DEUX FORMES

Les symptômes en question se divisent naturellement sn deux groupes, delà façon suivante :

Les uns consistent en desimpies affaihlisseme^its pa- •étiques des membres inférieurs ; — les autres constiuent de véritables paraplégies.

Parlons des premiers tout d'abord.

( crises de coiirhature musculaire se produisant au déhid de Valaxie ocomotrice progressive. »

« Chez un certain nombre de malades, dit l'auteur, tout à fait au début le l'atasie, on peut observer de véritables accès de courbature muscidaire, (ui surviennent brusquement, sans cause appréciable, persistent quelques leures ou quelques jours, et se dissipent sans laisser après eux aucune atigue persistante.... Ces accès consistent en une sensation pénible de assitude et de brisement musculaire semblable à celle qui survient chez es gens bien portants à la suite d'un exercice physique trop violent ou rop prolongé.... Ils peuvent être, pendant plusieurs années, le seul yraptôme morbide reconnu par les malades, etc.. » {Progrès médi- ■al, -12 juillet 1884.)

De même, dans un travail plus récent encore [Société de biologie, éance du 9 août 1884), M. Déjerine vient d'établir que les lésions habiuelles du tabès peuvent empiéter sur les cordons latéraux et détermmer

■ les scléroses latérales, lesquelles nécessairement surajoutent leurs symp-

'■ ômes propres à ceux du tabès.

« La participation des faisceaux latéraux, dit-il, dans certaines scléroses •ysléinatiques des faisceaux postérieurs n'est pas très rare; et, dans ce :as, le tableau clinique présenté par les malades diffère singulièrement

; le celui du tabès ordinaire. La sclérose latérale associée à la sclérose

; )0stérieure, étudiée en 1879 par Westphal, peut s'observer dans diverses nrconstances. Tantôt, et c'est peut-être le cas le plus fréquent, elle appa- 'aitenmème temps que la sclérose postérieure, et, dès le début, les sympômes de cette dernière affection sont modifiés ; tantôt, au contraire, c'est

: lans le cours d'un tabès évoluant depuis un temps plus ou moins long que 'on voit survenir des symptômes indiquant que les faisceaux latéraux se prennent à leur tour.

« Dans ces différents cas de sclérose combinée, la sclérose latérale n"a ''ien de systématique. C'est une sclérose corticale, occupant la partie la ;»lus postérieure du cordon latéral;... c'est de plus une sclérose asysléma- ■ique venant se greffer, pour ainsi dire, sur la moelle épinière d'un sujet Atteint de sclérose fasciculée des cordons postérieurs. » [Semaine médi- ■:ale,n août 1884.)

.V. FocRMER. — Tubes. VI

Il8 PARAPLÉGIES PR^ATAXIQUES .

Il n'est pas rare que, dans la période praeataxique du tabès, les malades accusent des symptômes tels que! les suivants : sensation de lourdeur, d'engourdissement, dans les membres inférieurs; faiblesse vague de ce. membres ; marche pénible, laborieuse, difficile; fatigm et épuisement rapide à la suite d'un exercice de courte durée.

Il y a loin de là, certes, à une paraplégie, et la qualification de courbature, de débilitation, tout au plus de' parésie musculaire, est la seule qui convienne à ces troubles moteurs. Toutefois, si légers qu'ils soient, ces troubles ne constituent pas moins, de fait, une atteinte portée à la force musculaire. Et, en effet, si les malades affectés des symptômes en question marchent encore assez bien et surtout d'une façon assez correcte poui ne rien présenter d'appréciable objectivement, cependant ils ne marchent plus comme autrefois; ils n'onl plus, comme ils le disent, « leurs jambes d'autrefois ». Ils se sentent lourds ; ils accusent d'une façon vague une sorte de pesanteur, de lassitude, de courbature dans les jambes, de raideur dans leurs jointures qui leur semblent « comme rouillées ». Ils ne peuvent fournir la durée de marche que récemment encore ils supportaient sans fatigue; ils sont harassés par un^ course légère; ils « peinent » à monter quelques étages;! ils sont tout de suite « à bout de forces », et, après un" court exercice, ils éprouvent un besoin irrésistible de s'asseoir, de se reposer.

