DES NERFS VASO-MOTEURS DU FOIE. 2Ô

s*o[>ère ici comme elle a lieu dans les reins, quand on a faradisé les nerfs splanchniques.

Une particularité intéressante s*est manifestée dans une de nos expériences (1). On avait coupé par mégarde Tarière hépatique, et il avait fallu la lier. L'électrisation des filets hépatiques provenant du plexus solaire, faite dansées conditions, a déterminé, comme dans les autres expériences où tous les vaisseaux étaient intacts, une anémie bien marquée des régions du foie en relation avec les filets nerveux excités.

Si les animaux pouvaient survivre à la section des nerfs qui vont du plexus solaire au foie, il est probable que l'on obtiendrait ainsi un diabète expérimental des plus intenses et des plus durables, en supposant, bien entendu, que la glycosurie puisse reconnattre pour cause unique la dilatation des petits vaisseaux intra- hépatiques (2).

Mais, à vrai dire, ces expériences ne nous éclairent que bien imparfaitement sur les voies par lesquelles l'influence du centre nerveux bulbaire s'exerce sur le foie, pour y provoquer une production plus active de glycose ; parce que, suivant toute probabilité, ce n'est pas la dilatation vasculaire, déterminée dans cet organe par les lésions du bulbe, qui est, dans ce cas, le principal facteur. Je ne saurais trop vous répéter qu'en outre des fibres vaso-motrices, les nerfs destinés au foie contiennent indubitablement d'autres fibres qui peuvent y influencer les phénomènes de nulri-

(1) Voy. t. I, p. 560.

(2) D'après MM. Munk et Klebs [citéi par MM. Eulenberg et Guttmann, dans leur travail sur la Pathologie du sympathique, p. 192 et 193), l'cxtirpatioii partielle du ganglion solaire donnerait lieu à la glycosurie, et ils auraient observé chez l'homme un cas de diabète compliquant une atrophie du pancréas, avec atrophie du ganglion solairr.

30 SEIZIÈME LEQON.

lion. Ces fibres jouent dans le foie un rôle analogue à celui que remplissent certaines des fibres de la corde du tympan, c'est-à-dire les fibres excito-sécrétoires, dans la glande sous-maxillaire.

On ne peut expliquer aucun cas de glycosurie, en supposant simplement que la cause de ce phénomène morbide agit en déterminant une congestion du foie. L'hypérémie de cet organe ne suflBt pas ; elle ne peut même rien, vraisemblablement, par elle seule. Que de cas de congestion du foie ne voyons-nous pas chez Thorame, dans lesquels nous n'observons aucune trace de glycosurie 1 11 faut un autre élément pour que la glycosurie apparaisse ; cet élément, c'est une suractivité de la formation de la matière glycogène et de la production du ferment susceptible de convertir cette matière en glycose. Il faut absolument, pour peu que le passage du sucre dans Turine soit durable, que le travail nutritif, dont la substance glycogène est un des produits, prenne une activité beaucoup plus grande que dans Tétat normal : autrement, au bout de quelques heures, cette substance aurait disparu complètement dans le foie, et le diabète cesserait ainsi nécessairement

Je sais bien qu'une autre théorie prétend rendre compte de la glycosurie durable, sans faire intervenir une glycogénie hépatique plus active. Dans cette théorie, on admet qu'il y a interruption ou diminution du travail de destruction du sucre hépatique dans les divers organes du corps, surtout dans les capillaires de la circulation générale. Le sucre serait versé dans la veine cave par le foie, en quantité à peu près normale; mais comme il n'est plus brûlé que d'une façon incomplète dans le reste de l'économie, il s'accumule dans les voies circulatoires jus-

