KOLLIN
paru dans le décollement de la partie inférieure de la rétine, mais quelquefois à peine trouverez-vous dans ces points la perception qualitative de la lumière.
Je ne vous ai parlé jusqu'alors que du champ visuel monoculaire, mais il y a un champ visuel commun, résultat des deux champs visuels de chaque œil qui se recouvrent; vous aurez aussi à l'examiner, car il y a dans certaines lésions cérébrales des diminutions hémiopiques du champ visuel des deux yeux. On distingue même deux sortes d'hémiopie cérébrale : dans l'une, la
diminution du champ visuel occupe à chaque œil sa moitié externe ou sa moitié interne, c'est Y/iémiopie croisée ; dans l'autre, cette diminution occupe pour les deux yeux, soit la moitié droite, soit la
FlG. 33. — Distribution des nerfs optiques. moitié gauche du champ
Application à l'hémiopie. visuel, et cette variété a
reçu le nom d'hémiopie homonyme. Si vous jetez les yeux sur la figure ci-contre (fig. 33), vous comprendrez tout de suite la valeur de ces deux formes d'hémiopie cérébrale. Cette figure représente le chiasma des nerfs optiques et le prolongement de ces nerfs jusqu'aux rétines. Dans le chiasma, ces nerfs s'entrecroisent, mais en partie seulement; leurs libres les plus externes suivent leur trajet primitif, tandis que les fibres les plus internes seules passent du côté opposé, et chaque système défibres forme dans chacun des globes oculaires des parties identiques de la rétine. Il en résulte que lorsque l'hémiopie cérébrale est croisée, c'est-à-dire que la moitié A de l'œil droit et la moitié B de l'œil gauche, et vice versa, sont insensibles, les deux nerfs optiques doivent alors être atteints l'un et l'autre par quelque lésion cérébrale; tandis que lorsque l'hémiopie est homonyme, c'est-à-dire que les moitiés droites BB. ou gauches A A, des deux rétines sont insensibles, elle est due à une lésion unilatérale du cerveau. Voilà, messieurs, des lacunes du champ visuel qui ont une forme
déterminée tellement saisissante, que vous pourrez porter presque à coup sur un diagnostic exact avant un examen plus approfondi. Mais je dois vous prévenir qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que dans un grand nombre de cas vous rencontrerez des lacunes du champ visuel, irrégulières, pointillées, multiples, séparées les unes des autres. Ces troubles de la vue sont dus aux apoplexies et aux dégénérescences graisseuses de la rétine, à quelques lésions choroïdiennes, aux opacités centrales du cristallin, et enfin à la présence decysticerques dans le corps vitré.
L'examen du champ visuel nous conduit à la recherche et à la connaissance de certains phénomènes entoptiques produits par des corps qui se trouvent clans l'œil ou à sa surface, corps opaques ou réfractant irrégulièrement la lumière et dont la présence produit une ombre sur la surface de la rétine. Vous comprendrez tout de suite l'importance de ces phénomènes entoptiques, lorsque je vous dirai qu'ils se résument presque tous dans ces mouches volantes qui font le désespoir de quelques malades, parmi lesquels, du reste, on rencontre un grand nombre de médecins trop habitués souvent à rechercher les moindres phénomènes anomaux de leur vision. Je vais peut-être même troubler quelques-uns d'entre vous en leur montrant le moyen de découvrir dans leurs yeux des mouches volantes: mais j'espère prouver au plus grand nombre de mes auditeurs que ces phénomènes entoptiques sont souvent insignifiants. Du reste, pour bien comprendre la nature et la forme de ces apparitions morbides dans le champ visuel, de ces mouches volantes, il faut faire sur soi-même quelques expériences pour en provoquer artificiellement la manifestation. Voici sur ce sujet certaines expériences que vous répéterez facilement.
Si vous placez devant votre œil un verre concave du numéro 12, et si vous regardez à vingt pieds de distance la flamme d'une bougie, ou mieux celle d'une bonne lampe, vous verrez apparaître en dehors de l'axe visuel, surtout en élevant un peu le verre, une figure lumineuse, circulaire, tachetée sur toute sa surface de petits points arrondis et limitée par un bord finement dentelé. Cette image est dans son ensemble celle de la cornée
]6i LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.
qui apparaît dans le champ visuel, et ce bord dentelé n'est autre que celui de l'iris, car dans les différents mouvements que vous imprimerez au globe de l'œil, vous verrez ce bord se dilater ou se resserrer comme le cercle pupillaire. Les points arrondis de cette figure lumineuse sont des images multiples et renversées de la flamme, produites par la couche de liquide qui lubrifie normalement la surface externe de la cornée. Cette couche liquide existe à l'état de gouttelettes excessivement fines, trésrapprochées, et dont l'expérience précédente révèle la présence. Or ces gouttelettes reçoivent des rayons lumineux ayant traversé un verre concave, et par conséquent divergents, et chacune d'elles agit sur ces rayons de manière à les réunir, à l'aide des milieux réfringents de l'œil, en foyers distincts sur la rétine. Ces images multiples de la flamme troublent plus d'un observateur dans l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil par le procédé de l'image droite, c'est-à-dire avec des verres concaves. On a donné à ces images produites par le liquide situé à la surface de la cornée le nom de spectre muco- lacrymal.
Si l'on regarde à travers un trou fait à une carte noircie, Suit la flamme d'une lampe, soit un ciel bien blanc, on peut aussi s'apercevoir de la présence de petites opacités de la cornée ou du cristallin, arrêtant les rayons lumineux et formant sur la rétine des espaces sombres auxquels les mouvements de clignotement ne font subir aucun changement, comme cela a lieu pour le spectre muco-lacrymal.
Ces dépôts dans la cornée ou le cristallin peuvent troubler la vue. mais ne donnent pas lieu à ce que nous appelons des mouches volantes. L'expérience suivante en donne la preuve. Placez devant l'œil, à la plus courte distance de la vision distincte, une tète d'épingle, et rapprochez-la peu à peu de la cornée jusqu'au point d'atteindre cette membrane; on peut dire que dans ce cas la tète d'épingle représente en réalité une tache cornéenne. Or, l'image de l'épingle s'effacera peu à peu à mesure qu'on rapprochera l'objet de l'œil, et ne laissera plus, entre cet œil et les objets extérieurs, des caractères d'imprimerie par exemple, qu'un nuage qui vous permettra de voir ces derniers ; mais si vous
glissez alors entre l'œil et l'épingle un trou fait à une carte noircie, vous verrez de nouveau l'épingle avec ses contours très-nets. Les taches situées à la partie antérieure de la cornée, de même que les opacités cristallines, ne pourront pas, du reste, donner lieu au phénomène décrit sous le nom de mouches volantes, à cause de leur fixité dans les mouvements du globe oculaire.
Cherchons maintenant comment peuvent être provoquées artificiellement d'autres espèces de taches mobiles dans le champ visuel.
Vous pouvez , en effet, constater artificiellement dans les yeux normaux des taches bien plus curieuses à étudier que celles dont je viens de vous parler; ce sont des images lumineuses de corps plus profondément placés. Si vous regardez, par exemple, un ciel blanc ou la flamme d'une bougie située à deux ou trois pieds de dislance, à travers une carte noire perforée avec la pointe d'une fine aiguille, ou à travers l'oculaire d'un microscope, vous apercevrez des images de plusieurs sortes désignées sous les noms de spectre perlé, spectre aqueux, spectre globulaire isolé (pi. II, fig. 6).
Le spectre perlé, en général transversal, est le plus rapproché de l'œil. Il est formé de globules réunis sous forme de filaments et ne contenant pas de noyau. Ces filaments sont entortillés, limités par deux lignes noires au milieu desquelles est la chaîne de globules. Ils ont une longueur variable de 1 à h millimètres et une largeur qui est de ^ à 7^- de millimètre. Ces lignes perlées sont agitées d'un mouvement de haut en bas et paraissent en partie isolées, en partie unies à d'autres formations.
Le spectre aqueux décrit par Mackenzie forme des sortes de plis, de bandes transparentes entourées de deux lignes sombres peu marquées. Ces formations entoptiques semblent être dues à des restes de vaisseaux du corps vitré ou d'éléments embryonnaires.
Entre ces deux spectres on distingue de petits disques isolés, clairs à leur partie centrale, dont les contours sont tantôt pâles et tantôt sombres, et qui constituent le spectre globulaire isolé. Ils ont de ^ à ~ de millimètre de diamètre. On les voit dans les
mouvements rapides de l'œil de bas en haut. Ils s'élèvent de la partie inférieure, et, après un moment d'arrêt, redescendent lentement. M. Helmholtz leur accorde, en outre, des mouvements de latéralité. Ils semblent être unis d'une façon invisible, car beaucoup d'entre eux, séparés en apparence, s'accompagnent toujours et à la même distance. Quelquefois ils se présentent réunis en groupe.
On peut admettre que ces apparitions dans le champ visuel sont des ombres faites sur la rétine par de petits corpuscules situés dans le corps vitré à différentes profondeurs. Une très-curieuse expérience de Brewster permet même d'apprécier la position relative de ces corpuscules. Voici cette expérience, dont il est facile, avec la figure ci-jointe, de suivre le mécanisme.
Fig. 34. — Expérience de Brewster pour la détermination du siège des corpuscules intra-oculaires.
Supposez un œil A à l'intérieur duquel existe, suivant la direction de l'axe optique, un corpuscule o; placez maintenant devant cet œil une carte noircie B, percée avec une épingle fine de deux trous tt séparés par une distance moindre que le diamètre de la pupille. Les rayons lumineux qui passent par ces deux ouvertures rencontreront le corpuscule o, et alors il se fera sur la rétine, suivant le prolongement des rayons qui se croisent en o, c'est-àdire en m et en n, deux ombres du corpuscule o, séparées par un arc de la rétine d'une certaine étendue. Admettons maintenant que le corpuscule, au lieu d'être situé en o, soit placé en o' : il
se formera également deux ombres sur la rétine suivant le prolongement des rayons lumineux qui se sont croisés en o'; mais les ombres m' et ri seront, comme on peut le voir sur la figure 3/i, séparées par un arc de la rétine beaucoup moins étendu que dans le premier cas. L'écartement plus ou moins grand de ces ombres indiquera approximativement la position relative des corpuscules. Donc, pour déterminer la position relative des divers corpuscules qui flottent dans l'intérieur de l'œil, il faudra placer devant celuici une carte noircie, percée de deux trous offrant un écartement moindre que le diamètre pupillaire, puis éloigner ou rapprocber celle-ci jusqu'à ce qu'on obtienne une image double de chacun des corpuscules : les corpuscules dont les images doubles sont séparées par une distance assez grande, se trouvent en avant de ceux dont les images doubles sont plus rapprochées. La distance à laquelle la carte doit être placée devant l'œil pour obtenir une image double de ces corpuscules pourrait encore indiquer leur siège, car plus les corpuscules seront placés en avant, plus la carte devra être rapprochée de l'œil pour que les rayons se croisent au niveau du siège des corpuscules. Mais on n'obtient par toutes ces expériences que des indications sur la position relative des corpuscules, car leur position absolue est impossible à déterminer, à cause des changements incessants de l'accommodation.
Ces spectres artificiellement produits dans les expériences que je viens de vous indiquer sont presque physiologiques, et no s'aperçoivent que dans certaines conditions déterminées; mais ils prennent le nom de mouches volantes lorsqu'ils sont exagérés et troublent la vision ordinaire. Je ne parle pas ici du spectre mucolacrymal, qui, comme je vous l'ai dit, ne donne jamais lieu naturellement à ces phénomènes subjectifs, et ne se produit que lorsque les rayons lumineux qui tombent à la surface de l'œil ont été rendus divergents par leur passage à travers un verre concave ; je laisse aussi de côtelés opacités cornéennes ou cristallines; seuls les corpuscules situés dans le corps vitré donnent lieu à de véritables mouches volantes. Le spectre aqueux, lorsqu'il est exagéré, produit la sensation de mouches volantes, ayant la forme de filaments plus ou moins irréguliers et amoncelés, souvent
disposés en zigzag; mais c'est surtout le spectre perlé qui donne lieu aux mouches volantes : ce sont alors des corps noirs qui dansent dans l'œil, et rappellent, par leur disposition, les toiles d'araignée ou les ailes de mouche.
Outre ces mouches volantes dont la présence détermine des lacunes mobiles du champ visuel, il se produit encore des phénomènes entoptiques d'un autre ordre, caractérisés par des ombres rétiniennes arborescentes. Je dois vous dire quelques mots de ces phénomènes, afin de vous mettre en mesure d'en retrouver sur les malades l'expression plus ou moins défigurée. Cependant ces phénomènes se produisent rarement d'une façon spontanée; et poulies retrouver chez des malades, il faut bien connaître les procédés qui permettent de les faire naître artificiellement. Listing a conseillé le moyen suivant, qui réussit en général très-bien : il fait arriver sur le côté externe du globe, en un point de la sclérotique aussi éloigné que possible de la cornée, un faisceau de lumière vive, soit un mince rayon de la lumière du soleil passant à travers un petit trou fait à un carton noir, soit un faisceau de rayons lumineux d'une lampe concentrés par une lentille a court foyer; pour cela, l'œil est fortement dirigé en dedans et porte son champ visuel sur un fond sombre. Cet œil voit alors apparaître, au bout de quelques instants, dans son champ visuel, des ramifications qui reproduisent, de la façon la plus nette, la disposition des vaisseaux rétiniens sur un fond clair (fi g. 35). Cet arbre vasculaire devient encore plus évident, en imprimant quelques mouvements à la carte ou à la lentille et en déplaçant ainsi le foyer lumineux sur la rétine. Ces vaisseaux partent du point A, qui représente la papille du nerf optique et qui ne correspond pas au centre B de l'œil. On peut aussi facilement produire ce phénomène, ainsi que l'a indiqué Purkinje, en regardant un fond sombre en même temps qu'on fait passer devant l'œil, rapidement et dans tous les sens, la flamme d'une bougie. L'arbre vasculaire se montre alors d'une couleur sombre. Enfin, on peut encore arriver au même résultat, comme Vierordt l'a indiqué, en regardant un fond clair, un nuage blanc par exemple, à travers une petite ouverture, qu'on fait passer rapidement çà et là devant la pupille.
On obtient ainsi une image qui ressemble à celles dont je viens de parler, et n'est que la représentation des vaisseaux rétiniens. Que se passe-t-il donc dans toutes ces expériences, et quelle est l'explication du phénomène qui se produit alors? Messieurs, la chose est assez facile a comprendre. On projette sur la rétine non une image lumineuse, mais de la lumière diffuse. Si tous les points de cette membrane étaient également impressionnés, il y
Fig. 35. — Arbre vasculaire de Purkinje.
aurait une sensation lumineuse générale, et tout le champ visuel apparaîtrait comme une surface également éclairée dans tous ses points; mais, par suite de la présence de vaisseaux à sa face antérieure, la rétine n'est pas également impressionnée, car tous les points sous-jacents aux vaisseaux ne reçoivent pas une quantité de lumière égale à celle qui atteint immédiatement la rétine, et la surface lumineuse qui occupe tout le champ visuel présente, en conséquence, des lignes moins éclairées, dont la disposition rappelle nécessairement celle des vaisseaux rétiniens; d'où la sensation, dans ces expériences, d'arborisations sombres se détachant sur un fond clair.
On peut voir aussi, mais très-exceptionnellement, ces vaisseaux rétiniens dans certaines conditions pathologiques. Supposons,
par exemple, que la capsule du cristallin soit assombrie et seulement translucide ; elle ne contribue plus, dans ces conditions, à une réfraction régulière des rayons lumineux, il ne se fait plus alors d'image à la surface de la rétine, et la lumière est dispersée à l'intérieur de l'œil dans toutes les directions, de façon que cette rétine est éclairée, comme dans les expériences de Purkinje, Listing et Vierordt, par de la lumière diffuse. Si alors une lumière vive tombe sur l'œil, la capsule cristalline paraît au malade comme un disque lumineux, sur lequel se dessine l'arbre vasculaire rétinien. Les phénomènes enloptiques se produiront alors, et, en un mot, il pourra en être de même chez tous les malades qui, ayant perdu la vue, auront conservé la notion quantitative de la lumière.
Il est encore possible d'aller plus loin dans l'observation de ces phénomènes entoptiques considérés comme l'expression de lésions pathologiques. On peut, dans quelques cas, non-seulement voir les vaisseaux rétiniens, mais encore observer la circulation du sang à leur intérieur. A la fin du siècle dernier, Sauvages écrivait dans sa Nosologie méthodique (176/i, t. III, p. 242) la phrase suivante, qui semble indiquer ce curieux phénomène : « Si oculis parietem album proximum respicientibus, lucem rétro » accidentem, solarem non tamen directam sed reflexam recipiat » paries, observator videt in muro reticulum obscurum, quamvis » arteriarum pulsatione apparentem, mox evanescentem. » C'est dans son chapitre sur le vertigo que Sauvages s'exprime ainsi, et il est probable qu'il a vu le premier, sans s'en rendre compte, la circulation dans les vaisseaux rétiniens. Aujourd'hui, ce phénomène a été étudié par un certain nombre d'observateurs, et en dernier lieu par M. Vierordt. On a indiqué plusieurs procédés pour produire ces manifestations entoptiques. Celui de M. Vierordt parait très-simple et conduit, dit-on, assez rapidement au résultat : il suffit de tixer les yeux pendant quelques moments sur le globe dépoli d'une lampe qui éclaire bien, et en même temps de promener çà et là devant l'œil, environ cent vingt fois dans une minute, les doigts un peu écartés. En général, le phénomène se produit alors assez rapidement, le champ visuel s'obscurcit, et
dans les arborisations vasculaires on aperçoit de petits corpuscules animés d'un mouvement régulier qui ne peut laisser de doute sur une image de la circulation rétinienne.
«3° Excitabilité de larétine à d'autres excitants que la lumière. — Messieurs, nous avons jusqu'alors exploré la sensibilité rétinienne à l'aide de la lumière ; mais il y a d'autres moyens d'exciter cette membrane et de réveiller sa sensibilité spéciale. De tous ces moyens, la compression est le plus usité. On produit ainsi des phénomènes lumineux que l'on connaît aujourd'hui sous le nom àephosphènes, et qui, signalés d'abord par Morgagni, ont été surtout étudiés, dans ces dernières années, par M. Serre (d'Uzès). Vous savez que lorsqu'un coup est porté sur l'œil, l'individu frappé aperçoit des images lumineuses, et, suivant une expression populaire, trente-six mille chandelles. Eh bien ! c'est un phénomène du même ordre qui est produit dans les conditions que nous allons étudier. Si l'on vient à comprimer avec le bout du doigt le globe oculaire sain d'un individu, on fait naître, du côté opposé au point comprimé, une image lumineuse arrondie en un demi-cercle. Cette image, qui est une impression subjective, c'est-à-dire perçue seulement par le sujet sur lequel est faite l'expérience, est désignée sous le nom de phosphène. Morgagni, dans la lettre 13 de son immortel ouvrage, De sedibus et causis morborum, parle de ces sensations lumineuses; puis, dans ses Adversaria anatomica, il les décrit avec un soin extrême, et montre leur importance dans le pronostic de la cataracte vraie et de ce qu'on a appelé la cataracte fausse ; seul le mot de phosphène manque à la description de Morgagni. Des physiciens et des physiologistes, Newton, Brewster, Mûller, avaient aussi signalé ces productions lumineuses artificielles; lorsque M. Serre (d'Uzès) les a étudiées avec un tel soin, qu'il peut, à bon droit, réclamer l'honneur d'avoir doté l'oculistique de ce moyen de diagnostic. Les passages de Morgagni que j'ai cités n'ont, du reste, été trouvés par M. Métaxas que depuis la publication des ouvrages du médecin d'Uzès.
La production de ces phénomènes lumineux suppose l'intégrité fonctionnelle de la rétine , car aucune des autres membranes de
l'œil ne peut donner lieu à un phosphène. Vous comprenez dès lors toute l'importance de cette donnée physiologique dans les applications au diagnostic des maladies profondes de l'œil, surtout lorsqu'il est impossible de faire, à l'aide des moyens que je vous ai indiqués précédemment, une exploration directe de la rétine.
Pour faire naître les phosphènes, il faut opérer méthodiquement, comme je vais vous le dire. Vous vous placerez dans un appartement faiblement éclairé, de telle sorte que le sujet tourne le dos au point d'où vient la clarté la plus vive, et vous lui ferez fermer doucement les yeux comme dans l'attitude du sommeil. Mais avec quoi comprimerez-vous l'œil? Le choix du corps destiné à opérer la compression n'est pas indifférent. L'étendue de l'image lumineuse est, en effet, proportionnelle à celle du corps compresseur, et elle est d'autant plus nette que ce dernier est plus dur, plus apte à comprimer un point limité, circonscrit et d'une certaine largeur. M. Serre (d'Uzés) considère comme l'instrument le plus convenable le bord unguéal de la pulpe du doigt, qui a en outre l'avantage de la sensibilité tactile, au moyen de laquelle l'observateur juge plus exactement du degré de pression qu'il exerce. Je vous engage donc à agir comme M. Serre, ou, à défaut du doigt, vous vous servirez d'un corps dur et peu volumineux, tel que l'extrémité mousse d'un crayon ou du manche qui supporte le miroir de l'ophthalmoscope à main.
Si, avec l'un ou l'autre de ces instruments, vous comprimez, aux quatre points cardinaux, sur le trajet des muscles droits, un œil normal, vous déterminerez à chaque pression, chez l'observé, une sensation lumineuse qui apparaîtra dans le champ visuel du côté opposé au point comprimé. On a donné à ces quatre sensations lumineuses ainsi provoquées un nom tiré du point comprimé. On désigne ainsi sous le nom de phosphène frontal, celui qui succède à la compression de la partie supérieure, et apparaît dans le champ visuel du côté de la joue; de phosphène jugal, celui qui se montre en haut ; de phosphène nasal, celui qui se fait du côté de la tempe ; et de phosphène temporal (fig. 36, B), celui qui se fait du côté du nez. Mais n'allez pas croire
que ces quatre points du globe oculaire soient les seuls dont la compression éveille des sensations lumineuses ; le phosphène se montre, au contraire, sur quelque point du pourtour du globe oculaire que pèse le corps compresseur : aussi le nombre des phosphènes pour un œil normal est-il indéfini.
Fie. 36. — Phosphène temporal.
Les phosphènes ont une forme annulaire lorsque la compression se fait avec la pulpe du doigt, mais cette forme n'est pas constante et elle se modifie pour prendre celle du corps compresseur. De plus, outre ces différences dans la forme du phosphène selon celle du corps compresseur, il existe des variétés de formes entre les phosphènes situés aux quatre positions cardinales, alors que le corps compresseur est le même. Ainsi l'image, si c'est le doigt qui comprime, représente un anneau, qui n'est jamais complet, quel que soit le point de l'œil où son apparition ait lieu ; mais en dehors il n'offre qu'une faible échancrure, tandis qu'en dedans cette échancrure est plus considérable, qu'en bas l'image est demi-circulaire ou peu s'en faut, et qu'en haut elle est réduite à un tiers ou à un quart de cercle. Cette différence tient à ce que l'espace qui sépare le globe de l'œil des parois de l'orbite, ou la rainure orbitaire, n'offre pas partout la même largeur, et qu'en conséquence le doigt compresseur, introduit à la manière d'un coin dans cette rainure, pénètre à des profondeurs variables pour chaque point de la rétine qu'on explore.
