II. — Maladies ayant entraîné la perte d'un œil

Le tableau qui leur est consacré renferme un groupe d'affections non mentionnées à propos de la cécité ; il s'agit des tumeurs, dans la proportion de 2 p. 100. Ce sont des gliômes ou des glio-sarcômes; un cas d'épithélioma des paupières ayant envahi le globe.

On remarquera l'extrême fréquence des traumatismes {17 p. 100), surtout dans la classe ouvi"ière, fréquence qui n'est dépassée que par celle des cataractes et des ophtalmies externes.

Il est à peine besoin de faire remarquer, à propos des maladies ayant entraîné la perte d'un œil, que, dans la plupart des cas, les lésions ne sont pas limitées à un seul côté, mais qu'au contraire, et notamment pour les cataractes, les ophthalmies internes, l'atrophie des nerfs optiques, la syphilis, etc., les deux yeux sont atteints. Par : Perte de la vision limitée à un seul œil, j'ai voulu dire simplement que l'œil le moins malade n'était pas encore perdu.

Remarque.

Les causes de cécité énumérées dans le tableau qui accompagne ce travail, pourraient être classées de la façon suivante :

1° Maladies que l'on doit espérer voir disparaître par suite des progrès de l'hygiène et qui, en tous cas, convenablement traitées, ne devraient que très exceptionnellement entraîner la perte de la vue* ophthalmies externes (kératites et conjonctivites diverses), myopie, syphilis, alcoolisme, ophthalmies sympathiques, ensemble : 32 0/0.

2° Maladies dont il est à peu près impossible d'empêcher le développement, mais qui peuvent guérir , en général, par une opération : cataracte, glaucome, ensemble : 33 0/0.

3° Maladies trop souvent au-dessus des ressources de l'art : cécité congénitale, atrophie des nerfs optiques, ophtalmies internes, affections cardiaques, albuminurie, etc., ensemble : 35 O/q.

En résumé, sur cent aveugles, un tiers environ aurait pu être guéri à temps, ou même n'aurait jamais dù être atteint de maladie des yeux; un autre tiers pourrait guérir en se soumettant à une opération pratiquée en temps opportun; un dernier tiers peut être considéré comme incurable, étant donné les ressources actuelles de la thérapeutique.

MICROPSIE

MACROPSIE ET MÉTAMORPHOPSIE RETINIENNES

On désigne sous le nom de micropie ou micropsie {^ty.poç, petit), une illusion d'optique qui consiste, comme son nom l'indique, dans un rapetissement apparent des objets. La macropie ou niacropsie {iJ.Ky.phç, grand), est l'illusion contraire.

Les cas bien nets de macropsie sont assez rares; je dirai pourquoi. Il n'en est pas de même de la micropsie; on l'observe fréquemment dans certaines maladies de l'appareil visuel et du système nerveux central.

Malgré tout l'intérêt que présentent ces symptômes, c'est à peine s'il en est question dans L-s ouvrages les plus récents. Des deux grands dictionnaires de médecine en cours de publication, l'un ne mentionne même pas la micropsie; dans l'autre, un court article est consacré par M. Giraud-Teulon à la micropsie et à la macropsie accommodatives. Le Traité d'optique physiologique d'Helmholtz, si riche en documents de toutes sortes, est muet à l'égard de ces aberrations sensorielles. Dans les traités d'ophtalmologie, la plupart des

auteurs se boiMient à une simple détinitioii, et ceux qui consacrent quelques lignes à cet ordre de phénomènes, paraissent ignorer que les illusions d'optique dont il est question peuvent reconnaître des causes diverses.

Pourtant, de Grœfe a indique, il y a déjà longtemps, dans son Traité des paralysies des muscles de l'œil (1), qu'on doit distinguer trois formes de micropsie :

« Il serait peut-être utile, pour faciliter la compréhension, » de distinguer trois formes de micropsie : a. la micropsie » musculaire; b. la micropsie accommodative ; c. la micropsie » rétinienne. La première reconnaît pour cause une sur- » taxation de la convergence des axes optiques, comme » dans la paralysie du droit interne. La seconde est motivée » par une estimation exagérée de l'état de l'accommodation, » comme après l'emploi de l'atropine. La troisième se montre » lors de la diminution des éléments percepteurs, comme » dans la rétinite, par exemple. »

A ces trois formes, peut-être faudrait-il en ajouter une quatrième : la micropsie purement cérébrale.

