MUSCLES DE L'ŒIL

AINÉSiE.-DIPLÛPiE LARVÉE

Messieurs,

Les paralysies des muscles du globe sont chose commune, et il ne se passe guère de semaine où nous ne soyons consulté pour des faits de ce genre. Généralement le diagnostic est facile ; parfois cependant, la détermination du muscle ou du groupe de muscles paralysés, présente des difficultés sérieuses, et, dans certains cas, rares à la vérité, il peut arriver que l'existence même d'une paralysie passe inaperçue, ou devienne une question délicate à résoudre.

Les symptômes des paralysies oculaires sont nombreux, comme vous le savez, et lorsque l'inaction du muscle est complète, certains d'entre eux sont trop évidents pour ne pas mettre aussitôt sur la voie du diagnostic. De ce nombre sont : le strabisme, le vertige oculaire, la diplopie, la fausse projection qui en est la conséquence, l'attitude compensa-

trice de la tête, et, dans certains cas, le ptosis, la mydriase, la perte du pouvoir d'accommodation.

Mais il n'en est plus de même dans les paralysies extrêmement légères, qualifiées du nom de parésies. La déviation de l'œil malade est alors si faible qu'elle peut échapper à l'œil le plus exercé ; souvent même, la déviation secondaire de l'œil sain, plus prononcée cependant que la déviation primitive, ne peut être rendue manifeste.

Les autres symptômes, peu accusés en général dans les parésies, n'ont rien de bien caractéristique, sauf un : la diplopie ; encore ne faudrait-il pas prendre pour une diplopie paralytique celle qui se manifeste dans certaines anomalies de la réfraction, ou, ce qui serait moins excusable, celle qui est simplement monoculaire. Toutefois, on peut dire qu'à de très rares exceptions près, une diplopie survenue brusquement chez un adulte est pathognomonique d'une paralysie.

Mais ce symptôme lui-même fait quelquefois défaut. Au nombre des causes qui peuvent déterminer l'absence de diplopie, il en est une sur laquelle je désire appeler votre attion, puisque nous en avons sous les yeux un exemple abso- .lument classique.

C'est une désharmonie des axes optiques, assez faible pour que le malade, sollicité par le besoin de voir simple, arrive à fusionner, ou à peu près, les deux images, soit en exagérant l'effort du muscle paralysé, soit en contractant d'une manière permanente les muscles du cou, de manière à donner à la tête une position telle, que le muscle, oculaire n'ait pas à se contracter.

Le plus souvent, ces forces musculaires se viennent en aide, de manière à rendre moins pénible leur action isolée. Il en résulte, malgré tout, une fatigue particulière difficile à définir. Les malades intelligents font d'eux-mêmes cette remarque que, dans une certaine portion du champ visuel, l'acte de la vision s'accomplit avec peine et qu'ils sont instinctivement conduits à prendre une certaine attitude lorsque le regard se porte dans cette direction. Interrogés au point de vue de la diplopie, ils répondent d'ailleurs, qu'ils ne voient pas double.

Le malade que nous venons d'examiner est précisément dans ce cas. C'est un homme de trente-six ans, jusque-là bien portant, qui a fait, il y a trois mois, une chute violente sur le côté gauche de la tète. Il a perdu connaissance et n'est revenu à lui qu'après, vingt-quatre heures de coma. L'accident a été suivi d'une parésie du bras droit, qui a disparu quelques jours après, et d'une amnésie persistante, relative aux huit jours qui ont précédé la chute et aux trois semaines qui l'ont suivie.

Les troubles visuels datent de ce moment et n'ont subi, jusqu'à ce jour, aucune modification. La vision de l'œil gauche est normale, à la condition que l'autre œil soit fermé ; an contraire, avec les deux yeux, et notamment, si le ifialade veut tenir la tête droite, il se produit un trouble indéfinissable de la vision, surtout marqué dans la moitié inférieure du champ visuel, et il se manifeste bientôt une fatigue particulière qui ne permet pas de continuer la lecture, à moins que la tête ne s'incline sur la poitrine. Cette position anormale dispense les muscles abaisseurs du globe d'entrer en action dans le regard en bas, et elle n'a probablement pas d'autre cause que le besoin de venir en aide à quelqu'un de ces muscles ; aussi n'ai-je pas hésité, sur cette simple indica. tion, à porter le diagnostic de « paralysie musculaire », bien qu'il n'y eût pas de diplopie.

Laraideur toute particulière de ces positions compensatrices de la tète tient, il est à peine besoin de le dire, à ce que les malades ne peuvent voir nettement qu'à cette condition, et craignent, en modifiant leur attitude, de faire reparaître le trouble de la vision.

Quel est le muscle paralj'sé ?

