FORME RARE DE TUMEUR DE L'ORBITE

M™^ X..., âgée de trente-six ans, brune, bien constituée, mère de trois enfants dont le dernier a neuf ans, a présenté jusqu'à la fin de 1877, toutes les apparences d'une santé excellente. Il convient cependant de relever dans l'état général les particularités suivantes : M"'° X.,. extrêmement impressionnable, est atteinte depuis son enfance de troubles nerveux assez bizarres, revenant à quelques semaines ou à quelques mois d'intervalle, et qui débutent sous la forme de migraine violente avec prostration extrême, sensation de froid, éblouissements. Ces crises, dont la durée est de une heure ou deux, n'obligent pas la malade à garder le lit ; elle peut aller et venir, donner des ordres, mais il lui est impossible de trouver certains mots et, tantôt elle s'arrête au milieu d'une phrase qu'elle ne peut achever, tantôt, sans en avoir conscience, elle substitue au mot qu'elle croit prononcer, une expression quelconque qui fait que la phrase n'a plus de sens. La fin de la crise est suivie d'une abondante émission d'urine aqueuse. Autre singularité : de tout temps, à l'état normal, on a compté 100, 110 et jusqu'à 120 pulsations par minute ; à part cette fréquence des battements, le cœur ne présente rien de particulier.

OPÉRATION. - GUÉRtSON

Quelques mois avant le début de l'affection, au moment où M""® X... ouvrait une armoire à glace, la porte s'échappant de sa ferrure est venue frapper violemment le côté gauche de la tête, produisant une plaie contuse de quelques centimètres d'étendue; un peu plus tard, et à de courts intervalles, plusieurs chutes dans l'escalier ont eu lieu accidentellement. Toutefois, il ne se produisit rien de particulier du côté des yeux jusqu'à la fin de 1877.

Vers le mois de novembre, des élancements survinrent dans l'œil gauche, la vue s'obscurcit ; les objets semblaient couverts d'un brouillard. Un oculiste, M. le docteur G..., consulté à ce moment, trouva le fond de l'œil fortement congestionné et, trompé sans doute par les troubles nerveux et l'état du pouls, porta le diagnostic iVliyperc'mic rctiniemie, suite de chloro-anémic . Pendant plusieurs mois la malade prit du fer et de l'aloès.

En mars 1878, on s'aperçut d'un commencement d'exophtalmie; une certaine gêne se manifesta dans les mouvements du glol)e, il y eut par moments de la diplopie. Le médecin de la famille crut à un goitre exophtalmique, et prescrivit successivement de l'iodure de potassium qui fut mal supporté, du bromure de potassium, et enfin un traitement hydrothérapique. Une légère amélioration se manifesta; elle fut de courte durée et bientôt se produisit une aggravation rapportée par la malade aux émotions et aux chagrins que lui causèrent une série de malheurs de famille. Les progrès de l'amblyopie firent que la diplopie disparut et, par suite • de la paralysie de plus en plus marquée des muscles moteurs, le globe devint à peu près immobile.

Un second oculiste, consulté dans le courant de 1878, prescrivit un traitement arsénical. Au mois d'octobre de la même année, la malade partit pour Paris, et se confia aux soins de M. le docteur de W... qui pratiqua dans l'orbite une ponction exploratrice, ne trouva rien, et conclut à une tumeur osseuse se développant au voisinage du trou optique. Pendant près de six semaines, on fit chaque jour des injections sous-cutanées de pilocarpine et des frictions mercurielles au pourtour de l'orbite; en même temps, l'iodure de

potassium était administrée à liautes doses, à l'aide de lavements. Ce traitement n'eut d'autre résultat que d'affaiblir Gxtraordinaireaient la malade qui revint à Bordeaux, épuisée, très amaigrie et découragée.

C'est en février 1879 que je vis M'"'^ X... pour la première fois, et voici les notes prises à ce moment.

