GRASSET ET RAUZ1ER

»En môme temps que la douleur apparaît, la fièvre s’allume; souvent un frisson violent et prolongé ouvre la scène, et, en quelques heures, la température monte entre 39 et 40°. Pendant trente-six heures, elle se maintient h celle hauteur, puis, le plus souvent elle retombe, en moins de vingt-quatre heures, aux environs de la normale, soit au milieu de phénomènes critiques, diarrhée, sueurs, épistaxis, soit sans qu'aucun phénomène nouveau ait accompagné ou précédé cette brusque défervescence.

ïUn des symptômes les plus constants de la dengue, celui qu’on retrouve dans presque toutes les descriptions, c’est l’embarras gastrique. En général, l’inappétence est complète, la langue est large, recouverte d’un enduit saburral ; l’haleine très fétide. Beaucoup de malades se plaignent de douleurs épigastriques.

»Dès le début de l’affection, mais souvent sur son déclin et parfois môme au commencement de la convalescence, apparaît une éruption qui siège surtout à la face, au thorax et aux membres supérieurs, mais qui peut se généraliser à la totalité du corps. Celte éruption, dont les caractères varient suivant les cas, est en général suivie de desquamation.

»Si à cela on ajoute, d’une part une faiblesse extrême, un anéantissement absolu, le plus souvent hors île proportion avec les symptômes précédemment énumérés, d’autre part une convalescence longue, très longue, pendant laquelle l’inappétence, l’apathie et la débilité persistent avec une ténacité singulière, on aura une idée des principaux caractères de la fièvre dengue.»

Vous devez être frappés, Messieurs, par les analogies qui existent entre cette description et ce que je vous ai présenté comme le premier type de la maladie épidémique que nous traversons. Rapidité d’apparition ; — douleurs vives, de siège cl d’intensité identiques ; — frissons, fièvre à ascension brusque et h évolution rapide; — peu de durée de ces phénomènes initiaux ; — état gastrique; — éruptions ; — convalescence traînante : voilà, ce me semble, une série de caractères cliniques communs aux deux maladies .

Il est donc tout à fait impossible de mer tout au moins une

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parenté île forme entre les deux affections, et de dire, avec Leroy deMéricourt, que la dengue n’a rien de commun avec l’épidémie régnante. Je me suis cru, au contraire, autorisé à affirmer que lu grippe actuelle était une grippe à forme de dengue.

Un autre argument en faveur de celte assimilation, c’est l’universalité des épidémies de dengue, parfaitement comparable à la généralisation de la présente épidémie. Écoulez, à cet égard, la description de de Brun :

« A Beyrouth, ville de près de 120,000 habitants, plus du tiers de la population a été certainement touché en moins de cinq mois. A un moment, on ne voyait autour de soi que des personnes atteintes <\'abou-rèkab ; la ma'adie sévissait sans distinction d’âge, de sexe ou de race. Enfants, adultes, vieillards, hommes et femmes, individus vigoureux ou cachectiques, Euro péens, indigènes, blancs ou noirs, tout le monde était frappé avec une remarquable égalité. Le riche était atteint comme le pauvre; le misérable, habitant de sordides masures dans les quartiers les plus malsains, le paludéen cachectique, n'étaient pas plus exposés que le bourgeois fortuné qui peut s’offrir le luxe du confort le plus parfait.

» El ce qui est vrai pour Beyrouth est vrai également pour la plupart des localités qui ont été visitées par la fièvre rouge. « S’il nous fallait, dit Mahé, juger de l’intensité d’une maladie épidémique par son extension locale ou générale, par le nombre des atteints, la dengue occuperait souvent le premier rang, et toujours quand on considère l’ensemble Je ses épidémies. C’est par plusieurs millions qu’il faut compter le nombre des individus qui furent frappés dans l’HinJouslan en 1872 ; l’épidémie de lu Réunion parcourut file en trois mois, et, pour citer quelques chillres, Cotholendy nous dit qu’à Saint-Louis, sur 35,000 habitants, 20,000 eurent la dengue ; sur 507 soldats, 320 ; sur 11 médecins de la marine, 9 furent atteints. Il en fut de même, en Coehinchine et en Chine, dans les localités visitées. Il en a été ainsi tout récemment, dans la Basse-Égypte. En un mot, la dengue exige un tribut des plus onéreux, payable non en gravité, mais en nombre ». N’a-t-on pas vu, au Caire, l’é-

grasset et rauzier.

