GANGRENE STMÉTBIQUE DES EXTRÉMITÉS. ' G2I

strictions musculaires réQexes. Or, ne conçoit-on pas qu'une pareille prédisposition locale doive exister au même degré dans les parties symétriques du corps?

Nous avons considéré jusqu'ici Tinfluence réfrigérante du milieu extérieur comme la condition qui détermine d'ordinaire l'accès d'anémie locale des extrémités. Est-ce là une condition nécessaire? Nous ne saurions rien affimer à cet égard. L'anémie locale symétrique des extrémités est une affection assez rare. Je n'en ai vu que deux cas, dont un seul bien net. Dans ces cas, les malades rapportaient les accès de pâleur exsangue de leurs doigts (les doigts seuls étaient affectés) au refroidissement que subissaient leurs mains mises hors du lit. Même dans les cas où il semble n'y avoir eu aucun refroidissement, il est difficile de savoir s'il en a bien été ainsi. La prédisposition peut être telle, chez certains malades, que la moindre réfrigération agisse, même sans attirer leur attention.

Si cette cause déterminante n'intervient pas dans tous les cas, et si l'on ne trouve pas d'autre influence extérieure, pouvant agir sur la surface des extrémités du corps, de façon à y provoquer des constrictions vasculaires réflexes, on peut se demander si l'anémie locale symétrique des extrémités ne peut pas se produire par suite d'irritations qui, nées dans l'intérieur de l'organisme, détermineraient, soit directement, soit par action réflexe, une excitation des fibres vaso-constrictives destinées aux vaisseaux des doigts, des orteils, etc. M. Maurice Raynaud, comme je Tai dit, explique ainsi un certain nombre de cas d'anémie locale symétrique des extrémités ; entre autres, ceux qui s'observent parfois pendant la période menstruelle. L'irritation partirait, dans ce cas, de l'appareil génital, et irait, par l'intermédiaire du centre bulbo-

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spinal, exciter les nerfs vaso-moteurs des extrémités. Je suis porté à croire que les relations entre le travail physiologique de la menstruation et l'anémie locale symétrique des doigts ou des orteils, ne sont pas aussi directes que le suppose. M. Raynaud. U me paratt probable que, si cette anémie a été observée parfois dans le cours de la période menstruelle, c'est parce que le système neneui est souvent alors dans un état d'excitabilité tout à fait exagérée. Les moindres impressions faites sur la peaa peuvent donner lieu à des réactions hors de proportion avec elles. Le resserrement réflexe des vaisseaux des extrémités (doigts, orteils, etc.) pourrait donc se produire alors sous l'influence des impressions venues de l'extérieur, bien plus facilement que dans l'état normal.

Quoique, dans la plupart des cas, on puisse reconnaître que les accès d'anémie locale symétrique des extrémités ont été provoqués par uue iufluence extérieure, surtout par le contact réfrigérant de l'air ambiant, cependant on peut se demander si ce trouble circulatoire n'a pas exceptionnellement pour cause un état de souffrance des nerfs, état plus ou moins analogue à celui qui existe dans les névroses. Les accès d'anémie symétrique des extrémités, suivis ou non de sphacèle, pourraient alors être considéras, s'il en était ainsi, comme des accès de névrose vaso-constrictive.

Je ne me dissimule, pas toutes les difficultés d*une pareille hypothèse. Quels seraient les nerfs primitivement souffrants dans une telle névrose? Seraient-ce les nerfs Vaso-moteurs eux-mêmes? Je ne vois pas sur quelle aoa* logie on s'appuierait pour le supposer. L'excitation v&tomotrice serait-elle réflexe, et les fibres centripètes, seosi* tives ou non, des doigts et des orteils, seraient-elles affectées

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tout d'abord 7 Nous De sommes guère plus en droit d'adopter cette interprétation que la précédente. Ou pourrait euQn placer le siège de Tétat morbide primitif dans la moelle épinière et le bulbe rachidien. Mais je ne sais pas quelles sont les raisons sérieuses qu'on pourrait faire valoir à l'appui de cette dernière supposition (1).

Si donc il est des faits qui ne s'expliquent pas par une impression venue du monde extérieur, leur interprétation me parait extrêmement difficile» et je ne vois pas qu'on soit en droit de les considérer, sans réserve, comme prouvant l'existence d'un groupe de névroses vaso-constrictives.

Les vaisseaux des extrémités peuvent, dans certains cas, plus rares que les précédents, se dilater au lieu de se resserrer, et Ton voit alors une congestion plus ou moins intense envahir, soit les extrémités des deux membres inférieurs, soit celles des quatre membres.

J'ai eu l'occasion de voir, avec M. Alph. Guériu, un cas de ce genre. 11 s'agissait d'ilue femme âgée de trente-cinq à quarante ans environ, névropathique, qui était tour-mentée depuis plus d'un au, d'une façon très-pénible, par des accès de chaleur douloureuse se produisant dans les

(i) M. Maurice Raynaud a fait paraître un nouTeau traYail sur la gangrène symétrique des extrémités (*). H a constaté que Ton peut observer parfois une constriction de rartère centrale de la rétine, chei les malades atteints de cette affection. Il considère la gangrène symétrique des extrémités comme <f une » névrose caractérisée par rexagération du pouvoir excito-moteur des parties m centrales de la moelle présidant à Tinnervation vasculaire », et il préconise remploi des courants continus descendants appliqués sur la colonne vertébrale. Ces courants affaibliraient le pouvoir excito-moteuV de la moelle et atténueraient, par suite, les contractions vasculaires réflexes qui donnent lieu à l'asphyxie locale des extrémités.

(*) M Aorica lUynand. Nouvtlle» neh«rches $ttr la nature et le traUemmi de Voêphyxie locale d$e extrimUé» (ArchJTee gin. d« Méd., 1874, p. S et raiv.)*

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quatre membres, mais surtout dans les jambes et les pieds. Ces accès avaient lieu presque tous les jours, sans régularité périodique : les pieds et la partie inférieure des jambes se congestionnaient alors; la peau y devenait rouge sombre et très-chaude ; les artères pédieuses, dont on sentait assez difficilement le pouls dans Tintervalle des accès, battaient avec force et paraissaient dilatées. Il y avait eo même temps un sentiment d'engourdissement très-donloureux, et la marche, exaspérant ces troubles morbides, était impossible. La malade ne trouvait de soulagement qu*en plongeant ses pieds et la partie inférieure de ses jambes dans Teau froide. Diverses médications ont été employées (entre autres : le bromure de potassium, le seigle ergoté, les courants galvaniques continus) pour chercher à améliorer l'état de cette malade, mais elles n'ont eu aucun succès.

Dans ce cas, les accès de congestion douloureuse des quatre extrémités n'étaient jamais précédés par une période d'anémie. On pouvait cependant comparer les phénomènes qui se manifestaient, à ceux qui succèdent à l'état exsangue lorsque les doigts sont frappés d'onglée.

Comment interpréter un fait de cette nature? Il est certain que les impressions venues du monde extérieur ne pouvaient pas être regardées comme les causes déterminantes de ces accès de congestion douloureuse. L'observation montrait que ces accès survenaient d'une façoo spontanée, en apparence du moins. On peut supposer que la congestion des extrémités était un phénomène réflexe, provoqué par une irritation névrosique des nerfs centripètes de ces extrémités. Mais si l'hypothèse d'une né\iose vaso-constrictive ne peut pas être admise sans réserve, celle d'une névrose vaso-dilatatrice est aussi trè»-disriH