La coloration de l'image phosphénienne n'est pas constante,
et M. Serre (d'Uzès) nous apprend que l'exploration sur lui-même n'a pas toujours donné les mêmes résultats. Parmi les causes de ces différences de coloration, je dois surtout vous signaler le degré d'intensité de la lumière extérieure ; et vous en acquerrez aisément la certitude en explorant sur vous-mêmes les phosphènes dans des conditions différentes d'éclairage. Aussi doiton considérer comme la couleur normale du phosphène celle qu'il présente lorsqu'il est provoqué dans l'obscurité complète. Il a alors, presque constamment, une couleur d'un blanc verdâtre ou d'un blanc bleuâtre, comparable à la lumière du gaz.
Cette coloration varie, du reste, suivant les individus, et, d'après M. Serre, la différence des âges et la longue fatigue des organes produisent probablement des résultats analogues. Classés suivant le degré de leur intensité lumineuse, les phosphènes se rangent dans l'ordre suivant : 1° le frontal, 2° le temporal, 3° le nasal, h° le jugal.
Mais lorsque l'on comprime le globe de l'œil, il ne se produit pas une sensation lumineuse unique. Brewster a, le premier, mentionné dans cette expérience la sensation d'un autre cercle lumineux, plus petit que celui dont nous venons de parler et situé du même côté que le point comprimé. Ce cercle lumineux (fig. 37, g) a été désigné sous le nom de petit phosphène^ par opposition avec l'autre d, qu'on appelle le grand phosphène. Le grand phosphène résulte de la compression directe de la rétine en B, et la sensation lumineuse est rapportée au dehors sur le trajet d'une ligne Bel passant par le centre optique de l'œil et le point comprimé. Le petit phosphène, au contraire, est dû à la compression de la rétine par le corps vitré dans un point / diamétralement opposé à celui où s'exerce la compression à l'aide du doigt ou d'une extrémité mousse quelconque : c'est le résultat d'une sorte de contre-coup. Cette sensation lumineuse est aussi rapportée au dehors, en g, sur le trajet d'une ligne passant, mais en sens inverse de l'autre, par le point de la rétine impressionné et le centre optique de l'œil. L'image du petit phosphène se montre un peu en avant et à côté du point où presse l'observateur, et ce fait s'explique facilement, puisque le doigt ou le corps
compresseur est situé un peu en arrière du centre optique qui se trouve au niveau de la face postérieure du cristallin.
FlG. 37. — Origine du grand et du petit phosphène.
Outre ces phénomènes lumineux qui se produisent sous l'influence d'agents extérieurs, il en est d'autres qui surviennent par suite également de chocs transmis à la rétine, dans certains mouvements propres au globe, et qui, pour celte raison, doivent être rangés dans la classe des phosphènes. L'agent provocateur de ces sensations lumineuses est le muscle ciliaire, et elles ont été désignées sous le nom de phosphènes d'accommodation. Ils consistent en cercles lumineux se produisant lorsque l'état de l'accommodation de l'œil change brusquement dans l'obscurité; lorsque, par exemple, après avoir tendu son appareil d'accommodation pour la vision d'objets rapprochés, on porte subitement ses regards sur des objets éloignés. Ces phosphènes surviennent surtout chez les individus qui, après avoir lu attentivement ou exercé leur vision sur des objets très-rapprochés, se trouvent subitement dans l'obscurité et relâchent alors leur appareil d'accommodation. Mirabeau nous a laissé dans ses lettres une description très-exacte de ce phénomène. Il raconte que lorsqu'il éteignait sa lumière, après avoir passé une partie des nuits à écrire, il voyait des cercles de feu passant rapidement devant
ses yeux et se reproduisant à de courts intervalles, pendant plusieurs minutes.
Par la production des phosphènes, on peut explorer la plus grande partie de la portion de la rétine consacrée à la vision périphérique; mais on ne peut pas porter l'agent compresseur jusque sur les parties de cette membrane destinées à la vision centrale. Aussi des individus qui n'ont de troubles visuels que par suite de lésions de la périphérie de la rétine, n'ont plus de grands phosphènes, quoiqu'ils y voient encore nettement; mais cette anomalie n'est qu'apparente : on pourra encore chez ces sujets provoquer le petit phosphène en comprimant la partie antérieure de l'œil à travers les paupières préalablement fermées; le choc sera transmis à la rétine par le corps vitré, et il y aura sensation lumineuse. La compression vous permettra donc d'interroger, soit directement, soit par contre-coup, la sensibilité de la rétine, car la production du grand phosphène indique la conservation de la sensibilité rétinienne au point comprimé, et celle du petit phosphène dans le point diamétralement opposé. La non-production de ce phénomène permet au contraire de soupçonner l'existence de quelques lésions au niveau de ces points.
Quand les milieux de l'œil sont transparents, l'examen ophthalmoscopique doit être préféré ; dans le cas contraire, c'est à la recherche des phosphènes que vous aurez recours, et ils vous fourniront les plus précieuses indications, soit pour limiter des décollements traumatiques de la rétine, soit pour vous assurer de l'intégrité de cette membrane avant une opération de cataracte ou d'atrésie pupillaire.
!x° De la perception des couleurs. — Pour terminer ce qui a rapport à l'exploration des propriétés physiologiques de la rétine, vous devrez rechercher comment le sujet perçoit les couleurs.
Mais , avant d'aborder cette question , je dois vous dire quelques mots des couleurs en général, car cela vous expliquera quelques-uns des phénomènes pathologiques dont j'ai à vous entretenir.
Je vous ai rappelé dans une des leçons précédentes la célèbre
expérience de Newton sur la composition de la lumière blanche, et je vous ai dit que cette lumière n'était pas homogène, mais formée par la combinaison de rayons lumineux diversement colorés et d'inégale réfrangibilité. Les couleurs de ces rayons lumineux (violet, indigo, bleu, vert, jaune, orangé, rouge) sont divisées en principales et en mixtes. Les couleurs principales, ou primaires, sont simples, homogènes et indécomposables; les couleurs mixtes, ou secondaires, sont au contraire décomposables, et résultent de la combinaison de deux couleurs principales dans des proportions variables. Les couleurs principales sont le rouge, le jaune et le bleu; les couleurs mixtes sont le violet (rouge et bleu), le vert (jaune et bleu), l'indigo (rouge et bleu), l'orangé (jaune et rouge). La lumière blanche n'est donc composée en réalité que de trois couleurs au lieu de sept. Une couleur est dite complémentaire d'une autre lorsque son mélange avec celle-ci produit la couleur blanche. Mais comme les couleurs mixtes résultent de la combinaison de deux couleurs principales, il s'ensuit que la troisième couleur principale sera la couleur complémentaire de la couleur mixte en question, et vice versd, la couleur complémentaire d'une couleur principale sera une couleur mixte résultant de la combinaison des deux autres couleurs principales. Ceci est une conséquence de ce que je viens de vous dire sur la composition de la lumière blanche.
L'œil normal perçoit nettement toutes les couleurs et les distingue les unes des autres; mais cette propriété peutêtre perdue, et alors cet état constitue une affection des plus curieuses, aujourd'hui encore peu connue, et qui a été décrite, pour la première fois, par Dalton, qui en était atteint; d'où la dénomination de daltonisme qui lui a été imposée, et celle de daltoniens donnée aux sujets qui présentent cette anomalie. On s'est élevé contre celte dénomination très-simple, et l'on a désigné successivement cette absence ou ce défaut de perception des couleurs sous les noms de < hromalo-pseudopsie, dyscliromatopsie, ou par le mot anglais colour - blindness (cécité des couleurs); mais à tous ces mots barbares nous préférerons celui de daltonisme.
lou.iN 12
178 LEÇONS SLR L'EXPLORATION DE l'(EIL.
Il existe deux variétés de cette affection : ou la rétine ne perçoit aucune couleur ; ou bien, au contraire, elle est insensible pour un certain nombre de celles-ci, tandis qu'elle perçoit distinctement les autres. Dans le premier cas, les malades sont complètement aveugles pour les couleurs, et ils perçoivent seulement la différence qui existe entre les couleurs claires et les couleurs sombres. Les premières ont une intensité lumineuse plus grande que les secondes, mais, pas plus que celles-ci, elles ne peuvent être distinguées entre elles, et semblent des parties plus éclairées d'un objet présentant une teinte uniforme. C'est une variété de daltonisme très-rare, et qui est compatible avec une bonne vue.
Dans le second groupe, je place les individus qui sont aveugles pour certaines couleurs seulement, tandis qu'ils distinguent bien les autres. Cette anomalie est beaucoup plus fréquente qu'on ne le suppose. Il est, en effet, un grand nombre d'individus qui ne reconnaissent pas les couleurs secondaires d'une teinte faible. Cette fausse appréciation passe alors inaperçue , mais il n'en est plus de même lorsque c'est une couleur principale qui n'est pas reconnue. Le malade la confond alors avec sa couleur complémentaire et ne peut apprécier les couleurs secondaires dans la composition desquelles elle entre. Le jaune et le bleu pur sont ordinairement les couleurs qui embarrassent le moins, et Je rouge est celle qui embarrasse le plus. Pour quelques-uns cette couleur n'existe pas; tandis que pour le plus grand nombre elle est confondue avec le vert. Tel était le cas de Dalton.
Pour reconnaître le daltonisme, vous engagerez les individus que vous supposerez atteints de ce vice physiologique à classer, suivant leur couleur, des papiers diversement colorés. Vous vous apercevrez alors que telles couleurs que l'œil normalsait distinguer les unes des autres, sont tenues pour semblables ou presque semblables par des yeux anomaux. Vous pouvez alors avoir une très-bonne mesure pour la ressemblance entre deux couleurs, si vous en prenez une troisième très-rapprochée en réalité de Tune des deux, mais se distinguant d'elle, au jugement d'un œil fonctionnant mal, au moins autant que les deux premières entre
elles. On se sert, dans ce but, d'un choix de papiers colorés qu'on présente successivement au sujet en expérience, ou bien de verres colorés qui, à cause de la vivacité de leurs couleurs, ne sont pas si facilement confondus. Si l'observé confond les couleurs avec les verres colorés comme avec les papiers, on doit voir là une preuve qu'il est atteint de daltonisme à un haut degré.
Lorsqu'on laisse un daltonien considérer à travers des verres diversement colorés des papiers de couleurs différentes qu'il croit semblables, ces papiers lui apparaissent presque toujours plus ou moins et souvent très-différents. Si, par exemple, ce malade examine à travers un verre rouge un papier d'un beau rouge et un papier vert, qu'à l'œil nu il tient pour semblables, le papier rouge lui semble alors très-clair et l'autre tout à fait sombre. Si. au contraire, il regarde à travers un verre vert, c'est le papier rouge qui parait plus sombre et le papier vert plus clair; et il en est de même pour tous les autres cas. De plus, ce n'est pas seulement l'intensité lumineuse, mais aussi la couleur des papiers qui lui paraît changée , et il donne des noms différents aux couleurs qu'il avait déclarées semblables à l'œil nu.
Cette expérience des verres colorés ne sert pas seulement à montrer l'imperfection de l'œil, elle peut encore être employée par le daltonien pour arriver médiatemenl, et dans une certaine mesure, à saisir des différences dans les couleurs que l'œil normal remarque par une impression sensorielle immédiate. Pourvu d'un ou de plusieurs verres colorés, il peut, après quelques indications, de la réflexion, de l'exercice, éviter de grossières erreurs. Un vert rouge et un verre vert sont ici des pluconvenables pour montrer de très-fortes différences dans des couleurs qui auparavant étaient confondues de la façon la plus complète.
Il serait intéressant d'examiner, au point de vue de la faculté de saisir les couleurs des images consécutives, les yeux des individus qui ont une sensation anomale des couleurs. Vous savez que lorsqu'un œil normal fixe un corps vivement coloré, en rouge par exemple, l'impression persiste quelque temps sur la
rétine ; si l'on ôte le corps coloré et si l'on ferme les yeux, on n'en a pas moins ce qu'on a nommé une image consécutive subjective. D'abord cette image a la coloration du corps observé , mai^ bientôt cette couleur change, puis elle s'efface, et est remplacée parla coloration primitive; la coloration secondaire reparait encore, et cela dure plus ou moins longtemps, puis tout s'efface. On a constaté que ces images consécutives ont une couleur complémentaire de la couleur principale. Ainsi quand l'image primitive est rouge, l'image consécutive est verte. En est-il de même chez les daltoniens? Nous ne possédons encore qu'un très-petit nombre d'expériences entreprises dans cette direction, et elles tendent à démontrer que les choses ne se passent pas ici comme dan? l'œil normal.
Des conditions <le La vision distincte.
1° Réfraction. — Historique. — Théorie des lentilles dans ses applications à l'œil normal. — Des cercles de diffusion. — Division des yeux suivant leur pouvoir réfringent. — ÛËil normal ou emmétrope. — Œil myope. — Œil hypermétrope.
2° Accommodation. — Preuves de l'accommodation. — ■ Expérience de Scheiner. — Phénomènes de l'accommodation. — Appareils de Cramer, d'Helmholtz pour démontrer ces phénomènes. — Mécanisme de l'accommodation de l'œil. — Du muscle ciliaire. — Son rôle dans l'accommodation.
Messieurs,
J'aborde maintenant l'étude des méthodes qui servent à constater la puissance et les anomalies de la réfraction et de l'accommodation de l'œil ; c'est sans doute la partie la plus difficile de ces leçons, mais c'est peut-être la plus importante, parce qu'elle nous permet d'intervenir utilement dans beaucoup de troubles visuels qui ont été parfois confondus avec des amanroses graves.
Je vous ai fait voir, dans les leçons précédentes, des lésions matérielles qui donnent lieu à des troubles visuels très-sérieux, et l'ophtlialmoscope nous a rendu alors les plus grands services ; mais la cause de certains troubles profonds de la vision échappe encore à l'examen ophthalmoscopique le plus minutieux, et nous sommes obligés de chercher ailleurs nos éléments de diagnostic.
En effet, messieurs, lorsqu'on interroge avec soin les conditions de la vision distincte, on ne tarde pas à s'apercevoir que, pour certaines altérations de la vue, l'ophtlialmoscope ne peut rien nous apprendre, et de ce nombre sont les troubles d'origine cérébrale, ou ceux qui tiennent à quelque défaut dans la
position des images par rapport à la rétine normale d'ailleurs. Un examen rapide des conditions essentielles que l'œil doit remplir pour bien distinguer les objets fera mieux comprendre tous ces faits et l'utilité des méthodes qui servent à les bien constater.
Pour qu'un objet, dans la vision monoculaire, soit vu nettement, deux conditions sont nécessaires : il faut, d'une part, qu'une image renversée de l'objet vienne se peindre exactement sur la face antérieure des bâtonnets de la rétine, et de l'autre, que l'impression produite en cet endroit soit transmise par les fibres du nerf optique au cerveau, et de là reproduite au dehors en sens inverse. De plus, pour que la vision binoculaire soit normale, il faut que les images se fassent dans les deux yeux sur des points identiques des deux rétines. Or, en ne tenant compte d'abord que de la vision monoculaire, diverses lésions de l'œil mettent obstacle à l'une ou à l'autre de ces conditions, et l'on peut rattacher à trois groupes les troubles visuels qui en résultent. Ainsi, il peut exister dans les milieux de l'œil un défaut de transparence qui ne permet pas aux images des objets extérieurs d'arriver jusqu'à la rétine ; dans d'autres cas, les images se font exactement sur la rétine, mais quelque lésion de cette membrane, ou du nerf optique, ou du cerveau, empêche la sensation visuelle ou la projection de l'image au dehors; enfin, quelque transparents qu'ils soient, les milieux réfringents de l'œil peuvent bien n'être point convenablement disposés pour mettre les images en rapport avec la surface antérieure de la rétine, et cette dernière circonstance constitue une série d'états morbides que l'on désigne sous le nom de troubles de la réfraction et de l'accommodation de l'œil. On connaît assez bien aujourd'hui, par l'emploi des moyens de diagnostic, dont je vous ai déjà entretenus, les lésions qui tiennent à une altération dans la transparence des milieux et la structure des membranes, mais on possède moins de documents sur les troubles oculaires d'origine cérébrale, et sur ceux qui se rapportent au défaut de l'accommodation de l'œil pour la vision d'objets situés à toutes les dislances.
Je laisserai de côté, dans ces leçons, les Iroubles oculaires d'origine cérébrale, pour ne m'occuper que des moyens qui permettent de distinguer convenablement les altérations de la vision dues à des vices de la réfraction et de l'accommodation de l'œil.
Mais pour pénétrer sans difficultés sur un pareil terrain, il faut y être conduit par une connaissance exacte des principales conditions qui président à l'exercice normal de la réfraction et de l'accommodation; car jamais, dans aucune partie de l'oculistique, la physiologie n'a servi de meilleur guide à la pathologie. L'étude de l'œil malade se confond si bien ici avec celle de l'œil sain, qu'il serait imprudent de commencer l'une sans s'être bien pénétré de l'autre. Aussi dois-je, avant de vous exposer les méthodes que vous devrez employer pour constater les troubles de la réfraction et de l'accommodation de l'œil, vous faire connaître les résultats les plus certains des recherches modernes sur ces fonctions de l'œil. De très-importants travaux, en tête desquels il faut inscrire ceux de MM. Cramer, Helmholtz, Donders, de Graefe, Giraud-Teulon, etc., ont jeté une vive lumière sur cette partie peu connue de la physiologie pathologique de l'œil. Grâce aux recherches de ces patients observateurs, toutes ces questions se dégagent maintenant des nuages qui les enveloppaient naguère, et c'est en m'appuyant sur leurs études que je vous exposerai les résultats physiologiques et cliniques qui me semblent le plus sûrement acquis à la science et à la pratique.
L'œil, au point de vue qui nous occupe particulièrement aujourd'hui, peut être considéré sous deux formes : 1° comme un appareil de réfraction analogue aux systèmes de lentilles convergentes que renferment nos cabinets de physique ; 2° comme un appareil doué du pouvoir de s' accommoder librement pour la vision d'objets situés à différentes distances. Dans le premier cas, l'œil est étudié en dehors des conditions vitales; c'est un ensemble de milieux réfringents, d'un indice de réfraction déterminé, séparés par des surfaces d'une courbure connue, et auquel on peut alors appliquer les formules qui expriment la
marche des rayons lumineux à travers les lentilles. Dans le second cas, au contraire, on doit tenir compte d'une fonction toute physiologique, dont les actes [sont sous la dépendance du jeu régulier de la vie ; l'œil ne doit plus alors être considéré comme une lentille immuable, mais comme une lentille vivante, qui, par un mécanisme des plus ingénieux, se modifie dans sa forme, suivant la distance des objets, pour que leur image se fasse, dans les limites de la vision distincte, en un même point, la surface rétinienne antérieure. Eh bien! messieurs, il existe des troubles de la vision qui tiennent à des lésions de l'œil considéré dans son système réfringent : ce sont des altérations dans les rapports réciproques des lentilles et de l'écran rétinien sur lequel sont projetées les images, et nous les désignerons sous le nom de troubles de la réfraction de l'œil. D'autres désordres se montrent, quoique les éléments du système dioptrique de l'œil offrent des rapports normaux, et ils sont dus, soit à l'inertie, soit à la surexcitation du pouvoir d'accommodation ; il y a donc là un autre groupe distinct de troubles visuels qu'on peut réunir, sous le nom de troubles de l'accommodation. Certes on peut trouver dans un même œil ces deux ordres de phénomènes morbides, mais c'est après les avoir étudiés isolément qu'on les saisira bien dans leur réunion.
Avant d'examiner ce sujet à ce double point de vue, je vais d'abord vous exposer, sous une forme très-succincte, les données les plus pratiques sur la physiologie de la réfraction et de l'accommodation de l'œil.
I. Réfraction. — Les idées de Platon et d'Aristote sur la vision régnèrent presque sans contestation jusqu'au x\T siècle. Ce fut un auteur arabe, Alhazen, qui le premier mentionna les propriétés réfringentes de l'œil. « Toute vision, dit-il, se fait par réfrac- ))tion; les seuls rayons perpendiculaires aux surfaces de ces « milieux pénètrent sans se briser, tous les autres sont rompus. » Alhazen se méprit seulement sur la marche des rayons lumineux à leur sortie du cristallin. Il les faisait se rencontrer sur la rétine de manière à former une image droite, ne comprenant pas que les images sp peignissent renversées, puisque nous voyons les
objets droits. La découverte de la chambre obscure, par .1. ?>. Porta, en 1500, fut une indication pour des études plus exactes de la vision et, quelques années plus tard, Scheiner établit qu'une image semblable à celles formées dans la chambre obscure se produisait dans l'œil. Mais c'est Kepler qui est le fondateur de J'optique physiologique; il montra, dès 1604, que l'image des objets extérieurs se fait sur la rétine, et non sur la choroïde ou sur le cristallin, comme on l'avait admis précédemment; que cette image est renversée, et il donna une explication de la vision droite dans ces conditions : « L'impression des rayons lumineux » sur la rétine est naturellement suivie, dit-il, d'une réaction » qui, comme toute réaction, s'exerce en sens contraire, c'est- » à-dire de la rétine vers l'objet et suivant la droite même qui » apporte l 'impression ; et c'est ainsi que nous voyons les objet* y> dans leur position naturelle, par cela même que leurs images » sont renversées sur la rétine. » Kepler reconnut en outre la nécessité d'un certain changement dans les milieux de l'œil pour la vision d'objets situés à des dislances différentes, et il alla même jusqu'à supposer que ce changement consistait en un déplacement de la lentille cristalline. A la fin du xvne siècle, Mariotte , dont je vous ai cité la célèbre expérience , soutint que l'entrée du nerf optique était insensible à la lumière, et il en conclut que la choroïde était réellement la membrane sensible. Cette opinion erronée donna naissance à une controverse qui dura cent ans, et ne cessa qu'après les recherches de Haller et de Bernouilli. Les grandes découvertes de Newton en optique physique n'eurent pas un égal retentissement en optique physiologique, et l'on n'alla guère plus loin que Kapler, jusqu'à ces trente dernières années, où la question fut étudiée de nouveau avec toutes les ressources des sciences naturelles, physiques et mathématiques. C'est depuis quinze ans surtout que l'œil a été mieux apprécié comme appareil dioptrique, et c'est, comme je vous l'ai déjà indiqué, aux travaux de MM. Volkmann, Listing, Donders, Helmholtz, de Graefe, Giraud-Teulon, etc., que nous devons ces vues nouvelles.
L'œil est formé, avons-nous dit, par un certain nombre dp
milieux transparents doués d'un pouvoir de réfraction différent et séparés par des surfaces courbes qui ne présentent pas le même degré de courbure. La première question qui se présente à nous dans l'étude de la réfraction de l'œil est la suivante : Quelle est la marche, dans l'œil, d'un rayon lumineux dont nous connaissons la direction avant son entrée dans cet organe ? Mais cette question est l'application d'un problème d'optique physique plus général, qui consiste à chercher une formule indiquant le trajet des rayons lumineux à travers un système dioptriqur formé de milieux transparents, de puissance réfringente différente, de courbure sphérique inégale, situés à une certaine distance les uns des autres, mais perpendiculairement à un axe commun.