Avant de chercher à résoudre cette question, il est indispensable d'établir d'abord quel est l'œil malade. Parfois la détermination du côté sur lequel siège la lésion, présente de plus grandes difficultés qu'on ne pourrait le supposer. Précisément, dans le cas actuel, le vertige oculaire fait défaut, par suite du faible degré de la paralysie, et la fausse projection est si peu marquée qu'on ne saurait en tirer aucune indication pour le diagnostic. Néanmoins le doute

n'est pas permis. Lors de l'usage exclusif de l'œil droit, il se produit un trouble particulier de la vision dont le sujet a nettement conscience ; ce trouble disparaît avec l'usage exclusif de l'œil gauche ; avant l'accident les deux yeux étaient aussi bons l'un que l'autre. C'est donc le droit qui est malade.

Le diagnostic pourrait sembler maintenant facile. L'inclinaison prononcée de la face sur la poitrine indique qu'un des muscles abaisseurs est en cause. Il y en a deux : le droit inférieur et le grand oblique ; le premier est, en outre, adducteur et rotateur en dehors; le second, au contraire, est abducteur et rotateur en dedans. De ces différences d'actions, il résulte généralement aussi de légères différences dans l'attitude cle la tête, suivant que l'un ou l'autre de ces muscles est paralysé. Mais, dans les simples parésies, la différence est peu sensible ; parfois même il est impossible de constater la moindre inclinaison ou rotation, pas plus en dedans qu'eu dehors, par suite de l'action compensatrice d'autres muscles. C'est probablement le cas chez notre malade : la face est directement inclinée sur la poitinne. Il faut donc,- pour établir le diagnostic différentiel, s'adresser à un autre ordre de symptômes.

Le nerf de la troisième paire qui fournit au muscle droit inférieur, anime également, le releveur de la paupière supérieure, le droit inférieur, le droit interne, le petit oblique, le muscle ciliaire et le sphincter irien. Si l'un de ces muscles présentait quelque signe de paralysie, il y aurait là une forte présomption en faveur d'une lésion simultanée du droit inférieur.

Il n'y a, comme vous le voyez, ni ptosis, ni mydriase, et il est bien certain que ni le droit supérieur, ni le droit interne ne sont atteints ; pour le petit oblique, la question reste en suspens. Elle semble moins douteuse au premier abord, pour le muscle ciliaire.

Le malade prétend que depuis sa chute il ne voit plus très distinctement de près avec l'œil droit, bien que la vision au loin soit restée bonne, et, en effet, lorsqu'il veut lire en se servant seulement de cet œil, il est obligé d'éloigner le

livre à la manière des presbytes. Il semblerait donc qu'il y ait une paralysie de l'accommodation ; toutefois, je vous ferai remarquer que, pendant la lecture de près, nous sommes obligés pour bien éclairer le livre, de le tenir assez foi'tement abaissé par rapport aux yeux ; le regard est donc dirigé en bas, or c'est précisément, dans le cas actuel, la plus gênante de toutes les positions. Au contraire, lorsque le livre est tenu à une certaine distance, il se trouve assez naturellement placé à la hauteur des yeux, et les muscles abaisseurs ont à peine besoin d'entrer en action.

Il se pourrait donc que la perte du pouvoir d'accommodation ne fût qu'apparente, et ce serait trop se hâter que de conclure à une paralysie du muscle ciliaire. Heureusement, nous n'avons pas épuisé toutes les ressources de la séniiotique.

Les deux muscles abaisseurs entre lesquels nous hésitons sont, je vous l'ai rappelé, l'un, adducteur et rotateur en dedans, l'autre, abducteur et rotateur en dehors. Si nous pouvions transformer la diplopie latente que nous révèle l'attitude de la tète, en une diplopie réelle, la situation et l'inclinaison des images l'une par rapport à l'autre, nous permettrait peut-être de trancher la question. Je dis peutêtre, car vous verrez, dans un instant, que les caractères de la diplopie ne fournissent pas toujours des indications d'une netteté absolue.

Pour rendre manifeste une diplopie latente, plusieurs moyens sont à notre disposition. Dans le choix de ces moyens, il faut distinguer suivant que le sujet arrive à fusionner complètement les images fournies par chaque œil, ou au contraire, suivant que l'absence apparente de diplopie tient simplement à ce que les deux images se recouvrent en partie.

Dans ce dernier cas, indépendamment de la fatigue mus culaire résultant des efforts faits par le malade pour produire le fusionnement, il existe un trouble particulier de la vision dù, en premier lieu, à ce que l'une des images déborde l'autre; en second lieu, à ce que les différents points de l'image fausse vont se placer dans le voisinage des points

correspondants de l'image vraie, produisant aussi un défaut de netteté d'autant plus marqué que l'objet fixé offre de plus fins détails. Ce dernier pliénomène, de beaucoup le plus gênant, est surtout prononcé pendant la lecture; le malade ne voit pas deux livres, c'est tout au plus si le volume lui semble avoir un double contour, mais chaque lettre lui paraît agrandie suivant une certaine direction, au point d'empiéter parfois sur la lettre voisine, et l'impression, dans son ensemble, se montre confuse et indistincte.

En réalité, le fusionnement n'est pas complet, et, mathématiquement parlant, la diplopie existe; si le sujet n'en a pas conscience, cela tient uniquement à ce que les objets placés dans le champ de sa vision ont des dimensions suffisantes pour que les deux images se recouvrent en partie. Mais si, au lieu d'objets figurés, on faisait fixer un point lumineux, sans dimensions appréciables, la diplopie deviendrait nécessairement manifeste.