TUKORIE DB LA COMBUSTION mCOMPLÉTË. 31

qu'au moment où son abondance dans le sang artériel est telle, qu'il est Torcément excrété par les reins. Mais cette théorie I quelque spécieuse qu'elle soit, attend encore une démonstration péremptoire. D'après MM. Pettenkofer et Voit, les diabétiques absorberaient moins d'oxygène et exhaleraient moins d'acide carbonique dans les vingtquatre heures que l'homme à Tétat normal. Mais on n'a pas tenu compte des différentes voies d'élimination de l'acide carbonique produit dans l'économie, et l'on n'a pas prouvé que la destruction du sucre ne puisse avoir lieu que par une combustion directe, sous l'influence de l'oxygène introduit dans le sang par la respiration. D'autre part, les arguments tirés de l'observation des malades ou de l'expérimentation, n'ont pas une grande valeur, parce qu'ils peuvent recevoir des interprétations variées. Ainsi 1 existence d'une faible quantité de glycose dans l'urine de certains phthisiques (Reynoso), ou chez quelques emphysémateux (Reynoso et Dechambre), peut s'expliquer, il est vrai, par la diminution de l'hématose pulmonaire chez ces malades et l'amoindrissement connexe de la combustion de la glycose provenant du foie; mais on conçoit qu'on puisse s'en rendre compte aussi par l'augmentation de l'acide carbonique dans le sang artériel, résultat de rhématose incomplète en question, ou par l'irritation des extrémités périphériques des nerfs intéressés et le retentissement réflexe de cette irritation sur les nerfs sympathiques du foie. L'action d'une plus grande quantité d'acide carbonique dans le sang qui arrive au foie pourrait, à la rigueur, produire une excitation des cellules hépatiques et une transformation plus rapide de la matière glycogène en sucre, comme cela s'observe lorsqu'on injecte de l'éther, du chloroforme , de l'essence de térébenthine dans le sang

de la veine porle (Harley) (l), ou lorsqu'on fait respîrjr de réther, du chloroforme ou de l'oxyde de carbone à des animaux (Schiff) (2). Si cette interprétation n'était pas admise (je dois dire que M. Cl. Bernard assure que l'asphyxie lente détruit le sucre du foie, sans le faire apparaître dans l'urine), l'autre interprétation conserverait toute sa vraisemblance. L'éleclrisation du bout supérieur des nerfs vagues coupés, sur le chien, détermine, en effet, ainsi que je vous l'ai déjà rappelé, une glycosurie abondante (â).

Je crois qu'on doit laisser provisoirement de côté, comme dénuée de preuves sufBsantes, la théorie de la combustion incomplète^ et qu'il faut admettre, comme je viens de vous le dire, pour expliquer la glycosurie durable, une production plus active de matière glycogëne, en

(i) MM. G. Bock et F. A. Hofflnann ont produit une glycosurie notable chea des lapins sur lesquels ils faisaient des injecUons intra-artérielles d'une grande quantité d'eau contenant i partie pour iOO de chlorure de sodium. L'injection était pratiquée dans Tartère crurale ou Tartère carotide, yers la péripliérie {Ueber eine nme Bnlstehungsweise von MeUituria, Reichert's und duBois-Raymond's ArchiT, 1871, p. 550 à 560. — ^Analyse m Centralblatt..., 1872, p. 206j. M. P. Kûntxel a obtenu le même résultat en faisant, de la même façon, des inJecUons de carbonate de soude, ou de phosphate de soude, ou de sous-sulfate de soude, en solution aqueuse, à 1/2 ou 1 pour 100, ou de gomme arabique, en solution un peu plus forte, dans l'artère fémorale^ ExperimentalU Beitrd^ turUhrevonderMeliUurie. — Anal.inCentralblatt..., 1872, p. 703). D'&utre part, M. C.-A. Ewald a constaté qu'on détermine aussi, chei des lapins, une glycosurie non douteuse et asses durable (20 heures), en iuyectant dans le tissu ceUulaire sons-cutané 5 décigrammes à 1 gramme et demi ou 2 grammes de nitrobensol. L'eipérience faite de même sur des chiens n'a pas produit le même résultat, mais la glycosurie se mcntrait ches eux à un haut degré, lorsque le nitrobensol était introduit en capsules dans Vestomac par la bouche, à la dose de 8 décigrammes. Le nitro-tolnol produirait, chea les lapins, le même effet que le nitrobeniol. {Ein neuu Ver/ahren Glyco$urie a» erxengen. CentralbUtt..., 1873, p. 810.)