L'étude de la macropsie est trop intimement liée à celle de la micropsie, pour qu'on puisse en faire l'objet d'un chapitre distinct. La première de ces illusions étaîïï, bien connue, la seconde le sera par là même.

La micropsie rétinienne s'observe tout particulièrement dans cette lésion des membranes profondes connue sous le nom de chorio-rétinite centrale^ en raison de son siège sur la tache Jaune, ou dans le voisinage, et qui reconnaît le plus souvent pour cause la syphilis. Il ne faudrait pas croire cejiendant que la micropsie soit entièrement liée à la nature spécilique de la maladie, pas plus qu'elle n'est liée au siège de la lésion. Si l'illusion dont il s'agit *ne s'observe guère que dans la rétinite centrale, cela tient, sans aucun doute, à ce que nous fixons uniquement avec la fovea centralis. La micropsie, qui pourrait être le résultat de lésions excentri-

(1) A. de Groefe. Des paralysies des muscles moteurs de l'œil, p. 141. Traduit par A, Sichel.

ques nous échappe, parceque nous ne portons qu'une faible attention à la vision périphérique, et aussi parceque cette vision est en somme fort imparfaite dès qu'on s'éloigne notablement de la macula; d'ailleurs le rapetissement apparent des objets ne se montre pas exclusivement dans la vision centrale, et l'on constate parfois, quand on a affaire à des malades intelligents, que le phénomène est surtout marqué pour les objets situés un peu en dehors du point de fixation, ce qui tient à ce que la rétinite, en pareil cas, n'est pas tout à fait polaire.

Quant à la syphilis, sa fréquence dans l'étiologie de la micropsie tient simplement à ce que la tache jaune semble être un lieu d'élection pour les manifestations oculaires de cette diathèse, par suite probablement de la structure histologique spéciale que présente la membrane nerveuse en ce point. Mais il ne faudrait pas croire que toute micropsie rétinienne soit nécessairement syphilitique.

Reste à expliquer le mode de production du phénomène.

Pour de Grœfe, comme^ on vient de le voir, la micropsie tiendrait à la diminution des éléments percepteurs; l'auteur ne dottne à ce sujet aucune explication. Néanmoins sa théorie paraît avoir satisfait tout le monde : diminution du nombre des éléments rétiniens, diminution de la grandeur apparente des objets, sont devenus les deux termes d'une équation dont l'exactitude a semblé toute naturelle.

M. Abadie, dans un article d'ailleurs excellent au point de vue clinique, semble accepter l'interprétation de de Grœfe, mais en voulant expliquer le mécanisme de la micropsie, il commet un lapsus géométrique assez singulier. Je cite textuellement :

» La raison d'être de ce phénomène est facile à saisir; le » premier effet de l'interposition d'un exsudât enti-e la » choroïde et la rétine, est de projeter la rétine en avant, et » par suite d'en diminuer la courbure concave ; dès lors, » l'image de l'objet fixé s'étalant sur un nombre moindre » d'éléments rétiniens, puisque ceux-ci sont disposés sur une

» surface plus grande que du côté opposé, l'objet vu par cet » œil paraîtra relativement plus petit que vu par l'œil » sain » (1).

Ce qui ne me semble pas précisément facile à saisir, c'est que l'effacement de la courbure concave de la rétine puisse avoir pour effet de disposer les éléments rétiniens sur une surface plus grande. C'est précisément le contraire qui doit se produire ; d'ailleurs la micropsie, de même que l'achromatopsie qui souvent l'accompagne, apparaît tout an début des chorio-rétinites, et parfois bien avant que l'examen ophtalmoscopique le plus attentif puisse déceler un soulèvement de la rétine. C'est ce que reconnaît du reste M. Abadie, puisque le titre de son travail porte : « De quelques troubles visuels liés à des lésions de la macula^ invisibles à lophtalmoscope. »

