DÉTERMINÉ PAR UN COUP DE PARAPLUIE

Quelques considérations sur les tumeurs vasculaires de l'orbite.

Messieurs,

Nous observons en ce moment à la clinique, un enfant chez lequel, à la suite d'un traumatisme, s'est développée une exophtalmie de l'œil droit due, selon toute apparence, à un anévrysme artérioso-veineux. Les cas de ce genre sont fort rares et je m'empresse de saisir cette occasion de vous parler des tumeurs vasculaires de l'orbite.

On peut diviser ces tumeurs en quatre groupes principaux : 1° tumeurs érectiles; 2" tumeurs veineuses (varices -, 3° anévrjsmes intra-orbitaires ; 4" anévrysmes artériosoveineux.

Ces derniers, dus à la rupture de la carotide dans le sinus caverneux, ne constituent pas, à proprement parler, une tumeur orbitaire. La protusion de l'œil, en pareil cas, est due uniquement à l'œdème du tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire et aux dilatations veineuses qui résultent de la gêne circulatoire. Mais la sjmptomatologic des anévrysmes artérioso-veineux se confond si bien avec celle des tumeurs ané-

vrysmales proprement dites, qu'on a coutume de les décrire en même temps que ces dernières.

Quelques mots seulement sur chacune de ces tumeurs.

I. — Tumeurs érectiles. Elles peuvent se présenter sous deux formes distinctes. Les unes, et c'est le cas le plus fréquent, succèdent à un 7iœvus ou à des taches pigmentaires des paupières [télangiectasies). Elles sont presque toujours congénitales, se développent lentement, augmentent de volume pendant les efforts, les cris, les accès de toux. On n'y observe que rarement des battements et des bruits stéthoscopiques, et la ligature des troncs artériels est le plus souvent impuissante à en arrêter les progrès.

Les autres, auxquelles on pourrait réserver la dénomination d'angiomes caverneux, débutent dans la profondeur de l'orbite et peuvent se développer à tout âge, sous l'influence d'un traumatisme ou sans cause connue. Elles présentent des pulsations et des bruits de souffle comparables à ceux des anévrysmes proprement dits. Quelques-unes de ces tumeurs s'enkystent, ce qui permet de les attaquer directement, à l'inverse des autres tumeurs sanguines ; d'autres présentent des prolongements dirigés du côté du front ou des tempes, suivant le trajet des branches artérielles; on les désigne sous le nom d'anévrysmes cirsoïdes.

II. — Tumeurs variqueuses. Elles sont rarement primitives et résultent habituellement d'une dilatation de la veine ophtalmique produite par une gène de la circulation; elles viennent faire saillie dans le cul-de-sac conjonctival et donnent la sensation d'une tumeur molle, réductible, qui augmente de volume lorsque le malade penche la tète en avant et diminue, au contraire, lorsque la tête se redresse.

III. — Tumeurs anévrysmales. Ce sont tantôt des anévrysmes vrais, dont on a peine à citer quelques cas bien authentiques, ce qu'explique le faible calibre des artères (a. ophtalmique et a. centrale de la rétine) qui peuvent leur donner naissance; le plus souvent, ce sont des anévrysmes faux, mieux nommés par Broca anévrysmes diffus.

L'anévrysme diffus est dit primitif lorsqu'il résulte d'une déchirure traumatique de la paroi artérielle. C'est presque toujours l'artère ophtalmi(iue qui est intéressée; le sang s'épanche dans le tissu cellulaire de l'orbite et s'y creuse une sorte de poche qui reste en communication avec le vaisseau rompu. L'apparition de la tumeur ne succède pas toujours immédiatement au traumatisme ; dans certains cas, c'est seulement quelques semaines ou quelques mois après l'accident que la protusion du globe devient manifeste.

L'anévrysme est dit consécutif, lorsqu'il succède à un anévrysme vrai qui vient à se rompre. Mais ces derniers sont fort rares dans l'orbite, et il est certain que bon nombre de tumeurs vasculaires apparues brusquement après un effort, une fatigue, pendant la grossesse, etc., et prises pour des anévrysmes diffus consécutifs doivent être rapportées simplement à des ruptures artérielles, suite de dégénérescence athéromateuse.

