PREMIÈRE LEÇON

Anatomie topographique de L'hémisphère antérieur de l'œil.

Messieurs,

Je me suis efforcé, à chaque opération de cataracte, d'attirer votre attention sur les particularités de nature à graver dans votre mémoire l'histoire de Vextraction, et le nombre de nos malades est maintenant assez considérable pour qu'en peu de temps, ceux d'entre vous qui suivent régulièrement cette clinique, aient pu se faire une idée nette des différents temps de l'opération, soit qu'elle s'exécute d'une manière régulière, classique, sans donner lieu à aucun incident, soit au contraire que, par suite de difficultés prévues ou imprévues, le manuel opératoire doive, chaque fois, être modifié en conséquence.

Dans les leçons que je vais avoir l'honneur de vous faire, je vous rappellerai à l'occasion, les faits que nous avons observés, de manière à rendre moins aride l'exposé synthétique de l'extraction de la cataracte. D'ailleurs, mon intention n'est pas de vous faire, cette année, l'histoire complète de cette opération ; je veux surtout vous décrire le procédé que vous me vovez mettre en usage, à l'exclusion de tout autre, à

moins qu'il ne s'agisse de cas absolument spéciaux, et me bornerai à vous signaler, sommairement, les principales méthodes qui ont mérité de prendre rang dans la science.

Pour se rendre un compte exact des difficultés que présente l'opération de la cataracte, et des conditions que doivent remplir les plaies cornéennes ou scléro-cornéennes pour livrer passage au cristallin cataracté. il est nécessaire d'avoir bien l)résent à l'esprit la disposition anatomique de l'hémisphère antérieur de l'œil. Permettez-moi de consacrer cette première leçon à la description succinte des organes qui le constituent.

En avant, la cornée, composée de dehors en dedans, des couches suivantes :

1° Un épithélium pavimenteux, formé au centre d'une seule couche de cellules, et se continuant à la périphérie avec l'épitliélium conjonctival. Au-dessous de cette couche on décrivait autrefois sous le nom de lame élastique antérieure de Bowmann, une mince membrane vitreuse qui n'existe en réalité qu'à la périphérie, oii elle fait suite au derme de la conjonctive.

2° Une couche fibreuse épaisse, dont les éléments sont disposés en faisceaux plats, disposés parallèlement à la surface de la cornée, et se continuent avec les fibres de la sclérotique ; entre les lamelles, des corpuscules étoilés s'anatomosant par leurs prolongements.

3° Une membrane amorphe, très mince, connue sous le nom de lame élastique de Bowmann, qui après avoir tapissé la face profonde de la cornée, passe sur la sclérotique à la partie postérieure du canal de ScJilemm, où elle s'épaissit pour former Vanneau tendineux de Dollinger: tandis qu'une autre partie se divise en lamelles, et se réfléchit vers l'iris, pour constituer le li(/ament pectine de Hueck.

La face profonde de la lame élastique de Bowmann est tapissée par une simple couche de cellules pavimenteuses, dont on avait fait autrefois la membrane de Descemet, ou de Demours, et qui vient se perdre sur la face antérieure de l'iris.

L'épaisseur de la cornée, un peu moindre au centre qu'à la circonférence, est d'environ 1 millimètre. Son tissu propre.

essentiellemeut composé de fibres conjonctives, est extrc-mement dense et résistant, anssi les couteaux à cataracte doivent-ils être parfaitement acérés pour traverser cette membrane sans difficulté.

Cette résistance, jointe à la structure lamellaire du tissu cornéen, fait que parfois, les instruments tranchants ou piquants, mal dirigés, au lieu de pénétrer directement dans la chambre antérieure, s'engagent et glissent entre les lames de la cornée.

Très riche en filets nerveux, la cornée ne possède ni artères, ni veines. Cependant son activité nutritive est considérable, comme en témoigne la rapidité avec laquelle ses plaies se cicatrisent, circonstance des plus heureuses, pour le succès de l'opération qui nous occupe.

La cornée se continue en arrière avec la sclérotique, dans l'ouverture de laquelle, selon l'expression consacrée, elle s'enchâsse à la façon d'un verre de montre, bien qu'en réalité il y ait continuité de tissu entre les deux membranes. La ligne de démarcation est indiquée par le changement de coloration que subissent les fibres, en passant de l'une à l'autre, et aussi par le changement de courbure, la sclérotique appartenant à une de surface sphère de 12 millimètres de rayon, tandis que le rayon de courbure de la face antérieure de la cornée mesure à peine 8 millimètres.

La seule partie de la sclérotique qui nous intéresse se réduit à un anneau do 2 millimètres au plus, autour de la cornée. Au delà, on tombe en arrière du plan de l'iris, dans cette région extrêmement vasculaii^e, connue sous le nom de zone cillaire, et dont les blessures sont si redoutables.

La sclérotique est une membrane résistante, d'environ 1 millimètre d'épaisseur au voisinage de la cornée, constituée par un enchevêtrement inextricable de fibres élastiques et conjonctives. Sa couleur est d'un blanc mat azuré; son aspect brillant est dû au revêtement épithélial de la nnupieuse qui la recouvre.

Les deux membranes sont unies par un tissu cellulaire à larges mailles, désigné sous le nom àe/ascia sous-co)ijo7icliral ou ('j)isclère. La laxité de ce tissu explique la facilité avec

laquelle, dans l'opération de la cataracte, la conjonctive çe laisse parfois infiltrer par l'humeur aqueuse, lorsque la base du lambeau est placée en arrière de la cornée. Il arrive, en effet, assez fréquemment, au moment de la contre-ponction, que la pointe du' couteau, après avoir traversé la sclérotique, soulève un instant la conjonctive avant de la perforer, permettant ainsi à la chambre antérieure de se vider dans le tissu sousconjonctival, et l'on voit alors se former en un clin d'œil, une ampoule plus ou moins volumineuse qui s'affaisse dès que la muqueuse a été divisée.

Cette extensibilité de la conjonctive bulbaire, est également la cause fréquente d'un autre accident opératoire. Si l'on a taillé un lambeau qui vient se terminer un peu en arrière du sommet de la cornée, ainsi que cela a lieu dans la plupart des procédés périphériques, il arrive que souvent la lame, après avoir sectionné la sclérotique, glisse plus ou moins loin sous la conjonctive et en détache fort inutilement un lambeau très vasculaire, pouvant donner lieu à un écoulement de sang qui gt'ne l'opérateur.

La sclérotique, bien que traversée par un grand nombre de vaisseaux, est, par elle-môme, peu vasculaire; les terminaisons nerveuses y sont fort rares. La conjonctive qui la recouvre est riche, au contraire, en nerfs et en vaisseaux de toutes sortes, particulièrement au voisinage de la cornée, où les vaisseaux artériels et veineux constituent un réseau délicat, connu sous le nom àe plexus j)crikéraliqiie.

On désigne sous le nom de limée, le léger renflement, très riche en capillaires, que forme la conjonctive au pourtour de la cornée. Dans la description des différents procédés d'extraction de la cataracte, cette expression est souvent employée pour désigner la jonction scléro-cornéenne, mais en réalité, la limbe ne commence que là ou finit la cornée.

Le mode d'union de la cornée à la sclérotique, mérite une attention spéciale. Les deux membranes sont taillées en biseau, la première aux dépens de sa face externe, la seconde aux dépens de sa face interne ; mais la sclérotique empiète un peu plus sur la cornée en haut et en bas qu'en dedans et en dehors. Il en résulte que, vue par sa face postérieure, la

cornée offre un pourtour régulièrement circulaire de 13 millimètres de diamètre, environ, tandis que, vue par sa face antérieure, elle est légèrement ovalaire, à grand axe horizontal de 12 millimètres de diamètre, à petit axe vertical de 11 millimètres seulement. Ces chiffres sont importants à retenir.

A la partie postérieure de la jonction scléro-cornéenne, se voit le canal de ScUemm, creusé dans l'épaisseur de la sclérotique. C'est une sorte de plexus veineux plutôt qu'un canal véritable, destiné à établir une communication entre la circulation extra et intra-oculaire. Lorsque dans l'opération de la cataracte, ce canal vient à être divisé, il peut m résulter un écoulement de sang abondant.

La paroi interne du canal de Schlemra répond à la grande, circonférence de l'iris.

Si l'on pratique une coupe de l'hémisphère antérieur de l'œil suivant un plan passant par les attaches de l'iris, la section répond intérieurement au bord postérieur du biseau cornéen, traverse le canal de Schlemm, et extérieurement passe à 2 millimètres du limbe. Il résulte de là que, dans la section du lambeau, lors de l'opération de la cataracte, le couteau peut être introduit jusqu'à 2 millimètres en arrière de la limite scléro-cornéenne, et pénétrer néanmoins dans la chambre antérieure, à la condition toutefois, d'être dirigé bien parallèlement au plan de l'iris. Une autre conséquence de cette disposition anatomique, c'est que toute division de la coque oculaire, comprise entre le limbe et le plan de l'iris, intéresse à la fois le biseau sclérotical et le biseau corncen. Pour que la sclérotique fût seule divisée, il faudrait porter l'instrument en arrière du limbe, mais alors on traverserait nécessairement le canal de Schlemm, et l'on serait exposé à blesser l'iris.

L'iris est un voile membraneux d'un demi-millimètre d'épaisseur à peine, sorte de diaphragme musculaire, à ouverture variable, placé verticalement au-devant du cristallin. Sa grande circonférence s'attache à la lèvre postérieure du bi seau sclérotical ; sa petite circonférence circonscrit l'ouverture pupillaire. La pupille n'occupe pas exactement le centre de l'iris, elle est placée, en général, un peu en dedans et en haut.

La face postérieure de l'iris, revêtue d'une couche épaisse de cellules pigmeiitaires, appelées autrefois membrane uvée, s'applique dans sa partie centrale, sur ia convexité antérieure du cristallin; à la périphérie, elle est en rapport avec les procès ciliaires. La face antérieure, légèrement bombée en avant, présente des stries correspondant aux vaisseaux et qui sont droites ou infléchies, suivant que la pupille est resserrée ou dilatée.

La lame élastique de Bowmann, en passant de la face postérieure de la cornée à la phériphérie de l'iris, pour constituer le ligament pectine, forme la paroi inférieure d'une sorte d'espace caverneux, de forme triangulaire, que limitent en avant la sclérotique et en arrière le grand cercle de l'iris. Cet espace, connu sous le nom de canal lymphatique de Fonfana, est placé au-dessous et un peu en arrière du canal de Schlemm, et communique avec la chambre antérieure de l'œil par les intervalles qui séparent les lamelles du ligament pectiné. Le tissu trabeculaire en question paraît être la principale voie d'élimination des liquides intra-oculaires.

D'un sujet à l'autre, la coloration de l'iris est très variable, suivant la quantité de pigment situé à sa face postérieure et dans sou épaisseur. On y remarque deux zones distinctes, l'une plus foncée, située autour de la pupille, c'est Vanneau coloré interne ; l'autre, plus claire, située à la périphérie, nommée anneau coloré externe. Les petites taches brunes ou noires que pi^éseutent certains yeux, sont dues à des amas irréguliers de pigment.

Sous le rapport de sa structure, l'iris peut être considéré comme formé par un stroma de tissu conjonctif servant de support à une infinité de vaisseaux et de nerfs et à deux ordres de fibres musculaires lisses, le tout parsemé de cellules pigmentaires. De ces fibres, les unes, circulaires, entourent la pupille, sous forme d^in anneau de 1 millimètre de largeur à peine, et constituent le sphincter de l'iris, dont la contraction a pour eff'et de rétrécir la pupille ; les autres, composées de fibres radiées qui partent de la grande circonférence de l'iris et suivent le trajet des vaisseaux pour se porter vers le sphincter, constituent le muscle dilatateur.

COUPE SCHÉMATIQUE de l'hémisphère antérieur de l'oeil.

Gronsissemenl de 10 diami^tres.

a, Canal de Schlemm; h, cornée; c, chambre antérieure; il, cristalloidc antérieure; c, anneau tendineux de Dallinger; f, couches corticales antérieures du cristallin; g, couches corticales postérieures; /(, membrane liyaloide; i, iris; k, noyau du cristallin; /, paroi post-'ricure du canal de Petit (liyaloide); m, muscle oiliairc; n, espaces de Kontana; o, canal de Petit ; procès ciliaires ; (j, chambre postérieure; r,zonulede Zinn ; s, sclérotique ; /, corps vitré.

