INFLAMMATIONS RÉFLEXES

sible de comprendre comment la suppression des tondions cutanées pourrait produire des effets aussi prompts.

Une pareille hypothèse ne saurait être satisfaisante. Il vaut mieux, suivant moi, supposer que l'impression brusque du froid agit, sur l'individu qui y e^t exposé, par un mécanisme analogue à celui par lequel se produit une inflammation de la conjonctive oculaire, sous Tinfluence d'une névralgie. L'impression faite sur la peau par le froid, amène une modiQcation soudaine dans certaines des régions des centres nerveux, auxquelles est dévolu le pouvoir excitateur et régulateur de la nutrition intime des diverses parties du corps. Cette modification a pour conséquence nécessaire un trouble, brusque aussi, de la nutrition intime des parties du corps soumises à Tinnervation trophique des régions centrales, atteintes par l'impression provenant de la peau. Ce trouble nutritif, plus ou moins étendu, provoqué dans un des poumons, par exemple, sera le début d'un travail phlegmasique, d'une pneuiDouie, dans le cas particulier dont il s'agit.

Nous supprimons toutes les di£Bculté& de l'hypothèse, pour la rendre plus claire; mais nous sommes loin de les méconnaître. Nous sentons bien qu'il faut admettre diverses autres suppositions, pour que cette hypothèse soit vraisemblable. Il faut que l'individu chez lequel une pneumonie se produira par ce mécanisme, présente une double prédisposition; une prédisposition générale à l'inflammation, et d'autre part, une prédisposition locale, qui rend ses organes respiratoires plus sensibles à l'action réflexe vuliiérante du froid que les autres parties du corps. Ces suppositions, on me le concédera, sans doute, n'ont rien qui soit en contradiction avec les enseignements de la pathologie générale. Il faut, d'autre part, supposer qu'un

TULPUIV. II. — 37

&78 *tT^6T-sfxftïBK LEÇOIf.

trouble nutritif, dëtermîné par action réflexe dans une région ^lhfe*^ti tnôîtis étendue d*nn organe, peut y donner . lièUli ut)1hiVfi!l'iii6rt)ii)è inflammatoire. Cest là un des ♦^iifîfe ôbèéôi»s^«fe rh'ypothèse.

1iÉih/siTbn*Uècbrde'(|uBles choses peuvent se pass«.T

jtl^[tîe-1lt '<5oten4e 'bous *l*nnagînons, c'est déjà un grand

*ptfs'\te'flBt;*car ôh'ftdniët'^fôÀ, tivec nous, que Vimpres-

«îbn* du fWKI âlîr fa f^eab "peiit provoquer des troubles Ud-

"phic^ues àti^ dans les viscères, les membranes séreuses

'b\i'ttittqnéb^s,'etCM par action^réflèxe, et c^est là ce que

'ttt)us cherchons à prouver/ Quant au mécanisme de la

trànsToftïiàUôn'du'trouÈteriulrilif réflexe, déterminé lool

d*abordl(!aris ces viscères ou ces" séreuses, etc., en travail

pblq^àsîqtie, notis pouvons, sans danger pour notre

1iyî()othèse, n^^pas nous en préoccuper. En tout cas, celte

%ati^fii)(fltiÀ1i(^ assez facilement, puisque

fo^^i^cèséâs inftâi^^atoire n^e^, au fond, comme je Tai

Tte]^lô, '^Hu^unb %fttk • tiarticufière de perturbation àe>

actes trophic[aés^1]tii*^elfectuent,d'Qne façon inc^saole.

•ifêé^là ^bstâtiÔe'tiTgànfeée vivante.

