Revue médicale de l'Est, 1881, p

M. Giraudeau a observé, dans le service de mon collègue et ami le D'" Hallopeau, un malade syphilitique et tabétique qui fut sujet, au début même de son mal, à des étourdissements fréquents, quelquefois accompagnés de chute et de perte de connaissance. A diverses reprises il éprouva de véritables attaques apoplecti formes. Pour l'une de ces attaques on dut le transporter à l'Hôtel- Dieu, où il resta toute une après-midi dans le coma. Puis, à quelque temps de là, apparaissaient d'autres symptômes de tabès ^

Et ainsi d'autres cas semblables, que je pourrais citer en grand nombre.

Souvent même on voit les symptômes cérébraux et les symptômes médullaires s'associer dans le tabès à doses presque égales, de façon à constituer, passezmoi l'expression , une sorte d'hybride cérébro-spinal. Le malade ainsi affecté se présente alors tout à la fois comme un tabétique et comme un cérébral ; et ce n'est pas sans étonnement que le médecin constate, en pareille occurrence, un assemblage singulier de phénomènes composant un type complexe, hybride (je reprends le mot à dessein), qui déroge à la simplicité factice des types décrits par les classiques.

Ce type hybride appartient surtout aux périodes avancées du tabès. Cependant il se rencontre parfois à l'état d'ébauche dès le début de la maladie. C'est ainsi que, chez l'un de mes malades, j'ai vu se dérouler la curieuse série des symptômes suivants :

1 . Des accidents vertigineux et apoplectiformes dans le cours des maladies de la moelle épinière. Thèses de Paris, 1884, n» 98, p. 47.

TABES A DEBUT CEREBRAL. 75

En 1880 et 81, sciatique rebelle; — puis, incontinence urinaire, se caractérisant de cette façon si spéciale que je vous ai décrite, à savoir par l'émission accidentelle de quelques gouttes d'urine ; — débilité génésique très accentuée. — D'après cela je soupçonne un tabès naissant.

Mais, en 1882, me voici dérouté par l'invasion de symptômes franchement cérébraux : céphalée, hémiplégie et aphasie.

Puis, en 1885 et 84, le malade rentre dans la symptomatologie classique du tabès avec une mydriase, des douleurs fulgurantes, l'incertitude de la marche dans Tobscurité, l'abolition complète des réflexes, etc. ^

Donc, voilà un cas composé à parties égales, si je puis ainsi parler, de symptômes médullaires et de symptômes cérébraux.

De même, une observation de mon ami le D'' Dieulafoy, publiée dsLïis \si Gazette hebdomadaire de 1877, nous montre un malade qui est pris, en 1865, de pertes de connaissance multiples et de douleurs fulgurantes ; — puis, un mois après ,de paraplégie avec symptômes délirants ; — puis enfin, deux ans plus tard, de diplopie, de crises gastriques et d'incoordination motrice, etc.

Quel mélange, quel bizarre amalgame de symptômes dans ces deux observations! Ici, des troubles cérébraux; là, des troubles médullaires; et ces divers accidents se succédant, alternant, s'enchevêtrant d'une étrange façon !

Donc, vous le voyez, le tabès peut se compliquer, dès la période prseataxique, de symptômes cérébraux; —

1. Voy. page 36, où se trouve reproduite l'analyse sommaire de cette observation.

76 TABES CÉRÉBRO-SPIXAL.

et, de plus, il n'csL pas impossible, disons mieux, il est assez fréquent que de tels symptômes en marquent le début.

Ce point établi d'une façon générale, venons maintenant à l'analyse des faits, et chercbons à déterminer la question suivante :

Quels sont les symptômes cérébraux qui peuvent de la sorte soit s'associer au tabès dans la période qui nous occupe, soit lui servir d'exorde?

Ces symptômes sont multiples et divers de formes. On peut les ranger (au moins d'une façon provisoire, j'entends en harmonie avec l'état sans doute incomplet de nos connaissances actuelles) sous les cinq chefs suivants :

1° Vertiges;

Ictus congestifs Ou apo-

ç. , plectiformes ;

Ji" Ictus de t:ypes divers : { t i -i ^-c

*^ ' Ictus epileptiiormes;

Ictus aphasiques.

