OEDÈME

le travail pblegmasique ne s'arrête pas là, dans tous les cas de fluxion dentaire, et que souvent, au contraire, il y a formation d'abcès plus ou moins profonds dans la joue.

Pour tous les faits d'œdème lié à une névralgie, et dans lesquels on n'observe pas d'ordinaire cette facile transformation d'une simple infiltration séreuse en une inflammation plus ou moins intense, je crois cependant qu'on peut avoir recx)urs9 dans la plupart des cas, comme mode d'explication, à l'hypothèse que je viens de développer à propos des œdèmes produits par des blessures de nerfs. Dans une catégorie de faits, comme dans Paiitre, il s'agit bien, en général, d'œdèmes réflexes d'une façon indirecte, pour ainsi dire. Il y a d'abord modification réflexe des actes de la nutrition intime dans une certaine région, et c'est à l'arrêt de la circulation dans un nombre plus ou moins considérable des capillaires de cette région, qu'est due l'infiltration séreuse dont elle devient le siège. Mais j'ajoute que je ne rejette pas non plus, pour les cas où un œdème parait lié à une névralgie, l'hypothèse d'une paralysie, dite réflexe, des vaisseaux, avec aflaiblissement extrême de la vis a tergo qui pousse le sang dans les veines, affaiblissement donnant lieu à une stase relative intra-veineuse, à une augmentation de pression dans les capillaires, et enfin à une issue de liquide séreux au travers des parois de ces vaisseaux.

Je n'ai pas l'intention de tracer une histoire générale de tous les cas où Tœ^dème a pu être attribué à des troubles fonctionnels du système nerveux. Je laisse donc intentionnellement de côté un certain nombre de ces faits; les données de physiologie pathologique que je vous expose s^appliquent à la plupart des observations de ce genre.

OpeodaDt je ne puis me dispenser de tous dire quelques mots des œdèmes provoqués par l* influence du froid. Vous savez que l'on voit parfois une anasarque plus ou mcHos étendue, accompagnée ou non d'épanchement dans les cavités séreuses, se produire chez des individus exposés au froid, sans que l'on trouve de l'albumine dans leur urine. Or, ces oedèmes a frigore ont été rangés au nombre des oedèmes réflexes. La pathologie de ces œdèmes est, eo réalité, bien obscure, et il me paratt téméraire de les coqsidérer, sans réserve, comme provoqués par la médiaiioo du système nerveux central. On ne trouve pas, il est vrai, d'albumine dans l'urine, dans un bon nombre de cas ; niais on ignore s'il n'y a pas eu une albuminurie passagère, avant le moment où les malades se présentent à l'observation du médecin. On ne sait pas s'il y a des altérations du sang. Il est donc imprudent de s'avancer au milieu de ces ténè^ bres. J'ajoute qu'en tenant compte de toutes les particularités cliniques des œdèmes a frigore^ il est diflScile d'imaginer une hypothèse qui puisse, d'une façon acceptable, expliquer la production de ces inflltrations séreuses par des troubles vaso-moteurs généralisés.

Lorsque les afiections du système nerveux , dans lesquelles l'œdème se produit, s'opposent à ce qu'on puisse admettre l'intervention d'une irritation centripète, suivie d'une paralysie vasculaire ou d'une modiflcation réflexe de la nutrition intime des tissus de la région dans laquelle on constate l'infiltration séreuse, il faut nécessairement recourir à un autre mode d'explication. Il en est ainsi des cas de paralysie, où l'on voit un œdème plus ou moins considérable envahir les membres paralysés. On sait que, dans la paraplégie produite par des lésions de la moelle

OCDiUB. 60?

épinière ou par une compression de ce centre nerveux, il n'est pas rare d'observer une infiltration œdémateuse des membres inférieurs. De même, dans les cas de lésions inlra-crâniennes 9 déterminant une paralysie des deux membres d'un côté, on observe assez souvent de l'œdème des membres frappés d'hémiplégie (1). Tantôt cet œdème est précoce et se montre quelques jours seulement après l'attaque d'apoplexie ; tantôt il est tardif et ne se manifeste qu'au bout de plusieurs semaines. Le gonflement œdémiateux est d'ailleurs plus ou moins prononcé. 11 est clair que, dans de pareils cas, il faut laisser de côté toute interprétation impliquant Thypothèse d'une irritation centripète, ayant pour conséquence des modifications vasculaires ou trophiques dans les membres paralysés (2).

