SIXIÈME LEÇON

Des accidents qui peuvent survenir pendant et après V extraction de la cataracte.

Accidents consécutifs.

L. — La douleur, la plupart du temps légère, qui est la conséquence du traumatisme opératoire, va en général en s'aflfaiblissant peu à peu, pour disparaître presque complètement le soir même de l'opération. Mais quand une complication doit survenir, les soufFrances du malade, loin de se calmer, ne font qu'augmenter d'intensité. Dans ce cas, on devra, à l'entrée de la nuit, enlever le pansement, et procéder à une inspection minutieuse de l'œil.

L'irritation peut être entretenue par des débris de cataracte ou de petits caillots sanguins laissés dans les culs-desac; par la présence de cils sectionnés par le couteau, ou simplement renversés... Parfois, les larmes seules, accumulées en abondance, suffisent à provoquer la sensation de corps étranger accusée par les malades, et il sufHt d'entr'ouvrir les paupières pour amener un soulagement immédiat.

Après avoir enlevé les corps étrangers qui se trouvent • dans les culs-de-sac, on lavera l'œil avec soin et, avant de

mettre le bandeau compressif, on instillera quelques gouttes de collvre d'atropine. Si la sensibilité persiste, on administrera un narcotique; le sommeil est, en pareil cas, le meilleur des remèdes.

Mais, dans certaines circonstances, les douleurs ne font que s'exaspérer à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération. Il n'existe alors, pour les calmer, d'autre ressource qu'une injection de morphine (un centigramme), à la tempe, de préférence. Si le sommeil ne vient pas mettre un terme aux souffrances des opérés, on doit s'attendre à quelque compli cation.

il/. — En général, dès le premier pansement qui suit l'opération, on trouve la plaie réunie par une cicatrice, peu résistante assurément, mais qui suffit à empêcher l'issue de l'humeur aqueuse; aussi la chambre antérieure se trouve-t-elle déjà reconstituée. Si, au contraire, la réunion n'a pas eu lieu, on voit l'humeur aqueuse chassée de l'œU à chaque contraction ventriculaire, sourdre à travers la plaie; la chambre antérieure reste effacée, et jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète, l'iris reste accolé à la face postérieure de la cornée.

Lorsque la réunion des lèvres de la plaie ne s'est pas faite dans les vingt-quatre heures, on doit s'attendre à ce qu'elle n'ait pas lieu avant plusieurs jours, et jusque-là, le maintien d'un bandage compressif est de rigueur.

L'absence de réunion immédiate peut tenir à des causes diverses : défaut de vitalité des tissus (cachexie, marasme sénilc); coaptation impai'faite des lèvres de la plaie, immédiatement après l'opération; enclavement des coins de l'iris ou d'un lambeau capsulaire; commencement de suppuration du lambeau, etc.

Quelle que soit la cause de la non-cicatrisation immédiate, il est bien difficile d'y porter remède. Une intervention chirurgicale, telle que le nettoyage de la plaie, la réduction du prolapsus iridien, etc., ne pourrait qu'aggraver la situation. Le plus sage est de s'en tenir à l'application d'un bandeau compressif, bien exactement appliqué, et dont on prolongera

l'emploi aussi longtemps qu'il sera nécessaire. Si, plus tard; on se trouve en présence d'une cicatrice cystoïde, ou d'un enclavement de l'iris qui fasse courir à l'œil un véritable danger, on agira en conséquence.

Lorsque, en raison de l'âge des sujets et de leur état de santé, on a quelque motif de soupçonner un défaut de vitalité des tissus, on se hâtera de recourir à une médication corroborante : vin de quinquina, préparations alcooliques, etc.

Du reste, la cicatrisation lente de la plaie, en l'absence de toute autre complication, ne constitue par elle-même un danger sérieux qu'autant qu'il existe quelque cause d'infection, soit dans l'œil lui-même (dacrjocystite chronique, conjonctivite granuleuse, etc.), soit dans le voisinage, par suite de la présence d'autres malades atteints d'affections contagieuses. Plus longtemps la porte reste ouverte à certains agents qui trouvent dans les milieux de l'œil un terrain éminemment favorable à leur développement, et plus on court le risque de voir éclater une de ces ophtalmies infectieuses dont il sera question plus loin.

iV. — Il n'est pas rare de constater, dès le lendemain de l'opération, un léger œdème des paupières, surtout vers l'angle interne. Le plus souvent cet œdème résulte purement et simplement du traumatisme chirurgical, et il disparaît de luimémo dans l'espace de quelques jours. Mais, dans certains cas, la tuméfaction des paupières est le signe prémonitoire d'une phlegmasie qui ne tardera pas éclater. C'est donc un symptôme qui,^ sans avoir une signification précise, doit attirer l'attention, et porter le chirurgien à explorer l'œil avec un soin tout particulier.

