QUATRIÈME LEÇON

Manuel opératoire de l'extraction de la cataracte à la clinique de l'hôpital Saint-André.

Je ne pratique aucune opération sans avoir, au préalable, soumis l'œil à l'action de l'atropine, de manière à me senseigner sur le fonctionnement de l'iris, et à m'assurer qu'il n'existe pas de sjnécliies. Une goutte de collyre (o centigrammes par 10 grammes) est encore instillée le matin même do l'opération; j'attache une grande importance à, obtenir une dilatation complète de la pupille, de façon à pouvoir diviser la capsule du cristallin dans la plus grande étendue possible.

A part cela, les soins préliminaires sont à pou près nuls. J'ai complètement renoncé à la purgation classique autrefois administrée la veille de l'opération.

A chaque opération, les instruments suivants, rangés dans dans l'ordre ci-dessous, sont tenus à ma disposition :

1° Un blépharostat à ressort, le plus léger possible, applicable du côté interne. Celui de Noyés a l'avantage de pouvoir

être retiré sans que l'on ait besoin de desserrer la vis de pression ;

2"^ Une pince à fixer à ressort, petit modèle ;

3° Un couteau de Grœfe, dont je vérifie préalablement le tranchant et la pointe ;

4° et 5° Une pince droite a iridectomie, petit modèle, et une pince courbe, en cas de besoin.

6° Des pinces-ciseaux de Wecker, ou de Dowell, dont on ne saurait trop recommander l'emploi ;

7° Une curette de Grœfe, en caoutchouc durci, portant à son autre extrémité un kjstitome coudé directement en arrière, de manière à pouvoir servir indistinctement pour les deux yeux ;

8° Une pelle-curette de JVeâer, en écaille, munie de l'autre coté d'une petite spatule à refouler l'iris;

9' Une pince à nettoyer, à mors plats, pouvant servir au besoin de pince capsulaire;

10° Un crochet à extraction, de Grœfe.

Position du malade, du chinwfjien et de l'aide. — Le patient étant couché sur un fauteuil à opération très bas, la tête légèrement élevée et fixée par un coussin mécanique, je m'assieds sur un tabouret élevé, placé directement derrière le fauteuil, et cela quel que soit l'œil à opérer et quel que soit l'emplacement donné à la section. Je dois donc tenir le couteau à cataracte de la main gauche pour l'œil gaucho, et de la main droite pour l'œil droit. L'aide, faisant face au malade s'assied du côté opposé à l'œil opéré.

Emplacement du lambeau. — En principe, je taille un lambeau supérieur; mais si le rebord orbitaire fait une saillie gênante, si l'œil est enfoncé dans l'orbite, si surtout le malade est indocile, je donne la préférence au lambeau inférieur, comme étant d'une exécution plus facile. D'ailleurs, il faut bien reconnaître que s'il se produit à la suite de l'opération un enclavement de l'iris dans la plaie, ou une occlusion pupillaire incomplète, les conséquences en sont alors moins fâcheuses.

La paupière inférieure ne masque pas, il est vrai, le colo-

borna, et ces larges pupilles ont l'inconvénient d'augmenter la diffusion des images, mais l'expérience démontre qu'à la condition de corriger exactement Taphakie, l'acuité visuelle n'est pas abaissée d'une façon appréciable.

Temps de l'opération. — La plupart des chirurgiens décrivent dans l'opération de la cataracte, quatre temps : 1" Section du lambeau; 2° iridectomie; 3° kystitomic; 4" expulsion du cristallin.

Cette division ne me semble pas suffisante. Chacun de ces temps comprend plusieurs manoeuvres qui n'ont entre elles rien de commun. Quel rapport y a-t-il, par exemple, entre la mise en place du blépharostat, et la section du lambeau ?

En réalité, l'extraction avec iridectomie, telle que je la pratique, comprend dix temps parfaitement distincts, dont chacun nécessite une description spéciale :

1" Mise en place du blépharostat;

2° Fixation de l'œil par l'opérateur, à l'aide de la pince à ressort; 3" Section du lambeau;

4° Passage de la pince à fixation aux mains de l'aide; 5" Iridectomie;

6° Retrait de la pince à fixation ; 7° Retrait du blépharostat ; 8° Kystitomie ; 9° Expulsion du cristallin ; 10" Nettoyage de la plaie.

Ces différents temps, en supposant qu'il s'agisse de l'œil droit et que l'on taille un lambeau supérieur, sont exécutés de la façon suivante :

1° Mise en place du, blépharostat. — Le chirurgien, à l'aide du doigt indicateur, attire la paupière supérieure légèrement en haut, et glisse au-dessous une des branches de Tinstrument, en engageant le malade à regarder en bas pour faciliter la manœuvre; puis, serrant le blépharostat, de manière à en rapprocher les branches, il achève de le mettre en place en abaissant la paupière inférieure avec le pouce.