Un mathématicien anglais, Cotes, fut le premier qui essaya de donner une solution de ce problème. Après lui, plusieurs mathématiciens se sont occupés d'en simplifier la formule, et il faut particulièrement mentionner Euler, Laplace et Gauss. Les formules de Gauss ont été développées et admises par Listing et par Helmholtz, dans leur étude dioptrique de l'œil ; elles sont souvent employées en Allemagne dans des travaux physiologiques, et on les retrouve aussi dans des études cliniques qui pourraient bien s'en passer.
Ces formules ont conduit à admettre dans l'œil un ensemble de points qu'on a nommés points cardinaux optiques (points focaux, principaux et nodaux), jouissant de propriétés déterminées sur la marche des rayons lumineux, et analogues à ceux qu'on trouve, selon Gauss, dans un système donné de lentilles. D'après ces études d'analyse mathématique on a construit un œil schématique idéal, et l'on a assigné aux distances qui séparent ces points cardinaux optiques des valeurs constantes. La figure ci-jointe représente une coupe de l'œil schématique, d'après les études de Listing, et je l'ai fait reproduire ici pour engager ceux d'entre vous qu'intéressent ces recherches d'optique mathématique et physiologique, à les poursuivre dans la voie déjà tracée par d'habiles mathématiciens.
Mais, heureusement, ces savantes discussions n'appartiennent
qu'à l'analyse mathématique de la vision, et pour nos études ophthalmologiquès, la chose peut être réduite à des conditions bien plus élémentaires. Il nous suffira, pour bien comprendre la réfraction de l'œil, de nous rappeler des données très-simples sur le passage des rayons lumineux d'un milieu dans l'autre, sur les foyers principaux et conjugués des lentilles biconvexes,
Fie. 38. — Œil schématique de Listing. — F, point local antérieur; F', point focal postérieur ; h, point principal antérieur; h' point principal postérieur; k, poinl nodal antérieur; //. point hodal postérieur; L, cristallin; o, centre de ligure; Pk, première ligne de direction, et P'A7, deuxième ligue de direction, parallèles et déterminant la position du point P et de son image P' ; n, nerf optique.
enfin sur les rapports d'un objet avec son image. Ce sont ces données dont nous aurons à faire l'application quand nous voudrons savoir comment les rayons lumineux traversent l'œil, considéré comme une seule lentille, le cristallin, placé entre deux milieux de réfrangibilité à peu près semblable, Yhumeur aqueuse et Yhumeur vitrée, et comment les images des objets extérieurs viennent se faire à la surface de la rétine.
Vous savez que tout rayon lumineux qui tombe d'une manière oblique sur un milieu transparent, se brise dans sa direction : il se rapproche de la perpendiculaire élevée au lieu d'incidence, si le milieu dans lequel le rayon pénètre est plus dense que celui d'où il arrive ; il s'en éloigne, au contraire, si le milieu dans lequel le rayon entre est moins dense que celui dont il sort. Nous aurons à faire l'application de ces premières données à la pénétration des rayons lumineux qui viennent de l'air pour entrer dans un milieu plus dense, l'humeur aqueuse.
Fig. 39. — Réfraction dans les milieux à surfaces parallèles.
11 faut aussi vous rappeler les lois auxquelles sont soumis les rayons qui sortent des milieux qu'ils traversent, suivant que ces milieux sont ou non limités par des surfaces parallèles. Dans le premier cas (fig. 39), c'esl-à-dire lorsqu'un rayon ab tombe obliquement sur un milieu à surfaces parallèles MN plus dense que
Lie. 40. — Réfraction dans les milieux a surfaces obliques.
celui où il se meut, il se brise, mais il sort ensuite, suivant cd, parnllèlement à sa direction première. Dans le second cas, quand le
milieu plus dense MN n'est pas terminé par des surfaces parallèles (fig. 40), comme cela est le cas pour les différents milieux de l'œil, le rayon change de direction, et la nouvelle direction cd l'ait avec l'ancienne ah un angle dont le sommet est tourné du même côté que celui de l'angle formé par les faces du milieu. Or, une lentille M, par exemple (fig. /il), n'est que la réunion d'un
Fk,. il. — Foyers conjugués.
nombre considérable de semblables milieux terminés par des surfaces non parallèles, et elle doit ainsi réunir en F" les rayons lumineux émanés d'un point lumineux F'; c'est ce que l'expérience démontre. Les points F' et F" sont dits alors points ou foyers conjugués, et le point F" est l'image réelle du point F'. Si l'on joint le point F' au point F" par une ligne droite, cette droite se nommera Y axe optique de la lentille par rapport aux points F' et F". Le rayon qui se meut suivant cette ligne n'est pas dévié et parvient en ligne droite de F' en F". Si l'axe optique est incliné sur la lentille, il se nomme axe secondaire.
Fig. 42. — Marche des rayons lumineux parallèles clans les lentilles. — Foyer principal.
Maintenant (fig. /|2), supposons que le point lumineux F vienne à se rapprocher de la lentille, il existera une certaine position pour
laquelle les rayons sortiront parallèles après avoir traverse la lentille. Dansée cas, la distance FO se nomme distance focale principale. Réciproquement, si des rayons parallèles r tombaient sur la lentille, ils formeraient leur loyer eh F. C'est ainsi qu'une étoile qui envoie des rayons parallèles dont on forme l'image avec une lentille biconvexe, donne la distance focale principale de cette lentille.
Supposons que le point lumineux s'approche encore plus de la lentille et vienne en P, les rayons sortiront divergents (fig. &3 :
In.. 43. — Point lumineux placé en deçà du foyer principal.
mais si l'on prolonge leur direction du côté de P, on obtiendra encore le foyer conjugué virtuel F du point P.
Je viens de vous montrer, messieurs, comment se forment le* images des points lumineux envoyant des rayons à travers des lentilles. Si nous considérons maintenant une succession de point* lumineux p, q, r, formant un objet lumineux (fig. A4) placé de-
Fig. 44- — Construction d'une image dans mn. lentille.
vani une lentille /, chacun de ees points aura son loyer conjugué
enjo'j '/', /', dont l'ensemble formera une image de l'objet pqr.
Les distances w, or', sont conjuguées; e'est-à-dirc que si l'objet lumineux était en ?-', son image irait se former en r, et rire versa. Le point o se nomme rentre optique, et les rayons qui passent par ce point ne sont pas déviés.
Du reste, si l'on représente par F la distance focale principale (loyer des rayons parallèles), on aura dans la formule suivante la relation très-simple qui lie les deux foyers :
'//• or' F
Me plus, la grandeur de l'image, par rapport à celle de l'objet, est donnée, à cause de la similitude des triangles, parla proportion
/"/ : '"' : : /'V : or',
d'où
pq X '»■'
La discussion de ces équations si simples contient presque toute la théorie des lentilles. Nous allons en résumer les principales conséquences.
1° Si l'objet est placé à l'infini ou physiquement très-loin, l'image est la plus petite possible et placée à la distance focale principale.
T Si l'objet se rapproche, son image grandit et s'éloigne de la lentille.
3° Si l'objet est placé à une distance de la lentille égale à la distance focale principale, alors les rayons sortent parallèles, et il ne se forme plus d'image réelle; mais ce qui est remarquable, l'objet est vu à travers la lentille comme s'il était situé à l'infini.
h° Enfin, si l'objet est placé plus près de la lentille que la dislance focale principale, les rayons sortent divergents de la lentille, il n'y aura plus d'image réelle, mais une image virtuelle située du même côté que l'objet; cette image sera droite, et la lentille fera fonction de loupe.
Voilà, messieurs, les principales propriétés physiques des lenlilles que vous devrez vous rappeler dans l'application fréquente
que nous en ferons à l'étude des troubles visuels. Mais quittons le domaine de la physique pure pour rentrer dans l'étude physiologique de l'œil. Cet organe peut être considéré comme une lentille convergente, et les rapports de position et de grandeur qui existent entre un objet extérieur et son image sur la rétine sont à peu près ceux que donnent les propositions de physique relatives à la position du foyer principal et des foyers conjugués.
Les milieux optiques de l'œil sont, de dehors en dedans, la cornée, l'humeur aqueuse, le cristallin et le corps vitré ; la rétine est l'écran sur lequel doivent venir se peindre les images formées par ces milieux réfringents. Pour avoir une notion mathématiquement exacte de la réfraction de l'œil, on devrait examiner isolément les propriétés réfringentes de ces différents milieux; mais une semblable analyse n'aurait pour nous aucune utilité, et l'on peut réduire à des expressions plus simples l'œil normal.
On peut d'abord faire abstraction de la cornée, et supposer que l'humeur aqueuse s'étend jusqu'à la face antérieure de la cornée. Ceci est d'autant plus permis que la surface postérieure de la cornée est concentrique avec l'antérieure, que l'épaisseur de cette membrane est insigniliante, et que sa puissance réfringente diffère peu de celle de l'humeur aqueuse. De plus, comme l'indice de réfraction de l'humeur aqueuse égale à peu près celui de l'humeur vitrée, on peut faire abstraction de ces deux milieux qui se détruisent l'un par l'autre, et l'on est ainsi conduit à examiner seulement la marche des rayons lumineux à travers une lentille convergente, le cristallin, situé dans un milieu aussi dense en avant qu'en arrière de lui. En résumé, tout cela se réduit à une seule lentille ; et si l'on voulait tenir compte de toutes les données du problème, la complication en serait inextricable, car la théorie des points cardinaux optiques, qui d'ailleurs n'est pas encore tout à fait rigoureuse, jette la plus grande obscurité dans la démonstration.
On a fait voir qu'il existe dans l'intérieur de l'œil, comme dans les lentilles convergentes, un centre optique, c'est-à-dire
sixième' leçon. 193
un point où se croisent les axes des faisceaux lumineux; il est placé dans le cristallin, près de sa face postérieure.
Supposons qu'il s'agisse de construire sur la rétine l'image de l'objet lumineux PO (fîg. /i5j. Parle point P et le centre optique o de l'œil on tirera une ligne droite qui ira tomber sur la rétine en p. Celte ligne Vp sera un axe optique secondaire de l'œil, et tous les rayons émanant de P et pénétrant dans l'œil iront sensiblement se réunir sur cette ligne. Si donc, d'après le pouvoir réfringent de l'œil, l'image doit se former exactement sur la rétine, on fera converger tous les autres rayons qui partent de P vers le point p ; puis en répétant la môme construction pour chacun des points de l'objet, on obtiendra sur la rétine l'image de cet objet.
La figure ci-dessous montre tout de suite la marche des rayons lumineux partant de l'objet PQ, le point de croisement des axes secondaires, et enfin l'image oq sur la rétine.
Vis. 45.
Construction d'une image sur lu rétine.
Cet objet qui vient faire son image en pq est vu sous un certain angle qu'on nomme V angle visuel. Je vous ai déjà parlé de l'angle visuel, à propos des échelles typographiques de Jaeger, mais je n'ai pas insisté sur les rapports de cet angle avec la grandeur des images. Je dois ici revenir un peu sur ce point à propos de la réfraction de l'œil, et vous montrer comment on peut mesurer cet angle. Vous savez que pour obtenir l'angle visuel d'un objet, il faut, des extrémités de cet objet, mener les
H>'j LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.
axes secondaires passant par le centre optique o ; les poinls d'intersection avec la rétine donnent la grandeur de l'image perçue. On remarquera d'abord que l'angle qop = QoP, puisque ces angles sont opposés par leur sommet ; de plus, les triangles semblables VoQ etpoq donnent :
PO : Po : : pq : po.
d'où
po
Or, si pu et PQ restent constants , et que Vu devienne
double, la fraction p°PoPQ sera deux fois plus petite; donc pq, qui lui est égal, sera deux fois plus petit. En général, la grandeur de l'image formée sur la rétine est en raison inverse de la distance de l'objet, si les distances considérées sont un peu grandes.
On admet que l'œil normal est construit de façon à réunir sur la rétine des rayons lumineux venant de l'infini, c'est-à-dire parallèles; si, pour cette distance l'image/^ se forme sur la rétine, il est clair que cela ne pourra plus avoir lieu pour une autre position de l'objet. En effet, si l'objet se rapproche de l'œil, l'image doit s'éloigner du centre optique, ainsi que nous l'avons établi pour les lentilles, et bien que l'œil ne soit pas tout à fait assimilable à une lentille simple, il peut cependant, dans ses effets généraux, y être rapporté. Or, quand des rayons lumineux font leur foyer en avant ou en arrière de la rétine, il en résulte sur cette membrane la formation d'un cercle de diffusion, dont la grandeur dépend en partie de la distance de l'objet, en partie du diamètre de la pupille. On a calculé la grandeur de ces cercles de diffusion, et l'on est arrivé ainsi à cette conclusion que, pour des rayons venant d'un même point, plus la pupille est étroite, moins grand est le diamètre du cercle de diffusion. Mais entrons ici dans quelques détails, afin de vous faire bien comprendre plus tard la valeur des cercles de diffusion dans la vision habituelle. Ces détails s'expliquent facilement par les données théoriques que je vous ai exposées plus haut.
Si les rayons émanés d'un point lumineux placé à l'infini font leur foyer sur la rétine, dès que ce point lumineux se rapprochera
de l'œil, le loyer des rayons qui en partent, sera reporté derrière l'écran rétinien. Cet éloignement de l'image en arrière de la rétine est d'abord peu considérable, quoique le point lumineux se rapproche avec une certaine rapidité , car cette image se meut d'abord plus lentement que l'objet; mais si celui-ci vient à se rapprocher notablement de l'œil, le mouvement de l'image devient plus rapide, et cette image grandit. Elle deviendra môme infiniment grande lorsque le point lumineux sera au foyer anlérieur de l'œil, car les rayons lumineux qui passent par ce point, se trouvant parallèles en arrière de la lentille cristalline, ne pourront se réunir qu'à l'infini; en un mot, il n'y aura pas de loyer.
Listing a mesuré la grandeur des cercles de diffusion pour chacune des distances de l'objet comprises entre l'infini et 88 millimètres de l'œil schématique qu'il a construit d'après les formules de Gauss, et qui a 2Am"',25 de diamètre antéro-poslérieur. Pour arriver à des résultats positifs, il faut d'abord tenir compte de la distance de l'objet, puisque dans un œil normal il n'y a pas de cercle de diffusion lorsque le point lumineux est à l'infini, et que les rayons qui en partent, tombent sur l'œil parallèles à son axe, tandis qu'il s'en produit un aussitôt que le
Fig. £6.
Mesure dos cercles de diffusion,
point lumineux se rapproche de l'œil. Je vous ai dit qu'outre cette distance de l'objet, il fallait tenir également compte du diamètre de la pupille dans la détermination de la grandeur des cercles de diffusion. Soient en effet (fig. /i<>) bc le diamètre de la pupille, o son centre, / le point lumineux, et a le foyer vers lequel convergent les rayons lumineux après leur réfraction dans
l'œil. Les rayons ba et ca rencontreront la rétine en d et en e; de sera donc le diamètre du cercle de diffusion et i son centre. Les triangles bac et dae étant semblables, nous avons la relation suivante, bc :ba: : de : da, d'où de = ■— x bc; mais le rap-
da
port — égale — à cause de la similitude des triangles boa, dia;
1 ba ° oa D
on peut donc écrire Je =— x bc. Par conséquent, pour trouver le diamètre d'un cercle de diffusion, on doit diviser la distance de l'image à la rétine par la distance de l'image au centre de la pupille et multiplier par le diamètre de la pupille. Cette équation montre en même temps que le diamètre du cercle de diffusion de varie directement comme bc, diamètre de la pupille : ainsi plus petite est la pupille, moins est grand le cercle de diffusion, ce qui explique pourquoi dans les cas où la grandeur du cercle de diffusion nuit a une vision nette, on s'efforce de diminuer ce cercle de diffusion en diminuant l'ouverture de la pupille, soit par un clignement des paupières, soit par un éclairage plus intense qui fait contracter l'iris.
Listing est. arrivé par le calcul aux résultats suivants :
Distance du point lumineux Distance de l'image Diamètre des cercles
du plan focal antérieur. de la rétine. de diffusion.
Infini. 0mm 0IDm
65 mètres 0,005 0.001 1
Cette table fait voir, comme je l'ai avancé plus haut, que le diamètre du cercle de diffusion s'accroît d'abord très lentement parle rapprochement d'un point lumineux venant de l'infini. Ainsi, pour un déplacement du point lumineux de l'infini, jusqu'à 65 mètres de l'œil, le point de réunion des rayons s'éloigne seulement de 0""n,005 du plan focal postérieur, c'est-à-dire de la rétine, pendant
que le cercle de diffusion qui lui correspond augmente de zéro à ()""", 001 1 . Or ce cercle de diffusion peut être considéré comme un point mathématique, et il est permis de dire que cet œil idéal voit avec une égale netteté un objet situé à l'infini et un objet situé à 65 mètres, qu'il est donc adapté pour la vision distincte de tous les objets situés depuis l'infini jusqu'à 65 mètres. Si le point lumineux se rapproche davantage de l'œil, le foyer des rayons lumineux s'éloigne alors notablement de la rétine, et une augmentation beaucoup plus considérable des cercles de diffusion correspond à un plus grand rapprochement de l'œil. Il résulte de ces calculs que deux objets très- éloignés de l'œil peuvent être vus nettement à la fois, quoiqu'ils soient assez distants l'un de l'autre, tandis que deux objets placés près de l'observateur ne seront vus avec une égale netteté qu'autant qu'ils seront très-rapprocliés l'un de l'autre ; et enfin que les changements d'accommodation qui doivent se produire dans l'œil, pour la vision distincte, seront d'autant plus grands que les objets fixés seront plus rapprochés. Tendez devant l'œil un fil blanc dans le prolongement de l'axe optique, et fixez un point de ce fil à 10 pouces par exemple. Le fil ne vous paraîtra simple que dans une très-petite étendue, au niveau du point fixé et plus au delà qu'en deçà de ce point. Dans le reste de son étendue, vous verrez le fil multiple, et vous aurez la sensation de deux cônes réunis par leurs sommets. Cette expérience prouve la grandeur des cercles de diffusion lorsque l'objet est très-rapproché, puisque deux points distants entre eux de 2 centimètres et éloignés de l'œil de 10 pouces, ne sont pas vus nettement à la fois, tandis que cela est possible pour deux objets situés, l'un à l'infini, et l'autre à 65 mètres de l'observateur.
La confusion des images produite par les cercles de diffusion est d'autant moindre que ces cercles sont plus petits ; mais il est une limite dans leur grandeur, an-dessous de laquelle il n'y aura plus de confusion. Cette limite est indiquée par le diamètre des éléments de la rétine.
La couche des cônes et des bâtonnets de la rétine est l'organe qui perçoit la lumière, et elle représente une mosaïque d'éléments sensibles. Deux points d'un objet dont les rayons se réuniront pu
foyer sur deux cônes différents laisseront deux sensations distinctes ; au contraire, tous les rayons venant des différents points d'un objet qui feront foyer sur un seul cône donneront une sensation unique. Un cercle de diffusion n'apportera donc pas de trouble dans la vision, si son diamètre ne dépasse pas celui d'un cône, et si aucun cercle de diffusion voisin ne le recouvre.
Dans tout ce qui précède, nous n'avons considéré l'œil que comme un appareil réfringent immuable, en faisant abstraction des modifications qui surviennent dans ses milieux, durant les divers phénomènes de la vision. Mais on conçoit que, dans de telles conditions, la longueur des axes optiques ou l'indice de réfraction des milieux de l'œil, venant à varier suivant les individus, l'image d'un objet lumineux situé à une distance égale de l'œil pourra, chez ces individus différents, faire son image, soit sur la rétine, soit en avant, soiten arrière de cette membrane.
On a de tout temps classé les yeux, suivant ces différences, dans la position des images, c'est-à-dire suivant les différences que ces yeux offrent dans leur pouvoir réfringent. Jusque dans ces dernières années on avait pris, pour point de repère, dans cette classification, le point le plus rapproché de la vision distincte. Ainsi, étant établi qu'un œil normal lit nettement et sans fatigue à une distance de 25 à 30 centimètres, on admettait qu'un individu qui ne peut pas lire à cette distance, mais qui lit à une distance moindre, est atteint d'un trouble visuel connu sous le nom de myopie ; on supposait que dans ce cas, à 25 ou 30 centimètres, l'image se faisait en avant de cette membrane, et pour ramener cette image sur la rétine, le sujet était obligé de rapprocher le corps lumineux de l'œil. Tout individu, au contraire, qui ne pouvait pas lire à une distance de 25 à 30 centimètres, ou à une distance moindre, mais qui pouvait lire ta une distance plus grande, était classé parmi les presbytes. On reconnaissait que l'imagejd'un] obje^ situé à 25 ou 30 centimètres se faisait, dans ce cas, en arrière de la rétine, et pour ramener l'image sur la rétine, l'objet lumineux devait être éloigné de l'œil.
Ce mode de classification des yeux d'après le point le plus rapproché de la vision distincte a été longtemps admis, mais il
est essentiellement défectueux. 11 résulte, en effet, d'expériences que je vous mentionnerai quand je parlerai de l'accommodation, que les modifications qui surviennent dans l'œil, pendant la vision, sont d'autant plus prononcées, que la vision a lieu pour des objets plus rapprochés; d'où la nécessité, pour éviter les erreurs qui peuvent naître de ces modifications, de prendre comme point de repère non le point le plus rapproché, qui, dans ce problème, est un facteur variable, mais le point le plus éloigné de la vision distincte, qui est un facteur fixe. Dans ce dernier modede classification, l'œil doit être considéré comme un instrument dioptrique, et l'on agit sur des valeurs fixes qui peuvent être exactement comparées.
M. Donders, à qui nous devons cette manière d'envisager les différences existant dans le pouvoir réfringent de l'œil chez les divers individus, prend comme point de repère pour l'œil normal le point le plus éloigné de la vue distincte, l'infini, c'est-à-dire des rayons parallèles.
in;. 47. — Œil normal ou emriiétrope. — Axe optique d'environ 26""".
L'œil normal (fig. 47) qui doit servir de type sera donc celui qui amènera en un foyer /sur la rétine des rayons parallèles venant de l'infini, d'une étoile par exemple, ou, pour parler d'une façon plus pratique, d'objets très-éloignés, dont chaque point peut être considéré comme un centre de rayons parallèles. M. Donders désigne aussi cet œil sous le* nom ^emmétrope (de s/^erpoç, qui garde la mesure, et à^, œil). Des verres concaves ou convexes faibles, loin d'améliorer la vue des objets éloignés, ne font que la troubler. Tout œil qui ne remplit pas ces conditions est un œil conformé d'une façon anomale. Ainsi, dans certains cas
(fig. 48), le foyer des rayons parallèles se fait en avant de la rétine en /, parce qu'il existe une trop grande convergence des rayons lumineux. On peut alors, à l'aide de verres qui diminuent
Fig. 48. — iip.il myope. — Axe optique pouvant atteindre jusqu'à 33min.
la convergence de ces rayons, c'est-à-dire à l'aide de verres concaves, amener sur la rétine le foyer de ces rayons parallèles. Cet état de l'œil est désigné sous le nom de myopie. Le degré de cette myopie est indiqué par le numéro du verre nécessaire pour changer les rayons convergents en rayons parallèles ou assez divergents pour arriver à faire foyer sur la rétine.