Il est fréquent aussi de voir se développer, dès les premiers jours, un léger chémosis séreux, sans douleur, sans manifestations inflammatoires, sans même que la sécrétion conjonctivale se trouve sensiblement augmentée. Ce chémosis résulte, comme l'œdème des paupières, de ce que la section a intéressé le tissu conjonctival.

Pour mettre fin à la gêne qui rébulte du boursoufilement

de la muqueuse, il suffit d'y pratiquer quelques mouchetures à l'aide de ciseaux courbes à pointes mousses.

0. — Assez souvent, le lendemain ou le surlendemain de l'opération, la cornée présente un léger trouble diffus dû à un commencement d'infiltration qui résulte, soit du froissement qu'a subi cette membrane pendant l'issue d'une cataracte relativement volumineuse par rapport à l'étendue de la section, soit de la contusion des lèvres de la plaie par des instruments de traction introduits dans l'œil à diverses reprises.

Si la réunion a déjà eu lieu, et que le trouble de la cornée se caractérise par une teinte opaline uniforme, limitée au voisinage de l'incision, sans douleur ni manifestations inflammatoires d'aucune sorte, il n'y a pas lieu d'intervenir; on peut être assuré que l'infiltration disparaîtra d'elle-même, sans laisser de traces. Si, au contraire, les bords de la plaie présentent une color.ation d'un blanc jaunâtre, avec des stries grisâtres se dirigeant vers le centre de la membrane, on de\Ta redouter une suppuration du lambeau, surtout chez les malades âgés et cachectiques. Le meilleur moyen d'arrêter ce commencement de suppuration est d'activer la nutrition de la cornée, en appliquant sur l'œil des compresses imbibées d'infusion de camomille ou de toute autre espèce aromatique, à la température de 35 à 40° centigrades. Il va sans dire que la chaleur est ici l'élément principal, et que la nature de la plante n'a qu'une importance secondaire. Ces fomentations seront faites trois fois par jour, pendant une heure, ou même plus longtemps, si la situation paraît grave; on aura soin de les renouveler assez fréquemment pour que les compresses n'aient pas le temps de se refroidir. Dans l'intervalle, on appliquera bien exactement un épais bandage ouaté, autant pour assurer une parfaite coaptation des lèvres de la plaie que pour empêcher le refi'oidissement du lambeau, et à chaque pansement, on instillera une goutte ou deux du collyre d'atropine.

La suppuration peut se limiter au sommet du lambeau, et l'on en est quitte alors pour une cicatrice opaque, d'autant

plus déprimée que la perte de substance a été plus considérable, avec un peu de sclérose de la cornée au voisinage.

Mais, dans certains cas, heureusement fort rares avec les nouvelles méthodes d'extraction, l'infiltration gagne rapidement la cornée et aboutit à une suppuration ditfuse qui amène la destruction de cette membrane. Il j a lieu d'établir à cet égard une distinction bien tranchée entre la fonte purulente qui résulte du défaut de vitalité des tissus, et celle qui est la conséquence d'unô" infection de la plaie.

P. — Danslaprernière catégorie se rangent les mortifications delà cornée qui s'observent chez les sujets diabétiques, épuisés par des maladies antérieures, ou atteints d'afTections chroniques, chez les vieillards cachectiques et depuis longtemps mal nourris, ainsi que cela se présente fréquemment pour ceux qui viennent chercher un refuge dans les hôpitaux, etc.

En pareil cas, les phénomènes réactionnels sont en général peu marqués et peuvent même faire complètement défaut. Il semble que l'on ait affaire à une gangrène de la cornée, plutôt qu'à une véritable kératite suppurative, et si, consécutivement, on voit éclater une irido-choroïdite qui présente tous les caractères de la panophtalmite infectieuse, on doit l'attribuer uniquement à ce que la destruction de la cornée a laissé le champ absolument libre aux microbes.

La seconde catégorie comp^'end les kératites infectieuses, toujours compliquées d'irido-choroïdites suppuratives et souvent de phlegmon rétro-bulbaire.

