SEPTIEME LEÇON

Des accidents qui peuvent survenir pendant et après l'extraction de la cataracte.

Accidents consécutifs

S . — On sait aujourd'hui que le muco-pus de la dacryocystite aiguë ou chronique, tandis qu'il est sans action sur la conjonctive proprement dite, possède au contraire, au plus haut degré, la propriété d'infecter la cornée dès que cette membrane est dépourvue d'épithélium. De là, les microbes gagnent la chambre antérieure, l'iris et les membranes profondes.

Pour moi, la kératite à hypopion des opérés de cataracte, plus souvent désignée sous le nom àHrido-cyclite ou à'iridochoroïdite si/ppurative, en raison de son extension rapide aux membranes profondes, est exactement de même nature, et reconnaît la même origine que ces ophtalmies infectieuses dont le type bien connu est la kératite à hypopion, dite des moissonneurs, extrêmement fréquente, comme on le sait, chez les sujets atteints de larmoiement chronique, et que leur profession expose à des traumatismes de la cornée, le plus souvent légers, mais suffisants pour rompre la continuité de la couche épithéliale.

La marche plus rapide de l'affection, chez les opérés de cataracte, et son extrême gravité, trouvent leur explication naturelle dans l'étendue du traumatisme et l'obligation où l'on se trouve, au moins pendant les premiers jours, de recourir à l'emploi d'un bandage qui maintient le mucos-pus en contact avec la plaie, et place l'œil dans des conditions extrêmement fâcheuses, au point de vue de l'infection. Aussi, ne saurait-on assez recommander, pour les malades de cette catégorie, d'abréger le plus possible la durée de l'application du bandeau et de changer le pansement matin et soir, en procédant chaque fois à un nettoyage complet des culs-de-sac. J'emploie habituellement pour cet usage une solution très faible d'acide borique ou de sulfate de zinc (1/200).

Grâce à des soins minutieux, la panophtalmite infectieuse s'est montrée jusqu'ici excessivement rare dans notre service de l'hôpital Saint-André; et, dans le cours de l'année 1881, nous ne comptons qu'un seul cas de ce genre.

Est-il possible de prévenir une complication qui, presque toujours, conduit à la perte de l'œil ? La question est douteuse.

J'accepte, avec la plupart des praticiens, que la contagion ne peut avoir lieu par l'atmosphère et que l'infection résulte nécessairement, ou bien du transport de muco-pus des voies lacrymales, provenant d'un autre malade, ou bien de l'existence d'une dacryocystite plus ou moins apparente de l'œil opéré ou de son congénère.

Contre le premier mode de contagion, nous n'avons que l'isolecaent des malades et les soins de propreté pris par le cliirurgien et ses auxiliaires. Quant à l'auto-infection, il semblerait qu'elle ne dût jamais avoir lieu, si, avant d'opérer la cataracte, on s'attachait à guérir d'abord l'affection des voies lacrymales. En principe, la chose paraît toute naturelle et fort simple; dans la pratique, rien n'est plus difficile à réaliser, et il faut n'avoir pas une bien grande expérience de la chirurgie oculaire pour affirmer sentencieusement, comme le faisait tout récemment un ophtalmologiste, qu'aucun opérateur sérieux ne se résoudrait à pratiquer l'extraction de la cataracte chez un sujet atteint de dacryocystite, avant d'avoir guéri, au préalable, l'affection des voies lacrymales.

Sans doute, aucun opérateur ne consentira à extraire une cataracte pendant la période aiguë d'une dacryocystite, ni même lorsqu'il existe une tumeur lacrymale, ou seulement un catarrhe très abondant. L'indication formelle d'améliorer préalablement l'état des malades est ici bien évidente, et d'ailleurs, il suffit en général d'un temps relativement court pour atteindre ce résultat. Mais, la plupart du temps, ce n'est pas ainsi que les choses se présentent. Une blépharo-conjonctivite légère, parfois même un simple larmoiement, indiquent seuls l'existence d'une affection des voies lacrymales, et c'est tout au plus si, en pressant fortement sur le sac, on fait sourdre un peu de rauco-pus par les points lacrymaux.

