THÉORIE DE M. BEOWN-SÉQUARD

rieure de la moelle et dans les membres postérieurs ôterait toute signification à Teffet observé (1).

Par quel mécanisme faut -il expliquer les paralysies dites réflexes, que M. Brown-Séquard range au nombre des cas de paralysie les plus fréquents? Et d'abord, devonsnous tenir pour vraisemblable l'hypothèse émise par M. Brown-Séquard (2)î

Nous avons dit que, suivant ce physiologiste, ces sortes de paralysies seraient produites par une constricliou réflexe des vaisseaux dans la région du centre cérébro-spinal qui donne naissance aux nerfs centripètes partant des organes primitivement affectés. La paralysie des nerfs et des muscles de telle ou telle partie du corps serait donc le résultat de cette constriction vasculaire, dans une région plus ou moins limitée de la moelle épinière ou du bulbe rachidien. La paralysie dite réflexe ne serait pas, par conséquent, dans cette théorie, le véritable phénomène réflexe. Ce qiû aurait lieu par action f éflexe, ce serait la constriction des vaisseaux dans la région de la moelle en relation, par ses nerfs, avec Porgane viscéral ou autre, originairement affecté.

Celte explication rend assez bien compte, en théorie, des paraplégies dites réflexes, ayant pour cause une lésion des

(1) Leifinon. Ueber Hemmung der TMUigkeit der motorischen Nervencentra dureh Beizung seruibier Nerven. (Reichert's und du BoÎB-Reymond's Archiv^ 1869, p. 255 à 266. Anal, m Gentralblatt..., 1869, p. 623.)

(2) La théorie de M. Brown-Séquard a déjà été combattue par plusieurs pathologistes, au nombre desquels nous citerons MM. W. Gull, Nasse et Yalentiner, Jaccoud, W. Mitchell. Ces auteurs ont présenté une remarque préalable qui a bien M>n importance : c'est que, dans la discussion de la paraplégie réflexe, il est nécesiaire tout d'abord d'éliminer beaucoup de cas où la paralysie était plus ou moins douteuse et où il s'agissait plutôt d'un simple affaiblissement, d'uM difficulté de la marche» c'est-à-dire d'une pseudo-paralysie»

02 DIX SfiPTléMB I.EÇON.

organes génito-urinaires, ou des intestins, ou des viscères thoraciques; mais elle s'applique plus difQcllement aux cas où les muscles, frappés de paralysie dite réflexe, sont animés par des nerfs naissant d'une région de la moelle située au-dessus de celle qui innerve les parties directement et primitivement atteintes. Ainsi, dans ceux des faits rapportés par M. Weir Mitchell, et que nous avons cités, nous voyons qu'une blessure des nerfs d'un membre inférieur a déterminé une paralysie du membre supérieur du même côté. Comment comprendre, à l'aide de l'hypothèse de M. Broyrn-Séquard, la production de la paralysie dans ces cas? Il faut, de toute nécessité, supposer que la constriction vasculaire réflexe qui, d'après cette hypothèse, est la cause déterminante de la paralysie, a eu lieu non pas seulement dans la région de la moelle d'où naissent les nerfs du membre inférieur blessé, mais encore dans la région qui donne naissance aux nerfs du membre supérieur du même côté. Autrement Thypothèse ne serait pas en état de rendre compte de la paralysie de ce membre supérieur.

Ce n'est pas là assurément une difficulté insurmontable. En effet, du moment qu'on admet la possibilité de la production de la paraplégie réflexe, dans les cas d'affection des organes génito-urinaires, par une constriction vasculaire due à cette affection, et ayant lieu dans la région de hi moelle d'où naissent les nerfs de ces organes, il n'y a qu'un effort de plus à faire pour expliquer les cas en question, par le même mécanisme.

Mais, envisagée même pour le cas de paraplégie dite réflexe, la théorie de M. Brown-Séquard est-elle admissible ? Une irritation expérimentale ou morbide des nerfs des viscères abdominaux peut-elle provoquer une constriction réflexe des vaisseaux de la région dorsale de la moelle épi-

TUtoRlE DE M. BROWN-SÉQUARD. 6S

nière? H. Brown-Séquard affirme quMl a constaté cette coustrictiou vasculaire sous riofluence de rattrition des nerfs des reins ou des capsules surrénales. Bien que d'autres auteurs, MM. Gull et Pavy, prétendent n'avoir rien ot^servé de semblable en cherchant à se placer dans les mêmes conditions, cependant nous sommes persuadés que les choses se sont bien passées ainsi que l'a dit M. Brown-Séquard. Un si habile expérimentateur n'a pu se tromper.