Essayons de ce petit artifice. Je promène en tous sens une bougie dont la fiarame est cachée par un écran percé d'un trou d'épingle. Le malade, auquel j'ai recommandé de suivre du regard les mouvements du point lumineux, tout en tenant la tète bien droite, n'accuse aucune diplopie, mais quand je poi'te la bougie dans la partie inférieure du champ visuel, il éprouve cette même gène que lorsqu'il veut lire sans peuclier la tête sur la poitrine.

De cette absence de diplopie, pouvons-nous conclure à l'intégrité du système musculaire de l'œil? Pas encore. Mais ce que nous pouvons affirmer, c'est que le trouble visuel n'est pas du tout la conséquence d'une diplopie incomplète^ si je puis m'exprimer ainsi, et, en effet, le malade nous expliq,ue très clairement que la gène dont il se plaint ne résulte pas d'un dédoublement incomplet des objets, ni même à proprement parler d'une vision confuse, mais seulement d'une fatigue particulière des yeux, que peut seule faire cesser la position de la tête sur laquelle j'ai appelé votre attention.

Dès lors, il se pourrait que la gêne ressentie pendant la fixation tînt simplement à ce que le muscle parétique se

trouve contraint, pour le service de la vision simple, à un effort exagéré, eu égard à la loi do synergie physiologiqu» des muscles moteurs, dans la vision binoculaire. La sensation pénible accusée en pareil cas, est analogue à celle qii se manifeste lorsque nous gardons pendant un certain tempe» au-devant d'un œil, un verre prismatique juste assez forl pour permettre à grand'peine le fusionnement des imoges.

Ce n'est donc pas à une diplopio incomplète que nous aurions affaire, mais bien à une dii)lopie latente. Pour mettre en évidence ce désordre fonctionnel, deux moyens restent à notre disposition.

L'un d'eux consiste à placer au-devant de l'œil malade 'in prisme suffisamment fort pour produire de la diplopie.

Si l'on soupçonne quel est le muscle paralysé, on disposera le prisme de telle sorte que son pouvoir réfringent s'exerce dans une direction perpendiculaire à la traction de ce muscle. Par exemple, s'il s'agit du droit interne, ou du droit externe, la base du prisme sera tenue horizontalement. Il suffit alors que l'angle du prisme dépasse 4 ou 5°, pour que les muscles élévateurs ou abaisseurs, peu habitués à se contracter différemment des muscles congénères de l'autre œil, ne puissent corriger la déviation prismatique, et il en résulte une diplopie en hauteur. Les efforts des muscles latéraux pour maintenir la vision simple, étant désormais sans objet, n'ont aucune raison de s'exercer, et la paralysie se manifeste par un écartement latéral des images, indépendamment de l'écartement en hauteur dù à l'action du prisme.

Pour les muscles droits, interne ou externe, cette méthode d'exploration donne d'excellents résultats. Mais il n'en est plus de même s'il s'agit des muscles élévateurs ou abaisseurs. La base du prisme devrait alors être placée verticalement, de manière à produire une diplopie dans le sens transversal, et la paralysie aurait pour caractéristique l'écartement en hauteur des images. Mais, comme vous le savez, les muscles oculaires latéraux peuvent se libérer, dans une étendue assez notable, de la loi d'association régulière, et, tandis qu'il suffit d'un prisme très faible à base horizontale, pour pro-

duire une diplopie en hauteur, il faut au contraire un prisme très fort à base verticale, pour que l'action déviatrice n'en puisse être surmontée par un effort compensateur des muscles droits. Or, la moindre inclinaison donnée par mégarde à ces prismes puissants, amène une légère diiférence de hauteur des images, qui peut donner le change et faire croire à une paralysie. L'erreur est d'autant plus facile que les parésies assez faibles pour ne pas s'accompagner d'un dédoublement manifeste des images, ne peuvent jamais donner lieu, une fois mises en évidence, qu'à une très légère diplopie en hauteur.

Chez notre malade, le prisme n'a donné que des résultats confus et parfois contradictoires. La seconde épreuve, celle du verre coloré, nous a fourni des indications beaucoup plus précises.

La méthode consiste à placer devant l'un des yeux, une lame de verre teinté, de telle sorte que l'image rétinienne correspondante se différencie par sa coloration de celle de l'autre œil. Si l'on a soin de choisir un verre suffisamment mince et de le faire tenir perpendiculairement à la ligne visuelle, on peut négliger la faible déviation que subit l'image, par le fait de la réfraction de la lumière.

La couleur du verre a son importance ; il résulte d'expériences comparatives, que ce sont ceux d'un rouge violet foncé qui donnent les meilleurs résultats. L'examen doit être pratiqué dans une chambre noire, en faisant fixer un objet qui, comme la flamme d'une bougie, par exemple, présente un certain éclat.