IV. — A)U'i'njsnu' artérioso-veineux. On donne ce nom il une communication anormale de la carotide interne avec le sinus caverneux, mettant en communication le sang artériel et le sang veineux. Il en résulte une augmentation considérable de la pression dans les sinus crâniens, et par suite une gêne extrême de la circulation en retour. Le tissu cellulo-graisseux de l'orbite s'œdématie et augmente de volume ; la veine ophtalmique et ses branches collatérales subissent une dilatation parfois excessive ; les veines rétiniennes apparaissent distendues et flexueuses ; celles de la conjonctive s'engorgent; il survient du chémosis et de l'œdème des paupières. L'œil est animé de mouvements de propulsion isochrones aux battements du cœur et appréciables à la vue comme au toucher ; à l'auscultation on perçoit un bruit de souffle continu avec renforcement. La compression de la carotide primitive, du côté malade, fait cesser les bruits de souffle et les battements; parfois on constate par la palpation, vers la partie supéro-interne de l'arcade orbitaire, l'existence d'une tumeur arrondie, molle, réductible, qui n'est autre '.\ne la veine ophtalmique dilatée.

Au début, la gêne des mouvements de l'œil est simplement la conséquence de l'exorbitisme ; plus tard, la compression et la distension des filets nerveux venant à augmenter, il en résulte de véritables paralysies.

La vision se maintient généralement bonne, et l'examen ophtalraoscopique ne montre guère autre chose que la dilatation des veines rétiniennes.

Diagnostic différentiel. — Les symptômes présentés par les tumeurs de l'orliite sont de deux ordres: les uns exophtalmosi difficulté des mouvements du globe, gêne de la circulation, compression des filets nerveux, douleurs crâniennes, sensation d'engourdissement dans le côté correspondant... sont communs à toutes les tumeurs de l'orbite, solides ou liquides, quelle qu'en soit la nature. Les autres appartiennent plus spécialement anx tumeurs vasculaires et ont pour caractère essentiel de disparaître par la compression de la carotide ; ce sont : les mouvements de propulsion du globe en avant ; les bruits de souffle, de sifflement, de piaulement, intermittents ou continus avec renforcements isochrones aux battements du cœur; le bruit de 7'oiiet, accusé parquelquesmalades; les battements perçus par la main appliquée sur le globe ; la sensation de frémissement, de vibration, etc.

Cependant, il ne faudrait pas croire que les angiomes puissent seuls donner lieu à des phénomènes de ce genre ; un certain nombre de ces tumeurs solides, très riches en vaisseaux, que l'on désignait autrefois sous le nom de fongus hématodes, peuvent donner lieu à un bruit de souffle très prononcé, déterminer même des soulèvements du globe isochrones aux pulsations cardiaques et cessant par la compression de la carotide.

L'observation de fibrome de l'orbite, que j'ai publiée récemment, est un exemple remarquable des difficultés que rencontre parfois le diagnostic. Les mouvements de propulsion du globe ne se sont manifestés, il est vrai, que d'une façon passagère, mais le bi'uit de souffle était extrêmement intense, presque rude, en quelque point de la tête que l'on appliquât l'oreille ; et une ponction exploratrice pratiquée dans la profondeur de l'orbite, en donnant issue à un jet de

sang, semblait ne devoir laisser aucun doute sur l'existence d'un anévrysme.

S'il est parfois peu aisé de distinguer les tumeurs vasculaires proprement dites des autres tumeurs de l'orbite, quelles difficultés ne doit pas rencontrer le diagnostic différentiel des diverses formes d'angiomes ! On ne doitdoncpas s'étonner, en parcourant les observations recueillies dans les ouvrages spéciaux, de ce que très souvent l'autopsie soit venue démentir le diagnostic porté pendant la vie.

Même en s'en tenant au cas particulier d'une tumeur vasculaire succédant à un traumatisme, rien n est moins facile que d'établir s'il s'agit d'un anévrysme diifus par lésion de l'artère ophtalmique, ou d'un anévrysme artérioso-veineux par rupture de la carotide dans le sinus. Dans le premier cas, d'après la plupart des auteurs, le liruit de souffle serait continu avec renforcement; dans le second cas, le bruit serait au contraire franchement intermittent, et à ce sujet, on invoque assez mal à propos l'autorité de Nélaton. Voici, en effet, ce qui est dit textuellement dans cette fameuse observation d'anévrysme artérioso-veineux que tous les chirurgiens connaissent :

« L'auscultation révèle un bruit de souffle assez fort, » correspondant à la diastole artérielle, avec un prolonge- » ment plus faible constituant un bruit presque continu, mais » cependant intermittent. »

Un signe qui à, mes yeux a plus de valeur, est l'apparition presque constante, dans le cas de rupture de l'artère ophtalmique, d'une tumeur bosselée, pulsatile, située au voisinage du rebord orbitaire ; mais encoie, faut-il ne pas prendre pour une poche anévrj'smale la dilatation variqueuse de la veine ophtalmique qui succède en général à l'ouverture de la carotide dans le sinus caverneux.