n est permis toutefois de se demander si les résultats constatés par M. Brown-Séquard ne sont pas absolument exceptionnels, surtout en ce qui concerne une des particularités de Texpérience, à savoir la prédominance de la constriction vasculaire dans la moitié de la moelle, du côté correspondant à celui où les nerfs du rein ou de la capsule surrénale ont été écrasés. On conçoit, à la rigueur, que l'excitation vive des nerfs du rein ou de la capsule^ produite au moment de leur ligature, puisse déterminer une constriction réflexe de la plupart des vaisseaux, et, par conséquent, dans la moelle épiniëre et la pie-mère spinale comme dans les autres parties du corps : nous avons vu, en effet, que ce phénomène s'observe, lorsqu'on soumet à une forte irritation les nerfs centripètes (nerf sciatique, nerf trijumeau, racines postérieures des nerfs rachidiens, etc.). Mais on ne comprend pas très-bien pourquoi le resserrement vasculaire, dans l'expérience dont il s'agit, serait limité à telle ou telle partie de la moitié correspondante de la moelle.

Je doute, en un mot, que le resserrement réflexe des vaisseaux de la pie-mère spinale, observé par M. Brovirn- Séquard dans la région où la moelle épiaière était k nu» ait été plus prononcé là qu'ailleurs

64 DIX- SEPTIÈME LEÇÔM.

Voyons cependant comment une constriction vasculaire pourrait se produire dans ce point?

Cette excitation serait transmise aux ganglions sympathiques auxquels se rendent tout d'abord les nerfs irrités. Deux hypothèses se présentent alors. Ou bien ces ganglions seraient au nombre des points d'origine des nerfs vasculaires d\me certaine région de la moelle, et ils communiqueraient à ces nerfs l'excitation qu'ils auraient subie : de là, constriction vasculaire dans celte région de la moelle. Ou bien l'excitation, partant des nerfs rénaux, traverserait ces ganglions, se propagerait jusqu'à la région de la moelle épinière dans laquelle, en réalité, ces nerfs prennent naissance, et y provoquerait secondairement une action réflexe vaso-constrictive.

Ces deux hypothèses sont, l'une et l'autre, dépourvues de tout appui expérimental.

Si nous examinons d'abord la première de ces hypothèses, nous ne voyons pas quels faits physiologiques on alléguerait pour imaginer que l'irritation d'un nerf viscéral, dont les fibres traversent des ganglions de la chatne fondamentale du sympathique, et se mettent en rapport plus ou moins intime avec les cellules do ces centres nerveux, pourrait y produire une excitation des fibres vaso->molrices qui en émanent et qui sont destinées à la moelle épinière.

Quant à la seconde hypothèse, elle est, pour le moins, aussi invraisemblable que la première. Peut-on admettre, en effet, que l'excitation indirecte d'une région delà moelle, par le mécanisme supposé, y donnera lieu à une constriction vasculaire réflexe, alors que, dans les cas ordinaires, c'est un effet inverse qu'on observe dans ces conditions T L'irritation directe de la moelle épinière n'y suscitet-elle pas une congestion réflexe, c'est-à-dire une action

tUéOAiË DE M. BROWN-SÉQUAKD. 65

vaso-dilatatrice réflexe? D'ailleurs a-t-on jamais constaté bien nettement qu'une irritation des autres nerfs centripètes ait provoqué une action vaso-motrice réflexe, constrictive ou dilatatrice, ayant pour siège exclusif ou principal la région de la moelle épiniëre où se trouve le foyer d'origine des nerfs irrités? Â-t-on vu quelque chose de ce genre se produire dans la région dorso*lombaire de la moelle épiniére, sous l'influence de Vélectrisation ou du broiement d'un des nerfs scialiques, par exemple?

Ne nous arrêtons pas là. Admettons, pour un moment, que l'irritation d'un des organes de la cavité abdominale puisse déterminer une contraction vasculaire réflexe dans la région de la moelle qui innerve plus ou moins indirectement cet organe. Ne faudra-t-il pas que cette contraction soit très-intense pour que les fonctions de la moelle soient troublées à tel point, que ce trouble puisse avoir pour conséquence une paralysie des membres inférieurs, ou de telle ou telle autre partie du corps? En effet, un simple amoindrissement de Tirrigation sanguine artérielle dans une région de la moelle ne suffirait pas pour produire un pareil résultat : tout au plus constaterait-on un peu d'affaiblissement, ou au contraire d'état spasmodique, soit dans les muscles en relation avec cette région, soit dans ceux dont les nerfs naîtraient d'une région postérieure (mammifères) ou inférieure (homme). Dans les expériences d'injection de substances finement pulvérulentes dans Tartère crurale de chiens, vers le cœur, lorsque l'obturation des artérioles de la moelle par les spores de lycopode ou par d'autres granulations n'est pas complète, il n'y a qu'un afiaiblissement des membres postérieurs, et encore cet affaiblissement n'est-il pas durable. M. Brov;n-Séquard n'a pas vu (sans quoi il l'aurait dit) les petits vaisseaux

