VINGT-DEUXIÈME LEÇON

SOMMAIRE : EfTets de la chaleur lebrile. — Applications thérapeutiques des notions précédemment acquises. — De la digitale. — Du traitement par réfrigération. — La fièvre typhoïde et les bains froids, — Historique. — Résultats obtenus.

Messieurs,

L'étude de la chaleur fébrile ne sera complète que si, après avoir étudié son importance et les éléments les plus essentiels de son mécanisme, nous recherchons enfin les moyens de la combattre. Dans cette question, comme dans toutes celles que nous avons eu à aborder ici, la physiologie doit être le point de départ et la thérapeutique le bût des études de pathologie.

Nos notions sur la cause même de la fièvre sont trop complexes pour que nous cherchions à déterminer scientifiquement le point de départ de ce processus général. Mais parmi les résultats complexes de la fièvre, nous en connaissons un, le plus important de tous, celui qui domine tous les autres, celui qui constitue le véritable danger : c'est la chaleur; c'est contre la clialeur que nous devons nous armer, et si nous parvenons à en supprimer les causes ou à en diminuer les effets, nous pourrons à juste titre nous vanter d'avoir vaincu la fièvre.

THÉRAPEUTIQUE CONTRK LA CIlALRUtl FÉBRILE. khi

En supprimer les causes ou en diminuer les conséquences : telles sont en effet les deux indications qui se présentent à priori^ la double voie dans laquelle peut être engagée la recherche. Ces deux modes de concevoir l'action thérapeutique qu'on appelle antipyrétique ne sont pas également certains, ni scientifiquement déterminés : vous allez le comprendre facilement.

Le dernier terme où nous ait conduits l'étude du mécanisme de la chaleur normale ou iuorbide, est la notion de l'infinence du système nerveux sur ce mécanisme. Mais que de lacunes encore dans cette notion péniblement acquise ; que de recherches nécessaires pour rattacher par un lien commun les quelques faits bien positivement établis! Dans ces circonstances, l'action thérapeutique la plus rationnelle, celle qui s'adresserait direcloment^ui système nerveux, nous est encore impossible. Ce n'est pas à dire que la pratique médicale, l'empirisme n'ait déjà agi dans cette voie, et ne soit parvenu à produire dans ce sens des effets précieux et qu'il est important d'enregistrer en attendant que la physiologie puisse nous en donner l'explication.

C'est ainsi que la digitale a été, ajuste titre, préconisée comme le médicament antipyrétique par excellence ; mais la digitale agit sur le pouls, c'est-à-dire qu'elle modifie l'organe central de la circulation ; cette diminution des pulsations cardiaques est suivie bientôt d'un abaissement de la température ; mais comment faire la part qui revient dans cette double action et à la circulation et à la calorification proprement dite? Agit-elle sur le cœur, sur les nerfs , vaso-moteurs et, en même temps qu'elle les excite^ produit-

/l/l8 LEÇONS SUR LA FIÈVRE.

elle un effël annlogiie sur les nerfs calorifiques, de manière à opposer à la production de chaleur celte action rcfrénatrice qui paraît être la fonction normale de cette partie du système nerveux? Ce sont là autant de questions qui seront certainement résolues, mais sur lesquelles nous n'avons encore que des données incomplètes et peu précises (1).

Nous nous bornerons à cet exeniple relatif à la méthode qui va attaquer la fièvre dans le mécanisme nerveux de la production de chaleur.

L'autre méthode, celle qui s'adresse à la chaleur ellemême, à la chaleur produite, pour la soustraire et ramener ainsi le milieu intérieur à des conditions physiologiques ; celte méthode est plus positive, plus accessible à la théorie, et aujourd'hui, par des tentatives relativement récentes, tout aussi justifiée par la pratique.

