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06 LEÇONS SLR l'eXPLORATIOX DE L'ŒIL.

dans une direction telle, qu'il y subira une réflexion totale, et atteindra la surface MQ du rhomboèdre où une même réflexion le conduira dans la direction CD; là l'œil gauche de l'observateur recevra ce rayon réfléchi, et de la sorte verra le point A suivant le prolongement de cette ligne, en A'. Supposez un autre rayon lumineux AB', émané du point A, il suivra la même marche, et si l'observateur a un œil en D et l'autre en D', il verra en A' et en A" deux images du point A. Mais il faut maintenant fusionner facilement, sans fatigue des yeux, ces deux images en une seule: pour cela il suffit de placer sur le trajet de chacun des rayons CD et CD' un prisme à base tournée en dehors; le rayon CD subira en passant à travers ce prisme une déviation qui le rapprochera de la base du prisme, et par conséquent il se continuera suivant la direction DE. Or, l'œil placé en E verra alors le point A suivant le prolongement de la ligne DE, c'est-à-dire en A. Faites-en autant pour le côté opposé, et vous rapporierez les deux images A' A" au point A. L'observateur qui aura ses yeux placés l'un en E, l'autre en E', verra donc une seule image du point A.

L'ophthalmoscope de M. Giraud-Teulon est construit d'après ces données. Les deux rhomboèdres dont je viens de vous parler, et qui servent à la première déviation des rayons lumineux/sont situés derrière le miroir, de façon que le trou de celui-ci corresponde au point N. Les prismes correcteurs qui contribuent au fusionnement des images doubles sont aussi placés derrière les rhomboèdres et à leur côté externe : l'examen de la figure 25 fait bien voir une coupe transversale de l'instrument.

M. Giraud-Teulon assure que l'image ainsi obtenue fait relief, que la rétine se montre dans toute son épaisseur, que les vaisseaux qui sortent de la papille ne paraissent pas comme des points, mais comme de vrais troncs dont les rameaux s'étendent sur la surface rétinienne antérieure; enfin (pie la papille apparaît avec sa forme réelle, plane, concave ou convexe.

Pour l'examen avec l'ophthalmoscope binoculaire, la lampe doit être placée à 10 centimètres environ au-dessus de la tête de l'observé, car les mouvements du miroir se font seulement suivant un axe horizontal. L'é loi g ne ment de l'image réelle de

l'observateur est diminué, dans ce mode d'exploration, de la moitié de la distance des deux yeux. On peut, à cause de cette circonstance, diminuer d'autant le foyer du miroir, et par suite entreprendre l'examen à une moindre distance qu'avec les ophthalmoscopes monoculaires.

Fig. 25. — Théorie de l'opMhalmoscope binoculaire.

Pour fusionner en une seule les deux images, il suffît pour les myopes de prismes de 7 à 8 degrés, tandis que les presbytes devront se servir de verres convexes décentrés de 1 centiinèlrc de foyer environ; ces derniers verres produisent, outre le fusionnement, un grossissement notable des images.

Dans l'examen à l'image droite, on rapproche l'ophlbalmoscope

de l'œil de l'observé, et l'on fait usage de verres concaves des numéros 6 à 10. Ces verres sont décentrés et placés derrière l'instrument devant chacun des yeux de l'observateur, de façon que leur bord épais soit tourné d'un côté en dedans, de l'autre en dehors.

L'ophthalmoscope binoculaire s'est heurté devant d'assez grandes difficultés pratiques; et, parmi celles-ci, je dois vous signaler la nécessité de varier la distance qui sépare les rhomboèdres suivant les individus, à cause de la différence dans l'écartement des yeux. Celle difficulté a été vaincue de diverses façons; premièrement en inclinant les faces externes des rhomboèdres sous un angle supérieur à 45 degrés; deuxièmement en ajoutant à ces rhomboèdres des prismes de réfrangibilités variables. Mais le procédé Qu'on emploie aujourd'hui pour remédier à cet inconvénient est beaucoup plus simple. Les prismes D et D' (tig. 25) présentent la même réfrangibilité et sont inclinés à 45 degrés ; seulement le rhomboèdre MNPQ, d'un côté, est divisé en deux moitiés qui peuvent s'écarter à l'aide d'une vis; dans ce mouvement, le prisme D suit la moitié externe du rhomboèdre et s'éloigne ainsi du prisme du côté opposé D'. L'intervalle R qui existe alors entre les deux moitiés du rhomboèdre étant très minime, on peut considérer comme insignifiante la déviation qui en résulte dans la marche des rayons lumineux.

Pour terminer, messieurs, ce qui a rapport aux instruments destinés à l'exploration de l'œil à l'aide de la lumière artificielle, je veux vous dire quelques mots d'un appareil très ingénieux, imaginé par E. Coccius pour voir sa propre rétine, et qu'il a décrit dans un opuscule portant le titre assez plaisant ày Autopsie de l' œil par T ophthalmoscope . Ne craignez pas toutefois de voir s'ajouter à l'arsenal du chirurgien un nouvel ophthalmoscope; l'appareil de M. Coccius est un joli instrument d'optique physiologique, mais il n'est pas destiné à rendre plus de service que l'autolaryngoscope. La difficulté de l'expérience ne le mettra, du reste, que dans les mains d'un petit nombre de médecins rompus aux examens ophthalmoscopiques, à moins cependant

que M. Nachet, qui a déjà résolu pratiquement plus d'un problème de haute optique, ne parvienne à réduire à des termes plus simples cette recherche autopsique de l'œil. Jusque-là l'ex» périence de M. Goccius n'est d'aucune importance au point de vue de la pratique chirurgicale.

L'appareil de M. Coccius (fig. 26) se compose d'un petit tube de lorgnette ordinaire, long de 5 pouces, et portant à l'une de ses extrémités une lentille biconvexe, obscurcie sur toute la partie de la surface qui est ombrée dans la figure ci-contre, et de h pouces de longueur focale. L'autre extrémité du tube est fermée par un miroir plan, percé à son centre d'une ouverture égale à celle des ophthalmoscopes ordinaires. Pour se servir de cet instrument, on place une lumière en L, et l'observateur regarde dans le miroir plan l'image de son œil. Mais il faut d'abord éclairer le fond de son œil, et cela se fait de la façon suivante : les rayons lumineux traversant la lentille, qui a h pouces de foyer, sont très convergents, se croisent peu de temps après avoir traversé l'ouverture du miroir, pénètrent dans l'œil et forment un cercle de diffusion sur la rétine de l'observateur. Pour la simplicité de la démonstration, je remplace le cercle de diffusion par un point p.

L'œil étant ainsi éclairé, les rayons lumineux renvoyés enp traversent les milieux de l'œil et rencontrent le miroir en p', je suppose. Ils seront de nouveau réfléchis, traverseront encore les milieux de l'œil, et viendront impressionner la rétine en m. En ce point, se fera donc une image du point p, que l'observateur verra dans la direction mp\ passant parle centre optique. Si maintenant/?, au lieu d'être un point, comme je l'ai supposé, est une surface, l'observateur verra cette partie de sa propre rétine, et,

Fig. 26. — Auto-ophthalmoscope de Goccius.

en déplaçant graduellement son œil, pourra étudier successivement les différents détails de cette membrane.

L'examen de sa propre rétine à l'aide de l'appareil de Coccius ne laisse pas que de présenter de grandes difficultés, et il n'est guère permis d'arriver à un résultat satisfaisant du premier coup. Cet examen a déjà été rendu plus facile par une modification que M. Nachct a apportée dans la construction de l'instrument. Cette modification consiste à substituer un miroir convexe au miroir plan dans lequel l'observateur regarde son œil. Cependant je dois dire que, malgré cette modification, le maniement de l'instrument est encore entouré d'assez grandes difficultés.

1° Étude de l'œil normal avec l'ophthalmoscope. — Papille du nerf optique. — Vaisseaux rétiniens. — Battements dans les veines et les artères. — Examen de la rétine. — Vaisseaux et couche pigmentaire de la choroïde.