VULPIA5. ^

66 DIX-SEPTIBMB LEÇON.

de la moelle se resserrer jusqu'au point de s'effacer presque complètement. Or, c'est une modification aussi cou* sidérable des vaisseaux qui, seulCi pourrait reodre compte d'une perturbation fonctionnelle de ce centre sufBsante pour déterminer la paralysie plus ou moins prononcée des muscles des membres inférieurs. D'autre part, si, dans les cas morbides, il y avait, d'une façon durable, un resserrement des vaisseaux assez prononcé pour effacer plus ou moins complètement la lumière de ces canaux, on ne voit pas pourquoi la moelle épinière ne subirait pas, dans ces cas, le ramollissement qui se produit si rapidement lorsqu'il y a interception du cours du sang dans cet organe. Cet allument, qui a déjà été donné par M. Jaccoud, me semble avoir une assez grande valeur (1).

Faisons cependant encore une concession. Supposons que les paraplégies, dites réflexes, soient dues à une contraction réflexe des vaisseaux dans la région de la moelle d'où naissent les nerfs des membres.inférieurs, ou dans une artie de ce centre nerveux située au-dessus de cette région. Encore faut-il que ces paralysies, par leurs caractères symptomatiques, soient semblables à celles que Ton détermine expérimentalement en interceptant complètement le cours du sang dans les petits vaisseaux de la moelle épinière. *

Eh bien, ces deux sortes de paralysies diffèrent absolument sous un rapport important. Dans le cas où l'on fait, sur un chien, une injection de poudre de lycopode dans les artères de la moelle épinière par le procédé que je rappelais tout à l'heure, la paraplégie, qui se produit trè^peu d'inslants après Tinjection de poudre de

(i) s. Jtccottd» ioc, cit.^ p. 350 et S5i.

TUliOBIB DE M. BROWN-SÉQUARD. 67

lyoopode, a pour caractère une abolition aussi complète de la sensibilité que du mouvement volontaire. Dans les paraplégies dites réflexes, au contraire, le mouvement volontaire est le plus souvent seul paralysé. L'anesthésie est rare et n'est jamais complète, dit M. Brown*Séquard, dans le tableau où il établit un parallèle entre la paraplégie réflexe produite par les affections des organes urinaires et la paraplégie par myélite (1). Or, ne devrait-elle pas être constante et considérable pour le moins, si la substance grise, dansla région où naissent les nerfs rénaux, avait perdu ses aptitudes physiologiques, sous Tinfluence du resserrement des vaisseaux de cette région? L'abolition des propriétés physiolc^iques dé* la substance grise, dans une faible longueur de Taxe médullaire, ne devrait-elle pas déterminer, comme la ferait, d'après M. Brown-Séquard lui-même, la destruction expérimentale de cette substance, une anesthésie complète dans les parties du corps en relation par leurs nerfs avec la région de la moelle située au-dessous du point affecté?

On a encore opposé à la théorie de M. Brown*Séquard une autre objection, dont j'ai déjà dit quelq^ues mots dans une autre leçon (2) . On a fait remarquer que les paralysies, dites réflexes, peuvent durer très-longtemps, et que, si elles étaient dues à un resserrement réflexe des vaisseaux de la moelle épinière (du bulbe, de divers points de Fisthme de l'encéphale, dans d'autres cas), il faudrait admettre que la tunique musculaire des vaisseaux peut être en état de contracture permanente pendant des semaines, des mois, ou des années. Une contracture aussi durable, objecte-t-on, n'est pas possible. En l'admettant, on se met

(1) Loc. Cl/., p. 36 et suiv.

(2) T. I, p. 253 et suiv.

68 DIX-SBPTIÉME LEÇON.

6D contradiction avec cette loi physiologique, qui veut que les périodes de mouvement alternent, à d'assez courts intervalles, avec des périodes de repos. Cette objection, il ne faut pas se le dissimuler, n'a pas la valeur qu'on lai a attribuée. Cette loi physiologique que Ton invoque n'est qu'une expression du fait que nous observons le plus soiiventy mais ce n'est pas une loi générale. Bien loin de là : formulée d'une façon absolue, elle devient inexacte. Le tonus musculaire, celui des muscles de la vie animale, comme celui des muscles de la vie organique (vaisseaux à tunique musculaire, intestin, vessie, etc.) est un état de contraction permanente, existant dans les conditions physiologiques normales. Je sais bien qu'il s'agit là de contractions d'une intensité relativement faible : mais cela sufRt pour la proposition que je voulais démontrer.