Nous savons que la chaleur par elle-même constitue le principal danger des fièvres graves (2) ; qu'élevée à un degré extrême elle peut tuer rapidement, par un mécanisme idenhqueavec celui qui a fait périr devant vos yeux des animaux placés dans une étuve ; nous savons qu'à des degrés

(1) Voyez les nombreuses recherches entreprises à ce sujet par Hirtz, Gallard, Leriche, Legioux, etc., in E. Weill {Essai sur la fîèvi'e à propos de la pneumonie traitée par la digitale. Thèse de Paris, 1872).

(2) En Angleterre, actuellement^ les médecins appliquent le traitement par reau froide au rhumatisme cérébral ; mais ils n'envisagent à ce point de vue que les phénomènes qu'ils désignent sous le nom d'ftijperpijrerip, c'està-dire les phénomènes qui sont dus uniquement à Télévation de température. C'est sur celte dernière indication qu'ils se guident pour l'administration des bains : aussitôt que la température atteint i l degrés, ils ont recours à l'enveloppement dans des linges mouillés dont ils abaissent la température par la glace, et cela jusqu'au retour de la température normale de 37", 5. Quelle que soit

l'.ÉGLLATlON CALOIUFIQL'R NOltMALK. /[/jO

moins élevés, mais longtemps soutenus, elle peut amener dans les éléments des tissus des dégénérescences dont l'effet n'est pas moins funeste sur l'économie. Il s'agit donc de ramener la température à l'état normal, de soustraire autant que possible la chaleur au fur et à mesure de sa formation, de telle sorte que le processus fébrile, quels qu'en soient et la cause et le mécanisme, ayant suivi son évolution, l'organisme se trouve cependant garanti contre les elTels rapidement ou lentement mortels de l'excès de calorilica'iion. Hàtons-nous de le dire par avance, cette méthode de traitement par réfrigération a donné les plus éclatants succès, et par cela même a fourni la contreépreuve des théories précédemment présentées sur l'excès de production de chaleur pendant la fièvre et sur Tinfluence fatale, de cette chaleur même, en tant qu'agent physique modifiant les conditions normales du milieu intérieiH\

Avant d'aborder l'énumération des divers procédés qui ont été mis en usage pour réaliser les indications de la méthode de réfrigération, voyons, pour suivre l'ordre que nous nous sommes toujours imposé, comment l'organisme procède, à l'état physiologique, pour éliminer la chaleur qui peut se produire en excès dans certaines circonstances.

rintensité du délire, ils n'ont recours à reau froide que lorsque la température s'élève dans ces proportions, parce qu'il a été facile de remarquer que tous les rhumatismes dans lesquels la température s'élevait au-dessus de AO degrés étaient d'une gravité exceptionnelle. Ce n'est donc pas au rhumatisme cérébral que s'adresse la médication réfrigérante, mais uniquement à rélévation de la température. (Voyez la discussion à la Société médicale des hôpitaux, 12 mars 1.S75. Gaz. des hôpit., mars 1875, n" 31, p. 2ài.) C. BERNARF). 29

[\y)0 LEÇONS SUR LA l'IÈVRE.

Lorsque nous contractons énergiquemeut nos niuscles, lorsque nous nous livrons à un exercice violent, nous développons une quantité considérable de chaleur : une partie de cette chaleur se transforme en travail mécanique, eu travail musculaire, mais ce n'est qu'une taible partie. En effet, les recherches exactes des physiciens ont démontré que sous ce rapport la machine animale, représentée par le muscle, n'est pas plus parfaite que les meilleures machines à feu (machines à vapeur) de l'industrie moderne : les unes comme les autres n'utilisent guère que les douze centièmes de la chaleur produite. Ainsi, sur 100 unités de chaleur qui se développent dans un muscle en activité, 12 seulement se transformeraient en travail mécanique et les 88 autres se dégageraient à l'état de chaleur et doivent échauffer le corps. Cependant la température générale de l'organisme ne monte que peu pendant cet exercice, et en tout cas revient bientôt à son niveau normal. C'est que, pour éMminer la chaleur en excès, un mécanisme puissant est entré en jeu : les vaisseaux de la périphérie se sont dilatés ; le calorique a pu rayonner largement à l'extérieur; en même temps une sueur abondante a baigné toute la surface du corps, et ce liquide, employant pour sa vaporisation une grande quantité de calorique, a bientôt emprunté à l'organisme toute la chaleur qu'il contenait en excès et que les vaisseaux superficiels venaient précisément porter à la périphérie, à la surface cutanée.