2° Application de l'ophthalmoscope au diagnostic des maladies de l'œil. — Lésions de la cornée, de l'iris, du cristallin et du corps vitré : cataracte. — Synchysis simple et étincelant. — Lésions de la choroïde: choroïdite congestive, exsudative, atrophique, scléro -choroïdite postérieure. — Hémorrhagie choroïdienne.

Messieurs,

Avant de vous servir de l'ophthalmoscope pour l'exploration des lésions profondes de l'œil, il faut vous initier à ce que cet instrument permet de voir. dans l'œil normal. Cette étude préliminaire est indispensable, car elle nous donne un point de comparaison pour les différents phénomènes morbides que nous allons étudier plus tard.

Je suppose d'abord pour cette description que vous examinez un œil normal avec l'ophthalmoscope à miroir concave et en plaçant devant l'œil une lentille biconvexe, c'est-à-dire par le procédé de l'image renversée. Vous apercevrez d'abord dans l'espace pupillaire un fond rougeâtre ou rose sur lequel vous ne tarderez pas à voir se dessiner quelques ramifications vasculaires ; mais c'est la papille du nerf optique qu'il faut tout d'abord rechercher, car quand vous l'aurez trouvée, elle vous servira à vous diriger avec précision dans la cavité oculaire.

Or, pour trouver facilement la papille du nerf optique, vous vous rappellerez que l'axe prolongé du nerf n'atteint pas la cornée dans son milieu, mais dans son tiers externe; et quand vous êtes placé en face du malade, vous devez, pour amener

72 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

sa papille devant vous, l'engager à diriger son œil en haut et en dedans. Si, avant d'apercevoir la papille du nerf optique, on reconnaît sous l'ophthalmoscope un des vaisseaux rétiniens, on peut suivre ce canal vasculaire dans le sens où son diamètre augmente, car cela mène sûrement à la surface de la papille. Vous aurez dans quelques cas une certaine difficulté à trouver la papille du nerf optique ; vous devrez quelquefois vous élever au-dessus du malade et diriger la lumière obliquement de haut en bas dans son œil; mais un exercice pratique de quelques jours vous aura bientôt familiarisés avec ce genre de recherches.

La papille du nerf optique apparaît le plus souvent comme une tache blanchâtre de forme arrondie, rarement tout à fait circulaire, fréquemment oblongue, apparence souvent due à cet état particulier de la réfraction, connu sous le nom ày astigmatisme , sur lequel j'aurai l'occasion de revenir dans le cours de ces leçons ; elle peut encore être ovale dans la direction verticale ou bien anguleuse, ainsi qu'on l'observe chez presque tous les individus atteints d'un fort strabisme convergent.

On voit assez souvent la papille entourée d'un cercle ou d'un demi-cercle noirâtre; cela dépend d'une accumulation de pigment choroïdien en ce point, et n'a aucune signification pathologique.

La couleur générale de la papille est d'un blanc brillant, quelquefois jaune rougeâlre ou plus ou moins bleuâtre. On a comparé cette couleur à celle du tendon, mais cette comparaison n'est pas exacte, du moins pour la papille normale. L'âge des individus, le mode de distribution des vaisseaux rétiniens, l'éclairage et la coloration du fond de l'œil environnant sont, du reste, autant de circonstances qui ne sont pas sans quelque influence sur les différentes colorations que peut offrir la papille du nerf optique. Chez les individus dont la choroïde possède une couche pigmenlaire abondante, chez ceux dont la circonférence de la papille est limitée par un cercle noir, elle paraît plus blanche que chez les individus blonds. Dans ce dernier cas où les yeux sont moins pigmentés, la papille paraît moins éclatante, elle

n'est pas aussi bien limitée sur les bords et présente une coloration plus rosée.

Fig. 27. — Papille normale avec les trois cercles concentriques: a, artères; v, veines; c, lame criblée.

Du reste, la coloration de la papille n'est pas uniforme. On y voit, en effet, assez souvent trois cercles concentriques diversement colorés. Le cercle externe ou lirnilant, d'un blanc clair, est dû à la réflexion des rayons lumineux par la tunique du nerf optique, lorsque celle-ci abandonne le nerf pour se continuer avec la sclérotique. Ce cercle est limité par l'ouverture que présente la choroïde pour laisser passer le nerf optique. Le cercle interne, d'un blanc brillant, paraît dû à ce que les faisceaux nerveux ont perdu en ce point leurs contours obscurs; enfin, le cercle intermédiaire est brunâtre, et cette coloration est produite par les faisceaux nerveux qui remplissent les mailles éclatantes de la lamina cribrosa.

Dans les cas où ces cercles concentriques ne sont pas aussi nettement séparés, on remarque encore sur le disque que forme la papille des taches grisâtres ou bleuâtres ponctuées, et par lesquelles s'accroît l'intensité lumineuse. Situées quelquefois à la périphérie, elles existent le plus souvent à la partie centrale, sur-

I LEÇONS sur l'exploration de l'œil,

tout autour des vaisseaux, dont le point d'émergence présente alors un éclat brillant particulier. Jaeger a essayé de donner l'explication de ces taches par la différence de réflexion des mailles de la lamina cribrosa et des tubes nerveux. Quoi qu'il en soit, les détails de cette disposition s'observent facilement, soit par le procédé de l'image renversée, en faisant usage d'une lentille biconvexe faible, afin d'avoir un grossissement assez considérable, soit par le procédé de l'image droite qui donne aussi des images agrandies. On peut encore les apercevoir en éclairant Pœil non pins parla projection de cercles de diffusion, niais par la projection de l'image d'une flamme très lumineuse sur la papille du nerf optique.

La grandeur de la papille sur le cadavre est, en général, la même des deux côtés, et n'atteint que 1 à21ignes, tandis qu'elle parait être de 8 à 5 lignes dans l'examen ophthalmoscopique avec une lentille de 3 pouces; ces différences de diamètre dépendent aussi de la puissance réfringente des milieux et du pouvoir d'accommodation. Ainsi la papille semble pins grande chez les myopes que chez les presbytes.

La papille parait quelquefois bombée, et dans quelques atlas ophthalmoscopiques, on voit un certain nombre de papilles représentées avec cette apparence. Mais c'est là souvent une illusion d'optique due simplement à une distribution accidentelle de lumière et d'ombre. Cette papille, qui ordinairement se continue directement avec la rétine sans différence de niveau, nous semble quelquefois excavée; ces excavations de la papille se rencontrent si souvent, que je crois nécessaire d'appeler votre attention sur elles, car elles existent sans troubles de la vue. Elles sont congénitales, et consistent, soit en un enfoncement superficiel et partiel de la papille, sans changement de rapport dans les vaisseaux rétiniens, soit en un enfoncement complet de tonte la papille avec une certaine disposition en crochet des vaisseaux, comme dans le glaucome. 11 y a aussi des excavations apparentes qui sont dues à un éclat plus considérable dans la couleur i.\n centre de la papille, dont la périphérie est moins transparente.

II faut vous habituer de bonne heure à reconnaître ces exca-

«rations physiologique», car elles peuvent être prises pour des lésions graves, tandis qu'elles existent souvent avec une grande

intégrité de la vue.

Quand votre œil sera bien accommodé pour voir la papille, vous distinguerez aussitôt les vaisseaux qui prennent origine à sa surface. Ces vaisseaux sont l'artère et la veine centrales «le la rétine. Us sortent de la surface blanche de la papille le plus souvent à sa partie interne, très rarement en dehors, quelquefois à la partie centrale, et s'étendent sur le fond de l'œil en s'irradiant. L'artère donne une branche supérieure et une branche inférieure, et chacun des deux troncs se subdivise en deux branches secondaires qui gagnent le haut et le bas de l'œil. Los veines correspondantes à ces deux hranches secondaires, au nombre de quatre, se réunissent à angle aigu en un tronc commun, skué plus profondément dans la masse du nerf optique. C aux

présentent des variations dans loin' forme, leur nombre et leur volume.

Les artères et les veines ont quelquefois un point d'émergence différent; dans d'autres cas, la division des vaisseaux a lieu plus profondément dans l'épaisseur du nerf optique, et chacune des branches sort isolément à la surface de la papille. Outre ces troncs principaux, on voit parfois sortir de la papille des vaisseaux d'un moindre diamètre, et qui se terminent presquo à sa circonférence.