Quel que soit l'œil à opérer, il est préférable de se servir d'un blépharostat pour l'angle interne, c'est-à-dire dont le

ressort s'applique contre le dos du nez, de manière à ne pas gêner la marche du couteau en dehors, et il est prudent de ne donner aux branches de l'instrument que l'écartement juste suffisant pour permettre la section facile du lambeau. Il ne faut pas oublier, en effet, qu'une pression trop forte de l'écarteur sur.les culs-de-sac se transmet nécessairement à la conjonctive bulbaire, et peut provoquer ou favoriser le prolapsus du corps vitré.

Une manœuvre excellente, en principe, est celle qui consiste à faire soulever l'instrument par un aide, de telle façon que les paupières ne touchent pas le globe de l'œil, et à empêcher par là que les contractions de l'orbiculaire puissent être transmises aux parties profondes. Mais cette précaution est superflue si, comme j'ai l'habitude de le faire, on enlève l'écarteur avant de diviser la capsule du cristallin.

2° Fixation de Vccil. — Pendant que la malade regarde en haut, l'opérateur, tenant la pince à fixer de la main gauche, la branche fenêtrée du côté du pouce, saisit un large pli transversal de la conjonctive et du tissu épiscléral, précisément au-dessous du diamètre vertical de la cornée, et attirant l'œil en bas, le fixe dans cette position en prenant un point d'appui sur la joue du patient.

3" Section du lambeau. — Au moj-en du couteau de Grœfe tenu de la main droite, le tranchant dirigé en haut, le chirurgien ponctionne les enveloppes de l'œil à 2 millimètres et demi au-dessus du diamètre horizontal de la cornée, et à un demi-millimètre en arrière de la limite scléro-cornéenne, en dirigeant la pointe de l' instrument vers le centre de la pupille. Arrivé en ce point, il abaisse le manche du couteau, de manière à le ramener dans le diamètre horizontal, et traversant lentement la chambre antérieure, va pratiquer la contre-ponction en un point symétriquement placé par rapport àla ponction. Donnant alors au tranchant une direction légèrement oblique en avant, l'opérateur pratique une section qui se termine à un demi-millimètre au-dessous du sommet de la cornée, do manière à n'avoir pas de lambeau conjonctivâl.

Lorsqu'il ne reste plus qu'à détacher un petit pont de tissu il est bon de faire un léger temps d'arrêt, en recom-

mandant au patient de cesser toute contraction, et de rester parfaitement calme pendant que l'on achèvera do détacher le lambeau.

Ce lambeau doit-il être taillé d'un seul trait, en quelque sorte, en poussant le couteau en avant jusqu'à ce que l'on soit à peu près arrivé au sommet de la cornée, pour terminer ensuite la section par un simple mouvement de retrait de l'instrument? Vaut-il mieux, au contraire, imprimer au couteau une série de mouvements de va-et-vient, ce qui permet peutêtre de mieux guider la lame?

La chose, au fond, a peu d'importance. Je n'ai pas remarqué que les sections faites en sciant se coaptent moins bien (pie les autres, à la condition cependant, que le lambeau ne soit pas taillé en escalier. L'essentiel est de procéder assez rapidement pour que l'iris ne vienne pas se placer sur le couteau, ce qui ne manque pas d'arriver lorsqu'une trop grande quantité d'humeur aqueuse s'est échappée de la chambre antérieure, avant que le tranchant ait dépassé le bord pupillaii'e.

A ce propos, je crois devoir signaler les inconvénients des couteaux de Grœfe trop minces et, par suite, trop flexibles, et je suppose que d'autres chirurgieus ont fait la même remarque :

Lorsque la chambi'e antérieure est peu profonde ou qu'au moment de la ponction, l'humeur aqueuse s'est échappée eu trop grande quantité, il arrive que l'opérateur, au lieu de pouvoir diriger la pointe de l'instrument parallèlement au plan de l'iris, se voit obligé, pour aller faire la contre-ponction, de contourner en quelque sorte le cristallin. 11 en résulte que les ouvertures d'entrée et de sortie (dont chacune re[)résente un canal de 1 millimètre et demi de longueur environ, à parois résistantes), ne se trouvent plus dans un même plan et qu'entre les deux, la lame flexible décrit une légère courbure à concavité postérieure, qui rend la section de la cornée difficile, et oblige à tailler le lambeau très lentement et avec beaucoup de soin, si l'on veut éviter de couper l'iris.

Il est encore, dans la manœuvre du couteau, un point qui me paraît mériter de fixer l'attention :

En achevant la section, r()[)érateur, pour éviter de déta-

cher un lambeau conjonctival, se trouve parfois dans la nécessité de porter directement en avant le tranchant de la lame, de manière à la placer dans un plan presque perpendiculaire à celui dans lequel elle se trouvait au début de l'opération. Or, à ce moment, il n'y a plus, en réalité, de chambre antérieure; par suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse, le cristallin est venu s'appliquer contre la face postérieure de la cornée et le dos de la lame, pendant que l'instrument exécute son mouvement de rotation, presse nécessairement sur le bord supérieur de la lentille, qu'il tend à luxer en arrière. Si la manœuvre s'exécute brusquement, et surtout avec un couteau trop large, on conçoit que la zonule ne puisse résister à la pression, et se rompe.

