SUR

Division des procédés d'examen de l'œil. — Recherche des signes objectifs à l'aide de la lumière naturelle. — Examen des parties extérieures de l'œil (sourcil, ca\ité orbitaire, paupières, voies lacrymales). — Examen du globe de l'œil. — 1° Cornée (emploi de la loupe simple, de la loupe de Briicke, du prisme de Nicol). — 2° Conjonctive. — 3° Sclérotique. — 4° Iris (mydriatiques, antimydriatiques, orthoscope). — 5° Cristallin (cataracte, dépôts pigmentaires). — 6° Corps vitré ramollissement, synchysis étincelant).

Messieurs,

Parmi les lésions de l'œil que le médecin est appelé à traiter, il en est un certain nombre qui n'exigent pas un examen détaillé, et dans lesquelles on découvre immédiatement le siège et la nature du mal. On y sépare facilement les désordres primitifs des troubles secondaires, et l'exploration de l'organe malade se réduit à peu de chose. Mais, le plus souvent, on n'arrive pas au diagnostic d'une façon aussi simple, et pour se faire une juste idée de la maladie qu'on observe, il est utile de procéder à un examen minutieux et méthodique; d'inspecter successivement l'état des membranes et des divers milieux de l'œil; de recourir à l'emploi de quelques instruments d'optique, et d'interroger

les principales propriétés physiologiques de l'œil. C'est en observant ainsi avec soin, que vous éviterez ces erreurs si funestes au malade et à la réputation du chirurgien. Mais quels sont les procédés d'examen de l'œil qui peuvent nous conduire sûrement au diagnostic? Déjà, dans ma leçon d'introduction, je vous les ai indiqués rapidement. Je vais aujourd'hui vous les rappeler en quelques mots avant d'entrer dans l'examen détaillé de chacun d'eux.

Il est possible, selon moi, de faire quatre groupes de ces divers procédés d'exploration de l'œil malade.

Le premier comprend la recherche des signes objectifs à la lumière naturelle, avec ou sans quelques instruments destinés à venir en aide à l'œil du chirurgien.

Le second renferme les différents moyens proposés pour examiner , par la lumière artificielle, les milieux et les membranes profondes de l'œil.

Le troisième est formé par les procédés qu'on emploie pour s'assurer du degré de puissance de l'appareil sensitif.

Enfin, dans le quatrième, je place tous les modes d'examen qui permettent de constater les troubles de la réfraction et de l'accommodation de l'œil.

Quand nous aurons passé en revue tous ces modes d'exploration ophthalmoscopique, nous aurons une idée suffisante des immenses ressources dont le médecin dispose pour arriver, dans le diagnostic des maladies des yeux, à une exactitude des plus satisfaisantes. 11 ne faut pas en conclure, messieurs, que chaque malade examiné par un médecin, devra passer par toute la série de ces épreuves ; les habitudes de la pratique indiquent facilement dans quelle voie doit être conduite l'exploration du sujet à examiner.

Je vais d'abord vous indiquer, dans cette leçon, les principales ressources de la méthode d'exploration de l'œil à la lumière naturelle ; je passerai rapidement sur les choses qui sont déjà bien connues de vous, pour donner tous les développements nécessaires aux questions difficiles, fondamentales, qui sont seules dignes de votre attention.

Très souvent le médecin consulté pour une affection des yeux

ne fait usage que de la lumière naturelle, et sans armer son œil d'instruments d'optique, il peut arriver à la connaissance d'un grand nombre de lésions. Mais pour cela il est bon de procéder avec un certain ordre qui met souvent à l'abri d'oublis regrettables et facilite l'examen.

Je vous recommande d'abord de fermer momentanément l'œil que vous ne regarderez pas, afin que l'œil observé n'obéisse pas involontairement aux mouvements synergiques de son congénère. Ceci fait, vous placerez le malade à examiner devant vous, dans une chambre bien éclairée, en évitant toutefois le miroitement qui se produit souvent à la surface de la cornée. Vous échapperez surtout à cet inconvénient en faisant tomber la lumière obliquement sur l'œil du coté de la tempe. Il ne faut présenter l'œil à la lumière directe du jour que si l'on veut constater le degré de la sensibilité rétinienne, ou solliciter la contraction de la pupille. 11 est d'ailleurs certains cas d'ophthalmies scrofuleuses, où la sensibilité rétinienne est exagérée à un point tel, que la lumière du jour est insupportable, et que l'examen des membranes extérieures de l'œil est très douloureux ; aussi, lorsqu'il s'agit d'enfants, est-on obligé de lutter avec eux pour procéder à un examen convenable, et cette lutte est suivie d'une congestion de l'œil, ce qui trompe sur le degré de la maladie. On peut dans ce cas examiner l'œil à travers des lames de verre bleu ; on adoucit ainsi la lumière et l'exploration est rendue plus supportable.

Le malade étant placé dans les conditions que je viens de vous indiquer, il faut procéder à l'examen objectif de l'œil en suivant l'ordre le plus commode, c'est-à-dire l'ordre anatomique. On commencera par les parties extérieures de l'appareil de la vision, dont les altérations sont souvent l'origine de lésions propres du \ globe.

Vous devez examiner d'abord l'état du sourcil, en promenant légèrement vos doigts sur cette région; et vous vous assurerez ainsi qu'il n'existe là ni tumeurs ni cicatrices. Vous savez que des contusions dans la région sourcilière onjjâlé la cause de désordres graves du côté de l'œil, et vous ne devrez point

h LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

surtout oublier celte circonstance dans l'examen de certains amaurotiques. Les doigts du chirurgien ne quitteront pas la région du sourcil sans explorer par une pression un peu forte l'orifice du trou sus-orbitaire : cet examen est utile dans certaines congestions de l'œil qui appartiennent à la grande catégorie des actions réflexes sur le système vasculaire. En effet, vous serez quelquefois consultés par des individus qui se plaignent d'ophthalmies intermittentes fort douloureuses, avec élancements du côté du crâne; dans l'intervalle des accès, l'œil est à peine congestionné, et le diagnostic pourrait rester incertain, si une pression un peu forte sur le trajet du nerf sus-orbitaire ne reproduisait les accidents sous le doigt du chirurgien, comme pour lui montrer la nature de l'affection qu'il doit traiter.

La cavité orbilaire échappe en grande partie à l'exploration du doigt; toutefois le chirurgien ne devra pas négliger de s'assurer par le toucher de l'état de la base de cette cavité, surtout lorsqu'il existera de l'exophtlialmie, de la gêne dans les mouvements du globe, de la diplopie par suite d'un défaut d'harmonie des axes optiques, troubles pouvant être produits par des tumeurs de l'orbite.

Mais ce sont les paupières qui, dans les affections inflammatoires de l'œil, devront surtout fixer toute votre attention, car ces voiles membraneux sont le point de départ d'un grand nombre d'ophthalmies, parfois fort graves. L'inflammation est d'abord localisée à la face interne des paupières, mais elle se répand ensuite sur l'œil; puis quand la phlegmasie oculaire rétrograde, la phlegmasie palpébrale persiste. Si vous ne la poursuivez pas jusque dans ses derniers retranchements, elle est toujours prêle à envahir le globe de l'œil, et devient l'origine de récidives fréquentes d'une ophlhalmie que vous avez combattue sans remonter à sa cause.

Vous devez, dans l'exploration des paupières, examiner successivement la face externe, la fente palpébrale , et enfin la face interne.

Vous explorerez la lace externe des paupières avec la pulpe du doigt, et l'on découvre ainsi parfois de petits kystes qui viennent

frotter sur le globe oculaire et l'irriter. Ces kystes, que l'œil distingue à peine, ne doivent pas échapper au doigt du chirurgien, et comme ils ontjm passer inaperçus pour le malade, l'exploration digitale seule vous révélera leur présence et vous permettra de combattre efficacement l'ophthalmie secondaire pour laquelle on a réclamé vos soins.

La coloration et l'épaississement extérieur des paupières sont aussi des signes objectifs importants ta noter. Dans l'ophthalmie purulente, par exemple, il y a un gonflement rapide des paupières qui permet presque de faire le diagnoslic à dislance. Lorsqu'il s'agit d'affections chroniques, la localisation du gonflement vous met encore sur la voie de la nature de la lésion ; en effet, si les paupières sont surtout rouges et épaissies vers leur bord libre, vous devez songer à une phlegmasie qui porte, soit sur les glandes de Meibomius, soit sur les organes sécréteurs des cils, et, dans ce dernier cas, outre l'épaississement du bord libre, se montrent très fréquemment de petites tumeurs furonculaires que je ne dois point oublier dans cette énumération. Le gonflement chronique du bord supérieur de la paupière indiquera au contraire la présence de granulations tenaces, épaisses, cause fréquente de désordres oculaires graves. En résumé, le siège et l'étendue du gonflement qui se développe à la face externe des paupières sont l'indice de quelques-uns des désordres dont je vous parle ici.

Après avoir examiné les paupières à leur face externe, vous engagerez le malade à les écarter l'une de l'autre. Vous serez alors quelquefois frappés d'une certaine inégalité dans le diamètre des deux fentes palpébrales; celte circonstance n'échappe point en général aux mères soigneuses de la santé de leurs enfants, et l'on est assez souvent consulté parce que l'œil d'une jeune fille est, dit-on, plus petit que l'autre. Si vous examinez les yeux de vos malades avec cette méthode d'observation exacte que je vous recommande, cette circonstance ne vous échappera pas non plus et vous mettra sur la voie du diagnostic. Vous pourrez presque affirmer que l'enfant a eu, à une époque plus ou moins éloignée, quelque phlegmasie de l'œil dont vous retrouverez

souvent les traces sous forme de granulations palpébrales. La cause de cette étroitesse dans la fente palpébrale est cette rétraclion inflammatoire que Gerdy a si bien étudiée, et cette disposition ne s'efface que difficilement. Mais si vous ne pouvez guérir vos clientes, du moins pourrez-vous les consoler en leur rappelant que de fort belles statues de l'antiquité, la Vénus de Milo et la Pallas de Velletri, ont l'ouverture palpébrale'plus grande à gauche qu'à droite.

Cette différence dans les deux fentes palpébrales, qu'il est facile de bien constater en faisant ouvrir largement, les yeux, peut tenir à des obstacles mécaniques, comme je viens de vous le dire, ou bien encore à des obstacles paralytiques ou spasmodiques.

Enfin, à côté de l'impossibilité d'ouvrir largement les paupières, il faut placer les cas où l'occlusion en est impossible.

Le médecin qui se bornerait à examiner les paupières à l'extérieur, ferait, dans la majorité des cas d'ophtbalmie, un diagnostic erroné ou incomplet ; aussi, quelle que soit la répugnance du malade ou de ses parents, doit-il, à l'exception des cas très simples, procéder à un examen complet de la face interne des paupières.

Pour la paupière inférieure, ce mode d'exploration est assez facile, il ne cause ni gêne au malade, ni difficultés au chirurgien; car il suffit souvent d'abaisser cette membrane avec les doigts pour apercevoir toute sa face interne. Mais pour la paupière supérieure, l'exploration est plus difficile, exige beaucoup plus de soins, et est quelquefois fort douloureuse, si les tissus sont pblogosés, et surtout, disons-le ici en famille, si le chirurgien s'y prend avec maladresse. Le renversement des paupières est un mode d'examen des plus utiles, mais qui cependant n'est pratiqué, ni aussi bien, ni aussi souvent qu'il devrait l'être ; aussi cela excusera-t-il les quelques détails dans lesquels je vais entrer à ce sujet.

Pour renverser rapidement la paupière supérieure, il faut saisir doucement avec les doigts la peau du bord palpébral, et non les cils, comme le font quelques personnes; puis écarter

légèrement la paupière du globe pendant qu'avec un des autres doigts de la main, ou mieux avec l'ongle de l'indicateur de l'autre main, on presse de haut en bas sur le bord supérieur du cartilage tarse. Par suite du mouvement de bascule imprimé au cartilage, la paupière se renverse et sa face interne se trouve sous l'œil du chirurgien. Cette paupière supérieure ainsi renversée, on pourra déployer le cul-de-sac palpébral supérieur en pressant sur la face externe de la paupière avec une spatule. Quant au culde-sac inférieur, il se déploie bien en abaissant la paupière inférieure et en engageant le malade à regarder en haut. Vous pourrez constater ainsi à la face conjonctivale des paupières une injection anomale, des tumeurs, de l'œdème, mais surtout des granulations et des corps étrangers. Ces corps étrangers, qui ne se rencontraient autrefois que chez les ouvriers de certaines professions, se voient aujourd'hui plus fréquemment; et grâce aux chemins de fer, dont les locomotives projettent en l'air de petits corps solides de toute sorte, on les trouve assez souvent chez les individus des classes sociales qui ne se livrent point à de rudes travaux.

Vous devrez donc, messieurs, dans certains cas de kératoconjonctivite rebelle, ne point négliger de mettre en pratique le renversement de la paupière supérieure.

Lorsque la paupière supérieure est relevée et qu'on écarte aussi la paupière inférieure du globe, on peut alors se bien rendre compte de l'état des cils qui, déviés ou implantés d'une façon anomale , amènent des désordres à la surface de la cornée sur laquelle ils frottent. Ces cils sont quelquefois d'une finesse extrême, et il est besoin de recourir à l'emploi d'une loupe pour les bien distinguer.

Il me reste, pour achever l'exploration des parties extérieures de l'œil, à vous indiquer ce qui se rapporte à l'examen des voies lacrymales. Les malades font souvent remarquer au chirurgien l'état de la sécrétion lacrymale , car c'est ce qui les frappe davantage. Ils racontent que l'œil est sec ou baigné de larmes, que la sécrétion lacrymale est diurne ou nocturne, périodique ou intermittente, etc. Après avoir recueilli ces données physiologiques,

vous devrez interroger l'état des organes. La glande lacrymale ne peut guère être sentie à l'état normal, mais, devenue malade, elle déborde quelquefois la base de l'orbite. S'il y a une anomalie dans la circulation des larmes, vous ne devrez pas négliger l'examen des points lacrymaux ; leur ouverture peut être béante ou rétrécie, fendillée ou ulcérée, bouchée par des végétations, située dans une position normale ou déviée. L'état du sac lacrymal est encore des plus importants à connaître ; la peau qui le recouvre est quelquefois rouge, percée de trous, et alors il est facile de prévoir qu'il s'agit là de quelque fistule lacrymale ; mais dans d'autres cas cette région du sac est seulement soulevée par une collection liquide, et si l'on presse méthodiquement sur ce sac, on évacue ce liquide, soit par le canal nasal, soit par les points lacrymaux, soit par ces deux voies simultanément. Enfin, l'examen des voies lacrymales serait incomplet si l'on ne recherchait pas dans quel état se trouvent les narines, et si l'on ne faisait pas avec les stylets fins et la seringue d'Anel une exploration directe du canal nasal. Je me borne à signaler ici ce mode d'exploration dont le manuel opératoire se trouve dans tous les traités de chirurgie.

Messieurs, je ne vous ai jusqu'ici entretenu que des lésions de parties extérieures au globe oculaire, mais cet examen minutieux était commandé par la grande influence que ces lésions exercent sur les maladies propres de ce globe. Je vais maintenant aborder l'exploration de l'œil même, et commencer par celle de la cornée. Cette membrane est transparente, d'un brillant poli, d'une courbure à peu près sphérique, sensible et lubrifiée par les larmes; c'est sur ces diverses qualités de la cornée que devront porter vos recherches.

La transparence de la cornée est souvent altérée par des cicatrices, des exsudais, des corps étrangers métalliques, des grains de poudre, des vaisseaux. De plus il se fait, à partir de cinquante ans, des changements remarquables dans sa teinte; cette membrane devient sèche, et s'infiltre à sa circonférence de granulations graisseuses, blanchâtres. Cette infitration, marquée tantôt en haut et en bas de la cornée, tantôt tout autour de cette membrane,

ne saurait être prise aujourd'hui pour une lésion sérieuse. L'éclat de la surface de la cornée est souvent détruit dans cette forme de kératite qu'on désigne sous le nom de pointil/ée, et qui est l'expression d'une altération constitutionnelle grave; des ulcéralions altèrent également le poli de cette membrane. La cornée peut être sèche, et alors votre attention devra surtout'être dirigée du côté des voies lacrymales. La sensibilité excessive dont elle jouit peut disparaître dans certaines affections, comme le glaucome par exemple, et l'on peut promener à la surface de cette membrane des corps étrangers, sans que le malade accuse de douleur et même sans qu'il en ait conscience, si la vision est abolie.

La courbure de la cornée paraît être, d'après les calculs d'Helmholtz, un ellipsoïde de révolution, mais elle peut être considérée comme un segment de sphère. Or cette courbure peut être exagérée, et quelquefois à un point tel, que l'on constate facilement celte déformation : il en est ainsi lorsque la cornée présente cette disposition à laquelle on a donné le nom de conicité pellucide (fig. 1). J'ai vu récemment un malade qui se plaignait de troubles visuels considérables, mal définis, et qui, à cet effet, avait Fl6> i.-Gonicité pellucide reçu les conseils de quelques oculistes. On <ie la cornée,

avait diagnostiqué une amaurose, même une cataracte, et cependant il était impossible de trouver aucune altération du cristallin ni des membranes profondes. Or tous ces troubles oculaires avaient pour cause une déformation de la cornée, qui, d'un côté, avait la forme d'un tétraèdre bien prononcé, et de l'autre, commençait à subir la même déformation. Aucun fait n'était, par ces différents degrés de la lésion, plus apte à montrer l'importance d'un examen approfondi de la courbure de la cornée. Si quelque déformation de cette courbure existe à un faible degré, on peut la rendre évidente en examinant attentivement la grandeur de l'image que forme un objet quelconque, 1rs barreaux d'une fenêtre par exemple, alternativement sur l'œil droit et sur l'œil gauche. Celte expérience, qu'on peut ainsi pratiquer à la lumière naturelle, se

fait encore mieux à la lumière artificielle, en cherchant à réfléchir à la surface de la cornée l'image d'une flamme.

La cornée, en effet, est un miroir convexe derrière lequel est placé un écran sombre, l'iris ; et vous savez que les miroirs convexes donnent une image virtuelle, droite et diminuée d'un objet placé devant eux, image qui est d'autant plus petite et d'autant plus rapprochée du foyer principal, que l'objet est lui-même plus éloigné du miroir (1). Pour comparer les courbures des deux cornées, vous placerez donc un même objet alternativement devant chacun des yeux et à la même distance, puis vous comparerez la grandeur des images réfléchies à la surface de la cornée. La grandeur de l'image d'un objet placé à égale distance de deux miroirs étant en relation directe avec le rayon ■'■ bure

de ces miroirs, s'il existe des différences dans les deu

(1) Les questions du genre de celle-ei reviennent si souvent dans le eours de ... leçons, que je erois devoir résumer ici tour à tour, sous forme de notes, les règles de la formation des images dans les miroirs et dans les lentilles.

Fig. 2.

Théorie des miroirs convexes. — Soient un objet AR placé devant un miroir convexe MN, à une distance quelconque, et G le foyer principal de ce miroir. Si l'on tire les axes secondaires AG et BC, comme, tous les rayons lumineux émanés du point A seront rendus divergents par leur réflexion de et d'e' sur le miroir, leurs prolongements se réuniront sur l'axe secondaire en un point a, où ils formeront un foyer virtuel, c'est-à-dire que l'œil qui les recevra, éprouvera la même impression que s'ils étaient émis du point a : le point a est donc l'image virtuelle du point A. Les rayons lumineux émanés du point B formeront également un lover virtuel sur un point de l'axe BC, en b; on pourrait faire le même raisonnement pour chacun des points de l'objet AB, et l'on aura ainsi une image droite virtuelle uù de l'objet AB, et plus petite que celui-ci. Le point G étant le foyer des rayons lumineux venant de l'infini, plus l'objet AB sera éloigné du miroir, moins l'angle formé par les axes secondaires AG et BG sera grand, et par conséquent moins sera grande l'image de l'objet, puisqu'elle est comprise entre ces deux axes secondaires

vous conclurez à l'inégalité de courbure des cornées, et la plus grande courbure sera du côté de l'image la plus grande. Vous rechercherez encore s'il n'existe pas des brisures dans l'image, et pour cela vous la regarderez sur différents points de la cornée, en conseillant au malade de mouvoir légèrement l'œil : les brisures dans l'image seraient l'indice d'une déformation irrégulière de la cornée.

Jusqu'alors le chirurgien n'a armé son œil d'aucun instrument qui pût lui faciliter l'examen, mais il est des cas dans lesquels ce mode d'exploration est insuffisant. L'instrument le plus simple dont on puisse se servir pour rendre évidents certains détails qui échappent à l'examen à l'œil nu, est celui que vous connaissez tous sou° 3 nom de loupe. La loupe simple nous permet d'obsei nieux que l'œil nu, la surface de la cornée, mais elle

^nente guère les images, et oblige le chirurgien à se prochcr beaucoup de l'œil du malade, s'il veut obtenir le plus tort grossissement (1). Il fallait construire un instrument qui réunît deux conditions : 1° donner un grossissement plus consi-

(1) Théorie de la loupe. — Soient une lentille biconvexe M et un objet AB placé entre cette lentille et son foyer principal F. Si l'on tire l'axe secondaire OA du point A, 0 étant le centre optique de la lentille, tout rayon AC, après s'être réfracté

Fig. 3.

deux fois en C et en D, sort divergent par rapport à cet axe, puisque le point A est placé à une distance moindre que la distance focale. Ce rayon prolongé en sens contraire de sa direction va alors couper l'axe OA en un point A' qui est le foyer virtuel du point A. En menant l'axe secondaire du point B, on trouve de même que le foyer virtuel de ce point se forme en B'. On a donc en A'B' une image droite, virtuelle et plus grande de l'objet AB, et l'œil situé sur l'axe principal de la lentille, de façon à recevoir à travers celle-ci les rayons lumineux émanés de l'objet AB, éprouvera la même impression que s'ils étaient émis des points A'B'.

dérable; 2° posséder un plus long foyer que la loupe simple, de façon qu'on ne fût pas obligé de trop se rapprocher de l'œil du malade. La loupe qui porte le nom de loupe de Bruche satisfait à ces conditions, aussi son usage est-il très répandu en ophthalmologie. Elle est composée, comme la lunette de Galilée, d'un objectif convexe achromatique et d'un oculaire concave aussi achromatique réunis dans deux tubes de cuivre qui glissent l'un sur l'autre; elle donne un grossissement de trois à huit fois. Je vais essayer de vous en faire rapidement comprendre le mécanisme ((ig. h), car elle est appelée à nous rendre de grands services. Soient M l'objectif convergent et R l'oculaire divergent de cette loupe composée. L'objet étant représenté par la droite AB, son

Fig. a.

image tend à aller se former en ùa, renversée, réelle et plus petite ; mais en traversant l'oculaire R, les rayons émis des points A et B se réfractent en s'écartant respectivement des axes secondaires bO' et «0 qui correspondent aux points b et a de l'image. 11 en résulte que ces rayons prolongés en sens contraire de leur direction vont concourir sur ces axes en d et b\ et l'œil qui les reçoit voit donc en dû' une image droite et amplifiée. L'objet AB ne devant plus être placé entre la lentille M et son foyer principal, mais à une distance plus éloignée, la loupe de Brûcke ne forcera pas le chirurgien, comme la loupe simple, à se tenir très rapproché du malade pour l'examen de son œil, et donnera en outre un grossissement plus considérable. La loupe de Brûcke au maximum de grossissement est écartée de l'œil de 7 centimètres, et de S à 9 pour le minimum.

On est. quelquefois gêné dans l'examen de la cornée, et surtout dans celui des parties sous-jacenles, par le miroitement qui se fait à la surface de celte membrane. Ce miroitement sur des surfaces brillantes empêche de bien voir certains détails, et c'est dans le but de parer à cet inconvénient, qu'on a songé à placer derrière une lentille à grand foyer un prisme de Nicol qu'on peut faire tourner sur son axe, de façon à pouvoir suivre les différents plans des rayons lumineux polarisés par la cornée. On voit ainsi dépourvues de miroitement la surface cornéenne et celle de l'iris. Cet instrument présente quelque analogie avec une lunette qu'Arago avait fait construire pour distinguer les récifs sousmarins que cache quelquefois le miroitement de la surface de l'eau. Si l'on regarde, en effet, à travers une tourmaline ou un prisme de Nicol, dont la section principale est verticale, la surface de l'eau qui miroite, les rayons réfléchis par l'eau sont éteints, et les rayons réfractés venant de l'écueil arrivent seuls à i'œil de l'observateur.

L'examen de la conjonctive n'offre pas autant de difficultés que celui de la cornée, et vous constaterez facilement toutes les lésions dont cette membrane peut être le siège. Sur la sclérotique , vous rechercherez la présence de saillies staphylomaleuses, l'amincissement qui donne une teinte bleuâtre au point où il existe, et enfin l'état des vaisseaux. C'est en faisant tourner le globe oculaire dans différents sens, que vous apercevrez bien ces déformations de la sclérotique, et par elles vous comprendrez les anomalies dans la forme générale de l'œil. Ainsi on découvre des allongements antéro-postérieurs ou des élargissements latéraux du globe. Dans le premier cas, l'allongement s'accompagne d'un renflement qui porte, tantôt sur la moitié antérieure, tantôt sur la moitié postérieure de l'œil.

L'amincissement de la sclérotique est quelquefois si considérable, que là où la choroïde est peu pigmentée, on comprend facilement la possibilité de répéter une belle expérience que Volkmann fit sur l'œil d'un enfant très blond. 11 lui ordonna de diriger fortement l'œil en dehors, de façon à faire largement saillir la sclérotique à l'angle interne. Un corps lumineux fut

l'j LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

placé à la partie externe du champ visuel, de façon que les rayons qu'il envoyait vers l'œil y pénétrassent en rasant la face postérieure-de l'iris. Ils arrivèrent ainsi sur la partie interne de la rétine, et y firent une image lumineuse qui fut nettement vue à travers la sclérotique transparente. Quand cette membrane est très amincie, on peut facilement répéter l'expérience de Volkmann. Pendant fort longtemps les oculistes n'ont pas été au delà dans leur examen de l'œil, cependant l'exploration à la lumière naturelle nous permet de constater des lésions situées plus profondément. Vous examinerez d'abord la chambre antérieure, qui doit former au-devant de l'iris une vésicule transparente, mais c'est surtout l'état du diaphragme irien et de la pupille qui levra appeler toute votre attention. La première chose vrez étudier dans l'iris, c'est sa coloration; ordinau est identique des deux côtés, mais quelquefois elle n'est t même pour chaque œil, et c'est à celte anomalie qu'on a doniii. le nom d'yeux vairons. Très souvent on trouve sur des iris parfaitement normaux des taches couleur de rouille d'un brun foncé, et si foncé même, que, dans quelques cas, elles ont pu faire croire à l'existence de pupilles supplémentaires, mais ce n'est pas là une condition pathologique. Certaines affections de l'œil s'annoncent par des changements dans la teinte de l'iris et par la perte de son velouté. Cette décoloration se montre souvent à la suite des altérations profondes de l'organe : ainsi, dans le glaucome à forme chronique, vous verrez l'iris se décolorer peu à peu, à mesure qu'augmentera la pression à l'intérieur du corps vitré. Ce sont d'abord certains points de la membrane qui perdent leur coloration normale; le pigment de la partie postérieure de l'iris disparaît et les vaisseaux s'effacent en ces points, où le tissu est d'une minceur extrême; puis, peu à peu ces altérations gagnent toute la surface de l'iris. Il y a donc un véritable intérêt à bien connaître la coloration normale de l'iris, et ses altérations qui marquent le développement de la maladie.

Après vous être bien rendu compte de la coloration de l'iris, il vous reste à examiner l'état du bord libre et de la pupille. Le bord libre de l'iris pourra être poussé en avant, soit par suite

IM1EMIÈRE LEÇON. 15

d'adhérences avec la cornée, soit par un excès de pression intraoculaire ; ou bien au contraire être rétracté et former comme le rebord d'un infundibulum dont le sommet se perd plus ou moins loin en arrière : cette dernière disposition indique en général une atrophie du cristallin avec diminution de volume du corps vitré. Ainsi, dans les anciennes affections profondes de l'œil, choroïdites ou glaucomes, lorsque les milieux prérétiniens ont subi une certaine atrophie, on observe cet infundibulum de l'iris, et c'est toujours là un signe de très mauvais augure.

Les anciens oculistes exploraient avec un très grand soin l'état de la pupille, et l'intégrité de ses mouvements de dilatation et de resserrement était considérée par eux comme un signe pronostique favorable dans les affections profondes de l'œil. Aujourd'hui, tout en tenant compte de la conservation ou de la perte de la contractilité de l'iris, nous n'y attachons pas la même importance, parce que nous avons de meilleurs moyens de diagnostic, et que nous constatons chaque jour sur des aveugles incurables l'intégrité des mouvements pupillaires.

Le diamètre de la pupille varie, du reste, dans différentes conditions normales qu'il est utile de connaître. Chez les jeunes gens, elle est notablement plus grande que chez les adultes; et chez ces derniers, son diamètre est en moyenne de (5,nm,*2; son maximum atteint 7 à 8 millimètres et son minimum descend à 2 millimètres. La dimension de la pupille varie aussi suivant les mouvements du globe oculaire : ainsi la pupille se rétrécit quand les axes optiques sont convergents, comme clans la vision d'un objet rapproché, tandis qu'elle se dilate lorsqu'on regarde au loin. Cette différence dans le diamètre de la pupille est due sans doute à l'inégalité de sensibilité des différents points de la rétine. La contraction de la pupille, en effet, n'est qu'un phénomène réflexe consécutif à l'excitation rétinienne. Lorsque les axes optiques convergent pour regarder un objet rapproché, la lumière suit l'axe antéro-postérieur de l'œil et tombe sur la partie centrale de la rétine; lorsqu'au contraire l'œil regarde en dehors, la lumière arrive sur sa périphérie : or, comme la sensibilité de la rétine va en diminuant du centre à la périphérie, il s'ensuit que la

sensation lumineuse sera plus intense dans le premier cas que dans le second, et il en sera de même de la contraction pupillaire, phénomène réflexe qui en est la conséquence. Celle variation dans le diamètre de la pupille, suivant que l'œil regarde en dedans ou en dehors, nous enseigne, dans les cas de mydriase monoculaire, de comparer l'état des pupilles dans une direction similaire des axes optiques. Durant ces mouvements alternatifs du glohe en dedans et en dehors, vous rechercherez si l'iris n'éprouve pas une sorte de flottement, qui indique toujours un ramollissement du corps vitré.

Vous devrez vous assurer de la forme circulaire de la pupille : toute altération notable dans cette forme est l'expression d'un I rouble ancien ou récent, sans rien indiquer toutefois con. **nant la nature de ce trouble ; car les changements dans la fori la

pupille ne répondent pas à des formes bien déterminées de i iriti ainsi que Béer l'avait supposé. Personne, en effet, ne croit plus aujourd'hui que la pupille soit allongée verticalement dans l'iritis syphilitique, et oblique dans l'iritis de nature rhumatismale.

Le bord pupillaire pourra vous paraître inégal, rugueux, et présenter des filaments membraneux avec une extrémité libre, comme de petites végétations, ou s'étendant à la manière d'une diagonale d'un point du bord pupillaire vers un autre point.

La coloration de la pupille n'est pas toujours la même sur des yeux normaux d'ailleurs, et vous devrez vous rappeler, pour ne pas commettre d'erreur, que cette coloration varie aux différents âges : ainsi elle est noire chez les enfants, et d'un jaune verdàtre un peu ambré chez les vieillards. Dans des conditions pathologiques, la pupille varie aussi beaucoup de couleur : ainsi elle pourra être blanche comme dans la cataracte, verdàtre comme dans le glaucome, et enfin chatoyante, ainsi qu'on l'observe dans l'encéphaloïde des parties profondes du globe de l'œil.

Lorsqu'il existe une inégalité très marquée dans la dilatation des pupilles, on la distingue nettement; mais dans les cas où cette inégalité est moins prononcée, il faut la rechercher exactement par différents procédés. Ainsi on peut, comme Olbers l'a indiqué, mesurer avec un compas l'étendue de la pupille sur un

l'KEMIÈRE LECOiN. 17

miroir plan où se l'ait l'image de l'œil observé. Un moyen plus rapide et peut-être plus exact consiste tout simplement à placer près de l'œil malade une petite feuille de carton blanc, sur laquelle sont représentés des cercles noirs (fig. 5) dont le diamètre croit graduellement depuis 2 jusqu'à 8 ou 10 millimètres ; on

Fig. 5. — Echelle îles pupilles.

trouve alors sur-le-champ, par comparaison de la pupille observée avec l'un des disques noirs, le cercle qui offre le même diamètre que la pupille. Cette série de dessins, qu'on peut construire sur le modèle de la filière qui sert à mesurer le diamètre des sondes et des bougies, est véritablement fort commode. Enfin voici un petit instrument qui permet une mesure encore plus exacte : c'est un disque de verre sur lequel ont été gravées des divisions micrométriques; il est supporté par un manche, et en plaçant ce micromètre devant la pupille, on mesure facilement le diamètre de cette ouverture.

Après avoir ainsi étudié les propriétés physiques de l'iris, vous interrogerez ses propriétés physiologiques , et vous vous assurerez du degré de vivacité de la contraction pupillaire. Vous examinerez tour à tour et comparativement l'état des pupilles, en ayant soin de tenir fermé l'œil qui n'est pas l'objet de votre observation. On s'assure de la contractilité de l'iris e-n fermant l'œil observé, puis en l'ouvrant brusquement; comme je vous l'ai dit plus haut, l'impression subite de la lumière sur la rétine détermine par action réflexe la contraction de l'iris : on note, en agissant ainsi, le degré et la rapidité du resserrement de la pupille.

Vous avez exploré la contractilité de l'iris ; il vous reste, pour achever l'examen de cette membrane, h provoquer sa dilatation artificielle. Pour arriver à ce but, vous devez avoir recours à l'emploi de certains médicaments auxquels on a donné le nom de mydriatiques. Les principaux mydriatiques sont la belladone, le datura stramonium et la jusquiame. On peut les employer en infu-

sion des feuilles ou en extrait, ou mieux encore se servir d'une solution de leurs alcaloïdes dont on instille quelques gouttes dans l'œil. La belladone est le mydriatique par excellence, dont l'usage est le plus répandu et l'effet le plus sûr. On se sert, soit d'extrait de belladone délayé dans l'eau, soit d'une solution de sulfate neutre d'atropine. 11 est préférable d'employer cette solution de l'alcaloïde; on obtient ainsi plus rapidement la dilatation de la pupille, et le malade ne ressent ni irritation, ni chaleur dans l'œil, légers accidents qu'on observe lorsqu'on fait usage d'extrait de belladone. Nous savons, en effet, que cet extrait n'agit qu'en arrivant à la surface de la cornée, où il est absorbé, et alors il y produit la sensation d'une petite cuisson. 11 en résulte dans les membranes de l'œil un léger degré de congestion qui pourrait induire en erreur dans l'examen.

Suivant le but qu'on se propose, on se sert de solutions faibles ou de solutions fortes de sulfate d'atropine. Les solutions fortes ne doivent pas être employées lorsqu'on veut produire seulement la dilatation de la pupille pour un simple examen ophtbalmoscopique ; elles dépassent le but qu'on se propose, et paralysent le muscle ciliaire, qui, comme j'aurai l'occasion de vous le dire plus tard, est l'agent de l'accommodation de l'œil pour la vision distincte des objets rapprochés. Cette paralysie persiste pendant plusieurs jours, suivant la force de la solution, et détermine, durant cet intervalle de temps, des troubles de la vision rapprochée. Il vaudra mieux produire la dilatation artificielle de la pupille en laissant autant que possible au muscle ciliaire son intégrité d'action, et à cet effet employer des solutions faibles de sulfate d'atropine. Mais que doit-on entendre par solution faible?

On emploie souvent sous ce litre la solution suivante :

Eau 30 grammes.

Sulfate neutre d'atropine... 0sr,10.

Mais ce n'est pas là une solution faible, et, frappé de ses inconvénients, j'ai employé la solution ci-dessous :

Eau 30 grammes.

Sulfate neutre d'atropine... 0&r;01.

et j'ai obtenu encore avec ce collyre, malgré sa faiblesse, une dilatation rapide de la pupille. J'ai voulu pousser l'expérience plus loin, et déterminer quelle dose de sulfate d'atropine était suffisante pour produire la rnydriase, et j'ai employé successivement les solutions suivantes :

Eau 100 grammes.

Sulfate d'atropine 0sr,01.

puis

Eau 250 grammes.

Sulfate d'atropine 0='r,01.

et enfin

Eau 500 grammes.

Sulfate d'atropine 0*r,01.

Avec cette dernière solution, on obtient encore la dilatation de la pupille une heure environ après l'instillation de quelques gouttes de ce collyre dans l'œil; mais cet effet, qui se produit, il est vrai, un peu lentement, a le grand avantage de n'avoir qu'une très courte durée et de disparaître au bout de quelques heures sans être accompagné de troubles de la vision rapprochée. Il résulte donc de ces expériences qu'il suffit de doses infiniment petites de sulfate d'atropine pour produire la rnydriase : c'est ce que le calcul suivant vous permettra de mieux apprécier encore. Si 500 grammes d'eau contiennent 1 centigramme de sulfate d'atropine, 1 gramme en contiendra 500 fois moins; 1 centigramme, 100 fois moins encore, c'est-à-dire jti 0 \ 0 0 u . Une goutte d'eau qui est de 5 centigrammes conlient donc s 0 0 1 „ 0 0 ou ■d00o000. Gomme vous instillez clans l'œil de votre malade quelques gouttes du collyre, en admettant que tout soit absorbé, il vous suffira de 8 ou 10 millionièmes de centigramme de sulfate d'atropine pour produire la rnydriase. Ce sont là des fractions à remplir de joie le cœur d'un homœopalhe; mais tandis que dans l'hypothèse hahnemanienne, on prétend voir grandir l'action du médicament à mesure qu'on en diminue les closes, ici on voit cette action s'affaiblir peu à peu à mesure que les doses se fractionnent. Je vous engage

donc, messieurs, à employer une solution faible de sulfate d'atropine pour produire la dilatation pupillaire; et quand je dis solution faible, c'est à peu près la solution suivante :

Eau 100 grammes. '

Sulfate neutre d'atropine. . . 0^',0 1 .

solution dont l'instillation de quelques gouttes dans l'œil produira, en dix minutes environ, une dilatation pupillaire convenable, et dont l'action cessera dans la journée, sans que l'accommodation de l'œil ait été sensiblement troublée. Du reste, vous varierez la dose de la solution suivant les individus; car on a constaté que l'influence de la belladone se fait mieux sentir chez les sujets jeunes, dont les cornées sont très absorbantes, que chez les vieillards dont les cornées sèches se prêtent moins bien à l'absorption. Mais je vous le répète même chez ces derniers, vous pouvez n'élever que très peu la dose de sulfate d'atropine, car au cas contraire vous produirez des troubles de la vue et une certaine gène dont le malade vous rendra responsable.