En un mot, le moyen employé physiologiquement par l'organisme pour éliminer l'excès de chaleur, représente tout simplement une sorte de bain formé par la sueur, bain qui agit comme réfrigérant avec d'autant plus d'énergie

THÉRAPEUTIQUE BÉFRIGÉHAISTE. A51

qii'clanl cii couche très-mince, il subit une rapide cvaporalion, qui ne peut se produire sans absorber beaucoup do chaleur (1).

C'est d'une manière analogue qu'ont procédé les cliniciens dans la pratique récente des bains réfrigérants; mais comme il laut éviter d'aller d'un extrême à l'autre, c'est-à-dire de trop refroidir le corps en voulant le ramener à la température normale ; comme à cet effet il serait difficile de régler exactement, de calculer d'avance et d'arrêter à temps les effets de la vaporisation de minces couches d'eau étalées sur la peau, on a préféré placer le malade dans une masse de liquide plus considérable : ce liquide emprunte alors la chaleur du corps, non pour se vaporiser, mais pour élever sa propre température au niveau de celle de l'organisme avec lequel il est en contact ; le bain s'échauffe, le malade se refroidit, et comme il est facile de graduer la température initiale du bain et de régler exactement la durée de l'immersion, il devient possible de borner à de jusles limites la soustraction de calorique que l'on veut faire au sujet fébricitant.

Tel est, sous sa forme la plus simple, le principe de la méthode des bains, dont vous avez certainement entendu vanter les excellents résultats dans ces derniers temps. Du reste, les procédés à mettre en usage sont très-divers : que l'eau soit mise en contact avec la surlace extérieure du cor[)s ou avec la surface d'une des grandes cavités viscérales, peu importe à priori. Du reste, l'instinct des malades aurait dû depuis longtemps montrer aux praticiens la

(Il Yoy. Du refroidissement, d'après Ro^enthal {Reçue ssientifique^ décembre 1873, n» 26).

/l5"2 LEÇONS SUR LA FIÈVRE.

voie à suivre : nous voulons parler de leur horreur pour les boissons chaudes et de leur ardent désir de boissons fraîches. Quoique le préjugé populaire, souvent soutenu par les anciens praticiens, ait longtemps combattu ces tendances instinctives, les médecins les plus éclairés, aujourd'hui, disent rpie le dégoût des malades |)our les boissons chaudes est rationnel, « et qu'il n'y a aucun cas, même les rhumes, les pneumonies et les fièvres éruptives, où il soit détendu à un l'ébricitant de boire fréiis » (1).

C'est surtout au traitement de la fièvre lypiioïde que la méthode réfrigérante a été appliquée d'une manière suivie, de façon à permettre de comparer do nombreux résultats, de dresser des tableaux statistiques. De nombreuses tentatives dans ce sens aviiieut été faites de divers côtés ; celles du docteur Brand, de Stettin, ont eu le plus de retentissement dans ces dernières années, et on les a répétées en France en donnant à ce mode de traitement le nom de méthode de Brand. Je voudrais vous montrer cependant que depuis longte.'n[)S, en France, l'eau froide avait été rationnellement employée contre celte maladie (2).

Il résulte d'une note insérée dans le Bulletin de la

(1) Hirtz, art. Fièvre (Dî'c/. de méd. et de chir. pratiques, Paris, 1871, t. XIV, p. 757j.