pidémie de 1887, dons I espace de trois moi3 à peine, sur une population d un demi-million d habitants, en frapper les neuf dixièmes; en 1878, à Ismaïlia , n’avail-elle pas atteint 1,800 personnes sur 2,000 habitants ; et Poggio ne nous affirme-t-il pas quelle toucha 14,000 personnes à Cadix en 1866? »

Cette universalité, celle généralisation constitue une donnée importante en faveur de 1 analogie des deux maladies. Un autre caractère commun, de moindre importance, est la participation possible des animaux à l’épidémie. « Les animaux eux-mémes, rapportede Brun, bœufs, veaux, moulons, (biens, chats, n’échapperaient pas à la maladie, si l’on en croit les récits de Crislobal Cubillas. Pour ne citer que des faits relativement récents, Martialis affirme qu’elle a sévi dans l'Inde sur les vaches et les chevaux ; pareille observation a été faite récemment en Nouvelle- Calédonie. En général, les animaux frappés présentent une paralysie temporaire d’une ou plusieurs jambes, dont ils guérissent le plus souvent du troisième au quatrième jour. » L’épidémie régnante a présenté, en certains endroits, le même caractère ; à Lune!, par exemple, un certain nombre de chevaux semblent avoir participé à la maladie.

Donc, par ses symptômes, par sa généralisation, par son extension possible aux animaux, la dengue se rapproche de l’épidémie actuelle.

El cependant, la maladie en présence de laquelle nous nous trouvons n’est pas la dengue, ü mon sens du moins. A côté des ressemblances que je viens de vous indiquer, il existe, entre les deux alleclions, des différences notables qu’il s’agit maintenant d’étudier et de préciser.

Un point qui a dû vous frapper en écoulant la description précédente, c’est ce fait que, si la maladie dont nous nous occupons ressemble h la dengue, elle y ressemble en diminutif; le drame est moins bruyant, l’intensité des symptômes bien différente. Je parle en ce moment d’intensité et non de gravité, car le pronostic de la dengue est aussi bénin que celui de la grippe; peut-être môme la première est-elle sujette h moins de complications que notre maladie.

gripi’E de l'hiver 1889-90. 39

Le début de l’alleetion actuelle est brusque certainement; mais il y a loin de là à la sidération brutale qui caractérise l’invasion de la dengue; on n’observe pas d’atteintes subites analogues à celle de cet individu instantanément frappé au moment où il imitait dans la rue la démarche d’un malade. De plus, les douleurs que nous observons sont moins vives, notamment ces douleurs dans les genoux, si caractéristiques de la dengue qu’elles ont servi d’étymologie à plusieurs désignations de la maladie (dengue, de dandy, mot espagnol; abou rékab en Syrie).

Si donc nous avions affaire à la dengue, ce serait tout au moins une dengue atténuée.

Dès lors, une deuxième question se pose: Est il possible, est-il admissible que nous soyons en présence d’une dengue atténuée?

Bucquoy a récemment émis, devant l’Académie de Médecine, celle idée que la dengue, maladie de la zone interlropicale, peut se trouver modifiée et amoindrie par son passage dans les pays du Nord.

Proust a repoussé cette hypothèse, en alléguant que la dengue avait débuté 5 Constantinople vers la lin de l’été, qu’elle avait continué à se répandre lors des premiers froids, et que, dans le cours de deux saisons différentes, elle n’avait cessé de présenter des caractères absolument identiques.

La doclrinede Proust peut, à mon avis, être admise. Pour lui, la dengue ne saurait s’atténuer. Or la dengue atténuée existe ; il semble môme établi que la dengue se modifie et s’atténue en remontant vers le Nord, en se- rapprochant de nos régions.