Ces états chroniques remontent le plus souvent à une époque fort éloignée ; les malades ont vécu avec leur affection sans jamais chercher à la combattre, n'en comprennent guère la gravité eu égard à leur situation, et se montrent peu disposés, en général, à faire précéder l'opération de la cataracte d'un traitement pénible et toujours extrêmement long. D'ailleurs, pour beaucoup d'entre eux, venus de loin parfois, les dépenses qu'entraîneraient un séjour de quelque durée dans une grande ville, et une séparation prolongée, d'autant plus pénible que les cataractes sont en général des personnes âgées, habituées à la vie de famille, sont autant d^empêchements matériels qui ne permettent guère au chirurgien d'agir à sa guise.

Enfin, il faut ajouter que chez les vieillards, le traitement des affections chroniques des voies lacrymales est loin de donner toujours des résultats brillants. Après des semaines et des mois de traitement, on n'est parfois guère plus avancé que le premier jour : je dirai même que, dans certains cas, on a aggravé la situation des malades, en ce sens que le larmoiement ou le catarrlie dont il sont atteints s'est compliqué d'une sorte d'état inflammatoire dû au passage réitéré des sondes, ou des canules à injections.

Aussi, depuis longtemps, ai-je pris le parti de renoncer à toute tentative de ce genre, et s'il n'existe ni dacryocystite aiguë, ni conjonctivite caractérisée, je pratique l'extraction sans me préoccuper outre mesure de l'état du conduit lacry-

mo-nasal. Mais alors, la muqueuse oculaire et les paupières sont lavées avec un soin tout particulier avant l'opération, avec une éponge préalablement désinfectée et trempée dans une solution d'acide phénique, au centième. Les pansements sont renouvelés matin et soir, et dès le troisième jour, on substitue au bandage ouaté jme simple compresse de toile qui peut être enlevée et remise en place facilement, de manière à pouvoir nettoyer l'œil aussi souvent^qu'il est nécessaire.

Doit-on qualifier d'irido-cyclite suppurative l'infection de l'œil qui reconnaît pour cause une affection des voies lacrymales? Ne serait-il pas plus rationnel de lui donner le nom de kératite à kijpojiion des opérés'? Appellation plus juste, si Ton considère que le traumatisme de la cornée est la condition sine quâ non du développement des accidents.

La question n'est pas aussi facile à résoudre qu'on pourrait le croire. Il est certain qu'une solution de continuité est nécessaire pour permettre la pénétration de l'agent infectieux, mais il est parfaitement établi qu'un hypopion considérable peut déjà exister, alors que la'cornée a conservé encore toute sa transparence, et avant même qu'il existe des altérations bien évidentes du côté de l'iris.

A mon avis, l'agent infectieux ne fait que traverser la cornée, du moins au début; l'humeur aqueuse est le milieu où se développent les micro-organismes, et ce qui tend à le prouver, c'est que l'hypopion n'apparaît jamais, aussi longtemps que la chambre antérieure reste effacée. Il semble que les micrococijus aient besoin, pour se multiplier, d'une certaine quantité de liquide. Dans cette hypothèse, l'irido-cyclite et, plus tard, Tinfiltration de la cornée ou la panophtalmite, ne seraient que des lésions à posteriori.

Cette variété d'infection se caractérise, en général, par une grande soudaineté dans ses effets. Les complications fâcheuses peuvent se montrer dès le lendemain de l'opération; le plus souvent, c'est dans le cours do la seconde ou de la troisième nuit que les accidents éclatent. Les malades se plaignent, au début, de douleurs gravatives dans la région péin-

orbitaire; bientôt ces douleurs deviennent aiguës, lancinantes, prennent la forme névralgique et revêtent le tjpe dit ciliaire, s'irradiant sur le trajet des branches de la cinquième paire. L'humeur aqueuse se trouble, devient louche, floconneuse, et bientôt se forme un hvpopion qui envahit peu à peu la chambre antérieure devenue manifestement plus profonde. L'iris se décolore; la pupille, de noire qu'elle était, devient grisâtre ou jaunâtre; il semble qu'une sorte de rideau soit venu fermer Tespace pupillaire.

Jusque-là, la cornée est restée le plus souvent transparente, mais déjà l'œil est rouge, larmoyant; il existe un œdème prononcé de la paupière supérieure et un commencement de chémosis.

