INCONTINENCE D URINE

vessie, mais une partie, une faible partie seulement de cette urine. En d'autres termes, voici ce qui se produit : Quand le besoin d'uriner se fait sentir, une quantité de liquide généralement minime ou peu importante s'échappe involontairement; mais alors les malades réagissent volontairement, font effort pour se retenir et se retiennent en effet. Puis le surplus est évacué d'une façon normale, ou même quelquefois au prix d'un second effort précisément inverse du premier, c'est-à-dire d'une (Certaine « poussée ».

Ici se place un symptôme curieux, presque caractéristique du tabès à la période où nous l'étudions, et sur lequel je dois en conséquence insister avec quelques détails.

Ce symptôme consiste en rémission accidentelle et involontaire cVun "petit filet cV urine, survenant en dehors delà miction.

De temps à autre le malade se sent « mouillé » par quelques gouttes qui s'échappent de sa vessie.

Comment et dans quelles circonstances se produit « ce j petit malheur, ce petit accident y., comme l'appellent les malades?

Le plus souvent, c'est à propos d'un besoin d'uriner qui n'est pas satisfait aussitôt. Nombre de malades vous diront ceci : « Quand je puis uriner à mon aise, dès que [le besoin s'en fait sentir, cela va bien; mais, si je suis j forcé d'attendre, la sensation du besoin non satisfait s'accompagne de la perte d'un petit filet d'urine qui m'échappe sans que je puisse le retenir et qui va mouiller ma chemise. »

Un malade que je voyais dernièrement (et qui débute

A. FouiiNiER. — Tabès. 5

M TROUBLES YESICAUX,

dans le tabès par divers symptômes inutiles à citer) me tenait exactement le même langage : « Si je suis forcé d'attendre, quand le besoin d'uriner se fait sentir, quelques gouttes partent malgré moi, n'importe où je me trouve; et quelquefois, de la sorte, il m'est arrivé, à ma grande honte, de mouiller mon pantalon» »

Ou bien encore c'est le matin, au réveil, que se produit ce petit écoulement d'urine. Le malade se réveille la vessie pleine, distendue, avec une forte envie d'uriner ; il s'empresse de prendre son vase, mais il n'en a pas le temps, et déjà quelques gouttes se sont écoulées dans sa chemise ou dans ses draps.

Souvent encore cette émission de quelques gouttes d'urine a lieu pendant le sommeil, et le malade en est averti seulement parce qu'il trouve à son réveil sa chemise quelque peu mouillée.

Plus rarement, enfm, ce même accident se produit dans le jour, et cela à propos d'une émotion quelconque, d'une surprise, d'une distraction, d'un mouvement brusque, précipité.

Exemple : Un de mes clients (actuellement tabétique) m'a raconté qu'un jour, au début de sa maladie, il a éprouvé un accident de ce genre dans les circonstances suivantes : Il allait prendre un train de chemin de fer. Se croyant en retard, il se précipite à toutes jambes vers le bureau des billets. « Au moment, dit-il, où je cherchais dans mes poches mon porte-monnaie, que par malheur je ne trouvais pas, je ne fus pas peu stupéfait de sentir que j'urinais dans ma culotte, et cependant je n'avais pas la moindre envie d'uriner ». Ce fut là pour lui la première manifestation d'un incident qui depuis

1NC0KTI>"E>"CE D URINE. ôo

lors s'est renouvelé à maintes reprises en des conditions différentes.

Quelquefois encore cette incontinence se produit à

propos de circonstances singulières, tout à fait idiosyn-

srasiques. Ainsi l'un de mes clients présentait souvent

etle émission d'un léger filet d'urine quand il mettait

ses mains dans l'eau froide.

A coup sûr, ce n'est rien en soi ou c'est bien peu de chose qu'un tel accident. Eh bien, ne vous y trompez pas, messieurs. C'est là en réalité un symptôme majeur, considérable, je dirai même un symptôme des plus graves. Des plus graves, oui; car, à part certaines affections de l'urcthre et de la vessie, ce symptôme appartient en propre aux grandes maladies du système nerveux. Il n'y a guère que les lésions des centres nerveux qui déterminent cette émission involontaire de quelques gouttes d'urine en dehors de la miction volontaire.