fORMË PARÉTIQUE. 179

C'est là ce que je trouve exprimé d'une façon fornelledans plusieurs de mes observations, où les malades acontent (je citerai textuellement) qu'au début même le leur affection ils ont éprouvé « comme une paralysie lans les jambes », que leurs jambes étaient faibles, aides et comme ankylosées, qu'elles leur paraissaient ourdes « comme des jambes de plomb », qu'ils avaient : les jarrets brisés par un exercice d'un quart d'heure », [u'ils ne pouvaient plus monter les escaliers, etc., etc. : J'étais tué, me disait un de mes malades, quand 'avais monté mes trois étages. Cela me dura deux mois nviron, puis disparut; et maintenant je monte mon scalier sans m'en apercevoir ».

Exemple plus caractéristique encore. Un peintre d'hisoire qui, pour travaillera ses grandes toiles, était forcé le .se tenir debout sur une échelle, dut renoncer à ses ccupations dès les premiers temps de l'invasion d'un abes d'ordre incontestablement spécifique. « Imposible, me disait-il, de rester sur mon échelle; mes jamtes se fatiguent presque aussitôt. Je me sens brisé au tout d'une demi-heure, et je crois que je fléchirais sous Qoi si je persistais. »

Ces symptômes de courbature ou de débilité muscuaire se manifestent à des étapes variables de la période incataxique, à savoir : quelquefois au début même ou lans les premiers temps de l'affection, quelquefois, et ilus souvent, à échéance plus reculée. — Sur trois de Qcs malades, ils ont immédiatement précédé l'invasion ies phénomènes d'incoordination.

Mais, à coup sur, (;e qu'ils présentrut de plus curieux,

180 PARAPLÉGIES PR.EATAXIQUES.

c'est leur caractère de symptômes habituellement transitoires. Dans la plupart des cas que je puis consulter à cet égard, ils n'ont jamais duré qu'un certain temps, au delà duquel la motilité s'est rétablie — avec ou sans traitement — dans sa teneur normale. Exemple des plus probants à ce point de vue. ;

Un de nos confrères, excellent observateur, afflig( actuellement d'une ataxie dont il affirme comme mo l'origine spécifique^ m'a raconté ceci : Vers la seconde année de son tabès, alors qu'il ne soupçonnait pas encor^ la nature de sa maladie, il a été affecté, pendant troii mois environ, d'une faiblesse singulière des membre inférieurs. « C'est à peine, dit-il, si je pouvais marche' à ce moment. Mes jambes ne me portaient plus; je mi traînais comme un invalide, comme un convalescen d'une grande maladie, ou, mieux encore, comme ui malade qui commence une affection de la moelle. S bien qu'à cette époque je me crus menacé d'une 'para plégie. Je me mis au traitement spécifique, et, soit sou: l'influence de ce traitement, soit comme effet nature de l'évolution morbide, cette sorte de parésie des menj bres inférieurs disparut en quelques semaines. Depui lors, je n'ai plus rien éprouvé de semblable; et aujoui d'hui même, avec mon ataxie actuelle, je ne ressens plu rien qui me rappelle ces symptômes subparalytiques di début de ma maladie. » i

Donc, à ce point de vue, ces sortes de parésies tra: sitoires des membres inférieurs se rapprochent de c parésies ou de ces paralysies passagères que nous avo] déjà tant et tant de fois rencontrées dans la périoc prseataxique du tabès, et dont le propre est de disp raître habituellement sponte sua, après une courte duré

FORÏfE PARETIQUE. 181

Elles composent avec ces dernières (c'est-à-dire, pour préciser, avec les paralysies de l'œil, de la face, de la vessie, voire avec l'hémiplégie) un groupe naturel de troubles moteurs d'un ordre tout à fait spécial, affectant réellement la puissance musculaire, mais ne l'affectant — au moins en général — que d'une façon toute provisoire, et semblant destinés de nature à une résolution spontanée.