Quoiqu'il y ait une certaine ressemblance dans la coloration des deux systèmes vasculaires, il est le plus souvent possible de distinguer facilement l'artère de la veine, surtout si l'on fait usage d'un grossissement assez considérable, soit parle procédé de l'image droite, soit parle procédé de l'image renversée, en se servant de lentilles biconvexes de numéros faibles. Les artères sont plus minces et d'une couleur rouge plus transparente que les veines; leur trajet est en outre plus direct de leur origine à la périphérie de la papille. Leur diamètre varie de^ày^ de ligne. Les veines, au contraire, plus volumineuses, d'une couleur plus foncée, sont moins régulièrement calibrées et suivent un trajet plus sinueux. M. Helmholtz avait cru pouvoir reconnaîtra

artères des veines au double contour de leurs parois, dû à une augmentation de la réflexion lumineuse par celles-ci; mais cette assertion n'a pas été vérifiée.

Les vaisseaux dont je vous parle peuvent être le siège de pulsations, et ce pouls rétinien est assez facilement constaté par l'ophthalmoscope. Je vous parlerai tour à tour du pouls veineux et du pouls artériel.

Le pouls veineux spontané peut se voir, à l'état normal, dans tous les yeux; mais il est très différent en intensité et en étendue. Si l'on dispose l'ophthalmoscope de façon à bien examiner à un fort grossissement pendant quelques instants la papille du nerf optique, on s'aperçoit assez souvent que les branches veineuses qui s'y ramifient ne conservent pas pendant tout l'examen le même vollime, ni la même coloration. Ainsi les veines que nous supposons distendues parle sang perdent peu à peu leur coloration rouge et s'effacent; leur trajet n'est plus alors représenté que par une ligne légèrement rosée; puis elles se dilatent de nouveau et reprennent avec leur turgescence leur coloration rouge brun. Ces alternatives de plénitude et d'effacement, qui se reproduisent tour à tour et à de courts intervalles, se voient surtout dans les veines aplaties et qui se terminent en pointe. Le rétrécissement du vaisseau est rapide, marche du centre à la périphérie pour la partie de la veine qui s'étend à la surface de la papille, et correspond à la systole du cœur; la dilatation, au contraire, marche en sens inverse et s'effectue lentement au moment de la diastole cardiaque. Le rétrécissement de la veine fait diminuer ce vaisseau de 1/4 à 1/3 de son diamètre. Cette pulsation veineuse n'est pas continue, mais dure souvent de trois à cinq minutes sans s'arrêter, puis disparaît quelquefois pendant quinze minutes.

On observe bien ce phénomène là où il y a une stase du sangdans les veines rétiniennes immédiatement en dedans des courbures du vaisseau, au point d'origine des veines, vers le centre du nerf optique. On voit alors comme un noyau sanguin se mouvoir en avant et en arrière, et cette disposition permet de bien apprécier les changements qui se passent dans le courant sanguin.

On aperçoit surtout ces pulsations sur l'œil des personnes dont la

circulation a été accélérée par la marche, l'ascension vers un lieu élevé, etc. ; mais on les produit toujours facilement par la pression au moyen du doigt placé au côté externe du bulbe. Chaque fois que vous comprimerez l'œil d'une façon brusque, vous verrez les veines se rétrécir, puis se dilater aussitôt que la compression cessera. Si vous exercez une pression douce et continue, il se produira des pulsations évidentes; mais si, au contraire, la pression est progressivement croissante, tout mouvement du sang finira par disparaître dans le vaisseau veineux. Lorsque pendant longtemps l'œil aura été le siège d'une pression mesurée, les veines se dilateront beaucoup si celle-ci cesse subitement, mais le phénomène disparaîtra en quelques instants, et au bout d'une minute il ne sera plus permis de le constater. La dilatation des veines se produit en outre dans une forte expiration, tandis que les vaisseaux se vident si l'observé fait une inspiration profonde.

Le pouls artériel spontané n'existe pas dans des yeux normaux comme le pouls veineux; il est pathologique ou provoqué par la pression. Ce pouls est caractérisé par une dilatation uniforme, saccadée, de la partie de l'artère rétinienne située au devant de la papille, et il coïncide avec la systole du cœur. On n'observe pas là, comme dans les veines, une stase sanguine au niveau d'une courbure du vaisseau, mais une simple dilatation d'environ un tiers du diamètre de Tarière. Cette dilatation se produit subitement dans toute l'étendue de l'artère qui correspond à la papille; le rétrécissement qui lui succède se fait au contraire lentement, et le moment du repos se voit alors que l'artère a atteint son maximum de dilatation. La dilatation des artères répond naturellement au collapsus des veines.

On a fait des observations très intéressantes sur la disposition des vaisseaux rétiniens chez les différente animaux, mais il ne m'est pas possible de traiter avec vous ce sujet curieux; je veux seulement appeler votre attention sur deux conditions qui se rencontrent dans l'œil du lapin et dans celui du bœuf, parce que les faits qu'on y observe ne sont pas sans analogie avec ce qu'on voit chez l'homme. Chez les lapins, deux faisceaux de fibres nerveuses blanches, disposées en éventail et réfléchissant fortement

78 leçoins sur l'exploration de l'œil.

la lumière, partent de la papille à droite et à gauche. Les vaisseaux rétiniens, qu'on voit dans les profondeurs du nerf optique, se divisent aussi en deux rameaux qui accompagnent les faisceaux blancs des fibres nerveuses, sur la disposition desquelles je reviendrai plus tard. Dans l'œil du bœuf, Henri Millier a rencontré une tache plus ou moins blanche qui paraît être un reste de l'artère capsulaire, étendue, comme vous le savez, à travers le canal hyaloïdien, de la papille à la capsule cristalline postérieure.

Après avoir examiné tous les détails que présente le champ papillaire, vous devrez étudier la rétine proprement dite.

Recherchons d'abord sous quelle couleur nous apparaît cette membrane, car c'est là un sujet sur lequel tout le monde n'est pas d'accord. La rétine n'a pas toujours la même teinte, et cela doit influer notablement sur la coloration du- fond de l'œil. Elle est en général transparente, comme je m'en suis assuré dans des recherches entreprises sur des animaux dont j'examinais la rétine immédiatement après leur mort; mais clans quelques cas cette transparence n'est pas parfaite, et l'on peut dire que la rétine est alors simplement translucide. Du reste, l'aspect de la membrane nerveuse, et avec lui la coloration du fond de l'œil, varient suivant la couleur propre de la choroïde sous-jacente. Si la couche pigmentaire de la choroïde est peu foncée, la rétine paraît très transparente, s'aperçoit à peine, et le fond de l'œil se montre très rouge, tandis que, plus la choroïde est riche en pigment, mieux on aperçoit la rétine, qui offre alors l'aspect d'une membrane très légèrement grisâtre. La rétine, en effet, éteint les couleurs sous-jacentes d'autant mieux qu'elles sont plus sombres, tandis qu'elle se laisse traverser par les rayons lumineux de coloration claire. Pour rendre la chose plus évidente, Coccius a indiqué l'expérience suivante : Placez du papier blanc mouillé sur un fond rouge vif et sur un fond brun, disposés l'un à côté de l'autre; et la transparence incomplète ou la translucidité du papier se manifestera bien mieux sur le dernier fond que sur le premier. Il en est de même pour la rétine : quand elle repose sur un fond très sombre, elle paraît moins complètement transparente que lorsqu'un fond rouge lui est sous-jacent. Il résulte

donc de lout ceci que la rétine se détache mieux de la choroïde chez les individus bruns dont l'œil est très pigmenté que chez les individus blonds et les albinos. L'âge et la constitution ont encore une certaine influence sur l'aspect de la rétine.

11 faut tenir également compte des conditions optiques pour la perception de la rétine. Cette membrane en effet se distinguera d'autant mieux que l'éclairage sera plus intense.

Chez les individus peu pigmentés, on reconnaîtra parfois la rétine à des stries fines et claires qui partent de la papille et marchent vers la périphérie. Ces stries, qui dépendent de la couche fibreuse de la rétine, diminuent à mesure qu'on s'éloigne delà papille; aussi la rétine offre-t-elle une transparence plus grande à sa périphérie qu'à la partie centrale.