Au surplus, l'opinion qui consiste à faire dépendre la dimension apparente des objets, du nombre des éléments sensibles impressionnés est al)solument insoutenable, à quelque point de vue que l'on se place. Je me garderai bien d'entrer à ce propos dans aucune considération sur la nature intime de nos perceptions visuelles, sous peine de voir cette note se transformer en un long mémoire et de finir par tomber en plein chaos psychologique ou, qui pis est, psychiatrique. Pour m'épargner un tel malheur, je me bornerai à rappeler que notre estimation de la grandeur des objets se base à la fois sur la connaissance du degré d'ouverture de l'angle visuel correspondant, et sur la distance à laquelle nous projetons l'image. Le nombre des éléments sensibles que recouvre cette image, peut varier sans que la grandeur apparente de l'objet soit altérée; quelques faits cliniques, d'observation presque journalière, le démontrent jusqu'à, l'évidence :

a. Toutes les fois que la couche sensible de la rétine se trouve détruite dans une certaine partie de son étendue, il

(-1) Cil. Abadie. De quelques (roubles visuels liés à des lésions de la macula, invisibles à l'ophtalmoscope. Annales d'oculistique, mars-avril 1879, p. -130.

en résulte dans le champ de la vision, une lacune connue sous le nom de scotôme ; or, si une personne affectée de scotôme, fixe un objet suffisamment grand pour que son image déborde les limites de la lésion rétinienne, le seul phénomène constaté par le malade, c'est qu'il ne voit pas la portion de l'objet dont l'image coiTespond au scotôme; quant à la grandeur apparente de l'objet, elle n'a subi aucune réduction, bien que le nombre des cônes et des bâtonnets couverts par l'image, ait diminué dans une proportion parfois considérable.

b. Si la destruction des bâtonnets et des cônes, au lieu "d'être limitée à une portion de la rétine bien circonscrite, mais relativement étendue, s'est faite par petits îlots, ou même par points isolés, il s'en suivra qu'à chaque élément ou groupe d'éléments détruits, correspondra dans le champ visuel une petite lacune qui viendra se projeter sur l'objet fixé; celui-ci paraîtra comme criblé de taches, mais n'en conservera pas moins sa grandeur apparente habituelle.

L'aberration visuelle connue sous le nom de métamorphopsie, et dont le mécanisme est bien connu, va nous permettre de comprendre quelles conditions donnent naissance à la micropsie.

La métamorphopsie consiste dans une déformation apparente des objets: les lignes droites prennent un aspectondulé; les carrés s'allongent; les différents points d'une image semblent s'être déplacés les uns par rapport aux autres, etc. Le phénomène est surtout marqué lorsque les malades veulent lire : les caractères d'impression ont perdu leur régularité ; ils semblent déformés, tordus, inégaux.

Tout le monde est d'accord pour expliquer le métamorphisme des images par un changement de position, une sorte de glissement des éléments sensibles à la surface du fond de l'œil; il en résulte que chaque élément reporte l'impression au dehors, suivant une fausse direction. Il est impossible d'expliquer autrement la déformation apparente des objets vus par un œil dont le système musculaire fonctionne normalement, dont l'appareil dioptrique n"a subi

aucune modification, et dans lequel les images rétiniennes sont, en somme, parfaitement régulières.

De même que la métamorphopsie, la micropsie et la macropsie sont dues à une projection erronée des perceptions lumineuses, dans le champ visuel. Ce qui se passe est facile à comprendre.

P;ir suite de l'iiyperplasie, ou même simplement de l'œdènie du tissu cellulaire qui entre dans la constitution de la membrane nerveuse, peut-être aussi par suite du gonflement des fibres radiées (de Miiller), ou même des éléments percepteurs, ces éléments se trouvent dissociés, écartés les uns des autres et, lorsque la lésion a débuté au niveau ou au voisinage de la macula, refoulés peu à peu vers la périphérie. Si le processus morbide se développe avec une certaine régularité, ou conçoit que le déplacement devienne d'autant plus marque qu'on s'éloignera davantage du foyer de la lésion.

Fig. 1.

Le dessin schématique que voici {Fig. /), me semble pouvoir donner une idée de la façon dont les choses se passent. C'est une double mosaïque qui, dans sa partie inférieure est censée figurer la disposition des éléments rétiniens à l'état normal, et dans sa partie supérieure, les mêmes éléments, plus écartés les uns des autres par le fait d'une rétinite. Supposons que la maladie ait eu son point de départ dans la fovea, en F, et que le gonflement des éléments

constitutifs de la rétine, ou même de quelques-uns d'entre eux seulement, ait eu pour effet d'augmenter, dans la proportion d'un quart, le diamètre transversal de ces éléments. Le déplacement qui en résultera pour chaque élément considéré en particulier, augmentera de proche en proche, si bien que sur la rétine malade, l'élément n° 3 venant prendre la place occupée autrefois par le n" 4, l'élément no 6 corruspondra plus loin au n° 8, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'enfin sur les limites du mal, le déplacement cesse, par suite du tassement des éléments nerveux vers la périphérie, comme le montre la figure.