Œil droit absolument normal. Œil gauche : exophthalmie d'environ 1 centimètre ; paralysie à peu près complète de tous les muscles moteurs; ptosis; mydriase; atrophie avancée du nerf optique ; milieux transparents; vaisseaux rétiniens diminués^ de calibre ; tension intra-oculaire normale; hypérémie passive de la muqueuse oculo-palpébrale ; sensibilité de la cornée très amoindrie. Les doigts peuvent à peine être comptés à 30 centimètres. La malade souffre; depuis le début de l'affection, elle est sujette à des crises douloureuses (pii débutent par la région orbitaire, se propagent dans la moitié correspondante de la tête et laissent après elles une sensation pénible d'engourdissement.

Une exploration attentive de la cavité orbitaire, à l'aide du doigt enfoncé aussi profondément que possible, soit en déprimant les paupières, soit en pénétrant dans les culs-desac conjonctivaux, ne me permit de constater aucune saillie anormale. La paume de la main, appliquée sur le globe, ne pei'cevait aucun battement, et une pression suffisamment forte, en déprimant le coussinet graisseux de l'orbite, faisait reprendre à l'œil sa position normale, momentanément, cela va sans dire.

L'atrophie par compression du nerf optique, et la paralysie des nerfs moteurs indiquaient suffisamment qu'une tumeur se développait dans le fond de l'oruite. Malgré l'accélération des battements du cœur, malgré les troubles nerveux que j'ai signalés, l'hypothèse d'une maladie de Bassedow n'était guère admissible; il n'existait pas le moindre gonflement du corps thyroïde ; l'affection étaijt unilatérale, et jamais la dilatation du paquet vasculaire intra-orbitaire d'où résulte la propulsion du globe, dans le goitre exophthalmique, n'amène la paralysie du nerf optique et des nerfs moteurs.

Mais de quelle nature était la tumeur? Pas plus que les

chirurgiens qui avaient eu à examiner la malade, je ne pus me prononcer. M™' X... s'est mariée fort jeune; les deux époux mènent une vie exemplaire; les enfants se portent bien; la syphilis ne pouvait donc être mise en cause. Le résultat négatif de la ponction pratiquée à Paris par M. le docteur de W... excluait l'idée d'un kyste ou d'une tumeur vasculaire; le lipome est très rare dans l'orbite. Etais-je en présence d'une exostose, d'un flbrome, d'une tumeur maligne?

Avant d'entreprendre un traitement, je demandai à pratiquer une nouvelle ponction exploratrice. L'aiguille d'une seringue de Pravaz, que je choisis assez longue pour arriver jusqu'au trou optique, fut enfoncée profondément dans l'orbite, le long de la paroi interne, et put être introduite en totalité, sans rencontrer aucune résistance et sans donner issue à aucun liquide ; les mouvements d'excursion assez étendus que je pus imprimer à la pointe de l'aiguille dénotaient qu'elle plongeait simplement dans le tissu cellulograisseux. Aucune apparence de tumeur. Il est probable, comme on le verra par la suite de cette observation, que le résultat eut été différent en opérant le long de la paroi externe de l'orbite.

Cette exploration, au lieu de m'éclairer sur la nature du mal, ne fit qu'ajouter à mon indécision. Convaincu néanmoins qu'il existait quelque part une tumeur, je conseillai l'usage de l'iodure de potassium, cette suprême ressource des médecins dans l'embarras. Ce médicament ne fut pas mieux toléré que par le passé, et, au bout de quelques jours, il fallut y renoncer. La malade, qui s'était bien trouvé des préparations arsénicales et de l'hydrothérapie, revint à ce traitement. Malgré tout, les crises douloureuses augmentaient de fréquence et d'intensité et, au mois d'aoïit, à la suite d'un accès plus violent que les autres, eut lieu une consultation à laquelle prirent part MM. les docteurs Armaingaud et Page.

Une exploration minutieuse ne nous apprit absolument rien; le doigt ne rencontrait aucune tumeur; on ne percevait ni bruit de souffle, ni battements. La malade, qui porte en

différents points du corps do petits kystes synoviaux, était arrivée à se persuader qu'elle avait un kyste de l'orbite et qu'il suffirait de le ponctionner pour le faire disparaître. Aussi, l'idée d'une nouvelle ponction fut-elle acceptée avec empressement. Séance tenante, je plongeai un trocart de petit calibre le long de la paroi supérieure de l'orbite. .Je m'attendais à un résultat négatif, mais, à peine avais-je retiré le mandrin, qu'à ma grande surprise, le sang s'échappa avec force, par jets saccades. Je me hâtai de retirer l'instrument; il se fit dans l'orbite un épanchement abondant et l'on put voir, en quelques minutes, l'infiltration sanguine arriver jusqu'aux paupières, en même temps que l'œil était projeté fortement au-dehors.