L'influence des verres colorés sur le dédoublement des images, procède d'un mécanisme un peu différent, suivant qu'il s'agit d'une diplopie larvée, incomplète ou latente, distinctions sur lesquelles n'insistent pas suffisamment les auteurs.

Je vous ai dit ce qu'il fallait entendre par diplopie incomplète. A côté d'elle se range cet état dans lequel, par suite de contractions rapides des muscles de l'œil, cherchant à maintenir la vision simple, les images se rejoignent et se séparent alternativement, ce qui fait, selon l'expression em-

ployée par de Grsefe, que la voie parcourue par l'image qui se déplace, en garde l'impression et se réunit en quelque sorte à l'image restée en repos.

Cette variété de diplopie peut être comparée à celle qui survient chez certains hjpei'métropes, après une lecture de quelque durée. Ce n'est pas à proprement parler une diplopie larvée, puisqu'elle n'échappe pas à l'attention du sujet, et je crois qu'il faut réserver ce nom à celle qui passe complètement inaperçue, bien qu'il y ait en réalité deux images séparées par un intervalle plus ou moins considérable. Nous supposons d'ailleurs que ces images existent, car si le malade a perdu l'usage d'un œil, ou, ce qui revient au même, s'il est atteint de ptosis, il est bien évident qu'il ne saurait y avoir de diplopie.

En dehors de ces cas, la non perception de Tune des images peut tenir à des causes très diverses.

Il se peut que, par suite d'habitudes visuelles anciennes, il y ait une neutralisation complète de l'image correspondant à l'œil dévié. C'est ce qui a lieu lorsque la paralysie vient à frapper un œil déjà strabique. Nous en avons précisément un exemple dans nos salles ; la malade du n° 2, atteinte depuis son enfance d'un strabisme externe de l'œil droit lié à sa myopie, a été frappée il y a quelques mois, d'une paralysie de la troisième paire. En pareil cas, la recherche de la diplopie ne donne qu'un résultat négatif ; il est impossible, par aucun moyen, de faire apparaître simultanément les deux images dans le champ de la vision.

Les paralysies oculaires compliquées de strabisme préexistant, sont relativement rares. Les cas où la vision binoculaire n'a qu'une faible valeur, par suite de l'inégale puissance des deux yeux, sont beaucoup plus fréquents. Il suffit alors que l'image affaiblie ou confuse, se trouve déviée même d'iine quantité légère, pour que le sujet en fasse abstraction avec la plus grande facilité ; à plus forte raison, si la déviation du globe est assez considérable pour que l'image correspondante touche une partie de la rétine très peu impressionnable. En admettant que l'image soit encore perceptible, sa présence dans une région très excentrique du champ

visuel, cause plutôt une certaine gêne de la vision, qu'une diplopie véritable.

Enfin, bon nombre de malades emploient, pour ne pas voir double, l'artifice que je vous ai signalé ; ils inclinent la face dans le sens de l'action du muscle paralysé, de manière à ne pas avoir à contracter ce muscle ; mais il suffit de faire redresser la tête pour que la diplopie apparaisse, surtout si le point de fixation est porté dans la région fautive du champ visuel. Le rôle du verre coloré, en pareil cas, se borne à nous indiquer à quel œil doit être rapportée l'image rouge.

Dans les diplopies larvées ou incomplètes, le mode d'action du verre diff'ère sensiblement, suivant qu'il est placé devant l'œil sain, ou bien au contraire, devant l'œil paralysé. Dans le premier cas, la coloration de l'image déviée, introduit en quelque sorte dans le champ de la vision, un objet nouveau qui attire l'attention du malade, et bien que cette image se trouve encore afi"ailjlie par suite de l'interposition du verre, on voit en général apparaître la diplopie. Quelquefois cependant il arrive que le malade ne voit tout d'abord que l'image blanche; il faut alors l'engager à chercher la rouge, en lui faisant fermer passagèrement l'œil sain, pour fixer avec l'autre. Oa l'oblige de cette manière à concentrer toute son attention sur l'œil qui est armé du verre, et une fois qu'il a vu l'image rouge, il ne tarde pas à percevoir simultanément les deux images.

On produit la diplopie d'une façon plus certaine en plaçant le verre à l'opposé, c'est-à-dire devant l'œil paralysé. En affaiblissant ainsi l'image vraie, on favorise l'équivalence des impressions rétiniennes, et l'image déviée, jusque-là négligée en raison de son peu d'éclat, devient d'ordinaire manifeste.

Mais, pas plus dans un cas que dans l'autre, le verre coloré ne donne naissance à la diplopie ; il ne fait que la rendre apparente et ne modifie même pas l'écartement des images. Au contraire, dans la diplopie latente, le verre produit un dédoublement des images qui n'existait pas auparavant. Ce que l'on peut dire de plus simple, pour expliquer cette

action, c'est que le caractère disparate des deux impressions rétiniennes diminue la tendance à la vision simple et ne permet plus au muscle parétique de maintenir la fusion.

Ce moyen si simple a parfaitement réussi à mettre en évidence la lésion musculaire soupçonnée chez notre malade.