D’ailleurs, le but du Mémoire de de Brun, dont je vous ai parlé à plusieurs reprises, n’est pas tant de décrire la dengue classique, maladie banale dans les pays chauds, que de faire ressortir les dilférenccs qui existent entre la dengue de Syrie et la dengue interlropicale, la première constituant une atténuation de la seconde.

La description que je vous lisais en commençant s’appliquait à la dengue interlropicale. Je cède, une fois encore, la parole à de Brun pour caractériser la dengue de Syrie:

GRASSET ET RAUZIER.

« Celte affection a une marche aigue, mais son évolution, quelque rapide qu’elle soit en Syrie, est bien loin de présenter la brusquerie d’allure de la dengue des pays intertropicaux. A Beyrouth, pas de ces attaques foudroyantes qui terrassent le malade et le précipitent par terre au milieu de la rue ; pas de ces douleurs dorsales et articulaires violentes au point d’arracher des cris au patient et survenant avec la rapidité de la foudre ; pas de ces températures excessives qui, s’élevant en quelques heures, d’un seul bond, aux environs de 42°, retombent brusquement à la normale après vingt-quatre ou trente-six heures.

«Dans les débuts les plus brusques, quelle que soit la violence du frisson initial, le malade a toujours le temps de rentrer chez lui et de se coucher. Très souvent, c’est après une nuit d’insomnie ou de cauchemars, de fatigue et de fièvre, que les signes de la maladie se déclarent . »

Si donc nous comparons notre maladie, non plus à la dengue des pays intertropicaux, mais à la dengue de Syrie, les dillérences entre les deux affections s’atténuent considérablement. — Le rapprochement est encore plus sensible si l’on compare l’épidémie actuelle à la dengue d’Egypte, décrite par M. le Dr Cogniard *:

«1° La température, qui, d’après les relations d’épidémies antérieures et d’après ce que nous observions il y a deux ans, s’élève le plus ordinairement h 39°, 5, 40° ou 41°, se maintient actuellement dans des limites beaucoup plus modérées, et ce n’est que dans le très petit nombre des cas que nous avons pu voir le thermomètre marquer 40° ; chez presque tous les malades, il donnait comme maximum 39°, 5 ou 39°, le pouls restant en rapport avec ces élévations thermiques.

» 2° L’embarras gastrique, l’état saburral de la langue, les nausées, les vomissements, les crampes stomacales, sont infiniment moins marqués que lors de l’épidémie de 1887. Bien plus, chez le plus grand nombre des malades, tous ces phénomènes disparaissent au bout d’un jour ou deux, et il n’est pas rare, cette

1 Semaine médicale, 1889, pag. 471.

grippe de l’hiver 1889 90.

année, de trouver lel sujet que l’on avait quitté la veille avec l’appréhension de voir les symptômes gastriques aller en s’accentuant, de le trouver, dis-je, le lendemain en tôle à tôle avec un substantiel déjeuner.

» Les phénomènes intestinaux sont nuis : pas de douleurs, pas de sensibilité à la pression sur aucun point de l’abdomen, sauf au niveau de la rate, qui présente assez souvent une hypertrophie assez prononcée ; pas de diarrhée ; en cela, pas de différences avec ce que nous observâmes il y a deux ans.

■» 3° Les douleurs sont manifestement moins vives que lors de la dernière épidémie au Caire. Et, à ce propos, je dois signaler ce fait, qui m’avait déjà frappé il y a deux ans, à savoir: que, dans la dengue, la céphalalgie et la rachialgie sont de beaucoup plus fréquentes, beaucoup plus intenses aussi , que celle prétendue douleur dans les genoux qui a servi à désigner la maladie par les Arabes : ceux-ci l’appellent Abou-liébab (maladie des genoux), appellation évidemment défectueuse, puisque le sympiôme en question manque le plus souvent.

» 4° L’éruption, qui, il y a deux ans, s’observait assez fréquemment, est actuellement plus rare et plus fugitive. Je l’ai pourtant notée assez souvent pour ne conserver aucun doute sur la nature réelle de l’épidémie en cours. La desquamation est si peu apparente qu’il faut la chercher avec le plus grand soin pour en constater les traces.