Un bandage compressif, arrosé d'eau très froide, fut appliqué jusqu'au lendemain; l'épanchement se résoi'ba peu à peu, mais M'"" X... dut garder la chambre pendant plusieurs jours, souffrant de douleurs violentes contre lesquelles il fallut recourir aux injections hypodermiques de morphine.

Le résultat assez imprévu de cette exploration semblait ne devoir laisser aucun doute sur la nature vasculaire de la tumeur; en admettant que, par impossible, l'artère ophtalmique eût pu être blessée par la pointe du trocart, cette ai^tèrc, en raison de son petit volume, n'aurait pu alimenter un pareil jet de sang. Quant à préciser et à savoir s'il s'agissait d'un anévrisme vrai, d'un anévrisme artériosoveineux, conséquence des traumatismes dont il a été question; d'un anévrisme cirsoïde, d'un angiome caverneux, d'une simple tumeur veineuse... la chose me parut à peu près impossible.

A partir de ce moment, un ch-imosis, qui déjà avait fait son apparition dans le cul-de-sac inférieur, par suite de la gêne croissante de la circulation, acquit rapidement un volume considérable, constituant une véritable tumeur charnue qui débordait la paupière et menaçait constamment de s'ulcérer. Jusqu'au dernier jour, ce chémosis en raison de l'irritation dont il était le siège, par suite de son exposition à l'air; en raison aussi de son aspect peu agréable, a fait le désespoir de la malade, qui demandait instamment à en être

débarrassée. J'ai essayé pour cela de divers moyens qui ont complètement échoué.

La paupière inférieure, renversée en dehors, et fortement tendue sur le globe, étranglait ce chémosis ; la première indication était donc de réduire l'ectropion, mais l'exophtalmie avait fait des progrès considérables et ce ne fut qu'avec une peine infinie, et en exerçant une traction considérable j[ue j'arrivai à réunir les deux paupières à l'aide de serrefines, les plus fortes que je pus trouver. Ce mode d'occlusion assez douloui'eux, ne put être supporté longtemps; néanmoins, quelques jours avaient suffi pour réduire considérablement le volume du chémosis. Malheureusement, comme il était facile de le prévoir, nous eûmes bientôt perdu le terrain si péniblement gagné. J'essayai alors de la suture des paupières, sans avivement ; mais la saillie du globe était telle et la traction si forte, que la malade dut renoncer à toute tentative de ce genre. Sur mon conseil, elle essaya d'une sorte de pince à ptosis, agissant sur les paupières de manière à les rapprocher l'une de l'autre, pendant quelques heures chaque jour, réduisant et comprimant par ce moyen le chémosis. Tout échoua.

Sur l'avis de son médecin, et dans l'espoir d'arrêter les progrès de la tumeur arbitraire, M"^ X... eut recours à des injections hypodermiques d'ergotine ; ces injections, très douloureuses, n'amenèrent aucun résultat. En décembre 1879, après un refroidissement suivi de bronchite, crise violente caractérisée par des douleurs intolérables dans le côté gauche de la tête. Depuis cette époque, la malade ne cessa de faire usage d'injections sous-cutanées de morphine, qu'elle pratiquait elle-même, à tout moment. C'est seulement à cette condition qu'elle se maintint en bon appétit, dans un état de calme relatif, et put vaquer aux soins de son ménage. Du reste, la quantité de morphine absorbée chaque jour, n'a jamais dépassé 10 à 15 centigrammes.