Telle est, à mon avis, une des causes les plus fréquentes du prolapsus du corps vitré, à ce moment de l'opération. Je crois donc qu'il est important de terminer la section, non pas dans le limbe, mais bien un peu au-dessous, dans le tissu même de la cornée, et de ne pas tailler le lambeau en décrivant une courbe à légère concavité antérieure, comme le conseillent quelques chirurgiens, et de sorte que le couteau, d'abord parallèle au plan de l'iris, se trouve à la fin dans une direction perpendiculaire; mais, au contraire, d'aller suivant une ligne droite dirigée obliquement delà base au sommet du lambeau.

4*^ La pince à fixation passe delà main de l'opérateur à celle de l'aide. — Avec un œil largement ouvert, cette manœuvre a bien ses dangers. L'aide, glissant sa main au-dessous de celle de l'opérateur et prenant un point d'appui sur la joue de l'opéré, doit saisir la pince sans exercer aucune pression sur le globe, et maintenir l'œil suffisamment abaissé pour que le sommet du lambeau se trouve maintenu entre les branches de l'écarteur. Pour cela, il ne faut pas exercer directement en bas, comme ne manquent pas de le faire les débutants, une traction qui ne donnerait pas le résultat désiré, mais bien faire exécuter à la pince un mouvement de bascule qui abaisse les mors dej l'instrument dans le cul-de-sac, pendant que l'extrémité opposée se relève. Ce petit tour de main demande une certaine habitude.

5° Iridectomie. — Après avoir confié à l'aide la pince à fixation, l'opérateur prend une pince à griffe, droite ou courbe, suivant que l'iris est venu ou non faire hernie entre les lèvres de la plaie, et, saisissant la membrane vers son bord pupillaire, l'attire en l'étalant sur le bord supérieur de la plaie pour l'exciser à l'aide des pinces-ciseaux.

L'iridectomie, pour être bien régulière, doit être pratiquée en deux coups de ciseaux donnés, l'un a l'angle externe de la plaie, l'autre à l'angle interne, en appuyant chaque fois assez fortement sur le globe, de manière à couper l'iris au ras de la sclérotique. Quelques frictions exercées ensuite sur la cornée, de bas en haut, à l'aide de la curette de Grœfe, favorisent le retrait des angles de l'iris dans la chambre antérieure.

On obtient ainsi une large pupille en trou de serrure, ou en croissant, sans enclavement ultérieur possible, et qui, à ce point de vue, me paraît infiniment préférable aux pupilles en forme de iomie enflammée préconisées dans ces derniers temps, et dont le moindre inconvénient est d'exiger le refo'ulement des angles de l'iris dans la plaie à l'aide d'une spatule, et l'emploi du coUvre d'ésérine.

6° Retrait de la pince à fixation. ■ — L'iridectomie terminée, l'aide retire la pince à fixation, en ayant bien soin de ne pas comprimer le globe au moment où il presse avec le pouce sur le ressort de l'instrument.

7° Retrait du blépharostat. — Aussitôt après, l'opérateur enlève le blépharostat. Pour cela, les branches de l'instrument étant rapprochées jusqu'au contact, en même temps qu'on écarte légèrement les paupières, on dégage d'abord la branche inférieure, puis la supérieure. L'œil devenu libre, on laisse au patient une minute ou deux de repos, eu lui recommandant de tenir les yeux doucement fermés, et, à l'aide d'une éponge fine imbibée d'eau tiède, on enlève le liquide sanguinolent qui t)aigne les paupières.

8° Kystitomie. — La plupart des opérateurs ont deux kystitomes coudés, l'un à droite, l'autre à gauche, suivant le côté que l'on opère. C'est là une cause d'erreurs fréquentes de la part de l'aide chargé des préparatifs de l'opération et souvent

le chirurgien, au moment de pratiquer l'ouverture de la capsule, s'aperçoit qu'il tient en main l'instrument destiné à l'autre œil. Il est facile d'j porter remède en tordant, du côté opposé, le col flexible du li jstitome, mais je trouve plus simple de donner à tous ces instruments une courbure identique, directement en arrière, suivant un angle d'environ 45°, de telle sorte qu'ils puissent servir également bien pour les deux yeux.

La déchirure de la cristalloïde se pratique de la manière suivante :

L'aide abaisse la paupière inférieure et la maintient fixée contre le rebord orbitaire par une légère pression des doigts indicateur et médius.

De son côté, l'opérateur relève la paupière supérieure avec l'indicateur de la main gauche, en recommandant au patient de regarder fortement en bas, de manière à mettre la plaie à découvert.

Cela fait, tenant le kystitome de la main droite, il glisse la flamme de l'instrument, maintenue à plat, sous le sommet du lambeau, et sans quitter la face postérieure de la cornée, gagne la partie inférieure de la pupille, en écartant aussi peu que possible les lèvres de la plaie, de manière à empêcher la chambre antérieure de se se vider complètement, et à éviter l'accès de l'air.