Je crois que l'oBdème a pour causes principales, dans ces conditions, Taffaiblissement de Tactivité tonique des nerfs vaso-constricteurs, et l'inertie des muscles des membres paralysés. L'affaiblissement des nerfs vaso-constricteurs détermine une dilatation des petits vaisseaux munis d'une tunique musculaire, principalement des artères et artérioles. Il en résulte, comme nous l'avons vu, une plus grande réplétion des vaisseaux capillaires et une diminution de la m a tergo qui pousse le sang dans les veines, des extrémités du membre jusqu'à sa racine. Il y a donc une

(1) On pent consulter, à propos de ces œdèmes unilatéraux en relation aYcd une lésion encéphalique, un travail de M. Thomas Laycuck : De Vinfluence de certains centres nerveux &ur la production des hydroptsies (The Lancet, 13 mai 4865. Anal, in Cas. Hebdom. 1865, p. A6i).

(2) On pourrait cependant admettre qu'une irritation, partie de la région altérée de Tencéphale, est transmise aux centres vaso-moteurs des membres paralysés et suspend ractivité tonique de ces centres^ Mais cette supposition me parait bien peu vraisemblable»

608 TUiST'SaUCVE LlÇOlf.

stase rebtive du suig Teineox et une légère élévation de la presBÎOD sanguine dans les capillaires et les veinules. Ces modifications des conditions normales de la circulation suflBsent déjà^ chez des sujets prédisposés d'ailleurs, pour pro^^uer une infiltration séreuse des tissus des mfflubres paralysés. L'oedème qu on observe si souvent dans la partie inférieure des jambes, chez les convalescents, dès qu'ils se tiennent pendant quelque temps dans l'attitude verticale, nous montre avec quelle facilité se produit, dans certaines conditions, l'infiltration oedémateuse des membres, puisque l'obstacle opposé à la circu* lation veineuse par la pesanteur suffit alors pour donner naissance à cette infiltration (1).

Chez les individusatteintsde paraplégie ou d'hémiplégie, il faut tenir compte, en outre, de la paralysie des muscles, c'est-à-dire de l'annulation d'une des influences qui favorisent le mouvement centripète du sang dans les veines : je veux parler de l'abolition des contractions musculaires. Dans les cas où l'oedème ne se produit que tardivement, il peut y avoir, en outre, un certain degré d'altération des parois vasculaires : quoique ce soit là un facteur tout à fait hyiK)thétique, cependant son intervention est très^vraisemblaUe. Pendant longtemps, les parois des capillaires et celles des vaisseaux de transition peuvent rester saines, malgré le léger excès de pression auquel elles sont soumises ; mais elles doivent finir par se fatiguer et par subir un re*

(I) L'œdème ptilmonaire qui se produit parfois ches les animaux, on pratique une lésion de la moelle allongée (^), est-il dû à une paralysie éktttt des nerfs vaso-moteurs destinés aux vaisseaux des poumons T Ne doit-on pss l'attribuer à une paralysie indirecte de ces nerfi, en admettant que la lem» & laquelle le bulbe racbidien est soumis, suspend ractivîlé des ganglieu qv régissent en partie le tonus des vaisseaux pulmonaires ?

(') DrowB-8éqiiard* (Comptât r«B4af d« la Société d* liiologit^ 4810, f. ftèi 1871. f. f^l-i

OEDiUB. 609

lâchement qui constitue une condition favorable à une transsudation séreuse. EnGn, s'il s'agit d'un œdème limilé au membre supérieur, ou prédominant dans ce membre, chez un hémiplégique, il faut tenir compte aussi de la possibilité d'une compression des veines principales du membre, surtout lorsque le malade est confiné au lit.