L'iris est fixé à la paroi interne du canal de Schlemm, nonseulement par le ligament pectine, mais encore par les nombreux troncs nerveux et vasculaires qui lui viennent de la sclérotique, du muscle ciliaire et de la choroïde. Malgré ces nombreux moyens d'union, l'adhérence est assez faible, et il suffit de traumatisraes relativement légers, tels qu'une contusion du globe, pour produire un décollement de la membrane. Cet accident, connu sous le nom à' irido-diali/se, peut survenir aussi pendant l'opération de la ca+aracte, lorsque par suite d'un mouvement brusque du patient ou d'une fausse manœuvre de l'opérateur, une traction trop considérable est exercée sur l'iris.

Le diaphragme iridien divise l'espace compris entre la cornée et le cristallin, en deux parties ou chambres, communiquant entre elles par l'ouverture pupillaire. La chambre antérieure s'étend de la face postérieure de la cornée à la face antérieure de l'iris; sa profondeur, au centre, est de 2 1/2 à 3 millimètres. La chambre postérieure n'a guère, à l'état normal, qu'une existence virtuelle; en effet, l'iris repose directement par son bord pupillaire, sur le cristallin, et par sa périphéiie, sur les procès ciliaires. Entre les deux, il existe cependant une sorte d'étroit canal prismatique et triangulaire, à sommet dirigé vers l'axe de l'œil, limité en avant par l'iris, en haut par les procès ciliaires, et en aiTière par le ligament suspenseur du cristallin.

Les chambres de l'œil sont baignées par un liquide clair et limpide, sécrété par les procès ciliaires et connu sous le nom d'humeur aqueuse, dont la quantité est équivalente à huit gouttes d'eau environ. Lorsque par suite d'une ouverture donnant accès dans la chambre antérieure, l'humeur aqueuse s'écoule au dehors, on voit l'iris refoulé par le cristallin, sous l'influence de la pression exercée par le corps vitré, se porter en avant jusqu'à toucher la cornée. Aussi, dans l'extraction de la cataracte, est-il nécessaire de sectionner la base du lambeau assez rapidement pour dépasser le bord pupillaire avec le couteau, avant que la chambre antérieure soit entièrement vide, sinon l'iris vient s'appliquer sur le tranchant

de la lame, ce qui oblige l'opérateur à pratiquer malgré lui une iridectomie généralement fort irrégulière, en pareil cas.

Du reste, l'humeur aqueuse se reproduit avec une extrême facilité, surtout chez les sujets jeunes. Il suffit de quelques instants pour qu'une chambre antérieure qui vient d'être vidée, se remplisse de nouveau, et cela plusieurs fois de suite. Cette propriété a été mise à profit pour délayer et entraîner au dehors les débris de substance cristallinienne qui peuvent être restés dans l'œil, après l'extraction de la cataracte.

L'humeur aqueuse possède une propriété curieuse dont la chirurgie oculaire a tiré un parti considérable, c'est de résorber la substance propre du cristallin, à la condition toutefois que la lentille ne soit pas sclérosée, et que l'enveloppe qui la protège contre cette action dissolvante, ait été préalablement déchirée. Sur cette propriété de l'humeui' aqueuse est fondée la méthode de traitement des cataractes molles, connue sous le nom de discision de la cajjsule.

La question de savoir quelle résistance l'iris, membrane essentiellement extensible et mobile, peut offrir à l'expulsion du cristallin cataracté, a été fort discutée.

Le diamètre de l'ouverture pupillaire, moindre chez les vieillards que chez les sujets jeunes, varie physiologiquement de 3 à 6 millimètres, et peut atteindre jusqu'à 8 et 10 millimètres, sous l'influence de l'atropine. Le diamètre du cristallin étant de 1 centimètre environ, il en résulte que la pupille la plus dilatée suffirait à peine à livrer passage à une lentille cataractée, revêtue de sa capsule, et qui aurait conservé son volume normal. Mais en réalité, par suite de la rétraction et de la condensation des fibres cristalliniennes. les cataractes ont rarement des dimensions aussi considérables. D'un autie côté, dans presque toutes les méthodes en usage, l'extraction de la lentille est précédée d'une déchirure de la capsule, laquelle reste en arrière de l'iris, diminuant d'autant, de bien peu il est vrai, le volume de l'organe. Enfin, il est assez rare qu'une cataracte soit entièrement dure: le plus souvent, les couches périphériques corticales sont restées molles et friables, et le noyau seul, dont le diamètre est généralement com-

pris entre 7 et 8 millimètres, est assez complètement sclérosé pour ne pouvoir se fragmenter.

II suffirait donc d'avoir recours au collvre d'atropine pour que la plupart des cataractes pussent être expulsées sans avoir à distendre la pupille; mais, outre que certains opérateurs rejettent en pareil cas l'emploi du mydriatique, il arrive le plus souA'ent que, par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse, au moment de la section du lambeau, et de Tirritation résultant du traumatisme, le sphincter se contracte énergiquement, surtout si Tiris a été touché par le couteau, ne laissant même pas une ouverture suffisante pour livrer passage au noyau. La chose a peu d'importance si l'on doit pratiquer une iridectomie; dans le cas contraire, il faut exercer sur l'œil une certaine pression pour que la résistance du sphincter soit vaincue, et alors, tandis que la portion dure de la cataracte francliit la pupille qu'elle distend suivant son diamètre horizontal, les masses corticales, moins consistantes, S9nt retenues en arrière.

Quelques opérateurs ont tenté, dans ces dernières années, de pratiquer l'extraction de la cataracte, à l'aide d'une sec tion périphérique, sans iridectomie, et, dans le but de s'opposer au prolapsus de l'iris, presque inévitable en pareils cas, ont recours à l'emploi de l'ésérine, qui jouit de la propriété de resserrer la pupille. La résistance opposée par la contraction spasmodique du sphincter peut devenir alors considérable, et l'on voit parfois le cristallin, plutôt que de franchir l'ouverture pupillaire, s'engager dans la plaie, coiffé en quelque sorte par l'iris.

Mais c'est surtout lorsque, à la suite d'inflammations aiguës ou chroniques, des adhérences se sont établies entre la face postérieure de l'iris et la cristalloïde antérieure, que l'on est exposé à voir la pupille ne plus pouvoir se dilater suffisamment pour livrer passage à la cataracte, à moins d'exercer une pression suffisante pour rompre les synéchies, au risque de provoquer l'issue du corps vitré.

Il ne faudrait cependant pas s'exagérer le degré de résistance du sphincter iridien. Le plus souvent, à l'état normal, la tension est si faible, qu'au moment ou s'achève la section

du lambeau, dans l'opération do la cataracte, on voit l'iris, entraîné par l'humeur aqueuse, venir faire hernie entre les lèvres de la plaie, où il n'y a plus qu'à la saisir pour pratiquer l'iridectomie.

Si l'iris tient une aussi grande place dans l'histoire de l'extraction, c'est précisément à cause de cette fâcheuse tendance à venir prolaber dans la plaie, toutes les fois que le sommet du lambeau est placé au voisinage de la jonction scléro-cornéenne. Et comme les sections périphériques sont infiniment préférables, pour plusieurs raisons, aux sections pratiquées à une certaine distance eh avant du plan de l'iris, on conçoit que les opérateurs aient pris le parti d'exciser la portion herniée. mutilation regrettable assurément, sous le rapport cosmétique, mais d'ailleurs parfaitement inottensive. et que l'expérience a montré être sans grand inconvénient au point de vue optique.

Telle est l'origine de l'iridectomie. Pratiquée d'aljord timidement, et à titre exceptionnel, l'excision de l'iris n'a pas tardé à se généraliser, et dans toute extraction à lambeau périphérique, elle constitue aujourd'hui un des temps de l'opération.

D'ailleurs, l'iridectomie n'est pas seulement la conséquence de l'emplacement donné à la section, elle a encore une importance considérable pour le nettoyage de l'œil. 11 arrive en effet, dans la plupart des extractions de cataraefe, (|a'après la sortie du noyau, une partie de la substance périphérique du cristallin, généralement molle et glutineuse, reste retenue dans la chambre postérieure, où elle adhère aux débris de la capsule et à l'iris.

Ces masses corticales doivent être expulsées avec le plus grand soin, sinon elles deviennent la cause fréquente d'accidents ultérieurs; or, il est facile de comprendre qu'une iridectomie pratiquée en regard de la section, rend le nettoyage de l'œil bien autrement facile que si l'iris a été respecté. Dans le premier cas, la cataracte n'ayant plus à vaincre la résistance du sphincter, passe en entier dans la chambre antérieure au moment où elle commence à se dégager, et c'est là seulement, en franchissant l'ouverture sciéro-cor-

néeniie, qu'elle abandonne une partie de ses couches périphériques. Ces débris, de même que le lambeau capsulaire qui peut avoir été détaché par le kystitome, trouvent ensuite dans la brèche pratiquée à l'iris, et dans la plaie qui lui fait suite, un canal admirablement disposé pour leur facile expulsion.

Si, au contraire, l'iridectomie n'a pas été pratiquée, non-seulement il devient paifois diffficile de provoquer le dégagement des masses corticales restées dans la chambre postérieure, mais encore il peut arriver que des quantités notables de substance cristallinienne demeurent cachées derrière l'iris et que l'opérateur, trompé par une pupille parfaitement noire, abandonne dans l'œil ces débris de cataracte, croyant l'opération terminée.

En résumé, l'iridectomie, dans l'extraction de la cataracte, répond à trois indications différentes :

1° Donner une issue facile au cristallin, en annulant la résistance du sphincter iridien, et surtout en empêchant la cataracte de s'engager dans la plaie, coiffée par l'iris;

2° Prévenir les enclavements, et par là même les cicatrices cystoïdes, les iritis, les irido-cyclites, ou même les accidents glaucomateux qui en sont trop souvent la conséquence;

3° Permettre un nettoyage parfait des chambres de l'œil, chose de la plus haute importance, pour éviter la production des cataractes secondaires.

L'iris étant essentiellement vasculaire, on devrait s'attendre à ce que l'excision de cette membrane s'accompagnât toujours d'un écoulement de sang plus ou moins abondant; il n'en est rien, par suite probablement de la rétraction des parois vasculaires qui résulte de l'emploi des ciseaux, et lorsqu'une petite hémorrhagie se pi'oduit, on est en droit de supposer qu'il existait un certain état congestif de l'iris.

En réalité, la plupart des épanchements sanguins qui se font dans la chambre antérieure, après l'iridectomie, ont une toute autre origine :

Les sections scléro-cornéennes donnent lieu forcément à une petite hémorrhagie en nappe, provenant des vaisseaux

de la conjonctive et de l'épisclère. Souvent, pai' nu cll'et de capillarité, le sang gagne rintérieur de l'œil, dès que la section du lambeaux est ternriinée; mais si la coapfation est parfaite, c'est seulement après l'excision de l'iris, et par suite de manœuvres opératoires qui ont produit l'entrebâillement de la plaie, que l'on voit la chambre antérieure se remplir de sang. La plupart des hémorrhagies attribuées à l'excision de l'iris n'ont pas d'autre cause.

Avant d'arriver à la description du cristallin, il est bon que je vous dise ce que l'on entend par zone ciliaire. C'est une expression qui revient fréquemment en pathologie oculaire, et sur laquelle il est nécessaire d'être fixé.

Des trois membranes : sclérotique, choroïde et rétine, qui concourent à former la coque de l'hémisphère postérieur de l'œil, la première passe seule en avant du plan de l'iris, pour se continuer avec la cornée. La membrane interne, la rétine, arrivée au niveau de la région équatoriale du cristallin, se termine par un bord festonné, connu sous le nom à'orxi serrata, étroitement uni à la choroïde et à Thraloïde. et qui semble se continuer avec la zonulc de Zinn.

