SUR

Division des procédés d'examen de l'œil. — Recherche des signes objectifs à l'aide de la Lumière naturelle. — Examen des parties extérieures de l'œil (sourcil, ca\ité orbitairc, paupières, voies lacrymales). — Examen du globe de l'œil. — 1° Cornée (emploi de la loupe simple, de la loupe de Brùcke, du prisme de Nicol). — 2° Conjonctive. — 3° Sclérotique. — U° Iris (mydriatiques, antimydriatiques, orthoscope). — 5° Cristallin (cataracte, dépôts piginentaires). — 6° Corps vitré ramollissement, synchysis étincelant).

Messieurs,

Parmi les lésions de l'œil que le médecin est appelé à traiter, il en est un certain nombre qui n'exigent pas un examen détaillé, et dans lesquelles on découvre immédiatement le siège et la nature du mal. On y sépare facilement les désordres primitifs des troubles secondaires, et l'exploration de l'organe malade se réduit à peu de chose. Mais, le plus souvent, on n'arrive pas au diagnostic d'une façon aussi simple, et pour se faire une juste idée de la maladie qu'on observe, il est utile de procéder à un examen minutieux et méthodique; d'inspecter successivement l'état des membranes et des divers milieux de l'œil; de recourir à l'emploi de quelques instruments d'optique, et d'interroger

les principales propriétés physiologiques de l'œil. C'est en observant ainsi avec soin, que vous éviterez ces erreurs si funestes au malade et à la réputation du chirurgien. Mais quels sont les procédés d'examen de l'œil qui peuvent nous conduire sûrement au diagnostic? Déjà, dans ma leçon d'introduction, je vous les ai indiqués rapidement. Je vais aujourd'hui vous les rappeler en quelques mots avant d'entrer dans l'examen détaillé de chacun d'eux.

Il est possible, selon moi, de faire quatre groupes de ces divers procédés d'exploration de l'œil malade.

Le premier comprend la recherche des signes objectifs à la lumière naturelle, avec ou sans quelques instruments destinés à venir en aide à l'œil du chirurgien.

Le second renferme les différents moyens proposés pour examiner, par la lumière artificielle, les milieux et les membranes profondes de l'œil.

Le troisième est formé par les procédés qu'on emploie pour s'assurer du degré de puissance de l'appareil sensitif.

Enfin, dans le quatrième, je place tous les modes d'examen qui permettent de constater les troubles de la réfraction et de l'accommodation de l'œil.

Quand nous aurons passé en revue tous ces modes d'exploration ophthalmoscopique, nous aurons une idée suffisante des immenses ressources dont le médecin dispose pour arriver, dans le diagnostic des maladies des yeux, à une exactitude des plus satisfaisantes. 11 ne faut pas en conclure, messieurs, que chaque malade examiné par un médecin, devra passer par toute la série de ces épreuves ; les habitudes de la pratique indiquent facilement dans quelle voie doit être conduite l'exploration du sujet à examiner.

Je vais d'abord vous indiquer, dans cette leçon, les principales ressources de la méthode d'exploration de l'œil à la lumière naturelle; je passerai rapidement sur les choses qui sont déjà bien connues de vous, pour donner tous les développements nécessaires aux questions difficiles, fondamentales, qui sont seules dignes de votre attention.

Très souvent le médecin consulté pour une affection des yeux

ne fait usage que de la lumière naturelle, et sans armer son œil d'instruments d'optique, il peut arriver à la connaissance d'un grand nombre de lésions. Mais pour cela il est bon de procéder avec un certain ordre qui met souvent à l'abri d'oublis regrettables et facilite l'examen.

Je vous recommande d'abord de fermer momentanément l'œil que vous ne regarderez pas, afin que l'œil observé n'obéisse pas involontairement aux mouvements synergiques de son congénère. Ceci fait, vous placerez le malade à examiner devant vous, dans une chambre bien éclairée, en évitant toutefois le miroitement qui se produit souvent à la surface de la cornée. Vous échapperez surtout à cet inconvénient en faisant tomber la lumière obliquement sur l'œil du côté de la tempe. Il ne faut présenter l'œil à la lumière directe du jour que si l'on veut constater le degré de la sensibilité rétinienne, ou solliciter la contraction de la pupille. 11 est d'ailleurs certains cas d'ophthalmies scrofuleuses, où la sensibilité rétinienne est exagérée à un point tel, que la lumière du jour est insupportable, et que l'examen des membranes extérieures de l'œil est très douloureux ; aussi, lorsqu'il s'agit d'enfants, est-on obligé de lutter avec eux pour procéder à un examen convenable, et cette lutte est suivie d'une congestion de l'œil, ce qui trompe sur le degré de la maladie. On peut dans ce cas examiner l'œil à travers des lames de verre bleu ; on adoucit ainsi la lumière et l'exploration est rendue plus supportable.

Le malade étant placé dans les conditions que je viens de vous indiquer, il faut procéder à l'examen objectif de l'œil ensuivant l'ordre le plus commode, c'est-à-dire l'ordre anatomique. On commencera parles parties extérieures de l'appareil de la vision, dont les altérations sont souvent l'origine de lésions propres du globe.

Vous devez examiner d'abord l'état du sourcil, en promenant légèrement vos doigts sur cette région; et vous vous assurerez ainsi qu'il n'existe là ni tumeurs ni cicatrices. Vous savez que des contusions dans la région sourcilière ont été la cause de désordres graves du côté de l'œil, et vous ne devrez point

Il LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

surtout oublier cette circonstance dans l'examen de certains amaurotiques. Les doigts du chirurgien ne quitteront pas la région du sourcil sans explorer par une pression un peu forte l'orifice du trou sus-orbitaire : cet examen est utile dans certaines congestions de l'œil qui appartiennent à la grande catégorie des actions réflexes sur le système vasculaire. En effet, vous serez quelquefois consultés par des individus qui se plaignent d'ophthalmies intermittentes fort douloureuses, avec élancements du côté du crâne; dans l'intervalle des accès, l'œil est à peine congestionné, et le diagnostic pourrait rester incertain, si une pression un peu forte sur le trajet du nerf sus-orbitaire ne reproduisait les accidents sous le doigt du chirurgien, comme pour lui montrer la nature de l'affection qu'il doit traiter.

La cavité orbitaire échappe en grande partie à l'exploration du doigt; toutefois le chirurgien ne devra pas négliger de s'assurer par le toucher de l'état de la base de cette cavité, surtout lorsqu'il existera de l'exophthalmie, de la gêne dans les mouvements du globe, de la diplopie par suite d'un défaut d'harmonie des axes optiques, troubles pouvant être produits par des tumeurs de l'orbite.

Mais ce sont les paupières qui, dans les aftèclions inflammatoires de l'œil, devront surtout fixer toute votre attention, car ces voiles membraneux sont le point de départ d'un grand nombre d'ophthalmies, parfois fort graves. L'inflammation est d'abord localisée à la face interne des paupières, mais elle se répand ensuite sur l'œil; puis quand la phlegmasie oculaire rétrograde, la phlegmasie palpébrale persiste. Si vous ne la poursuivez pas jusque dans ses derniers retranchements, elle est toujours prête à envahir le globe de l'œil, et devient l'origine de récidives fréquentes d'une ophlhalmie que vous avez combattue sans remonter à sa cause.

Vous devez, dans l'exploration des paupières, examiner successivement la face externe, la fente palpébrale, et enfin la face interne.

Vous explorerez la face externe des paupières avec la pulpe du doigt, et Ton découvre ainsi parfois de petits kystes qui viennent

frotter sur le globe oculaire et l'irriter. Ces kystes, que l'œil distingue à peine, ne doivent pas échapper au doigt du chirurgien , et comme ils ont pu passer inaperçus pour le malade, l'exploration digitale seule vous révélera leur présence et vous permettra de combattre efficacement l'ophthalmie secondaire pour laquelle on a réclamé vos soins.

La coloration et l'épaississement extérieur des paupières sont aussi des signes objectifs importants à noter. Dans l'ophthalmie purulente, par exemple, il y a un gonflement rapide des paupières qui permet presque de faire le diagnostic à dislance. Lorsqu'il s'agit d'affections chroniques, la localisation du gonflement vous met encore sur la voie de la nature de la lésion ; en effet, si les paupières sont surtout rouges et épaissies vers leur bord libre, vous devez songer à une phlegmasie qui porte, soit sur les glandes deMeibomius, soit sur les organes sécréteurs des cils, et, dans ce dernier cas, outre l'épaississement du bord libre, se montrent très fréquemment de petites tumeurs furonculaires que je ne dois point oublier dans cette énumération. Le gonflement chronique du bord supérieur de la paupière incliquera au contraire la présence de granulations tenaces, épaisses, cause fréquente de désordres oculaires graves. En résumé, le siège et l'étendue du gonflement qui se développe à la face externe des paupières sont l'indice de quelques-uns des désordres dont je vous parle ici.