On a eu, en Angleterre, l'idée de substituer aux solutions aqueuses d'atropine un papier atropine. A cet effet, on trempe dans une solution de sulfate d'atropine du papier de soie, on le laisse sécher, et l'on s'en sert ensuite pour produire la mydriase. J'ai également essayé ce mode d'application de l'atropine, et il est vraiment fort commode. Voici, messieurs, une feuille de papier de soie rectangulaire, de la grandeur de la paume de la main, elle a été trempée dans une solution de sulfate d'atropine, qu'on a ensuite laissé évaporer; l'analyse d'une autre feuille de la même grandeur a montré qu'elle contenait 1 centigramme de sulfate d'atropine. Pour produire la mydriase, vous coupez un petit carré de ce papier, de 1 à 2 millimètres, et, abaissant la paupière inférieure, vous le déposez sur sa face interne ; cette application est à peine suivie pendant quelques instants seulement d'un léger picotement très supportable. Aussitôt que la dilatation pupillaire est produite, ce qui a lieu rapidement, vous retirez le papier. Comme celui-ci n'est pas toujours facile à retrouver

alors qu'il est imbibé par les larmes, et qu'il s'est exactement appliqué sur la conjonctive, je l'ai fait colorer légèrement en vert, à l'aide d'une matière colorante végétale, et on le distingue alors facilement dans le cul-de-sac conjonctival. C'est un pharmacien anglais qui, le premier, eut l'idée de fabriquer du papier atropine; aussi n'est-ce pas sans un certain étonnement que j'ai récemment vu un industriel français prendre un brevet pour ce genre de papier, el pour d'autres collyres secs de la même espèce au sulfate de zinc, etc. Ces collyres brevetés sont régulièrement divisés par de petites raies noires en centimètres carrés, qui contiennent un milligramme de sulfate neutre d'atropine ; puis chaque centimètre carré est à son tour divisé en dix losanges qui renferment chacun un dixième de milligramme. Ce luxe de divisions mathématiques est sans importance, car l'à-peu-près suffit en ces choses-là.

Puisque nous insistons ici sur l'influence des mydriatiques, il n'est pas sans intérêt de mentionner quelques résultats d'expériences faites par Zehender, car ils peuvent nous faire éviter des erreurs dans l'exacte détermination du diamètre relatif des deux pupilles. Ce médecin, ayant produit une mydriase artificielle par l'instillation, dans l'un des yeux, de quelques gouttes de la solution suivante :

Eau 250 grammes.

Sulfate neutre d'atropine... 0"'.05.

mesura ensuite avec un compas, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, la dimension des deux pupilles, et il constata qu'il se produisait dans ces deux pupilles des changements, mais en sens inverse. Le maximum de dilatation belladonique était survenu au bout d'une heure et s'était maintenu pendant quatre heures; mais à mesure que la pupille, du côté où avait eu lieu l'instillation du collyre, se dilatait, l'autre se rétrécissait, et au bout d'une heure le diamètre de cette dernière était réduit de 0,17" qu'il était d'abord, à 0,12". Ce médecin a encore constaté, les jours suivants, que l'action de l'atropine avait son maximum de dilatation le matin, mais qu'à mesure que le sujet exerçait sa vision, la

dilatation disparaissait, et au bout de quelques heures les deux

pupilles présentaient le même diamètre.

Les inconvénients des mydriatiques, employés généralement à dose trop forte, ont donné l'idée de rechercher s'il n'existerait pas une substance qui pourrait contre-balancer leur action, produire le rétrécissement de la pupille, et rendre ainsi à la pupille dilatée par la belladone son diamètre normal. Les tentatives faites dans ce but ont été généralement infructueuses. Cependant l'opium qui, pris à l'intérieur, amène une très notable constriction de la pupille, paraît avoir aussi en topique une action réelle sur la mydriase. Vous devrez vous servir, dans ce cas, d'extrait gommeux d'opium sous la forme du collyre suivant :

Extrait gommeux d'opium .... I

Eau 30

Glycérine 'i

Filtrez.

En faisant usage, plusieurs fois par jour, de ce collyre opiacé, soit en instillations dans l'œil, soit en applications sur les paupières, vous diminuerez dans une certaine mesure la durée, quelquefois trop longue, de la mydriase artificielle.

Les mydriatiques administrés à l'intérieur produisent les mêmes effets sur la pupille que lorsqu'ils sont employés localement, mais aucun médecin ne songera à faire prendre l'atropine ou la daturine à l'intérieur pour obtenir la mydriase dont nous avons besoin ici.

Avant de terminer ce qui a rapport à l'exploration de l'iris a la lumière naturelle, je dojs vous mentionner un mode d'examen qui permet d'avoir une vue de profil parfaitement exacte de la chambre antérieure, et d'apprécier les rapports réciproques de l'iris, de la cornée et delà capsule antérieure du cristallin. Ce procédé, qui peut exceptionnellement rendre des services, consiste dans l'exploration de l'œil sous l'eau, et se pratique à l'aide d'appareils auxquels on a donné le nom A'oiHhoscopes. L'orthoscopedeCzermak (1), que je vous montre ici (fig. 0), con-

(1) Prager Vierteljahrschrift, 1851, vol. XXXII.

siste en une petite cage de verre et de métal, coupée sur une de ses faces. Sur deux lames métalliques acf et frjlt sont fixées deux autres lames de verre b, d, rectangulaires, très exactement ajustées entre elles et avec les lames métalliques. Le bord métallique est sinueux, de façon à suivre la courbe du bord inférieur de la cavité orbitaire et à se mouler assez exactement sur la face ; d'ailleurs à l'aide de cire ou de mie de pain, on comble les vides qui existent entre les téguments Fig. g. — Orthoscope et le bord de l'instrument. La lame métal- de C/l'm,llk-

lique, placée borizontalement au-devant de l'œil, forme le fond (rime sorte de cuvette qu'on remplit d'eau à 23 ou 26 degrés Réaumur; on examine le globe oculaire, ainsi plongé dans le liquide, par les lames de verre situées à la partie externe, et en avant de l'instrument. La cornée normale, vue par le côté externe de l'ortboscope, apparaît alors comme une vésicule globuleuse, transparente, et l'iris comme un diaphragme légèrement bombé en ayant. Ce mode d'examen de l'œil permet d'apprécier avec une grande exactitude la position de l'iris, les adhérences de son bord pupillaire à la capsule antérieure du cristallin, l'étendue de la chambre antérieure et les dépôts qui peuvent s'y former; mais c'est, je vous l'ai déjà dit, un mode d'examen très exceptionnel.

Il ne nous reste maintenant que peu de choses à voir à la lumière naturelle. Nous distinguons derrière la pupille un espace noir chez les enfants et les adultes, mais offrant une teinte ambrée chez les vieillards, et cela d'autant plus que le sujet est plus avancé en âge. Vous pourrez quelquefois apercevoir derrière l'iris des taches brunes ou un cercle noirâtre dû à de petits dépôts de pigment sur la face antérieure du cristallin, surtout si vous avez eu soin de dilater la pupille. Ce cercle noirâtre, provenant de granulations pigmentaires de l'uvée déposées à la face antérieure du cristallin, se produit lorsque, après une iritis, la pupille contractée se dilate, soit naturellement, soit artificiellement. Vous constaterez encore derrière la pupille les stries blanchâtres du

début de la cataracte qui siègent tantôt sur le segment antérieur, tantôt sur le segment postérieur du cristallin.

Les lésions du corps vitré échapperont, en majeure partie, à une exploration faite à la lumière naturelle ; peut-être apercevrez- vous dans le ramollissement du corps vitré les corpuscules flottants qui passent dans le champ pupillaire, lorsque le malade imprime des \ mouvements au globe oculaire ; et s'il existe cette singulière affection désignée sous le nom de synchysis étincelant et caractérisée par la présence dans le corps vitré liquéfié de cristaux de cholestérine, pourrez- vous encore reconnaître la lésion, car, dans les mouvements du malade, ces cristaux, aplatis et anguleux sur leurs bords, se déplacent et renvoient à l'œil qui les observe des feux de couleur variée.

Mais, messieurs, nous n'avons par ce mode d'examen que des notions très confuses sur toutes ces lésions profondes de l'œil, aussi serait-ce perdre du temps que de chercher à voir difficilement par la lumière naturelle ce que d'autres moyens d'examen nous feront apercevoir rapidement et de la façon la plus nette.

Exploration de i'œil à la lumière artificielle. — Eclairage latéral. — Éclairage direct. Miroitement de l'œil dos animaux. — Historique de la 'question ; observations de MM. Briicke et von Erlach. — Cause de la coloration noire de la pupille. — Eclairage du fond de l'œil : 1° par projection de l'image d'une flamme sur la rétine; ophtlialmoseope d'Helmlioltz ; 2° par projection sur la rétine d'un cercle de diffusion. — Expérience de Briicke. — De la disposition des ophthalmoseopes : réflecteurs concaves, convexes et plans. — Examen : 1° par le procédé île l'image renversée; 2° par le procédé de l'image droite. — Ophthalmoscopes mobiles. — Opbthalmoscopes fixes. — Du mode d'éclairage dans l'examen oplitbalnioseopiquo. — Des conditions de cet examen. — Oplitbalmoseope binoculaire.— Aiitn-ophtlinlinnscopc de Goccius pour voir sa propre rétine.

Messieurs,

Dans la leçon précédente nous' avons passé en revue les différents modes d'examen de l'œil à la lumière naturelle, et nous allons aborder aujourd'hui l'étude des moyens proposés pour explorer à l'aide de la lumière artificielle les milieux et les membranes profondes de cet organe.

Jusques il y a une dizaine d'années on faisait peu usage de la lumière artificielle dans le diagnostic des maladies des yeux, et l'on se bornait le plus souvent au simple examen à la lumière naturelle. Quelques médecins conseillaient à la vérité d'explorer par la réflexion de la lumière les lésions superficielles de l'œil; ils montraient que les rayons lumineux irrégulièrement réfléchis à la surface d'une cornée atteinte de kératite pointillée permettaient de bien reconnaître des lésions moins distinctes à l'œil nu ; enfin ils exploraient quelquefois la transparence ou l'opacité du cristallin par l'examen des trois images que produit une flamme placée devant l'œil ; mais tout cela n'avait conduit qu'à des résultats incertains et souvent fort insuffisants. C'est alors que fut posé le problème, en apparence si simple, d'éclairer le fond de l'œil et de faire voir nettement, à travers les milieux

transparents, les lésions de la rétine et de la choroïde. M. Helmholtz, aujourd'hui professeur de physiologie à Heidelberg, a eu l'honneur de donner une solution satisfaisante de ce problème, et depuis cette époque une véritable révolution s'est faite en ophthalmologie. La découverte de l'auscultation n'a pas débarrassé de plus d'erreurs l'histoire des affections thoraciques que la découverte del'ophthalmoscope n'en a fait disparaître del'oculistique. Toutes les lésions de la choroïde, de la rétine, du nerf optique, du corps vitré, qui échappaient le plus souvent au médecin, nous ont été révélées sur le vivant de la façon la plus nette, et personne ne doute plus aujourd'hui de ces magnifiques résultats, une des plus belles applications de la physique à la médecine. Avant de vous exposer les résultats de la découverte d'Helm holtz, je veux vous dire deux mots de l'application de la lumière artificielle à l'examen des parties superficielles de l'œil. Je vous ai déjà indiqué comment vous pourrez reconnaître la déformation de la cornée et la perte du poli de sa surface externe, en faisant réfléchir sur celle-ci l'image d'un objet. Ce mode d'exploration vous donnera des résultats bien plus satisfaisants encore si, plaçant votre malade dans l'obscurité, vous promenez l'image d'une flamme à la surface de sa cornée. Les altérations de l'humeur aqueuse et de l'iris ne sont pas perçues avec plus de netteté qu'à l'aide de la lumière naturelle ; mais il n'en est plus de même pour les altérations du cristallin. La lumière artificielle peut alors être employée de trois manières différentes. Vous pouvez d'abord, répétant une célèbre expérience de Purkinje, examiner les images d'une flamme sur les faces du cristallin, et vous assurer ainsi de sa transparence; mais ce mode d'exploration, sur lequel je reviendrai longuement plus tard en vous parlant de l'accommodation de l'œil, ne peut fournir des indications précises ni vous révéler la présence d'opacités limitées de / la lentille oculaire; aussi est-ce surtout aux deux autres modes d'application de la lumière artificielle dont il me reste à vous parler que vous devrez avoir recours. Ces moyens, qui sont applicables à l'examen du cristallin et des parties situées derrière lui, sont Y éclairage latéral et Y éclairage direct.

L'éclairage latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil observé les rayons émanés d'un centre lumineux situé à son côté externe. Le chirurgien tient à la main une lentille biconvexe (fig. 7) qu'il place au coté externe de l'œil, sur le trajet des rayons lumineux provenant d'une flamme, de manière à les faire converger sur l'orifice pupillaire. Le cristallin est alors très fortement éclairé, et l'on peut ainsi, en se plaçant, dans la direc-

Fig. 7. — Eclairage latéral.

tion des rayons qui sortent de cet œil, réfléchis parla surface du cristallin, reconnaître des lésions qui auraient sûrement échappé à l'examen à la lumière naturelle. Le chirurgien pourra, du reste, armer son propre u>il d'un verre grossissant, soit d'une loupe ordinaire, soit de la loupe de Biiîckc.

Si vous vous borniez à ce mode d'emploi de la lumière artificielle, votre examen de l'œil serait encore incomplet. Vous devrez recourir à X éclairage direct, qu'on connaît mieux sous le nom d'examen ophthalmoscopique ; c'est lui qui vous fournira de nouveaux éléments de diagnostic, non-seulement pour les altérations du cristallin, mais encore pour toutes les altérations des parties profondes de l'œil.

Je vous exposerai, avec d'assez grands détails, la théorie de ce dernier mode d'éclairage de l'œil, car sans données théoriques vous n'arriverez qu'à manier assez maladroitement l'ophthalmoscope; si, au contraire, vous êtes bien initiés à toutes les conditions physiques de ce problème, ce mode d'exploration de l'œil vous paraîtra des plus simples, et vous saurez vaincre toutes les difficultés qui se présentent dans son emploi. L'importance de ces études théoriques justifiera donc les détails dans lesquels je vais bientôt entrer.

28 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

Mais avant de commencer cette exposition théorique, je veux vous retracer rapidement l'historique de l'intéressant sujet qui nous occupe. C'est sur les animaux que les premières tentatives pour voir sur le vivant l'intérieur de l'œil ont été faites, et il est facile de comprendre pourquoi l'attention des physiologistes a d'ahord été attirée de ce côté. Vous savez tous, en effet, que si chez l'homme à l'état normal le fond de l'œil est dans une obscurité parfaite, il n'en est plus de même chez un certain nombre d'animaux (la majorité des ruminants, beaucoup de carnivores, le chat par exemple; les cétacés et les poissons cartilagineux) dont l'œil, muni d'un tapis, miroite souvent d'une façon écla- / tante. Cet éclat métallique, qui devait tout d'abord appeler l'attention des observateurs, est dû à la présence d'une couche fine de tissu fibreux ondoyant, disposé d'une façon particulière, à la surface interne de la choroïde, en dehors de la couche épithéliale qui est dépourvue de coloration en ce point. Ce tape<~ tum Inridum occupe le côté externe du nerf optique et offre une coloration bleue, verte ou jaune. Il doit agir comme un réflecteur concave forçant les rayons lumineux à traverser la rétine une seconde fois.

Méry (1) et de la Hire (2), dans le siècle dernier, portèrent les premiers leur attention sur le miroitement de l'œil des animaux ; mais ils se perdirent dans des hypothèses sans fondement, en admettant que le miroitement était dû à une fonction propre de l'animal. Vers 1810, Prévost (de Genève) (3), examinant de nouveau la question, combattit cette hypothèse, et soutint que le miroitement du fond de l'œil était le résultat d'une réflexion des rayons lumineux venus du dehors, et que jamais l'œil ne brillait dans une obscurité absolue. Ce curieux phénomène a été depuis lors étudié par un grand nombre de physiologistes, et tous s'accordent sur ce point capital, que le miroitement de l'œil ne se produit pas dans une obscurité complète, et tient seulement à la réflexion des rayons lumineux qui viennent frapper la rétine. Il

1; Histoire de l'Académie royale des sciences, 1704, p. 107.

•2 Ibid., 1709, p. 119.

3) Bibliothèque britannique, t. XLV. 1810.

IIKIMK.MK LEÇON. !>«>

\ a peut- être dans l'accommodation de l'œil des conditions plus ou moins favorables à l'accomplissement de ce phénomène: ainsi, llassenstein (I) a observé que le miroitement lumineux devient plus fort si le globe de l'œil est comprimé dans la direction de son axe antéro-postérieur, et cette observation le conduisit à supposer que ce miroitement se produisait quand les muscles extrinsèques de l'œil se contractaient, parce qu'alors le bulbe était raccourci dans son diamètre antéro-postérieur. Mais, quoiqu'il en soit, que l'accommodation favorise ou non le miroitement de l'œil, il est un fait acquis à la science, et que nous pourrons utiliser plus tard, c'est que l'œil ne produit pas de lumière, et qu'il renvoie seulement celle qu'il a reçue. Cette lumière n'offre pas toujours la même coloration chez le même animal, et, dès J 826, Esser a donné de ce fait une assez bonne explication. Le tapis n'offre pas une coloration uniforme ; il en résulte qu'il doit y avoir une différence dans la coloration des rayons lumineux réfléchis par ses différents points; par conséquent, les mouvements du bulbe mettant successivement en vue des points différents du lapis, il est clair que l'œil des animaux doit renvoyer une lumière variant de coloration à chaque mouvement du bulbe.

L'œil humain ne renvoie pas normalement, comme l'œil de quelques animaux, des rayons lumineux, et c'est seulement dans certaines conditions pathologiques qu'on le voit miroiter. Ainsi, on s'est depuis longtemps aperçu que dans quelques tumeurs profondes de l'œil, comme le cancer ou le décollement de la rétine, on pouvait distinguer, quoique d'une façon confuse, certains détails qui ne se voient pas dans l'état normal des parties. En 1839, Behr (2) avait bien saisi une des conditions qui doivent être remplies pour que l'éclairage du fond de l'œil s'effectue: dans un cas d'iridémie, chez une jeune fille, il constata que si les yeux de l'observateur regardaient dans une direction presque parallèle à celle des rayons lumineux tombant sur les yeux de l'enfant, on apercevait le miroitement du fond de l'œil,

(1) Comméntatio de /i":? ex qucntimdam anîmalium oculis prodeunte, etc. Iéna,

(2) Hecker's Annalen, f I, is:j<>, p. 37:>.

mais que ce phénomène lumineux s'évanouissait aussitôt qu'on regardait dans l'œil au-dessous de l'axe visuel. De là à la découverte de l'oplithahrioscope il n'y avait qu'un pas, mais on resta longtemps avant de le franchir.

Vous savez tons, messieurs, que les découvertes les plus originales sont quelquefois préparées par un certain travail des esprits dirigés vers un but commun : tel fut le cas de la découverte de l'oplithalmoscope. Quelques années avant cette merveilleuse invention parurent un certain nombre de travaux sur l'éclat lumineux et les apparences colorées du fond de l'œil. Parmi ces travaux, je vous citerai surtout ceux de M. Brùcke (1), insérés dans les Arclnves de Muller, de M. de Gumming ('2), de M. Kussmaul (3). Mais quoique ces écrits contiennent des détails intéressants, ils témoignent d'une certaine ignorance des lois qui régissent la marche des rayons lumineux de l'extérieur de l'œil à la rétine, et de la surface rétinienne à l'extérieur de l'œil. Je veux seulement m'arrèter ici sur une expérience de M. Brûcke destinée à produire le miroitement artificiel de l'œil, et quoique cette expérience ne permette pas d'obtenir une notion exacte des différents détails de la rétine, je vais tout de suite vous la faire connaître, car elle joue un rôle capital dans la découverte de l'oplithalmoscope. Vous verrez plus loin qu'il a suffi à M. Helmholtz de modifier légèrement les conditions de celte expérience pour arriver à bien voir toute la surface rétinienne. Voici d'ailleurs en quoi consiste l'expérience de M. Briïcke, sur laquelle j'aurai, du reste, l'occasion de revenir plus tard. Placez au niveau et à une petite distance de l'œil que vous voudrez examiner, la flamme d'une bougie, et engagez l'observé à fixer un objet situé à une certaine distance au delà de ce point lumineux, quelque part derrière vous ; puis regardez sa pupille au-dessus d'un écran placé derrière la flamme et sur le même niveau que celle-ci : vous verrez alors cette pupille briller d'un éclat rougeàtre, surtout si vous

1 MuUer' s Archiv fiir Anatomie, etc., 1847, jj. 2'2.">.

2 Medico-chirurgieal Transactions, 1. XXIX, p. 284.

(3) Die Farbenerscheinungen im Gruncle tics- menschlichen Auges. Heidelberg',

avez soin de varier les mouvements de l'œil. Mais cette expérience, quelque curieuse qu'elle soit, ne peut, être en elle-même d'aucune utilité pratique. Le moindre déplacement dans les rapports relatifs de l'œil observé, du foyer lumineux et de l'écran, suffit à empêcher le miroitement, et, en tout cas, on ne distingue que d'une façon confuse la surface profonde de l'œil.

Dans le même travail où M. Briicke indiquait ce premier moyen de faire miroiter l'œil, il mentionnait une observation faite par un de ses amis, le docteur von Erlach, observation qui doit aussi trouver sa place ici, car elle rentre dans cette série de recherches qui ont, pour ainsi dire, préparé la découverte de l'ophtlialmoscope. M. von Erlach, porte des lunettes et plus d'une fois il avait remarqué qu'il voyait miroiter le fond de l'œil des personnes placées près de lui lorsque celles-ci regardaient l'image d'une flamme réfléchie par les verres de ses lunettes. C'est qu'il se trouvait ainsi justement placé dans les conditions essentielles que l'on recherche pour bien éclairer les yeux que l'on veut examiner ; mais ni lui, ni M. Briïcke ne donnèrent une explication rationnelle du phénomène.

Les choses en étaient là, lorsque M. Helmholtz (1) aborda l'étude de cette question, et y apporta la lumière de ses hautes connaissances physiques. Il posa tout de suite très nettement les conditions du problème, et en donna une solution satisfaisante. C'était rendre un grand service a la science et à la pratique, car jusqu'alors on ne pouvait tirer aucun parti d'une masse de fails isolés, souvent difficiles à reproduire, et peu applicables a la recherche des phénomènes normaux ou pathologiques qui se passent au fond de l'œil,

M. Wharton Jones (2) assure que M. Babbage, son compatriote, lui a montré, sept ans avant la découverte de M. Helmholtz, un instrument pour examiner le fond de l'œil, une sorte de miroir dépourvu d'argenture à son centre. Mais ce'tte réclamation rétrospective n'a aucun caractère sérieux, et personne ne peut

(1) Beschreibung eines Aupenspiegels zur Untersuchung der Netzliaut im iebenden Auge. Berlin, 1851.

2) Archiues de médecine, 1854, l. II.

3'2 LEÇONS SUlt L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

songer à enlever à M. Helmholtz la priorité dans sa découverte.

Mais avant d'examiner comment on peut éclairer le fond de l'œil, il faut d'abord expliquer pourquoi la pupille reste noire, lorsqu'on place devant elle un corps lumineux. C'est là un point d'optique physiologique d'une extrême simplicité, mais qu'il faut bien connaître avant d'aborder l'étude de l'éclairage oplithalmoscopique.

Vous savez que lorsqu'un faisceau de rayons lumineux passe d'un milieu dans un autre, une certaine quantité de ces rayons pénètre dans le nouveau milieu, tandis que l'autre est réfléchie au dehors. Ainsi, dans le cas qui nous occupe, une partie des rayons lumineux qui arrivent sur l'œil est réfléchie parla surface de la cornée, tandis que l'autre va au delà. Mais que deviennent donc les rayons lumineux qui pénètrent ainsi dans l'œil ? C'est ce que va nous montrer une étude analytique de la question. Supposons en avant de l'œil un corps lumineux placé de façon que, dans l'état d'accommodation, une image de ce corps vienne tomber sur la surface antérieure de la couche des bâtonnets de la rétine. Voici comment se comportent les rayons lumineux dans l'œil : une petite partie de ceux qui arrivent à la surface antérieure de la cornée est réfléchie, les rayons qui tombent sur la face antérieure de l'iris sont également réfléchis, tandis que ceux qui traversent la pupille sont réfractés par le cristallin, qui agit comme une lentille biconvexe (1), et font foyer

I y Marche des rayons lumineux <l<nis les />',,ti//i>s convexes. — Si, clans une lentille biconvexe cm joint par une ligne les deux centres de courbure, on a ce qu'on appelle l'axe principal de la lentille. Si d'un point F' pris sur l'axe principal partent des rayons, ils iront se rencontrer en F", sur l'axe principal, après leur réfraction (iig. 8 .

FiG. 8. — Foyers conjugués.

Si le premier point change de position, le second change également, et à cause de cette relation qui existe entre ces points, on les appelle foyers conjugués. Je suppose d'abord que le point lumineux soit a l'infini, les payons lumineux qui émanent de

sur la rétine. Mais celte rétine étant transparente, les rayons lumineux la traversent après leur réunion, et arrivent sur le pigment choroïdien. Or, la choroïde n'est pas d'un noir absolu, et ne peut absorber tous les rayons lumineux, aussi un certain nombre d'entre eux sont-ils encore réfléchis.

Là, messieurs, est la partie la plus importante du problème qui nous occupe aujourd'hui. Avant la découverte de l'ophthalmoscope, on s'était beaucoup occupé des rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil, mais on négligeait presque complètement ceux qui peuvent en sortir. Les rayons lumineux qui ne sont pas absorbés par la choroïde, sont donc réfléchis : les uns arrivent à la face postérieure de l'iris, où ils sont absorbés, ainsi qu'à la partie antérieure de la choroïde, qui, même dans les yeux peu pigmentés, possède en ce point beaucoup de pigment et est bien disposée pour l'absorption de la lumière; les autres rayons lumineux sortent de l'œil en parcourant en sens inverse le trajet qu'ils ont suivi pour y pénétrer, c'est-à-dire qu'ils retournent faire foyer au point d'où ils sont émanés. Soient (fig. 9) B le point lumineux originel, A le point de réunion sur la rétine des rayons lumineux émanés de ce point; A et B se comportent relativement l'un à l'autre comme deux foyers conjugués. Pour voir la portion de la rétine éclairée par ces rayons lumineux, il faudrait placer notre œil sur le trajet du faisceau lumineux émergent ; mais, ce faisant, nous interceptons alors les rayons lumineux, et nous substituons

ce point peuvent alors être considérés comme parallèles, et le point de l'axe principal sur lequel ils se réunissent après leur réfraction F, est le foyer principal de la lentille : ce foyer principal est situé à une dislance de la lentille égale au rayon de courbure des deux faces de la lentille, si celles-ci ont une courbure égale. Lorsque le point lumineux se rapproche, les rayons lumineux qui en partent forment un cône dont la base est à la lentille et le sommet au point lumineux, et après leur réfraction, ils sont moins convergents que les rayons qui tombent sur la lentille dans une direction parallèle et vont opérer leur réunion à une distance de la lentille plus grande que la distance du foyer principal. Plus le point lumineux se rapproche de la lentille, plus le foyer des rayons lumineux s'en éloigne. Enfin lorsque le point lumineux est à la distance focale principale, les rayons réfractés sont parallèles et le foyer conjugué est à l'infini. Si le point lumineux se rapproche encore de la lentille, les rayons réfractés ne se rencontrent plus, ils sont divergents, et leurs prolongements, en se réunissant derrière la lentille, forment un foyer virtuel, situé entre le point lumineux et la lentille.

FOLLl.V. 3

au loyer de lumière notre visage, notre œil 0, et, pour parler d'une façon plus précise, puisque l'œil observé et l'œil observateur doivent être sur le même axe, nous substituons au foyer de lumière notre pupille, qui est noire, nullement lumineuse, incapable enfin de projeter dans l'œil A une quantité de lumière suffisante pour l'éclairer même faiblement. Il est ainsi facile de comprendre que la pupille paraisse noire.

Fig. 9.

Quoique le fond de l'œil soit noir, je vous ait dit, dans la leçon précédente, que la pupille n'était pas également noire chez tous les individus; cela peut tenir à certaines différences dans l'éclat de la surface profonde de l'œil, mais cela tient souvent à une certaine pénétration de la lumière du dehors à travers la sclérotique plus ou moins amincie et la choroïde dépourvue de pigment. A l'appui de cette opinion, examinez avec soin l'œil des albinos. Chez eux, le fond de l'œil offre une teinte rose, brillante, que vous ne rencontrerez pas sur d'autres yeux ; mais il ne faut pas croire que cela soit dû à ce que la lumière qui pénètre par la pupille est projetée en plus grande quantité vers l'observateur; non : si le fond de l'œil est plus éclairé chez l'albinos, c'est que la lumière a pénétré à travers l'iris et la sclérotique, ce qui ne se produit pas dans l'œil normal. Pour vous assurer de ce fait, placez devant l'œil de l'albinos un écran destiné à arrêter la lumière qui pénètre à travers la sclérotique et l'iris, puis pratiquez à cet écran une ouverture égale à celle de la pupille normale, le fond de l'œil deviendra alors aussi obscur que s'il était richement chargé de pigment»

En résumé, quand nous regardons dans l'œil d'un malade, notre œil, notre pupille n'envoient à sa rétine qu'une très faible quantité de lumière, et la partie de cette lumière qui est exté^

riorée de la surface rétinienne observée est tout à fait insuffisante pour nous donner même une idée confuse de l'état de la rétine ; le fond de l'œil nous parait donc noir.

Cependant, en se plaçant dans certaines conditions d'examen, on voit briller le fond de l'œil ; je vous ai cité à cet égard des faits isolés comme celui de Behr, et même une expérience, celle de Brùcke, qui fait miroiter l'œil, comme miroitent les yeux des animaux. Il est facile de produire et d'expliquer ce miroitement artificiel de l'œil. Il suffît, et la chose, aujourd'hui trouvée, parait d'une simplicité extrême, de déplacer le foyer lumineux qui envoie de la lumière dans l'œil observé, de façon que l'œil du chirurgien puisse se mettre aisément sur le trajet d'un faisceau lumineux qui revient de la rétine qu'il examine. L'expérience suivante, due à Ilelmholtz, rendra la chose facile à saisir; j'appelle toute votre attention sur elle, car cette expérience fondamentale comprend la découverte de l'ophthalmoscop.e tout entière. Supposons (fig. 10) que F soit, un foyer de lumière, M un verre

Fig. 10. — Expérience de M. Helmliollz pour l'éclairage de l'œil.

transparent à surfaces parallèles placé entre l'œil de l'observé B et celui de l'observateur A, dans une certaine inclinaison.

Les rayons lumineux sortis de F, et tombant sur la lame de verre M, se divisent en deux parties : l'une traverse la lame de verre, tandis que l'autre est réfléchie vers la cornée de l'œil B; arrivé en ce point, ce dernier faisceau lumineux subit la série de réfractions dont je vous ai parlé, et vient faire foyer sur la partie antérieure de la rétine, en e. Ce foyer devient un nouveau centre lumineux d'où émanent des rayons qui suivent en sens inverse le trajet qu'ils ont déjà parcouru et sortent de l'œil. - Ils tombent de nouveau sur la plaque M et s'y divisent en deux faisceaux secondaires, dont l'un est réfléchi par la lame vers la source lumineuse F, tandis que l'autre, traversant cette lame en subissant une réfraction insignifiante à cause de son peu d'épaisseur, vient faire foyer en F'. Si l'œil de l'observateur A se place dans la direction de ce faisceau de lumière revenant de B, il recevra une partie de ces rayons lumineux et aura une notion de l'éclairage du fond de l'œil. Mais en général cette notion est confuse, et cela est dû, comme je vous l'expliquerai plus tard, à ce que la plupart des yeux ne sont pas disposés pour recevoir des rayons convergents, mais bien des rayons parallèles ou des rayons divergents : or, là les rayons restent convergents; en pénétrant dans l'œil de l'observateur, ils deviennent plus convergents encore et font leur foyer en avant de sa rétine. Cette rétine ne reçoit alors qu'un cercle de diffusion, au lieu d'avoir une sensation nette du point e. M. Helmhollz, qui a conçu cette belle expérience, n'a pas tarde à comprendre que pour donner à l'œil de l'observateur une notion nette du point e, c'est-à-dire pour ramener sur la rétine de cet observateur une image exacte de ce point e, il fallait changer la direction des rayons convergents et les rendre parallèles ou divergents : c'est ce qu'il obtint en plaçant devant l'œil observateur une lentille divergente L.

Maintenant, au lien d'un point lumineux, placez en F un corps lumineux, la flamme d'une lampe par exemple, et ce que je viens de dire pour un point lumineux étant applicable à une surface lumineuse, l'observateur, lorsque l'expérience sera bien disposée, apercevra l'image de cette flamme sur la rétine observée, et d'une façon très nette, si l'accommodation de l'œil observateur se fait

convenablement pour la dislance à laquelle il se trouve de l'image extériorée de la flamme (4).

Telles sont, messieurs, les données théoriques, que je vous engage à répéter expérimentalement, et sur lesquelles repose l'éclairage méthodique du fond de l'œil. La justesse de ces principes ayant été établie ainsi par le raisonnement et l'expérience, M. Helmholtz fît construire un instrument qui a désormais pris place dans la science sous le nom tïophlhalmoscope.

L'ophthalmoscope de M. Uelmholtz n'est plus employé aujourd'hui dans la pratique médicale, mais je désire toutefois vous en dire quelques mots, car il faut que vous sachiez comment ont commencé ces instruments. Cet ophlhalmoscope consiste en un petit cube métallique noirci à son intérieur, dont l'une des extrémités, obliquement coupée, supporte sous un angle de 58 degrés trois plaques rectangulaires de verre transparent à surfaces parallèles, et dont l'autre, munie d'un diaphragme, est disposée pour recevoir des verres concaves. Cet appareil est pourvu d'un manche et facile à tenir à la main. Il faut, pour éclairer l'œil avec cet instrument, diriger les plaques de verre transparent du côté du foyer lumineux placé près du malade et au niveau de son œil; les rayons lumineux qui viennent frapper ces verres seront réfléchis dans l'intérieur de l'œil, et de là ils reviendront, comme je vous l'ai dit, suivant le même trajet. Ils traverseront alors les lames de verre transparent pour arriver dans la direction de l'œil qui regarde à l'extrémité ouverte de l'appareil, et pour la raison que je vous ai indiquée déjà, on place de ce côté une lentille biconcave, qui rend distincts les détails de la portion de la surface rétinienne éclairée par l'image lumineuse de la flamme.

Avec cet instrument vous apercevrez donc distinctement l'image de la flamme à la surface de la rétine, et si vous promenez cette image tour à tour sur les différents points de celte surface, vous pourrez les observer successivement. Mais ce mode d'éclairage, qui est assez limité, ne suffît pas aux besoins de la pratique chirurgicale;

(1) Nous engageons le lecteur à prendre d'abord connaissance de la leçon consacrée à la réfraction et à l'accommodation de l'ogil, pour bien saisir toute la théorie de cette expérience et des suivantes.

on ne peut obtenir ainsi qu'un éclairage insuffisant, et il fallait trouver un autre procédé pour éclairer la rétine sur une étendue plus grande que celle de l'image rétinienne d'une flamme. Ce moyen consiste simplement ta projeter sur la surface de la rétine un cercle de diffusion dont la grandeur, variable suivant le mode d'examen, permet d'éclairer un champ rétinien plus ou moins étendu.

Je vous ai parlé, messieurs, d'une expérience par laquelle M. Brùcke parvenait à éclairer largement le fond de l'œil, mais je vous ai dit que cet habile anatomiste ne s'était pas bien rendu compte de ce qui se passait alors. Il fallait que M. Helmholtz vînt encore soumettre à une analyse scientifique l'observation tout empirique de M. Brùcke, pour en tirer un nouveau principe d'exploration ophthalmoscopique, que j'appellerai principe de l'éclairage par les cercles de diffusion, pour le distinguer du principe de l'éclairage par la projection d'images lumineuses. Revenons donc à l'expérience de M. Briïcke, analysons-la avec soin, et examinons en détail comment les choses s'y passent. Vous savez qu'on place à une petite distance devant l'œil observé un corps lumineux, la flamme d'une bougie, par exemple, et qu'on regarde sa pupille au-dessus d'un écran placé derrière cette flamme. On engage en même temps l'observé à projeter son regard a une distance assez éloignée. Une représentation schématique de cette expérience en rendra l'explication plus facile (fig. 11). Soient F un

Fig. 11. — Théorie de l'expérience de M. Brùcke sur le miroitement de l'œil.

point lumineux, B l'œil observé accommodé pour la distance BF du point lumineux, et c l'image de ce point sur la rétine de l'œil B. Les rayons lumineux réfléchis de l'œil B se réuniront en F, comme nous l'avons établi tout à l'heure, de sorte que l'œil observateur A,

quoique placé tout près de F, verra en noir la pupille de l'œil observé B. Mais si, comme l'a indiqué M. Briïcke, nous engageons le malade à regarder fixement un objet situé au delà du point lumineux, ou bien, si en conservant toujours le même état d'accommodation de l'œil B pour la distance BF, nous reportons le point lumineux de F en F', alors les rayons lumineux ne feront plus foyer sur la rétine, mais se réuniront en d, en arrière de cette membrane, sur laquelle ils formeront un cercle de diffusion, ab. Comme l'œil est accommodé pour la distance BF, c'est-à-dire que son état de réfraction est tel que les rayons lumineux partis d'un point de la rétine se réunissent à cette distance, il en résulte que chacun des points du cercle de diffusion ab renvoyant des rayons lumineux au dehors, ceux-ci iront former à la distance BF une image a'U de la partie de la rétine éclairée par le cercle de diffusion ab. Par conséquent, l'œil de l'observateur placé en A, en arrière et un peu au-dessus du foyer lumineux F', recevra une partie de la lumière réfléchie de ab, et tant qu'il sera placé entre les points a' et b', le fond de l'œil B lui paraîtra éclairé.

Cette expérience de M. Brucke, dont je vous avais déjà parlé plusieurs fois, mais dans l'analyse de laquelle je n'étais pas entré complètement, montre comment la surface de la rétine peut être éclairée par un cercle de diffusion. Cependant les images ainsi extériorées des parties de la rétine comprises dans le cercle de diffusion ne donnent qu'une notion fort incomplète des détails utiles à connaître pour le médecin. En effet, ces images, qui se font à une assez grande distance de l'œil, sont larges, confuses, et comme, de plus, elles doivent être vues à la distance de la vision distincte de l'observateur, celui-ci est obligé de se placer assez loin du malade pour les apercevoir. Toutes ces conditions nuisant à la netteté du phénomène, il fallait arriver à obtenir une image réduite, plus lumineuse, et plus rapprochée de l'œil du malade, de façon que le chirurgien ne fût pas obligé de s'en éloigner autant. C'est ce qu'a fait M. Helmholtz, et dans un second travail publié dans les Archives de Vierordt (1), il nous

(1) Ueber eine neue einfachsfe Form des Augenspiegels (Sur une nouvelle forme très simple d'ophihrdmoscopë) Vierordt's [Archiv., 1852, II, 827).

a donné le moyen de voir avec une netteté parfaite l'état des membranes profondes de l'œil.

Ce moyen consiste tout simplement à placer une lentille biconvexe à court foyer devant l'œil observé. Cette lentille oblige les rayons lumineux émanés du cercle de diffusion de la rétine à converger vers un point connu à l'avance, puisqu'il est le foyer connu de la lentille, et il se forme ainsi à une petite distance de l'œil une image nette, vivement colorée, qui peut être examinée à la distance de la vision distincte de l'observateur, sans que l'observateur et l'observé soient trop éloignés l'un de l'autre.