La choroïde a une terminaison moins simple. Ari'ivée au voisinage du ligament suspenseur du cristallin, son épaisseur augmente considérablement, en même temps que sa structure se modifie, et la membrane semble se dédoubler en deux couches, qui vont se terminer à la périphérie de l'iris : l'une externe, constituée par le muscle cilia're, l'autre interne, formée par les procès ciliaires. Cette portion épaissie de la choroïde mesure environ 6 millimètres d'avant en arrière; c'est la zone ciliaire.

Le muscle ciliaire, ou muscle de V accommodation, est un anneau musculaire, adossé par sa face externe et sur une étendue de 3 millimètres environ, à la face profonde de la sclérotique. Son bord postérieur se continue avec la choroïde ; par sa face interne il s'unit aux procès ciliaires, et par son bord antérieur à la face profonde du canal de Schlemm et à la grande circonférence de l'iris.

Ce muscle est composé de fibres lisses, disposées sur deux plans. Le plan superficiel est formé par des fibres à direction

antéro-postérieure, qui, en avant, s'insèrent à la paroi interne du canal de Schlemm, et en arrière, vont se perdre dans la choroïde. Le plan profond est constitué par des fibres circulaires disposées en faisceaux annulaires parallèles à l'équateur du cristallin.

Le mécanisme suivant lequel le mufcle ciliaire peut modifier la courbure du cristallin, de manière à produire l'accommodation de l'œil aux distances, est encore très discuté. serait important de savoir si, comme le pensent certains physiologistes, les fibres circulaires de ce muscle peuvent en se contractant, venir exercer par l'intermédiaire des procès ciliaires, une certaine pression sur la circonférence du cristallin.

Le cristallin cataracté a perdu, il est vrai, toute élasticité, et ne peut plus modifier la courbure de sa surface. Mais si la cristalloïde antérieure a été déchirée, ainsi que cela a lieu dans l'extraction de la cataracte, on conçoit que la contraction du muscle ciliaire puisse contribuer à chasser la lentille hors de sa capsule. Dans cette hypothèse, l'ésérine, qui produit un spasme d>i muscle accoramodateur, favoriserait l'expulsion de la cataracte, si toutefois cette action n'était pas neutralisée par la résistance opposée en sens contraire, par le sphincter iridien également contracturé.

Les procès ciliaires sont des replis membraneux, au nombre de 70 environ, dirigés d'arrière en avant, suivant la direction des méridiens de l'œil, et qui constituent à la périphérie du cristallin, mais sans qu'il y ait contact, une couronne analogue à celle que forment les griffes d'une bague autour d'un diamant enchâtonné. Leur ensemble constitue le corjjs ciliaire.

Les procès ciliaires sont unis par leur base à la choroïde, au muscle ciliaire, et à la face postérieure du grand cercle de l'iris ; leur bord tranchant répond au ligament suspenseur du cristallin, et leurs plis s'engrènent avec les plis semblables que forme cette membrane. Ils remplissent l'espace compris entre l'iris, le cristallin et son ligament suspenseur, et peuvent être considérés comme de véritables plexus sanguins érectiles constitués par des capillaires que réunit un stroma analogue à celui de la choroïde.

Ce sont des organes extrêmement délicats qu'il faut avoir grand soin de ne paS blesser dans l'extraction de la cataracte, sous peine de voir éclater des accidents intlamniatoires {cy dites), qui ne tardent pas à se propager à l'iris et à la choroïde. Ces accidents ne sont pas rares à la suite de l'introduction d'instruments de traction, soit que l'on veuille extraire le cristallin dans sa capsule, soit qu'une luxation de cet organe, accompagnée d'issue du corps vitré, oblige à terminer rapidement l'opération à l'aide du crochet de Grœfe, ou d'une curette.

h'appareil cristallinien, qui nous intéresse plus spécialement, comprend un ensemble d'organes qui sont : 1" la lentille, ou cristallin proprement dit ; 2° sa capsule, connue sous le nom de cristalloïde ; 3" son ligament suspenseur, nonmié aussi zonule de Zinn.

Le cristallin est une lentille bi-convexe, qu'enveloiipe complètement une capsule extrêmement mince, par l'intermédiaire de laquelle il est en rapport, en avant, avec l'humeur aqueuse et l'iris ; en arrière, avec la fossette hyaloïde du corps vitré, sur laquelle il repose. 11 est entouré, à sa circonférence, par son ligament suspenseur qui l'unit solidement à la zone ciliaire.

L'épaisseur du cristallin sur Taxe varie, suivant les sujets, et suivant l'état de l'accommodation, de 3 millimètres et demi à 5 millimètres ; elle est la même chez l'enfant que chez l'adulte, mais il n'en est pas ainsi de son diamètre, qui mesure 7 millimètres seulement au moment de la naissance, tandis qu'il atteint 9 à 10 millimètres vers l'âge de vingt ans, après quoi il cesse de croître. D'une façon générale, on peut dire que le diamètre du cristallin, quelles que soient les dimensions du globe, est inférieur d'environ 2 millimètres, au diamètre transversal de la cornée.

Les faces de la lentille peuvent être considérées, au point de vue clinique, comme à peu près sphériques. Le rayon de courbure de la face antérieure est de 9 millimètres environ ; celiii delà face postérieure, de G millimètres seulement. Il résulte de cette dift'érence de courbur^*. qu'un plan passant par

la circonférence de la lentille coupe son axe en deux parties inégales, dont l'antérieure est à la postérieure, comme 2 est à 3.

hes pôles du cristallin sont les points où l'axe antéro-postérieur du globe rencontre la lentille. Le pôle antérieur répond au centre de la pupille ; le pôle postérieur, au centre de la fossette hjaloïdienne. De là le nom de cataractes folâtres donné aux opacités cristalliniennes siégeant à ce niveau.

La distance du pôle antérieur à la face postérieure de la cornée varie, suivant les sujets, de 2 millimètres et demi à 3 millimètres.

Le poids moven du cristallin est de 25 centigrammes environ, et son volume d'un quart de centimètre cube.

La consistance du cristallin est extrêmement variable. Chez le fœtus et l'enfant, il est mou, presque diffluent. Par les progrès de l'âge, sa consistance augmente sans cesse jusque dans l'extrême vieillesse; de plus, pour un même cristallin, la consistance va en croissant des couches superficielles aux parties centrales, mais non pas d'une manière régulière. Chez l'adulte, si l'on divise l'axe de la lentille en quatre parties égales, les parties moyennes, qui constituent ce qu'on appelle le noyau, offrent une consistance à peu près uniforme, et beaucoup plus considérable que celle des parties enveloppantes, connues sous le nom de couches corticales, lesquelles sont d'autant plus molles qu'on se rapproche davantage de la périphérie. A l'état normal, il serait difficile de déterminer le point précis où commence le noyau, mais dans les cristallins cataractés, la ligne de démarcation devient en général très distincte, et souvent il suffit de comprimer entre les doigts une cataracte extraite tout d'une pièce, pour en détacher les couches périphériques qui s'écrasent comme la pulpe d'un fruit, tandis que le noyau est énucléé.

Chez l'enfant, le cristallin, y compris sa capsule, est parfaitement transparent et incolore; ce n'est que vers l'âge de vingt-cinq ou trente ans, que la partie centrale commence à présenter une légère teinte ambrée qui s'étend peu à peu vers la périphérie, en même temps qu'elle augmente d'intensité. Dans l'extrême vieillesse, le cristallin rappelle par sa

couleur l'aspect d'un morceau d'ambre jaune, tout en conservant dans une certaine mesure sa diaphancité. Il est bon de ne pas perdre de vue cette particularité, pour ne pas être exposé à considérer comme un état pathologique une modification purement pliysiologique.

Ces changements de coloration et de consistance résultent de ce que la substance propre de la lentille qui, à l'état normal, renferme près de GO p. 100 d'eau, perd peu à peu en vieillissant, une partie de cette eau de combinaison. Le même effet se produit lorsqu'un cristallin transparent est plongé dans une solution concentrée de chlorure de sodium; il prend un aspect jaunâtre et devient en quelques jours assez dur pour ne pouvoir plus être écrasé entre les doigts.

La structure du cristallin est extrêmement complexe. Si l'on examine par transparence un cristallin d'enfant, on voit sur chaque face une figure étoilée, formée par trois rayons qui, partant des pôles, se dirigent vers la péripliérie. Ces rayons sont séparés par des angles de 60°, mais ils présentent cette particularité que ceux de la face antérieure et ceux de la face postérieure, au lieu de se correspondre, divisent en deux parties égales un angle de la face opposée, de telle sorte que, d'une face à l'autre, l'étoile paraît avoir exécuté nue rotation de 60°.

Chez l'adulte, la segmentation est plus complexe; les trois rayons principaux se bifurquent à chaque face et chaque branche se divise à son tour. Chacun des rayons de la face postérieure se relie à ceux de la face antérieure par une série d'autres rayons qui se succèdent dans l'épaisseur de la lentille décrivant une de ces surfaces courbes auxquelles on a donné le nom de surfaces gauches. Ils sont constitués par une sorte de gangue finement granuleuse qui peut devenir opaque avec les années. Si cette perte de transparence précède celle de la substance cristallinienne proprement dite, on a des cataractes étoilées ou déhiscentes.

Les éléments fondamentaux de la substance pro^îre du cristallin, sont les fibres cristalliniennes. On les divise en fibres à noyaux, et en fibres dentelées. Les premières forment les couches périphériques de la lentille. Les plus superficielles

Siint molles et visqueuses ; daiT^ la cataracte, elles sont en fiônéral les dernières à s'opacifier, et leur consistance glutineuse fait qu'au moment de l'extraction, les lambeaux de la capsule, en s'enroulant sur eux-mêmes, en entraînent facilement une partie, ce qui peut occasionner des accidents ultérieurs.

Les couches moyennes, plus fermes ot moins riches en noyaux, sont très sujettes à s'opacifier et constituent alors les cataractes demi-molles, les plus fréquentes de toutes. • La portion centrale, ou noyau du cristallin, dure et résistante, est exclusivement composée de fibres dentelées, solidement engrenées par leurs bords. Les cataractes limitées au noyau sont dites nucléaires. En général, Topacification ne tarde pas à gagner les couches périphériques, et la cataracte se complète; jusques-là, les malades voient mieux quand la pupille est largement dilatée, ce qui explique l'amélioration apparente produite chez certains sujets, par les collyres d'atropine.

Sauf pendant la vie foetale, le cristallin ne possède ni nerfs, ni vaisseaux. Il ne peut recevoir de matériaux de nutrition qu'au travers de sa capsule; aussi les maladies qui altèrent d'une manière durable la composition de l'humeur aqueuse ou du corps vitré, ont-elles souvent pour effet d'amener une opacifîcation de tout ou partie de la lentille.

La capsule du cristallin, ou cristalloïde, enveloppe complètement la lentille qui s'y trouve logée comme dans un sac sans ouverture. On y distingue la capsule proprement dite, et son épithélium. La capsule, en quelque point qu'on l'examine, présente l'aspect d'une lame vitreuse parfaitement polie, transparente et homogène, dans laquelle le microscope ne montre aucun élément figuré. Sa minceur est telle qu'on la comparée à une toile d'araignée.

De même que toutes les membranes vitreuses, la cristalloïde se laisse assez facilement traverser par les instruments piquants et tranchants. Un de ses caractères physiques les plus remarquables est son élasticité : dès qu'on y pratique une déchirure, on voit les lambeaux s'écarter et s'enrouler

cil spirale sur eux-mêmes; parfois la rétraction est telle que la lentille se trouve expulsée de son enveloppe. Les bords de la solution de continuité, examinés au microscope, présentent des cassures tout à fait semblables à celles des fragments d'une glace. Cette élasticité était nécessaire pour que la capsule pût se prêter aux changements de forme du cristallin, d'où résulte l'accommodation de l'œil aux distances.

En raison de certaines pa' ticularités de structure, et bien qu'il n'y ait pas de limites tranchées entre les deux parties de la capsule qui recouvrent chacune des faces de la lentille, on les distingue en cristalloïde antérieure et cristalloïde jwstérieiire.

La face externe de la cristalloïde antérieure est en contact avec l'iris et baigne dans l'humeur aqueuse. Sa face profonde est recouverte d'un épithélium constitué par une couche unique de cellules qui se moulent, sans y adhérer, sur les fibres les plus superficielles du cristallin. La prolifération de ces cellules, sous l'influence de l'irritation causée par la présence d'une certaine quantité de substance cristallinienne restée en arriére de l'iris, après l'extraction de la cataracte, est une des causes les plus fréquentes du développement des cataractes secondaires.