11 s'en faut toutefois que l'on soit d'accord sur la qualité des phénomènes en question. Certains médecins, dont les doctrines se trouvent contrariées par l'intervention dans le tabès de ces symptômes d'ordre parétique, ont cherché une explication différente à cet ordre de manifestations, et ils ont dit : « Ce ne sont pas Là des symptômes de paraljsie, ni même de débilité musculaire. Ce sont là, purement et simplement, des symptomes de fatigue musculaire imputables à l'incoordination naissante. L'incoordination impose aux malades un effort musculaire continu, permanent, pour remédier à la désharmonie des muscles ; et c'est le résultat de cette tension musculaire inusitée, de ce travail surajouté des agents moteurs, qui se traduit par une fatigue, par une faiblesse apparente, au total par une pseudo-pairsie des membres inférieurs ».

Cette interprétation est absolument inacceptable, et cela pour diverses raisons que voici. D'abord, à l'époque où se produisent les symptômes dont il s'agit, l'incoordination motrice n existe pas encore; souvent même elle est loin du terme où elle doit apparaître. ■ — D'autre part, alors même qu'elle existe en son plein développement, elle ne se traduit pas par des phénomènes

'18'2 PAliAPLÉGIES PR FATAXIQUES.

de ce genre. — Puis, si elle servait de cause à ces phénomènes, pourquoi ceux-ci disparaîtraient-ils lorsqu'elle entre en scène, c'est-à-dire alors qu'ils n'auraient que motif pour persister et s'accroître?

Au lieu de s'aventurer dans les hypothèses et de st payer d'explications de ce genre, il est plus simple et plus légitime, ce me semble, d'envisager les choses comme elles se présentent et de les prendre tout naïvement pour ce qu'elles sont. Ce dont se plaignent les' malades, ce qu'ils accusent, c'est de la faiblesse, de la débilita tion musculaire; pourquoi voir là autre chose que des troubles parétiques du mouvement? Je sais bien que cette interprétation ne sera pas en accord avec la doctrine qui, localisant le tabès dans les cordons postérieurs, n'entend pas qu'il puisse se produire dans le tabès des symptômes que n'explique pas une lésion desj cordons postérieurs. Mais tant pis pour la doctrine! Si elle n'explique pas tous les faits que produit la clinique, c'est qu'elle est défectueuse, et voilà tout. Donc nous n'avons pas à en prendre souci.

D'autant que la qualité parétique des derniers symptômes que nous venons de décrire va être confirmée, légitimée par d'autres cas — ceux dont il me reste à vous parler actuellement, — où prendront place des troubles moteurs d'ordre incontestablement paralytique, de véritables paraplégies.

Il est indéniable que des accidents d'ordre paraplégique ont parfois précédé, dans le tabès, les symptômes d'incoordination motrice.

Il est des cas avérés, authentiques, où l'ataxie a eu pour prélude, pour étape en quelque sorte prémonitoire, an stade de symptômes paraplégiques.

Certes les cas de ce genre sont peu communs, ou du moins nous n'en connaissons encore qu'un petit nombre. Mais j'ai tout lieu de croire qu'ils deviendront de moins en moins rares lorsque l'attention aura été appelée sur ee point particulier de l'histoire clinique du tabès.

J'ai observé six cas de ce genre pour ma part, et je dois connaissance de deux autres à de bienveillantes leommunicalions.

Comme il s'agit ici de faits sinon insolites, au moins peu remarqués jusqu'à ce jour, il est indispensable que je produise mes preuves. Laissez-moi donc, sous une forme que je m'efforcerai de rendre le plus sommaire possible, vous relater quelques-uns des cas en question.

Un jeune homme contracte la syphilis en 1868, et ne s'en traite que d'une façon aussi irrégulière qu'insuffisante. — En 1875, il est pris d'une rachialgie violente qui dure une semaine, avec vomissements répétés et accidents vertigineux. Quelques jours après, invasion progressive d'une paraplégie aussi nettement caractérisée que possible. Membres inférieurs absolument paralysés; mais pas de troubles vésicaux ni rectaux. — Traitement par l'iodure de potassium. Guérison complète, très rapide, obtenue en moins d'un mois. — Peu après, début d'amblyopie. (Voici le tabès qui entre en scène avec l'un de ses symptômes classiques.) — Progrès continus de cette amblyopie,et rétrécissement du champ visuel. — Puis, en 1874, vertiges, céphalée, deux ictus congestifs, sous forme de défaillances subites sans perte

184 TARAPLÉGIES PR^ATAXIQÎIES.

de connaissance. — Quelques mois plus tard, premièri apparition de troubles ataxiques dans les membres infé rieurs. — Aggravation progressive de l'amblyopie qu dégénère en amaurose, avec lésions typiques d.'atrophi( papillaire. — Finalement, ataxie confirmée.