Voici, messieurs, la marche à suivre pour répéter cette nouvelle expérience. L'observateur et l'observé se placent dans une chambre obscure, près d'une table, l'un devant l'autre, de façon que leurs visages soient distants d'un pied environ, et qu'un coin de table se trouve interposé entre eux. Si l'observateur doit regarder avec son œil droit, il s'arrange de telle sorte que la table soit à son côté gauche, et vice versa. Il place juste devant lui, sur le coin de la table, une bougie dont la flamme est sur le même niveau que son œil et celui de l'observé ; il pose ensuite un écran sombre entre la flamme et son œil, puis il regarde près du bord de l'écran et le plus près possible de la partie la plus claire de la flamme, vers l'œil observé, qui doit être fixé sur un point de la profondeur de la chambre, situé par conséquent derrière l'observateur. Celui-ci aperçoitalors la pupille qui brille, et d'autant mieux, qu'il esl plus près du bord de la flamme. Aussitôt qu'il est arrivé à ce résultat, il place une petite lentille biconvexe d'un pouce et demi à deux pouces de foyer, et d'un demi-pouce de diamètre, juste devant l'œil observé; et après quelques tâtonnements, il ne tarde pas à donner à celle-ci une position telle que le champ lumineux en occupe toute la surface. C'est alors qu'il commence à apercevoir les vaisseaux rétiniens, dont l'image se trouve au foyer de lalentille, car l'œil de l'observé étant accommodé pour des objets éloignés, et par conséquent pour des rayons sensiblement parallèles, les rayons lumineux qui traversent l'œil en venant du cercle de diffusion, seront presque parallèles en tombant sur la lentille et se réuniront à son foyer principal. L'image rétinienne sera donc

DEUXIÈME LEÇON. kl

située à un pouce et demi ou h deux pouces de la lentille, entre elle et l'observateur. La ligure ci-jointe vous fera bien comprendre la disposition de cette expérience; elle nous représente une coupe verticale de toutes les parties. Supposons que F soit la flamme, A l'œil de l'observateur, B celui de l'observé, S un écran séparant

Fig. 12. — Expérience de M. Brûckc modifiée par M. Helirjholtz.

la flamme de l'œil de l'observateur, et L une lentille biconvexe de longueur focale LG. Les rayons qui émergent d'un point de la flamme F, en passant à travers la lentille L, sont rendus convergents ; grâce à ce premier degré de convergence, ils sont réunis par l'appareil dioplrique de l'œil, accommodé pour l'éloignement, c'est-à-dire pour des rayons parallèles, plus ou moins en avant de la rétine, en o, et ils arrivent sur la rétine B, en formant un cercle de diffusion ab. Les rayons émanant de ce cercle de diffusion sortent alors de l'œil à peu près parallèles, puisque l'œil est dans un état de réfraction tel que des rayons parallèles feraient foyer sur la rétine. Mais ces rayons parallèles, émergents de l'œil B, sont rassemblés par la lentille L pour former à son plan focal une image a'b' renversée et agrandie de ab, et si l'œil A de l'observateur accommode son œil pour la distance AC, il peut voir en a'b' une image nette et renversée d'une partie de la rétine éclairée.

Mais il ne faut pas se dissimuler les difficultés d'une pareille expérience, et le diagnostic ophtbalmoscopique n'aurait sans doute pas fait de grands progrès, si l'on avait été réduit à ce mode d'examen des parties profondes de l'œil. Il fallait donc construire un miroir oculaire qui permît de produire facilement,

à2 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.

avec rapidité et surtout avec un éclairage suffisant, des cercles de diffusion sur la rétine. C'est par l'emploi des miroirs concaves, plans ou convexes, que cet heureux résultat a été obtenu, et les figures ci-jointes vont vous le faire comprendre facilement.

Supposons qu'au lieu de placer devant l'observé une bougie et un écran, nous mettions (fig. 13) devant notre œil A un miroir concave M d'une certaine longueur focale, et près de l'œil observé B une flamme F, séparée de cet œil par un écran S; les rayons lumineux partis de F, et qui tomberont sur le miroir concave M, seront réfléchis vers l'œil observé, et traversante lentille L, seront rendus encore plus convergents ; par conséquent ils se réuniront en un point quelconque o en avant de la rétine, sur laquelle ils formeront un cercle de diffusion ab. L'image de la partie de la rétine éclairée par le cercle de diffusion se fera, comme je vous le disais il y a un instant, au plan focal de la lentille L du côté du miroir concave; et si maintenant nous avons à la partie

Fig. 13. — Eclairage par les miroirs concaves.

centrale du miroir M une ouverture située au-devant de notre œil, placé en A, nous pourrons voir cette image de la rétine. Rien n'est changé à l'expérience de M. Brùcke, modifiée par M. Helmholtz; c'est le même principe, seulement l'observateur ne regarde plus l'image rétinienne presque à travers la flamme, et c'est de la lumière convergente qui se dirige vers l'œil de l'observé, avant même d'avoir traversé la lentille.

Il y a bien d'autres combinaisons de miroirs pour obtenir une cercle de diffusion sur la rétine : ainsi vous pouvez combiner une

lentille biconvexe avec un miroir convexe ou un miroir plan, et vous arriverez à projeter aussi sur la rétine un cercle de diffusion d'une plus ou moins grande étendue. Jetez les yeux sur les deux figures ci-jointes et vous comprendrez facilement la chose. Dans la figure 1/», nous avons un miroir convexe M; employé seul, il perdrait trop de lumière par suite de la trop grande divergence des rayons lumineux émanés de F, et n'envoyant à l'œil B que des rayons très divergents, ceux-ci se réuniraient à une petite distance en arrière de la rétine, puisque l'œil de l'observé est disposé pour les rayons parallèles. Mais si l'on place entre le miroir et la lumière une lentille biconvexe à une distance du miroir moindre quefsaj distance focale, les faisceaux réfléchis arrivent à l'œil en convergeant, et après leur convergence

Fig. 14. — Eclairage parles miroirs convexes associés à une lentille biconvexe.

aux environs du centre optique o, ils forment un cercle de diffusion ab d'une certaine étendue à la surface de la rétine.

Dans la figure 15, vous voyez un miroir plan M associé à une lentille convexe L. Gomme dans le cas du miroir convexe, le miroir plan seul laisserait perdre un grand nombre de rayons lumineux, et ceux qui traverseraient la pupille ne formeraient qu'un petit cercle de diffusion sur la rétine ; tandis qu'en associant à ce miroir une lentille convexe placée à une distance du miroir moindre que f sayiistance focale, on évite la perte de rayons lumineux, et l'on

hh LEÇONS sur l'exploration de l'œil.

rend ceux qui traversent la pupille de l'œil B assez convergents pour produire sur la rétine un cercle de diffusion ab.

Fig. lô. — Éclairage par les miroirs plans associés à une lentille biconvexe.

Résumons maintenant en peu de mots tous les termes de ce difficile problème. Quand on projette dans l'œil, par les moyens que nous venons d'indiquer, une certaine quantité de rayons lumineux qui vont éclairer la surface rétinienne, deux cas peuvent se présenter : dans l'un, l'image de la flamme vient se faire sur la rétine comme sur un écran, et vous l'apercevez renversée; dans l'autre, et cette condition est préférable, le foyer se fait en arrière ou en avant de la rétine, et une plus ou moins grande largeur de celle membrane est éclairée par un cercle de diffusion. C'est cette dernière condition qu'il faut surtout remplir; on doit chercher à éclairer la rétine par un cercle de diffusion, et cet éclairage obtenu, le problème est réduit à sa plus simple expression, car on peut alors, pour la démonstration physique, ne tenir compte ni du foyer originel de la lumière, ni même de la présence du miroir. En effet, la rétine peut alors être considérée comme une surface qui envoie de la lumière dans toutes les directions : c'est un nouveau centre lumineux placé derrière une lentille, et qui rayonne vers l'extérieur à travers les milieux réfringents de l'œil. Faisons maintenant abstraction du foyer de lumière originelle et de l'oplithalmoscope, considérons seulement le cercle de diffusion formé à la surface de la rétine, et voyons ce que les choses deviennent. C'est là, messieurs, un autre mode

DEUXIÈME LEÇON. !\b

de démonstration de ce problème; mais je ne crains pas de revenir sous une autre forme sur des choses déjà dites, tiiin de bien taire pénétrer dans vos esprits les données théoriques de l'éclairage de l'œil par l'oplithalmoscope.

Les rayons lumineux émanant d'un point quelconque du cercle de diffusion sur la rétine iront donc faire foyer en un autre point, à la distance de la vision distincte de l'œil observé, c'est-à-dire à une distance qui variera suivant les divers degrés de myopie ou de presbytie. Ce qui est applicable à un point l'est aussi à une étendue plus ou moins grande de la rétine, et il y aura ainsi formation au dehors de l'œil d'une image réelle, renversée et agrandie (1).

Pour voir nettement cette image aérienne de la rétine éclairée, l'observateur doit se placer sur le trajet des rayons lumineux et à une distance de cette image égale à celle de sa vision distincte. Mais l'impression que l'on reçoit ainsi est dépourvue de netteté, elle est un peu vague, et il n'est guère possible de s'en servir pour le diagnostic ophthalmoscopique. De plus, quand l'image aérienne est grande, et par conséquent éloignée de l'œil d'où elle émane, ses parties périphériques n'envoient pas de rayons lumineux à la cornée de l'observateur. Les faisceaux qui en sortent sont trop peu inclinés sur l'axe commun des deux yeux, ut l'on ne peut voir qu'une très petite portion de l'image; c'est alors qu'on a dû modifier l'image primitive par des lentilles biconvexes ou biconcaves : de là deux procédés auxquels on a donné les noms de procédé par l'image renversée, et procédé par l'image droite.

Le procédé par [image renversée (iig. 16) est celui dans lequel on modifie l'image primitive ab à l'aide d'une lentille biconvexe D : c'est l'expérience de M. Briïcke modifiée par M. Ilelmhollz. Cette lentille rapproche de l'œil du malade l'image réelle, aérienne, renversée de la rétine ; en même temps elle la rapetisse, la rend plus nette et plus facile à observer.

(1) Par suite de la convergence que le miroir concave et la lentille biconvexe impriment aux rayons lumineux, ceux-ci se réuniront encore en avant de la rétine et formeront sur coite membrane un cercle de diffusion, quoique l'œil ne soit pas accommodé pour des rayons parallèles, et que l'observé regarde fixement un objel situé à la distance de sa vision distincte.

Suivez sur la figure 16 la marche des rayons lumineux, et vous comprendrez bien l'action de cette lentille. Soit ab une surface éclairée de la rétine de l'œil observé A ; les rayons lumineux qui en sortent iraient faire leur foyer en db\ si l'on ne plaçait pas sur leur trajet une lentille convergente. Mais si l'on met à une petite distance de l'œil une lentille D, elle aura pour effet de faire converger les rayons lumineux, de telle sorte que ceux qui partent du point a, au lieu d'aller converger en a', convergeront à une dislance plus rapprochée de l'œil, en a"; il en sera de même de ô, b\ b", et l'image d'b'[ renversée comme a'b', mais plus petite et plus nette, sera vue directement par l'observateur B placé derrière cette image et regardant à travers le trou du miroir C.

Fig. 16. — Procédé par l'image renversée.

On peut, messieurs, employer une loupe pour grossir un peu cette image réduite et nette a"b'', mais il faut alors disposer la lentille biconvexe agissant comme loupe, de façon que l'image a"b" tombe entre le foyer principal de la loupe et sa surface. C'est la condition fondamentale pour qu'une lentille biconvexe fasse office de loupe. Dans ce cas, l'image perçue restera renversée par rapport au fond de l'œil, et sera agrandie par rapport à l'image aérienne primitive.

Le procède par l'image droite (fig. 17) modifie, à l'aide de verres biconcaves, la marche des rayons lumineux sortant de l'œil. C'est un mode d'examen qu'il est utile de connaître, car on y a assez souvent recours pour étudier avec la plus grande exactitude certains détails de la surface rétinienne. Dans ce procédé, la lentille biconcave et le cristallin de l'observé font un système analogue

fy ? DEUXIÈME LEÇON. [\7

à la lunette de Galilée, comme vous pouvez le voir sur la ligure ci-contre.

Fig. 17. — Procédé par l'image droite.

Soit ab une partie de la surface rétinienne éclairée par un cercle de diffusion, nous aurons, comme nous l'avons déjà dit, en a'b' une image réelle, renversée et agrandie, de cette surface. Si l'on interpose entre l'œil observé et cette image une lentille biconcave ce, dont le foyer principal tombe en dedans de a'b', dès lors les rayons lumineux, de convergents qu'ils étaient vers a'b', sont rendus divergents, et l'image a'b' ne se produit plus; mais nous obtenons au lieu d'elle une image a"b" virtuelle, redressée et agrandie. Il y a ici deux conditions à remplir pour que l'image virtuelle a"b" se forme nettement : il fout que, comme dans la lunette de Galilée, le foyer de la lentille biconcave ce se trouve toujours en dedans du point correspondant à l'image a'b', et en second lieu on doit modifier la position de la lentille biconcave, de manière que son image virtuelle a"b'' se forme à la distance de la vision distincte de l'observateur.

On peut examiner encore l'œil en se servant du cristallin comme d'une loupe. Pour cela, on se rapproche du malade, qu'on engage à regarder un objet très éloigné, afinque.la surface rétinienne éclairée soit au foyer principal, puisqu'elle ne peut être en avant de celui-ci, à moins que l'œil ne présente cet état de la réfraction particulier, qu'on a désigné sous le nom d'hypermétropie, et dans lequel le foyer des rayons parallèles se fait en s arrière de la rétine; mais par ce mode d'examen, on ne voit que des détails peu étendus de la surface rétinienne.

Ce procédé, qui consiste à se servir du cristallin comme d'une loupe, est mieux indiqué pour examiner les objets situés dans le corps vitré, car nous sommes ici tout à fait dans les conditions nécessaires pour l'examen à la loupe ; car, comme vous pouvez le voir sur la figure 48, l'objet à examiner AB placé dans le corps vitré se trouve situé entre la lentille et son foyer principal F, situé sur la rétine , si l'œil est accommodé pour la vision d'objcls éloignés. Aussi l'œil observateur placé en avant de F' verra-t-il en ab une image réelle et agrandie de AB.

Fig. 18. — Examen par l'image droite, le cristallin fonctionnant comme loupe.

Maintenant, messieurs, que je vous ai exposé les principes généraux sur lesquels repose la théorie de l'examen de l'œil par l'opli- Ihalmoscope, il me reste à vous parler des appareils qui ont été construits pour remplir ces conditions théoriques. Il me faudrait un grand nombre de leçons pour vous décrire tous les ophlhalmoscopes qui ont vu le jour depuis la découverte de M. Helmhollz, et qui, hélas! sont allés où vont tant d'inventions nouvelles, tant de nouvelles pinces à ligature, de nouvelles aiguilles à cataracte, tant de porte-caustique et de spéculum, etc. Heureusement le temps me fait défaut pour cela, car si le temps ne me manquait pas, je serais saisi d'un véritable effroi à la pensée de décrire devant vous tant de choses inutiles ou enfantines, absolument défectueuses, compliquées à plaisir, et souvent faites dans le seul but

DEUXIÈME LEÇON. /l9

d'attacher un nom à un instrument. Comme il ne faut pas tenter des inutilités, je ne vous parlerai que d'un petit nombre d'ophthalmoscopes; et après vous avoir décrit surtout les instruments dont on fait le plus souvent usage, je vous entretiendrai des dispositions que doivent prendre l'observateur et l'observé.

Il y a, en effet, dans tout examen ophlhalmoscopique, à considérer trois choses :

1° La disposition mécanique des appareils, et, sous ce titre, j'étudierai la disposition du réflecteur de la lumière, les diverses sortes de lentilles ou de prismes destinés à modifier la marche des rayons lumineux qui doivent arriver a l'œil du médecin; enfin le mode de support des miroirs , ce qui me conduira à vous parler des ophthalmoscopes fixes, qui rendent de si grands services quand il s'agit de faire examiner un malade à un grand nombre d'élèves.

k2" La disposition de l'œil observé, son état de réfraction ou d'accommodation, sa sensibilité, l'état de dilatation ou de resserrement de sa pupille.

3° La disposition de l'œil de l'observateur, sa puissance réfringente ou d'accommodation, etc.

I. — Les réflecteurs les plus simples sont les miroirs concaves, qui sont, du reste, le plus généralement employés en Allemagne et en France. Je me sers ordinairement d'un miroir concave de verre (tig. 19), de 25 centimètres de foyer, étamé dans toute son étendue, à l'exception de son centre, où l'élamage a été enlevé dans un cercle de h millimètres de diamètre. Ce miroir a est porté sur un cadre qui est vissé sur un manche b. Derrière ce miroir est un cercle dans lequel on peut déposer et fixer, à l'aide de tiges mobiles, des lentilles biconvexes ou biconcaves.

J'emploie aussi un ophlhalmoscope derrière lequel se trouve un disque mobile sur son centre etportant six petites lentilles, dont

TOLLIN. 4

Fig. 19. — Ophthalmoscope mobile à miroir concave.

trois concaves et trois convexes, qui peuvent venir se placer successivement en arrière de la partie centrale détamée du miroir, et sont destinées à modifier la marche des rayons lumineux arrivant à l'œil de l'observateur.

Au lieu de miroirs de verre étamé, on a fait des miroirs métalliques; mais je donne la préférence aux premiers, qui l'emportent sur les autres par la quantité de lumière réfléchie et la conservation de leur pouvoir réfléchissant. Les miroirs de verre ont bien l'inconvénient de donner pour chaque rayon incident deux rayons réfléchis, l'un par la surface métallique, l'autre par la surface du verre; mais ce fait, qui pourrait être un grave inconvénient dans de délicates expériences d'optique, est ici sans importance.

On peut se servir, vous ai-je dit, de réflecteurs formés par un miroir plan ou convexe sur lequel on projette un faisceau de rayons lumineux concentrés par une lentille. M. Coccius a fait construire un ophthalmoscope (fig. 20) à miroir plan #, associé à une lentille biconvexe e ; mais à l'aide de ce réflecteur, il est moins facile d'éclairer l'œil du malade qu'avec les miroirs concaves, car il faut faire passer par le centre de la lentille les rayons lumineux qui doivent converger vers le miroir.

M. Zander a donné son nom à un ophthalmoscope dans lequel le réflecteur est formé par un miroir convexe associé à une lentille biconvexe; mais le reproche que j'adressais a l'ophthalmoscope de M. Coccius, de compliquer sans profit le manuel opératoire, s'applique encore mieux à l'instrument de M. Zander.

On a aussi employé comme réflecteurs des lentilles bicon: vexes étamées sur une de leurs faces, excepté en un point qui correspond au centre de la lentille : tel est l'ophlhalmoscope de M. Burow. On s'est ainsi proposé d'employer le réflecteur comme une lentille de correction. Le rayon de courbure des surfaces de la lentille, l'indice de réfraction du verre, doivent être étudiés

Fig. 20.- Oplitlmlmo?cope île CocCiUs.

pour déterminer exactement la direction des rayons lumineux qui traversent cet ophthalmoscope, aujourd'hui à peu près complètement abandonné.

Enfin on a construit des réflecteurs à l'aide de prismes, mais il n'y a eu que peu d'ophthahnoscopes établis d'après ces données. C'est M. Ulrich (de Gœttingue) qui songea, le premier, à utiliser la réflexion totale des prismes pour éclairer le fond de l'œil. Son ophthalmoscope, qui consiste en deux prismes adossés, vous donnera une bonne idée de ces instruments, et je vais vous dire deux mots du principe sur lequel il repose. Soit F (fig. 21) une

Fie. 21. — Ophthalmoscope à prismes réflecteurs.

flamme envoyant des rayons lumineux sur la surface hypoténusienne d'un premier prisme P, ces rayons lumineux subiront là une réflexion totale, et viendront éclairer la rétine de l'œil observé B. Les rayons de retour arriveront sur la surface hypoténusienne d'un autre prisme P', qui les dirigera du côté de l'œil de l'observateur A. Ces deux prismes sont montés dans un tube de cuivre qu'on tient à la main, et l'on modifie par une lentille biconvexe L la marche des rayons lumineux émanés de l'œil observé. Quoique la réflexion totale de la lumière par les prismes puisse être bonne pour éclairer le fond de l'œil , l'emploi des ophthalmoscopes à prismes offre plus d'inconvénients que d'avantages. Ces instruments sont d'un prix élevé, leur maniement est difficile, et par les recherches successives qu'on est obligé de faire pour explorer toute l'étendue de

la rétine, en changeant le' prisme de place, cet examen devient fatigant.

Je vous ai dit, messieurs, que l'action des réflecteurs est aidée par des lentilles convergentes ou divergentes. Quand on veut rétrécir l'image rétinienne extériorée, la rendre plus nette sur les bords, plus lumineuse, il suffît de placer entre le point où elle se fait et l'œil observé une lentille biconvexe à court foyer; cette lentille ramènera l'image à son foyer, et comme nous le connaissons déjà, nous saurons quel point celte image occupe dans l'espace. 11 est facile de comprendre que plus la lentille est convergente, plus l'image est petite et rapprochée delà lentille; aussi, quand vous voudrez augmenter la grandeur des images, vous devrez vous servir de lentilles à foyer plus long. Ce serait donc une grosse erreur de croire que les lentilles biconvexes ainsi placées entre l'œil observé et l'image extériorée de la rétine agissent comme une loupe, et que pour obtenir un fort grossissement, il faut une lentille à très court foyer. C'est cependant ce qu'un oculiste de profession semble croire en parlant toujours du verre grossissant qu'on place devant l'œil; dans le cas actuel, c'est verre rapetissant qu'il faudrait dire.

Vous devrez avoir à votre disposition plusieurs sortes de lentilles biconvexes et biconcaves. Je vous conseille d'employer habituellement, pour le procédé par l'image renversée, une lentille biconvexe de 3 pouces; puis, quand vous voudrez obtenir une image pins grande, vous vous servirez de lentilles de 3 pouces et demi à Il pouces de foyer.

Quant aux lentilles biconcaves dont on fait usage pour le procédé par l'image droite, elles devront être plus nombreuses, mais je vous engage à garder surtout dans vos trousses d'ophthalmoscope les nos 8, 15 et 20.

Les médecins qui ont fait des démonstrations ophthalmoscopiques n'ont pas tardé à éprouver le besoin d'instruments qui permissent, une fois l'œil du malade convenablement placé, de montrer, en peu de temps, à un grand nombre d'élèves les lésions profondes de l'œil ; de là est née l'idée des ophthalmoscopes fixes. Ces opbthalmoscopes, posés sur un pied, sont aussi

très utiles pour les études prolongées, fines, et les dessins optathalmoscopiques. Ils ont encore un autre but, un but scientifique que vous ne soupçonnez pas sans doute, mais qu'ont bien compris tous ceux qui ont commencé ici, depuis quelques années, des démonstrations ophtlialmoscopiques. Il s'est rencontré des médecins qui ont nié la possibilité de voir les parties profondes de l'œil, et qui ont considéré l'opbthalmoscope comme aussi mensonger que le microscope, dans lequel on voyait, disaient-ils, tout ce qu'on voulait. Je ne prendrai pas la peine de répondre à de semblables objections, mais je peux dire que les oplitbalmoscopes fixes nous ont permis de lever tous les doutes des personnes qui se défiaient des résultats obtenus par ce mode d'examen, et n'avaient pas l'habitude des ophthalmoscopes mobiles.

Il y a un certain nombre d'ophtbalmoscopos fixes. M. Cusco, M. Liebreicb, M. Ruete, etc., en ont construit, et celui que je vous montre ici a été disposé par M. Nacbet fils et par moi. C'est un instrument qui m'a rendu les plus grands services pour la démonstration opbtbalmoscopique, et il me paraît répondre à toutes les nécessités de cet examen. Il se compose (fig. 22) d'un corps formé de deux tubes de cuivre A qui se meuvent l'un sur l'autre à l'aide d'une crémaillère/ et d'un piton à engrenage c ; à l'une des extrémités de ce corps est placé un miroir concave a, de 25 centimètres de foyer, étamé, excepté à son centre, et mobile autour d'un de ses diamètres, de manière à pouvoir varier ses inclinaisons; à l'autre extrémité de ce corps est placée une lentille biconvexe b. Par suite du mouvement des deux tubes, le miroir et la lentille peuvent être éloignés ou rapprochés l'un de l'autre. Le corps de l'instrument, garni de diaphragmes à son intérieur, peut tourner sur son axe, ce qui permet d'aller chercher la lumière dans toutes les directions. Ce corps de l'appareil est supporté par une tige y g pouvant être élevée ou abaissée à l'aide d'une crémaillère h, et fixée par un écrou y à une table i. De la partie inférieure de cette tige verticale part une tige horizontale // qui supporte à l'autre extrémité une seconde tige verticale un, mobile, terminée par une plaque concave /.• sur laquelle l'observé pose son menton, Sur le

corps de l'instrument est adaptée une tige articulée d, mobile, terminée par une boule e, qui sert à diriger l'œil du malade. Enfin, dernièrement, j'ai fait placer entre la tige verticale qui supporte le corps de l'instrument et celui-ci une petite lige articulée en genou, de manière à pouvoir imprimer au corps de l'appareil des mouvements de haut en bas. Le chirurgien peut, à l'aide de cette petite tige articulée, plonger, pour ainsi dire, dans l'œil du malade, et examiner les lésions profondément situées sur la partie inférieure de la rétine.

Fig. 22. — Ophthalmoscope fixe de MM. Follin et Nachet.

L'ophthalmoscope fixe de M. Liebreich diffère de celui que je viens de vous décrire ; la lentille n'est plus mobile, mais le miroir se déplace. C'est là, selon moi, une disposition qui offre quelques

inconvénients; de plus l'appareil du médecin allemand jouit d'une telle mobilité, que le plus petit mouvement du malade imprime à tout l'ensemble de l'instrument des déplacements qui nuisent à la nette perception des images.

L'ophlbalmoscope de M. Cusco consiste en un miroir et une lentille pouvant s'éloigner et se rapprocher à l'aide d'une vis de rappel, et réunis par une lige, au lieu de l'être par deux tubes de cuivre, comme dans les instruments dont je viens de vous parler. C'est le moins compliqué, cl partant le moins cher de tous les ophthalmoscopes fixes.

Tels sont, messieurs, les appareils qui servent en général aux démonstrations opbthalmoscopiques; mais pour des études minutieuses, pour de fines recherches, et encore dans un autre but, on s'est servi de certains accessoires : je vais donc vous dire quelques mots de l'ophlbalmo-microscopie, de la micrométrie ophlhalmoscopique, et de l'application de la photographie à la reproduction des lésions profondes de l'œil.

L'ophthalmo-microscope est très facile à établir; il suffit de placer derrière le trou du miroir l'extrémité objective d'un microscope à long foyer, à travers lequel on examine l'image aérienne et renversée du fond de l'œil, comme on examineim objet quelconque par transparence) M. Coccius a construit url ophthalmoscope de ce genre, et rien ne serait si simple que de disposer la même chose sur mon grand ophthalmoscope fixe. On aurait là toutes les conditions d'immobilité qu'exigent les examens microscopiques. Dans quelques cas fort rares, l'examen ophthalmo-microscopique peut rendre certains services, et permettre d'apercevoir des détails d'une finesse extrême; mais il faut dire tout de suite que l'agrandissement obtenu par l'examen des yeux à l'aide de l'image droite suffit à tous les besoins de la pratique. D'ailleurs les merveilles qu'annonçait à son début l'oplithalmo-microscopie ne se sont pas réalisées, et ce mode d'examen n'a servi qu'à conduire à des erreurs assez plaisantes dont je vous parlerai plus tard.

La micromélrie, qui s'est annoncée sous des apparences plus pratiques, n'a pas donné des résultats plus sérieux. On peut mesurer la grandeur des images rétiniennes de plusieurs ma-

nières ; mais il n'est guère permis de conclure de la grandeur de i l'image à la grandeur réelle de l'objet. Parmi les procédés de micrométrie qui visent à la précision, il faut citer celui de M. Liebreich. Cet oculiste a imaginé de placer dans l'intérieur de son ophthalmoscope fixe un micromètre. Cet instrument consiste simplement en une lame de verre transparent, divisée par des traits au diamant en petits carrés d'une étendue déterminée. On peut voir alors combien l'image de la papille du nerf optique occupe de ces petits carrés, et déterminer approximativement l'étendue de cette image. Mais nous ne croyons pas à la valeur absolue de cette mensuration ; c'est en effet un problème très compliqué que de mesurer d'après son image la grandeur réelle d'une partie du fond de l'œil. Il faut, en effet, tenir compte de plusieurs conditions : la grandeur de l'image variera d'abord suivant le numéro de la lentille; puis, les propriétés réfringentes des milieux de l'œil varieront suivant la distance pour laquelle l'œil sera accommodé ; enfin, la réfraction absolue de l'œil variant suivant les individus myopes ou hypermétropes, les images du fond de l'œil produites avec les mêmes lentilles n'auront plus la même grandeur. D'autre part, comment chez des amaurotiques, où il serait utile de connaître les dimensions de la papille, déterminerez-vous la puissance réfringente, et comment saurezvous si dans l'amaurose l'œil est à l'état de repos ou d'adaptation? En résumé, messieurs, si nous croyons qu'il soit possible avec le micromètre de conclure de la grandeur de l'image à la grandeur de l'objet, du moins est-il un certain nombre de questions qu'il faudra résoudre' avant d'arriver à ce résultat, et encore nous fera-t-il défaut dans les circonstances où il nous serait le plus intéressant de le connaître, c'est-à-dire dans les amauroses par suite d'altérations papillaires.

Vous savez, messieurs, que la photographie a fait invasion dans le domaine des sciences médicales, mais jusqu'alors les résultats obtenus n'ont pas été brillants. Les photographies de pièces anatomiques, de préparations microscopiques, affichent la prétention d'être exactes, mais elles sont de beaucoup inférieures à ce que nous donne le cravon de nos habiles dessinateurs. Si la repré-

senlation photographique d'objets qu'on a sous la main présente des difficultés, combien doit être plus difficile encore la photographie du fond de l'œil. Cependant M. Liebreich a annoncera l'Institut de France qu'il avait photographié le fond de l'œil en adaplant/T extrémité objective d'une chambre obscure au trou large de 5 lignes d'un miroir métallique concave et à court foyer ; ce miroir pouvait s'éloigner et se rapprocher de la chambre obscure, et l'on disposait l'appareil de façon à recevoir l'image du fond de l'œil sur une plaque sensible. La chose paraît ainsi assez simple, et cependant les épreuves obtenues par ce moyen ont été si fugaces, si peu nombreuses, qu'on a fini par nier l'utilité de ces photographies opbthahnoscopiques qui devaient servira démontrer l'image renversée, à mesurer très exactement le fond de l'œil, enfin qui étaient destinées à remplacer tout à fait les dessins ophthalmoscopiques.

Pour terminer ce que j'ai à vous dire de l'instrumentation ophthalmoscopique, il me reste à vous parler du mode d'éclairage dont vous devrez faire usage. C'est chose très importante d'étudier la nature de la lumière qu'on emploie et ses propriétés plus ou moins irritantes pour l'œil, car vous n'ignorez pas que l'irritation de l'œil peut être la conséquence d'un examen ophthalmoscopique trop prolongé et fait avec un mauvais foyer de lumière. Ce fut même là, il y a quelques années, une grave" objection contre l'emploi de l'oplithalmoscope, mais cette objection est réduite aujourd'hui à sa juste valeur.

Lorsque vous examinerez certaines parties de l'œil, que je vous indiquerai plus tard , vous n'aurez besoin que d'un très faible éclairage, et l'observé n'accusera aucune gêne. Mais pour d'autres affections, il est nécessaire d'employer une lumière assez vive; or, qui dit lumière vive, avec nos procédés usuels d'éclairage, dit lumière pénible, irritante. Et pour vous bien faire comprendre la nature de ce principe irritant, je vous demande la permission d'entrer dans quelques détails sur la composition de la lumière.

Vous connaissez, messieurs, la célèbre expérience de Newton, par laquelle il fixa la composition de la lumière, en faisant passer

à travers un prisme un faisceau de rayons lumineux. Il décomposa ce faisceau de lumière blanche en rayons colorés d'inégale réfrangibilité. Après cette décomposition, les rayons rouges occupent la partie supérieure, et les rayons violets la partie inférieure de cet ensemble de rayons colorés qui constituent le spectre solaire visible. Mais outre ces rayons colorés, il existe encore dans la lumière blanche d'autres rayons, ainsi que le démontre l'expérience suivante. Si l'on prend un thermomètre, et si on le place un peu au-dessous des rayons violets du spectre, on commence apercevoir des traces de chaleur sensible. En élevant le thermomètre, la chaleur va en augmentant depuis le violet jusqu'au rouge; et là où le spectre cesse, au-dessus du rouge, le thermomètre accuse encore la présence de rayons de chaleur jusqu'à une distance du rouge presque égale h celle qui sépare le rouge du violet. Il y a donc dans le spectre, outre les rayons lumineux, un grand nombre de rayons de chaleur obscure.

Si l'on examine le spectre solaire, au point de vue de son action sur les substances chimiques impressionnables à la lumière, on reconnaît que c'est vers la partie inférieure, dans les rayons indigo, violet et plus bas encore, dans la région dite des rayons ultra-violets, que se manifeste, avec le plus d'énergie, Faction photographique.

Substituons maintenant notre œil au thermomètre, il n'éprouvera aucune fatigue dans la région des rayons bleus et verts, et la pupille sera dilatée; mais lorsque l'œil arrivera dans la région des rayons jaunes, orangés, une certaine irritation se manifestera, et elle atteindra son maximum dans les rayons rouges, en même temps que la pupille se resserrera. Si l'œil monte ensuite dans la région de la chaleur obscure, cette irritation disparait et la pupille se dilate de nouveau. Toute la chaleur, comme l'a démontré M. Janssen, est absorbée par les milieux de l'œil ; ce n'est donc pas elle qui nuit lorsque nous projetons dans l'œil une certaine quantité de lumière. Il ne pénètre du reste dans cet œil que la chaleur qui accompagne les rayons colorés, et dans une lampe modérateur ordinaire, cette chaleur des rayons colorés n'est que la douzième partie de la chaleur totale envoyée par la flamme.

Si nous descendons l'œil dans la région des rayons ultraviolets, cet organe ne tarde pas à percevoir une sensation toute particulière de cuisson, de gêne, de malaise, et si la lumière est abondamment chargée de rayons ultra-violets, l'œil devient phosphorescent, ce que nous pourrons constater en regardant l'œil dans un miroir, (au milieu d'une chambre peu éclairé^. C'est donc dans la partie verte du spectre et dans celles qui l'avoisinent, que nous trouvons les rayons lumineux les mieux appropriés à notre vision.

Si maintenant nous recherchons dans quelle proportion tous ces rayons se trouvent dans nos différentes lumières, nous arrivons à ce résultat : la lumière des lampes contient ~ de chaleur obscure, et les rayons lumineux sont surtout rouges et orangés ; la lumière du gaz est plus riche en rayons bleus et violets, mais elle contient encore une forte proportion de rayons rouges et orangés; enfin, la lumière électrique possède une forte proportion de rayons violets et ultra-violets.

Frappés des inconvénients produits par l'emploi d'une lumière trop chargée de rayons rouges et orangés, nous nous sommes demandé, M. Janssen et moi, s'il n'était pas possible de modifier cette lumière de façon à la rendre moins pénible à l'œil de l'observé; et après avoir étudié cette question, nous sommes arrivés à la résoudre aussi complètement que possible. Voilà deux ans que j'emploie les moyens que nous avons indiqués, et je m'en suis toujours très bien trouvé, tant pour l'observateur que pour l'observé, dont la pupille ne se contracte pas aussi énergiquement que lorsqu'elle reçoit de la lumière chargée des rayons nuisibles dont je viens de vous parler. Voyons maintenant quels sont ces moyens.

Des expériences sur la composition de la lumière que je vous ai rappelées, il y a un instant, nous pouvons tirer cette conclusion assez remarquable, savoir : que c'est dans la partie verte du spectre et celles qui l'avoisinent, que nous trouvons les rayons qui paraissent le mieux appropriés aux conditions de notre vision, et qu'au fur et à mesure que les rayons lumineux s'éloignent de ceux-là, ils perdent de plus en plus cette appropriation.

Il fallait donc épurer la lumière en absorbant les rayons nuisibles au moyen de verres convenables. Or, comme les lampes dont nous nous servons pour l'examen ophthalmoscopique sont surtout riches en rayons rouges, jaunes, orangés, ce sont ces rayons qu'il fallait éteindre a l'aide de verres légèrement verts ou teintés de bleu par le cobalt, qui conviennent parfaitement pour arriver à ce résultat.

L'appareil destiné à tamiser la lumière peut s'appliquer aussi bien sur la lampe figurée ci-contre que sur toute autre lampe.

11 se compose d'un anneau de cuivre /, qui supporte deux tiges :

l'une b, surmontée d'un miroir concave, a; l'autre e, qui se termine en cl, par une double pince à pression continue, destinée à recevoir des verres bleus c, de teintes variées. Les deux liges b et e glissent de haut en bas et de bas en haut dans l'anneau, et peuvent toujours être placées de façon que le centre du miroir corresponde bien à celui de la flamme de la lampe.

Le miroir a pour fonction de renvoyer un grand nombre de rayons lumineux , qui , sans lui , s'irradieraient en pure perte pour l'observateur. La tige ed sert à supporter toutes sortes de verres

Fig. 23. — Appareil pour modifier ,,-,-. • ir ,

la lumière. colores, depuis ceux qui sont légè-

rement bleus jusqu'à ceux qui sont fortement teintés en bleu. Afin de ne pas mêler la lumière tamisée par ces verres avec les rayons lumineux renvoyés par la surface jaune de la lampe de cuivre, nous avons le soin, en outre, d'entourer tout l'appareil d'un cylindre de carton percé seulement au niveau de la flamme. Nous n'employons, dans l'examen ophthalmoscopique habituel, que des verres bleus de teinte variable, parce que la lumière

dont nous nous servons est peu riche en rayons chimiques; mais si l'on voulait purifier davantage cette lumière de tous ses rayons irritables pour l'œil, on pourrait la tamiser encore à l'aide d'un verre coloré par l'oxyde d'uranc, et on la dépouillerait ainsi de tous ses rayons chimiques. À cet effet, il suffirait de mettre dans la pince d, à côté d'un verre bleu, une lame mince d'un verre coloré par l'oxyde d'urane. On obtient, ainsi une lumière des plus agréables à l'œil, et que le chirurgien, comme le malade, peuvent regarder de près, sans en être fâcheusement éblouis.

Le petit appareil que nous venons de décrire a été construit par un habile opticien, M. Duboscq; il est d'un prix peu élevé, cl peut s'adapter à toutes les lampes.

On "arrive encore au même résultat en plaçant la lampe dans une boîte carrée rectangulaire dont une des faces est percée d'une ouverture au niveau de la flamme de la lampe. Un verre coloré en bleu bouche l'ouverture de la boîte et sert à tamiser les rayons lumineux; la lumière est toutefois moins intense, par suite de l'absence du miroir concave.

Les remarques précédentes peuvent s'appliquer aussi bien à l'emploi de la lumière qui doit servir à l'ophthalmoscope qu'au choix souvent si irrationnel des verres de conserves.

11. — Maintenant, messieurs, que nous avons déterminé le mode d'éclairage auquel il faut donner la préférence dans l'examen ophlhalmoscopique, il nous reste à nous occuper de la position à prendre par l'observé et par l'observateur. Avant de commencer votre examen, vous vous assurerez de l'étal de la pupille, et si elle est Irop étroite, vous produirez sa dilatation artificielle à l'aide des mydriatiques, que vous emploierez selon les indications que je vous ai données dans la leçon précédente. Quoiqu'on puisse, ta la rigueur, se passer de celle dilatation, surtout si l'observé est jeune, car à cet âge la dilatation pupillaire est normalement assez considérable, je vous conseille cependant, lorsque vous voudrez faire un examen ophthalmoscopique sérieux, d'agrandir préalablement l'ouverture pupillaire. C'est, en effet, seulement après l'emploi des mydriatiques, que vous pourrez reconnaître certaines cataractes commençantes; les stries opaques sont alors

très petites, n'occupent encore que la circonférence du cristallin ; et si la pupille n'est pas dilatée, ces stries seront masquées par l'iris.

Parmi les conditions qui facilitent l'examen ophthalmoscopique,. une des plus essentielles est de se placer avec le malade dans un endroit obscur. On distingue mieux les images aériennes qui, sans celte précaution, paraîtraient peu brillantes et dont on ne pourrait saisir tous les détails.