Vous remarquerez que la diplopie n'existe que dans la moitié droite et inférieure du champ visuel. Nous savons déjà que c'est l'œil droit qui est malade; en admettant qu'un seul muscle soit paralysé, ce ne peut être que le grand oblique, puisque seul, il est à la fois abaisseur et abducteur. Les rapports habituels des images entre elles concordent avec cette hypothèse ; leur écartement transversal est de 2 à 3 centimètres à peine; et la diplopie est homonyme^ c'est-à-dire que, pour le malade, l'image de l'œil droit se trouve à droite de celle de l'autre œil. De plus, ces images convergent légèrement par en haut, et celle de l'œil paralysé est plus basse que l'autre et semble plus rapprochée.

Ce sont bien là les signes de la paralysie du trochléateur ; toutefois, lorsque nous portons la bougie dans une direction diagonale, vers les limites du champ de la diplopie, nous n'arrivons pas à constater, dans l'inclinaison et l'écartement des images, les caractères que leur assigne la théorie. Dans le mouvement en dehors et en bas, la différence de hauteur devrait diminuer et l'inclinaison relative augmenter ; dans le mouvement en dedans et en bas, le contraire devrait se produire. Or, malgré une attention soutenue, le malade ne peut nous renseigner à cet égard ; les différences sont si peu accusées qu'elles lui échappent ; la fusion des images se produit avant qu'il ait pu se rendre bien compte de ce qui se passe.

Ce n'est pas tout, si au lieu de pratiquer l'examen à une distance relativement rapprochée, je me place à deux ou trois mètres, il arrive que la diplopie, au lieu d'être homonyme, se montre croisée. Comment expliquer ces résultats contradictoires ?

On pourrait invoquer une rétraction du muscle antago niste, c'est-à-dire du petit oblique ; il n'y aurait rien d'impossible, car la paralysie est déjà ancienne.

En pareil cas, le renversement de la diplopie tient à ce que, par le fait de sa rétraction, le muscle petit oblique n'est plus suffisamment équilibré par le droit supérieur, dans la vision à distance, et produit une légère divergence.

Plus souvent encore, le croisement des images, alors que tous les autres signes parlent en faveur d'une paralysie du trochléateur, tient à une prépondérance physiologique du muscle droit externe qu'il n'est pas rare de rencontrer. La déviation dynamique, combattue à l'état normal par le pouvoir de fusion, devient manifeste au moment de la paralysie, absolument comme lors de l'emploi d'un prisme à réfraction verticale, et si l'expression diplopique du strabisme concomitant l'emporte sur la diplopie paralytique, le rapport des images doubles entre elles s'écartera de la règle.

Cette pi^épondérance fonctionnelle des muscles droits externes est fréquente dans la myopie. C'est précisément le cas chez notre malade ; l'œil non paralysé est emmétrope, c'est-à-dire normal au point de vue de la réfraction, tandis que l'œil malade présente un léger degré de myopie.

Vous -voyez, Messieurs, par cette analyse, combien le diagnostic précis des paralvsies musculaires peut présenter de difficultés". Au point de vue du traitement, la question, j'en conviens, n'a pas une importance extrême ; mais déjà elle mérite qu'on s'y arrête, s'il s'agit du pronostic. Dans les lésions d'origine centrale, il n'est pas indifl'érent, en efi'et, que telle ou telle partie du cerveau ait été atteinte, et la connaissance du nerf paralysé peut aider à une détermination de ce genre.

Dans le cas actuel, il est permis d'espérer une guérison, sinon rapide, du moins prochaine. Il ne reste aucune trace de la paralysie du bras, et celle du muscle grand oblique, d'ailleurs fort légère, disparaîtrait spontanément, selon toute apparence. Pour hâter le retour à l'état normal, j'ai prescrit le traitement suivant :

1° Chaque matin, au réveil, un demi-verre d'eau purgative de Rubinat.

2° Matin et soir, frictions péri-orbitaires avec le lininient ci-après :

Baume de Fioravanti ( — i-a

\ aa. . . 50 grammes Teinture de noix vomique (

l'élongation des nerfs

ses applications au Irailemenl des névralgies du iHjumeau

Messieurs,

Dans un excellent travail (2), auquel je ferai de nombreux emprunts, le professeur Chauvel, du Val-de-Grâce, définit l'élongation des nerfs : « Une opération dans laquelle le tronc nerveux, mis à découvert, est soulevé sur un corps mousse et attiré hors de sa situation normale, de manière à obtenir une augmentation réelle de sa longueur. » Et il ajoute : « L'allongement du cordon nerveux est le but et le point essentiel de l'intervention opératoire. Cependant, sous le même nom, sont compris : le tiraillement, la compression du nerf entre les doigts, le broiement entre les mors d'une pince ou sur les bords d'une sonde cannelée, parfois le simple dégagement, manoeuvres dont les résultats paraissent différer de ceux que produit la simple élongation. »

(1) D^'jà, dans la 'presse médicale de Bordeaux, l'élongation des nerfs à fait l'objet d'unexcellcnt article de notre savant confrère le professeur Masse On trouvera exposé dans ce travail les résultats fournis pur l'élongation dans le traitement de l'ataxie locomotrice, du tétanos, de l'épilcpsic, etc. (De l'élongation des nerfs, par M. le piofesseur Masse, Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, n° du 8 janvier dSSl)

(2) Chauvel. De l'élongation des nerfs (Archiv. générales de médecine. Août 1881.)