Vous voyez, en résumé, que les troubles fonctionnels de l'appareil vaso-moteur jouent un rôle très-important dans la production de TcBdème dans un certain nombre de cas : c est surtout à ces troubles qu'est due l'infillra* lion séreuse qui peut se montrer dans les membres et dans diverses autres parties du corps» sous l'influence de lésions des nerfs, de névralgies, d'altérations des centres nerveux. Ils peuvent aussi intervenir comme conditions adjuvantes, dans les cas où l'œdème dépend d'obstacles mécaniques s'opposaat à la libre circulation du sang dans les veines. Ils peuvent enfin favoriser l'œdème dû à des altérations du sang, de telle sorte que Tinfiltration séreuse soit plus considérable alors dans les parties où l'innervation vasomotrice est affaiblie, que dans d'autres régions du corps. Mais, dans ces deux dernières catégories de cas morbides, la coopération des troubles vaso-moteurs est tout à fait éventuelle et accessoire ; les obstacles à la circulation veineuse et les altérations'du sang sont, par elles-mêmes, des causes suffisantes.

VULPUV. II. — 39

Gangrène symétrique des extrémités. — Névrose congestive et symétriqoe ùr* extrémités. — Néyroses Tsso-motrices on angio-oéTroses. -^ Migrai ne : opinioos diverses sur le siège de cette affection. — Théorie de M. Du Bub- RejBond sor la pathogénie de la migraine ; théorie de M. Mfillciiart: ~ — Enmen critique de ces théories.

Nous afloDs poursuivre nos études, et examiner quelques maladies dont certains auteurs ont attribué la genèse et les principaux accidents morbides à des troubles fouclionoeb de l'appareil yaso-moteur.

Voyons d'abord Taffection que M. Maurice Raynaud a décrite sous le nom de gangrène symétrique des ejir^-mités (1). Cjd médecin a donné cette dénomination à uuc \^été de gangrène qu'il a observée un certain nombre de fois, et qui offre ce caractère bien remarquable de ^e produire d'une façon symétrique au niveau des extrémités des membres. Tantôt on observe du spbacèle dans deux membres seulement, et ce sont alors, d'ordinaire, les membres inférieurs qui sont affectés ; tantôt les quatre membres sont atteints en même temps; parfois même, il y a, en outre, de la tendance à la gangrène des oreilles et du nei.

D'après M. Maurice Raynaud, il n'y aurait pas d*altéralions du cœur, ni des artères, dans ces cas ; et, par coosé-

(1) Maurice Raynaud, De tatphyxie iocak et dk la gangrène sgmétnçme dr« extrémités (Thèse inaugurale^ Paris, 1862. — Nouveau Dictiounaire de méée^ cine et de chirurgie pratiques, t. XV, 1872; article Qûngrène sgmétrigm ém ggtrémitéi^ p. 686 et suir.)

GANGEÈNK SYMéTUIQUU DES EXTaÉMlTÉS. Gll

queot, on devrait considérer comme inexacte l'idée qui se présente immédiatement à Tesprit^ en présence des faits de ce genre, à savoir : que la gangrène serait due à une occlusion artérielle, soit par endartérite hyperplastique^ soit par thrombose ou par embolie.

Cest surtout chez de jeunes sujets, de vingt à trente-* cinq ans, que Ton rencontre cette variété de spbacèle, et cela serait encore un argument à opposer à ceux qui voudraient expliquer la gangrène, dans ces cas, par une obtu*ration des artères. La gangrène symétrique s'observe prin« cipalement chez des femmes, et celles qui en sont atteintes offrent, en général, un état névropathique plus ou moins accusé.

Le plus souvent, le froid a paru agir comme cause déterminante : parfois, Taccès d'anémie locale a semblé se produire sous Tirifluence d'émotions morales. D'ailleurs, même lorsque les malades^ont pu rapporter au froid les phénomènes morbides dont leurs extrémités étaient le siège, on a pu constater fréquemment que la température ' n'avait pas été assez basse, pour qu'on pût ainsi se rendre compte facilement de l'invasion des accidents. L'affection s'est montrée, chez plusieurs malades, au moment de la menstruation.