Une autre espèce d'yeux est celle où le foyer des rayons lumineux parallèles se fait en arrière de la rétine (fig. 49) en f\ là les rayons n'ont pas été rendus assez convergents dans leur passage à travers les milieux de l'œil. Ce foyer peut être ramené sur la rétine en plaçant au-devant de l'œil un verre biconvexe qui supplée, par ses propriétés réfringentes, au défaut de convergence des rayons
Eu.. 49. — Œil hypermétrope. — Axe optique d'environ 19' •
lumineux. Dans ce cas l'œil sera dit hypermétrope (au delà de la mesure), et le degré ft hypermétropie sera indiqué par le numéro du verre nécessaire pour ramener le foyer sur la rétine.
Les yeux peuvent donc être rangés en trois classes, suivant leur pouvoir réfringent :
Ju Le foyer des rayons parallèles se fait sur la rétine, œil normal ou emmétrope.
2° Le foyer des rayons parallèles se fait en avant de la rétine, œil myope.
3° Le foyer des rayons parallèles se fait en arrière de la rétine, œil hypermétrope.
Le terme de presbyopie ne figure plus dans celte classification pour désigner l'œil dans lequel le foyer se fait en arrière de la rétine ; c'est que nous prenons pour base de la classification des yeux la réfraction absolue en dehors de l'accommodation : or, la presbyopie est due à une altération du cristallin, ayant pour résultat d'annihiler les efforts d'accommodation et de nuire à la vision des objets rapprochés. La presbyopie, pouvant, du reste, survenir chez le myope, comme chez l'hypermétrope, doit être rangée parmi les troubles de l'accommodation et ne plus être considérée comme le défaut de la réfraction opposé à la myopie.
IL Accommodation. — En étudiant la réfraction de l'œil normal, nous avons supposé les objets situés à l'infini et envoyant sur la cornée des rayons lumineux parallèles qui faisaient foyer sur la rétine. Mais nous avons dit en même temps que si l'objet se rapproche, il ne se forme plus alors sur la rétine une image nette, et chaque point de l'objet est représenté sur cette membrane par un cercle de diffusion, qui offre un diamètre d'autant plus considérable que l'objet est situé à une distance plus rapprochée de l'œil, ainsi que le prouvent les tables de Listing citées plus haut. Or, pour que les images clans les appareils dioptriques soient reçues avec netteté sur un écran lorsque les objets se rapprochent, il faut, ou que les lentilles changent de place, ou qu'elles se modifient dans leur courbure, ou bien encore que l'écran se déplace en même temps que l'objet. Nous verrons plus tard quelle est celle de ces modifications qui se produit dans l'œil, mais vous pouvez déjà en comprendre la nécessité, et admettre que l'œil possède le pouvoir de se modifier, ou, comme on dit, de s accommoder pour la vision nette d'objets situés à des distances diverses.
Il s'est trouvé quelques physiologistes qui ont nié la fonction de l'accommodation de l'œil, en cherchant à démontrer qu'elle n'était pas nécessaire à l'accomplissement de la vision nette à toutes les distances. Il serait superflu d'insister aujourd'hui sur l'opinion de ces physiologistes, au nombre desquels se trouvait Magendie, car quelques expériences très-simples établissent sans réplique l'existence du pouvoir d'accommodation de l'œil. Ainsi chacun connaît l'expérience qui consiste à regarder alternativement avec un seul œil deux petits objets, deux épingles par exemple, situées sur la même ligne de vision à des distances différentes. Lorsque l'œil voit bien la plus éloignée de ces épingles, l'image de l'épingle la plus voisine est confuse, et lorsque, après un certain effort, l'œil arrive à voir distinctement l'épingle la plus rapprochée, il ne distingue plus aussi nettement celle qui est la plus distante. Il faut donc que tour à tour l'œil s'accommode à la vision de ces deux objets.
Une autre expérience, due à Scheiner i/l), et très-facile à répéter, est encore une excellente preuve du pouvoir d'accommodation de l'œil. On fait à une carte deux petits trous assez rapprochés l'un de l'autre pour que la distance qui les sépare soit inférieure au diamètre de la pupille. Si l'on regarde alors à travers ces deux trous un très-petit objet, une tète d'épingle par exemple, on constate qu'à une certaine distance l'objet est simple, tandis qu'au delà et en deçà de ce point cette épingle parait plus ou moins double. Mais la place où cette image reste simple n'est pas fixe; elle varie avec la puissance d'accommodation de l'œil, qui peut, suivant une certaine étendue, n'apercevoir qu'une seule image.
Cette expérience, déjà ancienne, donne une assez bonne solution du problème que nous étudions maintenant. En effet, deux faisceaux de lumière pénètrent par les deux trous de la carte, et, à une certaine distance, commandée par le seul pouvoir réfringent de l'œil, arrivent à se réunir sur un seul point de la rétine : l'image est alors simple. En avant et en arrière de cette
(1) Oculus, sive fundamentum npticum. Tn-4. 1619.
distance, les deux rayons ne coïncident plus sur la rétine et donnent lieu à une image double (fig. 50 et 51), soit que le foyer se forme en avant, soit qu'il ait lieu en arrière de la rétine. La position fixe des deux trous laits à la carte limite certainement beaucoup le pouvoir d'adaptation de l'œil; cependant, lorsque l'œil est normal, il peut faire varier dans une certaine étendue la place à laquelle l'image paraît simple; il s'accommode alors volontairement à la vision de l'objet. Au contraire, chez ceux qui ont perdu le pouvoir d'adaptation de l'œil, la distance où l'on voit l'image simple est invariable.
Lorsque, dans l'expérience, l'image est double, cette image redevient immédiatement simple si l'on ferme l'une des deux ouvertures. Seulement si le foyer est en ce moment postrétinien, l'occlusion d'une ouverture fait disparaître l'image du côté opposé, tandis que si le foyer est prérétinien, c'est l'image du même côté qui disparaît. Il suffît de jeter les yeux sur les figures ci-dessous pour comprendre la chose. Dans la figure 50,
Fig. 50. — Expérience de Scheiner.
l'œil est accommodé pour une distance plus grande que celle de l'objet, et dans la figure 51, pour une distance plus courte. Dans ce dernier cas, il y aura deux impressions lumineuses, en i et i\ que l'observateur rapportera suivant la direction d'une ligne passant par ces points et le centre optique de l'œil, en b' et c'; par conséquent, si vous fermez l'ouverture b, vous ferez disparaître l'image du même côté, puisque les rayons lumineux traversant cette ouverture rencontrent la rétine en i'. Le même raisonnement, répété sur la figure 50, montrerait que dans ce cas
20/i LEÇONS sur l'exploration de l'œil.
l'occlusion de l'ouverture Z>, par exemple, supprime l'image b'
située du côté opposé à cette ouverture.
I'k.. 51. — Expérience de Scheiner;
Pour chaque œil la faculté d'accommodation a ses limites que l'on connaît sous les noms de point rapprochéet de point éloigné de la vue distincte, et que l'on est convenu de désigner par p (punctum proocimum), et par r {punçtum rémotunï). L'un exprime la distance la plus courte, l'autre la plus éloignée des objets qui peuvent être vus nettement. L'espace compris entre ces deux points a reçu le nom d'étendue de l'accommodation. Un objet. peut être vu distinctement en quelque point de cette étendue qu'il se trouve, parce que l'œil possède la faculté de se modifier successivement pour chacun des points intermédiaires au point le plus éloigné et au point le plus rapproché. Ainsi, pour chacun de ces points successivement, les rayons lumineux feront foyer sur la rétine, tandis que pour les points situés en deçà ou au delà de l'étendue de l'accommodation, aucune réunion semblable n'aura lieu, et il se produira des cercles de diffusion sur la rétine, le foyer des rayons lumineux se faisant, soit en avant, soit en arrière de cette membrane. On peut constater ce fait, en rapprochant beaucoup de l'œil une tête d'épingle; celle-ci parait alors confuse par suite de la production de cercles de diffusion sur la rétine. Mais comme le diamètre des cercles de diffusion est en rapport, non-seulement avec la distance de l'objet, mais encore avec le diamètre de la pupille, la vision pourra être rendue nette si l'on interpose entre l'œil et l'objet une carte percée d'un trou très-petit qui supprime la partie excentrique des cercles de diffusion.
On a cherché dans ces derniers temps à apprécier l'étendue de l'accommodation d'une façon très-exacte, et M. Dotiders a, lé premier, proposé une formule générale pour exprimer cette étendue de l'accommodation, c'est-à-dire la distance qui existe entre le point le plus rapproché /j et le point le plus éloigné r de la vue distincte.
On peut, dit-il, obtenir cette valeur A, c'est-à-dire la distance à laquelle p et r sont de la surface antérieure du cristallin, en cherchant la distance focale a d'une lentille idéale, qui, placée sur la surface antérieure du cristallin, apporterait aux rayons émanés du point rapproché p la direction qu'ils auraient, s'ils venaient du point le plus éloigné r, autrement dit, qui ramènerait sur la rétine les rayons émanés de p. On peut supposer que cette lentille a est un ménisque placé sur la face antérieure du cristallin, puisque l'accommodation dépend presque exclusivement d'un changement dans la convexité de la face antérieure de celui-ci. On a alors la formule des lentilles - — —=-, d'où A ==— . Prenons un exemple pour démontrer plus clairement la chose : supposons qu'un œil normal puisse voir de l'infini jusqu'à 5 pouces de la face antérieure du cristallin, nous aurons r = x> (l'infini) et p = 5. Si nous appliquons la formule A = , nous aurons : A = 4 — Jef=^- U
est facile de supposer d'autres exemples, et l'on obtient ainsi des valeurs qu'il est possible de comparer entre elles.
M. de Graefe a aussi donné une méthode fort ingénieuse pour mesurer cette étendue de l'accommodation et reconnaître en même temps si l'œil est emmétrope, myope ou hypermétrope, c'est-à-dire construit pour ramener sur la rétine le foyer de rayons parallèles, divergents ou convergents. Il conseille de placer devant l'œil qu'on veut examiner une lentille biconvexe de 6 pouces de foyer, par exemple, et de rechercher le point le plus rapproché et celui le plus éloigné auxquels le sujet peut lire le numéro \ du livre de Jaeger. Le rapport qui existe entre ces points / et p' est le même que celui qui existe entre les vrais points p et /', et il est permis d'exprimer d'après eux la puissance d'accommodation : c'est ce que la figure 5*2 vous fera mieux comprendre. Suit
un œil R, en avant duquel est situé une lentille L de 6 pouces de foyer : si nous plaçons en F, foyer principal de la lentille, un point lumineux, les rayons qui en émanent, après avoir traversé la lentille L, seront à leur sortie parallèles, et si l'œil R est un œil normal, ils se réuniront en R sur la rétine. Rapprochons maintenant le point lumineux de l'œil, que va-t-il se passer? Le point lumineux F' étant situé entre la lentille L et son foyer principal F, les rayons lumineux, après avoir traversé la lentille, sortiront en divergeant, et ceux qui traverseront la cornée ne pourront plus se réunir sur la rétine, si l'œil ne s'accommode pas pour détruire leur divergence. Le cristallin G devra donc augmenter
Fig. 52. — Mesure de l'étendue de l'accommodation.
de courbure, comme on le voit dans la figure 52, par les deux lignes qui représentent la face antérieure du cristallin; mais au fur et à mesure que le point lumineux se rapprochera de la lentille, cette augmentation devra être plus considérable, et il arrivera un moment où les rayons lumineux seront trop divergents et où l'accommodation sera insuffisante; vous aurez alors la limite de l'accommodation. Cette expérience permet donc d'obtenir l'étendue de l'accommodation, puisqu'on fait arriver successivement sur l'œil, d'abord des rayons parallèles, puis des rayons de plus en plus divergents, et qui nécessitent des efforts d'accommodation de plus en plus grands pour
opérer leur réunion sur la rétine. La formule À = peut
dans ce cas donner également l'étendue de l'accommodation, puisque je vous ai montré que p' et r' sont dans le même rapport que/) et r. Supposons d'abord qu'avec la lentille de 6 pouces r' = G pouces et p' = 3 pouces, nous aurons A = | ■ — £ = |, dans ce cas l'œil est normal, l'accommodation est assez étendue; mais si, en nous servant toujours d'une lentille de 6 pouces de foyer, r'= h pouces et p' = 3 pouces, nous aurons une étendue d'accommodation bien moindre, A = f — ] = ^ , et l'œil sera myope, c'est-à-dire qu'il ne pourra voir de loin qu'à la condition que les rayons soient divergents.
On peut, pour mesurer l'étendue de l'accommodation, se servir des échelles typographiques et d'instruments auxquels on a donné le nom â'optomètres. On recherche avec les échelles typographiques le point le plus rapproché et le point le plus éloigné auxquels l'individu peut lire un caractère fin comme le numéro 1. Tout œil qui lira, de 3 à 8 ou 10 pouces, le numéro 1 de ces échelles, pourra être considéré comme possédant un pouvoir normal d'accommodation.
Les optomètres dont on peut faire le plus facilement usage sont ceux de MM. de Graefe et Hasner. La carte percée de deux trous, qui sert à répéter l'expérience de Scheiner, constitue un optomètre ; il resterait à mesurer la distance comprise entre l'œil et l'épingle, lorsque celle-ci est vue simple, pour avoir la distance moyenne de la vue. L'optométre dont se sert M. de Graefe se compose d'une tige d'acier longue de 80 centimètres, graduée et terminée par un bouton à l'une de ses extrémités; sur cette tige glisse un petit cadre rectangulaire sur lequel sont disposés des fils de fer très-fins, verticaux et placés à 1 millimètre les uns des autres. Pour se servir de cet instrument, on place le bouton de la tige sur le front du sujet et l'on rapproche la grille, à 10 centimètres par exemple ; si à cette distance, les filssont vus doubles, on l'éloigné graduellement jusqu'à ce que les filssoient vus simples, nettement et sans fatigue. La distance à laquelle se trouve la grille, et qui est indiquée sur la tige, exprime le point le plus rapproché de la vision distincte. On éloigne ensuite celte grille
de l'œil jusqu'à ce que le sujet observé aperçoive les fils doubles ou confus: on a alors le point le plus éloigné de la vue distincte.
L'optomètre de Hasner est construit sur le même principe que celui de M. de Graefe, seulement la grille est remplacée par une plaque percée de trous ayant un millimètre de diamètre environ. Tant que l'optomètre se trouve dans l'étendue d'accommodation, les trous sont vus nettement et ne semblent pas empiéter les uns sur les autres, ce qui arrive dès que l'on dépasse les limites de l'accommodation.
De tous ces essais il résulte que le point le plus rapproché de la vue distincte est en moyenne de 3 ponces et demi à h pouces. Mais l'œil ne peut guère s'accommoder pendant longtemps pour une aussi petite distance. Entre les deux points extrêmes de la puissance d'accommodation il y a unedistance de la rue moyenne, c'est l'éloignement auquel un œil peut voir distinctement et [tendant assez longtemps un petit objet, l'impression d'un livre par exemple. Cette distance est, dans l'œil normal, de 8 a 10 pouces. Pour déterminer rapidement et approximativement cette distance, on peut répéter l'expérience que je vous ai mentionnée en vous parlant des cercles de diffusion. On tend un fil devant l'œil dans la direction de l'axe optique : à la distance de la vue moyenne, le fil parait simple, tandis que dans le reste de son étendue il est double ou conique.
Mais l'œil n'est pas accommodé exclusivement pour un seul point, il parait l'être aussi pour une ligne s'étendant un peu en deçà et un peu au delà du point que fixe l'observateur. Czermack a donné le nom de point d'accommodation au point pour la distance duquel l'œil est accommodé, et celui de ligne d 'accommodation à la ligne étendue en deçà et au delà de ce point. Chacun des points de cette ligne est vu nettement par l'observateur, quoique l'œil soit accommodé exactement pour le point d'accommodation. Vous ne confondrez pas, messieurs, la ligne d'accommodation avec l'espace désigné sous le nom détendue de l'accommodation^ espace dans lequel peut se mouvoir un objet sans qu'il cesse d'être vu distinctement, ce qui est la conséquence des modifications que l'œil subit dans la vision aux diverses distances. La liune d'accommodation
exprime au contraire, comme je viens de vous le dire, la somme des points qui peuvent être vus nettement et en même temps sur un objet pour lequel l'œil est accommode. L'existence de cette ligne d'accommodation est démontrée par une expérience qui consiste à tendre devant l'œil un fil dans la direction de l'axe optique (fig. 53). Un point b de -ce fil, pour lequel l'œil est accommodé, sera vu nettement, mais il en sera de même des points compris entre a et c; tandis qu'au delà et en deçà de ces points, il n'en sera plus de même, et la confusion s'accroîtra avec l'éloignement de ces points.
La ligne d'accommodation est due en grande partie, sinon uniquement, à cette circonstance que les cercles de diffusion sur la rétine n'altèrent pas la netteté de la vision lorsqu'ils ne dépassent pas certaines limites. Si l'on examine la table de Listing, on trouve qu'un objet distant de 65 mètres de l'œil schématique idéal paraîtra aussi net qu'un autre objet situé à l'infini, c'ett-à-dire assez éloigné pour que les rayons lumineux qui en émanent, aient une direction absolument parallèle; les cer- . clés de diffusion pour l'objet situé à 65 mètres ayant seulement 0mm,0011 de diamètre, il s'ensuit que l'œil accommodé pour l'infini est en même temps adapté pour percevoir nettement les objets distants de plus de 65 mètres, et que dans ce cas la ligne d'accommodation commence à 65 mètres de l'œil et s'étend jusqu'à l'infini. Ceci explique, du reste, comment nous voyons à la fois des objets situés à une assez grande distance les uns derrière les autres. Mais lorsque l'œil est adapté pour un point plus rapproché, la ligne d'accommodation est alors très-courte, car nous savons, d'après la table de Listing, que plus l'objet est près, plus est grand le diamètre des cercles de diffusion. On peut donc dire, d'une façon générale, que la ligne d'accommodation est d'autant plus longue que le point d'accommodation correspondant est plus éloigné de l'œil,
FOLLIS. 14
FiC.53. — Lig'iiL' d'accommodation
et point d'accommodation.
et vice vers", qu'elle est d'autant plus courte que le point est plus rapproché.
Czermack a indiqué un autre moyen de constater l'existence de la ligne d'accommodation. Ce moyen consiste à tenir un verre plan, transparent, sur lequel on a fait un petit point noir, devant une ligne d'imprimerie, et à le rapprocher de l'œil autant qu'il est possible, sans que le point cesse d'être vu nettement. On peut d'abord voir distinctement, mais non en même temps, le point ou la ligne d'imprimerie, suivant qu'on regarde fixement l'un ou l'autre. Cependant si l'on éloigne ensuite le verre plan en regardant toujours le caractère d'imprimerie, la confusion sous laquelle apparaît le point noir s'efface de plus en plus, et, à une certaine dislance de l'œil, les deux objets, caractères d'imprimerie et point noir, paraissent également distincts : ils se trouvent alors dans une même ligne d'accommodation.
L'existence du pouvoir d'accommodation de l'œil ne peut donc pas être mise en doute; mais de plus, tous ceux qui, dans ces dernières années, ont examiné avec soin les détails de ce curieux phénomène, sont d'accord pour reconnaître que la condition essentielle de la puissance d'accommodation consiste en un changement dans la forme du cristallin. C'est Thomas Young (1) qui, vers la fin du siècle dernier et au commencement du nôtre, émit le premier l'opinion que le cristallin éprouvait quelque changement durant l'accommodation de l'œil. Il arriva à cette hypothèse par une expérience dont l'idée fut d'abord émise par Ramsden. 11 examina l'image d'une lampe sur la cornée'dans la vision rapprochée et dans la vision éloignée, et conclut de l'invariabilité de l'image dans les deux cas, à l'invariabilité de courbure de la surface réfléchissante. Celte expérience renversa la théorie d'Olbers, qui admettait, dans la vision aux diverses distances, un changement de courbure de la cornée, sous l'influence de la contraction des muscles extrinsèques de l'œil. Young ne poussa pas plus loin ses expériences, et admit, par voie d'élimination, des changements dans la forme du cristal-
\ On thr >,,orhnm*rn nf th^ pyp [Philos. Transactions, 1793 and 1801
lin, dont il dota les fibres de propriétés contractiles. 11 croyait . même que cette modification de la courbure se faisait plutôt à la partie postérieure qu'à la partie antérieure de la lentille oculaire.
D'autres physiologistes, avant les recherches récentes, ont encore soutenu que le cristallin jouait un rôle essentiel dans l'adaptation. Ribes et Jacobson (Copenhague, 1821) n'admettaient pas un changement dans ses courbures; mais pour eux, il y avait propulsion du cristallin en avant, et le foyer se trouvait ainsi ramené sur la rétine dans la vision des objets rapprochés. Cette propulsion du cristallin aurait eu lieu sous l'influence de la contraction des muscles extrinsèques de l'œil, et, suivant ces auteurs, ce déplacement était rendu possible par le passage de l'humeur aqueuse en arrière du cristallin, à travers de prétendus orifices situés sur la partie antérieure du canal godronné.
La célèbre expérience de Purkinje (1) sur la formation par la cornée et le cristallin de trois images d'une simple lumière tenue devant l'œil, expérience que Sanson (2) appliquait plus lard au diagnostic de la cataracte, est devenue la base des recherches modernes sur l'accommodation de l'œil. C'est cette expérience qui permit à Langeobeck de constater le premier, en 18/19, les phénomènes qui se passent dans l'œil lorsqu'il s'adapte à la vision des objets rapprochés; il put ainsi observer l'augmentation dans la courbure de la surface antérieure du cristallin. Mais cette observation, qui lui assure la priorité dans cette nouvelle voie d'études, ne fixa pas l'attention d'une façon suffisante, et resta perdue dans un coin de la littérature médicale allemande (3). Cramer et Helmholtz ont eu l'honneur de démontrer, d'une façon saisissante pour tous, que la condition essentielle de l'accommodation de l'œil dans la vision des objets rapprochés est une augmentation dans la courbure de la face antérieure du cristallin, tandis que la face postérieure subit seulement un trèsléger changement de forme.
Les travaux de Cramer ont précédé ceux d'Helmholtz. Le phy-
(1) De examine physiologico organi visus. Breslau, 1823.
(2) Leçons sur les maladies des yeux. Paris, 1837.
(3) Klinisch. Beitrâg. Gôttingen, 1849.
siolosiste hollandais les inséra d'abord, en lS57,dansle Journal de la Société de médecine de Harlem, et les réunit, en 1853, dans un travail qui porte pour titre : Net accommodatie vermogen des Oogen physiologisch taegelicht (Harlem, 1853). Ceux d'Helmhollz, entrepris sans connaître les recherches de Cramer, furent d'abord communiqués, en février 1853, à l'Académie de Berlin, et plus complètement publiés dans le tome Ier des Archiv fur Ophthalmologie. Depuis lors, les travaux de Donders (1), de H. Mùller (2), de Henke (3), de Giraud-Teulon (h), etc., ont agrandi le champ des études physiologiques sur l'accommodation de l'œil et ses altérations.
L'examen scientifique du pouvoir d'accommodation de l'œil comprend : 1° l'observation attentive des phénomènes qui se passent dans l'œil au moment où il s'adapte à la vision des objets. rapprochés ; - la théorie du mécanisme de cette curieuse fonction.