Second cas, celui-ci observé par mon collègue e ami le D"" Albert Robin sur l'un de ses clients.

Syphilis en 1872. — En septembre 85, invasion sou daine, dans des conditions curieuses que je précisera tout à l'heure, d'uue paralysie presque complète des mem bres inférieurs. — Disparition de cette paraplégie sou l'influence du traitement spécifique ou tout au moins ei coïncidence avec ce traitement. — Puis, début du tabe dans les premiers mois de l'année suivante : douleur fulgurantes; crises vésico-uréthrales; anesthésie plan taire; plaques circonscrites d'anesthésie dans les mem bres inférieurs; impuissance génitale; troubles uri naires; extinction des réflexes rotuliens; incoordinatio motrice, etc.

Dans ce cas, vousdisais-je, l'invasion delà paraplégi se fit d'une façon particulièrement remarquable, e^ égard surtout à la modalité initiale, aussi brusqu qu'inattendue, des symptômes morbides. Vous allez ej juger.

Le client de M. Robin était à la chasse, absolumen bien portant et valide. 11 veut sauter un fossé, et re* tombe lourdement en plein milieu de ce fossé. Ton d'abord, il croit à une maladresse ou à un manqu d'élan. Mais bientôt il sent ses jambes devenir faible et engourdies; il flageole, il n'a plus « la force d> marcher » ; le sol lui paraît « s'enfoncer sous ses pieds »

Un second fossé se présente ; au lieu de le franchir d'un bond, suivant son habitude, il est forcé d'en descendre puis d'en remonter pas à pas les deux versants. D'instant en instant il éprouve une difficulté croissante à continuer sa route. Il ne parvient qu'à grand'peine à rentrer chez lui, se traînant plutôt que marchant. Il se couche, et se réveille le lendemain matin presque absolument paraplégique.

Ici même vous avez pu observer, ces dernières années, un exemple de même genre. Rappelez-vous cette grande et belle fille de vingt-trois ans qui occupait le lit n" 16 de la salle Saint-Thomas. Son histoire se résume en ceci :

Elle prit la syphilis à seize ans, et ne s'en traita qu'à la façon dont on se traite de toute maladie à cet âge, c'est-à-dire aussi négligemment que possible. — En 77, elle éprouva un premier accès àe paraplégie se traduisant surtout par ces deux symptômes : faiblesse des membres inférieurs, rendant la marche sinon impossible, au moins difficile, et douleurs diffuses dans ces membres. Elle entra à cette époque dans le service de mon éminent et regretté collègue le professeur Lasègue. Soumise au traitement mixte, elle guérit en quelques semaines, mais sortit prématurément de l'hôpital, en conservant un certain degré d'engourdissement dans les jambes.

L'année suivante, sans cause appréciable, il se fit une récidive des mêmes accidents. Cette fois encore la paraplégie fut incomplète, en ce sens qu'il n'y eut pas abolition absolue des mouvements; mais la faiblesse des membres était beaucoup plus accentuée que dans la première attaque. La marche et même la station étaient

186 PARArLÉCIES PR^ATAXIQTJES.

presque impossibles. La malade fut traitée à cette époque par mon ami le D"" Proust, qui l'ctudia avec grand soin, diagnostiqua une « pachyméningite d'ordre spécifique » et prescrivit un traitement mixte. — De nouveau elle éprouva sous l'influence de la médication spécifique une amélioration des plus remarquables, au point de pouvoir quitter l'hôpital après un séjour de quelques mois.