La gangrène symétrique, d'après M. Raynaud, ne serait qu'un des modes de terminaison de Vasphyxie locale^ ou de la syncope locale des extrémités. Quelle que soit la cause de celte affection, les premiers phénomènes sont semblables à ceux de Xonglée^ et ils se manifestent, soit dans un, deux ou trois doigts ou orteils des extrémités symétriques, soit dans tous les doigts ou tous les orteils en même temps. La peau des parties atteintes est pâle, exsangue ; il y a un refroidissement considérable de ces parties, avec abolition

G12 VIKGT-SBPTlàllB LEÇON.

de la sensibilité au contact et à la piqûre; le malade éprouve une sensation d'engourdissement plus ou moins pénible dans les doigts ou les orteils devenus ainsi exsangues, et il ne peut les mouvoir que difBcilement. La pâleur peut s'étendre au delà de la racine des doigts et des orteils.

Lorsque les doigts ou les orteils offrent cette pâleur, elle est due évidemment à ce que les divers vaisseaux cutanés, artérioles, capillaires et veinules, se sont entièrement yidés du sang qu'ils contenaient. Dans d'autres cas, les parties atteintes présentent une coloration plus ou moins livide oa cyanosée, souvent nuancée çà et là de plaques blanchâtres, avec toutes les variétés possibles, comme distribution de ces teintes. Il est clair que tous les réseaux capillaires ne sont pas complètement vides dans ces cas ; le sang y séjourne sans renouvellement possible ; il peut même s'y accumuler par une sorte de reflux rétrograde du contenu des veines. Parfois les effets de la stase veineuse et capillaire ne sont pas limités aux doigts ou aux orteils, et Ton voit se dessiner des marbrures livides sur le trajet des veines superBcielles, jusqu'à une certaine distance au-dessus ds ces extrémités.

Cet état des extrémités, qui forme la période de début de la gangrène locale des extrémités, peut disparaître : la peau, dans les points primitivement anémiés, récupère ses caractères normaux, après avoir passé toutefois par une période congestive, pendant laquelle on observe une rongeur cutanée, plus ou moins intense^ avec douleurs plus ou moins vives. Tout se passe alors, comme dans le phénomène de Tonglée, où l'on voit les doigts anémiques se congestionner d'abord, et devenir douloureux, avant de reprendre les caractères de l'état normal.

GAfVOBilfB STMÉTRIQUB DBS BXTRÉMlTliB. 6lî\

Dans d'autres cas, ranémie locale persiste, soit qu'elle se montre pour la première fois, soit qu'elle ait paru et disparu déjà un certain nombre de fois. L'anémie locale persistante conduit nécessairement à la gangrène. Des phlyctènes, contenant une sérosité plus ou moins rousse, se forment sur les doigts ou les orteils : ou bien, il y a dessiccation de la peau, avec retrait des tissus; puis état comme parcheminé du tégument, avec teinte noire de la partie en Toie de sphacèle. La partie ainsi modifiée offre une sorte de momiGcation. La gangrène est alors tout à fait semblable à la gangrène sècbe, dite sénile, qui se produit dans un membre ou dans un segment de membre, dont l'artère principale est oblitérée par un caillot autochthone ou embolique. Le travail d'élimination des parties sphacélées s'effectue, dans les cas de gangrène symétrique des extrémités, comme dans ceux de gangrène dite sénile : l'élimination une fois faite, la guérison peut avoir liei: sans l'intervention du chirurgien. Les escbares peuvent être d'ailleurs très-limitées, et n'occuper qu'une petite partie de la surface d'un ou de plusieurs doigts. On ne trouve, par conséquent, après la guérison, dans le point où elles se sont formées, que de petites cicatrices. La gangrène se déclare parfois ailleurs que sur les doigts et les orteils ; elle peut, par exemple, se produire au niveau des malléoles. Nous avons dit qu'on l'avait observée au nez et aux oreilles.

Lorsque l'anémie locale des extrémités donne naissance à la gangrène, le travail de sphacèle s'accompagne souvent de douleurs extrêmement vives, de caractères variés, mais que les malades désignent d'ordinaire sous le nom de sensations de brûlures, ou de déchirement. Ces douleurs irradient jusqu'à une certaine distance du point oh s'effectue la mortiQcation.

61 & VIN6T*SEPTlilfB LEÇOlf.

Ce qu'il faut bien noter, car c'est un trait d'une grande importance dans le tableau de raffectiou, c'est que le poah ne cesse pas d'être perceptible à la racine du segment du membre, où se produit la gangrène. Ainsi le pouls radial et le pouls cubital se reconnaissent, lorsque oe sont les doigts qui sont atteints ; le pouls de l'artère pédieuse se sent très-neltement, lorsque c*est le gros orteil qui est le siège du mal.