La face externe de la cristalloïde postérieure est en contact avec la membrane hyaloïdo ù laquelle elle adhère assez fortement pour qu'il soit à peu près impossible d'extraire le cristallin avec sa capsule, sans rompre eu même temps l'enveloppe du corps vitré.

Les rapports de la face profonde avec les fibres cristalliniennes sont plus intimes que du côté de la cristalloïde antérieure, par suite do l'absence d'épithélium. La consistance gélatineuse du corps vitré ne permettrait pas un échange de matériaux aussi actif qu'avec l'humeur aqueuse, et on s'explique l'inutilité et l'absence d'un épithélium en ce point. Il est probable, en effet, que les cellules qui tapissent la face profonde de la cristalloïde antérieure ont pour fonction de régler le jeu des phénomènes endosmo-exosmotiques entre le cristallin et l'humeur aqueuse, et d'empêcher ce liquide de pénétrer en nature dans le tissu cristallinien. Dès

(jiio cet épitliélium présente des solutions de continuité, on voit apparaître dans la lentille des opacités qui sont la conséquence d'un trouble de nutrition résultant du contact de l'humeur aqueuse.

Les cellules qui composent cet épitliélium peuvent devenir malades, proliférer, s'accumuler entre le cristallin et la membrane vitreuse; elles perdent alors leur transparence et donnent lieu à des cataractes dites capsulaires.

Après la mort, ces cellules gonflent, prennent l'aspect de vésicules transparentes, se dissocient et se rompent pour la plupart; un peu d'humeur aqueuse traverse la cristalloïde antérieure, les couches superficielles du cristallin deviennent difflu entes et le mélange de ces éléments constitue ce qu'on appelle V humeur cleMorgacjni. Pendant la vie, on ne trouve aucun liquide entre le cristallin et sa capsule.

Quant à la membrane vitreuse qui constitue la capsule proprement dite, les seules altérations qu'elle puisse présenter consistent dans son épaississement, son amincissement ou sa résistance. Chez le vieillard, elle devient friable, cassante, augmente d'épaisseur et, dans l'opération de la cataracte, peut présenter une résistance considérable au kjstitome. D'autres fois, dans la cataracte calcaire en particulier, la cristalloïde subit au contraire une sorte d'usure et devient parfois d'une minceur extrême.

Le cristallin est maintenu en place, d'abord par l'adhérence assez intime de la cristalloïde postérieure à la membrane hyalo'ïde, mais surtout par une sorte de ligament suspenseur connu sous le nom de zonule de Zinn. C'est un anneau fibreux, de 4 à 5 millimètres de largeur, qui entoure la périphérie du cristallin, et que l'on peut comparer pour sa forme et sa situat'.on, mais non point pour ses fonctions, à un second iris placé en arrière du premier.

Par sa grande circonférence, la zonule de Zinn semble se continuer avec la terminaison de la rétine. Unie en ce point à l'hyaloïde, elle s'adosse avec elle à la partie postérieure de la zone ciliaire, puis s'en sépare, se plisse comme une collerette, de façon à épouser la surface des procès ciliaires, et se ter-

mine par une portion radiée ou petite circonférence, de 8 millimètres de diamètre environ, qui se fixe à la périphérie de la cristalloïdc antérieure. Bien qu'on ne remarque aucun épaississement au point de jonction, les deux membranes sont intimement unies et il est difficile de les séparer sans rompre en même temps la zonule ou la cristalloïde. C'est ce qui a lieu presque constamment dans l'opération de la cataracte par abaissement.

Le rôle de ce ligament suspenseur, en tant qu'organe de fixation, ne va pas jusqu'à produire l'immobilité absolue du cristallin. Son élasticité rend possibles les déplacements en avant ou en arrière que peuvent nécessiter les changements de pression survenus dans l'humeur aqueuse ou dans le corps vitré, par suite d'un état pathologique ou d'une opération chirurgicale. Toutes les fois, par exemple, que l'humeur aqueuse s'écoule au dehors, on voit le cristallin être propulsé en avant, jusqu'à arriver en contact avec la cornée, puis reprendre sa position habituelle, à mesure que la chambre antérieure se rétablit. Dans l'opération de la cataracte, cette propulsion du cristallin en avant, lors de la section du lambeau, rend parfois difBcile la manœuvre du couteau.

Les altérations de la zonule de Zinn sont généralement sous la dépendance de maladies du corps vitré ou des membranes enveloppantes. Pendant la vieillesse, la membrane augmente d'épaisseur, perd de sa souplesse et de son élasticité, devient rigide, cassante, et il peut suffire alors d'un choc léger pour la rompre et pour déterminer une luxation du cristallin. Le même résultat peut encore se produire par un mécanisme différent : si la lentille subit un mouvement de retrait prononcé sur elle-même, ainsi que cela s'observe dans les cataractes sénilcs qui ont dépassé la période de maturité, et surtout dans certaines cataractes capsulaires, le ligament suspenseur, devenu inextensible et fragile, se sépare de la cristalloïde au niveau de son insertion.

Enfin, toutes les causes qui peuvent rompre l'équilibre de pression entre les deux parties du globe que sépare la cristalloïde et la zonule, peuvent déterminer une solution de continuité de cette dernière. De ce nombre, sont : l'évacuation trop

— no —

brusque de l'humeur aqueuse, à la suite de la section du lambeau dans l'opération de la cataracte, les pressions inconsidérées exercées sur le globe pour favoriser l'expulsion du cristallin, etc.

La zonule de Zinn en avant, l'hyaloïde en arrière, et en bas la périphérie du cristallin, limitent un canal à section triangulaire connu sous le nom de canal de Petit.

L'existence de ce canal est, sur lé vivant, purement virtuelle ; à peine si l'on y trouve une petite quantité de liquide ; mais ses parois sont susceptibles d'une extention considérable, et si l'on y insuffle de l'air, on voit apparaître des bosselures semblables aux ornements des anciennes pièces d'argenterie connues sous le nom de vaisselle (jodfonnée : de là le nom de canal godronné donné par Petit à cette cavité séreuse. Ces bosselures correspondent aux procès ciliaires de la zonule de Zinn.

On doit considérer le canal de Petit comme une cavité séreuse destiné à isoler la circonférence du cristallin, de manière à lui laisser toute liberté de se prêter aux modifications de forme que nécessite l'accommodation de l'œil aux

distances.

Pour terminer ce qui a trait à l'anatomie de l'hémisphère antérieur de l'œil, il me reste à vous dire quelques mots de la masse fluide sur laquelle repose l'appareil cristallinien et que l'on désigne sous le nom de corps vitré.

Le corps vitré est constitué par un liquide transparent, d'une consistance analogue à celle du blanc d'œuf, divisé en un certain nombre de loges par des cloisons celluleuses, et entouré d'une enveloppe amorphe très mince, nommée membrane hjaloïde.

Étroitement unie à la membrane limitante interne de la rétine, jusqu'à l'ora serrata, l'h^'aloïde s'adosse à ce niveau à la face interne de la zonule de Zinn. Elle s'en sépare bientôt pour s'infléchir en arrière, en formant la partie postérieure du canal godronné, et passe ensuite, en s'amincissant, derrière la cristalloïde postérieure, pour former la fossette hjaloïde, dans laquelle est reçu le cristallin.

A la partie antérieure de l'œil, le corpi? vitré déborde très légèrement le cristallin à son pourtour, et ne se trouA^e séparé de la grande circonférence de l'iris que par les procès ciliaires. Dans les sections très périphériques faites en vue d'extraire le cristallin cataracté, il suffit d'exercer maladroitement une certaine pression à ce niveau pour rompre à la fois la zonule et l'hyaloïde.

LEÇONS

SUR

DEUXIÈME LEÇON Principales méthodes opératoires

Tous les procédés opératoires peuvent se grouper autour de trois méthodes; l'une d'elles consiste à déplacer purement et simplement le cristallin cataracté; une autre, à provoquer sa résorption; la troisième, à X extraire.

Aôaissement ; réclinaison.

Le déplacement de la cataracte semble avoir été connu de toute antiquité et sous le nom de méthode par abaissement, a été seule en usage jusqu'au milieu du siècle dernier.

L'opération consiste à abaisser le cristallin dans le corps vitré, à l'aide d'une aiguille terminée par un petit fer do lance à bords tranchants, courbé sur le plat. L'aiguille, dite de Dîipuf/iren, était la plus généralement employée. Je dis « était», car la méthode est à peu près abandonnée. Si je vous en parle, c'est parce que je crois qu'elle peut rendre encore quelques services. Il est incontestable qu'un certain nombre d'veux voués à une perte presque cej'taine lorsqu'on a recours à l'extraction de la cataracte, pourraient être sauvés eu s'en tenant à l'abaissement.

L'opération se pratique de la manière suivante : I^e malade, dont la pupille a été préalablement dilatée par l'atropine, est assis sur un tabouret peu élevé. Un aide, placé derrière, fixe la tête, en môme temps qu'il écarte les paupières. L'opérateur, assis sur une .chaise, en face du patient, saisit la conjonctive au coté interne du globe, avec une pince à fixation tenue de la main gauche, pour l'œil gauche, de la main droite, s'il s'agit de l'œil droit ; et de l'autre main, armée de l'aiguille à cataracte, ponctionne la sclérotique à 4 millimètres environ en arrière du bord temporal de la cornée, et à 2 millimètres au-dessous de son diamètre horizontal, suivant une direction légèrement oblique de bas en haut.

Pendant ce premier temps de l'opération, la convexité du fer de lance recourbé qui termine l'aiguille doit regarder directement en haut.

Dès que les enveloppes de l'œil ont été traversées, on im* prime à l'instrument un quart de rotation sur son axe, pour ramener en avant la convexité de la lance et, en même temps qu'on pousse la pointe de l'aiguille vers la partie supérieure de la pupille, on incline le manche légèrement en arrière, rers la tempe du patient, de manière à contourner la convexité du cristallin, en longeant la face postérieure de l'iris. C'est le deuxième temps de l'opération.

Le troisième temps consiste dans l'abaissement proprement dit :

Lorsque l'aiguille est apparue dans le champ pupillaire, l'opérateur, portant le manche de l'instrument en avant et en haut, presse doucement sur la partie supérieure du cristallin, de manière à déplacer cet organe légèrement en bajS, en arrière et en dehors, puis relève la pointe de l'aiguille pour la reporter à la partie supérieure de la pupille, de façon à augmenter le déplacement, jusqu'à ce que le bord équatorial supérieur du cristallin devienne accessible. Appliquant alors la face concave de la lance sur ce bord lui-même, il abaisse complètement la cataracte à la partie inférieure et externe du corps vitré, la face antérieure de la lentille reposant en arrière des procès ciliaires.

Après avoir maintenu la cataracte en place pendant un instant, pour en prévenir la réasçônsion, on fait exécuter à raiguille (juclqucs mouvements de rotation sur place, de manière à la dégager, au cas où elle aurait pénétré dans la substance du cristallin, puis on la relève en lui faisant suivre le chemin qu'elle a pris pour pénétrer dans l'œil.

La réclmaiso7i, généralement préférée au simple abaissement, en diffère en ce que, au lieu de déplacer la cataracte de haut en bas, on la fait basculer en pressant directement avec l'aiguille, sur la partie supérieure, de telle sorte que le cristallin, exécutant un mouvement d'avant en arrière, vienne se renverser à la partie déclive du globe, sa face antérieure tournée en haut.

La plupai't des opérateurs avaient coutume, avant de déplacer le cristallin, de déchirer sa capsule avec la pointe de l'aiguille, de manière à mettre la substance de la lentille en contact avec les hivmeurs de l'œil, et à provoquer ainsi la résorption de la cataracte; mais en réalité, cette résorption n'a lieu que dans un très petit nombre de cas. En eifet, pour que l'abaissement ou la réclinaison puissent être pratiquées avec succès, il est nécessaire que le cristallin ait déjà une certaine consistance, sans quoi l'aiguille s'engage dans l'épaisseur de la lentille qu'elle divise sans parvenir à la déplacer. Or, les cataractes dures ou demi-dures, les seules, par conséquent, auxquelles la méthode soit applicable, résistent pendant fort longtemps et quelquefois même indéfiniment, à l'action dissolvante des humeurs de l'œil.