Lorsque la suppuration est bien établie, et quelle qu'en soit la cause, la destruction de la cornée est à peu près certaine. Les toniques, les fomentations chaudes chez les vieillards cachectiques, les pansements antiseptiques, si l'on est en présence d'une infection, ne pourront guère avoir d'autre résultat que de limiter le mal et d'empêcher la fonte purulente de l'œil.

Les cas les moins malheureux sont ceux où l'on parvient à sauver une portion de cornée, assez étendue pour permettre

de tenter plus tard une iridectomie, avec quelques chances de succès.

Les suppurations du lambeau qui reconnaissent pour cause le marasme sénile, ou un état diathésique, ont beaucoup diminué de fréquence depuis que les dimensions de la plaie ont été considérablement réduites et que la section, au lieu de se trouver placée en avant du limbe, comme dans la méthode de Daviel, a été reportée en arrière, dans une région vasculaire et dont la nutrition est des plus actives. Aussi, de nos jours, l'accident qui nous occupe est-il extrêmement rare.

La plupart du temps, la perte de l'œil, à la suite de l'extraction de la cataracte, est la conséquence d'une infection venant du malade lui-même, ou de son entourage, et donnant lieu à une ophtalmie catarrhale ou purulente, ou bien à une jrido-cyclite suppurative. La nature de l'agent infectieux est bien différente dans les deux cas; des recherches récentes ne peuvent laisser le moindre doute à cet égard.

Q. — Le micrococcus de la blennorrhée conjonctivale et probablement aussi du muco-pus de la conjonctivite folliculaire ou granuleuse, de même que celui du pus blennorrhagique ou leucorrhéique, déposé sur la muqueuse oculaire, y détermine sûrement une sécrétion qui, suivant certaines circonstances encore mal connues, présente des caractères sensiblement différents, mais toujours se limite à la conjonctive.

La participation du tissu sous-conjonctival au processus inflammatoire, l'œdème des paupières, le chémosis, les ulcérations de la cornée produites par le contact du muco-pus et la nécrose de cette membrane lorsque l'étranglement des tissus devient trop considérable, ne sont en somme, que des lésions de voisinage, et ces lésions ne franchissant guère le territoire vasculaireielaconjonctive. Cela est si vrai, que de vastes perforations peuvent se produire sans que l'intérieur de l'œil se prenne le moins du monde, et à la suite d'ophtalmies des nouveaux-nés, ou d'ophtalmies blennorrhagiques ayant amené des désordres tels qu'on pouvait s'attendre à un véritable désastre, ou est surpris de voir la réparation se

faire peu à peu, et le' malade en être quitte pour un leucome plus ou moins étendu, avec un enclavement de l'iris qui est la conséquence de la perforation. En réalité, les milieux de l'œil, pas lîlus que le tractus uvéal, n'ont été envahis, et si l'état de la cornée permet de pratiquer plus tard une pupille artificielle, on a les plus grandes chances pour rendre la vue au malade!

La conjonctivite blennorrhéique n'est guère à redouter que pour les opérés placés dans des salles où sont traitées d'autres affections de ce genre, ce qui est malheureusement le cas dans la plupart des services hospitaliers, et l'inoculation résulte le^ plus souvent du transport direct de l'agent infectieux par les mains des personnes qui donnent leurs soins aux malades ou par les objets qui servent aux pansements. C'est pourquoi je veille avec un soin extrême à la manière dont sont pansés les opérés, et j'exige que chacun d'eux ait son colljre, son compte-gouttes, et son éponge maintenue à l'abri des poussières dans le vase spécial, muni d'un couvercle, qui sert au lavage de rœil. Grâce à ces précautions, je n'ai eu à déplorer jusqu'ici à l'hôpital Saint-André, à la suite de l'extraction de la cataracte, qu'un seul cas de contagion dûe manifestement à la présence d'un autre malade atteint d'ophtalmie blennorrhagique (1882;.