Après avoir examiné les paupières à leur face externe, vous engagerez le malade à les écarter l'une de l'autre. Vous serez alors quelquefois frappés d'une certaine inégalité dans le diamètre des deux fentes palpébrales; cette circonstance n'échappe point en général aux mères soigneuses de la santé de leurs enfants, et l'on est assez souvent consulté parce que l'œil d'une jeune fille est, dit- on, plus petit que l'autre. Si vous examinez les yeux de vos malades avec cette méthode d'observation exacte que je vous recommande, cette circonstance ne vous échappera pas non plus et vous mettra sur la voie du diagnostic. Vous pourrez presque affirmer que l'enfant a eu, à une époque plus ou moins éloignée, quelque phlegmasie de l'œil dont vous retrouverez

souvent les traces sous forme de granulations palpébrales. La cause de cette étroitesse dans la fente palpébrale est cette rétraction inflammatoire que Gerdy a si bien étudiée, et cette disposition ne s'efface que difficilement. Mais si vous ne pouvez guérir vos clientes, du moins pourrez-vous les consoler en leur rappelant que de fort belles statues de l'antiquité, la Vénus de Milo et la Pallas de Velletri, ont l'ouverture palpébrale^plus grande à gauche qu'à droite.

Cette différence dans les deux fentes palpébrales, qu'il est facile de bien constater en faisant ouvrir largement les yeux, peut tenir à des obstacles mécaniques, comme je viens de vous le dire, ou bien encore à des obstacles paralytiques ou spasmodiques.

Enfin, à côté de l'impossibilité d'ouvrir largement les paupières, il faut placer les cas où l'occlusion en est impossible.

Le médecin qui se bornerait à examiner les paupières à l'extérieur, ferait, dans la majorité des cas d'ophthalmie, un diagnostic erroné ou incomplet ; aussi, quelle que soit la répugnance du malade ou de ses parents, doit-il, à l'exception des cas très simples, procéder à un examen complet de la face interne des paupières.

Pour la paupière inférieure, ce mode d'exploration est assez facile, il ne cause ni gêne au malade, ni difficultés au chirurgien; car il suffit souvent d'abaisser cette membrane avec les doigts pour apercevoir toute sa face interne. Mais pour la paupière supérieure, l'exploration est plus difficile, exige beaucoup plus de soins, et est quelquefois fort douloureuse, si les tissus sont phlogosés, et surtout, disons-le ici en famille, si le chirurgien s'y prend avec maladresse. Le renversement des paupières est un mode d'examen des plus utiles, mais qui cependant n'est pratiqué, ni aussi bien, ni aussi souvent qu'il devrait l'être; aussi cela excueera-t-il les quelques détails dans lesquels je vais entrer à ce sujet.

Pour renverser rapidement la paupière supérieure, il faut saisir doucement avec les doigts la peau du bord palpébral, et non les cils, comme le font quelques personnes; puis écarter

légèrement la paupière du globe pendant qu'avec un des autres doigts de la main, ou mieux 'avec l'ongle de l'indicateur de l'autre main, on presse de haut en bas sur le bord supérieur du cartilage tarse. Par suite du mouvement de bascule imprimé au cartilage, la paupière se renverse et sa face interne se trouve sous l'œil du chirurgien. Cette paupière supérieure ainsi renversée, on pourra déployer le cul-de-sac palpébral supérieur en pressant sur la face externe de la paupière avec une spatule. Quant au culde-sac inférieur, il se déploie bien en abaissant la paupière inférieure et en engageant le malade à regarder en haut. Vous pourrez constater ainsi à la face conjonctivale des paupières une injection anomale, des tumeurs, de l'œdème, mais surtout des granulations et des corps étrangers. Ces corps étrangers, qui ne se rencontraient autrefois que chez les ouvriers de certaines professions, se voient aujourd'hui plus fréquemment; et grâce aux chemins de fer, dont les locomotives projettent en l'air de petits corps solides de toute sorte, on les trouve assez souvent chez les individus des classes sociales qui ne se livrent point à de rudes travaux.

Vous devrez donc, messieurs, dans certains cas de kératoconjonctivite rebelle, ne point négliger de mettre en pratique le renversement de la paupière supérieure.

Lorsque la paupière supérieure est relevée et qu'on écarte aussi la paupière inférieure du globe, on peut alors se bien rendre compte de l'état des cils qui, déviés ou implantés d'une façon anomale, amènent des désordres à la surface de la cornée sur laquelle ils frottent. Ces cils sont quelquefois d'une finesse extrême, et il est besoin de recourir à l'emploi d'une loupe pour les bien distinguer.

Il me reste, pour achever l'exploration des parties extérieures de l'œil, à vous indiquer ce qui se rapporte à l'examen des voies lacrymales. Les malades font souvent remarquer au chirurgien l'état de la sécrétion lacrymale , car c'est ce qui les frappe davantage. Ils racontent que l'œil est sec ou baigné de larmes, que la sécrétion lacrymale est diurne ou nocturne, périodique ou intermittente, etc. Après avoir recueilli ces données physiologiques,

vous devrez interroger l'état des organes. La glande lacrymale ne peut guère être sentie à Fétat normal, mais, devenue malade, elle déborde quelquefois la base de l'orbite. S'il y a une anomalie dans la circulation des larmes, vous ne devrez pas négliger l'examen des points lacrymaux ; leur ouverture peut être béante ou rétrécie, fendillée ou ulcérée, bouchée par des végétations, située dans une position normale ou déviée. L'état du sac lacrymal est encore des plus importants à connaître ; la peau qui le recouvre est quelquefois rouge, percée de trous, et alors il est facile de prévoir qu'il s'agit là de quelque fistule lacrymale ; mais dans d'autres cas cette région du sac est seulement soulevée par une collection liquide, et si l'on presse méthodiquement sur ce sac, on évacue ce liquide, soit par le canal nasal, soit par les points lacrymaux, soit par ces deux voies simultanément. Enfin, l'examen des voies lacrymales serait incomplet si l'on ne recherchait pas dans quel état se trouvent les narines, et si l'on ne faisait pas avec les stylets fins et la seringue d'Anel une exploration directe du canal nasal. Je me borne à signaler ici ce mode d'exploration dont le manuel opératoire se trouve dans tous les traités de chirurgie.

Messieurs, je ne vous ai jusqu'ici entretenu que des lésions de parties extérieures au globe oculaire, mais cet examen minutieux était commandé par la grande influence que ces lésions exercent sur les maladies propres de ce globe. Je vais maintenant aborder l'exploration de l'œil même, et commencer par celle de la cornée. Cette membrane est transparente, d'un brillant poli, d'une courbure à peu près sphérique, sensible et lubrifiée par les larmes ; c'est sur ces diverses qualités de la cornée que devront porter vos recherches.

La transparence de la cornée est souvent altérée par des cicatrices, des exsudais, des corps étrangers métalliques, des grains de poudre, des vaisseaux. De plus il se fait, à partir de cinquante ans, des changements remarquables dans sa teinte; cette membrane devient sèche, et s'infiltre à sa circonférence de granulations graisseuses, blanchâtres. Cette infitration, marquée tantôt en haut et en bas de la cornée, tantôt tout autour de cette membrane,

ne saurait être prise aujourd'hui pour une lésion sérieuse. L'éclat de la surface de la cornée est souvent détruit dans cette forme de kératite qu'on désigne sous le nom de pointillée, et qui est l'expression d'une altération constitutionnelle grave; des ulcérations altèrent également le poli de cette membrane. La cornée peut être sèche, et alors votre attention devra surtout être dirigée du côté des voies lacrymales. La sensibilité excessive dont elle jouit peut disparaître dans certaines affections, comme le glaucome par exemple, et l'on peut promener à la surface cîe cette membrane des corps étrangers, sans que le malade accuse de douleur et même sans qu'il en ait conscience, si la vision est abolie.