Arrivé en ce point, on imprime au kystitome un quart de rotation qui a pour effet de porter la pointe du crochet vers la cristalloïde, puis, par un léger mouvement de traction de bas en haut et de dehors en dedans, et en ayant bien soin de ne pas pénétrer profondément dans la substance du cristallin, de crainte de luxer la lentille, on fait à la capsule une déchirure qui vient aboutir au voisinage du point de contre-ponction. Reportant alors l'instrument dans sa position première, vers la partie inférieure de la cornée, on pratique une seconde déchirure dirigée cette fois en haut et en dehors, de manière à former avec la première un V largement ouvert.

A la suite de ces manœuvres, et parfois même dès que la pointe du kystitome a touché la capsule, il peut arriver que le cristallin se présente de lui-même dans la plaie, et alors, il

faut se hâter de retirer l'instrument. Dans le cas contraire, et dans le but de détacher complètement le lambeau capsulaire, on fait une troisième incision dirigée, cette fois, transversalement de dehors en dedans, au niveau de la plaie, après quoi le crochet, remisa plat, est retiré avec précaution.

On remarquera qu'en principe, je supprime l'emploi des instruments de fixation, dès que l'iridectomie a été pratiquée; mais il est certain que la kystitomie constitue alors une manœuvre délicate, surtout lorsqu'on opère par extraction supérieure. Le patient, en dépit de toutes les exhortations, est quelquefois incapable de maintenir l'œil immobile un seuj instant, et l'opérateur est tenu de suivre avec un soin extrême tous les mouvements du globe, s'il ne veut pas s'exposer à des accidents graves : luxation du cristallin, rupture de la zonule, déchirure de l'iris, etc. Aussi, pour avoir plus de sécurité, ai-je l'habitude, dès que le malade est arrivé à porter le regard en bas, de faire une sorte de fixation médiate, en pressant légèrement, avec la pulpe du doigt indicateur, sur la lèvre supérieure de la plaie, par l'intermédiaire du bord palpébral, de manière à maintenir le globe immobile.

Certains malades, quoi qu'on fasse, ne parviennent pas à porter l'œil en bas. Dans ce cas, il faut confier à l'aide le soin d'écarter les paupières et, de la main gauche, fixer le globe, avec une pince sans ressort, de manière à lâcher prise instantanément, à la moindre apparence de danger.

Dès que le kj'stitome a été retiré de la chambre antérieure, on laisse retomber les paupières, et recouvrant l'œil avec une éponge mouillée, on laisse au malade quelques instants de repos, avant de continuer l'opération.

9° Expulsion de la cataracle. — L'aide écarte encore une fois les paupières. L'opérate'ur, recommandant au malade de regarder fortement en bas, déprime à l'aide de la pelle de Weber, tenue de la main droite, la lèvre supérieure de la plaie, refoulant en arrière le corps ciliaire; et, en ra("me temps, avec la curette de Grœfe, tenue de la main gauche, il exerce une certaine pression à la partie inférieui^e de la cornée, de manière à déterminer un mouvement de bascule du cristallin, dont le bord supérieur se porto en avant et en

haut, et vient se présenter dans la plaie. Quelques frictions légères exercées sur la cornée, de bas en haut, à l'aide de la curette, sufBsent alors, en général, pour chasser complètement la cataracte qui se trouve cueillie eu quelque sorte par la pelle de Weber.

Mais si le noyau est volumineux, il peut arriver qu'il ait de la peine à franchir l'ouverture scléro-cornéenne, par suite de l'entre-bâillement difficile des lèvres de la plaie. Dans ce cas, on déprimera un peu plus fortement la lèvre postérieure, à l'aide de la pelle-curette, en exécutant un mouvement de va-et-vient d'un angle à l'autre de la section, pendant qu'avec la curette de Grœfe, pressant de bas en haut sur la cornée, on poussera peu à peu la cataracte au-dehors.

L'expérience seule peut enseigner dans quelle mesure il est permis de presser sur le globe oculaire pour provoquer l'expulsion d'une cataracte, sans s'exposer à rompre le ligament suspenseur, et à voir apparaître le corps vitré. Un point impoi^tant, est que la pression de la pelle-curette sur la lèvre postérieure de la section s'exerce bien exactement en arrière du bord équatorial du cristallin, et, pour cela, il ne faut pas craindre d'engager le plat de l'instrument dans la plaie, un peu d'avant en arrière, de manière à passer en quelque sorte sous la lentille, sinon on s'exposerait, au moment où la cataracte commence à se déplacer, à la voir glisser en arrière de la curette, ce qui rendrait l'extraction impossible. Aussi, l'opérateur doit-il être toujours prêt à retirer l'instrument, au cas où un mouvement brusque de l'opéré ferait craindre quelque accident.