Cette couche fibreuse est la seule couche de la rétine qu'il soit permis de reconnaître à l'examen ophthalmoscopique. Elle paraît fournir entièrement la coloration sous laquelle se montre parfois la rétine, et en particulier cette apparence de voile grisâtre, qui semble flotter en avant de la choroïde dans les yeux bruns, ou bien encore ce miroitement graisseux qu'on observe chez les jeunes sujets.

Ces stries fines qui partent de la papille sont une atténuation de ce que je vous ai déjà signalé chez le lapin, où existent deux bandes fibreuses blanches transversales. On a aussi observé une disposition analogue chez l'homme, et M. Virchow a représenté quelque chose de semblable dans un cas où des bandes blanches formées de stries blanchâtres et radiées partaient de quatre points de la papille. Cela était dû alors à ce que des fibres nerveuses à moelle s'étaient développées jusque dans la rétine, et donnaient lieu aux bandes opaques que nous constations sous la forme indiquée cidessus.

Les vaisseaux qui s'étalent sur la rétine sont la continuation de ceux qui sortent du nerf optique, et ils vont en diminuant vers la périphérie. On les aperçoit très nettement, alors même qu'ils sont d'une grande finesse; mais les plus petits ramuscules finissent par se perdre sur le fond rouge de l'œil, et ne se voient bien que quand ils sont situés au devant d'une plaque d'atrophie

80 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

choroïdienne ou qu'il existe des exsudats blancs à la surface de la choroïde. La richesse du réseau vasculaire rétinien devient alors très apparente, et cela pourrait même induire en erreur et faire croire à un développement anomal des vaisseaux.

La rétine subit des changements séniles qui n'ont pas encore été bien étudiés. Les fibres nerveuses deviennent par l'âge un peu troubles, et la membrane unit par présenter celte teinte blanchâtre, opaline, que nous trouvons très développée dans l'altération cadavérique. Enfin, sous l'influence de l'âge, on observe la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux rétiniens.

Il reste encore, pour terminer l'exploration de la rétine, à rechercher à sa surface la tache jaune et \ep/i transversal qui la supporte. Cette recherche est toujours difficile ; mais on aura plus de chance d'arriver à un résultat satisfaisant, si l'on observe un sujet jeune et à large pupille. La tache jaune apparaît alors sous forme d'une petite tache obscure, plus ou moins arrondie, au centre de laquelle on aperçoit un point brillant, qui n'est autre chose que la fosse centrale de la rétine. On a conseillé différents procédés pour arriver à voir la tache jaune plus facilement que parles procédés usuels d'observation ophlhalmoscopique : c'est ainsi qu'on emploie avec avantage un miroir plan derrière lequel on place une lentille biconcave. L'œil observé fixe alors dans le miroir un point de l'image de la flamme et accommode son œil pour la distance de cette image. La fosse ovale de la rétine qui correspond à l'axe de l'œil, est donc le point de réunion des rayons lumineux émanés de la partie de l'image que fixe l'observé, et il se fait, sur la rétine de celui-ci une image de la flamme, image plus petite et renversée que devra examiner l'observateur. Cette seconde image sera donc exactement située sur la tache jaune, et le point de celle-ci correspondant au point de l'image réfléchie par le miroir que fixe l'observé, présentera un éclat relativement brillant dû à la réflexion de la lumière par la fosse centrale de la rétine. Mais cette réflexion est trop faible pour être saisie sur-le-champ; aussi est-il nécessaire d'engager l'observé à fixer successivement les différents points de l'image réfléchie à la surface du miroir.

Cocciusse guide, pour trouver plus facilement la fosse centrale de la rétine, sur l'image de la flamme qui se fait à la surface antérieure de la cornée (image cornéenne de l'expérience de Purkinje). L'image qui se produit alors sur la tache jaune est peu éloignée en dedans ou en dehors de l'image cornéenne.

La tache jaune est située à une distance de la papille presque égale au double du diamètre de celle-ci, en dehors d'elle et souvent dans une direction horizontale; elle paraît quelquefois plus profondément située que la papille. Dans l'examen ophlhalmoscopique ordinaire, c'est-à-dire par la projection d'un cercle de diffusion^ la surface de la rétine, elle ne se distingue pas en général du reste de cette membrane. Cependant, à cause d'un plus fort dépôt de pigment dans l'épithélium et le stroma de la choroïde à ce niveau, il peut bien arriver qu'avec un faible éclairage du fond de l'œil, le pourtour de la macula lutea présente une teinte plus sombre qui permette de la reconnaître. On ne voit en ce point aucune réunion de gros vaisseaux.

Si l'on examine la tache jaune avec un fort grossissement, on voit à son centre un petit point brillant entouré d'une auréole, couleur de rouille, chez les sujets dont le fond de l'œil est d'un rouge brun ; mais chez ceux dont le fond de l'œil est d'un rouge clair, cette auréole qui entoure la fosse centrale paraît si blanche, qu'on pourrait la confondre avec les restes d'un exsudât rétinien. Le diamètre de cette auréole est quelquefois à peine visible, tandis que dans certains cas il occupe le tiers environ de la tache jaune.

Je vous ai exposé, dans tous ses détails, le mode d'examen de la rétine normale, j'arrive maintenant à l'exploration de la couche sous-jacente, la choroïde; mais avant d'aborder cette étude, j'ai besoin de vous rappeler en quelques mots la disposition analomique de cette membrane.

La choroïde est formée de deux parties : l'une externe, vasculaire, qui est la choroïde proprement dite, et l'autre interne, de couleur noire, qui constitue la couche pigmenlaire.

La première couche peut être subdivisée en trois couches se-

condaires : 1° une couche externe, lamelleuse, de couleur brune, dans laquelle cheminent les nerfs ciliaires et les artères ciliaires longues, et qui est unie en avant au muscle ciliaire ; 2° une couche moyenne moins colorée et renfermant les gros troncs artériels et veineux ; 3° une couche interne, ou membrane chorio-capillaire. Tous ces réseaux vasculaires sont soutenus par un stroma élastique.

Quant à la seconde couche de la choroïde, ou couche pigmentaire, elle est formée par des cellules régulièrement hexaédriques de 0,nm,01Zi à 0,nm,018 de hauteur et de 0mm,009 d'épaisseur, revêtant toute la surface de la couche vasculaire depuis le nerf optique jusqu'à Yora serrata, et chargées de granulations pigmentaires.

La couche vasculaire reçoit le sang des artères ciliaires courtes postérieures, au nombre de vingt, qui perforent la sclérotique plus ou moins près du point d'entrée du nerf optique dans le globe oculaire. Ces artères fournissent trois sortes de branches : «. des rameaux postérieurs, qui, après s'être divisés un certain nombre de fois, deviennent très ténus, et se continuent directement avec les venœ vorticosœ;b. des rameaux internes, qui constituent par leurs subdivisions la membrane chorio-capillaire; c. des rameaux antérieurs, qui se jettent dans l'iris et le corps ciliaire. Les capillaires du réseau chorio-capillaire ont 0mm,009 de diamètre, et les mailles de ce réseau de 0mm,005 à 0mm,01.

Après avoir traversé les capillaires, le sang passe dans les t'usa vorticosa, situés dans la couche moyenne, et qui forment, comme vous le savez, quatre tourbillons, deux supérieurs et deux inférieurs.

Cette structure si vasculaire de la choroïde et la transparence de la rétine sont la véritable cause de cette coloration rosée du fond de l'œil, qui vous frappera au début de vos recherches ophthalmoscopiques. Cette coloration rouge est le résultat de la lumière réfléchie par toutes les tuniques du segment postérieur de l'œil, et principalement par la couche vasculaire de la choroïde.