îl^^fÔTïsiriie fèïnârqôe : (î'èst''(î[ue,' quel que soit le mé- 'éiidTitlié dd fln'flàilimàttôn réflexe, les nerfs centripètes delà *r^gfôtf^TiVii^ti5e\fà^y^^ morbide, sont atteints dès lespre- "^mléfe tnoinents*''R1en"de*p1us nel : nous savons, en effet, *qcte,**âStià1ê i&s de^pJèuro-phéumonie ou de pleurésie afr^ fforej\e'pomt^de élite est un^^ibënomène du début. L^ è^V^iifîtés^'^?rîpbérîques des nerfs qui servent d'intermédiaires entre les poumons et Ta plèvre d*une part, et k> centrés nerveux trbphiqUèsd'àulre part, sont donc presnix' aussitôt sou rriises à une cause d'irritation, due pcul-ètn? *i la compression que leur font subir les élémenb avec W quels elles sont en relation, si toutefois ces éléments, oamoM

IlÔLK DES VASP-UOtËMftS DANS t'|NFLAMMÂTiON. 579

OD paut lasiinpos^r, se tHmé&ept.dès )0 d^bul d^ troubles nutritifs doi)t,^Is jleviepnBQt )e si^.

Quant h l'«ippi>reil v#so-BW)teur, il.ne.prend qu'upe^wrl tûul Àifilit ^oodaire à la prQ^UQtiop àp f^^.vilegfmsm. Le trouble morbide réflexe, déterminé dau3 rtel /ou^l YÎSr oère, ti3Ue ou telle séreuse, telle pp >t0lle moiailN^oe muqueuse, etc., n'est point provoqué par l!iptera)/édii»ipe de cet appareil ; et il est certain qus les modifications circu- I^res qui o)|t lieu dans le point où se manifisste ce tipuble QiQfbijje, spnt consécutives ^ queUa que soit d'ailleurs la rapjiidijbé. aViSC laquelle eUes s'opèrent, et quelle que soit l'importi^pce du rôle qu'elles remplissent dansie déyeloppeuM^ul ujiiérieur du travail phlegmasique.

fitoMsailofisflQainienant examinerai les troubles fonc^ tienaels de l'appareil vaso-moteur peuvent exercer une certaiae iii^ueaee sur k production de l'cBdème. Nous ne nousjOGcuperoa^^s de l'œdème dû aiix lésions des vaisseaux lymphatiques ou aux obstacles que peut rencontrer le eoHCs de la lymphe; nous nous bornerons à ce qui conewM les cas d'^ème dans lesquels la sérosité infiltrée provient' du «ang ; c'est là , du reste , 4^origine presque constaBte de t'iailtration œdémateuse. Cet œdème peut iemr a «les causes ^variées; mais, en somme, ces causes peuvent se ramener à deux conditions étiologîques distieotes : l'œdème peut en effet dépendre, soit d'un obstacle au eours du sang qui revient des capillaires de la circu-^ lation générale vers la moitié gauche du cœur, en passant

580 vmGT-sixièuB leçon.

par les poumons, soit d'une altération du sang. Je laisserai de côté l'œdème déterminé par les altérations du sang et je vous parlerai seulement de l'œdème produit par empêchement à la circulation du sang dans les capillaires 6u dans les veines.

Vous savez que les premières expériences relatives à la pathogéuie de l'œdème ont été faites par Richard Lx)wer. Dans une de ses expériences, ce célèbre physiologiste lia la veine cave inférieure au-dessus du diaphragme , sur ud chien. Pour exécuter cette opération, il fit une ouverture à la paroi thoracique, du côté droit, au-dessous de ia septième et de la huitième côtes, et, par cette ouverture, il lia la veine cave, puis pratiqua une suture de ia plaie. L'opération terminée, le chien ne tarda pas à s'afiiBÛblir, et il expira au bout de peu d'heures. On trouva dans la cavité abdominale une grande quantité de sérum, comme si ranimai avait eu une ascite. Dans une autre expérience, R. Lower avait lié, sur un chien, les veines jugulaires : peu d'heures après, toutes les parties situées au-dessus des ligatures se gonflèrent notablement; etTanimal mourut tu bout de deux jours, comme s'il eût été suffoqué par une angine. Pendant ces deux jours, non-seulement il y eut un écoulement abondant de larmes, mais encore une salivaliDn profuse, comme si ce flux salivaire eût été provoqué par une ingestion de mercure. Après la moil, l'examen des parties tuméfiées montra que le gonflement était dû à une infilration de sérum limpide. R. Lower fut amené par ces expériences à conclure que, toutes les fois que, par suite d'une constriction des veines, le sang ne peut pas passer librement des artères dans les veines, il y a transsudatioo du sérum du sang, tandis que les autres parties de ce liquide sont forcées de rester dans les vaisseaux. U laisse

OBDËMB. 581

d'aillôurs à d'autres le soin de juger jusqu'à quel point ces expériences peuvent conduire à déterminer les causes de Tascite et de l'anasarque (1).