Dès que le diamètre transversal du noyau a franchi la plaie, il suffit de presser légèrement sur la cornée, avec la curette en caoutchouc, pour compléter le dégagement. On retire aussitôt la pelle et la curette, et on laisse retomber les paupières. Le plus souvent, une bonne partie des masses corticales s'échappe à la suite du no^'au ; toutefois, il n'est pas très rare, même dans les opérations les mieux conduites, de voir les masses corticales antérieures sortir les premières, surtout si le noyau est volumineux et la plaie relativement étroite.

En pareil cas, on devra redoubler de précautions pour éviter de luxer le cristallin.

10'^ Neltoi/age de la j^laie. — A moins que la cataracte no soit très ancienne, et le cristallin complètement sclérosé, une partie des couches périphériques, plus ou moins molles, se trouve retenue dans l'œil, par la pression des lèvres de la plaie. Après quelques minutes de repos destinées à permettre à l'humeur aqueuse de se reproduire en quantité suffisante pour délayer ces débris de cataracte, l'opérateur, par une sorte de massage exercé de bas en haut, sur le globe, avec la curette de Grœfe, amène peu à peu les masses corticales au voisinage de la plaie. Il suffit alors de déprimer la lèvre postérieure, avec l'indicateur de la main gauche, par l'intermédiaire de la paupière supérieure, pour que l'humeur aqueuse, en s'échappant, entraîne avec elle ces débris.

Un nettoyage parfait de la chambre antérieure est d'une importance extrême. Il ne faut pas craindre de prolonger l'opération pour laisser se reproduire à diverses reprises l'humeur aqueuse, de manière à répéter les manœuvres d'expulsion jusqu'à ce que la pupille apparaisse parfaitement noire.

On termine l'opération en enlevant avec la pince à nettoyer les petits caillots sanguins et les débris de substance corticale qui se trouvent à la surface de l'œil et dans les culsde-sac, et l'on s'assure, avant d'appliquer l'appareil de pansement, que la coaptation du lambeau est parfaite.

Il suffit d'un peu de substance cristallinienne ou de quelques tractus fîbrineux, placés entre les lèvres de la plaie, pour que la réunion immédiate n'ait pas lieu. Mais le danger est surtout dans l'interposition de lambeaux capsulaires détachés par le kystitome, et dont la transparence et l'extrême ténuité font qu'ils échappent facilement au regard. Les moindres fragments devront être extraits avec le plus grand soin ; si cependant, en raison de leur continuité avec le reste de la capsule, les lambeaux ne pouvaient être enlevés sans nécessiter un effort de traction considérable, faisant craindre une rupture de la zonule, il vaudrait mieux les repousser dans la chambre antérieure, à l'aide de la petite spatule en écaille.

Cette même spatule, glissée transversalement entre les lèvres de la plaie, servira également à les débarrasser des parcelles de substance corticale que la pince n'aurait pu saisir. Il faut avoir bien soin, pendant ces petites manœuvres de nettoyage, de ne pas engager trop profondément dans l'œil l'extrémité de la spatule, sans quoi le malade, en dirigeant brusquement en haut le globe oculaire avant que l'opérateur ait eu le temps de retirer l'instrument, provoquerait inévitablement des accidents graves.

L'opération terminée, on fait tomber dans le cul-de-sac inférieur une goutte ou deux de collyre d'atropine, et avant d'appliquer le bandeau, on s'assure de l'état de la vue en faisant compter les doigts à l'opéré, à une distance de 30 centimètres environ, pendant qu'avec l'autre main, interposée en guise d'écran, on abrite l'œil contre une lumière trop vive. En général, et à moins qu'il n'y ait un peu de sang dans la chambre antérieure, les doigts sont comptés facilement à cette distance, ce qui ne manque jamais de causer une vive satisfaction aux malades, relève leur moral, et leur permet d'attendre la guérison sans trop d'impatience.

Pendant cet examen, un certain nombre de cataractés font d'eux-mêmes cette remarque que les objets et la figure des personnes qui les entourent présentent une teinte bleuâtre, ou bleu violet. Cela tient à ce que le champ visuel est vu en ce moment avec la teinte complémentaire de la couleur de la cataracte. On préviendra les opérés que c'est là un phénomène passager, dont ils n'ont pas à se préoccuper.

Pansement.

Il est prudent de faire porter le bandage sur les deux yeux, au moins pendant le premier jour, de façon à éviter que les mouvements de l'œil non opéré ne déterminent une contraction synergique des muscles de l'autre œil, ce qui pourrait déterminer une certaine irritation et empêcher la réunion immédiate.

Les yeux seront recouverts d'une rondelle de toile imbibée d'eau' tiède et qui devra se mouler bien exactement sur les

paupières, sans faire le moindre pli. Par-dessus, on appliquera en couches minces, de l'ouate fine, dite ounte à hijoux, en ayant soin de matelasser d'abord la dépression qui correspond au grand angle de l'œil. Le tout sera maintenu par une bande d'environ 4 mètres de longueur sur 5 centimètres de largeur, disposée en binocle et modérément serrée. Les bandes en flanelle légère sont préférables, pour cet usage, aux bandes en toile; en raison de leur élasticité, elles facilitent l'application du bandage et exercent sur l'œil une compression plus uniforme.