5" Troubles moteurs ( dont le type principal est , l'hémiplégie) ;

A" Troubles psychiques :

5° Troubles complexes composant la pseudo-paralvsie générale syphilitique.

Parlons d'abord des Vertiges.

Il est très fréquent de rencontrer dans le tabès des symptômes d'ordre vertigineux. Mais tous les vertiges

VERTIGES TABÉTlQUtS. 77

tabétiques sont loin, en dépit de leur origine commune, d'être de la même espèce et d'avoir la même signification.

Il y a dans le tabès deux ordres de vertiges : des vertiges symptomatiques ou réflexes, et des vertiges essentiels ou cérébraux.

Les vertiges réflexes, actuellement bien connus, sont ceux qui se produisent à propos de troubles fonctionnels primitifs d'un organe autre que l'encéphale. Citons comme tels : le vertige oculaire, qui se manifeste à l'occasion d'une désharmonie motrice entre les deux globes oculaires, de la diplopie par exemple ; — le vertige auriculaire, vertigo ah aure Ixsâ ; — le vertige laryngé, symptomatique de troubles du larynx; — le vertige stomacal.

Ces divers vertiges se rencontrent avec une certaine fréquence dans le cours du tabès. Je ne ferai que les signaler incidemment, car ce ne sont pas les symptômes de cet ordre qui doivent nous occuper pour l'instant.

En second lieu, viennent les vertiges essentiels, consistant en un symptôme cérébral qui se produit à propos d'une souffrance cérébrale, à propos d'un état morbide affectant directement et primitivement l'encéphale. Ces derniers seuls sont en question ici.

Or, ces vertiges cérébraux, qu'il est impossible, je le répète encore, de rattacher à quoi que ce soit d'autre qu'un trouble encéphalique , sont communs dans le tabès.

Consultant à ce point de vue mes observations et élaguant toutes celles où le vertige pouvait être imputé à un état morbide de l'estomac, des yeux, des oreilles ou du larynx, je trouve 50 cas où des symptômes vertigi-

neux plus ou moins importants ont figuré dans la période prseataxique du tabès, voire parfois en ont marqué le début. — (Et ici encore je dois dire que ce chiffre représente un minimum très certainement inférieur, et de beaucoup, à la réalité clinique; car le symptôme en question n'a pu manquer de m'échapper plus d'une fois, alors que je ne connaissais pas comme aujourd'hui le rôle qu'il joue dans le tabès.)

En tant que symptôme, le vertige cérébi'al du tabès n'a rien qui le distingue des vertiges qu'on observe dans une foule de maladies différentes. Ici comme ailleurs, il consiste en une sensation soudaine et le plus souvent passagère d'étourdissement, compliquée ou non d'obnubilation, d'obscurcissement momentané de la vue, d'un état subjectif de balancement, de tournoiement, de vacillement, avec ou sans mobilisation apparente des objets extérieurs.

Le plus souvent, le vertige tabétique est léger et se borne aux sensations éphémères que je viens d'énumérer.

Parfois cependant il est plus intense, assez intense pour déterminer la perte d'équilibre, le vacillement avec imminence de chute, si le malade n'a pas le temps de s'accoter, de « se rattraper » à un objet voisin. Dans une de mes observations, ce fut un tel accès de vertige intense, avec sensation de tournoiement, sueurs froides, et (symptôme étrange) douleur violente à la nuque, qui servit d'exorde à la maladie.

Dans une forme plus fortement accentuée, mais beaucoup plus rare, ces attaques vertigineuses s'accompagnent en outre soit de vomissements, soit de sensations

VERTIGES TABÉTIQUES. 79

t)articulières et bizarres constituant de véritables haUuûnations de la vue. Ainsi, l'un de mes malades, au moment même où il était pris de vertige, croyait voir c un fossé, un trou, un précipice ouvert devant ses lieds w.