A cette première période, dont la durée n'est parfois que de quelques heures, en succède une seconde, caractérisée par la prédominance des phénomènes inflammatoires. Les paupières deviennent rouges, tendues, luisantes ; le chéraosis augmente, la cornée s'infiltre et devient opaque. Il a dû arriver plus d'une fois, que des chirurgiens, trompés par la rapidité avec laquelle se produit cette infiltration, ont cru à une suppuration primitive du lambeau, ou même à une véritable ophtalmie purulente, erreur d'autant plus excusable que les produits de sécrétion fournis par la conjonctive enflammée et tuméfiée, sont parfois assez abondants pour donner le change.

Si rafl"ection n'est pas arrêtée dans sa marche, la plaie, qui pouvait présenter au début une apparence de réunion, ne tarde pas à se rouvrir, et la chambre antérieure se vide d'une partie de son contenu, A cette évacuation succède, pour les malades, un calme relatif qui est généralement de courte durée. La cornée, baignée par le pus, étranglée par le chémosis, ne tarde pas à se mortifier, laissant l'œil largement ouvert; l'inflammation gagne de proche en proche, et il arrive trop souvent qu'à l'hjpopion et à l'irido-cyclite succèdent une choroïdite suppurative, une capsulite, ou même un véritable phlegmon de l'orbite. Dans un cas comme dans l'autre, le résultat final est une fonte purulente du globe qui ne laisse après elle qu'un moignon plus ou moins rapetissé et difl"orme.

Les cas les moins malheureux sont ceux où, à la suite d'une

évacuation spontanée ou provoquée, du pus qui s'est formé dans la chambre antérieure, les accidents se trouvent enrayés assez à temps pour que la cornée ne subisse pas une destruction complète. On peut voir alors cette membrane reprendre insensiblement sa transparence, du moins dans une partie de son étendue, en même temps que le champ pupillaire se nettoie peu à peu; mais il est bien rare que la résorption soit complète; presque toujours la pupille reste obstruée par une fausse membrane plus ou moins épaisse, faisant corps avec l'iris dégénéré, et l'on se trouve dans l'obligation de pratiquer ultérieurement une iridotomie ou tout au moins une discision, pour ouvrir un passage aux rayons lumineux.

Lorsque la suppuration gagne le corps vitré et la choroïde, elle détermine presque toujours une inflammation de voisinage dans le tissu cellulaire à larges mailles qui sépare le globe de la capsule de Ténon, et il en résulte une infiltration séreuse, à marche extrêmement rapide, assez improprement désignée sous le nom de capsulite, qui se traduit par une exophtalmie parfois énorme.

Par suite de la gêne extrême de la circulation sanguine, la tuméfaction des paupières et le chémosis augmentent encore, les douleurs deviennent atroces, et souvent il ne reste d'autre ressource pour les calmer, que de sectionner, d'un fort coup de ciseaux, la commissure externe, de manière à faire cesser l'étranglement des tissus, en même temps que l'on pratique des scarifications sur la conjonctive.

La plupart du temps ces capsulites se terminent par résolution; mais si la phlegmasie, franchissant la barrière que lui oppose la membrane fibreuse, gagne le coussinet cellulograisseux de l'orbite, on peut s'attendre à la formation d'un abcès. Dès que la présence du pus sera manifeste, le chirurgien devra, sans hésiter, plonger un bistouri dans l'orbite, pour mettre fin aux souffrances du malade et prévenir les complications extrêmement graves qui pourraient se produire du côté du cerveau.

La marche de la kératite à hypopion des opérés est des plus rapides pendant la période d'invasion; en quelques heures, la chambre antérieure peut se remplir de pus; dès le

second ou le troisième jour, la suppuration peut s'emparer du globe de l'œil, et si les parties molles rétro-bulbaires doivent être envahies, c'est toujours avant la fin du premier septénaire. La guérison, par contre, est extrêmement lente, et ne demande jamais moins d-e quelques semaines, encore faut-il, par ce mot de (juérison, entendre seulement la disparition des accidents inflammatoires; puisque, généralement} l'œil est perdu.

L'irido-choroïdite suppurative éclate, en général, du second au troisième jour qui suit l'opération, et, le plus souvent, pendant la nuit. Passé le quatrième jour, il est rare que cette forme d'oplitalmie fasse son apparition. Cependant, il n'y a là rien d'absolu, et, aussi longtemps que la plaie scléro-cornéenne n'est pas complètement cicatrisée, on est exposé à voir se produire une infection.