Introduite dans la science par Billroth (1869) et Nussbaum (1872), l'élongation des nerfs n'a pas tardé à occuper une place considérable dans la thérapeutique chirurgicale, et il n'est presque pas d'affection nerveuse qu'on n'ait tenté de guérir par ce moyen ; tentatives bien justifiées par l'impuissance trop fréquente des modes de traitement jusqu'ici en usage, sans en excepter la section et l'excision des cordons nerveux.

Comment agit l'élongation? Quelles conditions doit-elle remplir pour amener la disparition des douleurs, sans suppinmer la sensibilité et la motilité? Au point de vue du manuel opératoire, cette question est de la plus haute importance. Pour la résoudre, chirurgiens et physiologistes ont multiplié les recherches.

Les uns sont arrivés à cette conclusion, qu'une distension modérée, parfois même un simple soulèvement du tronc nerveux, est suffisant et agit par un engourdissement momentané du nerf. En supprimant pour un temps la transmission des impressions périphériques, on permettrait aux centres nerveux de reprendre leur rôle prépondérant et de résister avec une force nouvelle aux mêmes causes d'excitation.

Cette explication, tout au plus acceptable pour les névralgies d'origine périphérique, me paraît sans valeur aucune pour les névralgies de cause centrale.

D'autres ont invoqué l'accroissement de la circulation lymphatique, la résorption plus active des produits inllammatoires, etc.

Quelques chirurgiens croyant avoir remarqué qu'une anesthésie complète et prolongée, succédant à l'élongation, est la condition première d'un succès durable, et qu'une distension violente, parfois même une sorte d'écrasement du nerf, est nécessaire pour produire ce résultat, ont pensé que la guérison était liée à l'existence de certaines lésions anatomiques des tissus nerveux.

Les expériences faites sur les animaux et quelques autopsies de malades ayant succombé peu de temps après l'opération, ont permis d'établir assez exactement la nature de ces lésions, toujours plus prononcées vers la périphérie du nerf

que vers sa partie centrale, et dans la gaîne que dans le tronc nerveux proprement dit.

■ Les désordres immédiats consistent en un déplacement du nerf dans sa gaîne cellulaire, ce qui explique la sensation de froissement, de craquement, ressentie par certaines opérateurs,au moment de la traction. La rupture des vaisseaux du névrilemme est suivie d'ecchymoses surtout marquées au niveau des divisions du tronc nerveux et aux points de passage dans un canal osseux ou aponévrotique. Le microscope montre, suivant les cas : une séparation de la myéline et du névrilemme, l'allongement des cylindres-axes, leur rupture ou seulement la disparition de leur gaîne de myéline. En général, la gaine de Schwann reste intacte.

L'apparition, maintes fois constatée, de troubles tropliiques consécutifs aux élongations violentes, semble indiquer que la traction se fait sentir, en pareil cas, jusqu'aux centres nerveux. Pour les branches du trijumeau, en particulier, le fait a une importance considérable ; un traumatisme qui se transmet jusqu'au ganglion de Gflsscr, peut être suivi delà fonte purulente de l'œil, ainsi que cela a été observé.

Comme preuve de cette action à distance, chez une malade soumise à l'élongation du sous-orbitaire. Panas invoque ce fait que, malgré la narcose chloroformique la plus complète, le tiraillement du nerf s'est accompagné, à deux reprises différentes, d'une décharge brusque et abondante de mucus nasal fluide, par la narine du côté opposé, et il explique cette hypersécrétion par l'excitation du ganglion sphénopalatin dont certains filets nerveux président sans doute à la sécrétion du mucus des fosses nasales. Le même chirurgien ajoute : « S'il en est ainsi, l'anesthésie de ces mêmes filets, consécutive à l'élongation du nerf sous-orbitaire, devrait avoir pour effet do diminuer cette même sécrétion. C'est en effet ce qui est arrivé chez notre malade. Celle-ci se plaint, depuis l'opération, d'avoir la narine droite constamment plus sèche que la gauche. » (1)

(1) Archives d'ophtalmologie. Juillet-Aoùt 1881.

Je ne saurais accepter sans réserves l'explication donnée par le savant professeur. La brusque sécrétion de mucus nasal survenue pendant l'élongation du nerf sous-orbitaire ne signifie pas nécessairement que la traction s'est transmise jusqu'au ganglion de Meckel ; \e sommeil chloroformique ne me semble pas être une raison suffisante pour rejeter d'une manière absolue l'hypothèse d'une simple action réflexe.

