C. — Asti g mutisme

Nous avons examiné les anomalies de la réfraction dues à un excès ou à un défaut de puissance réfringente du système dioptrique de l'œil, considéré dans son ensemble; mais il existe une autre anomalie de la réfraction qui donne également naissance à des troubles visuels, et qui résulte d'une inégalité de puissance réfringente entre les divers méridiens de l'œil ou entre les divers secteurs d'un de ces méridiens.

On désigne sous le nom de méridien de l'œil l'intersection du globe oculaire par un plan passant par l'axe optique. Si ce plan est vertical, on l'appelle le méridien vertical de l'œil, et méridien horizontal dans le cas où le plan est horizontal. Le secteur d'un méridien est un arc de ce méridien.

C'est M. Donders qui a le premier analysé avec soin la puissance réfringente des divers méridiens de l'œil, et c'est lui qui a bien constaté que cette puissance réfringente n'est pas toujours égale pour tous les méridiens, c'est-à-dire que les rayons lumineux passant par un méridien déterminé, le vertical par exemple, se réunissent en avant ou en arriére du point de réunion des rayons lumineux traversant un méridien opposé, le méridien horizontal. On peut facilement s'assurer de ce fait par une expérience très-simple, en plaçant devant l'œil la fente d'une lunette dite sténopéique. Cette lunette est formée par un segment de cylindre bouché à l'une de ses extrémités par une plaque noire dans l'épaisseur de laquelle existe une fente longitudinale de 1 millimètre de largeur. Or, en regardant un objet à travers cette fente dirigée tour à tour suivant les divers méridiens de l'œil, on constate que le point de la vision distincte n'est plus à la même distance dans les différents cas : ainsi le degré de réfringence du méridien vertical n'est pas le même que celui du méridien horizontal.

M. Donders, poussant plus loin l'analyse, a admis que non-

seulement les méridiens de l'œil n'avaient pas une puissance réfringente égale, mais encore que celle-ci variait pour les divers secteurs d'un même méridien. Cette différence dans la réfraction des méridiens ou des divers secteurs d'un même méridien constitue ce qu'on nomme Y astigmatisme (« privatif et aziypa point). L'astigmatisme est donc une anumalie de la réfraction et dépend de la myopie ou de l'hypermétropie de l'un des méridiens ou des divers secteurs d'un même méridien. Lorsqu'il existe une différence de réfraction dans les divers secteurs d'un même méridien, l'astigmatisme est irrégulier, il ne peut pas être corrigé par des verres convenables, et c'est à lui que M. Donders attribue la polvopie monoculaire. V astigmatisme régulier, celui qu'on désigne généralement par le mot astigmatisme, et le seul dont nous devons nous occuper ici, consiste en une différence dans la réfraction des méridiens principaux. Cette différence peut exister entre tous les méridien-, mais elle est peu prononcée entre des méridiens voisins, et augmente graduellement à mesure que les méridiens sont plus éloignés, pour atteindre son maximum lorsque les méridiens sont perpendiculaires entre eux. Il résulte de là qu'on doit chercher surtout le degré de réfringence des méridiens horizontaux et verticaux.

L'astigmatisme régulier, signalé pour la première fois par Th. Young, ci ensuite par l'astronome anglais Airy, n'est pas un fait rare, ainsi qu'on l'avait cru jusqu'à ce jour ; c'est au contraire un fait presque normal. L'astigmatisme, en effet, se rencontre dans le plus grand nombre des yeux, et son absence peut être considérée comme une exception; seulement, il existe le plus souvent à un degré très-peu prononcé qui ne nuit en rien à la netteté de la vision.