1° Phénomènes de f accommodation de l'œil. — Un certain changement dans les rapports réciproques des axes optiques est un des premiers phénomènes qu'on observe dans les yeux qui s'adaptent a la vision d'objets rapprochés. Quand les yeux sont à l'état de repos et adaptés à la vision d'objets très-éloignés, les axes optiques sont presque parallèles; mais lorsqu'ils viennent à s'arrêter sur un objet situé à une petite distance, on observe aussitôt un certain degré de convergence des axes optiques vers l'objet en question. Puis, si les yeux cessent de regarder cet objet rapproché,.pour se diriger de nouveau vers l'infini, on voit les axes optiques reprendre peu à peu une direction presque parallèle. Ce premier phénomène n'est pointa négliger dans une appréciation
(1) Donders, Beitrâge zur Kenntniss der Réfractions mul Aceommodatù» malien Archiv fur Ophthalmologie, 1860, Bd. VI, Abth. I, S. 62 .
2 Heinrich Muller, l'eber einen ringfbrmigen Muskel aus Ciliarkôrper des Menschen und ûber den Mechanismus der Accommodation Archiv fur Opftth., Bd. III, Abth. I, S. 1. 1857 .
3 Henke, Der Mechanismus .- l mmodation fur Nâhe ami Férue Archiv fur Ophth., 1860, Bd. VI, Abth. I. S 53 .
i Giraud-Teulon, Physiologie ?t pathologie fonctionnelle de lu vision binoculaire. Paris, 1861.
générale de l'accommodation de l'œil. En effet, dès que, par des causes que nous mentionnerons plus tard, cette convergence des axes optiques est gênée, il se produit aussitôt un certain trouble dans l'accommodation de l'œil et de la diplopie.
Si l'on vient à fermer un œil, celui qui reste ouvert, peut encore s'accommoder, mais cela moins facilement que dans les conditions normales; son axe optique s'incline cependant vers le nez, et, chose curieuse, l'axe optique de l'œil fermé subit un changement analogue, quoique pas tout à fait égal, à celui de l'œil ouvert. En effet, si l'on vient à écarter brusquement les paupières de l'œil clos, on aperçoit, durant un temps infiniment court, une image double de l'objet pour lequel l'œil ouvert était adapté. C'est qu'à cause d'un petit défaut dans la convergence des axes optiques, l'image ne se faisait pas sur des points identiques des rétines; mais aussitôt l'accommodation s'effectue et l'objet est vu simple.
Il n'existe pas cependant une dépendance absolue entre la puissance d'accommodation et la convergence des axes optiques, du moins dans la vision binoculaire. Les expériences suivantes viennent à l'appui de cette assertion.
Si l'on place devant l'un des yeux d'un sujet qui possède une puissance normale d'accommodation, et qui regarde un objet éloigné de quelques pieds seulement, un verre biconcave ou biconvexe faible, cet œil pourra s'accommoder suffisamment pour voir l'objet désigné aussi nettement qu'auparavant, quoique dans ce cas il n'hait pas de modification dans la convergence des axes optiques.
Une autre expérience démontre d'une façon inverse cette indépendance de l'accommodation et de la convergence des axes optiques. Placez devant un œil normal, regardant un objet situé à quelques pieds, un prisme faible, à base tournée en dehors, il y aura déviation des rayons lumineux du côté de la base du prisme, les images ne se feront plus dans chacun des yeux sur des points identiques de la rétine, et il se produira de la diplopie. Vous verrez alors l'œil devant lequel on a placé le prisme s'incliner en dedans afin de voir distinctement l'objet désigné. Cette déviation de l'œil a pour but d'effacer la diplopie, et quoiqu'il y
21 Ix LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.
ait eu un changement dans les rapports réciproques des axes optiques, l'accommodation est restée la même. Mais cette indépendance dont je vous parle est tQujours très-limitée, aussi n'en tenons-nous pas compte généralement ; et d'ailleurs, elle n'existe que dans la vision binoculaire.
Si ces expériences curieuses, dues à M. de Graefe, ont pour but d'établir que la dépendance de l'accommodation et de la convergence des axes optiques n'est pas absolue, vous pouvez tenir comme généralement vrai, que les axes optiques, dans l'accommodation pour la vision des objets rapprochés, s'inclinent également en dedans, et qu'ils se portent en dehors lorsque les yeux se dirigent vers le loin.
Il se produit aussi, durant L'accommodation de l'œil, un changement remarquable dans la grandeur de la pupille et dans la position de l'iris. Lorsque l'œil s'accommode de près, la pupille se rétrécit, pour se dilater de nouveau quand l'œil se dirige vers des objets éloignés. On observe cette contraction de la pupille, qu'on exerce un œil ou les deux à la fois; mais elle est plus Dette lorsque les yeux convergent régulièrement. L'examen de l'œil dans une direction oblique permet encore de constater un véritable déplacement de l'iris; en effet, quand la pupille se eontrart<\ le bord pupillaire de l'iris est projeté en avant d'environ 1 50e de pouce, puis retourne en arrière lorsque la pupille se dilate. Helmholtz a démontré celte projection de l'iris en avant par une expérience très-curieuse, qui consiste à examiner le déplacement d'une image réfléchie à la surface de l'iris. En même temps que le bord pupillaire se porte en avant, le bord externe de l'iris s'éloigne d'une quantité correspondante en arrière, et cela s'explique déjà un peu par l'absence de tout changement dans la cornée et par le refoulement obligé de l'humeur aqueuse du centre à la périphérie de la chambre antérieure. Nous verrons plus loin que le mouvement de projection de l'iris en avant est sous la dépendance d'un changement de forme du cristallin. Mais, j'arrive à l'étude des conditions fondamentales de la faculté d'accommodation de l'œil, et c'est par l'examen des changements que subissent, dans l'exercice de cette faculté, les images
produites par la cornée et les deux faces du cristallin, que nous nous ferons une idée très-exacte de ce phénomène. Je vous dirai tout de suite que la cornée ne change ni de position ni de forme; mais que le cristallin, dans la vision des objets rapprochés, modifie les courbures de ses faces antérieure et postérieure.
Vous pourrez constater facilement ces phénomènes, à l'aide d'un appareil employé par Cramer, mais il faut prendre pour sujet de l'expérience un homme adulte qui possède un pouvoir assez énergique d'accommodation et dont les pupilles ne soient pas trop contractées.
L'appareil de Cramer (fig. 5/i) consiste en un demi-cercle gradué de cuivre hh, sur lequel est disposé un tube conique noirci eft évasé à l'une de ses extrémités, coupé en biseau à l'autre. On a pratiqué sur la partie du tube opposée au biseau une fente /, à travers laquelle l'œil du sujet observé regarde plusieurs points de repère. On voit en i un microscope d'un faible grossissement, qui peut, par une disposition assez simple que j'ai fait ajouter à l'instrument primitif de M. Cramer, s'incliner dans le sens vertical à l'aide de la vis j qui l'élève ou l'abaisse, ou dans le sens horizontal par la tige m que l'observateur porte à droite ou à gauche. On dirige ainsi facilement le microscope vers l'œil en expérience et on le met au point à l'aide de la crémaillère /. Une alidade, </, surmontée d'une petite tige, sert de point de repère à cet œil pour la vision des objets rapprochés. Tout cet appareil est monté sur un pied bb' qui peut s'élever à volonté par la crémaillère c , et ce pied est lui-même fixé à une table en a.
On dispose une bougie d sur le côté de l'œil du sujet observé, qui doit regarder à travers la fente, soit un objet situé à une assez grande distance, soit le point de repère de l'alidade mobile g ; on déplace cette alidade de façon à amener l'œil dans une position telle, que les rayons lumineux partis de la bougie viennent le frapper obliquement. Le microscope dans lequel l'observateur regarde en k est arrangé pour examiner les images cornéenne et cristallines sous un angle égal à celui sous lequel les rayons lumineux arrivent à l'œil observé. Il est bon de remarquer ici que le microscope renverse les images; mais, dans la description
qui va suivre, je ne tiendrai pas compte du renversement dû au microscope. Pour rendre l'expérience plus facile, on a soin de couvrir d'un bandeau l'œil qui n'est pas en expérimentation, et l'on exerce l'autre à regarder alternativement de près et de loin sans changer sa ligne de vision.
Fig. bâ. — Appareil de Cramer pour démontrer les phénomènes intra-oculaires dans l'accommodation de l'œil.
Lorsque l'œil observé est dirigé vers un point éloigné, et que la pupille est assez large (fig. 55), il est possible d'y distinguer trois images. On voit d'abord, en parlant du côté correspondant à la lumière, une image c droite, nette, assez large et fortement éclairée de la flamme : c'est l'image cornéenne; en se rapprochant du centre de la pupille, on découvre bientôt une deuxième image a, droite aussi, mais d'apparence moins vive, moins lumineuse, et dans laquelle parfois on reconnaît à peine les contours
de la flamme : c'est l'image de la surface antérieure du cristallin ; enfin il existe, vers le bord de la pupille opposé à l'image cornéenne, une troisième image k, plus petite, plus lumineuse que la dernière, mais renversée. Quand la pupille est étroite, cette image se cache même derrière le bord pupillaire, et cela jette quelque incertitude dans l'examen. Aussi, pour ne point être gêné dans ce cas, l'expérience doit être faite sur des pupilles larges ou très-légèrement dilatées par les mydriatiques.
Fig. 55. — Position des trois images dans la vision des objets éloignés, pupille dilatée : r, image droite produite par la cornée ; a, image droite produite par la face antérieure du cristallin ; k, image renversée produite parla l'ace postérieure du cristallin.
Fig. 56. — Position des trois images dans l'adaptation de l'œil à la vision des objets rapprochés, pupille rétrécie : c, image de la cornée; «, image de la face antérieure du cristallin; k, image de la face postérieure du cristallin.
Lorsqu'on a bien constaté la forme, l'éclat et la position relative de ces trois images, on prescrit au sujet en expérience de diriger son œil vers un point très-rapproché de lui, l'alidade de l'instrument, par exemple, et l'on constate alors (fig. 56) : 1° qu<3 l'image de la cornée c ne subit aucun changement dans sa forme, ni dans son éclat, ni dans sa position; "2° que l'image moyennes, due à la surface antérieure du cristallin, se rétrécit, devient plus nette sur ses bords, plus lumineuse, et se rapproche de l'image cornéenne c; 3° enfin que la troisième image k éprouve à peine de diminution dans ses diamètres, et qu'elle s'éloigne très-faiblement de l'image cornéenne.
Quelle conclusion doit-on tirer de cette expérience? C'est que
dans la vision des objets rapprochés, la cornée ne change pas, tandis que les faces antérieure et postérieure du cristallin subissent une augmentation dans leur courbure, et que l'iris est projeté en avant. La figure ci-jointe représente une coupe de l'œil destinée à montrer ces déformations du cristallin. En / et en i,
Fig. 57. — Coupe de l'œil destinée à montrer la déformation du cristallin dans la vision des objets rapprochés.
le cristallin est à l'état de repos; en /' et en /', le cristallin est. accommodé pour la vision des objets rapprochés ; la cornée c n'a pas changé de courbure. Vous comprendrez facilement que les changements dans la grandeur des images cristallines doivent être rapportés à des modifications dans les courbures du cristallin, si vous vous rappelez les propriétés des miroirs sphériques et la relation qui existe entre leur rayon de courbure et la grandeur des images qu'ils réfléchissent. De plus, ce changement très-prononcé pour la face] antérieure du cristallin est presque insignifiant pour sa face postérieure.
Mais la diminution de diamètre des images cristallines n'est pas la seule modification que l'on constate à l'aide de l'appareil de Cramer, dans la vision des objets rapprochés; il y a encore, ainsi que je vous l'ai dit, un changement dans la position relative des images cornéenne et cristallines. Eh bien ! messieurs, ce changement, marqué surtout pour la seconde image droite, doit être rapporté à la même cause que la diminution dans les diamètres de cette image, et constitue une preuve de plus de l'augmentation dans la courbure de la face antérieure du cristallin pour la vision
des objets rapprochés : c'esl ce que la figure ci-jointe, empruntée à M. Donders, nous montrera, du reste, delà façon la plus nette.
Fig, 58. — Figure schématique de M. Donders pour expliquer le déplacement de l'image produite par la surface antérieure du cristallin.
Soient, dans une coupe horizontale de l'œil adapté pour la vision éloignée, c la cornée, et L le cristallin. Plaçons une lumière en I, et en E l'œil de l'observateur ou le microscope de l'appareil de Cramer, et supposons que S soit un plan de projection clans lequel se trouvent les trois images cornéennes et cristallines. Les rayons émanés de ces images arriveront à l'observateur suivant les directions Ec, E« et Ep, et les distances qui séparent les points c, a et p seront en relation directe avec la position relative de ces images. Si maintenant l'œil s'adapte pour la vision d'objets rapprochés, la cornée ne subira aucun changement; la face antérieure du cristallin augmentera de courbure et viendra en L', tandis que sa face postérieure subira une légère modification dont nous pouvons ne pas tenir compte. Il en résulte que l'image réfléchie par la cornée et celle réfléchie par la face
postérieure du cristallin seront toujours rapportées dans le plan de projection par l'œil de l'observateur en c et en p, tandis que l'image réfléchie par la surface antérieure du cristallin ne sera plus rapportée dans le plan de projection en a par l'observateur, mais bien en a'. D'où nous pouvons conclure que l'augmentation de courbure de la face antérieure du cristallin a pour effet de rapprocher l'image réfléchie par cette face de l'image cornéenne, et c'est justement ce que nous avions constaté dans l'expérience de Cramer en faisant regarder à l'observé un objet rapproché de lui. On arrive, avec un peu d'habitude, à répéter facilement la curieuse expérience qui sert de base aux vues nouvelles sur l'accommodation de l'œil. Mais l'instrument de Cramer ne laisse pas mesurer avec toute l'exactitude nécessaire les variations de grandeur des images, et M. Helmholtz a eu le mérite de construire un appareil qui permet de calculer ces valeurs d'une façon précise. L'ophthalmomètre de M. Helmholtz est un instrument analogue à celui qu'on connaît en astronomie sous le nom X héliomètre ; il repose sur un principe que je vais essayer de vous faire comprendre par une expérience qui vous donnera une idée générale de cet instrument, trop compliqué pour être décrit ici dans tous ses détails. Soit (fig. 59) un point / projetant des rayons lumineux sur deux lames de verres à faces parallèles, placées l'une au-dessus de l'autre et pouvant tourner sur un même axe vertical. Supposons qu'un rayon de lumière arrive sur une première lame de verre ab, limitée par des surfaces parallèles; ce rayon subira en ce point une réfraction que vous connaissez ; il sortira parallèle à sa direction première pour arriver en / sur l'œil o, et semblera provenir du point /", placé près du point /; le point /"sera d'autant plus écarté du point / que le rayon lumineux tombera plus obliquement sur la lame de verre ab. L'écarlement entre ces deux points augmentera également avec l'épaisseur de la lame de verre et son indice de réfraction. Un rayon lumineux émané de /, qui tombera sur la plaque cd, subira la même réfraction, et son origine sera rapportée au point /". L'œil de l'observateur, placé en o, verra donc deux images du point /. De plus, la dislance qui sépare ces deux images, variant suivant l'obli-
quité des lames de verre, on peut arriver, en faisant varier celte inclinaison des lames l'une sur l'autre, à fusionner en une seule les deux images du point /.
L'instrument de M. Helmholtz se compose aussi de deux lames de verre à surfaces parallèles, d'égale épaisseur, situées l'une au-dessus de l'autre, mobiles en sens opposé autour d'un axe vertical, et placées devant l'objectif d'une lunette, de façon que la lame supérieure se trouve devant la moitié supérieure de celui-ci, et la lame inférieure devant sa moitié inférieure. Ces deux lames tournent de telle façon que l'axe de la lunette passe par le sommet de l'angle qu'elles forment entre elles. Cela posé, voyons comment, au moyen de cet instrument, on peut déterminer le diamètre d'une image lumineuse donnée, par exemple l'image d'une bougie réfléchie sur la cornée. Cette image vue dans l'ophthalmomètre paraîtra double, suivant ce que nous venons de dire; mais si nous amenons les lames à être parallèles, alors les deux images de la flamme se fusionneront et la flamme paraîtra simple. Notons alors la position des lames, puis commençons à faire varier leur inclinaison: la flamme se dédoublera à l'instant qu'à ce que les deux images de la flamme paraissent se toucher par leurs bords extérieurs, et notons l'angle actuel que les lames font entre elles. Il est clair que dans le mouvement qui s'est produit depuis le moment où les deux images étaient superposées jusqu'au moment où elles se sont touchées par leurs bords, ces images se sont écartées de toute la grandeur de leur diamètre. Le diamètre de la flamme a donc été mesuré ici par l'angle des lames, et en effet un calcul très-simple permet de conclure ce diamètre de la valeur de cet angle qui est donné par l'instrument. Tel est, messieurs, le principe sur lequel repose l'ophthalmomètre de M. Helmhullz.
Après avoir placé l'observé dans les conditions que je vous ai
Fig. 59. — Principe do L'appareil Hc Hclmlioltz.
continuons jus-
indiquées en vous décrivant les expériences de M. Cramer, M. Helmholtz fait former sur la cornée deux images lumineuses d'égale grandeur. Pour cela, de chaque côté, en avant et à égale distance de l'observé, est placée une lampe entourée d'un diaphragme noir percé d'une petite ouverture carrée, égale à celle du côté opposé. Il se produit ainsi à la surface de la cornée deux images lumineuses d'égale grandeur. La forte courbure de la cornée rendrait tellement petite l'image d'une flamme un peu éloignée, qu'il est nécessaire, dans la pratique, d'employer deux images que l'on considère comme les extrémités d'une très-grande image unique. Les deux images sont vues nécessairement quadruples dans l'ophthalmomèlre, mais par un mouvement convenable des lames on les réduit d'abord à deux; on note l'angle correspondant, et, continuant le mouvement, on fait coïncider l'image donnée par une lampe avec celle de l'autre. La différence qui existe entre l'angle que font alors les glaces et celui qu'elles faisaient lorsque les images étaient seulement juxtaposées, est liée à la grandeur de l'image réfléchie à la surface de la cornée ; et il est possible, par le calcul, de déterminer, d'après cet angle, la grandeur de celte image. Ceci fait, rien n'est alors plus simple que d'arriver à la connaissance des rayons de courbure de la cornée, car nous avons tous les éléments du problème : dislance qui sépare la surface lumineuse de la surface réfléchissante, c'est-àdire de la cornée; grandeur de la surface lumineuse et grandeur de l'image réfléchie.
On répète ensuite cette expérience pour les images cristallines, et lorsqu'on a obtenu le rayon de courbure de la cornée et des faces du cristallin dans la vision éloignée, on recommence la môme mensuration des images dans la vision rapprochée.
C'est à l'aide de ce précieux appareil, qui donne une précision que ne permettait pas d'obtenir l'instrument de M. Cramer, que M. Helmholtz a pu apprécier avec une grande exactitude les changements qu'éprouve la forme du cristallin, lia, dans ce but, examiné sur deux personnes dont les yeux étaient normaux les modifications que subit l'image de la surface antérieure du cristallin, et il a obtenu les résultats suivants. Chez l'un des sujets, le
rayon de courbure de la surface antérieure du cristallin était de 11mm,9 pour la vision à grande distance, et de 8mm,6 pour la vision rapprochée, la pupille s'avançant dans ce cas de 0m,",36. Sur le second sujet, il a trouvé 8"1,n,8 pour la vision à distance, 5mm,9 pour la vision rapprochée, et On,m,Aù pour le déplacement pupillaire. Il a estimé que la diminution dans le rayon de courbure de la surface postérieure du cristallin équivalait environ à 0mm,5, mais que la position de la surface postérieure delà lentille n'était pas changée. Ainsi cette surface postérieure conserve la même distance de la rétine dans la vision de près et dans celle des objets éloignés; c'est seulement la surface antérieure du cristallin qui bombe et se rapproche de la cornée. Cette dernière membrane n'éprouve aucune altération dans sa courbure, car l'ophthalmomètre d'IIelmholtz, avec lequel on peut apprécier un changement de 1/200'-' de millimètre dans le rayon de courbure de la cornée, n'indique rien à cet égard.
Après vous avoir fait connaître les résultats expérimentaux qu'ont obtenus d'habiles expérimentateurs, il me faut vous exposer les théories à l'aide desquelles on a cherché à expliquer le mécanisme de l'accommodation de l'œil.
2° Mécanisme de l'accommodation de l'œil. — Les recherches entreprises sur ce sujet sont très-nombreuses; elles ont souvent occupé les physiologistes, et, du fond de leur cabinet, des calculateurs distingués n'ont pas craint de nous donner aussi toute une théorie mathématique de cette curieuse fonction. Mais, si le pouvoir réfringent de quelques milieux de l'œil se prête assez bien à une estimation à peu près exacte, il ne saurait en être de même de l'accommodation, que mille circonstances physiologiques font incessamment varier. Nous ne parlerons pas ici des anciennes théories sur ce sujet, qu'on trouvera d'ailleurs consciencieusement exposées dans beaucoup de traités de physiologie ; et nous ne ferons intervenir que les données plus récentes que nous a fournies la méthode expérimentale dont il a déjà été question. Cependant il est bon de faire remarquer qu'une des anciennes hypothèses sur le mécanisme de l'accommodation de l'œil, celle qui place cette fonction sous l'influence
22/i LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.
des muscles du globe oculaire, pourrait bien être partiellement applicable cà certains cas pathologiques où fait défaut l'appareil normal de l'accommodation de l'œil. En effet, si presque tous les individus opérés de la cataracte ont perdu le pouvoir d'accommoder leurs yeux à la vision des objets rapprochés, il en est cependant quelques-uns chez lesquels ce pouvoir parait en partie maintenu; or, il est permis de se demander si alors l'instrument normal de cette fonction ne se ferait pas suppléer ici par quelques-uns des muscles extérieurs du globe. Quoi qu'il en soit, l'action de ces muscles n'est plus tenue aujourd'hui comme cause primordiale de l'accommodation de l'œil que par M. Arlt (de Vienne); et il suppose que l'adaptation de l'œil cà la vision des objets rapprochés est produite par l'allongement du globe oculaire suivant l'axe optique, par le recul de la paroi postérieure de ce globe, etc. Les agents de ce déplacement sont, selon lui, d'un côté, les muscles droits et obliques; de l'autre, le muscle ciliaire, tous organes qui sont alors simultanément placés dans un haut degré de tension. Mais un cas observé par 31. de Graefe démontre que les muscles moteurs du globe oculaire ne sont point les agents de l'accommodation de l'œil. En effet, chez un malade, tous les muscles droits et obliques des yeux se trouvaient paralysés; les globes oculaires étaient complètement immobiles, et cependant le pouvoir d'accommodation était parfaitement conservé.
L'examen de l'image formée par la cornée ayant démontré que cette membrane ne peut pas être, par sa déformation, l'agent de la fonction que nous étudions ici, toute l'attention des physiologistes s'est alors portée sur les changements que le muscle ciliaire et l'iris peuvent produire dans le cristallin.
Young, qui avait le premier placé dans le cristallin la cause de l'accommodation de l'œil, supposait que cette lentille était de nature musculaire et douée d'une contraction propre qui pouvait expliquer l'augmentation de sa courbure. Mais, d'une part, au point de vue anatomique, on sait à quoi s'en tenir aujourd'hui sur la muscularité du cristallin ; et, de l'autre, M. Cramer a soumis un cristallin au courant d'une forte batterie électrique sans le
faire changer de forme. C'est cependant en vertu d'une action musculaire que l'accommodation se fait, et il serait dilïîcile de comprendre qu'il en fût autrement, quand on songe avec quelle rapidité on accommode son œil à la vision d'objets rapprochés, et combien est instantané le déplacement de l'image antérieure du cristallin dans la célèbre expérience de M. Cramer. De plus, quand on exerce son œil à quelques essais d'accommodation, on arrive bientôt à graduer, pour ainsi dire, ce mouvement de déplacement de l'image, et à faire, si l'on se soumet à l'expérience, que la seconde image droite se déplace, à volonté, instantanément ou peu à peu. Mais quel est le siège de cette action musculaire?