Au printemps de 1880, la situation commença à être inquiétante ; il devint manifeste que la tumeur refoulait peu à peu les parois de l'orbite : le frontal, l'arcade zygomatique, l'os malaire étaient déjetcs ibn dehors. Par suite de la

compression et du tiraillement exercés sur les nerfs ciliaires, la cornée, jusque-là intacte, se troubla dans sa moitié inférieure ; un instant même une perforation sembla imminente. Quelques formentations chaudes et la suppression d'un bandage corapressif que la malade portait habituellement, suffirent à arrêter le processus nécrotique. Mais, à partir de ce moment, l'œil devint mou et marcha vers la phtisie.

Au mois de juin, sur ma demande, M. le professeur Dénucé fut appelé en consultation. De quelle nature était la tumeur; fallait-il tenter une opération immédiate; était-il plus sage d'attendre?

Malgré la procidence extrême du globe, le doigt ne pouvait encore atteindre la tumeur; mais, pour la première fois, l'œil parut animé de mouvements de propulsion isochrones aux battements du cœur ; toutefois le déplacement était si faible qu'on ne pouvait le constater en regardant la malade de face, il fallait se placer très obliquement (1). La paume de la main appliquée sur le globe ne percevait aucun battement; bruit de souffle à peine appréciable; rien de suspect du côté des ganglions et, malgré tout, état général satisfaisant.

Fort du résultat de ma dernière ponction, je maintins mon diagnostic de tumeur vasculaire, plutôt veineuse qu'artérielle, en raison du peu d'intensité du bruit du souffle et de la faiblesse extrême des mouvements de propulsion du globe. M. Denucé émit l'idée qu'on pourrait bien avoir affaire à un sarcome dont le pédicule, très vasculaire, aurait été intéressé par la pointe du trocart. M. le docteur Armaingaud n'abandonnait qu'à regret, l'hypothèse d'un goitre exophtalmique à forme fruste.

A la suite de cette consultation, nous crûmes devoir déclarer que le moment était proche où une intervention chirurgicale deviendrait nécessaire ; toutefois, avant d'en venir à

(I) Mi"<= X..., ayant bien voulu se rendre quelques jours plus tard au laboratoire de médecine expérimentale de M. le lirofcsscur Jolyet, on a pu, à l'aide d'un appareil enregistreur, prendre le trace de ces battements, ])résonté par M. le docteur Anuaingaud à la Société d'anatomie et de ])hYsiologie de Bordeaux.

une opération sanglante, nous résolûmes d'avoir recours à l'électro-puncture. Mais d'abord, la malade voulut être débarrassée du bourrelet chémotique qui, depuis un- an, la gênait et la préoccupait si fort. Je pris le parti de l'exciser, et, quinze jours plus tard, je fis, avec l'assistance de M. le docteur Armaingaud, une première séance d'électrolyse.

Une longue aiguille de fer doux, en rapport avec le pôle positif d'une pile de six éléments, fut enfoncée dans la profondeur de l'orbite et laissée en place quinze minutes, l'électrode négatif étant maintenue sur la tempe. Cette application fut assez mal supportée; une ecchymose étendue se produisit autour de la piqûre ; il survint un peu de gonflement inflammatoire accompagné de douleurs vives et la malade ne voulut plus entendre parler de ce mode de traitement. Remettant à plus tard une opération sanglante dont l'idée l'eff'rayait beaucoup, elle ne connut plus, pendant quelques mois, d'autre remède que la morphine. A cette époque, les règles se supprimèreot pour ne plus reparaître et la santé générale commença à s'altérer; amaigrissement, perte des forces, teinte légèrement cachectique.

Au mois de décembre, je pus constater enfln par le toucher, l'existence d'une tumeur solide (contre mon attente), arrivant jusqu'à la base de l'orbite qu'elle occupait en totalité. Sur cette tumeur reposait le globe de l'œil, complètement à découvert et comme luxé. La conjonctive, les paupières, étaient le siège d'un gonflement œdémateux énorme ; toute la moitié supérieure de la face, du côté malade, semblait avoir subi un mouvement d'expansion et l'on eût dit que les os allaient se disjoindre. Mais, chose singulière ! les mouvements de propulsion du globe, au lieu d'avoir augmenté, comme on aurait pu s'y attendre, avaient cessé complètement. Par contre, à l'auscultation, on percevait sur le globe oculaire et dans tout le côté gauche de la tète, un bruit de souffle intense, intermittent, synchrone à la systole artérielle.