J'ai essayé à diverses reprises des solutions antiseptiques; j'ai dû y renoncer, par suite de l'irritation qu'elles déterminent presque constamment. Aucun liquide ne m'a donné de meilleurs résultats que l'eau tiède et j'ai résolu de m'en tenir à ce mode de pansement aussi simple que peu coûteux. Mais j'attache une importance extrême à ce que les opérés soient pansés avec un soin minutieux. Chaque malade a son flacon de collyre, son compte-gouttes, son éponge maintenue à l'abri des poussières dans le vase spécial, muni d'un couvercle, qui sert au lavage de l'œil. Les pansements sont faits sous mes yeux et le plus souvent par moi-même, pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

Soins consécutifs pendant les quatre premiers jours. — Dès que le pansement est terminé, le malade, guidé par un infirmier, gagne lui-même son lit, avec la recommandation de ne pas se coucher du côté de l'œil opéré, de ne pas porter la main à ses yeux, de faire le moins de mouvements possible et d'éviter les efi'orts de mastication.

Les lits occupés par les opérés sont placés dans les salles communes, et munis de rideaux verts. Le régime alimentaire difl"ère peu de celui des autres malades, sauf pendant le premier jour, où l'on donne seulement des potages.

En général, la douleur qui est le résultat du traumatisme disparaît après quelques heures de repos. Si elle persiste, et si l'on constate dans la soirée un léger mouvement fébrile, faisant craindre une nuit agitée, on prescrira une cuillerée do sirop diacode ou de sirop de choral, à prendre dans une infution de fleurs d'orangers.

Si l'opération s'est faite régulièrement, si le malade n'accuse pas de souffrances trop vives, et ne se plaint pas que le bandage est trop serré, le premier pansement sera laissé en place jusqu'au lendemain matin. Après avoir enlevé l'ouate, on examinera l'état de la rondelle de toile appliquée sur l'œil ; presque toujours elle est tachée d^in peu de sérosUé sanguinolente qui s'est desséchée, et fait adhérer le linge au bord ciliaire. Une tache sèche, peu étendue, est d'un bon augure pour les suites de l'opération; si, au contraire, le linge est mouillé sur la plus grande partie de sa surface, si surtout il est taché de muco-pus, on devra redouter quelque complication catarrhale.

Cette pièce de pansement doit être détachée avec beaucoup de soin, à l'aide d'une éponge fine imbibée d'eau tiède, et de manière à ne pas désunir les lèvres de la plaie.

Assez souvent, et surtout lorsque la conjonctive bulbaire a été divisée dans une certaine étendue, ou déchirée avec la pince à fixation, il en résulte une certaine infiltration qui se transmet rapidement aux parties voisines, et l'on constate, dès le lendemain, un léger œdème des paupières, généralement limité à l'angle interne, et toujours plus prononcé à la paupière supérieure. Cet œdème n'a rien d'inquiétant et disparaît peu à peu de lui-même, en quelques jours, si les suites de l'opération sont régulières. Il n'en est plus de même de l'œdème qui apparaît tardivement : il marque presque à coup sûr le début d'une irido-cyclite, ou d'une ophtalmie purulente.

Après avoir lavé le bord des paupières, on invitera le malade à ouvrir doucement les yeux, et à porter le regard en bas, puis soulevant au besoin, avec le doigt, la paupière supérieure, on examinera l'état de la plaie. A de rares exceptions près, la cicatrisation est déjà faite et la pupille se maintient dilatée.

Lorsque l'opération a été accompagnée de la perte d'une petite quantité de corps vitré, la réunion immédiate est la règle, par suite probablement de l'abaissement de tension intra-oculaire qui en est la conséquence, et la reproduction de l'humeur aqueuse a déjà comblé la perte de liquide et réta-

bli la chambre antérieure. Si, au contraire, la cicatrisation n'a pas eu lieu, l'immeur aqueuse, à mesure qu'elle est sécrétée, continue à sourdre à travers la plaie et la chambre antérieure reste effacée, ce que l'on reconnaît à l'accolement de l'iris à la face postérieure de la cornée.

Assez souvent, les bords de la section présentent une teinte opaline qui s'étend plus ou moins loin sur la cornée, et témoigne d'un certain degré de contusion, ou plutôt de froissement des lèvres de la plaie, pendant la sortie d'un cristallin ayant eu de la peine à se frayer un passage. Cette infiltration cornéenne s'observe encore à la suite de l'introduction répétée d'instruments de traction, dans le but de nettoyer la chambre antérieure, d'en extraire un cristallin luxé, ou une capsule opaque. Lorsque les suites de l'opération doivent être régulières, cette teinte opaline disparaît peu à peu, et, en quelques jours, la cornée a repris sa transparence. Dans le cas contraire, on doit se tenir en garde contre une suppuration possible de la cornée, surtout si la réunion des lèvres de la plaie ne s'est pas faite.