II y a des différences dans la coloration du fond de l'œil chez

les divers individus : les causes de ces différences sont le mode d'éclairage, l'âge des individus, la transparence de la rétine, enfin et surtout la plus ou moins grande quantité de pigment déposée à la surface interne de la choroïde. Avec un fort éclairage, on distingue mal le degré de transparence de la couche pigmentaire, tandis que si la lumière est moins intense, on peut s'apercevoir que cette couche va en s'affaiblissant de la partie centrale à la périphérie. Suivant l'âge de l'individu, la coloration est encore différente; on la voit d'un rouge plus éclatant chez les jeunes gens que chez les vieillards : mais la cause la plus importante de ces différences de coloration, c'est la teinte originelle plus ou moins noire de la couche pigmentaire. Cette couche est peu noire chez les individus blonds; le fond de l'œil est alors d'un rouge très clair, et l'on peut même voir, dans le voisinage de la macula lutea, les artères ciliaires courtes postérieures se ramifier, suivre un trajet fortement sinueux, et venir enfin se rendre dans les vasa vorticosa, qui suivent un trajet plus direct. Les dernières branches se réunissant toujours à des rameaux veineux plus volumineux, il est facile de les suivre jusqu'à ce qu'elles disparaissent dans un rameau plus sombre vers les régions équaloriales du bulbe. On voit aussi converger, vers le même point, des veines qui viennent de la partie antérieure du globe, et appartiennent au même vortex. On reconnaît aussi quelquefois, mais avec peine, les rameaux antérieurs des artères ciliaires. L'œil d'un lapin albinos convient à merveille pour se familiariser avec l'observation de ces diiïérentes particularités. Gomme il n'existe pas chez cet animal de couche pigmentaire à la face interne de la choroïde, il est facile de constater tous ces détails, et l'on aperçoit en outre un grand nombre de taches grisâtres qui sont dues à l'image des points où les artères ciliaires courtes postérieures traversent la sclérotique.

La couche pigmentaire peut être assez épaisse pour masquer les veines même dans la région équatoriale du bulbe ; mais le plus sou- Vent il est possible de voir ces vaisseaux; seulement, à la couleur rouge des vaisseaux se mêle une teinte jaunc-grisatre claire, qui va quelquefois jusqu'à la couleur brune. Le fond de l'œil pré-

8k LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'(EIL.

sente alors, par suite des fines mailles de la couche chorio-capillaire, un aspect granuleux particulier qui s'observe surtout à un fort grossissement. Cette épaisseur de la couche pigmentaire se rencontre chez les sujets à iris brun; mais il arrive quelquefois que la couche pigmentaire est assez mince, et que le pigment est déposé dans le stroma entre les veines choroïdiennes. Cette dernière disposition, qui peut également se rencontrer chez les individus à iris bleu, facilite l'examen. On voit bien alors les vaisseaux choroïdiens, mais les mailles du réseau qu'ils forment sont remplies plus ou moins de taches sombres, grisâtres, dont la teinte va quelquefois jusqu'au violet.

Il y a enfin des cas rares, dans lesquels la choroïde est si noire, que la pupille brille à peine dans l'examen ophthalmoscopique. Le fond de l'œil alors n'est ni rouge ni brun rougeâtre, mais très sombre, avec une teinte bleuâtre qui est due à la réflexion de la lumière par la rétine.

La couche pigmentaire n'est pas toujours disposée régulièrement. On trouve, en effet, dans beaucoup d'yeux normaux, des taches noires isolées, et formées par une accumulation en ce point de cellules épithéliales complètement noires. Ces amas de pigment se rencontrent surtout au niveau de la tache jaune, autour de la papille du nerf optique et au voisinage de Y or a serrala.

On peut quelquefois, à l'aide d'un très fort grossissement, distinguer sous forme de points les cellules épithéliales, surtout au voisinage de l'équateur du globe oculaire. Il est inutile de vous dire que les yeux absolument sombres ne conviennent pas pour cet examen.

Les vaisseaux choroïdiens se distinguent des vaisseaux rétiniens par leur situation en arrière et au-dessous de la couche pigmentaire, leur trajet sinueux, leur entortillement, leur volume plus considérable, enfin leurs divisions fréquentes et leurs anastomoses.

Dans tout ce qui précède il n'a été question que des gros troncs artériels et veineux de la choroïde. Mais peut-on voir également bien la membrane chorio-capillaire? On l'a prétendu, mais cette assertion n'a point été confirmée. Si vous vous rappelez

ce que je viens de vous dire sur le diamètre des très fins capillaires de la couche chorio-capillaire, vous comprendrez facilement que le doute cartésien, si permis dans l'examen des questions scientifiques, doive trouver ici son application.

Pour bien apercevoir les troncs des vasa vorlicosa, ondoitfaire regarder l'œil observé très fortement en haut ou en bas, et en même temps un peu sur la droite ou sur la gauche. M. Dondërs a constaté des pulsations dans les veines choroïdiennes de lapins blancs, et M. Liebreich a signalé le même fait chez l'homme, lorsque la couche pigmentaire est extrêmement mince. Si alors on comprime le globe oculaire, on voit, dit-on, le tronc de ces veines choroïdiennes pâlir et se resserrer.

Tels sont, messieurs, tous les détails que l'exploration de l'œil normal, à l'aide de l'ophthalmoscope, vous fera constater. Vous n'apercevrez pas la sclérotique, à moins d'altération des membranes profondes; cependant, chez les individus peu pigmentés, l'éclat vif du fond de l'œil nous est en partie fourni par la surface blanche de la sclérotique; et chez l'albinos, l'examen ophthalmoscopique nous permet même de distinguer des taches grisâtres correspondant aux points de la sclérotique traversés par les artères ciliaires courtes postérieures.

Quant aux milieux de l'œil, ils ne doivent révéler leur présence à l'observateur, à l'état normal, que par les modifications qu'ils impriment dans leur direction aux rayons lumineux qui les traversent ; leur transparence doit être parfaite.

Je viens, messieurs, d'insister longuement sur les différentes particularités que l'ophlhalmoscope fait découvrir dans l'œil normal; mais ces données physiologiques étaient indispensables aux démonstrations qui vont suivre. Car vous ne serez jamais mieux préparés à donner votre avis sur des yeux malades qu'après avoir longtemps étudié l'œil sain à l'aide des miroirs oculaires. Cette étude, poursuivie avec persévérance, vous fera de plus en plus reconnaître avec quelle grande précision on peut scruter toutes les profondeurs de l'œil. Je vous engage donc à ne commencer l'étude de l'œil pathologique qu'après vous être bien rendu compte de tout ce qu'on voit dans cet organe à l'état normal.

J'aborde maintenant, messieurs, la partie de ces leçons dans laquelle je me propose de vous montrer les très nombreuses ressources que nous fournit rophthalmoscope dans le diagnostic des maladies de l'œil, non-seulement des lésions profondes, mais aussi des affections superficielles de cet organe. En effet, vous allez bientôt vous convaincre avec moi que, pour l'examen de la cornée, de l'iris, du cristallin, le miroir oculaire rend de très grands services, et complète utilement l'examen à la lumière naturelle dont je vous ai déjà entretenu. On peut assurément reconnaître à l'œil nu quelques-unes des lésions dont je vais vous parler, mais l'ophthalmoscope les rend si distinctes, qu'on aurait certes grand tort de se priver de ce secours. Cet instrument, manié comme je vais vous le dire, vous empêchera de méconnaître de très délicates lésions qui échappent souvent à l'œil nu.

Examinons d'abord ce que l'ophthalmoscope peut nous donner quant à l'examen de la cornée et de l'iris.

Le'sions de la cornée. — On peut employer ici le miroir oculaire de deux façons différentes : ou bien on s'en sert comme je l'ai déjà indiqué, en projetant directement d'arrière en avant des rayons lumineux dans l'œil; ou bien on en fait usage selon un autre procédé, connu sous le nom iï éclairage latéral.

L'éclairage latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil observé, avec le miroir de l'ophthalmoscope, une certaine quantité de lumière; mais le chirurgien, au lieu de regarder par le trou du miroir, se place un peu sur le côté de l'œil du malade, de manière à recevoir les rayons lumineux obliquement réfléchis par celui-ci; il distingue ainsi très bien les détails de la surface cornéenne. C'est là une modification du procédé qui consiste à examiner la surface de la cornée à l'aide d'une bougie promenée devant l'œil, mais c'est là une modification utile. Vous allez tout de suite en voir l'application.