Vous ferez ensuite asseoir votre malade en face et un peu audessous de vous, et vous disposerez la lumière de telle sorte, que la flamme et l'œil du malade soient à peu près sur le même plan.

Fig. 24. — Examen ophthalmoscopique. Position de l'observateur et de l'observé.

Un écran sera placé entre la lampe et la tête du sujet observé, afin d'empêcher les rayons lumineux de frapper son visage, qui reste ainsi dans une région obscure.

Il serait tout à fait urgent, dans un grand nombre de cas, de pouvoir fixer l'œil du malade, mais on ne peut pas songer à agir directement sur le globe oculaire. Si le malade y voit encore, vous pouvez diriger ses yeux suivant les différents points de votre visage; mais quand l'individu est tout à fait amaurotique, vous n'avez plus cette ressource. On peut alors diriger l'œil suivant une position donnée à la main de l'observé. Vous placez son

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membre supérieur dans une certaine direction, puis vous l'engagez à porter ses regards de ce côté, et instinctivement son œil se meut dans la direction donnée. La papille du nerf optique se trouvant en dedans et un peu au-dessous du pôle postérieur du globe, lorsque vous voudrez l'examiner, vous engagerez le malade à diriger l'œil qu'on examine en dedans et un peu en haut, vers votre oreille droite par exemple, si vous examinez l'œil droit, puisque le malade est assis en face et un peu au-dessous de vous.

III. — Après avoir ainsi disposé le malade, vous prendrez de la main droite le manche de l'ophthalmoscope, et en même temps que vous dirigerez un peu vers la tempe la surface du miroir, vous vous arrangerez de façon que les rayons lumineux incidents sur ce miroir aillent se réfléchir dans l'axe de la pupille observée. Cette manœuvre exige toujours quelques tâtonnements, mais peu à peu on arrive à bien trouver du premier coup l'inclinaison qu'il convient de donner au miroir pour éclairer l'espace pupillaire. Si vous employez quelques-uns de ces ophthalmoscopes à miroir plan, munis d'une lentille biconvexe destinée a faire converger les rayons lumineux de la lampe sur le miroir (ophthalmoscope de Coccius), il vous sera moins facile que dans le cas précédent d'éclairer l'œil de votre malade. En effet, il faudra faire passer par le centre de la lentille les rayons lumineux qui doivent converger vers le miroir, et il y a là une petite complication qu'on supprime en faisant usage du simple miroir concave.

Nous savons déjà que le chirurgien doit regarder à la distance de sa vision distincte une image réelle ou virtuelle : réelle, s'il fait usage de lentilles biconvexes; virtuelle, s'il emploie le procédé par l'image droite. Dans le cas d'image réelle, on connaît à peu près la place de cette image par rapport à la lentille ; mais cette distance variera suivant l'état réfringent de l'œil de l'observé. En effet, cette image, devant se faire en l'absence de toute lentille à une distance de l'œil égale à la distance de sa vision distincte, se fera nécessairement à une dislance moindre pour le myope que pour l'hypermétrope; l'observateur devra donc, lorsqu'il examinera un myope, placer la lentille à une distance plus rapprochée de l'œil du malade, et se tenir peu éloigné de celui-ci,

puisqu'il doit regarder cette image très rapprochée du malade à la distance de sa vision distincte. Si l'observé au contraire est hypermétrope, la lentille devra être placée à une distance plus grande de son œil, et le chirurgien devra être, lui aussi, plus éloigné du malade que dans le cas précédent.

L'observateur peut lui-même être myope ou hypermétrope, alors il armera son œil de verres concaves ou convexes d'un numéro approprié, pour corriger ces défauts de la vision et ramener les images à la distance normale de la vision distincte.

Dans tout ce que je vous ai dit jusqu'alors, j'ai supposé que le médecin procédait à l'examen ophthalmoscopique à l'aide d'un seul œil, cependant il serait préférable de se servir des deux yeux. Cela permettrait d'éviter quelques-unes des difficultés qu'éprouvent les commençants lorsqu'il s'agit de diriger exactement la lumière sur l'œil observé, et pourrait encore causer moins de fatigue à l'œil de l'observateur, donner une plus grande étendue à son champ de vision, enfin lui faire voir en relief, ou avec une très exacte appréciation des distances, les exsudats qu'on trouve dans différenls plans des membranes de l'œil.

Déjà quelques instruments d'optique sont binoculaires, les stéréoscopes par exemple, et Ton a même construit sous cette forme des microscopes; mais il devait paraître difficile de soumettre à l'examen des deux yeux l'image ophthalmoscopique, lorsqu'on songe que les rayons lumineux sortent de l'œil par le même chemin qu'ils ont déjà parcouru pour y pénétrer.

M. Giraud-Teulon, malgré ces difficultés, a abordé ce problème, et l'a résolu d'une façon très satisfaisante. Il a d'abord recherché pourquoi on ne peut pas apercevoir aussi bien avec les deux yeux qu'avec un seul œil les rayons lumineux qui parlent en divergeant de l'image aérienne produite entre l'observateur cl la lentille biconvexe, dans le procédé d'examen par l'image renversée. Il trouva un premier obstacle dans la distance considérable à laquelle l'observateur devrait se trouver pour pouvoir saisir en même temps avec deux yeux, écartés l'un de l'autre \jm moyenne de 2 à 2 pouces et demi, le faisceau de rayons diveraents sortis de l'image réelle aérienne. Il démontra ensuite

par le calcul que si la pupille de l'observé offrait une dilatation de 1 ligne, cette distance devait être de 5 pieds, et de 20 pouces seulement si la pupille avait 3 lignes de diamètre.

Pour mettre à profit cette dernière indication, il prit d'abord un miroir concave, un peu plus grand que celui qu'on emploie dans les ophthalmoscopes habituels, mais de même longueur focale (environ 30 centimètres), qui, au lieu d'un trou était muni d'une fente horizontale ayant en hauteur le diamètre de la cornée, 6 à 7 millimètres, et dont la largeur correspondait à l'écartement des deux pupilles, 7 centimètres environ. Il constata bien- ] tôt que si, après avoir dilaté la pupille du sujet en observation, on éclaire son œil en y projetant à l'aide de ce miroir concave et d'une lentille biconvexe la lumière d'une lampe placée au-dessus et derrière sa tète, on voit briller la papille du nerf optique de l'œil gauche, par exemple, sur le côté droit de la fente horizontale ; puis subitement l'œil gauche de l'observateur aperçoit aussi la papille du nerf optique droit, et distingue alors deux images se Ncjioqjjant par leurs bords.

Chacune de ces images a une grande tendance à s'effacer très rapidement, et l'observateur devra s'être habitué à faire converger fortement ses axes optiques pour amener les deux images à se fusionner, de manière à produire l'impression d'une seule image. Cette expérience démontre, d'une part, la diplopie qui se produit dans la vision binoculaire d'une image ophthalmoscopique, et. de l'autre la possibilité de faire fusionner par la seule action des muscles oculaires la double image en une seule. Mais si la solution théorique de ce problème était donnée, il restait à faire passer la chose dans la pratique, et voici comment M. Giraud-ïeulon est arrivé à ce résultat dans son ophthalmoscope binoculaire :

Soient (iig. 25) deux rhomboèdres de verre MNPQ, M'NP'Q', réunis par un de leurs angles en N, derrière le miroir concave de l'ophthalmoscope. Prenons maintenant en avant d'eux un point lumineux A qui fait partie de l'image ophthalmoscopique ab formée par la lentille biconvexe C. Le rayon AB émané de ce point arrivera sur la surface NP du rhomboèdre gauche et

dans une direction telle, qu'il y subira une réflexion totale, et atteindra la surface MQ du rhomboèdre où une môme réflexion le conduira dans la direction CD; là l'œil gauche de l'observateur recevra ce rayon réfléchi, et de la sorte verra le point A suivant le prolongement de cette ligne, en A'. Supposez un autre rayon lumineux AB', émané du point A, il suivra la même marche, et si l'observateur a un œil en D et l'autre en D', il verra en A' et en A" deux images du point A. Mais il faut maintenant fusionner facilement, sans fatigue des yeux, ces deux images en une seule : pour cela il suffit de placer sur le trajet de chacun des rayons CD et CD' un prisme à base tournée en dehors; le rayon CD subira en passant à travers ce prisme une déviation qui le rapprochera de la base du prisme, et par conséquent il se continuera suivant la direction DE. Or, l'œil place en E verra alors le point A suivant le prolongement de la ligne DE, c'est-à-dire en A. Faites-en autant pour le côté opposé, et vous rapporterez les deux images A' A" au point A. L'observateur qui aura ses yeux placés l'un en E, l'aulre en E', verra donc une seule image du point A.

L'ophlhalmoscope de M. Giraud-Teulon est construit d'après ces données. Les deux rhomboèdres dont je viens de vous parler, et qui servent à la première déviation des rayons lumineux, sont situés derrière le miroir, de façon que le trou de celui-ci corresponde au point N. Les prismes correcteurs qui contribuent au fusionnement des images doubles sont aussi placés derrière les rhomboèdres et à leur côté externe : l'examen de la ligure 25 fait bien voir une coupe transversale de l'instrument.

M. Giraud-Teulon assure que l'image ainsi obtenue fait relief, que la rétine se montre dans toute son épaisseur, que les vaisseaux qui sortent de la papille ne paraissent pas comme des points, mais comme de vrais troncs dont les rameaux s'étendent sur la surface rétinienne antérieure; enfin que la papille apparaît avec sa forme réelle, plane, concave ou convexe.

Pour l'examen avec l'ophthahnoscope binoculaire, la lampe doit être placée à 10 centimètres environ au-dessus de la tête de l'observé, car les mouvements du miroir se font seulement suivant un axe horizontal. L'éloignement de l'image réelle de

L'observateur est diminué, dans co mode d'exploration, de la moitié de la distance des deux yeux. On peut, à cause de cette circonstance, diminuer d'autant le foyer du miroir, et par suite entreprendre l'examen à une moindre distance qu'avec les ophthalmoscopes monoculaires.

FiG. 25. — Théorie de l'ophthalmoscope binoculaire

Pour fusionner en une seule les deux images, il suffit pour les myopes de prismes de 7 à 8 degrés, tandis que les presbytes devront se servir de verres convexes décentrés de 1 centimètre de foyer environ; ces derniers verres produisent, outre le fusionnement, un grossissement notable des images.

Dans l'examen à l'image droite, on rapproche l'ophtlialmoscope

de l'œil de l'observé, et l'on fait usage de verres concaves des numéros 6 à 10. Ces verres sont décentrés et placés derrière l'instrument devant chacun des yeux de l'observateur, de façon que leur bord épais soit tourné d'un côté en dedans, de l'autre en dehors.

L'ophthalmoscope binoculaire s'est heurté devant d'assez grandes difficultés pratiques; et, parmi celles-ci, je dois vous signaler la nécessité de varier la distance qui sépare les rhomboèdres suivant les individus, à cause de la différence dans l'écartement des yeux. Cette difficulté a été vaincue de diverses façons; premièrement en inclinant les faces externes des rhomboèdres sous un angle supérieur à hh degrés; deuxièmement en ajoutant à ces rhomboèdres des prismes de réfrangibilités variables. Mais le procédé qu'on emploie aujourd'hui pour remédier à cet inconvénient est beaucoup plus simple. Les prismes D et D' (fig. 25) présentent la même réfrangibilité et sont inclinés à 45 degrés; seulement le rhomboèdre MNPQ, d'un côté, est divisé eh deux moitiés qui peuvent s'écarter à l'aide d'une vis; dans ce mouvement, le prisme D suit la moitié externe du rhomboèdre et s'éloigne ainsi du prisme du côté opposé D'. L'intervalle II qui existe alors entre les deux moitiés du rhomboèdre étant très minime, on peut considérer comme insignifiante la déviation qui en résulte dans la marche des rayons lumineux.

Pour terminer, messieurs, ce qui a rapport aux instruments destinés à l'exploration de l'œil à l'aide de la lumière artificielle, je veux vous dire quelques mots d'un appareil très ingénieux, imaginé par M. Coccius pour voir sa propre rétine, et qu'il a décrit dans un opuscule portant le titre assez plaisant d'Autopsie de l'œil par l'ophthalmoscope . Ne craignez pas toutefois de voir s'ajouter à l'arsenal du chirurgien un nouvel ophlhalmoscope; l'appareil de M. Coccius est un joli instrument d'optique physiologique, mais il n'est pas destiné à rendre plus de service que l'autolaryngoscope. La difficulté de l'expérience ne le mettra, du reste, que dans les mains d'un petit nombre de médecins rompus aux examens ophthalmoscopiques, h moins cependant

que M. Nachel, qui a déjà résolu pratiquement plus d'un problème de haute optique, ne parvienne à réduire à des termes plus simples celle recherche autopsiquc de l'œil. Jusque-là l'expérience de M. Coccius n'est d'aucune importance au point de vue de la pratique chirurgicale.

L'appareil de M. Coccius (fig. 26) se compose d'un polit tube de lorgnette ordinaire, long de 5 pouces, et portant à l'une de ses extrémités une lentille biconvexe, obscurcie sur toute la partie de la surface qui est ombrée dans la figure ci-contre, et de h pouces de longueur focale. L'autre extrémité du tube est fermée par un miroir plan, percé à son centre d'une ouverture égale à celle des ophlhalmoscopes ordinaires. Pour se servir de cet instrument, on place une lumière en L, et l'observateur regarde dans le miroir plan l'image de son œil. Mais il faut d'abord éclairer le fond de son œil, et cela se fait de la façon suivante : les rayons lumineux traversant la lentille, qui a h pouces de foyer, sont très convergents, se croisent peu de temps après avoir traversé l'ouverture du miroir, pénètrent dans l'œil et forment un cercle de diffusion sur la rétine de l'observateur. Pour la simplicité de la démonstration, je remplace le cercle de diffusion par un point p.

L'œil étant ainsi éclairé, les rayons lumineux renvoyés en p traversent les milieux de l'œil et rencontrent le miroir en p', je suppose. Ils seront de nouveau réfléchis, traverseront encore les milieux de l'œil, et viendront impressionner la rétine en m. En ce point, se fera donc une image du point p, que l'observateur verra dans la direction mp", passant parle centre optique. Si maintenant p, au lieu d'être un point, comme je l'ai supposé, est une surface, l'observateur verra cette partie de sa propre rétine, et,

Fie. 26. — Auto-ophthaImoscpp§ de Coccius,

en déplaçant graduellement son œil, pourra étudier successivement les différents détails de celte membrane.

L'examen de sa propre rétine à l'aide de l'appareil de Coccius ne laisse pas que de présenter de grandes difficultés, et il n'est guère permis d'arriver à un résultat satisfaisant du premier coup. Cet examen a déjà été rendu plus facile par une modification que M. Nachet a apportée dans la construction de l'instrument. Cette modification consiste à substituer un miroir convexe au miroir plan dans lequel l'observateur regarde son œil. Cependant je dois dire que, malgré celte modification, le maniement de l'instrument est encore entouré d'assez grandes difficultés.

1° Étude de l'œil normal avec l'ophthalmoscope. — Papille du nerf optique. — Vaisseaux rétiniens. — Battements dans les veines et les artères. — Examen de la rétine. — Vaisseaux el couche pigmentaire de la choroïde.

2° Application de l'ophthalmoscope au diagnostic des maladies de l'œil. — Lésions de la cornée., de l'iris, du cristallin et du corps vitré : cataracte. — Synchysis simple et étincelant. — Lésions de la choroïde : choroïdite congestive, exsudative, atrophique, scléro-choroïdite postérieure. — Hémorrhagie choroïdienne.

Messieurs,

Avant de vous servir de l'ophthalmoscope pour l'exploration des lésions profondes de l'œil, il faut vous initier à ce que cet instrument permet de voir dans l'œil normal. Cette étude préliminaire est indispensable, car elle nous donne un point de comparaison pour les différents phénomènes morbides que nous allons étudier plus tard.

Je suppose d'abord pour cette description que vous examinez un œil normal avec l'ophthalmoscope à miroir concave et en plaçant devant l'œil une lentille biconvexe, c'est-à-dire par le procédé de l'image renversée. Vous apercevrez d'abord dans l'espace pupillaire un fond rougeâtre ou rose sur lequel vous ne tarderez pas à voir se dessiner quelques ramifications vasculaires ; mais c'est la papille du nerf optique qu'il faut tout d'abord rechercher, car quand vous l'aurez trouvée, elle vous servira a vous diriger avec précision dans la cavité oculaire.

Or, pour trouver facilement la papille du nerf optique, vous vous rappellerez que l'axe prolongé du nerf n'atteint pas la cornée dans son milieu, mais dans son tiers externe; et quand vous êtes placé en face du malade, vous devez, pour amener

sa papille devant vous, l'engager à diriger -son œil en haut et en dedans. Si, avant d'apercevoir la papille du nerf optique, on reconnaît sous l'oplithalmoscope un des vaisseaux rétiniens, on peut suivre ce canal vasculaire dans le sens où son diamètre augmente, car cela mène sûrement a la surface de la papille. Vous aurez dans quelques cas une certaine difficulté à trouver la papille du nerf optique ; vous devrez quelquefois vous élever au-dessus du malade et diriger la lumière obliquement de haut en bas dans son œil; mais un exercice pratique de quelques jours vous aura bientôt familiarisés avec ce genre de recherches.

La papille du nerf optique apparaît le plus souvent comme une tache blanchâtre de forme arrondie, rarement tout à fait circulaire, fréquemment oblongue, apparence souvent due à cet état particulier de la réfraction, connu sous le nom d 'astigmatisme , sur lequel j'aurai l'occasion de revenir dans le cours de ces leçons ; elle peut encore être ovale dans la direction verticale ou bien anguleuse, ainsi qu'on l'observe chez presque tous les individus atteints d'un fort strabisme convergent.

On voit assez souvent la papille entourée d'un cercle ou d'un demi-cercle noirâtre; cela dépend d'une accumulation de pigment choroïdien en ce point, et n'a aucune signification pathologique.

La couleur générale de la papille est d'un blanc brillant, quelquefois jaune rougeâlre ou plus ou moins bleuâtre. On a comparé cette couleur à celle du tendon, mais cette comparaison n'est pas exacte, du moins pour la papille normale. L'âge des individus, le mode de distribution des vaisseaux rétiniens, l'éclairage et la coloration du fond de l'œil environnant sont, du reste, autant de circonstances qui ne sont pas sans quelque inlluence sur les différentes colorations que peut offrir la papille du nerf optique. Chez les individus dont la choroïde possède une couche pigmentaire abondante, chez ceux dont la circonférence de la papille est limitée par un cercle noir, elle paraît plus blanche que chez les individus blonds. Dans ce dernier cas où les yeux sont moins pigmentés, la papille paraît moins éclatante, elle

n'est pas aussi bien limitée sur les- bords et présente une coloration plus rosée.

Fig. 27. — Papille normale avec les trois cercles concentriques: a, artères; v, veines; c, lame criblée.

Du reste, la coloration de la papille n'est pas uniforme. On y voit, en effet, assez souvent trois cercles concentriques diversement colorés. Le cercle externe ou limitant, d'un blanc clair, est dû à la réflexion des rayons lumineux par la tunique du nerf optique, lorsque celle-ci abandonne le nerf pour se continuer avec la sclérotique. Ce cercle est limité par l'ouverture que présente la choroïde pour laisser passer le nerf optique. Le cercle interne, d'un blanc brillant, parait dû à ce que les faisceaux nerveux ont perdu en ce point leurs contours obscurs; enfin, le cercle intermédiaire est brunâtre, et cette coloration est produite par les faisceaux nerveux qui remplissent les mailles éclatantes de la lamina cribrosa.

Dans les cas où ces cercles concentriques ne sont pas aussi nettement séparés, on remarque encore sur le disque que forme la papille des taches grisâtres ou bleuâtres ponctuées, et par lesquelles s'accroît l'intensité lumineuse. Situées quelquefois à la périphérie, elles existent le plus souvent à la partie centrale, sur-

tout autour des vaisseaux, dont le point d'émergence présente alors un éclat brillant particulier. Jaeger a essayé de donner l'explication de ces taches par la différence de réflexion des mailles de la lamina cribrosa et des tubes nerveux. Quoiqu'il en soit, les détails de cette disposition s'observent facilement, soit par le procédé de l'image renversée, en faisant usage d'une lentille biconvexe faible, afin d'avoir un grossissement assez considérable, soit par le procédé de l'image droite qui donne aussi des images agrandies. On peut encore les apercevoir en éclairant l'œil non plus par la projection de cercles de diffusion, mais par la projection de l'image d'une flamme très lumineuse sur la papille du nerf optique.

La grandeur de la papille sur le cadavre est, en général, la même des deux côtés, et n'atteint quel à 2 lignes, tandis qu'elle paraît être de 3 à 5 lignes dans l'examen ophthalmoscopique avec une lentille de 3 pouces ; ces différences de diamètre dépendent aussi de la puissance réfringente des milieux et du pouvoir d'accommodation. Ainsi la papille semble plus grande chez les myopes que chez les presbytes.

La papille paraît quelquefois bombée, et dans quelques atlas ophthalmoscopiques, on voit un certain nombre de papilles représentées avec cette apparence. Mais c'est là souvent une illusion d'optique due simplement à une distribution accidentelle de lumière et d'ombre. Cette papille, qui ordinairement se continue directement avec la rétine sans différence de niveau, nous semble quelquefois excavée; ces excavations de la papille se rencontrent si souvent, que je crois nécessaire d'appeler votre attention sur elles, car elles existent sans troubles de la vue. Elles sont congénitales, et consistent, soit en un enfoncement superficiel et partiel de la papille, sans changement de rapporl dans les vaisseaux rétiniens, soit en un enfoncement complet de toute la papille avec une certaine disposition en crochet des vaisseaux, comme dans le glaucome. Il y a aussi des excavations apparentes qui sont dues à un éclat plus considérable dans la couleur du centre de la papille, dont la périphérie est moins transparente.

Il faut vous habituer de bonne heure à reconnaître ces exca-

vations physiologiques, car elles peuvent être prises pour des lésions graves, tandis qu'elles existent souvent avec une grande intégrité de la vue.

Quand votre œil sera bien accommodé pour voir la papille, vous distinguerez aussitôt les vaisseaux qui prennent origine à sa surface. Ces vaisseaux sont l'artère et la veine centrales de la rétine. Ils sortent de la surface blanche de la papille le plus souvent à sa partie interne, très rarement en dehors, quelquefois à la partie centrale, et s'étendent sur le fond de l'œil en s'irradiant. L'artère donne une branche supérieure et une branche inférieure, et chacun des deux troncs se subdivise en deux branches secondaires qui gagnent le haut et le bas de l'œil. Les veines correspondantes à ces deux branches secondaires, au nombre de quatre, se réunissent à angle aigu en un tronc commun, situé plus profondément dans la masse du nerf optique. Ces vaisseaux présentent des variations dans leur forme, leur nombre et leur volume.

Les artères et les veines ont quelquefois un point d'émergence différent; dans d'autres cas, la division des vaisseaux a lieu plus profondément dans l'épaisseur du nerf optique, et chacune des branches sort isolément à la surface de la papille. Outre ces troncs principaux, on voit parfois sortir de la papille des vaisseaux d'un moindre diamètre, et qui se terminent presque à sa circonférence.

Quoiqu'il y ait une certaine ressemblance dans la coloration des deux systèmes vasculaires, il est le plus souvent possible de distinguer facilement l'artère de la veine, surtout si l'on fait usage d'un grossissement assez considérable, soit par le procédé de l'image droite, soit par le procédé de l'image renversée, en se servant de lentilles biconvexes de numéros faibles. Les artères sont plus minces et d'une couleur rouge plus transparente que les veines; leur trajet est en outre plus direct de leur origine à la périphérie de la papille. Leur diamètre varie de jjj à ^ de ligne. Les veines, au contraire, plus volumineuses, d'une couleur plus foncée, sont moins régulièrement calibrées et suivent un trajet plus sinueux. M. Helmholtz avait cru pouvoir reconnaître les

76 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE I.'œ.IL.

artères des veines au double contour de leurs parois, dû à une augmentation de la réflexion lumineuse par celles-ci; mais cette assertion n'a pas été vérifiée.

Les vaisseaux dont je vous parle peuvent être le siège de pulsations, et ce pouls rétinien est assez facilement constaté par l'ophthalmoscope. Je vous parlerai tour à tour au pouls veineux et àupouls artériel.

h&pouh veineux spontané peut se voir, à l'état normal, dans tous les yeux: mais il est très différent en intensité et en étendue. Si l'on dispose l'ophthalmoscope de façon à bien examiner à un fort grossissement pendant quelques instants la papille du nerf optique, on s'aperçoit assez souvent que les branches veineuses qui s'y ramifient ne conservent pas pendant tout l'examen le même volume, ni la même coloration. Ainsi les veines que nous supposons distendues parle sang perdent peu à peu leur coloration rouge

s'efiacent; leur trajet n'est plus alors représenté que par une ligne légèrement rosée: puis elles se dilatent de nouveau et reprennent avec leur turgescence leur coloration rouge brun. Ces alternatives de plénitude et d'effacement, qui se reproduisent tour à tour et à de courts intervalles, se voient surtout dans les veines aplaties et qui se terminent en pointe. Le rétrécissement du vaisseau est rapide, marche du centre à la périphérie pour la partie de la veine qui s'étend à la surface de la papille, et correspond à la systole du cœur: la dilatation, au contraire, marche en sens inverse et s'effectue lentement au moment de la diastole cardiaqu-. Le r-'trédssement de la veine fait diminuer ce vaisseau de 1/4 à 4/3 de son diamètre. Cette pulsation veineuse n'est pas continue, mais dure souvent de trois à cinq minutes sans s'arrêter, puis disparait quelquefois pendant quinze minutes.

On observe bien ce phénomène là où il y a une stase du sang dans les veines rétiniennes immédiatement en dedans des courbures du vaisseau, au point d'origine des veines, vers le centre du nerf optique. On voit alors comme un noyau sanguin se mouvoir en avant et en arrière, et cette disposition permet de bien apprécier les changements qui se passent dans le courant sanguin.

On aperçoit surtout ces pulsations sur l'œil des personnes dont la

circulation a été accélérée par la marche, l'ascension vers un lieu élevé, etc. ; mais on les produit toujours facilement par la pression au moyen du doigt placé au côté externe du bulbe. Chaque fois que vous comprimerez l'œil d'une façon brusque, vous verrez les veines se rétrécir, puis se dilater aussitôt que la compression cessera. Si vous exercez une pression douce et continue, il se produira des pulsations évidentes; mais si, au contraire, la pression est progressivement croissante, tout mouvement du sang finira par disparaître dans le vaisseau veineux. Lorsque pendant longtemps l'œil aura été le siège d'une pression mesurée, les veines se dilateront beaucoup si celle-ci cesse subitement, mais le phénomène disparaîtra en quelques instants, et au bout d'une minute il ne sera plus permis de le constater. La dilatation des veines se produit en outre dans une forte expiration, tandis que les vaisseaux se vident si l'observé fait une inspiration profonde.

Le pouls artériel spontané n'existe pas dans des yeux normaux comme le pouls veineux; il est pathologique ou provoqué par la pression. Ce pouls est caractérisé par une dilatation uniforme, saccadée, de la partie de l'artère rétinienne située au devant de la papille, et il coïncide avec la systole du cœur. On n'observe pas là, comme dans les veines, une stase sanguine au niveau d'une courbure du vaisseau, mais une simple dilatation d'environ un tiers du diamètre de l'artère. Cette dilatation se produit subitement dans toute l'étendue de l'artère qui correspond à la papille; le rétrécissement qui lui succède se faiL au contraire lentement, et le moment du repos se voit alors que l'artère a atteint son maximum de dilatation. La dilatation des artères répond naturellement au collapsus des veines.

On a fait des observations très intéressantes sur la disposition des vaisseaux rétiniens chez les différents animaux, mais il ne m'est pas possible de traiter avec vous ce sujet curieux; je veux seulement appeler votre attention sur deux conditions qui se rencontrent dans l'œil du lapin et dans celui du bœuf, parce que les faits qu'on y observe ne sont pas sans analogie avec ce qu'on voit chez l'homme. Cbez les lapins, deux faisceaux de fibres nerveuses blanches, disposées en éventail et réfléchissant fortement

la lumière, partent de la papille à droite et à gauche. Les vaisseaux rétiniens, qu'on voit dans les profondeurs du nerf optique, se divisent aussi en deux rameaux qui accompagnent les faisceaux blancs des fibres nerveuses, sur la disposition desquelles je reviendrai plus tard. Dans l'œil du bœuf, Henri Mùller a rencontré une lâche plus ou moins blanche qui parait être un reste de l'artère capsulaire, étendue, comme vous le savez, à travers le canal hyaloïdien, delà papille à la capsule cristalline postérieure.

Après avoir examiné tous les détails que présente le champ papillaire, vous devrez étudier la rétine proprement dite.

Recherchons d'abord sous quelle couleur nous apparaît cette membrane, car c'est là un sujet sur lequel tout le monde n'est pas d'accord. La rétine n'a pas toujours la même teinte, et cela doit influer notablement sur la coloration du fond de l'œil. Elle est en général transparente, comme je m'en suis assuré dans des recherches entreprises sur des animaux dont j'examinais la rétine immédiatement après leur mort ; mais dans quelques cas cette transparence n'est pas parfaite, et l'on peut dire que la rétine est alors simplement translucide. Du reste, . l'aspect de la membrane nerveuse, et avec lui la coloration du fond de l'œil, varient suivant la couleur propre de la choroïde sous-jacente. Si la couche pigmentaire de la choroïde est peu foncée, la rétine paraît très transparente, s'aperçoit à peine, et le fond de l'œil se montre très rouge, tandis que, plus la choroïde est riche en pigment, mieux on aperçoit la rétine, qui offre alors l'aspect d'une membrane très légèrement grisâtre. La rétine, en effet, éteint les couleurs sous-jacentes d'autant mieux qu'elles sont plus sombres, tandis qu'elle se laisse traverser par les rayons lumineux de coloration claire. Pour rendre la chose plus évidente, Coccius a indiqué l'expérience suivante : Placez du papier blanc mouillé sur un fond rouge vif et sur un fond brun, disposés l'un à côté de l'autre; et la transparence incomplète ou la translucidité du papier se manifestera bien mieux sur le dernier fond que sur le premier. Il en est de même pour la rétine : quand elle repose sur un fond très sombre, elle parait moins complètement transparente que lorsqu'un fond rouge lui est sous-jacent. Il résulte

dune de lout ceci que la rétine se détache mieux de la choroïde chez les individus bruns dont l'oeil est très pigmenté que chez les individus blonds et les albinos. L'âge et la constitution ont encore une certaine influence sur l'aspect de la rétine.

Il faut tenir également compte des conditions optiques pour la perception de la rétine. Cette membrane en effet se distinguera d'autant mieux que l'éclairage sera plus intense.

Chez les individus peu pigmentés, on reconnaîtra parfois la rétine à des stries fines et claires qui partent de la papille et marchent vers la périphérie. Ces stries, qui dépendent de la couche fibreuse delà rétine, diminuent à mesure qu'on s'éloigne de la papille; aussi la rétine offre-t-elle une transparence plus grande à sa périphérie qu'à la partie centrale.

Cette couche fibreuse est la seule couche de la rétine qu'il soit permis de reconnaître à l'examen ophthalmoscopique. Elle parait fournir entièrement la coloration sous laquelle se montre parfois la rétine, et en particulier cette apparence de voile grisâtre, qui semble flotter en avant de la choroïde dans les yeux bruns, ou bien encore ce miroitement graisseux qu'on observe chez les jeunes sujets.

Ces stries fines qui partent de la papille sont une atténuation de ce que je vous ai déjà signalé chez le lapin, où existent deux bandes fibreuses blanches transversales. On a aussi observé une disposition analogue chez l'homme, et M. Virchow a représenté quelque chose de semblable dans un cas où des bandes blanches formées de stries blanchâtres et radiées partaient de quatre points de la papille. Cela était dû alors a ce que des fibres nerveuses à moelle s'étaient développées jusque dans la rétine, et donnaient lieu aux bandes opaques que nous constations sous la forme indiquée cidessus.

Les vaisseaux qui s'étalent sur la rétine sont la continuation de ceux qui sortent du nerf optique, et ils vont en diminuant vers la périphérie. On les aperçoit très nettement, alors même qu'ils sont d'une grande finesse; mais les plus petits ramuseules finissent par se perdre sur le fond rouge de l'œil, et ne se voient bien que quand ils sont situés au devant d'une plaque d'atrophie

choroïdienne ou qu'il existe des exsudais blancs à la surface de la choroïde. La richesse du réseau vasculaire rélinicn devient alors très apparente, et cela pourrait même induire en erreur et faire croire à un développement anomal des vaisseaux.

La rétine subit des changements séniles qui n'ont pas encore été bien étudiés. Les fibres nerveuses deviennent par l'âge un peu troubles, et la membrane finit par présenter celte teinte blanchâtre, opaline, que nous trouvons très développée dans l'altération cadavérique. Enfin, sous l'influence de l'âge, on observe la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux rétiniens.

11 reste encore, pour terminer l'exploration de la rétine, à rechercher à sa surface la tache jaune et le pli transversal qui la supporte. Cette recherche est toujours difficile ; mais on aura plus de chance d'arriver à un résultat satisfaisant, si l'on observe un sujet jeune et à large pupille. La tache jaune apparaît, alors sous forme d'une petite tache obscure, plus ou moins arrondie, au centre de laquelle on aperçoit un point brillant, qui n'est autre chose que la fosse centrale de la rétine. On a conseillé différents procédés pour arriver à voir la lâche jaune plus facilement que parles procédés usuels d'observation ophlhalmoscopique : c'est ainsi qu'on emploie avec avantage un miroir plan derrière lequel on place une lentille biconcave. L'œil observé fixe alors dans le miroir un point de l'image de la flamme et accommode son œil pour la distance de celle image. La fosse ovale de la rétine qui correspond à l'axe de l'œil, est donc le point de réunion des rayons lumineux émanés de la partie de l'image que fixe l'observé, et il se fait, sur la rétine de celui-ci une image de la flamme, image plus petite et renversée que devra examiner l'observateur. Celte seconde image sera donc exactement située sur la tache jaune, et le point de celle-ci correspondant au point de l'image réfléchie par le miroir que fixe l'observé, présentera un éclat relativement brillant dû à la réflexion de la lumière par la fosse centrale de la rétine. Mais celle réflexion est trop faible pour êlre saisie sur-le-champ; aussi est-il nécessaire d'engager l'observé à fixer successivement les différents poinls de l'image réfléchies la surface du miroir.

Cocciusse guide, pour trouver plus facilement la fosse centrale de la rétine, sur l'image de la flamme qui se l'ait à la surface antérieure de la cornée (image cornéenne de l'expérience de Purkinjc). L'image qui se produit alors sur la tache jaune est peu éloignée en dedans ou en dehors de l'image cornéenne.

La tache jaune est située à une distance de la papille presque égale au double du diamètre de celle-ci, en dehors d'elle et souvent dans une direction horizontale; elle paraît quelquefois plus profondément située que la papille. Dans l'examen ophthalmoscopique ordinaire, c'est-à-dire parla projection d'un cercle de diffusion à la surface de la rétine, elle ne se distingue pas en général du reste de celle membrane. Cependant, à cause d'un plus fort dépôt de pigment dans l'épithélium et le stroma de la choroïde à ce niveau, il peut bien arriver qu'avec un faible éclairage du fond de l'œil, le pourtour de la macula lutea présente une teinte plus sombre qui permette de la reconnaître. On ne voit en ce point aucune réunion de gros vaisseaux.

Si l'on examine la tache jaune avec un fort grossissement, on voit à son centre un petit point brillant entouré d'une auréole, couleur de rouille, chez les sujets dont le fond de l'œil est d'un rouge brun ; mais chez ceux dont le fond de l'œil est d'un rouge clair, celte auréole qui entoure la fosse centrale paraît si blanche, qu'on pourrait la confondre avec les restes d'un exsudât rétinien. Le diamètre île celle auréole est quelquefois à peine visible, tandis que dans certains cas il occupe le tiers environ de la tache jaune.

Je vous ai exposé, dans tous ses détails, le mode d'examen de la rétine normale, j'arrive maintenant à l'exploration de la couche sous-jacenle, la choroïde; mais avant d'aborder cette élude, j'ai besoin de vous rappeler en quelques mots la disposition analoniiquc de cette membrane.

La choroïde est formée de deux parties : l'une exlcrnc, vasculaire, qui est la choroïde proprement dite, et l'autre interne, de couleur noire, qui constitue la couche pigmenfaire.

La première couche peut être subdivisée en trois couches sc-

ruLLiv. G

condaires : 1° une couche externe, lamelleuse, de couleur brune, dans laquelle cheminent les nerfs ciliaires et les artères ciliaires longues, et qui est unie en avant au muscle ciliaire ; 2° une couche moyenne moins colorée et renfermant les gros troncs artériels et veineux ; 3° une couche interne, ou membrane chorio-capillaire. Tous ces réseaux vasculaires sont soutenus par un stroma élastique.

Quant à la seconde couche de la choroïde, ou couche pigmentaire, elle est formée par des cellules régulièrement hexaédriques de 0mm,0U à 0mm,018 de hauteur et de 0mm,009 d'épaisseur, revêtant toute la surface de la couche vasculaire depuis le nerf optique jusqu'à Yora sevrata, et chargées de granulations pigmenlaires.

La couche vasculaire reçoit le sang des artères ciliaires courtes postérieures, au nombre de vingt, qui perforent la sclérotique plus ou moins près du point d'entrée du nerf optique dans le globe oculaire. Ces artères fournissent trois sortes de branches : a. des rameaux postérieurs, qui, après s'être divisés un certain nombre de fois, deviennent très ténus, et se continuent directement avec les venœ vorticosœ; b. des rameaux internes, qui constituent par leurs subdivisions la membrane chorio-capillaire; c. des rameaux antérieurs, qui se jettent dans l'iris et le corps ciliaire. Les capillaires du réseau chorio-capillaire ont 0mm,009 de diamètre, et les mailles de ce réseau de 0mm,005 à 0mm,01.

Après avoir traversé les capillaires, le sang passe dans les vasa vorticosa, situés dans la couche moyenne, et qui forment, comme vous le savez, quatre tourbillons, deux supérieurs et deux inférieurs.

Cette structure si vasculaire de la choroïde et la transparence de la rétine sont la véritable cause de cette coloration rosée du fond de l'œil, qui vous frappera au début de vos recherches ophthalmoscopiques. Cette coloration rouge est le résultat de la lumière réfléchie par toutes les tuniques du segment postérieur de l'œil, et principalement par la couche vasculaire de la choroïde.

II y a des différences dans la coloration du fond de l'œil chez

les divers individus : les causes de ces différences sont le mode d'éclairage, l'âge des individus, la transparence de la rétine, enfin et surtout la plus ou moins grande quantité de pigment déposée à la surface interne de la choroïde. Avec un fort éclairage, on distingue mal le degré de transparence de la couche pigmentaire, tandis que si la lumière est moins intense, on peut s'apercevoir que celte couche va en s'affaiblissanl de la partie centrale à la périphérie. Suivant l'âge de l'individu, la coloration est encore différente; on la voit d'un rouge plus éclatant chez les jeunes gens que chez les vieillards : mais la cause la plus importante de ces différences décoloration, c'est la teinte originelle plus ou moins noire de la couche pigmentaire. Cette couche est peu noire chez les individus blonds; -le fond de l'œil est alors d'un rouge très clair, et l'on peut même voir, clans le voisinage de la macula latea, les artères ciliaires courtes postérieures se ramifier, suivre un trajet fortement sinueux, et venir enfin se rendre dans les vasa vorticosa, qui suivent un trajet plus direct. Les dernières branches se réunissant toujours à des rameaux veineux plus volumineux, il est facile de les suivre jusqu'à ce qu'elles disparaissent dans un rameau plus sombre vers les régions équatoriales du bulbe. On voit aussi converger, vers le même point, des veines qui viennent de la partie antérieure du globe, et appartiennent au même vortex. On reconnaît aussi quelquefois, mais avec peine, les rameaux antérieurs des artères ciliaires. L'œil d'un lapin albinos convient à merveille pour se familiariser avec l'observation de ces différentes particularités. Comme il n'existe pas chez cet animal de couche pigmentaire à la face Alterne de la choroïde, il est facile de constater tous ces détails, et l'on aperçoit en outre un grand nombre de taches grisâtres qui sont dues à l'image des poinls où les artères ciliaires courtes postérieures traversent la sclérotique.