M. Cramer a entrepris des expériences pour démontrer que celte action musculaire s'exerce à l'intérieur de l'œil. Il a soumis au courant d'une machine électro-galvanique l'œil isolé d'un jeune phoque récemment tué, et il a constaté alors dans cet œil un changement des images semblable à celui qui se voit dans l'œil vivant, lorsque l'accommodation se fait pour la vision d'objets rapprochés. On obtient les mêmes résultats sur des yeux de pigeon; mais on ne réussit pas également bien sur les yeux de chien et de lapin, car, sur ces derniers animaux, il existe une grande contractilité de la pupille, ce qui ne permet pas de bien voir les images cristallines, et de plus les humeurs et les membranes de l'œil prennent une teinte opaline qui nuit à l'observation.
Ces expériences établissent donc que la modification de forme du cristallin est sous une influence musculaire qui s'exprime à l'intérieur de l'œil; c'est donc dans le muscle ciliaire ou dans l'iris, ou dans ces deux parties à la fois, que les physiologistes ont cherché les agents de l'accommodation de l'œil.
Mais, parmi ceux qui reconnaissent au muscle ciliaire et à l'iris une action réelle dans ce cas, il en est qui pensent que ces organes agissent directement sur le cristallin pour le comprimer, et d'autres qui supposent que la contraction musculaire n'a qu'une action indirecte. Cette contraction, dans ce dernier cas, opérerait seulement des changements dans la quantité de sang contenue
lui. Il s. 15
dans l'une ou l'autre des parties très-vasculaires de l'œil, et la tuméfaction sanguine comprimerait seule le cristallin.
Il est impossible d'aller plus loin dans cet exposé du mécanisme de l'accommodation de l'œil, sans rappeler quelques-unes des données anatomiques sur lesquelles il repose. Je serai très-bref sur ce point, car les faits sont ici d'une constatatiun très-facile, et n'exigent pas, pour être vérifiés, une grande habileté anatomique.
La partie de l'œil connue sous le nom de ligament ciliaire n'est qu'un véritable muscle (fig. 00) composé de deux parties: l'une, radiée, découverte à peu près en même temps par Brùcke et par M. Bowman; l'autre, annulaire, signalée plus récemment par M. Henri Millier. La portion radiée du muscle ciliaire, connue encore sous le nom de muscle de Brùcke, forme une couche de fibres musculaires lisses, qui s'étendent en rayonnant de la sclérotique au corps ciliaire. Son insertion antérieure se fait sur la paroi interne du canal veineux de Schlemm H; le faisceau musculaire naît là d'un ruban assez serré, qui, selon M. Kolliker, se confond en arrière avec la sclérotique, et reçoit en avant une portion des fibres qui terminent la membrane de Descemet. De là ce muscle se porte en arrière, et les fibres divergentes G s'insèrent, les externes et les plus longues sur la choruïde, vers ïora serrata, les autres à la surface externe des procès ciliaires E; enfin les dernières se confondent avec la base de l'iris B.
La seconde partie du muscle, découverte .par M. II. Mùller, consiste en un anneau F parallèle au bord de la cornée. Ces faisceaux circulaires forment la couche la plus profonde du muscle, et siègent vers sa partie antérieure, près de son insertion à l'iris.
Il résulte de tous ces faits que le muscle ciliaire et l'iris, vers sa base, ont des connexions intimes. Le tissu qui les fixe tous deux à la paroi interne du canal de Schlemm est très-élastique, et cette circonstance explique encore quelques-uns des phénomènes dont nous parlerons plus loin.'
Pour bien comprendre le mécanisme du déplacement de l'iris dans l'accommodation de l'œil, il est encore utile de rappeler un détail anatomique important: c'est que la surface postérieure de
l'iris l! est en contact parfait avec la surface antérieure du cristallin 11, du bord pupillaire jusque près ilo sa base. Ainsi la chambre postérieure, que quelques anatomistes ont si minutieusement mesurée, n'existe pas. Aussi les déplacements du cristallin entraînent-ils des déplacements correspondants de l'iris. Les expériences de MM. Cramer et Helmholtz ont bien démontré ce t'ait,
|.1(i i,(| __ c,(Mi|ir île l'œil destinée à montrer le muscle ciiiaire. — \. cornée" D sclérotique ; II. canal de Scblemm; G, portion radiée du muscle ciiiaire; I". portion circulaire du même muscle; K, procès ciliaires ; • ',. cristallin ; H, iris.
sur lequel les belles plancbes de la dissertation de M. Ch. G. von Reeken(l) ne peuvent laisser aucun doute. M. Helmholtz avait observé que la réflexion d'une forte lumière sur l'iris et sur la surface antérieure du cristallin n'est point divisée par un intervalle obscur au bord de la pupille, ce qui serait le cas s'il existait quelque espace entre l'iris et le cristallin. D'ailleurs, quand on fait coaguler des yeux provenant d'un animal qui vient de succomber, on peut s'assurer, par des coupes multipliées, que la l'ace postérieure de l'iris est nettement appuyée sur le cristal-
(l Cette thèse, soutenue à Utrecht en 1855, porte un faux titre en latin: Disquisitio microscopico-anatomica innuguralis de apparafu oculi accommodationis mais elle est écrite en hollandais.
•228 leçons sur l'exploration le l'œil.
lin, el l'on ne Irouve pas le moindre glaçon entre ces deux
parties.
Enfin, il ne faut pas oublier ici que le cristallin est suspendu par la zone de Zinn, et les fibres élastiques qui se trouvent dans cette partie passent de Yora serrata et des procès ciliaires aux parties antérieure et postérieure du cristallin, près de son bord.
Je ne pousserai pas plus loin ces remarques anatomiques (1), et j'aborde tout de suite l'examen des diverses hypotbèses dans lesquelles on a fait jouer un rôle au muscle ciliaire et à l'iris dans l'accommodation de l'œil.
M. Cramer a admis que l'augmentation dans la courbure antérieure du cristallin pendant l'accommodation de l'œil était produite par l'iris. Le dilaLateur et le sphincter de la pupille sont, selon lui, contractés en même temps; la portion périphérique de l'iris est projetée en arrière, et ainsi une certaine pression s'exerce alors sur le bord de la lentille que recouvre l'iris. C'est cette pression qui, dans cette hypothèse, augmente la courbure de la surlace antérieure du cristallin. La tension des fibres circulaires et radiées de l'iris fait diminuer la pression dans la chambre antérieure et augmente celle du corps vitré. Quant au muscle ciliaire, son rôle se bornerait à empêcher le cristallin d'être poussé en arrière sous la pression de l'iris, el à protéger la rétine contre cette pression. M. Cramer apporte à l'appui de son hypothèse sur l'action de l'iris l'expérience suivante. En divisant l'iris sur des yeux d'animaux, il n'a plus vu se produire, sous l'influence de l'électricité, les changements qu'il avait notés déjà
(1) Le muscle ciliaire a été observé non-seulement chez l'homme, mais encore chez les mammifères, les oiseaux, les reptiles et les poissons. Chez les oiseaux, dont la force de \ision est considérable, le muselé eiliaire est composé de libres musculaires striées. Leur pouvoir d'adaptation est très-grand. On trouve chez les animaux, ilaus lastructuredela sclérotique, un argument contre la théorie de rallongement de l'axe optique dans l'adaptation de l'œil. Eneflet, la sclérotique est osseuse ou presque osseuse chez les poissons, el garnie d'un cadre de pièces osseuses incapables de glissement chez les oiseaux et les reptiles.
Le muscle ciliaire fut signalé chez les animaux avant il avoir été observe cbez l'homme. On a décrit d'autres faisceaux musculaires dans l'oeil de certains animaux, mais ces faits ont besoin de confirmation.
avant la section de l'iris. Sans m'arrêter aux difficultés de cette
expérience, je dirai que bien des circonstances plaident contre l'action unique de l'iris dans l'accommodation de l'œil. Je ne rappellerai qu'un fait h cet égard, mais ce fait suffit a montrer que l'iris peut manquer sans que le malade perde la fonction d'accommodation. Un homme âgé de vingt-sept ans fut frappé à l'œil droit d'un éclat de métal, et vint à la clinique de M. de Graefe. La vue s'affaiblit et une violente douleur se produisit dans l'œil. Le jouisuivant, on trouva près du bord de la cornée un large prolapsus de l'iris avec déformation correspondante de la pupille. On conseilla le repos au lit, des instillations d'atropine et l'occlusion des paupières. Mais, vers le quatrième jour, il se fit un gonflement considérable du prolapsus irien, et l'on voulut en pratiquer l'excision. Pendant l'opération, un mouvement brusque du malade détacha l'iris du côté opposé au prolapsus, et l'on dut ramener peu à peu au dehors l'iris en entier. Il n'y eut pas d'écoulement sanguin, et, dix jours après cette opération, la cornée avait repris toute sa transparence. On pouvait voir alors, à l'ophthalmoseope, les procès ciliaires mis à nu. Or voici quel était l'état de la vision : le malade pouvait, à 150 pieds, compter les doigts; lire le numéro 20 de Jaeger à 24 pieds , "le numéro 1 ô à 10 pieds , le numéro 11 à 3 pieds, le numéro 8 à 20 pouces, le numéro h à \h pouces, le numéro 2 à 0 pouces, enfin le numéro 1 à 8 pouces. Il lisait, le numéro I avec quelque difficulté, mais avec précision ; le reste était lu couramment. On put s'assurer, par différentes expériences, que le pouvoir d'accommodation était tout à fait normal; de plus, on constata qu'en instillant une forte solution d'atropine dans l'œil, on paralysait complètement ce pouvoir d'accommodation (1).
M. le professeur Donders accepte en grande partie les opinions de M. Cramer sur l'action de l'iris dans ce cas. Il pense que le
(1) M. Ruete a également mentionne mi cas dans lequel l'accommodation existait normalement, quoiqu'il \ eût absence de l'iris. Nous avons, nous-même observé une femme qui avait une puissance d'accommodation normale, pouvait lire et coudre, quoiqu'elle eût perdu l'iris à la suite d'un coup de tranche! qu'elle avait reçu dans l'œil pendant son enfance.
muscle ciliaire, en attirant en arrière, contre la paroi du canal de Schlemm, le bord périphérique de l'iris, forme un point fixe postérieur pour le dilatateur de la pupille, tandis que le point fixe antérieur est formé par le sphincter de cette pupille; il reconnaît d'ailleurs que le muscle ciliaire est dans ce cas un puissant auxiliaire de l'iris,
M. Helmholtz s'accorde avec M. Donders sur l'action combinée de l'iris et du muscle ciliaire dans l'accommodation de l'œil; ces deux parties compriment le bord du cristallin directement et à travers les procès ciliaires et le liquide du canal de Petit. Quand le muscle ciliaire se contracte, l'insertion de ce muscle et de la base de l'iris le long de la ligne de jonction de la cornée avec la sclérotique est attirée un peu en arrière, et de la sorte la partie externe de la chambre antérieure s'élargit transversalement; les fibres les plus longues du muscle attirent en avant la choroïde, et relâchent les fibres élastiques du ligament suspenseur du cristallin; enfin les extrémités postérieures des procès ciliaires sont attirées en avant, près des bords du cristallin, ce qui produit un certain degré de compression sur la périphérie de la lentille.
La découverte faite pârM. IL Mûllër de deux sortes de fibres dans le muscle ciliaire a ouvert la voie à de nouvelles hypothèses; car, dans toutes celles que nous venons de passer en revue, on n'a jamais tenu compte que de l'action des fibres radiées. M. II. .Millier, séparant l'action de ces deux sortes de fibres, pense que les fibres circulaires du muscle exercent une pression sur le bord de la lentille, ce qui la fait devenir plus épaisse, et que les libres longitudinales, en tendant la choroïde, et par conséquent le corps vitré, empêchent le cristallin de se porter en arrière, en concentrant sur sa surface antérieure là pression que produisent à sa circonférence les fibres circulaires. La pression de l'iris tendu sur la portion périphérique de la face antérieure du cristallin aide aussi à augmenter la convexité de cette face et à prévenir la voussure de la surface postérieure. M. "H. Mûller admet encore que la contraction du muscle ciliaire relâche la portion antérieure de la zonule, ce qui contribue assurément à favoriser aussi la voussure de la lentille.
L'explication donnée par M. H. Millier nous paraît répondre mieux que les autres aux exigences du problème; l'action des deux sortes de fibres se trouve ainsi nettement expliquée, en même temps qu'on se rend compte des différents mouvements de l'iris dans l'adaptation de l'œil à la vision des objets rapprochés : aussi adopterons-nous cette hypothèse
Tous les physiologistes n'ont pas admis un étal de repos de l'œil, dont l'appareil d'accommodation serait relâché pour recevoir les îavons parallèles venant de l'infini. MM. Weber et de Graefe supposent que l'œil, à l'état de repos, n'est accommodé ni pour le loin ni pour le près, mais pour une espèce de distance moyenne, et que l'adaptation de l'œil pour les objets rapprochés ou éloignés exige un certain effort d'accommodation. On a désigné sous le nom ft accommodation négative celle qu'on suppose avoir lieu pour les objets éloignés, et l'on réserve le nom tf accommodation positive pour la vision des objets rapprochés. M. de Graefe a aussi émis l'idée que cette accommodation négative serait produite par la pression qu'exerceraient sur le globe certains de ses muscles extérieurs : la cornée s'aplatirait alors un peu, et le pouvoir réfringent de l'œil serait diminué. M. Henke a cru aussi trouver dans les deux couches de fibres du muscle ciliaire la condition de ces deux sortes d'accommodation : les fibres circulaires, en se contractant, produiraient dans le cristallin les modifications qu'exige la vision des objets rapprochés, et les fibres radiées agiraient seulement dans la vision des objets éloignés; durant la contraction d'un système de fibres, le système opposé serait relâché.
Le fait de l'accommodation négative ne nous parait pas démontré, et, quant à l'hypothèse de M. Henke, il faudrait, pour qu'elle lut acceptable, prouver que les fibres circulaires et les fibres radiées du muscle ciliaire sont animées par des nerfs différents.
Nous continuerons donc à admettre que dans l'état de repos l'appareil de l'accommodation est tout à fait relâché, et qu'un œil normal est disposé pour que des rayons parallèles venant de l'infini fassent leur foyer sur la rétine. Quand, au contraire, l'œil veut distinguer des objets rapprochés de lui, il s'accom-
mode à la vision de ce? objets ; mais ce pouvoir d'accommodation est limité par l'énergie du muscle ciliaire et par la mollesse variable du cristallin. Le point le plus rapproché de la vision distincte doit donc, par certaines dispositions du muscle ciliaire et du cristallin, se modifier à l'infini.
En résumé, messieurs, l'accommodation de l'œil est un phénomène indispensable pour la vision nette aux diverses distances, et consiste en une augmentation de courbure des faces du cristallin sous l'influence de la contraction du muscle ciliaire. Si vous vous rappelez maintenant ce que je vous ai dit de la marche des rayons lumineux dans l'œil, vous comprendrez facilement que l'accommodation est d'autant plus nécessaire, que l'objet est plus rapproché ; par conséquent, que l'augmentation dans la courbure des faces du cristallin et dans la contraction du muscle ciliaire varie en sens inverse de la distance de l'objet; en un mot, que plus l'objet se rapproche de l'œil, plus la courbure des faces du cristallin doit augmenter, et plus la contraction du muscle ciliaire doit être énergique. Mais lorsque l'objet se rapproche graduellement de l'œil, il arrive un moment où la vision est confuse : c'est qu'alors on a dépassé la limite de l'accommodation, et que celle-ci est insuffisante pour produire dans la marche des rayons lumineux les modifications que nécessite la position de l'objet. Cette limite, la plus rapprochée de la vue distincte, est de 3 pouces et demi à !x pouces.
L'étendue de l'accommodation s'étend donc, pour l'œil normal, de l'infini jusqu'à 3 pouces et demi à h pouces. Mais cette étendue n'est pas la même pour tous les individus, et l'on observe, soit primitivement, soit sous l'influence d'états pathologiques, des différences assez notables qui déterminent des troubles visuels sur lesquels je reviendrai plus tard, et qu'on désigne sous le nom de troubles de l'accommodation.
Troubles de la réfraction.
Myopie. — Conditions et causes de la myopie. — Classification dos veux myopes.
— Symptômes, marche, diagnostic de la myopie el de ses divers degrés. — Traitement. — Lunettes.
Hypermétropie. — Ses conditions. — L'œil hypermétrope, considéré comme un instrument dioptrique, est impropre à la vision. — Hypermétropie latente. — Signes de L'hypermétropie, — Moyens de reconnaître le degré d'hypermétropie.
— Emploi des mydriatiques. — Correction de l'hypermétropie. Astigmatisme. — Astigmatisme régulier et irrégulier. — Siège de l'astigmatisme.
— Variétés. — Moyens de reconnaître l'existence de l'astigmatisme et sa variété . — De l'emploi des verres cylindriques dans l'astigmatisme.
Messieurs ,
Des données théoriques et expérimentales que je vous ai exposées dans la leçon précédente, il résulte que l'œil jouit de deux propriétés distinctes. La première, toute physique, continue, s'exerçant en dehors de toute influence vitale, n'a rien de spécial à cet organe et lui est commune avec tous les milieux transparents étrangers à la vie : c'est la réfraction. La seconde, au contraire, physiologique, intermittente, ne se produit que dans certaines conditions et vient alors s'associer à la première : c'est X accommodation. La vision nette des objets est liée à l'intégrité de ces deux fonctions, et leur altération détermine des troubles visuels dont je vais vous entretenir aujourd'hui.
Troubles de la réfraction. — Je vous ai donné déjà la classification des yeux suivant leur pouvoir réfringent. L'œil normal ou emmétrope , vous ai-je dit, est celui dans lequel, à l'état de repos, les rayons lumineux parallèles viennent faire foyer sur la rétine. Mais que doit-on entendre par rayons parallèles? Mathématiquement, ce sont des rayons venant de l'infini. Une pareille exactitude n'est pas absolument nécessaire dans l'étude
23/| LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE T.'lEIL.
des questions qui nous occupent aujourd'hui, et des rayons venant d'un objet éloigné peuvent être considérés comme parallèles. De plus, la distance de l'objet peut diminuer avec le volume de celui-ci, sans que les rayons qui en émanent offrent une direction différente : c'est ce que vous comprendrez facilement si vous vous rappelez ce que je vous ai dit de l'angle visuel. Aussi regarderons-nous comme à peu près parallèles les rayons lumineux émanés d'un point quelconque du numéro 20 de l'échelle typographique de Jaeger, situé à une distance de 20 pieds, et cela suffira aux déterminations dont nous avons besoin. L'œil normal, quant à la réfraction, estdonc pour nous celui qui, à une distance de 20 pieds, peut lire le numéro 20 de Jaeger, sans que la vision soit améliorée par l'interposition au-devant de cet œil d'un verre convexe ou concave faible.
Si, au contraire, l'œil ne peut lire à celte distance ces caractères, c'est que' le foyer des rayons lumineux ne se fait plus sur la rétine, et qu'il est situé en avant ou en arriére de celle-ci. Dans le premier cas, l'œil sera /////ope, les rayons réfractés par l'œil seront trop convergents, et la vision sera rendue distincte par l'interposition d'un verre concave d'un numéro approprié.
Dans le second cas, au contraire, l'œil sera hypermétrope, les rayons lumineux réfractés par l'œil manqueront d'un certain degré de convergence, et l'interposition d'un verre convexe d'un numéro convenable rendra la vision distincte.
En un mot, la puissance réfringente de l'œil peut pécher par excès ou par défaut.
Mais jusqu'ici nous n'avons considéré l'œil que dans son ensemble, et nous avons supposé que le système dioplrique jouissait d'une réfringence égale dans ses divers méridiens; cependant, même dans l'œil normal, il n'en est pas ainsi, et c'est à cette asymétrie de puissance réfringente de l'œil qu'on a donné le nom d'astigmatisme.
J'aurai donc à vous entretenir successivement des moyens île reconnaître les troubles visuels que déterminent la myopie, Y hypermétropie et l'astigmatisme.
A. — Myopie.
Je devrais peut-être, pour rester exactement dans le programme de ces leçons, me borner à vous indiquer le moyen de constater la myopie et le degré de celte affection. Mais à cette simple constatation se rattachent un grand nombre de questions importantes que tout médecin doit se poser quand il est consulté par un myope. Aussi prendrai-je la liberté de vous en rappeler quelques-unes en exposant devant vous, le plus brièvement possible, les principales conditions anatomiques et physiologiques qui constituent la myopie.
L'œil myope est celui dans lequel les rayons lumineux émanés de l'infini, par conséquent parallèles, viennent faire foyer en avant de la rétine, en l'absence de toute accommodation, lorsque cet œil se trouve dans des conditions de repos qui permettent de le comparer à un instrument d'optique soustrait aux conditions de la vie.
Pour rendre normal un œil myope, il suffit de donner aux rayons parallèles qui se réunissent en un foyer prérétinien une divergence telle qu'ils puissent se rassembler sur la rétine même. La figure (51 donnera une idée du principe de la myopie et de sa correction par les verres concaves.
Kir.. 61. — Œil m\ope. — A\e optique pouvant atteindre jusqu'il 3:!"""
On peut établir que la condition la plus générale de la myopie est l'allongement de l'axe optique; cependant, comme je vous le dirai bientôt, on peut rencontrer des myopes chez lesquels l'axe optique ne dépasse pas les conditions normales. Cet agrandisse-
ment antéro-postérieur de l'œil chez les myopes a été anciennement constaté. Ainsi, dès 17ZJ6, Boerhaave l'indiquait très-nettement en ces termes : « Nimia longitudo oculi myopiam facit. » Plus tard, vers 1817, Béer écrivait que le globe oculaire chez le myope peut être quelquefois à peine recouvert par les paupières, et il rapportait cet état à un allongement de l'axe optique, produit soit par la pression des muscles obliques de l'œil, soit par un défaut de formation. Scarpa rattacha cet allongement de Taxe optique à la présence du staphylôme postérieur, et son opinion fut reprise, en 1832, par Ammon, qui fit, en outre, remarquer que le staphylôme postérieur n'était pas aussi rare qu'on l'avait supposé. A dater de cette époque, les observations sur l'état analomique des yeux myopes se multiplièrent et vinrent confirmer l'opinion d'Ammon. Des coupes d'yeux myopes faites par un grand nombre d'observateurs ont montré dans l'axe optique un notable allongement, qui est surtout formé aux dépens de la paroi postérieure du globe. Aujourd'hui l'ophthalmoscope, en nous permettant de reconnaître sur le vivant la présence d'un staphylôme postérieur, nous rend cette observation facile.