» 5° Les phénomènes nerveux portant, soit sur les nerfs de la sensibilité générale, soit sur les autres (appareils de l’olfaction, de I audition, de la vue), sont peut-être ceux qui diffèrent le moins, comme intensité, de ceux qui, en 1887, vinrent impressionner si désagréablement les 9/10 de la population du Caire.»

Lorsqu’on a pris connaissance d’une pareille description, il est impossible de nier, avec Proust, l’existence de certaines formes atténuées de la dengue. De toute évidence, il existe une dengue modifiée, amoindrie, et celle dengue est justement la dengue septentrionale, la forme observée dans les pays qui avoisinent et menacent le nôtre.

ORASSET ET RAUZIER.

Donc, pour séparer nosologiquement l’épidémie actuelle de la dengue, il ne suffît pas de dire que le tableau clinique de la maladie régnante ne produit que la symptomatologie atténuée delà dengue ; cet argument ne suffit pas à prouver la distinction des deux maladies.

Sur quoi donc baserai-je celte distinction, puisque, vous le savez, je n’admets pas l’identité de nature des deux états morbides ?

Deux groupes de symptômes permettent, à mon avis, de séparer cliniquement les deux aiïeclions : ce sont, d’un côté les éruptions, d’un autre côté les localisations respiratoires.

1° Sans doute, au cours de l’épidémie actuelle, il nous a été donné d’observer quelques éruptions. O.i a décrit des exanthèmes scarlatiniformes ou rubéoliformes ; des rash, des urticaires, des érythèmes prurigineux, ont été signalés. Mais, en somme, quel petit nombre de manifestations éruptives, en comparaison du nombre immense de malades qui n’ont présenté aucune éruption! On peut poser en principe que la localisation cutanée de la maladie régnante est l’exception.

Au contraire, dans la fièvre rouge, l’éruption fait partie du tableau constant. «C’est, dit de Brun, l’un des symptômes les plus caractéristiques de la fièvre dengue». Et remarquez que l’auteur fait ici allusion à la (orme de dengue observée en Syrie.

Beaucoup de malades ont môme présenté deux éruptions, l’une prémonitoire, l’autre dans le cours ou au déclin de la maladie.

Les éruptions de la dengue, d’aspect variable, souvent polymorphes, rentrant le plus souvent dans le cadre des érythèmes, persistent en général au moins trois ou quatre jours ; quelquefois elles se prolongent pendant une semaine, cl môme davantage. À la fin, on observe habituellement une desquamation qui dure une 1» trois semaines et a pu permettre, dans certains cas, un diagnostic rétrospectif de la maladie.

De plus, celte desquamation présente un caractère que l'on ne trouve à un tel degré dans aucune fièvre éruptive ; elle s’accom-

grippe de l’hiver 1889-90. 43

pagne cl’ une démangeaison alroce qui persiste deux ou (rois jours, s’exagère chaque nuil et provoque une insomnie des plus pénibles.

Le prurit acquiert souvent une intensité telle, que des malades qui s’étaient dispensés de consulter le médecin pour la maladie elle-même viennent le supplier de les débarrasser de celle complication.

Ce syndrome éruptif est trop complet, trop important pour qu’on puisse y voir un simple épiphénomène dans l’histoire de la dengue.

V'oilà pour le premier caractère différentiel .

2° «Enfin, ajoute de Brun, et ce n’est pas là un des caractères les moins distinctifs de la dengue, jamais l’appareil respiratoire ne m’a offert le moindre symptôme qui ait pu attirer l’attention et qui vaille la peine d’être noté.»

Ici, le contraste avec notre maladie n’esl-il pas décisif?

Nous avons vu, il est vrai, quelques cas exceptionnels dans lesquels la toux a fait défaut. Mais, dans l’immense majorité des faits, les symptômes respiratoires n’ont pas manqué. Si l’on ne tousse pas dans la phase fébrile de notre premier type, le plus souvent on tousse après, on tousse longtemps ; et la toux est pénible, quinteuse, fatigante.

Chez certains malades, celle toux est si remarquable, elle constitue si bien le phénomène dominant de l’affection que nous en avons fait la caractéristique de notre second type clinique.