La couche pigmentaire peut être assez épaisse pour masquer les veines même dans la région équatoriale du bulbe ; mais le plus souvent il est possible de voir ces vaisseaux; seulement, à la couleur "rouge des vaisseaux se mêle une teinte jaune-grisâtre claire, qui va quelquefois jusqu'à la couleur brune. Le fond tic l'.œil pré-

8ll LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

sente alors, par suite des fines mailles de la couche chorio- capillaire, un aspect granuleux particulier qui s'observe surtout h un fort grossissement. Cette épaisseur de la couche pigmenlaire se rencontre chez les sujets à iris brun; mais il arrive quelquefois que la couche pigmentaire est assez mince, et que le pigment est dépose dans le stroma entre les veines ehoroïdiennes. Cette dernière disposition, qui peut également se rencontrer chez les individus à iris bleu, facilite l'examen. On voit bien alors les vaisseaux choroïdiens, mais les mailles du réseau qu'ils forment sont remplies plus ou moins de taches sombres, grisâtres, dont la teinte va quelquefois jusqu'au violet.

11 y a enfin des cas rares, dans lesquels la choroïde est si noire, que la pupille brille à peine dans l'examen ophlhàlmoscopique. Le fond de l'œil alors n'est ni rouge ni brun rougeàtre, mais très sombre, avec une teinte bleuâtre qui est due à la réflexion de la lumière par la rétine.

La couche pigmentaire n'est pas toujours disposée régulièrement. On trouve, en effet, dans beaucoup d'yeux normaux, des taches noires isolées, et formées par une accumulation en -ce point de cellules épithéliales complètement noires. Ces amas de pigment se rencontrent surtout au niveau de la tache jaune, autour de la papille du nerf optique et au voisinage de Yora serrala.

On peut quelquefois, à l'aide d'un très fort grossissement, distinguer sous forme de points les cellules épithéliales, surtout au voisinage de l'équateur du globe oculaire. Il est inutile de vous dire que les veux absolument sombres ne conviennent pas pour c.£t examen. „ \ «f«

8 Les vaisseaux choroïdiens se enstinguent des vaisseaux rétiniens par leur situation en arrière et au-dessous de la couche pigmentaire, leur trajet sinueux, leur entortillement, leur volume plus considérable, enfin leurs divisions fréquentes et leurs anastomoses.

Dans tout ce qui précède il n'a été question que des gros troncs artériels et veineux de la choroïde. Mais peut-on voir également bien la membrane chorio-capillairc? On l'a prétendu,* mais celte alserlion n'a point été confirmée. Si vous vous rappelez

fhl*

ce que je viens de vous dire sur le diamètre des très fins capillaires de la couche chorio-capillaire, vous comprendrez facilement que le doute cartésien, si permis dans l'examen des questions scientifiques, doive trouver ici son application.

Pour bien apercevoir les troncs àcsvasa voilicosa, ondoitfaire regarder l'œil observé très fortement en haut ou en bas, et en même temps un peu sur la droite ou sur la gauche. M. Uonders a constaté des pulsations dans les veines choroïdiennes de lapins blancs, et M. Liebreich a signalé le même fait chez l'homme, lorsque la couche pigmentaire est extrêmement mince. Si alors on comprime le globe oculaire, on voit, dit-on, le tronc de ces veines choroïdiennes pâlir et se resserrer.

Tels sont, messieurs, tous les détails que l'exploration de l'œil normal, à l'aide de l'ophthalmoscope, vous fera constater. Vous n'apercevrez pas la sclérotique, à moins d'altération des membranes profondes; cependant, chez les individus peu pigmentés, l'éclat vif du fond de l'œil nous est en partie fourni par la surface blanche de la sclérotique ; et chez l'albinos, l'examen ophthalmoscopique nous permet même de distinguer des taches grisâtres correspondant aux points de la sclérotique traversés par les artères ciliaires courtes pos-térieures.

Quant aux milieux de l'œil, ils ne doivent révéler leur présence à l'observateur, à l'état normal, que par les modifications qu'ils impriment dans leur direction aux rayons lumineux qui les traversent ; leur transparence doit être parfaite.

Je viens , messieurs , d'insister longuement sur les différentes particularités que l'ophlhalmoscope fait découvrir dans l'œil normal; mais ces données physiologiques étaient indispensables aux démonstrations qui vont suivre. Car vous ne serez jamais mieux préparés à donner votre avis sur des yeux malades qu'après avoir longtemps étudié l'œil sain à l'aide des miroirs oculaires. Cette élude, poursuivie avec persévérance, vous fera de plus en plus reconnaître avec quelle grande précision on peut scruter toutes les profondeurs de l'œil. Je vous engage donc à ne commencer l'étude de l'œil pathologique qu'après vous être bien rendu comple de tout ce qu'on voit dans cet organe à l'étal normal.

J'aborde maintenant, messieurs, la partie de ces leçons dans laquelle je me propose de vous montrer les très nombreuses ressources que nous fournit l'ophthalmoscoj^edans le diagnostic des maladies de l'œil, non-seulement des lésions profondes, mais aussi des affections superficielles de cet organe. En effet, vous allez bientôt vous convaincre avec moi que, pour l'examen de la cornée, de l'iris, du cristallin, le miroir oculaire rend de très grands services, et complète utilement l'examen à la lumière naturelle dont je vous ai déjà entretenu. On peut assurément reconnaître à l'œil nu quelques-unes des lésions dont je vais vous parler, mais l'ophthalmoscope les rend si distinctes, qu'on aurait certes grand tort de se priver de ce secours. Cet instrument, manié comme je vais vous le dire, vous empêchera de méconnaître de très délicates lésions qui échappent souvent à l'œil nu.

Examinons d'abord ce que l'oplithalmoscope peut nous donner quant à l'examen de la cornée et de 17m.

Lésions de la cornée. — On peut employer ici le miroir oculaire de deux façons différentes : ou bien*on s'en sert comme je l'ai déjà indiqué, en projetant directement d'arrière en avant des rayons lumineux dans l'œil; ou bien* on en fait usage selon un autre procédé, connu sous le, nom c\ 'éclairage latéral.

L'éclairage latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil observé, avec le miroir de l'oplithalmoscope, une certaine quantité de lumière; mais le chirurgien, au lieu de regarder par le troji du miroir, se place un peu sur le côté de l'œil du malade, de manière à recevoir les rayons lumineux obliquement réfléchis par celui-ci; il distingue ainsi très bien les détails de la surface cornéennë. C'est là une modification du procédé qui consiste à examiner la surface de la cornée à l'aide d'une bougie promenée devant l'œil, mais c'est là une modification utile. Vous allez tout de suite en voir l'application.

On rencontre assez souvent dans la pratique une lésion de la cornée qui échappe à un bon nombre d'observateurs : c'est une véritable altération de nutrition de cette membrane, quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans d'autres tissus non

vasculaires. La cornée, sous l'influence de ce trouble nutritif, perd son poli, semble moins tendue et présente une surface comme pointihée. Tout cela est ordinairement domine par un trouble plus général dans la nutrition.

11 est assez difficile de bien distinguer ces lésions à leur début, si l'on ne fait pas usage de l'éclairage latéral et de la loupe; mais, par ces moyens combinés, on découvre sur la cornée une foule de petites dépressions pointillées qui donnent à cette membrane l'aspect d'une surface travaillée par le burin.

Il n'est certes pas dans ma pensée de vous dire que celte altération de la cornée ne se distingue pas h l'œil nu, mais je veux seulement établir que par le procédé de l'éclairage latéral vous la reconnaîtrez d'une façon plus nette et à son début, lorsque quelques personnes ne la soupçonneront pas encore.

Il est, en effet, d'une haute importance de' pouvoir découvrir de bonne heure ce trouble dans la nutrition de la cornée, car il exige un traitement général, avec toutes les ressources de la médication tonique. J'ai vu plus d'une fois cette affection grandir sous l'influence de collyres irritants; je l'ai vue, assez souvent aussi, confondue avec l'amaurose : et c'est pour prévenir de semblables méprises que j'insiste sur un procédé qui vous conduit avec facilité au diagnostic de la maladie en question.

Notre savant maître, M. Laugier, a depuis longtemps recommandé un mode d'examen de la cornée qui se rapproche beaucoup de celui dont je vous entreliens maintenant, car nous faisons avec le miroir de l'ophtbalmoscope ce que le professeur de l'Hôtel- Dieu obtient en promenant une bougie allumée devant un œil atteint de kératite ulcéreuse. Les moindres détails de ces ulcérations deviennent alors très évidents.

Vous devrez, pour bien voir la surface pointillée de la cornée, vous servir d'une bonne loupe, et, dans ce cas, je vous conseille d'employer celle que je vous ai déjà décrite sous le nom de loupe de Briïcke, Elle peut donner, à une distance de 8 à 10 centimètres, un grossissement de trois à huit fois, ce qui vous permettra de voir les choses très distinctement, sans trop vous approcher de la figure du malade.

On peut encore voir les érosions superficielles de la cornée, si Ton emploie l'éclairage direct au lieu de l'éclairage latéral, mais alors ces lésions paraissent sous la forme de légères taches noirâtres qui font, ombre sur le champ éclairé du fond de l'œil; l'éclairage latéral nous les montre au contraire avec leur aspect normal, parce que leur surface réfléchit la lumière dans l'œil de l'observateur. Vous verrez aussi très bien, par l'éclairage latéral, les plus fins dépôts plastiques de la cornée et de petits corps étrangers déposés dans son épaisseur.

Il est quelquefois difficile de reconnaître les corps étrangers implantés à la surface de la cornée, lorsqu'ils sont d'un très petit volume et d'une couleur peu tranchée : tels sont, par exemple, des aiguillons de guêpes, des fragments d'aiguille, des barbes de végétaux, dont le séjour prolongé dans la plaie finit souvent par produire des accidents graves. A la lumière naturelle, même avec une loupe, on ne distingue pas toujours ces corpuscules; l'éclairage oblique les montre au contraire très facilement, et je vous engage à l'employer lorsque vous aurez quelque incertitude sur la nature et sur le siège de ces corps étrangers.

Usions de l'humeur aqueuse et de l'iris. — Tout ce qui se trouve dans l'humeur aqueuse et à la surface antérieure de l'iris reçoit, par l'éclairage latéral, une si grande quantité de lumière, qu'aucune lésion de ces parties ne saurait échapper à un œil exercé. Vous reconnaîtrez donc ainsi très facilement les corps étrangers dans la chambre antérieure, les exsudats à la surface de l'iris, les condylomes du bord pupillaire, etc., etc.

Lésions du cristallin. — Il faut maintenant nous arrêter à l'élude ophthalmoscopique des lésions qui attaquent la lentille oculaire. C'est un point d'autant plus important à examiner, que ces lésions, par leur fréquence et par certains signes assez obscurs de leur début, mentent de fixer toute l'attention du chirurgien.

11 n'est pas besoin, pour diagnostiquer la cataracte confirmée, d'avoir recours à l'ophlbalmoscope, et ce n'est point de ces cas évidents pour tous que je veux vous entretenir ici; mais quand la cataracte débute, elle s'annonce souvent par un ensemble de symptômes qu'on voit aussi dans certaines amauroses, et le chi-

rurgien peut cire assez embarrassé pour formuler une opinion précise sur le cas qui lui est soumis.

En effet, messieurs, quand l'opacité ilu cristallin commence à se faire, elle amène un trouble assez considérable clans l'accommodation de l'œil, cl la vision est souvent alors plus mauvaise que ne le ferait supposer l'état du cristallin. Dans quelques cas même, ce trouble provoqué par le début de la cataracte diminue peu à peu à mesure que la maladie fait des progrès; la vue devient meilleure, malgré le développement plus grand de l'opacité; l'œil s'accommode à cette sorte de vision, et vous rencontrerez ainsi dans votre pratique un certain nombre de ces cataractes qui, les premiers mois de leur cataracte écoulés, distinguent mieux les objets qu'au début de leur affection.

Il y a donc dans l'existence de ces troubles fonctionnels vagues une première cause d'erreur pour le cbirurgien; mais la difficulté dans le diagnostic augmente encore par la ténuité et le siège des lésions primitives dans le cristallin. Ces altérations sont d'abord si légères, qu'elles peuvent échapper très facilement à l'œil nu. Pour toutes ces raisons vous verrez assez souvent de pauvres cataractes subir pendant quelques mois le traitement rigoureux qu'on impose aux amaurotiques.

Aujourd'hui, messieurs, le diagnostic des affections du cristallin par l'emploi de l'ophthalmoscope a acquis une précision si grande, qu'il n'est pas possible de confondre une cataracte avec une lésion rétinienne, si l'on veut faire usage des miroirs oculaires. Les ressources offertes par l'ophthalmoscope sont d'autant plus précieuses ici, que c'est au début de la cataracte que cette erreur est possible, à un moment où les autres signes différentiels nous font défaut.

Vous pouvez examiner le cristallin par l'éclairage latéral et par l'éclairage direct. Le premier de ces procédés permet de bien apprécier la surface de la lentille; mais, pour compléter l'examen, il faut toujours avoir recours à l'éclairage direct. A l'aide de ces deux moyens il vous arrivera de reconnaître dans le cristallin des lésions qui auraient sûrement échappé à l'œil nu.

Le cristallin, messieurs, est parfaitement transparent chez les

jeunes gens, mais par les progrès de l'âge il prend une légère teinte ambrée qui laisse moins facilement passer la lumière réfléchie par le miroir. La pupille s'éclaire alors un peu moins, mais cela ne ressemble en rien aux altérations que je vais vous décrire.

Parmi ces altérations il en est une excessivement commune, mais qui n'apporte pas en général de trouble dans la vision, je veux parler de ces petits dépôts de pigment qui se font à la face antérieure de la capsule du cristallin. Ce sont des granulations pigmentaires qui se détachent de l'uvée : isolées et peu nombreuses, elles ne gênent point la vue ; mais, en s'accumulant sur la capsule, elles peuvent amener enfin quelques troubles visuels.

Ces dépôts pigmentaires sont très variables dans leur forme, mais il est une disposition que j'ai rencontrée quelquefois, et que je dois vous signaler. Lorsque après une iritis la pupille contractée se dilate, soit naturellement, soit artificiellement, un cercle de pigment correspondant à l'ouverture pupillaire se dépose noirâtre quelquefois à la surface de la capsule antérieure. Ce cercle est à peine visible à l'œil nu; mais l'ophthalmoscope, même sans lentille grossissante, le fait découvrir de la façon la plus nette.

Une autre lésion encore assez fréquente, c'est la formation d'exsudats plastiques sur la capsule antérieure du cristallin. Ces petites fausses membranes qui succèdent souvent à une iritis sont tantôt libres sur la cristalloïde, tantôt fixées au bord pupillaire de l'iris. Elles se voient très bien avec l'ophlbalmoscope, soit qu'on emploie l'éclairage direct, soit qu'on ait recours à l'éclairage latéral, qui montre alors nettement, avec leur coloration blanche, les moindres détails de leur surface.

Les cataractes capsulaires se reconnaissent exactement par le même moyen. Elles apparaissent comme des points noirs qui se détachent très nettement sur la surface rouge du fond de l'œil, quand on emploie l'éclairage direct, et comme des taches blanches, chagrinées, souvent un peu saillantes, si l'on éclaire l'œil obliquement.

Mais c'est surtout dans l'étude des altérations commençantes de la substance propre du cristallin, que l'ophthalmoscope peut rendre des services; grâce ta cet instrument, il nous est désor-

mais possible de reconnaître avec la pins grande exactitude l'état du cristallin dès les premiers débuts de la cataracte.

C'est en général sous la forme de stries que se montrent d'abord dans le cristallin les altérations graisseuses qui donnent lieu à la cataracte. Ces stries, qu'on ne voit pas à l'œil nu lorsqu'elles sont encore peu développées, affectent deux formes. Tantôt, au nombre de trois, elles partent du centre du cristallin, et constituent la cataracte à trois branches que vous connaissez tous ; tantôt elles sont disposées à la circonférence du cristallin sous forme de rayons qui s'avancent plus ou moins vers le centre (voy. pi. II, fig. 5).

Quand ces stries opaques seront encore peu nombreuses, vous ne les distinguerez pas à l'œil nu ; mais prenez alors le miroir oculaire et projetez directement de la lumière dans l'œil, vous reconnaîtrez bientôt ces lésions à des lignes noirâtres situées derrière la pupille, et partant soit du centre, soit de la circonférence du cristallin. C'est le plus souvent cà sa circonférence que l'on observe ces stries qui convergent alors vers le centre. Il faut donc, pour bien les voir, que la pupille soit largement dilatée, car avec un anneau pupillaire étroit, vous n'éclairerez que la partie centrale du cristallin qui n'est point encore envahie par l'opacité.

Ces stries noirâtres sont parfois au nombre de deux ou trois, et ne gênent pas notablement la vision; mais qu'importe, le fait n'en est pas moins acquis : c'est le début d'une cataracte qui subira plus tard son évolution.

Ces stries siègent tantôt sur le segment antérieur, tantôt sur le segment postérieur du cristallin. M. Desmarres a indiqué un procédé ingénieux pour reconnaître si elles occupent l'un ou l'autre des segments de la lentille. Voici en quoi il consiste : Quand les stries siègent sur la face antérieure du cristallin, elles ne disparaissent point si, pendant qu'on examine l'œil, on engage le malade à porter fortement la tête en arrière. Mais si elles occupent la face postérieure de la lentille, elles se cachent sous l'ombre portée de l'iris quand le malade incline la tête en arrière. C'est là, messieurs, une chose de simple curiosité, et sans importance pour le malade. Quelle que soit leur position

sur l'une ou l'autre des faces du cristallin, ces stries se voient liés distinctement sous la forme de traînées d'un gris noirâtre qui tranchent par leur couleur sur le fond rose de l'œil.

Pour l'examen de la substance propre du cristallin, l'éclairage direct vous servira souvent mieux que l'éclairage oblique. Je dois aussi vous recommander de faire usage d'une lumière peu intense. Servez-vous alors d'une bougie ou d'une lampe qui éclaire faiblement; car si vous projetez dans l'œil une grande quantité de lumière, elle traversera les fibres du cristallin encore peu opaques, et vous ne reconnaîtrez plus les stries obscures qu'elles constituent.

Lésions du corps vitré. — Le corps vitré, parfaitement transparent à l'état normal, devient fréquemment le siège de troubles morbides. Ces lésions ne sont pas propres à ce milieu, elles ne sont le plus souvent que la conséquence de désordres dans les membranes profondes de l'œil, et en particulier d'une inflammation très commune, rirido-cboroïdile.

Les lésions qu'on observe ordinairement dans le corps vitré sont le ramollissement, des exsudais de différentes sortes et des corps étrangers.

Le ramollissement simple du corps vitré (synchysis) ne peut guère être reconnu par l'examen opblhalmoscopique, s'il ne se trouve pas dans ce milieu liquéfié de petits corpuscules noirâtres qui flottent et se déplacent avec rapidité. Mais celte dernière condition se rencontre si fréquemment, qu'elle nous servirait, dans la plupart des cas de synchysis, à faire le diagnostic, si le tremblotement de l'iris ne nous fournissait pas un signe caractéristique de cetle curieuse affection.

C'est qu'en effet, messieurs, on trouve très souvent dans le corps vitré des exsudais de différentes sortes. Les plus fréquents sont ces corpuscules fibrinc-albumineux qu'on voit se produire à la suite des irido-choroïdites, et qui, au milieu de la vitrine liquéfiée, sont d'une mobilité extrême. Parfois, cependant, ils paraissent, quoique très mobiles, fixés par un point de leur circonférence. Dans les deux cas, ils représentent une variété de ce que l'on connaît sous le nom générique de mourJies

volantes; car, comme je le dirai plus tard, il y a des phénomènes analogues qui paraissent tenir à des impressions subjectives et exister sine materia.

Le récit des malades atteints de ces lésions doit déjà vous mettre sur la voie de ce que l'oplilhalmoscope vous montrera plus tard. Ils vous diront : Lorsque je remue rapidement la tête ou les yeux, ma vue se trouble, j'aperçois de petits corpuscules noirâtres qui s'agitent et m'empêchent de distinguer nettement les objets; puis, lorsque mon œil garde quelques instants le repos, ces corpuscules gagnent lentement la partie inférieure du globe et disparaissent. Comparez alors ce récit des malades avec l'observation faite par l'ophthalmoscope, et vous y trouverez la plus frappante analogie. Le miroir oculaire, seul ou aidé de la lentille biconvexe, fait apercevoir dans le corps vitré une grande quantité de corpuscules noirâtres de formes très variées, de différents volumes, corpuscules qui sont mobiles, montent et descendent dans tous les mouvements de l'œil, enfin viennent {dus tard se cacher derrière l'iris, quand la partie est en repos.

On soupçonnait bien autrefois l'existence de ces corpuscules flottants dans le corps vitré, chez les individus atteints de mouches volantes, mais on n'en avait pas la certitude physique que donne l'ophthalmoscope.

Les corpuscules flottants du corps vitré sont quelquefois si nombreux et si ténus, qu'ils troublent le fond de l'œil et ne laissent pas distinguer facilement la papille. Au lieu de la coloration rosée normale de la rétine, on aperçoit alors une surface d'un rouge jaunâtre, et l'on a donné à cet étal le nom de corps vitré jumenteuXj pour exprimer une certaine analogie avec l'urine colorée et trouble des chevaux.

Les malades atteints de ces lésions ont une vue très affaiblie ; mais il ne faut point désespérer de cet état, car on l'a vu s'améliorer au bout de quelques mois par la résorption ou l'agglutination de ces corpuscules.

Les exsudats qui flottent dans le corps vitré sont souvent plus volumineux et de formes plus distinctes. On les voit prendre l'aspect de (ilamants, de toiles d'araignée, etc., etc.

Ces corps flottants de l'humeur vitrée ne peuvent pas être confondus avec les opacités cristallines dont je vous ai parlé. Ces dernières se déplacent dans le sens du mouvement qu'éprouve l'œil, tandis que les exsudais du corps vitré s'agitent sans direction déterminée, de la façon la plus irrégulière.

Vous rencontrerez quelquefois dans le corps vitré une autre espèce de corps flottants, c'est dans la maladie connue sous le nom de synchysis éiincelant. Celte singulière affection est caractérisée par la présence, dans le corps vitré liquéfié, de cristaux de cholestérine, crislaux aplatis, anguleux sur leurs bords, et qui, dans les mouvements de l'œil, se déplacent et étincellent de mille façons différentes. L'ophthalmoscope ne permet pas de confondre ces lamelles de cholestérine avec les exsudats dont je vous ai déjà parlé ; car, sous les rayons lumineux projetés dans l'œil, ces cristaux brillent comme une pluie d'or ou comme des paillettes d'un blanc d'argent. Si les malades atteints de synchysis étincelant viennent à agiter brusquement leur tête, on voit ces cristaux monter et descendre, et dans ces rapides mouvements se présenter, soit par leurs faces, soit par leurs bords, en renvoyant vers l'œil observateur des feux d'une lumière aux brillantes couleurs.

Le tremblotement de l'iris et la perception de quelques mouches volantes sont souvent les deux phénomènes qu'on observe en dehors des résultats fournis par l'oplithalmoscope. Mais, d'ailleurs, ces cristaux de cholestérine ne persistent pas indéfiniment, et parfois, au bout d'un temps variable, on ne les aperçoit plus. J'ai eu dans mon service à la Salpêtrière une malade atteinte de synchysis étincelant, et dont l'observation a été publiée il y a une vingtaine d'années; aujourd'hui il est impossible de trouver chez elle la moindre trace de cholestérine.

Une autre altération qui ne paraît pas rare dans le corps vitré, c'est l'épanchement sanguin, que l'oplithalmoscope seul fait reconnaître. On doit soupçonner cette lésion quand l'individu a perdu subitement la vue, mais le miroir oculaire peut seul transformer celte présomption en certitude.

Je dois, messieurs, vous communiquer ici quelques expériences

que j'ai entreprises pour apprécier le mode de formation des épanchements sanguins dans le corps vitré, et vous en tirerez sans doute cette conclusion, que le sang ne s'infiltre pas dans le corps vitré normal aussi facilement qu'on le suppose. Voici d'ailleurs comment j'ai été amené à cette opinion : j'ai, sur plusieurs lapins, déchiré avec une aiguille à cataracte la choroïde et la rétine à la partie postérieure de l'œil, de façon à ouvrir quelques vaisseaux. L'œil, examiné immédiatement après cette déchirure, laissait voir à l'ophthalmoscope une suffusion sanguine profonde et générale. Si, cette expérience faite, on sacrifiait l'animal, il était facile de constater qu'un épanchement sanguin s'était produit sous la rétine et sous la choroïde, mais presque aucunement dans le corps vitré. Si l'on ne faisait cet examen que cinq à huit jours après l'expérience, on trouvait déjà l'épanchement sanguin en bonne voie de résorption sous la rétine comme sous la choroïde, et l'on ne voyait guère de traces sanguines dans le corps vitré. Il semble donc résulter de cette expérience que l'humeur vitrée ne s'infiltre pas facilement par le sang versé dans son voisinage. Mais nous devons nous rappeler qu'il s'agit ici d'un corps vitré normal, consistant; quand cette partie est le siège d'un ramollissement, les conditions sont tout à fait différentes, et il est facile de concevoir que le sang s'y infiltre très vite.

Quand on a pu observer un simple épanchement sanguin abondant dans le corps vitré, on a vu d'ordinaire le sang s'amasser dans la partie inférieure de l'œil, derrière le cristallin, mais toute la vitrine restait profondément colorée et la papille ne se distinguait plus.

On peut, en dirigeant de divers côtés la lumière, arriver à éclairer vivement, ces caillots sanguins, situés derrière le cristallin ; puis peu à peu le sang se résorbe, la papille se montre de nouveau, et l'on a même pu reconnaître sur les vaisseaux qui en sortaient un point noirâtre, trace évidente de la rupture vasculaire.

Cette résorption s'achève complètement, et, à moins de phénomènes d'irido-choroïdite, il ne reste plus dans le corps vitré d'exsudats noirâtres d'origine sanguine.

0(5 LEÇO.NS SUR L'EXrLORATION DE L'ŒIL.

Enfin, messieurs, l'examen de l'œil à l'ophthalmoscope a mis hors de doute la possibilité d'y reconnaître facilement les cysticerques qui se développent dans le corps vitré : c'est M. de Gracie qui a le premier, à l'aide de ce moyen, aperçu ces helminthes, qui se sont montrés avec leurs caractères zoolaxiques distinctifs. Vous pouvez voir ici (pi. II, fig. l\) un dessin qui vous donnera une très bonne idée de ces cysticerques inlra-oculaires. Vous apercevez en b une masse arrondie, comme un sac distendu, c'est le corps de l'animal; vient ensuite une partie rétrécie et allongée, c'est le cou, qui se termine par une figure pyriforme qui est la tète. Toute celte masse, nettement dessinée dans quelques cas, moins distincte dans d'autres, à cause de quelques exsudais concomitants, est d'un gris bleuâtre qui tranche assez bien sur le fond éclairé de l'œil ; elle masque plus ou moins, selon son volume, la papille du nerf optique a et les vaisseaux de la rétine. On la voit persister ainsi en conservant sa forme pendant un grand nombre de mois. O.i n'a guère pu étudier encore les changements que subissent dans l'œil ces curieux helminthes, mais on sait qu'ils effectuent avec lenteur quelques mouvements, et par une observation attentive on a vu certaines parties de leur corps se déplacer.

Les cysticerques du corps vitré s'accompagnent assez souvent d'exsudals qui prennent dans ce milieu différentes positions. On a vu, par exemple, les vers vésiculaircs plus ou moins masqués par ces exsudais, sorte de voiles jetés entre l'observateur et le cysticerque sous-jacent. Dans un cas que j'ai pu observer, on voyait sur le corps du cyslicerque une plaque noirâtre très distincte.

Le diagnostic des cysticerques du corps vitré, impossible avant la découverte d'Ilelmholtz, se fait aujourd'hui avec une remarquable facilité. En effet, dans celte affection, les malades se plaignent d'un affaiblissement progressif de la vision, leur pupille est dilatée et peu mobile, le fond de l'œil n'a peint changé de couleur; loiis signes ne portant avec eux aucun caractère palhognomonique des désordres qui doivent loi ou tard amener la perle de la vue.

Tout ce qui précède vous fera facilement comprendre que l'ophthalraoscopé doit être encore d'un précieux usage pour reconnaître dans le corps vitré des corps étrangers venus du dehors et des cristallins abaissés. 11 est possible, par ce moyen, de rechercher dans l'œil un corps étranger et de conduire sur lui l'instrument qui doit servir à l'extraire.

L'application de l'ophthalmoscope à l'examen des membranes superficielles et des milieux de l'œil nous a déjà fourni des résultats très importants ; mais c'est par l'étude des lésions profondes de cet organe qu'il est possible de mieux saisir encore l'utilité de ce moyen d'investigation. En effet, les maladies de la choroïde et de la rétine, qui échappaient naguère à un examen direct, sont reconnues aujourd'hui avec la plus grande facilité, et nous pouvons ainsi débrouiller l'histoire naguère encore si confuse des affections de l'œil qu'on a réunies sous le nom générique à'amaurose.

Ce mot amaurosc (d'à^aypdw, j'obscurcis) exprime seulement un symptôme, la perle plus ou moins complète de la vision, sans rien indiquer des altérations physiques que peuvent présentei les membranes et les milieux réfringents de l'œil. On attribua pendant longtemps la maladie dont je vous parle à une prétendue paralysie du nerf optique, et tout sembla dit avec cette hypothèse. - Plus tard on s'aperçut que cette paralysie du nerf optique n'expliquait pas grand'chose. On dut reconnaître alors deux grandes variétés dans le groupe' des amauroses, et l'on distingua celles qui tenaient à des lésions cérébrales de celles qui provenaient de désordres oculaires. Mais cette distinction vraie ne pouvait être utilisée clans la pratique, et prendre véritablement place dans la science qu'au moment où l'on trouverait le moyen de reconnaître sur le vivant les troubles matériels des membranes internes de l'œil. En l'absence de ce moyen, on entra facilement dans le domaine des hypothèses, on admit en foule et sans raison probante différentes espèces d'amauroses. Ainsi naquirent les amauroses abdominale, ganglionnaire, irritalivc, etc., qui ont disparu maintenant du cadre nosologique.

FOLLIN. 7

Sur quelles données, en effet, pouvait-on établir ces distinctions subtiles? C'était sur des symptômes fonctionnels très souvent mal déterminés ou sur quelques signes physiques assez vagues, comme la congestion des vaisseaux sous-conjonctivaux, etc. Mais tout cela était véritablement insuffisant, et la découverte d'Helmholtz devait, dans ce coin de la pathologie oculaire, substituer à des suppositions sans fondement la certitude de l'examen physique.

Avant l'invention de l'ophthalmoscope, on avait senti le besoin d'éclairer par l'anatomie pathologique l'histoire des amauroses, et nous possédions déjà quelques bonnes études sur les maladies de la choroïde et de la rétine. Mais il restait à étendre ces recherches à un plus grand nombre de cas, à dissiper ce qu'elles laissaient encore d'obscur, enfin à bien saisir sur le vivant les rapports de ces lésions avec les signes fournis par l'éclairage de l'œil.

Depuis quelques années, messieurs, un grand nombre de travaux ont été entrepris dans cette direction, tant en France qu'à l'étranger, et nous ont fourni une masse considérable de faits sur lesquels la critique doit maintenant exercer son contrôle. Ce sera là un travail assez compliqué, mais qui n'infirme en rien la valeur des recherches ophtbahnoscopiques; car il est déjà possible de faire sortir de tous ces matériaux un certain nombre de données incontestables, vérifiées par des milliers d'observateurs, et qui permettent désormais de rattacher telle variété d'amaurose à une lésion physique nettement déterminée.

Je viens d'établir que l'anatomie pathologique et les recherches ophthalmoscopiques avaient désormais rendu incontestable l'existence de deux ordres d'amauroses : 1° les unes clans lesquelles la cécité provient d'une lésion cérébrale ; 2° les autres où la perte de la vue tient à une lésion oculaire. On s'est bientôt aperçu, en poursuivant ces études, que les lésions oculaires étaient les plus communes, et qu'il était possible d'en distinguer sur le vivant plusieurs espèces bien isolées les unes des autres. L'ophthalmoscope nous a donc mis sur la voie de certaines localisations analomiques qui font disparaître le mot amuurose pour lui substituer

une dénomination plus en rapport avec la nature fondamentale de l'affection.

C'est en poursuivant les études sur les altérations de l'œil dans le groupe des amauroses, qu'on est arrivé à découvrir qu'un très grand nombre de ces affections tenaient à des lésions de la choroïde. Aussi vais-je d'abord vous parler des lésions choroïdiennes.

Lésions de la choroïde. — La choroïde joue dans l'œil un rôle pathologique immense, et sur lequel on n'insiste pas assez selon moi. Beaucoup d'altérations de la rétine, du corps vitré, de l'iris, du cristallin, ne sont en effet que des altérations consécutives à quelque lésion primitive de la tunique vasculaire de l'œil. C'est ce dont vous vous convaincrez clans la suite de ces leçons. Il faut donc porter toute notre attention sur les phénomènes morbides qui se passent de ce côté. Les plus communs sont de nature inflammatoire, et je vais vous parler d'abord de la choroïdite et de ses principales variétés.

La phlegmasie de la choroïde se montre le plus souvent à l'état chronique, et, sous cette forme, il est possible d'en distinguer plusieurs variétés dont trois au moins doivent fixer notre attention. Ce sont : 1° la choroïdite coiujest ive, affection curable ou dont on peut du moins pallier les principaux accidents, caractérisée par une injection plus ou moins considérable de la couche vasculaire de la choroïde, et qui répond à l'affection que vous désignez souvent sous le nom d'amblyopie congestive, sans attacher à ces mots une signification anatomique bien déterminée; 2° la choroïdite exsi/datire, affection d'une nature plus grave, car ses conséquences sont très souvent irrémédiables, caractérisée par des exsudats plastiques entre la choroïde et la rétine, exsudais qui compriment cette dernière membrane, y détruisent la sensibilité visuelle, et subissent encore quelques modifications secondaires dont le dernier terme consiste dans l'ossification de la fausse membrane; 3° enfin, on peut rattacher à la choroïdite cette affection qu'on distingue sous le nom de scléro-choroïdite postérieure, et qui, dans son expression générale, serait mieux désignée sous le nom de choroïdite atrophique.

Je dois, avant de vous exposer les signes ophthalmoscopiques de ces différentes phlegmasies choroïdiennes, vous dire d'abord quelques mots sur les symptômes généraux des différentes formes de choroïdite. Ce seront, vous le comprendrez facilement, des indications très sommaires sur ce point, car ces leçons n'ont pour but que de vous montrer les ressources que l'opbtlialmoscope fournit au chirurgien dans l'exploration de l'œil malade; mais ces indications me semblent indispensables pour vous conduire utilement au diagnostic ophthalmoscopique. Quand il s'est agi de lésions apparentes à l'extérieur, je me suis dispensé de vous parler des symptômes de ces lésions. Mais ici les choses sont différentes, et, du reste, ces indications seront des plus brèves, car on n'aperçoit pas, à l'extérieur de l'œil des individus atteints de choroïdite commençante, de signes physiques qui permettent d'établir un diagnostic précis. Ces malades accusent seulement certains troubles fonctionnels, mais ce sont là des signes qui n'ont rien de caractéristique. Ils se plaignent surtout d'un affaiblissement notable de la vue. Il leur semble qu'un certain brouillard est placé entre leurs yeux et l'objet qu'ils examinent. Ce voile est d'une épaisseur variable, suivant le degré de compression de la rétine. Tantôt c'est un léger nuage qui masque les contours nettement arrêtés des objets, tantôt c'est quelque chose de plus obscur, et dans ce cas il n'est pas rare d'entendre les malades dire qu'ils voient tous les objets d'une couleur très sombre.

Ces troubles visuels s'accompagnent assez souvent de mouches volantes, de phantasmes lumineux, d'une certaine tension dans le globe, et quelquefois d'élancements assez douloureux. Le malade éprouve une gène dans l'œil, dont tous les mouvements sont un peu pénibles.

Si l'on examine les membranes extérieures de l'œil, on découvre dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, et selon la direction des muscles droits, quelques vaisseaux rares et tortueux qui forment des anastomoses en arcade à 2 ou 3 millimètres de la cornée. A mesure que la maladie fait des progrès, la pupille se dilate, devient paresseuse par la compression que subissent les nerfs

ciliaires; le globe oculaire acquiert de la dureté et su déforme, etc.

Vous voyez, messieurs, que les signes généraux de la choroïdite fournis par l'examen extérieur de l'œil sont peu nombreux, peu concluants, et que les signes fonctionnels n'ont pas une valeur plus grande. Dans l'examen particulier des différentes variétés de choroïdite, les choses ne sont pas plus claires, et c'est en définitive à l'ophthalmoscope qu'il faut avoir recours pour trancher la question.

1° La choroïdite congestioe est une affection très commune ; elle atteint un grand nombre d'individus qui, sans être aveugles, voient mal et présentent de grandes alternatives dans leurs facultés visuelles. Ainsi chez l'hémorrhoïdaire, chez la femme mal réglée, chez l'individu fortement constipé, là où la choroïdite congestive n'est pas rare, la compression de la rétine varie d'un jour à l'autre, suivant le degré de la congestion choroïdienne, et les individus atteints de cette affection passent promptement d'une vue assez nette à une vue obscurcie, nuageuse. Les choses peuvent rester en cet état pendant un temps très long, mais peu à peu on voit aussi se produire des lésions plus graves, irrémédiables, qui compromettent définitivement la vue.

Si l'on éclaire avec le miroir concave seul les yeux des malades atteints de choroïdite congestive, on voit le fond de l'œil revêtir, au lieu d'une teinte rosée, une coloration d'un rouge très foncé, uniforme, permanente pendant toute la durée de l'examen, et offrant exactement l'aspect d'une portion de conjonctive très enflammée. C'est là un fait qui frappe tout d'abord l'observateur. On peut bien, en examinant longuement un malade, arriver à faire rougir vivement la surface rétinienne, mais on n'obtient jamais une coloration rouge brun permanente, comme lorsqu'il s'agit d'une choroïdite.

Mais, à l'examen par l'image renversée ou l'image droite, on découvre mieux les détails de cette coloration foncée de l'œil. On voit alors une couche de vaisseaux tortueux, inégaux, gorgés de sang, et qui figurent à merveille une injection très fortement réussie de la couche vasculaire de la choroïde. Vous aurez

IZ

souvent occasion de constater ce que j'avance ici, car la choroïdite congestive est une affection très fréquente, et avec quelque habitude de l'examen ophthalmoscopique on ne tarde pas à reconnaître cet engorgement vasculaire permanent de la choroïde.

Quand la couche pigmentaire de la choroïde est très épaisse, comme chez les sujets très bruns, cela peut gêner dans l'examen; mais si le malade est blond, ou arrivé à la vieillesse, époque de la vie où disparait un peu le pigment, celui-ci se laisse facilement traverser par la lumière, et l'on voit alors de la façon la plus distincte l'engorgement vasculaire dont je vous parle.