Quant à la contracture durable des vaisseaux, est-elle réellement impossible? La pathologie nous répondra immédiatement qu'une pareille contracture peut avoir lieu. Ne voyons-nous pas effectivement des contractures des muscles de la vie animale persister pendant des semaines et des mois. On sait qu'il en est ainsi chez certaines hystériques. On peut observer chez elles une contracture d'un membre, ou des deux membres d'un côté, ou des deux membres inférieurs, ou des quatre membres, contracture qui peut persister , sans aucune rémission, pendant plusieurs mois. On a vu des faits du même genre dans des cas d'irritation morbide de la moelle épinière. Dans mon service à l'hôpital de la Pitié, salle Saint- Raphaël, se trouve un malade qui a eu plusieurs attaques de contracture spasmodique extrêmement violente des deux membres inférieurs. Cette contracture qui, dans les fortes crises, s élend, pendant ([uelques heures ou quel-

HYPOTHÈSE DE l'ÉPUISEMKNT NERVEUX. 69

ques jours, aux muscles des membres supérieurs, à ceux du tronc et même à ceux de la mâchoire inférieure, en offrant alors certains des caractères de la tétanie, a duré, dans une des crises, trois mois de suite, sans interruption.

Pourquoi la contracture ne pourrait-elle pas être durable aussi dans les muscles de la vie organique, dans la tunique musculaire des petits vaisseaux, par conséquent ? L'objectioD que Ton a cru trouver dans la nécessité de supposer une contracture durable des petits vaisseaux pour expliquer les paralysies réflexes, et dans la prétendue impossibilité d'admettre une pareille contracture, n'a donc, en réalité, presque aucune valeur.

Mais on a vu que celte objection est loin d'être la seule que soulève la théorie de M. Brown-Séquard, et les considérations que je vous ai présentées me semblent, en somme, démontrer que les paralysies dites réflexes ne peuvent pas être attribuées à une contraction réflexe des vaisseaux de certaines régions de la moelle épinière.

Une autre hypothèse a été émise pour expliquer ces sortes de paralysie. D'après les auteurs qui ont soutenu cette hypothèse, l'altération primitive de tel ou tel organe pourrait, par l'excitation qu'elle produit dans la région de la moelle épinière en rapport d'innervation avec cet organe, épuiser l'excitabilité de cette partie de la moelle. Il en résulterait une incapacité fonctionnelle plus ou moins prononcée de cette région du centre médullaire, et, par suite, une paralysie plus ou moins étendue et plus ou moins complète soit des deux membres inférieurs, soit d'une autre partie du corps. C'est cette hypothèse que H. Jaccoud avait proposée (1) et que M. Weir Mitchell

(I) s. Jaccofid, hc. c?/., 1864, p. 353 et suiv.

a considérée comme la plus vraisemblable. Seulement M. Weir Mitchell parlait surtout des cas de paralysie dite réflexe, de cause traumatique, et survenant au moment même où la blessure agit sur une autre région du corps, tandis que M. Jaccoud avait en vue principalement les cas où une paralysie de cette sorte se produit dans le cours d*une maladie, soit des organes géuito-urinaires, soit d'autres parties du corps.

.M. Weir Mitchell, pour expliquer les paralysies observées chez des blessés, dans des parties du corps plus ou moins éloignées du siège de la blessure, admet que la commotion produite par le traumatisme retentit sur certains centres cellulaires de la moelle épinière, et épuise sur le coup leurs propriétés physiologiques, probablement par une surexcitation plus violente. Pourd'autres auteurs, pour M. Jaccoud, par exemple, ce qui a lieu subitement dans le cas de traumatime peut, dans le cas de maladie viscérale ou autre, s'effectuer prc^^ressivement. Sous Tinfluence d'une excitation moins vive, il est vrai, mais continue, la région de la moelle où naissent plus ou moins médiatement les nerfs de la partie affectée peut aussi perdre ses aptitudes fonctionnelles.