Vous pourrez vous assurer de l'existence de ce léger degré d'astigmatisme normal en répétant l'expérience suivante : faites regarder deux fils, l'un vertical, l'autre horizontal, se croisant dans un même plan, ou mieux un tableau comme celui que vous voyez ci-contre, il arrivera le plus souvent qu'on ne pourra pas voir distinctement à la même distance les barres verticales et les barres horizontales. La plupart des yeux voient nettement les

lignes horizontales à une distance plus courte que les lignes verticales, c'est-à-dire qu'un méridien est très-légèrement myope par rapport à l'autre; mais tout cela est une sorte d'astigmatisme normal dont nous ne nous apercevons pas. L'astigmatisme est anomal lorsqu'il détermine certains troubles de la vision, ainsi lorsque des lignes de même longueur mais de directions opposées ne paraissent pas également longues et qu'un carré semble un rectangle. La vision de lignes situées dans un même plan et dans des directions diverses est aussi sensiblement troublée, et c'est ainsi que les lettres capitales romaines qui résultent de lignes verticales et horizontales placées dans un même plan ne peuvent être vues avec netteté par un œil astigmatique. Un point lumineux n'est pas non plus vu distinctement; les rayons qui en émanent ne se réunissent plus avec exactitude sur la rétine, et lorsque l'œil est accommodé pour que la vision soit aussi nette que possible, ce point lumineux est vu sous la forme d'un petit cercle, car il se forme sur la rétine une tache de dispersion ronde due à l'intersection par cette membrane des rayons lumineux disposés en un cône dont le sommet se trouve en avant ou en arrière d'elle. L'œil étant ainsi accommodé, si l'on place alternativement devant lui un verre légèrement concave, puis un autre légèrement convexe, de manière à faire alterner une myopie et une hypermétropie légères, ce point lumineux apparaîtra, dans les deux cas, sous forme d'une ligne, et ces lignes auront une direction perpendiculaire l'une à l'autre. En agissant ainsi on exagère la différence qui existe entre la puissance réfringente des deux méridiens (1). Ce phénomène est propre à l'astigmatisme, et la direction des lignes que forme alors la tache de dispersion indique celle des méridiens qui diffèrent le plus dans leur pouvoir réfringent. Ces méridiens, comme nous l'avons dit plus haut, sont perpendiculaires l'un à l'autre, et ce sont ordinairement le méridien horizontal et le vertical.

Th. Young avait placé le siège de l'astigmatisme dans le cristal-

(1) Nous renvoyons, pour plus de détails sur ce sujet, à l'ouvrage de M. Donderi L'astigmatisme et les verres cylindriques, traduit par M". Dor.

lin. Chez lui, en effet, l'astigmatisme persistait si, plongeant la cornée dans l'eau, il remplaçait son action par celle d'une lentille convexe. Dernièrement, M. Warthon Jones a assigné pour cause l'asymétrie de la cornée, mais il n'a donné cette explication que comme une simple hypothèse. L'ophthalmomètre de M. Helmhollz, permettant de mesurer les images réfléchies à la surface de la cornée avec une précision d'un centième de millimètre, offrait un moyen de mesurer le rayon de courhure des divers méridiens de la cornée. En effet, connaissant l'étendue sur un miroir convexe de l'image d'une surface lumineuse située à une distance déterminée, il est facile d'en déduire le rayon de courhure de ce miroir. MM. Donders etKnapp ont fait des mensurations nombreuses d'images réfléchies sur les différents points de la cornée, et il résulte de leurs expériences que la cornée n'offre pas le même rayon de courbure dans les divers méridiens, que les méridiens dont les rayons diffèrent le plus sont perpendiculaires entre eux, que ces méridiens sont ordinairement les méridiens horizontal et vertical, et que c'est presque toujours au méridien vertical que correspond le maximum de courbure. Delà, deux variétés d'astigmatisme suivant son siège : ï asti </mati,sme cornéen et Y astigmatisme cristallinien.

Ces deux formes d'astigmatisme peuvent exister isolément et se compliquer. Elles peuvent aussi être congénitales ou acquises. L'astigmatisme succède alors, suivant qu'il est cornéen ou cristallinien, à des ulcérations de la cornée qui ont altéré sa forme, ou à la luxation du cristallin.