Les recherches de Arlt, d'après lesquelles la réunion des lèvres de la plaie se ferait, pour la cornée, d'abord par la partic moyenne, et cela en vingt-quatre ou quarante-huit heures, tandis que la cicatrisation des membranes de Descemet et de Bowmann ne s'effectuerait que plus tardivement, donnent, au moins pour un certain nombre de cas, l'explication de ces irido-cyclites à hypopion apparaissant à l'iniproviste, à une époque où l'on se croj'ait déjà à l'abri de tout accident.

Deux fois, en pareille cironstance, un examen attentif de la -plaie m'a montré que le revêtement épithélial ne s'était pas encore reconstitué à la surface d'une cicatrice d'ailleurs résistante; une petite porte était donc restée ouverte aux germes infectieux, et, sous ce rapport, les opérés se trouvaient placés exactement dans les mômes conditions que les personnes atteintes de kératite à hypopion, à la suite d'une lésion superficielle et parfois très limitée de la cornée.

De même que l'ophtalmie purulente, l'irido-cyclitc à hypopion des opérés de cataracte demande un traitement rapide et énergique.

La première indication est d'évacuer le pus; d'aljoi'd, parce qu'il constitue un véritable corps étranger dont le contact

avec l'iris est une cause permanente d'irritation ; ensuite, parce qu'en donnant issue, du même coup, à l'humeur aqueuse, on enlève ainsi, pour un temps, aux microbes, tout moyen de se reproduire. Or, c'est un fait d'observation qu'en général, l'opération une fois faite, l'hypopion ne se reproduit pas.

Si l'on se trouve au lendemain ou au surlendemain de l'opération, et qu'il n'y ait pas encore eu de réunion, ou à peine, il suffira de déprimer la lèvre postérieure de la plaie avec une curette pour que riiumeur aqueuse, en s'échappant, entraîne avec elle la collection purulente. Mais si déjà le pus est assez concret pour former bouchon, il faudra recourir à l'emploi des pinces capsulaires introduites dans la chambre antérieure.

Dans les cas d'iiypopion tardif avec cicatrice déjà solide, il ne faut pas hésiter à rouvrir la plaie à l'aide d'un couteau à cataracte. Une large paracentèse est indiquée à ce moment pour faire cesser au plus vite les phénomènes de tension intra-oculaire qui résultent de l'hypersécrétion d'humeur aqueuse ; et l'on perdrait un temps précieux à vouloir amener la résolution de la collection purulente par l'emploi de l'atropine, des compresses chaudes, des frictions mercurielles, etc. Ces moyens ont du bon dès que, par une intervention chirurgicale, on a supprimé la cause des accidents. Jusque-là, ils sont à peu près sans effet, aussi bien sur la marche de l'affection que contre les souffrances des malades, et il ne peut guère en être autrement, étant donné la nature parasitaire de la maladie et son siège à l'intérieur de l'œil. On peut en dire autant des liquides antiseptiques conseillés dans ces derniers temps. Quelle action peuvent bien avoir, en pareil cas, le collyre au chlorhjdvale de quinine (10 centigr. p. 10 gr.); au nitrate de pilocarpine (5 centigr. p. 10 gr ); les solutions d'acide phénique à 1/100'^ etc. Il n'est pas jusqu'à la morphine, en injections hypodermiques, qui n'échoue parfois contre l'élément douleur, et c'est merveille de voir la paracentèse de la chambre antérieure mettre fin instantanément, à des soufïran.îes cruelles qui n'avaientpu être calmées par aucun moyen.

Dès que le pus a été évacué, le traitement de l'irido-cytite, compliquée le plus souvent de désordres graves du côté de la cornée, ne présente plus rien de spécial. Instillations fréquentes du collyre d'atropine, à la fois pour calmer les douleurs ciliaires et maintenir la pupille dilatée ; fomentations chaudes qui ont le double avantage de soulager les malades et d'activer le travail de réparation de la cornée, toujours plus ou moins désorganisée; frictions péri-orbitaires d'onguent napolitain, s'il y a menace de phlegmon rétro-bulbaire; choral ou morphine au besoin.