Cette théorie est-elle plus acceptable que celle de M. Brown-Séquard 7 On sait que l'ébranlement général du système nerveux, \echoc^ déterminé par un violent trau« matisme, tel que celui que produisent certains coups de feu, peut avoir pour conséquence immédiate Tabolition de l'excitabilité de la région de la moelle où les nerfs de la partie blessée prennent naissance, et peut même rendre impossible sur-le-champ le fonctionnement du centre nerveux cérébro-spinal tout entier.

n se produit là un effet analogue à celui que la phy-

RTPOTHàSB DE L^ÉPUISEMENT NERVEUX. 71

8iol(^ie expérimentale peut déterminer facilement par une commotion de l'encéphale, soit sur un mammifère, soit sur un batracien, sur la grenouille, par exemple. L'expérience est très-intéressante dans ce dernier cas, parce que la vie de l'animal n'est pas menacée le plus souvent. Vous connaissez, sans doute, le (ait expérimental auquel je fais allusion. Si l'on frappe, d'un coup brusque et assez fort, soit avec le doigt, soit avec un instrument mousse quelconque, la partie supérieure et postérieure du crâne d'une grenouille, de façon à ne pas contondre les parties, on voit ranimai, après une courte période convulsive, tomber dans un état de résolution complète. 11 y a un état de mort apparente, et le cœur s'arrête même pendant quel(|uesj instants. Il peut y avoir abolition, non-seulement des mou* vements ^volontaires, mais encore de toute sensibilité et de toute réQectivité. Toutes les parties du corps sont inertes pendant un certain nombre de minutes ; puis toutes les fonctions de la moelle reparaissent, et Tanimal revient peu à peu à son état normal (1).

Ces phénomènes, vous le voyez, sont les mêmes que ceux de la commotion cérébrale chez l'homme. Mais chez l'homme, ou chez les mammifères, les effets de la commotion sont moins durables. Chez la grenouille, la respiration pulmonaire est suspendue pendant tout le temps que dure l'anéantissement des fonctions du myélencéphale, et l'animal ne survit et ne revient à l'état normal que grâce à la respiration cutanée. Chez Thomme, la respiration cutanée n'a pas l'importance qu'elle présente chez les batraciens, et, si les effets du choc se prolongeaient quelque peu

(i) Vulpian, Note sur les effets produits par la commotion des centres nerveux chez la grenouille, (Comptes rendus de la Soc. de Biologie, 1863. p. 123.)

72 DlX-SEPTlèMB LEÇON.

chez UD blessé, avec Tintensité qu'ils peuvent avoir au premier moment, la mort en serait la conséquence inévitable.

Mais la commotion des centres nerveux, qui se produit sous Tinfluence d'un traumatisme portant sur une partie plus ou moins éloignée du crâne et de la colonne verte* brale, sur un membre, par exemple, est bien différente, au moins par les conditions dans lesquelles elle a lieu, de celle qui a pour cause une percussion de la région crânienne ou de la région rachidienne. Les faits expérimentaux, dans lesquels la paralysie rappelle le mieux celle qu'on observe dans le premier cas, sont ceux qui sont relatifs, soit aux résultats de la faradisation de tout le corps de Tanimal, un des électrodes étant dans la cavité buccale et l'autre dans le rectum, soit encore, et surtout, aux effets de L'irritation vive d'un nerf sensitif ou mixte ou d'une racine postérieure d'un des nerfs rachidiens. La faradisation généralisée est suivie d'une abolition temporaire des aptitudes fonction* nelles de la moelle épinière (1). D'autre part, Tirritation intense d'un nerf sensitif peut avoir aussi pour conséquence la disparition momentanée de ces aptitudes, non-seulement dans la région de la moelle où se trouve le foyer d'origine du nerf irrité, mais même dans une étendue assez grande de ce centre nerveux. Dans l'un ou l'autre cas, j'insiste sur ce point, l'abolition des fonctions de la moelle est toujours d'une très-courte duré.% Au bout de quelques minutes, la moelle épinière rentre en possession de la plénitude de son fonctionnement.

Gomment donc concevoir que l'abolition des aptitudes

(I) ValpiâB, NoU iur les effets de la faradisation générale pratiquée sur iet animma. (Mëm. de la Soc. de biologie, 1858, p. 186.)

HTPOTHÊSB DE l' ÉPUISEMENT NERVEUX. 73

fonctionnelles de la moelle épinière, par simple commotion, sans lésion de ce centre nerveux, puisse persister assez longtemps pour déterminer une paralysie des quatre membres d'une certaine durée, comme dans Tobser* vation XXIV, rapportée par M. Weir Mitchell (1) ? H y a là, assurément, une sérieuse difficulté.