Fig. 2.

Ceci posé, considérons un objet AB (Fig. 2) venant former son image sur une partie de la rétine placée dans les conditions que je viens d'indiquer. Si l'élément sensible a se trouvait primitivement en a' et l'élément b en b\ qu'en résultera-t-il ? Le sensoriura, qui n'a nullement conscience du déplacement, continuera à l'apporter chaque impression au point où elle devrait se faire normalement, et projetera les points extrêmes a et b de l'image, non pas suivant a k A et b k B; mais bien suivant a k A' et b' k B'. L'objet étant d'ailleurs vu à sa place puisque la notion des distances n'est pas troublée, paraîtra plus petit.

La destruction possible d'un certain nombre d'éléments percepteurs, ou la perte de leurs propriétés, dans l'étendue occupée par l'image, ne change rien à la chose.

La micropsie rétinienne ne peut avoir lieu, comme on le voit, qu'autant que l'image formée au fond de l'œil est tout

entière située sur la portion malade de la membrane nerveuse, ce qui suppose un objet suffisamment petit, ou suffisamment éloigné. Si l'image déborde le» limites de la lésion, le rapetissement cesse de se manifester ; et en effet, on ne concevrait pas qu'un objet dont les contours viendraient former leur image sur des éléments rétiniens n'ayant subi aucun déplacement, pût être vu sous un angle visuel autre que celui qui lui correspond. De là, il résulte qu'un même objet pourra donner lieu à de la micropsie, lors de la vision à distance, alors que, dans la vision de près, il sera vu en grandeur naturelle ; et encore que, pour une même distance, de petits objets paraîtront rapetissés, alors qu'il n'en sera plus de même pour des objets suffisamment grands (1).

Ces particularités semblent avoir échappé jusqu'ici à l'attention; elles ont cependant une importance pratique considérable, puisqu'elles différencient nettement la micropsie rétinienne de la micropsie accommodative et aussi de la

(1) Ce phénomène s'est présenté de la façon la plus nette, chez un de mes malades. M. X..., officier supérieur, a cuntracté la syphilis il y a sept ans; traité par Ricord, il se croynit complètement guéri, lorsque est survenu, il y a de cela quelques mois, un loger affaiblissement de l'acuité visuelle à droite. Je constate à mon premier examen : scotome à peu près central, achromatopsie, micropsie très accusée. Bien qu'il n'exislàt encore aucune lésion ophtalnioscopique appréciable, je n'hésitai pas a porter le diagnostic de chorio rétinile xi/ijhi/ilifjiif; quinze jours après, de petites gommes apparaissaient en effet au voisinage de la tache jaune.

Le malade observe avec le plus grand soin l'état de sa vue, et a fait de lui-même cette remarque, que les objets relativement petits lui semblent seuls rapetissés. Par exemple : une maison lui parait aussi grande vue arec l'œil malade que rue avec l'œil sain, mais les fenêtres lui paraissent plus petites... Un traitement mixte énergique a eu raison de tous les accidents. L'achromatopsie a disparu d'abord, puis la micropsie; l'acuité visuelle n'est revenue que lentement à son chitTre normal.

Je ferai remarquer, à ce propos, qu'il n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire, d'évaluer le degré rie la micropsie, et d'apprécier dans qcreits mesure elle disparait. Pour peu que ic phénomène existe, les malades en ont très neltement conscience : il leur suffit pour cela de regarder un objet alternativement avec chaque œil. l'autre étant fermé; mais si on leur demande de fixer la propoi'tion du rapetissement, on n'obtient en général que des réponses fort indécises. Cela tient à ce qu'il est très difficile de porter un jugement précis sur deux grandeurs apparentes vues successivement, et non pas simultanément. Eu pareil cas, pour faire cesser toute hésitation, j'i'.i recours au petit artifice suivant : un prisme de 8 à -10", à base horizontale, étant placé au devant de l'œil malade, le sujet fixe avec les deux yeux une ligne horizontale, noire sur fond blanc, placé à telle distance que l'on désire. 11 en résulte deux images superposées, dont il devient facile de comparer les dimensions.

micropsie musculaire dans lesquelles le rapetissement est proportionnel à la grandeur des objets, et devient surtout marqué dans la vision de près.