On rencontre assez souvent dans la pratique une lésion de la cornée qui échappe à un bon nombre d'observateurs : c'est une véritable altération de nutrition de cette membrane, quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans d'autres tissus non

vasculaires. La cornée, sous l'influence de ce trouble nutritif, perd son poli, semble moins tendue et présente une surface comme pointillée. Tout cela est ordinairement dominé par un trouble plus général dans la nutrition.

Il est assez difficile de bien distinguer ces lésions à leur début, si Ton ne fait pas usage de l'éclairage latéral et de la loupe; mais, par ces moyens combinés, on découvre sur la cornée une foule de petites dépressions pointillées qui donnent à cette membrane l'aspect d'une surface travaillée par le burin.

11 n'est certes pas dans ma pensée de vous dire que cette altération de la cornée ne se distingue pas à l'œil nu, mais je veux seulement établir que par le procédé de l'éclairage latéral vous la reconnaîtrez d'une façon plus nette et à son début, lorsque quelques personnes ne la soupçonneront pas encore.

Il est, en effet, d'une haute importance de pouvoir découvrir de bonne heure ce trouble dans la nutrition de la cornée, car il exige un traitement général, avec toutes les ressources de la médication tonique. J'ai vu plus d'une fois cette affection grandir sous l'influence de collyres irritants; je l'ai vue, assez souvent aussi, confondue avec l'amaurose : et c'est pour prévenir de semblables méprises que j'insiste sur un procédé qui vous conduit avec facilité au diagnostic de la maladie en question.

Notre savant maître, M. Laugier, a depuis longtemps recommandé un mode d'examen de la cornée qui se rapproche beaucoup de celui dont je vous entreliens maintenant, car nous faisons avec le miroir de l'ophthalmoscope ce que le professeur de l'Hôtel- Dieu obtient en promenant une bougie allumée devant un œil atteint de kératite ulcéreuse. Les moindres détails de ces ulcérations deviennent alors très évidents.

Vous devrez, pour bien voir la surface pointillée de la cornée, vous servir d'une bonne loupe, et, dans ce cas, je vous conseille d'employer celle que je vous ai déjà décrite sous le nom de loupe de Briicke, Elle peut donner, à une dislance de 8 à 10 centimètres, un grossissement de trois à huit fois, ce qui vous permettra de voir les choses très dislinctement, sans trop vous approcher de la figure du malade.

83 LEÇONS SUR L'EXrLORATION DE l'(EIL.

On peut encore voir les érosions superficielles de la cornée, si l'on emploie l'éclairage direct au lieu de l'éclairage latéral, mais alors ces lésions paraissent sous la forme de légères taches noirâtres qui font ombre sur le champ éclairé du fond de l'œil; l'éclairage latéral nous les montre au contraire avec leur aspect normal, parce que leur surface réfléchit la lumière dans l'œil de l'observateur. Vous verrez aussi très bien, par l'éclairage latéral, les plus fins dépôts plastiques de la cornée et de petits corps étrangers déposés dans son épaisseur.

11 est quelquefois difficile de reconnaître les corps étrangers implantés à la surface de la cornée, lorsqu'ils sont d'un très petit volume et d'une couleur peu tranchée : tels sont, par exemple, des aiguillons de guêpes, des fragments d'aiguille, des barbes de végétaux, dont le séjour prolongé dans la plaie finit souvent par produire des accidents graves. A la lumière naturelle, même avec une loupe, on ne distingue pas toujours ces corpuscules; l'éclairage oblique les montre au contraire très facilement, et je vous engage à l'employer lorsque vous aurez quelque incertitude sur la nature et sur le siège de ces corps étrangers.

Lésions de l'humeur aqueuse et de l'iris. — Tout ce qui se trouve dans l'humeur aqueuse et à la surface antérieure de l'iris reçoit, par l'éclairage latéral, une si grande quantité de lumière, qu'aucune lésion de ces parties ne saurait échapper à un œil exercé. Vous reconnaîtrez donc ainsi très facilement les corps étrangers dans la chambre antérieure, les exsudats à la surface de l'iris, les condylomes du bord pupillaire, etc., etc.

Lésions du cristallin. — Il faut maintenant nous arrêter à l'élude ophthalmoscopique des lésions qui attaquent la lentille oculaire. C'est un point d'autant plus important à examiner, que ces lésions, par leur fréquence et par certains signes assez obscurs de leur début, méritent de fixer toute l'attention du chirurgien.

11 n'est pas besoin, pour diagnostiquer la cataracte confirmée, d'avoir recours à l'ophthalmoscope, et ce n'est point de ces cas évidents pour tous que je veux vous entretenir ici; mais quand la cataracte débute, elle s'annonce souvent par un ensemble de symptômes qu'on voit aussi dans certaines amauroses, et le chi-

rurgien peut être assez embarrassé pour formuler une opinion précise sur le cas qui lui est soumis.

En effet, messieurs, quand l'opacité du cristallin commence à se faire, elle amène un trouble assez considérable dans l'accommodation de l'œil, et la vision est souvent alors plus mauvaise que ne le ferait supposer l'état du cristallin. Dans quelques cas même, ce trouble provoqué par le début de la cataracte diminue peu à peu à mesure que la maladie fait des progrès; la vue devient meilleure, malgré le développement plus grand de l'opacité; l'œil s'accommode à celte sorte de vision, et vous rencontrerez ainsi dans votre pratique un certain nombre de ces cataractes qui, les premiers mois de leur cataracte écoulés, distinguent mieux les objets qu'au début de leur affection.

Il y a donc dans l'existence de ces troubles fonctionnels vagues une première cause d'erreur pour le cbirurgien; mais la difficulté dans le diagnostic augmente encore par la ténuité et le siège des lésions primitives dans le cristallin. Ces altérations sont d'abord si légères, qu'elles peuvent écbapper très facilement à l'œil nu. Pour toutes ces raisons vous verrez assez souvent de pauvres cataractes subir pendant quelques mois le traitement rigoureux qu'on impose aux amaurotiques.

Aujourd'hui, messieurs, le diagnostic des affections du cristallin par l'emploi de l'ophthalmoscopc a acquis une précision si grande, qu'il n'est pas possible de confondre une cataracte avec une lésion rétinienne, si l'on veut faire usage des miroirs oculaires. Les ressources offertes par l'ophthalmoscope sont d'autant plus précieuses ici, que c'est au début de la cataracte que cette erreur est possible, à un moment où les autres signes différentiels nous font défaut.

Vous pouvez examiner le cristallin par l'éclairage latéral et par l'éclairage direct. Le premier de ces procédés permet de bien apprécier la surface de la lentille; mais, pour compléter l'examen, il faut toujours avoir recours à l'éclairage direct. A l'aide de ces deux moyens il vous arrivera de reconnaître dans le cristallin des lésions qui auraient sûrement échappé à l'œil nu.

Le cristallin, messieurs, est parfaitement transparent chez les

jeunes gens, mais par les progrès de l'âge il prend une légère teinte ambrée qui laisse moins facilement passer la lumière réfléchie par le miroir. La pupille s'éclaire alors un peu moins, mais cela ne ressemble en rien aux altérations que je vais vous décrire.

Parmi ces altérations il en est une excessivement commune, mais qui n'apporte pas en général de trouble dans la vision, je veux parler de ces petits dépôts de pigment qui se font à la face antérieure de la capsule du cristallin. Ce sont des granulations pigmentaires qui se détachent de l'uvée : isolées et peu nombreuses, elles ne gênent point la vue ; mais, en s'accumulanl sur la capsule, elles peuvent amener enfin quelques troubles visuels.

Ces dépôts pigmentaires sont très variables dans leur forme, mais il est une disposition que j'ai rencontrée quelquefois, et que je dois vous signaler. Lorsque après une iritis la pupille contractée se dilate, soit naturellement, soit artificiellement, un cercle de pigment correspondant à l'ouverture pupillaire se dépose noirâtre quelquefois à la surface de la capsule antérieure. Ce cercle est à peine visible à l'œil nu; mais l'ophthalmoscope, même sans lentille grossissante, le fait découvrir de la façon la plus nette.