Remarquez-Ie, ce second type n’a plus rien de commun avec la dengue, et pourtant, dans l’épidémie actuelle, il est d'observation fréquente.

Notez encore celle toux persistante du déclin de la maladie, de la période dite de convalescence, ces localisations multiples sur l’appareil respiratoire que nous décrirons au chapitre des complications. Vous serez (orcé de conclure que tout cela constitue une barrière indéniable entre la maladie régnante et la dengue.

Tels sont, à mon sens, les deux caractères qui empêchent

GRASSET ET RAÜZIER.

d’identifier à la dengue la maladie régnante : les localisations cutanées sont la règle dans la dengue, elles constituent l'exception dans la maladie actuelle ; — les localisations respiratoires, habituelles dans l'affection que nous observons, font totalement défaut dans la dengue.

Il existe, enfin, un dernier argument qui, tout en séparant encore les deux états morbides, permettra d’établir entre eux certaines relations ; c’est, si je puis m’exprimer ainsi, un argument géographique. Il est tiré de la marche spéciale du contage, du mode de progression épidémique.

L épidémie actuelle nous est venue du Nord ; la dengue serait venue du Midi .

La dengue a pour berceau la zone i nlerl ropicale, élit y a ses foyers sporadiques et endémo-épidémiques. Il existe deux foyers principaux : l’un en Amérique, l’autre dans notre hémisphère, sur les côtes baignées par l’océan Indien et la mer Rouge.

Partie de là, elle s’est diffusée de tous côtés, est remontée vers le Nord et a atteint les degrés de latitude indiqués plus haut.

La maladie actuelle, au contraire, est descendue du Nord. Elle vient si peu des régions constituant le domaine de la dengue, que la zone inférieure de la présente épidémie semble s’arrêter justement à la limite supérieure des pays atteints par la fièvre rouge. Les frontières des deux maladies se louchent, se confondent, mais elles ne se pénètrent et ne s’engrènent réciproquement qu’en des points très limités. C’est là un point sur lequel nous devons revenir ultérieurement.

Pour le moment, bornons-nous à conclure que la maladie actuelle présente, dans certains de ses types cliniques, la forme de la dengue, mais que, au point de vue du fond morbide, nosologiquement, ce n’est pas la dengue.

GIUPPE DE l’hiver 1889-ÜO.

Nous venons d’élablir qu’il existe positivement une ressemblance symptomatique entre la dengue et certaines formes de la maladie actuelle. Mais je crois vous avoir également prouvé, par des arguments péremptoires, que nous n’avons pas affaire à la dengue.

Je suis heureux d’ajouter que, le lendemain du jour où vous entendiez ces déclarations, je lisais dans le Bulletin médical une leçon de M. Péter, tirant, au même moment, des conclusions identiques d’arguments tout à fait analogues. L’auteur (et l’on n’est pas fâché de citer à l’appui d’une conviction personnelle des hommes de celle valeur) se déclare, en outre, partisan résolu de la contagion. Pareille opinion est également formulée par Spillmann (de Nancy)

Puisque nous refusons l’étiquette nosologique de dengue à la maladie qui nous occupe, il s’agit maintenant de prouver que c’est avec la grippe qu’elle offre les alUnités les plus étroites.

Qu’est-ce, tout d’abord, que la grippe ?

Il faut se méfier du sens affecté par le vulgaire à ce mot. Lorsque, au cours de l’hiver, on contracte un rhume banal ou une bronchite, il est de bon tou de se dire grippé. C’esl là un abus; on ne peut donner le nom de grippe à ces manifestations saisonnières.

Certains hivers, certains printemps, sont exceptionnellement féconds en rhumes, en bronchites. Ce n’est point encore la grippe, et l’on ne doit accuser que la constitution médicale catarrhale.

Vous connaissez, Messieurs, la doctrine des constitutions médicales saisonnières. Vous savez que les anciens, surtout ceux qui écrivaient à Montpellier, avaient constaté, en observant l’évolution des saisons au point de vue médical, qu’il existe, pour chacune, une constitution médicale spéciale, c’est-à-dire une tendance plus ou moins grande à la réalisation de certaines ma-

Gazetlc hebdomadaire , 1890.