La courbure de la cornée paraît être, d'après les calculs d'Helmholtz, un ellipsoïde de révolution, mais elle peut être considérée comme un segment de sphère. Or cette courbure peut être exagérée, et quelquefois à un point tel, que l'on constate facilement cette déformation : il en est ainsi lorsque la cornée présente cette disposition à laquelle on a donné le nom de conicité pellitcidr (fig. 1). J'ai vu récemment un malade qui se plaignait de troubles visuels considérables, mal définis, et qui, à cet effet, avait Fl6. i.ComcilcpclUu;i(,, reçu les conseils de quelques oculistes. On de la cornée,

avait diagnostiqué une amaurose, même une cataracte, et cependant il était impossible de trouver aucune altération du cristallin ni des membranes profondes. Or tous ces troubles oculaires avaient pour cause une déformation de la cornée, qui, d'un côté, avait la forme d'un tétraèdre bien prononcé, et de l'autre, commençait à subir la même déformation. Aucun fait n'était, par ces différents degrés de la lésion, plus apte à montrer l'importance d'un examen approfondi de la courbure de la cornée. Si quelque déformation de cette courbure existe à un faible degré, on peut la rendre évidente en examinant attentivement la grandeur de l'image que forme un objet quelconque, les barreaux d'une fenêtre par exemple, alternativement sur l'œil droit et sur l'œil gauche. Cette expérience, qu'on peut ainsi pratiquer à la lumière naturelle, se

fait encore mieux à la lumière artificielle, en cherchant à réfléchir à la surface de la cornée l'image d'une flamme.

La cornée, en effet, est un miroir convexe derrière lequel est placé un écran sombre, l'iris ; et vous savez que les miroirs convexes donnent une image virtuelle, droite et diminuée d'un objet placé devant eux, image qui est d'autant plus petite et d'autant plus rapprochée du foyer principal, que l'objet est lui-même plus éloigné du miroir (I). Pour comparer les courbures des deux cornées, vous placerez donc un même objet alternativement devant chacun des yeux et à la même distance, puis vous comparerez la grandeur des images réfléchies à la surface de la cornée. La grandeur de l'image d'un objet placé à égale distance de deux miroirs étant en relation directe avec le rayon de courbure de ces miroirs, s'il existe des différences dans les deux images,

(1) Les questions du genre de celle-ci reviennent si soin eut dans le cours de ces leçons, que je crois devoir résumer ici tour à tour, sous forme de notes, les règles de la formation des images dans les miroirs et dans les lentilles.

Fig. 2.

Théorie des miroirs convexes. — Soient un objet AB placé devant un miroir convexe MN, à une distance quelconque, et G le foyer principal de ce miroir. Si l'on tire les axes secondaires AG et BC, comme tous les rayons lumineux émanés du point A seront rendus divergents par leur réflexion de et d'e' sur le miroir, leurs prolongements se réuniront sur l'axe secondaire en un point a, où ils formeront un foyer virtuel, c'est-à-dire que l'œil qui les recevra, éprouvera la même impression que s'ils étaient émis du point n : le point a est donc l'image virtuelle du point A. Les rayons lumineux émanés du point B formeront également un foyer virtuel sur un point de l'axe BG, en b; on pourrait faire le môme raisonnement pour chacun des points de l'objet AB, et l'on aura ainsi une image droite virtuelle ub de l'objet AB, et plus petite que celui-ci. Le point G étant le foyer des rayons lumineux venant de l'infini, plus l'objet AB sera éloigné du miroir, moins l'angle formé par les axes secondaires AG et BG sera grand, et par conséquent moins sera grande l'image de l'objet, puisqu'elle est comprise entre ces deux axes secondaires

vous conclurez à l'inégalité de courbure des cornées, et la plus grande courbure sera du côté de l'image la plus grande. Vous rechercherez encore s'il n'existe pas des brisures dans l'image, et pour cela vous la regarderez sur différents points de la cornée, en conseillant au malade de mouvoir légèrement l'œil : les brisures dans l'image seraient l'indice d'une déformation irrégulière de la cornée.

Jusqu'alors le chirurgien n'a armé son œil d'aucun instrument qui pût lui faciliter l'examen, mais il est des cas dans lesquels ce mode d'exploration est insuffisant. L'instrument le plus simple dont on puisse se servir pour rendre évidents certains détails qui échappent à l'examen à l'œil nu, est celui que vous connaissez tous sous le nom de loupe. La loupe simple nous permet d'observer, mieux que l'œil nu, la surface de la cornée, mais elle n'augmente guère les images, et oblige le chirurgien à se rapprocher beaucoup de l'œil du malade, s'il veut obtenir le plus fort grossissement (1). Il fallait construire un instrument qui réunît deux conditions : 1° donner un grossissement plus consi-

(1) Théorie de la loupe. — Soient une lentille biconvexe M et un objet AB placé entre cette lentille et son foyer principal F. Si l'on tire l'axe secondaire OA du point A, 0 étant le centre optique de la lentille, tout rayon AC, après s'être réfracté

Fig. 3.

deux fois en G et en D, sort divergent par rapport a cet axe, puisque le point A est placé à une distance moindre que la distance focale. Ce rayon prolongé en sens contraire de sa direction va alors couper l'axe OA en un point A' qui est le foyer virtuel du point A. En menant l'axe secondaire du point B, on trouve de même que le foyer virtuel de ce point se forme en B'. On a donc en A'B' une image droite, virtuelle et plus grande de l'objet AB, et l'œil situé sur l'axe principal de la lentille, de façon à recevoir à travers celle-ci les rayons lumineux émanés de l'objet AB, éprouvera la même impression que s'ils étaient émis des points A'B'.

dérable; 2° posséder un plus long foyer que la loupe simple, de façon qu'on ne fût pas obligé de trop se rapprocher de l'œil du malade. La loupe qui porte le nom de /oupe de Briïcke satisfait à ces conditions, aussi son usage est-il très répandu en ophthalmologie. Elle est composée, comme la lunetle de Galilée, d'un objectif convexe achromatique et d'un oculaire concave aussi achromatique réunis dans deux tubes de cuivre qui glissent l'un sur l'autre; elle donne un grossissement de trois à huit fois. Je vais essayer de vous en faire rapidement comprendre le mécanisme (fig. A), car elle est appelée à nous rendre de grands services. Soient M l'objectif convergent et R l'oculaire divergent de celle loupe composée. L'objet étant représenté par la droite AB, son

Fig. 4.

image tend à aller se former en ba9 renversée, réelle et plus petite ; mais en traversant l'ocuiaire R, les rayons émis des points A et B se réfractent en s'écartant respectivement des axes secondaires bO' et aO qui correspondent aux points b et a de l'image. Il en résulte que ces rayons prolongés en sens contraire de leur direction vont concourir sur ces axes en d et b\ et l'œil qui les reçoit voit donc en a'b' une image droite et amplifiée. L'objet AB ne devant plus être placé entre la lentille M et son foyer principal, mais à une distance plus éloignée, la loupe de Brûcke ne forcera pas le chirurgien, comme la loupe simple, à se tenir très rapproché du malade pour l'examen de son œil, et donnera en outre un grossissement plus considérable. La loupe de Rriicke au maximun de grossissement est écartée de l'œil de 7 centimètres, et de 8 à 9 pour le minimum.

On est quelquefois gêné dans l'examen de la cornée, et sur tout dans celui des parties sous-jacenles, par le miroitement qui se fait à la surface de cette membrane. Ce miroitement sur des surfaces brillantes empêche de bien voir certains détails, et c'est dans le but de parer à cet inconvénient, qu'on a songé à placer derrière une lentille à grand foyer un prisme de Nicol qu'on peut faire tourner sur son axe, de façon à pouvoir suivre les différents plans des rayons lumineux polarisés par la cornée. On voit ainsi dépourvues de miroitement la surface cornéenne et celle de l'iris. Cet instrument présente quelque analogie avec une lunette qu'Arago avait fait construire pour distinguer les récifs sousmarins que cache quelquefois le miroitement de la surface de l'eau. Si l'on regarde, en effet, à travers une tourmaline ou un prisme de Nicol, dont la section principale est verticale, la surface de l'eau qui miroite, les rayons réfléchis par l'eau sont éteints, et les rayons réfractés venant de recueil arrivent seuls à l'œil de l'observateur.

L'examen de la conjonctive n'oflrc pas autant de difficultés que celui de la cornée, et vous constaterez facilement toutes les lésions dont cette membrane peut être le siège. Sur la sclérotique , vous rechercherez la présence de saillies slaphylomaleuses, l'amincissement qui donne une teinte bleuâtre au point où il existe, et enfin l'état des vaisseaux. C'est en faisant tourner le globe oculaire dans différents sens, que vous apercevrez bien ces déformations de la sclérotique, et par elles vous comprendrez les anomalies dans la forme générale de l'œil. Ainsi on découvre des allongements antéro-postérieurs ou des élargissements latéraux du globe. Dans le premier cas, l'allongement s'accompagne d'un renflement qui porte, tantôt sur la moitié antérieure, tantôt sur la moitié postérieure de l'œil.