En somme, la micropsie rétinienne est un phénomène du même ordre que la projection fautive observée lors de la paralysie des muscles moteurs du globe, avec cette différence toutefois que dans la paralysie musculaire, l'erreur de projection est due à une appréciation erronée de la situation du globe, par rapport à la tête, ou, ce qui revient au même, de la situation de la fovea centralis par rapport à l'axe de l'orbite, tandis que dans la micropsie, l'erreur résulte d'une appréciation inexacte de la situation des éléments rétiniens par rapport à ce même point, c'est-à-dire par rapport à l'axe optique.

Au fond, comme on le voit, la micropsie n'est qu'une variété de métamorphopsie. Si le refoulement, le déplacement des éléments percepteurs se fait d'une façon relativement régulière à la périphérie, l'objet fixé apparaît réduit dans la même proportion suivant ses différents diamètres, et semble seulement rapetissé; si, au contraire, la dissociation des éléments s'est faite d'une façon irrégulière, l'objet est vu déformé.

Le mécanisme de la micropsie étant connu, celui de la raacropsie s'en déduit aussitôt.

Tout processus morbide qui, au lieu d'exercer son action du centre à la périphérie, aura au contraire pour résultat de déplacer les éléments de la périphérie vers le centre, pourra s'accompagner d'un grossissement apparent des objets. Pourtant la macropsie s'observe très rarement; la raison que j'en donne est la suivante :

Que le processus pathologique ait son point de départ juste au centre de la tache jaune, ou bien dans un point situé au voisinage, le résultat final n'en sera pas moins, le plus souvent, un accroissement de la distance qui sépare les éléments percepteurs sur lesquels vient se former le contour de l'image. Supposons, en effet, qu'un objet AB]{Fig. 3) vienne se peindre en a b, sur une rétine atteinte d'hyperplasie du tissu cellulaire ayant pour effet de déplacer les éléments

nerveux; supposons en outre que la rétinite, au lieu d'avoir son point de départ au centre de la macula, ait débuté un peu en dehors, en P. Si chaque élément se trouve déplacé — pour prendre un exemple, — d'une étendue égale à un millième de millimètre; si d'autré part, l'élément a' se trouve être le millième à partir de P, il en résultera que cet élément se trouvera rapproché d'un millimètre de la fossette centrale de la rétine ; il viendra par conséquent en a, mais la projection se fera suivant a' k A', et la partie de l'objet située au-dessus de l'axe visuel paraîtra grandie.

Fig. 3.

Si tous les éléments percepteurs, jusqu'en un point situé au-delà de b\ ont subi un déplacement proportionnel, le mouvement de translation éprouvé par l'élément b\ se trouvera nécessairement plus considérable que pour a\ et tandis que ce dernier, le millième à partir de P, s'est déplacé, avons-nous dit, d'un millimètre, le premier, en supposant qu'il soit le deux millième à partir du même point, se trouvera reculé de deux millimètres, de telle sorte qu'en fin de compte, les éléments a et b, se trouvant plus éloignés l'un de l'autre qu'ils ne devraient l'être, la projection se fera suivant les lignes a k A' et b' k B' correspondant à la situation normale des éléments. L'objet, en même temps qu'il paraîtra rapetissé, semblera donc légèrement déplacé vers le haut, en sens inverse du mouvement de translation subi par les éléments nerveux, à la surface de la coque oculaire.

On conçoit cependant que si une rétinite, ayant débuté en et refoulé l'élément a' en a, reste assez localisée pour

respecter le point b\ qui conserve sa place habituelle, il devra se produire de la niacropsie, puisque l'objet paraîtra vu sous un angle visuel plus grand que celui qui lui correspond en réalité. Des faits de ce genre doivent avoir été observés ; peut-être les a-t-on passés sous silence par suite de la difficulté où l'on était de les expliquer avec la théorie de Grœfe. La micropsie étant liée, d'après lui, à la destruction d'un certain nombre d'éléments percepteurs, et la rétinite ne pouvant jamais que diminuer le nombre de ces éléments, et non pas l'augmenter, il devenait impossible de comprendre la production de la macropsie.