2° Choroïdite exsudative. — La choroïdite peut rester congestive pendant un temps considérable sans se modifier; mais, dans d'autres cas, la nature de la phlegmasie change; elle devient exsudative. C'est là encore une forme très commune de la choroïdite, et il faut ajouter que c'est une forme très grave, car les lésions en sont à peu près incurables, à moins toutefois qu'elles ne soient sous l'influence de la syphilis constitutionnelle.

Les exsudats qui se font au-dessous de la choroïde, entre cette membrane et la rétine, sont de deux sortes ; ce sont des exsudats solides de lymphe plastique ou des exsudais séreux analogues aux accumulations de sérosité produites dans d'autres régions du corps. Je vous parlerai plus loin des épanchements séreux à propos des décollements de la rétine, et je veux m'occuper seulement ici des exsudats plastiques.

Il se dépose le plus souvent entre la choroïde et la rétine une mince lamelle de lymphe coagulable qui s'étend comme un voile à la surface interne de la choroïde et se laisse apercevoir à travers la rétine transparente. Dans d'autres cas, l' exsudât est moins général ; il se localise sur certains points, c'est une sorte d'exsudation pointillée (pi. I, fig.^^*)^

Des exsudats plastiques, d'abord mous, diffluents, subissent promptement différentes transformations; Us deviennent peu à peu plus solides et quelquefois même cartilagineux et osseux. On trouve alors entre la rétine et la choroïde, soit une coque de tissu cartilagineux, soit une calotte hémisphérique de tissu osseux,

comme vous pouvez le voir sur la pièce que je vous montre ici. Pendant longtemps on a cru que ces ossifications du globe oculaire tenaient à une transformation de la rétine, et vous les trouverez décrites sous le nom {['ossifications de la rétine. C'est une erreur. La rétine ne s'ossifie pas, et sur cette pièce, comme sur beaucoup d'autres, vous pouvez facilement reconnaître la rétine en dedans et la choroïde en dehors de la fausse membrane ostéo-cartilagincuse. Certes, sous l'influence de ces productions nouvelles, la rétine et la choroïde subissent des altérations graves; elles sont souvent amincies, résorbées en partie, décollées l'une de l'autre, perforées sur certains points; la choroïde est atrophiée et dépourvue de vaisseaux, la couche pigmentaire a subi aussi une altération particulière; mais, quoi qu'il en soit, la lésion fondamentale existe entre la rétine et la choroïde.

La lésion de la couche pigmentaire à laquelle je fais allusion est facile à reconnaître à l'examen cadavérique de l'œil. Soulevez doucement la rétine, et vous apercevez sur certains points la choroïde à peu près dépourvue de pigment, tandis que sur d'autres, ces granulations noires sont accumulées en quantité plus grande qu'à l'état normal.

Je ne vous donne ici que des indications anatomo-pathologïques très sommaires sur ces altérations de la choroïde, mais vous en savez maintenant assez pour bien comprendre la signification des images ophthalmoscopiques dans la choroïdite exsudative.

Dans les formes les plus légères de la choroïdite exsudative, dans la choroïdite syphilitique par exemple, vous apercevez au fond de l'œil un nuage léger, opalin, qui part du pourtour de la papille et s'étend en s'affaiblissant du côté de Vora serrata. On reconnaît avec la plus petite habitude de l'ophthahnoscope, que cet exsudât est post-rétinien et qu'on l'aperçoit à travers la rétine transparente. Je ne saurais, messieurs, trop insister sur cette transparence de la rétine ; c'est là un fait capital dans l'élude des exsudais sous-choroïdiens.

Si Ton peut suivre sur un malade le développement de celte choroïdite exsudative, on voit l'exsudat sous-choroïdien devenir

plus opaque, plus épais, et l'afTaiblissemenl de la vue augmenter en proportion de l'épaisseur et de l'étendue de cet exsudât.

La choroïdite exsudative se manifeste aussi sous nne autre forme qu'on pourrait appeler la forme pointillée. On ne découvre plus cette tache nuageuse ou d'un blanc opaque au-dessous de la choroïde, mais une série de petits points, d'un blanc grisâtre, un peu saillants, et qui, en se réunissant, finissent par recouvrir d'un voile assez épais la face antérieure de la choroïde. Ces exsudais plastiques d'un blanc opalin sont quelquefois rendus plus évidents par une bordure noire, complète ou incomplète, de granulations pigmentaires agglomérées. On reconnaît assez facilement que ces exsudats forment une légère saillie à la surface de la choroïde, et pour cela il suffît d'incliner de divers côtés le miroir, de façon à projeter la lumière obliquement sur F exsudât. J'ai pu reconnaître facilement cette disposition sur l'œil d'un infirmier de l'hôpital Saint-Antoine. Cet homme avait depuis longtemps perdu la vue d'un côté, et l'on voyait des exsudats très nombreux sur la choroïde. On distinguait nettement les saillies que formaient ces exsudats, et elles contrastaient avec des dépressions dans lesquelles le pigment s'était accumulé.

Cette maladie de la choroïde s'accompagne aussi de lésions secondaires, dont je dois maintenant vous parler. Vous trouverez à côté de l'exsudat plastique des taches brunes ou noirâtres formées par le pigment qui s'y est accumulé. C'est le résultat de l'altération décrite par quelques ophthalmologistes sous le nom de macération de pigment.

Quand le pigment subit cette modification pathologique, il prend une teinte jaune orangé, au milieu de laquelle on voit encore, sous la même couleur, les vaisseaux de la choroïde (pi. II, fig. 2). Celte remarquable lésion peut s'étendre des divers points de la membrane à toute sa surface, puis elle finit par disparaître pour laisser à sa place des taches blanches, formées par la choroïde atrophiée et la surface sous-jacente de la sclérotique.

Quand le pigment s'altère sur certains points, il n'est pas rare de le voir s'accumuler en excès sur d'autres. De là viennent ces taches noirâtres par plaques, sans forme ou allongées, qu'on voit

souvent avecl'ophthalmoscope dans l'oeil des malades atteints de choroïditc exsudalivc.

Enfin, messieurs, vous distinguerez encore entre ces exsudais plastiques, ou en arrière d'eux, une couche vasculaire très développée, et quelquefois des plaques hémorrhagiques, sur lesquelles je fixerai plus loin votre attention.

3° Choroïditc atrophique {scléro-choroïdite postérieure). — Je vais vous parler maintenant d'une dernière forme de la choroïdite I bien étudiée, il y a longtemps déjà, par M. Siebel, mais sur laquelle la découverte d'IIelmlioltz a de nouveau appelé l'attention des observateurs : c'est la scléro-choroïdite postérieure, qu'on pourrait mieux désigner encore sous le nom de choroïditc atrophique, expression qui établirait tout de suite le caractère anatomique de la lésion fondamentale.

Depuis Scarpa, qui a fait connaître avec soin une des lésions ultimes de la choroïdite atrophique, il a été publié sur ce point de la pathologie oculaire un très grand nombre de travaux, parmi lesquels je veux seulement vous citer les mémoires d'Ammon, de Siebel, et plus récemment ceux de Ed. Jacger, de Arlt, de Graefe. Ces derniers surtout ont jeté un jour tout nouveau sur l'histoire de la choroïdite atrophique, aujourd'hui bien connue, grâce aux cas très nombreux qu'on en a pu observer.

Les recherches qu'a sollicitées l'ophthalmoscope ont permis d'établir dans cette affection de l'œil une certaine concordance entre les lésions cadavériques et les signes observés sur le vivant. Aussi dois-je d'abord vous donner une idée sommaire de la maladie dont je vous parle et dont la fréquence est beaucoup plus grande qu'on ne le suppose, car sur un relevé de 1000 arablyopiques, on a trouvé A20 individus affectés de choroïdite atrophique.

La choroïdite atrophique reste souvent très longtemps à son plus faible degré, et, dans cet état, elle ne trouble guère la vue ou ne s'accompagne que d'une myopie faible ; mais dans d'autres cas bien plus graves la maladie s'accroît avec rapidité et s'annonce par une myopie progressive compliquée d'un certain degré d'amblyopie. Ces troubles visuels ne sont plus alors corrigés par

l'emploi de verres concaves, comme cela aurait lieu pour un simple vice dans la réfraction de l'œil. Aussi le malade trouve-t-il que ses lunettes ne sont jamais bien disposées pour sa vue, et les change-t-il très fréquemment.

Bientôt l'œil se fatigue du moindre travail, et larmoie très facilement. Le malade ressent alors une certaine gêne, des cuissons, des élancements, quelquefois même une légère douleur dans le globe. Les choses peuvent rester dans cet état pendant un temps assez long, mais le plus souvent la maladie fait des progrès incessants. Le patient voit alors les objets d'une façon confuse, comme à travers un brouillard ; son champ visuel diminue peu à peu, et pour bien distinguer ce qui est placé en face de lui, il est forcé de diriger son œil sur le côté. 11 existe "souvent aussi de la photophobie, et ce symptôme est proportionnel à certaines lésions dont je vais vous entretenir plus loin.

Si vous examinez avec soin les yeux des individus atteints d'une choroïdite alrophique déjà avancée, vous y constaterez quelquefois une certaine déformation du globe, connue sous le nom de staphylôme de la sclérotique. C'est en faisant tourner l'œil fortement en dedans, que vous apercevrez surtout cette saillie anomale dans la région postérieure et externe du bulbe. Ce staphylôme, formé par la sclérotique et la choroïde atrophiées en ce point, se présente parfois avec une couleur noirâtre, lorsqu'on aperçoit la couche pi gmen taire de la choroïde à travers la sclérotique amincie. Celte déformation du globe oculaire s'accompagne d'un allongement dans l'axe antéro-poslérieur de l'œil, condition fondamentale de la myopie.

Mais à mesure que le staphylôme postérieur augmente, la vision diminue et se trouble de plus en plus; les mouvements du globe deviennent de moins en moins faciles, et les malades finissent par ne plus pouvoir porter l'œil en dehors. Enfin, messieurs, aux derniers termes de cette lésion, la vue est très obscurcie, et le malade n'aperçoit que d'une façon très incertaine les objets les plus rapprochés. La sensibilité a la lumière est très vive et s'accompagne de phantasmes lumineux, d'éblouissements , de mouches noires, fixes ou volantes, d'une tension très sensible

dans l'œil, et souvent aussi d'un strabisme très convergent.

La pupille de ces malades est très dilatée, fort peu mobile et repoussée en arrière par le développement de la chambre antérieure.

Cette forme de choroïdite, messieurs, a déjà dans son développement et dans ses symptômes un cachet particulier qui en fait une forme à part d'amaurose, qu'on ne saurait aujourd'hui confondre avec les autres. Mais vous allez voir combien l'ophthalmoscope rend cette distinction facile et prompte. Je vais supposer dans ma description que nous examinons l'œil gauche d'un malade par le procédé de l'image droite (voy. pi. II, fig. 3).

Vous apercevrez alors, au premier degré de la maladie, une sorte d'agrandissement de la papille, mais en analysant mieux les choses, vous reconnaîtrez très bien que cet agrandissement est produit par une tache blanchâtre en forme de croissant, dont la concavité repose sur la demi-circonférence externe de la papille, et dont le sommet est dirigé vers la tache jaune. Les vaisseaux qui sortent de la papille ont jusqu'alors conservé toute la netteté de leurs contours.

Plus tard, dans ce qu'on peut appeler le second degré de la maladie, la tache blanche s'est agrandie transversalement : ce n'est plus un croissant, c'est un cône tronqué à sommet dirigé en dehors. Sa coloration d'un blanc nacré donne au fond de l'œil des rellets éclatants, et fait paraître la papille d'un gris mat. Quand la maladie marche très lentement, le bord externe de cette tache est limité par une courbe assez régulière; mais quand les progrès du mal sont plus rapides, c'est par des déchiquetures que finit celte plaque blanche.

L'étendue plus grande de la lésion permet de distinguer avec une remarquable facilité les vaisseaux qui, au sortir de la papille, se ramifient sur cette tache nacrée. Ces altérations choroïdiennes peuvent exister avec des dépressions physiologiques ou pathologiques de la papille, mais elles donnent lieu aussi à un enfoncement apparent des vaisseaux au bord externe de la tache blanche. En réalité, ces vaisseaux ne changent pas de place, et cette illusion est due seulement à une différence tranchée entre la

coloration de la tache morbide et celle de la rétine normale. Celte dernière, grâce à ces effets de couleur, parait d'une coloration sombre; le réseau vasculaire n'y est pas aussi distinct qu'au niveau de la tache blanche, et il semble ainsi relégué sur un plan postérieur.

Je dois insister ici sur un fait remarquable : c'est qu'à ce degré de la maladie, les individus voient encore assez bien. Il ne parait y avoir là qu'un simple élargissement dupunctum cœcum. Mais lorsque la tache blanche a fait des progrès jusqu'au voisinage de la macula lutea, les malades aperçoivent souvent alors une tache sombre qui gêne la vision, surtout pendant la lecture ; ils voient aussi des reflets brillants et colorés, des phantasmes lumineux dus à une réflexion anomale de la lumière sur la plaque nacrée. Enfin, au dernier degré de la maladie, la tache blanche a s'est étendue encore et a pris une forme ovalaire à grand diamètre transversal; elle dépasse aussi le point qui correspond à la tache jaune. Son pourtour est très déchiqueté, et ces déchiquetures sont bordées par des agrégats de pigment qui les font ressortir davantage. Il n'est pas rare, surtout si la maladie dure depuis longtemps, de voir du pigment de nouvelle formation sur celte plaque blanche.

On découvre assez souvent, à un certain moment de la maladie, une nouvelle tache blanche b, en croissant, sur la demi-circonférence interne de la papille, qui se trouve ainsi complètement isolée de la choroïde saine. Enfin, dans des cas plus avancés, on voit sur d'autres points de la choroïde des atrophies partielles qui sont représentées par de petits disques blanchâtres c, souvent réunis en groupes, et qui ressortent d'autant mieux que leur circonférence est souvent formée par une ligne de pigment.

J'ai voulu, messieurs, vous faire une description type de la choroïdite alrophique, mais je ne dois pas vous laisser ignorer les lésions secondaires qui en masquent souvent le cachet original, et qui contribuent pour la plupart à la perle de la vue. On connaît en effet des cas où la tache blanche seule était très étendue, passait au-dessous de la macula lutea, sans que la rétine fût altérée et que la vue fût abolie.

Ces lésions secondaires, qui deviennent alors le fait principal, sont de différentes sortes. C'est d'abord l'altération du pigment dont je vous ai déjà entretenus; ses éléments se dissocient, puis disparaissent sur certains points et s'accumulent sur d'autres. De ]à des taches, des bandes noirâtres sur divers points de la choroïde*. Cette membrane, en dehors de la tache blanche, n'est plus aussi dans les conditions normales. Les vaisseaux engorgés sont d'une teinte rouge assez claire, les espaces intervasculaires sont devenus plus sombres par une accumulation de pigment, et les différentes parties de la choroïde présentent des teintes très variées. Vous constaterez quelquefois dans les choroïdiles atrophiques une altération remarquable des vaisseaux choroïdiens. Les parois de ces vaisseaux subissent une métamorphose graisseuse; la circulation s'y arrête, et au lieu d'un lacis vasculaire tortueux, rouge, vous ne découvrez plus que des vaisseaux jaunâtres exsangues. J'ai souvent vu ces vaisseaux atrophiés prendre une teinte jaune très nette, et alors on aperçoit un réseau de vaisseaux qui semblent injectés par une matière colorante jaune (pi. II, fig. 2). Ces lésions étaient très marquées dans l'œil de plusieurs malades que j'observais dans mon service à l'hospice de la Salpèlrière.

La rétine éprouve très souvent des changements notables dans sa structure. Les vaisseaux rétiniens au niveau de la tache blanche s'effacent peu à peu et disparaissent; il se forme sur la rétine de petits exsudats grisâtres très faciles à distinguer par leur coloration, leurs rapports, etc.

Les milieux de l'œil, à la dernière période de la choroïdite alrophique, subissent des troubles profonds qui contribuent à la perle de plus en plus grande de la vision. Le corps vitré se liquéfie et se remplit de corpuscules et de filaments opaques qui flottent au milieu de ce liquide. Le cristallin n'échappe pas à ces altérations secondaires. Il se développe au pôle postérieur de l'œil une tache opaque que l'ophthalmoscope reconnaît facilement. Cette cataracte centrale postérieure à marche très lente a pu naguère en imposer sur la véritable nature du mal, mais aujourd'hui, grâce aux progrès de l'exploration physique de l'œil, celte erreur n'est plus possible.

Voilà, messieurs, des signes oplitlialmoscopiques faciles à reconnaître; mais pour bien les interpréter, il faut que vous fassiez avec moi l'examen anatomique d'un œil atteint de scléro-choroïdite postérieure : de la sorte, vous arriverez à vous convaincre que la maladie dont je vous parle a un cachet particulier et est tout à fait différente de la choroïdite exsudative dont je vous ai déjà entretenus.

Si vous examinez un œil déjà malade depuis longtemps, vous constaterez qu'il est déformé à son pôle postérieur et qu'il mesure dans son diamètre d'avant en arrière un allongement variable. Ainsi, au lieu de0°y22 à 0m,2/t, vous trouverez de 0ra,28, à 0m,32. Cet agrandissement est surtout formé par un rtaphylôme postérieur, développé presque toujours au côté externe du nerf optique. Si le staphylôme est double, la saillie externe est primitive et la plus volumineuse. Vous serez frappés de la coloration bleuâtre de ce staphylôme, de sa faible consistance, car dans quelques cas les membranes sont si amincies en ce point, qu'on peut craindre leur rupture.

Après avoir ouvert le globe oculaire, vous apercevez à l'œil nu la tache blanche en croissant ou conique, limitée à la demicirconférence externe de la papille ou la circonscrivant complètement, et vous pouvez constater qu'aucun des détails de cette tache n'a échappé à notre examen fait avec le miroir oculaire. Mais celle tache blanche ne correspond pas toujours à toute l'étendue du staphylôme.

Pour bien comprendre, messieurs, la structure de cette plaque blanchâtre, il faut isoler les unes des autres les membranes du globe oculaire. Vous trouverez d'abord la sclérotique très amincie et quelquefois devenue très transparente au niveau du staphylôme; puis, si, après avoir coupé circulairement la sclérotique, vous voulez vous assurer de l'état général delà choroïde, vous la trouverez souvent décolorée dans une assez grande étendue. Le pigment superficiel a subi un certain degré de macération; il a disparu sur certains points où la couche vasculaire parait à nu; sur d'autres il s'est accumulé en plus grande quantité, ou bien il persiste seulement dans les espaces intervasculaires et donne à

la choroïde un aspect tigré des plus manifestes, comme vous pouvez en voir un exemple (pi. II, fîg. 2) ; enfin il disparaît quelquefois dans ces interstices vasculaires, et c'est un aspect inverse qui a lieu. Mais partout ailleurs qu'au niveau de la tache blanche, la couche vasculairc de la choroïde existe.

A mesure qu'on se rapproche de cette tache, on voit la choroïde s'amincir, et aux limites de la coloration blanche, on trouve qu'elle commence à adhérer à la sclérotique. Cette adhérence est marquée par la disparition des vaisseaux. En effet, messieurs, dans toute l'étendue de la tache blanche, la couche vasculaire de la choroïde a disparu et n'est plus remplacée que par un lissu cellulaire très lin. Ainsi ont fusionné les deux membranes, et l'on ne trouve entre elles aucun exsudât, aucun dépôt plastique.

A la circonférence de cette tache, il vous sera facile de découvrir de petites accumulations de pigment, reconnaissable à sa couleur et à sa structure.

Quand les lésions dans l'œil examiné ne sont pas anciennes, on trouve la rétine à l'état normal et complètement isolable de la choroïde, même au niveau de la tache blanche. Mais peu à peu, a mesure que l'œil devient staphylomateux, la rétine se distend et la tache jaune s'éloigne de la papille, quoique les vaisseaux conservent leur disposition normale. Enfin, plus tard encore, la rétine, très distendue, finit par contracter des adhérences avec la tache blanche; elle se soude, se fusionne avec elle, et à la longue peut disparaître à son tour. Elle devient aussi le siège de lésions secondaires, d'exsudats, de décollements, etc.

Enfin, messieurs, vous trouverez aussi le corps vitré liquide et la lentille cristalline opaque dans son pôle postérieur. Mais j'en ai dit assez pour bien vous faire comprendre la nature et le développement de la tache blanche.

Cette tache blanche n'est, vous le comprenez maintenant, la conséquence d'aucun exsudât sous-choroïdien, comme on a pu le croire, mais elle est uniquement due à ce qu'on aperçoit la surface interne et nacrée de la sclérotique à travers la choroïde amincie ou effacée, et la rétine transparente ou atro-

112 LEÇONS SUR L'EXrLOlUTJOîN DE L'ŒIL.

phiée à son tour. La disparition du pigment, l'oblitération et la résorption de la couche vasculaire de la choroïde sont deux conditions essentielles pour la production de ce curieux phénomène pathologique.

Tous les faits dont je viens de vous entretenir sont aussi faciles à constater que ceux qui se rapportent à l'étude de la conjoncti' vile, de la cataracte, et vousn'aurez aucune difficulté à les vérifier, car les lésions de la choroïdite alrophique sont d'une fréquence extrême.

Je dois maintenant vous parler d'un accident qui souvent prend sa source dans l'état congestif de la choroïde, Y hémorrhagie produite par la rupture des vaisseaux choroïdiens. Les malades qui éprouvent cet accident vous racontent qu'après avoir eu pendant quelque temps de la lourdeur de tête, de la tension ou de la douleur dans l'œil, avec un affaiblissement momentané de la vision, ils ont en totalité ou en partie perdu subitement la vue du côté malade. C'est quelquefois le matin en se levant qu'ils s'aperçoivent de cette cécité subite, et cela peut survenir encore à la suite d'un violent effort, de vomissements opiniâtres, etc. Dans un grand nombre de cas, la vue n'est pas tout à fait éteinte, mais le malade a dans l'œil des taches noirâtres qui l'abolissent dans telle ou telle direction, ou qui masquent la moitié des objets.

Examinez ces yeux avec l'ophthalmoscope, et vous découvrirez que celle cécité subite esl assez souvent la conséquence de quelque rupture des vaisseaux choroïdiens ou rétiniens : je ne parle ici que du premier cas. L'épanchement sanguin peut prendre plusieurs formes : tantôt une hémorrhagie en nappe se fait entre la choroïde et la rétine; tantôt un épanchement de sang soulève celte dernière membrane ; ou bien enfin la rétine se perfore en un point, et par là le sang pénètre dans le corps vitré. Ce sont là trois variétés de l'épanchement sanguin que l'ophthalmoscope permet de distinguer.

Dans le premier cas, on s'aperçoit qu'en projetant de la lumière dans l'œil, on ne l'éclairé pas vivement comme à l'état normal, et, dès qu'on se sert du procédé par l'image renversée, on dé-

couvre sur un plan postérieur aux vaisseaux de la rétine une ou plusieurs plaques rouges, opaques, concaves, uniformes, et qu'on ne peut pas, avec un grossissement plus fort, décomposer en un réseau vasculaire ; c'est enfin une nappe de sang aussi distincte que celle que vous observez dans l'ecchymose sous-conjonctivale.

Quelquefois l'épanchcmcnt sanguin occupe toute l'étendue de la choroïde, et par la compression qu'il exerce sur la rétine, il peut abolir complètement la vue; dans d'autres cas, l'épanchement est partiel, et dans l'intervalle des taches sanguines on distingue nettement les vaisseaux choroïdiens; enfin dans un cas que j'ai observé, l'hémorrhagie était pointillée.

Dans d'autres conditions, ce n'est plus une simple infiltration sanguine sous la choroïde ; le sang, épanché hors de ses vaisseaux, décolle la rétine, la soulève en avant, et s'accumule à la partie inférieure de l'œil. On reconnaît alors avec l'ophthalmoscope une tache sombre, saillante, et celte saillie se manifeste par l'impossibilité où l'on se trouve de l'éclairer complètement d'un môme jet de lumière. 11 faut pour cela faire un peu varier la position du verre convexe, et de cette façon on parcourt ainsi toute la saillie de l'épanchement sanguin.

Enfin, messieurs, la rétine peut être perforée par l'épanchement de sang. On a pu constater ce délicat accident et suivre la marche rétrograde de l'exlravasat sanguin. Vous en trouverez un exemple remarquable dans un cas observé par le professeur Esmarch, à Kiel (1). C'était sur une femme anémique d'une quarantaine d'années. On voyait en dehors et au-dessus de la papille une petite déchirure ovalaire de la rétine, et à travers les deux lèvres de celte déchirure sortait une masse d'un rouge brun, arrondie à son sommet, une forte goutte de sang dont on a pu facilement suivre la résorplion progressive jusqu'à ce qu'on n'ait plus trouvé qu'une petite lâche blanche sur la cicatrice de la rétine.

Les simples épanchements sanguins sous la choroïde s'effacent progressivement. Ces plaques ont à leur début une coloration

(1) Archiv fur Ophthalmologie, vol. IV, p. 350.

FOLLIN. 8

11 h LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

d'un rouge intense, mais elles deviennent peu à peu plus pâles, et la vue du malade s'améliore dans la même proportion. Cependant cette résorption n'est presque jamais complète ; à la place de la tache sanguine se fait une atrophie choroïdienne, et il reste une tache d'un blanc jaunâtre, dont un dépôt de pigment circonscrit les limites. Cette nouvelle tache et le cercle qui l'entoure sont désormais indélébiles.

Il existe encore, messieurs, quelques autres altérations de la choroïde qui peuvent gravement compromettre la vue ; mais elles sont assez rares et assez peu étudiées. On y a vu, dit-on, des tubercules ; on y a signalé une dégénérescence colloïde caractérisée par des boules brillantes, uniques ou disposées par groupes, toujours circonscrites par un anneau très foncé de pigment; mais les lésions dont je vous ai parlé en détail sont les plus communes, celles que vous rencontrerez journellement dans la pratique, et qui, à ce titre, méritentd'attirer toute votre attention.

Lésions de la rétine. — Rétinites congestive et exsudative. — Hémorrhagie rétinienne. — Anémie de la papiRe. — Pigmentation rétinienne. — Atrophie île la rétine et de la papille. — Excavation de la papille. — Développement de libres nerveuses à moelle dans la rétine. — Décollement de la rétine. — Tumeurs de la rétine.

Glaucome aigu. — Glaucome chronique. — Battement spontané des artères. — Excavation de la papille. — Déplacement des vaisseaux. — De la nature du glaucome.

Messieurs ,

Les maladies des membranes oculaires ne sont pas aussi bien isolées dans la nature que dans les livres, et cela est vrai surtout pour les lésions de la rétine, dont je vais vous parler aujourd'hui. En effet, dans un grand nombre de cas, cette membrane n'est pas primitivement malade, c'est dans la choroïde que commencent les troubles organiques, et les altérations rétiniennes sont secondaires. Cette proposition est souvent facile à vérifier lorsque la rétine est encore transparente et laisse apercevoir les moindres détails de la choroïde. Vous pourrez ainsi avoir reconnu depuis longtemps des lésions de cette dernière membrane, lorsque la rétine commencera à s'altérer.

Si vous voulez étudier avec grand soin une rétine malade, il faut d'abord, ainsi que je vous l'ai dit, découvrir la papille du nerf optique, et partant de là, explorer successivement les divers points de la surface rétinienne jusqu'au voisinage de Yom serrata. C'est par le procédé de l'image renversée qu'il faut faire d'abord celte exploration générale; puis vous reprendrez, soit à l'aide d'une lentille convexe faible, soit par le procédé de l'image droite, les divers points de la surface malade qui se montreront alors à vous avec un grossissement considérable.

Vous rencontrerez parfois une certaine difficulté à trouver la papille, parce qu'elle n'occupe pas tout à fait sa position normale. Il faut alors, pour la bien mettre en lumière, faire regarder la malade dans une direction autre que celle que je vous ai indiquée. Cette anomalie, dans l'entrée du nerf optique, s'accompagne quelquefois d'un léger strabisme. Il y a ordinairement affaiblissement de la vue de ce côté, et le strabisme peut être la conséquence d'une vision monoculaire, ou bien être dû à la disposition des points identiques de la rétine qui ne se correspondent plus.

Congestion rétinienne, ou hypérémie de la réti/ie et de la papille du nerf optique. — Les lésions de la rétine les plus communes et les plus faciles à observer, sont des lésions vasculaires, et en particulier la dilatation et la multiplication des vaisseaux.

L'hypérémie de la rétine présente deux degrés : elle peut être partielle ou générale. Lorsque l'hypérémie est partielle, elle occupe d'ordinaire la papille; celle-ci, au lieu d'être d'un blanc brillant, présente alors une coloration d'un rouge vif due à la présence de petits vaisseaux, situés à côté des vaisseaux centraux, d'un calibre moindre que ceux-ci, et qui, partis du centre de la papille, vont au delà de sa périphérie, se perdre dans la rétine. M. de Graefe a signalé deux modes de disposition des vaisseaux dans l'hypérémie de la rétine : dans l'un, ils forment par leur réunion un triangle à base tournée vers Yora serrata; dans l'autre, ils forment de petits îlots disséminés.

Si l'hypérémie est générale, le fond de l'œil est rouge, et la papille ne se reconnaît plus que par le point d'émergence des vaisseaux rétiniens, au milieu de la teinte uniforme de la rétine. Tout l'intervalle qui sépare ces vaisseaux est rouge, et à un grossissement un peu fort, on reconnaît que la rétine doit cette coloration à des rameaux vasculaires excessivement lins, qui vont en rayonnant de la papille vers Yora serrata. Quand ces vaisseaux de la rétine sont très dilatés., on y constate manifestement le pouls veineux, phénomène que l'on n'observe à l'état normal que chez un certain nombre d'individus et dans certaines circonstances, où la circulation générale est accélérée, comme après

une longue course, un effort, l'ascension rapide vers un lieu élevé. C'est seulement dans les veines qu'on observe ces battements, et encore ne les trouve- t-on pas toujours.

Dans cette affection, la vision d'objets rapprochés est promptement suivie de douleurs dans l'orbite, de tension du globe oculaire, d'éblouissemenls et de confusion dans les images. Si le malade s'obstine au travail, ces symptômes augmentent d'intensité, la lumière devient insupportable, et des traînées lumineuses ou des mouches volantes ne tardent pas à se montrer.

La cause la plus fréquente de la congestion rétinienne est le travail continu et prolongé sur de petits objets. On a assigné également comme cause de cette affection le travail prolongé à la lumière artificielle, la congestion cérébrale, la masturbation, les efforts en général, et en particulier ceux de l'accouchement. M. Métaxas(l) a constaté l'hypérémie de la rétine dans les hallucinations sous l'influence du haschisch. Enfin on peut encore provoquer artificiellement celte hypérémie, soit par la compression de l'œil, soit par un examen ophthalmoscopique trop prolongé.

Rétinite. — La congestion rétinienne dont je viens de vous parler n'est que le premier degré d'un état plus grave de la rétine, dans lequel le travail phlegmasique se caractérise d'une façon plus tranchée. Je veux parler ici de la rétinite qui présente deux formes, l'une particulièrement marquée par le développement des vaisseaux propres de la rétine et par la formation de vaisseaux nouveaux, l'autre qui tend à la production des exsudats et qu'on peut bien désigner sous le nom de rétinite exsudative.

Ces deux formes peuvent être considérées comme deux degrés différents d'une même affection. Je ne dois vous parler ici que de la forme chronique de cette maladie, car dans la rétinite aiguë, affection du reste fort rare, il nous serait entièrement impossible de faire usage de l'ophthalmoscope, procédé de diagnostic dont je me propose seulement de vous entretenir. Ce n'est

(1) Métaxas, De l'exploration de In rétine, et des altérations de cette membiane visibles à l'ophthalmoscope, thèse de Paris, 1861.

pas, en effet, avec l'horrible photophobie que provoque la rétinite aiguë qu'on pourrait songer à recourir à l'emploi de la lumière artificielle. .Mais, dans les formes chroniques de ces lésions, il est absolument indispensable de se servir des miroirs oculaires, si l'on a le dessein de donner quelque exactitude au diagnostic. Cela est d'autant plus utile que les symptômes généraux de la rétinite paraissent à peu près les mêmes que ceux de la choroïdite, et cependant, au seul point de vue de la gravité, les lésions sont absolument différentes.

Ainsi dans la forme la moins grave de la rétinite, dans celle qu'on peut appeler la rétinite congestive, la faculté visuelle est assez bonne si le malade ne s'applique point à travailler sur des objets fins ou à une lecture trop prolongée; car, dans ces derniers cas. la vue ne tarde pas a se troubler par des nuages, des mouches volantes, etc., etc., et le malade distingue mal les fins détails; il éprouve de la chromatopsie ; les lettres des livres sautillent devant ses yeux, perdent leurs formes nettes, changent de couleur, et finissent bientôt par ne plus être distinguées du tout. Assez souvent ces phénomènes s'accompagnent d'un véritable strabisme, provoqué par la nécessité où se trouve le malade, pour mieux voir, d'imprimer à ses axes optiques une direction anomale.

A ces troubles fonctionnels s'ajoutent fréquemment des troubles physiques perçus parle malade. Ainsi l'œil semble roide, engorgé, tendu, et ne roule pas facilement dans l'orbite; il est le siège de quelques élancements et même de douleurs assez vives; la pupille est contractée, et il existe dans l'épaisseur de la sclérotique, autour de la cornée, une rougeur tenace, qui annonce quelque phlegmasie des membranes internes.

On a désigné cette forme d'amblyopie sous le nom à'amblyopie irritative; mais les recherches faites avec l'oplithalmoscope autorisent à lui donner aujourd'hui un nom plus conforme à sa véritable nature. Dès que vous aurez adapté votre ophthalmoscope pour bien découvrir la papille du nerf optique, vous serez frappés, dans les cas dont il est question, par la grande quantité de vaisseaux qui la recouvrent. Souvent même l'injection vasculaire est si considérable, qu'on n'aperçoil plu- la papille; on reconnaît

seulement sa place à la disposition rayonnante des vaisseaux qui d'un point central se répandent sur tout le reste de la rétine. La papille est recouverte d'un pannus vasculaire, comme la cornée dans la kératite panniforme. Ce développement des vaisseaux, très marqué au niveau de la papille, se continue plus loin qu'elle, et l'on découvre une très forte injection de tous les vaisseaux rétiniens.

Jusqu'alors il ne s'agit que d'une rétinite congestive, et cet état peut coïncider avec une vision encore assez nette ; mais très souvent ces phénomènes prennent un caractère plus marqué de gravité, et le malade finit par devenir peu à peu aveugle. Ainsi la vision perd chaque jour de sa netteté, les objets ne s'aperçoivent plus qu'à travers un épais brouillard, et le champ visuel se rétrécit de plus en plus. Le malade souffre davantage de la lumière, et, sous l'influence de toute cause excitante, comme un choc, quelques excès de table, il aperçoit des phantasmes lumineux, des étincelles brillantes, impressions subjectives qui le fatiguent et le tourmentent.

Mais à ces phénomènes qui annoncent une certaine excitabilité de la rétine succèdent bientôt des signes qui prouvent que cette sensibilité s'éteint peu à peu. Ainsi le malade découvre dans le champ de la vision des taches noires de plus en plus grandes et qui ôtent à la faculté visuelle ses dernières ressources. En même temps la pupille se dilate et devient immobile; mais, à l'exception de ces deux derniers signes, l'œil en dehors des crises paraît à peu près normal.

Cette seconde phase de la rétinite est marquée par le dépôt d'exsudats fibrineux qui recouvrent une certaine étendue de la surface rétinienne, et vous allez reconnaître avec moi que l'examen avec l'ophthalmoscope est seul capable de vous donner la notion exacte de ces lésions.

Vous êtes d'abord frappés, en éclairant le fond de l'œil, de l'état trouble de la surface rétinienne, qui ne renvoie plus une aussi grande quantité de lumière qu'à l'état normal. La papille est plus ou moins rouge, plus ou moins recouverte d'une couche vasculaire; mais ce qui frappe plus particulièrement votre attention,

120 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

c'est la production d'une plaque blanchâtre, d'épaisseur variable, qui s'étend du pourtour de la papille dans la direction de Yora serrata. Vous trouverez ici plusieurs variétés d'aspect. C'est tantôt un exsudât léger jeté entre les vaisseaux qui sortent du centre papillaire, tantôt une plaque blanche plus épaisse, saillante même, et qui cache tout à fait les branches vasculaires au devant desquelles elle se dépose. On peut assez souvent apercevoir des vaisseaux qui pénètrent dans l'intérieur de ces plaques exsudatives, s'y perdent pendant quelque temps et reparaissent plus loin. Sur une jeune fille, atteinte de cette maladie, et dont j'ai dessiné l'œil (pi. I, fig. 5, a), on voyait très nettement un vaisseau pénétrer dans un exsudât rétinien, rester visible quelque temps encore à travers la couche plastique, disparaître ensuite entièrement, puis se montrer de nouveau au delà de la tache blanche. L'exsudat accompagne quelquefois le vaisseau dans une certaine étendue, et on le distingue par deux lignes blanches de chaque côté du canal rouge.

Vous reconnaîtrez, à celte remarquable disposition des vaisseaux, qu'il ne s'agit pas d'exsudats choroïdiens, car ces derniers sont tout à fait sous-jacents aux vaisseaux rétiniens (pi. I, fig. 5, b). Il faut ajouter enfin que les exsudais rétiniens partent des divers points de la papille, qu'ils se montrent surtout en haut et en bas, suivant la direction des vaisseaux, et qu'en cela ils diffèrent encore des taches blanches formées par la choroïdite atrophique, taches qui sont en général disposées transversalement et non plus suivant la direction des vaisseaux (voy. pi. II, fig. 3).

Les exsudats rétiniens se recouvrent parfois d'une couche vasculaire nouvelle, et l'on distingue alors très nettement le lacis des vaisseaux sur la plaque blanchâtre sous-jacente.

La rétinite cxsudative peut succéder à la rétinite congestive de nature franchement inflammatoire; mais très souvnet elle est spécifique et une manifestation de la syphilis constitutionnelle. Dans ce cas, les antécédents seuls pourront vous mettre sur la voie qui conduit à déterminer la nature de l'affection.

Les troubles de la vue que déterminent les exsudats rétiniens varient suivant leur siège et leur étendue. S'ils recouvrent la

rétine dans une grande étendue, la vue sera abolie presque en totalité; si, au contraire, ils sont très limités, ils produiront la sensation de mouches fixes et de lacunes clans le champ visuel. Lorsqu'ils siégeront au voisinage de la tache jaune, ce sera la vision centrale qui sera abolie, et le malade ne verra que les objets situés en dehors de l'axe optique ; tandis que, lorsqu'ils seront situés au voisinage de Yora serrata, il y aura une simple diminution delà vision périphérique, et cela influe si peu sur la vision des individus habitués à employer seulement leur vision centrale, que ces lésions passent inaperçues pour eux.

Les exsudais rétiniens, de même que les exsudats choroïdiens, peuvent subir diverses transformations. Ils peuvent devenir cartilagineux et même osseux. On a cru alors à une ossification de la rétine, mais c'est une erreur ; car seuls les produits de l'inflammation, et non la membrane sensitive, ont subi une transformation.

Le pronostic des exsudats rétiniens est toujours grave; mais lorsque leur origine syphilitique est bien établie, il devient plus favorable, car ces dépôts peuvent disparaître, et même assez rapidement, sous l'influence du traitement mercuriel. Cependant il est reconnu que, malgré un traitement régulier, ces exsudats reparaissent fréquemment, et qu'après la guérison le fond de l'œil ne retrouve ni sa couleur ni sa transparence normales ; enfin que la vue ne reprend presque jamais toute son intégrité.

Hémorrhagie rétinienne. — Une conséquence fréquente de la rétinile congestive, c'est l'apoplexie de la rétine, lésion qui se traduit, soit par une perte subite, complète ou partielle de la vue, soit par un trouble visuel plus ou moins considérable. Une hémorrhagie cérébrale peut abolir immédiatement les fonctions de l'œil, mais très souvent la cécité subite est due à quelque rupture des vaisseaux rétiniens. Il se produit à la surface de la rétine ce que vous voyez se former sous la conjonctive, à la suite de quelques efforts de vomissements énergiques.