Ces^ expériences de Richard Lower, quelque significatives qu'elles aient été, n'ont pas eu toute Tinfluence qu'elles auraient dû avoir (2), et les opinions des médecins sur la pathogénie des œdèmes restèrent plus ou moins indécises jusqu'à l'époque, relativement récente, où parut l'important mémoire de M. Bouillaud (3). Dans ce travail, M. Bouillaud montra, le premier, d'une façon bien nette, par un ensemble de preuves tirées de la clinique, que l'œdème, chez l'homme, est généralement produit par la compression ou l'obstruction des veines. Depuis lors, tous les pathologistes ont admis cette théorie de l'œdème, théorie dont l'exactitude est à chaque instant, pour ainsi dire, confirmée par de nouveaux faits.

Ainsi, d'après les données, soit de l'expérimentation chez les animaux, soit de l'observation clinique, l'œdème peut ôtre le résultat d'un obstacle au retour du sang veineux vers le cœur. Il y a, dans ces cas, augmentation de pression sanguine dans les capillaires, les artérioles et les \eiaules; sous l'influence de cette augmentation dépression, une transsudation séreuse a lieu au travers des parois (le ces divers vaisseaux et particulièrement de celles des capillaires. L'obstacle mécanique à la circulation en retour

(i) Richard Lower. Tractatus de corde ^ item de motu et colore sangttinis, et chyii in eum transiiu, Editio quarta. — Londiai^ 1680, p. Si et 82.

(2) Cependant Haller avait ra^^scinblé des Taits assez nombreux d*Œdcme dû, soit à des lig^atarcs de veines, chez des animaux, soit & la compression de ces vaisseaux par dus tumeurs, chetVhomme,», {Elemeniaphysiologiœ,,» Lausannse, 1757, p. 153 et 154.)

(3) Bouillaud. De f oblitération des veines et de son influence sur le déve^ loppement des hydropisies partielles ; considérations sur les hydropisies paS" iives en ^^n^a/ (Archives de médecine^ 1823, t. II, p. 188).

582 viNGT-sntrtMir leçon.

du sSSg petit exister au niveau dM cttptHaiRs en^-nteits» ou éâ un point quelconque du tri!^ Ass veines, ûb èM» le cœur , ou au niyeau d'un d^ différents poioli Ai parcours du sang dans les poumons : peu importe ; ibns tous ces cas, comme le démontre lA cKniquei on œdène plus ou moins étendu peut se pi*Dâiiir0, œdème ^i nène se formera nécessairement si lé sang yeinewi^ ne ttovre p^ à S'OHTrir une nouYelte route ^ de» voies eotlaté^ raies.

C'est lorsqu'un obstacle eonsidénsible siège ésm le eo^ur que l'œdème est inévitable, et l'infittration séreese é alen une grande tendance à se généraliser : c'est tiM anasarque plus ouf moins pronot^céé qu'on observe dftns ces conditions. Il en est de même lorsque la circulation putiDOiiiîR est notablement embarrassée dans les organes pulmonaires, comme dans les cas de bronchite chronique avec emphy* sème, paf eiemple. La suppression ffwa tfombre plus ou moins grand de capillaires pulmonaires restreint les voies par lesquelles le sang de l'af tère pulmonaire peut traverser les poumodâ. Il ett résulte forcément une stase f^latite dAns cette artère et dans les cavités droites du cœur; les veines caves ne peuvent pas verser librement le sang qu'elles contiennent dans roreillette droite, et ainsi s'établit une gène de la circulation veineuse générale, qui se fait sentir jusque dans lés capillaires. La pfession augmenta dans ces vaisseaux» et une transsudatiou séreuse peut s'effectuer dans toutes les régions du corps.