Je viens de vous dire que l'allongement de l'axe optique était la condition presque essentielle de la myopie ; mais on comprend très-bien que les troubles visuels de la myopie puissent exister sans qu'il y ait allongement de l'axe optique, et, réciproquement, qu'il puisse y avoir allongement de l'axe optique sans que l'œil soit nécessairement myope; cela dépend de la valeur des indices de réfraction des milieux de l'œil. Ainsi, quand un allongement de l'axe optique coïncide avec un indice de réfraction très-faible des milieux de l'œil, le foyer des rayons lumineux parallèles peut être sur la rétine, tandis qu'un indice de réfraction très-fort des milieux peut faire converger les rayons lumineux parallèles en avant de la rétine, et rendre myope un œil dont l'axe optique présente les dimensions normales. Mais il faut dire toutefois que les faits manquent à l'appui de ces hypothèses sur la myopie par augmentation dans la valeur de l'indice de réfraction, hypothèses qui sont, du reste, une conséquence très-légitime de tout re que je vous ai dit sur la réfraction physiologique de l'œil. Au
contraire l'allongement de l'axe optique dans la myopie est nonseulement une conception théorique, niais un fait d'observation.
C'est aussi parmi les hypothèses probables qu'on peut ranger l'opinion de ceux qui pensent qu'à la suite d'une accommodation forcée, et longtemps prolongée, il peut se produire une augmentation permanente dans les courbures du cristallin qui devient ainsi plus convergent.
La myopie peut être congénitale, héréditaire, ou acquise. La myopie congénitale non-héréditaire parait due à la persistance d'un état fœtal, la protubérance embryonnaire de la sclérotique, par suite d'un arrêt de développement de cette membrane. L'hérédité est une cause de myopie beaucoup plus fréquente, et Bohm, dans son livre sur le nystagmus, prétend que la myopie est héréditaire dix-neuf fois sur vingt. Tout en reconnaissant la fréquence de L'hérédité pour celte affection, l'opinion de cet auteur me parait un peu exagérée.
Les causes de la myopie acquise sont l'examen habituel de petits objets et le travail dans des endroits sombres sur des objets peu éclairés; dans ces conditions, il y a accommodation forcée, par suite congestion et tendance à cette atrophie choroïdo-sclérolicale qui prédispose à l'allongement antéro-postérieur du globe oculaire. Certains troubles de la cornée, du cristallin, dans l'enfance, l'habitude de travailler penché, de telle façon que la vision ne se fait qu'à une distance très-rapprochée de l'œil, ont encore été considérés comme des causes de myopie.
La myopie est une affection très-fréquente, plus fréquente même qu'on ne le pense généralement, car beaucoup d'individus qui ne croient point être myopes ont cependant ce défaut de la vision, et quand on vient à placer devant leurs yeux des verres concaves très-faibles, comme les numéros 60, par exemple, on rend plus nette la vision des objets éloignés. Elle est plus commune chez les garçons que chez les filles, dans les premières aimées du séjour à l'école, et on ne la voit pas d'une égale fréquence dans toutes les classes de la société. Il résulte des relevés faits pour les conseils de révision, que le nombre des myopes est beaucoup plus considérable parmi la population
des villes, et la classe aisée de la société surtout, que parmi les populations des campagnes et la classe pauvre. Doit-on rapporter cette plus grande fréquence au travail des collé^pendant le jeune âge? La chose est probable. En effet, dans l'enfance, la mauvaise habitude d'écrire la tète penchée sur le papier et très-rapprochée de lui, afin d'obtenir facilement de grandes images rétiniennes, peut amener un état congestif des membranes profondes de l'œil, ce qui, joint à la plus grande succulence de la sclérotique à cet âge, favorise la distension antéro-postérieure du globe, et partant la myopie. Mais si celte condition était absolue, tous les enfants dont les yeux sont fatigués vers l'âge de sept ans seraient myopes, ce qui n'est pas. Il faut donc admettre, en outre, une prédisposition héréditaire très-fréquente.
Je n'ai point la prétention de vous faire ici un exposé symptomatologique de tous les troubles visuels que peut occasionner la myopie, je vais me borner à vous en dire quelques mots. Vous savez tous qu'il existe bien des degrés de myopie, et l'on a cherché à renfermer ces degrés dans des divisions absolues basées sur la distance des points le plus éloigné et le plus rapproché de la vision distincte. 11 n'est guère possible d'accepter ces divisions absolues, presque mathématiques, mais on peut faire trois groupes des différentes sortes de myopies. Il y a une myopie faillir Intente, qui n'oblige point a porter des lunettes pour la vision des objets éloignés, et qui laisse la vision trèsnette pour les objets rapprochés; il y a une myopie moyenne, dans laquelle l'individu voit très-bien les objets rapprochés en faisant usage de ses deux yeux, mais qui ne permet pas d'avoir une notion bien exacte des objets éloignés: enfin il y a une myopie forte, c'est celle où le point le plus éloigné et le point le plus rapproché de la vision distincte sont très-près de l'œil. Ainsi le point /• sera situé de 12 à 5 pouces, et le point p à 2 pouces et demi environ; souvent alors le myope ne fait usage que d'un œil.
On devait trouver un principe plus exact de classification des yeux myopes dans l'existence ou l'absencede lésions inlra-oculaires.
Il est certain que quelques myopies ne B'accompagnent d'aucune
altération choroïdo-scléroticalc, tandis que clans d'autres la choroïde cl la sclérotique sont atrophiées, et la rétine même est altérée par distension ; mais comme il y a des myopies faibles avec quelques traces de choroïdite atrophique, on ne peut pas se fier absolument aux altérations choroïdiennes pour classer les myopes.
Dans les myopies faibles et dans quelques myopies moyennes., le malade peut lire sans lunettes; il distingue très-bien les petits objets en les rapprochant de l'œil, tandis que les objets éloignés sont mal vus ou même ne sont pas vus du tout. Mais, dans quelques cas, les myopes arrivent, par un certain arti/ice, à distinguer assez nettement les objets éloignés, c'est en rapprochant fortement les deux paupières. Ce clignement, qui a donné son nom à la myopie (fjwav, cligner; 8$, œil), devenu parfois instinctif, a pour but d'éloigner les l'ayons visuels périphériques, en diminuant le champ de la pupille et en supprimant ainsi les cercles de diffusion sur la rétine; il peut aussi contribuer à aplatir un peu la cornée et à abaisser par ce moyen le degré de réfringence de l'œil.
Dans les myopies fortes, nous avons dit que le point le plus éloigné de la vision distincte variait de 12 à 5 pouces, et que le point le plus rapproché était à "2 pouces et demi environ. C'est alors qu'on voit des globes oculaires volumineux, saillants, se remuant difficilement dans l'orbite ; et en faisant diriger fortement l'œil en dedans, on peut constater l'allongement de l'axe optique et quelquefois des saillies staphylomateuses. La vision binoculaire dans la lecture et l'écriture ne se fait que difficilement ou même est impossible, parce que la convergence des axes optiques ne peut pas avoir lieu à la petite distance où les livres doivent être placés pour que les lettres soient nettement perçues.
Aux degrés les plus faibles de cette myopie forte, quand la limite extrême de la vision distincte est de 12 à 8 pouces, les malades peuvent encore regarder fixement et voir les objets avec les deux yeux; mais ils se fatiguent et ne peuvent les regarder longtemps, car une tension trop forte des muscles de l'œil détermine promplement une grande gèneoculaire, et il arrive souvent que l'œil le plus fort voit seul l'objet {tendant que l'autre se repose. En effet lors-
que, chez le myope, la distance extrême de la vision distincte est moindre de 8 pouces, la vision binoculaire est tout à lait impossible; dans l'examen d'un objet, il y a de la diplopie qui force à fermer un œil. Le malade prend alors l'habitude de ne se servir que d'un seul œil, et la tête s'incline du côté de celui-ci. L'œil inactif perd alors ses propriétés physiologiques, et si une cataracte se montre sur son congénère, le malade se trouve complètement aveugle. Ce n'est qu'après des exercices nombreux et un temps souvent assez long qu'on peut rendre au premier œil une faible partie des qualités qu'il a perdues dans l'inaction.
Maintenant que vous connaissez les principales espèces de myopie, vous comprendrez bien une certaine variété de cette affection qui a plus d'une fois éveillé l'attention des observateurs, et qu'on a désignée sous le nom de mi/ojjir à distance. Vous rencontrerez quelquefois des individus qui peuvent lire à une dislance normale, à 12 pouces, par exemple, le numéro 1 de Jaeger, et qui, à une distance relativement très-peu éloignée, ne peuvent plus distinguer de très gros caractères. Ainsi, tel de ces individus qui lit bien à la distance indiquée le numéro 1 de Jaeger, ne pourra pas voir à 30 pieds des lettres de 1 pied de hauteur. Ce n'est pas ainsi que se comporte en général la myopie; aussi, quand on eut l'occasion d'étudier pour la première fois ces cas singuliers, crut-on à l'existence d'une affection nouvelle. Ce n'est toutefois là qu'une variété de myopie dans laquelle le point r est fort rapproché de l'œil. M. de Graefe a bien mis en lumière ce point intéressant de pratique ophthalmologique.
La myopie congénitale se fait sentir de six à quinze ans, à l'âge où l'enfant exerce ses yeux à lire et à écrire; puis elle s'accroît souvent peu à peu jusqu'au moment où l'individu arrive à son complet développement, vers l'âge de vingt ans. Toutefois elle peut rester stationnaire, mais ne rétrograde jamais.
Cependant la myopie paraît s'améliorer avec l'âge, et l'on répèle partout dans le monde que les yeux myopes sont de bons yeux, qui se guérissent spontanément à mesure que l'individu vieillit. Cela s'explique facilement. Lorsque l'œil devient presbyope par l'âge, il se fait une modification dans la puissance réfringente
du cristallin; l'appareil de l'accommodation fonclioiine moins bien par suite d'une certaine altération de la lentille devenue moins élastique. Eh bien ! ce changement dans le cristallin diminue la réfringence des milieux oculaires, et le point le plus rapproché de la vision distincte s'écarte de l'œil. C'est cette possibilité pour le myope de voir alors à une plus grande distance certains objets qui a fait croire à la guérison spontanée de la myopie. Ce qui se fait pour le point le plus rapproché de la vision distincte se produit aussi pour le point le plus éloigné : c'est ainsi que la myopie peut en apparence s'améliorer, et que des malades peuvent se dispenser de porter des verres concaves pour la vision d'objets éloignés.
La myopie forte, loin de rester stationnaire, suit en général une marche envahissante, et la vision finit par être gravement altérée. 11 se forme des staphylômes dans différents points de la sclérotique ; la choroïde s'atrophie dans une grande étendue ; la rétine se distend, s'amincit, perd ses qualités ; enfin le corps vitré, dont la nutrition est sous la dépendance des vaisseaux choroïdiens, devient trouble et jumenteux. La myopie acquise se développe ordinairement avec lenteur; quant à la myopie subite, elle est due à un travail exagéré d'accommodation, et j'en parlerai plus tard.
Il est assez facile de constater la myopie en apportant à cet examen la rigueur d'observation qui doit vous conduire dans toutes ces recherches ophthalmoscopiques. Cependant, comme il peut arriver que la myopie soit accompagnée d'un affaiblissement visuel dû à quelque lésion choroïdienne ou rétinienne, je dois vous dire tout de suite comment vous devrez vous y prendre pour apprécier ces deux états si différents de gravité. Un amblyopique, comme un myope, rapproche beaucoup les petits objets de ses yeux, mais c'est pour produire à la surface de sa rétine de plus grosses images qu'il percevra plus facilement; et les verres biconcaves, loin d'amener de la netteté dans la vision amblyopique, n'y jettent que de la confusion, parce que loin d'augmenter, ils diminuent la grandeur des images. Vous pouvez encore reconnaître l'amblyôpie sans employer des
FOLLI.N. I<>
verres concaves, si vous avez à votre disposition quelques caractères des échelles typographiques dont je vous ai parlé. Puisqu'un amblyopique ne cherche, en rapprochant les objets de se? yeux, qu'à obtenir de plus grandes images rétiniennes, il doit exister un rapport constant, quant à la netteté de la vision, entre la grandeur des caractères et la distance à laquelle ils sont vus. Ainsi, quand un amblyopique voit nettement à 6 pouces le caractère numéro h de Jaeger, il doit voir aussi nettement à 12 pouces le caractère numéro 8: c'est ce qui arrive en effet, parce que les images rétiniennes augmentent en proportion de la grosseur des caractères; mais il est facile de comprendre, d'après la nature de la myopie, qu'il n'existera plus le même rapport entre la distance et le diamètre du caractère lu.
Si la myopie s'accompagne, comme cela se voit si souvent, d'amblyopie, les verres concaves ne pourront plus corriger complètement le défaut de la vision : ainsi, le numéro 20 de Jaeger, qui doit être lu à 20 pieds par un œil normal, ne pourra pas, avec le verre concave le plus convenable, être lu à cette distance. Le malade, armé de son verre de correction, ne le lira librement, facilement, qu'à 15 pieds par exemple ; toute la différence entre 20 et 15 pieds est en faveur de l'amblyopie. Le myope atteint d'amblyopie rapproche encore plus les objets pour produire des images plus grandes sur sa rétine, quoique déjà, chez lui, les images soient plus grandes que dans l'œil normal pour une distance égale de l'objet. En effet, par suite de rallongement de Taxe optique dans la myopie, l'écran rétinien est situé à une distance plus grande du centre optique que dans l'œil normal ; et les axes secondaires qui passent par les extrémités de l'objet et mesurent la grandeur de l'image, présentent un écartement plus considérable lorsqu'ils rencontrent la rétine dans l'œil myope, que dans l'œil emmétrope, puisque dans le premier cas la rétine est plus éloignée du sommet de l'angle que forment ces axes au niveau du centre optique.
Maintenant, comment peut-on mesurer la myopie, c'est-à-dire déterminer son degré ? C'est chose assez facile. Vous placerez votre sujet à examiner à 20 pieds de distance devant le nu-
méro 20 des échelles typographiques, et vous l'engagerez à lire ce caractère; s'il le lit très-facilement, on peut supposer qu'il s'agit d'un œil à peu près normal, car à cette distance les rayons émanés de chaque point de ces lettres peuvent être considérés comme parallèles. Toutefois vous placerez devant ses yeux des verres concaves faibles, des numéros 50 à 60, et si la vision est notablement améliorée, on peut dire qu'on a à traiter une myopie faible de ^ à ôV, fait très-commun et qui passe souvent inaperçu.
M. Donders a exprimé, à l'aide d'une méthode ingénieuse, les divers degrés de myopie, et je vais essayer de vous la faire bien comprendre, car dans les observations que vous recueillerez il sera très-utile d'exprimer en valeurs numériques le degré cherché de la myopie. Supposons qu'un myope ne puisse lire que jusqu'à 5 pouces de distance le numéro I de Jaeger, qui doit être lu à 4 pied par un œil normal; nous dirons que son point le plus éloigné de la vision distincte est à 5 pouces : il aura donc une myopie que M. Donders exprime par f, car avec un verre biconcave de 5 pouces de foyer il pourra ramener sur la rétine des rayons parallèles. En effet, ce verre concave change la direction des l'ayons parallèles et leur donne une divergence égale à celle qu'ils auraient s'ils venaient d'une distance de 5 pouces devant l'œil, c'est-à-dire d'une distance égale au point r de l'œil myope observé. La figure 62 rendra la chose facile à saisir.
Fie. 62. — Mesure «lu degré de myopie.
A est l'œil myope dont le point le plus éloigné de la vision distincte est à la distance A/ de l'œil, distance égale à 5 pouces ; H,Rr, sont deux rayons parallèles qui sont réfractés par la lentilleL,
'llik LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.
de façon à devenir très-divergents en /■ et r' et à faire un foyer virtuel en/, qui, comme je l'ai dit, est à 5 pouces de l'œil. Il faudrait donc à l'individu myope un verre de 5 pouces, toutefois on a reconnu qu'un tel verre serait trop fort à cause de la convergence des axes optiques ; en effet, cette convergence empêehe l'œil de s'accommoder pour son point le plus éloigné. Quand un œil accommode pour son point /•, ses axes optiques, loin de converger, deviennent parallèles. Pour cela et à cause de la convergence très-grande qu'exige un pareil cas, on devra employer des verres de 5 pouces et demi ou (5 pouces de foyer.
Nous avons supposé un œil myope sans aucune complication d'amblyopie; il s'agit maintenant de savoir si ce verre de 5 pouces est trop fort ou trop faible. Si ce verre est convenable, il doit permettre au malade de lire distinctement et sans fatigue, à 20 pieds, le numéro 20 de Jaeger ; car à cette dislance de ce numéro 20 les rayons sont supposés être parallèles. Mais, pour nous assurer du fait, nous plaçons alternativement devant ces verres numéro 5 des verres concaves faibles numéro 50 ou numéro liQ, et des verres convexes faibles numéro 00 à 72, par exemple, et nous cherchons si le malade, ses yeux armés du numéro 5 concave, lit couramment le numéro 20 de Jaeger à 20 pieds. Si un verre concave faible numéro 40, par exemple, rend la vision meilleure, c'est que le numéro i) est trop faible; si au contraire un verre convexe faible l'améliore, c'est que le numéro 5 est trop fort. Dans le cas où les verres concaves ou convexes ne modifient rien, c'est que le verre numéro 5 est le plus convenable. D'autres exemples feront encore mieux comprendre les choses. Supposons que le malade atteint d'une myopie de | se fatigue à lire, avec des verres concaves numéro 5, à 20 pieds, le numéro 20 de Jaeger ; nous plaçons devant ces verres successivement des numéros 60, 50 et hO, et nous trouvons, par exemple, que le numéro i0 améliore très-convenablement, et d'une façon durable, la vision des objets éloignés. Oue faut-il conclure de ceci? C'est que le verre numéro 5 est tropfort, et qu'il doitètre diminué de la valeur du verre numéroTiO. Nous obtiendrons tout de suite la chose par les formules suivantes: l — jjj = |. C'est donc le verre numéro 8 qui conviendra, et
non le verre numéro 5, qui exigeait un trop grand effort d'accommodation. Le calcul inverse est facile à faire. Si le myope, en lisant avec un verre de 5 pouces de foyer le numéro "20 de Jaeger, voit sa vision devenir plus nette lorsqu'on place devant ce verre numéro 5 un verre biconcave numéro /4O, il faut en conclure que ce verre numéro 5 est trop faible, et, pour avoir le verre convenable , on devra employer un verre égal à | + ~ = \ K\i. C'est donc par un numéro h 1/2 qu'il faudrait remplacer le numéro 5 trop faible.
Mais vous serez quelquefois consultés par des myopes qui veulent avoir des lunettes pour voir à une plus courte distance que L'infini, pour lire à la distance d'un pied, par exemple. Supposons un individu d'une myopie )., par exemple, ce qui veut dire que son point r est situé ta 6 pouces de l'œil, et qu'une lentille biconcave de 6 pouces de foyer réunit sur la rétine les rayons parallèles. On trouvera le verre qui conviendra dans la lecture à 1 pied par la formule suivante : — ~ + 1^ = yV- C'est un verre biconcave de 12 pouces qui sera le plus convenable.
La myopie est un trouble dans la réfraction de l'œil, aussi l'accommodation peut être conservée normalement dans ce cas. Toutefois il est bon de s'en assurer pour savoir dans quelle mesure on peut conseiller l'emploi des lunettes dans la vision des objets rapprochés. M. Donders a indiqué dans ce but une méthode que je vous conseille de mettre en usage. Il faut d'abord donner au malade des verres qui corrigent son anomalie de réfraction, sa myopie, c'est-à-dire, par exemple, qui lui permettent d'apercevoir nettement à 20 pieds le numéro 20 de Jaeger. Si nous supposons qu'avec le verre biconcave numéro 30 ces lettres sont nettement distinguées, nous en conclurons qu'à l'aide de ce verre nous avons reconstruit un œil normal. Nous chercherons alors quelle est la distance la plus rapprochée à laquelle le sujet puisse lire facilement avec ce verre le numéro 1 de l'échelle typographique. Si nous admettons que c'est à 8 pouces, nous aurons, par la formule déjà connue A = ^ — Lr, la valeur de celte accommodation : r=qo et ^ = 8pouces: c'est doncA=~ — i=-8. On obtient, mais moins rigoureusement, l'étendue de l'accommo-
dation en recherchant le point le plus éloigné r et le point le plus rapproché p auxquels le malade peut lire le numéro 1 de .ïaeger. Soient p = !\ et/' =: S pouces; nous aurons A = p — r = j — ï = ï- Mais, dans ce dernier procédé, la convergence obligée des axes optiques au point le plus éloigné, c'est-à-dire à 8 pouces, empêche l'appareil de l'accommodation de se détendre complètement; aussi n'obtient-on pas très-bien l'expression absolue de la valeur cherchée.
Il est en tout cas nécessaire de donner les plus faibles verres avec lesquels le malade puisse voir de loin, et cela s'explique facilement. En effet, lorsqu'un individu porte des lunettes convenablement adaptées pour rectifier la vue des objets éloignés, il lui arrive de voir aussi des objets plus rapprochés ; dans ce dernier cas, si les lunettes sont trop divergentes, les images peuvent se faire en arrière de la rétine, et l'appareil de l'accommodation est obligé d'intervenir pour ramener ces images sur l'écran rétinien. Il faut tâcher que ces efforts d'accommodation soient le moins marqués possible, afin de ne pas fatiguer les yeux par des exercices continus ou souvent répétés d'une accommodation en excès.
Mais doit-on conseiller aux myopes de porter des lunettes pour travailler sur dps objets rapprochés, comme dans la lecture et l'écriture. Tout cela dépend de la puissance d'accommodation : si cette puissance est bien conservée el s'il n'existe pas de désordres intra-oculaires graves, il n'y a point d'inconvénient à donner aux myopes des verres qui neutralisent complètement leur myopie; mais le myope doit savoir qu'il ne doit point, après avoir lu quelque temps avec ses lunettes, les mettre de côté pour lire en rapprochant beaucoup le livre des yeux. En effet, qu'arrivet-il alors? Le rapprochement du livre donne de plus grandes images el rend ces objets momentanément plus apparents, mais il commande de grands efforts d'accommodation et une fatigue qui tourne au profil du développement de la myopie. Il faut conclure de là que les myopes avec un peu d'amblyopie et un faible degré d'accommodation ne doivent point porter de lunettes pour lire ou écrii e.
Permettez-moi d'ajouter quelques détails pratiques aux démonstrations théoriques qui précèdent. Ils sont très-importants à connaître pour l'application de tous les moyens destinés à modifier avantageusement la vision.
Les verres destinés aux myopes sont désignés par différents numéros depuis le numéro 1 jusqu'aux numéros liS, 50 et 60. Ces numéros représentent les distances focales principales de ces verres exprimées en pouces de Paris. Les verres sont biconcaves, plan-concaves et ménisques concaves. On les désigne sous le nom de verres négatifs, et, pour les distinguer, on fait précéder leur numéro du signe — .
Les deux verres d'une lunette binoculaire doivent toujours avoir une même distance focale. Dans le cas où la myopie existe à des degrés différents dans les deux yeux, il faut prendre pour mesure la distance de la vision de l'œil qu'on suppose devoir servir plus particulièrement pour la vision des objets éloignés; en général, c'est l'œil le moins myope. On n'arrive pas à un bon résultat, si l'on veut donner des verres appropriés à la myopie de chacun des yeux. L'œil le plus myope est, en effet, supprimé le plus souvent dans la vision binoculaire des objets éloignés ; et en corrigeant cette différence de réfraction des deux yeux par des verres différents, la vue est troublée par la moindre différence des images. Il n'est guère plus convenable d'employer des verres dont la longueur focale est égale à la moitié de la somme des distances du point r pour chaque œil; les verres sont alors trop faibles pour un œil et trop forts pour l'autre.