L'infection peut se produire à n'importe quel moment, mais les conséquences en sont surtout redoutables pendant les premiers jours qui suivent l'opération, alors que la pli^ie est à peine réunie, et que le lambeau privé d'une partie de ses matériaux de réparation, est exposé à se sphacéler, pour peu que l'étranglement des tissus périkératiques vienne rendre plus difficile l'apport des sucs nutritifs. En pareil cas, la moindre hésitation de la part du chirurgien peut entraîner la perte de l'œU; il n'y a pas deux partis à prendre : une cautérisation énergique s'impose comme le seul traitement qui ait chance de réussir. On devra donc retourner les paupières, à moins que leur tuméfaction ne s'y oppose, et après avoir passé sur toute l'étendue de la conjonctive un crayon de nitrate d'argent mitigé, neutraliser avec soin l'excès du caustique, en passant à diverses reprises, à la surface de l'œil, un

pinceau trempé dans l'eau salée. Si le chémosis est considérable, on pratiquera ensuite quelques mouchetures. Le bandage ouaté sera supprimé, et l'œil recouvert en permanence de compresses imbibées d'une solution faible d'acide borique (1 p. 200). Une garde, placée nuit et jour auprès du malade, devra de temps à autre écarter les paupières et faire couler avec une éponge un filet d'eau tiède, de manière à ce que le pus ne séjourne pas sur la cornée. Quelques gouttes du coUjre d'atropine seront instillées toutes les deux heures.

En général, une seule cautérisation suffit pour enrayer la suppuration. Le lendemain et les jours suivants, on se bornera à instiller, matin et soir, une goutte de coUyre au nitrate d'argent, à 10 centigrammes pour 10 grammes, et, conjointement, une goutte de collyre d'atropine. Parfois cependant, la suppuration, après avoir presque entièrement disparu à la suite de l'emploi du crayon, reparaît avec une nouvelle intensité, <et il devient nécessaire de pratiquer une seconde cautérisation.

Si, dès le début, la tuméfaction de la paupière supérieure est telle qu'elle vienne recouvrir la paupière inférieure, et qu'il soit impossible de mettre la muqueuse à découvert, il faudra bien se contenter de l'emploi du caustique en solution concentrée (25 ou même 50 centigrammes par 10 grammes). Parfois, le gonflement des parties molles est énorme, et rend impossible l'examen de l'œil; la section de la commissure externe, qu'on pratiquera d'un seul coup de ciseaux, est alors formellement indiquée. Cette petite opération, en même temps qu'elle fait cesser l'étranglement des tissus, détermine un léger écoulement de sang qui modère l'intensité des phénomènes inflammatoires.

Quoi qu'on fasse, si la suppuration éclate dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération, il est bien rare qu'on puisse sauver l'œil. La cornée s'infiltre, se mortifie, le globe se vide en partie, et le plus souvent, finit par s'atrophier. Si, au contraire, la contagion n'a lieu que tardivement, lorsque déjà la cicatrisation est complète, la guérison est la règle.

Malgré son cortège d'accidents inflammatoires, l'ophtalmie purulente présente cela de particulier que les phénomènes

réactionnels : douleur, insomnie, agitation, etc., sont en général peu accusés; ils peuvent môme faire complètement défaut cliez les malades très avancés en âge. Sous ce rapport, le contraste est grand entre cette variété d'ophtalmie infectieuse et celle qui siège à l'intérieur de l'œil.

R. — A partir du cinquième ou du sixième jour qui suit leur opération, et quelquefois avant, la plupart des malades reçus dans les services hospitaliers présentent un peu de catarrhe oculaire, rarement assez intense pour nécessiter l'emploi du nitrate d'argent, mais qui tend à passer à l'état chronique. Le maintien du bandeau au delà du temps strictement nécessaire pour assurer la cicatrisation, est souvent la cause de cette irritaiion oculaire, surtout cliez les opérés qui avaient antérieurement un peu de larmoiement et dont les conjonctives ne sont pas parfaitement saines. Chez beaucoup d'autres, ces hypérémies persistantes ne peuvent s'expliquer que par des influences nosocomiales, et lorsque les soins de propreté les plus minutieux et l'emploi méthodique des astringents usités en pareil cas; collyre au sulfate de zinc, compresses d'eau blanche, etc., n'ont pas raison des accidents, le mieux est de renvoyer les malades dans leur famille, où leur guérison est en général rapide, même sans le secours d'aucun traitement.

[j'ophtalmie purulente résulte toujours d'une contagion de malade à malade; dès lors, on comprend que des soins de propreté extérieure et l'isolement des opérés puissent prévenir le développement de cette redoutable affection. Aussi faitelle à peu près complètement défaut cliez les cataractes traités à domicile. Mais i] n'en est plus de mrme de l'ophtalmie infectieuse qui reconnaît pour cause une affection des voies lacrymales.

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