Une fois l'opération terminée, on applique un léger bandeau compressif, et le malade doit garder le lit pendant quelques jours. Une goutte de collyre d'atropine est instillée matin et soir.

Un certain nombre d'accidents peuvent survenir pendant l'opération :

Parfois il se produit, au point de pénétration de l'aiguille, une hémorrhagie sous-conjonctivale résultant de la blessure

(le l'artère ciliaire longue. On peut toujours éviter cet accident en ayant soin de pratiquer la ponction un peu au-dessous du méridien horizontal de l'œil. Du reste, ces épanchements superficiels n'ont aucune conséquence fâcheuse.

Plus graves sont les hémorrhagies internes provenant de la blessure des procès ciliaires et de l'iris. Il faut alors se hâter de terminer l'opération avant que le sang ne soit venu masquer la pointe de l'aiguille ; l'œil sera ensuite recouvert d'eau froide pendant quelques heures.

Si la pointe de Taiguille a été dirigée trop en arrière, il peut en résulter un embrochement de la cataracte, qui rend impossible les manœuvres d'abaissement ou de réclinaison. Dans ce cas, il faut retirer en partie l'aiguille, en lui faisant exécuter un'mouvement de rotation sur son axe, après quoi on la reporte au-devant du cristallin.

La luxation du cristallin dans la chambre antérieure n'est pas extrêmement rare, et reconnaît pour cause une pression maladroite de l'aiguille, qui détermine un mouvement de bascule en avant. On tâchera alors de harponner la cataracte, et de la reporter en arrière, en piquant le nojau avec la pointe de la lance. Si cette tentative reste infructueuse, on devra procéder séance tenante à l'extraction.

Les accidents consécutifs sont infiniment plus fréquents et surtout plus graves que les accidents immédiats. Ils peuvent apparaître immédiatement après l'opération, dans les quelques jours qui suivent, ou bien beaucoup plus tard.

Assez souvent les malades sont pris, le jour même, de vomissements répétés dus, selon toute apparence, à une blessure des procès ciliaires, ou à leur compression par le cristallin déplacé. Des instillations de colljre d'atropine, une potion morphinée, et des boissons glacées ont généralement raison de cet état; dans le cas contraire, on doit craindre le développement d'une irido-cjclite.

La réascension de la cataracte est un accident fréquent. Il peut être dû à ce que le ligament supenseur du cristallin n'a pas été rompu dans toute son étendue; îl peut aussi résulter des eff'orts de vomissements. Le plus souvent, il se produit sans cause apparente et parfois longtemps après l'opéra-

tion. Cet accident oblige ù pratiquer encore une fois l'abaissement, et si la cataracte remonte une seconde fois, on devra recourir à l'extraction.

Mais ce sont surtout les accidents inflammatoires qui ont leur siège dans l'iris et le cercle ciliaire, qui viennent compromettre la guérison. Une blessure de ces organes, au moment môme de l'opération, peut ôtre le point de départ de la phlegmasie; le plus souvent elle ne reconnaît pas d'aufre cause que la présence à l'intérieur de l'œil et dans le voisinage de la zone ciliaire, d'un cristallin qui ne se résorbe pas et joue le rôle de corps étranger.

L'iritis ou l'irido-cyclite peuvent éclater dans les premiers jours qui suivent l'opération, prendre un caractère aigu, amener une obstruction de la pupille, la phtjsie du bulbe et même, dans quelques cas, la fonte purulente de l'œil. Une médication énergique devra être instituée dès le début. J'aurai à revenir sur ces accidents à propos de l'extraction de la cataracte, et me réserve de vous parler alors du traitement.

En général, cependant, le résultat immédiat de l'opération de la cataracte par abaissement paraît satisfaisant. La pupille reste noire, le malade ne souffre pas et croit avoir recouvré définitivement la vue, lorsque, à un certain moment, apparaît une choroïdite à marche chronique, avec poussées glaucomateuses pendant lesquelles l'œil s'injecte et devient douleureux. La vue baisse peu à peu et finit par se perdre. Parfois même, des accidents sympathiques se développent du côté opposé et nécessitent l'énucléation de l'œil opéré.

Cette fréquence des accidents consécutifs explique pourquoi les résultats de l'opération diffèrent considérablement, suivant que les statistiques portent sur des malades récemment opérés, ou bien au contraire, sur des malades opérés depuis un certain temps. Tandis que la moj enne des résultats immédiats est le plus souvent satisfaisante, la proportion des guérisons n'est déjà plus que de 50 p. 100 après un an ou deux, et s'abaisse encore dans les années qui suivent.

Quelques-uns d'entre vous ont pu voir à cette Clinique un paysan des Landes, opéré par abaissement, il y a pins de vingtans, et qui après avoir recouvré la vue pendant plusieurs

années, a fini par devenir à peu près aveugle. L'œil était dur; le corps vitré floconneux, mais encore transparent, laissait voir le cristallin non résorbé, couché à la partie inférieure du globe. Il existait une excavation glaucomateuse de la papille, avec atrophie du nerf.

L'autre œil s'était perdu également à la suite d'accidents glaucomateux, sans avoir été opéré.

Aussi, depuis les perfectionnements apportés à l'extraction de la cataracte, les divers procédés de déplacement sont-ils universellement abandonnés. Peut-être la réaction a-t-elle été excessive, et pour ma part, loin de partager l'opinion des opérateurs qui ont poussé leur dédain pour la méthode jusqu'à n'en plus parler dans leurs traités classiques d'ophtalmologie, je pense que la réciinaison, en particulier, pourrait être employée avec des chances relatives de succès, dans un certain nombre de cas où il est dangereux d'opérer par extraction. De ce nombre sont les cataractes compliquées de blépharo-conjonctivites ou de dacryo-cystites chroniques, et surtout d'ophtalmie granuleuse.

Quoi qu'il en soit, je ne pouvais passer sous silence une méthode qui a régné sans partage, pendant des siècles, et qui a rendu la vue à une multitude de cataractés.

Discision.

La méthode qui consiste à provoquer la résorption de la cataracte à l'intérieur de l'œil, date de la fin du siècle dernier; mais c'est surtout à Langenbeck que l'on doit sa vulgarisation (1811). Elle est fondée sur la propriété que possède l'humeur aqueuse de ramollir, de désagréger et finalement de dissoudre la substance propre de la cataracte, lorsque la capsule a été déchirée. Toutefois, après l'âge de trente ou trente-cinq ans, la consistance du cristallin et en particulier du noyau, est déjà trop considérable, en général, pour que la résorption puisse se faire rapidement. Souvent même, chez les adolescents, il arrive que, malgré plusieurs opérations consécutives, la disparition des opacités

s'effectue avec une telle lenteur que l'on est obligé d'en venir à l'extraction.

La résorption d'une cataracte peut être obtenue par des procodés divers, qui sont : la discision, le broiement, la dilacération.

La discision consiste à diviser purement et simplement la cristalloïde antérieure avec la pointe d'une aiguille, sans pénétrer, si faire se peut, dans la substance propre du cristallin.

Une goutte ou deux de collyre d'atropine doivent être instillées dans l'œil, quelques heures avant l'opération, de manière à dilater la pupille, pour permettre à l'aiguille de déchirer la capsule dans une étendue suffisante, sans risquer de blesser l'iris.

L'aiguille en usage pour l'abaissement de la cataracte peut également servir à pratiquer la discision, mais on lui préfère généralement celle de Bowmann, terminée par une lance droite, et dont la tige est munie d'une sorte de collet formant arrêt, qui l'empêche de pénétrer trop profondément dans l'œil.

L'opération se pratique de la manière suivante : Les paupières étant maintenues écartées par un aide, le chirurgien, plaçé derrière la tête du malade, quel que soit l'œil à opérer, fixe le globe à sa partie inférieure, à l'aide d'une pince tenue de la main gauche, et plonge l'aiguille tenue de la main droite, au milieu du rayon supéro-externe de la cornée pour l'œil droit, au milieu du rayon supérointerne pour l'œil gauche, en dirigeant le plat de la lance dans le sens du rayon par lequel pénètre l'instrument. Arrivée dans la chambre antérieure, la pointe de l'aiguille est conduite à la partie inférieure de la pupille, jusques sur la cristalloïde qu'elle déchire de bas en haut, par un mouvement de retrait exécuté de manière à contourner en quelque sorte la surface convexe du cristallin, sans pénétrer dans l'épaisseur de la lentille. L'incision terminée, on retire Taiguille sans se hâter, en s'efforçant de perdre le moins possible d'humeur aqueuse; on enlève la pince, et l'aide laisse retomber les paupières.

Certains opérateurs, avant de retirer l'aiguille, pratiquent une seconde déchirure transversale, dans le but d'activer la résorption de la cataracte. Cette manœuvre est le plus souvent inutile. En général, dès que la cristalloïde a été ouverte, son élasticité fait que la déchirure se complète d'elle-même, et le gonflement du cristallin qui succède à son imbibition, a encore pour effet d'élargir l'ouverture. Souvent même, quelque acérée que soit la pointe de l'aiguille, elle ne divise pas à proprement parler la capsule, mais en détache seulement, dans son mouvement de retrait, un lambeau triangulaire qui va en s'élargissant, mettant la lentille à découvert dans la plus grande partie de son étendue.

Aussi, lorsqu'en raison delà nature de la cataracte on redoute un gonflement trop rapide des masses cristalliniennes, vaut-il mieux pratiquer une dicision trop petite que trop grande.

L'opération terminée, on applique un bandage légèrement compressif, et il est prudent de faire garder le lit au malade pendant un jour ou deux. Une goutte de collyre d'atropine devra être instillée matin et soir pendant tout le temps que durera le travail de résorption. Si la guérison marche régulièrement, le bandage pourra être remplacé dès le troisième jour par un simple morceau de soie noire flottant au-devant de l'œil.

La rapidité avec laquelle s'eff'ectue la résorption est extrêmement variable suivant l'âge des sujets, la nature de la cataracte et l'étendue donnée à l'incision. Si la cataracte est entièrement molle, et si la cristalloïde a été largement déchirée, on voit, dès les premiers jours, les masses corticales rar mollies et gonflées, faire hernie à travers l'ouverture capsulaire, proéminer dans la chambre antérieure, et il n'est pas rare que des flocons détachés de la masse principale tombent dans l'humeur aqueuse qui les désagrège et les résorbe peu à peu.

Chez les jeunes enfants, une seule opération sufBt quelquefois, et la cataracte peut avoir entièrement disparu en six semaines ou deux mois. Mais si déjà les couches corticales ne sont plus très molles, ou s'il s'agit d'une de ces cataractes congénitales dites zonulaires, en raison deleur structure, etdaws

lesquelles les couches opacifiées du cristallin présentent une certaine consistance, l'imbibition se fait lentement, et il peut se passer plusieurs jours sans que l'on constate aucun changement apparent dans l'état de la lentille.

En général, même dans les circonstances les plus favorables, plusieurs discisions sont nécessaires pour amener une guérison complète. Cela tient à ce que, par suite de la production d'une substance vitreuse qui cicatrise peu à peu la plaie capsulaire, les portions non résorbées du cristallin se trouvent soustraites à l'action de l'humeur aqueuse. Dès lors, une nouvelle discision devient nécessaire; mais, au préalable, on devra s'assurer, par un examen minutieux de la chambre antérieure, pratiqué à l'éclairage oblique, qu'il n'existe plus de flocons de substance crisfallinienne imbibée d'humeur aqueuse, et que le travail de résorption est complètement arrêté, ce qui demande ordinairement six semaines, deux mois ou même plus. En aucun cas, on ne devra rien entreprendre avant que tout signe d'irritation ait disparu.

Chez les enfants en bas âge, deux ou trois discisions suffisent le plus souvent. Au-delà de quinze ou vingt ans, l'opération doit être répétée un plus grand nombre de fois, et il faut plusieurs mois, parfois même plus d'un an, pour obtenir une guérison complète.

