CINQUIÈME LEÇON

Des accidents qui peuvent surcenir pendant et après l'extraction de La cataracte.

Accidents immédiats

Les accidents immédiats peuvent être le résultat de fautes opératoires, être la conséquence de l'indocilité du sujet, ou bien enfin tenir à l'état de la cataracte.

A. — Il peut arriver que, par suite d'une distraction de l'opérateur, le couteau soit introduit dans la chambre anté. rieure le tranchant regardant en bas au lieu de regarder en haut, ou inversement.

Si l'on a déjà pratiqué la contre-ponction, il n'y a que deux partis à prendre: ou bien retirer l'instrument et remettre l'opération à un autre jour, ce qui ne manque pas de produire une fâcheuse impression sur le malade ; ou bien tailler un lambeau médian dont le sommet sera naturellement dirigé du côté opposé au lambeau projeté. Dans ce cas, on ne pratique pas d'iridectomie et les points de ponction et de contreponction étant ceux que j'ai indiqués, la section se rapproche beaucoup de celle de Notta (de Lisieux.)

Le conseil donné par quelques opérateurs, de remplacer le couteau par un petit bistouri boutonné et de terminer ainsi la section que l'on avait en vue, me semble absolument mauvais; l'humeur aqueuse s'est échappée, et l'on court grand risque de couper l'iris.

Le danger est moins grand si la contre-ponction n'a pas été faite; on peut alors, après avoir retiré presque complètement le couteau à cataracte, le retourner de manière à le mettre en bonne position, pendant que sa pointe, restée dans la plaie qu'elle bouche en partie, s'oppose dans une certaine mesure à l'issue de l'humeur aqueuse.

B. — Le point de ponction peut avoir été placé trop haut ou trop bas, et en poussant le couteau horizontalement, on aurait une section trop petite ou trop grande.

Il est toujours possible de réparer cette faute en inclinant le couteau de manière à déplacer le point de contre-ponction d'une quantité suffisante. Le seul inconvénient qui en résulte est d'avoir, après l'iridectomie, un coloboma dirigé obliquement, et non plus verticalement.

C. — Il arrive fréquemment pendant la contre-ponction, que le couteau, après avoir traversé la sclérotique, soulève la conjonctive sans la diviser, et l'on voit alors se former en un clin d'œil, une sorte d'ampoule transparente, d'un volume parfois considérable, due à l'inflltration de l'humeur aqueuse dans le tissu sous-conjonctival.

Ce petit accident, qui ne manque pas d'effrayer les assistants inexpérimentés, est absolument sans gravité; il suffit de pousser le couteau en avant, de manière à perforer la conjonctive, pour que l'ampoule s'affaisse aussitôt.

D. — Lorsque la chambre antérieure est peu profonde, ou que l'humeur aqueuse s'échappe tout d'abord en trop grande abondance, il n'est pas rare de voir l'iris venir se placer sur le tranchant du couteau et le masquer en partie.

Les tentatives de réduction, au moyen de frictions ou de massage exercés sur la cornée, n'ont généralement d'autre résultat que de faire échapper une nouvelle quantité d'humeur aqueuse; le mieux est d'achever la section comme si de rien n'était. Le seul inconvénient qui puisse résulter de la blessure de l'iris est une petite hémorrhagie intra-oculaire venant gêner l'opérateur lorsqu'il lui faut ensuite régulariser l'iri- \ dectomie. Parfois aussi, le lambeau d'iris détaché par le couteau, reste dans la chambre antérieure, où il faut aller le

chercher avec des pinces, si toutefois il n'a pas été chassé au dehors pendant l'expulsion du cristallin.

E . — L'étendue insuffisante de la plaie, soit que la distance des points de ponction et de contre-ponction ait été mal calculée, soit que la cataracte se trouve avoir un volume anormal, est un accident sérieux. Aussi ne saurait-on assez recommander de faire une incision plutôt trop grande que trop petite.

■ De ce que la pression exercée avec la curette de Grœfe, sur la partie inférieure de la cornée, en même temps qu'on déprime la lèvre supérieure de la section avec la pelle de Weber, ne réussit pas à faire avancer le cristallin du côté de la plaie, on ne devra pas en conclure que celle-ci est trop étroite. Il faudra s'assurer tout d'abord que l'obstacle ne réside pas dans une déchirure incomplète de la capsule, et pour lever tous les doutes, on pratiquera une nouvelle kystitomie.