A moins que Ton n'ait quelque sujet d'inquiétude, on devra s'abstenir, le premier jour, d'examiner l'œil à l'éclairage oblique, à l'aide d'une loupe qui concentre sur la cornée les rayons d'une lumière artificielle. Cet examen fatigue l'œil sans nécessité. En général, on peut être rassuré quand le malade a passé une nuit tranquille, ne souffre pas, et compte bien les doigts.

Après avoir instillé une goutte ou deux du collyre d'atropine, on replace le bandage, et le même pansement est répété chaque matin, pendant les quatre premiers jours, mais en laissant à découvert l'œil non opéré.' Le malade est autorisé à quitter le lit chaque fois qu'il a un besoin à satisfaire, et à partir du quatrième jour, il peut rester levé une partie de la journée. Mais, dès le second ou le troisième jour, il est prudent d'examiner l'œil à l'éclairage oblique, pour se renseigner sur l'état du champ pnpillaire.

Malgré tous les soins apportés au nettoyage de l'œil, il est bien rare, à moins que l'on ait eu affaire à une cataracte entièrement dure, que quelques parcelles de substance corti-

cale ne soit pas restées derrière l'iris, ou même dans la chambre antérieure où elles échappent d'autant plus facilement aux regards de l'opérateur que, très souvent, les couches périphériques du cristallin, précisément les plus molles, et qui adhèrent facilement à l'iris ou à la capsule, sont encore diaphanes, au moment de l'opération. Mises en contact avec l'humeur aqueuse, elles gonflent, perdent leur transparence et ne tardent pas à former dans le champ pupillaire des opacités plus ou moins étendues, irrégulières, qui obstruent plus ou moins complètement la pupille. Si ces masses sont en quantité considérable, leur présence peut avoir des conséquences fâcheuses, et c'est là, précisément, une des causes les plus fréquentes des insuccès, au moins partiels, à la suite de l'extraction du cristallin sans sa capsule.

J'aurai à revenir là-dessus en vous parlant des accidents consécutifs à l'opération de la cataracte; je ne m'y arrête pas en ce moment, et me borne à considérer le cas extrêmement fréquent où ces débris, peu abondants, sont susceptibles de se résorber, sans entraver sérieusement la guérison. Même dans cette hypothèse, il est prudent, pour prévenir toute réaction du côté de l'iris et maintenir la pupille libre et largement dilatée, d'instiller une goutte de collyre d'atropine à chaque pansement, pendant les premiers jours qui suivent l'opération. En admettant que ces instillations ne soient pas toujours absolument nécessaires, elles ne sauraient, en aucun cas, avoir de conséquences fâcheuses ; on ne pourrait en dire autant des instillations de collyre d'ésérine, dans le but de provoquer un resserrement de la pupille, et de s'opposer par là à l'enclavement des angles de l'iris dans la plaie, à la suite des iridectomies en forme de bombe enjlammée, préconisées dans ces derniers temps. L'obligation de recourir en pareil cas à unmyotique, dont l'effet est provoquer une sorte de spasme oculaire, et d'entretenir un état congestif qui n'est pas sans danger, suiBrait à elle seule à condamner le procédé d'iridectomie en question. L'emploi de l'ésérine chez les opérés de cataracte, me paraît être une des innovations les plus malheureuses qui aient vu le jour dans ces derniers temps.

Du quatrième au huitième jour. — La bande de flanelle est remplacée, vers le cinquième jour, par une simple compresse de toile, fixée derrière la tète. L'œil est lavé à l'eau tiède matin et soir, et s'il se manifeste une légère sécrétion catarrhale, on instillera à chaque pansement, une goutte du colljre mixte ci-après :

Eau distillée \0 grammes.

Sulfate d'atropine ) „

c ,p , , • ââ « ceniigr.

Sulfate de zinc )

Le catarrhe léger, dû seulement à l'application du bandeau et à la rétention des larmes, cède en général à l'emploi de ce colljre, ou du moins n'augmente pas; dans le cas contraire, il ne faut pas craindre de recourir au nitrate d'argent, concurremment avec l'atropine.

Bu huitième au àou2ième jour. — Vers la fin de la première semaine, le bandage compressif est remplacé par un simple carré de soie noire flottant au devant de l'œil, et fixé autour de la tête par un cordon élastique. L'opéré peut rester levé toute la journée, et prendre ses repas en commun. Si la pupille est parfaitement nette et sulEsamment dilatée, tout collyre devient inutile; dans le cas contraire, on continuera pendant quelques jours encore l'emploi du colljre d'atropine.

Il arrive assez souvent que le frottement des paupières sur la plaie détermine une injection conjonctivale persistante, accompagnée de photophobie, et de larmoiement. Les malades devront alors faire usage de leurs jeux le moins possible, éviter l'éclat du jour, et porter au besoin des conserves en verre fumé, forme coquille. Trois ou quatre fois par jour, ils feront pendant une demi-heure des applications de compresses imbibées d'eau blanche (\t,ne. demi-cuillerée à café d'extrait de saturne dans un verre d'eau tiède).