Les lunettes doivent toujours être binoculaires, et supportées par des branches qui les rendent immobiles et les fixent solidement le plus près possible de l'œil, de façon que les axes des deux lentilles correspondent presque aux axes optiques dans la vision des objets éloignés. Les verres seront bien centrés et leur surface fera un angle droit avec le prolongement de l'axe optique ; de plus ils seront assez grands pour couvrir la pupille dans les mouvements de latéralité du globe oculaire.
Les centres des verres devront correspondre aux sommets des cornées ; car, dans le cas contraire, il n'y aurait que les rayons
lumineux ayant traversé la partie latérale du verre qui pénétreraient clans l'œil ; et ces parties latérales agissent sur les rayons lumineux à la manière des prismes. Les troubles qui en résultent sont d'autant plus prononcés, que les verres sont plus forts. Les images rétiniennes sont alors brisées, ou bien doubles ; le malade peut les fusionner, mais ce fusionnement est rendu difficile, à cause de la portion latérale des deux images rétiniennes ; il produit un degré de convergence des axes optiques qui n'est pas en harmonie avec l'état d'accommodation des yeux, et l'asthénopie en est la conséquence.
Il faudrait donc calculer exactement pour chaque individu la distance du sommet des cornées, et placer les centres des deux lentilles à une distance égale. Mais les lunettes ne sont pas employées pour une seule distance, et les axes optiques Changent de direction pour chaque distance de l'objet. Pour remédier à cet inconvénient, il faudrait alors rapprocher ou écarter les verres, suivant le mouvement correspondant des axes. Les limites entre lesquelles oscille cette distance des verres entre eux sont larges pour les verres faibles et étroites pour les verres forts, mais dans ce cas assez étroites pour rendre impraticable l'emploi des mêmes verres pour de grandes et de petites distances. Aussi les centres des lunettes destinées à la vision d'objets éloignés doivent-ils être plus écartés que les centres des lunettes qui sont employées pour la vision rapprochée. Et si dans de hauts degrés de myopie, les mêmes lunettes peuvent servir dans la vue de loin et pour la lecture, sans qu'il y ait de fatigue, cela tient à ce que le malade n'emploie qu'un œil dans la vision rapprochée.
Pour réduire autant que possible la déviation prismatique, les surfaces des verres de lunettes devront en outre être disposées dans un même plan vertical pour les lunettes servant à la vision éloignée, tandis que, dans le cas contraire, les surfaces doivent former un angle proportionné au degré de convergence des axes optiques. Voilà, messieurs, quelques détails de construction de lunettes que je vous engage à étudier, car vous rencontrerez souvent dans la pratique des accidents dus à d'énormes défauts dans la disposition de ces instruments.
B. — Hypermétropie .
L'hypermétropie est une anomalie de la réfraction de l'œil, dans lequel le foyer des rayons lumineux parallèles se fait en arrière de la rétine. Cela est dû, soit à un raccourcissement de l'axe optique, soit à une faiblesse dans l'indice de réfraction des milieux réfringents. Cet état est l'opposé de la myopie, car chez le myope les rayons lumineux qui arrivent à l'œil parallèlement se rencontrent en avant de la rétine, soit à cause d'un allongement de l'axe optique, soit par un indice de réfraction trop fort des milieux. En résumé, le myopeaun foyer pré-rétinien, et l'hypermétrope un foyer post-rétinien.
liu. G3. — Utiil hypermétrope. — Axe optique d'environ 19""".
Cet état de l'œil, décrit avec soin par M. deGraefe (1), estasse/ commun, et occasionne souvent cette espèce de fatigue oculaire connue sous le nom à'asthénopie. On l'a désigné d'abord par les mots â'hyperpresbi/opie, à'hypéropie, parce qu'on croyait dans ce cas à une presbyopie exagérée ; mais il est préférable de lui appliquer l'expression à' hypermétropie employée par M. Donders. En effet, l'hypermétropie (ùnzp, sur; ptVpov, mesure) n'est point un degré plus avancé de la presbyopie, c'est une disposition de l'œil dans laquelle les rayons lumineux parallèles vont au delà de la mesure, qui est la rétine ; et comme vous le verrez plus tard, c'est un état différent de la presbyopie, qui peut, du reste, se montrer dans un œil hypermétrope comme dans un œil myope.
(1) Archiv fin- Ophthalm., t. 11, p. 179.
Si l'œil hypermétrope n'est pas assez réfringent pour faire converger sur la rétine des rayons parallèles, il est encore moins bien disposé pour y réunir des rayons divergents ; ce sont des rayons convergents qui peuvent seuls convenir dans ce cas pour former un foyer rétinien. Vous voyez déjà que les lentilles biconvexes doivent seules servir a corriger cette anomalie de la réfraction oculaire.
On peut artificiellement faire d'un œil normal un œil hypermétrope, en plaçant devant lui une lentille biconcave. En effet, si un œil normal regarde des objets situés à une grande distance, les rayons émanant de ces objets arriveront parallèles à la lentille, qui les rendra divergents et leur fera faire foyer en arriére de la rétine.
L'œil hypermétrope, considéré en dehors de tout acte d'ancommodation, est véritablement impropre à la vision nette, si son hypermétropie est un peu notable. En effet ifig. 64), nous venons de voir que les rayons lumineux parallèles R,R, émanés d'objets situés à l'infini, font leur foyer en arrière de la rétine en /; c'esl déjà là une cause de trouble visuel, puisque, si l'accommodation n'intervient pas, ces objets ne seront perçus que par des cercles de diffusion. Mais je suppose que l'objet que nous voulons voir se
In.. G4. — be> rapports du foyer post-rétinien arec la position d'un olijel devant l'œil hypermétrope.
rapproche de l'œil en R\ Qu'arrive-t-il alors? 11 se fait ce que nous voyons se produire dans les foyers conjugués des lentilles, c'est-à-dire qu'à mesure que l'objet se rapproche de l'œil, Ip foyer post-rétinien s'écarte de la rétine en/\ Dans l'œil myope le foyer est en avant de la rétine, et l'objet sp rapprochant, il y a
une certaine dislance de l'objet pour laquelle le foyer arrive à se faire sur la rétine sans aucun effort d'accommodation ; mais pour l'œil hypermétrope dans les mêmes conditions, jamais le foyer ne se trouvera sur la rétine. Si vous examinez la figure 64, vous vous rendrez facilement compte de la marche des choses à ce point de vue. J'étais donc, messieurs, parfaitement fondé à vous dire que l'œil hypermétrope, considéré comme un instrument dioptrique, est absolument impropre à la vision sans le secours de l'accommodation active. Supprimez ce pouvoir d'accommodation, et vous produirez la cécité. Du reste, cette puissance d'accommodation doit être d'autant plus forte, que le pouvoir réfringent de l'œil est plus faible et que l'objet est plus rapproché.
La nécessité à laquelle est condamné l'œil hypermétrope de s'accommoder pour voir nettement tous les objets, ne permet pas d'abord de comprendre comment s'effectue la vision d'ensemble. Cette espèce de vision existe cependant chez l'hypermétrope comme dans l'œil normal pour les objets éloignés. C'est que l'œil hypermétrope distingue des objets qui font seulement sur la rétine des cercles de diffusion, à la condition que ces cercles seront petits. Nous savons, d'autre part, que dans les lentilles à très-court foyer, comme l'œil, le foyer ne se déplace que très-peu pour un déplacement même assez considérable de l'objet, et si vous vous rappelez ce que je vous ai déjà dit dans une leçon précédente, à propos des cercles de diffusion et des calculs de Listing, vous comprendrez facilement le développement de ces idées, et la possibilité pour l'œil hypermétrope de voir encore plus ou moins nettement un ensemble d'objets éloignés.
Dans l'hypermétropie, les images rétiniennes sont plus petites que dans l'œil normal, et, à plus forte raison, que dans l'œil myope, pour une même distance de l'objet. Ce fait est une conséquence de la brièveté de l'axe optique dans l'hypermétropie. En effet, le centre optique, situé près de la face postérieure du cristallin, est plus rapproché de la rétine dans l'hypermétropie, et il en résulte que, dans ce cas, les axes secondaires passant par les extrémités d'un objet rencontrent cette membrane lors-
qu'ils offrent un moindre degré d'écarlement que dans l'œil normal et l'œil myope, l'angle visuel restant le même.
La faculté de réunir sur la rétine des rayons convergents n'appartient pas exclusivement à l'œil hypermétrope. On trouve des yeux normaux qui, non-seulement voient bien de près ou à distance, mais encore peuvent relâcher leur pouvoir d'accommodation dans une étendue assez grande, pour amener sur la rétine le foyer de rayons convergents ; ces yeux peuvent alors voir nettement à distance, en regardant à travers des verres légèrement convexes. On a donné à cette sorte d'accommodation négative le nom d' 'hypermétropie facultative.
Je viens de vous parler de l'hypermétropie absolue, mais on observe bien plus souvent une hypermétropie latente, qui reste cachée tant que l'accommodation est assez puissante pour imprimer aux rayons lumineux la convergence qui leur fait défaut pour former un foyer rétinien. Cette hypermétropie latente est une cause assez fréquente de troubles visuels, par suite de l'usage exagéré de l'accommodation. Si, en effet, on représente par 1 l'effort de l'accommodation pour un œil normal à une distance déterminée , l'effort d'accommodation pour un œil hypermétrope et à la même distance, sera représenté par 1 -f [ ou 1 -f- | et même 2, suivant le degré de l'hypermétropie.
L'hypermétropie peut être quelquefois soupçonnée à la simple vue de l'œil malade, avant tout examen approfondi. Ainsi, M. Donders prétend que chez l'hypermétrope l'œil est plus petif qu'à l'état normal et aplati à sa face antérieure; qu'il ne remplit pas tout à fait la cavité orbitaire; que l'on peut constater un certain vide, surtout à l'angle externe de l'œil, et que la surface antérieure de la sclérotique ne présente qu'une faible courbure avec incurvation rapide à l'équateur. On voit bien cela au côté externe de l'œil, quand celui-ci est, autant que possible, tourné en dedans; la chambre antérieure est alors peu profonde et la pupille très-petite.
L'hypermétropie s'annonce par des troubles visuels assez marqués. Si la vision éloignée est encore assez distincte, il n'en est pas de même de la vision rapprochée : le point le plus rapproché
de la vision distincte esta une distance plus grande que pour l'œil normal, et lorsque l'hypermétrope regarde des objets rapprochés, il éprouve au bout de peu de temps une tension excessive dans la région sus-orbitaire, de la céphalalgie; ses yeux se brouillent et se remplissent de larmes; enfin la vision devient confuse, et le malade est forcé d'abandonner son travail. Les troubles de l'accommodation ne se montrent guère que de trente à quarante ans, car plus tôt il existe ordinairement une grande puissance d'accommodation qui corrige une hypermétropie souvent même assez forte.
Très-souvent l'hypermétrope, qui corrige par une forte accommodation son trouble visuel dans l'examen des objets rapprochés, ne vient pas réclamer les conseils du médecin. 11 s'aperçoit bien qu'il ne voit pas très-nettement de loin ; mais comme peu de professions exigent une adaptation de la vue pour des objets éloignés, et que, d'ailleurs, on n'est pas aussi difficile pour la vision d'objets éloignés que pour celle d'objets rapprochés, il en résulte que l'hypermétropie latente nous échappe souvent.
L'hypermétropie conduit aussi à un changement très-notable dans la direction des axes optiques, à un strabisme convergent dont je vais essayer de vous faire comprendre l'origine. Un œil hypermétrope voulant corriger son anomalie visuelle cherche à augmenter outre mesure sa puissance d'accommodation. Or, cet effort exagéré d'accommodation provoque à son tour une convergence exagérée du muscle droit interne. D'abord cette contraction est transitoire, et le strabisme ne vient qu'au moment où le sujet veut voir sans lunettes des objets fins et rapprochés ; mais peu à peu ce strabisme dure plus longtemps et devient fixe, permanent. On peut artificiellement produire cette sorte d'hypermétropie, si l'on place devant un œil normal dirigé vers un objet éloigné un verre concave; on en fait, comme je vous l'ai déjà dit, un œil hypermétrope, et pour ramener sur la rétine le foyer post-rétinien des rayons lumineuxômanésde cet objet, il faudra, soit un effort d'accommodation, soit l'emploi d'un verre convexe. Si le verre biconcave est faible, un certain effort d'accommodation surmonte
254 LEÇONS SUR L'EXPLORATlUN DE L'tEIL.
facilement cette hypermétropie artificielle ; mais si l'on emploie un verre concave fort, l'œil ne peut plus surmonter, par un simple effort d'accommodation, l'hypermétropie acquise, et se dévie alors en dedans pour augmenter ainsi son pouvoir d'accommodation, et de là un strabisme temporaire et artificiellement provoqué, qui ressemble à celui de l'hypermétropie.
Ce strabisme hypermétropique n'est pas rare chez les enfants de trois à quatre ans, lorsqu'ils cherchent à voir nettement des objets rapprochés. Leur hypermétropie n'est pas toujours trèsforte ; on la voit quelquefois représentée par ~, mais elle peut grandir jusqu'à^.
L'hypermétropie, moins fréquente que la myopie, est cependant encore assez commune; parfois héréditaire, elle est souvent acquise , comme après l'opération de la cataracte par extraction, ou dans certaines atrophies générales du globe consécutives à des lésions choroïdo-rétiniennes. L'extraction de la cataracte diminue très-notablement la réfringence des milieux, et rejette ainsi en arrière de la rétine le foyer des rayons parallèles. On remarque plus souvent cette affection chez les individus des villes que chez les campagnards ; mais celte différence est plus apparente que réelle, parce que les individus des campagnes n'exercent pas autant que ceux des villes la vision pour des objets rapprochés.
La méthode que vous devrez employer pour déterminer le degré de l'hypermétropie est des plus simples, et elle vous conduira facilement à indiquer le verre le plus convenable pour corriger ce vice de la réfraction. Pour cela, vous placerez le sujet à observer à 20 pieds du numéro 20 de l'échelle typographique de Jaeger, et vous l'engagerez à lire les mots que porte ce numéro. A cette distance de 20 pieds, les rayons lumineux qui partent des différents points de ces caractères peuvent être considérés comme sensiblement parallèles. En général, un individu atteint d'une hypermétropie faible lira bien le numéro 20 à 20 pieds, mais il verra bien moins distinctement le numéro 19 ; il faut alors placer devant l'œil qu'on examine un verre convexe faible des numéros 50 à AO. Si, dans ces conditions, la vision
s'améliore, si l'observé lit très-nettement le numéro "20, et lit couramment les numéros 19 et même 18, il faut en conclure que ce sujet est hypermétrope. Vous chercherez ensuite quel numéro des verres convexes rendra la vision plus nette, et le numéro trouvé exprimera le degré de l'hypermétropie apparente. Si ce numéro est 16, par exemple, on dira que l'hypermétropie = je, c'est-à-dire qu'il manque à la lentille oculaire un ménisque convergent d'un numéro 16 pour corriger ce défaut de la réfraction.
Mais si vous faites l'expérience dans les conditions q.ue je viens de vous rappeler, et si vous conseillez au sujet observé de porter définitivement des verres numéro 16, vous n'arriverez souvent qu'à un résultat insuffisant. En effet, votre hypermétrope, après avoir pendant quelque temps fait usage de verres numéro 16, reviendra vous trouver pour vous dire qu'à la vérité sa vision est améliorée, mais que toutefois ses lunettes ne lui donnent pas une satisfaction complète, car elles ne lui permettent pas de travailler longtemps sans se fatiguer. Que s'est-il donc passé dans ce cas? La chose est, messieurs, assez facile à expliquer, et la fatigue oculaire provient d'une insuffisance d'action des lunettes, qui sont trop faibles.
L'œil hypermétrope s'habitue facilement à un excès d'accommodation, à une tension exagérée et permanente de son muscle ciliàire, mais il ne peut pas supprimer tout de suite cet excès d'accommodation, même lorsque le défaut de puissance réfringente de son œil est compensé par une lentille biconvexe numéro 16. Or, pour avoir une exacte mesure de la lentille biconvexe qui convient dans ce cas, il faut supprimer l'accommodation de l'œil, et, cette suppression faite, chercher à corriger alors le seul défaut de la réfraction. Vous devrez donc paralyser l'agent de l'accommodation, et pour cela vous instillerez dans l'œil quelques gouttes d'une forte solution de sulfate d'atropine (0S',20 pour 30 grammes). L'action complète du mydriatique sera produite au bout de deux heures, et alors le malade ne pourra plus du tout lire sans verres biconvexes le numéro 20 de Jaeger, à 20 pieds; ce que pourrait faire un œil normal, après la suppres-
sion de l'accommodation, puisque, à cette distance, les rayons lumineux émanés des différents points du numéro 20 peuvent être considérés comme parallèles. Toutefois M. Donders pense aussi qu'après l'instillation de l'atropine, l'œil normal devient légèrement hypermétrope, et que la vision des objets éloignés est rendue plus nette si l'œil est armé de verres convexes de 80 à 60 pouces de foyer. Mais, quoi qu'il en soit, chez le malade supposé, vous trouverez une différence très-grande entre le degré d'hypermétropie que vous avez constaté avant l'instillation de la belladone et celui que vous constaterez après celle-ci : ainsi, tandis que dans le premier examen, le malade pouvait lire le numéro 20 de Jaeger avec un verre convexe numéro 16, il lui faudra maintenant un verre convexe du numéro 8, par exemple. La différence qui existe entre les numéros 8 et 16 exprimera l'effort d'accommodation de l'hypermétrope armé du verre biconvexe numéro 16. Cette différence est surtout prononcée chez les jeunes gens.
La vision, chez l'hypermétrope, ne se faisant, ainsi que je vous l'ai dit, qu'à grand renfort d'accommodation, vous ne devrez pour cette raison n'instiller du sulfate d'atropine que dans un seul œil à la fois, afin de ne pas aveugler votre malade pendant quelques jours, ce qui arriverait, si vous faisiez l'expérience en môme temps sur les deux yeux.
Mais, après avoir constaté de la sorte le verre qui corrige le mieux l'hypermétropie absolue, après avoir établi que ce verre est dans le cas supposé le numéro 8, obtiendrez-vous avec ce verre biconvexe un soulagement immédiat? Assurément, non. C'est que l'œil est habitué à se sur accommoder, et qu'il ne se place pas tout de suite dans un repos complet. Il faut alors accoutumer les yeux à des verres de plus en plus forts. C'est ainsi que, pour une hypermétropie de yV avant l'atropine et de g après l'atropine, on donnera d'abord des verres des numéros 18 ou 20, puis 16, 14, 12, et enfin le numéro 8, qui, au début, eût été trop fort pour la vision d'objets éloignés et même rapprochés. Il faut n'arriver que peu à peu à l'emploi de ces derniers verres ; quelques semaines, quelques mois même doivent s'écouler avant que le malade porte
les verres les plus forts; on doit même, dans un bon nombre de cas, lui conseiller de prendre d'abord des verres plus faibles que ceux qui corrigent son hypermétropie avant l'atropine. C'est en agissant de la sorte qu'on arrive sans fatigue à donner le numéro convenable au malade.
L'hypermétropie est un trouble de la réfraction qui peut exister avec une puissance normale d'accommodation, dont vous devrez, messieurs, chercher à constater le degré. Du reste la chose est des plus simples, On commence par donner à l'œil hypermétrope un verre qui corrige complètement son degré d'hypermétropie, puis cela fait, on recherche le point le plus rapproché auquel cet œil puisse lire le numéro 1 de Jaeger. Supposons qu'avec le verre biconvexe numéro 8 le malade puisse lire le numéro 1 de Jaeger jusqu'à 5 pouces, nous dirons que/> = 5 pouces, et que r= ce, puisque le verre numéro 8 a ramené cet œil hypermétrope aux conditions de la vision normale. Nous aurons alors
par la formule déjà connue A — - — 5 — ^ — — . Celte
étendue d'accommodation est donc i.
On peut chercher l'étendue de l'accommodation avec le verre qui a neutralisé complètement l'hypermétropie, mais nous venons de voir que l'œil ne s'habitue à ce verre que lentement, au bout de quelques semaines, de Quelques mois même. Si l'on veut obtenir la détermination du pouvoir d'accommodation plus vite, c'est-à-dire dès que l'action de l'atropine est épuisée, environ huit jours après son emploi, voici comment on doit s'y prendre : supposons qu'avant l'emploi de l'atropine un verre numéro 16 ait été nécessaire pour faire lire nettement le numéro 20 de Jaeger, eî qu'après l'atropine on ait dû employer un verre numéro 8, on prendra alors pour faire l'expérience proposée un verre intermédiaire, le numéro 12 par exemple, cl l'on agira comme je l'ai dit plus haut.
Ce sont là, messieurs, des méthodes très-simples et qui suffisent clans la plupart des cas.
Je vous ai dit que l'œil hypermétrope, comme l'œil normal el comme l'œil myope, pouvait devenir presbyte. Je vous mon-
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trerai plus lard le moyen de déterminer exactement le degré de la presbyopie dans cet œil hypermétrope ; je me borne à vous dire aujourd'hui que vous reconnaîtrez le développement de la presbyopie quand l'œil hypermétrope, convenablement corrigé par un verre biconvexe et pouvant alors très-nettement distinguer à 20 pieds les caractères numéros 20 et même 19 de Jaeger, ne pourra lire qu'à 12 et là pouces le numéro 1 de Jaeger, qu'un œil normal lit à S pouces. Mais nous reviendrons plus tard sur ce défaut de l'accommodation (presbyopie) qui complique le défaut de la réfraction {hypermétropie).
Les hypermétropes ne prennent guère de lunettes pour voir de loin, ils ne s'en servent que pour la vision rapprochée; mais lorsque l'hypermétropie existe à un très-haut degré, et surtout lorsqu'elle est compliquée de presbyopie, les malades doivent prendre deux paires de lunettes, l'une faible pour la vision d'objets éloignés, l'autre forte pour la vision d'objets rapprochés. Cependant il convient de recommander à tous les hypermétropes de porter toujours des lunettes, même pour voir de loin ; c'est le moyen de ne pas fatiguer leur appareil d'accommodation en lui donnant une tension exagérée.
Je termine ce que j'ai à vous dire de l'hypermétropie, en appelant votre attention sur un développement presque normal de l'hypermétropie à une certaine époque de l'existence. M. Donders a remarqué que de très-bonne heure le point le plus îapproché de la vue distincte s'éloigne de l'œil, mais que le point le plus éloigné reste fixe. Or, à partir de cinquante à cinquante-cinq ans la vision des objets éloignés n'est plus aussi nette qu'auparavant, l'œil devient un peu hypermétrope, et cela s'explique sans doute par un certain aplatissement du cristallin, ce qui diminue la réfringence des milieux. Cette hypermétropie ne va guère au delà de ^, c'est-à-dire qu'un verre numéro 1h suffit à corriger cette diminution du pouvoir réfringent de l'ojil dans la vision des objets éloignés.
Vous venez d'étudier avec moi les deux principaux troubles de la réfraction de l'œil, la myopie et X hypermétropie ^ nous allons; les retrouver maintenant réunis ou combinés isolément avec une
disposition normale d'une certaine partie de L'œil, dans ce trouble visuel qu'on désigne sous le nom d'astigmatisme.