Parfois le non-déplacement de la cataracte tient à ce qu'elle est adhérente. On désigne ainsi les cataractes soudées à l'iris par des svnéchies plus eu moins résistantes, vestiges d'inflammations qui parfois ont évolué avec une lenteur extrême et ont pu passer inaperçues, surtout chez les vieillards. Le plus souvent, le collyre d'atropine instillé avant l'opération met cette complication en évidence, et l'opérateur est mis en garde contre les difficultés qui l'attendent; mais il n'est pas très rare de rencontrer des malades dont la pupille se dilate largement et régulièrement sous l'influence des mydriatiques, et chez lesquels on constate, seulement au moment de l'extraction, l'existence de synéchies siégeant à la périphérie et qui s'opposent au déplacement de la lentille.

Il faut, en pareil cas, ou bien procéder à l'extraction avec le crochet si la cataracte est dure, et avec la pelle-curette si l'on a affaire à une cataracte susceptible de se fragmenter; ou bien, les synéchies situées du côté de la plaie ayant été rompues par le fait de l'iridectomie, aller déchirer les adhérences placées à roi)posé, à l'aide d'une petite spatule d'écaillé raanœuvrée avec précaution.

Il peut arriver encore que l'insuccès des tentatives d'extraction reconnaisse pour cause une rupture du ligament suspenseur, avec sub-luxation du cristallin.

On devra soupçonner un accident de ce genre, lorsque les manœuvres d'expulsion, bien que faites méthodiquement, ont pour etfet d'enfoncer davantage le cristallin dans l'intérieur de l'œil, au lieu de le faire progresser vers la plaie.

Lorsque la cataracte, après s'être engagée par son bord équatorial entre les lèvres de la section, s'y trouve retenue malgré tout, par son grand diamètre, on devra procéder à l'élargissement de l'ouverture.

On voit, il est vrai, assez fréquemment, des cataractes qui en raison de leur volume, semblaient tout d'abord ne pouvoir être expulsées, s'écraser pour ainsi dire contre les bords de la plaie, à l'aide d'une pression suffisante, si elles ne sont pas absolument dures, et le noyau s'échapper, complètement débarrassé des masses corticales qui restent dans la chambre extérieure, d'où il est ensuite facile de les extraire. Mais encore faut-il ne pas dépasser le degré de résistance du ligament suspenseur, sous peine de voir apparaître le corps vitré. Cet accident est surtout redoutable lorsque le noyau venant à être expulsé brusquement, sans que l'opérateur ait eu le temps de modérer la pression, une quantité notable du contenu de l'œil se trouve en même temps projetée au dehors.

Pour élargir la plaie, on peut faire usage de fins ciseaux coudés, à pointes mousses, dont on donnera un coup sec, à l'un des angles de la section, ou bien d'un petit couteau boutonné qui présente sur les ciseaux l'avantage de ne pas meurtrir les tissus, chose importante au point de vue d'une cicatrisation immédiate.

Pour éviter d'agrandir la section, quelques opérateurs ont recours, dans les cas de ce genre, à l'extraction forcée, à l'aide du crochet de Grœfo ou d'une curette glissée derrière la face postérieure de la lentille, de manière à la ramener au dehors. Ces tentatives d'extraction échouent fréquemment ; et lorsqu'elles réussissent, elles ont souvent pour résultat de provoquer une irido-cyclite grave, parfois même la suppuration du globe.

F. — L'absence de prolapsus de l'iris, une fois le lambeau taillé, mérite à peine d'être qualifiée d'accident opératoire. Cette circonstance se présente fréquemment lorsque l'humenr aqueuse s'est échappée en grande partie avant que la section ne soit terminée. Parfois aussi, le couteau avant froissé en passant, le tissu iridien, il en résulte un resserrement de la pupille et un véritable spasme du sphincter.

S'il n'y a pas d'autre obstacle, il suffit, en général, de déprimer avec une curette la lèvre supérieure de la section, de manière à entre-bâiller la plaie, pour que ce qui reste d'humeur aqueuse, en s'échappant brusquement, entraîne l'iris au dehors.

Mais s'il existe des synéchies du bord pupillaire, on comprend que cette manœuvre doit rester sans effet. 11 faut alors introduire dans la chambre antérieure des pinces courbes à iridectomie, tenues fermées, que l'on conduit avec précaution jusqu'au sphincter iridien. Une fois là, l'opérateur entr'ouvre légèrement les pinces, saisit l'iris, et l'attire au dehors pour en faire l'excision.