(2) M. le docteur H. Hucliard, clans une série d'arlicles publiés par l'Union nièdiade (3^ série, avril 187^), s'est très-heureusement attaché à rechercher en France les précurseurs de Brand. 11 a démoniré que si le praticien de Steilin avait le mérite d'avoir vulgarisé une méthoile, on ne saurait lui accorder celui de Tavoir inventée, et que, bien avant lui, des médecins français, modestes et confiant dans leur expérience, ont pris à tâche d'abaisser la température fébrile dans les fièvres, et surtout dans les fièvres typhoïdes, par des procédés qui se rapprochent très-sensiblement de celui qui a été mis eu usage par Brand depui>^ 1801.

THÉRAPEUTIQUK KÉFKIGÉRAISTE, 453

Société de médecine, de Besançon (en I8/161, (jue dès l'année 1839, le docteur Jac(iiiez, de Liire, présentait déjù uiio slalistiqne dans laquelle il avait pour but de démontrer l'efficacité du froid dans le traitement de la fièvre tvpiioïde. La méthode consistait à faire applirpier sur la peau du malade, et plus particulièrement dans la région abdominale, des compresses d'eau froide qu'on renouvelait toutes les dix minutes ou toutes les demiheures, selon que la peau était plus au moins brûlante.

11 faisait, de plus, adnn'nislrei- des lavements froids, et ne permettait que des boissons froides ou glacées. Les résultats fournis par cette méthode furent des plus satisfaisants, car sur 313 malades traités par l'eau froide il n'y eut que

12 morts, tandis que sur o/i9 qui furent traités par différentes méthodes, on eut à déplorer 91 décès (1).

Quoique les résultats fournis par la statistique soient par eux-mêmes assez éloquents, ce n'est pas tant sur les chiffres que nous voulons insister ici, mais sur les modifications évidentes que le traitement produisait presque immédiatement chez les fébricitanls, modifications que le médecin de Lure a parfaitement signalées, dont il a compris l'iinportance, conçu le mécanisme, et cela à peu près dans les mêmes termes |tar lescpiels on caractérise aujoiu^d'hui la méthode deBrand.

De 1839 à nos jours, nous trouvons encore toute une série de tenlalives de ce genre faites en France : en 18/i9 et en 1851 , Wanner, dans deux mémoires successifs (2),

(1^ Voyez, pour les détails, II. Huchard, Op. cit., p. 28. (2) Wanner, De l'emploi de la glace comme agent thérapeutique, et des loit ù observer dan.9 son mode d'administration. [Coinpt. rend. Acnd, des

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insistait sur la nécessité de ramener la température du fébricitant au chiffre normal de 37°, 5 à 38 degrés, et sur l'emploi de l'eau froide intus et extra, pour obtenir cet effet. Il recommandait les lotions rapides d'eau froide, et prescrivait la glace à l'intérieur; il arrivait ainsi, sans accidents, à ramener la température à 38 degrés. Au point de vue scientifique, ses tentatives thérapeutiques étaient confirmées par des expériences sur les animaux : '< Après avoir fixé un tube dans la bouche d'un lapin, il introduisit à chaque instant de la glace dans l'œsophage ; au bout d'une lieure, le thermomètre qui avait été introduit dans le rectum marquait 36 degrés, et après une autre heure et demie, il ne marquait plus que 30 degrés. »

Nous citerons encore les travaux du docteur Leroy (de Béthune), sur la réfrigération continue dans la fièvre typhoïde (1852), et de Yalleix sur le môme sujet (1).

Nous disions précédemment que nous désirions insister bien moins sur l'éloquence brutale des chiffres que sur l'étude des manifestations symptomatiques permettant de constater, dans chaque cas particulier, l'efficacité toutepuissante du traitement réfrigérant pour combattre la chaleur fébrile. C'est qu'en eflet, en s'en tenant aux

sctencex, 18i9, t. XXIX, p. 591.) — Essai sur la vie et la mort, les maladies, leur cause et leur traitement déduits d'une moyenne thermométrique normale de l'organisme. Paris 1851.

