vaisseaux que l'on peut directement explorer ; telles sont, je le répète, les circonstances qui plaident en faveur de l'hypothèse d'une simple constriction des artérioles, comme cause des accidents dont il s'agit.

Je ne puis me défendre, au contraire, d'un certain doute, au sujet de l'intervention de l'axe bulbo -spinal, comme centre constant de réflexion des irritations périphériques qui donnent lieu à la constriction des petits vaisseaux, dans les extrémités frappées d'anémie locale. Cette intervention est-elle nécessaire, pour que cette anémie se produise d'une façon symétrique?

Je dois faire remarquer que, chez des individus bien portants, chez de jeunes enfants, il n'est pas absolument rare de voir l'onglée apparaître, en même temps, aux deux mains, et les mêmes doigts de chaque main devenir pâles, exsangues, sous la simple influence du froid extérieur. Il me semble que l'anémie des doigts a lieu, dans ces cas, sans qu'il y ait médiation du centre nerveux médullaire, entre Taction du froid sur la peau et le resserre-

(1) J'ai observé plusieurs cas de ce genre : deux de ces faits ont été relatés par M. Hallopeau, dans une note communiquée à la Société de biolog^ie (Comptes rendus de la Société de biologie, 1869, p. 323). ""

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ment des vaisseaux. Les artérioles et les veinules se resserrent par suite de deux causes. Il y a d'abord excitation directe des vaisseaux cutanés, par le contact entre la peau des doigts et l'air ambiant : le refroidissement de la peau l'envahit de la surface vers la profondeur ; les fibres musculaires de la tunicfue moyenne des vaisseaux sont excitées par ce refroidissement ; elles se contractent, et ces canaux se resserrent. Mais la cause la plus active du resserrement des vaisseaux, dans ces conditions, doit être une action réflexe vaso-constrictive, très-énergique, provoquée par l'excitation des extrémités des nerfs cutanés centripètes, et produite par l'intermédiaire des ganglions situés sur le trajet des fibres vaso-motrices, à une faible distance de leur terminaison dans les parois vasculaires.

Si je ne me trompe pas dans cette manière d'envisager le mécanisme de la production de l'onglée, ne suis-je pas en droit de supposer que les choses peuvent se passer de la même façon, dans la première période de la gangrène symétrique des extrémités? En quoi les phénomènes de cette première période ditFèrent-ils de ceux de l'onglée? Ne voyons-nous pas que tout se réduit, dans l'un comme dans l'autre cas, à une constriction des vaisseaux avec pâleur cadavérique des doigts ou des orteils, constriction plus ou moins durable, et suivie d'un retour à l'état normal, après une période de congestion plus ou moins douloureuse? Pourquoi faire intervenir la moelle épinière, comme centre de réflexion vaso-motrice, dans un cas plutôt que dans l'autre? Je sais bien que l'on objectera à cette assimilation certains des caractères de l'anémie locale nécrogène : son apparition presque toujours symétrique daiis les extrémités des deux membres supérieurs ou infé^ rieurs, la possibilité de sa production simultanée dans les

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([uatre membres, et surtout sa terminaison fréquente par ]a gangrène d'une partie plus ou moins étendue des régions affectées. Je ne vois pourtant là aucune objection péremptoire.

Il est clair que les individus, chez lesquels on observe la gangrène symétrique des extrémités, offrent une prédisposition spéciale. Un refroidissement qui ne produirait aucun effet sur d'autres sujets, suffît pour déterminer une anémie locale des extrémités chez ces individus; et, de plus, cette anémie est assez complète et assez durable chez eux, pour se terminer par gangrène. Il faut donc admettre, dans ces cas, une impressionnabilité plus grande de la peau des extrémités, peut-être une excitabilité plus forte des centres de réflexion vaso-motrice, et une résistance moindre des tissus à l'interruption prolongée de l'irrigation sanguine. Mais tous les phénomènes de l'anémie nécrogène des extrémités peuvent se produire par la médiation des ganglions vaso-moteurs placés sur le trajet des nerfs vasculaires, et les centres bulbo-médullaires peuvent être tout à fait hors de cause.