Mais il est bien rare que le chirurgien soit assez heureux pour conjurer les funestes effets d'une aussi redoutable infection. Le plus souvent, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, la cornée se mortifie et l'œil peut être considéré comme perdu. Si l'on songe aux conséquences funestes de la kératite à hypopion dite des moissonneurs, succédant à des lésions de la cornée, presque in^^ignifiantes en apparence, on ne sera pas surpris de l'excessive gravité d'une affection, au fond de même nature, survenant chez des sujets presque toujours avancés en âge et dont l'œil a subi, par le fait de l'extraction de la cataracte, un traumatisme considérable.

On s'est demandé, à propos de cette variété- d'ophtalmie infectieuse, pour quelle raison les plaies exécutées en vue d'une iridectomie jouissent d'une immunité presque complète, comparativement à celles que l'on pratique pour extraire le cristallin. Et en effet, il n'est pas d'opérateur qui ne puisse citer des séries de plusieurs centaines d'iridectomies, sans un seul cas d'hypopion consécutif, tandis que les chirurgiens les plus habiles et les plus soigneux n'ont pu réduire le nombre des suppurations à moins de 2 à 3 p. 100, dans l'opération de la cataracte; et il ne semble pas, d'après les dernières statistiques, que l'emploi de la méthode antiseptique ait fait baisser cette proportion. Ce serait plutôt le contraire.

Il est certain que la déchirure du sac capsulaire doit faciliter la pénétration des germes infectieux dans le corps vitré et dans la partie antérieure du tractus uvéal, si riche en vaisseaux, et l'on comprend ainsi parfaitement pourquoi,

chez les opérés de cataracte, l'irido-kératite à hypopion est suivie si fréquemment de choroïdite suppurative. Mais si l'explication est facile en ce qui concerne les caractères désastreux de la suppuration, elle l'est beaucoup moins quant à sa fréquence.

L'iiypothêse acceptée par quelques auteurs, que l'infection partie des lèvres d'une plaie d'iridectomie, ne se communique probablement qu'aux vaisseaux scléroticaux et au système vasculaire extra-oculaire, ne repose sur aucun fondement sérieux, et ne me paraît pas soutenable. N'est-il pas plus simple et plus logique d'admettre que l'absence d'hypopion à la suite de l'iridectomie, tient simplement à ce que la plaie, beaucoup plus petite et exclusivement scléroticale, se trouve dans des conditions éminemment favorables de coaptation parfaite et de réunion presque immédiate, et que, dès lors, la voie de pénétration des germes infectieux se trouve presque aussitôt fermée qu'ouverte.

T. — De tous les accidents consécutifs à l'opération de la cataracte, Tiritis purement inflammatoire est sans contredit le plus fréquent. Par cette qualification, aujourd'hui sans signification bien précise, nous devons entendre l'iritis noninfectieuse ou du moins que l'on doit considérer comme telle, dans l'état de la science.

Tandis que les iritis ou irido-cy dites dues à l'infection de la plaie scléro-cornéenne sont presque iou^onYS, po'imitives, c'est-à-dire éclatent du premier au troisième jour en général, rarement plus tard, et sont liées presque invariablement àl'apparition du pus dans la chambre antérieure, au contraire les irritations et les inflammations non-infectieuses n'apparaissent guère avant le quatrième ou le cinquième jour, et lorsqu'il se produit un hypopion, ce qui d'ailleurs est exceptionnel, on doit considérer la formation du pus comme le dernier terme du processus inflammatoire.

Les inflammations du tractus uvéal peuvent se présenter sous les trois formes classiques : séreuse, plastique, suppurative. Leur étiologie est parfois obscure ; il serait cependant de la plus haute importance de pouvoir, dans chaque cas par-

ticulier, préciser la cause des accidents, de manière à en tirer des indications pour le traitement.

Ces causes peuvent être divisées en trois groupes, suivant qu'elles sont le fait des manœuvres opératoires, qu'elles résultent d'intluences extérieures, ou qu'elles sont sous la dépendance de l'état général du sujet.