L'amincissement de la sclérotique est quelquefois si considérable, que là où la choroïde est peu pigmentée, on comprend facilement la possibilité de répéter une belle expérience que Volkmann fit sur l'œil d'un enfant très blond. Il lui ordonna de diriger fortement l'œil en dehors, de façon à faire largement saillir la sclérotique à l'angle interne. Un corps lumineux fut

placé à la partie externe du champ visuel, de façon que les rayons qu'il envoyait vers l'œil y pénétrassent en rasant la face postérieure de l'iris. Ils arrivèrent ainsi sur la partie interne de la rétine, et y firent une image lumineuse qui fut nettement vue à travers la sclérotique transparente. Quand cette membrane est très amincie, on peut facilement répéter l'expérience de Volkmann. Pendant fort longtemps les oculistes n'ont pas été au delà dans leur examen de l'œil, cependant l'exploration à la lumière naturelle nous permet de constater des lésions situées plus profondément. Vous examinerez d'abord la chambre antérieure, qui doit former au-devant de l'iris une vésicule transparente, mais c'est surtout l'état du diaphragme irien et de la pupille qui devra appeler toute votre attention. La première chose que vous devrez étudier dans l'iris, c'est sa coloration; ordinairement elle est identique des deux côtés, mais quelquefois elle n'est pas la même pour chaque œil, et c'est à cette anomalie qu'on a donné le nom d'yeux vairons. Très souvent on trouve sur des iris parfaitement normaux des taches couleur de rouille d'un brun foncé, et si foncé même, que, dans quelques cas, elles ont pu faire croire à l'existence de pupilles supplémentaires, mais ce n'est pas là une condition pathologique. Certaines affections de l'œil s'annoncent par des changements dans la teinte de l'iris et par la perte de son velouté. Cette décoloration se montre souvent à la suite des altérations profondes de l'organe : ainsi, dans le glaucome à forme chronique, vous verrez l'iris se décolorer peu à peu, à mesure qu'augmentera la pression à l'intérieur du corps vitré. Ce sont d'abord certains points de la membrane qui perdent leur coloration normale ; le pigment de la partie postérieure de l'iris disparaît et les vaisseaux s'effacent en ces points, où le tissu est d'une minceur extrême ; puis, peu à peu ces altérations gagnent toute la surface de l'iris. 11 y a donc un véritable intérêt à bien connaître la coloration normale de l'iris, et ses altérations qui marquent le développement de la maladie.

Après vous être bien rendu compte de la coloration de l'iris, il vous reste à examiner l'état du bord libre et de la pupille. Le bord libre de l'iris pourra être poussé en avant, soit par suite

d'adhérences avec la cornée, soit par un excès de pression intraoculaire ; ou bien au contraire être rétracté et former comme le rebord d'un infundibulum* dont le sommet se perd plus ou moins loin en arrière : cette dernière disposition indique en général une atrophie du cristallin avec diminution de volume du corps vitré. Ainsi, dans les anciennes affections profondes de l'œil, choroïdites ou glaucomes, lorsque les milieux prérétiniens ont subi une certaine atrophie, on observe cet infundibulum de l'iris, et c'est toujours là un signe de très mauvais augure.

Les anciens oculistes exploraient avec un très grand soin l'état de la pupille, et l'intégrité de ses mouvements de dilatation et de resserrement était considérée par eux comme un signe pronostique favorable dans les affections profondes de l'œil. Aujourd'hui, tout en tenant compte de la conservation ou de la perte de la contractilité de l'iris, nous n'y attachons pas la même importance, parce que nous avons de meilleurs moyens de diagnostic, et que nous constatons chaque jour sur des aveugles incurables l'intégrité des mouvements pupillaires.

Le diamètre de la pupille varie, du reste, dans différentes conditions normales qu'il est utile de connaître. Chez les jeunes gens, elle est notablement plus grande que chez les adultes; et chez ces derniers, son diamètre est en moyenne de 6U11",2; son maximum atteint 7 à 8 millimètres et son minimum descend à 2 millimètres. La dimension de la pupille varie aussi suivant les mouvements du globe oculaire : ainsi la pupille se rétrécit quand les axes optiques sont convergents, comme dans la vision d'un objet rapproché, tandis qu'elle se dilate lorsqu'on regarde au loin. Cette différence dans le diamètre de la pupille est due sans doute à l'inégalité de sensibilité des différents points de la rétine. La contraction de la pupille, en effet, n'est qu'un phénomène réflexe consécutif à l'excitation rétinienne. Lorsque les axes optiques convergent pour regarder un objet rapprochera lumière suit Taxe antéro-postérieur de l'œil et tombe sur la partie centrale de la rétine; lorsqu'au contraire l'œil regarde en dehors, la lumière arrive sur sa périphérie : or, comme la sensibilité de la rétine va en diminuant du centre à la périphérie, il s'ensuit que la

sensation lumineuse sera plus intense dans le premier cas que dans le second, et il en sera de même de la contraction pupillaire, phénomène réflexe qui *en est la conséquence. Cette variation dans le diamètre de la pupille, suivant que l'œil regarde en dedans ou en dehors, nous enseigne, dans les cas de mydriase monoculaire, de comparer l'état des pupilles dans une direction similaire des axes optiques. Durant ces mouvements alternatifs du globe en dedans et en dehors, vous rechercherez si l'iris n'éprouve pas une sorte de flottement, qui indique toujours un ramollissement du corps vitré.

Vous devrez vous assurer de la forme circulaire de la pupille : toute altération notable dans cette forme est l'expression d'un (rouble ancien ou récent, sans rien indiquer toutefois concernant la nature de ce trouble ; car les changements dans la forme de la pupille ne répondent pas à des formes bien déterminées de l'iritis, ainsi que Béer l'avait supposé. Personne, en effet, ne croit plus aujourd'hui que la pupille soit allongée verticalement dans l'iritis syphilitique, et oblique dans l'iritis de nature rhumatismale.

Le bord pupillaire pourra vous paraître inégal, rugueux, et présenter des filaments membraneux avec une exlrémité libre, comme de petites végétations, ou s'étendant à la manière d'une diagonale d'un point du bord pupillaire vers un autre point.

La coloration de la pupille n'est pas toujours la même sur des yeux normaux d'ailleurs, et vous devrez vous rappeler, pour ne pas commettre d'erreur, que cette coloration varie aux différents âges : ainsi elle est noire chez les enfants, et d'un jaune verdàtre un peu ambré chez les vieillards. Dans des conditions pathologiques, la pupille varie aussi beaucoup de couleur : ainsi elle pourra être blanche comme dans la cataracte, verdàtre comme dans le glaucome, et enfin chatoyante, ainsi qu'on l'observe dans l'encéphaloïde des parties profondes du globe de l'œil.

Lorsqu'il existe une inégalité très marquée dans la dilatation des pupilles, on la distingue nettement; mais dans les cas où cette inégalité est moins prononcée, il faut la rechercher exactement par différents procédés. Ainsi on peut, comme Olbers l'a indique, mesurer avec un compas l'étendue de la pupille sur un

PREMIÈRE LE(jOi\. 17

miroir plan où se l'ait l'image de l'œil observé. Un moyen plus rapide et peut-être plus exact consiste tout simplement à placer près de l'œil malade une petite feuille de carton blanc, sur laquelle sont représentés des cercles noirs (fîg. 5) dont le diamètre croit graduellement depuis 2 jusqu'à 8 ou 10 millimètres ; on

fe $ A 5 6 7 8

Kig. 5. — Échelle des pupilles.

trouve alors sur-le-champ, par comparaison de la pupille observée avec l'un des disques noirs, le cercle qui offre le même diamètre que la pupille. Cette série de dessins, qu'on peut construire sur le modèle de la filière qui sert à mesurer le diamètre des sondes et des bougies, est véritablement fort commode. Enfin voici un pelit instrument qui permet une mesure encore plus exacte : c'est un disque de verre sur lequel ont été gravées des divisions micrométriques; il est supporté par un manche, et en plaçant ce micromètre devant la pupille, on mesure facilement le diamètre de cette ouverture.