Il vous serait impossible, sans le secours de l'oplithalmoscope, de reconnaître la lésion dont je vous parle, car l'œil n'a point extérieurement subi de changements notables. Si son fond semble

un peu trouble, sa pupille est mobile, et il n'existe point de signes extérieurs de la lésion intra-oculaire. Examinez alors votre malade avec l'ophthalmoscope, et vous ne tarderez pas à être certains de la nature de son affection.

C'est quelquefois sur la papille que se produit l'hémorrhagie, et vous apercevez, au point d'origine des vaisseaux, une plaque rouge au lieu d'une plaque blanche. La papille est ainsi complètement obscurcie par l'épanchement sanguin. Dans d'autres cas, les plus fréquents, on voit sur un point de la surface rétinienne une plaque rouge située sur le même plan que les vaisseaux de la rétine, et qui diffère notablement par sa couleur des conditions normales (pi. I, fig. «5, c). Enfin, il est peut-être plus commun encore de voir l'hémorrhagie rétinienne se faire à la fois sur un grand nombre de points, et simuler assez bien ce qu'on a appelé le sablé hémorrhagique du cerveau.

L'examen parle procédé de l'image droite, procédé qui grossit assez fortement les images du fond de l'œil, permet de reconnaître quelquefois l'endroit du vaisseau qui a été rompu. On découvre, en un point de ce vaisseau, un certain amas de sang noir, et, h mesure que le sang se résorbe, on voit mieux la rupture vasculaire.

Ces épanchements sanguins ne restent pas stationnaires; ils éprouvent un mouvement rétrograde qu'on peut suivre facilement en examinant l'œil avec l'ophthalmoscope. Ainsi la tache d'un rouge brun devient peu à peu moins foncée, jaunâtre, puis diminue en même temps de largeur et finit par s'effacer. Du pigment grenu se dépose quelquefois au point occupé par cette tache hémorrhagique ou à sa circonférence. Dans un cas, j'ai vu à la place du foyer sanguin une petite tache rouge qui ressemblait assez par son éclat h un dépôfcd'hématoïdine.

L'hémorrhagie rétinienne survient souvent au milieu du sommeil, quelquefois sans symptômes précurseurs; dans d'autres circonstances, elle est précédée pendant un ou deux jours de céphalalgie, d'étourdissements et des signes de la rélinite congestive, dont elle n'est alors qu'une conséquence. Les troubles qu'elle détermine sont variables. Il y a cécité complète lorsque

L'épanchement a envahi toute la surface rétinienne ; et, chose assez singulière, si l'hémorrhagie n'existe que d'un côté, elle peut alors passer quelque temps inaperçue, car le malade ne remarque pas l'abolition de la vue dans l'œil apoplectique; au contraire, lorsqu'elle ne recouvre qu'une partie de la rétine, le malade a son champ visuel diminué, et voit. constamment une mouche noire fixe qui éveille son attention.

L'hémorrhagie rétinienne survient souvent à la suite d'efforts violents, tels que ceux que déterminent l'accouchement et les vomissements énergiques. Mais elle apparaît surtout dans le cours de certaines affections, telles que la néphrite alhumineuse, les affections organiques du cœur, les tumeurs intra-cràniennes qui nuisent à la circulation rétinienne; enfin elle est commune dans la période ultime des cachexies, et j'ai constaté assez souvent des hémorrhagies rétiniennes pointillées dans l'œil d'individus ayant succombé aux progrès d'une affection cancéreuse.

Anémie rétinienne. — Dans l'ensemble des altérations dont je viens de vous entretenir, le système vasculaire de la rétine est congestionné ; les vaisseaux qui sortent de la papille sont volumineux, dilatés même jusqu'au point de se rompre. 11 faut maintenant placer en regard de ces lésions vasculaires, Y anémie de la rétine, anémie congénitale ou acquise, et cette atrophie vasculaire de la papille qui s'annonce par une diminution dans le nombre et le calibre des vaisseaux. On a même vu les vaisseaux qui sortent de la papille disparaître complètement, et dans ce cas cette papille se montre sous l'aspect d'une tache plus ou moins circulaire d'un blanc nacré ou grisâtre. On a constaté cette absence complète de vaisseaux chez quelques aveugles-nés ; on l'a rencontrée aussi dans ces amauroses cérébrales qui s'accompagnent d'une atrophie progressive du nerf optique. L'artère centrale de la rétine s'efface peu à peu comme les fibres nerveuses qui la supportent, et ses ramifications rétiniennes sont à peine reconnaissables.

Les vaisseaux de la papille peuvent avoir conservé à peu près leur calibre, mais être vides, dans une partie ou dans la totalité de leur trajet, par suite d'une oblitération. Celle-ci se rencontre

12â LEÇONS sur l'exploration de l'œil.

plus fréquemment dans les artères que dans les veines, et reconnaît deux causes. Il peut y avoir eu formation sur place d'un caillot qui a bouché le calibre du vaisseau, ou bien ce caillot a pris naissance en un point plus ou moins éloigné du système circulatoire, et il y a eu embolie. M. de Graefe a fait d'intéressantes remarques sur ce sujet et a publié une observation très complète de cette dernière affection. A l'examen ophthalmoscopique, les vaisseaux se présenteront alors vides et sous forme de lignes fines blanchâtres. Quelquefois vous constaterez directement la présence du caillot obstrucleur; mais, alors même que ce caillot occupe un point de l'artère centrale de la rétine situé avant son entrée dans l'œil, vous pourrez encore établir le diagnostic d'après l'état de vacuité des vaisseaux rétiniens, le début soudain des troubles de la vue, et l'affection concomitante du système circulatoire (endocardite ou thrombose).

Pigmentation rétinienne. — Les lésions de la rétine que je viens de passer en revue peuvent exister seules ou simultanément avec des lésions choroïdiennes. J'arrive maintenant à une lésion improprement désignée sous le nom de rétinite pigmentaire, qui ne se montre jamais d'emblée et est toujours la conséquence de lésions choroïdiennes préexistantes. La pigmentation rétinienne est anatomiquement caractérisée par la présence, dans la membrane sensilive, de taches plus ou moins noires, de forme irrégulière, de grandeur variable, pointillées ou disséminées de telle sorte qu'elles donnent àla rétine une apparence tachetée comme la peau de tigre, d'où le nom qui a été aussi donné ta cette lésion de rétinite tigrée.

Cette lésion, signalée pour la première fois par M. de Graefe, a été étudiée par M. Donders et plus lard par le docteur Mooren (1).

Les signes précurseurs de cette affection sont aussi vagues que ceux de la choroïdite à laquelle elle succède; mais l'examen ophthalmoscopique montre de la façon la plus nette sur toute l'étendue de la rétine, ou quelquefois sur une partie de celle-ci, ordinairement alors au voisinage de la papille, des taches noires

(1) Annales d'oculistique, 1859, t.XLL p. 21.

séparées les unes des autres par un espace de 2 à 3 m il Limé très. Les vaisseaux rétiniens sont normaux et la rétine est saine dans l'intervalle des taches qu'elle présente, ce qui permet de voir les altérations de la choroïde. Cette dernière membrane est souvent alors atrophiée, son pigment a disparu en dehors des taches, et les vaisseaux sont jaunâtres et alhéromaleux (pi. I, fig. 7).

Les taches noires de la rétine sont constituées par des amas de pigment. Le docteur Mooren invoque, comme cause de celle altération, un dérangement dans la nutrition de la rétine, qui deviendrait le siège d'une inflammalion chronique suivie d'hémorrhagie et de transformation delà matière colorante du sang en pigment. De nombreux examens de pièces anatomiques montrent que les choses se passent tout autrement. Ainsi le pigment choroïdien s'accumule sur certains points, et là exerce une action destructive sur la rétine. Des coupes faites sur des rétines tigrées laissent voir le pigment dans des couches plus ou moins profondes de la rétine. D'abord ce pigment est accumulé entre la choroïde et la réline, puis il pénètre dans celle dernière membrane, et enfin finit par la perforer complètement. Arrivés à la surface antérieure delà rétine, ces dépôts s'y étalent quelquefois sous une forme étoilée des plus caractéristiques. Sur des pièces que j'ai eu l'occasion d'examiner, il élait facile de suivre tous les degrés de cette pigmentation rétinienne progressive que M. de Graefe considère comme une affection héréditaire, et que M. Liebreich croit voir plus fréquemment chez les individus issus de parents consanguins.

Atropine de la rétine et de la papille. — Les lésions précédentes présentent à l'examen ophthalmoscopique des caractères tellement tranchés, qu'il est impossible, lorsqu'on les a observées une fois, de les méconnaître. Il n'en est plus de même de l'atrophie de la rétine, et je dois vous avouer que je ne connais aucun moyen de diagnostiquer cette lésion dans l'épaisseur de cette membrane. Il est au contraire facile de reconnaître l'atrophie de la papille. Je ne pense pas que celte dernière lésion soit aussi fréquente dans la nature que dans les consultations de quelques oculistes, cependant vous pourrez la conslaler assez souvent. La

surface blanche de la papille est alors plus ou moins diminuée de volume, et au lieu d'être à peu près circulaire, elle est échancrée sur divers points de sa circonférence. Pour vous bien rendre compte du degré de l'atrophie, il faut examiner le malade avec les mêmes verres convexes ou concaves dont vous faites habituellement usage; car vous n'ignorez pas qu'il est possible de grossir ou de diminuer le diamètre des images du fond de l'œil en faisant usage de tel ou tel verre convexe ou concave. Outre cette diminution dans le diamètre de la papille, vous constaterez l'absence des trois cercles concentriques qu'on rencontre à l'état normal en ce point. La papille offre alors une teinte uniforme d'un blanc mat, crayeuse (pi. I, fig. 2); ses vaisseaux ont diminué de volume et sont devenus filiformes. Dans certains cas, la surface de la papille n'a point changé de niveau, malgré l'atrophie, mais dans d'autres il existe une véritable excavation de la papille.

Les excavations de la papille examinées en elle-même présentent des variétés qui ne sont pas sans importance au point de vue du pronostic. Les unes existent sans troubles marqués de la vision ; les autres, au contraire, sont la conséquence de lésions cérébrales ou d'altérations profondes des membranes oculaires. Les excavations de la papille peuvent être, comme je vous l'ai dit en parlant de la papille normale, divisées en physiologiques et en pathologiques. Lorsqu'elles sont physiologiques, la partie centrale de la papille seule est déprimée, les vaisseaux se séparent à angle très aigu et suivent tout d'abord un trajet d'avant en arrière pour atteindre le niveau de la circonférence de la papille ; les parois de l'excavation sont obliques et la cupule présente une forme conique (pi. I, fig. 3). Cette dépression centrale de la papille, probablement congénitale et que j'ai vue héréditaire, est une simple anomalie quelquefois sans signification pathologique.

Les excavations pathologiques succèdent soit à une lésion cérébrale, soit à une affection oculaire. Dans le premier cas, elles sont la conséquence d'une atrophie du nerf optique; dans le second, elles se produisent mécaniquement sous l'influence d'une pression intra-oculaire exagérée. Lorsque l'excavation succède à une lésion cérébrale, variété que M. de Graefe désigne sous le nom de rétrac-

(ion, les fibres nerveuses, s'atrophiant, subissent une dégénérescence graisseuse, diminuent de volume et finissent par disparaître. La lame criblée, à travers laquelle s'expriment les lilets du nerf optique, reste seule intacte. Cette atrophie des fibres nerveuses s'accompagne d'un état filiforme des vaisseaux. L'examen ophthalmoscopique montre alors la papille d'un blanc mat, quelquefois avec une teinte nacrée resplendisssante, très peu vasculaire, et à un fort grossissement on peut reconnaître la disposition de la lame criblée, sous forme de lignes grisâtres qui s'entrecroisent (pi. I, fig. 2).

L'excavation de la papille se montre également à la suite d'affections de l'œil, sous l'influence d'une pression intraoculaire exagérée. C'est ce qu'on voit dans le glaucome aigu et chronique, dont je me propose de vous entretenir plus tard. La forme de l'excavation est assez nettement tranchée dans ce cas; cet enfoncement est plus profond que dans l'excavation physiologique; ses bords sont taillés à pic, de façon que les vaisseaux semblent accrochés aux bords de la papille, comme on peut le voir sur la figure h de la planche I.

Cependant l'excavation pathologique de la papille que je vous ai montrée presque toujours consécutive, soit à une lésion cérébrale, soit au glaucome, peut exister primitivement sans que les causes précédentes lui donnent naissance. M. de Graefe a en effet décrit, sous le nom d'amai/rose avec excavation, une affection dans laquelle l'excavation de la papille se montre avec des bords perpendiculaires, des vaisseaux assez volumineux ou au moins non diminués de volume, comme on le voit dans les excavations de cause cérébrale, et sans que le malade présente les symptômes et les altérations qui se montrent dans le glaucome. Dans ce cas, l'excavation paraît succéder à une atrophie primitive du nerf optique en dehors de toute influence cérébrale ou d'excès de pression inlra-oculaire. Il est, du reste, aujourd'hui impossible de se prononcer sur la nature de cette lésion.

En résumé, messieurs, on peut admettre : 1° une excavation physiologique centrale à parois obliques, conique, avec intégrité des vaisseaux rétiniens; 2° une excavation pathologique : a. suite

d'une lésion cérébrale, avec dépression de toute l'étendue de la papille, aspect criblé de celle-ci et état filiforme des vaisseaux; b. même état avec des vaisseaux normaux ou plus volumineux, et se rencontrant, soit dans la période confirmée du glaucome, soit dans l'affection décrite par M. de Graefe sous le nom ù'amaurose avec excavation.

Développement de fibres nerveuses à moelle dans la rétine, — Je vous ai signalé une disposition très curieuse de la papille chez le lapin. De chaque côté de celte papille, partent transversalement deux faisceaux de fibres nerveuses qui se terminent en pointe vers la région équatoriale du globe. Ces faisceaux tranchent par leur couleur éclatante sur les autres parties de la rétine, qui sont transparentes, et à travers lesquelles on voit très bien les vasa vorticosa. Celte disposition, physiologique chez le lapin, peut se rencontrer chez l'homme dans certaines conditions pathologiques que nous ne connaissons pas encore bien. Du reste, celte lésion ne présente qu'un intérêt purement analomique, car nous ignorons non-seulement ses causes, mais encore les troubles de la vue qu'elle détermine, et par conséquent les moyens d'y remédier.

Celte opacité delà rétine n'est pas la conséquence d'une inflammation, elle est due simplement à un changement dans la nature des fibres nerveuses de cette membrane. 11 existe en effet deux sortes de fibres nerveuses: les unes sont formées par le cylindre de l'axe, filament très lin et d'une grande délicatesse, par la membrane extérieure, et entin par la moelle (gaine médullaire ou myéline), masse résistante, à contours tranchés, coagulable et remplissant l'espace compris entre le cylindre de l'axe et la membrane extérieure ; les autres, au contraire, sont formées par le cylindre de l'axe et la membrane extérieure, sans interposition de gaine médullaire. Les fibres nerveuses du premier ordre sont blanchâtres, tandis que celles du second sont grisâtres et transparentes. C'est donc à la moelle que le nerf doit son aspect blanchâtre, puisque, partout où elle existe, le nerf est blanc, et que là où elle manque, il est grisâtre et transparent. Normalement, chez l'homme, les fibres nerveuses de la rétine sont des fibres du second ordre, et, chez le lapin, les faisceaux que je

vous ai mentionnes sont dus à la présence de fibres nerveuses à contenu médullaire.

Dans la lésion dont je vous entretiens, les fibres nerveuses de la rétine ont augmenté de volume, et il y a eu sécrétion de moelle dans leur intérieur. M. Virchow a trouvé autour de la papille du nerf Optique d'un malade des stries blanchâtres radiées, disposées dans quatre directions (flg. 28). C'est, dit-il, une sorte de déformation qui restreint notablement les propriétés de la rétine ; cette fine membrane devient déplus en plus opaque, car

la moelle Empêche les rayons lumi- Fig. 28.— Développement de fibres neUX de la traverser. ncneu.es à moelle dans la rétine.

Amaurose albutninuriquê. — Je suis conduit, à propos des lésions de la rétine, à vous parler de Yamaurose ûlbuminurique , dont, grâce à l'ophthaîmoscôpe , l'histoire est aujourd'hui assez complète. On avait observé, à une époque déjà très reculée, le développement, de la cécité clans certaines formes d'hydropisie; mais, à partir des travaux de Bright (1836), on s'occupa avec plus de soin de cette espèce d'amaurose, et l'on finit par en faire une des manifestations symptomatiques de la néphrite albumineuse. C'est surtout depuis la publication du mémoire de M. Landouzy (1) que l'attention des médecins a été particulièrement appelée sur ce phénomène morbide. Mais on resta longtemps sans se rendre compte de la nature del'amaurose albuminurique. Les découvertes faites avecrophthalmoscope devaient provoquer un nouvel et très sérieux examen de cette question, et nous possédons maintenant quelques bons travaux sur la cause anatomique de celte forme de cécité. C'est un travail de M. Turk (2), publié en 1850, qui ouvre la voie à ces recherches, continuées dans ces derniers temps par un grand nombre d'observateurs, ci

li De la coexistence de l'amaurose et de la néphrite albumineuse Gas. méd.. 1849-1850).

2) Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzfezu Wien, 1850, p. 4.

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parfaitement exposées par M. Lécorché clans sa thèse inaugurale (1).

Avant l'application de l'ophihalmoscope au diagnostic de l'amaurose albuminurique, on était assez porté à admettre que cette afl'eclion tenait à quelque trouble nerveux indéfinissable. M. Landouzy voyait même dans ce symptôme quelque chose qui tendait à faire considérer la néphrite albumineuse comme le résultat d'une altération du système ganglionnaire.

Ces hypothèses sans fondement n'ont point résisté à l'examen de l'œil par l'ophthalmoscope et aux recherches microscopiques sur les altérations de la rétine. Car, dans le plus grand nombre des cas, on a trouvé, sur le vivant comme sur le cadavre, de très notables altérations de la membrane nerveuse. Il faut cependant faire quelques réserves pour certains cas, où l'on n'a vu aucun trouble matériel de la rétine. C'est qu'on doit admettre deux formes distinctes de l'amaurose albuminurique, l'une à début insensible, à marche lente, sans phénomènes nerveux concomitants, l'autre à manifestations brusques, à développement rapide, et souvent accompagnée de phantasmes lumineux, de vertiges, de bourdonnements d'oreille. La première fait des progrès lents, mais ne rétrograde guère; elle est due à des lésions profondes de la rétine; l'autre, qui paraît provenir d'un œdème partiel, mobile, fugace, comme on en voit souvent dans la maladie de Bright, amène en un jour une cécité complète, mais disparaît avec la même rapidité.

Les lésions profondes à formes multiples se rattachent toutes à un changement remarquable dans la nutrition de la rétine, qui subit la métamorphose graisseuse. Mais je dois, à propos de ce fait, vous rappeler que les transformations graisseuses multiples sont un fait très fréquent, dans la maladie de Bright. Des granulations graisseuses se déposent dans le rein, le poumon, dans certains muscles, et finissent par modifier profondément la structure de ces tissus. L'altération graisseuse de la rétine n'est donc pas un fait exceptionnel dans ce cas.

(i) De l'altération de lu vision dans lu néphrite albumineuse, thèse de Paris, n° 150, 1858.

L'amaarose albuminurique, à son début, consiste d'abord en une hypérémie de la rétine, et surtout de la papille, à la surface de laquelle on peut même distinguer les battements spontanés des artères. Bientôt après on découvre un léger trouble blanchâtre opalin dans la profondeur de l'œil. Ce trouble marche du pourtour de la papille dans la direction de Xora serrata; mais il est encore si léger, qu'on voit à travers lui les couches plus profondes de la choroïde.

Plus tard, par les progrès du mal, le fond de l'œil devient de plus en plus trouble, et la papille peut même disparaître totalement sous l'altération qui l'envahit. Les vaisseaux qui sortent du centre papillaire ne sont plus dilatés, mais au contraire très notablement diminués de volume. Quelques-uns même semblent oblitérés, ce qu'on reconnaît à un changement dans leur coloralion. Sur le fond trouble de la surface rétinienne, on distingue très nettement (pi. I, fig. 6) de petites plaques ecchymotiques c et des taches d'un blanc mat ou légèrement jaunâtres b, d'aspect brillant, très nettement circonscrites, et qui font même un léger relief à la surface de la rétine. Ces taches et ces ecchymoses sont le plus souvent disposées en groupes qui forment parfois une zone autour de la papille. C'est sur le trajet des vaisseaux que ces plaques ecchymotiques et ces taches jaunâtres sont le plus nombreuses.

La terminaison si souvent fatale de la maladie de Bright a permis de déterminer exactement la nature de ces lésions multiples, et tout le monde s'accorde aujourd'hui à reconnaître qu'elles ont pour siège la rétine. On a pu même s'assurer, à l'aide de coupes et d'examens micrographiques multipliés, que l'altération n'existait pas primitivement dans la couche des bâtonnets ni dans la couche granuleuse interne, mais bien dans la couche des cellules nerveuses.

Ces cellules subissent la métamorphose graisseuse, et, par l'examen micrographique, on en voit à tous les degrés de cette remarquable transformation. Quelquefois la cellule est entièrement remplie de granulations de graisse et a perdu tout caractère particulier; dans d'autres cas, le noyau de la cellule est seul

envahi par la dégénérescence graisseuse ; enfin, on remarque ici tous les degrés possibles de l'altération. C'est au niveau des taches jaunes que vous rencontrerez les lésions les plus marquées; mais, dans tous les points de la rétine devenus légèrement troubles, les cellules nerveuses sont plus ou moins chargées de graisse; enfin, à mesure que la maladie l'ait des progrès, on trouve des granulations graisseuses dans l'intervalle des cellules, sur divers points de la rétine, entre les fibres nerveuses et dans la couche granuleuse interne.

Les taches ecchymoliques sont formées par des agrégats de globules sanguins, sortis des vaisseaux qui sont parfois variqueux, déformés, infiltrés aussi de granulations graisseuses. Ces globules changent là comme ailleurs, deviennent granuleux, et à leur place on trouve des plaques blanchâtres. On voit aussi, à côté des ecchymoses, des taches blanches qui augmentent la consistance et l'épaisseur de la rétine. M. Lécorché, qui les a décrites avec soin dans sa thèse, n'y mentionne point d'éléments graisseux, mais des plaques sans structure, de forme rhomboïdale, sorte de cristaux qui résistent aux acides et aux alcalis.

L'amaurose albuminurique n'a souvent pas d'autres caractères analomiques; mais, dans quelques cas, la choroïde est altérée consécutivement. On y voit des plaques blanches formées par la macération et la disparition du pigment, des taches noires dues à des accumulations anomales de grains pigmentaires, de petites ecchymoses, des exsudais, des adhérences avec la rétine, toutes lésions que je vous ai déjà fait connaître en parlant des altérations de la choroïde.

De toutes les recherches entreprises dans ces dernières années sur la nature de l'amaurose albuminurique, il résulte que ce trouble visuel, dans un certain nombre de cas, est dû à la métamorphose graisseuse de la couche des cellules nerveuses de la rétine. Mais, en réfléchissant au développement et à la persistance de cette lésion, il faut admettre que cette condition analomique ne peut suffire à expliquer les cas où l'amaurose débute brusquement et disparait de même pour reparaître encore. Dans celle seconde forme de l'amaurose albuminurique, il y a, vous

ai-jc tlit, un œdème partiel, mobile et fugace. La rétine paraît alors, à l'examen ophlhalmoscopique, comme boursoutlée; elle présente une teinte opaline, blanchâtre, et forme quelquefois autour de la papille un bourrelet qu'on peut comparer à celui de certains chémosis inflammatoires. La nature de l'œdème nous sera indiquée par le début des accidents et l'examen des urines ; car l'œdème de la rétine est une lésion qu'on peut rencontrer dans plusieurs circonstances. On a admis, en effet, qu'il était lié assez souvent à la syphilis constitutionnelle, ou bien encore qu'il était la conséquence de la compression directe ou indirecte du nerf optique par une tumeur intra-crânienne.

Voilà donc, messieurs, une forme d'amaurose dont l'ophthalmoscope a complété l'histoire, et je ne peux pas prendre d'exemple plus saisissant pour vous montrer l'utilité des examens de l'œil avec cet instrument. Nous connaissions bien, par les travaux de M. Landouzy, la symptomatologie de l'amaurose albuminurique ; l'instrument d'Helmholtz nous en fait faire sur le vivant l'anatomie pathologique, et nous permet de bien comprendre les différentes formes de cette affection. Ce sont là, d'ailleurs, des altérations d'une physionomie si particulière, qu'elles mettent tout de suite sur la voie de l'albuminurie, lorsqu'elle n'a point été tout d'abord soupçonnée, et il m'est arrivé plusieurs fois de faire le diagnostic de la maladie de Bright d'après l'examen de la rétine.

Je vais vous entretenir maintenant d'une lésion de la rétine qu'il est possible de reconnaître à l'œil nu, mais dont les détails échappent à celui qui ne fait point usage de l'ophthalmoscope : je veux parler du décollement de la rétine par quelque exsudât séreux ou sanguin.

C'est une maladie qui débute en général assez brusquement, et qui s'annonce par un nuage obscur dans le champ visuel. Mais ce nuage a cela de particulier, qu'il coupe la vision des objets par le milieu et en masque le plus souvent la moitié supérieure. La ligne de séparation du champ visuel et du champ aveugle est représentée dans des castrés simples par un bord convexe.

Les objets n'apparaissent point avec la netteté habituelle; ils

sont tremblotants, colorés, et quand l'affection a duré déjà depuis quelque temps, le malade n'aperçoit plus la tache noire, mais sa vue a très notablement diminué.

On a vu dans quelques cas légers l'exsudat séreux se résorber et la maladie guérir. Mais trop souvent à la lésion primitive s'ajoutent des ecchymoses, des exsudats sur la rétine, sur la choroïde, dans le corps vitré, une cataracte, et le malade, au bout d'un temps variable, finit par devenir complètement aveugle. Il y a du reste de très grandes variations dans le champ visuel, suivant la position du malade, l'étendue et la nature de l'épanchement.

On peut, à l'œil nu, dans les cas de décollement étendu de la rétine, reconnaître derrière le cristallin une masse jaunâtre à plis transversaux, qui se déplace et flotte dans les moindres mouvements de la tête. Sur cette bosse allongée transversalement on voit même courir des lignes noires qui indiquent des vaisseaux oblitérés ou les parties non décollées de la rétine.

Avec l'ophthalmoscope, on saisit mieux les détails de cette masse flottante (pi. II, fig. 1, dd)\ on y découvre des vaisseaux flexueux assez gros, qu'on peut suivre avec une grande facilité, et qui sont les vaisseaux de la rétine soulevés par l'hydropisie sous-rétinienne. Les vaisseaux dans lesquels la circulation ne se fait plus sont représentés par des lignes noires qui tranchent sur le soulèvement rétinien. Le plus ordinairement la masse soulevée de la rétine est formée par un seul mamelon ; dans d'autres cas elle est étranglée en son milieu par un vaisseau qui n'a pas cédé au soulèvement, et elle présente alors deux saillies séparées par un sillon, dans lequel se voit un vaisseau rouge. Suivant le siège du décollement de la rétine, vous devez faire varier la position du malade dans l'examen ophthalmoscopique; si le décollement existe à la partie inférieure de la rétine, ce qui est le cas ordinaire, vous placerez votre malade un peu au-dessous de vous, de manière à l'examiner obliquement de haut en bas. Si par hasard le décollement siégeait à la partie supérieure, vous feriez coucher le malade sur le dos, et lui disant de regarder droit devant lui, c'est-à-dire en haut, vous vous placeriez sur le même niveau que

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lui, de façon que votre axe optique fasse avec le sien un angle aigu très ouvert. Enfin, vous engagerez le malade à jeter brusquement son œil alternativement en haut et en bas, et vous pourrez ainsi examiner tous les détails que présente la rétine décollée et flottante.

On distingue quelquefois assez bien quelle est la nature du liquide qui a décollé la rétine. Si la membrane est soulevée par du sang, la masse parait d'un brun sombre ; mais si, comme cela se fait le plus souvent, la rétine est décollée par de la sérosité, on voit flotter derrière le cristallin une masse verdâtre. Dans un cas où ce sérum contenait de la cholestérine, il a été possible de reconnaître la présence des cristaux cholestériques.

Vous pourrez, messieurs, en renouvelant souvent l'examen ophthalmoscopique, suivre les différentes phases de la maladie, et dans les cas, d'ailleurs fort rares, où l'on obtient la guérison, constater la résorption graduelle du liquide et le recollement de la rétine.

En résumé, l'ophthalmoscope n'est pas absolument nécessaire pour assurer le diagnostic des décollements considérables de la rétine, mais il est indispensable pour les cas de décollement peu étendu, et pour bien apprécier l'état des parties, la nature du liquide épanché et la marche de la maladie.

On peut aussi se passer de l'ophthalmoscope pour reconnaître Yencéphaloïde de la rétine, lorsque la tumeur a acquis un notable volume. Mais au début de la maladie, l'éclairage artificiel de l'œil est très précieux ; car, dans la première période du mal, on ne voit rien, ni dans les membranes externes, ni dans l'iris, et à l'exception de certains troubles visuels, quelquefois d'un peu d'héméralopie ou de quelque défaut dans la mobilité de la pupille, on ne s'aperçoit de rien d'anomal. Plus tard, au contraire, on découvre dans le fond de l'œil quelque chose de brillant, une plaque nacrée, chatoyante, qui augmente peu à peu, végète et finit par remplir complètement le bulbe.

L'examen par l'ophthalmoscope vous fera saisir les moindres détails de la tumeur, saillie immobile, granuleuse et à reflets variés.

En vous parlant à l'instant des décollements de la rétine, je vous ai seulement entretenus de ceux qui sont produits par de la sérosité ou par du sang ; mais la rétine peut aussi être décollée par des cysticerques qui se développent entre elle et la choroïde, nu par des tumeurs de nature diverse.

Vous connaissez déjà les cysticerques du corps vitré ; mais après avoir acquis une certaine habitude de l'examen de l'œil par l'oplithalmoscope, vous pourrez, dans certains cas, assigner un autre siège à ces vers vésiculaires et les découvrir sous la rétine. Les malades atteints de cette singulière lésion éprouvent d'abord une certaine diminution dans le champ visuel, au milieu duquel ils aperçoivent une tache noire, arrondie. Au bout d'un temps variable, la vision devient de plus en plus confuse, pour disparaître même entièrement, lorsque, par le séjour prolongé du ver, la rétine se décolle de la choroïde et devient le siège d'une phlegmasie exsùdative incurable.

L'éclairage artificiel du fond de l'œil ne fait pas découvrir le cysticerque aussi facilement que si l'animal s'était développé dans le corps vitré. Cependant, avec une forte dilatation de la pupille et un examen minutieux, on découvre clans quelque coin du fond de l'œil une masse arrondie, globulaire ou pyriforme, de laquelle part un col plus ou moins allongé. Cette masse occupe indifféremment tous les points du fond de l'œil et est recouverte par la rétine, car on voit des vaisseaux plus ou moins volumineux passer au devant du cysticerque. On trouve aussi dans le corps vitré des points bruns fins et flottants, qui cachent un peu le ver vésiculaire, et commandent un examen très approfondi pour le bien découvrir.

En prolongeant dans ces cas l'examen ophthalmoscopique et en le renouvelant plusieurs fois, on arrive à distinguer des déplacements et même quelques mouvements ondulatoires dans le corps ou dans le cou du cysticerque ; alors le doute n'est plus permis.

On a vu exceptionnellement, au bout d'un temps variable, quelquefois très long, la poche vésiculaire, d'abord dilatée, revenir peu à peu sur elle-même et finir par s'affaisser; le cysticerque a péri. Mais malheureusement les individus atteints de cysticerque

sous la rétine ne recouvrent pas, après l'affaissement de la vésicule et la mort du ver, la vision qu'ils avaient perdue par le développement de ce parasite et les lésions concomitantes.

Je n'insisterai pas plus longtemps sur cette singulière affection, dont le diagnostic est une conquête de l'ophthalmoscope, et je renvoie ceux d'entre vous qui voudront faire plus amplement connaissance avec elle aux observations de cysticerques intraoculaires, que M. de Graefe a successivement publiées dans différents numéros de ses ArcJtiv fur Ophthalmologie ; mais je ne veux point quitter ce sujet sans vous rappeler que la condition essentielle pour affirmer la présence du cysticerque sous la rétine, c'est la position des vaisseaux rétiniens au devant de la pocbe morbide. La constatation de ce fait n'aura pour vous rien de difficile, car nous découvrons aujourd'hui avec l'ophthalmoscope des détails d'une ténuité et d'une exactitude autrement grandes.

On a trouvé d'autres helminthes dans l'œil humain et dans celui de quelques animaux. Chez ces derniers, on a pu quelquefois découvrir ces vers sur le vivant; mais c'est seulement l'examen anatomique qui a révélé ces faits chez l'homme. Ainsi les espèces de filaires constatées par Nordmann et Gescheidt dans des cristallins affectés de cataracte, l'échinocoque vu par Gescheidt entre le cristallin et la choroïde, lesmonostomes et les distomes signalés dans d'autres cas, sont des faits cadavériques et antérieurs à la découverte d'Helmholtz. Mais l'ophthalmoscope conduirait ici, comme dans le cas de cysticerques, à un diagnostic rapide.

Si vous voulez prendre connaissance de ces faits intéressants, consultez les travaux insérés par M. Rayer dans les Archives de médecine comparée, trop tôt interrompues par notre illustre maître, et où il a rassemblé tant de faits importants.

Le décollement de la rétine peut être produit encore par des tumeurs de nature diverse. M, Métaxas a publié , dans la Gazette des hôpitaux de 1859, une observation de tumeur située entre la rétine et la choroïde, et qui était formée, ainsi que l'a montré l'examen microscopique, de tissu fibreux disposé en faisceaux réunis par une substance amorphe, et entre lesquels exis-

taient îles myélocytes en assez grand nombre pour représenter le dixième de la masse totale.

Enfin, en disséquant l'œil d'une femme, j'ai trouvé, entre la rétine et la choroïde, une tumeur dermoïde présentant un diamètre d'environ un centimètre et demi de long sur un de large. Cette tumeur, de consistance molle, aplatie, située dans la région supérieure du globe oculaire, otfraitdeux faces: l'une, antérieure, adhérait à la rétine un peu épaissie ; l'autre, postérieure, en rapport avec la choroïde, était parfaitement libre, et présentait à l'œil nu des inégalités ; la couche pigmentaire correspondant à la tumeur était détruite et la choroïde elle-même un peu atrophiée. En examinant la face choroïdienne de la tumeur à l'aide d'une loupe, on apercevait des poils; mais le microscope les faisait mieux voir avec leurs bulbes pileux, les uns parfaitement visibles dans toute leur étendue, les autres à moitié cachés par un tissu présentant la même structure que le tissu dermoïde. Certes, on pourrait, avec l'ophthaJmoscope, découvrir dans l'œil la masse que forme une tumeur, mais il est à peu près certain qu'on ne donnerait pas au diagnostic une grande certitude.

Glaucome. — J'ai voulu réserver pour la fin de ces leçons sur les applications del'ophthalmuscope, l'histoire d'une affection qui parait ne se localiser dans aucune des membranes de l'œil, et dont la nature a jusqu'à ces derniers temps échappé aux investigations les mieux dirigées. Je veux parler du glaucome. Vous connaissez sans doute déjà sous ce nom une forme d'amaurose caractérisée par une coloration verdâtre du fond de l'œil, et dont le développement est marqué par une ou plusieurs attaques d'aspect inflammatoire. Mais jusqu'aux récents travaux de M. de Graefe, on ne se faisait pas, selon moi, une idée exacte du développement de cette maladie, et l'on ne savait à quoi rattacher les nombreux phénomènes morbides qu'elle nous présente. Aujourd'hui un coin du voile qui a caché longtemps la nature du glaucome paraît enfin levé, et nous pouvons donner à tous les symptômes de cette maladie une origine commune.

Je veux essayer de reproduire aujourd'hui devant vous la physionomie duglaucome, telle que l'ont faiteles plus récents travaux

des investigateurs qui ont abordé, à l'aide de l'ophthalmoscope et du scalpel, ce sujet difficile. J'ai souvent contrôlé l'exactitude de leurs assertions, et, pleinement convaincu de la doctrine émise par M. de Gracie, je m'en servirai pour me guider dans cette exposition.

Mais, pour ne point vous donner ici d'opinions préconçues, je vais vous exposer rapidement l'histoire de la maladie avant de chercher à en expliquer la nature. Je choisirai pour cela la forme aiguë du glaucome; car pour bien comprendre la nature d'une affection de l'œil, il faut l'étudier dans sa forme élémentaire en dehors des complications qui en masquent plus tard le caractère. Cependant je dois tout de suite vous dire que le glaucome a une marche aiguë et une marche chronique; que souvent même les deux formes se combinent, et qu'il n'est pas rare de voir une attaque aiguë de glaucome se montrer au milieu de la forme chronique. Mais revenons au cas que nous avons d'abord supposé.

Les individus atteints de glaucome aigu éprouvent dans la période prodromique de cette maladie une presbyopie assez marquée, quelques impressions lumineuses subjectives, une légère névralgie ciliaire et une certaine confusion dans les images qui paraissent comme entourées d'un brouillard. Dans quelques cas, le malade est tourmenté par ces accidents longtemps avant que l'affection prenne son entier développement; dans d'autres cas, tout marche rapidement, et l'attaque glaucomateuse fait presque entièrement perdre la vue en quelques heures ou en quelques jours.

Quand le glaucome aigu est développé, on constate un ensemble de lésions matérielles et des troubles physiologiques qu'il nous faut maintenant apprécier avec soin. La pupille est dilatée et immobile, la sensibilité de la cornée est abolie ou notablement diminuée, la chambre antérieure a subi un effacement considérable, le fond de l'œil a changé de couleur ; le globe oculaire est plus dur qu'à l'état normal, la circulation des veines sousconjonctivales est modifiée, et l'ophthalmoscope révèle aussi certaines altérations à la surface rétinienne.

IZjO LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

La dilatation et l'immobilité de la pupille n'ont pas ici le même caractère que dans d'autres formes d'amauroses. Ainsi cette pupille ne change pas lorsque la lumière vient frapper l'œil sain ; mais si, dans un but thérapeutique, on vient à pratiquer la ponction de la cornée et à évacuer l'humeur aqueuse, l'iris reprend ses mouvements de contraction, et la pupille cesse d'être aussi dilatée. Il y a déjà là un fait qui établit que la dilatation et l'immobilité de la pupille sont dues à la compression que subissent les nerfs ciliaires, à une iridpplégie ; et la confirmation de cette hypothèse ne tarde point à être donnée par la reproduction rapide et souvent excessive de l'humeur aqueuse, car le retour de la pression intra-oculaire est promptement suivi de la rétraction et de l'immobilité de l'iris.

Un autre signe non moins significatif du glaucome, c'est Tanesthésie de la cornée. Vous savez tous combien est vive la sensibilité de cette membrane sur un œil sain; le contact du plus léger corps étranger fait clore les paupières et fuir l'œil. Touchez maintenant la cornée d'un œil glaucomateux avec un bout de papier, le malade le sentira à peine, car les nerfs de cette partie sont également paralysés et ne perçoivent pas le contact du corps étranger.

Ponctionnez alors la cornée, donnez issue à l'humeur aqueuse, et la sensibilité de cette membrane reparaîtra bientôt, pour s'éteindre de nouveau, si le liquide se reproduit vite et comprime le globe.