Delens, il est vrai, a démontré qu'un certain nombre de tumeurs vasculaires, prises jusqu'ici pour des anévrysmes de l'orbite, n'étaient autre chose que des anévrysmes artériosoveineux, et je suis parfaitement de son avis; mais il n'en reste pas moins quelques observations bien authentiques

d'anévrysmes diffus primitifs, et l'on n'a pas le droit d'éliminer à ■priori cette sorte de tumeurs, dans la discussion du diagnostic.

Bien qu'il n'existe pas de signe pathognomoniques, on peut néanmoins, dans certains cas, par un examen attentif des symptômes, et en tenant compte des particularités offertes par le traumatisme, arriver à une quasi-certitude, quant au siège de la lésion ; une erreur de diagnostic serait d'ailleurs à peu près sans inconvénient, le traitement des deux affections étant le même.

Chez le petit malade âgé de dixans, soumis ànotre examen, je me propose d'essayer d'abord de la compression digitale ; si nous échouons et si l'existence de l'enfant se trouve menacée, je pratiquerai la ligature de la carotide primitive. Je me garderai bien d'avoir recours à l'électro-puncture ou aux injections de perchlorure de fer, car j'ai la conviction qu'il s'agit ici d'un anévrysme artérioso-veineux. Les circonstances dans lesquelles s'est produit l'accident ne permettent guère une autre hypothèse.

Cet enfant, en jouant avec un de ses camarades, a été frappé violemment à la partie interne de la paupière inférieure droite par la pointe d'un parapluie. // n'y a pas eu de plaie ; le gonflement inflammatoire déterminé par cette contusion s'est dissipé en peu de temps, et il semblait que le traumatisme n'aurait aucune conséquence fâcheuse, lorsque vers le quinzième jour — il y a de cela trois mois, — les parents se sont aperçus que l'œil commençait à faire saillie. Depuis lors, la protusion augmente sans cesse ; actuellement elle atteint près d'un centimètre. Déjà les mouvements du globe sont restreints ; il n'existe encore ni œdème des paupières, ni chémosis, mais les veines de la conjonctive bulbaire sont engorgées et flexueuses. L'examen ophtalmoscopique montre un état absolument semblable des veines rétiniennes ; les artères ne présentent rien de particulier ; le nerf optique n'est pas infiltré ; l'acuité visuelle est demeurée normale. L'enfant ne souffre pas et n'éprouve aucune sensation particulière.

La main appliquée sur le globe ne perçoit ni projection en

avant, ni battements, ni frémissements ; mais nous ne sommes encore qu'au début de la maladie et il est bien probable que plus tard nous pourrons constater des mouvements de propulsion. Si l'on applique l'oreille sur les paupières ou sur un point, quelconque du crâne, même du côté opposé à la lésion, on entend un bruit de souffle extrêmement prononcé, avec intermittences isochrones aux battements du cœur et qui m"a paru présenter ce caractère signalé dans l'observation de Nélaton, d'un prolongement plus faible, constituant un bruit presque continu. La compression de la carotide fait disparaître complètement ce bruit, mais la saillie du globe reste la même. Aucune apparence de tumeurs anévrysmale ou veineuse dans les culs-de-sac.

Etant donné l'instrument vulnérant : la pointe d'un parapluie, peut-on admettre l'existence d'un anévrysme diffus primitif de l'artère ophtalmique? Cela semlde bien difficile, en raison du petit volume du vaisseau et de la facilité avec laquelle il doit pouvoir fuir devant un corps contondant de cette nature. Comment expliquer d'ailleurs, dans cette hypothèse, un bruit de souffle aussi fort, avec «ne tumeur anévrysmale assez petite pour rester cachée dans la profondeur de l'orbite ? Il me paraît donc extrêmement probable qu'ici, comme chez le malade de Nélaton, blessé aussi par la pointe d'un parapluie, on est en présence d'une fracture du sommet de l'orbite avec déchirure de la carotide dans le sinus caverneux. Cependant, je n'oserais pas être trop afflrmatif.

LEUCOMES CICATRICIELS