En résumé, les illusions d'optique dont il vient d'être question, résultent de ce que le sensorium n'a pas conscience Ju déplacement des éléments percepteurs par rapport au pôle postérieur de l'œil, et continue à rapporter l'impression, pour chaque clément frappé par les raj'ons lumineux, à la place qu'occupait autrefois cet élément.

Mais le sens local de la rétine et la projection de chacun des points de l'hémisphère postérieur du globe dans l'espace, suivant une certaine direction, sont des notions acquises, basées sur la relation que l'habitude nous a permis d'établir entre la situation des objets dans le champ visuel d'une part, et, d'autre part, les sensations musculaires qui nous font juger : 1' de la position de la tète et du corps par rapport au sol; 2^ de la position du globe dans l'orbite; .3" de la place qu'occupe chaque élément rétinien par rapport au pôle postérieur de l'œil. Si ces rapports sont troublés sans que nous en ayons conscience, nos perceptions deviennent erronées, mais une nouvelle éducation du sens de la vue. sous ce rapport, nous permettra de rectifier peu à peu notre jugement, de telle sorte que la r.Mcropsie finira par disparaître bien que le déplacement des éléments percepteurs subsiste. En cela, la micropsie rétinienne obéit aux mêmes lois que la fausse projection due à la paralysie des muscles moteurs du globe.

Il est même permis de concevoir que, dans certaines rétinites, le déplacement des éléments sensibles se fasse avec

une telle lenteur que le malade puisse corriger ses perceptions à mesure que la maladie se développe, de telle sorte que la micropsie passe inaperçue. On s'expliquerait par une hypothèse semblable pourquoi la rétraction cicatricielle à marche toujours lente, qui succède à la résorption des exsudats ou des gommes de la tache jaune et qui, en attirant concentriquement les éléments percepteurs vers la fovea, devrait produire de la macropsie, ne s'accompagne jamais d'aucun phénomène de ce genre, que je sache, du moins.

BLÉPHAROSPASME CONJONCTIVITE GRANULEUSE

Messieurs,

La jeune femme que vous venez de voir, et sur laquellej'ai appelé votre attention, a été atteinte d'un blépharospasme tonique de l'œil droit, qui a cessé depuis six semaines, après avoir résisté pendant plus d'un an à tous les efforts de la thérapeutique.

Il existe sur les deux yeux, et à peu près au même degré de chaque côté, une conjonctivite granuleuse, d'ailleurs assez légère, qui remonte à plusieurs années, et s'est compliquée, à diverses reprises, de ces lésions de voisinage : phlyctènes, érosions, vascularisation de la cornée, qui sont le cortège habituel de cette forme d'ophtalmie.

La malade se trouve placée dans des conditions hygiéniques mauvaises. Veuve avec plusieurs enfants, fatiguée, mal nourrie, elle est obligée de se livrer à un travail de couture incessant, pour subvenir aux besoins de sa petite famille.

Tout au commencement de l'année dernière, à la suite de veilles prolongées, il survint une kératite pustuleuse de l'œil

gauche, accompagnée de photopbobie excessive et, par suite, de spasme de l'orbiculaire. Au début, l'occlusion des paupières n'était pas permanente; elle n'avait lieu que pendant le travail ou lorsque les yeux se trouvaient exposés à l'action d'une lumière vive. J'espérais que la kératite, une fois guérie, tout rentrerait dans l'ordre; c'est ce qui a lieu habituellement pour cette variété de blépharospasme dit inflammatoire, symptomatique d'une lésion de la cornée ou de la conjonctive.

Je fus trompé dans mon attente, et bien que la coi-née fut revenue à son état, je ne dirai pas normal, mais habituel, car il existe toujours chez les granuleux un pannus plus ou moins développé; bien que les granulations ne fussent pas en plus grand nombre à gauche qu"à droite, l'œil gauche continua à rester fermé alors que le droitneprésentait rien de particulier

Le spasme n'était pas très énergique et un observateur non prévenu aurait pu croire tout d'abord à un simple ptosis; il[n'en était rien cependant. La malade pouvait pai'faitement ouvrir l'œil en question, et aussi complètement que l'autre, mais c'était pour elle une chose pénible; l'impression de la lumière lui causait une impression désagréable, et malgré la gêne que lui causait cette contraction permanente, elle avait dû se résigner à travailler à l'aide de l'œil droit seulement.