Ces vertiges se produisent le plus souvent sans cause provocatrice, n'importe où, n'importe quand, dans la station debout comme dans la position assise, en marihant, en lisant, en travaillant. Quelquefois cependant Is succèdent nettement à une influence extérieure , elle que la perspective du sol vu d'un lieu élevé. Cer- ,ains tabétiques, par exemple, ne peuvent regarder en 3as d'une certaine hauteur, d'une fenêtre, d'un balcon, îOns être immédiatement pris d'une sensation vertigineuse.

Ces diverses particularités, à coup sûr, n'ont rien que le banal, et se rencontrent fréquemment dans les ver- ;iges de n'importe quelle nature. En revanche, voici |ui est plus spécial au tabès.

Dans cette affection, le vertige apparaît souvent à l'occasion d'un mouvement brusque de la tête, soit d'un mouvement d'inclinaison latérale ou de rotation transverse, soit plus particulièrement encore d'un mouvement d'extension, celui qu'o'n réalise lorsqu'on regarde ?/i l'air. Une dizaine de mes malades ont présenté cette variété de vertige à un degré très marqué, et cela, chose curieuse, d'une façon presque exclusive; c'est-à-dire qu'ils n'étaient guère sujets au vertige qu'à propos de certains mouvements de la région cervicale. L'un d'eux^ par exemple, actuellement affecté du tabès le plus classique, m'a raconté le fait suivant : pour la première fois il a été pris de vertige (sympLômc qui depuis lors s*est

80 TAUES CÉRÉBltO-SPlINAL.

reproduit en maintes occasions, et toujours à propos du même mouvement de la tête) en visitant la grande exposition de tableaux de 1878. Chaque fois qu'il regardait une toile placée un peu haut, il éprouvait une sorte d'éblouissement, d'étourdissement, au point de perdre l'équilibre. Etonné et même effrayé de ce phénomène tout nouveau pour lui, il rentra à son hôtel pour répéter l'expérience à son aise et en toute sécurité. Il se mit alors à regarder brusquement le plafond de sa chambre ; et tout aussitôt il éprouva la même sensation de vertige, chancela, faillit tomber à la renverse.

Ces vertiges tabétiques sont en général des symptômes essentiellement passagers, éphémères, qui se produisent pour un instant et disparaissent aussitôt. Sauf exceptions absolument rares (dont j'ai cité un exemple précé-; demment^), on ne rencontre pas dans le tabès cet état vertigineux habituel, durable, permanent, qui s'observe j en d'autres maladies et que j'ai signalé notamment: dans la syphilis du cerveau. m

De plus, ces vertiges ne se manifestent guère, au moins dans les cas les plus communs, qu'à intervalles plus ou moins distants. Généralement ils sont espacés par des laps de temps de plusieurs "jours au minimum, voire de plusieurs septénaires.

Si bien que, pour cette double raison, ils sont le plus souvent négligés des malades, qui n'y prêtent pas attention ou qui n'en prennent pas souci. Et pourquoi s'inquiéter, en effet, d'un symptôme qui ne dure qu'un

i. Voy. robservation citée à la page 73.

VERTIGES TABÉTiyUES, 81

nslant, « qui s'en va comme il est venu », et qui ne se 'cpète qu'à échéances aussi éloignées?

Force m'est d'ajouter, d'autre part, que ces vertiges >ont le plus souvent, je dirai môme presque toujours, jiéconnus des médecins, en tant que symptômes d'ordre abétique. C'est qu'en effet les médecins ne sont pas 3ncore assez familiarisés avec les relations qui unissent m tabès les phénomènes de ce genre.

Et d'ailleurs il est vraiment impossible de rattacher ces vertiges à leur origine réelle, quand ils existent seuls ou qu'ils coexistent seulement avec d'autres symptômes qui n'offrent eux-mêmes rien de plus spécial. Je vous citerai comme exemple le cas suivant, où je m'accuse d'avoir longtemps méconnu le tabès, alors cependant que mon attention est attirée, fixée, dirai-jc, d'une façon toute particulière sur cette maladie depuis nombre d'années.