Mais bientôt se produisit une recrudescence des mêmes accidents. Celte femme alors entra dans nos salles, oiî elle fut derechef soumise à un traitement énergique par le mercure et l'iodure de potassium. Ce traitement eut encore pour résultat de dissiper In plupart des symptômes morbides. Bref, vers le mois de mai 80, cette femme touchait presque à la guérison. Elle marchait, courait même, tout en conservant une certaine raideur dans les membres. A ce moment, en dépit de toutes nos remontrances, elle quitta l'hôpital d'une façon qu'à juste titre nous jugions prématurée. A la vérité, elle revint plusieurs fois, l'année suivante, à nos consultations, en nous affirmant qu'elle continuait toujours à suivre régulièrement (?) son traitement, et nous pûmes constater que son état n'avait pas subi de modifications nouvelles.

Notez — c'est là l'essentiel, messieurs, — que jusqu'à cette époque aucun des médecins qui avaient traité cette femme ne l'avait considérée comme tabétique. M. Lasègue, M. Proust et moi l'avions jugée seulement affectée d'une paraplégie. Et, en effet, c'étaient bien jusqu'alors les symptômes d'une affection médullaire d'ordre paralytique que nous avions tous exclusivement constatés et combattus sur elle.

Mais voici venir le moment où la scène change. En 83, après avoir discontinué ses visites depuis un certain temps, cette femme revient à nous; et alors, non sans surprise, nous constatons sur elle toute une série de symptômes incontestablement tabétiques. Elle marche assez bien encore, mais elle marche avec une allure nouvelle, avec des incorrections spéciales qui sont bien celles de l'incoordination naissante. En outre, et je vous fais grâce des détails, nous relevons sur elle, dans un examen attentif, divers signes non douteux de tabès, tels notamment que les suivants : abolition des réflexes rotuliens: — troubles divers de la sensibilité; — douleurs fulgurantes ; — troubles génitaux, et plus spécialement perte de la sensation voluptueuse du coït; — signe de Romberg très accentué; — épreuve du cloche-pied tout à fait démonstrative, etc., etc.^

Voilà donc, d'une façon bien manifeste, une ataxie qui s'est greffée sur une paraplégie.

Interprétez ce dernier fait comme vous le voudrez, messieurs; dites que c'est là une paraplégie qui a abouti au tabès, ou bien dites (ce qui me semble plus rationnel et plus légitime) que c'est là un tabès qui a débuté par des symptômes de paniplégie. Peu importe. Toujours est-il que cette observation, comme les précédentes, est un exemple formel d'une affection médullaire qui a préludé à la forme tabétique par des accidents d'ordre paralytique. Or, tel est, exclusivement, le point clinique dont je poursuis la démonstration pour l'instant, et cette démonstration me semble acquise au procès d'après les preuves que je viens de produire.

l. Yov. Pièces justificatives, note X.

188 PARAPLÉGIES PR.EATAXIQUES.

D'ailleurs, cette particularité si curieuse d'un labes à début paraplégique, je ne suis pas le seul à l'avoir observée. Elle a frappé déjà d'autres médecins. Que disje! Elle a même déjà sa théorie. C'est ainsi, par exemple, que, pour Gowers, les cas dont nous parlons actuellement trouveraient leur explication dans des « myélites primitivement étendues à tout un segment de la moelle, puis ultérieurement circonscrites à un système médullaire. » D'après lui, il serait assez commun que des myélites originairement transverses, affectant tout un tronçon de la moelle, se résolvent sur une portion de leur étendue primitive et se localisent dans les cordons postérieurs. Auquel cas il se produirait ceci : tout d'abord, accidents de parésie ou de paralysie dans les membres inférieurs: — puis, disparition complète ou incomplète de ces accidents; — et, plus tard, symptômes permanents d'ataxie^

Un collègue éminent, le D' Th. Buzzard, à qui nous devons de remarquables études sur le sujet qui nous occupe, n'est pas éloigné d'accepter l'interprétation précédente. En tout cas, il fait remarquer avec insistance cette particularité « qu'il est fréquent d'avoir à relever chez les tabétiques des antécédents plus ou moins éloignés de méningite spinale (se caractérisant surtout par des douleurs dorsales dans la flexion du rachis, ainsi que par la sensation de constriction péri thoraci que), et que très communément aussi on observe, dans les autopsies de tabétiques, des lésions de méningite postérieure. »

A l'appui de sa manière de voir, il relate une cu-