La malade, dont la situation était deven>ie intolérable, demandait maintenant à être délivrée de sa tumeur et il fut convenu que l'opération serait faite dans les premiers jours

de janvier. Je ne cachai pas au mari que cette opération nécessiterait peut-être la ligature de la carotide et pourrait avoir des conséquences funestes.

L'opération a été pratiquée le 11 janvier, avec le concours de M. le professeur Denucé ; M. le docteur Armaingaud avait bien voulu se charger d'administrer le chloroforme ; M. Denucé fils, interne des hôpitaux, nous assistait.

La malade fut soumise tout d'abord à un dernier examen. Les paupières, énormément distendues et tuméfiées, s'entr'ouvrent pour livrer passage à la base de la tumeur sur laquelle repose le globe, entouré d'épais bourrelets chémotiques, et en partie atrophié. Le doigt, promené dans les culsde-sac conjonctivaux, rencontre partout, recouverte par la muqueuse œdématiée, une masse résistante, de consistance charnue, ne se laissant déprimer nulle part, et dont les contours arrondis sont étroitement appliqués contre les arcades orbitaires.

On ne constate ni battements, ni mouvements de propulsion, mais en quelque point de la boîte crânienne qu'on applique l'oreille, on perçoit un bruit de souffle intermittent d'autant plus prononcé qu'on se rapproche davantage du siège de la tumeur. Le souffle atteint son maximum d'intensité au niveau du temporal, où il devient presque rude.

On tint conseil. Pour n'être pas une production anévrysmale ou veineuse proprement dite, ce qu'indiquait suffisamment sa consistance, la tumeur n'en était pas moins très vasculaire. Un tel bruit de souffle, et le jet de sang fourni par la dernière ponction, dénotaient l'existence, vers le sommet de l'orbite, de vaisseaux de gros calibre, dont la section pouvait donner lieu à une hémorrhagie d'autant plus grave qu'il était à peu près impossible d'aller pratiquer une ligature en ce point.

La situation était embarrassante ; du choix du procédé opératoire pouvait dépendre le succès ou l'insuccès de l'opération. Avant de prendre une décision, nous résolûmes de pratiquer une nouvelle ponction exploratrice. La malade fut chloroformée et je plongeai dans la tumeur, vers l'angle externe de la fente palpébrale, un trocart de petit calibre

que je poussai jusqu'au fond de l'orbite. J'eus partout la sensation d'une masse de consistance fibreuse, très dense, et quand je retirai le mandrin, il s'écoula à peine quelques gouttelettes de sang.

Néanmoins, un thermo-cautère fut tenu prêt à fonctionner ; au besoin même, nous pratiquerions la ligature de la carotide.

Il ne fallait pas songer à conserver l'œil. L'énucléation fut rendue facile par la procidence du globe et l'atrophie presque complète des muscles moteurs, suite de leur distension excessive et de leur inaction prolongée. Introduisant le doigt dans la plaie, je déchirai rapidement les adhérences assez lâches qui unissaient la conjonctive des culs-de-sac à la base de la tumeur. Une hémorrhagie abondante se déclara aussitôt et me laissa à peine le temps de terminer cette première partie de l'opération ; il fallut tamponner et attendre. Le sang était fourni par les vaisseaux du tissu sous-muqueux; la compression n'ayant pas suffi, nous dûmes tordre quelques artérioles et placer un certain nombre de pinces à forcipressure.

Je sectionnai alors d'un coup de ciseau la commissure externe de la fente palpébrale, de manière à rendre plus facile la manœuvre opératoire et, les paupières étant maintenues fortement écartées, je me mis en devoir d'isoler la tumeur. Elle remplissait complètement la cavité orbitaire, et c'est avec une peine infinie que, tantôt avec l'extrémité du doigt, tantôt à l'aide d'une sonde cannelée ou d'une spatule, je pfls rompre les adhérences solides qui l'enveloppaient de toutes parts. J'arrivai ainsi peu à peu, en haut, en bas, et en dedans, jusqu'au voisinage du trou optique ; mais en dehors, je me trouvai arrêté aux deux tiers du chemin. La surface d'implantation s'étendait donc du trou optique à la partie moyenne de la grande aile du sphénoïde, recouvrant la fente sphénoïdale.