I Pendant 15 à 18 mois, j'ai reçu à maintes reprises la visite d'un jeune homme que j'avais autrefois traité de 'la syphilis, et qui venait toujours se plaindre à moi de deux symptômes dont il était vivement importuné, à savoir : i° des vertiges^ qu'il disait éprouver de temps à autre, d'une façon tout éphémère et dans des circonstances très diverses, en marchant, en se baissant pour ramasser un objet à terre, quelquefois même assis, en travaillant, etc.; — 2° des pollutions, qui lui survenaient par crises et qui se répétaient parfois avec une insistance extraordinaire, jusqu'à deux et trois fois dans la même nuit.

Je dois à la vérité de reconnaître que pendant longtemps la raison de ces phénomènes m'échappa absolument. J'avais bien songé certes au tabès comme pouvant

A. FouuMiER. — Tabès. 6

82 TABES CÉRÉBRO-SPIXAL.

leur servir d'origine; mais, ne trouvant rien chez ce jeune homme qui attestât le tabès, j'abandonnai cette hypothèse pour telles ou telles autres dont je vous ferai grâce. Du reste , comme consolation à mon amourpropre, je puis dire que plusieurs de mes collègues, auxquels le malade était allé conter ses maux, soit à mon insu , soit à mon instigation , ne soupçonnèrent | pas plus que moi la véritable cause de ces accidents.

Et les choses en étaient là quand, un beau jour, le malade accourut chez moi, plus effrayé que jamais, pour me faire part d'un nouveau symptôme qu'il venait d'éprouver, lequel n'était rien autre qu'un accès passager d'hémiopie. Pendant un quart d'heure environ, il n'avait vu que « la moitié des choses w. Regardant, par exemple, un omnibus, il n'en distinguait que la moitié inférieure, l'autre moitié restant dans l'ombre, n'étant pas perçue en tant qu'image.

D'après cela j'étais fixé. Cette hémiopie subite et passagère (symptôme qui, vous le savez, rentre dans le cadre des manifestations tabétiques) dissipait enfin toutes mes incertitudes. Décidément c'était à un tabès que j'avais affaire. Et en effet, quelques mois plus tard, des signes plus authentiques (tels que défaut d'équilibration, affaiblissement, puis anéantissement des réflexes rotuliens, signe de Romberg, épreuve du clochepied, etc.), confirmaient ce diagnostic ^

Incidemment laissez -moi ajouter (et l'intérêt de cette digression en sera l'excuse) que, dans ce cas, le; traitement spécifique, énergiquement institué dès le

i. Voy. Pièces justificatives, note V, où cette oLservation, curieuse à titres divers, se trouve relatée iii extenso.

VERTIGES ÏABÉTIQUES. 85

moment OÙ mon diagnostic fut établi, est parvenu non seulement à enrayer la marche du tabès, mais à dissiper tous les symptômes précédents. Aujourd'hui le malade est dans un état des plus satisfaisants, et je le dirais même guéri, si j'avais ce qui me fait encore défaut pour être autorisé à prononcer ce mot, le contrôle du temps.

Ce qui précède vous montre nettement le rôle considérable que prend parfois le vertige dans la symptoma- "tologie du tabès, non moins que l'utile parti qu'en peut tirer le diagnostic. Mais je veux établir mieux encore vos convictions à ce sujet, et je profiterai pour cela d'une occasion qui m'est offerte par un malade actuel de nos salles.

Ce malade (qui occupe le lit n" 76 de la salle Saint- Louis) a été affecté de la syphilis il y a quatre ans. Ces derniers jours, il s'est présenté à notre consultation pour des accès de vertige auxquels il est sujet depuis trois mois. Et, s'il est venu de préférence à cet hôpital, c'est qu'il a soupçonné sponte ma un certain rapport entre son ancienne syphilis et les nouveaux symptômes qui se sont produits sur lui ces derniers temps.