L'astigmatisme a été divisé en astigmatisme cornéen et crislallinien au point de vue du siège; mais une division beaucoup plus importante est celle qui est basée sur la différence de puissance réfringente des deux méridiens. Prenons le cas le plus simple, en admettant que pour l'un des méridiens la réfraction est normale, et que le méridien opposé, c'est-à-dire perpendiculaire au premier, est fortement ou myope ou hypermétrope. 11 résulte de là deux formes différentes d'astigmatisme, Yastigmatisme myopique simple, que M. Donders désigne par la formule \m, et Y astigmatisme hypermétropique simple (À/<).

26 A LEÇON? SUR L'EXPLORATION DE I.'ŒILi

Les deux méridiens peuvent être myopes, mais alors à des degrés différents, et cette variété a reçu le nom d'astigmatisme myopique composé (M — km). Si les deux méridiens sont hypermétropes, toujours à des degrés différents, cette forme prendra le nom ft astigmatisme hypermétropiqùe composé (II — kir. Enfin, si l'un des deux méridiens étant myope, l'autre est hypermétrope, l'astigmatisme sera mixte avec myopie prédominante (kmh), ou avec hypeivnétropie prédomitiante (khm). Telles sont les différentes formes que peut présenter l'astigmatisme, et pour les déterminer exactement, il faudra rechercher la direction des méridiens principaux et mesurer le pouvoir réfringent de chacun d'eux.

L'existence de l'astigmatisme est, comme nous l'avons vu, facile à établir en faisant regarder des lignes noires, verticales et horizontales tracées sur un carton, et en constatant qu'elles ne sont pas vues également noires à la même distance. Quant à la direction des méridiens, M. Donders la trouve dans la forme des taches de dispersion qui résultent de l'intersection par la rétine des faisceaux lumineux qui font foyer soit en avant soit en arrière île celte membrane, et il procède dans cette recherche de la manière suivante : il fait fixer au malade un trou percé dans un volet et ayant de 5 à 10 millimètres de diamètre (2 à h millimètres pour une distance de 10 à 15 pieds), tandis qu'à l'aide de verres concaves ou convexes, il fait alterner une myopie el une hypermétropie légères. On obtient ainsi généralement, même pour un œil normal, un allongement de l'image de dispersion dans deux directions opposées qui indiquent le maximum et le minimum de courbure de la cornée; mais ce fait est surtout frappant dans les cas d'astigmatisme anomal.

Connaissant la direction des deux méridiens principaux, c'est-àdire du maximum et du minimum de courbure de la cornée, il nous reste à déterminer l'état réfringent de ceux-ci. Dans ce but, on place devant l'œil une lunette sténopéique dont la fente est dirigée dans la direction de l'un des méridiens, puis, à l'aidé d'une échelle typographique, en examinant à 20 pieds, par exemple, le numéro 20 du livre de Jaeger, on s'assure, comme

dans la recherche de la myopie et de l'hypermétropie, si la distance de la vision distincte est normale, et, dans le cas contraire, quel est le numéro du verre positif ou négatif nécessaire pour ramener la vision distincte à cette distance normale. Ce numéro exprime alors le degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien. On répète l'expérience pour l'autre méridien, et l'on a ainsi les éléments nécessaires pour indiquer quelle est la forme d'astigmatisme. Le degré d'astigmatisme est exprimé par la différence de réfraction des deux méridiens principaux.

Mais comment remédierons-nous aux troubles de l'astigmatisme? Parmi les rayons lumineux qui arrivent à l'œil astigmatique, les uns se réunissent exactement sur la rétine, tandis que les autres se réunissent en avant ou en arrière de cette membrane; il faut donc agir seulement sur les derniers, les rendre plus ou moins convergents, sans changer la direction des premiers. Eh bien ! messieurs, les verres cylindriques nous permettent d'arriver à ce résultat.

Une lentille cylindrique ne produit, en effet, aucune déviation dans la marche des rayons lumineux qui passent par son axe, tandis que son action s'exerce sur les rayons lumineux qui ne passent pas par cet axe. Supposons un œil astigmatique, dont le méridien horizontal soit normal, que ferons-nous? Nous placerons devant cet œil un verre cylindrique dont l'axe sera dirigé horizontalement, et alors les rayons lumineux, passant par cet axe, ne subiront aucune réfraction, et comme le méridien horizontal de l'œil qu'ils traversent est normal, leur réunion se fera sur la rétine, mais les rayons lumineux situés en dehors de cet axe subiront, au contraire, l'influence du verre cylindrique, et si le numéro de ce verre est approprié au degré de l'astigmatisme, les rayons après réfraction feront leur foyer sur la rétine.