Un bon moyen d'activer la résorption, lorsqu'elle se fait trop lentement, est de pratiquer de temps à autre, à l'aide de l'aiguille à discision, une ponction de la chambre antérieure, de manière à évacuer l'humeur aqueuse saturée de matières provenant de la cataracte, et à provoquer la sécrétion d'une nouvelle quantité de ce liquide.

Après trente ou trente-cinq ans, la résorption du cristallin cataracté se fait avec une extrême lenteur, et si déjà le noyau est sclérosé, on peut être assuré qu'il résistera indéfiniment à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse. En admettant même que des discisions répétées puissent, à la longue, amener la disparition de la cataracte, on exposerait l'œil à de tels accidents, en raison de l'irritation qu'entraînent ces traumatismes, par suite du peu de tolérance de l'iris et du corps ciliaire chez les adultes, que la méthode cesse d'être

applicable, et doit faire place à l'extraction. D'ailleurs, bien, peu de malades auraient assez de patience pour se soumettre à un traitement d'une durée aussi longue.

La discision n'est pas absolument exempte de dangers.

Pendant l'opération, une trop forte pression exercée par l'aiguille sur le cristallin, peut occasionner une sub-luxation de cet organe ; la compression des procès ciliaires et l'irritation qui en résulte se traduisent par une hypersécrétion d'humeur aqueuse et l'apparition de phénomènes glaucomateux qui obligent à pratiquer la paracentèse de la chambre antérieure, de manière à faire cesser au plus vite l'excès de tension intra-oculaire. Si les accidents persistent, et lors même qu'il y aurait de l'iritis, on ne doit pas hésiter à extraire la cataracte.

Un opérateur suffisamment exercé pourra éviter le plus souvent de luxer le cristallin, mais il n'est pas toujours en son pouvoir de prévenir les accidents inflammatoires qui sont la conséquence d'un gonflement trop rapide des masses cristalliniennes, lesquelles viennent alors exercer une pression inaccoutumée sur les procès ciliaires et l'iris, et accroître la tension du globe, surtout chez les sujets déjà d'un certain âge, dont la coque oculaire est peu extensible; aussi est-il prudent, en pareil cas, de donner peu d'étendue à la première discision, de manière à tâter en quelque sorte le terrain. Mais, d'une part, il est assez difficile de limiter bien exactement la déchirure capsulaire, et, d'autre part, il est à craindre qu'une incision étroite n'oblige à répéter trop souvent l'opération.

Bien que les accidents qui résultent du gonflement du cristallin soient en général moins graves que ceux dus à sa luxation, ils peuvent cependant compromettre la guérison. Des douleurs vives se déclarent, l'œil s'injecte, devient larmoyant, l'humeur aqueuse se trouble, la pupille se contracte, et si des instillations répétées d'atropine n'ont pas raison desaccidents dès le début, il faut recourir à la paracentèse qui, en diminuant momentanément la tension, permet de gagner du temps. Cette petite opération peut être répétée au besoin plusieurs

jours de suite, jusqu'à, ce que les accidents inflammatoires aient à peu près disparu.

Chez les sujets jeunes, où la sclérotique possède un certain degré d'élasticité qui atténue les effets de la pression intraoculaire, et où l'iris a peu de tendance à s'enflammer, les accidents dont il vient d'être question sont infiniment plus rares que chez les adultes, et l'on peut voir, à la suite de larges discisions, des cristallins gonflés au point de venir se mettre en contact avec la face postérieure de la cornée, se résorber en un temps relativement court, sans qu'aucune complication inflammatoire vienne compromettre le succès de l'opération.

Dans le but de prévenir les phénomènes glaucomateux qui peuvent être la conséquence de la discision, et sont surtout à redouter dans les cas de cataractes relativement consistantes, quelques opérateurs, de Grœfe entre autres, ont conseillé de faire précéder la discision d'une iridectomie pratiquée quelques semaines avant. Il est certain que l'excision de l'iris est rarement suivie d'accidents, et que l'extraction, appliquée à ces mêmes cataractes, place l'œil dans de tout autres conditions, au point de vue de l'infection possible delà plaie. Mais, outre que l'iridectomie n'est pas toujours une garantie suffisante contre les accidents consécutifs, cette manière de procéder, qui complique le traitement, n'accélère en rien la marche de la résorption ; aussi es1>e]le complètement délaissée.

Il en est de même des discisions préparatoires, conseillées en vue de hâter la maturité de certaines cataractes que l'on se propose d'opérer ensuite par extraction. Le grand danger de ces discisions, sur des cristallins qui ne sont plus très mous, et obéissent en masse à la pression de l'aiguille, est de déterminer des sub-luxations avec ruptures de la zonule qui, plus tard, rendentl'extraction difficile et exposent à perdre du corps vitré. Très souvent aussi, il se développe une iritis avec des synéchies postérieures qui compliquent également l'opération.

Broiement.

A côté de la discision, qui est la méthode générale de traitement des cataractes congénitales et des cataractes juvéniles spontanées ou traumatiques, se place les procédés opératoires connus ^ous le nom de broiement et de dilacération.

Le broiement consiste, une fois l'aiguille conduite sur la cristalloïde , comme s'il s'agissait d'une discision, à enfoncer la pointe de l'instrument dans l'épaisseur de la lentille que l'on cherche ensuite à morceler par des incisions pratiquées dans tous les sens, jusqu'à ce que l'on ait divisé la cataracte en un certain nombre de fragments que l'on abandonne ensuite à la résorption. L'opérateur doit s'efforcer de rester toujours en avant de la cristalloïde postérieure, de manière à éviter de donner issue au corps vitré.

Le broiement peut se pratiquer à l'aide d'une seule aiguille, l'œil étant fixé avec une pince, ou avec deux aiguilles, et alors le manuel opératoire est exactement le même que celui qui sera décrit à propos de la dilacération.

Au point de vue de la rapidité de la guérison, et lorsqu'il s'agit de cataractes absolument molles, le broiement ne présente aucun avantage sur la simple discision; l'opération peut même être suivie d'accidents résultant de l'imbibition et du gonflement d'une trop grande quantité de substance cristallinienne mise brusquement en contact avec l'humeur aqueuse.

Si le cristallin présente déjà une certaine consistance, le danger peut devenir considérable. Les mouvements imprimés à l'aiguille se transmettent au ligament suspenseur et à la zone ciliaire, et il en résulte parfois une irido-cyclite suivie le plus souvent de cataracte secondaire. La phtj^sie du bulbe, ou une choroïdite suppurative, avec perte absolue de la vision, peuvent même en être la conséquence.

Aussi, ne doit-on jamais pratiquer le morcellement d'une cataracte avant d'avoir tâté en quelque sorte le degré de susceptibilité de l'œil, en pratiquant au préalable une simple discision et alors :

Ou bien la résorption suivra une marche régulière, et dans ce caSj'il est inutile de recourir au broiement;

Ou bien, l'opération sera suivie d'une certaine réaction inflammatoire^ et si la résorption se fait trop lentement, si l'on redoute de pratiquer une nouvelle discision, et à plus forte raison de morceller la cataracte, le mieux sera de pratiquer l'extraction;

Ou bien enfin, la résorption ne se faisant pas, aucune réaction ne se manifeste, et alors on sera parfaitement autorisé à essayer du broiement.

C'est ce que j'ai fait chez une jeune fille de 15 ans, qui Cbt en ce moment dans nos salles. Elle est née avec des cataractes zonulaires, laissant à peine un étroit liséré de substance cristallinienne transparente entre le bord pupillaire et l'opacité centrale ; aussi la vision est elle extrêmement défectueuse. Une première discision pratiquée sur les deux jeux, il y a quelques années, n'a donné aucun résultat, et il en a été de même d'une seconde tentative faite à cette clinique. Bien que l'aiguille eût été introduite assez profondément, il n'y a pas eu la moindre apparence de résorption.

Ces traumatismes n'ont déterminé, du reste, aucune réaction inflammatoire, aussi n'ai-je pas craint de recourir au broiement, bien que la malade ne fût plus très jeune et que les cataractes me parussent relativement dures. Toutefois, j'ai cru prudent de n'opérer d'abord qu'un seul œil, le moins bon. Vous m'avez vu introduire deux aiguilles jusqu'au centre de la cataracte, fixer l'œil avec l'une d'elles et diviser le cristallin en tous sens avec l'autre, mais en allant toujours du centre à la périphérie, de manière à ne pas exercer de traction sur la zonule. J'ai mis ainsi à découvert, au centre de la lentille, un petit noyau, de consistance calcaire, dont la présence en ce point pourrait faire hésiter sur le diagnostic de cataracte zonulaire, s'il était permis d'avoir le moindre doute à cet égard.

La malade a un peu souff'ert le soir de l'opération. Le lendemain, j'ai trouvé l'œil injecté, la pupille contractée; des douleurs péri-orbitaires assez vives et un vomissement survenu dans la matinée, pouvait faire craindre une irido-cy-

dite. Il n'en a rien été; des instillations de collyre d'atropine et des formentations chaudes ont eu vite raison de ces petits accidents; dès le surlendemain, tout était rentré dans l'ordre. Quinze jours après, un commencement de résorption était déjà manifeste et se traduisait par une amélioration sensible dans l'état de la vue. Mais il est bien probable que l'opération devra être répétée; peut-être même faudra-t-il, plus tard, extraire la plaque calcaire qui occupe le centre de la cataracte, ou pratiquer une iridectomie qui agrandisse la portion transparente du champ pupillaire, à moins toutefois que cette jeune fille ne se contente de la vision passable qui résultera de la résorption des couches périphériques du cristallin, ce qui sera peut-être le plus sage.

Dilacération.

La dilacération ne saurait être considérée comme une méthode générale de traitement, puisqu'elle ne s'applique qu'aux cataractes déjà résorbées en grande partie (qu'il s'agisse de cataractes traumatiques, ou de cataractes molles traitées par la discision), et aux cataractes secondaires, c'est-à-dire aux opacités de différentes natures qui se forment parfois dans le champ de la pupille, après l'extraction du cristallin.

En pareil cas, le cristallin a en réalité disparu ; l'obstacle à la vision ne consiste plus qu'en sorte de diaphragme membraneux placé entre l'humeur aqueuse et le corps vitré et constitué par la capsule, servant de support à des produits opaques. Le but de la dilacération est moins de provoquer la résorption des opacités, que de pratiquer dans ce diaphragme une ouverture centrale permettant aux rayons lumineux d'arriver jusqu'au fond de l'œil.

Si l'opacité qui occupe le champ pupillaire est récente et très peu épaisse, on peut tenter de la déchirer en la traversant avec une seule aiguille, et après les détails dans lesquels je suis entré sur la discision ci le broiement, il est inutile de vous décrire le manuel opératoire de cette petite opération. Mais, le plus souvent, ces tentatives de dilacéra-

tion à l'aide d'une seule aiguille, ne donnent aucun résultat; la membrane suit l'aiguille dans tous ses mouvements, sans se laisser déchirer, et en admettant qu'on arrive à pratiquer une petite ouverture, il est rare qu'elle ne se referme pas, ou à peu prés, dès qu'on a retiré l'instrument.

D'ailleurs, dans la plupart des cataractes traumatiques ou secondaires (sili{^ueu.S('s ou membraneuses), auxquelles la dilacération est applicable, il existe en général des adhérences solides entre la capsule et le ligament. Il en résulte que les tentatives de dilacération pratiquées avec une seule aiguille, se transmettent nécessairement à la zone ciliaire et peuvent provoquer des accidents graves, surtout dans les yeux qui ont été atteints précédemment d'iritis ou d'irido-cyclite, ce qui est souvent le cas. Aussi est-il infiniment préférable de recourir au procédé indiqué par Bowmann, et connu sous le nom de dilacération avec deux aiguilles, lequel, tout en donnant une large ouverture, permet d'éviter le tiraillement de la zonule.

L'opération se pratique avec deux aiguilles à discision introduites, l'une au milieu du rayon supéro-interne, l'autre au milieu du rayon supéro-externe de la cornée, pour se rejoindre au centre de la pupille. Dès que la première aiguille a traversé la cataracte, l'opérateur retire la pince à fixation et se sert de cette aiguille pour maintenir l'œil en place, pendant qu'il introduit la seconde ; puis, continuant à fixer l'œil avec une des deux aiguilles, il 'mprime un mouvement de bascule à la seconde, de manière à déchirer la fausse membrane, du centre à la périphérie. Cette manœuvre peut être répétée à plusieurs reprises et dans différentes directions, chaque aiguille servant alternativement à la fixation et à la dilacération, jusqu'à ce que l'on ait obtenu une ouverture suffisante.