Il ne se plaint que d'une chose, à savoir : des vertiges. Plusieurs fois il a éprouvé de légers étourdissements tout à fait éphémères; mais il a eu quatre fois de réels vertiges, avec ébranlement d'équilibre et imminence de chute. « A chacun de ces vertiges je serais tombé , nous dit-il , si je n'avais eu le temps de me rattraper à un objet voisin. La dernière fois, j'ai dû empoigner un réverbère et m'y retenir accroché quelques instants. »

Que pouvaient être de telssymplômes, survenus en plein état de santé, sur un sujet jeune, vigoureux, et se prétendant d'ailleurs indemne de tout autre trouble? C'est là ce qu'il s'agissait de déterminer.

Or, dès l'abord, un fait nous avait frappés pendant que le malade nous racontait son histoire. C'était une mydriase considérable des deux pupilles. Renseignements pris aussitôt, cette mydriase remontait à deux ans environ, et s'accompagnait du degré d'amblyopie qui accompagne usuellement une dilatation semblable du cercle irien.

Eh bien, vous vous le rappelez et vous en avez été témoins, ce fut la réunion de ces deux symptômes (vertiges et mydriase) qui devint pour moi une véritable piste diagnostique. D'après cela je songeai immédiatement au tabès, comme origine possible de tels accidents. Je le cherchai en conséquence et, le cherchant, le trouvai sans peine, s'attestant par une incoordination motrice incontestable. Oh! sans doute, celte incoordination est encore bien légère, et plus que légère, minime, embryonnaire, dirai-je, à ce point que le malade ne s'en était ni plaint à nous, ni aperçu lui-même, et qu'elle eût pu facilement rester inconnue. Mais elle n'en est pas moins formelle, authentique, indéniable.'

Voyez et examinez ce malade, messieurs. Je ne saurais assez le recommander à votre attention, parce qu'il offre un type de ce tabès latent ou naissant que nous étudions dans ces conférences. Il ressemble aussi peu que possible à un ataxique. Il marche aussi bien que vous et moi; — il a toutes ses forces; — il n'éprouve aucun trouble du côlé des organes urinaires ; — il jouit de ses fonctions viriles d'une façon intégrale; — ses réflexes ro-

VERT:GES TABKTtnUES. 85

tuliens sont normaux, etc. Et cependant cet homme est un tabétiqne. C'est même un ataxique pour un avenir prochain, si nous ne parvenons pas à enrayer sa maladie.

C'est un tabétique, vous dis-je; car, indépendamment de ses vertiges et de ses troubles oculaires, il présente déjà divers signes d'incoordinalion moLrice commençante. De cela voici la preuve.

Certes oui, cet homme marche bien, assez bien même pour qu'il ne se doute en rien de la maladie qui le menace ou, disons mieux, qui a déjà pris possession de lui; et pourtant il n'a pas ses facultés motrices intactes. Car, si vous le soumettez à ces épreuves diverses de mouvements complexes et difficiles qui, pour être normalement exécutés, exigent une intégrité absolue des facultés motrices, vous percevrez des incorrections d'attitude, des défaillances musculaires caractéristiques.

Trois épreuves, en l'espèce, vous démontreront l'incoordination naissante. Et ces épreuves, qui sont du nombre de celles auxquelles il faut toujours avoir recours pour forcer l'ataxie embryonnaire, si je puis ainsi parler, à se révéler, à se trahir, consistent en ceci :

1° Tout d'abord, faites marcher le malade en lui recommandant de s'arrêter court, immédiatement, dès que vous lui donnerez le signal de « halte ! » Tout sujet, n'est-il pas vrai ? ayant son système musculaire indemne, exécutera ce très simple mouvement d'une façon correcte, c'est-à-dire sans indécision d'attitude, sans ébranlement d'équilibre. A preuve, par exemple, l'arrêt si précis d'un bataillon en marche. Eh bien, voyez notre malade accomplir ce même mouvement. Au commandement de « halte!» il s'arrête, assurément, mais de quelle

façon?En subissant l'impulsion acquise qu'il n'a plus la faculté de modérer, c'est-à-dire avec un certain balancement, une certaine oscillation du tronc, avec telle ou telle incorrection d'attitude qui dénonce à l'œil du médecin le défaut de pondération des mouvements, l'incoordination.