Et j'ajouterai même : tel que je viens de le décrire, réduit à la simple émission accidentelle et intermittente d'un léger filet d'urine, ce symptôme est presque caractéristique du tabès. En tout cas, il s'observe dans le tabès bien plus fréquemment que dans aucune autre affection spinale ou cérébrale. Il comporte donc, vous le voyez, un intérêt vraiment considérable au point de vue diagnostique, d'autant qu'assez souvent il se produit à une époque jeune encore du tabès, c'est-à-dire dans une période où les moindres éléments séméiologiques sont essentiels à recueillir ^

1. J'aurais de nombreux escmijles à ciicr, relativement au symptôme en

56 TROUBLES VÉSICAUX.

Conséquerament, il y aurait grand avantage à ce quej; ce (rouble spécial vînt le plus tôt possible à la connais-l sance du médecin, qui pourrait en tirer parti et pouri son diagnostic et pour son traitement. Mais ainsi ne' vont pas les choses. Ce trouble, règle presque absolue,

question ici. — A titre de spécimen seulement, je relaterai l'observation i suivante :

(Sommaire.) X..., âgé de ^S ans. — Bonne santé habituelle. — Nul antécédent nerveux. — Aucune affection nerveuse chez les ascendants, i Mère âgée de 80 ans et très bien portante.

Syphilis en 1868. — Chancre. — Syphilides cutanées. — Plaques muqueuses buccales à diverses reprises. — Traitement de six à sept mois, subi à l'hôpital du Midi.

En 1880, sciatique d'assez longue durée.

En 1881, début d'accidents urinaires, sous forme d'incontinence (de' temps à autre, le malade perdait involontairement quelques gouttes d'u-| rine). — Yers la même époque, affaiblissement notable de la puissance virile.

En 1882, à la suite de quelques maux de tête, hémiplégie droite, avec' aphasie. — Cette hémiplégie a disparu complètement en l'espace de trois i jours. ^ . . I

En 1885 (époque a laquelle je vois le malade pour la première fois), tahes évident, mais sans ataxie. — Abolition complète des réflexes rotu-j liens. — Marche troublée dans l'obscurité ; oscillations déterminées dans la station par l'occlusion des yeux. — Douleurs fulgurantes, depuis deux à trois mois. — Pupille droite dilatée. — Constipation. — Débilité géni-' taie. — Troubles urinaires.

A ce dernier point de vue, le malade raconte ceci : Il lui arrive de temps à autre de « mouiller son linge ou ses draps ». Un petit filet d'urine lui échappe, sans qu'il en soit averti à temps pour le retenir; « C'est tout de suite fait, dit-il; quelques gouttes sortent de mon canal, et je sens la chose quand c'est arrivé » [sic). Cette émission instantanée se produit en des circonstances très diverses, en marchant, en travaillant, à propos d'un mouvement brusque, d'une surprise, ou même le plus souvent sans aucune cause appréciable. Quelquefois encore le malade a éprouvé le même accident au lit, pendant le sommeil ou pendant la veille. Mais ce qui t'a le plus frappé, c'est que fort souvent il a été pris de cette brusque émission d'un petit filet d'urine e7i se débarbouillant, le malin. Et il attribue ce foit à la surprise que lui produit le contact de Veau froide avec la peau du visage.

Cathétérisme, — Urèthrc absolument indemne de toute lésion.

TENESXE YESICAL. 57

este longtemps ignoré du nous, et cela pour deux raions : parce que, d'abord, les malades, si surpris et si :nnuyés qu'ils en soient, ne l'apprécient pas à sa juste aleur cl le considèrent comme « une petite misère » L'siinée à passer comme elle est venu^ ; — parce qu'enuitu (et surtout peut-être) ils ont quelque honte à onfesser un tel symptôme; parce qu'ils n'en parlent ,ue si on leur en parle, si on les provoque directement :t avec insistance à ce sujet. Très positivement, ainsi [•ue m'en a convaincu mon expérience personnelle, ils épugnent à raconter un tel incident, qui les ramène, omme ils le disent, « ù l'état des petits enfants », ou, equi est pis encore, « à l'état de gâteux, de ramollis », jui s'oublient sous eux, etc.