L'observation de Masing, citée par 'Panas, à rapjjui de son opinion, pourrait tout aussi bien être invoquée contre elle. II s'agit d'une névralgie trifaciale extrêmement douloureuse, guérie par la seule élongation du nerf sus-orbitaire. Par suite de l'extrême sensibililé de la peau de la fac'e, la malade, de peur de se moucher, en était réduite, avant l'opération, à essuyer à l'aide d'un mouchoir souple, mucus séreux qui s'écoulait sans cesse de son nez.

Cette sécrétion était évidemment d'ordre réflexe.

Au reste, les troubles fonctionnels, comme les lésions anatomiques, sont variables, suivant que la distension a été légère ou énergique, brusque ou progressive. C'est ainsi qu'après une élongation modérée, la sensibilité noimiale des tissus, d'abord engourdie, 'ne tarde pas à reparaître, tandis que des tractions fortes et répétées peuvent avoir pour con- , séquence la disparition prolongée, ou même définitive, de toute excitabilité du cordon nerveux. Mais, quoi qu'en disent certains observateurs, la guérison ne semble pas le moins du monde être sous la dépendance absolue de l'effort de traction ; et l'on n'a pas encore pu expliquer d'une manière satisfaisante pourquoi, dans certains cas, le succès est en quelque sorte immédiat, tandis que chez d'autres malades, les douleurs ne disparaissent que fort lentement.

Un chirurgien suisse, Kor.her, dont j'aurai à citer une observation relative au sous-orbitaire, attribue les guérisons en quelque sorte instantanées données par l'élongation, au moins dans certains cas, à l'absence de névrite. Celle-ci serait au contraire la règle à la suite de la section ou de l'excision, et les irradiations douloureuses qui parcourent les branches du nerf coupé, pendant un certain temps après

l'opération, seraient le fait de la névrite qui s'empare du bout central.

Mais comment admettre qu'une section pratiquée avec un instrument tranchant, doive être plutôt suivie de névrite qu'une distension violente parfois accompagnée de l'écrasement du nerf, suivant le procédé adopté par quelques chirurgiens! Et cependant, à la suite d'opérations de ce genre, les cas de guérison immédiate ne sont pas rares.

Un phénomène'fonctionnel des plus remarquables est celui désigné par Qitinquand, sous le nom de transfert, de la sensibilité par irritation. Il consiste en ce fait, que si après avoir élongé, par exemple, le nerf sciatique droit d'un cobaye, jusqu'à produire l'anesthésie, on distend au même degré le sciatique gauche, la sensibilité revient dans le membre droit.

Ce phénomène singulier du transfert mérite d'attirer l'attention. N'y a-t-il pas là une indication a chercher ailleurs que dans les modifications anatomiques du tissu nerveux, la cause des brillants résultats donnés par l'élongation ?

Il est certain que des succès, et en grand nombre, ont été obtenus à la suite de distensions violentes, avec ou sans écrasement du nerf. La question est de savoir s'il était bien nécessaire de déployer autant de force, ou même de pratiquer une sorte de névrotomie sans division du névrilemme, ce à quoi revient le procédé de Verneuil, quiaprèsavoirsoulevé le tronc nerveux sur une sonde cannelée, l'écrase par une forte pression du pouce contre les bords de l'instrument.

Il est bien permis de mettre en doute la nécessité de pareils traumatismes, alors que chez certains malades, la guérison de névralgies multiples a pu être obtenu par l'élongation fort modérée d'une seule branche nerveuse. Que dire, par exemple, des cas communiqués récemment à la Société de chirurgie.

Chez une malade atteinte de tic douloureux de la face, avec convulsions épileptiformes, M. Le Dentu isole le nerf lingual sur le côté gauche de la langue, au point où existait la douleur la plus aiguë, et soulève doucement ce nerf audessus de la muqueuse buccale, puis, l'ayant maintenu ainsi

quelques instants, il le laisse retomber. Quelques jours après, ' les douleurs qui, avant l'opération, occupaient non seulement la langue, mais encore la région temporale, l'oreille et le maxillaire inférieur, ont cessé partout à peu près complètement (Séance du 2 novembre.)

De son côté, chez un homme qui ne pouvait plus ni manger ni dormer, par suite de névralgie de la cinquième paire occupant le sous-ovhitaire et toutes les branches du maxillaire inférieur, notamment le dentaire inférieur, M.Polaillon, après avoir ouvert le canal dentaire à l'aide d'une couronne de trépan, isole le nerf sur un crochet mousse et se borne à le soulever à une hauteur d'un centimètre et demi environ. A partir de ce moment, les douleurs s'amoindrissent de jour en jour et finissent par disparaître, non seulement dans le nerf élongé, mais encore dans les autres branches atteintes par la névralgie {Séance du 9 novembre.)

On peut rapprocher de ces observations le cas de Afasing, déjà cité, dans lequel l'élongation du sus-orbitaire fit cesser des attaques violentes de névralgie, affectant toutes les ramifications de la branche ophtalmique et de la branche moyenne du trijumeau.