On peut aussi, ce qui rend l'opération un peu plus délicate, faire basculer à la fois les deux aiguilles, en rapprochant les manches l'un de l'autre, de manière à éloigner davantage les pointes et à obtenir ainsi une plus grande ouverture. 11 faut avoir bien soin, en pareil cas, de ne pas exercer de traction sur la cornée, ce qui arriverait infailliblement si

l'on ne faisait pas pivoter bien exactement les deux aiguilles autour de leur point de pénétration dans cette membrane.

Nous avons encore dans nos salles un malade opéré par ce procédé. A la suite de l'extraction d'une cataracte sénile demi-molle, pratiquée il y a quelques mois, il s'est formé dans le champ pupillaire une opacité membraneuse due surtout à la prolifération de l'épithélium capsulaire. Cette cataracte secondaire m'ayant paru peu épaisse, j'ai pensé qu'une simple dilacération suffirait pour ouvrir un passage aux rayons lumineux, sans qu'il soit nécessaire de recourir à une section proprement dite (iridotomie) ; et, en effet, j'ai pu, à l'aide de deux aiguilles, pratiquer une petite fenêtre qui se maintient parfaitement libre et grâce à laquelle le malade, jusques-là aveugle, peut maintenant lire aisément, avec le secours d'un verre à cataracte convenablement choisi.

Le résultat est excellent, et cependant on pourrait croire, à un examen superficiel, que rien n'est changé dans l'état de l'œil; il faut y regarder de près pour découvrir au centre de l'opacité, l'étroite fente verticale produite par la dilacération.

Même résultat chez un jeune homme opéré de la même façon, quelques jours auparavant. Atteint de cataracte traumatique de l'œil gauche, ce malade avait été traité dans son pays, l'année derni îre, par la discision. Bien que le cristallin parût s'être résorbé en totalité, et que la pupille se montrât parfaitement noire à la lumière du jour, la vision était restée absolument mauvaise, puisque les doigts pouvaient à peine être comptés. L'examen de l'œil à l'éclairage oblique nous montra que la cristalloïde postérieure était restée en place, exempte de toute solution de continuité, mais qu'au lieu d'être transparente, elle était recouverte dans toute son étendue d'un léger enduit grisâtre formant écran.

La dilacération était tout indiquée. A l'aide de deux aiguilles, j'ai pratiqué une ouverture centrale de 3 millimètres de diamètre environ, et vous avez pu constater qu'aussitôt, le malade a recouvré l'usage de cet œil. Il n'y a pas eu le moindre phénomène de réaction, et j'aurais pu, à la rigueur, me dispenser de garder ce jeune homme à l'hôpital.

LEÇONS

SUR

TROISIÈME LEÇON Extraction

Depuis l'abandon, aujourd'hui complet, de la méthode par abaissement, Vextraction est devenu le seul mode de traitement des cataractes dures, demi-dures ou demi-molles, c'està-dire de l'immense majorité des cataractes.

L'extraction compte de nombreux procédés. Si nous laissons de côté, pour le moment, les modes opératoires applicables seulement aux cataractes molles ou liquides, et qui sont connus sous le nom d'extraction linéaire simple (de Grœfe), et d'extraction par aspiration ou succion {Laugier), tous les autres peuvent se ramener à cinq types assez dissemblables pour mériter le nom de méthodes, et que l'on peut diviser en deux groupes, selon que l'on pratique ou non, l'iridectomie :

A. — Extraction sans iridectomie.

1° Grand lambeau cornéen (Daviel), 2° Petit lambeau médian (Kiic/iler).

B. — Extraction avec iridectomie.

3° Grand lambeau scléro-cornoon (Jacoison) ; 4° Section linéaire périphérique (de Greffe); 5° Extraction du cristallin dans sa capsule {Pagenstecher).

J'ai mis en regard le nom du chirurgien qui personnifie en quelque sorte chacune de ces méthodes.

Avec les modifications que le temps et l'expérience leur ont fait subir, toutes ont encore leurs adeptes convaincus, et il ne semble pas que l'accord soit près de se faire. C'est qu'en effet, les bons résultats obtenus dans l'extraction de la cataracte tiennent beaucoup moins à la valeur intrinsèque du procédé opératoire qu'à l'habileté de l'opérateur, à la manière dont sont faits les pansements, et surtout aux conditions hygiéniques dans lesquelles sont placés les malades.

Une étude approfondie des procédés sans nombre qui ont été préconisés nous prendrait sans grand profit un temps considérable. L'essentiel, pour vous, est de connaître une méthode qui réponde aux besoins de la pratique; naturellement, je vous décrirai celle qui est mise en usage à cette clinique, et dont les résultats, je puis le dire, ont été jusqu'ici, extrêmement satisfaisants.

Toutefois, il m'a paru nécessaire, pour que vous puissiez avoir une idée bien nette des conditions que doit remplir une opération de ce genre, de vous faire un court historique de l'extraction à lambeau périphérique. Je laisserai de côté provisoirement, les procédés à lambeau médian, qui appartiennent à une phase différente de l'histoire de l'extraction.

La méthode de Daviel, la première en date (1750), ne compte plus que de rares partisans. Entre les mains des opérateurs les plus habiles, elle n'a jamais donné moins de 10 p. 100 d'insuccès avoués, et la moyenne devait atteindre certainement 20 p. 100. Si Ton compare ces résultats à ceux que donnait l'abaissement (50 p. 100), on voit que déjà le progrès est énorme, et ce sera l'éternel honneur de la Chirurgie française du dix-huitième siècle, d'avoir ouvert à l'opération de la cataracte une voie nouvelle, grâce à laquelle la proportion des insuccès est descendue progressivement de 20 à 10, 5 et même 3 p. 100, au dire de certains opérateurs.

Daviel pratiquait sa section à 1 millimètre environ en avant de la limite scléro-cornéenne, et, pour donner une issue facile au cristallin, détachait la cornée sur les deux tiers de sa circonférence. On comprend qu'avec un pareil lambeau.

forcément très-mobile, la coaptation des lèvres de la plaie devait laisser beaucoup à désirer. La cicatrisation se faisait souvent attendre, et la cornée ne recevant de matériaux de nutrition que par une sorte de pédicule, oflrait peu de résistance aux suppurations et à la gangrène.

L'opération de Daviel présente, il est vrai, sur les autres méthodes à grand lambeau, cet avantage considérable qu'elle dispense d'avoir recours à l'iridectomie. La section de la cornée est pratiquée à une assez grande distance en avant du plan de l'iris pour que cette membrane ne vienne pas faire hernie au dehors, ainsi que cela a lieu presqueinévitablemeut lorsqu'on se rapproche du limbe, et, à plus forte raison, lorsqu'on se porte en arrière; et comme l'iridectomie constitue en définitive une mutilation regrettable, en même temps qu'elle complique singulièrement l'opération, on comprend que beaucoup de chirurgiens n'aient abandonné qu'à regret laméthode de Daviel, d'une exécution relativement facile, et dont les résultats, aussi bien sous le rapport cosmétique qu'au point de vue du rétablissement de la vision, sont incomparablement supérieurs à ceux que donnent les autres modes d'extraction.

Aussi, est-il tout naturel que l'on ait cherché à perfectionner la méthode primitive, en s'attachant à diminuer la hauteur du lambeau, sans avoir à pratiquer l'excision de l'iris. Malheureusement, la chose est difficile, et les tentatives faites dans cette direction, tout en introduisant dans le manuel opératoire des modifications importantes qui ont diminué notablement la proportion des insuccès, n'ont abouti qu'à des procédés bâtards offrant peu de sécurité, et que leurs auteurs eux-mêmes ont fini par abandonner.

Il est en effet impossible de réduire sensiblement la hauteur du lambeau, sans se rapprocher de la base de la cornée. La raison en est aisée à comprendre :

L'extraction du cristallin cataracté nécessite en général, ainsi que je l'établirai plus loin, une plaie de 9, ou au moins 8 millimètres de diamètre intérieur. Or, il est facile de se convaincre que la section de Daviel mesure à peine 7 millimètres entre les points de ponction et de contre-ponction. Néanmoins, grâce à la flexibilité du tissu cornéen, à la mo-

bilité du lambeau, et à l'entre-bâillement extrêmement facile des lèvres de la plaie, les cataractes les plus volumineuses se fraient sans peine un passage ; il suffit d'une pression modérée pour que l'étendue transversale delà section s'agrandisse d'une quantité suffisante aux dépens de son diamètre vertical.

Mais on comprend que la chose n'est plus possible avec un lambeau de moindre hauteur. L'ouverture pratiquée à la cornée ne peut s'agrandir dans le sens transversal, au moment cil le cristallin s'engage dans la plaie, qu'en s'opposant, dans une certaine mesure, à l'entre-bâillement des lèvres de la section, et il en résulte un obstacle sérieux à l'extraction de la cataracte.

Il est donc indispensable, si l'on veut réduire notablement les dimensions du lambeau, de donner tout d'abord à la plaie une étendue suffisante, dans le sens transversal, pour que la cataracte puisse sortir aisément, et l'on ne peut arriver à ce résultat qu'à la condition de porter le couteau beaucoup plus en arrière que ne le faisait Daviel, de manière à rendre plus distants les points de ponction et de contre-ponction. Mais alors une difficulté se présente.

Si l'on pratique une section parallèle au plan de l'iris, il en résulte que cette membrane, en raison de son voisinage immédiat, est entraînée par l'humeur aqueuse, et vient presque inévitablement faire hernie entre les lèvres de la plaie. L'opérateur se trouve donc placé dans l'alternative : ou bien de réduire le prolapsus, manœuvre délicate, ' dangereuse même, pour peu que le tissu iridien ait été froissé et contusionné par le passage de la cataracte (encore court-on le risque de voir se produire ultérieurement un enclavement de l'iris dans la plaie ); ou bien d'exciser la portion herniée, ce qui est évidemment le parti le plus sage, l'expérience a^'ant démontré que l'iridectomie, en tant que traumatisme, est une opération absolument inoffensive.

L'excision d'une portion de l'iris, dans l'extraction périphérique, est donc simplement la conséquence de l'emplacement donné à la section ; elle n'est pas du tout pratiquée, comme le croient encore beaucoup de médecins, dans un but antiphlogistique.

C'est àJacobson de Kœnigsberg, que revient incontestablement le mérite d'avoir généralisé la pratique de l'iridectomie, dans l'extraction à lambeau. Son procédé laisse d'ailleurs beaucoup à désirer.

Introduisant le couteau à cataracte immédiatement en arrière de la cornée, et à 1 millimètre au-dessous de son diamètre transversal, cet opérateur taillait dans la sclérotique, parallèment au plan de l'iris, un lambeau inférieur d'au moins 5 millimètres de hauteur, par conséquent, et ne pratiquait l'excision de l'iris qu'après la sortie du cristallin.

Sur un œil largement ouvert, cette iridectomie àposieriori, constitue une manœuvre des plus dangereuses. Aussi, pour éviter la procidence du corps vitré, le malade doit-il être chloroformé jusqu'à résolution complète.

Au fond, la méthode de Jacobson, exécutée dans toute sa pureté, n'est guère supérieure à celle de Daviel, successivement perfectionnée par Beer, Jœger, Desmarres, etc., qui sans avoir recours à l'iridectomie, étaient arrivés à réduire considérablement les dimensions du lambeau, au point de ne plus détacher que la moitié de la cornée, au lieu des deux tiers. Aussi, l'iridectomie n'a-t-elle acquis droit de cité, dans l'extraction de la cataracte, qui grâce aux modifications apportées un procédé primitif de Jacobson.