Je laisse de côté de nombreux détails indiqués ptr M. Raynaud dans sa description de la gangrène symétrique des extrémités ; je me borne à vous rappeler ceux qui peuvent nous permettre d'examiner si cette affection doit être attribuée à un trouble fonctionnel de Tappareil vaso-moteur.

La gangrène symétrique des extrémités, telle que M. Raynaud Ta fait connaître, est admise aujourd'hui par les pathologistes de tous les pays. Il est difficile, en effet, de ne pas faire une place à part à cette variété de gangrène, qui semble ne pas être produite par une obstruction artérielle, qui se montre de préférence sur de jeunes sujets, et qui atteint, d'une façon symétrique, les extrémités digitales des deux membres inférieurs ou dos deux membres supérieurs, ou des quatre membres. Peut-être la dénomination de gangrène symétrique élimine-t-elle des faits qui devraient être rapprochés de ceux auxquels ce nom est justement appliqué. M. Gubler a relaté un fait de gangrène d'un des orteils, observé chez une jeune femme qui n'offrait aucun signe d'obturation des artères du membre correspondant. Les faits de ce genre, par cela seul que la gangrène a été unilatérale, diffèrent-ils, au fond, des cas de gangrène symétrique des extrémités? II me semble que non ; et, par conséquent, je crois que le

GANGRÈNE STMliTRIQlTE DES EXTRÉMITÉS. 615

nom donné par M. Raynaud à cette affection devrait être modifié.

Un caractère absolument essentiel de la gangrène symétrique des extrémités, c'est l'absence de toute cause d'obstruction ou de compression des artères qui portent le sang oxygéné aux extrémités affectées. Comment donc expliquer l'arrêt de la circulation dans les parties atteintes d'abord d'anémie^ puis de gangrène?

M. Maurice Raynaud pense que l'interruption de l'afflux du sang dans ces parties est le résultat d'un spasme des petits vaisseaux, sous l'influence d'une excitation des vasomoteurs innervant ces conduits. Cette excitation aurait lieu, dans la plupart des cas au moins, par mécanisme réflexe. D'après M. Raynaud, on pourrait peut-être, chez certainssujels du sexe féminin, considérer l'appareil génital comme le point de départ de la stimulation qui, par la médiation des centres nerveux, déterminerait l'excitation des nerfs vaso-moteurs destinés aux vaisseaux de telles ou telles extrémités. C'est ainsi qu'on se rendrait compte de l'influence des époques menstruelles sur la production des accès d'anémie locale, suivis ou non de sphacèle. Dans un bon nombre de cas, l'irritation centripète aurait pour siège primitif les extrémités elles-mêmes dos membres ; c'est là du moins ce qui parait probable, lorsque l'anémie locale du début se produit sous l'influence du froic

^excitation réflexe vaso-motrice serait transmise le plus souvent aux artérioles et aux veinules. Ces vaisseaux, en se resserrant, feraient passer le sang qu'ils contiennent dans des veines des mains ou des pieds. Les vaisseaux capiUaires seraient vidés eux-mêmes, par suite du retrait élastique des tissus qu'ils traversent. Les artérioles resteraient spasmodiquement resserrées, leur calibre intérieur

016 TINGT-SBPTIÊMB LEÇON.

serait effacé, et, par conséquent, tout afflux de sang serait impossible dans les réseaux capillaires en communication avec elles. Les doigts, les orteils, dans lesquels ont lieu ces phénomènes vasculaires réflexes, sont donc nécessairement exsangues; ils ont une teinte entièrement pâle; leur température s'abaisse rapidement; ils deviennent insensibles et le mouvement volontaire y est plus borné, plus difficile, que dans les conditions normales. C'est à cet état que M. Raynaud a donné le nom de syncope locale de$ ex-trémiiés. Il a désigné sous le nom ^asphyxie locale des extrémités^ l'état des doigts et des mains qui se montre dans d'autres cas, lorsque l'excitation réflexe vaso-motrice agit, d'une façon presque exclusive, sur les artérioles des doigts ou des mains. Les artères reviennent sur ellesmêmes, chassent le sang qu'elles contiennent dans les réseaux capillaires et dans les veines ; mais la plupart des vaisseaux veineux, ne recevant pas d'excitation vaso-constrictive, ne se resserrent pas. Ils deviennent le siège d'une stase sanguine, parfois même il s\ opère un reflax par pression rétrograde. De là une teinte cyaniquc, plus ou moins livide, de certaines parties des extrémités atteintes.

