V. — Enfin, un dernier ordre de troubles vésicaux

1. Voy. Pièces justificatives, Note IV, où se trouve reproduite une curieuse )l)servation de ce genre.

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consiste en divers symptômes douloureux, très variables de formes, de siège et surtout d'intensité.

La forme la plus altéuQée de ces symptômes est constituée par ce qu'on pourrait appeler la dysurie de Vurèthre. Elle consiste en douleurs dç miction, se faisant sentir soit au col de la vessie, soit surtout le long du canal, au momentdu passage del'urine. Les malades voùsdisent qu'au moment où le canal est traversé par l'urine, ils éprouvent une sensation de cuisson vive, de chaleur, de brûlure, exactement comme dans une forte chaudepisse.

Signalons en second lieu des spasmgs douloureux du col, qui se produisent au moment de la miction et plus spécialement à la fin de la miction, en rappelant encore ce qu'on observe dans les blennorrhagies intenses compliquées de cystite du col.

Ces deux ordres de symptômes ne se produisent qu'à propos de la miction. Il n'en est plus de même pour les suivants.

Parfois, on observe des phénomènes de cyslalgie constitués par des sensations de douleur et de pesanteur obscure vers la vessie, compliquées de chaleurs, de cuissons, d'irradiations pénibles vers l'urèthre, le rectum, les lombes, etc. — Ces douleurs peuvent être continues, et les malades alors « sentent constamment leur vessie », comme ils le disent. — D'autres fois elles sont intermittentes, et il n'est pas rare, dans ce cas, qu'elles succèdent à quelque circonstance provocatrice, telle que la miction, le coït, etc.

Enfin, sous leur forme la plus intense et la plus

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aiguë, CCS symplômes d'Iiypercsthcsie vésicalc aboutissent à consliluerdes crises aiguës extrêmement douloureuses, de véritables coliques vésicales.

Coliques vésicales, ai-je dit. Le mot est exact et peut être conservé. Ces crises en effet sont le pendant soit des coliques hépatiques ou néphrétiques d'ordre vulgaire, soit encore des coliques gastriques propres au tabès. Elles rappellent même ces diverses manifestations à un triple point de vue : 1" par leur apparition inopinée et soudaine; — 2° par leur disparition non moins soudaine, en général ; — 5° par leurs douleurs suraiguës, poignantes, angoissantes, quelquefois même excessives, effroyables.

Ce qu'on observe est ceci : soudainement, sans provocation et sans que rien puisse faire prévoir l'invasion de tels symplômes, le malade est pris de douleurs dans le bas venire, sous forme de sensations de pesanteur, de tension, de constriction, produisant l'envie d'uriner et siégeant manifestement dans la vessie. Ces douleurs sont vives, intenses, déchirantes, dilacérantes. Elles s'exagèrent par instants, et deviennent véritablement atroces au moment de ces paroxysmes, c'est-à-dire tout à fait comparables aux souffrances les plus violentes qui résultent de la migration canaliculaire des calculs ou mieux encore aux douleurs « conquassantes >; de l'accouchement.

Ces douleurs ne sont pas toujours limitées à la vessie. Le plus souvent elles s'irradient vers la verge, l'urèthre, le périnée; quelquefois même elles se propagent jusqu'au rectum, en y produisant la sensation bizarre d'un corps étranger.

Ce n'est pas tout. Au cours de cette crise, le malade

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est en proie à des besoins d'uriner qui se répètent à chaque instant, besoins impérieux et irrésistibles. Il urine, mais seulement au prix de violents efforts, et chaque miction qui, bien entendu, n'amène que quelques gouttes de liquide, s'accompagne de contractions déchirantes du col vésical, non moins que d'une ardeur cuisante, d'une « brûlure » qui suit lout le trajet de l'urèthre.

Si bien que, sous le coup de ces douleurs multiples, le malade anxieux, affolé, s'agite, geint, crie, se démène, se tord sur son lit, change de situation à toute minute, se plie en deux, se couche à plat ventre, etc., bref prend les attitudes les plus variées et les plus bizarres, en vue d'en trouver une propice et d'échapper à l'angoisse qui le torture.