L'œdème est localisé, lorsque l'obstacle à la circuktioa centripète du sang a les veines pour siège; et, dam oe cas, des voies collatérales peuvent souvent permettre le rétablissement de cette circulation , si elle est déjà arrètéei oa même empêcher cet arrêt pendant un certain temps. Il

se dîsaiper plus ou mf^ rapidewwfc ^^9.(m des.*SWW^ yeineux d'un assez forii calibre 9Qiej[^ f^c^N^s.^ ÇÇWSS^ ^ sang, par. des çopci;ôt^s sa^g^ijf^^ jf^, ^msl^ 4^ ces voies coUaléral^ sont loin, d^^li» tQHJçui;^ sji^jQi^Qteap et| l'œdème peut se ^(>rmer, alpiis même i|Me. ^t§, çii;QU« lation u'est pas arrêtée dans les veines en çoinfiiffjticfiiff^ïi avec les veini^les et las capillaires, a,u travei;s d$s(mi9)9 se fait la, tra;)S3udaUpQ, séreuse. C'çst çi^.qMJ, tk Ue^.d^n^ çai:^ tain^ cas de compi:ession de% troncs yeii)i9.v;s^ à ]», ri^oe, des membres, avec occlusion incomplète, de ce8 va^.a^« Cela s'observe souvent aussi, dsius dei| cas qjI)i i^ o,'ï ^ môiqft ni compression des veipes, ni obstruction, de^ cçi^ W^^V^ par des coagulatipQs. Je veux parler de)| cas qù les p4t^ des vaisseaux artériels et veÎAçux ont perd^i^ ^9. Vf^^ leurs propriétés, sous l'influei^çe dei ççirt^vip^s aOQÇtipQ^i On peut voir alors UP (edàme de& wepEibros i^fàcleun ^ montrer dans la convalescepcei et cet œdèfue, qui es! accomp^ué parfois d'un certain degré dei cyao^.SHperficielle de ces membres, offre unediiri^e m^iablg, de.qu^^ qucs jours k plusieurs mois. On cioi[^ie up çEidèmci ^ «ft genre dans certains cas de fièvre typhoïde» Qi( ^ nutnUop de tous les tissus a considérablement sQufpsrt. |Iai9 çe| faits, auxquels j'ai d^à fait allusion ^\hu\s (1), sortant un peu de notre sujet, eu ce sens que les parojls dçis y^i^aux ont probablement subi des modifiçatipns slri^Cturales, qui expliquent la diminution persistante de la vi^ ^ t^go et qui favorisent singulièrement le passage de la sérpsjié oii travers de ces parois (2). La station verticale augniORte les

(i) T. I, p. 337 et iuU.

(2) U faut nécessairement tenir compte auui de raltëration du sauf, déterminée par la maladie. Le sang ne récupère que lentement sa C9pstitut|on et

58A yiifGT-sixiÈm leçon.

diflB<»ltés du cours du sang des extrémités des membres inférieurs vers la racine de ces membres : c'est, comme TOUS le savez, dans ces conditions que se produit surtout l'cedème des convalescents ; c'est aussi dans cette attitude que Tœdème des membres inférieurs, dans toutes les affections qui produisent cet état morbide, atteint son plus grand développement.

L'obstacle à la circulation en retour se trouver, dans d'autres cas, au niveau des veinules et des capillaires, et un oedème localisé peut apparaître dans la partie correspondante. Ici encore 1 obstacle pourra consister simplement en une diminution de la vis a tergo ; parfois cette force impulsive sera abolie plus ou moins complètement. Il en est ainsi dans les cas où les artérioles et les capillaires d'une région circonscrite se trouvent comprimés ou obstrué;, de façon que la circulation soit impossible dans ces vaisseaux. Le sang des veines en rapport avec ces artérioles et ces capillaires n'est plus poussé vers les troncs veineux ; la pression y devient nulle. Un courant rétrogade s y établit, sous Tinfluence de la pression qui continue à agir sur le sang des veines communiquant, d'une part, avec iK*< réseaux capillaires où la circulation est restée libre, et, d'autre part, avec ces vaisseaux veineux où la vh a teryo a cessé d'agir. H y a fluxion rétrograde dans ces derniers vaisseaux. Sous l'influence de la pression assez élevée à laquelle est soumis le sang, dans les veinules et les capillaires non oblitérés dans lesquels reflue le sang, une transsudation séreuse se fait au travers des parois de ces canalicules vasculaires, et un osdème plus ou moins étendu