Les expressions dont M. Raynaud s'est servi, pour dé^gner ces deux étals des parties menacées de gangrène, sont ingénieuses ; mais elles ont le tort de détourner quelque peu de leur sens habituel les termes employés ; et, d'autre part, elles sont passibles d'un autre reproche, car elles tendent à séparer trop nettement deux troubles de la circulation qui ne sont que de simples variétés d'un même phénomène morbide, reliées l'une à l'autre par des formes mixtes, ou pouvant même se montrer successivement chex e même malade. Au fond, c'est, dans l'un comme dans

GANGRÈNE STMÉTR1QUB DES BXTRI^MITÉS. G17

Tautre cas, le même trouble vaso-moteur, à savoir la coustriction spasmodique des artères, qui donne lieu aux accidents consécutifs; et ce trouble peut conduire à la même terminaison : la gangrène sèche.

Quant à rhypolhèse proposée par M. Raynaud pour expliquer le mode de production de Tanémie locale des extrémités, elle a été acceptée par la plupart des médecins. Rien ne s'oppose, en effet, à ce qu'on admette une action réflexe vaso-motrice, comme cause du resserrement des vaisseaux des extrémités atteintes. D'autre part, je conçois qu'on ait été entraîné à placer le centre de cette action réflexe dans le myélencéphale : Tapparition simultanée de l'anémie locale dans des parties symétriques des membres ne semble laisser guère de place au doute. Il paraît difficile de se rendre compte de ce caractère important de l'anémie locale des extrémités, sans supposer l'intervention d'un trouble excité dans le centre commun des vaso-moteurs des deux côtés du corps, c'est-à-dire dans Taxe bulbo-spinal.

On peut bien, il est vrai, se demander si les vaisseaux, et, en particulier, les artères, n'offrent pas, quoi qu'on eu ait dit, des altérations dans ces cas, et si ces altérations ne jouent pas un rôle important dans la production de l'anémie locale et de la gangrène qui peut en être la suite. Des phénomènes analogues à ceux de la gangrène symétrique peuvent s'observer chez des sujets dont les artères sont atteintes d'altérations scléro-athéromateuses, avec épaississement souvent énorme de leur tunique. interne. On peut voir, dans ces cas, des accès d'anémie locale, avec pâleur blanche ou livide des parties, avec refroidissement, douleurs, et menace de sphacèle, se dissiper au bout d'une heure ou même d'un temps un peu plus

6*8 TINGT-SEPTIÈME LEÇON.

long fl). Dans d'autres cas, l'anémie locale conduit à U gangrène d'une partie plus ou moins étendue du membre où les phénomènes dont nous Tenons de parler se manifestent. Mais de pareils faits n'autorisent pas à nier la possibilité de la production de la gangrène symétrique des extrémités, sans altération notable des vaisseaux. Le caractère de symétrie qu'offre l'affection décrite par M. Raynaud ; l'âge peu avancé des sujets chez lesquels on Tobserve d ordinaire, l'absence de lésions reconnaîssables soit dans le cœur, soit dans les principaux vaisseaux que ron peut directement explorer; telles sont, je le répète, les circonstances qui plaident en faveur de Thypothèse d'une simple constricliou des artérioies, comme cause des accidents dont il s'agit.

Je ne puis me défendre, au contraire, d'un certain doute» au sujet de l'intervention de l'axe bulbo-spinal, comme centre constant de réflexion des irritations périphériques qui donnent lieu à la constriction des petits vaisseaux, dans les extrémités frappées d'anémie locale. Cette intervenlioo est-elle nécessaire, pour que cette anémie se produise d'une façon symétrique?