Les faits de ce genre ne sont pas absolument rares chez les granuleux, surtout chez les femmes, et il est assez difficile d'expliquer pourquoi la conti'action du muscle orbiculaire (T"® paire) qui, à l'origine, est un acte réflexe dû à l'irritation des nerfs de la cornée (5"* paii'e(, persiste ensuite pour son propre compte, alors que les lésions cornéennes sont depuis longtemps guéries.

Dans certains cas, on peut expliquer le spasme par l'action irritante qu'exerce, à la surface de la cornée, le frottement d'une conjonctive plus ou moins rugueuse. Toutes les circonstances défavorables se trouvent en effet réunies chez les granuleux, pour exagérer la gène que causent ces frottements : dégénérescence et rétraction cicatricielle de la conjonctive, déformation des cartilages tarses, rétrécissement

de la fente ps^tébrale, atrophie des éléments glandulaires qui lubréfient la muqueuse, etc.

Vienne un blépharospasme accidentel, dù à une complication du côté de la cornée, et Ton se trouve dans un cercle vicieux dont il est difficile de sortir sans sectionner plus ou moins complètement le muscle contracluré.

Cette petite opération , connue sous le nom de canthoplastie, se pratique au niveau de la commissure externe, de manière à élargir la fente palpébrale et à donner du jeu aux paupières, tout en paralysant momentanément l'action de l'orbiculaire.

Vous m'avez vu pratiquer plusieurs fois cette section, presque toujours suivie d'un excellent résultat. Mais notre malade est très pusillanime et il a suffi de lui parler d'opération pour l empècher, pendant plusieurs semaines, de venir àlaclinique. D'ailleurs, il ne paraissait pas absolument d.^montré que, chez elle. le spasme iùl préventif . si jepuism'exprimer ainsi, c'est-à-dire eût simplement pour objet d'empêcher le frottement des paupières sur le globe. En effet, la conjonctive, relativement lisse, est encore peu altérée dans sa structure et la fente palpébrale ne semble pas rétrècie. Du côté du globe, il v a bien un peu de kératite vasculaire ipannus tennis), mais, en somme, les lésions sont loin d'avoir le degré de gravité qu'elles présentent chez une foule de granuleux exempts pourtant de blépharospasme.

Av.Tntd'en venir à une opération dont la seule idée épouvantait la malade, je résolus donc de faire appel aux ressources de la thérapeutique médicale.

Je m'étais assuré, au préalable , que le spasme n'était pas sous la dépendance d'un état nerveux général : aucune apparence d'hjstérie: la malade était bien réglée, la santé générale assez bonne. L'examen du système dentaire, qu'il ne faut jamais négliger de faire en pareil cas, ne révélait rien de particulier qui permit de croire à une action réflexe ayant là son point de départ. Enfin, la compression des nerfs susorbitaire, sous-orbitaire et facial, à leurs points d'émergence, ne donnait aucun résultat.

Ainsi privé de fll conducteur, il devient assez difficile

d'instituer un traitement rationnel, et le médecin se trouve placé dans l'humiliante obligation d'essayer de tout, un peu au hasard.

Le collyre au sulfate d'atropine, longtemps continué, n'avait amené aucune amélioration; le collyre au sulfate d'ésérine conseillé, en pareil cas, par quelques auteurs, sembla exagérer encore la contraction de l'orbiculaire et ne put être supporté; il en fut de même de la pommade au précipité jaune, si efficace chez les enfants contre la photophobie et le blépharospasme, suite de kératite phlycténulaire. Le bromure de potassium, administré progressivement, à des doses élevées, ne modifia en rien l'état des choses, et je ne fus pas plus heureux avec la morphine administrée en pilules, associée au sulfate de quinine.

Peut-être les injections hypodermiques de morphine auraient-elles mieux réussi, mais elles déterminent souvent, comme vous le savez, des nausées, des vomissements, et j'ai renoncé à en faire usage à notre consultation, chez des malades qui doivent retourner chez eux aussitôt après. Pour le même motif, je n'ai pas osé conseiller l'ésérine à l'intérieur bien que ce médicament ait donné, dit-on, de bons résultats dans le traitement du blépharospasme, à des doses presque homœopathiques (de une à quatre cuillerées à bouche d'une solution de 1 centigramme de sulfate d'ésérine pour 200 grammes d'eau). J'essayai encore de badigeonnages de teinture d'iode sur le front et les tempes, de l'application des courants continus, des vésicatoires volants... tout échoua.