Il est assez rare que le traumatisme subi par l'iris, au cours d'une extraction de cataracte, suffise à provoquer des manifestations inflammatoires. Non-seulement l'excision de cette membrane, régulièrement pratiquée, ne détermine jamais la moindre réaction, mais encore l'iris, lorsque l'opération présente certaines difficultés, peut être pincé à diverses reprises, piqué ou déchiré par le kystitome, refoulé par la spatule, meurtri par le cristallin au moment de son expulsion, sans qu'il en résulte la plupart du temps rien de fâcheux. Il n'en est pas de même pour le corps ciliaire; les contusions et les blessures qui portent sur cette région sont fréquemment suivies d'accidents inflammatoires, surtout lorsqu'il y a eu déchirure de l'hyaloïde. Aussi, toutes les fois que l'extraction de la cataracte a nécessité l'introduction répétée d'instruments de traction, faut-il craindre l'apparition d'une iridochoroïdite, avec trouble plus ou moins persistantdu corpsvitré.

Les inflammations de l'iris qui surviennent du quatrième au huitième jour après l'opération, parfois même plus tard, sont provoquées le plus souvent, ou par un enclavement de l'iris, ou par la rétention d'une certaine quantité de substance cristallinienne appartenant presque toujours à la périphérie de la lentille. L'imbibition de ces masses corticales par l'humeur aqueuse et leur gonflement, les met bientôt en contact intime avec l'iris, et cette membrane comprimée, irritée par ces débris de cataracte qui jouent le rôle de corps étranger, se congestionne d'abord, puis s'enflamme. L'œil devient larmoyant, s'injecte, présente parfois un peu de chémosis séreux; la pupille se rétrécit, se déforme, et l'iris se soude par des synéchies aux masses corticales et aux fragments capsulaires. L'humeur aqueuse se trouble, souvent sa sécrétion augmente, et la chambre antérieure devient manifestement plus profonde; de là une au'gmentation de tension intra-ocu-

laire qui se traduit par des douleurs plus ou moins vives dans la région péri-orbitaire.

Si la plaie est à peine réunie, il peut arriver qu'elle se rouvre sous l'influence de cet accroissement de pression, et l'on voit alors les manifestations douloureuses cesser aussitôt, preuve évidente qu'elles sont uniquement dues à la compression des filets nerveux de l'iris. Aussi, toutes les fois qu'à la suite d'une opération de cataracte la chambre antérieure reste effacée, bien que la plaie soit réunie, on peut être presque assuré qu'il n^y a aucune menace immédiate d'iritis, et encore moins d'irido-cyclite, un des premiers symptômes de l'irritation des parties antérieures du tractus uvéal étant l'hypersécrétion d'humeur aqueuse.

La présence de masses corticales assez abondantes pour déterminer par leur gonflement, des accidents inflammatoires, ne saurait échapper, en général, à Tattention de l'opérateur; cependant il peut arriver, avec une pupille qui se montre parfaitement noire après l'opération, qu'on voie survenir des phénomènes irritatifs aboutissant finalement à une iritis. Tantôt les accidents sont dûs à la présence de débris cristalliniens restés cachés derrière l'iris, tantôt ils sont la conséquence d'une prolifération plus ou moins tumultueuse des cellules qui tapissent la face postérieure de la cristalloïde * divisée, soit que l'inflammation résulte simplement de la plaie faite à la capsule, soit qu'elle reconnaisse pour cause l'emprisonnement d'une certaine quantité de substance corticale dans les lambeaux capsulaires, lors de leur enroulement sur eux mêmes, à la suite de la kystitomie.

Quoi qu'il en soit, on ne tarde pas à voir le champ pupillaire occupé, en totalité ou en partie, par des flocons blanchâtres ou grisâtres, irrégulièrement distribués, adhérents au bord pupillaire rétréci et déformé, et si la résorption de ces opacités ne s'effectue pas à bref délai, une fausse membrane plus ou moins épaisse s'organise peu à peu, qui obstrue la pupille et constitue ce que l'on nomme une cataracte secondaire.

L'iritis qui succède au gonflement des masses corticales, ou à la prolifération des cellules intra-capsulaires, prendpresque constamment la forme pKistique.

Une iritis ou une irido-cyclite séreuse éclatant à la suite d'une extraction de cataracte, alors que la pupille se montre parfaitement noire et exempte de synéchies, est généralement due à l'enclavement de l'iris ou d'un fragment de capsule dans la plaie scléro-cornéenne.