Après avoir ainsi étudié les propriétés physiques de l'iris, vous interrogerez ses propriétés physiologiques , et vous vous assurerez du degré de vivacité de la contraction pupillaire. Vous examinerez tour à tour et comparativement l'état des pupilles, en ayant soin de tenir fermé l'œil qui n'est pas l'objet de votre observation. On s'assure de la contractilité de l'iris e-n fermant l'œil observé, puis en l'ouvrant brusquement; comme je vous l'ai dit plus haut, l'impression subite de la lumière sur la rétine détermine par action réflexe la contraction de l'iris : on note, en agissant ainsi, le degré et la rapidité du resserrement de la pupille.

Vous avez exploré la contractilité de l'iris; il vous reste, pour achever l'examen de cette membrane, à provoquer sa dilatation artificielle. Pour arriver à ce but, vous devez avoir recours à l'emploi de certains médicaments auxquels on a donné le nom de mydriatiques. Les principaux mydriatiques sont la belladone, le datura stramonium et la jusquiame. On peut les employer en infu-

sion des feuilles ou en extrait, ou mieux encore se servir d'une solution de leurs alcaloïdes dont on instille quelques gouttes dans l'œil. La belladone est le mydriatique par excellence, dont l'usage est le plus répandu et l'effet le plus sûr. On se sert, soit d'extrait de belladone délayé dans l'eau, soit d'une solution de sulfate neutre d'atropine. 11 est préférable d'employer cette solution de l'alcaloïde; on obtient ainsi plus rapidement la dilatation de la pupille, et le malade ne ressent ni irritation, ni chaleur d'ans l'œil, légers accidents qu'on observe lorsqu'on fait usage d'extrait de belladone. Nous savons, en effet, que cet extrait n'agit qu'en arrivant à la surface de la cornée, où il est absorbé, et alors il y produit la sensation d'une petite cuisson. Il en résulte dans les membranes de l'œil un léger degré de congestion qui pourrait induire en erreur dans l'examen.

Suivant le but qu'on se propose, on se sert de solutions faibles ou de solutions fortes de sulfate d'atropine. Les solutions fortes ne doivent pas être employées lorsqu'on veut produire seulement la dilatation de la pupille pour un simple examen ophthalmoscopique ; elles dépassent le but qu'on se propose, et paralysent le muscle ciliaire, qui, comme j'aurai l'occasion de vous le dire plus tard, est l'agent de l'accommodation de L'œil pour la vision distincte des objets rapprochés. Cette paralysie persiste pendant plusieurs jours, suivant la force de la solution, et détermine, durant cet intervalle de temps, des troubles de la vision rapprochée. Il vaudra mieux produire la dilatation artificielle de la pupille en laissant autant que possible au muscle ciliaire son intégrité d'action, et à cet effet employer des solutions faibles de sulfate d'atropine. Mais que doit-on entendre par solution faible?

On emploie souvent sous ce titre la solution suivante :

Eau 30 grammes.

Sulfate neutre d'atropine... OS^IO.

Mais ce n'est pas là une solution faible, et, frappé de ses inconvénients, j'ai employé la solution ci-dessous :

E&s 30 grammes.

Sulfate neutre cl atropine . . . 08%01.

et j'ai obtenu encore avec ce collyre, malgré sa faiblesse, une dilatation rapide de la pupille. J'ai voulu pousser l'expérience plus loin, et déterminer quelle dose de sulfate d'atropine était suffisante pour produire la mydriase, et j'ai employé successivement les solutions suivantes :

• Eau 100 grammes.

Sulfate d'atropine 0*r,01.

puis

Eau 250 grammes.

Sulfate d'atropine 0«r,01.

et eniin

Eau 500 grammes.

Sulfate d'atropine 0«r,01 .

Avec cette dernière solution, on obtient encore la dilatation de la pupille une heure environ après l'instillation de quelques gouttes de ce collyre dans l'œil; mais cet effet, qui se produit, il est vrai, un peu lentement, a le grand avantage de n'avoir qu'une très courte durée et de disparaître au bout de quelques heures sans être accompagné de troubles de la vision rapprochée. Il résulte donc de ces expériences qu'il suffît de doses infiniment petites de sulfate d'atropine pour produire la mydriase : c'est ce que le calcul suivant vous permettra de mieux apprécier encore. Si 500 grammes d'eau contiennent 1 centigramme de sulfate d'atropine, 1 gramme en contiendra 500 fois moins; 1 centigramme, 100 fois moins encore, c'est-à-dire ?00o000. Une goutte d'eau qui est de 5 centigrammes contient donc sooj;ooo ou tôôoôtô- Gomme vous instillez dans l'œil de votre malade quelques gouttes du collyre, en admettant que tout soit absorbé, il vous suffira de 8 ou 10 millionièmes de centigramme de sulfate d'atropine pour produire la mydriase. Ce sont là des fractions à remplir de joie le cœur d'un homœopathe; mais tandis que dans l'hypothèse hahnemanienne, on prétend voir grandir l'action du médicament à mesure qu'on en diminue les doses, ici on voit cette action s'affaiblir peu à peu à mesure que les doses se fractionnent. Je vous engage

donc, messieurs, à employer une solution faible de sulfate d'atropine pour produire la dilatation pupillaire; et quand je dis solution faible, c'est à peu près la solution suivante :

Eau 100 grammes.

Sulfate neutre d'atropine. . . 0*r,0:l.

solution dont l'instillation de quelques gouttes dans l'œil produira, en dix minutes environ, une dilatation pupillaire convenable, et dont l'action cessera dans la journée, sans que l'accommodation de l'œil ait été sensiblement troublée. Du reste, vous varierez la dose de la solution suivant les individus; car on a constaté que l'influence de la belladone se fait mieux sentir chez les sujets jeunes, dont les cornées sont très absorbantes, que chez les vieillards dont les cornées sèches se prêtent moins bien à l'absorption. Mais je vous le répète même chez ces derniers, vous pouvez n'élever que très peu la dose de sulfate d'atropine, car au cas contraire vous produirez des troubles 'de la vue et une certaine gène dont le malade vous rendra responsable.

On a eu, en Angleterre, l'idée de substituer aux solutions aqueuses d'atropine un papier atropine. A cet effet, on trempe dans une solution de sulfate d'atropine du papier de soie, on le laisse sécher, et l'on s'en sert ensuite pour produire la mydriase. J'ai également essayé ce mode d'application de l'atropine, et il est vraiment fort commode. Voici, messieurs, une feuille de papier de soie rectangulaire, de la grandeur de la paume de la main, elle a été trempée dans une solution de sulfate d'atropine, qu'on a ensuite laissé évaporer; l'analyse d'une autre feuille de la même grandeur a montré qu'elle contenait 1 centigramme de sulfate d'atropine. Pour produire la mydriase, vous coupez un petit carré de ce papier, de 1 à 2 millimètres, et, abaissant la paupière inférieure, vous le déposez sur sa face interne; cette application est à peine suivie pendant quelques instants seulement d'un léger picotement très supportable. Aussitôt que la dilatation pupillaire est produite, ce qui a lieu rapidement, vous retirez le papier. Gomme celui-ci n'est pas toujours facile à retrouver

alors qu'il est imbibé par les larmes, et qu'il s'est exactement applique sur la conjonctive, je l'ai fait colorer légèrement en vert, à l'aide d'une matière colorante végétale, et on le distingue alors facilement dans le cul-de-sac conjonctival. C'est un pharmacien anglais qui, le premier, eut l'idée de fabriquer du papier atropine; aussi n'est-ce pas sans un certain étonnement que j'ai récemment vu un industriel français prendre un brevet pour ce genre de papier, et pour d'autres collyres secs de la même espèce au sulfate de zinc, etc. Ces collyres brevetés sont régulièrement divisés par de petites raies noires en centimètres carrés, qui contiennent un milligramme de sulfate neutre d'atropine ; puis chaque centimètre carré est à son tour divisé en dix losanges qui renferment chacun un dixième de milligramme. Ce luxe de divisions mathématiques est sans importance, car l'à-peu-près suffit en ces choses-là.

Puisque nous insistons ici sur l'influence des mydriatiques, il n'est pas sans intérêt de mentionner quelques résultats d'expériences faites par Zehender, car ils peuvent nous faire éviter des erreurs dans l'exacte détermination du diamètre relatif des deux pupilles. Ce médecin, ayant produit une mydriase artificielle par l'instillation, dans l'un des yeux, de quelques gouttes de la solution suivante :

Eau 250 grammes.