Que dirons-nous maintenant des autres faits, dans lesquels on voit la paralysie du bras droit produite par une blessure delà cuisse droite? Par quel mécanisme la lésion des nerfs d'un membre inférieur a-l*eUe pu retentir avec assez d'énergie sur les noyaux d'origine des nerfs du membre supérieur du même côté, pour épuiser Texcitabilité de ces groupes de cellules nerveuses? La physiologie nous montre bien que l'excitation des nerfs sensitifs d'un membre postérieur chez un animal (chien, lapin, grenouille, etc.)) peut mettre en jeu les nerfs moteurs de ce membre, et, si elle est assez intense, ceux de l'autre membre inférieur : ce n'est que lorsqu'elle a une intensité encore plus grande qu'elle agit aussi sur les membres antérieurs : mais on ne voit pas l'excitation d'un membre inférieur, que la moelle épinièresoit ou non coupée au niveau du bulbe rachidien, se transmettre au membre antérieur du même côté, sans agir sur l'autre membre postérieur; ni exercer une action excito-motrice moindre sur ce dernier membre que sur le membre antérieur en question. Pourquoi les choses, sous ce rapport, se passeraient-elles, chez l'homme, autrement que chez les animaux ? En outre, pourquoi ces sortes de paralysies seraient-elles, en somme, tout à fait exceptionnelles, dans le cas de blessures des membres inférieurs par coups de feu, si elles se produis

(1) iji>c. cit.f p. 160.

7/i DIX-SEPTIÈME LEQON.

saient par le mécanisme admis par M. Weir Mitchell 7 La même réflexion peut être faite à propos des paralysies produites par des lésions des viscères, particulièrement à propos de la paraplégie qui se montre dans le cours d*une aflection des organes génito-urinaires. Ici encore, quel que soit le nombre des observations connues, on peut dire que ce nombre est extrêmement faible, eu égard à la fréquence des cas plus ou moins semblables comme nature, intensité, étendue et durée de l'afiéction, dans lesquels on n'a point constaté le moindre indice de paraplégie. D'autre part, il est bien plus difficile de comprendre Tépuisement fonctionnel d'une région de la moelle épinière, dans un cas d'affection des reins ou d'un autre organe de l'appareil génito-urinaire, que dans un cas de lésion traumatique d'un membre. Quelle preuve peut-on alléguer ici en faveur de l'hypothèse que nous discutons 7 Voit-on» en dehors du domaine de l'hystérie ou des autres névroses, une affection d'une partie du corps, même lorsqu'elle est très^ouloureuse, une névralgie, par exemple, provoquer, d'une façon indiscutable, une paralysie dans un point éloigné du siège de la douleur 7 Voit-on une névralgie, intense et durable, d'un des nerls du bras, déterminer la paralysie d'un des membres inférieurs ou de ces deux membres? Pourquoi une affection des reins agirait-elle avec plus de puissance que cette névralgie ?

Nous n'avons pourtant aucun droit de nier la possibilité d'une pareille différence entre Ténergie pathogénique d'une affection des reins (nous prenons les maladies des reins comme exemple) et celle d'une névralgie, même trèsdouloureuse et trè&-persistante. Mais une autre difficulté se présente encore. C'est celle qui est relative au mode de production delà paraplégie, dans la théorie de Tépuise-

HYPOTHÂSB DE l'ÉPUISEMENT NERVEUX. 75

ment. Il semble, en eflet, que l'irritation, déterminée par laffection des reins sur les extrémités périphériques des nerfs rénaux ne peut retentir que sur un très-petit uonibre d'éléments de la substance grise médullaire, c'est-à-dire sur ceux avec lesquels leurs extrémités centrales sont en relation. Or, il paraît difficile, au premier abord, de comprendre comment une abolition plus ou moins complète des fonctions de cette région même de la moelle où se trouvent ces éléments peut avoir lieu dans de seniblables conditions. Comment les nombreuses cellules nerveuses qui, dans cette région, n'ont aucun rapport avec les nerfs rénaux, seront-elles excitées, jusqu'à épuisement, par l'affection des reins? U est vrai que l'on voit, comme je le disais tout à l'heure, chez les animaux, chez le chien entre autres, l'irritation violente d'un nerf mixte ou des racines postérieures de ce nerf produire quelquefois une abolition momentanée des fonctions de la moelle, relatives au mouvement et surtout à la sensibilité, dans une étendue bien plus considérable que celle qui correspond étroitement à l'origine des fibres nerveuses irritées. Peut-on prendre acte de ce résultat pour expliquer la possibilité des paralysies dites réflexes, produites par des affections des reins ou d'autres organes 7 Mais, dans les conditions expérimentales dont il s'agit, l'abolition des fonctions médullaires est essentiellement passagère. Je ne vois donc guère qu'on puisse être autorisé à établir un rapprochement entre ces deux sortes de faits ; et , en définitive, il est permis do mettre en doute l'exactitude de la théorie qui prétend expliquer la paralysie, dite réflexe, par l'épuisement des propriétés de telle ou telle partie de la moelle épinière.