2° De même, faites exécuter au malade, alors qu'il est en marche, un mouvement subit de volte-face, et remarquez bien de quelle façon il s'acquittera de ce mouvement complexe, dilficile, exigeant le concours d'agents musculaires multiples et la pondération parfaite des forces actives. Au lieu de pivoter correctement sur lui-même, il éprouvera une hésitation, une gêne, un embarras, qui se traduiront par une indécision d'allure, un arrêt passager, un mouvement superflu, un défaut d'aplomb, quelquefois même un léger ébranlement d'équilibre.

Du reste, il vous dira lui-même que « c'est là un mouvement qui l'embarrasse, qui lui est difficile et dont il n'est pas sûr » .

5° Enfin, soumet(ez-le à l'épreuve plus délicate et plus décisive encore du cloche-pied, et vous le verrez osciller d'une façon significative.

Donc, sans contradiction possible, c'est là un malade en état d'incoordination motrice, d'incoordination naissante, à coup sûr, et s'ébauchant à peine par quelques phénomènes encore légers, mais non moins formelle pour cela. C'est là un tabétique au seuil même de l'ataxie \

Eh bien, je le répète encore, comment et grâce à quels

VERTIGES TABETIQUES. 87

signes avons-nous découvert cette ataxie? Pour quels symptômes ce malade est-il venu nous consulter et se Urouve-t-il ici? Il est venu à nous pour ses vertiges, uniquement, exclusivement. Et c'est par ces vertiges que nous avons été conduits à la découverte du tabès.

Il en a été de même, exactement, pour un autre cas 'que j'ai observé en ville ces derniers temps. Ce cas est encore éminemment instructif, et je crois utile de le Ici ter.

Un jeune homme de vingt-sept ans se présente à ma consultation. Il est sujet, raconte-t-il, à des étourdissemcnts depuis quelques mois, et ces étourdissements sont devenus plus fréquents ces derniers jours. Le matin même de sa visite, il a été pris d'un vertige en jouant du violon. « Dans un moment, me dit-il, où je regardais très atlentivement ma musique, pour déchiffrer un passage difficile, je me sentis tout à coup étourdi au point de perdre l'équilibre, et je n'ai eu que le temps de me rattraper à un meuble voisin, sans lequel j'aurais pu tomber, je crois. « — A part cela, aucun trouble de santé. Bon état général. — Syphilis antérieure, remontant à six ans.

Je cherche d'abord la raison de ces vertiges dans les causes auxquelles se rattachent usuellement de tels symptômes, mais je n'en trouve aucune de nature à me donner satisfaction. Puis, après des tâtonnements dont je vous fais grâce, j'arrive, d'exclusion en exclusion, à songer au tabès. J'interroge, j'examine à ce point de vue, et je ne suis pas médiocrement surpris de découvrir un tabcs manifeste de par toute une série de troubles divers dont le malade ne se plaignait pas, à savoir :

88 TABES CEREBRO-SPD^AL.

douleurs fulgurantes, se produisant par accès et taxées jusqu'alors de « névralgies » ; — diminution considéra- ] ble de la puissance virile ; — ébranlements d'équilibre déterminés par l'occlusion des yeux ; — extinction absolue des réflexes rotuliens, etc. \

1. Observ. sommaire : X..., âgé de 27 ans. — Coaslitution robuste — Excellente santé antérieure. — Jamais de rliumatisme. — ]N'ul antécédent d'affections nerveuses; famille indemne d'accidents de ce genre.

Syphilis en 78. (Chancre induré ; roséole; syphilides buccales). Traitement mercuriel, puis ioduré, pendant quelques mois.