Sulfate neutre d'atropine... 08r,05.

mesura ensuite avec un compas, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, la dimension des deux pupilles, et il constata qu'il se produisait dans ces deux pupilles des changements, mais en sens inverse. Le maximum de dilatation belladonique était survenu au bout d'une heure et s'était maintenu pendant quatre heures; mais à mesure que la pupille, du côté où avait eu lieu l'instillation du collyre, se dilatait, l'autre se rétrécissait, et au bout d'une heure le diamètre de cette dernière était réduit de 0,17" qu'il était d'abord, à 0,12". Ce médecin a encore constaté, les jours suivants, que l'action de l'atropine avait son maximum de dilatation le matin, mais qu'à mesure que le sujet exerçait sa vision, la

22 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

dilatation disparaissait, et au bout de quelques heures les deux pupilles présentaient le même diamètre.

Les inconvénients des mydriatiques, employés généralement à dose trop forte, ont donné l'idée de rechercher s'il n'existerait pas une substance qui pourrait contre-balancer leur action, produire le rétrécissement de la pupille, et rendre ainsi à la pupille dilatée par la belladone son diamètre normal. Les tentatives faites dans ce but ont été généralement infructueuses. Cependant l'opium qui, pris à l'intérieur, amène une très notable constriction de la pupille, parait avoir aussi en topique une action réelle sur la mydriase. Vous devrez vous servir, dans ce cas, d'extrait gommeux d'opium sous la forme du collyre suivant :

Entrait trommeux d'opium. ... 1

Eau 30

Glycérine '\

Filtres.

En faisant usage, plusieurs fois par jour, de ce collyre opiacé, soit en instillations dans l'œil, soit en applications sur les paupières, vous diminuerez dans une certaine mesure la durée, quelquefois trop longue, de la mydriase artificielle.

Les mydriatiques administrés à l'intérieur produisent les mêmes effets sur la pupille que lorsqu'ils sont employés localement, mais aucun médecin ne songera a faire prendre l'atropine ou la daturine à l'intérieur pour obtenir la mydriase dont nous avons besoin ici.

Avant de terminer ce qui a rapport à l'exploration de l'iris à la lumière naturelle, je dois vous mentionner un mode d'examen qui permet d'avoir une vue de profil parfaitement exacte de la chambre antérieure, et d'apprécier les rapports réciproques de l'iris, de la cornée et delà capsule antérieure du cristallin. Ce procédé, qui peut exceptionnellement rendre des services, consiste dans l'exploration de l'œil sous l'eau, et se pratique à l'aide d'appareils auxquels on a donné le nom à'orthoscopes. L'orthoscope de Czermak (1), que je vous montre ici (fig. 0), con-

1 Pragpr Vierte&thrtchrifi, 1851, vol. XXXII.

siste en une petite cage de verre et de métal, coupée sur une de ses faces. Sur deux lames métalliques acf et fgJt sont fixées deux autres lames de verre b, d, rectangulaires, très exactement ajustées entre elles et avec les lames métalliques. Le bord métallique est sinueux, de façon à suivre la courbe du bord inférieur de la cavité orbitaire et à se mouler assez exactement sur la face ; d'ailleurs à l'aide de cire ou de mie de pain, on comble les vides qui existent entre les téguments F», g. — Orthoficop* et le bord de l'instrument. La lame métal- * Czi,m;lk

lique, placée horizontalement au-devant de l'œil, forme le fond d'une sorte de cuvette qu'on remplit d'eau à 23 ou 26 degrés Réaumur; on examine le globe oculaire, ainsi plongé dans le liquide, par les lames de verre situées à la partie externe, et en avant de l'instrument. La cornée normale, vue par le côté externe de l'orthoscope, apparaît alors comme une vésicule globuleuse, transparente, et l'iris comme un diaphragme légèrement bombé en avant. Ce mode d'examen de l'œil permet d'apprécier avec une grande exactitude la position de l'iris, les adhérences de son bord pupillaire à la capsule antérieure du cristallin, l'étendue de la chambre antérieure et les dépôts qui peuvent s'y former; mais c'est, je vous l'ai déjà dit, un mode d'examen très exceptionnel.

Il ne nous reste maintenant que peu de choses à voir à la lumière naturelle. Nous distinguons derrière la pupille un espace noir chez les enfants et les adultes, mais offrant une teinte ambrée chez les vieillards, et cela d'autant plus que le sujet est plus avancé en âge. Vous pourrez quelquefois apercevoir derrière l'iris des taches brunes ou un cercle noirâtre dû à de petits dépôts de pigment sur la face antérieure du cristallin, surtout si vous avez eu soin de dilater la pupille. Ce cercle noirâtre, provenant de granulations pigmentaires de l'uvée déposées à la face antérieure du cristallin, se produit lorsque, après une iritis. la pupille contractée se dilate, soit naturellement, soit artificiellement. Vous constaterez encore derrière la pupille les stries blanchâtres du

début de la cataracte qui siègent tantôt sur le segment antérieur, tantôt sur le segment postérieur du cristallin.

Les lésions du corps vitré échapperont, en majeure partie, à une exploration faite à la lumière naturelle ; peut-être apercevrez- vous dans le ramollissement du corps vitré les corpuscules flottants qui passent dans le champ pupillaire, lorsque le malade imprime des mouvements au globe oculaire ; et s'il existe cette singulière affection désignée sous le nom de synchysis étincelant et caractérisée par la présence dans le corps vitré liquéfié de cristaux de cholestérine, pourrez-vous encore reconnaître la lésion, car, dans les mouvements du malade, ces cristaux, aplatis et anguleux sur leurs bords, se déplacent et renvoient à l'œil qui les observe des feux de couleur variée.

Mais, messieurs, nous n'avons par ce mode d'examen que des notions très confuses sur toutes ces lésions profondes de l'œil, aussi serait-ce perdre du temps que de chercher à voir difficilement par la lumière naturelle ce que d'autres moyens d'examen nous feront apercevoir rapidement et de la façon la plus nette.

Exploration <lo l'œil à la lumière artificielle. — Éclairage latéral. — Éclairage direct. Miroitement de l'œil dos animaux. — Historique de la 'question ; observations de MM. Briicke et \<>u Krlach. — Cause de la coloration noire de la pupille. — Éclairage du fond de l'œil : 1° par projection de l'image d'une flamme sur la rétine; ophthalmoseope d'Helmholtz; 2° par projection sur la rétine d'un cercle de dimilion. — Expérience de Brùcke. — De la disposition des ophthalmoscopes : réflecteurs concaves, convexes et plans. — Examen : 1° par le procédé de l'image renversée; 2° par le procédé de l'image droite. — Ophthalmoscopos mobiles. — Ophthalmoscopes fixes. — Du mode d'éclairage dans l'examen oplitbalmoscopique. — Des conditions de. cet examen. — Opbtlialmoscope binoculaire. — Auto-opbtbalmoseope de CûCCilU pour voir sa propre rétine.

Messieurs,

Dans la leçon précédente nous avons passé en revue les différents modes d'examen de l'œil à la lumière naturelle, et nous allons aborder aujourd'hui l'étude des moyens proposés pour explorer à l'aide de la lumière artificielle les milieux et les membranes profondes de cet organe.

Jusques il y a une dizaine d'années on faisait peu usage de la lumière artificielle dans le diagnostic des maladies des yeux, et l'on se bornait le plus souvent au simple examen à la lumière naturelle. Quelques médecins conseillaient à la vérité d'explorer par la réflexion de la lumière les lésions superficielles de l'œil; ils montraient que les rayons lumineux irrégulièrement réfléchis à la surface d'une cornée atteinte de kératite pointillée permettaient de bien reconnaître des lésions moins distinctes à l'œil nu ; enfin ils exploraient quelquefois la transparence ou l'opacité du cristallin par l'examen des trois images que produit une flamme placée devant l'œil ; mais tout cela n'avait conduit qu'à des résultats incertains et souvent fort insuffisants. C'est alors que fut posé le problème, en apparence si simple, d'éclairer le fond de l'œil et de faire voir nettement, à travers les milieux