La ligature préalable du pédicule nous parut le plus sûr moyen de prévenir une hémorrhagie. Ne voulant pas faire usage de fils métalliques qui auraient coupé les tissus, je pris une corde à violon très résistante que je glissai autour

de la tumeur. Ce ne fut pas chose facile ; d'énormes bourrelets chémotiques masquaient l'entrée de la cavité orbitairo et rendaient la manœuvre des plus fatigantes; je dus les exciser en partie. De plus, l'obliquité de la surface d'implantation faisait que la ligature revenait en avant à la moindre traction. Les extrémités de la corde furent enfin fixées à un serre-nœud poussé le plus loin possible, le long de la paroi externe de l'orbite, et après qu'une constriction suffisante eut été exercée, l'instrument fut laissé en place.

L'opération avait duré 45 minutes, la malade avait perdu une certaine quantité de sang, et nous jugeâmes prudent de ne pas lui faire courir les risques d'une nouvelle hémorrhagie, en excisant la tumeur séance tenante.

Lavage de la plaie ; pansement à plat ; bandage légèrement compressif dans lequel fut ménagé une ouverture pour livrer passage à l'extrémité du serre-nœud.

Soirée assez bonne ; nuit agitée. Le lendemain, 10 janvier, gonflement œdémateux de la face, du côté opéré ; les traits sont déviés ; il semble qu'il se soit produit une paralysie du facial. Prosfration extrême qui ne permet pas d'explorer la cavité orbitaire. Lotions d'eau phéniquée ; même pansement que la veille. Léger accès de fièvre dans la soirée. Injections hypodermiques de morphine, sans lesquelles M™^ X... ne peut goûter aucun repos.

Deuxième jour. — La tuméfaction des paupières et de la joue a encore augmenté et ne permet pas l'excision de la tumeur ; la plaie exhale une odeur fétide. La mastication est devenue impossible ; la sensibilité cutanée est abolie sur tout le territoire des branches terminales du nerf ophtalmique. Avec l'aide de M. Denucé, je serre plus fortement la ligature qui étreint le pédicule de la tumeur.

Troisième jour . — Le gonflement des parties molles commence à diminuer, sauf à la paupière inférieure où se développe un abcès phlegmoneux. Une forte odeur de gangrène indique que la tumeur se mortifie; quelques bulles de gaz s'échappent de la cavité orbitaire, des injections d'eau phéniquée ramènent des lambeaux de tissus sphacélés.

Quatrième jour. — La ligature étant devenue trop lâche, le serre-nœud est retiré. La malade a repris quelques forces, j'en profite pour terminer l'opération. A l'aide de ciseaux courbes, constamment guidés par le doigt indicateur, je sectionne le pédicule par petits coups, en rasant la paroi externe de l'orbite, et j'arrive ainsi jusqu'au delà du trou optique. Le corps de la tumeur, réduit à l'état de putrilage, est extrait sous forme de lambeaux noirâtres qui ne ressemblent plus à rien, de telle sorte qu'à mon grand regret, l'examen histologique n'a pu être fait. A la suite de cette excision, légère hémorrhagie qui s'arrête d'elle-même.

En explorant avec le doigt la sm'face de la cavité, on constate que la partie antérieure de la fente sphénoïdale a été mise à découvert ; l'os est dénudé sur une petite étendue et présente quelques aspérités. Une couche de tissu cellulaire tapisse les parois de l'orbite et va rejoindre, en s'épaississant, les bourrelets chémotiques dont il a été question ; sur la paroi orbitaire inférieure, cette couche atteint une épaisseur de plus d'un centimètre et présente une induration inquiétante ; pour plus de sécurité, j'ex*ise tout ce qui me paraît suspect. La plaie est bourrée de charpie phéniquée ; pansement habituel. La malade n'a pas été chloroformée et a supporté vaillamment cette dernière épreuve.