(1) Leroy (de Béthune), Sur le traitement de la fièvre typhoïde jMr les évacuations sanguines au début et par l'eau froide intus et extra pendant toide la durée de la maladie. (Union médicale, 1872, p. 517.) — Valleix, Relation de l'épidémie de fièvre typhoïde actuelle, et résultats comparatifs du traitement par la saignée initiale et Veau froide. (Union médicale. 1853.)

THÉRAPEUTIQUE RÉFRIGÉRANTE. /j55

chilTres, on peut cire faeilcineiil iiidiiit cm erreur. Toules les épidémies de fièvres lyphoïdes ne sont pas également graves, et la niorlalilé peut cire (rès-di(Térente, quel que soit le mode de traitement. Ainsi, d'après les auteurs, elle est tantôt de 15, tantôt de 50 pour 100, Les éludes de Valleix que nous venons de citer en dernier lieu avaient sans doute porté sur une épidémie à mortalité considérable ; aussi cet auteur, ne considérant que les chiffres, ne fut pas satisfait du traitement par la méthode réfrigérente. Il la considéra comme capable d'exagérer les symptômes nerveux, d'augmenter la diarrhée, la fréquence du pouls, toutes exacerbations, qui, aux yeux de la critique actuelle, doivent être rapportées non au traitement, mais à des conditions indéterminées que les praticiens appellent les constitutions médicales^ c'est-à-dire le caractère particulier inconnu de telle ou telle épidémie.

Toujours est-il que Valleix blâma hautement le traitement par réfrigération, et que sans doute son autorité ne contribua pas peu à faire oublier des médecins français la voie nouvelle dans laquelle ils étaient déjrà si largement et si heureusement entrés.

Il était réservé aux médecins allemands de reprendre ces pratiques, d'en fixer exactement la valeur et d'en vulgariser les procédés. Je ne vous citerai que les travaux de Liebermeisler et de Brand; ce sont ceux qui ont eu le plus de retentissement dans ces dernières années, el qui ont été récemment importés en France.

Liebermeisler (de Bàle) agit contre l'élévation de température en plongeant le malade dans un bain complet : ce bain esl à 22 degrés ; mais pendant que le malade y

/l56 LaçoNS suu la fièvke.

séjourne, on abaisse successivement la température jusqu'à 16 degrés par de nouvelles additions d'eau froide. La durée du bain est de dix à vingt minutes. Il fait prendre jusqu'à douze à quinze bains dans l'espace d'une journée (i).

Brand (de Stettin) plonge le typhique dans un bain à 'iO degrés; de plus, la tête du malade est arrosée avec de l'eau à 6 ou 8 degrés; on le laisse ensuite tranquille dans le bain. Si au bout de buit ou dix minutes, il est pris de frissons, claque des dents, manifeste la plus grande anxiété, il n'en est tenu aucun compte. Le bain doit, d'après Brand, qui, jusqu'à un certain point, a érigé sa métbode en doctrine absolue, durer quinze minutes au moins. En effet, si le frisson larde à se produire, si le malade ne manifeste pas l'anxiété dont nous venons de parler, on renouvelle l'affusion froide sur la tête et l'on prolonge le bain jusqu'à l'apparition de ces symptômes divers.

Cette pratique, mise en usage à Stettin depuis un certain nombre d'aimées, y a été étudiée par un médecin français, amené dans celte ville par les hasards de la guerre de 1S70. De retour de sa longue captivité, M. Fr. Glénard, frappé des heureux résultats qu'il avait pu constater en Allemagne, a fait à Lyon rap[)lication de celte méthode (2).

(1) Liehevmehlev, Beobuchtunyen und Versûche iiber die Anwendung des kalfeii Wusseï s. [Aus des mediz, Klinik ~u Bazel.) — Voyez Hirlz, art. Fièvke, in Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. XIV.) — A. Behreiis, Ka/lwasserbchmidluny des Abdominaltyphns in der Kielerpoliklinik. [Deutsche Klinik. 1873.)