Je dois faire remarquer que, chez des individus bien poiiants, chez de jeunes enfants, il n'est pas absolument rare de voir l'onglée apparaître, en même temps, aux deux mains, et les mêmes doigts de chaque main de venir pâles, exsangues, sous la simple influence du froid extérieur. H me semble que l'anémie des doigts a lieu, dans ces cas, sans qu'il y ait médiation du centre nerveux médullaire, entre Taclion du froid sur la peau et le resserre-

(I) J'ai obserTé plusieurs cas de ce genre : deux de cet faits oat êU relatct par M. Hallopeau, dans une note communiiuée à la Soriétë de biolofi# (Comptes rendus de la Soiùcté de biologie, 1869, • 3 ''S}.

6AN6RÂNE STMéTRIQUB DES EXTRÉMITÉS. 619

ment des vaisseaux. Les artérioles et les veinules se resserrent par suite de deux causes, n y a d'abord excitation directe des vaisseaux cutanés, par le contact entre la peau des doigts et Tair ambiant : le refroidissement de la peau l'envahit de la surface vers la profondeur ; les flbres mus- Gulaires de la tunique moyenne des vaisseaux sont excitées par ce refroidissement ; elles se contractent, et ces canaux se resserrent Mais la cause la plus active du resserrement des vaisseaux, dans ces conditions, doit être une action réflexe vaso-conslrictive, très-énergique, provoquée par l'excitation des extrémités des nerfs cutanés centripètes, et produite par l'intermédiaire des ganglions situés sur le trajet des fibres vaso-motrices, à une faible distance de leur terminaison dans les parois vasculaires.

Si je ne me trompe pas dans cette manière d'envisager le mécanisme de la production de l'onglée, ne suis-je pas en droit de supposer que les choses peuvent se passer de la même façon, dans la première période de la gangrène symétrique des extrémités? En quoi les phénomènes de cette première période diffèrent-ib de ceux de l'onglée? No voyons-nous pas que tout se réduit, dans l'un comme dans l'autre cas, à une constriction des vaisseaux avec pâleur cadavérique des doigts ou des orteils, constriction plus ou moins durable, et suivie d'un retour à l'état normal, après une période de congestion plus ou moins douloureuse? Pourquoi faire intervenir la moelle épinière, comme centre de réflexion vaso-motrice, dans un cas plutôt que dans Tautre? Je sais bien que l'on objectera à cette assimilation certains des caractères de l'anémie locale nécrcvgène : sou apparition presque toujours symétrique dans les extrémités des deux membres supérieurs ou inférieurs, la possibilité de sa production simultauée dans les

^20 yiNGT-SEPTIÈllB LEÇON.

ijuatre membres, et surtout sa terminaison fréquente par la gangrène d'une partie plus ou moins étendue des tégions affectées. Je ne vois pourtant là aucune objectioo péremptoire.

n est clair que les individus, chez lesquels on obserreh gangrène symétrique des extrémités, offrent une prédisposition spéciale. Un refroidissement qui ne produirait aucun effet sur d'autres sujets, suffit pour déterminer une anémie locale des extrémités chez ces individus; et, de plus, cette anémie est assez complète et assez durable chez eux, pour se terminer par gangrène. H faut donc admettre, dans ces cas, une impression nabilité plus grande de la peau des extrémités, peut-être une excitalnlité plus forte des centres de réflexion vaso-motrice, et une résistance moindre des tissus à l'interruption prolongée de rirrigation sanguine. Mais tous les phénomènes de ranémie nécrogëne des extrémités peuvent se produire par la médiation des ganglions vaso-moteurs placés sur le trajet des uerfs vasculaires, et les centres bulbo-médullaires peuvent être tout à fait hors de cause.

Si l'anémie locale des extrémités est si souvent symétrique, dans l'affection décrite par M. Rajnaud, cela s'explique par ce fait qu'il s'agit de sujets, chez lesquels la prédisposition locale natt sous l'influence d'une modiBcation générale de l'économie, et doit être à peu près égale dans les parties homologues des deux côtés du corps. En somme, que se produit-il chez ces sujets? Les parties les plus éloignées du cœur, les moins volumineuses, les plus exposées, par tous les points de leur surface, au contact de l'air, offrent une résistance moindre que dans l'état normal à l'influence réfrigérante du milieu exlérieurt et, par suite, elles deviennent plus facilement le siège de cou-