Une autre lésion encore assez fréquente, c'est la formation d'exsudats plastiques sur la capsule antérieure du cristallin. Ces petites fausses membranes qui succèdent souvent à une iritis sont tantôt libres sur la cristalloïde, tantôt fixées au bord pupillaire de l'iris. Elles se voient très bien avec l'ophthalmoscope, soit qu'on emploie l'éclairage direct, soit qu'on ait recours à l'éclairage latéral, qui montre alors nettement, avec leur coloration blanche, les moindres détails de leur surface.

Les cataractes capsulaires se reconnaissent exactement par le même moyen. Elles apparaissent comme des points noirs qui se détachent très nettement sur la surface rouge du fond de l'œil, quand on emploie l'éclairage direct, et comme des taches blanches, chagrinées, souvent un peu saillantes, si l'on éclaire l'œil obliquement.

Mais c'est surtout dans l'étude des altérations commençantes de la substance propre du cristallin, que l'ophthalmoscope peut rendre des services ; grâce à cet instrument, il nous est désor-

mais possible de reconnaître avec la plus grande exactitude l'état du cristallin dès les premiers débuts de la cataracte.

C'est en général sous la forme de stries que se montrent d'abord dans le cristallin les altérations graisseuses qui donnent lieu à la cataracte. Ces stries, qu'on ne voit pas à l'œil nu lorsqu'elles sont encore peu développées, affectent deux formes. Tantôt, au nombre de trois, elles partent du centre du cristallin, et constituent la cataracte à trois branches que vous connaissez tous ; tantôt elles sont disposées à la circonférence du cristallin sous forme de rayons qui s'avancent plus ou moins vers le centre (voy. pi. II, fig. 5).

Quand ces stries opaques seront encore peu nombreuses, vous ne les distinguerez pas à l'œil nu ; mais prenez alors le miroir oculaire et projetez directement de la lumière dans l'œil, vous reconnaîtrez bientôt ces lésions à des lignes noirâtres situées derrière la pupille, et partant soit du centre, soit de la circonférence du cristallin. C'est le plus souvent à sa circonférence que l'on observe ces stries qui convergent alors vers le centre. Il faut donc, pour bien les voir, que la pupille soit largement dilatée, car avec un anneau pupillaire étroit, vous n'éclairerez que la partie centrale du cristallin qui n'est point encore envahie par l'opacité.

Ces stries noirâtres sont parfois au nombre de deux ou trois, et ne gênent pas notablement la vision; mais qu'importe, le fait n'en est pas moins acquis : c'est le début d'une cataracte qui subira plus tard son évolution.

Ces stries siègent tantôt sur le segment antérieur, tantôt sur le segment postérieur du cristallin. M. Desmarres a indiqué un procédé ingénieux pour reconnaître si elles occupent l'un ou l'autre des segments de la lentille. Voici en quoi il consiste : Quand les stries siègent sur la face antérieure du cristallin, elles ne disparaissent point si, pendant qu'on examine l'œil, on engage le malade à porter fortement la tête en arrière. Mais si elles occupent la face postérieure de la lentille, elles se cachent sous l'ombre portée de l'iris quand le malade incline la tête en arrière. C'est là, messieurs, une chose de simple curiosité, et sans importance pour le malade. Quelle que soit leur position

9t LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

sur l'une ou l'autre des faces du cristallin, ces stries se voient très distinctement sous la forme de traînées d'un gris noirâtre qui tranchent par leur couleur sur le fond rose de l'œil.

Pour l'examen de la substance propre du cristallin, l'éclairage direct vous servira souvent mieux que l'éclairage oblique. Je dois aussi vous recommander de faire usage d'une lumière peu intense. Servez-vous alors d'une bougie ou d'une lampe qui éclaire faiblement; car si vous projetez dans l'œil une grande quantité de Jumière, elle traversera les fibres du cristallin encore peu opaques, et vous ne reconnaîtrez plus les stries obscures qu'elles constituent.

Lésions du corps vitré. — Le corps vitré, parfaitement transparent à l'état normal, devient fréquemment le siège de troubles morbides. Ces lésions ne sont pas propres à ce milieu, elles ne sont le plus souvent que la conséquence de désordres dans les membranes profondes de l'œil, et en particulier d'une inflammation très commune, l'irido-choroïdile.

Les lésions qu'on observe ordinairement dans le corps vitré sont le ramollissement, des exsudats de différentes sortes et des corps étrangers.

Le ramollissement simple du corps vitré (synchysis) ne peut guère être reconnu par l'examen ophthalmoscopique, s'il ne se trouve pas dans ce milieu liquéfié de petits corpuscules noirâtres qui flottent et se déplacent avec rapidité. Mais cette dernière condition se rencontre si fréquemment, qu'elle nous servirait, dans la plupart des cas de synchysis, à faire le diagnostic, si le tremblotement de l'iris ne nous fournissait pas un signe caractéristique de cette curieuse affection.

C'est qu'en effet, messieurs, on trouve très souvent dans le corps vitré des exsudais de différentes sortes. Les plus fréquents sont ces corpuscules fibrinc-albumineux qu'on voit se produire à la suite des irido-choroïdites, et qui, au milieu de la vitrine liquéfiée, sont d'une mobilité extrême. Parfois, cependant, ils paraissent, quoique très mobiles, fixés par un point de leur circonférence. Dans les deux cas, ils représentent une variété de ce que l'on connaît sous le nom générique de fiiouches

volantes; car, comme je le dirai plus lard, il y a des phénomènes analogues qui paraissent tenir à des impressions subjectives et exister sine mater ia.

Le récit des malades atteints de ces lésions doit déjà vous mettre sur la voie de ce que l'ophthalmoscope vous montrera plus tard. Ils vous diront : Lorsque je remue rapidement la tête ou les yeux, ma vue se trouble, j'aperçois de petits corpuscules noirâtres qui s'agitent et m'empêchent de distinguer nettement les objets; puis, lorsque mon œil garde quelques instanls le repos, ces corpuscules gagnent lentement la partie inférieure du globe et disparaissent. Comparez alors ce récit des malades avec l'observation faite par l'ophthalmoscope, et vous y trouverez la plus frappante analogie. Le miroir oculaire, seul ou aidé de la lentille biconvexe, fait apercevoir dans le corps vitré une grande quantité de corpuscules noirâtres de formes très variées, de différents volumes, corpuscules qui sont mobiles, montent et descendent dans tous les mouvements de l'œil, enfin viennent plus tard se cacher derrière l'iris, quand la partie est en repos.

On soupçonnait bien autrefois l'existence de ces corpuscules flottants dans le corps vitré, chez les individus atteints de mouches volantes, mais on n'en avait pas la certitude physique que donne l'ophthalmoscope.

Les corpuscules flottants du corps vitre sont quelquefois si nombreux et si ténus, qu'ils troublent le fond de l'œil et ne laissent pas distinguer facilement la papille. Au lieu de la coloration rosée normale de la rétine, on aperçoit alors une surface d'un rouge jaunâtre, et l'on a donné à cet état le nom de corps vitré jumentenx, pour exprimer une certaine analogie avec l'urine colorée et trouble des chevaux.

Les malades atteints de ces lésions ont une vue très affaiblie ; mais il ne faut point désespérer de cet état, car on l'a vu s'améliorer au bout de quelques mois par la résorption ou l'agglutination de ces corpuscules.

Les exsudats qui flottent dans le corps vitré sont souvent plus volumineux et de formes plus distinctes. On les voit prendre l'aspect de filaments, de toiles d'araignée, etc., etc.

Ces corps flottants de l'humeur vitrée ne peuvent pas être confondus avec les opacités cristallines dont je vous ai parlé. Ces dernières se déplacent dans le sens du mouvement qu'éprouve l'œil, tandis que les exsudais du corps vitré s'agitent sans direction déterminée, de la façon la plus irrégulière.