sa composition normale?^ à cause des modifications plus ou moiui profoad. • qui se sont produites dans tous les tissus du corps et qui ne peuvent dispanU.^* que peu à peu.

OBDÊME. 585

se forme dans les régions qui-avoisinent ou entourent celle où la circulation a cessé d*être libre. Ainsi se produisent ces œdèmes, dits œdèmes collatéraux^ qui se montrent si souvent au Toisinage des régions où évolue un travail inflammatoire plus ou moins aigu; ou, du moins, c'est là une des conditions qui entrent en jeu dans les cas de ce genre.

Un oedème par fluxion veineuse rétrograde peut encore se foimer, par suite d'arrôt de la circulation dans une artère (compression, ligature, obstruction par des caillots). Cet œdème se produit dans la région à laquelle se distribuent les ramiBcations de Tartère obntérée.

Dans toutes les circonstances que nous venons de passer rapidement en revue, on voit que la production de l'œdème parait liée à une augmentation de la pression du sang dans les veinules et les capillaires. C'est sons ^influence de cette augmentation de pression que se fait^ au travers des parois vasculaires, la transsudatiou du liquide qui doit s'inQltrer dans les tissus. Je vous rappelle, en passant, que ce liquide n'a pas une composition absolument semblable à celle du plasma sanguin. Il ne contient pas, dans les circonstances ordinaires, de plasmine coagulable; il est plus riche en eau, plus pauvre en albumine que le plasma; la proportion des sels n'y est pas la même, etc. (1). On comprend facilement que de pareilles différences existent entre le plasma du sang et la sérosité de l'œdème. C'est, en effet, par dialyse, que se fait, au travers des parois vasculaires, l'issue du liquide de l'œdème : or, le plasma sanguin contient en mélange des substances colloïdes et des substances cristalldides qui

(1) Ch. Robin. Uçofs sur les humeurs normales et morbides du corps de r homme. i667, p. 279 et 280.

56&. VINGT-SlXltefb LEQO!!.

ne 9€ii«eot p«9: tra^vQrser a<vec la môme ifioîlîlé ces pMoia. De plu9y il est prol^able qu'au moment du pusaage , les élémeut& qui QBtceot. successivement en. ooatacfc avec le liquide dlnfiUjraiion) le modifiant aussi dans un qectain sens.

On Vouve^ en outre, dans le liquide des oedèmes, ud certain, nombre de leucocytes (fianvien) et de globules rouges. Ces éléments figurés ne sont pas, d'ordinaire, trè^QombreuJi; ils no le $oo.t pas assez» on généca!, pour troubla la limpidité du liquide infiltré, ou pour lui donner une oQliKation reconnaissable. L'issue des globules rougai et celle des globules blancs s*expUi|uent facilemenl par k diapédèse qui se produit, au travers des parois des veinides et des capillaires , lorsque la circulatioB est gênée daos les troiics veiufeux eq çommumcatiou avec cas vaîsseaia : c'est ce^ que rend bî^A évident l'expérience de M. Gohnheim, daOB laquelle on observe les phénomènes qui 10 manifestent dans les vaisseaux de la pabnure iater-di|Eit«le, sur uae grenouille, après avoir lié k veine ttaioirale correspcmdante (1).