En général, vers le douzième jour, nos opérés peuvent quitter l'hôpital. Nous leur recommandons de ne pas sortir de chez eux avant encore huit ou quinze jours, et de venir nous retrouver dans un mois. Jusque-là ils devront porter un carré de soie noire, éviter de fatiguer les yeux, et à la moin-

dre apparence d'irritation, revenir à l'emploi du colljre d'atropine.

Il est souvent nécessaire, pour contenter les malades, de leur donner des lunettes avant leur départ. Si la guérison est assez avancée pour que toute photophobie ait disparu, le numéro des verres sera déterminé méthodiquement à l'aide des lentilles d'essai de la boite d'oculiste, ou au mojen de mon optomètre, ce qui est plus expéditif. Dans le cas contraire, on pourra prescrire provisoirement, pour la vision à distance, le n" -f- 4 (10 dioptries); c'est le verre qui convient aux sujets primitivement emmétropes, et la plupart des gens du peuple sont dans ce cas. Mais il est bon de prévenir les opérés qu'ils ne doivent faire usage de ces lunettes que très exceptionnellement pendant les premières semaines, c'est-àdire jusqu'à ce que toute irritation ait disparu.

Plus tard, on déterminera exactement l'état de la réfraction et l'on changera ces verres, s'il y a lieu, en même temps qu'on prescrira une seconde paire de lunettes pour la vision de près. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'absence du cristallin (ajihakie), agent essentiel de V accommodation, met Toeil dans l'impossibilité de modifier son pouvoir réfringent, et, par suite, de s'adapter pour des distances différentes, que, par conséquent, le même verre ne peut permettre de voir distinctement de loin et de près. Le n" -f- 2 1/2 (15 dioptries), est celui qui convient en général pour la vision à courte distance : lecture, couture, etc.

Aux malades âgés et absolument illettrés, comme le sont les quatre cinquièmes au moins ! de ceux que nous voyons à l'hôpital, il est à peu près inutile de donner des lunettes pour la vision de près. Au contraire, le numéro de ces verres doit être déterminé avec le plus grand soin, lorsqu'il s'agit de personnes appartenant aux classes cultivées.

On ne doit pas perdre de vue, en pareil cas, que très souvent, par suite d'un certain degré de rétraction de la cicatrice scléro-cornéenne, il se produit une légère déformation de la cornée, d'où résulte de l'astigmatisme. L'emploi de verres sphéro-cylindriques est alors nécessaire pour obtenir un maximum relatif d'acuité visuelle.

Vous me voyez donner la plupart du temps, aux malades atteints de cataracte double, mais opérés d'un seul œil, une seule paire de lunettes portant d'un côte le verre destiné à la vision à distance, et, de l'autre côté, celui destiné à la vision de près. Il faut alors avoir soin de prescrire une monture en X; l'échancrure qui correspond à la racine du nez étant la même en haut et en bas, permet de placer à volonté le verre le plus fort, ou, au contraire, le verre le plus faible, au devant de l'œil opéré, suivant que le sujet veut voir de loin ou de près, ce qui dispense d'avoir deux paires de lunettes.

Mais si le second œil est assez bon pour suffire encore aux besoins de la vie, il est tout à fait inutile de placer un verre à cataracte au devant de l'œil opéré. Il en résulte presque toujours une gône extrême de la vision et une sensation pénible, parfois même une diplopie qui obligent les malades à renoncer à l'emploi des lunettes, ou à revenir aux verres de presbyte qu'ils portaient avant leur opération.

Beaucoup d'opérés de cataractes, pendant les premières semaines qui suivent l'extraction du cristallin, parfois même pendant plusieurs mois, éprouvent une difficulté extrême à apprécier les distances et la situation exacte des objets. Quelques-uns commettent sous ce rapport les erreurs les plus singulières, manquent les trottoirs, les marches des escaliers, ont une notion inexacte des aspérités du sol, ont perdu en quelque sorte la faculté d'orientation et ne pourraient sortir seuls sans s'exposer à une chûte.

Ce vertige oculaire est la conséquence du changement survenu dans les conditions dioptriques de l'œil; mais, clioso bizarre, il est d'autant plus marqué que la correction à l'aide des verres à cataracte, est plus complète; pourtant il semblerait, à priori, que ce dût être le contraire. Jemesuis vu parfois dans la nécessité de procéder en quelque sorte à une nouvelle éducation du sens de la vue, en commençant par des verres relativement faibles, pour arriver graduellement au numéro qui corrigeait exactement l'aphakie.

De plus, il est assez difficile d'expliquer pourquoi ce vertige oculaire est extrêmement prononcé chez quelques personnes

et persiste opiniâtrement, tandis que d'autres, au contraire, s'habituent très vite à leurs lunettes.

J'ai cru remarquer que la perte du corps vitré jouait un certain rôle dans la production du phénomène, et maintenant que mon attention est attirée sur ce point, je me propose de noter avec soin les cas de ce genre.

LEÇONS

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