Soyez donc avertis de cela, messieurs, pour votre praique. En face d'un malade sur lequel vous aurie? uelque soupçon relativement à l'invasion possible d abes, ne négligez jamais de rechercher le symptôme n question ; et prenez soin de le rechercher par des uestions précises, directes, inéluctables, avec toute ertitude que vous ne sauriez le découvrir autrement et ue vous en attendriez vainement la confession sponanée.

IV. — Un quatrième ordre de troubles, assez fréuemment observé chez les malades que nous étudions, onsiste en une fréquence insolite des mictions (polla- :isurie), avec besoins impérieux et véritable ténesme.

D'une part, en pareil cas, les besoins d'uriner se iroduiscnt avec une fréquence anomale, voire excessive 10, 20 et jusqu'à 50 fois par jour). Et, d'autre part, [uand ces besoins se manifestent, il faut qu'ils soient

58 TROUBLES VÉSïCAUX.

satisfaits immédiatement, séance tenante. Ils sont impérieux, irrésistibles.

La répétition de ces besoins dans un court espace de temps constitue le ténesme. Certains malades sont sujets de la sorte à des crises de ténesme pendant lesquelles les envies d'uriner se répètent à tout instant, mêmel aussitôt après la miction, et pour n'éliminer, bien entendu, que quelques gouttes de liquide. Ces faux besoins, ces besoins « à vide » sont éminemment douloureux et rappellent ce qu'on observe dans la cystite du col, par exemple au cours de la blennorrhagie.

Chez un de mes clients, anciennement syphilitique,! le tabès a débuté (notez bien ce mot, messieurs) pai deux crises de poUakisurie avec ténesme et épreintes douloureuses ; chacune de ces crises dura 'plusieurs jours, si bien que le malade (qui avait vu un de ses parents souffrir d'une pierre vésicale) se crut luj aussi affecté d'un calcul et alla consulter un chirurgien On le sonda sans trouver de rétrécissement; on pratr qua même une exploration de la vessie sans trouveï de pierre, et l'on ne sut d'abord à quoi rapporter d^ tels symptômes. Puis, quelques mois plus tard, apparu rent des symptômes non douteux de tabès, sous form^ d'anesthésie des cuisses, d'anesthésie rectale, de débilr tation génésique, etc.

D'autres fois enfin, mais cela est plus rare, la pollakis] urie, c'est-à-dire la fréquence exagérée des mictions, si, produit sans ténesme et sans douleur. Elle ne constitue] plus alors qu'une simple gêne, qui importune les ma lades sans les inquiéter,

Y. — Un cinquième ordre de troubles, de beaucou]!

SYMPTOMES D AKESTHESIE VESICALE. 59

noins commun que les précédents, est caractérisé par les symptômes d' anesthésie vésicale.

Il est des malades qui, dans la période preeataxique u tabès, perdent la sensation du besoin d'uriner et aissent leur vessie se dislendre outre mesure. La senation du besoin est remplacée chez eux par une sensaion de plénitude, de tension, de gêne abdominale. Il aut positivement que leur vessie soit pleine à l'excès )0ur qu'ils éprouvent un sentiment de pesanteur, de iistension abdominale, qui les invite à s'exonérer. Un de aes clients, par exemple, restait quelquefois une jourléeentière sans uriner et sans s'apercevoir, distrait qu'il itait par le souci d'intérêts considérables, qu'il n'avait )as vidé sa vessie depuis le matin : « J'ai perdu, me lisait-il, le besoin d'uriner; je n'urine plus que par raison, à heures fixes où je m'impose l'obligation de jonger à moi, sans quoi je ne viderais jamais ma 'essie, je crois. »

Quelquefois encore (mais ceci est d'observation beauoup plus rare) des symptômes d' anesthésie uréthrale l'ajoutent à l'anesthésie vésicale. Les malades alors |)erdent la sensation de la miction. Ils ne se sentent plus iriner, ou, ce qui est plus exact, ils perçoivent bien încore le départ de l'urine, mais ils perdent toute notion lu moment où l'urine cesse de couler. Si bien qu'ils ne [savent pas, quand ils urinent, « où ils en sont », s'ils ')nt, oui ou non, fini d'uriner, et que, pour le savoir, Is sont obligés de « se regarder ou de se tâter »^