(2) Voy. aussi : L. SenlL Ueber den Diabètes nack Kohlenoxydalhmwtg, (Inaug. Dissert.. Anal, in Centralblatt..., 1869, p. 727.)

(3) Cl. Bernard {Leçons sur ia physiologie et la pathologie du système net** veuXf U H, p« ê38 el suiv.).

liSFLUENCti DU SYSTÈME NERVEUX SUR LA 6LYC0GËNIK. 33

même temps qu'il y a augmentation du ferment apporté au foie, ou formé dans cet organe. La dilatation vasculaire qui a lieu dans le foie, pendant que le travail glycogénique devient plus actif, a surtout pour effet de mettre à la disposition des cellules hépatiques Texcès de matériaux qui doit subvenir aux besoins de cette suractivité physiologique. C'est là le rôle de cette dilatation des vaisseaux. Elle est sans doute produite, en général, par une excitation des fibres vaso-dilatatrices du foie. Quant à Texagération de la production de substance glycogène et de ferment dans le foie, elle est due vraisemblablement à une excitation des fibres nerveuses, dont les extrémités périphériques sont en relation anatomo-physiologique avec les cellules hépatiques (1).

De grands efforts ont été tentés pour découvrir lès rapports qui existent entre les nerfs sécréteurs et les cellules hépatiques. M. Pfliiger a cru voir que les extrémités des

(1) On pourrait supposer que la glycosurie, cbex les animaux cnrarisés (a« Bernard), est due à la diminution du tonus Tasculaire qui a lieu dans ces conditions. Si la dilatation des Yaisseaux, qui résulte de cette modification du tonus Tasculaire, se produit dans le foie, comme dans la peau, les yaisscauz des lobules hépatiques recevraient une plus grande quantité de sang; le ferment qui transforme la matière glycogène du foie en sucre serait engendré en plus grande abondance : il y aurait afQux considérable de glycose dans la veine cave inférieure, et, comme conséquence, il y aurait glycosurie. Mais cette interprétation du mode de production de la glycosurie, chez les animaux curarisés, n'est pas la seule admissible. Il se peut, en effet, que, chez les animaux soumis à Taction du curare, certaines fibres nerveuses de la vie organique, les fibres ner* veuses hépatiques proprement dites, entre autres, c'est-à-dire celles qui exercent vraisemblablement une influence réelle sur le travail nutritif s'effectuant dans les cellules hépatiques, soient dans un état de suractivité, par suite de Taflaiblissement ou de la paralysie de la plupart des autres nerfs du corps. On observerait, pour la conversion de la matière glycogène en sucre dans le foie, ce que Ton constate chez les animaux curarisés pour certaines sécrétions, celle des larmes, celle de la salive, qui deviennent plus actives sous l'influence, loivant toute probabilité, de l'état d'excitation relative dans lequel se trouvent alors les nerfs sécréteurs des glandes lacrymales et des glandes salivaireFr

VL'LPU!(. u«

?ïl\ SEIZIÈME LEÇON.

nerfs pénètrent dans les cellules hépatiques. Il s'agit là de recherches d'une difficulté telle, qu'il est bien malaisé de se mettre à Tabri de toutes les causes d'illusion. Aussi l'opinion de M. Pfliiger ne saurait-elle être admise que sous toutes réserves, d'autant plus que la disposition décrite par cet auteur a été recherchée par d'autres histologistes qui n'ont pas pu la retrouver (1). Mais, quel que soit le mode de relation qui met les nerfs hépatiques en rapport avec les éléments sécréteurs du foie, c'est-à-dire avec les cellules de cet oi^ane, les données expérimentales ne permettent guère de douter de l'existence d'une relation anatomo-physiologique de ce genre.