La chambre antérieure, dont il est possible de bien apprécier l'étendue en examinant l'œil obliquement, s'efface d'une façon presque, complète dans un très grand nombre de glaucomes aigus; l'iris est poussé en avant et fait de ce côté une voussure telle, qu'il peut venir se placer très près de la face postérieure de la cornée. La convexité de cette membrane diminue aussi par cette sorte de compression de dedans en dehors; sa courbure se rapproche do plus en plus de celle de la sclérotique. Il est possible, en comparant la grandeur de deux images réfléchies sur chaque cornée, d'estimer le degré comparatif de leur courbure.

Il importe toutefois de remarquer ici que l'effacement de la

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chambre antérieure peut ne pas exister si, sous une influence que nous apprécierons plus loin, il s'est produit dans ce milieu de l'œil une hypersécrétion de liquide. Vous constaterez facilement l'une et l'autre disposition en regardant de profil un œil atteint de glaucome.

La dureté du globe, conséquence d'une compression des membranes de dedans en dehors, peut, être facilement appréciée par la palpation avec l'extrémité du doigt, surtout en comparant à ce point de vue l'œil sain avec l'œil glau comateux. Ce dernier présente en général toute la résistance d'une bille de marbre.

Vous observerez dans le glaucome une modification remarquable dans la circulation de quelques vaisseaux situés sous la conjonctive. C'est une dilatation des veines ciliaires qui parait en rapport avec la pression intra-oculaire exagérée. Il se passe là quelque chose d'analogue a ce qu'on observe lorsque* la circulation profonde d'un membre est empêchée. Les vaisseaux, dilatés, tortueux, anastomosés en anse, forment autour de la cornée un cercle bleuâtre auquel on avait naguère donné le nom de renie arthritique, parce qu'on en faisait le caractère d'une phlegmasie de l'œil liée à l'arthritis. Enfin, à ces divers phénomènes morbides s'ajoutent surtout des névralgies inlra-orbitaires et péri-orbilaires que la ponction de la cornée fait également disparaître. Cette ponction est un excellent moyen palliatif, et, dans quelques cas, elle peut, en éloignant le retour des accidents, assurer presque la guérison.

Voilà, messieurs, l'expression symptomatologïque la plus vraie du glaucome aigu, et, si vous avez suivi l'exposition que je viens de faire, vous en conclurez avec moi que le fait dominant dans celte maladie, c'est une pression intra-oculaire plus ou moins forte dont nous chercherons bientôt à connaître la cause.

Voyons maintenant à quoi nous a servi 1 ophthalmoscope dans l'étude de celte affection? 11 est venu nous fournir un certain nombre de signes qui concordent très bien avec ce que nous avons découvert à l'œil nu, et qui trahissent la même influence éliologique tlansla production du glaucome. Ces signes sont au nombre de trois : 1" un battement spontané des artères ; 2° une

1Z|2 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'{EIL.

déformation de la papille; et 3° un déplacement des vaisseaux qui en sortent.

1° Je vous ai dit qu'en examinant la papille d'un a?il normal, surtout chez un individu qui vient de faire une course rapide, on observe des changements successifs dans le calibre des veines rétiniennes, mais ces battements n'existent pas dans les artères. Vous savez, d'autre part, qu'on peut provoquer artificiellement des pulsations clans les artères rétiniennes, en exerçant une légère pression sur le globe. Si vous comprimez légèrement un œil sain, où l'on ne découvre aucune pulsation, vous voyez les veines de la rétine se gonfler, et vous y produisez des battements qui augmentent en force à mesure que l'on comprime davantage. Bientôt les pulsations se montrent aussi dans les artères. Puis, à mesure que vous comprimez, la vision s'éteint : le sujet de l'expérience éprouve d'abord un obscurcissement léger de la vue, puis des chromopsies, et enfin une cécité absolue. Mais dès qu'on cesse la compression, la vue revient aussitôt, et les battements disparaissent.

Dans le glaucome aigu, les battements artériels sont spontanés. On crut d'abord qu'ils étaient dus à quelque oblitération de l'artère par un caillot, et qu'il se passait là quelque chose d'analogue à ce qu'on observe à l'extrémité d'une artère liée et coupée là où le choc du sang contre l'obstacle imprime un certain mouvement au tube artériel. Ce fut la première idée de M. de Graefe, et il y fut amené par l'observation des embolies qu'on rencontre assez souvent dans les artères qui ont subi la métamorphose granulo-graisseuse. Mais, en rapprochant l'expérience sur la pression de l'œil des signes déjà mentionnés du glaucome, et en se rappelant que les battements spontanés des artères disparaissent momentanément après la ponction de la cornée, cette opinion n'était plus soutenable, et M. de Graefe rattacha ce svmptôme à une pression intra-oculaire exagérée.

2° Je viens de mentionner dans le glaucome une certaine déformation de la papille, mais je dois vous prévenir d'abord que cette déformation n'existe pas au début des accidents. C'est, en général, après plusieurs attaques de glaucome qu'on observe ce

changement remarquable dans la forme de cette partie, changement que M. Jaeger a signalé le premier, mais qu'il attribuait à tort à une saillie du nerf optique.

On a reconnu aujourd'hui que cette prétendue convexité de la papille n'était qu'une illusion d'optique. En étudiant mieux cette particularité intéressante, on a vu qu'il s'agissait d'une concavité, et l'anatomie pathologique est venue confirmer cette donnée. Gomment a donc pu se produire l'illusion dont je vous parle ? Vous connaissez lesartifices de dessin a l'aide desquels on essaye de représenter sur une surface plane des creux ou des bosses ; c'est en disposant méthodiquement des ombres ou des clairs qu'il est possible de reproduire ainsi certaines images trompeuses, même pour des yeux exercés. Eh bien ! messieurs, il se produit ici quelque chose d'analogue à ces artifices du dessin. Les effets de lumière sont tels, qu'ils font croire à une convexité là où en réalité il n'existe qu'une surface concave. C'est que le centre de la papille est plus éclairé que la zone externe, et que celle-ci esta son tour circonscrite par un cercle clair, dû surtout à la disparition du pigment, là où le nerf optique perfore la choroïde.

Aujourd'hui, tout le monde admet que la déformation de la papille dans le glaucome consiste dans une dépression totale ou partielle qui fait subir aussi aux vaisseaux rétiniens un très remarquable changement de rapports.

3° Le déplacement des vaisseaux dans le glaucome est encore un fait secondaire. Vous ne l'observerez jamais au début de la maladie; il ne se montre en général qu'après plusieurs attaques de l'affection. C'est là un point important à établir, car il nous servira plus tard à bien apprécier l'origine si obscure du glaucome.

Si vous examinez dans un glaucome la disposition des vaisseaux rétiniens à la limite externe de la papille, vous les voyez disparaître brusquement comme coupés nets ou terminés en crochet. C'est ce que démontre très bien la figure h de la planche 1, où l'on voit les artères et les veines se recourber parfaitement à la circonférence de la papille. Ceux de ces vaisseaux, les veines surtout, qui pénètrent dans la papille au niveau de son

llill LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

bord, ne reparaissent plus; mais ceux qui entrent dans le centre du nerf optique sont de nouveau visibles après leur inflexion brusque. Il devient évident que les vaisseaux, à la limite externe de la papille, se sont infléchis en arrière ; et, durant leur trajet en ce sens, accolés à la concavité de la papille, ils échappent à la vue.

C'est là, messieurs, une disposition facile à comprendre, et vous la retrouverez assez facilement aux signes que je viens de vous indiquer. On peut, en grossissant les objets par le procédé de l'image droite, en les déplaçant systématiquement à l'aide de petits mouvements de va-et-vient, en variant enfin les artifices de l'observation, s'assurer de l'exactitude de tous ces détails. L'anatomie pathologique est venue confirmer les résultats fournis par l'examen ophlhalmoscopique. Beaucoup d'yeux glaucoinateux ont été disséqués, et, pour ma part, j'ai eu la facilité d'en examiner un certain nombre. Eh bien! à quelques différences près, voici ce qu'on observe. L'entrée du nerf optique forme un creux sur le bord duquel la rétine s'élève à [tic tout auteur; sa profondeur est d'un millimètre environ. Les branches des vaisseaux centraux de la rétine rampent accolées aux parois abruptes de la concavité, jusqu'à ce qu'elles aient atteint le bord de la papille, sur lequel elles paraissent accrochées ; puis, de là, elles se répandent sur le reste de la rétine.

Comparez, messieurs, cette description à l'étude que nous avonsfaite sur le vivantavec l'ophthalmoscope, et vous serez sans doute convaincus comme moi de leur parfaite concordance.

Je me suis efforcé, par l'exposé qui précède, de vous montrer le glaucome dans son expression la plus franche, dans sa forme aiguë, et j'ai voulu de la sorte vous mettre en mesure d'apprécier la valeur des opinions émises sur la nature de cette singulière affection. Cette recherche n'est pas sans utilité ; car, dès que vous connaîtrez bien le caractère dominant du glaucome, vous saurez lui appliquer une médication rationnelle, et souvent apporter aux malades un soulagement immédiat. J'ajouterai de plus que ce n'est pas là une affection aussi rare que pourrait le faire supposer l'obscurité qui règne encore sur sa nature. Le glaucome

est une affection assez commune, trop souvent confondue à son origine avec d'autres variétés de l'ophthalmie, mais que vous trouverez assez fréquemment dans les salles d'hôpital lorsque votre attention sera attirée sur ce point. Je parle ici du glaucome aigu, à répétition; car les amaurotiques atteints de glaucome chronique avec cécité complète restent rarement dans les services hospitaliers que vous fréquentez et ne sont guère soumis à votre examen.

Avant l'invention de l'oplithalmoscope, on avait cherché à se rendre compte de la nature du glaucome, et on avait émis à cet égard des hypothèses plus ou moins soutenables. Ainsi l'on avait dit que le glaucome élait une affection du corps vitré. Mais le corps vitré n'est jamais primitivement malade ; il ne s'enflamme pas; ses lésions sont toujours secondaires, nous ne pouvons donc pas admettre que c'est par lui que débute le glaucome.

D'autres, avec Ph. Walter, ont soutenu que le glaucome était une lésion inflammatoire de la rétine. Dans le plus grand nombre des amauroses oculaires, c'est sur le compte de la rétine qu'on a mis la perle de la vue. Mais cette doctrine n'est plus acceptable, depuis que l'oplithalmoscope nous a fait voir avec la plus grande netteté les moindres détails de la surface rétinienne.

L'opinion qui fait du glaucome une affection de tout le globe oculaire exprime un fait exact si elle établit que peu à peu toutes les membranes de l'œil finissent par être atteintes, mais comme étiologie du glaucome commençant, celte doctrine ne repose sur aucune base solide.

11 faut donc, procédant par élimination, se demander si le glaucome ne serait pas plutôt une affection de la choroïde, une choroïdile ou mieux une irido-choroïdite, car l'iris est souvent induré, épaissi, enflammé dans le glaucome. Celte opinion a besoin de quelques développements; car, s'il s'agit d'une lésion de la choroïde, ce n'est pas de celles qui se caractérisent par des exsudats, par des plaques hémorrhagiques. Vous ne trouvez dans le glaucome aigu aucune de ces lésions; il faut donc admettre que l'irido-choroïdile glaucomaleuse est d'une autre nature et, en considérant bien la transparence des milieux de l'œil au

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l/l6 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

début du glaucome, je suis porté à supposer que nous avons là une infiltration diffuse du corps vitré et de l'humeur aqueuse par une sérosité qui augmente rapidement la pression intraoculaire, comprime la rétine et produit tous les phénomènes consécutifs déjà mentionnés. Cette irido-choroïdite séreuse n'est point encore démontrée par l'examen anatomique, mais elle est des plus probables. Je dois ajouter maintenant que la démonstration de ce fait ne sera pas aussi facile qu'on le suppose ; car l'expérience a déjà appris que la chroroïde, même au-dessous des exsudats,n'a point changéd'aspect; elle conserve là son apparence normale. Que peut-on donc trouver lorsqu'il ne s'agit que de l'exsudation d'une sérosité primitivement transparente et incolore? Rien de bien marqué sans doute. Vous avez du reste, en pathologie, des exemples assez nombreux de ces excrétions séreuses sans lésion matérielle ; il suffit de vous citer les sécrétions qui se font à la surface des synoviales sans qu'on puisse découvrir la moindre lésion sur la membrane.

L'hypothèse que nous exposons a été récemment développée avec un remarquable talent par M. de Graefe dans plusieurs travaux sur le glaucome, et il suffit de passer en revue les principaux symptômes de cette affection pour s'assurer de leur parfaite harmonie avec l'idée d'une irido-choroïdite, qui, par une sécrétion séreuse, augmenterait la pression intra-oculaire.

C'est, messieurs, une affection de nature inflammatoire, car il est facile de reconnaître, dans un grand nombre de cas, la phlegmasie franche de l'iris jointe à une phlegmasie plus profonde ; d'autre part, l'augmentation de la pression intra-oculaire ressort de tous les symptômes que nous avons énumérés. La dilatation et l'immobilité de la pupille, l'anesthésie de la cornée, sont la conséquence d'une compression exercée sur les nerfs ciliaires, et, par une ponction de la cornée, on fait cesser avec cette pression exagérée ces signes importants du glaucome. La dureté du globe et la modification dans la circulation des veines sous-conjonctivales témoignent aussi en faveur de la pression intraoculaire. Enfin, messieurs, quand le liquide anomal s'accumule de préférence dans le corps vitré, il repousse l'iris en avant et

efface la chambre antérieure. Mais si l'iritis domine dans celte irido-choroïdite séreuse, la chambre antérieure peut conserver son volume et se remplir d'une sérosité trouble.

La doctrine de M. de Graefe sur la nature du glaucome concorde encore parfaitement avec les derniers résultats de l'obsertion ophthalmoscopique. Le pouls spontané des artères dans le glaucome ressemble de la façon la plus frappante aux pulsations artérielles qu'on provoque en comprimant plus ou moins le globe oculaire. L'excavation de la papille s'explique très-bien aussi par une pression intra-oculaire. En effet, messieurs, le point du globe occupé par la papille du nerf optique est le plus faible, le moins capable, en supposant l'intégrité de la sclérotique, de résister aune forte pression venue du dedans; il cède peu à peu et s'excave. Cela produit, il est facile de comprendre le déplacement que subissent les vaisseaux. A l'époque où l'on admettait dans le glaucome une convexité de la papille, cette lésion échappait à toute explication rationnelle, mais aujourd'hui une meilleure interprétation des faits n'amène plus un choquant désaccord sur un point capital de la symptomatologie de cette affection.

En résumé, messieurs, je tiens pour vraie la doctrine qui fait du glaucome une irido-choroïdite avec une hypersécrétion de liquide dont la présence anomale amène tous les signes d'une pression intra-oculaire exagérée. Puis cette pression devient à son tour un fait dominant dans le développement du glaucome, et c'est contre elle que le chirurgien devra lutter. Vous êtes ainsi amenés à comprendre l'heureuse influence de la ponction de la cornée sur la marche de la maladie et les résultats favorables obtenus par M. de Graefe à l'aide de l'iridectomie dans le traitement des irido-choroïdites glaucomateuses.

J'ai particulièrement insisté jusqu'alors sur la forme aiguë du glaucome, sur ces irido-choroïdites à répétition qui, à chaque nouvelle attaque, détruisent peu à peu la vision; mais il arrive très-fréquemment d'observer dans le glaucome des phénomènes secondaires qui contribuent à l'abolition complète de la vue. Ce sont des exsudats^ des ossifications ou des hémorrhagies rétiniennes.

Les exsudats peuvent se développer sur la rétine, entre elle et la choroïde, et prendre toutes les formes que vous connaissez déjà. Quant aux hémorrhagïes rétiniennes, elles arrivent soit par altération des parois vasculaires, soit par la cessation brusque de la pression lorsqu'on vide la chambre antérieure en pratiquant l'iridectomie.

Le glaucome aigu peut par son seul développement abolir la vue, mais les lésions consécutives dont je viens de parler achèvent promptement ce que la maladie première avait commencé.

Le glaucome chronique est, avec une différence dans l'intensité des symptômes, la même affection que celle dont je viens de vous entretenir. Vous le reconnaîtrez aux mêmes caractères ; mais rappelez-vous que les signes nés de la pression intra-oculaire sont bien moins marqués, que les attaques inflammatoires sont moins vives, et que le fond de l'œil est souvent d'un examen difficile, à cause des exsudats nombreux qui se sont lentement produits dans le corps vitré. C'est aussi dans le glaucome chronique qu'il existe un certain nombre de lésions secondaires qui masquent le caractère primitif de la maladie. De ce nombre est cette cataracte glaucomateuse qu'il faut bien se garder d'opérer. La terminaison du glaucome chronique est souvent l'atrophie totale du globe.

Messieurs, j'ai essayé de vous présenter un tableau succinct des résultats fournis parl'ophthalmoscope dans le diagnostic des maladies de l'œil. Je n'ai certes point eu la prétention de vous faire un cours complet sur cette question; j'ai voulu seulement vous donner d'une façon nette et sommaire les principales indications à l'aide desquelles vous pourrez rapidement découvrir les faits remarquables dont l'ophthalmoscope nous a révélé l'existence.

Ce précieux moyen d'exploration ouvre une ère nouvelle dans l'étude des maladies de l'œil ; grâce à lui, l'oculistique a agrandi son domaine d'une masse de faits utiles pour un diagnostic exact et pour une thérapeutique rationnelle. Si vous négligez l'emploi des miroirs oculaires, votre observation ne vous conduira souvent qu'à des résultats infidèles, et votre traitement ne reposera que

QUATRIÈME LEÇON. l/(9

sur de mauvaises bases. Combien de malades, par exemple, doivent à l'ophlbalmoscope d'avoir échappé à un traitement cruel par les sétons, les cautères et les autres agents de la médication révulsive ?

Mais après avoir développé devant vous les avantages de la découverte d'Helmboltz, permettez-moi, en terminant, de vous prémunir contre une fâcheuse tendance. L'ophthalmoscope, qui souvent conduit vite à un diagnostic rigoureux, ne doit pas faire oublier les autres moyens d'investigation et ne peut dispenser d'étudier avec soin la pathologie oculaire ; vous devez, au contraire, vous servir de cet instrumentpour compléter vos examens faits à l'œil nu, et lorsque l'interrogatoire du malade vous aura déjà renseignés sur l'origine et le développement de son affection. Agir autrement vous conduirait à une pratique regrettable et vous placerait à côté de ces médecins qui voient toute la pathologie utérine au fond de leur spéculum. Gardez-vous de semblables exagérations ; elles ne servent point la science et elles honorent peu la profession.

Examen fonctionnel ou subjectif de l'œil. — Son importance.

1° Du degré d'acuité de la vision. — Livre d'échelles typographiques de Jaeger. — Angle visuel. — Echelle typographique de M. Giraud-Teulon.

2° Examen du champ visuel. — Moyen de déterminer ses limites. — Diminution concentrique. — Lacunes du champ visuel. — Expérience de Mario tte. — Champ visuel binoculaire. — Hémiopie croisée. — Hémiopie homonyme. — Mouches volantes. — Spectre muco-lacrymal. — Opacités de la cornée et du cristallin. — Spectre perlé. — Spectre aqueux. — Spectre globulaire isolé. — Expérience de Brewster pour déterminer la situation relative des mouches volantes. — Image des vaisseaux rétiniens. — Procédés de Listing, Purkinje, Yierortlt.

3° Du degré d'excitabilité de la rétine à d'autres excitants que la lumière. — Phosphènes : Forme, Coloration. Intensité lumineuse. — Grand et petit phosphène. — Origine et siège réel. ■ — Phosphènes d'accommodation. — Exploration phosphénique de la rétine. — Valeur clinique des phosphènes.

h° De la perception des couleurs. — Du Daltonisme.

Messieurs ,

Nous avons étudié, dans les leçons précédentes, tout ce qui a rapport à l'examen objectif de l'œil, soit à la lumière naturelle, soit à la lumière artificielle ; nous allons commencer aujourd'hui l'examen fonctionnel ou subjectif de cet organe, en un mot, passer en revue les moyens qui permettent d'étudier le degré de la sensibilité rétinienne, l'étendue du champ visuel, les phosphènes, la faculté d'apprécier les couleurs.

L'examen physique n'enlève rien à l'importance de l'examen fonctionnel, et je dois ajouter que dans quelques cas cet examen fonctionnel est seul possible. Je choisis un exemple entre mille. Un homme a reçu sur l'œil un coup qui a produit un épanchement sanguin intra-oculaire ; on ne peut pas voir le fond de l'œil à l'ophthalmoscope et l'examen objectif est complètement impossible ; cependant si le malade a une notion nette, quantitative de la lumière, vous pourrez savoir si sa rétine est saine ou altérée seulement dans une partie de son étendue, et si vous explorez, comme je vous le dirai plus loin, a l'aide d'une flamme l'étendue du champ visuel, vous pourrez donner encore plus de précision

à votre diagnostic et dire, dans ce dernier cas, quelle est la partie de la rétine qui a été lésée.

L'examen fonctionnel de l'œil consiste principalement à rechercher : 1° le degré d'acuité de la vision ; 2° l'étendue du champ visuel; 3° le degré d'excitabilité de la rétine à d'autres excitants que la lumière tels que la pression et l'électricité ; k° le degré de sensibilité aux couleurs.

1° Examen du degré d'acuité de la vision. — Dans la plupart des livres d'ophthalmologie publiés jusqu'il y a une dizaine d'années, on ne trouve pas d'indications précises sur les moyens de constater le degré d'acuité de la vision. On se borne à dire dans les observations que le malade ne peut plus lire, ou qu'il ne distingue pas les doigts de la main, mais cela est tout à fait insuffisant pour donner une idée nette du degré de la sensibilité rétinienne. Il était donc important de prendre des points de repère plus exacts et d'indiquer à tous ceux qui écrivent sur les maladies des yeux un moyen toujours le même de se reconnaître dans ces différents cas. Pour cela il fallait convenir de faire lire dans un même livre les malades dont on voulait rechercher le degré de vision. Le livre de M. Jaeger (1) fut publié dans ce but. Ce livre consiste en une échelle progressivement croissante de caractères d'imprimerie divisés en vingt numéros, depuis le caractère très fin, le numéro 1, qui représente à peu près un demi- millimètre, jusqu'au numéro 20, qui a 2 centimètres de hauteur. Ces échelles de lecture furent publiées en un grand nombre de langues, comme il convient en un pays aussi riche que l'Autriche en nationalités différentes ; aussi trouvez-vous dans le livre de M. Jaeger des épreuves en allemand, français, anglais, italien, hollandais, hongrois, bohème, russe, grec et même en hébreu. Ce livre est vraiment commode, et il a été adopté par tous ceux qui ont écrit depuis lors sur les maladies des yeux; car il permet d'obtenir une donnée précise et toujours la même sur le degré de vision du malade.

Il manquait toutefois quelque chose au livre de M. Jaeger; c'était l'indication d'une unité destinée à représenter la pro-

i[j SchriftScalen (échelles d'écriture) du professeur Jaeger junior. Wien,

gression de ces vingt numéros. Or cette unité ne pouvait être donnée que par la valeur constante d'une image formée à la surface de la rétine, et pour avoir celte valeur constante, il fallait indiquer à quelle distance chacun de ces caractères devait être vu. Quelques explications très-simples sur la valeur des angles visuels nous conduiront facilement à la solution de ce problème. On désigne sous le nom d'angle visuel, l'angle formé par deux lignes passant par les extrémités de l'objet qu'on regarde et le centre optique de l'œil; l'angle AoB, par exemple, dans la figure ci-dessous, est l'angle visuel sous lequel est vu l'objet AB. Il est facile de comprendre que plus un objet est éloigné de l'œil, plus est petit l'angle visuel qui l'embrasse, et qu'un objet

Fig. 29. — Angle visuel.

ab plus petit que AB, mais situé à une distance de l'œil plus rapprochée que ce dernier, peut produire le même angle visuel. D'autre part, il se fait du côté de la rétine un angle A'oB' opposé par son sommet à l'angle visuel : or, comme les angles opposés par leur sommet sont égaux, on connaît exactement cet angle à base reposant sur la rétine, en mesurant l'angle visuel extérieur AoB. On peut donc déterminer ainsi, à l'aide de calculs assez simples, quel arc sous-tend sur la rétine un objet quelconque placé à une distance déterminée de l'œil. C'est la mesure de cet angle qui a été prise pour base de nouvelles échelles de caractères d'imprimerie publiées à Utrecht par M. Snellen, et à Paris par M. Giraud-Teulon. L'échelle de M. Giraud-Teulon, faite avec un soin extrême, est disposée sous forme de tableaux. La progression a pour unité un

intervalle de un dixième de millimètre qui, à 33 centimètres ou un pied de distance, sous-tend sur la rétine un arc de 1 degré ou 0,njn,005. Ces types d'écriture sont divisés en 15 numéros, et la réduction de l'un à l'autre a été faite par le procédé si exact de réduction de la photographie. Dans cette échelle, les parties noires sont égales aux parties blanches, de telle sorte que-, lorsque la rétine est dirigée vers un de ces caractères, il se fait en réalité sur celte membrane deux images blanches égales séparées par un intervalle noir de la même largeur.

Mais pour que toutes les lettres des numéros différents soustendent sur la rétine un même arc de 1 degré ou de 0mm,005, il faut varier la distance à laquelle ces lettres sont vues, et placer les caractères de plus en plus gros à une distance progressivement plus éloignée, ainsi que je vous l'ai fait remarquer sur la figure 29. Ainsi le numéro 1 , qui mesure un dixième de millimètre, devant être lu à un pied et formant alors sur la rétine un angle de 1 degré, le numéro 2, qui a un dixième de millimètre de plus que le numéro 1 et qui est, par conséquent, le double de celui-ci, devra être lu à deux pieds, et ainsi de suite pour chacun des numéros suivants, puisqu'ils augmentent progressivement de un dixième de millimètre. Le numéro des caractères marqué au-dessus d'eux indique en pieds la distance à laquelle ils doivent être lus. Dans les tableaux de l'échelle typographique de M. Giraud-Teulon, on a supprimé un grand nombre de numéros intermédiaires ; en effet, ils ne contiennent que quinze types de caractères, dont le dernier doit être lu à 200 pieds et possède des lettres de 20 millimètres de largeur.

D'après l'échelle de M. Giraud-Teulon, on convient de regarder comme ayant une sensibilité rétinienne égale à un, l'individu qui lit le numéro 1 à un pied de distance, le numéro \ 00 à 100 pieds de dislance, etc., c'est-à-dire l'individu dontla rétine, à ces distances, parvient à nettement percevoir une image de 0m,n ,005 . On ne trouve pas toujours des individus dans ces conditions; mais qu'importe, nous avons là un point de repère d'une exactitude mathématique.

Pour déterminer très-rigoureusement l'acuité de la vision, on doit supprimer l'influence de l'accommodation de l'œil, facteur variable dans ce problème et dont les variations peuvent induire

lb/l LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

en erreur. On conseille, pour cela, d'examiner ces caractères d'imprimerie à travers une ouverture faite à une carte avec une épingle; mais ces caractères devront être alors fortement éclairés, car la vision, par les petites ouvertures, enlève beaucoup de l'éclat des objets. Montrons maintenant par un exemple l'application de ces données. Soit le numéro 10, le caractère choisi pour l'examen. Nous savons que les lettres de ce numéro doivent être lues à 10 pieds par un œil normal qui percevrait très-bien alors une image soustendant sur la rétine un arc de 1 degré ou 0mm,005. Mais supposons que le malade ne puisse les lire nettement qu'à 5 pieds ; il aura alors perdu la moitié de l'acuité normale de la vision. Donders a donné une formule générale pour représenter celte acuité de la vision : si l'on exprime par S l'acuité de la vision, par N le numéro du caractère lu, par D la distance à laquelle ce numéro est lu par le malade, on pourra par la formule suivante S = J exprimer exactement l'acuité de la vision. Si N est, par exemple, le numéro 20 et D 10 pieds, on auraS = ff, et le sujet observé aura une acuité de vision égale à |; elle sera la moitié du type normal. Voilà certes des détails d'une grande précision mathématique qui peuvent vous servir pour des examens très-minutieux, mais, en général, il est possible de simplifier les choses, et avec le petit nombre d'épreuves que vous trouverez à la page ci-contre vous pourrez très-bien suffire à toutes les exigences de la pratique habituelle. Ainsi, vous considérerez comme un œil jouissant d'une acuité de vision normale celui qui pourra lire, avec ou sans l'interposition d'un trou percé dans une carte, à la distance de 19 à 20 pieds le numéro 20 de cette échelle typographique, qui est à peu près celle de Jaeger, et celui qui lira aussi, de 10 à 12 pouces, le numéro 1 de cette même échelle ; les caractères intermédiaires permettent de varier le mode d'examen, et c'est pourquoi je les ai fait reproduire ici. Je reviendrai plus tard sur ce mode d'examen quand j'étudierai l'accommodation de l'œil, mais les échelles typographiques ci-contre sont suffisantes dans la plupart des cas. Enfin, dans cet examen de la sensibilité rétinienne, on doit encore tenir compte de la rapidité avec laquelle se fait la lecture et de la distinction des lettres isolées.

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raisonner, il raisonnerait au hasard et se perdrait bientôt dans de Taiues hypothèses. S'il se bornait ù observer,

il devrait renoncer à connaître les vérités les plus Imites, les plus importantes qui no sont pas du

domaine de l'expérience. II faut qu'il emploie tour à tour ces deux pro-

cédés, sachant appliquer à chaque question celui qu'elle

réclame. Mais que peut être l'observation appli-

quée aux vérités de l'ordre moral,

sinon l'exercice de la

conscience

le sens

plus

2° Examen du champ visuel. — Lorsqu'un de vos yeux, l'autre étant fermé, fixe un point quelconque situé en face de lui, il aperçoit, non-seulement ce point, mais encore, quoique d'une façon moins nette il est vrai, les objets situés dans le voisinage. Ainsi, faites avec de la craie une petite croix sur un tableau noir et fixez cette petite croix blanche, vous apercevrez en même temps le haut, le bas et les côtés du tableau, sans que pour cela votre œil cesse d'être dirigé vers la croix blanche. Or, tout cet espace, plus ou moins visible, constitue ce qu'on appelle le champ visuel. On peuty distinguer deux zones, l'une centrale, celle de la vision directe, de la vision la plus nette, l'autre périphérique, delà vision indirecte ou de la vision un peu plus confuse. On n'étudie guère, en général, que la vision centrale, c'est en effet celle que nous exerçons toujours lorsque nous voulons voir distinctement les objets; cependant certains strabiques exercent aussi la vision périphérique au détriment de la première, et il est bon d'explorer ces deux zones du champ visuel. ~ir

Avant de vous parler plus en détail du champ visuel et de ses lacunes, je veux vous indiquer la façon la plus simple d'en déterminer les limites. Vous placerez devant un tableau noir, et à une petite dislance de ce tableau, à un pied par exemple, le malade à observer, vous tracerez alors sur ce tableau, avec de la craie, une petite croix blanche, et vous ordonnerez à votre observé de fixer toujours son œil sur cette croix. Dès que les choses seront bien disposées de la sorte, vous porterez peu à peu votre crayon en haut et en bas, à droite et à gauche, en ayant soin de noter par un trait au crayon les points où le malade ne dislingue plus que confusément et ne voit plus du tout le crayon blanc que conduit le doigt. Après avoir déterminé les qualre points cardinaux de ces limites, on recherche les points intermédiaires et l'on finit par obtenir toute la circonférence de ce champ visuel. On peut faire la même expérience devant une large feuille de papier blanc et se servir d'un crayon noir. Quoi qu'il en soit, quand on entreprend ce genre de recherche, on doit toujours placer ses malades à la même distance du tableau ou de la feuille de papier blanc, afin d'avoir une unilé de mesure, et partant des valeurs compa-

raltlos. J'ai l'habitude de placer toujours les malades à un pied du point qu'ils doivent fixer. Du reste, quelques physiologistes ont prétendu que l'étendue du champ visuel augmente quand l'œil s'accommode pour la vision d'objets rapprochés. L'examen doit être fait tour à tour sur chaque œil ; mais on peut aussi rechercher parle même procédé l'étendue du champ visuel binoculaire.

Lorsque dans ces explorations, on arrive à la vision périphérique, il est difficile de savoir d'une façon exacte où cesse la vision confuse et à quel point au juste il y a absence de vision. Il faut alors répéter l'expérience plusieurs fois pour avoir des données certaines.

Les limites normales du champ visuel ne sont pas égales dans tous les sens. La limite externe coupe presque à angle droit l'axe visuel, la limite inférieure forme avec l'axe visuel un angle de 78 à 82 degrés; la limite supérieure est moins éloignée encore et la limite interne estla plus rapprochée detoutes. L'angle visuel le plus grand est de 4(30 degrés dans le sens horizontal et de \"ih degrés dans le sens vertical.

La plus ou moins grande étendue du champ visuel change beaucoup nos conditions devision, et donne lieu àdes anomalies en apparence assez bizarres. Ainsi, tel individu qui peut lire assez nettement un caractère d'imprimerie analogue à celui de nos journaux politiques, ne pourra pas se conduire facilement dans les rues, parce que son champ visuel a éprouvé une très-notable diminution concentrique. M. de Graefe a observé un cas semblable chez un musicien ; le plus grand angle visuel était, chez cet homme, à un pied et demi de distance, de 10 degrés au lieu de 160 degrés dans le sens horizontal et de \lh degrés dans le sens vertical, et ce malade ne pouvait pas distinguer une surface plus grande que la paume de la main. Pour bien vous rendre compte de l'importance de l'intégrité du champ visuel, je vous engage à répéter l'expérience suivante qui vous placera à peu près dans les conditions du malade de M. de Graefe. Fermez un œil et appliquez devant l'autre une feuille de papier roulée de un pied de longueur, par exemple, puis essayez de vous diriger au milieu des obstacles qu'on rencontre habi-

tuellement dans nos voies publiques, et vous verrez bien vite quelles difficultés ce champ visuel, artificiellement restreint, donne à la marche.

Lorsque vous aurez constaté les limites probables du champ visuel, vous devrez, dans quelques cas, étudier particulièrement le degré de la sensibilité rétinienne excentrique. Si nous sommes habitués à exercer constamment notre vision centrale et à ne pas donner à notre vision excentrique toute l'activité désirable, il n'en est pas de même chez les individus qui ont perdu la vision centrale par suite de quelque déviation du globe oculaire. Supposons un individu strabique qui, pour bien examiner le pointa,

Fig. 30. — De la vision excentrique daus le strabisme.

soit obligé de donner à son axe optique la direction AB, la partie b de sa rétine prendra alors l'habitude de mieux voir qu'à l'état normal , et vous serez surpris des différences que vous observerez à cet égard.

11 est un autre mode d'exploration du champ visuel sur lequel j'appelle toute votre attention, car il ne devra point être omis dans les recherches que vous ferez pour constater la sensibilité rétinienne chez les cataractes. C'est une exploration qui se fait dans une chambre noire avec deux bougies ou deux lampes; vous placez votre malade dans un endroit obscur, en face et à un ou deux pieds d'une bougie, vers laquelle vous l'engagez à diriger constamment son œil, puis vous promenez une seconde bougie dans le même plan que la première et suivant quatre directions différentes, afin de constater si la sensibilité rétinienne est bien conservée pour la lumière artificielle. 11 arrive souvent de trouver des différences dans les résultats de l'exploration du champ visuel

à la lumière du jour et à la lumière artificielle, et ces différences ne sont pas toujours en faveur du malade.

Nous avons jusqu'alors supposé quele champ visuel était large, clair, lumineux; mais il n'en est pas toujours ainsi, et on y trouve des altérations qu'il nous faut apprendre à constater. Ce sont : 1° des rétrécissements concentriques du champ visuel réguliers ou irréguliers ;

2° Des lacunes fixes, obscures, centrales ou périphériques qu'on désigne sous le nom de scotomes ;

3° Des taches mobiles qui semblent être dans le champ visuel des ombres nettement déterminées de corpuscules situés dans les milieux de l'œil.

Voyons, messieurs, par quels procédés nous arriverons à constater ces troubles de la vue, et quelles sont les maladies où on les rencontre.

Mais d'abord je dois vous dire qu'il existe à l'état normal une sorte de lacune dans le champ visuel pour les objets qui viennent faire foyer sur la papille du nerf optique, dans ce point qu'on nomme le punctum cœcum. Vous connaissez à cet égard l'expérience de Mariotte qui démontre ce fait : prenez deux cercles blancs, deux pains à cacheter par exemple, et placez-les à quelques centimètres l'un de l'autre, sur un fond noir; fermez l'un des yeux, le gauche par exemple, et fixez avec l'œil droit le cercle situé à votre gauche, vous verrez également le cercle qui est à votre droite ; mais éloignez-vous peu à peu et il arrivera un moment où le cercle qui est à votre droite disparaîtra tout à fait ; puis éloignezvous encore un peu plus et vous verrez de nouveau le cercle qui avait disparu. Il y a donc eu un moment où l'image du cercle placé à votre droite s'est faite sur un point insensible de votre rétine, et ce point insensible n'est autre que la papille du nerf optique.

Mais cette lacune normale dans le champ visuel nous échappe toujours^ et cela explique comment on ne tient pas beaucoup compte de petites interruptions accidentellement situées à la pé* riphérie du champ visueL

Il existe dans le glaucome à marche lente un rétrécissement concentrique assez régulier du champ visuel : on peut voir dans la

figure 31 un exemple de cette diminution du champ visuel, qui élait en réalité réduit à tout l'espace blanc c qui entoure la petite croix noire. Les deux zones, de teinte différente, qui s'étendent de b en a marquent l'affaiblissement progressif de la vision périphérique qui s'éteint complètement là où existe le fond noir de la figure. On voit encore dans la pigmentation de la rétine, cette diminution concentrique du champ visuel, et la vue centrale reste alors longtemps bonne, ce qui distingue cette affection des amauroses cérébrales; de plus elle laisse au champ visuel sa forme arrondie, tandis que dans l'amaurose cérébrale avec excavation de la papille du nerf optique, le champ visuel rétréci prend presque toujours une forme allongée.

Fis. 31. — Masure <lu champ visuel tlans ua cas de glaucome chrouiuuc.

Au lieu d'une diminution du champ visuel de la périphérie vers le centre, vous observerez parfois des scotomes centraux. Ces lacunes sombres peuvent être l'expression des lésions les plus graves, tandis que dans d'autres cas, elles sont dues simplement à la congestion qu'amène un exercice forcé de la vision, un emploi trop prolongé du microscope par exemple. Ces scotomes centraux nuisent plus ou moins à la vision, suivant leur étendue, car ils forcent les malades à diriger leux axe optique sur un point voisinde l'objet. lisse présentent sous les formes les plus variées: ils sont disposés tantôt en croix, tantôt sous forme de zones, en-

tourant le centre du champ visuel, qui est complètement libre. Dans quelques cas, ils semblent être une exagération de la tache de Mariolte; le malade a, du côté externe de la vision centrale, un point sur lequel se font des images incertaines ou voilées.

Il y a une autre altération du champ visuel qui est presque caractéristique, c'est un obscurcissement de la partie supérieure de ce champ. Alors le malade ne voit plus la partie supérieure des objets, qui souvent paraissent brisés vers le milieu. Si vous laites dans ce cas une exploration méthodique du champ visuel, vous arriverez à constater quelque chose d'analogue à ce qui est représenté dans la figure ci-dessous. Au-dessus de la petite croix b on ne trouve presque plus de champ visuel, qui est au contraire très-développé en bas. La zone a est celle de la vision confuse. Vous trouverez presque toujours dans ce cas, à l'examen ophthalmoscopique, un décollement de la partie inférieure de la rétine. La diminution du champ visuel répond en

Fig. 32. — Mesure du champ visuel dans un cas de décollement inférieur de la rétine.

général à l'étendue de la rétine décollée; mais il peut arriver que l'obscurcissement ait une étendue plus considérable, si les parties de la rétine qui entourent le décollement sont déjà altérées. Non-seulement la partie supérieure du champ visuel a dis-