(2) Voyez à ce sujet : Fr. Glénard, Du traitement de la fièvre ti/pho'ide par les bains froids à Lyon, {Lyon médical, 187d, p. l/i2.) — Boudet, La

TIIKHAPEL'TIQIIE RÉFRIGÉRANTE. 457

Voyons quels sont les eiï<Ms les plus importants ainsi obtenus soit en France, soit en y\llemagne.

La tempéralure du malade baisse considérablement, car on a pu constater que celle du bain s'élève de 2 degrés et plus; mais l'important est de savoir si cette réfrigération du malade se maintient. Or les mensurations de M. Glénard (de Lyon) montrent qu'il laut près de trois heures pour que la température rectale remonte à son degré primitif. Voici du reste un tableau pris dans l'une de ses observations, et où les chiffres parleront avec assez de clarté :

Température rectale avant le bain 39,6

De suiie après le bain 38,4

Après une heure. 38,7

Après deux heures 39,1

Après deux heures et demie 39, i

Après trois heures 39,6

Tels sont les résultats du bain quant à la température . nous n'insisterons pas sur les amendements qu'on observe dans les sympfôuies morbides. Nous avons vu que l'excès de calorificalion était la source principale des dangers de la fièvre, et que ce symptôme primait et commandait tous les autres; il n'est donc pas étonnant de voir ces derniers s'atténuer en même temps que celui-ci tend à s'affaiblir, et de constater par suite une évidente

fièvre typhoïde et les bains /'roids à Lijon pendant l'épidémie d'avril 1874. {France médicale, juillet 1874.) — A Ferrand, Des réfrigérards dans la fièvre typhoïde. (Bull, génér. de ihérap., 30 sept. 1872.) — Élie Faivre, Du traitement de la fièvre typhoïde par les hauts froids. {Lyon médical, Il janvier 1874.) — H. Huchard, De la fièvre et des bains froids. {Union médicale, avril 1874.)

458 LF.ÇONS SUR LA FIRVKE.

diiiiinulion dans la morlalilé. On peut dire, d'une manière générale, que, d'après les slatisti(jues de Wunderlieli, Jiirgensen, Liebermeister, Riegel et Stohr, la mortalité est en moyenne de 23 pour 100 dans les lièvres typhoïdes avec traitement sans bains, et de 9 pour 100 dans le traitement par les bains (1).

Quant à question de savoir si ce traitement doit être appliqué avec toute la rigueur de la méthode instituée par Brand; s'il est également applicable à toutes les pyrexies; si les applications froides ne devront pas être préférées au bain complet (2) ; si l'ingurgitation stomacale ou l'injection rectale d'eau froide ne devront pas elles-mêmes recevoir la préférence d'une manière plus ou moins absolue, ce sont là autant de questions qu'une longue pratique et des recherches scientifiques pourront seules résoudre, or l'application méthodique du froid au traitement de la fièvre date à peine de ces quelques dernières années.

Il nous suffit donc de vous avoir montré le lien logique qui rattache ces tentatives thérapeutiques aux nolions les plus précises acquises sur la nature, le mode de production et l'influence de la chaleur physiologique et de ses exagérations morbides. Nous avons pu du moins dans cette question, comme nous avons du reste cherché à le faire pour toutes celles dont nous avons entrepris l'étude, vous présenter les trois termes nécessaires et

(1) Voyez Béliier, Leçons sur le traitement de la fièvre typhoïde par les bains froids. [Bull, thérap., 15 janvier iS7l^.)

(2) Franz Riegel, Ueher Hydrotliernpie und locale Wwrmeeniziehungem. {Deidches Archiv fia- klinische Mcdicin, vol. X, 6*^ caiùer, 1^'' nov. 187/i.)