transparents, les lésions de la rétine et de la choroïde. M. Helmhollz, aujourd'hui professeur de physiologie à Heidelberg, a eu l'honneur de donner une solution satisfaisante de ce problème, et depuis cette époque une véritable révolution s'est faite en ophthalmologie. La découverte de l'auscultation n'a pas débarrassé de plus d'erreurs l'histoire des affections thoraciques que la découverte de l'ophthalmoscope n'en a fait disparaître de l'orulistique. Toutes les lésions de la choroïde, de la rétine, du nerf optique, du corps vitré, qui échappaient le plus souvent au médecin, nous ont été révélées sur le vivant de la façon la plus nette, et personne ne doute plus aujourd'hui de ces magnifiques résultats, une des plus belles applications de la physique à la médecine. Avant de vous exposer les résultats de la découverte d'Helm holtz, je veux vous dire deux mots de l'application de la lumière artificielle à l'examen des parties superficielles de l'œil. Je vous ai déjà indiqué comment vous pourrez reconnaître la déformation de la cornée et la perte du poli de sa surface externe, en faisant réfléchir sur celle-ci l'image d'un objet. Ce mode d'exploration vous donnera des résultats bien [dus satisfaisants encore si, plaçant votre malade dans l'obscurité, vous promenez l'image d'une flamme à la surface de sa cornée. Les altérations de l'hu meur aqueuse et de l'iris ne sont pas perçues avec plus de netteté qu'cà l'aide de la lumière naturelle ; mais il n'en est plus de même pour les altérations du cristallin., La lumière artificielle peut alors être employée de trois manières différentes. Vous pouvez d'abord, répétant une célèbre expérience de Purkinje, examiner les images d'une flamme sur les faces du cristallin, et vous assurer ainsi de sa transparence; mais ce mode d'exploration, sur lequel je reviendrai longuement plus tard en vous parlant de l'accommodation de l'œil, ne peut fournir des indications précises ni vous révéler la présence d'opacités limitées de la lentille oculaire; aussi est-ce surtout aux deux autres modes d'application de la lumière artificielle dont il me reste à vous parler que vous devrez avoir recours. Ces moyens, qui sont applicables à l'examen du cristallin et des parties situées derrière lui, sont Y éclairage latéral et Y éclairage direct.

L'éclairage latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil observé les rayons émanés d'un centre lumineux situé à son côté externe. Le chirurgien tient à la main une lentille biconvexe (fig. 7) qu'il place au côté externe de l'œil, sur le trajet des rayons lumineux provenant d'une flamme, de manière à les faire converger sur l'orifice pupillaire. Le cristallin est alors 1res fortement éclairé, et l'on peut ainsi, en se plaçant dans la direc-

Fig. 7. — Eclairage latéral.

lion des rayons qui sortent de cet œil, réfléchis parla surface du cristallin, reconnaître des lésions qui auraient sûrement échappé à l'examen à la lumière naturelle. Le chirurgien pourra, du reste, armer son propre œil d'un verre grossissant, soit d'une loupe ordinaire, soit de la loupe de Briïcke.

Si vous vous borniez à ce mode d'emploi de la lumière artificielle, votre examen de l'œil serait encore incomplet. Vous devrez recourir à X éclairage direct, qu'on connaît mieux sous le nom d'examen ophthalmoscopique ; c'est lui qui vous fournira de nouveaux éléments de diagnostic, non-seulement pour les altérations du cristallin, mais encore pour toutes les altérations des parties profondes de l'œil.

.le vous exposerai, avec d'assez grands détails, la théorie de ce dernier mode d'éclairage de l'œil, car sans données théoriques vous n'arriverez qu'à manier assez maladroitement l'ophthalmoscope; si, au contraire, vous êtes bien initiés à toutes les conditions physiques de ce problème, ce mode d'exploration de l'œil vous paraîtra des plus simples, et vous saurez vaincre toutes les difficultés qui se présentent dans son emploi. L'importance de ces études théoriques justifiera donc les détails dans lesquels je vais bientôt entrer.

Mais avant de commencer cette exposition théorique , je veux vous retracer rapidement l'historique de l'intéressant sujet qui nous occupe. C'est sur les animaux que les premières tentatives pour voir sur le vivant l'intérieur de l'œil ont été faites, et il est facile de comprendre pourquoi l'attention des physiologistes a d'abord été attirée de ce côté. Vous savez tous, en effet, que si chez l'homme à l'état normal le fond de l'œil est dans une obscurité parfaite, il n'en est plus de même chez un certain nombre d'animaux (la majorité des ruminants, beaucoup de carnivores, le chat par exemple; les cétacés et les poissons cartilagineux) dont l'œil, muni d'un tapis, miroite souvent d'une façon éclatante. Cet éclat métallique, qui devait tout d'abord appeler l'attention des observateurs, est dû à la présence d'une couche fine de tissu fibreux ondoyant, disposé d'une façon particulière, à la surface interne de la choroïde, en dehors de la couche épithéliale qui est dépourvue de coloration en ce point. Ce tapetum hicidum occupe le côté externe du nerf optique et offre une coloration bleue, verte ou jaune. Il doit agir comme un réflecteur concave forçant les rayons lumineux à traverser la rétine une seconde fois.

Méry (1) et de la Hire (2), dans le siècle dernier, portèrent les premiers leur attention sur le miroitement de l'œil des animaux ; mais ils se perdirent dans des hypothèses sans fondement, en admettant que le miroitement était dû à une fonction propre de l'animal. Vers 1810, Prévost (de Genève) (3), examinant de nouveau la question, combattit cette hypothèse, et soutint que le miroitement du fond de l'œil était le résultat d'une réflexion des rayons lumineux venus du dehors, et que jamais l'œil ne brillait dans une obscurité absolue. Ce curieux phénomène a été depuis lors étudié par un grand nombre de physiologistes, et tous s'accordent sur ce point capital, que le miroitement de l'œil ne se produit pas dans une obscurité complète, et tient seulement à la réflexion des rayons lumineux qui viennent frapper la rétine. Il

(1) Histoire de V Académie royale des sciences , 1704,, p. 107.

(2) Ibid., 1709, p. 119.

(3) Bibliothèque britannique, t. XLV, 1810.

y a peut être dans l'accommodation de l'œil des conditions plus ou moins favorables à l'accomplissement de ce phénomène : ainsi, llassenstein (I) a observé que le miroitement lumineux devient plus fort si le globe de l'œil est comprimé dans la direction de son axe antéro-postérieur, et cette observation le conduisit à supposer que ce miroitement se produisait quand les muscles extrinsèques de l'œil se contractaient, parce qu'alors le bulbe était raccourci dans son diamètre antéro-postérieur. Mais, quoiqu'il en soit, que l'accommodation favorise ou non le miroitement de l'œil, il est un fait acquis à la science, et que nous pourrons utiliser plus tard, c'est que l'œil ne produit pas de lumière, et qu'il renvoie seulement celle qu'il a reçue. Cette lumière n'offre pas toujours la même coloration chez le même animal, et, dès 1826, Esser a donné de ce fait une assez bonne explication. Le tapis n'offre pas une coloration uniforme; il en résulte qu'il doit y avoir une différence dans la coloration des rayons lumineux réfléchis par ses différents points; par conséquent, les mouvements du bulbe mettant successivement en vue des points différents du tapis, il est clair que l'œil des animaux doit renvoyer une lumière variant de coloration à chaque mouvement du bulbe.

L'œil humain ne renvoie pas normalement, comme l'œil de quelques animaux, des rayons lumineux, et c'est seulement dans certaines conditions pathologiques qu'on le voit miroiter. Ainsi, on s'est depuis longtemps aperçu que dans quelques tumeurs profondes de l'œil, comme le cancer ou le décollement de la rétine, on pouvait distinguer, quoique d'une façon confuse, certains détails qui ne se voient pas dans l'état normal des parties. En 1839, Behr (2) avait bien saisi une des conditions qui doivent être remplies pour que l'éclairage du fond de l'œil s'effectue: dans un cas d'iridémie, chez une jeune fille, il constata que si les yeux de l'observateur regardaient dans une direction presque parallèle à celle des rayons lumineux tombant sur les yeux de l'enfant, on apercevait le miroitement du fond de l'œil,

(1) Commentatio de htee ex quotttmdam animalium ocuHs prwteunte, etc. léna. 183(5.

2 Hecker's Annalen, t I, 1839, p. 373.

mais que ce phénomène lumineux s'évanouissait aussitôt qu'on regardait dans l'œil au-dessous de l'axe visuel. De là à la découverte de l'ophthalmoscope il n'y avait qu'un, pas, mais on resta longtemps avant de le franchir.