Cinquième jour . — La face est beaucoup moins tuméfiée , la déviation des traits disparaît ; les mouvements de mastication commencent à devenir possibles. Les injections ramènent des débris de toutes sortes. Par le toucher, je constate dans le pédicule des battements assez forts accompagnés de légers mouvements d'expansion.

Sixième jour. — La plaie se déterge et commence à suppurer ; l'abcès de la paupière inférieure s'est ouvert spontanément ; l'hémianesthésie de la face persiste ; le pédicule de la tumeur saigne au moindre contact. Les forces ne reviennent que lentement; la malade n'a pu encore se lever; elle souffre toujours, beaucoup moins il est vrai, et a recours à chaque instant, malgré son entourage, aux injections hypodermiques de morphine. Je conseille une alimentation substantielle et prescris quelques toniques.

— Al -

Pendant les huit jours qui suivent, l'état de M™ X... s'améliore progressivement; elle peut quitter le lit; l'appétit revient. L'induration des parties molles en rapport avec l'orbite, disparaît peu à peu ; la surface de la plaie se recouvre de bourgeons charnus ; la cavité tend à se combler ; pus louable. En raison de son odeur désagréable, le liquide phéniqué qui servait aux injections est remplacé par une solution de sulfate de zinc au deux-centième.

Le 25 janvier, quinze jours après l'opération, en voulant enlever avec des pinces un lambeau de tissu sphacélé, resté adhérent au pédicule, je provoque une petite hémorrhagie artérielle qui nécessite la torsion du vaisseau. Ce pédicule est très vasculaire ; en écartant les paupières on le voit battre au fond de l'orbite.

A partir de ce moment, rien de particulier ne se produit ; la cavité orbitaire se comble rapidement et, vers le milieu de février, il ne reste plus qu'un étroit passage permettant à peine au doigt d'arriver jusqu'au pédicule dont le volume et la consistance ne semblent pas s'être modifiés. Par suite de la rétraction du tissu cicatriciel, la paupière inférieure se trouve attirée à la surface de la paroi orbitaire. Le cul-desac conjonctival n'existe plus, chose fâcheuse et qui créera de grandes difficultés pour la pose d'un œil artificiel.

Vers la fin de février, les forces sont assez bien revenues pour que M™^ X... puisse reprendre la direction de son ménage et sortir en voiture; néanmoins, elle éprouve encore dans tout le côté gauche de la tête une sorte d'engourdissement douloureux ; il lui semble que les os de la face et du crâne ont été disloqués et n'ont pas repris leur place. La sensibilité cutanée a reparu en partie.

A la date du 10 mars, deux mois après l'opération, la cavité orbitaire est à peu près comblée ; le doigt ne peut atteindre le pédicule ; la suppuration se réduit à peu de chose ; une bandelette de toile interposée entre les paupières et maintenue par un bandeau, constitue tout le pansement. L'état général s'est beaucoup amélioré ; l'embonpoint est revenu ; M""* X... souffre de moins en moins et a repris

son genre de vie habituel. Toutefois, les règles n'ont pas encore reparu.

Dans les premiers jours d'avril, trois mois après l'opération, la cicatrisation peut-être considérée comme complète ; état général excellent, aucune apparence de récidive. Mais le cul-de-sac conjontival inférieur n'existe plus, et il est impossible de faire tenir on place un œil ai'tificiel. Je me propose de faire un peu plus tard une transplantation de muqueuse de manière à reconstituer un cul-de-sac qui rende possible la prothèse occulaire.

Se produira-t-ii une récidive ? Jusqu'à présent rien ne l'annonce.

Cette observation est malheureusement incomplète. En raison du procédé opératoire mis en pratique, et de la destruction rapide de la tumeur, après la ligatui'e, l'examen histologique n'a pu être fait. Toutefois, le développement extrêmement lent de la néoplasie (plus de trois ans), sa consistance analogue à celle des polypes fibreux des régions voisines, son implantation sur le périoste, l'absence de généralisation, permettent de croire qu'il s'agissait simplement d'un filjrome, bien que cette forme de tumeur soit très rare dans l'orbite.