Ceci posé, il me reste à vous indiquer comment vous pourrez déterminer le numéro du verre cylindrique.

Les verres cylindriques sont, comme les verres sphériques, positifs ou négatifs. Les premiers rendent plus convergents les rayons qui ne passent pas par leur axe, les seconds, au contraire, les rendent plus divergents. Aussi emploierez-vous les

verres positifs pour le cas où vous aurez à remédier à l'hypermétropie d'un méridien, et les verres négatifs pour le cas où le méridien anomal sera myope. Quant au numéro du verre, ces lentilles étant désignées comme les verres sphériques par leur rayon de courbure, exprimé en pouces de Parjs, le numéro du verre concave ou convexe qui corrige la vision du méridien myope ou hypermétrope, lorsqu'on fait usage de la lunette slénopéique, indiquera le numéro du verre cylindrique qu'il faut employer.

Ces verres cylindriques conviennent lorsque l'un des méridiens est normal et l'autre myope ou hypermétrope, c'est-à-dire à ces formes d'astigmatisme désignées sous les noms tfastigmatisrne myopique simple ou hypermétropique simple. Mais si aucun des méridiens n'est normal, alors ces verres cylindriques simples ne suffisent plus, et l'on a construit des verres bicylindriques et sphéro- cylindriques pour remédier aux troubles visuels existant dans ces variétés d'astigmatisme.

Les verres bicylindriques ont deux surfaces courbes cylindriques, dont les axes sont perpendiculaires l'un sur l'autre; l'une des surfaces est convexe, l'autre concave. Ces verres sont em« ployés dans l'astigmatisme mixte, variété dans laquelle l'un des méridiens est myope et l'autre hypermétrope. Le degré de myopie du méridien myope exprime le numéro de la surface concave, tandis que le degré d'hypermétropie de l'autre méridien exprime le numéro de la surface convexe. L'axe de la surface concave sera dans la direction du méridien hypermétrope, et vice versa pour l'axe de la surface convexe.

Les verres sphéro-cylindriques ont une surface sphérique et l'autre cylindrique. Leur usage est indiqué dans les cas d'astigmatisme myopique ou hypermétropique composé. Ces surfaces seront convexes ou concaves suivant qu'il y aura hypermétropie ou myopie prédominante. Le numéro de la surface sphérique sera indiqué par le degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien qui en est atteint au plus faible degré, tandis que le rayon de courbure de la surface cylindrique sera indiqué parle degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien

qui en est atleinl d'une façon plus prononcée; enfin l'axe du cylindre sera situé dans la direction du méridien qui est le moins myope ou hypermétrope.

11 est de la plus haute importance que les axes des lentilles cylindriques soient situés exactement dans la direction des méridiens principaux du système dioptrique de l'œil; une petite déviation, surtout lorsque les verres sont forts, occasionne des troubles très-sensibles.

Lorsqu'il y a ectopie du cristallin, congénitale ou acquise, ce cristallin peut être si excentrique, qu'une portion de la pupille soit sans lentille oculaire. Dans ce cas, il y a un astigmatisme trèsincommode , mais un astigmatisme irrégulier que les verres cylindriques ne corrigent nullement. Le meilleur moyen de corriger ce vice de conformation c'est de neutraliser avec des verres positifs l'hypermétropie existant dans la portion de la pupille où le cristallin fait défaut. On peut, en outre, rendre opaque une partie du verre de la lunette, afin d'intercepter ainsi les rayons qui devraient traverser le cristallin dévié. Mais lorsque le déplacement du cristallin est si faible, qu'il occupe encore tout le champ pupillaire, il en résulte de l'astigmatisme régulier, susceptible d'être amélioré par les verres cylindriques.