En 84, au cours d'une santé parfaite, invasion de phénomènes d'ordre vertigineux. De temps à autre, étourdissements subits, mais tout 'a fait éphémères, ne durant en général que (( l'espace d'un éclair ». — Quelquefois, étourdissements un peu plus prolongés. — Rares au début (qui remonte à trois ou quatre mois), ces symptômes sont devenus fréquents depuis quelques jours. — Enfin, le malade a été pris, ce matin même, d'un vertige intense en jouant du violon. « Au moment, dit-il, où je regardais très attentivement ma musique pour -déchiffrer un passage difficile, je me sentis tout à coup étourdi, au point de perdre l'équilibre. Il me semblait que le sol allait manquer sous moi, et je n'eus que le temps de me rattraper à un meuble voisin, sans lequel je serais tombé, je crois . ))

C'est au sujet de ces étourdissements que le malade vient me consulter, et il ne me parle absolument que de cela. Mais, en recherchant la raison de ces phénomènes (que d'ailleurs n'exj)lique aucun trouble morbide des grandes fonctions), je constate divers comraémoratifs et divers signes qui ne peuvent être rapportés qu'au tabès, à savoir :

1° Depuis l'année dernière, douleurs fulgurantes, se produisant par accès. Ces douleurs occupent rarement les membres inférieurs. En revanche, elles affectent le thorax, surtout dans sa moitié latérale gauche, avec une prédilection marquée. Le malade ressent là de temps à autre et par accès « des piqûres, des coups d'aiguille qui traversent les chairs » et déterminent des douleurs vives, instantanées. Ces douleurs, au sujet desquelles il a consulté un médecin, ont été taxées de « névralgies intercostales », et traitées comme telles, mais sans le moindre soulagement.

2° Depuis deux ans, puissance génilale très affaiblie. — Cet affaiblissement a dégénéré en un état voisin de l'impuissance depuis quelques mois.

5° Abolition absolue des réflexes rohdiens.

A° Signe de Romberg (oscillations manifestes dans l'équilibre, déterminées par l'occlusion des yeux).

5° Signe du cloche-pied. — Le malade se tient encore assez correcte-

ICTL'S TABÉTIQUES. 89

Voilà donc, messieurs, deux cas bien nets — et j'en courrais citer beaucoup d'autres^ — où les vertiges ont •onstitué littéralement des symptômes révélateurs du abes, où ils ont dirigé le diagnostic vers le soupçon et a découverte du tabès, et cela dans une période où toutes es autres manifestations de la maladie restaient encore

méconnues ou latentes.

C'est à ce titre que l'ordre de troubles qui vient de

nous occuper se recommande surtout à l'attention des

cliniciens.

Au total, un triple enseignement résulte des considérations précédentes et se résume en ceci :

1° Des symptômes d'ordre vertigineux prennent place fréquemment dans la période prœataxique du tabès, et y figurent même parfois à une étape voisine du début ;

2" Il est possible qu'ils constituent les seuls troubles morbides sur lesquels, à un moment donné, l'attention du médecin est appelée par les malades ;

0° Rapportés à leur véritable origine, ils éclairent très utilement le diagnostic, en révélant le tabès à une époque où il peut encore être ignoré, méconnu ou latent.

Les vertiges dont je viens de vous parler ne sont, sui-

ment sur un pied, quand il a les yeux ouverts ; mais, les yeux fermés, il osciUe, il trébuche aussitôt ; et lui-même reconnaît « qu'il n'a plus aucun équilibre dès qu'il ne voit plus clair )). — Etc.,

1. Au moment oîi je corrige les épreuves de ce volume, il vient de se présenter à moi un autre cas presque identique aux deux précédents. — Vriy. Pièces justificatives, note VI, où ce cas se trouve résumé.

vant toute apparence, qu'une forme atténuée de divers ' symptômes dont j'ai à vous entretenir actuellement. Cela paraît d'autant plus vraisemblable qu'assez souvent ils précèdent les symptômes en question ou flgurenlJ! avec eux dans la même scène pathologique.

Les troubles morbides qui vont nous occuper ])cuvent être réunis sous le nom générique d'icTus ; car ils onti tous cela de commun d'être constitués par des espèces! de sidératiom nerveuses à invasion brusque, inattendue, suspendant inopinément la vie de relation.

Ces ictus sont variables de forme. On en distinguo! trois espèces, nettement caractérisées et différenciées de l'une à l'autre par leurs modalités phénoménales, àsavoir :

Des ictus congestifs, apoplectiformes ; Des ictus épilepii formes ; Des ictus aphasiques.