La glycogénie hépatique est donc soumise, dans une certaine mesure, à l'influence du système nerveux central. Aussi ne devons-nous pas nous étonner si la pathologie nous fournit des exemples de diabète déterminé par des lésions du système nerveux. D y a bon nombre de cas de diabète, plus ou moins durablCi qui ont pu être observés à la suite de contusions à la tête, de commotion cérébrale. D'autres observations de diabète ont été recueillies sur des individus chez lesquels on avait constaté des lésions du plancher du quatrième ventriculey des tumeurs comprimant ce plancher, ou des scléroses l'altérant dans une épaisseur plus ou moins considérable, ou bien des apoplexies de la protubérance et du bulbe, ou enfin des lésions traumatiques de la moelle cervicale. Vous vous rappelez les pièces anatomiques que j'ai fait passer sous vos yeux dans la précédente leçon etqui m'avaient été remises par M. le docteur Liouville (2). Il s'agissait dans ce cas d'un fait de glycosurie observé

(i) Ewtld Qering, Von der Leber (Handbnch der Lehrc Ton dcn Geweboo..., oerausg. Ton S. Stricker, 1870, p. 452}. (S) Voy. t I, p. 546.

IdÉCANISME PHYSIOLOGIQUE DU DIABÈTE. â5

chez un homme atteint d'bémorrhagies multiples sous Tépendyme du plancher du quatrième volume.

Les diverses lésions que je viens d'énumérer agissent comme la piqûre du quatrième ventricule, et par le même mécanisme, c'est-à-dire par l'intermédiaire des nerfs sécréteurs et vaso-moteurs. Ib ne faudrait pas cependant exagérer ces résultats, comme on a été tenté de le faire, et croire que le diabète est toujours produit par une lésion du système nerveux. Je ne veux pas parler des différentes modifications que peut présenter l'urine des diabétiques, parce que je n'ai pas l'intention d'aborder l'histoire générale du diabète. Je ne parle que de la glycosurie et des troubles de la nutrition qu'elle révèle. Je dis que rien ne prouve que la glycosurie du vrai diabète, — du diabète constitutionnel et durable, qu'il soit ou non sous l'influence de la diathèse goutteuse, — ait pour cause une perturbation des parties du centre nerveux dont nous venons de constater l'action sur la glycogénie hépatique. 11 y a vraisemblablement, dans les cas de ce genre, une exaltation morbide du travail particulier d'hématose qui s'accomplit dans les éléments propres du foie, et par suite duquel se forme la matière glycogène. Ce trouble pathologique peut offrir des degrés très-variés. Parfois il est de faible intensité, et, quoique la quantité de sucre formée dans l'intervalle des digestions soit alors plus grande que dans l'état normal, cependant elle n'est pas assez considérable pour qu'il y ait passage de cette substance dan Purine, c'est-à-dire glycosurie. Mais, au moment de l'ab. sorption des produits de la digestion, il y a une excitation particulière du foie, qui a pour conséquence une production et une métamorphose beaucoup plus actives de la matière glycogène : pendant cette période, la quantité de

36 SEIZIÈME LEÇOiV.

la glycose enlratuée par le sang des veines sus-hépatiques devient beaucoup plus grande, de telle sorte qu'il en passe une certaine proportion dans l'urine. Il y a, dans cette circonstance, une sorte de diabète intermittent. Dans la plupart des cas, la production de sucre par le foie demeure assez considérable dans Tintervalle des périodes d'absorption des produits de la digestion, pour que la glycosurie soit incessante : le diabète est continu.

L'absorption des produits de la digestion des matières féculentes exerce surtout une influence remarquable sur la formation de la matière glycogène dans le foie et sur la métamorphose de cette matière en glycose : elle active ce double travail dont le foie est le siège. La glycosurie augmente donc sous l'influence de l'absorption de ces pr'oduits. Il faut sans doute tenir compte aussi de la quantité de glycose qui provient de la digestion de ces matières, pénètre dans la veine porte, et passe, plus ou moins inaltérée, au travers du foie, dans la veine cave inférieure. Mais je tiens à bien vous faire noter que, probablement, la production du diabète vrai n'est due exclusivement, dans aucun cas, à une augmentation de la formation de glycose dans les voies digestives, et qu'il y a toujours intervention d'une modification subie par le travail nutritif des cellules propres du foie. Si le régime employé, l'abstinence du sucre et des matières féculentes, par exemple, peut faire disparaître le diabète dans certains cas, cela tient surtout à ce qu'il supprime l'irritation toute spéciale que déterminent ces substances en traversant le foie.