Pour ma part, je ne serais pas éloigné d'admettre que l'action curative de l'élongation, du moins en ce qui concerne les névralgies proprement dites, doit être rapportée beaucoup moins à des, altérations macroscopiques ou microscopiques de la texture-du nerf, qu'à de simples perturbations produites dans la transmission des courants centripètes ou centrifuges, par suite "d'actions intimes, comparables à celles qui résultent de l'application des aimants ou des plaques métalliques, de l'emploi de l'électricité statique, voltaïque ou faradique, etc.

Il serait bon de diriger les recherches de ce côté, et si l'hypothèse que je viens d'émettre se trouvait vérifiée, il est certain que l'opération serait rendue moins dangereuse. Au lieu de tractions énergiques déterminant parfois la rupture du nerf, produisant, en tous, cas, une certaine désorganisation des tissus et pouvant être suivies de troubles moteurs et trophiques plus ou moins graves, il suffirait de mettre à

jour le cordon nerveux sur une certaine étendue et de le maintenir soulevé pendant un temps déterminé, à l'aide d'un instrument fabriqué avec un certain métal. A ce point de vue, il convient de mentionner le cas de M. Diiplay, laissant pendant vingt-quatre heures une épingle en place sous i,e nerf cubital préalablement mis à nu et élongé.

Pour beaucoup de médecins, le traitement des affections douloureuses des nerfs par l'élongation, a un côté fâcheux : il nécessite le concours d'un chirurgien. Du reste, le manuel opératoire est des plus simples. Le premier temps est le même que s'il s'agissait d'une résection ; le nerf est mis à nu par une incision habituellement parallèle à son trajet, mais qui, dans le cas particulier des sus et sous-orbitaires, doit être perpendiculaire à leur direction. Le cordon nerveux, mis à jour, est isolé à l'aide d'une sonde cannelée ou d'un crochet mousse et dégagé dans une certaine étendue ; puis, suivant l'opinion que se sont faite les opérateurs des conditions que doit remplir l'élongation, les uns se bornent à soulever doucement le nerf ; d'autres le tirent au dehors avec force, brusquement ou graduellement, lui impriment des secousses, le tiraillent à diverses reprises, tant vers la périphérie que vers les racines, le broient entre les mors d'une pince, ou l'écrasent sur les bords d'une sonde cannelée, le tordent, l'étirent parallèlement à lui-même en saisissant entre le pouce et l'index de chaque main, les deux extrémités de la partie dénudée, etc. Il va sans dire que cette dernière manœuvre, par cela même qu'elle nécessite le dégagement du nerf dans une étendue relativemènt considérable, n'est pas applicable aux branches du trijumeau, qui sont à peu près les seules dont la chirurgie oculaire ait à s'occuper.

Toutes choses égales d'ailleurs, les tractions doivent êti'e moindres chez la femme que chez l'homme, et chez les sujets éniaciés que chez les personnes robustes. L'opération présente peu de difficultés par elle-même, et se fait en général rapidement; mais chez les malades non chloroformés les distensions énergiques déterminent une sensation de déchirement, une douleur parfois atroce, accompagnée de mou-

verasiits couvulsifs violents. Aussi l'anesthésie doit-elle être mise en usage, à moins de contre-indication absolue.

L'élongation terminée, le nerf est remis en place, et les lèvres de la plaie sont réunies aussi exactement que possible. Sauf pour le nerf sciatique, où la suppuration paraît inévitable, en raison de l'étendue et de la profondeur de la plaie, la réunion immédiate est la règle. Dans quelques cas cependant, la cicatrisation se fait lentement et avec peine, ce que l'on a expliqué par les altérations trophiques des tissus, consécutives aux lésions nerveuses.

L'opération semblerait ne devoir jamais être suivie d'accidents graves ; pourtant on cite quelques cas de mort par érysipèle phlegmoneux, héraorrliagies veineuses ou artérielles, embolies pulmonaires suite de plilébite, etc.

Quoi qu'il en soit, et malgré les incertitudes du manuel opératoire résultant de ce qu'il n'a pas encore été possible d'établir avec précision jusqu'à quel point doit être poussée la traction, il est permis d'affirmer que l'élongation a donné des résultats brillants, et a réussi notamment dans des cas qui avaient résisté à tous les traitements connus. Il est probable que la proportion des succès s'accroîtra encore lorsqu'on connaîtra mieux le mode d'action des distensions nerveuses.

Les ophtalmologistes n'ont pas été les derniers à mettre à profit la nouvelle méthode de traitement pour combattre les atfections parfois si rebelles des nerfs de l'orbite. Les névralgies de la branche ophtalmique et de la branche moyenne du trijumeau ont été traitées par l'élongation des nerfs sus ou sous-orbitaires ; mais dans les cas de blépharospasme avec tic convulsif de la face, c'est tantôt au trijumeau, tantôt au facial que les opérateurs se sont attaqués, sans que les raisons qui ont dicté leur choix apparaissent toujours bien clairement.

Chauvel, dans son mémoire, s'est efforcé de réunir tous les faits connus d'élongation des nerfs. Je lui emprunte ceux qui intéressent plus particulièrement l'oculiste, en j joignant

un court résumé de l'observation que vient de publier M. Panas. J'exposerai ensuite, dans tous leurs détails, les faits qui me sont propres.