Malgré lous les soins apportés au nettoyage de la plaie, des lambeaux capsulaires que leur ténuité et leur transparence rendent presque invisibles, peuvent rester interposés entre les lèvres de la section; pour peu que le lambeau ait quelque étendue, une absence de réunion immédiate en est généralement la conséquence, et lorsque enfin la réunion est complète, ne permettant plus l'issue de l'humeur aqueuse, on voit apparaître tous les symptômes d'une iritis, généralement séreuse : injection du globe, photophobie, larmoiement, iridalgie, augmentation de profondeur de la chambre antérieure, etc. Cette forme d'iritis est extrêmement tenace, et souvent, en dépit du traitement le plus rationnel, on voit les souffrances des malades se prolonger pendant des semaines ou même des mois.

Parfois, tout rentre dans l'ordre peu à peu, sans que l'acuité visuelle se trouve sensiblement amoindrie ; mais dans certaines circonstances, et sans même que l'iritis prenne jamais un caractère très aigu, des exsudats se développent dans le champ pupillaire, et une nouvelle opération devient nécessaire pour ouvrir un passage aux rayons lumineux. Il est malheureusement des cas où l'inflammation, gagnant la zone ciliaire et les parties antérieures de la choroïde, amène une phtysie de l'hémisphère antérieur de l'œil qui rend inutile toute tentative de rétablissement de la vision.

Une extraction laborieuse, l'introduction d'instruments de traction dans la chambre antérieure, la rétention des masses corticales, l'enclavement d'un lambeau iridieu ou capsulaire, ne sont pas les seules causes qui puissent provoquer le développement d'une iritis. Souvent il est impossible d'expliquer l'apparition des accidents autrement que par une imprudence des malades, un refroidissement, une contusion du globe, un état diathésique.

Certains sujets présentent une telle agitation qu'ils défont continuellement leur bandage d'autres, ne veulent s'astreindre à aucune précaution et semblent prendre à tâche de compromettre le succès de l'opération. Malgré des recommandations incessantes, la plupart des malades reçus à l'hôpital, quittent leurs salles beaucoup trop tôt, et nous en avons vu passer la nuit à leur fenêtre. Aussi l'iritis a frigore est-elle relativement fréquente parmi eux. Elle cède assez rapidement, en général, à l'emploi de l'atropine et des compresses chaudes, mais en retardant la guérison, souvent de plusieurs semaines.

Les seuls états diathésiques qui paraissent avoir une influence manifeste sur la marche de la guérison, à la suite de l'extraction de la cataracte, sont la syphilis et le rhumatisme.

L'iritis syphilitique est fort rare chez les opérés de cataracte, d'une part en raison de l'âge des sujets, mais surtout parce que le plus grand nombre des cataractés appartient à la classe des cultivateurs, et que la syphilis est relativement rare parmi eux. Cependant, si l'on avait quelque raison de penser, malgré l'époque éloignée des accidents initiaux, que le développement ou la marche de l'iritis chez de vieux syphiliques, pussent être sous la dépendance de cette diathèse, on ne devrait pas hésiter à prescrire l'iodure de potassium à hautes doses.

Le rhumatisme est une cause beaucoup plus fréquente d'inflammation du tractus uvéal. Il n'est pas rare de voir chez (les sujets rhumatisants, après une extraction des plus régulière, qui semblait devoir être suivie d'une guérison rapide, survenir des iritis ou des irido-cyclites sur la nature desquelles l'existence d'autres manifestations rhumatismales, ne peut laisser le moindre doute.

Ces iritis sont particulièrement rebelles. Leur guérison demande le plus souvent plusieurs semaines, et le traitement le plus actif n'empêche pas toujours une occlusion pupillaire, parfois même une phtisie de l'hémisphère antérieur, avec perte définitive de la vision.

De même que pour l'iritis vulgaire, l'atropine et les compresses chaudes devront être la ba*e du traitement. Dans les cas tant soit peu aigus, on y joindra l'emploi du salicylate de soude à la dose de 4 à 5 grammes, dans une potion quelconque. Je prescris habituellement :

A prendre dans la journée, par cuillerées à soupe, toutes les deux heures environ.

L'administration de ce médicament devra être supprimée aussitôt que l'on aura obtenu la cessation presque complète des douleurs ciliaires. Les préparations de colchique, l'iodure de potassium, pourront alors être prescrits avec avantage.

Eau

Sirop de punch

Salicylate de sonde

I ûâ SO grammes I de 4 h 6 grammes

LEÇONS

SUR