La fièvre, traumatique ou autre, produit sur les cellules hépatiques, par l'intermédiaire du sang et du système nerveux, une action analogue à celle qu'elle exerce sur les éléments de diverses glandes. Le travail glycogénique

MÉGAPnSME PHYSIOLOGIQUE DU DIABETE. 37

peut être suspendu dans le foie, et la glycosurie diabétique peut cesser complètement pendant la durée de l'état pyrétique.

Avouons-le : malgré toutes les expériences qui ont été poursuivies avec tant de zèle, on est parvenu seulement à faire nattre une maladie passagère, à provoquer un symptôme fugace, la glycosurie. En effet, le passage du sucre dans l'urine, après les différentes expériences qui donnent lieu à la glycosurie, ne dure en général que quelques heures ou quelques jours. Bien que M. Schiff prétende avoir produit un diabète ayant duré jusqu'à la mort, parfois pendant plusieurs semaines, chez des animaux qui avaient subi une section transversale des cordons antérieurs de la moelle épinière, cependant on peut dire que cette glycosurie aurait disparu si les animaux avaient vécu plus longtemps.

La glycosurie n'est qu'un symptôme de la maladie connue sous le nom de diabète, maladie que la physiologie est, jusqu'à présent, impuissante à produire. La glycosurie, que nous arrivons à déterminer, dure un, deux, quelquefois cinq, six, sept et même huit jours: ce temps expiré, elle disparaît, sans qu'il soit possible d'en prolonger la

durée.

Mais ces remarques ne sauraient nous fermer les yeux sur l'importance des résultats acquis. Les découvertes de M. a. Bernard ont jeté la plus vive lumière sur la physiologie pathologique du diabète. Elles nous ont montré, d'une part, que le foie est l'organe finalement intéressé dans le diabète, et, d'autre part, elles prouvent, d'une façon éclatante, que les altérations morbides du système nerveux jouent un rôlo considérable dans certains cas de celte

ftS SEIZIÈME LEÇON.

maladie. De plus, en nous faisant connaître le mécanisme de la formation du sucre dans le foie, M. Cl. Bernard a ouvert une voie nouvelle à la thérapeutique rationnelle du diabète.

Après avoir étudié Tinfluence que Tappareil vaso-moteur exerce sur le foie, nous devrions examiner le rôle de cet appareil dans le fonctionnement d'autres organes de la cavité abdominale, dans celui du pancréas, des capsules surrénales, par exemple. Mais les données fournies par Texpérimentation , par rapport aux nerfs vasculaires de ces organes, se bornent à si peu de chose que nous ne pouvons nous y arrêter.

Disons cependant quelques mots de l'influence de Tappareil vaso-moteur sur les capsules surrénales.

M. Brown-Séquard a constaté que les lésions de la moelle déterminent, chez le lapin et surtout chez le cobaye, une congestion considérable des capsules surrénales, con« gestion qui peut aller jusqu'à l'hémorrhagie, et j'ai vériflé bien souvent cette remarque (1). Lorsque les animaux survivent pendant quelques semaines, on peut trouver ces organes hypertrophiés ; c'est surtout aussi sur le cobaye que cette observation a été faite par M. Brown-Séquard. Ces résultats indiquent assurément que la moelle épinière exerce une influence puissante sur la circulation et sur la nulri-

(1) M. Ch. Bouchard a trouvé dans un cas de myélite aiguë, observée dans le service de M. le professeur Bébier, des héinorrbagies mulliplei et récentes dans les capsules surrénales (Cbarcot^ Leçons sur les maladies du système uer* veux, 1872-73, p. 115). Il est vrai que Von peut rencontrer des héroorrhaçîes des capiOles surrénales en dehors des cas d'affections de la moelle épinière, mais le fait de Al. Bouchard n'eu est pas moins intéressant à rapproclier des eipéricnces de M. Brown-Séquard.