Si l'anémie locale des extrémités est si souvent symétrique, dans l'affection décrite par M. Raynaud, cela s'explique par ce fait qu'il s'agit de sujets, chez lesquels la prédisposition locale naît sous l'influence d'une modification générale de l'économie, et doit être à peu près égale dans les parties homologues des deux côtés du corps. En somme, que se produit-il chez ces sujets? Les parties les plus éloignées du cœur, les moins volumineuses, les plus exposées, par tous les points de leur surface, au contact de l'air, offrent une résistance moindre que dans l'état normal à l'influence réfrigérante du milieu extérieur, et, par suite, elles deviennent plus fîicilement le siège de con-

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strictions musculaires réflexes. Or, ne conooit-oii pas qu'une pareille prédisposition locale doive exister au même degré dans les parties symétriques du corps?

Nous avons considéré jusqu'ici l'intluence réfrigérante (lu milieu extérieur comme la condition qui détermine d'ordinaire l'accès d'anéniie locale des extrémités. Est-ce là une condition nécessaire? Nous ne saurions rien affimer à cet égard. L'anémie locale symétrique des extrémités est une affection assez rare. Je n'en ai vu que deux cas, dont un seul bien net. Dans ces cas, les malades rapportaient les accès de pâleur exsangue de leurs doigts (les doigts seuls étaient affectés) au refroidissement que subissaient leurs mains mises hors du lit. Même dans les cas où il semble n'y avoir eu aucun refroidissement, il est difficile de savoir s'il en a bien été ainsi. La prédisposition peut être telle, chez certains malades, que la moindre réfrigération agisse, même sans attirer leur attention.

Si cette cause déterminante n'intervient pas dans tous les cas, et si l'on ne trouve pas d'autre influence extérieure, pouvant agir sur la surface des extrémités du corps, de façon à y provoquer des constrictions vasculaires réflexes, on peut se demander si l'anémie locale symétrique des extrémités ne peut pas se produire par suite d'irritations qui, nées dans l'intérieur de l'organisme, détermineraient, soit directement, soit par action réflexe, une excitation des fibres vaso-constrictives destinées aux vaisseaux des doigts, des orteils, etc. M. Maurice Raynaud, comme je l'ai dit , expli([ue ainsi un certain nombre de cas d'anémie locale symétrique des extrémités; entre autres, ceux qui s'observent parfois pendant la période menstruelle. L'irritation partirait, dans ce cas, de l'appareil génital, et irait, par l'intermédiaire du centre bulbo-

spinal, exciter les nerfs vaso-moteurs des extrémités. Je suis porté à croire que les relations entre le travail physiologique de la menstruation et l'anémie locale symétrique des doigts ou des orteils, ne sont pas aussi directes que le suppose M. Raynaud. 11 me paraît probable que, si cette anémie a été observée parfois dans le cours de la période menstruelle, c'est parce que le système nerveux est souvent alors dans un état d'excitabilité tout à fait exagérée. Les moindres impressions faites sur la peau peuvent donner lieu à des réactions hors de proportion avec elles. Le resserrement réflexe des vaisseaux des extrémités (doigts, orteils, etc.) pourrait donc se produire alors sous l'influence des impressions venues de l'extérieur, bien plus facilement que dans l'état normal.

Quoique, dans la plupart des cas, on puisse reconnaître que les accès d'anémie locale symétrique des extrémités ont été provoqués par une influence extérieure, surtout par le contact réfrigérant de l'air ambiant, cependant on peut se demander si ce trouble circulatoire n'a pas exceptionnellement pour cause un élat de souffrance des nerfs, état plus ou moins analogue à celui qui existe dans les névroses. Les accès d'anémie symétrique des extrémités, suivis ou non de sphacèle, pourraient alors être considérés, s'il en était ainsi, comme des accès de névrose vaso-constrictive.

Je ne me dissimule pas toutes les difficultés d'une pareille hypothèse. Quels seraient les nerfs primitivement souffrants dans une telle névrose? Seraient-ce les nerfs vaso-moteurs eux-mêmes? Je ne vois pas sur quelle analogie on s'appuierait pour le supposer. L'excitation vasomotrice serait-elle réflexe, et les fibres centripètes, sensitives ou non, des doigts et des orteils, seraient-elles affectées