Vous rencontrerez quelquefois dans le corps vitré une autre espèce de corps flottants, c'est dans la maladie connue sous le nom de synchysis étincelant. Celte singulière affection est caractérisée par la présence, dans le corps vitré liquéfié, de cristaux de cholestérine, cristaux aplatis, anguleux sur leurs bords, et qui, dans les mouvements de l'œil, se déplacent et étincellent de mille façons différentes. L'ophthalmoscope ne permet pas de confondre ces lamelles de cholestérine avec les exsudats dont je vous ai déjà parlé ; car, sous les rayons lumineux projetés dans l'œil, ces cristaux brillent comme une pluie d'or ou comme des paillettes d'un blanc d'argent. Si les malades atteints de synchysis étincelant viennent à agiter brusquement leur tête, on voit ces cristaux monter et descendre, et dans ces rapides mouvements se présenter, soit par leurs faces, soit par leurs bords, en renvoyant vers l'œil observateur des feux d'une lumière aux brillantes couleurs.

Le tremblotement de l'iris et la perception de quelques mouches volantes sont souvent les deux phénomènes qu'on observe en dehors des résultats fournis par l'ophtlialmoscope. Mais, d'ailleurs, ces cristaux de cholestérine ne persistent pas indéfiniment, et parfois, au bout d'un temps variable, on ne les aperçoit plus. J'ai eu dans mon service à la Salpèlrière une malade atteinte de synchysis étincelant, et dont l'observation a été publiée il y a une vingtaine d'années; aujourd'hui il est impossible' de trouver chez elle la moindre trace de cholestérine.

Une autre altération qui ne parait pas rare dans le corps vitré, c'est répanchement sanguin, que l'ophthalmoscope seul fait reconnaître. On doit soupçonner cette lésion quand l'individu a perdu subitement la vue, mais le miroir oculaire peut seul transformer cette présomption en certitude.

Je dois, messieurs, vous communiquer ici quelques expériences

TUOISIÈME LEÇON. 95

que j'ai entreprises pour apprécier le mode de formation des cpanchements sanguins dans le corps vitré, et vous en tirerez sans doute cette conclusion, que le sang ne s'infiltre pas dans le corps vitré normal aussi facilement qu'on le suppose. Voici d'ailleurs comment j'ai été amené à cette opinion : j'ai, sur plusieurs lapins, déchiré avec une aiguille à cataracte la choroïde et la rétine à la partie postérieure de l'œil, de façon à ouvrir quelques vaisseaux. L'œil, examiné immédiatement après cette déchirure, laissait voir à l'ophthalmoscope une suiïusion sanguine profonde et générale. Si, cette expérience faite, on sacrifiait l'animal, il était facile de constater qu'un épanchement sanguin s'était produit sous la rétine et sous la choroïde, mais presque aucunement dans le corps vitré. Si l'on ne faisait cet examen que cinq à huit jours après l'expérience, on trouvait déjà l'épanchement sanguin en bonne voie de résorption sous la rétine comme sous la choroïde, et l'on ne voyait guère de traces sanguines dans le corps vitré. Il semble donc résulter de cette expérience que l'humeur vitrée ne s'infiltre pas facilement par le sang versé dans son voisinage. Mais nous devons nous rappeler qu'il s'agit ici d'un corps vitré normal, consistant; quand cette partie est le siège d'un ramollissement, les conditions sont tout à fait différentes, et il est facile de concevoir que le sang s'y infiltre très vite.

Quand on a pu observer un simple épanchement sanguin abondant dans le corps vitré, on a vu d'ordinaire le sang s'amasser dans la partie inférieure de l'œil, derrière le cristallin, mais toute la vitrine restait profondément colorée et la papille ne se distinguait plus.

On peut, en dirigeant de divers côtés la lumière, arriver à éclairer vivement ces caillots sanguins, situés derrière le cristallin ; puis peu à peu le sang se résorbe, la papille se montre de nouveau , et l'on a même pu reconnaître sur les vaisseaux qui en sortaient un point noirâtre, trace évidente de la rupture vasculaire.

Cette résorption s'achève complètement, et, à moins de phénomènes d'irido-choroïdite, il ne reste plus dans le corps vitré d'exsudats noirâtres d'origine sanguine.

Enfin, messieurs, l'examen de l'œil à l'ophthalmoscope a mis hors de doute la possibilité d'y reconnaître facilement les cysticerques qui se développent dans le corps vitré : c'est M. de Graefe qui a le premier, à l'aide de ce moyen, aperçu ces helminthes, qui se sont montrés avec leurs caractères zoolaxiques distinctifs. Vous pouvez voir ici (pi. II, flg. h) un dessin qui vous donnera une très bonne idée de ces cysticerques inlra-oculaires. Vous apercevez en b une masse arrondie, comme un sac distendu, c'est le corps de l'animal; vient ensuite une partie rétrécie et allongée, c'est le cou, qui se termine par une figure pyriforme qui est la tête. Toute celte masse, nettement dessinée dans quelques cas, moins distincte dans d'aulres, à cause de quelques exsudais concomitants , est d'un gris bleuâtre qui tranche assez bien sur le fond éclairé de l'œil ; elle masque plus ou moins, selon son volume, la papille du nerf optique a et les vaisseaux de la rétine. On la voit persister ainsi en conservant sa forme pendant un grand nombre de mois. On n'a guère pu étudier encore les changements que subissent dans l'œil ces curieux helminthes, mais on sait qu'ils effectuent avec lenteur quelques mouvements, et par une observation altenlive on a vu certaines parlies de leur corps se déplacer.

Les cysticerques du corps vitré s'accompagnent assez souvent d'exsudats qui prennent dans ce milieu différentes positions. On a vu, par exemple, les vers vésiculaires plus ou moins masqués par ces exsudais, sorte de voiles jetés entre l'observateur et le cysticerque sous-jacent. Dans un cas que j'ai pu observer, on voyait sur le corps du cysticerque une plaque noirâtre très distincte.

Le diagnostic des cysticerques du corps vitré, impossible avant la découverte d'Helmholtz, se fait aujourd'hui avec une remarquable facilité. En effet, dans celte affection, les malades se plaignent d'un affaiblissement progressif de la vision, leur pupille est dilatée et peu mobile, le fond de l'œil n'a point changé de couleur; tous signes ne portant avec eux aucun caractère pathognomonique des désordres qui doivent tôt ou lard amener la perte de la vue.

Tout ce qui précède vous fera facilement comprendre que l'ophthalmoscope doit être encore d'un précieux usage pour reconnaître dans le corps vitré des corps étrangers venus du dehors et des cristallins abaissés. 11 est possible, par ce moyen, de rechercher dans l'œil un corps étranger et de conduire sur lui l'instrument qui doit servir à l'extraire.

L'application de l'ophthalmoscope à l'examen des membranes superficielles et des milieux de l'œil nous a déjà fourni des résultais très importants ; mais c'est par l'étude des lésions profondes de cet organe qu'il est possible de mieux saisir encore l'utilité de ce moyen d'investigation. En effet, les maladies de la choroïde et de la rétine, qui échappaient naguère à un examen direct, sont reconnues aujourd'hui avec la plus grande facilité, et nous pouvons ainsi débrouiller l'histoire naguère encore si confuse des affections de l'œil qu'on a réunies sous le nom générique d'amaurose.

Ce mot amaurose (d'àpau(côw, j'obscurcis) exprime seulement un symptôme, la perte plus ou moins complète de la vision, sans rien indiquer des altérations physiques que peuvent présentei les membranes et les milieux réfringents de l'œil. On attribua pendant longtemps la maladie dont je vous parle à une prétendue paralysie du nerf optique, et tout sembla dit avec celte hypothèse. Plus tard on s'aperçut que cette paralysie du nerf optique n'expliquait pas grand'chose. On dut reconnaître alors deux grandes variétés dans le groupe des amauroses, et l'on distingua celles qui tenaient à des lésions cérébrales de celles qui provenaient de désordres oculaires. Mais cette distinction vraie ne pouvait être utilisée dans la pratique, et prendre véritablement place dans la science qu'au moment où l'on trouverait le moyen de reconnaître sur le vivant les troubles matériels des membranes internes de l'œil. En l'absence de ce moyen, on entra facilement dans le domaine des hypothèses, on admit en foule et sans raison probante différentes espèces d'amauroses. Ainsi naquirent les amauroses abdominale, ganglionnaire, irritalive, etc., qui ont disparu maintenant du cadre nosologique.