Gr. — La présence des angles de l'iris sectionné entre les lèvres de la plaie, à la suite d'une excision incomplète, donne inévitablement lieu à un enclavement dans le tissu de la cicatrice et peut avoir des conséquences extrêmement fâcheuses. Si quelques frictions légères pratiquées à ce niveau, avec le dos de la curette, de manière à provoquer le resserrement du sphincter, ne suffisent pas à dégager l'iris, le chirurgien devra aller saisir les coins de cette membrane aux extrémités de la section, pour les exciser le plus loin possible.

Le refoulement des portions non-excisées dans la chambre antérieure, à l'aide d'une petite spatule, estune manœuvre délicate, surtout avec les malades indociles, et qui, du reste, ne met pas toujours à l'abri d'un enclavement ultérieur.

Les seuls cas où l'on soit autorisé à procéder ainsi sont ceux où toute pression sur l'œil étant devenue dangereuse, par suite de l'issue du corps Aitré, on se trouve dans l'impossibilité de fixer le globe pour pratiquer l'excision de l'iris. Ou devra alors substituer l'ésérine à l'atropine, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, c'est-à-dire jusi|u'à ce

que la cicatrisation de la plaie ait mis Topéré à l'abri d'un enclavement ultérieur.

La formule usitée est la suivante :

Eau distillée 10 grammes

Sulfate neutre d'ésérine. ... b centigrammes.

H. — Un épanchement de sang dans la chambre antérieure, pendant l'opération, est chose extrêmement fréquente.

Cet accident peut survenir immédiatement après la section du lambeau, sans même que l'iris ait été blessé. Le sang est alors fourni, ou bien par le plexus veineux de Schlemra, si l'on a fait une section trop périphérique, ou bien simplement par les vaisseaux du limbe, ce qui est le cas le plus fréquent; mais, en général, c'est après l'iridectomie que l'on voit se produire ces petites hémorrhagies. Il ne faudrait pas en conclure que toujours, en pareil cas, le sang provient des vaisseaux iridiens; le plus souvent, au contraire, il vient de la conjonctive, et si l'épanchement semble s'être fait après ou pendant l'excision de l'iris, c'est qu'à ce moment l'entre-baîllement des lèvres de la plaie a livré passage au liquide sanguinolent qui baignait l'œil, et qu'un effet de capillarité répand ensuite dans toute l'étendue de la chambre antérieure.

Ces extravasations sanguines sont extrêmement gênantes ; elles masquent la pupille, rendent la kystitomie difficile et peuvent même constituer un obstacle sérieux pour l'iridectomie, si ce temps de l'opération n'a pas encore été exécuté et si l'iris n'a pas été propulsé au dehors.

Avant d'aller plus loin, le chirurgien devra faire tous ses efforts pour évacuer le sang épanché. Pour cela, on déprimera avec la spatule le bord supérieur de la section, pendant qu'avec la curette de Grœfe on exercera de douces pressions sur la cornée, de manière à refouler le sang verp Touverture de la plaie. Une fois la chambre antérieure nettoyée, on appliquera sur l'œil, pendant quelques instants, une éponge imbibée d'eau froide, pour empêcher que l'hémoi'rhagie ne se reproduise.

Mais il n'est pas rare de rencontrer des cas où l'épanchement se reforme sans cesse, malgré des évacuations répétées : parfois même, le sang se coagule dans la chambre antérieure formant entre la cornée et le cristallin une mince couclie adhérente qu'il devient impossible d'expulser. On est bien alors obligé de passer outre et de pratiquer une discision au juger. La cataracte, en s'échappant, entraîne presque toujours avec elle la plus grande partie du sang extravasé; et en admettant qu'il en reste une certaine quantité dans la chambre antérieure, la résorption se fait en général dans les premiers jours qui suivent l'opération, sans qu'il survienne aucun accident.

I. — Il peut arriver, notamment dans les cataractes anciennes, et surtout s'il s'agit de cataractes capsulo-lenticulaires arrivées à la période régressive, que la cristalloïde épaissie et dégénérée, ne se laisse plus entamer par le stitome, malgré des .tentatives répétées, et que l'on soit obligé d'extraire le cristallin dans sa capsule.