Jusqu'ici, nous avons raisonné comme si l'existence de

76 DIX-SBPTIÈME LKÇON.

la paralysie, dite réflexe, était incoutestable. Cependant on peut se demander si cette paralysie existe bien réellement, telle que différents auteurs l'ont admise, et, par conséquent, si les efforts que Ton a tentés pour parvenir à expliquer les faits dont il s'agit n'étaient point inutiles.

Pour que l'on puisse dire, qu'il y a dans tel ou tel cas, paralysie réflexe, il faut, pour le moins, que cette paralysie soit déterminée par un trouble morbide du fonctionnement de la moelle épinière, sans altération apparente de cet organe ; il faut aussi que la partie paralysée ne soit pas interressée directement par la lésion connue, ou par quelque autre lésion ayant échappé aux recherches du médecin.

Or, ces conditions sont-elles réalisées dans tous les cas de paralysie dite réflexe? Disons un mot d'abord des faits de ce genre de paralysie où la cause productrice a été un traumatisme portant sur une région du corps plus ou moins éloignée de celle qui se paralyse. Dans deux cas que nous avons cités, d'après M. Weir Mitchell, nous voyons une blessure du membre inférieur déterminer une paralysie du membre supérieur du côté correspondant. N*est-il pas possible qu'il y ait eu chute brusque à terre sur ce côté du corps, on une autre violence quelconque, subie par le membre supérieur et qui aura passé inaperçue t

Les paraplégies coexistant avec des affections des organes urinaires sont loin d'être toutes des paralysies réflexes. On sait que, dans la pluparjt des cas, c'est la paraplégie qui précède l'affection des voies urinaires. Si on laisse ces faits de côté, pour ne s'occuper que de ceux où l'ordre de manifestation des symptômes montre que l'affection des organes génito-urinaires a précédé la paraplégie, on peut s'assurer que, dans un certain nombre de ces autres faits, la paralysie a eu pour cause une altération

DE l'existence MÈâlE DES PARALYSIES DITES RÉFLEXES. 77

incontestable de la moelle épinière ou de ses enveloppes. M. Jaccoud, dans Texamen de certaines observations publiées par divers auteurs, a bien mis ce point en lumière(i) • Il montre que, dans deux cas observés par M. GuU, ce médecin a constaté Texistence d'une méningite simple ou avec ramollissement de la moelle épinière ; que, dans deux autres cas, ce même médecin a vu aussi des lésions médullaires (ramollissement de la moelle dans un cas, dégénérescence atrophique des cordons antérieurs dans Fautre) • M. Jaccoud cite encore une observation de Kussmaul, dans laquelle on voit qu'à Tautopsie d'un homme, qui avait été pris de paraplégie dans le cours d'une cystite chronique, ce médecin a trouvé une transformation graisseuse de la plupart des tubes nerveux des deux nerfs sciatiques. Voilà des faits dans lesquels une lésion de la moelle épinière ou des nerfs peut expliquer la paraplégie ; mais on pourrait leur opposer d'autres faits, et en plus grand nombre, où Fautopsie n'a révélé aucune altération de la moelle. Ces faits négatifs out^ils la même valeur que les autres ? Je ne le pense pas, et je me ionde pour parler ainsi, sur cette considération que, dans la plupart des cas où l'on n'a pas trouvé de lésions, on n'a pas pratiqué un examen microscopique assez approfondi, ou bien même Tétude de)Ia moelle épinière n'a été faite qu'à l'œil nu. Or, on sait que l'examen microscopique est absolument nécessaire dans ces sortes de recherches. Et même alors qu'on ne trouve pas d'altérations microscopiques, il est toujours permis de conserver un doute, parce que l'histologie de la moelle épinière est loin d'avoir dit sou dernier mot, et que certaines modiQcalions des éléments analomiques de ce

(1) Loc rit., p. 376.

78 DlX-SEPriÈUB LEÇON.

centre nerveux peuvent bien nous échapper, faute d'une connaissance sufQsante de la structure intime do ces éléments.

D'ailleurs, je crois que dans les cas où la paralysie, dite réflexe, s*est produite réellement dans le cours d'une affection viscérale ou autre, les altérations de la moelle épinière doivent être souvent de celles que Ton peut, avec un peu d'attention, reconnaître à l'aide du microscope. Il ne s'agit pas là, eu général, suivant toute apparence, d'une paralysie plus ou moins semblable aux paralysies des névroses^ aux paralysies de l'hyslérie, par exemple. Les paralysies, dites réflexes, n'ont, dans la plupart des cas, ni le début brusque, ni la physionomie symptomatique, ni les allures des paralysies névrosiques, et elles ne cessent pas brusquement comme celles-ci le font parfois. Tout au contraire, le plus fréquemment, les paralysies, dites réflexes, eut tous les caractères des paralysies produites par une lésion bien nette, bien reconnaissable, des centres nerveux.