Frappé des dangers de toutes sortes que faisait courir la hauteur et, par suite, la mobilité du lambeau,; de Grœfe, conçut la pensée hardie de supprimer en quelque sorte ce lambeau, en divisant les enveloppes de l'œil suivant un arc de grand cercle de la sphère, ou à peu près. Il est évident, en effet, qu'avec une section de cette nature, les lèvres de la •plaie n'ont aucune tendance à s'écarter, puisque la pression intra-oculaire s'exerce sur tous les points avec la même force. Dès lors il devient possible de se passer du chloroforme, et de conserver la pince à fixation et le blépharostat jusqu'après l'expulsion du cristallin, sans avoir à redouter autant que dans la méthode de Jacobson la sortie du corps vitré. De plus, la coaptation est si parfaite, que la réunion immédiate est la règle dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération.

De Grœfe a donné à la méthode le nom d'extraction

linéaire, voulant par là exprimer que sa section, par cela même qu'elle appartient à un grand cercle de la sphère, est le plus court chemin entre les points de ponction et de contreponction. Cet habile opérateur procédait de la façon suivante :

Ponctionnant la sclérotique à 2 millimètres à peine audessous de la tangente qui passe par le sommet de la cornée, et à 1 millimètre 1/2 environ du bord supéro-externe de cette membrane, il taillait un très court lambeau qui se terminait à la partie supérieure du limbe, et n'avait guère plus de 2 millimètres de hauteur. En réalité, comme on le voit, la section s'éloigne encore assez notablement du plan passant par le centre du globe et les points de ponction et de contre-ponction ; aussi, la qualification de linéaire, n'est-elle pas absolument juste.

L'entre-bâillement difficile des lèvres de la plaie, qui est la conséquence de cette quasi-linéarité, permet de fixer l'œil pendant les différents temps de l'opération, sans que l'on soit exposé à voir le globe se vider, par suite d'un effort du patient ou d'une fausse manœuvre de l'opérateur. Mais, par contre, l'extraction du cristallin devient parfois extrêmement laborieuse; de plus, l'emplacement très périphérique de la section, surtout à sa base, fait que le conteau traverse forcément le tissu trabéculaire, très riche en vaisseaux, qui avoisine le canal de Schlemm, si tant est que ce plexus veineux ne soit pas directement intéressé. Il en résulte que fréquemment, la chambre antérieure se remplit de sang se renouvelant sans cesse, malgré des évacuations répétées, et que l'opérateur se trouve dans la nécessité de pratiquer au juger, la déchirure de la cristalloïde.

Aussi l'engouement dont la méthode de Grœfe a été l'objet à son origine, grâce à l'ascendant exercé par ce puissant esprit, a-t-il été d'assez courte durée, et les ophtalmologistes qui, par respect pour la mémoire du Maître, sont restés fidèles, en apparence, à la section linéaire périphérique, lui ont fait subir, en réalité, de telles modifications, que leurs procédés ont fini par se rapprocher sensiblement de celui de Jacobson. Le lambeau taillé par cet opérateur, mesurait 5 à

6 millimètres de li.auteur; celui de Grœfe n'atteint pas 2 millimètres. La vérité est certainement entre les deux. Sera-ce 3, 3 1/2 ou 4 millimètres ?

Une limite précise est difllcile à établir. Cependant, si l'on admet :

1° Que la section, tout en restant en arrière du Jimbe, de manière à bénéficier de la merveilleuse faculté de coaptation que présentent les plaies scléro-cornéennes, doit s'en éloigner le moins possible, de crainte d'intéresser la zone ciliaire;

2" Que l'étendue intérieure de la plaie doit être suffisante pour livrer facilement passage aux cataractes les plus volumineuses ;

On va voir que le début se trouve circonscrit dans des limites assez étroites.

Le diamètre des cataractes vulgaires, dites séiiles, ou plus exactement du noj'au, c'est-à-dire de la portion qui n'est pas susceptible de se fragmenter et doit sortir tout d'une pièce, est habituellement compris enti^e 7 et 8 millimètres (1); toutefois, il n'est pas rare d'en rencontrer de 9 millimètres. Il s'en trouve même qui mesurent jusqu'à 1 centimètre; le cristallin, alors, est entièrement dur. Mais c'est là une exception dont on ne saurait tenir compte dans le calcul des dimensions de la plaie; mieux vaut encore courir le risque d'être obligé d'agrandir la section après coup que de pratiquer une ouverture presque constamment trop large.

Mais, d'un autre côté, ce serait une erreur de croire, parce que le diamètre des cataractes ne dépasse guère 8 millimètres, qu'une plaie de cette étendue est généralement suffisante; elle doit être un peu supérieure, et cela pour deux raisons :

La première, c'est que le cristallin présente à sa circonférence un bord mousse qui, malgré la llexibilité du tissu

(l) Pour les cataractes extraites à la Clinique, les moyennes sont jusqu'ici en chiffres ronds, diamètre : 7 millimètres et demi ; épaisseur : 3 millimètres et demi. Mais il est à noter que plus d'un tiers oui un diainclre égal ou supérieur à 8 millimètres.

scléro-cornéen, n'arrive pas, pendant l'expulsion, à l'extrême limite des angles de la plaie ;

La seconde, c'est que pour livrer passage à un corps lenticulaire de 3, 4 et parfois même 5 millimètres d'épaisseur, comme j'en ai eu récemment un exemple, la section doit perdre une partie de son étendue transversale; toutefois, si l'on considère que le rayon de courbure de la cornée est à peu près le même que celui des faces du cristallin, ce qui permet aux lèvres de la plaie de se mouler assez exactement sur la lentille, sans exercer de traction prononcée sur les extrémités de la section, on peut dire que, de ce chef, la perte est insignifiante.

Somme toute, je considère que, dans l'immense majorité des cas, une section mesurant intéiieurement 9 millimètres de diamètre transversal, est suffisante et nécessaire pour l'extraction du cristallin cataracté, et sur ce point je crois être d'accord avec la plupart des opérateurs.

Etant admis que le diamètre de la cornée est de 12 millimètres dans le sens horizontal, et que cette membrane à une épaisseur de 11 à 12 dixièmes de millimètre à sa base, il en résulte, comme il est facile de s'en assurer sur une coupe de l'hémisphère antérieur de l'œil, faite à l'union de la cornée et de la sclérotique, que si l'on pratique une section à ce niveau, dans la direction du diamètre transversal, la partie utile de la plaie, c'est-à-dire celle qui se trouve comprise entre les extrémités internes de la ponction et de la contreponction, se trouve réduite assez exactement à 9 millimètres. En raison de l'obliquité de la section par rapport à la surface de la cornée, on a donc perdu 3 millimètres au lieu de 2 ou 2 et demi, représentant le double de l'épaisseur de cette membrane.

Sans doute, toutes les cornées n'ont pas exactement 12 millimètres de diamètre; mais comme il existe un rapport à peu près constant entre le diamètre du cristallin et celui de la cornée, on peut poser en principe que :

Toute section ayant intérieurement la même étendue que celle pratiquée à la base de la cornée, suivant son diamètre

transversal, est suffisante et nécessaire pour livrer passade atc cristallin cataracté.

Ce résultat peut être obtenu de bien des manières différentes. Entre la section de Jacobson, dont la base correspond, à peu de chose prés, aux extrémités du diamètre transversal de la cornée, et celle de Grœfe, placée à 4 millimètres audessus, il y a place pour une infinité de sections intermédiaires aboutissant par leurs extrémités à deux lignes verticales menées tangentiellement au bord interne et au bord externe de la cornée. Mais il est évident que plus on s'éloignera du diamètre transverse, et plus il faudra empiéter sur la sclérotique ; en restant dans le limbe, on aurait bientôt une section trop étroite. Déjà à 2 millimètres au-dessus du diamètre tranverse, la distance des points de ponction et de contre-ponction n'est plus que de 8 millimètres intérieurement. Si l'on s'éloigne de 2 millimètres 1/2, on ne dispose plus que de 7 millimètres 1/2, ce qui est manifestement insuffisant. Il est vrai qu'en pratiquant la ponction à la manière de Grœfe, c'est-à-dire en dirigeant la pointe du couteau vers le centre de la pupille, on peut gagner environ un 1/2 millimètre.

Cette plaie de 8 millimètres est-elle suffisante pour livrer passage à la plupart des cataractes? Sans le dire expressément, des chirurgiens qui font autorité, semblent le croire. M. de Wecker, notamment, après de nombreux essais, a fini par donner la préférence à un lambeau supérieur de 3 millimètres de hauteur, taillé à la limite scléro-cornéennc. Or, par suite de la forme ovalaire de la cornée, le diamètre vertical de cette membrane étant de 11 millimètres seulement, et non pas de 12, comme le diamètre horizontal, il s'en suit que les points de ponction et contre-ponction doivent se trouver à 2 millimètres 1/2 au-dessus du diamètre horizontal et que, par conséquent, leur distance intérieure est de 8 millimètres au plus.

Je veux bien admettre que cela est suffisant à la rigueur, mais j'ai peine à comprendre que, dans de pareilles conditions « les cataractes les plus épaisses et les plus résistantes, sortent avec une extrême facilité, sans qiiil soit besoin d'autre

cTios^e que d'une très douce pression ; » que même « elles sortent très souvent en Hoc. (1). »

Il est certain qu'une plaie, étroite et un lambeau très court, en rendant possible la fixation de Tœil et l'emploi du blépharostat pendant toute la durée de l'opération, donnent au chirurgien une sécurité qui lui permet d'agir sans précipitation, et c'est là un point d'une importance capitale pour la bonne exécution des différents temps de l'extraction ; mais je persiste à croire qu'une section de 8 millimètres rend l'issue du cristallin fort laborieuse dans nombre de cas, et qu'il est infiniment préférable de donner 1 millimètre de plus à la plaie, sauf à courir les risques, d'ailleurs fort atténués, des sections à grand lambeau.

Cette plaie de 9 millimètres de diamètre intérieur, je l'obtiens en plaçant la ponction et la contre-ponction à 2 millimètres au-dessus du diamètre horizontal de la cornée (Pextraction étant faite par la partie supérieure), et à un 1/2 millimètre en arrière de la limite scléro-cornéenne, ce qui donne un lambeau de 3 millimètres de hauteur, en supposant que ce lambeau vienne se terminer vers la partie supérieure de la cornée, à un 1/2 millimètre au-dessous du limbe.

J'insiste sur ce fait que pour avoir une plaie de même étendue, au niveau de la jonction scléro-cornéenne, il faudrait faire pénétrer le couteau aux extrémités du diamètre transverse, ou tout au plus à 1 millimètre au-dessus, comme le faisait Jacobson, et détacher, par suite, près de la moitié de la cornée.

La section que je préconise, également éloignée de celles de Grœfe et de Jacobson en réunit les avantages sans en avoir les inconvénients; et, sans donner au lambeau plus de hauteur que ne le fait M. de Wecker, j'ouvre une voie plus facile au cristallin, en plaçant la ponction et la contre-ponction un peu en arrière de la base de la cornée.

Je ne prétends pas d'ailleurs, que ce procédé soit la perfec-

(\) De Wecker et Masselon, Chirurgie oculaire, p. 52 k S9.

tion même, et qu'il faille s'interdire de chercher mieux, aussi me garderai je bien de dire :

« Dexrons-7ious donc indéfiniment faire des tentatives j^oiir créer de nouvelles méthodes ? Et peut-on regarder comme permis qu'une nouvelle génération d opérateurs, dédaignant V expérience des hommes les plus compétents en cette matière, veuillent se former un jugement qui leur soit propret (1). »

Quelque bonne opinion qu'un opérateur puisse avoir de son procédé, un tel langage me semble bien hardi et peu conforme au véritable esprit scientifique. Je suis convaincu, pour ma part, que le dernier mot est loin d'être dit, en pareille matière, et que le manuel opératoire de l'extraction de la cataracte devra subir encore bien des modifications, avant que l'on connaisse un procédé assez parfait pour rallier tous les suffrages.

Tel paraît être aussi l'avis de M. Tillaux :

«... il n'y a pas actuellement de méthodes classiques pour Vextractiou delà cataracte; c'est une question à l'étude, et en voie d'enfantement. (2) »

«A l'étude », cela est certain; « en voie d'enfantement » pourra sembler un peu dur aux opérateurs qui considèrent leur procédé comme le 7iec plus ultra de la chirurgie oculaire.

(1) De Wecker et Massclon. — Loc ci/, p. ."0.

(2) Filiaux. — Aiialomic lopngraiiliinne, \i. 207.

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