Mais avant de recourir à l'emploi du crochet ou de la curette, on doit toujours chercher à obtenir l'expulsion de la cataracte comme si l'on avait pratiqué la kjstitomie. Il arrive fréquemment, en effet, que les pressions exercées sur la cornée, dans le but de chasser le cristallin, suffisent à provoquer la rupture de sa membrane d'enveloppe.

/. — Le prolapsus du corps vitré est un accident fâcheux, surtout lorsqu'il se produit avant rextraction delà cataracte.

Cette complication peut dépendre de plusieurs causes. Tantôt par suite d'une section trop périphéri(|ue, la zunule ne se trouve plus suffisamment soutenue et se rompt aux premières tentatives d'expulsion; tantôt il existe un état pathologique de cette membrane qui la prédispose aux ruptures; pai'fois même une déchirure plus ou moins complète existait déjà, accompagnée d'une sub-luxatiou du cristallin (jui a passé inaperçue. Aussi faut-il s'assurer avec soin, avant l'opération, qu'il n'existe pas de tremblement de l'iris [iridodonésis). ce qui est un des signés des plus certains d'une rupture du ligament suspenseur.

Le plus souvent, l'issue du corps vitré est la conséquence des contractions musculaires auxquelles se livrent involontairement certains opérés. La compression exercée sur le globe de l'œil chez les hommes vigoureux, par une contraction énergique des muscles oculaires, est parfois tellement forte que l'on voit le cristallin être projeté brusquement hors de l'œil avec une partie du corps vitré, au moment même où s'achève la section du lambeau.

Une pression trop considérable des instruments de fixation conduit au même résultat. Aussi, ai-je pour habitude de retirer le blépharostat et la pince dès que l'iridectomie a été pratiquée, la rupture du ligament suspenseur étant surtout à craindre au moment de l'expulsion du cristallin, alors qu'une certaine pression doit être exercée sur la cornée pour chasser la cataracte.

L'occlusion des paupières, interrompue juste le temps nécessaire pour terminer l'opération, est le seul moyen d'empêcher la perte du corps vitré ; du reste, la conduite à tenir est bien différente suivant le moment où se produit l'accident. Les cas les plus défavorables sont ceux où la procidence se manifeste aussitôt après la section du lambeau. Si la perte est peu abondante et le malade parfaitement calme, on pourra tenter de pratiquer l'iridectomie avant d'enlever l'éoarteur. Sans le secours du chloroforme, ce temps de l'opération deviendrait ensuite impraticable, et l'on serait exposé à voir se produire un enclavement de l'iris dans la plaie.

Mais il est des cas où le corps vitré s'échappe tout d'abord en si grande quantité qu'il faut se hâter de retirer le blépharostat et la pince à fixation, sous peine de voir l'œil se vider avant que l'on ait eu le temps d'exciser l'iris. Le plus sage alors est de procéder à l'administration du chloroforme, mais en ayant la précaution d'appliquer d'abord un bandage compressif pour éviter que les efforts du malade pendant la période d'excitation, ne viennent aggraver encore son état. Dès que l'on a obtenu une résolution complète, on enlève le bandage, et pendant qu'un aide écarte doucement les paupières, le chirurgien termine l'opération.

Il est bien difficile, à ce moment, d'expulser la cataracte

en exerçant des pressions sur le globe oculaire; on courrait grand risque, en procédant ainsi, de voir réapparaître le corps vitré sans même pouvoir faire avancer le cristallin du côté de la plaie. Presque toujours il faut en venir à l'emploi de la curette ou du crochet, et si la kystitomie n'a pu être pratiquée, extraire la lentille dans sa capsule. Le plus souvent l'iridectomie ne peut être faite, et l'on n'a d'autre ressource, pour réduire le prolapsus iridien, que l'emploi dangereux de la spatule et les instillations d'ésérine.

Lorsque la procidence du corps vitré ne se manifeste qu'après l'iridectomie, la situation est moins grave ; on est assuré tout au moins de n'avoir pas de cicatrice cystoïde. Des manœuvres d'expulsion prudemment conduites, pendant lesquelles on tâchera d'obtenir du patient qu'il ne fasse pas le moindre effort, suffisent souvent pour engager le cristallin dans la plaie. Ou pratiquera, dans le cas contraire, et suivant le degré de résistance de la lentille, une extraction au crochet ou à la curette, en évitant, si faire se peut, de fragmenter la cataracte et de laisser des débris dans l'œil.