Après six mois d'essais de toutes sortes, la malade se résigna enfin à me laisser sectionner la commissure externe des paupières, ce que je fis d'un seul coup de ciseau, dans une étendue d'un centimètre environ. A l'aide de quelques points de suture, j'attirai la conjonctive à, la surface de la section, de manière à empêcher la réunion des lèvres de la plaie ; l'opération fut pratiquée sur les deux yeux pour conserver aux fentes palpébrales une même largeur.

L'efi'et immédiat parut satisfaisant; l'œil put rester ouvert pendant huit ou dix jours; mais bientôt le spasme reparut, aussi tenace qu'auparavant.

En désespoir de cause, je songeai aux eaux sulfureuses on applications locales, guidé en cela par l'état général de la malade. Bien qu'elle présente les apparences d'une assez bonne santé, elle est manifestement strumeuse, comme l'indiquent les cicatrices de scrofule qu'elle porte au cou. En pareil cas, les toniques, les reconstituants, les préparations sulfureuses sont d'un emploi rationnel, et je n'avais pas attendu jusque là pour faire prendre de l'huile de foie de morue, du vin de quinquina, etc. Mieux vaudrait encore dos viandes rôties, de bon vin de Bordeaux, le séjour à la campagne, le repos... Mais ce sont là des choses qu'on ne peut guère prescrire aux personnes qui fréquentent les dispensaires. Ce qu3 je pus faire, ce fut de remettre à la maladequck[uesbouteilles d'eau de Cauterets, de la source dite des yeux, mises à ma disposition, à titre d'essai.

Cette source, qui jouit d'une certaine réputation pour la guérison des ophtalmies scrofuleuses, n'est pas exploitée par l'administration des Eaux, s'en sert qui veut. Elle renferme par litre, d'après l'analyse de MM. Filhol et Béveil :

Sa température à la source est de 20°. C'est donc une eau à peu près froide, très légèrement minéralisée, et qui doit pouvoir se conserver assez bien. Mon attention avait été attirée sur cette eau, par quelques médecins de la localité et j'avais résolu d'en essayer.

Je conseillai donc l'application sur les yeux, trois fois par jour, pendant une demi-heure, de compresses imbibées de cette eau. L'effet obtenu fut tout d"abord vraiment remarquable ; quelques applications suffirent pour amener le relâchement de l'orbiculaire, et pendant quelques jours je pus croire à une guérison. Mais, cette fois encore, mon espoir fut déçu; le blépharospasme se reproduisit peu à peu sans cause apparente, et les pulvérisations d'eau sulfureuse, pas plus que l'emploi des compresses, ne purent en triompher.

A bout de ressources, la malade entra enfin à l'iiopital. J'espérais que le repos absolu des yeux amènerait quelque

Hyposulfite de soude.

Sulfure de sodium.

soulagement; voyant qu'il n'en était rien, je dus intervenir encore une fois et me décidai, entre toutes les médications empiriques qui s'offraient à mon esprit, pour une révulsion énergique. Pendant quinze jours, trois fois par semaine, j'ai pratiqué des cautérisations ponctuées sur le front et la tempe, à l'aide du thermo-cautère, faisant, chaque fois, de 20 à 25 cautérisations très superficielles. Dès la première séance, les paupières ont pu s'entr'ouvrir ; à la quatrième, le spasme proprement dit avait complètement cessé et, maintenant, il ne reste. plus qu'un léger ptosis résultant de l'inaction prolongée du muscle releveur de la paupière supérieure.

La guérison est-elle définitive? je n'oserais l'affirmer; cependant, elle se maintient depuis plus de six semaines, bien que la malade ait quitté l'hôpital et repris son travail de couture.

Ce fait clinique m'a paru mériter votre attention. Il est un exemple assez rare de la persistance du hlépharospasme chez certains granuleux; mais il montre aussi que, malgré l'impuissance des traitements les plus rationnels, il ne faut jamais désespérer de la guérison aussi longtemps qu'on n'a pas épuisé toutes les ressources de la thérapeutique.