Telles sont, en résumé, les idées qui avaient coiics» lécemqient encore, sur le mécanisme du dévelop^pemeat de rœdème, dans les cas d'obstacles à la circulation Teineoie. Des auteurs avaient bien parlé de la possibilité de Tintervention du système nerveux (â) dans la production de certains œdèmes; des observations cliniques et des fiuli expérimentaux avaieut bien fait voir que des lésions de ce système peuvent, en effet, avoir une certaine influence de ce genre ; mais on ne pouvait alléguer que bien peu de

(1) G. Hayem. Soie sur les phénomènes conséeuti/s à la ttmk (Alcm. de U Société éê biologie, p. 53 et suiv.)*

(2) Portai, cité par M. Rathory ÇThkie de concoiin, iS79, f. 47).

okuAho. 587

preuTOS feupériitientatos, pour démontrer que le système neryeux joue m rôle quelconque dans la formation des œdèmes qui apparaissent, lorsque la circulalioa veiueuse est phis ou moins empêchée.

Dans ces derniers temps, M. Itonvier a publié des expériences qui ont pu parattre de nature u prouver, noB-seulement la possibrlité» mais encore la nécessité de Viivter^ ▼enfion èa système nerveux pour le développement de Fœdème, dans le cas de gène mécanique de la ciroulatioii veinense (1). M. Ranvier a d'abord examiné si b Kgature de la veine principale d'un membre détermine de Tasdème dans ce membre. H a lié, sur des chiens, la veine fémorale au-dessus de l'anneau crural. Or, cette ligature n'a point été suivie de gonflement œdémateux du membre inférieur correspondant. Il a alors lié la veine cave inférieure sur des animaux de la même espèce : cette ligature était pra« tiquée dans l'abdometi, au travers d'une incision faite dans la région lombaire. CTétait la répétition de l'une des expériences de Richard Lower, sauf que la ligature était faite dans la cavité abdominale et non dans la cavité thoracique. M, Ranvier n'a pas vu d'œdème des membres inférieurs se produire, sous l'influence de la ligature de la veine cave, ainsi opérée. Enfin, il a répété aussi Tautre expérience de Richard Lower, consistant dans la ligature des deux veides jugulaires. Ces deux veines ont été liées à la partie inférieure du cou, sur un chien et un lapin : aucun indice d'œdètne ne se manifesta dans les parties situées au* dessus des ligatures ; de plus, ôu ne constata ni larmoiement, ni ptyalisme. Par conséquetit, les expériences ne donnèrent aucun des résultats indiqués par IjoWer.

(4) L. Bâilfier. Recherchée expérimentaies sur ia production de l'fgdème (Comptes rendus de l'Académie des Science^ 2Q décembre 1869),

M. Ranvier eut alors ridée de rechercher si les effets de la ligature des veines ne seraient pas modifiés par la section des nerfs vaso-moteurs, destinés aux parties dans lesquelles se trouvaient les origines des veines liées. Il lia donc, sur des chiens, la veine cave inférieure par le procédé qu'il avait déjà employé, et il coupa le nerf sciatique d'un seul côté. Il vit alors se développer rapidement un œdème considérable dans le membre postérieur correspondant au nerf sciatique coupé, tandis que le membre du côlé opposé n'offrait pas la moindre apparence d'infiltration séreuse. La tuméfaction du membre oedémateux persistait jusqu'au troisième jour ; elle commençait à diminuer le quatrième jour, et elle disparaissait complètement le jour suivant.

Si, au lieu de couper le nerf sciatique, dans une expérience du même genre, on sectionnait les racines du nerf dans le canal vertébral, il ne se produisait point d'infiltration séreuse dans le membre postérieur correspondant, pas plus que dans le membre du côlé opposé : ni l'un ni l'autre des deux membres ne devenait non plus le siège d'un oedème, lorsque Ton coupait la moelle épînière eo avant du rendement lombaire, après avoir lié la veine cave inférieure dans l'abdomen, comme dans les précédentes expériences.

Ces faits expérimentaux conduisirent M. Ranvier à conclure que l'influence, qu'exerce la section du nerf sciatique sur la production de l'œdème, n'est pas due à ce que cette section abolit la sensibilité et la motilité dans le membre correspondant, mais qu'on doit Tattribuer à la paralysie vaso-motrice qu'elle détermine dans ce membre. Si b section des racines du nerf sciatique et celle de la moelle lombaire ne favorisent pas l'apparition de l'œdème après