Et cela dure ainsi un certain temps, très variable du reste suivant les sujets, voire d'une attaque à une autre sur le même sujet. Quelquefois une crise de ce genre ne dépasse pas une demi-heure, et d'autres fois elle persiste plusieurs heures. Il n'est même pas rare qu'avec des alternatives de rémission et d'exacerbation elle se prolonge deux ou trois jours.

Puis, autre fait non moins curieux, une détente soudaine de tout cet ensemble morbide se produit à un moment donné. Les douleurs de divers sièges diminuent et s'apaisent, le ténesme dispai'aît, et tout est fini ce comme par enchantement «. Pour cette fois le malade est guéri.

Comme exemple, laissez-moi vous citer une observation de M. le D' Magnan, relative à un malade qui, dans la période prseataxique du tabès, fut sujet à d'horribles crises vésicales, survenant à intervalles variables en

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moyenne de quinze jours à un mois. Chacune de ces crises apparaissait subitement, en déterminant dans la vessie des souffrances atroces, avec ténesme, efforts incessants pour uriner, et expulsion intermittente de quelques gouttes d'urine, lesquelles n'étaient rendues qu'au prix de contractions déchirantes, prodigieusement douloureuses. Puis, après une durée de vingt minutes environ, tous ces phénomènes s'apaisaient d'une façon presque soudaine; tout rentrait dans l'ordre, et le malade, ne ressentant plus aucune douleur, urinait le j)lus facilement du monde, le plus normalement ^

Telle est la colique vésicale du tabès dans son type le plus aigu. Inutile d'ajouter que, d'ailleurs, elle est susceptible de degrés divers et notamment de formes plus atténuées.

Aussi n'est-il pas surprenant que des symptômes de ce genre aient pu donner le change et faire croire à une affection toute différente des organes génito-urinaires, par exemple à une colique néphrétique, à une cystite aiguë, à une prostatite, voire à la présence d'une pierre dans la vessie. C'est à propos de crises semblables, vous ne l'avez pas oublié, que mon ami le docteur Curtis fut appelé à pratiquer une exploration de la vessie, pour légitimer ou infirmer le soupçon d'un calcul. L'exploration resta négative, et ce fut ce résultat négatif qui, rectifiant le diagnostic, conduisit à la découverte du tabès.

Nombre de cas semblables pourraient être cités où,

1. Ceci n'est qu'un fragment d'une intéressante observation que je dois a mon collègue et ami le D' Magnan et que j'ai reproduite à d'autres points de vue dans mon livre sur r.4/a.r/e locomotrice (p. 265 et suiv.).

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en vue d'expliquer des symptômes de même ordre, des explorations uréthrales, vésicales, prostatiques, voire rectales, ont été pratiquées par divers chirurgiens.

Eh bien, il faut savoir que des symptômes vésicaux de ce genre font partie intégrante de la scène clinique du tabès. 11 faut savoir qu'ils y figurent parfois à utie époque peu distante de son début et antérieure à l'invasion des troubles ataxiques proprement dits. Sans doute ils sont assez rares au cours de la période prteataxique, et, pour ma part, je ne les y ai encore rencontrés, au moins sous la dernière forme dont il vient d'être question, que quatre ou cinq fois. Mais n'importe. Ils sont formellement authentiques en tant que symptômes possibles de cette période, et c'est là ce qu'il importe de conserver en souvenir. Depuis que l'attention a été appelée sur eux dans ces derniers temps, divers observateurs en ont relaté de curieux exemples, et vous en trouverez notamment plusieurs cas dans les thèses si intéressantes de MM. Queudot' et Geffrier'.

Ces coliques vésicales (conservons leur ce nom) prennent place dans la période praeataxique du tabès sous forme de crises isolées, séparées les unes des autres par des périodes d'accalmie où tout rentre dans l'ordre, absolument comme dans les coliques hépatiques ou néphrétiques.

1. Des crises douloureuses qui peuvent se montrer dans les voies iirinaires et dans les organes génitaux au cours de ïataxic locomotrice. Thèses de Paris, 1882, n° 250.

2. Étude sur les troubles de la miction dans les maladies du système nerveux. Thèses de Paris, 188 i, n° 81.