Enfin, l'accident peut se produire seulement vers la fin de l'opération, soit au moment de l'expulsion du cristallin, soit pendant le nettoyage de la chambre antérieure, et notamment à la suite de tractions exercées avec la pince capsuliire sur des lambeaux de cristalloïde opaque restés adhérents à la capsule. Dans ce cas, la seule conséquence fâcheuse qui puisse résulter de l'issue du corps vitré, est d'obliger l'opérateur à laisser dans l'œil des débris corticaux ou capsulaires dont la présence peut entraver la guérison. Toutefois, on ne devra pas appliquer le bandage avant d'avoir, à l'aide de la petite spatule d'écaillc, débarassé avec soin les lèvres de la plaie, de l'humeur vitrée qui peut se trou/er interposée, et dont la présence ferait échouer la réunion immédiate.

Il ne faut pas perdre de vue que l'abandon d'une quantité notable de substance cristallinienne dans la chambre antérieure est une des causes les plus fréquentes des accidents consécutifs à l'extraction de la cataracte. C'est au chirurgien à décider, en présence d'un prolapsus du corps vitré, s'il est préférable d'extraire les débris les plus volumineux, sauf à

perdre une nouvelle quantité de liquide, ou s'il est plus sage de procéder de suite au pansement.

Du reste, la perte d'une petite quantité de corps vitré n'est pas un accident par lui-même fort inquiétant. Quelques opérateurs ont môme donné le conseil assez étrange de provoquer l'irruption de cette tumeur dans la chambre antérieure, de manière à balayer les débris capsulaire et corticaux, et à s'opposer ainsi, à la formation des cataractes secondaires t

Mais si la perte est considérable, l'œil s'affaisse, la coaptation des lèvres de la plaie ne[se faitplus exactement, la réunion immédiate n'a pas lieu, et l'on est exposé à voir se produire une suppuration d'autant plus inquiétante qu'aucune barrière ne protège plus les parties profondes du globe.

Le plus souvent, il est vrai, la sécrétion de l'humeur aqueuse vient combler le vide, et l'on constate, dès le premier pansement, que l'œil a repris son volume normal; mais tout péril n'est pas écarté pour cela, et, dans certains cas malheureux, on voit, après une guérison qui semblait parfaite, se produire un décollement de la rétine qui fait perdre au malade tout le bénéfice do son opération.

Il n'est pas rare, après l'issue d'une quantité d'humeur vitrée assez abondante pour déterminer un affaissement de la cornée, de voir cette membrane reprendre tout à coup sa forme sphérique, en vertu de son élasticité, et quelques bulles d'air pénétrer dans la chambre antérieure. Ce petit accident est d'ailleurs sans gravité ; la résorption se fait rapidement.

K. — La luxation du cristallin est toujours une circonstance fâcheuse, soit qu'elle se produise au cours de l'opération, soit qu'il s'agisse d'un état ancien. Les efforts du patient, une kjstitomie pendant laquelle le crochet s'engage trop profondément dans la lentille et l'entraîne dans son mouvement, souvent aussi un état pathologique de la zonule, sont les causes habituelles de cet accident.

Si la luxation se fait en bas et si l'on a affaire à un malade docile, on pourra tenter, par de douces pressions exercées sur la cornée à l'aide de la curette de Grœfe, d'amener peu à peu le cristallin au voisinage de la section et de l'engager entre les lèvres de la plaie. Mais si le corps vitré s'échappe

en grande abondance, le mieux est de terminer rapidement l'opération au moyen d'une extraction forcée, sinon on court le risque de voir la cataracte fuir dans les parties profondes du globe où il devient impossible d'aller la chercher.

Si, au contraire, la luxation se fait par la partie supérieure, chose assez rare, du reste, puisque l'humeur vitrée, en s'échappant, tend naturellement à déplacer la cataracte en sens inverse, il en résulte que le bord du cristallin vient se placer derrière la lèvre scléroticale de l'incision, et il devient impossible de pratiquer l'extraction à l'aide d'une curette sans avoir, au préalable, ramené la cataracte dans le champ pupillaire, au moyen de pressions convenablement dirigées. Ces manœvres peuvent échouer, et l'on n'a alors d'autre ressource que de glisser un crochet à extraction derrière la lentille, en contournant son bord s\jpérieur* au risque de contusionner les procès ciliaires, ce qui peut amener des accidents redoutables.

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