Je viens d'exposer assez longuement les différentes formes d'astigmatisme et les moyens de remédier aux troubles visuels qui en résultent; mais si je suis entré ici dans des détails assez minutieux, c'est qu'il s'agit d'un sujet difficile, encore peu étudié et qui, pour être bien compris, demande tous ces développements.

Troubles de l'accommodation. — 1° Troubles [riens; n. Mwlriasc; 6. Mxosis. — 2° Troubles cristalliuiens et il n pius< le ciliaire : a. Presbyopie. — Distinction entre l'hypermétropie et lapresbyopie. — Conditions detapresbyopie. — Troubles visuels qu'elle détermine. — De lu presbyopie survenant dans un ail normal, myope ou hypermétrope. — Altération du cristallin dans la presbyopie. — Formules pour exprimer le degré de presbyopie. — De l'emploi des verres biconvexes dans la presbyopie. — b. Paralysie du muselé eiliaire. — e. Spasme du muscle ciliaire. — 3° Troubles usuels dus à un défaut de convergence des axes optiques dans l'accommodation : Astbénopie, diplopie, —Emploi des verres prismatiques.

Messieurs,

L'accommodation de l'iml, pour la vision distincte aux diverses distances, est, comme je vous l'ai déjà dit, le résultai de trois actes se produisant simultanément, ce sont. : 1° la diminution du diamètre de l'orifice pupillaire; 2° l'augmentation dan^ la courbure des faces du cristallin sous l'influence de la contraction du muscle ciliaire; 3° la convergence des axes optiques. A chacun de ces actes faisant défaut ou s'exécutant irrégulièrement, se rattachent des phénomènes pathologiques dont je veux vous entretenir aujourd'hui,

1° La diminution de la pupille ne se produit plus ou reste permanente : mydriase ou myosis.

2e Les changements dans les courbures du cristallin n'ont plus lieu, soit par un défaut de succulence du cristallin, qui est alors rebelle à l'action du muscle ciliaire {presbyopie), soit par suite d'une atonie ou d'une paralysie du muscle ciliaire qui ne se contracte plus ou se contracte d'une manière insuffisante ; ou bien ces changements peuvent se produire, mais d'une façon irrégulière [spasme du muscle ciliaire).

HUITIÈME LKÇON. '209

3° Los axes optiques ne convergent plus régulièrement, il y a, soit une insuffisance d'action du muscle droit interne, soit un excès d'action de ce muscle, par paralysie complète ou incomplète du muscle droit externe, et les troubles qui en résultent sont caractérisés par de Yast/ténopie ou de la diplopie.

Nous allons étudier successivement chacun de ces phénomènes pathologiques , dont la réunion constitue l'ensemble des troubles de l'accommodation :

1° TROUBLES IRIENS.

A. — Uydriase.

Dans la mydriasc, la pupille est dilatée, immobile, ou ne se meut que dans des limites très-étroites.

Vous constaterez, ainsi que je vous l'ai indiqué, la mesure de la dilatation pupillaire, et votre attention devra porter sur deux points: 1° sur le degré de mobilité de la pupille, et pour cela, vous exciterez la contraction de l'iris par l'excitant habituel de l'œil, la lumière, par des efforts d'accommodation et par la convergence des axes optiques; 2" sur le degré de puissance d'accommodation conservée, ce que vous pourrez apprécier à l'aide de l'échelle typographique et des moyens que je vous ai indiqués pour mesurer l'étendue de l'accommodation.

La mydriase est une affection qui existe rarement seule, et qui le plus souvent accompagne un des autres troubles de l'accommodation, auxquels il est permis de rapporter l'affection de la vue.

B. — Myosis.

La pupille est alors réduite ;t ses limites les plus étroites et ne réagit plus guère par la lumière. Si on limite le champ visuel, on s'aperçoit alors que le malade ne distingue plus que certaines parties des gros objets et non leur totalité. L'éclat des images rétiniennes est diminué par suite du petit nombre de rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil, et la vision en souffre. L'accommodation, qui est quelquefois troublée, peut cependant être conservée.