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Quant à la fréquence avec laquelle elles se reproduisent, elle est irrégulière et variable au plus haut point. Rien de fixe à cet égard. Quelquefois plusieurs mois se passent sans une seule crise, et d'autres fois plusieurs crises se succèdent à quelques semaines, quelques jours de dislance.

Enfin, il n'est pas moins certain que des symptômes de ce genre ont été parfois observés au seuil même du tabès, qu'ils ont été kspremiers en date ou du moins les premiers ta appeler l'attention vers le tabès. C'est ainsi, par exemple, que, dans une observation de M. Dérignac, le tabès fut positivement découvert, dénoncé à l'attention du malade et du médecin par une violente crise vésicale, du genre de celles que je viens de décrire\

\ . Voici le résumé de cette observation :

X..., 29 ans, entre à l'IIôtel-Dieu (service de M. le P' Richet), se plaignant de difficultés pour uriner. — Antécédents de syphilis (chancre induré h 24 ans, suivi de syphilidcs anales et buccales). — Alcoolisme,

Depuis trois mois, le malade a été pris trois fois de crises violentes de douleurs occupant la partie inférieure du ventre, douleurs continues et paroxystiques. Actuellement le malade, qui est en proie à une crise de ce genre depuis trois jours, est plié en deux et prend les positions les plus bizarres sans arriver à calmer ses souffrances. Les douleurs ne se limitent pas à l'hypogastre ; elles s'irradient le long de l'urèthre, en donnant la sensation d'aiguilles qui pénétreraient dans la verge, et de plus vers le périnée, la face interne des cuisses, les membres inférieurs. — Aussitôt qu'apparaissent ces crises, difficultés dans la miction. Ce n'est qu'avec de grands efforts que le malade parvient a émettre quelques gouttes d'urine. — Ces ci'ises disparaissent après quelques heures ou quelques jours, d'une façon spontanée, en laissant la santé absolument intacte. — Cathélérismc facile; pas de rétrécissement.

Dans la nuit qui suit l'entrée à Thôpital, détente brusque des douleurs.

D'après cet ensemble de symptômes, M. Dérignac est conduit à suspecter une scléro'se des cordons postérieurs. Il examine le malade en ce sens et constate en effet une abolition des réflexes palellaires. — Du reste, aucun autre symptôme actuel de tabès.

Puis, l'année suivante, le diagnostic de tabès est confirmé par l'invasion

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De même, chez l'un de mes malades, ce fui une crise de ce genre qui, survenant en plein état de santé apparente, me conduisit à rechercher et à découvrir le tabès, lequel jusque-là ne s'était traduit que par des symptômes obscurs, latents, inappréciés du malade quant à •leur signification et ignorés de moi quant à leur existence.

Les formes diverses de troubles vésicaux dont nous venons de parler sont loin d'être exclusives de l'une à l'autre. Tout au contraire, elles se combinent, alternent ou se succèdent souvent chez le même sujet. Tel malade (comme l'un de nos salles, par exemple) commence par de l'incontinence, pour aboutir plus tard à la rétention; et tel autre, inversement, éprouve d'abord des phénomènes de rétention, puis, dans une étape plus avancée, des symptômes de parésie vésicale, voire de rétention. — Ces deux troubles opposés se rencontrent même parfois de compagnie. — En outre, les troubles d'évacuation urinaire sont très communément associés à des incidents passagers ou durables de cystalgie, d'uréthralgie, de spasmes vésicaux, de ténesme, etc.

De sorte que, sans exagération, toutes les combinaisons possibles de ces différents troubles peuvent se réaliser dans le tabès. On en trouverait facilement des exemples à citer.

En terminant, résumons ce qui a trait à ces troubles vésicaux de la période praeataxique, et disons :

de nouveaux symplômes, à savoir : anesthésic plantaire (sensation de duvetj de tapis, sous le pied); — signe de Romberg (pertes d'équilibre et chutes dans l'obscurité) ; — et enfin^ début d'incorrection ataxique des membres inférieurs. ^- (Thùse précitée du D' Ch. Qucudot, Obs. lit, p. -46;)