I. — Parlons d'abord des ictus du premier groupe,! les plus communs de tous.

Ceux-ci comportent deux degrés :

1° Légers, ils consistent simplement en un ensemble de phénomènes qui rappellent assez bien la défaillance nerveuse. Le sujet ainsi affecté est pris soudain d'étourdissements, d'obnubilation ; il se sent défaillir, « s'en aller», comme il dit après coup ; les forces lui manquent; il ne se soutient plus ; il chancelle ; il s'affaisse sur lui-même; il tomberait s'il n'avait le temps de s'accoter, de sel raccrocher à quelque objet voisin, ou de se laisser choir sur un siège à portée. Il ne perd pas connaissance ce-

ICTUS CO^'GESTIFS, ArOPLECTIFORMES. 91

>en(]ant. — Pais il reste ainsi quelques instants dans in état de vague cérébral, d'abasourdissement, d'anéanissement physique et moral. — Finalement il revient 1 lui, reprend son aplomb, son Jiabilus normal, et tout îst dit. La crise est terminée.

C'est donc là, au total, une sorte de résolution musculaire subite et transitoire, accompagnée d'un léger [rouble, également passager, des fonctions cérébrales.

Un de mes clients a débuté dans le tabès par des pliéaomènes de ce genre. Depuis un certain temps il était »ujet à deux ordres de symptômes, à savoir : des verliges, qui presque toujours étaient suivis de vomissements, et des « défaillances nerveuses 3) qui le prenaient snviron cinq ou six fois par mois. A chacune de ces défaillances il se trouvait sous le coup de ce qu'il appelait « un anéantissement subit », avec résolution des forces et suspension momentanée des fonctions cérébrales. «Lorsque la crise me prend, disait-il, je me sens m'en aller; la tête me tourne; je ne vois plus rien, et je crois que je vais mourir; puis tout cela se dissipe en quelques instants. » — Mandé près de lui, je l'examinai sans bien me rendre compte tout d'abord de la cause et de la nature de tels accidents. Mais, en l'étudiant avec persévérance, je finis par le trouver affecté d'un tabès manifeste, se caractérisant d'une façon indéniable par divers signes classiques, tels que les suivants : abolition complète des réflexes rotuliens ; — signe de Romberg nettement accentué; — impossibilité absolue de la station à cloche-pied avec occlusion des yeux, etc.

2" Dans une forme plus intense, les ictus de ce genre méritent la qualification d'apoplectiformes. Ils ont été

IP

bien étudiés par M. Lecoq, dans une intéressante monograpiîie dont je vous ai déjà parlé ^ et que je recommande à Tos lectures.

Ceux-ci consistent en un ensemble de symptômes constituant ce qu'on appelait autrefois la congestion cé-^ rébrale ou ce que les gens du monde appellent encore « le coup de sang », à savoir : sidération brusque, résolution des forces musculaires, chute, et perte de connaissance, allant parfois jusqu'au coma.

Ces phénomènes affectent une durée variable suivant . ... j

les cas. Le plus habituellement, ils se dissipent en quelques minutes, un quart d'heure, une demi-heure tout au plus. — Quelquefois ils sont plus durables et persistent plusieurs heures. — Exceptionnellement, ils peuvent se prolonger un, deux et trois jours.

Il est possible qu'ils ne se produisent que pour une fois, comme sur un malade déjà connu de vous% qui débuta dans le tabès par une attaque de ce genre et qui depuis lors n'a plus éprouvé rien de semblable. Vous vous rappelez que soudainement, en plein boulevard, il' fut frappé d'un ictus apoplectiforme, tomba sur place, et resta plusieurs jours dans un élat d'inconscience absolue. Quelques mois plus tard il était affecté de' manifestations tabétiques d'ordre plus usuel; aujourd'hui c'est un ataxique accompli.

Mais ce qui n'est pas moins possible, c'est que des atta-| ques de ce genre se répètent plusieurs fois, voire avec une insistance singulière. Ainsi l'observation précitée!