Vous savez tous, messieurs, que les découvertes les plus originales sont quelquefois préparées par un certain travail des esprits dirigés vers un but commun : tel fut le cas de la découverte de l'ophthalmoscope. Quelques années avant cette merveilleuse invention parurent un certain nombre de travaux sur l'éclat lumineux et les apparences colorées du fond de l'œil. Parmi ces travaux, je vous citerai surtout ceux de M. Brùcke (1), insérés dans les Archives de Muller, de M. de Cumming (*2), de M. Kussmaul (3). Mais quoique ces écrits contiennent des détails intéressants, ils témoignent d'une certaine ignorance des lois qui régissent la marche des rayons lumineux de l'extérieur de l'œil à la rétine, et de la surface rétinienne à l'extérieur de l'œil. Je veux seulement m'arrèter ici sur une expérience de M. Briïcke destinée à produire le miroitement artificiel de l'œil, et quoique celte expérience ne permette pas d'obtenir une notion exacte des différents détails de la rétine, je vais tout de suite vous la faire connaître, car elle joue un rôle capital dans la découverte de l'ophthalmoscope. Vous verrez plus loin qu'il a suffi à M. Ilclmholtz de modifier légèrement les conditions de cette expérience pour arriver à bien voir toute la surface rétinienne. Voici d'ailleurs en quoi consiste l'expérience de M. Brùcke, sur laquelle j'aurai, du reste, l'occasion de revenir plus tard. Placez au niveau et à une petite distance de l'œil que vous voudrez examiner, la flamme d'une bougie, et engagez l'observé à fixer un objet situé à une certaine distance au delà de ce point lumineux, quelque part derrière vous ; puis regardez sa pupille au-dessus d'un écran placé derrière la flamme et sur le même niveau que celle-ci : vous verrez alors cette pupille briller d'un éclat rougeàtre, surtout si vous

1 II uller's Archiv fur Anatomie, etc. 3 1847,'p. 225. (2) Medico-chirurgical Transactions, l. XXIX, p. 284. 3 Die Farbenerscheinungen im Grunde des menschlichen Auges. Heidelbcrgr,

avez soin de varier les mouvements de l'œil. Mais celte expérience, quelque curieuse qu'elle soit, ne peut être en elle-même d'aucune utilité pratique. Le moindre déplacement dans les rapports relatifs de l'œil observé, du foyer lumineux et de l'écran, suint à empêcher le miroitement, et, en tout cas, on ne distingue que d'une façon confuse la surface profonde de l'œil.

Dans le même travail où M. Brùcke indiquait ce premier moyen de faire miroiter l'œil, il mentionnait une observation faite par un de ses amis, le docteur von Erlach, observation qui doit aussi trouver sa place ici, car elle rentre dans cette série de recherches qui ont, pour ainsi dire, préparé la découverte de l'ophthalmoscope. M. von Erlach, porte des lunettes et plus d'une fois il avait remarqué qu'il voyait miroiter le fond de l'œil des personnes placées près de lui lorsque celles-ci regardaient l'image d'une flamme réfléchie par les verres de ses lunettes. C'est qu'il se trouvait ainsi justement placé dans les conditions essentielles que l'on recherche pour bien éclairer les yeux que Ion veut examiner ; mais ni lui, ni M. Brùcke ne donnèrent une explication rationnelle du phénomène.

Les choses en étaient là, lorsque M. Helmholtz (1) aborda l'étude de cette question, et y apporta la lumière de ses hautes connaissances physiques. Il posa tout de suite très nettement les conditions du problème, et en donna une solution satisfaisante. C'était rendre un grand service a la science et à la pratique, car jusqu'alors on ne pouvait tirer aucun parti d'une masse de faits isolés, souvent difficiles à reproduire, et peu applicables à la recherche des phénomènes normaux ou pathologiques qui se passent au fond de l'œil.

M. Wharton Jones (2) assure que M. Babbage, son compatriote, lui a montré, sept ans avant la découverte de M. Helmholtz, un instrument pour examiner le fond de l'œil, une sorte de miroir dépourvu d'argenture à son centre. Mais cette réclamation rétrospective n'a aucun caractère sérieux, et personne ne peut

1 Beschreibung eines Aupenspiegels zur Unterstfbhung der Netzhaut un lebenden Auge. Berlin, 1851.

2 Archives de médecine. 1854, t. 11.

3*2 LEÇONS SUR l/EXPLORA TION DE L'ŒIL.

songer à enlever à M. Helmhollz la priorité dans sa découverte.

Mais avant d'examiner comment on peut éclairer le fond de l'œil, il faut d'abord expliquer pourquoi la pupille reste noire, lorsqu'on place devant elle un corps lumineux. C'est là un point d'optique physiologique d'une extrême simplicité, mais qu'il faut bien connaître avant d'aborder l'étude de l'éclairage ophthalmoscopique.

Vous savez que lorsqu'un faisceau de rayons lumineux passe d'un milieu dans un autre, une certaine quantité de ces rayons pénètre dans le nouveau milieu, tandis que l'autre est réfléchie au dehors. Ainsi, dans le cas qui nous occupe, une partie des rayons lumineux qui arrivent sur l'œil est réfléchie parla surface de la cornée, tandis que l'autre va au delà. Mais que deviennent donc les rayons lumineux qui pénètrent ainsi dans l'œil ? C'est ce que va nous montrer une étude analytique de la question. Supposons en avant de l'œil un corps lumineux placé de façon que, dans l'état d'accommodation, une image de ce corps vienne tomber sur la surface antérieure de la couche des bâtonnets de la rétine. Voici comment se comportent les rayons lumineux dans l'œil : une petite partie de ceux qui arrivent à la surface antérieure de la cornée est réfléchie, les rayons qui tombent sur la face antérieure de l'iris sont également réfléchis, tandis que ceux qui traversent la pupille sont réfractés par le cristallin, qui agit comme une lentille biconvexe (1), et font foyer

I Marche des rayons lumineux dans les lentilles convexes. — Si, dans une lentille biconvexe on joint par une ligne les deux centres de courbure, on a ce qu'on appelle l'axe principal de la lentille. Si d'un point Fr pris sur l'axe principal partent des rayons, ils iront se rencontrer en ¥,f} sur Taxe principal, après leur réfraction (fig. 8 .

Eig. 8. — Foyers conjugues.

Si le premier point change de position, le second change également, et à cause de cette relation qui existe entre ces points, on les appelle foyers conjugués. Je suppose d'abord que le point lumineux soit à l'infini, les rayons lumineux qui émanent de

sur la rétine. Mais cette rétine étant transparente, les rayons lumineux la traversent après leur réunion, et arrivent sur le pigment choroïdien. Or, la choroïde n'est pas d'un noir absolu, et ne peut absorber tous les rayons lumineux, aussi un certain nombre d'entre eux sont-ils encore réfléchis.

Là, messieurs, est la partie la plus importante du problème qui nous occupe aujourd'hui. Avant la découverte de l'ophthalmoscope, on s'était beaucoup occupé des rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil, mais on négligeait presque complètement ceux qui peuvent en sortir. Les rayons lumineux qui ne sont pas absorbés par la choroïde, sont donc réfléchis : les uns arrivent à la face postérieure de l'iris, où ils sont absorbés, ainsi qu'à la partie antérieure de la choroïde, qui, même dans les yeux peu pigmentés, possède en ce point beaucoup de pigment et est bien disposée pour l'absorption de la lumière; les autres rayons lumineux sortent de l'œil en parcourant en sens inverse le trajet qu'ils ont suivi pour y pénétrer, c'est-à-dire qu'ils retournent faire foyer au point d'où ils sont émanés. Soient (fig. 9) B le point lumineux originel, A le point de réunion sur la rétine des rayons lumineux émanés de ce point; A et B se comportent relativement l'un à l'autre comme deux foyers conjugués. Pour voir la portion de la rétine éclairée par ces rayons lumineux, il faudrait placer notre œil sur le trajet du faisceau lumineux émergent ; mais, ce faisant, nous interceptons alors les rayons lumineux, et nous substituons

ce point peuvent alors être considérés comme parallèles, et le point de l'axe principal sur lequel ils se réunissent après leur réfraction F, est le foyer principal de la lentille : ce foyer principal est situé à une distance de la lentille égale au rayon de courbure des deux faces de la lentille, si celles-ci ont une courbure égale. Lorsque le point lumineux se rapproche, les rayons lumineux qui en partent forment un cône dont la base est à la lentille et le sommet au point lumineux, et après leur réfraction, ils sont moins convergents que les rayons qui tombent sur la lentille dans une direction parallèle et vont opérer leur réunion à une distance de la lentille plus grande que la distance du foyer principal. Plus le point lumineux se rapproche de la lentille, plus le foyer des rayons lumineux s'en éloigne. Enfin lorsque le point lumineux est à la distance focale principale, les rayons réfractés sont parallèles et le foyer conjugué est à L'infini. Si le point lumineux se rapproche encore de la lentille, les rayons réfractés ne se rencontrent plus, ils sont divergents, et leurs prolongements, en se réunissant derrière la lentille, forment un foyer virtuel, situé entre le point lumineux et la lentille.