Si, dans quelques cas, la paralysie dite réflexe a disparu rapidement après que l'affection primitive avait été guérie (i), c'est qu'il s'agissait alors, soit de faits de pseudoparalysie, soit de faits de paralysie réellement névrosique, soitenfln de faits de compression légère ou de tiraillement des nerfs paralysés.

Ce que nous avons dit de la paraplégie dite réflexe, prise pour exemple, peut être répété à juste titre pour tous les faits de paralysie rangés dans la même catégorie. Ainsi l'amaurose qui se produit dans des cas de contusion du nerf frontal, et qu'où appelait autrefois une amaurose

(i) Brown-Séqaard [ioc. cit,, p. à). — Pour le câi de Graves, cité ptr II. Brown-Séqnard, voir : Jacruud, i^jc. cit., p. 363 et isuiv.

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sympathique, o'est certainemeot pas une paralysie réflexe. Ud examen plus sévère de ces cas a conduit la plupart des chirurgiens à penser qu'il y a une lésion matérieUe du nerf optique, et l'on n'admet guère la réalité des faits cités de guérison rapide par la section du nerf frontal, entre le point contus et l'encéphale. D'ailleurs, il s'agit là de faits un peu difiérents de ceux dont nous nous occupons, puisque c'est une paralysie de sensibilité qui se montre sous l'influence d'une lésion traumatique d'un nerf seasitif.

Je suis très-disposé à interpréter, comme je l'ai fait pour la paraplégie dite réflexe, les cas d'hémiplégie observés dans le cours de la pneumonie (1). Je crois, d'après les faits que j'ai vus, qu'il y a, dans ces cas, une altération matérielle bien appréciable du cerveau, soit une méningite, soit une lésion qui se traduit par une forte congestion, de teinte hortensia très-prononcée, de l'écorce grise et des parties subjacentes, et qui est plus marquée dans un des hémisphères que dans l'autre.

Les expériences, dont on a allégué les résultats pour essayer de démontrer la possibilité de la production des paralysies dites réflexes, n'ont presque aucune valeur, parce qu'il s'agit de faits très-douteux.

Ainsi, il n'est pas prouvé que l'extirpation d'un rein puisse donner lieu, par elle-même, comme l'a prétendu Comhaire, et comme M. Brown-Séquard l'aurait vu aussi, à une vraie paralysie du membre inférieur du côté correspondant. Notons qu'il ne se produirait, dans ces cas, ainsi

(i) R. Lépine, De t hémiplégie pnemnonique, (Thèse de Paris, 1870), — 6. Vemenila Congestion et inflammation des méninges cérébrales et spinales dans ia pnettmonie, (Thèie de Paris, 1873, n^ iM,)

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qu'on le voit, qu'une hémiparaplégie du côté où VexUrpatioD de l'organe a été pratiquée. Or, rien ne prouve, quoi qu'on en ait dit, que l'opération ne puisse donner lieu exceptionnellement, suivant les circonstances, à un affaiblissement du membre correspondant, par suite des lésions musculaires et autres, faites pendant la vivisection. Ce qui semble bien indiquer qu'il en est ainsi, c'est que ce résultat n'a jamais été observé qu'exceptionnellement; et la plupart des physiologistes qui ont enlevé un des reins n'ont rien constaté de semblable.

D'ailleurs, si Textirpalion d'un des reins agissait sur la moelle épiuière et déterminait la paralysie d'un des membres inférieurs, par l'irritation des nerfs rénaux que Ton est forcé de sectionner, il semble qu'en irritant ces nerfs dans l'intérieur des reins, on devrait plus sûrement encore produire ce résultat. En effet, la physiologie enseigne que les nerfs sont plus excitables au niveau de leurs extrémités périphériques que dans les autres points de leur continuité. De plus, on se placerait ainsi dans des conditions se rapprochant davantage de celles dans lesquelles se montre la paraplégie dite réflexe. Or, M. R.Leroy (d'Ëtiolles) a cherché à provoquer une paraplégie de cette sorte sur des animaux, en pratiquant une injection de substances astringentes ou caustiques dans les reins, ou en implantant un corps étranger dans ces organes : il n'a vu se produire aucun effet de ce genre.

Quant aux expériences de M. Lewisson, je les ai répétées H plusieurs reprises, et je n'ai jamais constaté une véritable paraplégie, en comprimant, sur des lapins, soit l'un des reins, soit les deux reins en mémo temps, contre la partie latérale des vertèbres lombaires et contre la région postérieure des côtes. On voit bien alors se manifester quehiue-